Magzati ellenőrzés fajtái 1. Antenatalis ( szülés előtti) ellenőrzés Magzatmozgás vizsgálata: reggel 9-től mikorra mozdul 10-et a magzat ( norm.: kb 2-3 óra, tovább vizsgálat kell ha 10 óránál több, vagy nincs meg a napi 10 még aznap!) Magzati szívműködés vizsgálata a magzatmozgás egyidejű ellenőrzésével non stresz teszt (NST) Magzati szívműködés vizsgálat indukált méh tevékenység ellenőrzésével FTT (fizikális), OTT (oxytocin) UH ér áramlásmérés : umbilicalis, aorta, art. cerebri media, art. uterina, Amnioscopia - terminustól biofizikai prophil Magzati ellenőrzés fajtái 2. Subnatalis (szülés alatti) ellenőrzés Magzati szívműködés vizsgálat méh tevékenység ellenőrzésével - kardiotochographia CTG Magzati pulsoxymetria magzati EKG Fejbőrvér ph mérés 1
A magzatmozgások vizsgálata (Magzatmozgás vészjel táblázat) (1) Sadowsky (1976): a magzatmozgások megváltozása, elsősorban lassulása, előre jelezheti a magzat kezdődő veszélyeztetettségét. Magzatmozgás vészjel táblázat: széles körben alkalmazható, egyszerű módszer, nem igényel több személyi és tárgyi ráfordítást, hatásos, alkalmat ad a terhesnek meditációra ill. a magzattal történő kommunikációra Szülészet-nőgyógyászat 3 A magzatmozgások vizsgálata (Magzatmozgás vészjel táblázat) (2) Kivitele: 34. terhességi héttől reggeli ébredéstől számítottan a 10. anya által érzett magzatmozgás mikorra történik Értékelés: Ha ez a délelőtti órákra, úgy rendben, ha csak az esti órákra vagy nincs meg a napi 10 magzatmozgás ez vészjel; további AZONNALI magzati észlelés szükséges Terhes teendője: intézet (szakambulancia) felkeresése! Szülészet-nőgyógyászat 4 2
Kardiotokográfia (CTG) (Hon és Quillian 1960) Direkt monitorizálás. Indirekt monitorizálás: FEKG PEKG UH, Doppler Non-Stressz Teszt (NST) "Reaktiv"NST minta: érzékenység: 60-80%, sajátosság: 90% "Non-reaktiv"NST minta: pozitív előjelző értéke: 11-50% Szülészet-nőgyógyászat 5 A kardiotokogram értékelésének szempontjai (1.) I. Alapritmus I. Alapritmus Az alapritmus statisztikai átlagértéke. Terminus körül: 120-160/min. Tachicardia: 160/min felett. Gyógyszerhatás Kongenitális szívhiba Szimpatiko-tónus Anyai lázas állapot Koraterhesség (28. hét előtt) Kompenzatórikus (átmeneti bardicardia után). Bradicardia: (120 /min alatt) Átmeneti : Véna Cava Inferior szindróma, Tartós : oxigén hiány. Szülészet-nőgyógyászat 6 3
A kardiotokogram értékelésének szempontjai (2.) II. Variábilitás, vagy oszcilláció, az alapfrekvencia pillanatnyi, beütéstől-beütésig (beat to beat) alakulása. Oka: a szívritmust szabályozó oxigén érzékeny szimpatikus/ paraszimpatikus centrumok folyamatos vetélkedése. Oszcilláció frekvencia 5-15 /min, amplitúdó 10-30 /min tartományban élettani. A fiziológiás irreguláció csökkenése "beszűkülése" átmeneti, v. tartós oxigén hiányt (is) jelezhet, és súlyos esetben centrális asphyxia veszélyére figyelmeztet (v.ö.ott). Szülészet-nőgyógyászat 7 A kardiogram értékelésének szempontjai (3.) III. Periódikus változások a kontrakciók hatására kialakuló frekvencia-változás az adaptációs készségről ad felvilágosítást. Gyorsulások (akcelerációk): magzat mozgásra jelentkező fiziológiás gyorsulások. Lassulások (decelerációk): Korai, intracranialis nyomásemelkedéssel (paraszimpatikus tónus) van összefüggésben. Késői, lepény respirációs rezerv kapacitás kimerülésére utalhat. Variábilis, köldökzsinór kompresszióra utalhat. Szülészet-nőgyógyászat 8 4
5
NONSTRESS TEST EREDMÉNY: reactiv, non reactiv suspect, positiv Terheléses tesztek Célja: a lepény rezerv kapacitásának mérése, azaz terheléses állapotban a lepény respirációs funkciójának ellenőrzése. Formái: Fizikális terheléses teszt. Oxigén hiányos közegben való tartózkodás. Oxytocin-terheléses teszt (OTT: oxytocin tolerancia teszt). 6
Oxytocin terheléses Teszt (OTT) Ez a leggyakoribb terheléses vizsgálat. A méhműködéssel összefüggő CTG értékelés, mellyel a szüléshez hasonló méhösszehúzódások előidézésével követhető a lepény un. "rezerv kapacitása". Intrauterin hipoxia esetén az oxytocin-infúzióval kiváltott méhkontrakciók magzati szívműködés alterációt (késői decelerációt) okoznak. Kivitelezése:3 méhtevékenység 10 perc alatt OTT (oxytocin provokációs teszt) Emlőbimbó stimulálás méhösszehúzódást provokálva. Szülészeti ultrahang diagnosztika A szülészeti gyakorlatban több típusú készülék és eljárás terjedt el.: "Real-time metodika" Doppler-készülék Color technika Doppler Duplex ultrahang. Szülészet-nőgyógyászat 14 7
Alapismeretek A piezoelektromos effektust a Curie testvérek fedezték fel 1880-ban. Az ultrahanghullámok az emberi testben meghatározott sebességgel terjednek, mely függ a szövetek tulajdonságától. Visszaverődés, áthatolás, törés és elhajlás következhet be. A vizsgálófej (transzducer) váltakozva adja az impulzusokat, illetve felfogja a visszaverődő hullámokat. Szülészet-nőgyógyászat 15 Biometriai alapfogalmak CRL (Crown Rump Length) -ülőmagasság. BPD (BiParietalis Diameter) - a két os parietale közti távolság. OFD (Okcipito - Frontális Diaméter) -os frontale és az os occipitale közti külső távolság. HC (Head Circumference ) - fejkörfogat. TAD (Trans Abdominális Diaméter) a törzs átmérője az alsó bordaív alatt. AC(Abdominal Circumference ) - haskörfogat. FL(Femur Lenght) - a combcsont hossza. HL (Humerus Length) - a felkarcsont hossza. Szülészet-nőgyógyászat 16 8
A lepényt érettsége alapján négy csoportba soroljuk(granum): "0" Sima felszín, homogén szerkezet. "I" Enyhén hullámos felszín, kis mészszemcsék láthatók a placentában, közel a magzati felszínhez. "II" Szabdalt felszín, a méhlerakódások a bazális (anyai) felszín felé tolódnak. "III" Érett lepény, "fészkes" mészfelrakódások. Szülészet-nőgyógyászat 17 Anatómia koponya (BPD,HC), arc gerinc szív (négyüreg) rekesz, gyomor, máj, belek hasfal (AC) vesék, húgyhólyag végtagok (FL) nyaki régió 9
Ultrahangos szűrővizsgálatok a terhesség alatt "0" szűrés A cél: petezsákra / embrióra vonatkozó adatok, a méh esetleges alaki vagy szerkezeti eltérései (uterus duplex, bicornis, uterus myomatosus), ováriumok eltérései, a terminus idejének meghatározása. " I " szűrés (a terhesség 12-13 hete között) minden szerve látható Bizonyos malformációk diagnózisa már ebben a korai terhességi korban lehetséges: Down-kórnál a megvastagodott nyaki redő, a hygroma colli, hydrops foetalis, plexus chorioideus ciszták, hernia diaphragmatica, omphalocele, köldökzsinórciszták, oligohydramnion, duodenum atrézia, egyes végtagrendellenességek Szülészet-nőgyógyászat 19 stb. Ultrahangos szűrővizsgálatok a terhesség alatt "II" szűrés a 18. héten (az úgynevezett"genetikai célú"ultrahang vizsgálat). A mért biometriai adatok: PD,OFD, HC, APD,TAD, AC, FL. Nyilatkozni kell a placenta helyzetéről, a magzatvíz mennyiségéről. Rögzítendő a gyomor és hólyagtelődés megléte, az ép koponyaszerkezet, a zárt gerincoszlopot és a hiánytalan végtagok. "III" szűrés a terhesség 28-30. hetében a későn kialakuló fejlődési rendellenességek felismerése (hydrocephalus, végtag anomáliák, intrauterin fertőzések következményei, stb.), valamint a méhen belüli sorvadás (intrauterin retardáció) időben történő felismerése. Célja Szülészet-nőgyógyászat 20 10
Ultrahangos szűrővizsgálatok a terhesség alatt "IV." Szűrés a terhesség utolsó harmadában Tájékoztató adatok: -mennyi a magzat várható súlya -milyen a fekvése -mennyire érett a placenta (a III. típusú lepény beöltött 37. hétre utal) -mennyi a magzatvíz -látunk-e köldökzsinór-kacsot a nyak magasságában -felmerül-e a téraránytalanság gyanúja -hegvastagságmérés, előzetes császármetszés esetén Szülészet-nőgyógyászat 21 Flowmetria, Doppler-ultrahang A színkódolt Doppler-ultrahang segítségével információhoz jutunk a méhen belüli keringésről. A színek intenzitása arányos az áramlás sebességével - világosabb szín gyorsabb áralmást jelent. Flow: az adott érszakaszon átáramló vérmennyiség. Az artériás áramlás pulzatilis, a vénás áramlás folyamatos. Érszűkület esetén a szűkület utáni szakaszon turbulens áramlás Szülészet-nőgyógyászatés poststenotikus nyomásesés 22 figyelhető meg 11
12
Biofizikális (bioelektromos) vizsgálatok Általa a szülészorvoslás filozófiája és gyakorlata változott, mert A magzat egyes életműködései közvetlenül vizsgálhatók, a méhen belüli magzati állapot pontosabban meghatározható, a magzati állapot elválasztható az anyai állapotváltozásoktól. A magzati zavar változásai pontosabban követhetők. Az intrauterin acut állapot meghatározása. Az egyes kóros állapotok kezelésére jellegzetes sémák vezethetők be. Szülészet-nőgyógyászat 25 Szülészet-nőgyógyászat 26 13
Flowmetria, Doppler-ultrahang Az intrauterin retardációt jelzi a magzati keringés centralizációja: a szervezet az agyi erek oxigénszükségletét kívánja mindenekelőtt biztosítani, így a perifériás erek összeszűkülnek, ellenállásuk megnő. Mindezt index számok megadásával lehet számszerűen kifejezni. Ilyen arezisztencia Index és Pulzációs Index Szülészet-nőgyógyászat 27 Táblázat: Biofizikai profil variációk és pontérték Baskett(1993) szerint Biofizikai vizsgálatok Non-stressz teszt Magzati légzõmozgás Magzatmozgás Normál értékek 2 vagy több akceleráció mely legalább 15/min. nagyságú és 15 min-ig tart / 20 perces észlelés alatt /. 30 perces észlelés során legalább 30 másod percenként egy epizód. Legalább 3 különálló törzs és végtagmozgás (30 perces megfigyelés során). Magzati izomtónus Legalább egy feszítés-hajlítás a törzsön és végtagon (30 perces megfigyelés alatt). Magzatvíz mennyisége Magzatvíz volumen több, mint egy centiméter meghatározott vertikális átmetszetben. Pontrendszer Minden variációban, ha a kritériumok teljesülnek 2 pont, ha nem 0 pontérték. Pontértékek: Élettani : 8-10 pont Gyanús : 7-5 pont Kórós : 0-4 pont Szülészet-nőgyógyászat 28 14
Chorionboholy-mintavétel (CVS) A trophoblast sejtekből történő magzati kromoszóma és enzim vizsgálata a CVS (chorionic villus sampling) technika, az ultrahang diagnosztika révén vált elterjedté. A terhesség első trimeszterében transzcervikális (a méhnyakon keresztül, a 12.hétig) mintavétel az egyszerűbb eljárás, míg a transzabdominális (hasfalon keresztül), a második trimeszterben is alkalmazható. A vizsgálatot a placenta tapadása, elhelyezkedése szabja meg. A hasfalon átvezetésre kerülő biopsziás tűt ultrahang vezérlése mellett vezetik a kívánt lepényrészbe, ahonnan vákuumot létesítve történik a bolyhok leszívása fecskendőbe. Szülészet-nőgyógyászat 29 CVS A CVS alkalmas a magzattal genetikailag azonos chorionszövet kromoszóma analízisére (Down szindróma és egyéb kromoszóma aberrációk), enzim analízisre, DNS analízisére gén szinten, illetve HLA típus meghatározásra, és a magzat vércsoportjának megállapítására. A vizsgálatnak (transzcervikális CVS a 13. héten) 0,5-2 %-ában spontán vetélés a következménye, mely a II. trimeszteri AC kockázatával egyenértékű. A transzabdominalis beavatkozás optimális időpontja a terhesség 13-15. hete. Szülészet-nőgyógyászat 30 15