Adatlap

A munkáltató adószáma: 1777217 Adatlap 216 A dolgozó adóazonosító jele: 833777277 II. ELKÜLÖNÜLTEN ADÓZÓ JÖVEDELMEK 165. Árfolyamnyereségből származó jövedelem és adója Kifizetés bruttó összege Az adó alapja Az adóalapot terhelő adó a b c d A levont adó d 167. 168. 173. 175. 176. Osztalék címén megszerzett jövedelem és adója A privatizációs lízing jövedelme és adója Vállalkozásból kivont jövedelem és adója Egyéb forrásadós jövedelmek és ezek adója A jövedelem megnevezése A külön adózó jövedelmek összege 67. Levont (forrás)adó összege III. EGYÉB ADATOK a b 61. 611. 49. 55. Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett családi kedvezmény összege Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett első házasok kedvezményének összege Az adóelőleg levonásánál a súlyos fogyatékosságra tekintettel - a magánszemély nyilatkozata alapján - figyelembe vett összega jogosultság kezdete: A bevételből levont érdekképviseleti tagdíj.. vége:.. 56. A 216-ban kifizetett osztalékelőleg Az osztalékelőlegből levont adó 57. A kettős adóztatást kizáró egyezmény szerint belföldön az adó alól mentesített jövedelem

Adatlap 216 a munkáltatótól (társas vállalkozástól) származó jövedelemről, az adó és adóelőleg levonásáról a munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésekor Felhívjuk szíves figyelmét arra, hogy amennyiben az adóév folyamán ismételten elhelyezkedik (munkaviszonyt létesít), illetve olyan új tagsági jogviszonyt létesít, amelyben személyes közreműködésre tekintettel bevételhez jut, ezt az adatlapot (másolatát) feltétlenül adja át új munkáltatójának, illetve a társas vállalkozásnak az adóelőleg számításához. Abban az esetben, ha újabb munkaviszonyt tagsági jogviszonyt nem létesít az ezen adatlapon szereplő adatokat kell a 1653-as számú bevallásban szerepeltetnie. Ha az adatlapotkiállító munkáltatótól származó jövedelmein kívül más adóköteles jövedelmet is szerzett, akkor a 1653-as számú bevallásában azt is szerepeltetnie kell. A feltételek megléte esetén kérheti a munkáltató adómegállapítását is. Amennyiben Ön bevallási nyilatkozatával az adóhatósági adómegállapítást választja, ezen adatlap alapján tudja ellenőrizni az adatokat. Figyelem! Az Adatlap 216 sorainak számozása eltérhet a 1653-as bevallás sorainak számozásától! A munkáltató (kifizető) neve: BROT Kft A munkáltató címe 7144 Decs Dr. Pilissy E utca 8. A munkáltató adóazonosító száma: 1777217 A dolgozó (tag) neve: Mátyás Jánosné Adóazonosító jele: 833777277 Nyugdíjas törzsszáma: Születési ideje: 1959.6.25 Születési helye: Dunafalva 714 Bátaszék Patak u.8. A munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésének időpontja: 216.1.4 Magánnyugdíjpénztári tagság esetén pénztár azonosítója: Korábbi munkáltatól (társas vállalkozástól), más kifizetőtől származó jövedelem is szerepel az igazolásban I. AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK 1. A munkaviszonyból származó rendszeres bérjövedelem érdekképviseleti tagdíj nélkül 2. Munkaviszonnyal kapcsolatos költségtérítés 3. Külszolgálatért kapott jövedelem 4. Más bérjövedelem 5. Más, nem önálló tevékenységből származó jövedelmek 6. Nem önálló tevékenységgel kapcsolatos költségtérítés 7. Önálló tevékenységből származó jövedelem 8. A 7. sorból az ingatlan bérbeadásból származó jövedelem a Bevétel Költség Jövedelem b c d 14. Egyéb jogcímen kapott jövedelem 16. A kettős adóztatást kizáró egy. alapján külföldön adózott, de a külföldön megfizetett adó beszámításával belföldön is adóköteles jövedelem 17. A kettős adóztatást kizáró egy. hiányában külföldön is adózó jövedelem 18. Az összevont adóalapba tartozó jövedelmek összege 65. Levont adóelőleg összege 968

A munkáltató adószáma: 1777217 Adatlap 216 A dolgozó adóazonosító jele: 833777277 IV. CSALÁDI JÁRULÉKKEDVEZMÉNNYEL KAPCSOLATOS TÁJÉKOZTATÁS Hónapok Járulékalapot képező jövedelem a Megállapított egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege b Évközben érvényesített családi járulékkedvezmény összege c Levont egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege d 1. Január 1 97 1 97 2. Február 3. Március 4. Április 5. Május 6. Június 7. Július 8. Augusztus 9. Szeptember 1. Október 11. November 12. December 13. ÖSSZESEN 1 97 1 97 Feljegyzések Az adatlapot átvettem: év hó nap P.H.... A munkáltató aláírása... A dolgozó aláírása

A munkáltató megnevezése: A dolgozó neve: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Összes tartási kötelezettség: (db): ADATLAP A BÍRÓSÁGI VÉGZÉSSEL MEGHATÁROZOTT TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGEKRŐL (A nyomtatványt abban az esetben is ki kell tölteni a munkanélküli kérésére, ha tartási kötelezettség nem áll fenn) BROT Kft 7144 Decs Dr. Pilissy E utca 8. Mátyás Jánosné Dunafalva 1959.6.25 Szabó Erzsébet 1. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Ft Havi minimum összeg: Ft Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Ft Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: 2. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Ft Havi minimum összeg: Ft Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Ft Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: 3. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Ft Havi minimum összeg: Ft Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Ft Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: 4. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Ft Havi minimum összeg: Ft Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Ft Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: 5. Határozatszám: A megítélt teljes összeg: Ft Havi minimum összeg: Ft Százalékérték: % Fizetési hátralék összege: Ft Kedvezményezett neve: Átutalási számla száma: Számlavezető neve: ügyintéző neve: 216.1.6 PH cégszerű aláírás

A munkáltató neve: A munkáltató címe A magánszemély neve: Születési neve: Anyja születési neve: Nyugdíjpénztári tagság: Önkéntes mnyp. tagság: IGAZOLÁS a 216. évi társadalombiztosítási nyilvántartás adatairól BROT Kft 7144 Decs Dr. Pilissy E utca 8. Mátyás Jánosné Horváth Erzsébet Szabó Erzsébet 714 Bátaszék Patak u.8. TB Nyugdíjpénztár Belépés/kilépés dátuma: 1999.1.19 / 216.1.4 TAJ száma: 7168338 Születési hely, idő: Dunafalva, 1959.6.25 Belépés: Belépés:.... 1. Egyéni egészségbiztosítási járulék természetbeni (4%) 5. Levont magánynugdíjpénztári dolgozói tagdíjkiegészítés 6. Magánnyugdíjpénztári vállalati tagdíjkiegészítés Járulékalap Összes megfizetett járulék 2. Egyéni egészségbiztosítási járulék pénzbeli (3%) 194 3. Munkavállalói nyugdíjjárulék (1%) 645 4. Egyéni munkaerő-piaci járulék (1,5%) 97 Figyelembe vett családi járulékkedvezmény 258 7. 8. 9. 1. 11. Levont önkéntes nyugdíjpénztári tagdíj Egészségügyi szolgáltatási járulék Egészségügyi hozzájárulás (százalékos 27%) Külön adózó jövedelmet terhelő 14%-os EHO Korkedvezmény-biztosítási járulék (13%) 12. Számított szociális hozzájárulási adó (27%) 1 742 13. - START program 27%-os kedvezménye 13. 14. - START program 17%-os kedvezménye - START program 7%-os kedvezménye 15. - Karrierhíd program 13,5%-os kedvezménye 16. - 18. 19. - - 2. Megfizetett szociális hozzájárulási adó 1 742 P.H.... Munkáltató aláírása 216.1.6... Munkavállaló aláírása

IGAZOLÓLAP az álláskeresési járadék és az álláskeresési segély megállapításához Munkáltató adatai 1. Neve: BROT Kft 2. 7144 Decs Dr. Pilissy E utca 8. 3. Adószáma: 1777217 4. TEÁOR: 171 Munkavállaló adatai 5. Neve: Mátyás Jánosné 6. Születési neve: Horváth Erzsébet 7. Anyja neve: Szabó Erzsébet 8. Születési hely, idő: Dunafalva, 1959.6.25 9 Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 7168338 1. Állandó lakóhelye: 714 Bátaszék Patak u.8. 11. Tartózkodási helye: Munkaviszonyra (közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati jogviszonyra, bírósági és igazságügyi, valamint ügyészségi szolgálati viszonyra, a közfoglalkoztatási jogviszonyra, a biztosított bedolgozói - és az 1994. június 1-jét megelőzően létesített - ezzel egy tekintet alá eső bedolgozói jogviszonyra, a hivatásos nevelőszülői jogviszonyra, a szövetkezeti tag munkaviszony jellegű munkavégzésére irányuló jogviszonyára - ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját - a Magyar Honvédség, rendvédelmi szervek és nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses állományú tagjának szolgálati viszonyára) vonatkozó adatok: 12. Munkaköre (FEOR szerinti besorolásban): 13. Jogviszony kezdete: 14. Jogviszony vége: 15. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napja (az időszak kezdete): 2. Jelen Igazolólapon munkaviszonyként felsorolt jogviszonyokra megszűnésekor, megszüntetésekor irányadó, szerződésben megállapított alapbér/illetmény/díjazás összege (Ft): 7114 Pék 1999.1.19 216.1.4 19. A munkaviszony időtartama alatt igénybe vett 3 napot meghaladó fizetés nélküli szabadság időtartama: kezdete vége A szabadság A szabadság A szabadság A szabadság................ 215.1.1 16. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy naptári negyedévben elért munkaerő-piaci járulékalap összege (Ft): 1 342 17. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy teljes naptári negyedévben elért azon hónapok száma amelyekben a munkavállalónak volt járulék alapja (az érintett hónapok száma): 12. 18. Munkaviszony fennállása alatt az utolsó. legalább 6 hónapig betöltött munkakör (FEOR szerinti besorolásban): 7114 Pék 129 Ft (bruttó) Decs, 216.1.6 cégszerű aláírás

A munkáltató neve: BROT Kft 7144 Decs Dr. Pilissy E utca 8. Ügyintéző: Telefon: 74/496-96 Munkáltatói igazolás a munkaviszony megszűnésekor Név: Mátyás Jánosné Születési név: Horváth Erzsébet Adóazon.: 833777277 TAJ szám: 7168338 Szül. hely: Dunafalva Szül. idő: 1959.6.25 Anyja neve: Szabó Erzsébet Munkaköre: Pék Munkaviszony kezdete: 1999.1.19 Munkaviszony vége: 216.1.4 * A munkavállaló munkabéréből jogerős határozat vagy jogszabály alapján levonandó tartozása * A munkavállaló munkabérét terhelő tartozások: nincs A határozat száma és kiadója jogcíme A tartozás hátralékos összege havi részlete Ft vagy % A jogosult neve és az átutalási cím vagy bankszámlaszám Tárgyévben igénybe vett betegszabadság orvosi igazolással: nap * Az 5%-os vasúti kedveznényt nem vette igénybe Magánnyugdíjpénztári tagsága: Nem tagja magánnyugdíj pénztárnak (név, cím, bankszámlaszám) Önkéntes nyugdíjpénztári tagsága: (név, cím, bankszámlaszám) Nem tagja önkéntes nyugdíjpénztárnak * Az adatlap és a munkanélküli járadék megállapításához szükséges igazolás mellékelve: 216.1.6 Átvettem: P.H. a munkavállaló aláírása a munkáltató aláírása

JÖVEDELEMIGAZOLÁS egészségbiztosítási pénzbeli ellátás megállapításához A kiállító szerv neve: BROT Kft Decs Dr. Pilissy E utca 8. Adószám: 1777217 Társadalombiztosítási kifizetőhely-e? NEM A biztosított neve: Mátyás Jánosné TAJ száma: 7168338 Születéskori neve: Horváth Erzsébet Születési ideje: 1959.6.25 Anyja neve: Szabó Erzsébet Biztosítási jogviszony kezdete: 1999.1.19 Biztosítási jogviszony vége: 216.1.4 Az igénylés évében és az azt megelőző évben elért rendszeres jövedelmek 1. Rendszeres jövedelem 2. Jövedelemmel el nem látott időtartamok 215 év 216 év Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Időtartam Ok Hó Forint Január 15 Január Február 15 Február Március 15 Március Április 15 Április Május 15 Május Június 15 Június Július 15 Július Augusztus 15 Augusztus Szeptember 15 Szeptember Október 122 Október November 122 November December 122 December Kelt: Decs, 216.1.6 A jövedelemigazolást átvettem: Hó Forint Nem rendszeres pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmek pénzbeli eb. járulékalapot képező Kifizetés időpontja Figyelembe vehető időszak Kifizetés jogcíme nem rendszeres jövedelem (Ft) 215.12.31 215.12.31 215.12.31 Jutalom 31 Jogviszony megszűnésekor érvényes szerződés szerinti havi jövedelem: Csatolt pótlapok száma: A kifizetett nem rendszeres jövedelmek összege: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:... P.H. 129... foglalkoztató/megbízott aláírása Figyelem! Ezt az igazolást a saját érdekében őrizze meg. Amennyiben táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj iránti igényt nyújt be, ezen igazolást az igényelbíráló szerv felhívására köteles bemutatni!... aláírás

Mátyás Jánosné (833777277) BROT Kft (1777217) 714 Bátaszék Patak u.8. 7144 Decs Dr. Pilissy E utca 8. Időadatok Alapadatok Levonások Ledolgozott nap: 1 Munkaszüneti nap: 1 Fizetett szabadság: Fizetett igazolt távollét: Betegszabadság: Biztosítás szünetelése: Naptár hkscpsv FMM X X - Ledolgozott napok M - Pihenőnap F - Munkaszüneti nap S - Fizetett szabadság (alap) G - Gyermekek után járó szab. T - Tanulmányi szabadság E - Egyéb (rendkívüli) szabadság I - Fizetett igazolt távollét K - Biztosítás szünetelése Fizetett szabadság Összes: Eddig felhasznált: Felhasználható: Összes járandóság: Ebből nem pénzbeni: 216. január Adóköteles kifizetések Munkabér 8 / 1 Jogcím 2.: Jogcím 3.: Jogcím 4.: Jogcím 5.: Jogcím 6.: Jogcím 7.: Jogcím 8.: Jogcím 9.: Jogcím 1.: Jogcím 11.: Jogcím 12.: Rendszeres jövedelem: Nem rendszeres jöv.: Bruttó bér (jár.köt. jöv): Nem adóköteles 1.: Nem adóköteles 2.: Nem adóköteles 3.: Nem adóköteles 4.: Nem adóköteles 5.: Nem adóköteles 6.: Összesen (természetbeni): Külön adózó jövedelem és levonásai Kifizetett osztalék: Osztalék adója: Figyelembe vett osztalék előleg: Figyelembe vett oszt.előleg adója: Kifizetett osztalékelőleg: Osztalékelőleg adója: Külön adózó jöv.-ből Levont EHO: Összes levonás: Kifizetendő: Egyéb béren kívüli juttatások Összesen (pénzbeli): B É R J E G Y Z É K Besorolási bér (Ft/hó): 129 Távolléti díj (Ft/óra): 86.25 2 162 4 288 Nyugdíjjárulék (1.%): Magánnyugdíjpénztári tagdíj (.%): Egyéni eb. jár. természetbeni (4.%): 645 258 Egyéni eb. jár. pénzbeli (3.%): 194 Munkaerő-piaci járulék (1.5%): 97 Levont EKHO(15.%): M.nyugdíjpénztári tagdíj kieg. (.%): Önkéntes ny.pénztári bef. (.%): Érdekképviseleti tagdíj: SZJA Adóköteles jövedelem: - Első házasok kedvezménye: - Családi adóalap kedvezmény: Adóelőleg alapja: SZJA: - Súlyos fogy. kedvezménye: Fizetendő SZJA: Adóköteles béren kívüli juttatás: Munkáltató által fizetendő SZJA (16%): EHO (27%): Munkáltató által fizetendő Egészségügyi szolg. jár.: Egészségügyi hozzájárulás (27%): M.nyugdíjpénztári tagdíj kieg. (.%): Szakképzési hozzájárulás (1,5%): 97 Fizetendő EKHO (2%): Felszolgálási díj ny.jár. (15%): Átutalt bér: Készpénzben kif. bér: Levonás/Letiltás 968 968 Figyelembe vett családi járulékkedv. Természetbeni eb. járulékból: Pénzbeli eb. járulékból: Nyugdíjjárulékból: Béren kívüli juttatások után fiz. SZJA Adóalap kiegészítés (19%): EHO (14%): Levonás/Letiltás 1.: Levonás/Letiltás 2.: Levonás/Letiltás 3.: Levonás/Letiltás 1.: Levonás/Letiltás 2.: Levonás/Letiltás 3.: Levonás/Letiltás össz.: 4 288

B É R L I S T A BROT Kft - 216. Mátyás Jánosné (833777277) Led. nap: 1 Fiz.ig.táv: Fiz.ünnep: 1 Betegsz.: Fiz.szab: Bizt.szün.: ÖSSZESEN Béren k.ö.: Béren k.ö.: Rendszeres j: Nyugdíjjár: 645 SZJA: 968 Szoc.hj.adó: 1 742 Nem rend.: Mnyp. tagdíj: Első ház.kedv.: M.a. tagdíjkieg.: Önálló tev.: Eg.bizt.jár.: 452 Családi kedv.: Eü. hozzájár.: Önk.ny.p.: E. SZJA cs.: Kifizetői EKHO: átvétel igazolása Nem adóköt.: Munkae.-p.j.: 97 Lev.EKHO: Eü.szolg.jár.: Nem pénzbeni: Letiltás: Szakkép.hj.: 97 Érdekk.tdíj: Bruttó bér: Egyéni.jár.ö.: 1 194 Fiz. SZJA: 968 ÖSSZES LEV: 2 162 KP. KIFIZ.: Össz. járand.: KIFIZETENDŐ: 4 288 ÁTUTALT BÉR: 4 288 Rendszeres j: Nyugdíjjár: 645 SZJA: 968 Szoc.hj.adó: 1 742 Nem rend.: Mnyp. tagdíj: Első ház.kedv.: M.a. tagdíjkieg.: Önálló tev.: Eg.bizt.jár.: 452 Családi kedv.: Eü. hozzájár.: Önk.ny.p.: E. SZJA cs.: Kifizetői EKHO: Nem adóköt.: Munkae.-p.j.: 97 Lev.EKHO: Eü.szolg.jár.: Nem pénzbeni: Letiltás: Szakkép.hj.: 97 Érdekk.tdíj: Bruttó bér: Egyéni.jár.ö.: 1 194 Fiz. SZJA: 968 ÖSSZES LEV: 2 162 KP. KIFIZ.: Össz. járand.: KIFIZETENDŐ: 4 288 ÁTUT. BÉR: 4 288 január 1. oldal