GYÓGYSZERÉSZEK A T E V A H U M A N T R A D E D I V Í Z I Ó J Á N A K G Y Ó G Y S Z E R É S Z E T I S Z A K L A P J A I 2 0 1 5. január február Segélykiáltások tévhitek az öngyilkosságról Családtervezés Tevadaptor biztonság, ami összeköt 1
2015. január február, III. évfolyam 1. szám Tartalom Felelős kiadó: Dr. Hetényi László Főszerkesztő: Mélykuti Ilona Lapterv és tördelés: Havas Györgyi Nyomdai előkészítés: Pont Pont Bt. Fotó: Szesztay András Nyomda: Print City Europe Zrt. Levélcím: Gyógyszerészek magazin, Teva Gyógyszergyár Zrt. 1134 Budapest, Váci út 29. E-mail: szerkesztoseg@gyogyszereszek.hu A Teva Gyógyszergyár Zrt. ezen ügyfélmagazinját szakmai partnerei, a gyógyszerészek számára készí ti. A kiadvány ingyenes. Más célra sem egészben, sem részben nem használható fel. Telephelyek: 1074 Bp., R70 Irodaház, Rákóczi út 70-72. Telefon: (06-1) 288-6400 Fax: (06-1) 288-6410 5 Mika Käyhkö, a Teva Gyógyszergyár Zrt. vezérigazgatójának köszöntője 6 25 év: jubilál a Magyar Gyógyszerészi Kamara 10 Segélykiáltások tévhitek az öngyilkosságról 16 A köhögés tünet, és nem betegség 18 Családtervezés okosan 24 Új technológiák a hatóanyag-felszívódás forradalma 28 Nem lehet túladagolni 32 Kalandos szolgálat 36 Tevadaptor biztonság, ami összeköt Teva Gyógyszergyár Zrt. 2100 Gödöllô, Repülôtéri út 5. Teva Gyógyszergyár Zrt. Logisztikai Központ 2100 Gödöllő, Liget u. 2. Telefon: (06-1) 577-5600 Fax: (06-1) 577-5700 issn 2064-2407 3
Üdvözlöm Önöket! Engedjék meg, hogy röviden bemutatkozzam. Mika Käyhkö vagyok, 2014 júniusától én irányítom a Teva hazai értékesítési tevékenységét. Mostani megbízatásom előtt kereskedelmi- és marketingigazgatóként, majd ügyvezetőként dolgoztam a Teva finn leányvállalatánál. Ezzel párhuzamosan pedig hét évig voltam a finnországi Generikus Gyógyszergyártók Egyesületének elnöke. Ez az első alkalom, hogy a médián keresztül, a Gyógyszerész magazinban köszönthetem Önöket. Vára kozással telve érkeztem Magyarországra, tudtam, hogy a Tevának Magyarországon jó hírneve van mind gyógyszergyártóként, mind betegellátóként. Az elmúlt néhány hónapban alapos áttekintést és tapasztalatot szereztem a Teva magyarországi tevékenységéről, va - la mint a gyógyszerésztársadalomról mint üzleti és a betegellátásban szövetséges partnerünkről. Leg fontosabb feladatomnak tartom az Önökkel való kiváló kapcsolat fenntartását, sőt további javítását. Hosszú távú üzleti kapcsolatunk megalapozója a Teva a magyarországi gyógyszergyártás és az egészségügyi szolgáltatás állandó fejlesztése iránti elkötelezettsége. Ami a Teva magyarországi tevékenységét illeti, büszke lehet eredményeire, mint amilyen a nemrég befejezett, 1,9 millárd forintos debreceni beruházás is, a gyógyszeralapanyag-gyártási és a kutatás-fejlesztési kapacitás növelésére. A Teva számos K&F-projektet finanszírozott a központi idegrendszer betegségei és a cukorbetegség területén. A gombás és bakteriális fertőzések kezelése és az új, keresett gyógyszerek gyógyszeralapanyagainak gyártása is profitál az új beruházásból. Másik gyártási központunk, Gödöllő is folyamatosan fejlődik. Büszkék vagyunk rá, hogy Magyarországon működik a világ egyik legmodernebb steril készítményeket gyártó üzeme. Mindent megteszünk azért, hogy a lehető legjobb szakmai szolgáltatásokat nyújtsuk, és célunk, hogy hosszú távon stratégiai partnerei lehessünk Önöknek. Meglévő gyógyszertári programjaink mellett új kezdeményezéseken és további fejlesztéseken dolgozunk a webalapú megoldások területén. 2015-ben is rendelkezésre állunk méltán népszerű edukációs programjainkkal. Üzleti céljaink között szerepel az Önök személyre szabott programokkal való ellátása, melyek teljes mértékben megfelelnek speciális igényeiknek és követelményeiknek. Bízom benne, hogy hamarosan személyesen is lesz lehetőségünk találkozni a gyógyszerész-kongresszu sokon és más szakmai eseményeken! Üdvözlettel: Mika Käyhkö 5
25 év: jubilál a Magyar Gyógyszerészi Kamara Negyedszázados évfordulóját ünnepli a Magyar Gyógyszerészi Kamara Budapesti Szervezete. A január 13-i emlékülés vendége volt a Kamara országos elnöke, Dr. Hankó Zoltán is, aki előadásában nem annyira az elmúlt 25 év eredményeiről és viszontagságairól, mint inkább a köztestület küldetéséről és szerepéről beszélt. Elnök úr, amikor arra kértem, értékelje a rendszerváltás óta eltelt időben végzett munkájukat, azt mondta, szívesebben beszélne arról, mi is az, amit egy szakmai kamara küldetésének tekint: mi az, amit vállalhat, illetve amiért felelnie kell. Nézze, az elmúlt 25 év eredményeit végigvenni hosszadalmas és elmélyült elemzést igényelne. Ráadásul nem mindegy, hogy a történések leíró ismertetésére, vagy oknyomozó visszatekintésre vállalkozunk. Remélem, hogy magukkal az eseményekkel a gyógyszerészek többnyire tisztában vannak, hiszen ezekről beszélünk nap mint nap, és a folyó ügyek kötik le leginkább az érintettek figyelmét. Ezért gondolom, hogy egy ilyen évforduló inkább arra lehet nagyszerű alkalom, hogy huszonöt év tapasztalataival felvértezve azon gondolkozzunk el, mit is jelent a kamarai szerepvállalás, mi az, amit a Gyógyszerészi Kamara moz- 6
gásterének tekinthet, legyen szó magáról a gyógyszerészetről, vagy a szakma érdekeinek képviseletéről. Különféle szakmapolitikai korszakokra lehet osztani ezt az elmúlt 25 évet. Az első kamarai korszaknak nagyjából 1998- ban volt vége: ez a patikaprivatizációnak, illetve az alapvető jogszabályok elfogadásának az időszaka volt. Ekkor a rendszerváltást követő új társadalompolitikai berendezkedéshez igazodó gyógyszerészet jogszabályi, gazdálkodási feltételeinek kialakítása volt a feladat. Én ezt szakmapolitikai szempontból sikeres időszaknak látom, bár a későbbi problémáink egy része is ekkor épült be a rendszerbe. Be tudtuk bizonyítani, hogy a gyógyszerész szakmai és egzisztenciális önállóságára szükség van, és ez jó a társadalomnak. A betegek ugyanis a saját bőrükön tapasztalhatták, hogy javul a gyógyszerellátás. Az 1998 és 2006 közötti időszakot szakmai körökben úgy szoktam jellemezni, mint amire a status quo őrzése bármi áron filozófiája volt jellemző. Ez talán érthető volt abból a szempontból, hogy meg kellett tartanunk azokat az eredményeket, amelyeket a megelőző években elértünk, de ez, egy folyamatosan változó, turbulens társadalmi-gazdasági környezetben szükségszerűen sok olyan konfrontációval járt, aminek már az induláskor kétséges volt az eredménye. Hozzá kell tennem, hogy ebben az időszakban folyt a vita arról is, hogy kell-e liberalizálni a gyógyszerpiacot. Miután ez a kérdés a közbeszéd homlokterébe került, és ez lett a gyógyszerellátással kapcsolatos domináns értelmezési keret, a megoldandó problémák is ezzel összefüggésben kaptak teret, és ehhez képest minősültek megoldható vagy nem megoldható kérdésnek. Ez jócskán megnehezítette a párbeszédet, és a status quo őrzéséért folytatott küzdelem végül elbukott. A következő szakmapolitikai korszaknak a 2007-től 2014-ig terjedő időszakot tekintem. Ezek a liberalizációt követő évek, amikor a liberalizáció leállítása és visszafordítása, a gyógyszerészek szakmai és gazdasági önállóságának helyreállítása, a gyógyszertárak működőképességé - nek biztosítása, a kompetenciarendezés és a Kamara köztestületi státuszának helyreállítása volt a cél. Úgy látom, hogy ennek a munkának a dandárját 2014-ig elvégeztük. Ez bátor kijelentés, nem gondolja? Az lehet, de úgy gondolom, hogy vállalható. A liberalizáció leállt, és elindult egy 7
25 politikától, hanem azt is, hogy mi az, amit vállalunk annak érdekében, hogy a munkánkat hivatásként végezve, a megszerzett jogokkal élve tudjuk a gyógyszerellátást működtetni, önmagunk és a társadalom javára. Most egy olyan időszak indul, amelyben nagyon sok apró munkára lesz szükség, és ahhoz, hogy ezt tisztességesen el tudjuk végezni, azoknak a tapasztalatoknak a figyelembevételére is szükség lesz, amelyeket a szakmai igényesség, a normakövetés, vagy éppen a közhatalommal való kapcsolattartás területén az elmúlt huszonöt évben összegyűjthettünk. Nagyon fontos, hogy ezeket egységesen ítéljük meg, de legalábbis a Kamarán belül ugyanazt gondoljuk ezekről. új modell kialakítása. A gyógyszerészi kompetenciák helyreállításában és fejlesztésében jelentős eredményeket értünk el, a Kamara újból igazi köztestületként működik, és abból a gazdasági válságból, amely a liberalizáció nyomán kialakult, jól láthatóan kifelé jön a szakma. Most a stabilizáció időszakának kell jönnie, és ebbe nemcsak a gazdasági stabilizálás tartozik bele, hanem hogy a gyógyszerészi kompetenciákat a napi gyakorlatban is érvényesíteni kell. Ez vonatkozik a személyi joghoz és a tulajdonláshoz kötődő kompetenciákra éppúgy, mint a szakmaiakra. A Kamara összeállított egy új 12 pontot ugye, 2010-ben született az első 12 pont, és most ennek a cselekvési programmá alakítása kezdődik el. Ez a 12 pont annyiban más, mint a 2010-es, hogy akkoriban a szakma a politikától még csak kérhetett. Most viszont már nemcsak azt tudtuk megfogalmazni, hogy mi az, amit a szakma az elkövetkező években kér a Mit gondol, a gyógyszerészek mennyire vannak tudatában mindannak, amit most összefoglalt? Menynyire értik, hogy mit várhatnak a Kamarától, és mi az, amit nekik maguknak kell hozzátenniük ahhoz, amin a testület dolgozik? Jó lenne, ha minden kamarai tag tisztában lenne azzal a társadalmi és gazdasági környezettel, amely körülveszi a gyógyszerügyet, és információra alapozott véleménnyel rendelkezne a lehetőségekről és a történésekről. Ennek a feltételeit a Kamara igyekszik megteremteni. Azonban nem hiszem, hogy a gyógyszerészeknek kellene szakmai és szakmapolitikai cselekvési programot alkotniuk: ez a Kamara feladata, ahová viszont ők delegálnak küldötteket, ők választanak maguk közül tisztségviselőket, és nekik kell kontrollálni mindazt, amit a vezetőik tesznek. Az ő feladatuk, hogy meg tudják fogalmazni a maguk gazdasági, szakmai és egyéb elvárásait. Ezeket aztán a Kamarában kell úgy feldolgoznunk, hogy a társadalom és a politika is megláthassa benne saját problémáinak a megoldását. Ha ugyanis a Kamara úgy tálal egy problémát, hogy abban a partner a saját kérdéseire is kap valamiféle választ, akkor sokkal nagyobb az esély az érdemi tárgyalásra, mintha csak a magunk igazát hajtogatnánk. Mi az, amiben a Kamara számít a gyógyszerészekre? 8
Szeretném, ha a felelős értelmiségi szemével néznénk önmagunkra, a környezetünkre és a Kamarára is. Ne csak azt kérdezzük, hogy mit adott a Kamara, hanem arra is figyeljünk, hogy mivel tudjuk segíteni annak a közösségnek az életét, amelynek mi is a tagjai vagyunk. Fogadjuk el a gyógyszerészi hivatás közös értékrendjét, és szolgáljuk a betegek objektív érdekeit. A legjobb tudásunk szerint kell végezni a munkánkat, hivatásszeretettel, szakmai és etikai szempontból is magas színvonalon. Amit az előadásomban a normakövetés normájának neveztem, az egyszerűen azt jelenti, hogy be akarjuk tartani a jogi, a szakmai és az etikai előírásokat. Ha ugyanis erre még szándék sincs, a szabályozás logikája bicsaklik meg, és megkérdőjeleződhet a piacszabályozás létjogosultsága. Másrészt, ha teret kap az ügyeskedés, akkor automatikusan hátrányba kerül az, aki tisztességesen dolgozik. Az esélyeknek ez a fajta egyenlőtlensége pusztán jogi eszközökkel korrigálhatatlan. Az előadásában úgy fogalmazott, hogy végre vannak etikai ügyek. Mire gondolt pontosan? Mindenki emlékezhet, hogy 2006 és 2011 között nem voltak etikai ügyek, az etikátlanságokról azonban sok tapasztalatot gyűjthettünk. Nem volt kötelező a kamarai tagság, úgyhogy ha valakivel szemben etikai fenntartások támadtak, egyszerűen fogta magát, és kilépett a Kamarából. Maga a szabályozás is olyan volt, amely a piaci szempontokat hangsúlyozta. Vagyis nem annak örülök, ha vannak etikátlanságok, hanem annak, hogy az etika újból szerephez jut, és megint számíthat az, hogy valaki tisztességesen vagy tisztességtelenül végzi-e a munkáját. Ahogy az egyes gyógyszerészek etikus magatartása az egész közösség társadalmi presztízsét növeli, úgy az etikátlanság következményei is az öszszes gyógyszerészt, az egész szakmai közösséget érintik. Flóri Anna 9
Segélykiáltások Tévhitek az öngyilkosságról 10
Január végén, Szegeden tartották a Magyar Pszichiátriai Társaság XIX. vándorgyűlését, amelyen Purebl György pszichiáter, a Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézetének igazgatóhelyettese Bizonyítékokon alapuló öngyilkosság-megelőzés címmel tartott előadást. Nem véletlenül: az Európai Unióban indult Lelki egészségért program egyik projektje ugyanis a depresszió és az öngyilkosság megelőzésére irányul a projekt szakmai irányítását pedig a Magatartástudományi Intézet munkatársai végzik. Purebl Györggyel az öngyilkosságokkal kapcsolatos tévhitekről beszélgettünk. Purebl György pszichiáter Vannak-e igazán jelei annak, hogy valaki öngyilkosságra készül? Rengeteg jel van, és ezeket az öngyilkosságot fontolgató emberek szinte sugározzák; a jelenséget az angolszász szakirodalomban cry for help -nek hívják. Egyrészt megváltozhat a viselkedés, amit a környezet észrevehet, másrészt az ilyen személyek gyakran utalnak is szándékukra. Nyíltan is mondhatják, hogy öngyilkos akarok lenni, de burkoltan is célozgathatnak arra, hogy az életük reménytelen, hogy mennyivel jobb lenne, ha ők nem lennének, felvetik, hogy hogyan változnának meg a dolgok nélkülük, esetleg megemlítik, hogy tőlem soha senki nem kérdezi meg, hogy vagyok. Minden ilyen utalást, még ha nagyon finom, esetleg szarkasztikus formában hangzik is el, komolyan kell venni. Sokszor halljuk a hátramaradt hozzátartozóktól, hogy voltak utalások, és ha ők azokat másképp értelmezték volna, akkor Szinte mindig vannak jelek. Ha az illetőnek nagyon megváltozik a viselkedése, ha reménytelennek, feszültnek látszik, ha azt észleljük, hogy kiúttalan csapdában érzi magát, vagy olyan helyzetben, amelyet nem tud megoldani, akkor mindenféleképpen tájékozódnunk kell. Feltehetjük a kérdést: gondolt-e arra, hogy jobb lenne, ha meghalna, és ha a válasz igen, akkor feltehetjük azt a kérdést is, hogy eszébe jutott-e esetleg, hogy önmaga ártson magának. Ezek nagyon fontos kérdések. Sokan azt gondolják, hogy ezzel öngyilkossági ötletet adnak, de ez tévhit. Ezeket a kérdéseket igenis érdemes feltenni, hiszen a veszélyben lévő ember számára megkönynyebbülést jelent, hogy problémáiról, nyomasztó gondolatairól beszélhet, és ez növeli annak esélyét, hogy időben segítséghez tudjuk juttatni. A viselkedésben milyen változásokra kell felfigyelni? A viselkedés megváltozása nem törvényszerű, de gyakori. Nagyon fontos jel, ha az illető sokkal feszültebb, nyugtalanabb lesz. Lehangolt, rosszkedvű, problémáit igen súlyosnak éli meg. Ha elkezd olyan dolgokat elhanyagolni, amelyek addig fontosak voltak számára, ez a gondolkodás és a tevékenységek beszűkülésének a jele lehet. Ha tőle szokatlan dolgokat mond: például, hogy hogyan kell intézni egy ügyet a családban, amely az ő dolga. Esetleg ilyen feladatokat át akar adni más családtagoknak. Ezek mindmind olyan jelek, amelyekre a környezetnek fel kell figyelnie. A közhiedelem szerint az, aki igazán öngyilkos akar lenni, nem mondja, és aki mondja, az nem gondolja komolyan. Ezeket nagyon komolyan cáfolnom kell, ezek biztosan nem igazak. Ezért kell a korábban említett jelzéseket komolyan venni. Hiszen ezek éppen arról szólnak, hogy mentsetek meg! És nekünk igenis 11
meg kell őt mentenünk. Nem mondom, hogy mindenki jelez, de a legtöbb, fejében öngyilkossági gondolatokat forgató ember igen. És az sem igaz, hogy az öngyilkosokra jellemző az amelyik ku tya ugat, az nem harap effektus. És az sem hanyagolható el, hogy ha valakinek volt egy komolytalannak tűnő öngyilkossági kísérlete például bevett tíz darab C-vitamint az még abban az esetben sem bagatell, ha annak tűnik. Ugyanis minden öngyilkossági kísérlet növeli egy újabb, esetleg végzetes kimenetelű próbálkozás kockázatát. Mit tehet a család, ha megértette és komolyan vette az üzeneteket? Nagyon fontos, hogy segítsen az illető pszichés terheinek csökkentésében, és támogassa abban, hogy pszichológiai, pszichiátriai segítséget vegyen igénybe. Talán legegyszerűbb és leggyorsabb a háziorvosnál elindulni. Budapesten valamivel jobb a helyzet, mert van krízis osztály és krízis ambulancia, ahová bármikor be lehet menni, de a háziorvos segítségével minden településen meg lehet találni a megfelelő segítséget. A lényeg, hogy cselekedjünk, és ne várjunk, ne habozzunk. Egy komolyan megfogalmazott öngyilkossági szándék esetén még a mentőket is ki lehet hívni, hiszen szó szerint meg kell menteni az illetőt. Gondoljon bele: ha valaki arra panaszkodik, hogy szorít a mellkasa, azonnal cselekszünk, és kihívjuk a mentőket. Ha valaki arra panaszkodik, hogy meg akar halni, akkor hezitálunk, és megpróbáljuk lebeszélni, pedig esetleg eszköze is van hozzá. Véleményem szerint egy erős öngyilkossági késztetéssel küzdő személy ugyanakkora életveszélyben lehet, mint akinek szorít a mellkasa. A mentők vagy a sürgősségi ellátás kihívása tehát ugyanúgy életmentő lehet. Ezt azért is nagyon fontos hangsúlyozni, mert az öngyilkossági szándék sosem állandó: mindig átmeneti dolog, és az illető valójában nem meghalni akar, hanem az életében szeretne jelentős változásokat elérni. Ami természetesen csak akkor lehetséges, ha életben marad. Az előbb elmondottak barátokra vagy munkatársakra is vonatkoznak: a veszélyeztetett személyt ők is finoman elcipelhetik egy orvoshoz, vagy ők is hívhatnak mentőt. Fontos az 12
is, hogy mindenki ismerje a 116 123-as telefonszámot. Ez egy olyan lelki segélyszolgálat száma, amelyet Magyarországon a nap huszonnégy órájában, bármilyen telefonról ingyen, elő tárcsázás nélkül lehet hívni. Ezen a számon egyrészt segítenek megfelelő segít séghez jutni, másrészt a telefonbeszélgetés során nyújtott segítség csökkentheti az öngyilkossági késztetés erejét, ami jelentős lépés a megelőzés felé. Melyek az öngyilkosság legfontosabb okai? Első helyen a depressziót szokták emlegetni. Az öngyilkosság következtében meghalt emberek legalább 60 százaléka depreszszióval küzdött; az öngyilkossági cselekmények több mint felének hátterében depressziós epizód áll. A depresszió a világon a második leggyakoribb betegséggé vált, és legsúlyosabb szövődménye az öngyilkosság. Tudjuk azonban, hogy a depresszió kezelésével ezt a kockázatot nagyon jelentősen csökkenteni lehet, és tudjuk azt is, hogy a depresszió gyógyítható betegség. Gyógyítására sokféle módszer áll rendelkezésre, és a megfelelő gyógyszert, illetve megfelelő, szakszerű pszichoterápiát, vagy a kettő megfelelő kombinációját mindenkinél meg lehet találni. Az okok között második helyen a krízisek állnak. Krízisnek azt az élethelyzetet nevezzük, amikor az illetővel olyan dolog történik, amellyel kapcsolatban nem lát megoldást, és úgy érzi, hogy nem tudja elviselni: például elárverezik a házát, elhagyja a szerelme, kirúgják a munkahelyéről. Sokféle probléma sodorhatja krízisbe az embereket, hiszen ami az egyik ember számára egyszerű dolog, az egy más személyiséggel, más háttérrel rendelkező személynek elviselhetetlennek tűnik. De tudjuk: az öngyilkosság soha nem megoldás. Mindig van más lehetőség. Mostanában nagy viták vannak a depresszió elleni szerekkel kapcsolatban. Vannak, akik azt mondják, hogy ezek a gyógyszerek nemhogy nem csökkentik az öngyilkossági kockázatot, hanem inkább növelik. Örülök, hogy ezt megkérdezte, erről valóban beszélnünk kell. Ezt a kérdést világszerte alaposan körbejárta a szakma, és a következő válasz született: a depresszió gyógyszeresen sikeresen kezel 13
24 órás, előtárcsázás nélkül elérhető telefonos segítség mobilról és vezetékes telefonról is: 116 123 hető, és a gyógyszeres kezelés a statisztikák szerint az öngyilkosságok számának csökkenéséhez vezet. Tehát minél több depressziós ember kap megfelelő gyógyszert, annál jobban csökken a kockázat a népesség szintjén is. A gyógyszeres kezelésnek azonban a betegek egy részénél lehet egy olyan szakasza, amelyben átme netileg megnő az öngyilkosság kockázata. Ennek oka az, hogy depresszióban nemcsak a hangulat rossz, de a motiváció is csökken. Tehát az illetőben lehet öngyilkossági szándék, vagy halálvágy, de annyira erőtlen, annyira nincs benne motiváció, hogy nem tudja kivitelezni. Hiszen sokszor még arra is képtelenek a páciensek, hogy felkeljenek, nemhogy megszervezzenek egy ilyen szörnyű cselekedetet. Az esetek egy kis részében azonban a gyógyszereknek lehet olyan hatása, hogy előbb lendítik mozgásba a motivációt, előbb adnak energiát, mint hogy a hangulat javulása bekövetkezik. Van már tehát energia a cselekmény végrehajtására, de az életkedv még nem tért vissza. Ennek megelőzésére egyetlen ellenszer van: nem elég csak a gyógyszert felírni és a receptet a páciens kezébe nyomni, hanem a kezelés kezdeti szakaszában állapotát gondosan követni kell, hogy felismerjük, ha ilyen kritikus szakaszba került. Ez mind a családtól, mind a terapeutától nagy odafigyelést igényel, hiszen jól tudjuk, hogy hetekre van szükség ahhoz, hogy az anti dep resszívumok a kedélyre gyakorolt hatásukat kifejtsék. Az öngyilkossági kockázat megfelelő odafigyelés esetén minimalizálható. Még egy analógiával is szeretném ezt a jelenséget megvilá gí tani. Bak te riális betegségek kezelésére világszerte nagyon sokan kapnak valamilyen penicillinszármazékot. Az emberek egy tö re déke allergiás a penicillinre, és ha erről nem tud, a súlyos aller giás reakciók akár a halálát is okozhatják. A penicillint mégis alkalmazzuk, hiszen akár életveszélyes fertőzéseket is lehet kezelni vele. A teljes népesség szempontjából tehát a haszon óriási. Hasonló a helyzet az antidepresszívumokkal is. Az önök által szakmailag irányított uniós depresszió-, illetve öngyil kos ság-megelő ző programnak melyek a legfontosabb elemei? A program célja, hogy olyan egészségpolitikai irányelveket fogalmazzunk meg, amelyek segítségével valóban hatékonyan lehet megelőzni a depressziót, illetve az öngyilkosságot. Ennek kapcsán az egyes országokban alkalmazott módszerek terén már elvégeztünk egy felmérést. Az adatok azt mutatják, hogy Európában nagyon sokféle, bizonyítottan hatékony öngyilkosság-megelőzési módszert használnak, de egyetlen ország sem alkalmazza valamennyit. Célunk, hogy ebben is változások legyenek. Említene néhány példát a módszerekre? Sok ilyen van. Az egyik természetesen a depresszió felismerése és időben történő megfelelő, hatékony kezelése. A második a halálos eszközök kontrollja: annak megnehezítése vagy lehetetlenné tétele, hogy a lakosság olyan eszközök- 14
höz jusson, amelyekkel öngyilkos ságot lehet elkövetni. Ér de kes módszer, hogy olyan helyeken, ahol szokás öngyilkosságot elkövetni, a lelki elsősegély fontosságára figyelmeztető táblákat helyeznek el, amelyeken azonnal, ingyenesen felhívható telefonszám is olvasható. Nagyon fontos továbbá az öngyilkosságot megkísérlő személyek utókezelése, amelyen keresztül problémamegoldó stra tégiákat sajátíthatnak el annak érdekében, hogy ha súlyos gondjaik vannak, megoldásként ne az öngyilkosság jusson eszükbe. Ezek a problémamegoldó képességeket támogató módszerek egyébként Magyarországon is egyre népszerűbbek. Nagyon hasznos, és bizonyítékokon alapuló öngyilkosság-csökkentő eszköz a médiumok öngyilkosságokról való felelős kommunikációja. Ennek irányelveit a WHO fogalmazta meg, és nagyon jó lenne, ha ezeket mindenütt be tartanák. Néhány ezek közül: az öngyilkosság soha nem lehet vezető hír; nem kaphatja jelzőként, hogy sikeres ; a hír nem sugallhatja, hogy az öngyilkosság bár mire is racionális megoldás, tehát nem szabad leírni vagy kimondani semmilyen okot. Ne írjuk le, ne hangozzék el, hogy azért lett öngyilkos, mert beteg volt, mert elhagyta a felesége, mert elúszott a vagyona. Mindezek ugyanis sok emberrel megtörténnek, és ők mégsem vetnek véget az életüknek, hiszen ezeknek a nagyon súlyos élethelyzeteknek a kezelésére számos megoldás van. Viszont ajánlott, hogy elhangozzék, vagy akár kiírják, hogy az öngyilkosság nem megoldás, és ha valaki rossz lelkiállapotban van, ha úgy érzi, segítségre van szüksége, hívja ezt és ezt a telefonszámot. Magyarországon ez a 116 123, mely a nap huszonnégy órájában minden telefonról, előtárcsázás nélkül, ingyen hív ható. És természetesen a legjobb az, ha a módszereket kom bináljuk, és egy közösség (pl. egy település) belső erőforrásaival működtetjük őket ezt hívjuk többszintű megközelítésnek. Bakos Júlia 15
A köhögés tünet, és nem betegség Ilyenkor télen igen gyakoriak a köhögéssel járó kórképek; a köhögés akár hetekig is eltarthat. Négy-hat hete fennálló köhögéssel azonban muszáj orvoshoz menni A köhögés a légutak tisztulása érdekében alakul ki, és tulajdonképpen zárt gégefő ellenében való kilégzést jelent. Ilyenkor a kiáramló levegő sebessége meglepően nagy, akár a 70 m/s-ot is elérheti. Úgynevezett köhögési receptorok váltják ki, amelyek számára a belső környezet megváltozása, a fizikai és kémiai irritáció jelent ingert. Köhögési receptorok a légzőrendszerben az arcüregben, az orrban, a torokban, a gégében, a lég- 16
csőben, a hörgőkben és a tüdőben mindenütt megtalálhatók, de nem csak ott: van belőlük a szív és a gyomor környékén is. Éppen ezért köhögést sokféle betegség okozhat, így az orvosok gyakran hangsúlyozzák: a köhögés tünet, és nem maga a betegség. Négy-hat hete fennálló köhögéssel tanácsos orvoshoz fordulni, mert ilyen esetekben egy meghatározott protokoll szerint lezajló kivizsgálást szoktak elvégezni. Sokféle betegség, kisebb-nagyobb visszatérő tüdőembólia, reflux, szívelégtelenség, asztma, tüdőrák, krónikus bronchitis egyaránt okozhat köhögést. Többnyire azonban valamilyen felső légúti hurutról van szó, amikor a kórokozó vírusok és/vagy baktériumok irritálják a nyálkahártyát, ami fokozott váladéktermeléshez vezethet. Kisgyermekeknél a köhögések 95 szá zalékának hátterében az áll, hogy a gyerek nem tudja kifújni az orrát, és a hátracsorgó váladék irritálja a receptorokat. Ilyenkor, és általában a váladékképződéssel járó akut felső légúti hurutok esetén nyákoldó alkalmazását javasolják. Ez történhet inhalátorral, orrba csöppentve, illetve szájon át szedhető készítmények is rendelkezésre állnak. A köptető csökkenti a váladék viszkozitását, és növeli a váladék kiürülését segítő csillószőrök aktivitását, megkönnyítve ezzel a légzőrendszer tisztulását. Azoknál a kicsi gyerekeknél, akik még nem tudják kifújni az orrukat, a gyermekorvosok a folyóssá tett váladék rendszeres, porszívós orrszívóval való eltávolítását javasolják. A köptetők azonban csak akkor hatékonyak, ha alkalmazásuk kellő mennyiségű folyadék fogyasztása mellett történik, másrészt váladékképződéssel nem járó köhögéses megbetegedés esetén használatuk nem ajánlott, mert feleslegesen fokozzák a köhögési ingert. Mivel köhögési problémákkal a betegek többnyire előbb a gyógyszerészekhez fordulnak, érdemes egyegy szer javasolása előtt kikérdezni a patikába betérőket. Ha a váladék már sárga vagy zöld, ha a köhögés hetek óta tart, ha előfordult véres köpet, úgy az illetőt feltétlenül orvoshoz kell küldeni, hiszen a nem átlátszó váladék bakteriális fertőzésre utal, és antibiotikus kezelést igényelhet, a tartós köhögés súlyos, krónikus betegségek tünete lehet, a véres köpet hátterében pedig daganatos betegség vagy akár tüdőembólia is állhat. Krónikus légzőszervi kórképeknél a köptetőkön kívül a váladék ürítését mechanikus eszközök is segíthetik: a KS pipa nevű vibrátor, masszázs, gyógytorna, inhalátor készülék. Jót tehet a barlang- és sóbarlang-terápia is, mert a barlangi levegő öszszetétele segíti a nyálkahártya tisztulását, ion- és sav-bázis egyensúlyának helyreállítását. Bakos Júlia 17
Családtervezés okosan A modern társadalmak egyik jellemző sajátossága a családtervezés. Mai tudásunk már lehetővé teszi (tenné), hogy a nem kívánt magzatok eliminálása helyett a fogamzásgátlást válasszuk. Egyes becslések szerint a világon az anyai halálozások több mint 10 százalékát el lehetne kerülni, ha az asszonyok megelőznék nem kívánt terhességeiket. A fogamzásgátlás modern lehetőségeiről Dr. Kisfalvi István Ph.D., a Semmelweis Egyetem II. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának osztályvezető főorvosa tájékoztat minket. 18 A fogamzásgátló eljárások hatékonyságának és megbízhatóságának jellemzésére az ún. Pearl-index szolgál. Ez azt mutatja meg, hogy ha 100, rendszeres házaséletet élő nő egy évig alkalmazza az adott eljárást, akkor közülük hányan esnek teherbe. Ebből következik, hogy annál hatékonyabb egy fogamzásgátlási módszer, minél kisebb a Pearl-indexe. Az orvosi közreműködést nem igénylő lehetőségek csoportjába tartozó kondomé például 4-15, a megszakított közösülésé 12-42, a természetes fogamzásszabályozásé ( naptár -módszer, hőmérőzés, nyákpróba stb.) 14-47, a méhszájra felhelyezhető pesszáriumé 18-29. Léteznek olyan, spermiumölő anyagot tartalmazó gélek, kúpok, hüvelytabletták, amelyek vegyi úton elpusztítják a hímivarsejteket, illetve bénítják mozgásukat. Ennek a módszernek a nem megfelelő alkalmazások miatt 3-21 a Pearl-indexe. A nem kívánt terhesség kockázatának csökkentése érdekében ezeket az eljárásokat kombinálni lehet. Az orvosi közreműködést igénylő módszerek esetében jóval nagyobb hatékonyságról és biztonságról beszélhetünk. A kombinált, alacsony hormontartalmú fogamzásgátlók esetén a Pearl-index 0,1-2, a hormont tartalmazó, méhen belüli eszközöknél 0,1-0,8, művi meddővé tétel esetén pedig ez a szám 0,1-1. Ezek tehát szinte tökéletes biztonságot nyújtanak.
Beszéljünk először a méhen belüli eszközökről. Ezek hogyan akadá lyozzák meg a terhesség létrejöttét? A méhen belüli eszközök, közismertebb nevükön spirálok többféle kivitelben készülnek. A fémet (pl. arany, ezüst) tartalmazó, vagy ha ezekre érzékeny a páciens, akkor műanyagalapú, méhüregbe felhelyezhető készítmények hatása, hogy megakadályozzák a megtermékenyített petesejt méhüregben történő beágyazódását. Ezen eszközök alkalmazása során egyébként lehetséges, hogy a páciensnek bővebb mennyiségű, illetve hosszabb ideig tartó menstruációs vérzése van. A nem-hormontartalmú spirál, ha megfelelő helyen van a méhüregben, akkor 5 évig jelent biztonságos fogamzásgátlást. Ha az 5 évre vonatkoztatjuk, akkor ez az egyik legolcsóbb fogamzásgátló módszer, kb. 6-12000 Ft-ba kerül. Vannak újabban hormont tartalmazó spirálok is, melyek 5 éven át folyamatosan sárgatesthormont bocsátanak ki a méhüregben, így a mechanikus védelem, tehát a megtermékenyített petesejt beágyazódásának gátlása mellett még a befogadására alkalmas méhnyálkahártya felépülését is gátolják. Ez a kétféle hatás együtt szinte tökéletes védettséget biztosít. Hátránya viszont, hogy igen drága, kb. 40-50000 forint. Alkalmazása során a spirálból a méhüregben helyileg felszabaduló progeszteron hatása miatt a méhnyálkahártya nem épül fel; az első 3-6 hónapban még lehet valamennyi menstruációs vérzés, de utána ez megszűnik. Ezért ha az 5 év alatti, ún. járulé- kos költségeket nézzük (pl. betét, tampon ára) összességében sokkal olcsóbb lesz, mint a fémet vagy műanyagot tartalmazó spirál. A méhen belüli eszközök nagy előnye, hogy nem kell velük foglalkozni, például, a tablettával ellentétben, nem lehet őket otthon hagyni, nem kell gondolni a mindennapi bevételre stb. Természetesen hüvelyi UH-vizsgálattal rendszeresen ellenőrizni kell a méhüregben a spirál helyzetét. A jó pozícióban lévő IUDeszköz 5 évig ad biztos védettséget. 5 év után a nőgyógyász szakorvos eltávolítja a spirált, majd a páciens kérésére menstruáció alatt újabb eszközt lehet feltenni, újabb 5 évre. A hormonális fogamzásgátló tab letták hogyan fejlődtek az elmúlt években? Alkalmazásuknak milyen előnyei vannak? Az első hormonális fogamzásgátló tabletták a világon az 1950-es években jelentek meg. Ezek akkor még, a mai, korszerű készítményekhez képest nagy mennyiségű szintetikus női hormont, ösztrogént tartalmaztak. Hatásmechanizmusuk alapja, hogy a hipotalamusz érzékeli a vér magas női hormon szintjét, ezért bonyolult oda-visszacsatolási rendszeren keresztül leállítja a petefészek hormontermelését, illetve a peteérést. Az évtizedek folyamán több irányba történt fejlődés: egyrészt a készítményekben a szintetikus női hormon men nyisége egyre kisebb lett, és a mai fogamzásgátló tabletták a kezdeti men nyiségnek már csak kevesebb mint 20-19
ad részét tartalmazzák. Ma úgy gondoljuk, hogy a jelenleg alkalmazott 20 mikro gram mos tüszőhormon-mennyiséggel elértük az alsó elvi határt, ennél kisebb mennyiséggel már nem lehet a menstruációs ciklust megfelelő kontroll alatt tartani. A fejlődés másik fontos állomása volt, amikor rájöttek arra, hogy ha a fogamzásgátlók sárgatesthormont is tartalmaznak, akkor a menstruációs ciklus szabályozása sokkal hatékonyabb. Az évtizedek során sokféle progeszteron-származékot állítottak elő azzal a céllal, hogy minél ritkább legyen a vérzészavar, és minél kevesebb legyen a szénhidrát és lipid anyagcsere probléma (pl. étvágyfokozódás, hízás stb.). Összességében elmondhatjuk, hogy a hormonális fogamzásgátlók biztonságossága sokrétű hatásuknak köszönhető. Hatásukat 4 helyen fejtik ki: a petefészkekben nincs peteérés, csökken a petevezetékek rugalmassága, az ott lévő csillószőrök is kevésbé képesek a megtermékenyített petesejtet a méh felé terelni, a méhnyálkahártya sem épül fel, így a méh sem alkalmas a befogadásra. Ugyanakkor a méhnyakban lévő nyák sűrűbbé válik, ami így a spermiumok átjutását nehezebbé teszi. Ez a négyféle hatásmechanizmus együtt tulajdonképpen tökéletes megbízhatósághoz vezet. A tabletták alkalmazási ideje alatt bekövetkező nagyon kevés nem kívánt terhesség szedési hiba miatt jöhet létre, például a hölgy elfelejti időben bevenni a tablettát, a tablettaszedési szünet után nem kezdi el időben újra, a bevételt követően 3-4 órán belül hányása, hasmenése van, így a tabletta nem tud felszívódni stb. A tabletták nagy előnye, hogy megfelelően alkalmazva a ciklust tökéletesen kontroll alatt tartják. Nagyon ritka a közti vérzés, de ha mégis előfordul, vannak olyan készítmények, az ún. két- és háromfázisú szerek, amelyek nem ugyanannyi hormont tartalmaznak minden napra, mint a monofázisos készítmények, hanem a menstruációs ciklus természetes hormoneloszlásához jobban igazodva kontrollálják a ciklust. A kétfázisúnál két, a háromfázisúnál háromféle hormonmennyiséget tartalmazó tabletta van a csomagban, ezt a tabletták különböző színe is jelzi. A kiváló cikluskontrollon kívül a hormonális fogamzásgátlók további előnye, hogy szerepet játszanak bizonyos betegségek megelőzésében. Nagy statisztikák bizonyítják, hogy az ezeket alkalmazó nők körében jóval ritkább a petefészek- és emlőciszta, az endometriózis, valamint a méhnyálkahártya- és a petefészekrák. A hormonális fogamzásgátlók további előnye, hogy semmiféle illúziórombolás nincs, hátrányuk viszont, hogy figyelmesen kell őket alkalmazni. Továbbá, mivel fokozhatják a trombóziskészséget, 35 éven felüli dohányzó nők esetén, illetve eleve véralvadási betegségben, különböző szívbetegségben szenvedőknél alkalmazásukat nem javasoljuk. Milyen szempontok alapján választ az orvos az egyes készítmények közül? Egy gyógyszer felírásakor mindenképpen mérlegelni kell a páciens életkorát, alkatát, fogamzásgátlási igényét, panaszait (bőrtípus, vérzési zavarok stb.), életvitelét, ennek megfelelően lehet számára a legjobb, legkevesebb hormont tartalmazó készítményt felírni. Az egyes készítmények a tüszőhormon- és a sárgatesthormon-származék fajtájában, mennyiségében, illetve arányában térnek el egymástól. 20
Léteznek esemény utáni tabletták is. Ezek mit tudnak? Ha védekezés nélkül történt az együttlét, vagy nem megfelelő volt a védekezés (pl. óvszerhiba), akkor 72, illetve 120 órán belül van még megoldás a nem kívánt terhesség elkerülésére. Ezek nagy dózisú hormonokat tartalmazó készítmények, havonta legfeljebb egyszer alkalmazhatók, és ha többször használják, hatásuk valamelyest csökkenhet. Tartós fogamzásgátlásra tehát semmiképpen nem javasolható. Mutatott egy hüvelygyűrűt, ami szintén hormonális készítmény Ez egy hüvelybe helyezhető, kb. 5 cm átmérőjű, rugalmas gyűrű, mely kétféle hormont tartalmaz. 3 hétig kell lehetőleg a hüvely felső, ún. boltozati részébe felhelyezni, ezalatt a hüvely nyálkahártyáján keresztül folyamatosan adagolja a hormonokat. Mivel a gyomor- bélrendszerből való felszívódás kimarad, ezen készítmények negyedannyival kevesebb hormont tartalmaznak, mint a tabletták. Három hét elteltével a gyűrűt ki kell venni a hüvelyből, a tablettákhoz hasonlóan egy hét szünetet kell tartani, ezalatt lesz az úgynevezett megvonásos vérzés, majd egy új gyűrűt kell felhelyezni a következő 3 hétre. Előnye, hogy nem kell nap mint nap gondoskodni a tabletta bevételéről, hátránya, hogy bár a gyűrű a házaséletet nem zavarja, sok nő számára kellemetlen az a tudat, hogy van ott valami. Milyen egyéb módszerek léteznek még? Léteznek fogamzásgátló tapaszok is, melyeket a bőrre kell felragasztani, hetente, 3 hétig, majd 1 hét szünet, ezalatt lesz a megvonásos vérzés. A test különböző részeire lehet felragasztani (alhas, comb, kar stb.), előtte azonban ezeken a területeken a tapadás biztonsága miatt testápoló krémek, olajok, kozmetikumok alkalmazása tilos. Magyarországon jelenleg ezek nincsenek forgalomban. Vannak fogamzásgátló implantátumok is, amelyek lényege, hogy egy kis kapszulát juttatunk a bőr alá (leggyakrabban a felkar bőre alá) egy pici metszésen keresztül. Az implantátum 2 éven keresztül folyamatosan adagolja a benne lévő fogamzásgátló hormont. Hátránya, hogy ha a használója ezen idő alatt mégis gyermeket szeretne, vagy valamilyen egészségügyi probléma folytán le kell állítani a hormonok adagolását, vagy lejárt az alkalmazhatósági ideje, akkor a kapszula eltávolítása macerás lehet. Az implantátumok további gyengéje, hogy alkalmazásuk során előfordulhat közti vérzés, illetve az implantátumnál gyulladásos reakciók, hegesedések is. Magyarországon egyébként ezek a készítmények ezért nem túl népszerűek. Szoptatás alatt hogyan történhet hormonális fogamzásgátlás? Szoptatás alatt hormonális fogamzásgátlásként csak progeszteron-származékokat tartalmazó szerek alkalmazhatók tabletta formájában, ezeket minipill tablettáknak is hívják. Alkalmazásuk során folyamatosan, azaz minden nap be kell venni egy tablettát, mindig ugyanabban az időpontban. Csak addig ad kellő védelmet, amíg szoptatás van, ha viszont már nincs szoptatás, tanácsos más fogamzásgátlási módszert alkalmazni a nem kívánt terhesség elkerülése érdekében. 21
Létezik nem szoptatás alatt alkalmazható, de csak progeszteront tartalmazó fogamzásgátló injekció is. Ezt általában a felkarba adjuk és hatása 3 hónapig tart. Ha tehát valaki megkapta az injekciót, három hónapig nem gondolhatja meg magát, nem tudjuk kivonni a szervezetből a beadott mennyiséget. Az injekciós forma további hátránya, hogy egyéb hormonális fogamzásgátló szerektől eltérően, ha több éves alkalmazás után az illető abbahagyja, a szabályos ciklus nem 1-2, hanem átlagosan kb. 6 hónap alatt tér csak vissza. Milyen vizsgálatokat kell elvégezni, mielőtt az orvos ajánl valamilyen készítményt? Minden gyógyszer felírása előtt kötelező a részletes anamnézis-felvétel, alapos nőgyógyászati bimanuális vizsgálat, rákszűrés és UH-vizsgálat, emlőszűrés, valamint laborvizsgálat (vér-vizelet)! A hormonális készítmények valamelyest emelik a trombózis kockázatát, ezért a részletes, alapos anamnézis felvételekor ki kell derítenünk azt is, hogy stroke, infarktus, mélyvénás trombózis előfordult-e a páciensnél vagy a családjában. Szükség esetén elvégzünk olyan genetikai vizsgálatot is, amely az illető fokozott mélyvénás trombóziskészségét egyértelműen jelzi (Leiden-mutáció, APC-rezisztencia). Tudnunk kell, hogy az illető mája, veséje egészséges-e, és a laboratóriumi vizsgálatok során még vércukrot, koleszterinés trigliceridszintet, sőt ionokat (Na, K) is nézünk a vérből. A legújabb generációjú sárgatesthormon-származékok (pl. drospirenon) ugyanis antimineralokortikoid hatásúak, azaz gátolják a víz visszatartását. Ezzel a hatásával a nők megszabadulhatnak pl. a kellemetlen mellfeszüléstől, vagy a ciklus során jelentkező fejfájásoktól. A vérben megemelkedhet a szérum kálium ionok szintje, ami ártalmas lehet a szervezetnek, ezért bizonyos gyógyszerekkel együtt nem szedhető. Ezért is fontos tehát a gyógyszer felírása előtt az alapos anamnézis-felvétel. Összefoglalva tehát azt mondhatom, hogy csak a részletes, alapos női és belgyógyászati állapot kivizsgálása után ajánlhatunk bármilyen fogamzásgátló készítményt. Természetesen számít az életkor, alkat (BMI-index), az is, hogy szült-e már az illető vagy nem, mikor, hány éven belül szeretne gyermeket, állandó partnere van-e vagy promiszkuis életet él, milyen panaszai vannak stb. Végezetül, a sokféle fogamzásgátló módszer mellett megemlítendő még az óvszer is, mely kettős hatású. A minőségi óvszer egyrészt véd a nem kívánt terhesség ellen, másrészt védelmet ad a különböző szexuálisan terjedő fertőző betegségekkel szemben is, például HIV, HPV, genitális herpesz, chlamydia, trichomonas, neisseria stb. Ha valaki ugyan szed például fogamzásgátló tablettát, de nem ismeri a partner szexuális előéletét, javasolt a tabletta mellett még óvszer alkalmazása is. Kiegészítő védekezésként mindenképpen ajánlott az óvszer használata például akkor is, ha az illető nem megfelelően szedte a fogamzásgátló tablettát (kimaradt egy tabletta), vagy korábban nem szedett gyógyszert és 1 héten belül kezdte el. A már fiatal kortól kezdett széles körű, átfogó szexuális felvilágosítással, tájékoztatással, ezáltal a különböző fogamzásgátlási módszerek megfelelő alkalmazásának ismeretével Magyarországon szerencsére évről évre csökken a nem kívánt terhességek, abortuszok száma. Bakos Júlia 22
23
Új technológiák a hatóanyag-felszívódás forradalma A mai, korszerű gyógyszerformák megtervezésének kiindulópontjaként tudnunk kell, hogy egy adott hatóanyag a gyomor-bél rendszerben honnan szívódik fel magyarázza Klebovich Imre. Ezt állatkísérletek segítségével lehet eldönteni. Patkányokon és/vagy kutyákon lekötik a gyomor be- és kimeneti részét, a vékonybél egyes szakaszait, vagy a vastagbél elejét és végét, majd a megfelelő helyre befecskendezik a radioaktív izotóppal jelzett hatóanyagot. A radioaktivitás elárulja, hogy a hatóanyag melyik gyomor-bél szakaszon és milyen mértékben szívódik fel. Amennyiben Néhány évtizeddel ezelőtt a gyógyszer-technológiának alig volt mozgástere: a hatóanyagot összekeverték a segéd anyagokkal, tablettát készítettek belőle, vagy kapszulába töltötték, és a gyógyszer tudta, amit tudott. A hatóanyag ott szabadult fel belőle, ahol felszabadult, és felszívódott, ahogy és amikor felszívódott. A mai, korszerű technológiák azonban lehetővé teszik, hogy aszerint, hogy a farmakológusok és a klinikusok mit szeretnének az illető szertől gyors vagy lassú, tartós hatást, gyors vagy lassú felszívódást, kicsi vagy nagy terápiás spektrumot, a gyógyszerforma tudatosan megtervezhető, és mindez nem csak a hagyományos diszciplínák alkalmazásával. Klebovich Imrével, a Semmelweis Egyetem Gyógyszerészeti Intézetének professzorával e tervezési lehetőségek trükkjeiről beszélgetünk, elsősorban a felszívódási sajátosságok szempontjából. ezt tudjuk, el kell dönteni, hogy milyen terápiás céllal milyen felszívódási sajátságokkal rendelkező gyógyszerkészítményt szeretnénk fejleszteni, és hogy az adott hatóanyag fiziko-kémiai, kémiai, farmakológiai és farmakokinetikai tulajdonságai alapján milyen lehetőségeink vannak a kívánt cél elérésére. Ideális esetben a készítményből a bélrendszernek azon a szakaszán szabadul fel a hatóanyag, ahol a felszívódás történik. Az abszorpció sebessége azonban attól is függ, hogy a hatóanyag leadása az adott helyen milyen gyorsasággal történik. Klebovich Imrétől megtudom, hogy a tabletták, illetve a 24
tablettában lévő, vagy a kapszulába töltött hatóanyag-szemcsék, pelletek vagy granulátumok bevonatát képező polimerek minőségével befolyásolható, hogy a hatóanyag éppen a kívánt helyen oldódjon ki a készítményből. Az emésztőrendszerben a gyomortól a vastagbél felé haladva ugyanis a ph fokozatosan nő, és ennek megfelelően ma már 0,5 ph pontossággal beállítható a hatóanyag felszabadulásának helye. De megfelelő bevonatokkal nemcsak ez befolyásolható, hanem az is, hogy a hatóanyag felszabadulása milyen sebességgel történjék: minél kisebb ez a sebesség, annál lassúbb lesz a felszívódás is. Lehetőség van továbbá arra magyarázza a professzor, hogy egyetlen tablettába vagy kapszulába többféle különböző bevonattal rendelkező szemcsét, pelletet, granulátumot helyezzünk, és ezzel elérhető például, hogy a készítményben egyidejűleg legyen jelen a gyors, a közepes és a lassú hatóanyag-leadás. Egy ilyen altató például gyors elalvást, közepes átalvást és késői ébredést biztosít. Ma már azonban a lassú, egyenletes felszívódás biztosítását csúcstechnológiákat alkalmazó, innovatív gyógyszerformák segíthetik. Klebovich Imre szerint közülük az egyik legszellemesebb, és ugyanakkor a legrégibb a szabályozott hatóanyag-leadást biztosító, ún. ozmotikus hatóanyag-leadó rendszer, egy retard hatású tabletta, amely egy argentin kutató innovációja volt. A tabletta két külső szemipermeábilis polimer hártyát tartalmaz. A páciens egy pohár vízzel beveszi a gyógyszert, a víz bejut a tabletta belsejébe, ahol a más típusú belső polimer mag elkezd duzzadni. A külső rétegen van egy lézerfúróval létrehozott parányi nyílás, amelyen keresztül a tablettából kijut a belül megduzzadó polimer által kipréselt hatóanyag. A duzzadás és a hatóanyag-kibocsátás egyenletes, függetlenül a béltraktus helyétől, vagy az étkezés milyenségétől. A minireaktor a béltraktuson végighaladva folyamatosan működik, és mire elfogy belőle a hatóanyag, eljut a vastagbélig. Ezzel a gyógyszerformával egyenletes és nagyon lassú hatóanyagleadást és folyamatos, lassú felszívódást lehet elérni. A vérben ezáltal egyenletes gyógyszerszintet lehet biztosítani, ami állandó hatáshoz vezet, és csökkenti a mellékhatásokat. Fájdalomcsillapításban ezek az ozmotikus retard készítmények különösen előnyösek. A kérdésre, hogy milyen trükkökkel lehet még a gyógyszerek felszívódását befolyásolni, Klebovich Imre egy egész más kiszerelési formát is említ: a transzdermális tapaszt. A tapaszban lévő hatóanyag egy szemipermeábilis hártyán keresztül egyenletes sebességgel jut a bőrhöz, ahonnan 24-48 órán át egyenletesen, lassan szívódik fel. Sokféle ható- 25
anyag pl. morfinszármazékok, nitroglicerin került már törzskönyvezésre, módosított hatóanyag-leadással, tapaszban. Egyelőre az egész világon újdonság az ún. iontoforetikus fájdalomcsillapító tapasz, amit ma még csak az Egyesült Államokban törzskönyveztek, de Európában már folyamatban van a forgalomba hozatali eljárás. A tapaszban van egy hatóanyag rezervoir, egy félig áteresztő hártya, és van benne egy mikroszámítógép, valamint egy parányi elem is. Ha a pácienst nagyon erős fájdalom kínozza, a karjára felhelyezett tapaszon megnyom egy gombot, amivel elindítja a hatóanyag felszabadítását. Az átjut a szemipermeábilis polimer rétegen, majd a bőrbe, ahonnan felszívódik. Ezt követően a páciens hiába nyomja meg ismételten a gombot, hatóanyag-felszabadulás csak akkor indul el ismét, ha három biológiai felezési idő telt el, azaz a hatóanyag mennyisége a vérben a nyolcadrészére csökkent. Ezáltal biztosítható a túladagolás kiküszöbölése. Klebovich professzor még egy különleges, egyelőre kísérleti gyógyszerformát említ, ami szerinte a közeljövőben forradalmasíthatja a szem, valamint az idegrendszer betegségeinek kezelését. Lényege, hogy a hatóanyag egy kemény kontaktlencséhez hasonló szerkezetű polimer filmben van, amelyet a szembe helyeznek. A konstrukció gyakorlatilag 16-18 órás egyenletes hatóanyag-leadást biztosít, és lehetővé teszi, hogy azok a hatóanyagok, amelyek nem jutnak át a vér-agy gáton, annak megkerülésével a szemből egyenesen az agyba jussanak. (A szem anatómiai viszonyai olyanok, hogy onnan a hatóanyag közvetlenül az agyba kerülhet.) A technológia nehézsége, hogy bizonyos hatóanyag-mennyiség fölött a polimer elveszíti átlátszóságát, így csak kis men y- nyiségek alkalmazhatók. Nagyon érdekes egyébként, hogy az új, innovatív gyógyszerformák, például az ozmotikus retard készítmények a generikumok számára új karriert hozhatnak. A nifedipin vérnyomáscsökkentő hatóanyagot tartalmazó ozmotikus retard készítménnyel például teljesen új, el húzódó hatást lehetett elérni, gyakorlatilag egy új gyógyszer került a terápiába. Természetesen, mivel ezekkel az innovatív technológiájú, új farmakokinetikai profilú, szabadalmaztatható gyógyszerformákkal új szabályozott hatás jön létre, nem elég néhány tucat egészséges önkéntes bevonásával a generikus gyógyszerformáknál előírt bioekvivalencia bizonyítása, hanem klinikai vizsgálatokat kell végezni teszi hozzá Klebovich Imre gyógyszerész professzor. Bakos Júlia 26
27
Nem lehet túladagolni! A D-vitamin -hiány következményeivel foglalkozó legnagyobb magyarországi orvostársa ságok konszenzust dolgoztak ki e hiányállapot jelentőségéről, a felismerés lehetőségeiről, valamint a prevenció és a kezelés javasolt módjairól. A társaságok szakmai irányelvei mellett ez a konszenzus is iránymutatást ad a gyakorló orvosoknak és gyógyszerészeknek a probléma megelőzéséhez és kezeléséhez. Az alapvető jelentőségű dokumentum 2012-ben jelent meg az Orvosi Hetilapban, de számos pontja még mindig nem eléggé ismert. Az alábbiakban két fontos területtel kapcsolatban foglaljuk össze a konszenzus megállapításait. A napi ajánlott D-vitamin 2000NE! mennyiség Magyarországon 28
4000 NE-től 40000 NE-ig. Milyen mennyiségben válik veszélyessé a D-vitamin? Habár a bőr D-vitamin- képző kapacitása hatalmas nyáron, egy fürdőruhás napozáskor az enyhe pirulást okozó napsugárzás hatására 10-20000 NE D3-vitamint hoz létre, pusztán napsugárzás miatt D3- vitamin túlkínálat nem alakulhat ki. Ennek az az oka, hogy túl sok UV B sugárzás nyomán a previtaminból inaktív anyagok képződnek, és a bőr fokozódó pigmenttartalma gátolja a D3 -vitamin- képzést; fekete bőrű embereknek ezért öt-tízszer több napsugárzásra van szükségük ugyanannyi D3-vitamin előállításához. A D3-vitaminképzés az életkorral jelentősen csökken, ami részben magyarázza az idősekben gyakran jelentkező hiányt. Tíz-tizenöt perces, az arcot és a fedetlen végtagokat érő, nyári, nappali (10 és 15 óra közötti) UVB sugárzás körülbelül 1500-3000 NE D3-vitamin képzéséhez elegendő. Sajnos, a reggeli és délutáni, a késő őszi, téli és kora tavaszi napsugárzás D3-vitaminképző hatása a mi égövünkön nagyságrendekkel kisebb, a szoláriumok által kibocsátott UVA sugárzás pedig nem alkalmas D3-vitamin képzésére. A D3-vitamin-ellátottság alapvetően nem étrendi kérdés. Az átlagos magyarországi étrend csak napi ~2 μg-ot, azaz mindössze 80 NE-et biztosít, de más országokban is csupán 150 NE körül van a bevitel. A D-vitamin-intoxikáció rendkívül ritka, legtöbbször ipari balesetben fordul elő. A hypercalcaemia, a D- hypervita minosis szindróma elsősorban a kalcitriollal történő kezeléseknél fordul elő. A pro-drugként viselkedő D-vitamin bevitele esetén is működnek azok a mechanizmusok, amelyek a túl sok D-vitamin hatásának kivédésére alakultak ki a szervezetben: a bőrben a képződés csak eleinte arányos az elnyelt UV B sugárzás mennyiségével, majd sebessége platószerűen ellapul. A vesében található 24 hidroxiláz működése a D-vitamintúlkínálattal arányosan fokozódik, hatástalan vegyületet hozva létre. Végül, a 25 hidroxilált forma specifikus aktivitása a D-vitamin -receptoron csak százada az 1,25(OH)2D3 aktivitásának, viszont a belőle aktív D-hormont képző 1alfa hid ro x i- láz működését a D-hormon mennyiségétől függő szabályozó mechanizmusok szigorú kontroll alatt tartják. Mindebből következően D-hormon csak az aktuális szükségleteknek megfelelő mértékben képződik a bevitt D-vitaminból. A túl kevés D-vitamin ellensúlyozására azonban már kevésbé van felkészülve a szervezet. Az 1950- es évek óta több ipari balesetben fordult elő súlyos D-vitamin -túl adagolás; ezek alapján felnőttekben a D-vitamin toxikus dózisát tartósan bevitt, napi 40000 NE -ben határozták meg. A biztonságos dózis számos vizsgálat alapján a hónapokon át bevitt napi 4000 NE; ez az adag biztosan nem jár sem hypercalcaemiával, sem hypercal ciuriával. 29