HORUS Változás és állandóság a gyermekgyógyászatban* Szabó Attila dr. Kedves Hallgatók! Tisztelt Dékán Úr! Tisztelt Profeszszor Asszonyok/Urak! Kedves Kollégáim! A Semmelweis Egyetemen közel 10 év telt el az utolsó tanszékfoglaló előadás óta. Most Hunyady dékán úr kérésére és javaslatára hangzik el a tanszékfoglaló előadás, amellyel, reményeink szerint, a nemes hagyomány újraéled egyetemünkön. A mai előadás azonban kicsit rendhagyó, hiszen közel egy évvel ezelőtt kaptam megbízást az I. sz. (Bókay) Gyermekklinika igazgatói tisztére és vehettem át a megtisztelő, ám nehéz feladatot Tulassay Tivadar Professzor Úrtól. Rendhagyó, hiszen nem az első, tanévnyitó előadás a mai, hanem Önök már négy, remélem, nagyszerű előadásban ismerkedhettek a csecsemő- és gyermekgyógyászat alapjaival. Rendhagyó továbbá, mert nem a tanszékvezetői céljaimat szeretném bemutatni, hiszen ezt közel egy évvel ezelőtt, pályázati előadásomban megtettem és a célok azóta sem változtak, és az elért eredményekről sem fogok beszámolni. Rendhagyó végül, mert nem tanszékfoglaló előadást kívánok tartani a mai napon. A foglal szó elsődleges értelmezése a birtokba vesz, meghódít. Egy vezetőnek egyik sem lehet célja. Én a mai napon tanszékszolgáló előadást kívánok tartani és ezzel szolgálni a tanszéket, a Semmelweis Egyetemet, a Bókay Gyermekklinikát és a magyar csecsemő- és gyermekgyógyászatot. Engedjék meg, hogy előadásom elején megemlékezzek néhány, a klinikához kötődő fontos eseményről. Szinte napra pontosan 210 évvel ezelőtt (1804. szeptember 26.) született a magyar gyermekgyógyászat megalapítója, klinikánk megálmodója és létrehozója, Schöpf- Merei Ágoston. Egy nap híján 85 évvel ezelőtt (1929. szeptember 23.) tartotta nagy sikerű és mai napig érvényes gondolatokat megfogalmazó tanszékfoglaló előadását klinikánk korábbi igazgatója, Heim Pál. Végül, de nem utolsósorban, két nappal ezelőtt (2014. szeptember 20.) a Bókay Klinika betegellátó és oktató tevékenysége része lett a magyar örökségnek. Az elmúlt 175 év munkája Magyar Örökség Díjban részesült. Köszönet ezért az elődöknek és a jelen munkatársainak. Tisztelt Hallgatóság! Engedjék meg, hogy előadásom lényegi részére térve Heim Pál egykori tanszékfoglaló előadásából idézzek: És én úgy érzem, hogy becsületbeli kötelességem ma, hogy elsősorban azt szögezzem le, hogy mivel tartozik a magyar orvosi tudomány [1] (ő a két Bókayt említette) nagynevű elődeimnek. A csecsemő- és gyermekgyógyászat története alig több mint 200 évre tekint vissza. Előtte a gyermek nem volt érték. Isten adta, Isten elvette szólt a mondás. Schöpf-Merei az elsők köz ött ismerte fel, hogy a csecsemők és a gyermekek nem kis felnőttek, hanem speciális élettani, kórélettani folyamatok és betegségek miatt önálló, külön szakterület kell, hogy foglalkozzon velük. sajátságos szakismerettel nem bírván igen könnyen még jó igyekezettel is, hibás nézeteknek és végzeteknek adnak helyt. Hisz léteznek még orvosok is, kik a különbséget egy gyermek és a megnőttek kórháza között és az előbbinek nagyobb szükségeit és nehézségeit elegendőkép ismerni nem látszanak írta Schöpf-Merei Ágoston [2]. A fenti gondolatok óta változott-e vajon a gyermekgyógyászat? Heim Pál 1929-ben így fogalmaz: A gyermekklinika betegei nem azért vannak éppen a gyermekklinikán, mert egy bizonyos szervük beteg, nem is azért, mert egy bizonyos módon kell őket gyógyítani, hanem azért, mert gyermekek. A gyermekorvostan tehát az emberi szervezet összbetegségeinek a tana a legfiatalabb életkorban [1]. A gyermekgyógyászat a szintézis, míg a többi szakterület az analízis. Most, 2014-ben legfeljebb kiegészíthetjük Heim Pál precíz megfogalmazását: A gyermekgyógyászat a gyermekkor betegségeivel foglalkozó orvostudományi szakág, amely a méhen belüli időszaktól a felnőttkorig gondozza a betegeket. Engedjék meg, hogy a következőkben két évszámra és a címben megadott változásokra és állandóságra fókuszáljak. A két évszám 1991 és 2014. Miért pont ez a két év? Kedves orvostanhallgatók! Önök közel 25 évvel ezelőtt, ha jól számolom, 1990 1992 körül születtek. Én ebben az évben ültem ugyanezen padsorokban és hallgattam, tanultam a csecsemő- és gyermekgyógyászatot. Most, 2014-ben pedig itt vagyunk mindannyian, önök orvossá, jó orvossá kívánnak válni, én pedig jó orvosokat szeretnék kiengedni az intézet falai közül. A teljesség igénye nélkül, nézzük meg tehát, hogy mi változott, vagy éppen mi maradt állandó az elmúlt 23 25 évben a *Tanszékfoglaló előadás a Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekgyógyászati Klinikán 2014. szeptember 22-én. DOI: 10.1556/OH.2014.HO2509 2005 2014 155. évfolyam, 50. szám 2005 2009.
csecsemő- és gyermekgyógyászatban. Az egyes érintett területek bemutatása során fiatal kollégáim voltak segítségemre, hogy áttekinthessük az elmúlt két és fél évtizedet. Demográfia Bár a demográfia nem tűnik a gyermekgyógyászat szerves részének, mégis minden gyermekgyógyász számára alapvetőek és fontosak a demográfiai adatok, hiszen ezek megmutatják, hogy merre tart egy társadalom, de visszajelzést adnak az újszülött-, csecsemő- és gyermekellátásról is. Vajon változott-e a demográfia? Már az 1990-es évek elején Miltényi Miklós Professzor Úr egy díjátadón tartott díszelőadásában aggodalmát fejezte ki az egyre csökkenő születésszám és az egyéb demográfiai adatok miatt. Sajnos, a helyzet azóta még aggasztóbbá vált. Míg 1990-ben a 0 19 év közötti, gyermekkorú lakosság száma közel 3 millió volt, 2012-ben ez a szám már a 2 milliót sem érte el [3]. Ez azt jelenti, hogy a gyermekkorú lakosság körülbelül 800 000 fővel lett kevesebb az elmúlt 25 év során. Még szomorúbb a helyzet, ha az élveszületések számát vizsgáljuk. 1991-ben 126 000 újszülött jött a világra, és Miltényi Professzor Úr már ekkor felemelte hangját a demográfiai válság miatt. Napjainkban a születésszám alig 90 000, ami évente 36 000-rel kevesebb újszülöttet jelent a 23 25 évvel ezelőtti helyzethez képest. Ha mindehhez még hozzátesszük, hogy 1991-ben az újszülöttek mintegy 10%-a, míg napjainkban már 44,5%-a születik házasságon kívül, a helyzet még elszomorítóbb [3]. Veszítjük értékeinket, hiszen érték a gyermek és érték a család, és talán a legnagyobb érték egy boldog családban felnövő gyermek. Mindezek után már nem meglepő, hogy a fertilitási ráta (egy szülőpár által világra hozott utódok száma) csökken. Ahhoz, hogy egy társadalom létszáma ne csökkenjen (ha nem vesszük figyelembe a migrációt), a termékenységet mutató arányszámnak el kell érnie a 2,1-et. A 2 feletti értéket a csecsemő- és gyermekhalandóság magyarázza. Míg 1991-ben ez az arányszám 1,84 volt (amely alatta marad a 2,1-nek), addig napjainkra 1,34-ra csökkent [3]. Ez exponenciálisan csökkenő lakosságszámhoz és gyorsan öregedő társadalomhoz vezet. Ezek után van-e olyan változás, amely nem az aggodalmakat növeli? A csecsemő- és gyermekgyógyászati ellátás színvonalának egyik mércéje a csecsemőhalálozás. Szerencsére ez a mutató jelentősen javult 1991 és 2014 között. A korábbi 14,8 ezrelékről 4,9 ezrelékre csökkent [3]. Ebben igen nagy szerepe van az újszülött- és koraszülött-ellátás fejlődésének. Azonban soha nem lehetünk elégedettek, és ezt a számot is tovább kell csökkenteni. Sajnos, ilyen pozitív változás már nem mondható el a kis súlyú újszülöttekről és a koraszülöttekről. Előbbiek esetében 9,3%-ról napjainkra 8,6%-ra változott az arány, míg a koraszülöttek esetében a helyzet még rosszabb, hiszen 8,6% után az utolsó adatok 8,9%-ot mutattak. Kérem, hogy gondolkodjanak el ezeken a számokon! Kevesebb megszülető gyermek mellett különösen felértékelődik a gyermekorvos szerepe. Hiszen nem mindegy, hogy milyen életminőségben és életkilátásokkal érik el gyermekeink a felnőttkort. Sajnos a csecsemő- és gyermekgyógyászat hiányszakmává vált Magyarországon. Míg 1990-ben 135, addig az elmúlt években már alig 40 orvos szakvizsgázott csecsemő- és gyermekgyógyászatból. És akkor még nem beszéltünk az országot elhagyó kollégákról. Pedig a felelősségünk óriási. Egy nemrégiben, határainkon túl élő magyar közösségben történt felmérés alapján a szülők a gyermekek taníttatási, szellemi és lelki épülésükkel, fejlesztésükkel kapcsolatos kérdésekben leginkább ránk, gyermekgyógyászokra támaszkodnak és fogadják el véleményünket. Neonatológia Talán az egyik legnagyobb fejlődés az elmúlt néhány évtizedben a neonatológiában történt és történik. Az első neonatalis intenzív centrumok (NIC) megszervezésére az 1970-es években került sor. Ekkor óriási változáson ment keresztül a kora- és újszülöttellátás. Erre az időre tehető az első noninvazív légzéstámogatás (CPAP) bevezetése is ebben a korosztályban. Az 1990-es évek elejére elérhetővé vált a surfactant és bevezetésre került az antenatalis szteroid adása. Mindezekkel jelentősen csökkent a halálozás és a súlyos szövődmények (respirációs distressz szindróma [RDS] és központi idegrendszeri vérzések [IVH]) száma. A túlélés javulása elsősorban a 24 28. gesztációs hétre születetteket érintette. Napjainkra tovább fejlődött a szupportív terápia, a monitorizálás és képalkotó diagnosztika, valamint a parenteralis táplálás. Mindezekkel a cél a minőségi túlélés lett. Míg 1960-ban az 1000 g születési tömegű újszülöttek mortalitása 95% volt, addig napjainkra a túlélés vált 95%-ossá. Mi is történt tehát a 90-es években a neonatológiában? Talán a legfontosabb változás, hogy hatékonyabbá vált az úgynevezett koraszülött-szövődmények elleni küzdelem. Az exogén surfactans (Európában sertésből) bevezetésének hatására az igen kis súlyú koraszülöttek túlélése 10%-kal javult (70%-ról 80%-ra emelkedett) [4]. A már említett antenatalis szteroid hatására csökkent az RDS és IVH előfordulása [5]. A metilxantinszármazékok (koffein) bevezetése pedig segített az apnoék kivédésében. 2014-ben fő célunk a szövődmények további csökkentése az invazív lélegeztetés minimalizálásával, a korai anyatejes táplálás bevezetésével, a születés előtti in utero transzporttal, az oxigénterápia csökkentésével és a már jól bevált szteroidprofilaxis folytatásával. Mindehhez a minimális invazivitás, a beavatkozások pontos tervezése és új módszerek bevezetése (kengurumódszer, korai bőrkontaktus) lehet még segítségünkre. A koraszülöttek szövődményeinek csökkentése mára széles körben ismert céllá vált, amellyel egyre többet foglalkozik a média is. A 2000-es évek egyik újdonsága volt az asphyxiával/ hypoxiával született újszülöttek teljestest-hűtése, az úgynevezett TOBY (Total Body Hypothermia for Neonatal 2014 155. évfolyam, 50. szám 2006
Encephalopathy Trial) vizsgálat. Ebben klinikánk az elsők között, az egyik legnagyobb centrumként vett részt. A vizsgálat igazolta, hogy a teljestest-hűtés biztonságos és csökkenti a késői neurokognitív elváltozásokat [6]. Érdemes megjegyezni, hogy klinikánk egykori munkatársa, Véghelyi Péter már 1955-ben próbálkozott szeptikus gyermekek hűtésével, és néhány alkalommal sikerrel is járt az akkor még kezelhetetlen állapotban [7]. Munkacsoportunk évek óta vizsgálja a vese stresszhelyzetekre történő válaszreakcióját. Egy új metodika segítségével, amely lehetővé teszi élő szervezetben, valós időben a folyamatok megfigyelését (multifoton-mikroszkópia), megállapítottuk, hogy a vese különféle stresszhelyzetekre, így súlyos oxigénhiányt követően is, képessé válik a megszületést követően minimálisra csökkent reninszekréció fokozására. Ennek hátterében pedig nem elsősorban az eddig egyetlen reninelválasztó helyként ismert juxtaglomerularis apparátus sejtjeinek fokozott működése áll, hanem a gyűjtőcsatorna egyes sejtjeinek fenotípusos változása. Ennek során a gyűjtőcsatorna principális sejtjei ismét képessé válnak a magzati élethez hasonlóan nagyobb mennyiségű renin elválasztására [8]. Ezek a vizsgálatok is mutatják, hogy a klinikum és az alapkutatás közel áll egymáshoz. Védőoltások Szeretnék néhány szót szólni a védőoltásokról, amelyek az elmúlt évszázad legnagyszerűbb orvosi eredményei közé tartoznak. Ennek ellenére napjainkra számos kérdés, ellenérv merül fel velük szemben. Vajon milyen veszélyekkel járhat a védőoltások mellőzése? Engedjék meg, hogy egy sokak által ártatlannak vélt betegségről, a kanyaróról szóljak. A védőoltásoknak köszönhetően napjainkban a gyakorló orvosok sem ismerik, ismernék fel könnyen a betegséget. Azt a betegséget, amely nem is olyan ártatlan, hiszen világviszonylatban még ma is az egyik leggyakoribb gyermekkori halálok. Veszélyességét elsősorban szövődményei adják, amelyek jelentkezhetnek a betegség akut szakaszában (pneumonia és meningitis különösen immunledált betegeknél) vagy később szubakut szklerotizáló panencephalitis formájában. Magyarországon az oltást 1969-ben vezették be, majd az 1980-as járványt követően kötelezővé vált az újraoltás (1989). Így Önök már oltottak és védettek a kanyaróval szemben. Ott, ahol alacsony az átoltottság vagy ellenállás alakul ki a vakcinációval szemben, napjainkban is előfordulhatnak járványok. A túl liberális gondolkodás következtében csak 2013 áprilisa és 2014 márciusa között 30 743 kanyaróesetet jelentettek 28 EU/EEA országból [9]. Az esetek többségét Lengyelországból jelezték. Csak 2014 márciusában közel 1000 betegségről van tudomásunk. Más helyről, például Németországból is, nagyon sok jelentés érkezett. Kevéssé vált publikussá, de egy Londontól 2 órányi autóútra fekvő kisvárosban nemrégiben kanyarójárvány tört ki, amely során közel ezren betegedtek meg, és az angol járványügyi hatóságok elis- merték, hogy ha Londonba eljut a járvány, annak beláthatatlan következményei lehetnek. A régi, megelőzhető betegségek így újra visszatérhetnek és súlyosbíthatják a helyzetet új, még kevéssé ismert járványok is. Gondoljunk csak az ebolára, amely már több ezer halálos áldozatot követelt. De felidézhetjük a néhány évvel ezelőtt pánikot okozó H1N1 vírust is. Munkatársaimmal vizsgáltuk a H1N1 ellen kifejlesztett vakcina hatékonyságát immunszupprimált (vesetranszplantált) betegeknél. Megállapítottuk, hogy számukra egyetlen oltás nem elégséges, hiszen mindössze 30%-nál alakult ki megfelelő immunválasz egy oltást követően, míg ismételt vakcinációval ez a szám 80% fölé emelkedett [10]. Miért fontos ez? Mert ebben a járványban az oltott betegeink közül senki sem betegedett meg, míg az oltást nem kapott néhány vesetranszplantált gyermek között fatális kimenetelű infekció is előfordult. Feltehetjük tehát a kérdéseket. Vajon ismerjük-e az elmaradó oltások következményeit? Miért nem használjuk a bizonyított lehetőségeket? Hiszen a mi feladatunk nem kizárólag a gyógyítás, hanem a megelőzés is. Elveszett a bizalom? Túl liberálisak lettünk? Gondoljuk ezt végig, amikor betegeink kezeléséről döntünk! Túlsúly, elhízás, diabetes Sajnos nem hagyhatjuk ki a sorból a szinte pandémiaként terjedő túlsúlyt és elhízást, valamint következményeiket. A gyermekkorú lakosság körében mind Észak-Amerikában, mind Európában egyre több a túlsúlyos és elhízott gyermek. Már 1990-ben is közel 30% volt a túlsúlyosak aránya és ez 2014-re legalább 10%-kal nőtt. Ennél még aggasztóbb, hogy az obesitas (elhízás) prevalenciája 10%-ról 25%-ra emelkedett. Míg az 1980-as években gyermekkorban szinte ismeretlen volt a 2-es típusú diabetes (0,7/100 000), és még az 1990-es évek elején is csak elvétve láttunk ilyen beteget (7,2/100 000), addig napjainkra ez a szám egyre növekszik és meghaladta az 50/100 000 értéket [11]. Amikor én ültem a padsorokban és vizsgáztam gyermekgyógyászatból, a 2-es típusú diabetes szinte ismeretlen volt gyermekkorban, és a gyermekkori 2-es típusú diabetes említése egy szigorlaton akár nemkívánatos következményekkel is járhatott. Mi változott még 1991 és 2014 között? A 90-es évek elején Magyarországon még állati inzulint is alkalmaztunk. Ekkor kezdett széles körben elterjedni az otthoni vércukorönellenőrzés. A vizsgálathoz 5 10 μl vérre volt szükség és körülbelül 15 s alatt adott eredményt. Az inzulin adagolása fecskendővel történt, és elsősorban hagyományos, intenzifikált inzulinkezelést javasoltunk. Ezzel szemben a 2010-es években már bioszintetikus humán inzulin, ultragyors hatású, illetve 24 órás analóg inzulinok is rendelkezésünkre állnak. Megbízhatóvá és szinte laboratóriumi pontosságúvá vált a vércukor-önellenőrzés, amelynek vérigénye csökkent (0,6 0,8 μl) és igen rövid idő alatt ad pontos eredményt (<5 s). Az inzulin adagolását korszerű inzulinadagoló tollak, sőt subcutan inzulin- 2007 2014 155. évfolyam, 50. szám
pumpák segítik. A még pontosabb ellenőrzést pedig a folyamatos szövetközti glükózmonitorozás (CGM) teszi lehetővé. Növekvő betegszám mellett nagy változások következtek be a diabetológiában. Megjelentek azonban új kihívások és új diabetesformák. Az egyre növekvő számú szervátültetést követően meg kellett ismerkednünk egy új fogalommal és kórállapottal, a poszttranszplantációs diabetes mellitusszal (PTDM). Fiatal kollégáimmal vizsgáltuk a vesetranszplantált betegeket és megállapítottuk, hogy köztük közel 30% a szénhidrátanyagcsere-zavarban szenvedők aránya [12]. A minél korábbi felismerés és kezelés érdekében protokollt dolgoztunk ki. Összefoglaló tanulmányban leírtuk, hogy ezen új diabetesformának a hátterében milyen faktorok (elsődlegesen gyógyszerhatások állhatnak) [13]. Végül megállapítottuk, hogy CGM segítségével már igen korán kiszűrhetőek a veszélyeztetett gyermekek [14]. Egyre több az elhízott gyermek, egyre több és újabb formájú diabetes jelenik meg. Nem nehéz megjósolni, hogy Önöknek ez lesz az egyik nagy kihívás, az öregedő, túlsúlyos társadalom. Gasztroenterológia Nézzük most meg a legfontosabb változásokat a gasztroenterológia területén! 1990 91-ben a következőkkel szembesültünk: A gyermekkorban jelentkező, de ritka gyulladásos bélbetegségek (IBD) követésére aktivitási indexet vezettek be, amellyel jól ellenőrizhetővé vált a betegek állapota. A betegség kezelésében kezdett elterjedni az immunszuppresszív terápia. A coeliakia diagnózisa csak biopsziával volt felállítható. Képzeljék el, hogy minden coeliakiagyanús beteget bélbiopsziának vetnek alá! Ekkor alkották meg a probiotikum fogalmát. A Campylobacter pyloridist Helicobacter pylorivá nevezik át és ezen a néven fut be nagy karriert és jutnak el kutatásában a Nobel-díjig. Végül a Clostridium okozta colitisben elindult az intravénás immunglobulin alkalmazása. Mi a helyzet 2014-ben? Az IBD követésében már nemcsak az aktivitási index a fontos, hanem az életminőség és ennek folyamatos monitorizálása is. Az IBD terápiájában pedig elfogadottá válik a biológiai terápia, amelynek eredményei jók, de hosszú távú hatásait, esetleges szövődményeit nem ismerjük. A coeliakia diagnózisa egyszerűbbé vált. Bélbiopszia helyett laboratóriumi módszerek (antitestek vizsgálata, esetleg genetika) terjedtek el. A 90-es évek elején megalkotott probiotikumok mindennapos kiegészítővé váltak az egyes terápiák mellett. A Helicobacter pylorit jobban megismertük és ma már tudjuk, hogy egyes gyomorrákok esetében kóroki tényező, míg másoknál akár protektív faktor is lehet. A Clostridiumfertőzés esetében pedig már nem science fiction a széklettranszplantáció. Mit hoz a jövő? Csak jósolni lehet. Óriási erőkkel kutatják a bennünk és velünk élő mikrobiomot, amelynek szervezetünkre gyakorolt hatása ma még nem ismert. Nefrológia Engedjék meg, hogy a nefrológia tárgyköréből egyetlen betegségen keresztül mutassam be a változást, amely nemcsak a nefrológia, hanem a genetika területén történt fejlődést is szemlélteti. Ez pedig a gyermekkori nephrosisszindróma legrosszabb formája, a szteroidrezisztens nephrosis (SRNS). 1991-ben a betegség klinikai megjelenésén túl annyit tudtunk, hogy terápiára nem vagy csak kismértékben reagál, és végállapotú veseelégtelenségbe megy át. Hátterét ekkor még nem ismertük, csak gyanítottuk, hogy öröklődése autoszóm recesszív. 1998-ban azonosították a kongenitális SRNS kialakulásáért felelős első gént, az NPHS1-et, amely a podocytalábnyúlványok közötti finom struktúráért felelős egyik fő fehérjének, a nefrinnek a génje [15]. Napjainkban az SRNS hátterében már több mint 24 gén mutációja ismert [16]. Mára már tudjuk, hogy a 2 éves kor alatt kezdődő esetek >95%-a, a 2 5 éves kor között kezdődő esetek 40 60%-a, a későbbi gyermekkorban kezdődő esetek 20%-a magyarázható ezen gének mutációival. A 24 génmutáció pedig egyszerre és igen gyorsan is vizsgálható új generációs szekvenálás segítségével. Hogyan fejlődött hát a diagnózis egy genetikai hátterű betegség esetén? Míg 1970-ben vesebiopsziás minta hematoxilin-eozin festésével a fokális szegmentális glomerulosclerosis diagnózisát és előrehaladottságát tudtuk leírni, addig a 90-es években elektronmikroszkópia segítségével megismertük a podocyta és bazálmembrán finom struktúráját és elindult a genetikai háttér keresése. Napjainkban pedig ismerjük a kiváltó okot, és részleteiben megismertük a podocyta és bazálmembrán struktúráját. Mindezen fejlődés ellenére a terápia nem megoldott, hiszen jelenleg csak igen kevés esetben van lehetőségünk genetikai betegségek gyógyítására. Sok kérdés megoldása vár tehát Önökre is. Tanuljanak, kérdezzenek, hogy minél több ismerettel lépjenek majd ki az egyetem kapuján. Tisztelt Hallgatóság! Bízom benne, hogy sikerült bepillantást nyújtani, hogy mi változott vagy éppen maradt továbbra is nyitott kérdés, probléma a gyermekgyógyászat területén. Remélem, hogy az egyes szakterületek bemutatása ellenére, megőrizték Heim Pál szavait és látják, hogy a gyermekgyógyászat tanítja a szintézist. Mi változott tehát? Új betegségeket ismertünk meg és kell felvennünk ellenük a küzdelmet. Az új betegségek mellett a kutatási sikerek új terápiák bevezetését is lehetővé tették. Kérdés azonban, hogy tudjuk-e minden esetben, mi van a kezünkben. A rövid távú sikerek mellett figyelnünk kell és állandóan ellenőriznünk beavatkozásaink hosszú távú következményeit is. Az orvostudományt is elérte az információs forradalom. Az Önök születése idején az információk cseréjének 1%-a történt az interneten keresztül. Ma ez 97% felett van. Fel tudjuk-e mérni ennek következményeit? Kinyílt a világ és hozzáférhető az információ, de tudunk-e szelektálni fontos és érdektelen között? Nagy a felelősségünk, hogy jót és jól cselekedjünk. Végül új kihívások is megjelen- 2014 155. évfolyam, 50. szám 2008
tek. Gondoljunk csak a genetika forradalmára! Új etikai, erkölcsi kérdések merülnek fel nap mint nap elért eredményeink nyomán. Meg tudunk-e felelni a saját magunk által generált kérdésekre, helyzetekre? Számos kérdés, amelynek megválaszolása ránk és Önökre vár. Kérem, gondoljanak majd ezekre a kérdésekre, ha új helyzetekben dönteniük kell! Mi az, ami nem változott vagy problémaként újra viszszatért az elmúlt közel 25 év során? Változtak a demográfiai mutatók, de sajnos az irány és a gyermekgyógyász aggódása nem változott. Egyre kevesebb gyermek mellett öregszik és fogy a társadalom. Új kihívások jelentkeznek, a gyermekgyógyász pedig kezében tartja a törékeny jövőnek az egészségét. Régi betegségek jelennek meg újra. Olyanok, amelyeket már a mi generációnk sem látott. Mi állhat ennek hátterében? Sajnos az egyéni érdek sokszor a közösségi elé került, és nem számolunk tetteink következményeivel, élünk a mának. S hogy mindez hova vezet? A Római Birodalom elbukott és elbuktak más nagyhatalmak is. Vajon hol állunk mi 2014- ben? Álljunk meg egy pillanatra és nézzük meg, mi vezetett a Római Birodalom bukásához! Demográfiai válság (születéskontroll) csökkenő lakosságszámot eredményezett. Elterjedt a lusta életmód, az önző magatartás ( panem et circenses ). Igen nagy volt a munkanélküliség. A társadalom morális válságba került. Elterjedt a túl liberális gondolkodás. Egyre nagyobb mértékűvé vált a korrupció. Megjelentek a bevándorlók, de ez sem oldotta meg a demográfiai válságot. Folyamatossá váltak a katonai beavatkozások, háborúk, amelyek tovább mélyítették az erkölcsi válságot. Végül, részben ezek következményeként, eltűnt a dolgos és művelt középosztály [17]. Gondolják végig, hogy hol állunk 2014-ben! Talán túl pesszimista képet festettem, és joggal kérdezhetik, hogy tehetünk-e valamit, és mit tehet a gyermekgyógyász? Természetesen igen. Tennünk kell és tehetünk is. Nekünk, gyermekgyógyászoknak és Önöknek, leendő orvosoknak igen nagy a felelősségünk. Heim Pál mondta 85 évvel ezelőtt: Gondoljanak arra, hogy az orvos, amikor csecsemőt és gyermeket kezel, amikor ezek érdekében kikérik tanácsát a jövendő magyar generatio testi, de ezen kívül szellemi és jellemi kialakulásába felelősségteljesen beleavatkozik. Nekünk tehát felelősségünk van, felelősek vagyunk a jövő generáció testi, szellemi és jellembeli fejlődéséért is. Gondoljanak erre, amikor tanulják a gyermekgyógyászatot, amikor majd kezelik a beteg gyermeket és találkoznak a gyermekek szüleivel. Ezt kérem Önöktől és azt, hogy tegyék, tegyük mindezt Vörösmarty szavai szerint, aki így fogalmazott: Mi dolgunk a világon? Küzdeni erőnk szerint a legnemesbekért. Köszönetnyilvánítás Köszönöm fiatal kollégáimnak, Jermendy Ágnesnek (neonatológia), Kerti Andreának (nefrológia-genetika), Malik Anikónak (védőoltások), Cseh Áronnak (gasztroenterológia) és Derzbach Lászlónak (túlsúly, elhízás és diabetes) a segítséget a változások és állandóság feltérképezésében a gyermekgyógyászat egyes területein. Irodalom [1] Heim, P.: About the importance and teaching of pediatrics. [A gyermekorvostan jelentőségéről és tanításáról.] Orv. Hetil., 1929, 73(39), 982 985. [Hungarian] [2] Letter of Ágost Schoepf-Merei. [Schoepf-Merei Ágost levelezése.] [Hungarian] [3] Valent, A.: Demographic data of the year 2012 concerning pediatrics. [A 2012. évi demográfiai adatok gyermekgyógyászati vonatkozása.] Országos Gyermekegészségügyi Intézet, Budapest, 2012. www.ogyei.hu/upload/files/demografia_2012.pdf [Hungarian] [4] Horbar, J. D., Wright, E. C., Onstad, L.: Decreasing mortality associated with the introduction of surfactant therapy: an observational study of neonates weighing 601 to 1300 grams at birth. The members of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Pediatrics, 1993, 92(2), 191 196. [5] National Institute of Health: Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consensus Statement, 1994, 12(2), 1 24. [6] Azzopardi, D., Strohm, B., Marlow, N., et al.: Effects of hypothermia for perinatal asphyxia on childhood outcomes. N. Engl. J. Med., 2014, 371(2), 140 149. [7] Veghelyi, P.: Pathomechanism and the treatment of shock. [A shock patomechanizmusa és kezelése.] Orv. Hetil., 1964, 105(4), 145 151. [Hungarian] [8] Csohány, R., Prókai, A., Kosik, A., et al.: The cortical collecting duct plays a pivotal role in the kidney s local renin-angiotensin system. [A gyűjtőcsatorna meghatározó szerepe a vese lokális renin-angiotenzin rendszerében.] Orv. Hetil., 2013, 154(17), 643 649. [Hungarian] [9] European Center for Disease Prevention and Control Surveillance Report. www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/measles-rubella-monitoring-april-2014.pdf [10] Kelen, K., Ferenczi, D., Jankovics, I., et al.: H1N1 vaccination in pediatric renal transplant patients. Transplant. Proc., 2011, 43(4), 1244 1246. [11] Dabelea, D., Mayer-Davis, E. J., Saydah, S., et al.: Prevalence of type 1 and type 2 diabetes among children and adolescents from 2001 to 2009. JAMA, 2014, 311(17), 1778 1786. [12] Prokai, A., Fekete, A., Kis, E., et al.: Post-transplant diabetes mellitus in children following renal transplantation. Pediatr. Transplant., 2008, 12(6), 643 649. [13] Prokai, A., Fekete, A., Pasti, K., et al.: The importance of different immunosuppressive regimens in the development of posttransplant diabetes mellitus. Pediatr. Diabetes, 2012, 13(1), 81 91. [14] Pasti, K., Szabo, A. J., Prokai, A., et al.: Continuous glucose monitoring system (CGMS) in kidney-transplanted children. Pediatr. Transplant., 2013, 17(5), 454 460. [15] Kestilä, M., Lenkkeri, U., Männikkö, M., et al.: Positionally cloned gene for a novel glomerular protein nephrin is mutated in congenital nephrotic syndrome. Mol. Cell, 1998, 1(4), 575 582. [16] Gee, H. Y., Ashraf, S., Wan, X., et al.: Mutations in EMP2 cause childhood-onset nephrotic syndrome. Am. J. Hum. Genet., 2014, 94(6), 884 890. [17] The fall of the Roman Empire. Strategy and Tactics Magazine, 1973, 39, 21. www.csun.edu/~hcfll004/fallrome.html Szabó Attila dr. 2009 2014 155. évfolyam, 50. szám