Magyarországon körülbelül 4000 páciensnél került beültete sre PIP-implanta tum 2001 e s 2010 között. A minőségileg hibás Poly Implant Prothese (PIP) -implantátumok, az eddigi vizsgálatok szerint, más implantátumoknál könnyebben szivároghatnak vagy szakadhatnak szét a szervezetben. ESETISMERTETÉS Az 58 éves páciens panaszmentesen érkezett emlővizsgálatra. Négy évvel korábban mindkét emlőjébe PIP-implantátumok kerültek behelyezésre. Ultrahangvizsgálat során az implantátumok belső részében több helyen is echódús, szabálytalan, lineáris struktúrák ábrázolódtak, közöttük helyenként nem teljesen echómentes, inhomogén mintázatú volt a szerkezet. A protézisek külső kontúrjánál, az implantátum melletti térben, lokalizáltan, jól határolt echómentes területek, helyenként pedig szabad szilikonra utaló echódús részek is látszottak (1. a)-b) ábra). Az emlőállományban a korábbi leletben leírt néhány kis echódús (BIRADS 2. jellegű) képlet változatlan volt. 1. ábra. a)-b) Ultrahangképek. Ruptura jelei láthatók Az axillákban kóros, echódús szerkezetű nyirokcsomók voltak, a legnagyobb a bal oldalon 29 mm-es, a jobb oldalon 14 mm-es (2. a)-b) ábra). a Oldal 1/11
b 2. ábra. a)-b)szilikonadenopathia Az ultrahangvizsgálat alapján mindkét PIP-implantátumban előrehaladott intracapsularis és egy részen valószínűleg extracapsularis ruptura volt megállapítható, amely szilikonadenopathiával társul. Osztályunkon ezen időszakban nem volt kivitelezhető emlő-mr-vizsgálat. PIP-implantátumoknál alapelv, hogy a nem megfelelő töltőanyag miatt előbb-utóbb valamennyit ki kell cserélni, így nem volt indokolt más intézményben emlő-mr-vizsgálatot kivitelezni (1). Mivel az ultrahangkép egyértelműen jelezte a rupturát, az implantátumok eltávolítását terveztük. Szem előtt tartva azonban, hogy az emlőimplantátumok sérülésének megítélése nagyon speciális diagnosztikus feladat, igyekeztünk a feltételezett diagnózist más képalkotó módszerrel is megerősíteni. Így a régióról testtekerccsel mellkasfali MR-vizsgálatot készítettünk (egyedi esetként!), amely megerősítette az addig kialakult véleményt, az intracapsularis rupturát, és jól ábrázolta a patológiás nyirokcsomókat is (2).Az intracapsularis eltérések mellett, bal oldalon, az emlőállomány alsó negyedeinek a határán, a tokon kívül egy 28 10 mm-es, szabálytalan alakú, echódús, szabad szilikonra jellegzetes képlet ábrázolódott, (az ultrahangvizsgálat során is látható volt), ennek megfelelően extracapsularis ruptura jelének tartottuk (3. a) c) ábra). a 3. ábra. a) c)kiegészítő mellkasfali MR-vizsgálat, az implantátumban és környezetében ruptura jelei láthatóak Plasztikai sebészet Mivel az előzetes vizsgálatok mindkét oldali PIP-implantátumban rupturát véleményeztek, a páciens plasztikai sebészénél Oldal 2/11
jelentkezett és megfelelő előkészítés után a korábbi submammalis metszésből a PIP-implantátumokat feltárták. Mindkét oldalon intracapsularis és extracapsularis rupturát, valamint az implantátumok körül kifejezetten zavaros váladékot észleltek a tok gyulladásos folyamata mellett. Az implantátumokat eltávolították, a tokot reszekálták. Ilyen esetekben minimum három hónap elteltével helyezhetők be az új implantátumok (4. a)-b) ábra). a b c 4. ábra. a)-b) Műtéti képek és c) eltávolított implantátumok Az emlők komplex kontrollvizsgálata Az implantátumok eltávolítása után három hónappal komplex kontroll-emlővizsgálatot végeztünk. A mammográfiás képen a bal emlő belső-alsó negyedében dorsalisan egy két részből álló, 30 mm-es, szabálytalan alakú, magas denzitású képlet, a külső-felső negyedben pedig egy lényegesen kisebb, mérsékelten emelkedett denzitású kerek képlet ábrázolódott (5. a) c) ábra). Oldal 3/11
c 5. ábra. a)-b) A mammográfiás képen (CC sugárirányú beállítás) a bal emlő belső-alsó negyedében szabálytalan alakú, magas denzitású képlet látható. c) Szilikonresiduumok Ultrahangvizsgálattal a bal emlőben, a belső-alsó negyedben, a mammográfiás eltérésnek megfelelően, egy vegyes echogenitású, szintén két részből álló elváltozás látszott. A külső-felső negyedben pedig egy 7 mm-es, inhomogénen echódús elváltozás ábrázolódott (6. a) c) ábra). Mindkét képlet szilikontartalmú műtét utáni residuumnak felel meg. a b Oldal 4/11
c 6. ábra. Ultrahangképek. a)-b) Nagyobb méretű szilikonresiduum. c) Kisméretű szilikonresiduum az emlőben Az axillákban szilikonadenopathiára utaló kóros, echódús nyirokcsomók továbbra is ábrázolódtak. Mellkas-CT-vizsgálatot végeztünk, részben a pontosabb megítélés céljából, de leginkább azzal a céllal, hogy rendelkezzünk egy bázis képalkotó vizsgálattal, amely jól reprodukálható, és a jövőben az új implantátumok behelyezése után a nyirokcsomók státuszának pontos megítélését, szükség esetén hosszú távú követését teszi majd lehetővé. Incidentaloma A CT-vizsgálat során a jobb oldalon, a 2-3-as szegmentumok határán, egy 17 mm-es, részben lobulált, részben rövid spiculumokat tartalmazó, nagyrészt lágyrész-denzitású képlet ábrázolódott, amelynek egyik kötege a mellkasi pleurán kis kihúzottságot okozott (7. a) c) ábra). A további részen mindkét tüdőben összesen négy darab, pici, 3-4 mm-es nodularis képlet volt azonosítható. A bronchusoszlások szabályosak, a mediastinumban és a hilusokban kóros lymphoglandula nem ábrázolódott. a b c 7. ábra. a) A CT-képen az axillában kóros nyirokcsomó látható. b) A bal emlőben körvonalazható a szilikonresiduum. c) Tüdőablakkal a jobb tüdőben egy 17 mm-es képlet ábrázolódik Oldal 5/11
A leírt képlet hátterében, a morfológia alapján, malignus jellegű folyamat lehetősége volt a legvalószínűbb, esetleg residualis eltérés jött még szóba, de teljesen nem volt kizárható, hogy valamilyen oki kapcsolatba hozható az implantátumszakadás során kikerült szilikonnal. A további teendők meghatározására pulmonológiai szakvizsgálatra került sor, amelyen áttekintették a korábbi mellkasfelvételeket, bronchoszkópiát végeztek, a hörgőszájadékokat a szubszegmensek szintjéig áttekintették; kóros eltérés nem igazolódott. A jobb felső lebenyi képlet szövettani verifikációja céljából CT-vezérelt biopsziát javasoltak, amelynek elbírálására konzultáció történt, ennek során inkább opus mellett döntöttek. Megfelelő előkészítés után felsőlebeny-lobectomiát végeztek, a műtét során egy 2 cm-es tumort tapintottak a leírt eltérésnek megfelelően. A posztoperatív szak zavartalan volt. Szövettani lelet:a jobb tüdő felső lebenyének ékreszekátumában közepesen differenciált primer tüdőadenocarcinoma, átmérője pt1a, nyirokcsomóstátusz 0/12, pn0 (8. ábra). 8. ábra. Szövettani metszet Utánkövetés és reimplantáció Későbbi időpontban az implantátumruptura ténye miatt konzultáció zajlott, majd a patológus kolléga ennek ismeretében ismét analizálta az anyagot, de így sem talált szilikonpartikulumokat, illetve idegentest-reakcióra utaló jeleket a mintákban. Ennek alapján kizárható a kóroki kapcsolat a mellkasi folyamat és a ruptura között. Hat hónapos kontroll-mellkas-ct-vizsgálat alkalmával a jobb oldalon, a műtéti területen posztoperatív residualis eltérések voltak, recidívára, metasztázisra utaló jel nem volt látható. A korábbi implantátumok eltávolítása után 11 hónappal ismét tervbe vették az új implantátumok behelyezését. A beavatkozás során első lépésként a szilikonresiduumok eltávolítása volt a cél, ennek sikere érdekében a műtétet megelőzően célzott ultrahangvizsgálattal, a bőrfelszínre tett markerek segítségével, pontosan megjelöltük a kis szilikontartalmú részek pozícióját (9. a)-b) ábra). Így, ezeket eltávolítva kerültek behelyezésre az új implantátumok. Oldal 6/11
9. ábra. Bőrfelszíni markerek segítségével pontosan megjelöltük a kis szilikontartalmú részek pozícióját MEGBESZÉLÉS A PIP néven ismert implantátumok (Poly Implant Prosthese) Magyarországon 2001 és 2010 között voltak forgalomban. Ez idő alatt 9482 darabot adtak el hazánkban, vagyis körülbelül 4000-4500páciens lehet érintett ez ügyben. A francia cég által gyártott IMGHC-TX, IMGHC-MX, IMGHC-LS mellimplantátumok magyarországi forgalmazását és használatba vételét már 2010. március 31-től, a francia egészségügyi hatóság (AFSSAPS) jelzéseit követően felfüggesztette az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal, így az említett implantátumokat Magyarországon szabályellenes használni. A felfüggesztés oka az volt, hogy a francia hatóságok által elvégzett vizsgálatok adatai szerint a gyártó egyes termékei előállításakor nem megfelelő minőségű alapanyagot használtak, ezért ezek az implantátumok gyakrabban szakadtak ki, és emiatt több páciensnél kellett az implantátumot eltávolítani, cserélni. Ezen implantátumok közül a submuscularisan behelyezettek esetén gyakrabban fordul elő ruptura, mint a subglandularisan elhelyezetteknél (3). Idővel a szivárgás és a szakadás kockázata a minőségileg hibás implantátumok esetén feltételezhetően növekszik. Az implantátumok töltésére használt szilikonzselé kiszakadás esetén a környező szöveteket irritálja, emiatt gyulladás alakulhat ki. A szivárgó vagy kiszakadt implantátumokból a szilikonrészecskék eljutnak a környező nyirokcsomókba (elsősorban a hónalji nyirokcsomókba), így azok megnagyobbodását okozzák. Sokan tartanak attól, hogy a kiszakadt implantátum miatt mell- vagy egyéb más rákbetegséget kapnak. Az eddig elvégzett biológiai tesztek alapján jelenleg rendelkezésre álló adatok azt mutatják, hogy a PIP-implantátumokban használt szilikon nem sejtkárosító hatású, és genetikai állományt károsító hatással sem rendelkezik. A szakirodalmi adatok alapján a PIP-implantátumot viselő nők esetében nincs nagyobb esélye az emlődaganat kialakulásának, mint az egyéb típusú implantátumot viselő nőknél, illetve azoknál, akiknél nem történt implantátumbeültetés (4).A vizsgálatok alapján fontos hangsúlyozni, hogy az említett gyártótól származó PIP-implantátumok között vannak kifogástalan minőségű termékek is. Azt azonban jelenleg nem lehet megállapítani, hogy mely PIP-implantátumok kifogásolható minőségűek és melyek azok, amelyek továbbra is biztonsággal viselhetők. Mindezek ismeretében a NEFMI Egészségügyért Felelős Államtitkársága, a szakmai kollégium érintett tagozatának állásfoglalásával egyetértésben, azt javasolja, hogy azok a hölgyek, akik PIP-implantátum-beültetésen estek át, vagy akik nem biztosak abban, hogy milyen típusú implantátummal rendelkeznek, keressék fel operáló orvosukat vagy azt az intézményt, ahol a beültetés történt. Hirtelen fellépő mellduzzanat, -deformáció vagy a hónaljárokban tapintott megnagyobbodott nyirokcsomó észlelése esetén haladéktalanul forduljanak kezelőorvosukhoz. Fizikális vizsgálat Figyelni kell a két oldal közötti méretkülönbségekre, formai eltérésekre. Tapintáskor pedig az emlő területén észlelt körülírt terimére, az axilláris régióban tapintható nyirokcsomó-megnagyobbodásra, illetve a vizsgálat során jelzett nyomásérzékenységre, fájdalomra. Fizikális vizsgálat során leggyakrabban az axillában tapintható megnagyobbodott nyirokcsomó utal az implantátum sérülésére vagy szivárgására, így nagyon fontos, hogy ezt a területet is áttapintsuk. Oldal 7/11
A ruptura miatt történt PIP-implantátum-eltávolítások eddigi tapasztalatai azt mutatják, hogy a sérült implantátummal rendelkező nők többsége panaszmentes, esetünkben sem volt panasza a páciensnek (5). Radiológiai vizsgálat A PIP-implantátummal rendelkező beteg kontrollvizsgálatánál az első lépés az emlők és az axillák ultrahangvizsgálata. Páciensünknél is ez történt. Az ultrahangvizsgálat végén célszerű a páciens figyelmét felhi vni arra e s a leletben is rögzi teni, hogy a vizsga lat csak az implanta tum szövődme nyeinek megi te le se re ira nyul, emlőszűre sre nem alkalmas, mivel 30-35 éves kor felett mammográfia nélkül a mirigyállományt nem lehet pontosan megítélni. A PIP-implanta tumok radiolo giai vizsga lata ra azaz döntően ultrahangvizsga latra minden esetben olyan vizsga lo helyen kerüljön sor, ahol komplex emlődiagnosztikai ja rtassa gi vizsga val rendelkező radiolo gus szakorvos ve gzi a vizsga latot! Az implanta tum se rüle se nek megi te le se ugyanis nagyon specia lis diagnosztikus feladat, ce lszerű me g emlődiagnosztikai ja rtassa gi vizsga val rendelkezők közül is csak azoknak va llalkozni ra, akik kellő ja rtassa ggal rendelkeznek ebben a ke rde sben (1). Az előrehaladott PIP-implantátum-ruptura jelei A szilikonadenopathia nak jellegzetes ultrahangke pe van, a megnagyobbodott nyirokcsomóban homogénen echódús területek ábrázolódnak. Ez esetünkben is megfigyelhető volt. Páciensünknél nemcsak a megnagyobbodott nyirokcsomóban volt szilikon, hanem egy normális méretű lymphoglandulában is látszott egy pici, 3-4 mm-es echódús kerek képlet. Ismeretesek olyan esetek, amikor a szivárgó PIP-implantátum (bleeding) mellett a szilikon már megjelent a környező nyirokcsomókban, míg az implantátum felszíne makroszkóposan ép volt. Tekintettel arra, hogy a környezetbe kijutott, nem orvosi tisztaságú szilikon irritálja a szöveteket, a szilikonadenopathia megjelenését kellő súllyal kell értékelni (6). Ha az implantátum nem ép, körülötte nagy mennyiségű, gyakran nem teljesen echómentes folyadékgyülemet láthatunk, amely méretbeli aszimmetriát is okozhat. Ezt feltétlenül meg kell különböztetni az ép implantátumok mellett esetenként keskeny sávban ábrázolódó, teljesen echómentes folyadéktól, amely nem tekinthető patológiásnak. A rupturált implantátum mellett szabad szilikon, szilikongranuloma is ábrázolható ultrahanggal, jellegzetes echódús képletként (7). Esetünkbena bal oldalon, az emlőállomány alsó negyedeinek határán, a tokon kívül egy 28 10 mm-es részként ábrázolódott szabad szilikon, ultrahanggal és a mammográfiás képen is. A külső-felső negyedben pedig egy 7 mm-es kerek képlet ábrázolódott, ez szilikongranuloma volt. Műtét Ha az ultrahangvizsgálat az egyik vagy mindkét oldali implantátum körül nagyobb mennyiségű, esetleg zavaros Oldal 8/11
folyadékgyülemet mutat, a regionális nyirokcsomók megnagyobbodását, azokban szilikon jelenlétét vagy ennek gyanúját írja le, az önmagában is az implantátum eltávolításának műtéti indikációját képezi, így szükségtelen bármilyen egyéb radiológiai vizsgálat, annak ellenére, hogy az emlőimplanta tumok legpontosabb vizsga lo mo dszere az MR. A PIP-esetekben azonban nem az intracapsularis ruptura k e rze keny, finom diagnosztika ja ra van szükse g, csupa n annak eldönte se re, hogy előrehaladott ruptura fenna ll-e. Ez sokszor ke palkoto k ne lkül is mega llapi thato, illetve erre a specia lis ke rde sre ultrahang is elegendő (1). A sérült PIP-implantátumot lehetőleg egy hónapon belül javasolt eltávolítani. Sürgős eltávolítás indikációja csak kifejezetten bakteriológiai eredetű gyulladás tüneteinek jelenléte esetén áll fenn (láz, emlőduzzanat, bőrpír, feszülés, laboratóriumi lelet pozitivitása [CRP, We]). Ilyen eset csak nagyon ritkán fordul elő a hónapokkal vagy évekkel korábbi beültetés után (6). Ennek megfelelően páciensünknél is megtörtént az implantátumok eltávolítása. Az axillában elhelyezkedő megnagyobbodott nyirokcsomók nem kerültek eltávolításra, mert ez csak abban az esetben szükséges, ha a páciensnek panaszt okoz. Szakadt implantátumok eltávolítása után, irritatív gyulladás esetén három hónap múlva lehet tervbe venni az új implantátumok behelyezését. Itt szükséges hangsúlyozni a preoperatív ultrahang-diagnosztika jelentőségét, hiszen ennek eredménye alapján lehet tervezni, hogy a PIP-implantátumok cseréje valószínűleg egy ülésben megoldható lesz, vagy számítani kell előrehaladott rupturára, irritatív gyulladásra, amely miatt csak később lesznek behelyezhetők az új implantátumok. A reimplantáció előtt ellenőrző ultrahangvizsgálat és életkortól függően mammográfia is javasolt. Ennek szükségességét esetünk is megerősítette, jól ábrázolódtak a szilikonresiduumok. A szakmai kollégiumi állásfoglalás szerint, ha az eltávolításkor megnagyobbodott nyirokcsomók voltak kimutathatók, illetve nyirokcsomó-eltávolítás is történt, úgy a regresszió jeleinek mutatkozásáig hathavonta az érintett axilla ultrahangos ellenőrzése javasolt (6). Incidentaloma Az axillaris státus pontos megítélése, rögzítése céljából a protokolltól eltérően mellkasi CT-vizsgálat is történt, ennek során mellékleletként került felismerésre a tüdőben egy elváltozás, amely morfológiailag malignus jellegű volt, ezt később a műtét utáni szövettani eredmény is bizonyította. A tüdőkben nemritkán kerülnek felfedezésre más okból történt CT-vizsgálat során elváltozások. Ezek egy része hegesedés, de az eltérések 25%-a a szakirodalmi adatok szerint pulmonalis nodulus (8, 9). KÖVETKEZTETÉSEK Magyarországon körülbelül 4000 páciensnél került PIP-implanta tum beültete sre. Ezzel kapcsolatban a szakmai kolle gium plasztikai sebe szeti, radiolo giai tagozata e s a Magyar Radiolo gusok Ta rsasa ga Emlődiagnosztikai Szekcio ja közösen dolgozta ki álláspontját. Esetismertetésünk egyik célja, hogy ráirányítsuk a figyelmet a PIP-mellimplanta tum-beültete sen a tesett nők kezele se nek elja ra si rendjére, amely sok szempontból eltér a más jellegű implantátumok során követendő protokolloktól. Másrészt a kivizsgálás során felfedezett malignus, korai stádiumú tüdőtumoron keresztül felbukkant az incidentalomák témája is. Esetünk ezeken kívül jó példa a szakmák, társszakmák közötti együttműködésre (radiológus, sebész, patológus, pulmonológus) és a megfelelő protokollok, állásfoglalások jelentőségére is. Oldal 9/11
Irodalom: 1. Magyar Radiolo gusok Ta rsasa ga Emlődiagnosztikai Szekcio. Tájékoztató radiológusoknak a PIP-emlőimplantátumokkal kapcsolatban 2012.02.21. www.radiológia.hu 2. Liberman L, Moriss EA. Breast MRI diagnosis and intervention. Springer; 2005. p. 250-252. 3. Quaba O, Quaba A. PIP silicone breast implants: rupture rates based on the explantation of 676 implants in a single surgeon series. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2013;66(9):1182-7. Doi: 10.1016/j.bjps.2013.05.003. 4. Gubitosi A, Docimo G, Ruggiero R, Esposito A, Esposito E, Foroni F. Breast implant (PIP), chronic inflammation and cancer: is there a connection? Case report. Ann Italian Chirurgia 2012;83. pii: S2239253X12019883. 5. Chumun S, Mclean NR. Poly Implant Prothese. Surgeon 2013;11(5):241-5. 6. Útmutató. PIP-mellimplantátum-beültetésen átesett nők kezelésének eljárásrendjéről. NEMFI: 2012. 7. Kopans DB. Breast imaging. Lippincott; 2007. p. 646-8. 8. Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, et al. Evaluation of patients with pulmonary nodules: When is it lung cancer?accp Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd edition) 2007;132(3suppl):108S 130S. DOI:10.1378/chest.07-1353. 9. Furtado CD, Aguirre DA, Sirlin CB, et al. Whole-body CT screening: spectrum of findings and recommendations in 1192 patients. Radiology 2005;237(2):385-94. DOI:10.1148/radiol.2372041741. PMID 16170016. Research Blogging. Absztrakt: BEVEZETÉS Magyarországon körülbelül 4000 páciensnél került beültete sre PIP-implanta tum 2001 e s 2010 között. A minőségileg hibás PIP-implantátumok az eddigi vizsgálatok szerint más implantátumoknál könnyebben szivároghatnak vagy szakadhatnak szét a szervezetben. ESETISMERTETÉS Az 58 éves páciens panaszmentesen érkezett emlővizsgálatra. Négy évvel korábban mindkét emlőbe PIP-implantátumok kerültek behelyezésre. Az ultrahangvizsgálat alapján mindkét PIP-implantátumban előrehaladott intracapsularis és egy részen valószínűleg extracapsularis ruptura volt megállapítható, amely szilikonadenopathiával társult. A páciens plasztikai sebészénél jelentkezett, és megfelelő előkészítés után a korábbi submammalis metszésből a PIP-implantátumokat eltávolították. Az új implantátumok behelyezését három hónappal későbbre tervezték. Az ezt megelőző komplex kontroll-emlővizsgálat alkalmával szilikonresiduumok igazolódtak. Kivizsgálásuk érdekében mellkas-ct készült, és ennek során incidentalomaként került felismerésre a tüdőben egy morfológiailag malignus jellegű elváltozás, amelynek rosszindulatúságát a műtét utáni szövettani eredmény bizonyította. Az új implantátumok behelyezése előtt célzott ultrahangvizsgálattal, a bőrfelszínre tett markerek segítségével pontosan megjelöltük a szilikontartalmú részek pozícióját, majd azok eltávolítása után kerültek behelyezésre az új implantátumok. KÖVETKEZTETÉSEK Esetismertetésünk egyik célja, hogy ráirányítsuk a figyelmet a PIP-mellimplanta tum-beültete sen a tesett nők vizsgálatának, kezele se nek speciális elja ra si rendjére, másrészt a véletlenül felfedezett korai stádiumú malignus tüdőtumoron keresztül az incidentalomák jelentőségére is. Mindezek mellett fontosnak tartottuk hangsúlyozni a társszakmák közötti együttműködést és a megfelelő protokollok, állásfoglalások jelentőségét is. Kulcsszavak: PIP-implantátum, ultrahangvizsgálat Article Title: Rupture of a PIP implant and malignant accidentaloma in the lung Abstract: BACKGROUND Between 2001 and 2010 approximately 4000 patients received PIP implants in Hungary. Oldal 10/11
Investigations revealed that compared to other implants, leakage and disruption of the poor quality PIP implants can hapen earlier in the body. CASE STUDY The 58 years old patient had no symptoms when she presented for breast examination. She had received two breast PIP implants 4 years ago. Ultrasonography showed advanced intracapsular and in some locations probably extracapsular ruptures associated with silicone adenopathy. Afterwards the PIP implants were removed by plastic surgery using the previous submammal incision. The new implants were planned to be placed in three months. Complex breast examination before surgery revealed silicone residues. Chest CT was also performed and it showed an incidentaloma with malignant morphology. Subsequently postoperative cytology conformed malignancy. Using oriented ultrasonography and skin markers we can exactly sign the position of silicone residues thus they can be removed before replacing the new implants. Our case study draws attention to the proper care of women with PIP implants and to underline the importance of incidentalomas in diagnosing early stage lung cancer. We also point out the need for cooperation of the different medical specialities and we emphasize the importance of appropriate protocols and guidelines. CONCLUSION After several consultations the guideline about the proper care of women with PIP implants was completed, which contains the common standpoint of the division of plastic surgery and radiology of the health professional colleges and the Breast Diagnostics Section of the Society of Hungarian Radiologists. Keywords: PIP implant, ultrasound exam Szerző munkahelye: dr. Tasnádi Tünde: Réthy Pál Kórház, Radiológia Osztály/Réthy Pál Hospital, Department of Radiology; Békéscsaba dr. Fierpasz Ferenc: Szent Gellért Magánklinika/Szent Gellért Private Clinic; Szeged dr. Tiszlavicz László: Szegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Patológiai Intézet/ Szeged University of Sciences, Albert Szent-Györgyi Clinical Centre, Department of Pathology; Szeged Szerző e-mail címe: tasotunde@gmail.com Szerző levelezési címe: dr. Tasnádi Tünde, Réthy Pál Kórház, H-5600 Békéscsaba, Gyulai út 18. Oldal 11/11