2. sz. melléklet a 41/2011. (IX. 23.) önkormányzati rendelethez PÁLYÁZATI ADATLAP KÖZMŰVELŐDÉSI, SPORT ÉS CIVIL SZERVEZETEK PÁLYÁZATAINAK BENYÚJTÁSÁRA 1. Pályázó (közművelődési, sport és egyéb civil szervezet) Neve:. Székhelye:. Adószáma: Képviselőjének neve: Telefonszáma:.. Fax: E-mail: Bírósági bejegyzés, nyilvántartás száma:.. Tagjainak száma:. Önkénteseinek száma:.. 2. A pályázat címe (a program, feladat, tevékenység megnevezése): 3. Az igényelt támogatás összege:..ft 4. A pályázati célra milyen egyéb más támogatási összeggel rendelkezik: 5. A pályázat végrehajtásáért és az elszámolás elkészítéséért felelős személy: Név:. Levelezési cím:.... Telefonszám: Fax:.. Email:
6. a.) A számlavezető pénzintézet neve és a számlaszám, amelyre a megítélt támogatás átutalható (magánszemély bankszámla száma nem adható meg!): 7. a.) A szervezet tevékenységének és a tervezett program, támogatási cél előzményének leírása: 7. b.) A pályázott programra, tevékenységre vonatkozó adatok: - a program kezdete: 20. hó nap - a program vége: 20. hó nap - a programban, tevékenységben érintettek életkora és száma (csak programtámogatás esetén töltendő ki): - a pályázat keretében megvalósítandó tevékenységgel kapcsolatban érintettek életkora és száma (egyéb esetben töltendő ki) - a program, pályázat keretében megvalósítandó tevékenység tervezete és leírása: (Indokolt esetben egy betétlappal bővíthető, feltűntetve a 7.b.) ponthoz megjegyzést) 8. Pályázat teljes megvalósításának részletes költségterve (kiadások, bevételek, illetve a pályázathoz biztosított, vagy meglévő, vállalt önerő, igényelt támogatás): Tevékenység összes költsége: Ebből jelen pályázaton igényelt összeg:... Ft Ft Jelen pályázat keretében igényelt támogatás felhasználási terve: Személyi kiadásokra tervezett: Rezsire tervezett (víz, villany, gáz): Utazás, szállításra tervezett Postaköltségre tervezett Reklámra, propagandára tervezett Étkeztetésre, vendéglátásra tervezett: 2.Ft......Ft Ft
Versenyeztetési díjakra tervezett: Egyéb dologi kiadásra tervezett: Igényelt támogatás összesen: Ft Ft Fontos figyelmeztetés: a Bizottság csak a hiánytalanul kitöltött és határidőn belül érkezett pályázati adatlapot veszi figyelembe. Jogi személyeknél, jogi személyiség nélküli gazdálkodó szervezeteknél a Szervezet bírósági bejegyzési okmányának fénymásolatát, valamint alapítvány esetén az alapító okiratot, egyesület esetén pedig az alapszabályt kérjük mellékelni. Egyesület, alapítvány, vagy más gazdálkodó szervezet esetében a pályázónak igazolást kell csatolnia arról, hogy a Nemzeti Adó és Vámhivatallal szemben tartozása nem áll fenn ( nullás igazolás ), vagy külön nyilatkozatot kell csatolnia arról, hogy a nullás igazolás beszerzéséhez szükséges eljárást elindította, és a nullás igazolás -t legkésőbb a vonatkozó döntés kézhezvételét követő 15 napon belül benyújtja, vagy külön nyilatkozatot kell csatolnia arról, hogy a Nemzeti Adó és Vámhivatal honlapján közzétett köztartozásmentes adózói adatbázisban szerepel. Jogi személyek, jogi személyiség nélküli gazdálkodó szervezetek esetén - a sportról szóló 2004. évi I. törvény szerinti sportszervezetek kivételével az adatlaphoz csatolandó igazolás arról is, hogy a Szervezet a 2011. évi CLXXV. törvényben meghatározott módon beszámolóját letétbe helyezte. Amennyiben a pályázat beadásakor ezen igazolás nem áll rendelkezésre, akkor a pályázónak csatolnia kell arra vonatkozó nyilatkozatot, hogy legkésőbb a tárgyév június 30. napjáig, utólagosan a hivatkozott igazolást benyújtja. 3
NYILATKOZATOK Alulírott:..... szervezet/gt (...székhely....cégjegyzékszám,..adószám/ nyilvántartásba vételi okiratának száma,..a nyilvántartásba vevő szerv megnevezése) képviseletében: Tudomásul veszem, hogy a megítélt összeg csak a Bizottság által elfogadott célra fordítható. Ha a pályázati cél illetve az elszámolás a támogatási szerződésben vállalt határidőig nem teljesül, a támogatási összeget, illetve amennyiben a kapott támogatás nem egészével számolok el, úgy a fennmaradó, bizonylattal nem igazolt összeget kamatostul visszatérítem. Tudomásul veszem, hogy ha a támogatás első részletét (50%) nem a megjelölt célra fordítom, illetve azzal nem a megjelölt módon és határidőre hiánypótlási határidőt is értve - számolok el, úgy a támogatás második részletére nem vagyok jogosult. Tudomásul veszem, hogy amennyiben szervezet nevében járok el, akkor a sportról szóló 2004. évi I. törvény szerinti sportszervezetek kivételével ha nem igazolom a pályázat benyújtásakor, vagy legkésőbb a tárgyév június 30. napjáig, hogy az egyesülési jogról, a közhasznú jogállásról, valamint a civil szervezetek működéséről és támogatásáról szóló 2011. évi CLXXV. törvényben meghatározott módon az általam képviselt szervezet a beszámolóját letétbe helyezte, úgy a teljes támogatási összeget kamatostul vissza kell téríteni. Kötelezem magam arra, hogy a támogatási szerződésben megjelölt határidő lejártáig a pályázat eredményéről írásos szakmai beszámolót nyújtok be a Bizottságnak, amelyet a pénzügyi elszámolással együtt megküldök. Nyilatkozom továbbá, hogy a szervezet nem esik a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 6. -ában foglalt korlátozás alá, nem áll fenn a törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség ténye, vagy amennyiben fennáll, a törvény rendelkezéseinek megfelelően eleget tett érintettsége, illetve összeférhetetlensége megszűntetése érdekében. Polgári és büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a Szervezet a nemzeti vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény 3. -ában meghatározott átlátható szervezetnek minősül, a Szervezetnek nincs adótartozása, illetve adók módjára behajtandó köztartozása. Nem áll csőd-, felszámolási, végelszámolási, illetve adósságrendezési eljárás alatt. Nyilatkozom továbbá, hogy a Szervezetnek az Önkormányzattal szemben tartozása nincs. Nyilatkozom továbbá, hogy közreműködést tudok vállalni: Önkormányzat által szervezett rendezvények lebonyolításában Önkormányzat pályázatainak támogatásában Önkormányzat külföldi képviseletében Közösségi feladatokban 1 Hozzájárulok továbbá a pályázatban foglalt adatok kezeléséhez, valamint Kistarcsa település honlapján való közzétételhez. Nyilatkozom továbbá, hogy a projektem/programom természeténél fogva indokolt, hogy egy összegben kérjem a támogatást igen nem 2.., 20.... hó nap 1 A vállalt közreműködési forma x -el jelölendő, több vállalás is tehető 2 A megfelelő válasz x -el jelölendő 4 Pályázó képviselője
5