Változások az implantológia területén a parodontológus szemével Windisch Péter Parodontológia Klinika, SE Budapest
Érintendő témák Implantátumok szerepe a parodontális teljes körű rehabilitációban Az implantátummal kapcsolatos kutatások eredményei és parodontológiai szempontból lágyrész stabilitás A befogadó környezet reakciói, a lágy- és keményszövet krónikus és akut gerincdefektusok esetében hatásai jelentősége Szöveti hiányok korrekciója, kezdődő léziók megfelelő ellátása Szöveti rekonstrukciók hosszútávú utókövetése, tapasztalatok Konklúzió
Implantációs sikeresség egészséges és parodontálisan érintett páciensek esetén ellentmondásos adatok? A csontveszteség kétfázisú titánimplantátumoknál (Branemark implantátum hagyományos felszín) nincs összefüggésben a fogak körüli parodontális defektussal. Az átlagos csontveszteség fogaknál jelentősen magasabb (P 0.0001) (0.48±0.95mm), mint implantátumoknál (0.09±0.28 mm). Quirynen M, Peeters W, Naert I, Coucke W, van Steenberghe D: Peri-implant health around screw-shaped c.p. titanium machined implants in partially edentulous patients with or without ongoing periodontitis. Clin Oral Implants Res. 2001 Dec;12(6):589-94. Mérsékelten érdes implantátum felszín (SLA). Implantátum túlélési ráta 96,5% egészségeseknél, vs. 90,5% parodontitises pácienseknél. Implantátum sikerességi ráta 79.1% vs. 52.4%. Sikerességi kritériumok tízéves összehasonlítás esetén: Szondázási mélység (PPD) < =5 mm, Szondázási ínyvérzés negatív, Csontveszteség <0.2 mm évente. Karoussis IK, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJ, Bragger U, Hammerle CH, Lang NP: Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis: a 10-year prospective cohort study of the ITI Dental Implant System. Clin Oral Implants Res. 2003 Jun;14(3):329-39.
Implantátum élettartam és sikeresség implantátum élettartam Meglévő implantátumok száma x év után implantátum sikeresség Mobilitás hiánya (Buser 1990) Szubjektív panaszok hiánya (Fájdalom, érzékelési problémák) (Buser 1990) Nincs gyulladás és gennyesedés az implantátumok körül (Buser 1990) Nincs radiológiailag kimutatható csontvesztés (Buser 1990) Tasakmélység (PD) < 5 mm (Mombelli & Lang 1994) PD < 5 mm és szondázási vérzés negatív (BOP) (Mombelli & Lang) Az első egy évet követően, max 0,2 mm csontvesztés (Albrektsson 1994) Buser D, Weber HP, Lang NP. Tissue integration of non-submerged implants. 1-year results of a prospective study with 100 ITI hollow-cylinder and hollow-screw implants. Clin Oral Implants Res. 1990 Dec;1(1):33-40 Mombelli A, Lang NP. Clinical parameters for the evaluation of dental implants. Periodontol 2000. 1994 Feb;4:81-6. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986 Summer;1(1):11-25. Albrektsson, T. & Isidor, F. (1994) Consensus report of session IV. Lang, N. P. & Karring, T. (eds) Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology, pp. 365 369. London: Quintessence Publishing Co. Ltd.
Implantátum sikerességi és túlélési ráta parodontitises betegek esetén különböző nézőpontok? A periimplantáris betegség gyakori, az implantátummal rendelkező páciensek 28%-56%- át érinti, (az implantátumoknál 12-43%-ban fordul elő). Azoknál a pácienseknél, akik hajlamosak parodontitisre, az implantátum behelyezése előtt mindenképpen szükség van a parodontális állapot rendezésére, valamint a behelyezett implantátumok szigorú kontrollja szükséges a periimplantáris betegségek megelőzése érdekében. Donos N, Laurell L, Mardas N. Hierarchical decisions on teeth vs. implants in the periodontitis-susceptible patient: the modern dilemma. Periodontol 2000. 2012 Jun;59(1):89-110. Korai implantátum komplikációk, biológiai szélesség hiánya: mikrorés jelenléte az implantátumok nyaki részénél, okkluzális túlterhelés, és a gerincéli csont fokozott átépülése lehetnek a leggyakoribb okai az implantátumok korai elvesztésének (sebészi trauma és periimplantitis) Oh TJ, Yoon J, Misch CE, Wang HL. The causes of early implant bone loss: myth or science? J Periodontol. 2002
Hagyományos, külső kapcsolatú implantátum biológiai szélesség kialakulása Egy subgingiválisan gyógyuló implantátum felszabadítása után, típusos kresztális csont lebomlás kezdődik meg, mely az implantátumra jellemzően egy előre definiált ponton áll meg (általában első menet). Korai sebgyógyulási probléma már felszabadítás előtt ilyen kráter kialakulását eredményezheti. Lényeges azonban, hogy eztán az éves csontlebomlás mértéke a 0,2 mm-t nem haladhatja meg. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981 Dec;10(6):387 416. Van Assche N, Collaert B, Coucke W, Quirynen M. Correlation between early perforation of cover screws and marginal bone loss: a retrospective study.j Clin Periodontol. 2008 Jan;35(1):76-9. Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J Prosthet Dent 1989 Nov;62(5):567 72.Review.
A biológiai szélesség kialakulása implantátumoknál Alap kutatások A lágyszövetek redukált vertikális dimenziója kresztális csontvesztéshez vezet a külső hexagonális kapcsolatú implantátumoknál. crestal saucerisation (Kráterszerű csontlebomlás): tipikus jelenség, a külső kapcsolatos kétfázisú implantátumoknál Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa. Biological width revisited. J Clin Periodontol. 1996 Oct;23(10):971-3.
Az implantátum felépítmény kapcsolatának horizontális dimenziója(kétrészes Implantátum) Az implantátum köztielem találkozási felszínén 0,75 mm széles csíkban figyelhető meg limphocytás beszűrődés, gyulladás jelenléte kutyakísérletben - Ericsson et al. Ugyanez 0,35 mm szélesnek bizonyult egy humán biopsza esetén más jellegű kapcsolatnál - Luongo et al. A horizontálisan visszaszűkített kapcsolat (platform shift/switch) lényegesen kedvezőbb szöveti viszonyok kialakulását eredményezi. Az implantátum körüli részen a csontról a kötőszövet sokkal kevésbé vagy egyáltalán nem választódik le - Luongo et al. Junctional epithelium Inflammatory Cell Infiltrate (Abutment ICT) Collagen-rich connective tissue Normal limit of marginal bone resorption www.icanaden.ca A BIOLÓGIAI SZÉLESSÉG ÚJ DIMENZIÓJA PLATFORM SWITCHING Ericsson I, Nilner K, Klinge B, Glantz PO. Radiographical and histological characteristics of submerged and nonsubmerged titanium implants. An experimental study in the Labrador dog. Clin Oral Implants Res 1996;7(1):20-26. Luongo R, Traini T, Guidone PC, Bianco G, Cocchetto R, Celletti R. Hard and soft tissue responses to the platform-switching technique. Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28:551-557
A Platform-Switching jelentősége A felépítmény elkészítése után kialakuló kresztális csontlebomlás csökkenthető gátolható, ha az implantátum - köztielem találkozása horizontálisan az implantátum tengelye felé visszaszűkül és ezáltal az implantátum külső felszínétől a találkozási felület eltávolodik? www.biomet3i.com.br www.biomet3i.com.br Ennek a sérülékeny zónának a szerepe a biológiai stabilitás kialakulásában Lazzara J, Porter S. Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:9-17.
Az implantátum fejlesztésének eredményei Platform switching/shifting Belső kónuszos implantátum-felépítmény kapcsolat Morse tapered effect Morse kúp Redukált mikrorés az implantátum-felépítmény kapcsolatnál Biomechanikai tulajdonságok, implantátum alakja, felszíni jellemzők és implantátumnyak körül kialakuló kollagén rost lefutás az ínyben KS. Serota, C Kokonas; 2008 Morris HF, Ochi S, Crum P, Orenstein IH, Winkler S. AICRG, Part I: A 6-year multicentered, multidisciplinary clinical study of a new and innovative implant design. J Oral Implantol. 2004;30(3):125-33. Weigl P. New prosthetic restorative features of Ankylos implant system. J Oral Implantol. 2004;30(3):178-88. Review.
Biológiai szélesség implantátumoknál Implantat Sulcus 0.5-1.0 mm Junctional Epithelium 1.5 ± 0.5 mm Connective Tissue Attachment 1 mm Biological width 2.5 mm ± 0.5 mm Újabb kutatások Fibroblastokban gazdag réteg az implantátum közelében Moon et al. Fibroblastok hossztengelyükkel az implantátum felszínnel párhuzamosan helyezkednek el Valódi kötőszövetes kapcsolat a implantátum és a környező lágyszövet között, az implantátum felszínével összefügghet? Schwarz et al.; Nevins et al. Moon IS, Berglundh T, Abrahamsson I, Linder E, Lindhe J. The barrier between the keratinized mucosa and the dental implant. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 1999;26:658-663. Buser D, Weber HP, Donath K, Fiorellini JP, Paquette DW, Williams RC. Soft tissue reactions to non-submerged unloaded titanium implants in beagle dogs. J Periodontol 1992;63:225-235. Schwarz F, Ferrari D, Herten M, Mihatovic I, Wieland M, Sager M et al. Effects of surface hydrophilicity and microtopography on early stages of soft and hard tissue integration at non-submerged titanium implants: an immunohistochemical study in dogs. J Periodontol 2007;78:2171-2184. Nevins M, Nevins ML, Camelo M, Boyesen JL, Kim DM. Human histologic evidence of a connective tissue attachment to a dental implant. Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28:111-121.
Biológiai szélesség különböző implantátumoknál Az elv megerősítése egy humán biopsziánál tapasztalt szövettani bizonyíték alapján: lézerrel megfelelő felületi érdességet létre hozva az implantátum felszínén, valódi kötőszövetes kapcsolat alakulhat ki implantátum és környezet között. A 2mm-es nyaki rész, ahol a mikroérdesség elhelyezkedik, kötőszövetes kapcsolat kialakulásán túl, a hám apikális burjánzását gátolja. Nevins M, Nevins ML, Camelo M, Boyesen JL, Kim DM. Human histologic evidence of a connective tissue attachment to a dental implant. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008 Apr;28(2):111-21.
Biológiai szélesség különböző implantátumoknál
Biológiai szélesség különböző implantátumoknál Laurell L, Lundgren D. Marginal bone level changes at dental implants after 5 years in function: a meta-analysis. Clin Implant Dent Relat Res. 2011 Mar;13(1):19-28. Vouros ID, Kalpidis CD, Horvath A, Petrie A, Donos N. Systematic assessment of clinical outcomes in bone-level and tissue-level endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012 Nov-Dec;27(6):1359-74.
Individualizált, horizontálisan csökkentett felépítmény átmérő
Periimplantáris lágyszövetek érése
Periimplantáris lágyszövetek érése Cirkon, titán köztielemek periimplantáris mucosa reakciói.
Extrakciós defektusok osztályozása EDS-Osztályozás ( extraction defects sounding ) EDS 1 osztály Jellemzően nincs általános szöveti károsodás Minden csontfal megtartott Vastag biotípusú páciensnél implantációval előrelátható esztétikai eredmény érhető el (egyidejű) EDS 2 osztály Kisebb szöveti károsodás Egy csontfal érintett, 2 mm csontveszteségig vastag és vékony biotípusú páciensnél esztétika megcélozható, de nem látható előre Azonnali implantáció vagy alveolus prezerváció (egyidejűleg vagy két lépésben) anis N, Lozada JL, Kan JYK: Extraction Defect Assessment, Classification, and Management; CDA Journal 2005 (11). Vol. 33 No.11. 853-863.
Implantáció után a margo gingivae legmélyebb pontjának változásai I. 30 beteg, 30 implantátum, 15-25 helyén Megtartott alveolus, lebeny nélkül, xenograft, azonnali prov. 1-3 év követés Midbuccalis gingiva nívó: -0.53 mm ± 0.76 1 év; -0.34 mm ± 0.80 3 év Mesial papilla: - 0.05 mm ± 0.83 3 év Distal papilla: - 0.08 mm ± 1.24 3 év De Rouck T, Collys K, Cosyn J. Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla: a 1-year case cohort study on hard and soft tissue response. J Clin Periodontol. 2008 Jul;35(7):649-57. Epub 2008 Apr 16. Cosyn J, Eghbali A, De Bruyn H, Collys K, Cleymaet R, De Rouck T. Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla: 3- year results of a case series on hard and soft tissue response and aesthetics. J Clin Periodontol. 2011 Aug;38(8):746-53.
Implantáció után a margo gingivae legmélyebb pontjának változásai II. 8 beteg, 9 implantátum, 14-24 helyén Megtartott alveolus, lebeny nélkül, graft nélkül, 48 óra után prov. 2 év követés 0.8 mm ± 0.7 Palattella P, Torsello F, Cordaro L. Two-year prospective clinical comparison of immediate replacement vs. immediate restoration of single tooth in the esthetic zone. Clin Oral Implants Res. 2008 Nov;19(11):1148-53. 35 beteg, 35 implantátum, 13-23 helyén Lebeny és graft nélkül, azonnali prov. 1 év követés 0.55mm ± 0.53 Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Jan-Feb;18(1):31-9.
EDS 1 azonnali implantáció
EDS 1 azonnali implantáció Implantáció után 4 hónappal Implantáció után 10 hónappal Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC. Dimensions of peri-implant mucosa: an evaluation of maxillary anterior singleimplants in humans. J Periodontol. 2003 Apr;74(4):557-62. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol. 1992 Dec;63(12):995-6.
EDS 1 azonnali implantáció? Nyereség + 0,13 mm ± 0,61 Kan JY, Rungcharassaeng K, Morimoto T, Lozada J. Facial gingival tissue stability after connective tissue graft with single immediate tooth replacement in the esthetic zone: consecutive case report. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Nov;67(11 Suppl):40-8.
Parodontitis-periimplantitis összefüggései Postop 3,5 yrs
Emergence profile Kan J, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC. Dimensions of Peri-Implant Mucosa: An Evaluation of Maxillary Anterior Single Implants in Humans Journal of Periodontology April 2003, Vol. 74, No. 4: 557-562.
Helyreállítás esztétikus területen egyedi ínyformázás
Konklúzió A periimplantitis valódi incidenciája csak annak tükrében ítélhető meg, hogy a felépítmény elkészültekor az implantátum kompromisszummentes adottságokkal rendelkezett-e. Az implantátum és a környező szöveti adottságok helyes megítélését, értékelését kell először elvégezni tervezés! Hiányzó szövetek rekonstrukciója? A biológiai szélesség kialakulását, a lágyszövetek letapadását végig kell követni, ennek még a felépítmény elkészítése előtt be kell következnie! A professzionális szájhigiénés és rendszeres utókezelés kontroll fontos!