PROTOKOLL ÉS ÚTMUTATÓ

A MAGAS VÉRNYOMÁS GYÓGYSZERÉSZI GONDOZÁSÁNAK MODELLJE PROTOKOLL ÉS ÚTMUTATÓ A megvalósíthatósági vizsgálat második tervezete 2000. március Egyesített CINDI/EuroPharm Forum projekt Titkárság: EuroPharm Forum, Programme for Pharmaceuticals World Health Organization, Regional Office for Europe Copenhagen, Denmark. Telephone:+45 39171330 Fax:+4539171865

Magyar fordítás: dr. Kökény Zoltán Dictum Kiadó Postacím: 1149 Budapest, Bíbor u. 10. dictum.kokeny@axelero.hu Budapest, 2004

A magas vérnyomás gyógyszerészi gondozásának modellje Tartalomjegyzék 1. A protokoll bemutatása 5 2. A projekt ismertetése 5 2.1 Alapok 2.2 A CINDI kezdeményezése 6 2.3 Az együttmûködési projekt kialakítása 6 3. Együttmûködés a magas vérnyomás gondozásában 7 4. Miért kell bevonni a gyógyszerészt a magas vérnyomás kezelésébe 8 4.1 Elõnyök 4.2 Felismerés és tapasztalatok 5. A magas vérnyomás gyógyszerészi gondozásának modellje 10 5.1 Célok 5.2 Célpopuláció 5.3 A magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modelljének leírása 5.3.1 I. szint Primer prevenció 5.3.2 II. szint A betegség felismerése 5.3.3 III. szint A magas vérnyomással kezelt beteg gondozása 6. A projekt szervezeti felépítése 15 7. Etikai szempontok 16 8. Képzés és elõkészítõ munkálatok 17 9. Mellékletek 19 Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000 3

4 Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000

1. A protokoll bemutatása Ezt az összeállítást az EuroPharm Forum és a WHO CINDI Programme (Országos, integrált, nem-fertõzõ betegség megelõzési program Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention, CINDI) együtt készítette. Elsõsorban közforgalomban dolgozó gyógyszerészek számára készült, hogy össztársadalmi szinten javuljon a magasvérnyomás-betegség ellátása, és útmutatóként használható a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozásának megszervezése során. Használhatják még ezenkívül olyan egészségügyi szakemberek is, akik ebben a munkában érdekeltek. A dokumentum részei: Háttérinformáció a projekt elkészítésérõl Összefogás és a gyógyszerészek bevonása A magas vérnyomás gyógyszerészi gondozásának modellje, azaz a célok, a célpopuláció, intervenciós stratégiák, valamint az eredmények dokumentációja és kiértékelése A projekt szervezeti felépítése A képzésre és az elõkészületi munkákra vonatkozó gyakorlati tanácsok Gyakorlati tanácsok gyógyszerészeknek, hogyan is végezzék a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozását A munkát elõsegítõ címjegyzéket és ûrlapokat az adott országban kell mellékelni. 2. A projekt ismertetése 2.1 Alapok A hipertónia a legtöbb országban továbbra is jelentõs egészségügyi probléma marad. Ugyanis a mortalitásnak és a morbiditásnak, valamint mind a társadalmi, mind pedig az egyén szintjén elégtelen prevenciónak és vérnyomásbeállításnak komoly hatása van a teljes populációra. És csakugyan, a magas vérnyomás felelõs az összes haláleset több mint 5,8%-áért, világszerte az elvesztett életévek 1,9%-áért és a rokkantan töltött életévek 1,4%-áért. Ezek a számok még drámaiabban mutatnak a korábban szocialista berendezkedésû társadalmakban (Oroszország és kelet-európai országok), de így van ez a hagyományosan piacgazdasági társadalmakban (nyugat-európai országok, Egyesült Államok, Kanada, Ausztrália és Japán) is (1). A magas vérnyomás kontrollját illetõen megállapítható, hogy számos országban a hipertóniás populáció kevesebb mint 20%-a áll ellenõrzés alatt. Ez fõként azért van így, mert gyakran nem ismerik fel a hipertóniát, annak ellenére, hogy a betegséget könnyû diagnosztizálni. Noha a betegség kezelése akár egyszerû is lehet, gyakori, hogy az állapot kezeletlen marad. Annak ellenére, hogy hasznos, nem-gyógyszeres módszerek és hatékony gyógyszerek is rendelkezésre állnak, a terápia túl gyakran hatástalan, elsõsorban a beteg együttmûködési készségének hiánya következtében. Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000 5

Éppen ezért a hipertónia társadalmi szinten történõ prevenciója és kezelése napjaink egyik fontos kihívása, és ez messzemenõen indokolja egy olyan cselekvési program végrehajtását, amely leginkább az alábbiakra összpontosít: egységes egészségügyi információs rendszerek kidolgozása és kialakítása, interdiszciplinális és interszektoriális együttmûködésen alapuló integrált módszerek kifejlesztése, a lakosság intenzív egészségügyi felvilágosítása, folymatos továbbképzõ programok az egészségügyi szakemberek részére, a hipertónia kezelési gyakorlatának javítása. 2.2 A CINDI kezdeményezése A WHO CINDI Program Akció Terve arra irányul, hogy a nem fertõzõ betegségek esetén gyakori legfontosabb kockázati tényezõk prevenciójával és ellenõrzés alatt tartásával realizálja a nem fertõzõ betegségek prevenciójában rejlõ lehetõségeket. Mindezt társadalmi szinten végrehajtott intézkedésekkel, a meglévõ egészségügyi alapellátás rendszerén belül. Annak tudatában, hogy az egészségügyi dolgozók igen fontos szerepet játszanak a kellõ arányú egészségügyi promóció és a betegségek prevenciós stratégiáinak végrehajtásában, a CINDI Program együttmûködést kezdeményezett a EuroPharm Forummal. Az alapötlet az volt, hogy aktív résztvevõként vonják be a gyógyszerészeket a legfontosabb kockázati tényezõk, mint a magas vérnyomás, az elhízás és a dohányzás megelõzésébe, és az ezekkel a rizikófaktorokkal bíró betegek gondozásába. Az együttmûködési terv 1995-ben körvonalazódott. Magában foglalta a nem fertõzõ betegségek prevenciójával foglalkozó projekt kidolgozását, ami elsõsorban az európai országok szív- és érrendszeri megbetegedéseinek leggyakoribb kockázati tényezõjét, a hipertóniát állította a középpontba. 1996-ban az EuroPharm Forumnak bemutatták az elõzetes projekt tervezetet, amely a magasvérnyomás-betegség gyógyszerészi gondozás modelljének kialakításáról szólt. A Forum elhatározta, hogy 14 ország részvételével egy CINDI Munkacsoportot hoz létre. Ezen kívül számos országban olyan, családorvosokból és gyógyszerészekbõl álló hálózatot hoztak létre, ami a nem fertõzõ betegségek primer prevenciójával, ezen belül is elsõsorban a hipertónia kezelésével foglalkozik. 2.3 Az együttmûködési projekt kialakítása 1997-ben a CINDI hipertóniával foglalkozó munkacsoportja (CINDI Working Group on Hypertension) és a EuroPharm Forum együtt találkozót szervezett Liszabonban (2), hogy megoszthassák egymással a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozásával kapcsolatos elsõ gyakorlati tapasztalatokat, és együttesen kidolgozzák az egységes projekt alapjait. 6 Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000

A találkozón egyetértés született arról, hogy a projekt fõ célja a magas vérnyomás kezelésének össztársadalmi szinten történõ javítása kell, hogy legyen, és ennek módja, hogy a prevencióba, a betegség felismerésébe és a betegek gondozásába még aktívabban kerüljenek bevonásra a gyógyszerészek. Egyetértés született továbbá abban is, hogy az alábbi stratégiai lépéseket kell megtenni: egészségügyi felvilágosítás és képzés, vérnyomásmérés, a kockázati tényezõk kiszûrése, tanácsadás a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatosan, otthoni vérnyomásmérés. A találkozó ideje alatt a magasvérnyomás-betegség gyógyszerészi gondozási modelljének elõzetes projekt tervezete mellett bemutatták a projekt protokoll felépítésének vázlatát. Egyetértés született abban, hogy megkezdik egy nemzetközi projekt protokoll továbbfejlesztését, ezen belül is egy végrehajtási útmutató elkészítését. 3. Együttmûködés a magas vérnyomás gondozásában A CINDI Programme legújabb áttekintése (3) felismerte, hogy a vérnyomáscsökkentõ kezelés során a magas vérnyomás nem farmakológiai kezelése és a betegek együttmûködési készségének javítása prioritást kell, hogy élvezzen minden CINDI országban. Arra a következtetésre jutottak, hogy a magas vérnyomás kezelését javítani kell, és lehet is. A kezelési stratégia egyik legfontosabb eleme, hogy a magas vérnyomás kezelésében érdekelt teljes egészségügyi alapellátási szektort meg kell nyerni annak érdekében, hogy kiegészítsék a háziorvosi betegellátási tevékenységet. Ez a különbözõ résztvevõ partnerek, mind az egészségügyi szakdolgozók, mind a nem egészségügyben dolgozók között elõre meghatározott intézkedések végrehajtásán keresztül multidiszciplináris tevékenységet tesz szükségessé ami minden CINDI Programme alapját képezi. Emellett megfelelõ együttmûködési kereteket kell felállítani, hogy biztosítható legyen az egyenrangúság. Minden szakmának/partnernek megvan a sajátos karaktere és munkamódszere. Individualitásukat meg kell õrizni, de ugyanakkor sokat kell tanulniuk is egymástól. Az információ partnerek közötti megosztása minden érintett esetén igen hasznos, és vélhetõen elõsegíti a beteggondozást, így ez a forgatókönyv a megosztott információknak a diszciplinák közötti hatékony áramlására és a kontrollvizsgálatokra épít. Amint azt említettük, az együttmûködés alapvetõ fontosságú, és a csapat hatékony mûködése a célok világos megfogalmazásának és az együttmûködõ partnerek eltérõ szerepeinek a függvénye. További fontos elem a bizalom és a felelõsség. A háziorvosnak és a betegnek egyaránt bíznia kell abban, hogy a gyógyszerész tiszteletben tartja a háziorvosnak a magas vérnyomás gondozásában a késõbbiek során ismertetett szerepét. Ezen felül a gyógyszerésznek ugyancsak tiszteletben kell tartania az egyéb egészségügyi szakembereket is. A partnereknek eltérõ a kapcsolatteremtési módja, ennek következtében más és más lehetõségeik vannak a probléma felismerésére és megoldására. Az elsõdleges ellátás során alapvetõen a háziorvos felelõs a betegért. Azonban a multidiszciplináris ellátásnak szélesebb körû hatása van a különbözõ partnerek esetén megállapított hatásnál, és számos jó lehetõség nyílik a gyógysze- Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000 7

rész számára, hogy a késõbbiekben (4. fejezet) ismertetettek szerint kiegészítse a háziorvosnak a magas vérnyomás gondozása során betöltött szerepét. A betegek egyrészt élvezik ennek az elõnyeit, másrészt csapattagok is egyben. Az információk és az elvárások csoporton belüli megosztása a beteggel az egyik módszer arra, hogy elérjük a beteg kezelésbe történõ beleegyezését, és végül is a hipertónia sikeres kezelését. A gyógyszerészi gondozás a betegellátási rendszernek egy olyan példája, ami az együttmûködés és a csapatmunka függvénye. A definíció szerint a Gyógyszerészi Gondozás fogalma: felelõsségteljes gyógyszeres kezelés annak érdekében, hogy elérjük a pontosan meghatározott célt, ami javítja a beteg életminõségét. (4) Más szavakkal, a gyógyszerészi gondozás egy olyan betegellátási rendszer, amely folyamatosan nyomon követi a kezelés folyamatának rövidtávú eredményeit, és a kezelés hatékonyságának érdekében segít a korrekcióban. A fogalom multidiszciplináris együttmûködést feltételez, és a csoport tagjai a beteg, a háziorvos, a gyógyszerész és a nõvér. 4. Miért kell bevonni a gyógyszerészt a magas vérnyomás kezelésébe 4.1 Elõnyök Csak az Európai Unió területén 107 000 gyógyszerész áll az összesen 350 millió fõs lakosság rendelkezésére. (5) Közülük mintegy 17 millió fordul meg a gyógyszertárakban naponta. A lakossággal kapcsolatba kerülõ gyógyszerészek magasan képzett szakemberek, akiket elõzetes bejelentkezés nélkül is fel lehet keresni, és közvetlen hangnemben, akár a mindennapi vásárlás közben is ki lehet kérni a véleményüket. Éppen ezért a gyógyszerészek a legkönnyebben megközelíthetõ tagjai az elsõdleges egészségügyi ellátást végzõ csoportnak, akiket egyaránt felkereshetnek azok is, akik betegek, illetve azok is, akik jó egészségnek örvendenek. A csoportba tartozó gyógyszerész mellett szóló elõny a lakosság számára fenntartott patika is, ami alkalmas helyszín az egészséges életmódról kapcsolatos ismeretek promóciójára és a kardiovaszkuláris rizikótényezõk szûrésére. Ráadásul a magas vérnyomás kezelésére jellemzõ, ismétlõdõ vényfelírás és gyógyszerrendelés azzal is együtt jár, hogy a beteg rendszeres és gyakori kapcsolatba kerül a gyógyszerésszel, ami rendszeresebb, mint a csoport bármely más tagjával való kapcsolat, beleértve a háziorvost is. A háziorvosokat és a járóbeteg ellátást végzõ rendeléseket rendszerint csak akkor keresik fel az emberek, ha betegek, vagy ha kontrollra kell menniük. 8 Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000

Ezenkívül a gyógyszerész szakmai szerepe kiegészíti a háziorvosnak a hipertónia gondozásában betöltött szerepét. Néhány lehetséges példa olvasható alább: A gyógyszerészek más egészségügyi dolgozókkal együtt részt vesznek a társadalmat érintõ programokban. A gyógyszerészeknek óriási ismeretanyaguk van a a gyógyszerek alkalmazásával, a betegségek kezelésével, a gyógyszeres terápiával és a prevencióval kapcsolatban. A gyógyszerészek le tudják ellenõrizni a beteg gyógyszerekkel kapcsolatos ismereteit, képesek azon javítani, bõvíteni azt, és javítani tudnak a beteg együttmûködési készségén, amikor kiadják a gyógyszert. A gyógyszerészek képesek felismerni a gyógyszerszedéssel összefüggésbe hozható problémákat, és javaslatokat tehetnek a felismert problémák lehetséges megoldásaira, vagy visszaküldhetik a beteget a háziorvoshoz. A gyógyszerészek ellenõrizni tudják a terápiás hatásokat, és megfelelõ intézkedéseket tehetnek. 4.2 Felismerés és tapasztalatok A WHO felismeri a gyógyszerészeknek a népesség egészségének javításában betöltött szerepét. (6-8) Az alkalmazott ajánlások többek között kihangsúlyozzák, hogy a gyógyszerészeknek segíteniük kell az egészséges életmódra nevelést. Ezen kívül a WHO tokiói értekezletérõl készült beszámoló (8) azt is kiemeli, hogy a gyógyszerészek fontos szerepet játszanak mind az egyén, mind pedig a társadalom, mint egész szintjén a gyógyszerészi gondozásban. Az elmúlt évtizedben a gyógyszerészek egyre nagyobb mértékben vettek részt a betegségek kezelésében és a gyógyszerészi gondozásban, beleértve ebbe a kardiovaszkuláris betegségben szenvedõkkel való foglalkozást is. A gyógyszerészek ugyanakkor részt vettek a magas vérnyomásos betegek felvilágosításában is, és egyéb módon is segítették õket. Megfelelõ szakmai továbbképzést és a magas vérnyomásban szenvedõ betegek vérnyomásellenõrzésének megtanulását követõen bebizonyosodott, hogy az alapellátásban résztvevõ gyógyszerészek sikeresen állították át a betegeket olcsóbb vérnyomáscsökkentõkkel végzett kezelésre. (9) A gyógyszerészi gondozás mellett a hipertóniás beteg a lakossági gyógyszertárakban képzésben is részesül, ami segít javítani az együttmûködési készséget, és a patikus a gyógyszeres terápiára vonatkozó tanácsokat is adhat a háziorvosnak. Ebben a vizsgálatban a gondozott csoport esetén jelentõsen csökkent az átlagos vérnyomás. (10) A gyógyszerészek bevonása a magas vérnyomásban szenvedõ betegek gondozásába beleillik a lakossági és a kórházi gyógyszertárakon belül folyó Helyes Gyógyszertári Gyakorlat (GPP Good Pharmacy Practice) nemzetközileg elfogadott standardjába. (11) A Helyes Gyógyszertári Gyakorlat elsõ eleme az egészségügyi ismeretterjesztés és betegség-egészség prevenció. Ennek a dokumentumnak megfelelõen számos nemzeti standardot dolgoztak ki ezen a területen. Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000 9

Jelenleg vannak kidolgozás és bemutatás alatt a lakossági gyógyszertárakat a Helyes Gyógyszertári Gyakorlat programokba vagy gyógyszerészi gondozási programokba bevonó újabb programok. Az Egyesült Királyságból (12), illetve Spanyolországból (13) kapott néhány középtávú eredmény azt mutatja, hogy a közforgalmú gyógyszerészek képesek olyan gyógyszerészi gondozást nyújtani, amely a gyógyszeres terápia optimalizálását és a költséghatékonyságot illetõen jó eredményekhez vezet. 5. A magas vérnyomás gyógyszerészi gondozásának modellje 5.1 Célok A projekt legfõbb célja, hogy a gyógyszerészeknek a hipertónia prevenciójába, a betegség felismerésébe és kezelésébe történõ még aktívabb bevonásával társadalmi szinten tovább nõjön a helyesen beállított magas vérnyomásos betegek aránya. A cselekvési program célja a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modelljének felállítása. (Lásd az 5.5 fejezetet). Az értékelés célja a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modelljével elért eredmények nyomon követése, felmérése és a végeredmény dokumentálása. (Lásd az 5.5 fejezetet). 5.2 Célpopuláció A magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modelljének célpopulációja a gyógyszertárban megforduló páciensek, közülük is különös tekintettel azok, akik: magasvérnyomás-betegség miatt kezelés alatt állnak, azok, akiknek kedvezõtlen a kardiovaszkuláris rizikó-profiljuk (pl. dohányoznak, elhízottak, cukorbetegek, magas a koleszterinszintjük), és fel nem ismert hipertóniájuk lehet. Azonban minden, a gyógyszertárban megforduló és arra fogékony felnõttnek lehet egészségmegõrzéssel vagy betegség-prevencióval kapcsolatos tanácsot adni. 5.3 A magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modelljének leírása Szándék van arra, hogy a modellt valamennyi európai országban bevezessék. Mivel a társadalmi körülmények minden országban eltérõek, ezért egységes modell erre a célra nem alkalmazható. Annak érdekében, hogy a protokoll az összes európai ország számára alkalmas legyen, ezért az három, különbözõ szintû intervenciós stratégiát tartalmaz. Ez a három, késõbb bemutatásra kerülõ szint nem a fontosság vagy az egymásutániság sorrendjében kerül ismertetésre. Az alaphelyzet országonként különbözik, és a három intervenció-típus bevezetésének prioritásait az adott nemzeti szinten kell meghatározni. A modell részletes ismertetése az Útmutatóban található. (1. sz. melléklet) A projektben résztvevõ gyógyszertáraknak meg kell felelniük bizonyos követelményeknek. A gyógyszertári dolgozóknak oktatásban kell részesülniük, hogy képesek legyenek elvégezni ezt 10 Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000

a feladatot. Naprakész információs anyagoknak kell rendelkezésre állniuk, és az is elõny, ha a gyógyszertár rendelkezi audiovizuális rendszerrel, hogy a páciens vizuális élményt is kaphasson az egészséges életmódról, és arról, hogy hogyan kell viselkedjen, milyen szokásokat kell felvegyen, hogy elérhesse a kívánt vérnyomásszintet. Javasolt, hogy a gyógyszertáron belül kerüljön kialakításra egy olyan speciális helyiség (konzultációs sarok), ahol bizalmas beszélgetéseket lehet folytatni. 5.3.1 I. szint Primer prevenció Cél: az egészséges életmód hirdetése, a kedvezõtlen kardiovaszkuláris rizikó-profilú, illetve minden más, a gyógyszertárba betérõ személy információval történõ ellátása az egészséges életmóddal és a kardiovaszkuláris rizikófaktorokkal kapcsolatban. Ezen a szinten a gyógyszerészek és a képzett személyzet tanácsot ad a nagyközönségnek, különösen pedig a rizikócsoportba tartozó felnõtteknek, hogy a magas vérnyomás és a szív- és érrendszeri megbetegedések kialakulásának megelõzése érdekében hogyan éljenek egészséges módon. A betegeknek történõ tanácsadás magában foglalja az életmód-változtatásról szóló tanácsokat, pl. a testsúlycsökkentést, az alkoholfogyasztás mérséklését, a több testmozgást, a nátriumbevitel csökkentését, a kálium-, a magnézium- és kalciumszint fenntartását, a dohányzás abbahagyását, valamint a telített zsírok és a koleszterin fogyasztásának csökkentését. 5.3.2 II. szint A betegség felismerése Cél: amennyiben lehetséges, a páciens kardiovaszkuláris kockázati tényezõkre és emelkedett vérnyomásra történõ szûrésével elõsegíteni a hipertónia minél korábbi felismerését, és a vélhetõen magasvérnyomás-betegségben szenvedõt a háziorvosához küldeni. A második szint a kockázati tényezõk szûrésén és a vérnyomásmérésen keresztül elõsegíti a hipertónia korai felismerését. 5.3.3 III. szint A magas vérnyomással kezelt beteg gondozása Célok: a gyógyszeresen kezelt hipertóniás beteg ellenõrzése és a rosszul beállított beteg visszaküldése a háziorvoshoz, a szakértelmen, hozzáálláson és gyakorlati képzettségen keresztül elnyerni a beteg bizalmát és megfelelõ együttmûködési készséget kialakítani benne, a gyógyszertárba betérõ hipetóniás betegnek felvilágosítást nyújtani az egészséges életmóddal és a szív- és érrendszeri betegségek megelõzésével kapcsolatban, információkat adni a magas vérnyomásban szenvedõ betegnek az általa szedett gyógyszerekrõl. Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000 11

A harmadik szint elõsegíti a gyógyszeresen kezelt hipertóniás beteg ellenõrzését. Különösen fontos, hogy a gyógyszerész a háziorvosi kontrollok közti idõszakban ellenõrizze a beteget, mivel ez kiegészíti a háziorvosi szerepet, és segít elérni a betegnél a terápiás együttmûködési készséget. A gyógyszeres kezelésben részesülõ beteg ellenõrzése elõsegíti: a rendszeres vérnyomásmérést, a betegeknek szóló tanácsadást és a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos információ átadást (a gyógyszerek alkalmazását, a lehetséges mellékhatásokat, gyógyszerkölcsönhatásokat és figyelmeztetéseket), a betegek problémáinak, általa elõnyben részesített dolgoknak és hiedelmeinek szemelõtt tartását, a beteg meggyõzését a gyógyszeres kezelés szükségességérõl (a magas vérnyomás nem okoz észrevehetõ tüneteket, a kezelés oka, a lehetséges mellékhatások, a folyamatos kezelés szükségessége, milyen szövõdmények kialakulásának kockázatával jár a kezelés elutasítása), a gyógyszeres kezelést kiegészítõ életmód változtatást, a tanácsadást és az ön-gyógyszereléssel kapcsolatos információk átadását (hogy a háziorvossal vagy a gyógyszerésszel történõ megbeszélésig kerülni kell pl. azoknak a gyógyszereknek a szedését, melyek vérnyomásemelkedést idézhetnek elõ), a saját vérnyomás megmérésének és a vérnyomás-napló vezetésének megtanítása. Példák az egyes szinteken elérendõ célokra: Legfõbb cél Cselekvési program célja I. szint A gyógyszerészek aktív A hipertónia primer részvétele a hipertónia prevenciójáról szóló kész primer prevenciójában. képzési anyagok (egészséges étrend, megfelelõ testmozgás, a dohányzás elhagyása, stresszmentes életmód, stb.). II. szint A gyógyszerészek aktív Kész protokoll, mellyel részvétele a hipertónia korai a gyógyszerész háziorvoshoz felismerésében. küldheti a beteget. Folyamatos gyógyszerészképzési programok végrehajtása, ezen belül a vérnyomásmérés, illetve a saját vérnyomás mérésének megtanítása a betegnek. Vérnyomásmérõk kalibrálására alkalmas, elérhetõ eszközök. 12 Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000

Legfõbb cél Cselekvési program célja III. szint A gyógyszerészek aktív A gyógyszerészek és más részvétele a kezelt egészségügyi szakemberek hipertóniás betegek terápiás együttmûködési rendszerének együttmûködési készségének kialakítása. javításában. Folyamatos gyógyszerészképzési A gyógyszerészek aktív programok végrehajtása, részvétele a saját beleértve a vérnyomásmérés vérnyomásmérés megtanítását. propagálásában és megfelelõ megtanításában. Betegoktatási programok végrehajtása, a saját vérnyomás A gyógyszerészek aktív önálló mérésének megtanítása. részvétele a kezelt hipertóniás betegek élethosszig tartó Folyamatos gyógyszerészképzési vérnyomásellenõrzésébe. programok végrehajtása, a kezelt hipertóniás betegek A gyógyszerészek aktív terápiás együttmûködési készségének részvétele a további szív- javítása érdekében. és érrendszeri rizikófaktorok nevezetesen a diszlipidémia, Folyamatos gyógyszerészképzési a diabétesz, a dohányzás, programok végrehajtása, elhízás, ülõ életmód, a további szív- és érrendszeri pszichoszociális stressz, stb. rizikófaktorok prevenciója prevenciójában. és kezelése érdekében. A hipertóniás betegek gondozására szolgáló, kész gyógyszerészi protokollok. A saját vérnyomás mérésére szolgáló vérnyomásmérõk kalibrálására alkalmas eszközök legyenek hozzáférhetõk a gyógyszertárakban. 5.4 Dokumentáció és a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modelljének értékelése Minden, a projektet végrehajtó gyógyszerészt arra kell ösztönözni, hogy a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modelljének kidolgozása során kezdjék meg az eredmények értékelését is. Csak dokumentáció alapján ítélhetõ meg a modell és a gyakorlat alkalmassága, és a gyógyszerészeknek a hipertóniás betegek gondozásában való részvétele. Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000 13

Annak érdekében, hogy felmérhessük, hogy melyik program milyen mértékben váltotta valóra a kitûzött célokat, különbözõ mutatókat kell meghatározni (lásd késõbb). Az epidemiológiai jellemzõvel bíró általános mutatók, mint amilyen a stroke-mortalitási arány és a hipertónia felismerése, a kezelési és kontrollvizsgálati arányok gyógyszertári szinten nem alkalmasak az értékelésre, ezért be sem kerültek ebbe a protokollba. A projekt dokumentálását és értékelését részletesen tartalmazza a gyógyszerészek számára készült Útmutató (1. sz. melléklet). A mutatókra néhány példa az alábbiakban következik. A gyógyszerésznek eseménynaplót kell vezetnie, amiben a projekttel kapcsolatos tevékenységeket tüntetik fel. Az eseménynapló három részbõl áll. Abban a késõbbiek során feltüntetett mutatókat kell rögzíteni. A Nemzeti Munkacsoportnak egy-egy másolatot kell eljuttatni az aktákból, a feljegyzésekbõl és az eseménynaplókból, egy elõzetesen megbeszélt rend szerint (havonta vagy negyedévente). Ajánlott ad hoc felmérést is végezni a szakemberek és a betegek elégedettségével kapcsolatban. Az elégedettséget értékelõ módszert a munkacsoport vezetõje biztosítja. Ha fordítása vagy az adott országra történõ adaptációja szükséges, arról a Nemzeti Munkacsoport gondoskodik. Példák az I., a II. és a III. szintek mutatóira I. szint: Primer prevenció A kockázati tényezõkrõl és a szív- és érrendszeri betegségek prevenciójáról informált betegek száma. A primer prevencióval foglalkozó, szétosztott felvilágosító anyagok száma. II. szint: A betegség felismerése A háziorvoshoz utalás protokolljai. Vérnyomásmérõ készülékek kalibrálása. A vérnyomásmérésen átesett páciencek száma. A háziorvoshoz történt utalások száma. Az olyan, háziorvoshoz utalt betegek száma, akik magas vérnyomás diagnózissal érkeztek vissza a gyógyszertárba. Azon betegek száma, akiknél rizikófaktor szûrés történt. III. szint: A magas vérnyomással kezelt betegek gondozása Az ellenõrzés alatt álló, kezelt hipertóniás betegek száma. A kezelt hipertóniás betegek száma, akik információt kaptak a gyógyszer alkalmazásáról. A hipertóniás betegek száma, akiknek a magas vérnyomását a gyógyszertárban ismerték fel elõször. A kezeletlen hipertónia miatt háziorvoshoz utalt betegek száma. Azoknak a hipertóniás betegeknek a száma, akiknek a kezelését a gyógyszerész javaslatát követõen változtatta meg a háziorvos. Azon hipertóniás betegek száma, akiket a gyógyszerész tanított meg a saját vérnyomásuk megmérésére. 14 Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000

Az élethosszig tartó ellenõrzésre használt protokollok. A terápiás együttmûködési készség aránya. A vérnyomás átlaga az elsõ vizsgálat alkalmával. A vérnyomás átlaga a rákövetkezõ vizsgálatok alkalmával. A program általános teljesítmény-mutatói: Együttmûködési programok más egészségügyi szakemberekkel: számuk és jellegzetességeik. Részvétel az oktatók oktatása programban: ki, hogyan és mikor. A beteg elégedettsége ezzel a gyógyszertári szolgáltatással. A szakemberek elégedettsége. 6. A projekt szervezeti felépítése A projekt bevezetése elõtt annak szervezeti felépítését kell megszabni. Az együttmûködéseket három különbözõ, vagyis nemzetközi, nemzeti és helyi szinteken kellett meghatározni, jól megfogalmazott teendõkkel. A szervezeti formára és a feladatokra irányuló együttmûködési területeket minden szint esetén késõbb részletezzük, például azt, hogy miként érhetõ el az együttmûködés a gyakorlatban, és az együttmûködõ partnerek és az egyes szintek között milyen kapcsolatokat kell kiépíteni. Nemzetközi szint Az EuroPharm Forum kinevezett a projekt élére egy Nemzeti Munkacsoport Vezetõt, és megalakították a CINDI/EuroPharm Forum Operatív Bizottságát, hogy biztosítsák a nemzetközi projekt elõkészítését, koordinálását és a megfelelõ anyagi hátteret. A protokoll szerint a Nemzeti Munkacsoport Vezetõjének 1. végrehajtási stratégiát kell kidolgoznia a Nemzetközi Munkacsoport Tagjai számára, 2. a nemzeti tapasztalatok és legfontosabb adatok alapján visszajelzéseket kell adnia, 3. egy nemzetközi, a CINDI Gyógyszerészi magas vérnyomás gondozási programról szóló honlapot kell készítenie és irányítania. Nemzeti szint A projektben való részvétel után érdeklõdõ gyógyszerész társaságok mellé ki kell rendelni egy Munkacsoport Tagot, hogy elindíthassa az adott országban a projektet. Ajánlott, hogy vegye fel a kapcsolatot a nemzeti CINDI csoport képviselõivel és a felelõs betegszervezetekkel. Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000 15

A Munkacsoport Tagnak és a nemzeti gyógyszerész társaság(ok)nak együtt kell megalapítaniuk a Nemzeti Munkacsoportot, amely az adott országon belül felelõs lesz a projekt végrehajtásáért. A Nemzeti Munkacsoport feladata: 1. ha szükséges elõzetes felméréseket végezni, meg kell határoznia az arra alkalmas helyszíneket, 2. képzési anyagokat kell biztosítania, 3. el kell készítenie a gyógyszertáraknak szóló projekt kézikönyv vázlatát, 4. oktatást kell szervezzen a gyógyszerészek számára, 5. koordinálnia kell a projekt bevezetését számos gyógyszertárban, 6. be kell gyûjtenie a résztvevõ gyógyszertárakból az adatokat, 7. elemeznie kell a nemzeti eredményeket, 8. továbbítania kell az eredményeket az EuroPharm Forum CINDI Munkacsoport Vezetõje felé. Helyi szint gyógyszertári szint A projektben való részvételre kiválasztott gyógyszertárak feladatai: 1. ha szükséges, helyi munkacsoportot kell felállítani, 2. a projekt protokollt és a gyógyszertáraknak szóló kézikönyvben szereplõ feladatokat a helyi viszonyoknak megfelelõen a Nemzeti Munkacsoporttal elõzetesen konzultálva módosítani kell, 3. a projekt bevezetésére a Nemzeti Munkacsoporttal együttmûködve akciótervet kell kidolgozni, 4. be kell indítani a projektet, 5. össze kell gyûjteni a projektbõl származó adatokat, 6. a helyi tapasztalatokkal kapcsolatos visszajelzést kell adnia a Nemzeti Munkacsoportnak, és át kell adja az összegyûjtött, projektbõl származó adatokat. Javasolt, hogy a projekt támogatására egy helyi kapcsolattartó csoport alakuljon. A kapcsolattartó csoport tagja legyen egy betegszervezeti képviselõ (ha van), egy háziorvos és még egy, arra alkalmas egészségügyi szakember. 7. Etikai szempontok Számos országban kötelezõ kikérni az Etikai Bizottság engedélyét, ha a projekt kutatási projektként kerül megvalósításra. A Nemzeti Munkacsoport felelõs az engedélyek megszerzéséért, és más, nemzeti engedélyeket is be kell szereznie, ha azokra szükség van az ilyen típusú projekt megvalósításához. Néhány országban csak a beteg írásos beleegyezésével lehet tárolni a beteg adatait. A Nemzeti Munkacsoport felelõs az ehhez szükséges intézkedések végrehajtásáért. 16 Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000

8. Képzés és elõkészítõ munkálatok A magas vérnyomás gondozási modell bevezetésének elõsegítésé érdekében ajánlatos nemzeti szinten kidolgozni és végrehajtani egy gyógyszerészeknek szóló, speciális képzési programot. A nemzeti programot a gyógyszerészeti társaság(ok)nak kell támogatniuk. Ajánlott továbbá a helyi szinten elérni egy hitelesítõ, kalibrációs lehetõséget. A képzési programnak az Útmutatóban a gyógyszerészi magas vérnyomás gondozási modell végzésérõl írottakra kell épülnie (1. sz. melléklet), és tárgyalnia kell a késõbbiekben ismertetett témaköröket is. Az idevonatkozó információs anyag szintén a késõbbiekben kerül felsorolásra. Képzési program fontos témakörök A kurzusokat a programban résztvevõ gyógyszertárak gyógyszerészeinek és képzett személyzetének kell ajánlani. Ajánlatos helyi szervezésû, kiscsoportos foglalkozásokat tartani, és megkérni a helyi egészségügyi szakembereket, hogy õk is vegyenek részt a foglalkozásokon. A képzési programak az alábbi témaköröket kell felölelnie: a szív- és érrendszeri betegségek bemutatása, a magas vérnyomás, gyógyszeres kezelés a hipertónia kezelésére alkalmazott különbözõ gyógyszertípusok, hatásaik, mellékhatásaik, kontraindikációik, stb., hogyan javítható felvilágosítással a beteg együttmûködési készsége, kommunikációs készség és a beteg oktatása, a hipertónia primer prevenciója (nem-gyógyszeres), a vérnyomásmérés módszerei, az értékeléshez szükséges formanyomtatványok, a nemzeti szervezetek és a gyógyszerészek közti kapcsolatok, beleértve a megállapodási formákat is, miért felelõs a gyógyszertáron belül a gyógyszerész, és miért a személyzet, a gyógyszertári személyzet képzése. Az oktatásnak gyakorlati képzés során kell kiterjednie a vérnyomásmérés, a betegoktatás és a vérnyomásmérõ készülékek kalibrációjának megtanítására. A képzések során a gyógyszerésznek írott anyagot kell kapnia: a vérnyomásmérés módszereirõl, a vérnyomásmérõ eszközök hitelesítésérõl és kalibrációjáról, a hipertóniáról (az oktatáshoz készült képzési anyag). Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000 17

Az idevonatkozó információs anyag A projekt bevezetése elõtt biztosítani kell a gyógyszertárak számára a projekt írott anyagát: információs anyag, mely a kirakatban hirdeti a szûrési tevékenységet, információs anyag (pl. sajtóközlemény), amely a tevékenységet hirdeti, szórólapok, melyek információt tartalmaznak: a hipertóniáról és a szív- és érrendszeri betegségekrõl, a hipertónia kezelésével kapcsolatos gyógyszeres és nem-gyógyszeres módszerekrõl, gyógyszerészi kézikönyv, dokumentációs formanyomtatványok. Betegtájékoztató anyagok az alábbi témakörökben: Hipertónia tünetek, panaszok, Diétás tanácsok a zsír-, nátrium- és cukorbevitel csökkentése, a káliumbevitel növelése, rostdús étrend, az alkoholfogyasztás csökkentése, Testmozgás (annak fajtája, intenzitása), Dohányzás, Pszicho-szociális stressz. 18 Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000

9. Mellékletek 1. Útmutatók a Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási modelljének bevezetéséhez, a Melléklet 1.1 1.7 pontjai. 2. A mutatók listája és 1 4 Formanyomtatványok. 3. Hasznos irodalmak listája. Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000 19

10. Hivatkozások 1. Murray CJL, Lopez AD, ed. The global burden of disease. Cambridge, Mas. Harvard University Press. 1996 2. World Health Organization Regional Office for Europe. EUR/ICP/IVST 01 02 26 EUR/ICP/CORD 03 03 04. The role of pharmacist in the prevention of non-communicable diseases (NCD): Focus on hypertension 3. The Health Promotion Agency for Northern Ireland: CINDI Highlights 1995. November 1996 4. Hepler, C.D., Strand, L.M. Opportunities and responsibilities in Pharmaceutical care. American Journal of Pharmaceutical Education 1989; 53(Suppl): pp. 7-15 5. Pharmaceutical Group of European Union (PGEU) database 6. World Health Organization, WHA 47.12 Resolution. WHO revised medicine strategy. 1988 7. World Health Organization, WHO/PHARM/DAP/90.1: The Role of the Pharmacist in the Health Care System. Report of a WHO Consultative Group. 1990 8. World Health Organization, WHO/PHARM/94.569: The Role of the Pharmacist in the Health Care System. Report of a WHO meeting, Tokyo, Japan 31 August 3 September 1993 9. Libby EA, Laub JJ: Economic and clinical impact of a pharmacy-based antihypertensive replacement program in primary care. Am J Health-Syst Pharm. 1997; 54:2079-83 10. Erickson SR, Slaughter R, Halapy H. Pharmacists ability to influence outcomes of hypertension therapy. Pharmacotherapy, 1997; 17(1):140-147 11. World Health Organization, WHO/PHARM/DAP/96.1: Good Pharmacy Practice (GPP) in Community and Hospital Settings, 1996 12. Stone L, Buchmann M, Claesson C, Frøkjær B, Kendall M, Maguire T, Schulz M, Stuurman A: Good Pharmcy Practice: The Management of Angina Patients in the Community. FIP World Congress of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences 1995, Stockholm 13. Estudio TOMCOR. Faculdad de Medicina, Campus del Cristo, Oviedo, Spain 20 Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás protokoll 2000

1. számú melléklet VÉGREHAJTÁSI ÚTMUTATÓ 2000. március

Tartalomjegyzék Megjegyzések az olvasóhoz 5 1. szint Primer prevenció 6 2. szint A betegség felismerése 7 3. szint A kezelés alatt álló hipertóniás beteg gondozása 8 Válogatott hivatkozások 12 Melléklet 1.1 Ellenõrzõ lista a hipertónia gondozása során szükséges életmód változtatásokhoz 13 Melléklet 1.2 Ellenõrzõ lista a vérnyomásméréshez 15 Melléklet 1.3 Vérnyomásmérési protokoll 17 Melléklet 1.4 Ellenõrzõ lista a rizikófaktorok szûréséhez 19 Melléklet 1.5 A kezdeti vérnyomásérték alapján ajánlott kontroll vizsgálatok 20 Melléklet 1.6 A hipertónia elsõ vonalbeli kezelésére szolgáló gyógyszerek 22 Melléklet 1.7 A kezelés alatt álló hipertóniás beteg gondozásának ajánlott menete 25 A formanyomtatványokat, mint például a Gyógyszertári eseménynaplót (Pharmacy log), a Gyógyszerészi betegnaplót (Pharmacist's Patient Profile Sheet) és a Betegkártyát (Patient card) csakúgy, mint a 1-4 Formanyomtatványokat a 2. számú melléklet tartalmazza. Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás útmutató 2000 3

A MAGAS VÉRNYOMÁS GYÓGYSZERÉSZI GONDOZÁSÁNAK MODELLJE Ajánlás az útmutatókhoz A következõ oldalak a lakosságot ellátó gyógyszerészeknek szólnak, akik szeretnék a gyógyszertárukban kialakítani a hipertóniás betegeket gondozó szolgálatot. Ezek az ajánlások azokat a különbözõ módszereket körvonalazzák, melyeket a gyógyszerészek képesek nyújtani a magas vérnyomás gondozása során, nyilvánvalóan szoros együttmûködésben a háziorvossal vagy a szakorvossal, a magas vérnyomás kezelésében csakúgy, mint a betegség korai felismerésében és a kísérõ betegségek ellenõrzésében. Három tevékenységi szint van, melyek összahangban állnak a gyógyszerész és a képzett gyógyszertári személyzet által a tevékenységre fordítható idõvel. Így a nemzeti vagy egyéni szándéktól függõen a gyógyszerészek ki tudják majd választani, hogy a szolgáltatás mely szintjét lesznek képesek nyújtani. Az útmutató célja, hogy teljeskörû gyakorlati segítséget nyújtson, és így néhány hasznos eszközt adjon a gyógyszerészek kezébe, pl.: bizonyos szempontok ellenõrzõ listája, mit nem szabad elfelejteni a magas vérnyomás gondozása közben; a gyógyszertárban folyó tevékenységek harmonizálására hivatott protokollok; a gyógyszertárban kitöltendõ formanyomtatványok (a gyógyszertár számítógépes adatbázisához adaptálhatók); a gyógyszerészek által végzendõ, ajánlott tevékenységek. Felhívjuk a figyelmét arra, hogy minden, rendelkezésre álló nyomtatványt ki kell tölteni, hogy a magas vérnyomás gyógyszerészi gondozási folyamatának minden egyes lépése dokumentálva legyen. Ne feledje, hogy ez az egyetlen, információforrásként szolgáló értékelhetõ adat, melynek alapján fel lehet mérni a gyógyszerészek által végzett hipertónia-gondozás hatását. Számításba vettük azt, hogy a gyógyszertári receptkiadások közben rendszerint korlátozott idõ áll rendelkezésre, ezért a nyomtatványok nem túl terjengõsek, de biztosítják az adatok megfelelõ és szabályos tárolását és rögzítését. Mindezek az eszközök csak ajánlások a beavatkozási stratégia végrehajtásához, melyeket természetesen minden országnak a saját realitásaihoz kell alakítania, mind nemzeti, mind helyi szinten. A tagországok nemzeti gyógyszerész társaságai ezért szabadon felhasználhatják ezeket az ajánlásokat, és módosíthatják azokat a saját országukban történõ bevezetés során. Az ajánlások mellett azt javasoljuk, hogy olvassák el a dokumentumban felsorolt, további kiválasztott irodalmakat is. Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás útmutató 2000 5

I. szint Primer prevenció Cél: az egészséges életmód promóciója, információt adni a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezõivel bíró, illetve bármely más, a gyógyszertárba betérõ vásárlónak az egészséges életmódról és a kardiovaszkuláris kórképek megelõzésérõl. Ez a szint arra szolgál, hogy a gyógyszerész és a képzett gyógyszertári személyzet a nagyközönségnek, de különösen a veszélyeztetett felnõtteknek tanácsot adjon arra, hogy hogyan foganatosítsák az egészséges életmódra vonatkozó intézkedéseket, hogy megelõzhessék a magas vérnyomást, a betegség progresszióját és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulását. Általános konszenzus van abban, hogy melyek az emelkedett vérnyomás azon okai, melyeken változtatni lehet: 1. túlzottan nagy kalóriabevitel (elhízáshoz vezet), 2. túlzott sóbevitel, 3. túlzott alkoholfogyasztás, 4. kevés testmozgás, 5. a dohányzás és a zsírdús táplálkozás további kockázati tényezõk, 6. fogamzásgátló tabletták rendszeres szedése. Úgy tûnik, a biológiai, pszichikai és szociális stressz a magas vérnyomásnak még további, befolyásolható oka. A szív- és érrendszeri betegségek kockázata további rizikófaktorok (elsõsorban életmóddal öszszefüggõ) jelenlétével méginkább növekszik. Ugyanez vonatkozik más, nem befolyásolható krónikus állapotokra. Ezen bizonyítékok alapján egyértelmûen azonosították azokat az alábbi életmód változtatásokat, melyekkel a szív- és érrendszer egészségének megõrzése érdekében a magas vérnyomás kézbentartása és/vagy a teljes kardiovaszkuláris rizikó leküzdése megvalósítható: túlsúly esetén a testsúly csökkentése, az alkoholfogyasztás csökkentése, a rendszeres, aerob testmozgás mennyiségének növelése, a nátriumbevitel csökkentése, megfelelõ kálium-, kalcium- és magnéziumbevitel biztosítása, a dohányzás abbahagyása és a telített zsír-, illetve koleszterin fogyasztás csökkentése. Négy további oka is van annak, hogy ezeket az intézkedéseket meg kell tenni: az egyén vérnyomásának csökkentése, a vérnyomáscsökkentõ szerek igényének csökkentése, a járulékos kockázati tényezõk hatásának lehetõ legkisebbre történõ csökkentése, és a hipertónia, valamint az azt kísérõ kardiovaszkuláris betegségek társadalmi szintû primer prevenciója érdekében. Ezek csökkentik az arteriosclerosis rizikófaktor-profilt és javíthatják az egészséget és a beteg közérzetét. A tanácsadás szóban történik, ami írott anyagokkal, pl. betegtájékoztató brossúrákkal, plakátokkal, a gyógyszertárban vetített videófilmekkel is kiegészíthetõ. Melléklet 1.1 Ellenõrzõ lista a hipertónia gondozása során szükséges életmód változtatásokhoz 6 Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás útmutató 2000

II. szint A betegség felismerése Cél: amikor csak lehet, a gyógyszertárban megforduló vásárlóknál a szív- és érrendszeri betegség rizikófaktorainak és az emelkedett vérnyomásnak a szûrésével elõsegíteni a hipertónia korai felismerését, és a magas vérnyomásra gyanús eseteket elküldeni a háziorvoshoz. A betegség felismerése + vérnyomásmérés + a kockázati tényezõk szûrése. A hipertónia cselekvési program szerinti osztályozása a vérnyomásszintek alapján* Kategória Szisztolés vérnyomás Diasztolés vérnyomás (Hgmm) (Hgmm) Optimális <120 <80 Normális <130 <85 Magas-normális 130-139 85-89 I-fokú hipertónia (enyhe) 140-159 90-99 Alcsoport: borderline 140-149 90-94 II-fokú hipertónia (közepes) 160-179 100-109 III-fokú hipertónia (súlyos) > _ 180 > _ 110 Izolált szisztolés hipertónia > _ 140 <90 Alcsoport: borderline 140-149 <90 Forrás: 18-as hivatkozás *Ezt az osztályozást a WHO 1999-ben határozta meg, és alapjában véve a 6 th Report of the Joint National Committee (16) által 1997-ben adott definíciót és klasszifikációt követi. Néhány ország más klasszifikációt használ, ezekben szükség lehet a definíciók átvételére, melyben elõbb nemzeti szinten egyetértésnek kell születnie. A fenti táblázat a vérnyomás szintek osztályozását mutatja, 18 évnél idõsebb felnõttek esetén. A magas vérnyomás definíciója: a szisztolés vérnyomás 140 Hgmm vagy annál magasabb és/vagy a diasztolés vérnyomás 90 Hgmm vagy magasabb egy olyan egyénnél, aki nem szed vérnyomáscsökkentõ szert. Osztályozni lehet még a hipertóniát a szervkárosodások kiterjedése és etiológia szerint is, de mivel ezek már feltételezik a beteg alapos kivizsgálását, és meghaladják az útmutató terjedelmét, ezért meghagyjuk azt az orvosi szakma mûvelõinek. Azonban a szervkárosodás és az etiológia összefüggésben van a késõbbi szövõdményekkel, melybõl a betegre nézve az következik, hogy erõsíteni kell benne azt a tudatot, hogy szorosan együtt kell mûködjön az egészségügyi szakemberekkel. Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás útmutató 2000 7

Vérnyomásmérés A mérés pontos elvégzése minden esetben nagyon fontos. A vérnyomásmérést befolyásoló tényezõk a mérést végzõ személytõl, az eszköztõl, a betegtõl, az eljárástól és a mérés körülményeitõl függnek. A vérnyomásmérést ideális körülmények között, a páciens ülõ testhelyzetében kellene elvégezni, úgy, ahogy az a Melléklet 1.2 és 1.3-ban van leírva. Bár a higanyos vérnyomásmérõ a legpontosabb, és a vérnyomásméréshez ez az ajánlott eszköz, használata nem könnyû. Ezért a gyógyszerészek egy részének a digitális vagy automata vérnyomásmérõk használatát kell választania. Ezeket az eszközöket rendszeresen kalibrálni kell, mert általánosan elfogadott nézet, hogy ezek kevésbé pontosak. Melléklet 1.2 Ellenõrzõ lista a vérnyomásméréshez Melléklet 1.3 Vérnyomásmérési protokoll Melléklet 1.4 Ellenõrzõ lista a rizikófaktorok szûréséhez Melléklet 1.5 A kezdeti vérnyomásérték alapján ajánlott kontroll vizsgálatok III. szint A kezelés alatt álló hipertóniás beteg gondozása Célok: ellenõrizni a gyógyszeres kezelés alatt álló, hipertóniás beteget, és azt, akinél nem kellõen hatásos a kezelés, visszaküldeni a háziorvoshoz. a tudás, a hozzáállás és a szakmai hozzáértés segítségével elnyerni a beteg együttmûködési készségét. a gyógyszertárba betérõ hipertóniásoknak és más, szív- és érrendszeri betegség kialakulására hajlamosító kockázati tényezõvel bíró vásárlóknak felvilágosítást adni az egészséges életmódról és a kardiovaszkuláris rizikófaktorok megelõzési lehetõségeirõl. informálni a hipertóniás beteget a gyógyszerek alkalmazásáról. A modell azt feltételezi, hogy ezen a szinten a gyógyszerészek rendszeresen ellenõrzik azokat a hipertóniás betegeket, akiknek a gyógyszeres kezelését az orvos elrendelte. Az ilyen betegek orvosi kontroll vizsgálatok közti idõszakban történõ, gyógyszerészek által végzett ellenõrzése különösen fontos, mivel kiegészíti az orvos szerepét, és elõsegíti a beteg jobb terápiás együttmûködését. A hipertóniás betegek gyógyszertári ellenõrzésébe bele kell, hogy tartozzon: a szabályos vérnyomásmérés, tanácsadás és a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos információk átadása, a beteg meggyõzése a gyógyszeres kezelés és az együttmûködés szükségességérõl, a gyógyszeres kezelést kiegészítõ életmód változtatási tanácsadás, a tanácsadás és az ön-gyógyszerléssel kapcsolatos információk átadása, a saját vérnyomás mérésének a megtanítása. A szabályos vérnyomásmérés Melléklet 1.2 és 1.3 8 Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás útmutató 2000

Tanácsadás és a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos információk átadása Bizonyított, hogy a korán megkezdett kezelés csökkentheti a késõbbiekben kialakuló, még súlyosabb hipertónia valószínûségét, ezért csökkenti a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást. Minél alacsonyabb a vérnyomás, annál alacsonyabb mind a stroke, mind a koszorúér-események kialakulásának rizikója. A gyógyszerésznek fel kell világosítania a hipertóniás beteget a gyógyszeres kezelésre vonatkozó kérdésekrõl (így a gyógyszer[ek] szedésérõl, dózisairól, a lehetséges mellékhatásokról, interakciókról és figyelmeztetésekrõl). A terápiás módszerek országonként eltérõek. Az alábbiakban azt az 5 gyógyszercsoportot soroljuk fel, melyeket a hipertóniás betegeknek a leggyakrabban rendelnek az orvosok elsõ vonalbeli kezelésként, a kezdeti, nem-gyógyszeres intézkedéseket foganatosító idõszakot követõen: thiazid típusú vízhajtók, ß-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók, angiotenzin konvertáló enzim (ACE) inhibitorok, angiotenzin-ii receptor-blokkolók, α-blokkolók. Bizonyos esetekben más gyógyszercsoportba tartozó szereket is rendelhet az orvos. A Melléklet 1.6 a magas vérnyomásos betegeknek leggyakrabban felírt gyógyszerekkel kapcsolatos legfontosabb információkat tartalmazza. Azonban azt ajánljuk, hogy ezeknek nézzenek utána az idevonatkozó szakirodalomban is. A beteg meggyõzése a gyógyszeres kezelés és az együttmûködés szükségességérõl Az elõírt gyógyszeres kezelés betartatása hosszantartó, rendszerint állandó, folyamatos erõfeszítést és felvilágosító munkát igényel a gyógyszerésztõl, mely az orvosi tanácsadás kiegészítésére szolgál. A gyógyszeresen kezelt hipertóniás betegnek alapos, mindenre kiterjedõ felvilágosításra van szüksége. Az alábbi kérdéseket kell különösen kihangsúlyozni: a hipertóniának nincsenek tünetei, miért van szükség a kezelésre, a gyógyszeres kezelés lehetséges mellékhatásai, miért van szükség folyamatos (rendszerint élethosszig tartó) kezelésre és szoros betegkövetésre, ha a beteg nem tartja be a kezelési utasításokat, akkor mi a szövõdmények (stroke, szívinfarktus, szív- és veseelégtelenség) kockázata. A betegeket tájékoztatni kell még arról, hogy az életmód változtatás kapcsán tett intézkedések kiegészítik a gyógyszeres kezelést, és lehetõvé teszik, hogy kevesebb gyógyszert és azokat alacsonyabb dózisban kelljen alkalmazni, ezáltal csökkenthetõ a mellékhatások száma, súlyossága. Az önálló vérnyomásmérés megtanulása javítja a beteg terápiás együttmûködési készségét. A betegek képzése jelentõsen hozzájárul a jobb kezelési eredmények eléréséhez. A gyógyszeres kezelést kiegészítõ életmód változtatási tanácsadás Melléklet 1.1 Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás útmutató 2000 9

Tanácsadás és az öngyógyszereléssel kapcsolatos információk átadása A gyógyszerésznek meg kell akadályoznia, hogy a hipertóniás beteg orvosi vagy gyógyszerészi javaslat hiányában olyan gyógyszereket szedjen, melyek vérnyomásemelkedést okozhatnak, mint pl.: az orális kortikoszteroidok, a nem-szteroid gyulladáscsökkentõk (NSAID-ok), az orális és nazális dekongesztánsok, az orális fogamzásgátlók. Ezeknek a szereknek az alkalmazása esetén rendszeres, pontos vérnyomásmérésre van szükség. Erre mód van a gyógyszertárban, vagy otthon, a betegnek kell megmérnie a saját vérnyomását. A saját vérnyomás mérésének megtanítása Az egészségügyi promóció és betegség-megelõzés modern felfogása arra ösztönzi a beteget, hogy a saját érdekében képes legyen saját maga is megtenni bizonyos dolgokat. Tény, hogy a saját vérnyomás mérése, ami kiegészíti az egészségügyi szakember által végzett vérnyomásméréseket, igen hatékonyan javítja a beteg terápiás együttmûködési készségét, és megerõsíti a betegben azt a tudatot, hogy aktív szerepe van a vérnyomása helyes beállításában. Ez azzal az elõnnyel is jár, hogy a beteg sokkal gyakrabban méri majd a vérnyomását, ami nyugodtabb körülmények között zajlik majd. Köztudott, hogy egy egészségügyi szakember jelenléte emocionális okok miatt a vérnyomás emelkedéséhez vezethet ( fehérköpeny-hipertónia ). A gyógyszerésznek és a betegnek tudnia kell, hogy az otthon mért vérnyomásértékek átlagosan néhány Hgmm-rel alacsonyabbak, mint az orvosnál mértek, különösen az idõseknél és a súlyosabb hipertóniában szenvedõknél. A saját vérnyomás megmérése egyszerû és gazdaságos, és íly módon lehet megismerni a beteg tényleges vérnyomásingadozásait. Azonban a betegeknek és a hozzátartozóinak megfelelõ instrukciókat kell kapniuk, és alapos gyakorlati oktatásban kell részesülniük, hogy kellõ módon végezhessék a vérnyomásmérést. A vérnyomásmérés ideális esetben ülõ testhelyzetben történik, ahogy azt a Melléklet 1.2 és 1.3 leírja. Noha a higanyos vérnyomásmérõ a legpontosabb eszköz, otthoni használatra mégsem praktikus. Ezért erre a célra validált, a standard vizsgálatokkal bizonyítottan pontos elektromos vagy aneroid vérnyomásmérõ alkalmazása javasolt, amihez megfelelõ méretû mandzsettát kell használni. A validált eszközök felsorolása a késõbbiekben következik. Az enyhe- és közepes fokú hipertóniában szenvedõ betegeknek egy úgynevezett betegkártyát kell adni, melyre fel kell vezetni minden vérnyomásmérési eredményt és a gyógyszeres kezelésben bekövetkezett változást. Idõvel ez a kis napló értékes adatokkal szolgál a vérnyomás mindennapi ingadozásairól, amit a beteg megmutathat a gyógyszerészének. A kártyát a beteg meg tudja mutatni a kezelõorvosának is, ha beutalják, vagy egy elõzetesen megbeszélt kontrollra megy vissza hozzá. A mindennapos gyakorlatban a hipertónia súlyossági fokától függõen a hetente kétszer, napi két alkalommal mért vérnyomás már elfogadható módon jelzi mind a páciensnek, mind a gyógyszerésznek, hogy megfelelõ módon van-e beállítva a beteg vérnyomása. Ha a beteg helyes gyógyszeres beállítása megtörtént, akkor havi egyszeri mérés is elegendõ lehet. 10 Magas vérnyomás gyógyszerészi gondozás útmutató 2000