Tisztelt Főszerkesztő Úr! Érdeklődéssel olvastam a 2013. márciusi online számban A főszerkesztő dilemmája című cikket ( http:///szakma/mro/cikk/a_foszerkeszto_dilemmaja.html), amelyben a fő hangsúly arra került, hogy miképpen értékeljük a mellékleleteket, illetve megerősítést nyert, hogy mindenképpen le kell írnunk ezeket. Előfordul azonban, hogy azért nem írjuk le a mellékleleteket, mert nem találjuk meg azokat. A meg nem talált mellékleletek kérdése szorosan összefügg a meg nem talált érdemi elváltozások problematikájával.mindezek legalább annyira jogi, mint amennyire szakmai kérdések érdemes ezt az oldalát is elemeznünk. Aktuális szakmai és jogi kérdések A mellékleletekről régebben azért esett kevesebb szó, mert a legtöbbet a CT-MR éra hozta, számuk az egyre nagyobb felbontással párhuzamosan szaporodik. Ráadásul a legtöbbjük tényleg érdektelen, szinte soha nem okoznak bajt, ezért a figyelem korábban nem is irányult rájuk. A technika fejlődése azonban sajnálatos változást hozott: amikor CD-n kiadjunk a komplett CT-, MR-vizsgálatokat, mi magunk kínáljuk fel a feljelentés lehetőségét. Miért? Azért, mert nagyon eltérő szituáció az, amikor a napi feszítő rutinmunka vagy a sürgősségi ügyeleti ellátás során, a kérőlapon nekünk átadott, szűkös anamnesztikus és státusról szóló információk birtokában, a feltett klinikai kérdésre (például perforáció, stroke) koncentrálva válaszolunk, és nagyon más helyzet az, ha valakinek módja van ezt az 500-1000 képet mindenféle ablakolásokkal órákig nézegetni, sőt, eredményorientált szakértőkkel is átböngésztetni. Ezekben a helyzetekben egyszer próbálja ki mindenki! az esetek jelentős százalékában felfedezhető egy-egy le nem írt epekő, subpleuralis micronodulus, csigolyatest-haemangioma, callus, pleurameszesedés, vesecysta, érvariáció vagy éppen kóros méretű nyirokcsomó. Pláne, ha a végleges diagnózis részletes ismeretében, retrospektíven történik ez a minuciózus kiértékelés! És persze, csak a véletlen kérdése, hogy melyik, milliméteres elváltozásból lesz pár év múlva egy nagy tumor. Hiszen minden három centiméteres daganat volt egyszer három milliméteres is ami annak idején mellékleletként esetleg jól is látszott a más célból készített képeken! A mellékleletek sokszor nagyon kis mérete miatt nemcsak a detektálásuk, hanem a karakterizálásuk is problémás: ezért került bevezetésre a TSTC (too small to characterize) laesiók fogalma. De más leletezési szituációk is gondot okozhatnak: előfordul, hogy a stroke iránydiagnózissal részletesen átvizsgált betegről utólag derül ki, hogy trauma is érte. És persze a C2 csigolya törése a legalsó nem a nyaki gerinc, hanem az agy vizsgálatának céljára készített CT-szeleteken, utólag átablakolva és csontszűrővel újraprocesszálva, a félig, éppen még látszó csigolyán valóban mintha sejthető lenne... Per esetén csak az adott igazságügyi szakértő és bíró képzettségén és hozzáállásán múlik, hogy egy ilyen eseteket hibának értékel-e, vagy megerősíti-e az sokunk által vélt bár nem biztos, hogy létező (!) konszenzust, miszerint a más célból kért, illetve technikailag más régióra készült vizsgálaton nem számít hibának, ha nem fedezzük fel a patológiát (például mellkasröntgenen az epekövet, hasi CT-n a tüdő alsó részén lévő elváltozást, lumbalis gerinc MR-jén a vesetumort stb.). Oldal 1/5
Tehát a kérdés többszörös: Hibáztatható-e valaki, ha elmarad egy elváltozás leírása? Függ-e a megítélés attól, hogy más szerv, más testrégió vizsgálatára célozva történt-e a vizsgálat, vagy ha kifejezetten az adott szervre vonatkozott a klinikai kérdés? Utólag felelősségre vonható-e a leletező orvos, ha bármelyik eltérésről utólag kiderül, hogy mégis jelentőséggel bírt (például malignus volt és emiatt nem került kezelésre). Sajnos ezekre a kérdésekre egyelőre nem ismerünk egyértelmű és megnyugtató választ. Eltérő külföldi és hazai gyakorlatok Tudnivaló, hogy a diagnosztikus vizsgálatoknak bizonyos arányban vannak tévedési lehetőségei, így ezek nem tekinthetők műhibának, illetve károkozásnak. A diagnosztikus tévedés önmagában még nem jelent gondatlanságot, ha a beavatkozás eljárásrendje, menete, körülményei megfeleltek az elvárható gondosság mércéjének (1 4). Az Egyesült Államokban komoly tapasztalat gyűlt össze a műhibákkal kapcsolatban (5). Mégis, ha egyértelmű lenne a fentiek megítélése, akkor nem tartanának rendszeresen Mock Trial -okat (bírósági tárgyalás szimulációja) az RSNA kongresszusain, mindig rendkívüli érdeklődéssel kísérve. Ezek során volt már a per tárgya elnézett tüdőrák és emlőrák is. Az USA műhibapereknél alkalmazott, nagyon fejlett rutinja azonban sok mindenben nem felel meg a hazai gyakorlatnak: 1. Ismereteink szerint az USA-ban az igazságügyi radiológus szakértő a végleges diagnózist nem ismerve kapja meg értékelésre a képeket. Annak érdekében, hogy még jobban hasonlítson a szakértési szituáció a valódi élethez, nem célzottan a kérdéses esetet kapja kézhez, hanem több más beteg vizsgálati anyagai közé keverik a problémás esetet. Könnyen beláthatjuk, hogy a hazai szakértési gyakorlat amelynek során a végeredmény teljeskörű ismeretében ítélik meg, hogy helyes volt-e a korábbi lelet sokkal szubjektívebb, ami nem segíti elő az ügyek egyértelmű és igazságos megoldását. 2. Az USA-ban a leletezési standard szerint az ésszerűség és az előrelátás inkább elvárt tulajdonságok, mint a teljes pontosság. Amennyiben egy elváltozás morfológiája nagyon nagy valószínűséggel jóindulatú folyamatra utal, akkor az ennek megfelelő véleményezést várják el, és akkor sem fogják elmarasztalni az orvost, ha a megtévesztő morfológia ellenére utólag kiderül, hogy az eltérés malignus volt. Akkor sem fogják elítélni, ha ugyan a tévedése nyilvánvaló volt, de ennek nem lett a betegre nézve következménye. 3. Ezekkel szemben viszont hanyagság (negligence) miatt elmarasztalásra kerül az a szakember, aki technikailag nem megfelelő minőségű vagy nem szabványos eszközzel dolgozik, nem tartja be a protokollokat, vagy nem megfelelően kommunikálja vagy dokumentálja az eredményt (6). Hazánkban, személyes tapasztalatok alapján, sem a szabályozás, sem az ítélkezés nem ennyire következetes, és a napi gyakorlaton is van mit finomítani. Komoly ellentmondás például, hogy jogszabály szerint kötelezően kettős leolvasással értékelendő mammográfiás emlőszűrési esetek vagy kötelezően oncoteamben meghozott közös terápiás döntések igazságügyi véleményezését néha egyetlen szakértőre bízzák, pedig a logika alapján ezek két főt, illetve szakértői csoportot igényelnének. Oldal 2/5
Tudunk olyan esetről, ahol a szakértő az adott szubdiszciplínát (például emlődiagnosztika) soha nem is gyakorolta, csak a szakvizsgája egyezett meg a perbe fogott szakemberével. Sőt, néha még az sem! Előfordult már, hogy a radiológiai kivizsgálás utólagos megítélésére patológus szakorvost kértek fel, aki ezt, sajnos, el is vállalta... Ezek nemcsak igazságügyi szakmai, hanem nyilvánvalóan erkölcsi kérdések is. A fentiek ismeretében nagyon kérdéses például, hogy sikerülne-e egy hazai bíróság előtt meggyőzően elmagyarázni, hogy nem orvosi hiba, ha az emlőszűréssel nem ismerünk fel egy emlőrákot. Szakmailag köztudott ugyanis, hogy a daganatok több mint 10 százaléka nem látszik a mammográfián (7 9). Sőt, az is közismert tény, hogy az intervallum-carcinomás esetek felében-harmadában retrospektíven felfedezhető valamilyen aszimmetrikus denzitás a felvételen. Ilyen helyzetekben a korszerű joggyakorlat mégsem tekinti hibásnak a radiológusokat, mivel az aszimmetria nagyon gyakori jelenség, tehát ez egyáltalán nem specifikus emlőrákra (10). Mivel hazánkban ezek meglehetősen új és speciális problémák, amelyekre még nincs kialakult gyakorlat, csak remélni lehet, hogy itthon minden hasonló perben szintén felmentenék a radiológust. Jó hír viszont, hogy a meglévő, igazságügyi szakértői kérdéseket is részletező emlőszűrési protokollunk jogászi vélemény szerint kiváló hivatkozásnak számít (11). De sajnos, nincsen meg minden szakterületnek a hivatalos protokollja. Jellemző példája a hazai állapotoknak az is, hogy a Radiológiai Szakmai Kollégium 2007-ben kiadott hivatalos állásfoglalásában bizonyos digitális technikák használatát nem támogatta az európai, amerikai gyakorlatra és szabályozásra hivatkozva (például FDA) (12). Ennek ellenére számos kórház és rendelő a legnagyobb nyugalommal beszerezte, telepítette és működteti ezeket az eszközöket, érvényes ÁNTSZ-engedéllyel. Fejlett hatósági felügyelet és a jogrendszer magas presztízse mellett (mint például az USA-ban) ilyen soha nem fordulhatna elő, már csak azért sem, mert a kórház biztos lehetne benne, hogy bármilyen műhibapert automatikusan elbukna az országos szabályozás megszegése miatt, mint ahogy az is természetes, hogy ott erre működési engedélyt se kapna. Sürgősségi lelet: bevezethető-e ez az új fogalom? Új problémának számítanak a főszerkesztő által felvetett sürgősségi szituációk: ezek kapcsán az a kérdés, hogy jogilag védhető lenne-e egy lényegretörően rövid, sürgősségi lelet kategória bevezetése, amely csak a feltett akut kérdésre adott választ tartalmazná, de nem részletezné a többi a képeken ugyan látható területet, szervet? Ebben a szituációban ugyanis a sürgősségi betegségen kívül minden más mellékleletnek számít! Hasonló előzetes lelet (wet read) több országban használatos és elfogadott, gyorsítja az akut ellátást, és ésszerűsíti az amúgy is leterhelt ügyeletes radiológus-erőforrás használatát. Azt azonban el kellene dönteni, hogy ez elegendő-e, vagy mindenképpen szükséges egy végleges, teljes részletességű leletet adni. A végleges lelet kötelezettsége szerintem feleslegesen terhelné az ellátórendszert (a második leletezést végző radiológust), mivel a következő hétköznap nappali műszakjáig a beteget már általában haza is küldték, vagy ha akut ellátásra szorult, akkor az már úgyis megtörtént. (A sürgősségi lelet fogalmának bevezetése már csak azért is hasznos lenne, mert a klinikusoknak nem lenne érdeke akutosítani a betegeiket kivizsgálási szándékú CT soron kívüli elérésére, mivel így úgyse kapnának számukra használható, részletes leletet.) Oldal 3/5
Nyitott kérdés marad tehát, hogy etikailag vagy jogilag milyen megítélés alá esne, ha az akut betegség által nem érintett szerveket egyáltalán nem véleményeznénk. (Az általam megkérdezett igazságügyi jogász szóbeli véleménye szerint járható útnak látszik.) Összegzés Nyilvánvaló, hogy a fenti gondolatok nem jogásztól származók lévén csupán az eddigi hazai és külföldi tapasztalatok orvosi szemmel látott szubjektív összefoglalását tartalmazhatják, de nem adnak szabatos válaszokat a feltett, igen lényeges kérdésekre. Hazánkban, szakmánkban egyelőre még mindig homokba dugjuk a fejünket, annak ellenére, hogy jelenleg is több olyan műhibaper zajlik, amelyben radiológus is érintett. És mivel, sajnos, az igazságügyi orvosi szakma is hasonló problémákkal küzd, mint az egészségügy más területei, előre nem tudhatjuk, hogy egy ennyire kritikus, a bőrünkre és pénztárcánkra menő sajnálatos szituációban milyen igazságügyi kezelőorvossal hozna össze bennünket a sors. Véleményem szerint a Magyar Radiológusok Társaságának hálás feladat lehetne ezeknek a kérdéseknek a közös felvetése, és jogászok bevonásával való megnyugtató tisztázása, majd pedig a radiológusok részletes, írásos informálása és oktatása. Akár meg is lehetne előzni egyes radiológusok elmarasztalását oly módon, hogy a felvetődő típusos szituációkra előzetes, hivatalos jogi állásfoglalásokat próbálnánk beszerezni. Tudom, hogy ez a mi jogrendszerünkben, sajnos, nagyon idegen felvetésnek számít. Pedig azért is hasznos lenne, mert az előzetes jogi megítélés függvényében esetleg változtatnunk is kellene a betegtájékoztatóinkon, a dokumentációnkon és a leletezési szemléletünkön azaz a mellékleletekhez való jelenlegi hozzáállásunkon. Irodalom: 1. Dósa Á, Havasi P. Kártérítési felelősség a rosszindulatú daganatos betegségek ellátásában. Lege Artis Medicinae 2002;5:17-21. 2. Frank-Stromborg M, Bailey LJ. Cancer screening and early detection: managing malpractice risk. Cancer Pract 1998;6(4):206-16. 3. Berlin L. Malpractice issues in radiology: The missed cancer redux: Time for educating the public about the limitations of mammography? AJR 2001;176(5):1131-4. 4. Brenner RJ. Medical legal aspects of mammography. AJR 1989;153:53-6. 5. Brenner RJ, Lucey LL, Smith JJ, et al. Radiology and medical malpractice claims: a report on the practice standards survey of the Physicians Insurers Association of America and the American College of Radiology. AJR 1998;171:19-22. 6. Brenner RJ. Malpractice primer coaches mammography practitioners. Diagnostic Imaging 2001. 07. http://www.diagnosticimaging.com/dimag/legacy/db_area/archives/2001/0107.practice.di.shtml Oldal 4/5
7. Brenner RJ. Mammography and malpractice litigation: current status, lessons, and admonitions. AJR 1993;161:931-5. 8. HarveyJA, Fajardo LL, Innis CA. Previous mammograms in patients with impalpable breast carcinoma: retrospective versus blinded interpretation. AJR 1993;161;1167-72. 9. Berlin L. Mammography screening can survive malpractice if radiologists take center stage and assume the role of educator. Radiology 2004;233(3):641-4. 10. Brenner RJ. The false negative mammogram. Radiol Clin N Am 2000;38:741-57. 11. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja: Mammográfiás emlőszűrés és a korai emlőrák diagnosztikája, 2007. 12. Adigitális radiológia, a PACS és a teleradiológia fejlődési irányai szakmai, technikai jogi feltételrendszere. A Radiológiai Szakmai Kollégium állásfoglalása, 2007. http://radiologia.hu/uploads/doc/70_szakmai_kollegium_rad_digit_2007.pdf Szerző munkahelye: MHEK-Honvédkórház, Központi Radiológiai Diagnosztika Osztály, Budapest Szerző e-mail címe: forrai.gabor@t-online.hu Oldal 5/5