IDŐSELLÁTÁS TÁMOP-5.4.12-14/1-2015-0001

MÓDSZERTANI FÜZET IDŐSELLÁTÁS TÁMOP-5.4.12-14/1-2015-0001

TARTALOMJEGYZÉK Módszertani Füzet... 0 Tartalomjegyzék... 1 Szakterületi kitekintés, helyzetkép... 3 Segítségre szoruló idősek... 3 Jelenlegi Máltai szakmai háttér, jogszabályi, szakmai környezet... 4 Lehetséges fejlesztési irányvonalak a szakmán belül... 9 Szakápolási, tartós ápolási szükségletek a bentlakásos intézményekben... 9 A probléma... 9 Intézmények, szolgáltatások... 11 Két kulcskérdés... 17 Szolgáltatásszervezés... 17 Jogosultságvizsgálat... 17 Helyzetfelmérés - állapot meghatározás... 19 A gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának bevezetése (2008) előtti jellemzők (Gondozottak összetétele az egészségi állapot és a szociális helyzet alapján.)... 19 Mi változott 2008. január 1. után? (A jogi szabályozás következményei, a gondozási szükségletek arányainak eltolódása.)... 20 Mi jellemzi jelenleg a bentlakásos ellátást? (Hosszantartó betegségekkel ápoljuk őket, a nyugdíjas életszakaszon belül a betegségben eltöltött évek száma nő krónikus belgyógyászat)... 20 A jelenlegi helyzet kialakulásához vezető események, tények... 20 Jogszabályi változások (gondozási szükséglet, kórházi ágyszám leépítés)... 20 Társadalmi változások (állandó felügyeletre szorulók arányának növekedése)... 21 Szemléletváltás szükségessége (otthoni szakápolás elterjedésének szükségessége)... 22 Adósságkezelés hiteltörlesztők problémái... 22 Jövedelmi viszonyok változása (lehetőségek igénybevétele, szükséghelyzetek, a nyugdíj, mint biztos családi jövedelem)... 23 Helyi és területi különbségek... 23 Az egészségügyi ellátás igénybevételének lehetősége (kórházak közelsége, szükséghelyzetek, az alapellátás szervezettsége, kapacitása)... 23 Igénybeli változások 2008-2014 között ellátási szempontból... 24 Betegségcsoportok arányának megváltozása... 25 Hospice - ellátás az otthonokban is... 30 Egészségügyi szakmai jelenlét az otthonokban (orvos szakmák, gyógytornász, pszichológus, pszichiáter)... 31 1

Szakápolási feladatok mennyisége-aránya... 32 Tárgyi feltételek megléte-hiánya... 33 Személyi feltételek megléte-hiánya... 33 Jövedelmi szempontok (Kjt. egészségügyi bérezés különbsége)... 35 Kitörési pontok, esélyek, lehetőségek, javaslatok... 35 Hatékonyabb információs pontok, az alapellátás megerősítése mentálhigiénés szakemberek bevonásával, a térítési díjak rendszerének átgondolása,... 35 Otthonápolás megerősítése, a lehetőségek hatékony ismertetése... 36 A szakápolás megerősítése, mind tárgyi, személyi, anyagi tekintetben otthon és az intézményekben... 36 Az intézményeken belüli többszintes ápolás lehetőségének biztosítása (differenciált terek, a szociális és egészségügyi ellátást egy intézményen belül biztosító szervezet, ápolási részleg + mentális gondozás, otthoni egészségügyi ellátás )... 37 Vegyes finanszírozási rendszer (szociális normatíva és egészségbiztosítás, vagy differenciált, kiegészítő normatíva a szakfeladatra)... 37 Oktatás: az egészségügyi képzés elfogadása a szociális szférában... 39 Képzések: a megváltozott ellátotti összetételhez alkalmazkodva, az iskolarendszerű képzésen belül a képzéseket a demens ellátásra, a pszichiátriai betegek ellátására kell fokozottan fókuszálni.... 39 A demencia, mint szakápolási szükséglet... 40 Összegzés... 42 2

SZAKTERÜLETI KITEKINTÉS, HELYZETKÉP Segítségre szoruló idősek Ma 1,765 millió idős (65+) él a magyar társadalomban. Szegénységi rátájuk harmada az országos átlagnak, köszönhetően a nyugdíj erős jövedelemkompenzáló hatásának. A hazánkban élő 60 év felettieknek tizede valamilyen fogyatékossággal, négytizede krónikus betegséggel küzd. A demenciával élők száma soha nem látott mértékben emelkedik a 85 évesek és idősebbek között, arányuk 25 30%-ra nő. A háztartások összetételének és a családok struktúrájának változásai ellenére a háztartások és családok közötti segítő kapcsolatok vizsgálata pozitív mérleget mutat, vagyis működnek a családon belüli segítő kapcsolatok. Ám ezt folyamatosan veszélyezteti a középső generáció nehéz helyzete, akiknek a gyerekeikkel szembeni kötelezettsége mellett az idős szülők segítése is fontos, miközben félnek a munkanélkülivé válástól. A kapcsolat fenntartását, betegség esetén az ápolást-gondozást megnehezíti az a tény, hogy egyre kevesebben élnek az idős szülők közelében. A családi kapcsolatok fenntartásának és működőképességének igen fontos szerepe van a mentális állapot javításában, mivel a családon belüli segítség elérhetősége növeli a biztonságérzetet. A hazai idős népesség 3%-a él szociális intézményekben. Az engedélyezett férőhelyek száma összesen 56.918 férőhelyet jelent beleértve az időskorúak bentlakásos és átmeneti elhelyezést nyújtó intézményeit. A férőhely-kihasználtság 92,8%-os és a lakók mintegy 8%-a 65 év alatti. Az ellátó-szolgáltató rendszerek fejlesztése csak akkor lehet hatékony, ha sikeresen igazodik a társadalmi-családi strukturális változásokhoz, a szükségletekhez, a gazdasági adottságokhoz. 3

JELENLEGI MÁLTAI SZAKMAI HÁTTÉR, JOGSZABÁLYI, SZAKMAI KÖRNYEZET Szervezetünk alapelvéhez, amely A hit védelme és a szegények istápolása, valamint a hazai szociális ellátás rendszeréhez illeszkedve és azon túl nyújt ellátást több más, hátrányos helyzetű csoport mellett az idős, beteg emberek részére is, országos szinten, számos formában. A Szeretetszolgálat négy alappillér definiálásával kívánja működtetni intézményeit és programjait, az önkéntesség, a lelkiség, szellemiség és a szakmaiság alkalmazásának egységes harmóniájával. Az első három alappillér a Szeretetszolgálat meghatározó alapelvei közé tartozik, míg a jogszabályi háttér a szakmai követelményrendszer alapját adja. A Szeretetszolgálat erőforrásainak összehangolása a jogszabályi háttér helyes alkalmazásával, lehetőséget teremt céljaink megvalósításához, miszerint a szolgáltatásainkat igénybe vevők fizikai, szellemi, mentális állapotukból származó társadalmi hátrányuk csökkenjen, életminőségük javuljon és minél hasznosabb tagjai lehessenek társadalmunknak. A szakmai együttműködések erősítése, koordinálása érdekében történő szakmai eszköztár kidolgozása során, az eddig megszerzett, felhalmozódott szakmai tapasztalatok, jó gyakorlatok azon túl, hogy segítik valamennyi munkatárs munkáját, az ellátottak elégedettségét, valamint magasabb szintű ellátásukhoz szükséges innovatív elemek beépítését is szolgálják. A Szeretetszolgálat a sokszínű tevékenységét nem egyedüli úttörőként végzi, vallja, hogy a cél eléréséhez együttműködve az ellátási területeken működő önkormányzatokkal, érdekvédelmi szervezetekkel, társintézményekkel tud csak eljutni. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény további részletes szabályait az alábbi jogszabályok tartalmazzák: 1/2000. (I. 7.) SzCsM rendelet a személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelet a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről 4

36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet a gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól 369/2013. (X. 24.) Korm. rendelet a szociális, gyermekjóléti és gyermekvédelmi szolgáltatók, intézmények és hálózatok hatósági nyilvántartásáról és ellenőrzéséről 489/2013. (XII. 18.) Korm. rendelet az egyházi és nem állami fenntartású szociális (...) szolgáltatók, intézmények és hálózatok állami támogatásáról 1992. évi XXXIII. törvény A közalkalmazottak jogállásáról (Kjt.) a mindenkori költségvetési törvény (Kvtv. pl. finanszírozási szabályok, az anyag megírásakor hatályos: 2015. évi C. törvény Magyarország 2016. évi központi költségvetéséről 2004. évi CXL. törvény a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól 2013. évi V. törvény a Polgári Törvénykönyvről Az idősek számára házi segítségnyújtást és tartós bentlakásos elhelyezést nyújtó intézmények számára meghatározó jelentőségű a gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól szóló 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet 2015. december 03-tól hatályos módosítása. Az idősek szociális biztonságának megteremtése és garantálása felelőssége a családnak és a társadalomnak egyaránt. A gondoskodás az idősekről a társadalom számára nem teher, ugyanakkor kötelesség, és egyben befektetés is. A kormány időskori stratégiája aktív, egészséges időskort céloz, azonban fel kell készülni az elöregedés folyamatára. A kormányzat arra törekszik a szociális ellátórendszer átalakításánál, hogy a legrászorultabbak kapjanak fokozott odafigyelést, segítséget, ápolást és gondozást. Ehhez szükséges, hogy a rendelkezésre álló források célzottabban és hatékonyabban érjék el a valóban segítségre szorulókat tartalmazza a jogszabály indoklása. Az átalakításra oly módon kerül sor, hogy a házi segítségnyújtás keretében két szolgáltatási altípus kerül megkülönböztetésre a nyújtott tevékenységek mentén. A szociális segítés és a személyi gondozás körébe tartozó tevékenységek elválnak egymástól, amely hatékonyabb és az igénylő szükséglete alapján célzottabb szolgáltatásnyújtást tesz lehetővé, ez által biztosítja, hogy az igénybevevők szükségleteihez illeszkedő szolgáltatásnyújtás történjen, továbbá minél tovább az otthonukban maradhassanak a segítségre szoruló személyek. 5

6 TÁMOP-5.4.12-14-1-2015-0001

A Magyar Máltai Szeretetszolgálat Egyesület az idősek ellátása érdekében országosan a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (továbbiakban Szt.) 65/F. ), az 1/2000.(I. 7. ) SZCSM rendelet 74.-80. alapján működő Idősek Nappali Ellátását, az Szt. 65. és az 1/2000.(I. 7. ) SZCSM rendelet 28.-29. szerinti Jelzőrendszeres Házi Segítségnyújtást, az Szt. 63., az 1/2000.(I. 7.) SZCSM rendelet 25.-27. szerinti Házi Segítségnyújtást, az Szt. 57. (2), valamint az 1/2000.(I. 7.) SZCSM rendelet 40.-67 szerint idősek otthonát, Szt. 80.-82., valamint az 1/2000.(I. 7.) SZCSM rendelet szerint idősek gondozóházát tart fent az alábbi helyszíneken és férőhelyekkel: 7

Intézmény neve Címe férőhelyek száma 1, Gondviselés Háza Szociális Szolgáltatásokat Nyújtó Integrált Intézmény 2, Gondviselés Háza - Szociális Alapszolgáltatásokat Nyújtó Integrált Intézmény 2040 Budaörs, Clementis László u. 20. 1033 Budapest, Miklós u. 32. 3, Befogadás Háza Páty 2071 Páty, Csilla Von Boeselager u. 3. 4, Gondviselés Háza Öregek Szeretetotthona 1182 Budapest, Marosvásárhely u. 27. 5, Gondviselés Háza Idősek Otthona 1011 Budapest, Fő u. 41. 6, MMSZ Gondviselés Háza Siófok 8600 Siófok, Béke tér 2. 7, MMSZ Gondviselés Háza 2501 Esztergom, Kossuth Lajos út 42. 8, MMSZ Csilla Von Boeselager Gondviselés Háza Támogató Szolgálat és Idősek Napköziotthona 9, MMSZ Gondviselés Háza Mentes Mihály Idősek Otthona 10, Máltai Szeretetszolgálat Idősek Otthona 2890 Tata, Vasút u. 64. 9431 Fertőd, Mentes Mihály u. 1/B. 3535 Miskolc, Köln u. 2. 11, Szent Klára Gondozóház 3232 Mátrafüred, Hegyalja utca 7. 11, Szent Ferenc Gondozóház Idősek Klubja 3232 Mátrafüred, Üdülősor 29. 25 fő idősek nappali ellátása 60 fő jelzőrendszeres házi segítségnyújtás 90 fő házi segítségnyújtás 30 fő idősek nappali ellátása 64 fő jelzőrendszeres házi segítségnyújtás 66 fő idősek bentlakásos ellátása 63 fő házi segítségnyújtás 20 fő idősek bentlakásos ellátása 76 fő idősek bentlakásos ellátása 42 fő idősek bentlakásos ellátása 21 fő idősek nappali ellátása 30 fő idősek nappali ellátása 38 fő idősek bentlakásos ellátása 25 fő idősek bentlakásos ellátása 10 fő időskorúak gondozóháza 10 fő idősek nappali ellátása 11, Szent Ferenc Gondozóház 3232 Mátrafüred, Üdülősor 29. 16 fő időskorúak gondozóháza 8

LEHETSÉGES FEJLESZTÉSI IRÁNYVONALAK A SZAKMÁN BELÜL Szakápolási, tartós ápolási szükségletek a bentlakásos intézményekben Egy bentlakásos idős intézmény működtetésének kapcsán szerzett tapasztalatokat is felhasználva áttekintjük a szakápolási szükségletekkel bírók ellátásának anomáliáit, gyakorlatát. Célunk, hogy mindezek alapján megpróbáljunk egy helyzetképet és néhány megoldási alternatívát felvázolni. A probléma Az elmúlt évtizedekben a modern társadalmakban végbement demográfiai, társadalmi változásoknak eredményeként hazai viszonylatban is az alábbiakkal kell számolnunk: a várható élettartam és átlagéletkor emelkedésével az idős emberek aránya folyamatosan növekszik, 1. táblázat - a 65 év feletti népesség száma 1990-2020 2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 Forrás: KSH 9

2. táblázat - a 65 év feletti népesség aránya 1990-2020 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Forrás: KSH a növekedés fókuszában markánsan jelenik meg a 80 év felettiek arányának változása, valamint az a tény, hogy a nők mind az életkorban, mind az egészségben megélt életévek tekintetében kedvezőbb képet mutatnak a férfiakétól, így ápolásra, gondozásra irányuló szükségleteik arányaiban nagyobb súllyal jelentkeznek, mindezekből, valamint az egészségben megélt életévek kedvezőtlen hazai adataiból következően mindezekkel párhuzamosan vélhetően nőnie kell az idős emberek gondozási, ápolási szükségleteinek, ebből kifolyólag pedig az erre fordított, humán és anyagi forrásoknak. Nem kétséges, hogy versenyben a mélyszegénységgel és az aktívkorú inaktívak munkaerő piaci státuszának javításával az idősellátás a hazai szociális politika meghatározó tényezőjévé válik. A fenti folyamatok világviszonylatban is több fontos kérdést vetnek fel. Az egyik egy elvi kérdés, miszerint a szükséglettel bíró személy ott kapjon szolgáltatást, ahol számára az a legjobb minőségű, melynek feltétele, hogy mindezt akkor kapja, amikor szüksége van rá, és lehetőleg olyanoktól, akik erre a legfelkészültebbek. A másik, hogy az idős emberek otthonukban szeretnének élni, és sem átmenetileg, sem tartósan nem vonzó számukra egészségügyi, vagy szociális intézménybe kerülni, viszont romló fizikális és pszichés állapotuk miatt erre előbb-utóbb rákényszerülnek. További kérdésként merül fel, hogy a demográfiai nyomás és a várhatóan növekvő igények mellett 10

fenntarthatók lesznek-e az idősek gondozására fordított kiadások, valamint milyen arányban és milyen tételeket kell ebből köz, vagy magánfinanszírozás keretében biztosítani. Egy angol modell alapján 2031-ig közel 30 év alatt, ha az életkor specifikus ráták változatlanok maradnak 70 százalékkal nő a függő idősek aránya, a házastársak által nyújtott gondozás folyamatosan nőni fog, mértéke jelentősebb lesz, mint a gyermekek által biztosított gondozás, amely várhatóan 60 százalékkal fog növekedni. Ha ez az informális gondozás az igényekkel párhuzamosan halad, a hosszú távú gondozási igény akkor is növekszik majd, és ahhoz, hogy a demográfiai folyamatokra reagálni lehessen az intézményi gondozást 75, az otthoni gondozást 70 százalékos mértékben kellene emelni, a kiadásokat reálértéken pedig megháromszorozni. Mindezt természetesen még jelentősen befolyásolhatják a költségek reálértéken történő növekedései, valamint a gondozási szokások és elvárások változásai. Az EU Bizottsága 2001. december 5-én kelt közleménye alapján 2000-2050 között a GDP 0,7-2,3 %-ával emelkedhet az egészségügyi kiadások volumene, és ezen belül kiemelkedően magasak lesznek a tartós ápolást-gondozást biztosító szolgáltatások kiadásai. Hazai viszonylatban két keresleti tényező mindenképpen említést kíván. Az egyik a demencia, amely világviszonylatban is kihívás és előfordulási gyakorisága 80 év felett eléri a 30 %-ot. A bentlakásos otthonokban élők mintegy 40 %-a középsúlyos vagy súlyos állapotú és folyamatos felügyeletet igényel úgy, hogy szakmai eredményt komoly élőmunkát igénylő személyes gondozással, képességmegőrző programokkal és gyógyszeres terápiával lehet csak elérni. Jelentős hányaduk, mintegy 80 %-uk ellátása a családokat terheli, többékevésbé kontinuens gondozást igényelnek, és megemlítendő, hogy a házi segítségnyújtás napi 1-1,5 órás időkerete esetükben nem tud érdemi segítséget nyújtani, valamint a nappali ellátás is csak a mérsékelt tüneteket mutatók ellátását képes segíteni. A másik a stroke, amelyből közel ötvenezer kórházi felvételt regisztrálnak évente, és a betegek egyharmada tartósan rokkant marad, majd bénulással, mozgás, beszéd-és beszédértés károsodással éli hátralévő életét. Intézmények, szolgáltatások Ápolási feladatok egyidejűleg jelen vannak mind az egészségügyi, mind a szociális intézményekben. Az egészségügy keretein belül a háziorvosi ápolók munkájában, az otthoni szakápolásban, valamint az aktív és krónikus kórházi ellátásban, míg szociális területen az alapellátás keretein belül a gondozott otthonában, illetve szakellátáson belül a bentlakásos intézményekben biztosított. 11

Az egészségügyi szolgáltatások keretében az otthoni szakápolás a 90-es évek második felében indult el, az ellátott betegek számának növekedése az elmúlt mintegy 10 évben meghaladta a 40 %-ot, amely 2012-ben 51.647 főt jelentett, 1.194.670-es teljesített vizitszámmal. Alapvető probléma, hogy a szakápolásban jelentős területi különbségek mutatkoznak, mind kapacitásban, mind a végzett tevékenységek arányában. Mindez egyrészt felvethet kapacitásbeli, de szakmai kapacitásbeli, és eljárásbeli kérdéseket is. Ami viszont egyértelmű, hogy az otthoni szakápoláshoz történő hozzáférés, mind kapacitásbeli, mind területi oldalról erősen korlátozott. 2012-ben 3.377 millió Ft-os finanszírozási összeg került kifizetésre (amely az OEP 842,1 milliárd Ft-os gyógyító-megelőző kiadásainak töredéke), amelyben 61,2 %-os arányt képviselt a szakápolás, és 38,8 %-os arányt pedig a szakirányú tevékenységek (gyógytorna, fizioterápia, logopédia). Az ápolási fokozatok (teljes, részleges, önellátó) arányát vizsgálva megállapítható, hogy 2012-ben 36,5 %-ban teljes, 60,2 %- ban részleges és 3,3 %-ban önellátó rászorulók ellátása történt meg. Alapvető szakmai, módszertani probléma lehet az, hogy az átlaghoz képest nagyok a területi eltérések (pl. Vas Megye: teljes 85,9, részleges 14,1; Komárom-Esztergom Megye: teljes: 7,9, részleges: 88,5), amelyet vélhetően nem támasztanak alá a rászorulók szükségletei közötti ilyen mértékű különbségek. A kiegyenlítés érdekében erősíteni kellene az ápolási szükséglet meghatározásának módszertanát, továbbá jelentős lehet a területi különbség egyes szakemberek ellátottságában is. Célszerű lenne vizsgálni a viziteket elrendelők szerepét, a betegek hozzáállását, illetve az ellátott terület fajlagos nagyságát. Nagymértékben javíthatná az otthon maradás biztonságát az is, ha a vizitek igazodhatnának az ellátási szükségletekhez, akár úgy is, hogy az már végigkíséri az életszakaszt. A hazai szociális ellátórendszerben a házi segítségnyújtás képezi az otthon közeli ellátások gerincét. Ez a szolgáltatás lenne hivatott arra, hogy gondozást, alapápolást és jelentős koordinatív szerepet is ellátva biztosítsa azt, hogy a megfelelő ápolási, gondozási szükséglettel rendelkezők otthonukban kapjanak megfelelő segítséget. 2012-ben a szolgáltatást havonta átlagosan 164.302 fő vette igénybe, akik havi szinten 15,9 napig részesültek ellátásban, az átlagéletkor pedig 76,4 év volt. Mindezen tevékenységek finanszírozására az állam 26,63 milliárd Ft-ot biztosított, amelyből 33,8 % állami, önkormányzati, 66,2 % nem állami, civil és egyházi szolgáltatók feladatellátását támogatta. 12

1. táblázat - Az ellátottak számának alakulása a házi segítségnyújtásban 2002 2004 2006 2008 2010 ellátottak száma várható alakulás 43 083 43 542 48 088 48 120 75 054 2012 2014 2016 2018 2020 ellátottak száma várható alakulás 119 610 127 540 122 766 135 894 149 023 Forrás: Erőforrástérkép-Teir-Igénybevevői Nyilvántartás Alapvető probléma, hogy az otthoni szakápoláshoz hasonlóan itt is jelentősek a területi különbségek mind az ellátottak száma, mind a finanszírozás tekintetében. Az egy lakosra jutó támogatás tekintetében Békés Megyébe mintegy 38-szor több állami forrás érkezett, mint Pest Megyébe, míg a 10 000 főre vetített 60 éven felüliek esetében az igénybevételi adatok tekintetében Szabolcs-Szatmár-Bereg Megye mintegy 18-szor jobban teljesít mint Budapest. A szolgáltatásban töltött napok havi átlaga pedig 19 illetve 9,39 nap volt a fent említettek esetében. 1. ábra - HSG igénybevevői szám 2014 13

A szolgáltatás alapvető problémája, hogy olyan finanszírozási, személyi feltételekkel rendelkezik a szabályozás, amely bizonyos tevékenységek elszámolását nem teszi lehetővé, így a szolgáltatóknak nem éri meg egyrészt rugalmasan reagálni az ellátási szükségletekre, illetve csak a gondozók csúcsra járatásával lehet a finanszírozási maximumot elérni, ami jelentősen rontja a minőségi munkavégzés esélyeit. A háziorvosi praxis feladatköréhez tartozó ápolási feladatok képezik az otthon biztosított ellátások harmadik lábát. Bár több szakmai koncepció hangsúlyozza e három terület összehangolt működését, ugyanakkor a gyakorlatban nagyok az átfedések, jó esetben párhuzamosak a tevékenységek, rosszabb esetben mindenki másra mutogat. Megemlítendő ugyanakkor, hogy nagyon nehéz a jelenlegi rendszerben minőségi munkát végezni, ugyanis nehezen lehatárolhatók az egyes tevékenységek, az ellátottak a problémáikra egységes választ szeretnének, ugyanakkor a szolgáltatók külön-külön nem finanszírozottak a komplex megoldásokra. Maradna az együttműködés, amelynek feltétele, hogy mindhárom szolgáltatónál elegendő kapacitás álljon rendelkezésre, és valaki vállalja el az esetmenedzsment szerepét úgy, hogy mindeközben az együttműködési hajlandóság ne sérüljön. A hosszú ápolási, gondozási idejű szolgáltatást biztosító bentlakásos intézmények 2012-ben 54.840 idős férőhellyel rendelkeztek, amelyek férőhely-kihasználtsági mutatója meghaladta a 14

95 %-ot, költségvetési támogatásuk pedig 39.213 milliárd Ft volt. A szolgáltatás szakmai újra pozicionálásával az elmúlt évtizedben többször próbálkoztak, és ennek megfelelően születtek intézkedések (kapacitásszabályozás, gondozási szükséglet vizsgálat), koncepciók (Semmelweis Terv, Nemzeti Fejlesztés 2030 Országos Fejlesztési és Területfejlesztési Koncepció), vizsgálatok (pl. Állami Számvevőszék), jelentős módszertani anyagok (pl. Szociális Klaszter-HGCS). Mindezek azonban nem eredményeztek egységes hatást, így elmondható, hogy az állami normatíva mértéke, a finanszírozási szerkezet változásai, a rászorultsági kritériumok bevezetése, a demográfiai, ellátórendszerbeli kényszerek együttes hatásának eredményeképpen romlottak a szolgáltatási feltételek. Ugyanakkor mindezek ellenére a relatív szolgáltatási feltételek, összevetve a jobb finanszírozási, tárgyi, személyi feltételekkel rendelkező kórházi krónikus osztályokkal nem tekinthetők rossznak. Ma jelentős átfedés tapasztalható e két intézmény munkájában, noha a szolgáltatásokat eltérő ágazati filozófia, szakmai követelmények, protokollok, bekerülési szisztéma és finanszírozás keretei között végzik. A rendszer adatai tükrözik a szabályozásban bekövetkezett lépéseket. A kapacitásszabályozás következtében 2009-től gyakorlatilag megállt a férőhely növekedés, míg a gondozási szükséglet vizsgálatának bevezetése időlegesen némileg visszavetette az ellátottak számát és a betöltött férőhelyek arányát. 2012-ben 1000 fő 60 év feletti lakosra vetítve közel 23 fő részesült ellátásban. A mintegy 50.000 férőhely közel duplája az egészségügyben rendelkezésre álló krónikus ágyakénak (27.000), és az ágyak kihasználtsága mintegy 10 %-kal kedvezőbb. Érdekes, hogy addig, amíg a szociális intézményben erőteljesen megjelennek a szociális szükségletek kielégítése mellett az ápolási, szakápolási igények tevékenységei, addig a krónikus egészségügyi férőhelyeken alig jellemző, hogy foglalkoznának a szociális szükségletekkel. A Szociális Klaszter felmérései is alátámasztják, hogy a krónikus sebek kötözése, a gyógytorna, a táplálkozási intervenciók mindennapos szakápolási feladatok a bentlakásos intézményekben. Idősek esetében csupán 13,5 %-os azok aránya, akik nem igényelnek ilyen tevékenységet, míg az 1,2,3,4,5 féle szakápolási feladat 22, 22,8, 19,2, 15,3, és 6,2 %-os arányban van jelen. (Jól szemlélteti a feladatok intenzitását (a mellékletben található) az igénybevett egyes szakápolási feladatok szolgáltatás specifikus bontása is, még annak ellenére is, ha a szolgáltatók definíciói torzíthatnak egyes adatokat). Szakápolási szakmában található ágyak esetében 2012-ben 2.403 átlagos ágyszám állt rendelkezésre, amelyen 7.018 fős beteg és 7.952 fős esetszámot teljesítettek és az ágyak finanszírozása 4. 263 milliárd Ft volt. Az ágyak területi eloszlása egyenetlen, a 10 ezer lakosra jutó ágyszám tekintetében tizennégyszeres különbség adódik a 15

legalacsonyabb és legmagasabb érték között (0,6; 8,5). Az egy betegre jutó átlagos ápolási nap 109,8 volt, és az 5 legjellemzőbb betegségtípus az általános és k.m.n. atherosclerosis (36 %), magas vérnyomás betegség (26 %), idült ischaemiás szívbetegségek (10 %), agyi arteriosclerosis (6 %) és agyi infarctus (6 %) voltak. A bentlakásos szociális intézmények közül szakápolási tevékenységre működési engedéllyel 135 rendelkezett, ami a telephelyek 16,1 %-át tette ki, ugyanakkor 6 megyében egyáltalán nem voltak engedélyes intézmények. Ennek a 2012. június 1-étől élő lehetőségnek a tapasztalatai azt mutatják, hogy a humánerőforrás problémái, a kapacitásszabályozás, a finanszírozás jellege nem teszi lehetővé, hogy az intézmények a szükségleteket engedélyezett és finanszírozott, így vélhetően magasabb szakmai színvonalon elégíthessék ki. A tapasztalatok azt mutatják, hogy az egészségügyi, vagy a szociális ellátórendszer egy-egy elemének változtatása nem oldja meg a párhuzamok kiiktatását, a két ellátórendszert koncepcionálisan, teljes szabályozási, finanszírozási keretekben kell megváltoztatni. A szakápolás megismert mutatói, jellemzői alapján célszerűnek látszik, hogy az a bentlakásos intézmények keretein belül kerüljön bevezetésre. Ez több okból is célszerűnek látszik. Egyrészt a szakápolás súlya az egészségügyön belül meglehetősen alacsony, területi lefedettsége egyenetlen, a benne dolgozó stábok tagjai sokszor másodállásban végzik a tevékenységet. Az ellátottak szempontjából mindenképpen célszerű, ha állandó stáb foglalkozik velük, akik ráadásul az ellátás minden szereplőjével közvetlen, napi munkakapcsolatban állnak. Természetesen előfordulhat, hogy egy-egy speciális szakmai beavatkozást igénylő kérdésben, vagy kis ellátotti létszámmal működő intézmény esetében külső szolgáltatót kelljen igénybe venni. További érv, hogy a feladathoz kapcsolt szervezeti, finanszírozási keret lehet, hogy új lenne ezen intézményeknek, azonban ahogy ezt az ismertetett adatok is alátámasztják a tevékenység viszont nem, sőt annak egyes elemeiben sikeresebbek is az egészségügyi intézményeknél. Mindezek mellett az ellátottak bizonyos szolgáltatásokat csak az egészségügyi intézmények keretében kaphatnak meg, ezért javítani kell a koordinációt, ki kell használni azokat együtthatásokat, amelyek eredményeképpen az összehangolt tevékenységek következtében nemcsak maga a rászoruló, hanem mindkét szektor nyerhet. 16

Két kulcskérdés Szolgáltatásszervezés A szolgáltatásszervezés (szociális adminisztráció) a szakmai tevékenység (gyakorlat) egy jól elkülöníthető, speciális tudást igénylő része, célja a szükségleteknek megfelelő lehető legjobb szolgáltatás biztosítása, melynek során az igénybevevők szükségletei, a szakmai ismeretek és az erőforrások figyelembevétele alapján történő szolgáltatásoptimalizálásra törekszik. Tehát azt, hogy ez egy nagyon fontos elem és mindegy, hogy milyen formában, de nem szabad megfeledkeznünk róla. Tulajdonképpen hasonlókat ír a szociális adminisztráció angolszász irodalma is, illetve ugye itt szoktuk emlegetni az esetmenedzsert, mint szereplőt és ennek a munkának a fejlődését végigkísérte az a dilemma, hogy az közvetlen vagy csak közvetett klienskapcsolat és akkor hol is a helye? A dilemma eldőlt, ugyanis ez a munka is strukturálódott, így sokszor van benne közvetlen kliensmunka is, így akár önálló tevékenység is lehetne. Ugyanakkor a fogalom és annak tartalma nálunk még annyira nem élő és elfogadott, illetve akik ezt a tevékenységet végzik, sokszor maguk sem definiálják így (bár munkaügyi területen talán képzés is van rá). Ha a szociális szolgáltatások finanszírozása három részből tevődne össze, akkor ezt a tevékenységet be lehetne illeszteni az alábbi struktúrába: Kliensekhez közvetlenül köthető tevékenységek (szolgáltatási elemek) Kliensekhez közvetlenül nem köthető tevékenységek, de a szakmai munka hatékonyságát alapvetően befolyásoló elemek (pl. szolgáltatásszervezés, esetmenedzsment, szupervízió, szociális adminisztráció stb.) Bázis-és rezsifinanszírozás (intézményi költségek, olyan alaptevékenységek, amelyek a fentiekben nem finanszírozottak, jogosultságvizsgálathoz nem kötöttek) Amennyiben az egészségügyi és szociális szolgáltatások bármilyen formájú koordinációja megvalósul, abban az esetben e tevékenységnek kiemelt szerepet kell kapnia. Jogosultságvizsgálat Le kell-e választani a szolgáltatásnyújtásról? Alapvetően igen. De sokszor keverünk kétféle dolgot. Az egyik ilyen a jogosultság kérdésköre, kontra igénybevételi eljárás. Ugyanakkor abban sincs teljes egyetértés, hogy mi is ez valójában? A másik az, hogy igazgatási, eljárási tevékenység, vagy szakmai diagnózis? Míg a 17

harmadik, hogy mikor, hol és hogyan történjen mindez. Itt elsősorban a szolgáltatásokhoz történő hozzáférés egyszerűségéről, vagy bonyolultságáról van szó. Kell-e jogosultságvizsgálat alacsonyküszöbű (és itt most nemcsak a klasszikus szenvedélybeteg szolgáltatásokra gondolhatunk, hanem valamilyen alaptípusúakra ) segítségnyújtás esetén, vagy csak a magasküszöbű szolgáltatások esetén történjen ilyen? Vagy a szolgáltatások mindegyike esetén legyen egy vizsgálatnélküli, majd egy bizonyos szolgáltatási szükséglet felett egy vizsgálathoz kötött szakasz? Az igénybevételi eljárást nem keverendő a jogosultság vizsgálatával, az pusztán egy adminisztrációs aktus, amely egyaránt történhet a konkrét szolgáltatástól függetlenül, vagy annak keretén belül, ahol nyilván minden szereplő elvégzi ilyen irányú kötelezettségeit. Az igénybevételi eljárásnak amúgy is sajátja, hogy amennyiben van jogosultságvizsgálat, akkor annak van a vizsgálatot megelőző, majd a vizsgálat részeként működő, majd annak eredményeként, de már a döntés követően egy befejező szakasza. A jogosultságvizsgálat szempontjából lényeges elem, hogy az mit takar, illetve hol történik? Ha a jogosultságvizsgálat egy egyszerű jóváhagyó aktus, akkor az egy viszonylag kis erőforrás igényű, elkülönült szervezeti egységet/hivatalt igényel, ha szakmai, akkor az egy különálló, komoly felkészültségű szakmai apparátust. Az mindenképpen fontos kérdés, hogy a finanszírozáshoz köthető döntés elválasztódjon a konkrét szolgáltatásnyújtástól, de annak, hogy ez miképpen van előkészítve annak nem feltétlenül szükséges elkülönülnie. Itt további kérdés, hogy hová érkeznek be a szükségletekből következő igények? A jelenlegi rendszerhez hasonlóan a rászoruló a problémáját definiálva jelentkezik egy szolgáltatónál, vagy eleve mindenki, akinek problémája van elterelődik egy elosztóközpontba. Célszerű lehet, hogy a jelenlegi mechanizmus alapján valaki jusson el egy szolgáltató intézménybe, ott definiálják a problémát, állítsanak fel egy szakmai diagnózist és igénylistát. Azt küldjék el jóváhagyásra azzal, hogy az adott problémával ők meg tudnak-e birkózni, vagy az engedélyező keressen más szolgáltatót. Ez két okból kifolyólag is jó lehet. Az egyik az, hogy egy független, szakmai diagnoszta nem küld olyan klienst az adott intézménybe, akivel az nem tudna megbirkózni, tehát, ha az intézmény jelzi, hogy el tudná látni, akkor az adott probléma megoldódna. Ennek a folyamatnak van két kritikus eleme (bár ez még így is a legkisebb rossz). Az egyik, hogy a szolgáltató a diagnózist a saját lehetőségeihez igazítja, míg a másik, hogy nincs elég szakértelme és így nem tud olyan jó megoldásokat, mint egy központosított szuperelosztó. Ehhez célszerű megjegyezi az alábbiakat. Annak idején, amikor az 18

ORSZI vizsgálta az idősek otthonában a gondozási szükségletet, akkor ott voltak problémák a vizsgálatok ütemezésével, alaposságával stb., ugyanakkor egy kutatás kimutatta, hogy az intézmények (és innen iktassuk ki az emelt szintet, mivel ez inkább volt egy lakáspiaci szegmens, némi szolgáltatással egybekötve) viszonylag jól céloztak és meg tudták állapítani a gondozási szükségletet. Ez egyébként nem is intézményfüggő, hanem ellátotti, ugyanis idősintézménybe az esetek döntő többségében akkor kötözik valaki (hagyja el az otthonát), amikor már más alternatívája nincs, tehát otthonában már tényleg nem tudja magát ellátni. Összefoglalva: célszerűnek látszik a szolgáltatásoknál hagyni a szakmai alapú problémafeltárást, tehát az igénybevételi eljárás is itt kezdődne, majd az itt készített szakmai diagnózis alapján történne a független, elkülönült jogosultságvizsgálat, és ennek eredményeként folytatódna a szakmai munka az elismert, jóváhagyott szükségletek mentén. Ugyanakkor nagyon világosan meg kell határozni azt a szolgáltatási kört, ahol mindezen folyamatoktól el kellene tekinteni. Helyzetfelmérés - állapot meghatározás A gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának bevezetése (2008) előtti jellemzők (Gondozottak összetétele az egészségi állapot és a szociális helyzet alapján.) 2008. január 1-vel vált hatályossá az a jogszabályi változás, melynek értelmében az idősek otthona csak olyan időseket vehet fel, akik jelentős egészségügyi és szociális problémával küzdenek, azaz egészséges idős, néhány kivételtől eltekintve ( egyéb szempont ), nem kerül, kerülhet be bentlakásos intézménybe. Míg 2008 előtt jellemzően a magányos, mentálisan rászoruló, a nyugdíjkorhatárt alig betöltő egyedülállók közül jelentős számban költöztek be, addig 2008. január 1-e után már az intézményi felvételhez szükséges egészségkárosodás mértéke olyan nagyfokúvá vált, melynek következményeként az addigi inkább gondozási munka hangsúlya az egészségügy felé tolódott el. Az elmúlt évek során az új felvételek következtében az egészséges idősek aránya lecsökkent a 60-40 %- os arányról 90-10 % körüli mértékre. Ezt a tényt megerősíti, hogy a 2008. év előtti beköltözettek hosszabb ideig éltek az intézmény falai között, mint az azóta beköltözöttek, aminek jellemzően két oka valószínűsíthető: 1. fiatalabban költöztek be, 2. nem volt ennyi betegségük- ezért akár évtizedeken keresztül is igénybe vették az intézményi ellátást. 19

Mi változott 2008. január 1. után? (A jogi szabályozás következményei, a gondozási szükségletek arányainak eltolódása.) Az említett probléma meghatározóvá vált nem csak a gondozás-ápolás arányának változásában, hanem ebből következően a személyi feltételek újragondolásában, a költségvetés és a tárgyi feltételek vonatkozásában is. Megváltozott a korösszetétel, a betegségcsoportok aránya, a férfiak-nők felvételi kérelmének aránya, a családdal való kapcsolat, a mentális állapot, a motiválhatóság, a gondozási-ápolási szükségletek, az otthonban töltött idő hossza, az évenként felvett lakók száma. Mi jellemzi jelenleg a bentlakásos ellátást? (Hosszantartó betegségekkel ápoljuk őket, a nyugdíjas életszakaszon belül a betegségben eltöltött évek száma nő krónikus belgyógyászat) A mai állapotokat legfőképp a krónikus belgyógyászatokhoz lehet hasonlítani, melyek valóban a gondozási és ápolási feladatokat látják el, állandó orvosi jelenléttel, nővérfelügyelettel, szakápolási feladatok ellátásával, kevés mentálhigiénés munkával. Ebből az otthonokban gyakorlatilag az orvosi felügyelet és a szakápolás vagy minimális szinten /részben oldható csak meg, vagy teljes mértékben hiányzik. Az otthonokban hozzáadott mentálhigiénés ellátás, a gondoskodás messze magasabb eredményességet képes felmutatni, mint a kórházi ápolás. Ez lemérhető a környezet barátságosabb voltában, a betegek lelkiállapotán, a felfekvések kialakulásában- vagy épp ki nem alakulásában, a hosszan-hosszabban tartó ápolási időben, 1-1 lakóra összesen ráfordított időben (önkéntesek, mentálhigiénikusok, ápolók). Az életminőség javulása a szeretetteljes gondoskodás hatására a társas kapcsolatok fejlődésében, az egymáshoz való viszonyrendszer pozitív alakulásában, a családi kapcsolatok rendszerében bekövetkező változásokban lemérhetőek. A jelenlegi helyzet kialakulásához vezető események, tények Jogszabályi változások (gondozási szükséglet, kórházi ágyszám leépítés) A 2007-től az egészségügyben is jelentős változások kezdődtek. A kórházi aktív ágyszámok csökkentésével, sok idős, beteg ember került ki az ápolásból, akiket a család nem tudott ellátni, így a gondozási szükséglet felmérésével gyakorlatilag az idősek otthona lett az az 20

intézmény típus, ahol legalább valamilyen ellátást kapott a rászoruló, még akkor is, ha szakképzettségben az ápoló személyzet nem érte el a kórházi képzettséget, a tárgyi feltételek pedig nem hasonlítottak a kórházi körülményekre. Ezzel a betegszám és ápolási feladat növekedéssel nem járt anyagi erőforrás növekedés, ami a mai napig megnehezíti a bentlakásos intézmények megfelelő színvonalának szakmai elérését. 2008. január 01-vel megváltozott a szociális ellátás feltételrendszere, mely kötelezővé tette a gondozási szükséglet felmérését, mely alapját képezi a jogosultság meghatározásának. Az itt felmért egészségügyi és szociális állapot lesz az a hivatkozási alap, mely az elkövetkező időre meghatározza azt az ellátási formát (nappali ellátás, házi gondozás, házi segítségnyújtás, bentlakásos ellátás), melyet az idős ember igénybe vehet. Ez a felmérés komplex vizsgálatot feltételez, mely nem mentes a szubjektív véleményalkotás lehetőségétől sem. A kérdőív felvétele során az intézmény képviselője személyes találkozás alkalmával kap információkat, tapasztalja meg a kérelmező valós állapotát. Bár az értékelő lap kérdései próbálnak átfogó képet alkotni, sok esetben mégis kevéssé életszerű a megfogalmazása, hiszen az élet sokkal árnyaltabb, mint 5 meghatározás, amibe számtalan esetben nem fér bele az adott állapot, vagy probléma meghatározása. A tevékenységek és a funkciók megvalósításához szükséges képességek, készségek meglétét 8 nagy csoportban vizsgálja: önkiszolgálás, önellátás, mozgásfunkciók, mentális funkciók, érzékszervi funkciók, egészségügyi ellátási igény, felügyeleti igény, szociális körülmények. Az elmúlt évek megmutatták, hogy pl. a viszonylagos egészséges idős ember mentálisan és szociálisan lehet sokkal rászorultabb, mint betegebb társa, mégsem kerülhet be az ellátásba. Ezeket az anomáliákat feltétlenül át kell gondolni. Társadalmi változások (állandó felügyeletre szorulók arányának növekedése) Az egyre magasabb várható élettartam Magyarországon sajnos nem a békés, kiegyensúlyozott megérdemelt pihenéssel töltött évek számát növeli, hanem a komoly, sok betegséggel tarkított, nehéz és szenvedésekkel teli időszak beköszöntését jelenti. Ezt a mentálisan amúgy is nehezen megélhető életszakaszt még kritikusabbá teszik azok az általános társadalmi jellemzők, melyek jelentősen befolyásolják nem csak az idősek ellátását és életét, hanem a családok viszonylag szűk mozgásterében megszülető döntéseit a beteg, ellátásra szoruló idős emberekkel kapcsolatban: magasabb nyugdíjkorhatár fokozatos bevezetése miatt egész nap felügyelet nélkül maradó betegek, a rendszerváltást követő időszakban a munkanélküliség megjelenése és általánossá válása következtében a hiányzó 21

munkában töltött évek számának pótlása idősebb (60 év felett) korban, a kevés megszületett gyermekre több idős szülő ellátásának feladata hárul munka mellett, a késői gyermekvállalás miatt a szülők-nagyszülők ellátására a fiatalabb generációknak nincs lehetősége, a több generáció együttélésének megszűnésével az egymás segítésének lehetősége, a mintaadás is megszűnt (nagyszülőunoka). Az előbb említett problémákat tovább súlyosbítja, hogy a társadalom nem megbecsüli az időseket, hanem inkább teherként, problémaként, nehézségként éli meg az ellátásuk körül kialakuló problémákat, és az elmúlt évtizedekben az erre irányuló társadalmi szemléletváltásra semmilyen irányú program, figyelemfelkeltés nem történt. Szemléletváltás szükségessége (otthoni szakápolás elterjedésének szükségessége) Bár elméleti szinten az alapápolás megerősítéséről folynak polémiák, társadalmi ismertsége nagyon szerény. Az információk nagyon alacsony szinten jutnak el a rászorulókhoz, holott az első lépcsőnél, a háziorvosi ellátásban teljes tájékoztatásra nyílna lehetőség. Az otthoni ápolás igénybevételével csökken az intézeti ellátás igénybevételére való kereslet, és az igénybevétel aránya, mely a központi költségvetés terheit jelentősen csökkentheti, hiszen az intézeti elhelyezés a legdrágább ellátási forma. E költségeken kívül a mentális problémák, a beköltözés okozta krízis helyzet, a veszteség feldolgozása, a feleslegesség és teher érzése mind olyan pszichés állapotot idéz elő, mely az általános egészségügyi állapotot hirtelen, nagymértékben rontja, ennek következtében az idősek otthonában ugrásszerűen megnő a betegségek száma, súlyossága, időtartama, és az ezzel összefüggésbe hozható bekövetkezett halálesetek száma is. Adósságkezelés hiteltörlesztők problémái A válsággal együtt érkezett devizahitelesek problémája, bedőlt hitelek, kezesség vállalása, idősekkel felvetetett hitelek, letiltott jövedelmek és nyugdíjak, eltűnt gyerekek után maradt adósságok, évekkel ezelőtt ki nem fizetett számlák utáni letiltások következtében a nyugdíjasok jelentős része kerül kilátástalan helyzetbe sokszor önhibáján kívül, akiknek a biztonságos ellátása hirtelen a bentlakásos intézményekre hárul. Az önkormányzatok sem átmeneti ellátásba nem tudják venni, sem bérlakással nem tudják kisegíteni azokat a lehetetlen helyzetbe 22

került, legtöbb esetben egyedül álló időseket, akik a gyerekeik után kénytelenek elszenvedni a fixjövedelmük elvesztését. Ennek további pszichiátriai megbetegedések, majd ezt követően egyéb más szervi problémák megjelenése a következménye, mely a további sorsukat bár egyértelműen csak intézeti keretek közé irányítja, alacsony jövedelmük miatt szinte lehetetlenné is teszi. Jövedelmi viszonyok változása (lehetőségek igénybevétele, szükséghelyzetek, a nyugdíj, mint biztos családi jövedelem) Keserű tapasztalat az elmúlt években, hogy a munkanélküliség és a válság következményeként, az egyre nehezedő gazdasági helyzetben az idősember nyugdíján kívül szinte semmilyen biztos bevételi forrása nincs a családoknak. Az elhelyezés kérdése nem az idős ember szükségét fejezi ki, hanem a családtagok egzisztenciális helyzetét. Megáll-e a családi költségvetés a nyugdíj nélkül? A nem megfelelő, minimális ellátási költség felett még mindig többet tesz hozzá a biztos havi juttatás az összbevételhez, mint az egész nyugdíj hiánya miatt esetlegesen a lakás költségeinek kifizetetlensége miatti elvesztése. Bár ez az állapot senkinek nem jó, a végső döntést nem az idős ember szempontja határozza meg. Amennyiben az állapota eléri azt a kritikus pontot, hogy a család megítélése szerint is közvetlenül veszélyben van a szülő, vagy nagyszülő, a legtöbb esetben már visszafordíthatatlan egészségügyi állapotban kerül a szakemberek által nyújtott ellátásba. Helyi és területi különbségek A társadalmi mozgások következtében a kisebb települések igényének megváltozása arányosan nem vonja maga után az ellátó rendszer kiépülését, rugalmas változását, az igényeket nem követi. A munkaerő-vándorlás, - hiány, - többlet nem fedezi a szociális ellátásokhoz szükséges munkaerőigényt. Kisebb településeken az idősek aránya olyan nagy, hogy a még ott élő fiatalabb korosztály nem tudja ellátni, vagy a települési önkormányzat anyagi erőforrások hiánya miatt nem képes fenntartani azt a szociális hálót, amire az ott élő időseknek, betegeknek, fogyatékkal élőknek szüksége van, lehet. Összefogás a települések között sok esetben nem működik. Az egészségügyi ellátás igénybevételének lehetősége (kórházak közelsége, szükséghelyzetek, az alapellátás szervezettsége, kapacitása) Nagymértékben befolyásolja az ellátás igénybevételének lehetőségeit, határait, hogy adott településen, településhez közel, vagy annak körzetében a szociális ellátás, vagy az egészségügyi fekvőbeteg- 23

ellátás szervezettsége a jobb, elérhetőbb. Sok esetben, bár nem szükséges a kórházi ellátás igénybevétele, a szociális alapellátás szervezetlensége, hiányosságai vagy az intézményi lehetőség hiányában a fekvőbeteg-osztály marad, mely nyilvánvalóan az egészségügyi költségvetést indokolatlanul terheli, a kapacitásokat beszűkíti, indokolatlan hospitalizációnak teszi ki az idős embert. Különösen nehéz a kórházi- fekvőbeteg ellátás krónikus belgyógyászati osztály ellátását nem igénybe venni, ha jelentős számban jelenik meg a nagyvárosokban munkavállalóként a kisebb településeket elhagyó fiatalabb generáció, így a magukra maradt, önellátásra nem képes, vagy felügyeletre szoruló beteg ember számára egyéb más lehetőség nem marad. A biztonságos ellátás egyedüli útjaként a krónikus belgyógyászatok, vagy a pszichiátriai osztályok maradnak, aminek a feladata egész más lenne. Emberségből, szükségből ellátják az időseket ideig-óráig. Ezzel kényszerhelyzetbe hozzák a hozzátartozót, családot, a mielőbbi végleges megoldás megkeresésére, megszervezésére, némiképp nyomást gyakorolnak a bentlakásos intézményekre. Lépéskényszert jelent a kórházaknak is, hogy rövid ideig ápolhatják aktív ágyakon a beteget, majd a krónikus belgyógyászaton 3+3 hónap a maximum időtartam, melyet térítési díj ellenében igénybe vehetnek a rászorulók. Az évekig tartó várakozás, az egyre több helyen befizetendő beugró nagyon leszűkíti a családok mozgásterét. Számtalan helyen tapasztalhatjuk, hogy az időseket osztályról osztályra áthelyezve próbálja a hozzátartozó a kórházzal együtt az állandó felügyeletet biztosítani. A krónikus osztályok kimeneti pontjai: - kevés esetben a rászoruló hazakerül - számtalan esetben más osztályra helyezik át időhúzás céljából a végleges elhelyezésig - számos esetben véglegesen sikerül elhelyezni őket - nem ritka az elhalálozás a várakozási idő alatt Igénybeli változások 2008-2014 között ellátási szempontból A gondozási szükséglet felmérés bevezetésének következtében átfogó, komplex, vizsgálat előzi meg a beköltözést. Ezzel megszűnt az úgymond egészséges idősek beköltözése, egyben a 10-20-akár 30 éves intézeti bentlakás lehetősége is. Fokozatosan átalakulnak az igényt benyújtók általános állapotára jellemző betegségcsoportok, az egy betegre jellemző betegségszámok, a betegségek súlyossága, a beköltözéskor jellemző kor. Megváltoznak a jövedelmi jellemzők, illetve a törvényi lehetőségeket követve az ellátó intézetek szolgáltatásainak minősége hol magasabb, hol alacsonyabb szinten szolgálja ki az igénybevevőket, amit nagymértékben befolyásol az aktuális törvényi szabályozás, a fenntartó státusza, az intézmény elhelyezkedése, az 24

igénybevevők társadalmi státusza, egészségügyi állapota, jövedelmi helyzete. Betegségcsoportok arányának megváltozása A meghosszabbodott élettartam és az orvosi tudomány fejlődése miatt egyre jellemzőbb a polymorbiditás, azaz egyre nagyobb számban vannak azok a betegek, akiknek egy időben legalább 3 betegsége van. 2008. január -2015. február között megvizsgált, több mint 260 beadott kérelem alapján a következő tendencia mutatkozik a kérelmezők egészségi állapotának egyre súlyosbodó voltát tekintve: Jelentősen megnőtt a: viselkedési-pszichiátriai betegségek (beleértve a pszichés fejlődés zavarait) száma, - organikus és szimptómás mentális zavar - Schizophrenia,paranoid rendellenességek - hangulatzavarok - viselkedészavarok - dementia-alzheimer kór - dementia- egyéb talajon kialakuló mentális zavar - személyiségzavarok 50 40 30 20 10 0 Mentális és viselkedészavarok 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Mentális és viselkedész avarok az idegrendszeri megbetegedések száma, - a központi idegrendszer gyulladásos betegségei - az idegrendszer rendellenességei - Parkinson-kór - Polyneuropathia, a Diabetes és az alkohol egyéb idegsorvadás alapú megbetegedései - az agy rendellenességei - Alzheimer-kór - az idegrendszer alkohol okozta működészavara: frontálislebeny sorvadása, neuropátia, memória 25 20 15 10 5 0 Az idegrendszer betegségei 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Az idegrendszer betegségei 25

zavarok, gondolkodás, viselkedés zavarok - Sclerosis multiplex - Epilepszia - bénulásos szindrómák - fogyatékosság (mozgásában sérült, hallás, látás) - incontinencia a keringési problémákkal küzdők aránya, - magas vérnyomás betegségek - a szívbetegség különböző formái - post infarctusos állapot, - ritmuszavarok billentyűhibák, - dekompenzált működés - az artériák betegségei - szisztémás érszűkület - nyirokkeringési zavarok - a keringési rendszer egyéb, nem meghatározott betegségei - dohányzás okozta súlyos keringési problémák endokrin, táplálkozással és anyagcsere betegségek száma: - diabetes mellitus - pajzsmirigy-rendellenességek 100 80 60 40 20 0 25 20 15 10 5 0 Keringési rendszer betegségei 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Endokrin, táplálkozás, anyagcsere betegégek 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Keringési rendszer betegségei Endokrin, táplálkozás, anyagcsere betegégek 26

emésztőrendszer betegségei: - a szájüreg betegségei, ínygyulladás - tumorok, - bél és vastagbél gyulladása, - a belek egyéb betegségei, colitis, - epehólyag, epeutak és hasnyálmirigy betegségei - foghiány - májbetegségek - vitamin, ásványi anyag felszívódási zavarok - lactoz intolerancia - széklet ürítés zavarai 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Emésztőrendszer betegégei 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Emésztőren dszer betegégei légzőszervi elváltozások, megbetegedések: - COPD - felső légutakbetegségei - idült alsó légúti betegségek - külső tényezők okozta tüdőbetegségek - légzőrendszer egyéb betegségei, tumorok, - tüdőfibrosis - asztma - légzési- elégtelenség különböző okokkal - allergia - dohányzás okozta súlyos tüdő-megbetegedések 30 25 20 15 10 5 0 Légzőrendszer betegségei 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Légzőrendsz er betegségei 27

csont- izomrendszer megbetegedései: - az izomrendszer és kötőszövet betegségei - deformáló hátgerinc elváltozások - izmok rendellenessége - a csontsűrűség és csontszerkezet rendellenességei - osteoporosis - ízületek rendellenességei - amputációt elszenvedett betegek 20 15 10 5 0 Csont-izomrendszer és kötőszövet betegégei 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Csontizomrendszer és kötőszövet betegégei Tapasztalataink azt mutatják, hogy bár a felvételi eljárás részét képezi az egészségügyi adatlap kitöltött beadása, a beköltözést követően derül ki, hogy a legjellemzőbb betegségeken kívül számtalan járulékos megbetegedése van az idős embernek. A kitöltő orvosok jellemzően néhány súlyosabb megbetegedésen kívül nem tájékoztatják az intézményt. Az alábbi betegségcsoportok a jellemzőbbek: - bőrbetegségek, gombás fertőzések, köröm megbetegedései, ekcémák - vese, kiválasztó szervek megbetegedései krónikus veseelégtelenség, hólyaghurut - férfi nemi szervekkel kapcsolatos betegségek: prosztata hypertrophia, tumor - női nemi szervekkel kapcsolatos betegségek: eltávolítás utáni állapot, műtétek, fertőzések - szembetegségek: zöldhályog, szürkehályog, kötőhártya gyulladás vaksággal, súlyos látásromlással járó állapotok - egyéb bénulás baleset miatt kialakuló betegségek - orr betegségei- orrpolip - fül betegségei: nagyot hallás, egyensúlyzavarok 28