Táplálkozás kórélettana Prof. Dr. Szabó Gyula tanszékvezető egyetemi tanár
A táplálkozás élettana N. vagus afferens Feszülés Tápanyagok 2
A táplálkozás perifériás regulátorai I. A zsírszövetből származó hormonok 1. Leptin ( leptos sovány) Perifériás és központi idegrendszeri hatása is van. A keringő leptinmennyisége arányos a zsírmennyiséggel Perifériás hatás: angiogenezis, immunfunkció regulálása (thymopoiesis, Th 1 cytokinekserkentése) Központi idegrendszeri hatás: A leptinátjut a vér-agy gáton és a hypothalamusbanleptin receptorhoz (OB-Rb) kapcsolódik. A n ARC, PVN, és VMN magvakban csökkenti a táplálék felvételt és az energia leadást (anorexiás hatás) a POMC / CART aktivitását fokozza POMC α-msh felszabadulás: α-msh gátolja a táplálék felvételt; az energia leadást CART gátolja a táplálék felvételt; az energia leadást 3
Gátolja az orexigén hatású NPY/AgRPneuronok aktivitását Ha a leptinszint alacsony akkor fokozódik az éhségérzet, fokozódik a táplálék felvétel és csökken az alapanyagcsere A leptinszint alacsony: éhezés testtömeg vesztés és anorexia nervosaesetén A keringő leptinhiánya hyperphagiát, és obesitást eredményezhet A leptin szint magas: táplálékfelvétel, gyulladás, láz esetén Elhízottakban a leptinszint magas A leptin receptor és/vagy szignál transzdukciózavart (rezisztencia) A leptin transzport zavara a vér-agy gáton keresztül A leptingén egy takarékos gén: energiát raktároz az ínséges időszakokra 4
2. Adiponectin Az energia homeostasistregulálja Fokozza az inzulin érzékenységet Csökkenti a TNF-α-függő adhéziós molekulák expresszióját Az adiponectinszintje növekszik fogyás esetén és csökken elhízáskor 3. Resistin A resistinszintje csökken fogyás esetén; elhízáskor fokozza az inzulin resistenciát és hozzájárul a diabetes mellitus kialakulásához 5
II. Pankreász hormonok 1. Inzulin a leptinhezhasonlóan az energia háztartás hosszú távú szabályozója Az inzulin receptor mediált transzport segítségével jut be az agyba. A n ARC-ban levő inzulin receptor gátolja NPY/AgRP expresszióját és így fejti ki anorexiás hatását (csökkenti táplálék felvételt és a testtömeget) A plazma inzulin koncentráció függ a perifériás inzulin érzékenységtől. Az inzulin érzékenység pedig a zsírraktáraktól és zsíreloszlástól függ. Az inzulin érzékenység csökkenése kapcsolatban van az elhízás és a diabetes mellitus kialakulásával 6
2. Pankreász polypeptid(pp) Termeli: pankreász, colon és rectum A perifériás PP a circumventrikuláris szerveken keresztül jut be a központi idegrendszerbe; Y 4 receptorhoz kapcsolódva csökkenti a hypothalamikus NPY, orexinmrnsexpressziót csökkenti a táplálék felvételt és a testtömeget A központi idegrendszerbe adott PP ellentétes hatású (mechanizmus:???) 3. Amylin Csökkenti a táplálék felvételt, a gyomor ürülését a központi idegrendszerben levő receptorain (area postrema, hypothalamus, limbikus rendszer) keresztül 7
N. vagus afferens Feszülés Tápanyagok Adipozitásiszignál A keringő hormon mennyisége arányos a zsírmennyiséggel 8
III. A gyomor-és bélrendszer hormonjai 1. Ghrelin A központi idegrendszer mellett a GI proximálisrészén termelődik (gyomor, a duodénum, ileum, cecum és colon) Növeli a hgh, ACTH és prolactinszintet Az egyetlen keringő orexigén hormon. Fokozza az étvágyat (serkenti a jelátvitelt az NPY és AgRPneuronokban) Fokozza a hypothalamikus endocannabinoid szintet A plazma ghrelin szint diurnálisváltozást mutat; postprandiálisan a ghrelin szint csökken Anorexia esetén a plazma ghrelin normalizálódik hízás esetén Elhízottakban a plazma ghrelincsökken, de fokozódik diéta-indukált fogyás után 9
Reggeli Ebéd Vacsora Plazma ghrelin szint (pg/ml) Normál testtömeg Elhízott Adaptív válasz, hogy megakadályozza a túlevést (kivéve: Preder-Willi szindróma, vagy érzékenyebbek a ghrelin hatására Idő 10
2. Cholecystokinin(CCK): a jóllakottsági szignál A duodénumban termelődik és gátolja a táplálék felvételt a n. vagusonkeresztül A CCK receptor génkiütött patkányok elhíznak 3. Peptid YY 3-36 (PYY 3-36 ) NPY homológ mindkét végén Tyr A PYY 3-36 a GI traktus disztálisrészében fordul elő: ileum, colon, és rectum területén (L sejtek termelik) Perifériás hatása: csökkenti a gyomor ürülését, a pankreász- és gyomornedv szekrécióját; fokozza a folyadék-és elektrolit felvételt az ileumban; csökkenti a táplálék felvételt és a testtömeget A keringő PYY a n. ARC és a vagus-agytörzs kapcsolaton keresztül (Y 2 receptor) hat a táplálék felvételre Gátolja a NPY/AgRP, és serkenti a POMC/CART sejteket 11
A pre-proglucagonhormon termékei 4. Oxyntomodulin A bél L sejtjei termelik, csökkenti a táplálékfelvételt Központi idegrendszeri hatása is van 5. Gucagon-szerű pepetid-1 (GLP-1) A bél L sejtjei termelik, de előfordul a pankreászban és az agytörzsben is Az energia homeostasisagytörzsi regulátora GLP-1 gátolja a táplálék felvételt és a testtömeg gyarapodást Incretinhatása van: fokozza az inzulin és csökkenti a glucagon hatását 12
Táplálék Szájüreg GHS-R ASIC 3 OB-Rb Ghrelin Feszülés Leptin Gyomor CCK 1 -R CCK Duodenum 5-HT 3 -R Glükóz Y 2 -R 5-HT Zsír Fehérje PYY 3-36 Ileum Jejunum GLP1-R GLP-1 Colon Rectum ASIC 3 -acid sensing ion channel 3 Vagus afferensen expresszálódóreceptorok 13
Prefrontális cortex Zsírszövet Gyomor-bélrendszer Vagus afferens Agytörzs LHA laterális hypthalamus VMN n. ventromedialis DMN n. dorsomedialis PVN n. paraventricularis ARC n. arcuatus 14
A táplálkozás központi idegrendszeri szabályozása I. A táplálkozás hypothalamikusregulátorai Nucleusarcuatus(nARC) 1. Orexigén rendszer Neuropeptid Y (NPY) A n ARC-ban az NPY az agouti-szerű peptiddel (AgRP) a legnagyobb mennyiségben előforduló orexigén: szintje növekszik éhezéskor és ghrelinhatására táplálkozáskor, leptin, inzulin és PYY 3-36 adásakor pedig csökken NPY és AgRPcoexpresszió 95%-os Az NPY hatását az Y 1 és Y 5 receptorokon fejti ki 15
2. Anorexigén rendszer Melanocortinrendszer POMC és termékei (α-msh, ACTH stb) A hypothalamikus POMC expressziót a táplálkozási állapot határozza meg: éhezéskor a POMC szintje csökken; leptinés PYY 3-36 stimulálja a POMC/CART expressziót Melanocortin receptor a PVN-ban[MC-3R és 4R] Melanocortin receptor endogén antagonista: AgRP 16
Melanocortinrendszer: Az agouti-szerű peptid az MC-4 receptor antagonistája Az energia felvétel csökken Nucleusarcuatus POMC Cocain- és ampethamin-regulált transcript Nucleus arcuatus NPY Agouti-szerű peptid Zsírszövet Az energia tárolás csökken 17
Cocain-és ampethamin-regulálttranscript(cart) A n ARC-ban található peptid neurotranszmitter, amely gátolja a táplálék felvételt Szintje növekszik amphetamin vagy cocain adáskor talán ez a magyarázata a két szer étvágycsökkentő hatásának A leptin jóllakottsági szignáljának mediátora lehet. CART szintje csökken táplálék megvonáskor, de perifériás leptin adás növeli 18
II. Egyéb hypothalamikusareákhoz köthető funkciók PVN Az NPY/AgRPmelanocortin szignál integrációja és továbbítása más agyterületek felé Endokrin rendszer: CRH, TRH, OXT, AVP Szerotonin receptor stimuláció zsírfelvétel DMN Sok, a narc-ból jövő NPY és α-msh terminális található Léziója: hyperphagia VMN Sok glükóz, hisztamin, DA, 5-HT és GABA érzékeny neuront tartalmaz Léziója: hyperphagiaés elhízás 19
20
Laterális hypothalamus Orexigén neuropeptidekettartalmaz: Melaninkoncentráló hormon Orexin-A(hypocretin) az előzőnél kevésbéhatásos, de befolyásolja az alvást Ki- és bejövő pályarendszerein keresztül az egész idegrendszerrel kapcsolatban van Léziója: csökkenti a testtömeget 21
Kognitív folyamatok Cselekvési terv Táplálékszerzés menete Emléknyomok: jutalmazó, büntető Prefrontális cortex Motoros válasz Táplálkozással összefüggő Komplex élettani folyamatok szabályzása Zsírszövet Agytörzs Gyomor-bélrendszer Vagus afferens 22
III. Táplálkozás és az agyi jutalmazó-megerősítő rendszer kapcsolata Opioidok Lokális opioid adás fokozza a kedvelt táplálék fogyasztást (szukróz és zsír) Opioid antagonista csökkenti Endocannabinoidok Endocannabinoidok a PVN-ban orexigén hatásúak (CB 1 receptor) Endocannabinoid receptorok megtalálhatók a zsírsejteken is fokozzák a lipogenesist, dislipidémiát okoznak és csökkentik az inzulin szenzitivitást CB 1 receptor antagonista (Rimonabant) ellentétes hatást okoz Opioid antagonista is csökkenti a hatást 23
A táplálkozás agytörzsi regulációja (rövid távú reguláció) GLP-1-az energia homeostasisagytörzsi regulátora Adása gátolja a táplálék felvételt és a testtömeg gyarapodást 24
Orexigén anyagok Anorexigén anyagok 25
Hosszútávúreguláció Étvágy Rövid távú reguláció Jóllakottság 26
Összefoglalás A testtömeg és energia háztartás regulációja: hypothalamikus és agytörzs-nyúltvelői központok Hosszútávúenergia homeostasist(az étvágyat és az energia leadást) a hypothalamus szabályozza (adipozitáscentrum) A zsír raktárak állapotát érzékeli és szabályozza a keringő leptin és inzulin szint segítségével Rövid távú(táplálkozástól-táplálkozásig) regulátor (jóllakottsági centrum) -agytörzs-nyúltvelőiközpontok A gyomorból érkező jóllakottsági szignálok a nyúltvelőn keresztül eljutnak a hypothalamusba és integrálódnak a zsír raktárakból származókkal Effektorok: CCK, GLP-1, ghrelinstb 27
Testtömeg csökkenés Testtömeg növekedés 28
Testtömeg csökkenés esetén kevéssé toleráns reguláció Az orexigén(anabolikus) neuropeptidek aktivációja / az anorexigén(katabolikus) neuropeptidek gátlása Stimulálja: inzulin, leptin és ghrelin Fokozódik a NPY/AGRP és csökken a melanocortin rendszer szignalizáció pozitív energia egyensúly alakul ki, a testtömeg normalizálódik 29
Testtömeg növekedés esetén toleráns reguláló mechanizmus Az anorexigén neuropeptidek stimulációja / az orexigén neuropeptidek gátlása Csökken az NPY/AGRP és fokozódik a melanocortin rendszer szignalizációja negatív energia egyensúly alakul ki, amíg a normális állapotot el nem éri Toleráns reguláló mechanizmus A testtömeg növekedés az energia homeosztázist egy magasabb testtömeg set-point-ra és leptin szintre (leptinrezisztencia (?)) állítja be (hasonlít a folyamat a szerzett inzulin rezisztenciához) kövérség alakul ki 30
Energia egyensúly esetén A táplálék felvétel hatására az anorexigén neuropeptidek aktiválódnak / orexigénekgátlódnak Stimulálja a keringésben levő élettani mennyiségű inzulin és leptin 31
Energia egyensúly Fizikai aktivitás Máj 27% Agy 19% Izom 18% Vese 10% Szív 7% Egyéb 19% Termogenezisv postprandiális termogenezisv termikus hatás v. specifikus dinámiás hatás Alapanyagcsere (BMR) 32
Alapanyagcsere Az alapanyagcserét befolyásoló tényezők 1. Kor 2. Táplálkozás (fehérjék dinámiás hatása) termogenezis 3. Testhőmérséklet 4. Éhezés, túltápláltság 5. Hormonális hatások 6. Pszichés, emocionális hatások 7. Cirkadián ritmus, alvás 8. Élvezeti cikkek -1.66 Kcal/m 2 /hr /10 év Kor (év) 33
A test zsírtömegének meghatározása Bőrredő vastagságának mérése -szubkután zsír meghatározás (3-3.5% hiba) Bioelektromos impedancia analízis Testtömeg index BMI 34
Kövérség definíció A zsírmennyiség felszaporodása a zsírszövetben A kövérséget 1984 óta ismerik el önálló betegségként Meghatározása: testtömeg index (BMI = kg/m 2 ) Nem alkalmas atléták testépítők esetén 20-25 BMI ideális 25-29.9 BMI túlsúlyos A WHO definíció alapján kövérségről akkor beszélünk, ha a testtömeg index > 30 kg/m 2 30-34.9 = Kövér I (enyhén kövér) 35-39.9 = Kövér II (súlyosan kövér) 40 vagy több = Kövér III (kórosan kövér) 35
Tömeg Magasság Testtömeg (kg) Testtömeg index = 2 [Testmagasság (m)] Extrém elhízás Elhízás Túlsúlyos Normális Alultáplált 36
A kövérség kialakulásában szerepet játszó tényezők I. Genetikai eredetű zavarok Az öröklöttség befolyásolja a zsír sejtek számát, a zsír tárolását, és metabolikus aktivitását -genetikai tényezők kb. 60-80% -ban felelősek ezért Kövér szülőknek kövér a gyermekük, még ha nevelőszülőknél is nő fel Az ikrek is közel azonos testtömegűek, függetlenül attól, hogy együtt vagy külön nőnek fel 38
1. Monogénesdefektusok Leptinnelkapcsolatos A leptingén zavara (recesszív) Homozigóta (frameshiftmutáció, korai stop codon; vagy missense mutáció) és heterozigóta forma ismert Alacsonyak, korán kialakulókövérség A hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely változófokban érintett Human leptinreceptor mutáció (recesszív) Homozigóta mutáció eredményeként hiányzik a receptor transzmembrán vagy intracellulárisrésze A normális leptinszint 10 x Korán kialakuló kövérség (táplálékmegvonás: agresszivitás) Alacsonyak, hypogonadizmus, hypothyreosis Normális a hypothalamus-hypophysis-mellékvesetengely működése 39
Mindkét egérben hiányzik a leptin(ob/ob)gén nem termelődik leptin az állatok kövérek; a jobb oldali állat naponta leptin injekciót kap. 40
POMC-al kapcsolatos Pro-opiomelanocortin(POMC) mutáció (recesszív) Kövérség Csökkent adrenálisaktivitás Vörös haj, világos bőr (α-msh nem hat a MC1-R) Prohormonkonvertáz 1 (PC-1) mutáció (recesszív) Heterozigóta compoundmutáció: magas proinzulinés POMC szint Kövérség Hypadrenalizmus, hypogonadizmus Melanocortin-4 receptor (MC-4) mutáció (domináns) A leggyakoribb forma (0.5-1% felnőttek, 6% kövér gyerekek) Kövérség, magas növés Normális mellékvese és gonadális funkció Egyéb genetikai mutáció Adipocytadifferenciálódási faktor mutáció Peroxisoma-proliferátor-aktivált receptor gamma (PPAR-γ) mutáció 41
2. Polygénes defektusok Az emberi genomban kb25 hely és több száz genetikai marker hozható kapcsolatba a kövérséggel Angiotenzinogén gén (M235T) kövérség nőkben (2 generáció) GABA gén UCP-1 gén a barna zsírszövetben 3. Veleszületett, genetikai eredetű kövérség Prader-Williszindróma (15. kromoszóma) Magas ghrelinszint, kövérség, primer hypogonadizmus, mentális retardáció, craniofaciáliseltérések Bardet-Biedlszindróma Kövérség, retinitispigmentosa, polydactilia, mentális retardáció, hypogonadizmus, veseelégtelenség BBS gének BBS fehérjét kódolnak?? 42
II. Neuroendokrineredetű kövérség Hypothalamikus Trauma, tumor, gyulladás Hypothyreosis Kövér, myxödema, hideg intolerancia, alacsony vérnyomás Cushingszindróma Bölény nyak, acne, hypertenzió, striák, holdvilág arc Polycystás ovárium szindróma Irreguláris menses, hirzutizmus, inzulin rezisztencia Hyperpapthyreosis Elhízás növeli a PTH és a D vitamin szintet vagy vice versa 43
GH és szexuál szteroidok hiánya Enyhe testtömeg növekedés öregedés kapcsán A hypothalamus-hypophysis tengely zavara miatt nő a zsír mennyiség és csökken az izomtömeg (sarcopenia) GH csökken a korral GH pótlás és normális IGF-1 szint kevesebb zsír, több zsírmentes szövet Szteroid hormonszintek változása Kortizol szint fokozódik mindkét nemben Tesztoszteron csökken férfiakban Ösztrogén csökken nőkben 44
III. Gyógyszerek mellékhatása miatt kialakuló kövérség Hosszú ideig tartó glükokortikoid kezelés Antiepileptikumok(gabapentin, valproát) Antidiabetesszerek (inzulin, sulfonylurea) Antipszichotikumok(clozapin) Antidepresszánsok (MAO inhibitorok és triciklusos antidepresszánsok) IV. Egyéb ok Dohányzás abbahagyása után Ülő életmód: TV/computer, chips Étkezési szokások Túlevés: energia bombák (gyorséttermek, fruktóz tartalmú üdítő italok) 45
Nauru (Micronesia, Oceania) egy generáció leforgása alatt a populáció 2/3-a kövér lett és 1/3-a diabetes mellitust kapott; jelenleg a népesség 50%-a (Takarékos gén) Guru Walla(Cameroon): házasság előtti hízókúra (19 kg 5 hó alatt) Sumo: progresszív hyperphagiás túlevés Csipegetők és zabálók Több kis étkezés: alacsonyabb koleszterin és vércukor Magatartási, szociális és pszichológiai tényezők Az örökké diétázó középkorú nők Az éjjel evők Szezonális depresszióban szenvedők Alacsonyabb iskolázottságúakbangyakoribb a kövérség 46
A kövérség típusai Nagy, inzulin rezisztens adipocyták Inzulin-mediált antilipolízis Adrenerg receptorok Katekolamin-mediált lipolízis Pro inflammatoros citokinekettermelő adipocyták (atherosclerosis) Kicsi, inzulinra reagáló adipocyták Adrenerg receptorok Magas kockázat Alacsonyabb kockázat 48
Viscerális elhízás Szubkután elhízás Viscerális zsír területe: 146 cm 2 Viscerális zsír területe: 60 cm 2 Szubkután zsír területe: 115 cm 2 Szubkután zsír területe: 190 cm 2 49
Alma-formájú (férfi / android-típusú) elhízás Főként férfiakban, de nőkben is előfordulhat Elsődlegesen hasra lokalizálódóelhízás a visceráliszsír metabolikusan aktív: szabad zsírsavak felszabadulása nő katekolaminokhatására Fokozott eükockázatot jelent Körte-formájú (női / gynoid-típusú) elhízás Elhelyezkedés: csípő, farpofa, comb Nem jelent akkora eü. kockázatot, mint az alma-formájú elhízás Ezek zsír sejtek a zsírt könnyen veszik fel, de nehezen adják le 50
BMI > 30 az USA-ban a lakosság %-ban 1991 1996 2003 2007 Nincs adat <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25%-29% 30% 51
Az elhízás következményei A zsírsejtek növekedése miatt kialakuló betegségek A fokozott zsírmennyiség miatt kialakuló betegségek Cardiovasculáris betegségek Korai halál Hyperinzulinaemia Zsírmáj, cholecystitis, cholelithiasis Hyperkoleszterinaemia, dyslipidemia Köszvény Daganatos megbetegedések Női reprodukciós ciklus zavara Osteoarthritis Obstruktív alvási apnoe Hólyag kontroll problémák Pszichológiai problémák Testséma, önértékelési és táplálkozási zavarok Depresszió 52
1. Cardiovasculáris betegségek Magas vérnyomás előfordulása kétszer gyakoribb kövérekben A mozgás 30-50% -al csökkentheti a magas vérnyomás miatti korai halál kockázatát Koronária betegségek (plangina pectoris) Pangásos szívelégtelenség Stroke Vénás stasis vénásthrombosis 53
2. Korai halál 3. Hyperinzulinaemia Inzulin rezisztencia, glükóz intolerancia és 2. típusúdiabetes mellitus 4. Zsírmáj (nem alkoholos steatosis, steatohepatitis, cirrhosis), cholecystitisés cholelithiasis 5. Hyperkoleszterinaemia, dyslipidemia, pancreatitis 6. Köszvény A húgysav a purinok lebontási terméke nephrolithiasis 7. Daganatos megbetegedések Endometrium, emlő, prosztata, és vastagbél 8. Női reprodukciós ciklus zavarai Menstruációs ciklus zavarai, infertilitás, irreguláris ovuláció, PCOS 54
Emésztő, légzőrendszeri, cardivascularisbetegségek és diabetes mellitus miatti halálozás Halálozási ráta Testtömeg index (Adapted from Bray GA. Gray DS, Obesity, part 1: Pathogenesis. West J Med 149:429, 1988; and Lew EA, Garfinkle L; Variations in mortality by weight among 750,000 men and women. J Clin Epidemiol 32:563, 1979.) 55
Alultápláltság Primer malnutrició A megfelelő diéta egy vagy több komponense hiányzik Afrika: Primer malnutrició(éhezés) Szekundér malnutrició Csökkent táplálékfelvétel Dysphagia, anorexia Malabsorptio Fokozott tápanyag igény Növekedés, terhesség, trauma, égés Egyéb Teljes parenterális táplálás 59
60
Protein-energia malnutrició A fehérje és/vagy kalória felvétel nem elegendő Diagnózis A testtömeget az adott életkorhoz hasonlítjuk Zsír raktárak vizsgálata (bőrredő vastagság) Izom tömeg (karvastagság) Protein szint mérése (szérum albumin, transferrin) Protein-energia malnutrició gyerekekben A növekedés és a fejlődés elmarad az elvárt értéktől (kor, nem) Formái Marazmus (éhezés) Kwashiorkor Táplálkozási eredetű törpeség 61
Protein-energia malnutrició felnőttekben BMI 17.0-18.4 Enyhén alultáplált BMI 15.0-16.9 Közepesen alultáplált BMI < 15.0 Súlyosan alultáplált 1. Marazmus(éhezés) Fogyás, a szubkután zsír, és izom tömeg kifejezett csökkenése Testtömeg: < 60%-a az elvárható testtömegnek (kor és nem figyelembe vételével) Csökken a fehérje és a zsír mennyisége Anaemia T-sejtes immunhiány 62
Endokrin zavarok Inzulin Szénhidrát helyett zsír égetés Csökkent glükóz uptakeaz izom és zsírszövetben Fokozott lipolysisés gluconeogenesis Pajzsmirigy funkció -metabolikus ráta GH LH/FSH Hypothalamus-hypophysis-mellékvesetengely 63
2. Kwashiorkor( the sickness of theweaning Kwa/ga ) Kwashiorkornem a fehérje felvétel relatív hiánya miatt alakul ki amint azt korábban hittük, hanem az infekcióra adott válasz miatt Protein és energia felvétel éhezésben és kwashiorkoresetén azonos Testtömeg: 60-80 % -aaz elvárhatótesttömegnek (kor és nem figyelembe vételével) Perifériás ödéma mindig van Sejtmembrán áteresztőképessége nő az intersticium ozmotikus terhelése nő víz áramlik az intersticiumbaés ödéma alakul ki Immunhiány Bőrelváltozások hyperpigmentatio, desquamatio 64
Kwashiorkorés marazmusösszehasonlítása Apátia / irritabilis(ha felveszik) Szubkután zsír Ödéma Zsírmáj Bőr elváltozás Növekedési elmaradottság Kwashiorkor Igen Van Van Van Vörös haj, dermatitis, pigment hiány 2+ Hypoplasiás csontvelő Vékonybél atrophia Marazmus Nincs Nincs, lötyögő bőr Nincs Nincs Nincs 4+ Hypoplasiás csontvelő 65
66
3. Táplálkozási eredetű törpeség Törpeség és késői némi érés Testtömeg: <60% -a az elvárható testtömegnek (kor és nem figyelembe vételével) 67
Az éhezéshez történő adaptáció 1. nap Glükóz felhasználás csökken (a máj glikogén tartalma -15%) Zsír mobilizációfokozódik (lipolízis, ketontestképződés ) 3. nap Lipolízis50%-al fokozódik ketontestképződés 7. nap Ketontestképződés 75-szörös növekedés Az energiaigény 70% -t fedezi Átjut a vér-agy gáton az agy felhasználja glükóz helyett Csökkenti az izmokban a fehérje lebontást Vese a glükóz produkció50% -a glutaminból származik A nyugalmi anyagcsere ráta csökken 15%-al 68
14. nap vagy azon túl A szervezet az éhezéshez maximálisan adaptálódik A zsírszövet az energiaigény kb 90% -tfedezi Glükóz produkció és protein lebomlás minimális Urea -vizelet mennyiség 200 ml/nap A halál általában fertőzés miatt következik be ha a testtömeg több mint 35%-a elvész (~ 2 hó) Kivétel: 382-napos éhezés (207 kg 126 kg) 69
Koplalás (hr) 70
Táplálkozási zavarok 1. Anorexia nervosa (orexis étvágy) BMI < 17.5 kg/m 2 (Az egészséges testtömeg < 85%) A testtömeg, a testméret és alak kóros megélése, önértékelési zavarok Fóbia az ételtől, az elhízástól és kövérségtől Kényszeres diéta és túlzásba vitt testedzés Nőkben másodlagos vérzés zavarok Az anorexia nervosa altípusai Koplaló(sanyargató) típus Diéta, koplalás, testmozgás Falánk / purgáló típus Hányás, laxativum, diuretikum, enema 71
Az anorexia nervosa következményei Szívműködés lassú, vérnyomás alacsony, kollapszus hajlam, gyakran alakul ki szívelégtelenség Izomtömeg csökkenés, gyengeség Súlyos dehydráció veseelégtelenség Constipatio Csökkent csontdenzitás osteoporosis Száraz haj és bőr, hajhullás Lanugo a testet melegen tartja Ödéma protein malnutrició Csökkent szexuális aktivitás 72
73
Táplálkozási zavarban szenvedő Keményen diétázó Normális 74
75
Inverz anorexia nervosa Fiatal férfiak (17-25 év) testkép zavara túlságosan soványnak tartja magát. Szimbolikus gondolkodás hiánya, operatív gondolkodás dominanciája Kevés metakommunikáció, rövid tőmondatok, szemkontaktus hiánya (ClintEastwoodszindróma) Táplálkozási zavar: extrém ételpárosítás, túlzott fehérje fogyasztás, táplálék kiegészítők és kalóriaszámítások túlzott jelentőséget kapnak Szigorúedzési program 76
2. Bulimia nervosa -(bous, limos) Visszatérő lucullusi örömök Sok táplálékot fogyaszt rövid időn belül (2 óra) Legalább heti 2 alkalommal jelentkező és 3 hónapon keresztül fennálló nagyfokú evészet A táplálék felvétel feletti kontroll elvesztése Mindent megtesz, hogy a testtömeg növekedést meggátolja Kompenzálómagatartás Koplaló(sanyargató, manipulatív) típus Diéta, koplalás, testmozgás; inzulin dózisával manipulál (diabetes mellitus esetén) Falánk / purgáló típus Hányás, laxativum, diuretikum, enema 77
A bulimia nervosa következményei Gastrointestináliszavarok Hányás (indukált Russel-jel) Nyelőcső gyulladás és ruptúra Fogzománc károsodás Metabolikus alkalózis Aspirációs pneumonia Nyelőcső / gyomor ruptúra (pneumomediastinum, Mallory-Weiss szindróma) Pepticusfekély és pancreatitis Laxativumabusus: constipatio, dehydráció Dehydráció, elektrolit zavar (K és Na hiány) arrhythmia, szívelégtelenség és halál Hypoglikémia 78
3. Kényszeres túlevés (binge eatingdisorder) Legalább 3 tünet jelenléte szükséges Sokat, gyorsan, titokban és olyankor is eszik, amikor nem éhes Gyakoriak az önértékelési zavarok, a depresszió, vagy az evés miatti bűntudat Miként különböztethető meg a bulimia nervosa-tól Nincs kompenzáló magatartás Szeretnék, ha normális lenne a testtömegük és általában ezért keresik fel az orvost 79
A fontosabb táplálkozási betegségek összehasonlítása Anorexia nervosa Bulimia nervosa Kényszeres túlevés Incidencia(100 ezer fő) 0.1-0.6 5000* 2-5 Prevalencia (nők) (%) 1.1 2.6-3.1 1-3 Életkori megoszlás (év) Bimodális (14 és 18 ) 18 35 Nemi megoszlás 10-30 nő :1 férfi 20 nő : 1 férfi nincs nemi különbség Átlagos lefolyás ~ 6 év ~ 6 év Remisszió 2,5 év, egy 8-12 hetes intézeti kezelés után 36 % teljes, 55 % részleges 2 év (55 %) 6-10 év (70 %) 10-20 % marad a bulimia 10-30 % egyéb táplálkozási betegség alakul ki Mortalitás 11 % (12 év utánkövetés) 23 % (20 év utánkövetés 0.5-3 % (öngyilkosság) * 17-30 éves nők 80
Anorexia nervosa (falánk/purgáló típus) Anorexia nervosa (koplaló típus) Bulimia nervosa (normális testtömeg) Bulimia nervosa (kövér) Kövér 81
A táplálkozási zavarok biológiai háttere Genetikai A táplálkozási zavarokban szenvedő nők hozzátartozóiban 5 x gyakoribbak a táplálkozási zavarok Az anorexia nervosa és bulimia is családi előfordulású Agouti fehérje mutációgyakoribb az anorexia nervosa-ban szenvedőkben Bulimiában csökken a gyomor ürülés csökkent és a CCK válasz is abnormálisan alacsony A jutalmazó-megerősítő rendszer szerepe bulimiában Éhezéskor ópiátokszabadulnak fel anorexia megerősítése A táplálékfelvétel során DA szabadul fel elősegíti a falánkságot Purgálás hatására is ópiátokszabadulhatnak fel megerősíti a folyamatot 82
Szerotonin anyagcsere zavara bulimia nervosa esetén Csökken a szerotonin metabolitok mennyisége Kevésbéreagálnak szerotonin agonistákra Szerotoninergszerek (szelektív szerotonin reuptakegátlók) általában hatásosak 83