(1) A Rendelet 3. (1) bekezdésében szereplő Körjegyzőség szó helyébe a következő rendelkezés lép: közös önkormányzati hivatal.



Hasonló dokumentumok
K É R E L E M. Települési támogatás Rendkívüli támogatás márc.1-től hatályos szabályok alapján

Mátraszentimre Községi Önkormányzat Képviselőtestületének 3/2015. (II.28.) önkormányzati rendelete a települési támogatásról Hatályos: tól

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének

Önkormányzati segély megállapításához

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok

Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

1.. A Rendelet 14. -a az alábbiak szerint módosul: Pénzbeli támogatás 14..

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 31/2015. (X. 28.) önkormányzati rendelete. szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

NAGYECSED VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 11/2012. (V.30.) önkormányzati rendelete

FORMANYOMTATVÁNY. Energiatámogatás megállapításához. Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek.

A Rendelet 6. - a az alábbiak szerint módosul, és az alábbi 6/A. -al egészül ki: Önkormányzati segély 6..

KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÉS RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról

KÉRELEM. NYILATKOZAT A) Személyi adatok. Születési hely, idő

KÉRELEM. Helyi gyermeknevelési támogatás megállapítása iránt. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

KÉRELEM. A) Személyi adatok

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ NYILATKOZAT

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.

Tura Város Önkormányzata Képviselő-testületének../2013.(...) rendelete az egyes szociális ellátásokról szóló 13/2013.(VI.27.) rendelete módosításáról

Az ügytípus megnevezése: Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény. Jogosultsági feltételek:

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 32/2015. (XI. 27.) önkormányzati rendelete

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK

KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT.

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 2/2012. (II. 2.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

A GYERMEKVÉDELEM HELYI SZABÁLYAIRÓL

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

KÉRELEM települési fejlesztési támogatás megállapítására. 1. Az igénylő adatai: Kérelmező neve: Születési neve:

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására

9/2006. (III. 1.) RENDELETE A SZOCIÁLIS TANULMÁNYI ÖSZTÖNDÍJRÓL EGYSÉGES SZERKEZETBEN

JÁSZDÓZSA KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZATA. Képviselő-testületének

Ózd Város Jegyzőjének

Kérelem. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:...

1. A Rendelet 2. d) pontja helyébe a következő rendelkezés lép: d) magyar hatóság által menekültként vagy oltalmazottként elismert személyekre,

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés!

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

NYILATKOZAT. A) Személyi adatok

Tabajd Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2013. (XII. ) önkormányzati rendelete

ESZI-ADOS A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása:

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

Tisztelt Képviselő-testület!

KÉRELEM védőoltások Ferencvárosban

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név

KÉRELEM. A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m

Kivonat. Készült: Fehérgyarmat Város Önkormányzata Képviselő-testületének november 28-án megtartott nyilvános ülésének jegyzőkönyvéből

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására

Pápasalamon Község Önkormányzat Képviselő-testületének /2014. (.) önkormányzati rendelet-tervezete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

K É R E L E M. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

FORMANYOMTATVÁNY a gyermektartásdíj megelőlegezéséhez

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

Kistelek Város Képviselő-testületének rendelete

*Bankszámla száma: - -

Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására

1.sz.függelék. A települési temetési támogatás összege Ft. 2.sz.függelék. Étkezési térítési díjak. óvodai étkezés napközis étkezés

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve:

KÉRELEM rendkívüli települési támogatáshoz A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Makó Város Jegyzőjének. Név Születéskori név. Születési hely: Idő:.

Újhartyán Város Önkormányzata Képviselő-testületének 13./2017.(X.27.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa juttatás szabályairól

A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában:

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

GYERMEKTARTÁSDÍJ MEGELŐLEGEZÉSE

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 16/2013. (XI. 29.) önkormányzati rendelete

15/2014. (XI.17.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzifa juttatásról /Egységes szerkezetben/

K É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye:

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. I. Személyes adatok: Kérelmező neve (leánykori név is):, szül.hely, idő:, anyja neve:,

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

KÉRELEM Települési lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására

RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY

4. Az Ör. 6. -a a következő c) ponttal egészül ki: 6. Települési támogatás nyújtható: c) karácsonyi támogatásként.

KÉRELEM Kérelmező... neve, ...,

KÉRELEM közlekedési kedvezmények iránt

B) Jövedelmi adatok. Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): Ft/hó

É R E L E M T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S

1. A rendelet hatálya kiterjed Döbrönte községben lakóhellyel rendelkező, szociálisan rászorult személyekre.

Sajtoskál Községi Önkormányzat Képviselő-testületének. 15/2013. (XII. 31.) önkormányzati rendelete

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

DECS Nagyközségi Önkormányzata Képviselő-testületének. a szociális tűzifa-juttatás feltételeiről 1

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. I. A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE

Átírás:

Hangony Község Önkormányzat Képviselő-testület 19/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelet a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény helyi végrehajtása 7/2007. (III.27.) önkormányzati rendelet módosításáról Hangony Község Önkormányzatának Képviselő-testülete Alaptörvény 32. cikk (2) bekezdésében meghatározott feladatkörében eljárva, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló módosított 1993. évi III. törvény (a továbbiakban Szt.) 25. (3) bekezdés b) pontjában, kapott felhatalmazás alapján Szociálpolitikai bizottság véleményének figyelembe vételével - a 7/2007. (III.27.) önkormányzati rendelet a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény helyi végrehajtása (továbbiakban Rendelet) módosításáról a következőket rendeli el. 1. (1) A Rendelet 3. (1) bekezdésében szereplő Körjegyzőség szó helyébe a következő rendelkezés lép: közös önkormányzati hivatal. (2) A Rendelet 3. (3) bekezdés helyébe az alábbi rendelkezés lép: A képviselőtestület az önkormányzati segély és étkezés iránti kérelmek elbírálását a polgármesterre ruházza át. Az általa hozott döntésről a képviselő-testületet soron következő ülésen tájékoztatja. (3) A Rendelet (4) bekezdése hatályon kívül helyezve. A Rendelet 7/A. hatályon kívül helyezve. 2. 3. (1) A Rendelet 8. (4) bekezdése hatályon kívül helyezve. (2) A Rendelet 8. (5) bekezdésében szereplő Polgármesteri Hivatal szó helyébe a következő rendelkezés lép: közös önkormányzati hivatal. 4. A Rendelet 9., 10., 11., 12., 13. következő rendelkezés lép: hatályon kívül helyezve, helyébe a Önkormányzati segély 9. (1) Önkormányzati segély nyújtható az Szt. 45. (1) bekezdése szerinti személynek. (2) Önkormányzati segély különösen az Szt. (4) bekezdése szerinti indokokra való tekintettel állapítható meg.

(3) Önkormányzati segély abban az esetben állapítható meg, ha kérelmező családjában az egy főre eső jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegnek 130 %-át. (4) Önkormányzati segélyben egy naptári évben egy család legfeljebb három alkalommal részesülhet. (5) Az igénylő és a vele közös háztartásban élő családtagjai számára az önkormányzati segély összege a temetésre és vis-maior esetre adott támogatás kivételével - az adott naptári évben nem haladhatja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 100 %-át. (6) Az önkormányzati segély iránti kérelmet a közös önkormányzati hivatalnál kell benyújtani. A kérelemhez mellékelni kell a közös háztartásban élők jövedelemigazolását, és az önkormányzati segély indokoltságáról szóló igazolást. Hitelt érdemlő igazolásként fogadható el: a) betegség esetén a gyógykezelést alátámasztó háziorvosi, vagy kórházi igazolás, zárójelentés, műtétre történő előjegyzést igazoló irat, b) gyógyszersegély esetén gyógyszerköltséget alátámasztó orvosi igazolás, országos egészségbiztosítási pénztár orvosi vénye c) elemi kár esetén a helyreállítás költségeiről készítet kimutatás, d) lakás állagának megóvása, közműbekötés esetén az illetékes I. fokú építésügyi hatóság igazolása, annak szükségességéről, esetenként az előre látható összegszerűségről d) válsághelyzetben lévő várandós anya részére nyújtott segély esetén a terhes gondozásról szóló igazolás e) a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartáshoz nyújtott segély esetén a nevelésbe vételt igazoló irat, f) a gyermek fogadásának előkészítéséhez nyújtott támogatás esetén a terhesség fennálltát, és a szülés várható időpontját igazoló irat. (4) Szükség esetén csatolni kell a többletkiadás, illetve a bevételcsökkenés mértékét igazoló számlákat, illetve egyéb iratokat is. (5)Az önkormányzati segély megállapítása iránti kérelmet az 1. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani. (7) Rendkívüli vis-maior esetben (súlyos természeti csapás, vagy a települést érintő károk: földrengés, árvíz, belvíz, robbanás, tűzeset, tűzvész) az önkormányzati segélyt akkor is megállapíthatja ha a családban az egy főre eső jövedelem meghaladja a rendeletben előírt jövedelemhatárt. A rendkívüli vis-maior esetben (természeti csapás, vagy a települést érintő károk: földrengés, árvíz, belvíz, robbanás, tűzeset, tűzvész) a döntést hozó megállapíthat a (5) bekezdésben megjelöltnél magasabb összegű - maximum az öregségi nyugdíj legkisebb összegének ötszörös mértékű - önkormányzati segélyt. 10. (1) Elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként önkormányzati segélyt állapíthat meg annak, aki a meghalt személy eltemettetéséről gondoskodott, és családjában az egy főre eső jövedelem az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 300 %-át nem haladja meg.

1. melléklet a 19/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM, NYILATKOZAT Önkormányzati segély igényléséhez A nyomtatványt kérjük olvashatóan kitölteni, illetve a megfelelő válaszokat aláhúzni, bekarikázni szíveskedjen. I. Kérelmező adatai: 1. Kérelmező neve: 2. Kérelmező leánykori neve: 3. Kérelmező Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 4. Adóazonosító jele:.. 5. Kérelmező születési helye, ideje:... 6. Kérelmező anyja neve:... 7. Kérelmező családi állapota: a) egyedülálló b) házasságban él c) élettárssal él d) különváltan él e) elvált f) özvegy 8. Kérelmező állandó lakcíme: irányító szám. helység utca.. hsz. em... ajtó 8.1. Kérelmező tartózkodási helye: irányító szám. helység utca.. hsz. em... ajtó 9. Kérelmező állampolgársága:.. 10. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): a) szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy b) EU kék kártyával rendelkező, vagy c) bevándorolt/letelepedett, vagy d) menekült/oltalmazott/hontalan. 11. Kérelmező telefonszáma:... II.1. Alulírott kérem, hogy részemre az önkormányzati segélyre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani az alábbi indokkal (a megfelelő aláhúzandó):

1. önmagam, illetve családom létfenntartásáról más módon gondoskodni nem tudok, 2. alkalmanként jelentkező, nem várt többletkiadások miatt anyagi segítségre szorulok, ilyen többletkiadás az alábbi okból merül fel: betegség miatt, gyógyszerköltség miatt, haláleset miatt, elemi kár bekövetkezése miatt, a válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása érdekében, iskoláztatás biztosítása érdekében, a gyermek fogadásának előkészítéséhez, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartáshoz, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadások miatt, 3. gyermekem/gyermekeim hátrányos helyzete miatt anyagi segítségre szorulok. A támogatás igénylésének szöveges indokolása:.. II.2.Közös háztartásban élők adatai: Név Szül.hely, idő Anyja neve rokoni kapcsolat megjelölése 1. 2. 3.. 4. 5. 6... 7 8 9. 10 II.3. Jövedelmi adatok: A jövedelmek típusai A kérelmező B kérelmezővel C kérelmezővel Összesen

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Járási Hivatal, Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó jövedelme [9- (10+11+12)] 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) 15. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. (1) bek. i) pontja] jövedelme közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):... Ft/hó. Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a GYES igazolását, amennyiben azt nem munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a GYET és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolását.

III. Nyilatkozatok: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a jelen kérelemben foglalt közölt adatok és nyilatkozataim a valóságnak megfelelnek. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik), Kijelentem, hogy az önkormányzati segély megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!) Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez, valamint ahhoz, hogy a közölt adatokat a polgármesteri hivatal számítógépes nyilvántartásában felhasználhassa. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet. Dátum:...... kérelmező vagy törvényes képviselőjének aláírása

1. melléklet a 19/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM, NYILATKOZAT Önkormányzati segély igényléséhez A nyomtatványt kérjük olvashatóan kitölteni, illetve a megfelelő válaszokat aláhúzni, bekarikázni szíveskedjen. I. Kérelmező adatai: 1. Kérelmező neve: 2. Kérelmező leánykori neve: 3. Kérelmező Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 4. Adóazonosító jele:.. 5. Kérelmező születési helye, ideje:... 6. Kérelmező anyja neve:... 7. Kérelmező családi állapota: a) egyedülálló b) házasságban él c) élettárssal él d) különváltan él e) elvált f) özvegy 8. Kérelmező állandó lakcíme: irányító szám. helység utca.. hsz. em... ajtó 8.1. Kérelmező tartózkodási helye: irányító szám. helység utca.. hsz. em... ajtó 9. Kérelmező állampolgársága:.. 10. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): a) szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy b) EU kék kártyával rendelkező, vagy c) bevándorolt/letelepedett, vagy d) menekült/oltalmazott/hontalan. 11. Kérelmező telefonszáma:... II.1. Alulírott kérem, hogy részemre az önkormányzati segélyre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani az alábbi indokkal (a megfelelő aláhúzandó): 1. önmagam, illetve családom létfenntartásáról más módon gondoskodni nem tudok,

2. alkalmanként jelentkező, nem várt többletkiadások miatt anyagi segítségre szorulok, ilyen többletkiadás az alábbi okból merül fel: betegség miatt, gyógyszerköltség miatt, haláleset miatt, elemi kár bekövetkezése miatt, a válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása érdekében, iskoláztatás biztosítása érdekében, a gyermek fogadásának előkészítéséhez, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartáshoz, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadások miatt, 3. gyermekem/gyermekeim hátrányos helyzete miatt anyagi segítségre szorulok. A támogatás igénylésének szöveges indokolása:.. II.2.Közös háztartásban élők adatai: Név Szül.hely, idő Anyja neve rokoni kapcsolat megjelölése 1. 2. 3.. 4. 5. 6... 7 8 9. 10 II.3. Jövedelmi adatok: A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre A kérelmező jövedelme B kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme C kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme Összesen

irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Járási Hivatal, Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó jövedelme [9- (10+11+12)] 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) 15. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. (1) bek. i) pontja] Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):... Ft/hó. Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a GYES igazolását, amennyiben azt nem munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a GYET és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolását. III. Nyilatkozatok: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a jelen kérelemben foglalt közölt adatok és nyilatkozataim a valóságnak megfelelnek.

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik), Kijelentem, hogy az önkormányzati segély megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!) Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez, valamint ahhoz, hogy a közölt adatokat a polgármesteri hivatal számítógépes nyilvántartásában felhasználhassa. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet. Dátum:...... kérelmező vagy törvényes képviselőjének aláírása