IGÉNYLİLAP CIB INGATLANFEDEZETES KÖLCSÖN FELVÉTELÉHEZ

IGÉNYLİLAP CIB INGATLANFEDEZETES KÖLCSÖN FELVÉTELÉHEZ Kérjük, hogy az igénylılapot NYOMTATOTT NAGYBETŐKKEL töltse ki! ADATOK A Bank tölti ki! Kölcsönigénylı neve:... Igénylés módja saját nevében adóstárssal együtt Ügylet azonosítója: ER... Kölcsönt folyósító fiók kódja:... 6 jegyő ügyfél-azonosító:... Üzletfél adatlapok száma:... db Ingatlan adatlapok száma:... db Nyilatkozat:... db Biztosítotti Nyilatkozatok száma:... db IGÉNYLİLAP ÁTVÉTELE A Bank tölti ki! Befogadás dátuma:... Adatok rendben: Igen Nem Átvevı neve és aláírása:... Érkeztetı bélyegzı: 1

HITEL ALAPADATOK HITELCÉLOK ÉS KAPCSOLÓDÓ TERMÉKEK Kérjük jelölje meg az Ön által választott hitelcélt, valamint a hitelcélhoz kapcsolódó megfelelı terméket! LAKÁSCÉL Vásárlás új ingatlan Vásárlás használt ingatlan Építés egyösszegő Építés szakaszos Bıvítés Korszerősítés LAKÁSCÉL - KIVÁLTÁS Kiváltás lakáscél (vásárlás vagy építés) Kiváltás egyéb lakáscél (bıvítés, korszerősítés, felújítás) EGYÉB CÉL Kiváltás egyéb cél (kiváltás lakáscél, kiváltás egyéb lakáscél, kiváltás egyéb cél, szabadfelhasználás) Szabadfelhasználás VÁLASZTHATÓ TERMÉK CIB FIX3 Lakáshitel CIB FIX5 Lakáshitel VÁLASZTHATÓ TERMÉK CIB FIX3 Lakáshitel CIB FIX5 Lakáshitel VÁLASZTHATÓ TERMÉK CIB FIX3 Szabadfelhasználású Ingatlanfedezetes Hitel IGÉNYELT KÖLCSÖN ÖSSZEGE... ÜGYFÉL ÁLTAL MINIMÁLISAN ELFOGADHATÓ KÖLCSÖN ÖSSZEGE... FUTAMIDİ (HÓNAP):... KAPCSOLODÓ TÁMOGATÁSOK, EGYÉB HITELEK Munkáltatói hitel / Támogatás Egyéb... A TÖRLESZTÉS IGÉNYELT NAPJA Önkormányzati hitel / Támogatás minden hónap... án / én FOLYÓSÍTÁSI JUTALÉK KEDVEZMÉNYT IGÉNYEL? 3 igen nem VISSZAFIZETÉSI VÉDELEM SZOLGÁLTATÁST IGÉNYEL? 4 igen nem 3 Folyósítási jutalék kedvezmény feltételei a CIB Bank piaci kamatozású forint és euró alapú ingatlanfedezetes Lakáshiteleire vonatkozó Kondíciós Listában található. 4 Visszafizetési védelem szolgáltatás igénylése esetén az Igénylılap Biztosítotti Nyilatkozat A pontjának kitöltése kötelezı. Adóstárs igénylése esetén az Adós részére is kötelezı igényelni. 2

Kizárólag hitel kiváltás cél esetén töltendı! A KIVÁLTANDÓ KÖLCSÖN ADATAI 1. Hitel adatai: Hitelt nyilvántartó Bank: CIB Bank Zrt. Idegen Bank Idegen Bank neve: A hitel szerzıdésszáma:... Szerzıdés kelte:. év.. hónap nap Szerzıdés szerinti lejárat: év.. hónap. nap Szerzıdés szerinti hitelösszeg:... devizanem:... 2. A kiváltandó hitel célja: új ingatlan vásárlás használt ingatlan vásárlás építés bıvítés korszerősítés felújítás hitelkiváltás egyéb 3. Adós adatai: Teljes név:... Születéskori név:... Anyja neve:... Születési helye:... ideje:... év... hó... nap 3

A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN RÉSZTVEVİ ADÓS ADATAI DEMOGRÁFIAI ADATOK Teljes név:... Születéskori név:... Anyja neve:... Neme: Férfi Nı Állampolgársága:... Születési helye:... ideje:... év... hó... nap Személyi szám:... Adóazonosító jel:... Személyazonosító dokumentum típusa: Személyi igazolvány Lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Vezetıi engedély Személyi azonosító dokumentum száma:... Érvényessége:... év... hó... nap Lakcímkártya száma:... Mióta lakik jelenlegi lakhelyén:... év... hó Állandó lakcím 5:... Értesítési cím 6 :... Telefon száma 7:... E-mail cím:... Lakásának / házának Ön: Tulajdonosa Bérlıje Családtagként lakója Egyéb:...... Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Iskolai végzettsége: 8 általános alatt Általános iskola Szakmunkásképzı, szakiskola Szakközépiskolai érettségi Gimnázium Fıiskola Egyetem Eltartottak száma:... fı Ebbıl gyermekek száma: fı MUNKAHELYI ADATOK Munkahely neve:... Munkahely címe, telefonszáma:... Munkaviszony jellege: Alkalmazott Vállalkozó/cégtulajdonos İstermelı... Egyéni vállalkozó Szellemi szabadfoglalkozású Egyéb:... Foglalkozása:... Amennyiben nem alkalmazott: Tanuló Háztartásbeli Nyugdíjas Munkanélküli Gyesen / Gyeden lévı Alkalmazottak esetében: Jelenlegi munkaviszonyának kezdete:... év... hó... nap Elızı munkaviszonyának idıtartama:... hó Tulajdonrésze vállalkozásban Van Nincs Vállalkozók esetében: Vállalkozás alapításának idıpontja... év... hó... nap Vállalkozás típusa Magán Társas Jövedelme bankszámlára érkezik: Igen Nem CIB-es bankszámlára: Igen Nem Jövedelme külföldrıl származik: Igen Nem Részben Rendelkezik más pénzintézetnél bankszámlával: Igen Nem Bank neve:... Rendelkezik CIB Banknál számlával: Igen Nem Számlaszáma:... 5 irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó 6 ha különbözik a fenti címtıl 7 Mobil vagy vezetékes szám 4

A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN RÉSZTVEVİ ADÓS JÖVEDELMI ADATAI Jövedelmével bevont személy: Igen Nem Munkaviszony: Határozott Határozatlan JÖVEDELEM ÉS KÖTELEZETTSÉGEK A.) BEVÉTELEK (havi szinten) Igazolt, rendszeres, havi nettó jövedelem (bér): Nyugdíj saját jogon: Véglegesített rokkantnyugdíj: Igazolt osztalékjövedelem: Lakáskiadásból származó jövedelem: İstermelıi tevékenység jövedelme: Egyéb igazolt havi jövedelem típusa: Életjáradék GYES GYED Megbízási szerzıdés Egyéb igazolt havi jövedelem összege: B.) JÖVEDELMET TERHELİ LEVONÁS (havi szinten) Fizetett gyerektartás: Munkabérelıleg: Egyéb: KIADÁSOK (havi szinten) Lakásfenntartás havi kiadásai, költségei 8 Gépkocsi fenntartás költségei: Személyes havi kiadások 9 Önkéntes nyugdíjpénztár Lakástakarékpénztár Életbiztosítás ÖSSZES HAVI BEVÉTEL (A B)...HUF ÖSSZES HAVI KIADÁS:...HUF FENNÁLLÓ HITELTARTOZÁSOK 1. CIB Bank Más Bank neve:... Személyi kölcsön Folyószámla hitelkeret Áruhitel Hitelkártya Jelzáloghitel Lízing Egyéb Hitelösszeg/ hitelkeret:... Havi törlesztı részlet/ minimum összeg:... 2. CIB Bank Más Bank neve:... Személyi kölcsön Folyószámla hitelkeret Áruhitel Hitelkártya Jelzáloghitel Lízing Egyéb Hitelösszeg/ hitelkeret:... Havi törlesztı részlet/ minimum összeg:... 3. CIB Bank Más Bank neve:... Személyi kölcsön Folyószámla hitelkeret Áruhitel Hitelkártya Jelzáloghitel Lízing Egyéb Hitelösszeg/ hitelkeret:... Havi törlesztı részlet/ minimum összeg:... 4. CIB Bank Más Bank neve:... Személyi kölcsön Folyószámla hitelkeret Áruhitel Hitelkártya Jelzáloghitel Lízing Egyéb Hitelösszeg/ hitelkeret:... Havi törlesztı részlet/ minimum összeg:... Önkormányzati kölcsön összege:... HUF Havi törlesztı részlet összege:... HUF Munkáltatói kölcsön összege:... HUF Havi törlesztı részlet összege:... HUF 8 közös költség, áram, víz, főtés, csatorna, gáz, telefon 9 például: élelmiszer, közlekedés, szórakozás, oktatás, egészségügy 5

A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN RÉSZTVEVİ(K) ADATAI 1. Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Haszonélvezı Fıadóshoz való viszonya: Élettársa Házastársa Bejegyzett élettársa Szülı Gyermek Egyéb... Teljes név:... Születéskori név:... Anyja neve:... Neme: Férfi Nı Állampolgársága:... Születési helye:... ideje:... év... hó... nap Személyi szám:... Adóazonosító jel:... Személyazonosító dokumentum típusa: Személyi igazolvány Lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Vezetıi engedély Személyi azonosító dokumentum száma:... Érvényessége:... év... hó... nap Lakcímkártya száma:... Mióta lakik jelenlegi lakhelyén:... év... hó Állandó lakcím 10:... Értesítési cím 11 :... Telefon száma 12:... E-mail cím:... Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Rendelkezik CIB Banknál számlával: Igen Nem Számlaszáma:... Rendelkezik más pénzintézetnél bankszámlával: Igen Nem Bank neve:... 2. Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Haszonélvezı Fıadóshoz való viszonya: Élettársa Házastársa Bejegyzett élettársa Szülı Gyermek Egyéb... Teljes név:... Születéskori név:... Anyja neve:... Neme: Férfi Nı Állampolgársága:... Születési helye:... ideje:... év... hó... nap Személyi szám:... Adóazonosító jel:... Személyazonosító dokumentum típusa: Személyi igazolvány Lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Vezetıi engedély Személyi azonosító dokumentum száma:... Érvényessége:... év... hó... nap Lakcímkártya száma:... Mióta lakik jelenlegi lakhelyén:... év... hó Állandó lakcím 9:... Értesítési cím 10 :... Telefon száma 11:... E-mail cím:... Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Rendelkezik CIB Banknál számlával: Igen Nem Számlaszáma:... Rendelkezik más pénzintézetnél bankszámlával: Igen Nem Bank neve:... 10 irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó 11 ha különbözik a fenti címtıl 12 Mobil vagy vezetékes szám 6

A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN RÉSZTVEVİ(K) ADATAI 3. Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Haszonélvezı Fıadóshoz való viszonya: Élettársa Házastársa Bejegyzett élettársa Szülı Gyermek Egyéb... Teljes név:... Születéskori név:... Anyja neve:... Neme: Férfi Nı Állampolgársága:... Születési helye:... ideje:... év... hó... nap Személyi szám:... Adóazonosító jel:... Személyazonosító dokumentum típusa: Személyi igazolvány Lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Vezetıi engedély Személyi azonosító dokumentum száma:... Érvényessége:... év... hó... nap Lakcímkártya száma:... Mióta lakik jelenlegi lakhelyén:... év... hó Állandó lakcím 9:... Értesítési cím 10 :... Telefon száma 11:... E-mail cím:... Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Rendelkezik CIB Banknál számlával: Igen Nem Számlaszáma:... Rendelkezik más pénzintézetnél bankszámlával: Igen Nem Bank neve:... 4. Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Haszonélvezı Fıadóshoz való viszonya: Élettársa Házastársa Bejegyzett élettársa Szülı Gyermek Egyéb... Teljes név:... Születéskori név:... Anyja neve:... Neme: Férfi Nı Állampolgársága:... Születési helye:... ideje:... év... hó... nap Személyi szám:... Adóazonosító jel:... Személyazonosító dokumentum típusa: Személyi igazolvány Lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Vezetıi engedély Személyi azonosító dokumentum száma:... Érvényessége:... év... hó... nap Lakcímkártya száma:... Mióta lakik jelenlegi lakhelyén:... év... hó Állandó lakcím 9:... Értesítési cím 10 :... Telefon száma 11:... E-mail cím:... Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Rendelkezik CIB Banknál számlával: Igen Nem Számlaszáma:... Rendelkezik más pénzintézetnél bankszámlával: Igen Nem Bank neve:... 7

A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN RÉSZTVEVİ(K) JÖVEDELMI ADATAI Név:... Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Haszonélvezı Jövedelmével bevont személy? Igen Nem Munkaviszony: Határozott Határozatlan JÖVEDELEM ÉS KÖTELEZETTSÉGEK A.) BEVÉTELEK (havi szinten) Igazolt, rendszeres, havi nettó jövedelem (bér): Nyugdíj saját jogon: Véglegesített rokkantnyugdíj: Igazolt osztalékjövedelem: Lakáskiadásból származó jövedelem: İstermelıi tevékenység jövedelme: Egyéb igazolt havi jövedelem típusa: Életjáradék GYES GYED Megbízási szerzıdés Egyéb igazolt havi jövedelem összege: B.) JÖVEDELMET TERHELİ LEVONÁS (havi szinten) Fizetett gyerektartás: Munkabérelıleg: Egyéb: KIADÁSOK (havi szinten) Lakásfenntartás havi kiadásai, költségei 13 Gépkocsi fenntartás költségei: Személyes havi kiadások 14 Önkéntes nyugdíjpénztár Lakástakarékpénztár Életbiztosítás ÖSSZES HAVI BEVÉTEL A - B...HUF ÖSSZES HAVI KIADÁS:...HUF FENNÁLLÓ HITELTARTOZÁSOK 1. CIB Bank Más Bank neve:... Személyi kölcsön Folyószámla hitelkeret Áruhitel Hitelkártya Jelzáloghitel Lízing Egyéb Hitelösszeg/ hitelkeret:... Havi törlesztı részlet/ minimum összeg:... 2. CIB Bank Más Bank neve:... Személyi kölcsön Folyószámla hitelkeret Áruhitel Hitelkártya Jelzáloghitel Lízing Egyéb Hitelösszeg/ hitelkeret:... Havi törlesztı részlet/ minimum összeg:... 3. CIB Bank Más Bank neve:... Személyi kölcsön Folyószámla hitelkeret Áruhitel Hitelkártya Jelzáloghitel Lízing Egyéb Hitelösszeg/ hitelkeret:... Havi törlesztı részlet/ minimum összeg:... 4. CIB Bank Más Bank neve:... Személyi kölcsön Folyószámla hitelkeret Áruhitel Hitelkártya Jelzáloghitel Lízing Egyéb Hitelösszeg/ hitelkeret:... Havi törlesztı részlet/ minimum összeg:... Önkormányzati kölcsön összege:... HUF Havi törlesztı részlet összege:... HUF Munkáltatói kölcsön összege:... HUF Havi törlesztı részlet összege:... HUF 13 közös költség, áram, víz, főtés, csatorna, gáz, telefon 14 például: élelmiszer, közlekedés, szórakozás, oktatás, egészségügy 8

A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN SZEREPLİ INGATLAN(OK) ADATAI Kérjük az ügyletben résztvevı összes ingatlan feltüntetését! INGATLANFEDEZET 1. INGATLANFEDEZET Fedezetként bevont ingatlan Igen Nem Ingatlan jellege: Lakó Nem lakó Az ingatlan Tulajdoni lap szerinti címe... Az ingatlan természetbeni címe 15... Az ingatlan helyrajzi száma:... 1. VAGYONBIZTOSÍTÁS (Rendelkezik az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással?) Igen Nem Biztosítás típusa: Egyedi Társasházi Biztosító megnevezése, címe:... Biztosítás kötvényszáma:... Biztosítás összege:... Biztosítás kötésének dátuma:... Szerzıdı (Biztosításon) neve:... Kockázatviselés címe:... 2. INGATLANFEDEZET Fedezetként bevont ingatlan Igen Nem Ingatlan jellege: Lakó Nem lakó Az ingatlan Tulajdoni lap szerinti címe... Az ingatlan természetbeni címe 14... Az ingatlan helyrajzi száma:... 2. VAGYONBIZTOSÍTÁS (Rendelkezik az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással?) Igen Nem Biztosítás típusa: Egyedi Társasházi Biztosító megnevezése, címe:... Biztosítás kötvényszáma:... Biztosítás összege:... Biztosítás kötésének dátuma:... Szerzıdı (Biztosításon) neve:... Kockázatviselés címe:... 3. INGATLANFEDEZET Fedezetként bevont ingatlan Igen Nem Ingatlan jellege: Lakó Nem lakó Az ingatlan Tulajdoni lap szerinti címe... Az ingatlan természetbeni címe 14... Az ingatlan helyrajzi száma:... 3. VAGYONBIZTOSÍTÁS (Rendelkezik az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással?) Igen Nem Biztosítás típusa: Egyedi Társasházi Biztosító megnevezése, címe:... Biztosítás kötvényszáma:... Biztosítás összege:... Biztosítás kötésének dátuma:... Szerzıdı (Biztosításon) neve:... Kockázatviselés címe:... 15 Amennyiben eltér a tulajdoni lap szerinti címtıl 9

NYILATKOZAT 1) Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank illetve megbízottja személyes azonosítására szolgáló okmányaimról másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés, valamint a személyi adatok egyezıségének ellenırzése céljából a jogok és kötelezettségek érvényesíthetıségének elévülését követı 5 évig, illetve a jogszabályokban elıírt, esetlegesen ennél hosszabb ideig felhasználja. A hozzájárulás megtagadása nem akadálya az ügyintézésnek, a Bank által nyújtott szolgáltatások igénybevételének. Az Üzletfél bármikor kérheti az okmányokról készített másolatok megsemmisítését. A Bank a másolatokat a vonatkozó jogszabályok által arra feljogosított szervek kifejezetten erre irányuló megkereséseit kivéve harmadik személyek részére nem továbbítja. Kérjük jelölje X-szel Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett 2) Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Bank Zrt. a CIB Bankcsoport tagjai részére a rám vonatkozó, egyébként banktitoknak, értékpapírtitoknak, üzleti titoknak vagy személyes adatnak minısülı információkat és/vagy adatokat adatkezelés ideértve az adatkezelések összekapcsolását is és nyilvántartás céljára akár külföldre is kiszolgáltassa, és e körben felmenti a Bankot titoktartási kötelezettsége alól. Az adattovábbítás és adatkezelés célja, hogy (i) a CIB Bankcsoport tagjai termékeikkel és szolgáltatásaikkal, illetve velük szerzõdéses kapcsolatban álló harmadik személyek termékeikkel és szolgáltatásaikkal hirdetési célokból az Üzletfelet közvetlenül keressék meg (levélben, telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül), (ii) mindezek közvetlenül mérhessék fel az Üzletfél igényeit azok magasabb szintő kielégítése érdekében (statisztika-készítés). A Bank biztosítja, hogy a CIB Bankcsoport tagjai gondoskodnak az adatok biztonságáról, így különösen a jogosulatlan hozzáférés, megváltoztatás és nyilvánosságra hozás, törlés, továbbá sérülés vagy megsemmisülés elkerülésének biztosításáról. Az Üzletfél a CIB Bankcsoport tagjainál nyilvántartott személyes adatait helyesbítheti, továbbá azokról bármikor térítésmentesen tájékoztatást kérhet, illetve a CIB Bankcsoport tagjaival fennálló üzleti kapcsolata megszőnését követõen - a jogszabályok keretei között - kérheti személyes adatai törlését. Az Üzletfél tudomásul veszi, hogy a személyes adatok védelmérõl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény szerinti jogokat a CIB Bank Zrt. a külföldi adatkezelés esetén is biztosítja. A CIB Bankcsoport tagjainak felsorolását a CIB Bank Zrt. Lakossági Üzletág Általános Szerzõdési Feltételei tartalmazza. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az adatkezelésre vonatkozó hozzájárulásomat bármikor akár a jelen szerzıdés aláírásával egyidıben tett külön nyilatkozattal - kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. 3) Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank és a CIB Bankcsoport tagjai idõrõl idõre hirdetési célokból levélben (direct mail), telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül értesítsenek egyes Szolgáltatásokról. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az ilyen közvetlen értesítés küldésére vonatkozó hozzájárulásomat bármikor kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. Kérjük jelölje X-szel Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Igen Nem Igen Nem Igen Nem Igen Nem Igen Nem Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Igen Nem Igen Nem Igen Nem 4) Kijelentem, hogy a Lakossági Üzletág Általános Szerzıdési Feltételeket átvettem, rendelkezéseit elolvastam, tudomásul 10

vettem és magamra nézve kötelezınek ismerem el. 5) Kijelentem, hogy a CIB Bank Zrt. a jelen igénylılap átvétele elıtt átadta a részemre a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletének a Központi Hitelinformációs Rendszerre (KHR) irányadó szabályokat tartalmazó mintatájékoztatója egy példányát. Kijelentem, hogy a KHR részére történı adatátadásra vonatkozó tájékoztatást elolvastam és tudomásul vettem. Adós Adóstárs Adós Adóstárs Adós Adóstárs Adós Adóstárs 6) Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy az igénylılapon megadott adatok megfelelnek a valóságnak, továbbá tudomással bírok arról, hogy amennyiben a bank az általam szolgáltatott adatok valótlanságáról szerez tudomást, úgy a hitelügyletet jogosult azonnali hatállyal felmondani. 7) Kijelentem, hogy a jelen igénylılap aláírása elıtt az igényelt hitel- és kölcsöntermékek tekintetében az alkalmazásra kerülı Kondíciós Listát, mely tartalmazza a kamat-, és díjfeltételeket, a THM-et, annak számítási módját, és a THM számítása során figyelembe nem vett költségeket, azok meghatározását és várható összegét megismertem, azokról a Banktól megfelelı tájékoztatást kaptam. 8) Új lakás vásárlása esetén hozzájárulok és felhatalmazom a Bankot, hogy a Bankkal együttmőködési megállapodást kötött ingatlan beruházó részére adatot szolgáltasson az igényelt hitel és lakáscélú állami támogatások összegére, a hitelbírálati folyamatra, a hitelbírálat eredményére, az általam kötendı hitelszerzıdésben szereplı hitelösszegre és a lakáscélú állami támogatás összegére, továbbá a hitelszerzıdésben szereplı folyósítási feltételek teljesítésére vonatkozóan. 9) Tudomásul veszem a Bank következı tájékoztatását: A Bank a 2009. szeptember 16-án létrejött a lakosság részére hitelt nyújtó pénzügyi szervezetek ügyfelekkel szembeni tisztességes magatartásról szóló Magatartási kódex rendelkezéseinek alávetette magát, az abban foglaltakat magára nézve kötelezınek ismerte el a Hitel/ Hitelkeret / Kölcsön nyújtási tevékenysége során. A Magatartási kódex teljes szövege a Bank internetes honlapján (www.cib.hu) és Bankfiókjaiban elérhetı, a Magatartási kódexrıl bıvebben tájékoztatás és a Magatartási kódexhez csatlakozott pénzügyi szervezetek listája a www.pszaf.hu-n oldalon tekinthetı meg. AZ ÜGYLET VALAMENNYI SZEREPLİJE ÁLTAL KÖTELEZİEN KITÖLTENDİ ÉS ALÁÍRANDÓ! Tényleges tulajdonosi nyilatkozat: Tényleges tulajdonosnak minısül az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak. Kérjük jelölje X-szel, és töltse ki az Önre vonatkozó megfelelı részt (az A vagy a B pontot) Szereplık adatai Nyilatkozat típusa B választása esetén kitöltendı adatok Név... A 16 Lakcím... B 17... Állampolgárság... Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Név... A 15 Lakcím... B 16... Állampolgárság... Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Név... A 15 Lakcím... B 16... Állampolgárság... Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett A 15 Név... B 16 Lakcím...... 16 A) saját nevemben, érdekemben és javamra járok el / társtulajdonosként saját magunk nevében, érdekünkben és javunkra járunk el. 17 B) az alábbi személy(ek), mint tényleges tulajdonos(ok) nevében, illetıleg érdekében járok el (járunk el). Kitöltendı a Név, Lakcím és állampolgárság rész is! 11

Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Állampolgárság... Kijelentem (kijelentjük), hogy amennyiben bármely jövıbeli megbízásomat (megbízásunkat) a jelen nyilatkozattól eltérı személy nevében, érdekében, javára kezdeményezem (kezdeményezzük), arról írásos nyilatkozatban tájékoztatom (tájékoztatjuk) a CIB Bankot a megbízás benyújtásával egyidejőleg Kelt:, 20 év hó nap Elıttünk, mint tanúk elıtt: Név Lakcím Aláírás 1. 2. Felhívjuk Ügyfeleink figyelmét a Hasznos tanácsok hitelfelvétel elıtt elnevezéső tájékoztatónkra, amely CIB24-en, a www.cib.hu honlapunkon és a Bankfiókjainkban érhetı el. 12

BIZTOSÍTOTTI NYILATKOZAT (A) A CIB VISSZAFIZETÉSI VÉDELEM CSOPORTOS BIZTOSÍTÁSI SZERZİDÉSHEZ Biztosított Adós adatai:... Ügyfélszám:... Neve:... Leánykori neve:... Születési helye, ideje:... Szem. Ig. száma:... Állandó lakcíme:... Kölcsönkérelem azonosító száma / Kölcsönszerzıdés száma:... A Kölcsönszerzıdés keretében igényelt kölcsön összege és pénzneme / meglévı hitelnél a nyilatkozattétel napján fennálló tıketartozás összege:... Kedvezményezett: CIB Bank Zrt. (1027 Budapest Medve utca 4-14.) Biztosított Adóstárs adatai:... Ügyfélszám:... Neve:... Leánykori neve:... Születési helye, ideje:... Szem. Ig. száma:... Állandó lakcíme:... Kölcsönkérelem azonosító száma / Kölcsönszerzıdés száma:... A Kölcsönszerzıdés keretében igényelt kölcsön összege és pénzneme: meglévı hitelnél a nyilatkozattétel napján fennálló tıketartozás összege:... Kedvezményezett: CIB Bank Zrt. (1027 Budapest Medve utca 4-14.) (1) A jelen nyilatkozat a CIB Bank Zrt. (továbbiakban: a Bank/Szerzıdı) és a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: a Biztosító) által kötött csoportos visszafizetési védelem biztosítási szerzıdés (továbbiakban: biztosítási szerzıdés) szerves részét képezi. A biztosítással kapcsolatos részletes információk a CIB Visszafizetési Védelem csoportos biztosítási szerzıdés biztosítási feltételei címő általános szerzıdési feltételekben (a továbbiakban: biztosítási feltételek), valamint a munkanélküliségi szolgáltatás 2011. szeptember 1. napját követı változásairól szóló Feltétel kiegészítés a CIB Visszafizetési védelem (Annuitásos jelzáloghitelhez) csoportos biztosítási szerzıdés biztosítási feltételeihez (továbbiakban: feltétel kiegészítés) elnevezéső dokumentumban találhatók. Hozzájárulok a Bank és a Biztosító által kötött biztosítási szerzıdés személyi hatályának rám való kiterjesztéséhez. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés hatálya rám, mint biztosítottra csak abban az esetben terjed ki, ha a jelen Biztosítotti nyilatkozatot kitöltöm, aláírom és a Bank részére visszaküldöm, illetve a Banknak átadom, és ezen tényt a Bank a nyilvántartásában rögzíti. Hozzájárulását adja: Biztosított adós Biztosított adóstárs Biztosított Adós, mint Számlatulajdonos tudomásul veszem továbbá, hogy a Szerzıdı a csoportos biztosítás díjának rám vonatkozó részét - és Adóstárs csatlakozása esetén az Adóstársra esı részét is áthárítja rám. A biztosítotti jogviszony biztosítási feltételek szerinti fennállásának feltétele továbbá a havi biztosítási díj(ak) Szerzıdı részére történı megfizetése a kölcsönszerzıdés szerinti törlesztırészletének esedékessége napján. Kijelentem, hogy a biztosítási díj határidıre való megfizetésére kötelezettséget vállalok. (2) Tájékoztatást kaptam arról, hogy a biztosítási feltételekben meghatározott esetekben ahhoz, hogy a biztosítási szerzıdés a biztosítandó személy vonatkozásában hatályba lépjen, a biztosító kockázatelbírálása (egészségi nyilatkozat megtétele, 13

vagy orvosi vizsgálat elvégzése) szükséges. Kockázatelbírálás esetén a biztosítotti jogviszony csak akkor jön létre, ha a Biztosítotti nyilatkozat részét képezı egészségi nyilatkozat, illetve orvosi vizsgálati jegyzıkönyv alapján a Biztosító a kockázatot vállalja. (3) Hozzájárulok, hogy a biztosítási szerzıdés kedvezményezettje a CIB Bank Zrt. legyen. (4) Felhatalmazom a Bankot, hogy a biztosítással kapcsolatosan felmerülı adatkezelés és nyilvántartás céljára, valamint a Bank kedvezményezetti pozíciójának érvényesítéséhez szükséges, a Kölcsönszerzıdés során a Banknak átadott - egyébként banktitoknak minısülı - személyes adataimat és a kölcsönszerzıdésbıl származó követeléssel kapcsolatos adatokat a hitelintézetekrıl és a pénzügyi vállalkozásokról szóló 1996. évi CXII. törvény 51. (1) bekezdésében foglaltak alapján átadja a Biztosító részére. (5) Tudomásul veszem, hogy CIB Biztosítási Alkusz Kft. mint a CIB Bank Zrt. megbízása alapján eljáró független biztosításközvetítı (székhely: 1027 Budapest, Medve utca 4-14. cégjegyzékszám: 01-09-693224, továbbiakban: Biztosításközvetítı), közremőködik a biztosítási szerzıdésbıl/biztosítotti jogviszonyból eredı jogok és kötelezettségek teljesítésében és lebonyolításában, és hozzájárulok ahhoz, hogy az Alkusz a biztosítási szerzıdéssel kapcsolatos adataimat megismerje és biztosítotti jogviszonyom fennállásának idıtartama alatt kezelje. (6) Mint Biztosított hozzájárulásomat adom, hogy a CIB Biztosítási Alkusz Kft. a biztosítási szerzıdéssel/biztosítotti jogviszonnyal összefüggésben rögzített adataimat az alábbi célból az SK-Trend Kft. (1026 Budapest, Gábor Áron utca 80, nyilvántartó cégbíróság neve: Fıvárosi Bíróság, mint cégbíróság, cégjegyzékszám: 01-09-720079) számára átadja, és azokat az SK-Trend Kft. az alábbi célból a CIB Biztosítási Alkusz Kft.-vel kötött szerzıdésének fennállása alatt feldolgozza: Az adatátadás és az SK-Trend Kft. általi adatfeldolgozás indoka, hogy a CIB Biztosítási Alkusz Kft. a biztosítási szerzıdés adatainak rögzítéséhez egységesen az SK-Trend Kft. által üzemeltett számítógépes rendszert veszi igénybe. Az adatátadás és az adatfeldolgozás célja, hogy a CIB Biztosítási Alkusz Kft. az üzemeltetı cég útján a biztosítási szerzıdéssel kapcsolatos adatokat a biztosítási szolgáltatás teljesítése és a szerzıdés érvényesítése céljából nyilvántartsa. (7) Biztosítottként kifejezett, és önkéntes hozzájárulásomat adom, hogy a Szerzıdı a biztosítási szerzıdéssel/biztosítotti jogviszonnyal összefüggésben rögzített adataimat az alábbi célból a GPA Assiparos S.p.A (Via Melchiorre Gioia 124 20125 Milanó, Olaszország), mint szerzıdıi közremőködı számára a biztosítotti jogviszonyom fennállásának ideje alatt átadja, abból a célból, hogy közvetlenül mérhessék fel a biztosítottak igényeit azok magasabb szintő kielégítése érdekében (statisztikakészítés). Az átadott adatok köre: ügyfélazonosító, kölcsönszerzıdés szám, giro szám, biztosítási csomag, kockázatviselés kezdete és vége, folyósított kölcsönösszeg, törlesztırészlet esedékessége és nagysága, biztosított neme, megfizetett biztosítási díj, születési hely, idı, állandó lakcím irányítószáma és biztosított neve, kölcsönszerzıdés futamideje, fennálló hiteltartozás összege, kölcsön devizaneme. (8) Felhatalmazom a Biztosításközvetítıt és a Bankot a biztosítási szerzıdésre/biztosítotti jogviszonyra vonatkozó tájékoztatás megadása, a biztosítotti nyilatkozat felvétele, illetve a kockázatelbírálás kapcsán a biztosítási szerzıdéssel/biztosítotti jogviszonnyal kapcsolatos, különleges adatnak minısülı egészségügyi adataim megismerésére és kezelésére. A Biztosításközvetítı és a Bank ezen adatokat kizárólag a Biztosító részére adhatja át, harmadik személy megkeresésére nem adhatja ki és az adatkezelésre vonatkozó jogcím megszőnése esetén azokat nyilvántartásából visszaállíthatatlan módon köteles törölni. (9) Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítotti jogviszony létesítésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerzıdésbıl származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggı, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a Biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrıl szóló 2003. évi LX. törvény 157. (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl. háziorvos) és szervezeteket (pl. társadalombiztosítási szerv) a titoktartási kötelezettségük alól. A Biztosító az egészségi állapotommal közvetlenül összefüggı, általa kezelt adatokat a biztosítotti jogviszony fennállásának idején, valamint azon idıtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítotti jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthetı. A Biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerzıdéssel/biztosítotti jogiszonnyal kapcsolatos, az egészségi állapottal közvetlenül összefüggı adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszőnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap. A Biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot idıbeli korlátozás nélkül megtartani. (10) Elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása elıtt a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrıl szóló 2003. évi LX. törvény 166-167. -ában foglaltaknak megfelelı tájékoztatást megkaptam, a Biztosító fıbb adatait tartalmazó Ügyfél-tájékoztatót megismertem, a biztosításra vonatkozó CIB Visszafizetési Védelem csoportos biztosítási szerzıdés biztosítási feltételei -t, valamint a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl szóló Terméktájékoztató a CIB Visszafizetési Védelem csoportos biztosítási szerzıdésrıl elnevezéső dokumentumot átvettem, megismertem és elfogadtam. Tudomásul veszem, hogy a Bank munkatársai a Biztosító nevében jognyilatkozatot nem tehetnek. A Bank munkatársa által a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl adott szóbeli tájékoztatás a Biztosításközvetítı, illetve a Bank biztosítási szerzıdésben szabályozott, a biztosított felé fennálló írásbeli tájékoztatási kötelezettségét nem érinti, nem helyettesíti. (11) Elismerem, hogy a biztosításra vonatkozó, a munkanélküliségi szolgáltatás 2011. szeptember 1. napját követı változásairól szóló Feltétel módosítás a CIB Visszafizetési Védelem (Annuitásos jelzáloghitelhez) csoportos biztosítási szerzıdés biztosítási feltételeihez elnevezéső dokumentumot átvettem, megismertem, az abban foglaltakat elfogadtam. (12) Tudomásul veszem, hogy ha a Biztosító a biztosítási szerzıdés hatályának rám való kiterjesztéséhez a kölcsönösszeg alapján kockázatelbírálást nem végez, akkor a Biztosító rám vonatkozó kockázatviselése nem terjed ki: a) az olyan betegségemre, illetve olyan veleszületett rendellenességemre, vagy szerzett fogyatékosságomra, amely a Biztosító rám vonatkozó kockázatviselésének kezdete elıtti három évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést megelızı három éven belül kórisméztek, vagy amely ez idı alatt 14

gyógykezelést igényelt. Jelen bekezdés vonatkozásában veleszületett rendellenességnek, illetve szerzett fogyatékosságnak minısül a testi és/vagy a szellemi épség bármely fokú hiánya. b) a Biztosító rám vonatkozó kockázatviselése kezdetét megelızıen megállapított egészségkárosodásomra. (13) Mint biztosított hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a biztosítási szolgáltatás nyújtására vele szerzıdéses viszonyban álló jogalanynak így különösen a CACI Reinsurance Limited viszontbiztosítónak és a biztosító orvosszakértıjének a biztosítási titkot képezı személyes és egészségügyi adataimat, valamint a biztosítási fedezet fennállását igazoló adatokat a szolgáltatási igény elbírálása céljából, az elbírálás idıtartamára átadja, feltéve, hogy e jogalany véleményének beszerzése a szolgáltatási igény eldöntése szempontjából elkerülhetetlenül szükséges. (14) A jelen nyilatkozat aláírásával kifejezett hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító a hozzá bejelentett, velem kapcsolatos szolgáltatási igények elbírálásának eredményérıl (a szolgáltatási igény jogalapja fennáll, vagy nem áll fenn) és az esetleges elutasítás okáról (pl. a bejelentett esemény nem biztosítási esemény, a biztosító mentesült, vagy az esemény kizárás alá esik) a Szerzıdı részére tájékoztatást adjon. (15) Jelen nyilatkozattal lemondok azon jogomról, hogy a biztosítási szerzıdésbe szerzıdıként belépjek, és tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés megszőnésének idıpontjában a biztosítotti jogosultságom is megszőnik. (16) Jelen nyilatkozat alapján a Biztosító kockázatviselése a Biztosítási feltételek 2.4. pontjában szabályozottak szerint kezdıdik meg. (17) Tudomással bírok arról, hogy jelen nyilatkozatom írásban visszavonható. Visszavonó nyilatkozatomat jelen nyilatkozat megtételétıl számított 30 napon belül indokolási és fizetési kötelezettség nélkül tehetem meg; ezt követıen a visszavonás eredményeként a biztosítotti jogviszonyom annak az elszámolási idıszaknak a végén megszőnik, amelyben a visszavonásról szóló nyilatkozat a Bankhoz megérkezik. (18) Tájékoztatást kaptam arról, hogy a maximális biztosítható kölcsönösszeg 65.000.000,-Ft, azaz hatvanötmillió forint. (19) Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés alapján nem lehet biztosított az a személy, aki a biztosítási védelem igénylésekor a 18. életévet nem töltötte be vagy aki a 61. életévét már betöltötte. (20) Tudomásul veszem, hogy a Biztosító kockázatviselése azon biztosított vonatkozásában, aki a biztosítás igénylésének idıpontjában nyugdíjjogosultsággal rendelkezik, csak a haláleseti védelem vonatkozásában kezdıdik meg. (21) Tudomásul veszem, hogy ha a jelen Nyilatkozatban a Bankon kívül mást (is) jelölök kedvezményezettnek, akkor az ilyen Biztosítotti Nyilatkozat nem tekinthetı érvényesnek és annak alapján a csoportos biztosítási szerzıdés hatálya rám nem terjed ki. (22) Tudomásul veszem, hogy a biztosítási feltételek értelmében külön nyilatkozattétel nélkül a 62. életévem betöltését követı naptári év elsı napjának 0. órájától akkor is az Alapcsomag biztosítási kockázatai vonatkoznak rám, ha a biztosítási védelem igénylésekor a Teljes védelmet választom. (23) Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés a szokásos szerzıdési gyakorlattól eltérıen ún. változó csomagot, változó fedezetet tartalmaz, amely a biztosított munkahelyi státuszának megfelelı biztosítási kockázatokat tartalmaz: a) keresıképtelenségi védelem vonatkozik rám, ha a biztosítási esemény bekövetkezésekor a köz- vagy a magánszférában dolgozom, vagy önfoglalkoztató vagyok; b) kritikus betegségek védelem vonatkozik rám, ha a biztosítási esemény bekövetkezésekor álláskeresı vagyok; c) munkanélküliségi védelem vonatkozik rám, ha a biztosítási esemény bekövetkezésekor legalább heti 30 órás folyamatos munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok a magánszférában. A biztosító a káresemény bekövetkezésekori munkahelyi státuszt vizsgálja. (24) Tudomásul veszem, hogy biztosító fenntartja magának a jogot arra, hogy a biztosítási díjak mértékét a biztosítási szerzıdés megkötésétıl számítva 5 évenként felülvizsgálja, amennyiben a kockázatközösség egészét illetıen a halálozások, a rokkantsági, a keresıképtelenségi, munkanélküliségi, vagy a kritikus betegségekre vonatkozó adatok lényegesen eltérnek a díjkalkulációkor alapul vett statisztikáktól. (25) Tudomásul veszem, hogy a biztosító a jelen Nyilatkozat 24. pontjában hivatkozott felülvizsgálat alapján jogosult a rám vonatkozó biztosítási díj mértékét a biztosítási feltételek szerint a következı naptári év elsı napjától kezdıdıen módosítani. (26) Tudomásul veszem, hogy a biztosítással kapcsolatos igények az általános elévülési idıtıl eltérıen 2 év alatt évülnek el. 15

Tudomásul veszem, hogy Biztosított adós és adóstárs ugyanazt a biztosítási szolgáltatást igényelheti. A megkapott írásbeli tájékoztatás alapján, mint Biztosított adós (és adóstárs) az alábbi biztosítási szolgáltatást igénylem: Visszafizetési Védelem 1. Alap csomag a biztosított halálára, I. vagy II. csoportos rokkantságára (Alap csomag) 2. Teljes csomag Nyugdíjjogosultak nem választhatják a biztosított halálára, I. vagy II. csoportos rokkantságára, keresıképtelenségére / kritikus betegségére / munkanélküliségére (Teljes csomag) Kelt:, 20 év hó nap...... Biztosított adóstárs Biztosított adós Elıttünk, mint tanúk elıtt: Név Lakcím Aláírás 1. 2. 16

Egészségi nyilatkozat Visszafizetési védelemhez - 15 milliós kölcsönösszeg felett kell kitölteni (Adóstársi igénylés esetén külön példány töltendı az adóstárssal is) Alap csomag választása estén: Egészségi nyilatkozat 1. Állapítottak-e meg Önnél idült szívelégtelenséget (decompensatio)? igen nem 2. Volt-e szívinfarktusa? igen nem 3. Történt-e Önnél mőbillentyő vagy állandó pacemaker beültetés? igen nem 4. Diagnosztizálták-e Önnél az alábbi betegségek bármelyikét: igen nem - verıértágulat (aneurizma), agyi érkatasztrófa (stroke mint pl.:agyvérzés, agytrombózis, agyembólia) - nyelıcsı visszértágulat (oesophagus varix), krónikus májgyulladás (hepatitis chronica), májzsugorodás (cirrhosis hepatis), hasnyálmirigy gyulladás (pancreatitis) legalább 3-szor - glomerulonephritis több mint 2-szer vagy krónikus veseelégtelenség illetve állt-e/áll-e dialízis kezelés alatt? 5. Történt-e Önnél legalább 2-szer a verıereket (artériákat) érintı mőér (érprotézis) beültetés? igen nem 6. Ha Ön magasvérnyomás-betegségben szenved: mértek-e az utóbbi 3 hónapban legalább kétszer 170/110 igen nem Hgmm. feletti vérnyomásértéket? 7. Ha Ön cukorbeteg: ellenırzik-e legalább 3 havonta az Ön vércukorértékét és a két utolsó mérés értéke igen nem magasabb-e mint 12 mmol/l? 8. Diagnosztizáltak-e Önnél bármikor rosszindulatú daganatot vagy annak gyanúja miatt áll-e kivizsgálás igen nem alatt; vagy állt-e/áll-e kemoterápiás vagy sugárkezelés alatt; vagy diagnosztizáltak-e Önnél 10 éven belül Leukémiát? 9. Légzési elégtelenség miatt szükséges-e Önnél otthonában oxigénterápiát alkalmazni? igen nem 10. Meghaladja-e az Ön testsúlya (kg) az alábbi képlettel kiszámolt értéket: igen nem Testmagasság..(cm) - 50=.kg? 11. Fogyaszt-e napi rendszerességgel többet az alábbi mennyiségeknél: igen nem 1,5 l sör vagy 7 dl bor vagy 1,5 dl. tömény szeszes ital? 12. Állt-e az utóbbi 10 évben alkohol-, kábítószer-elvonó kezelés/gondozás alatt? igen nem Teljes csomag választása esetén: 13. Diagnosztizálták-e Önnél az alábbi betegségek bármelyikét: igen nem - mélyvénás trombózis legalább 2-szer, - TBC 10 éven belül, Asztma bronchiale havonta legalább kétszer fulladásos rohammal, Krónikus hörghurut amennyiben naponta legalább 10 szál cigarettát szív, - Colitis ulcerosa vagy Crohn betegség, - Policystás vese, - Hemofilia, - Reumatoid artritis és egyéb krónikus nagyizületi gyulladás (csípı, térd, boka, váll, könyök) - Gerincsérv (Hernia disci), és/vagy a gerinc egyéb krónikus megbetegedései - Csontritkulás (osteoporosis), - Sclerosis multiplex, Alzheimer kór, Parkinson betegség - Epilepszia évi legalább 12 nagyrohammal az elmúlt két év során, - Skizofrénia, mániás depresszió, - Zöldhályog (glaucoma). 14. Az elmúlt egy évben volt-e négy hétnél hosszabb ideig keresıképtelen állományban? igen nem 15. Jelenleg keresıképtelen állományban van-e baleset következtében? igen nem 16. Történt-e önnél coronarografia (szívkatéterezés) illetve annak során tágitás vagy stent behelyezés vagy igen nem javasolták-e már ilyen vizsgálat elvégzését, történt-e önnel sziv vagy koszorúserek mőtétje? 17. Volt-e már Önnek agyi keringészavara (TIA-ischaemiás keringészavar, haemorrhagia cerebri-agyvérzés, agyi erek fejlıdési eltérései pl. aneurisma) vagy ezek gyanuja miatt áll-e jelenleg kivizsgálás alatt? igen nem Alulírott kijelentem, hogy a fenti kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlése, vagy a valós tények elhallgatása a Biztosítónak a szolgáltatási kötelezettsége alóli teljes vagy részleges mentesülését vonhatja maga után. Kelt: Biztosított 17

KHR NYILATKOZAT a Központi Hitelinformációs Rendszerben (KHR) nyilvántartott személy referenciaadatainak az adatokat feltöltın kívüli referenciaadat-szolgáltató általi átvételének lehetısége, valamint adatkezelés határideje tárgyában Alulírott név:... születési név:... születési idı, hely:... anyja neve:... Kijelentem, hogy hozzájárulok ahhoz, hogy a jelen nyilatkozatom megtételét megelızıen megkötött valamennyi, a KHR részére történı adatszolgáltatás tárgyát képezı szerzıdésem, valamint a CIB Bank Zrt. által <ERA azonosító> azonosítószámon nyilvántartott szerzıdésem kapcsán a KHR-be továbbított, rám vonatkozó, ún. pozitív listás referenciaadatokat (a hitelmulasztás, csalás miatt elutasított hitelkérelmek, valamint a készpénz-helyettesítı fizetési eszközzel történt visszaélések okán nyilvántartott referenciaadatok körén kívüli referenciaadatok) az adatokat a KHR-be feltöltı referenciaadat-szolgáltatón kívüli referenciaadat-szolgáltatók a KHR-bıl átvegyék. IGEN NEM Kijelentem, hogy hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Bank Zrt-vel megkötött, a fentiekben meghatározott azonosítószámú szerzıdésem kapcsán a KHR-be továbbítandó pozitív listás referenciaadataimat a KHR-t kezelı pénzügyi vállalkozás a szerzıdéses jogviszony megszőnését követı öt évig kezelje. IGEN NEM Kijelentem, hogy a CIB Bank Zrt. a fentiekben meghatározott azonosítószámú szerzıdés megkötése elıtt átadta a részemre a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletének a KHR-re irányadó szabályokat tartalmazó mintatájékoztatója egy példányát. Kelt:, 20 év hó nap... aláírás Alulírottak kijelentjük, hogy a nyilatkozattevı a fenti nyilatkozatot elıttünk mint tanúk elıtt írta alá. Név Lakcím Aláírás 1. 2. 18

A PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETÉNEK TÁJÉKOZTATÓJA magánszemélyek részére a Központi Hitelinformációs Rendszerről Tisztelt Hölgyem/Uram! Jelen tájékoztatást azért kapja, mivel Ön szerződés megkötése előtt áll, és a szerződéskötést követően a törvényben meghatározott adatai a Központi Hitelinformációs Rendszerbe (továbbiakban: KHR) kerülnek. A tájékoztató célja a KHR-rel kapcsolatos fontos tudnivalók, illetve az Önt megillető jogok ismertetése. A pénzügyi szervezetek által a KHR-re vonatkozó tájékoztatás megtörténtéről a szerződés megkötése során nyilatkozatot is alá kell írnia. 1. Mi is az a KHR 16? A KHR a hazai pénzügyi intézmények kezelésében álló hitelinformációs adatbázis, amely hozzájárul ahhoz, hogy a hitelt nyújtók felmérjék a hitelt igénylők hitelképességét. Ezáltal a hitelezési kockázatok összességében csökkenhetnek, a felelős hitelezési tevékenység könnyebbé válhat, és mindez gyorsíthatja, és kedvezőbbé teheti a hitelfelvételt. A KHR működtetésének célja ezen túlmenően, hogy védje az ország pénzügyi rendszerét az olyan személyekkel szemben, akik korábban visszaéléseket követtek el a pénzügyi piacon. A fenti célok megvalósítása érdekében a pénzügyi szervezetek adatokat adnak és kapnak a KHR-ből. Az Önnel szerződő intézmény az adatainak egy részét a szerződés megkötése után, más részét bizonyos események bekövetkeztekor adja át a KHR-nek (lásd részletesen 3. pontban). Amennyiben Önről az előzőekben említettek következtében már van információ a KHR-ben, az intézmények az Önnel való szerződés előtt információkat kérhetnek a KHR-ből hitelképességének megállapításához (lásd részletesen a 2. pontban). A KHR-ben kizárólag a törvényben meghatározott adatok tárolhatók, és az adatok kizárólag a törvényben meghatározott célokra használhatók fel, valamint csak az arra jogosult pénzügyi szervezeteknek adhatók ki, szigorú törvényi feltételek alapján. A KHR-t működtető vállalkozás 17 felelős az adatok teljes körű és naprakész nyilvántartásáért. A KHR-ben rögzített adatok banktitoknak minősülnek, és ennek megfelelő jogi védelem alatt állnak. 2. Hogyan döntik el a hitelezők, hogy kaphatok-e kölcsönt? Mielőtt a hitelezők így például bankok, szövetkezeti hitelintézetek Önnek kölcsönt nyújtanak vagy egyéb szolgáltatásra szóló szerződést kötnek (lásd 3.1. pont), meg kívánják állapítani, hogy képes lesz-e kötelezettségvállalását teljesíteni, hitelét visszafizetni. 16 A köznyelvben gyakran a korábbi elnevezése alapján BAR-listának nevezik a KHR nyilvántartását. 17 KHR-t a PSZÁF által engedélyezett és folyamatosan felügyelt vállalkozás működtethet. Jelenleg Magyarországon a BISZ Zrt. rendelkezik a KHR működtetésére engedéllyel. 19/23

A hitelképesség vizsgálatához a hitelt nyújtók adósminősítő rendszert használnak. E rendszer lehetővé teszi, hogy a hitelnyújtók minden hitelkérelmet azonos szabályok szerint bíráljanak el. Ahhoz, hogy a hitelnyújtó megállapíthassa az Ön adósminősítését, különböző adatokat használ fel. Ilyen adatok lehetnek részben a hitelkérelmének kitöltése során megadott információk (például vane állása, mennyi a havi jövedelme, van-e saját ingatlana, hány éves), valamint a KHR-be került adatok (lásd részletesen 3. pont). Ezen információk összesített értékelése alapján dönt a hitelnyújtó a kölcsön folyósításáról, vagy éppen elutasításáról. Minden egyes hitelnyújtó saját egyedi adósminősítő rendszert használ. Fontos tudnia, hogy a KHR-be került adatok a 3.2. pontban felsorolt esetek kivételével csak az Ön hozzájárulásával adhatók át más pénzügyi szervezetnek. Amennyiben nem adja meg hozzájárulását, ennek tényét is rögzíti a KHR, és ezt megismerhetik a pénzügyi szervezetek. A hozzájárulása, vagy annak megtagadása az Ön összes szerződésére kiterjed és bármikor szabadon módosítható. A megfelelő hitelbírálat kialakítása szempontjából rendkívül fontos, hogy a KHR-ben lévő, Önről szóló adatok helytállóak és érvényesek legyenek (probléma esetén lásd 4. és 5. pont). Fontos tudnia azt is, hogy szerződéskötést megelőzően az intézmény köteles ismertetni Önnel a KHR-ből a hitelképességének megállapítása érdekében beszerzett adatokat, valamint az adatokból a hitelképességére vonatkozóan levonható következtetéseket. Szükség esetén az intézménynek figyelmeztetnie kell Önt a pénzügyi szolgáltatási szerződés (hitelfelvétel, lízingügylet, stb.) kockázataira. A pénzügyi szervezet csak abban az esetben fog Önnel szerződést kötni, ha Önt a KHR-ben lévő információra is tekintettel megfelelő adósnak ítélte. 3. Milyen adatokat tartalmazhat rólam a KHR? Fontos tudnia, amikor a pénzügyi szervezet Önről adatot ad át a KHR részére, erről az átadást követő 5 munkanapon belül írásban tájékoztatja. Kérésére a tájékoztatás e-mailben is teljesíthető. E kötelezettség nem vonatkozik a szerződése fennállása alatti rendszeres havi adatátadásra a fennálló tőketartozásokról, valamint az esetleges előtörlesztéseire vonatkozó adatátadásra. 3.1 Szerződéshez kapcsolódó adatátadás 3.1.1 Szerződéskötéshez kapcsolódó adatátadás Ha Ön hitelt vesz fel, illetve egyéb szolgáltatást vesz igénybe (például pénzügyi lízingszerződést, hallgatói hitelszerződést, értékpapír kölcsönzésre vonatkozó szerződést köt), az alábbi adattípusok kerülnek a szerződéskötést követően a KHR-be: 20/23

az Ön azonosító adatai (név, születési név, születési idő és hely, anyja születési neve, személyi igazolvány szám, vagy egyéb azonosításra alkalmas igazolvány száma, lakcím, levelezési cím, elektronikus levelezési cím) a szerződésére vonatkozó adatok (a szerződés típusa és száma, a szerződés megkötésének, lejártának, megszűnésének időpontja, ügyféli minősége (adós, adóstárs), a szerződés összege, a szerződéses összeg törlesztő részletének összege és devizaneme, valamint a törlesztés módja) 3.1.2 Szerződéshez kapcsolódó rendszeres adatátadás havonta fennálló tőketartozásainak összege és pénzneme, esetleges előtörlesztéseinek ténye, dátuma, összege Az ebben a pontban felsorolt adatokat a szerződés megszűnését követően törlik a KHR-ből. Amennyiben Ön írásban kéri, az adatai a szerződés megszűnését követő 5 évig még a KHR-ben maradhatnak. Amennyiben meggondolná magát, e kérését bármikor visszavonhatja, melynek eredményeként a nyilvántartott adatokat törlik. 3.2 Egyes eseményekhez kapcsolódó adatátadás 3.2.1 Hitelmulasztás nyilvántartása Amennyiben szerződéses kötelezettségének olyan módon nem tesz eleget, hogy a lejárt és meg nem fizetett tartozásának összege meghaladja a késedelembe esés időpontjában érvényes minimálbér összegét és az folyamatosan, 90 napon túl fennáll, az alábbi adatok kerülnek a KHR-hez: a 3.1.1 pontban ismertetett azonosító adatok és a szerződésre vonatkozó adatok a mulasztás adatai és annak sorsa (a 90 napon túli késedelembe esés időpontja, ebben az időpontban fennálló és meg nem fizetett tartozás összege, a lejárt és meg nem fizetett tartozás megszűnésének módja és időpontja, a követelés átruházása, perre utaló megjegyzés) A minimálbér aktuális összegéről a pénzügyi szolgáltatóknál érdeklődhet, vagy felkeresheti a Nemzeti Adó- és Vámhivatal weboldalát. 18 Fontos tudnia, hogy ebben az esetben az adat-átadás megtörténte előtt 30 nappal az Önnel szerződéses viszonyban lévő pénzügyi szervezetnek figyelmeztetést kell küldenie arról, hogy a fenti adatai fognak bekerülni a KHR-be, ha nem rendezi mulasztását. A tartozásának rendezésére a figyelmeztetést követően is van lehetősége. Ezen adatok- amennyiben a tartozás nem szűnt meg- az átadástól számított 10 évig maradnak a KHR-ben és ezen idő alatt felhasználhatók a hitelképesség vizsgálatához, az Ön hozzájárulása nélkül is. A tartozás teljesítése esetén a teljesítéstől számított 1 évig maradnak az adatok a KHR-ben. 18 http://www.apeh.hu/adoinfo/jarulek/minimalber.html 21/23

3.2.2 Csalás miatt elutasított hitelkérelmek nyilvántartása Aki a szerződéskötés során valótlan adatot ad meg és ez okirattal bizonyítható, vagy hamis okirat használata miatt bíróság jogerős ítéletében bűncselekmény elkövetését állapítja meg, arról az alábbi adatok kerülnek a KHR-be: a 3.1.1 pontban ismertetett azonosító adatok, ilyen magatartás adatai (igénylés elutasításának időpontja és indoka, okirati bizonyítékok, jogerős bírói ítéletre utaló megjegyzések). Ezen adatok az adatátadástól számított 5 évig maradnak a KHR-ben, és ezen időszak alatt hozzájárulás nélkül is felhasználhatók a hitelképesség vizsgálatához. 3.2.3 Kártyavisszaélések nyilvántartása Akit bíróság jogerősen elítél bankkártyával való visszaélés miatt, annak az alábbi adatai kerülnek a KHR-be: a 3.1.1 pontban ismertetett azonosító adatok, a jogellenes bankkártya használattal kapcsolatos adatok. Ezen adatok az adatátadástól számított 5 évig maradnak a KHR-ben, és ezen időszak alatt hozzájárulás nélkül is felhasználhatók a hitelképesség vizsgálatához. 4. Hogyan ismerhetem meg a KHR-ben rólam nyilvántartott adatokat? Joga van az Önről nyilvántartott adatokat megismerni. Bármely KHR-hez csatlakozott pénzügyi szervezetnél tájékoztatást kérhet arról, hogy milyen adatok szerepelnek Önről a KHR-ben, illetve melyik intézmény adta át ezeket, ki, mikor és milyen jogcímen fért hozzá ezekhez az adatokhoz. A tájékoztatásért költségtérítés és egyéb díj nem számolható fel. A kérelmének eredményéről szoros törvényi határidők alapján levélben, vagy kérése esetén e-mailen kap hivatalos tájékoztatást. 5. Mit tehetek, ha a rólam nyilvántartott adattal problémám van? Amennyiben úgy gondolja, hogy az Önről nyilvántartott adat jogellenesen került a KHR-be, vagy a nyilvántartott adat nem felel meg a valóságnak, úgy Ön kérheti annak helyesbítését vagy törlését. A kifogását az adatot átadó pénzügyi szervezetnek, vagy a KHR-t kezelő pénzügyi vállalkozásnak nyújthatja be. A kifogás vizsgálatának eredményéről szoros törvényi határidők mellett írásban kap tájékoztatást. A kifogás beadása előtt érdeklődjön az intézménynél a vonatkozó eljárási szabályokról és a beadvány szükséges tartalmáról. 22/23