A nem kissejtes tüdőrák első vonalbeli gemcitabin-cisplatin citotoxicus kemoterápiájának és a másod-, illetőleg harmadvonalban alkalmazott gefitinib molekuláris célzott terápiájának hatékonysági analízise a magyarországi tapasztalatok alapján Doktori értekezés Írta: Dr. Ostoros Gyula Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet Doktori Iskola Vezetője: Prof. Dr. Magyar Pál, MTA doktora Témavezető: Dr. Döme Balázs Ph.D. Hivatalos bírálók: Dr. Gálffy Gabriella Ph.D. Dr. Gyergyai Fruzsina Ph.D. A Szigorlati Bizottság Elnöke: A Szigorlati Bizottság Tagjai: Prof. Dr. Böszörményi Nagy György Ph.D. Dr. Balikó Zoltán Ph.D. Dr. Somfay Attila Ph. D. Semmelweis Egyetem, Klinikai Orvostudományi Doktori Iskola Légzőszervi megbetegedések program Tüdődaganatok alprogram 2006
Tartalomjegyzék 2 Rövidítések jegyzéke 4 Összefoglalás 5 Summary 6 1. Bevezetés 7 1.1. Korai stádiumú nem kissejtes tüdőrákos betegek kezelése (I és II-es stádium) 8 1.2. A lokálisan kiterjedt stádiumú nem kissejtes tüdőrák kezelése 9 (III/A, III/B stádium) 1.3. Távoli áttéttel rendelkező, IV-es stádiumú nem kissejtes tüdőrákos 9 betegek kezelése 1.4. Citotoxikus kemoterápia 10 1.4.1. Gemcitabin a klinikai gyakorlatban 12 1.4.2. Gemcitabin hatásmechanizmusa, farmakodynamiája 13 1.4.3. A gemcitabin farmakokinetikája 13 1.4.4. A gemcitabin toxicitási profilja 14 1.5. A molekuláris célzott terápia szerepe a nem kissejtes tüdőrákban 15 1.5.1. Az endothelsejtek proliferációját/migrációját gátló szerek (angiosztatikumok) 17 1.5.2. A daganatok már egzisztáló érhálózatának károsítása (anti-vaszkuláris szerek) 19 1.5.3. Mátrix Metalloproteáz (MMP) inhibitorok 20 1.5.4. Protein kináz C (PKC) inhibitorok 20 1.5.5. A Ras/MAPK szignálút gátlása 20 1.5.6. Apoptózis indukció (Bcl-2 gátlás) 21 1.5.7. Az eikozanoid jelátviteli út gátlása 21 1.5.8. Epidermális növekedési faktor receptor (EGFR) gátlás 22 1.5.8.1. Gefitinib a klinikai gyakorlatban 23 1.5.8.2. Gefitinib hatásmechanizmusa, farmakokinetikája 23 1.5.8.3. A gefitinib toxicitási profilja 23 2. Célkitűzések 24 3. Módszerek 25 3.1. A nem kissejtes tüdőrák első vonalbeli gemcitabin-cisplatin 25 citotoxikus kemoterápiájának hatékonysági analízise a magyarországi tapasztalatok alapján 3.1.1. Beteganyag, módszer 25 3.1.2. Alkalmazott kemoterápiás protokoll 26 3.1.3. A kemoterápiát megelőző illetőleg a terápiás választ mérő alapvizsgálatok 26 3.1.4. Statisztikai analízis 26 3.2. A gefitinib expanded acces programme (EAP) magyarországi vizsgálata 27 3.2.1. Beteganyag, módszer 27 3.2.2. Alkalmazott kemoterápiás protokoll 28 3.2.3. Statisztikai analízis 28 4. Eredmények 28 4.1. A nem kissejtes tüdőrák első vonalbeli gemcitabin-cisplatin citotoxikus 28 kemoterápiájának hatékonysági analízise a magyarországi tapasztalatok alapján 4.1.1. A betegek jellemzői 28 4.1.2. Hatékonyság 28 4.1.3. Toxicitás 29 4.1.4. A kemoterápia dózis intenzitása 29 4.2. A gefitinib expanded acces programme (EAP) magyarországi tapasztalatai 29 4.2.1. A betegek jellemzői 29 4.2.2. Hatékonyság 30 2
4.2.3. Toxicitás 30 5. Megbeszélés 30 5.1. A Gemcitabin klinikai hatékonysága nem kissejtes tüdőrákban 30 5.1.2. Gemcitabin monoterápia NSCLC-ban 31 5.1.3. Gemcitabin-cisplatin kombináció alkalmazása NSCLC-ban 31 5.1.4. Gemcitabin metaanalízis 32 5.1.5. A hazai gemcitabin tapasztalatok 33 5.2. A gefitinib expanded acces programme (EAP) 34 magyarországi vizsgálatának megbeszélése 5.2.1. A gefitinib klinikai hatékonysága fázis II-es vizsgálatokban 34 5.2.2. Klinikai hatékonysága fázis III-as vizsgálatokban 34 5.2.3 A gefitinib kezelés hatékonyságának előrejelzése 36 5.2.4. Hazai tapasztalatok a gefitinibbel 36 6. Következtetések 37 6.1. A nem kissejtes tüdőrák első vonalbeli gemcitabin-cisplatin citotoxikus 37 kemoterápiájának hatékonysági analízise a magyarországi tapasztalatok alapján 6.2. A gefitinib expanded acces programme (EAP) magyarországi vizsgálata 38 Köszönetnyilvánítás 51 Irodalomjegyzék 52 3
Rövidítések jegyzéke NSCLC nem kissejtes tüdőrák (Non small cell lung cancer) EGFR-TK Epidermális növekedési faktor receptor tirozin kináz ISEL Iressa Survival Evaluation in Lung Cancer SCLC kissejtes tüdőrák (Small cell lung cancer) ALPI Adjuvant Lung Project Italy ANITA Adjuvant Navelbin-Cisplatin in completely resected NSCLC-trial ASCO American Society of Clinical Oncology BSC Best supportive care BLT Big lung trial ECOG Eastern Cooperative Oncology Group Br. 21 Erlotinib másod- harmadvonalbeli vizsgálat NSCLC esetén GM-CSF Granulocyta macrophag colonia stimuláló faktor COX2 Cyclooxigenase 2 BMP2 bone morphogenetic protein 2 N-Cam-1 neural cell adhesion molecule ELAV4 (embryonic lethal, abnormal vision, Drosophila)-like 4 CAPS calcyphosine TSGA14 testis specific, 14 FOX-C-1 forkhead box C1 TNP-470 kódnév (antiangiogén szer) bfgf basic Fibroblast Growth Factor HUIV26 szabályozó epitóp (IV típusú kollagén) RECIST Response Evaluation Criteria in Solid Tumors LTB4 Leukotrien B4 Her2 Human epiteliális receptor 2 TTF1 Thyroid transcriptios factor VEGF Vascularis endothelialis növekedési faktor Α5β1 Alfa5 béta1 integrin PSA Prostata specifikus antigén DMXAA 5,6 dimethylxanthenone-4-aceticacid MAPK Mitogen-activated portein kinase 4
Összefoglalás A tüdőrák szedi a legtöbb áldozatot a világon a malignus megbetegedések körében. Sajnálatosan hazánk a férfiak tüdőrák halálozása tekintetében világelső. A terápia sikeressége tekintetében az előrelépés ugyanakkor igen lassú. Hazai betegeken vizsgáltuk, hogy a lokálisan kiterjedt és előrehaladott stádiumú NSCLC betegek esetén a gemcitabin-cisplatina kombinációs kemoterápia milyen hatékonyságú. 120 gemcitabin-cisplatin kezelésben részesült beteg adatait elemeztük. A terápiás válasz aránya 40 %, a betegség stabilizáció 38 %, a progresszióig eltelt idő 28,1 hét, míg az átlagos túlélés 54,9 hét volt. Rámutattunk arra, hogy pozitív összefüggés van a terápiás válasz, a progresszióig eltelt idő és a teljes túlélés között. A gemcitabin-cisplatin kezelés igen jól tolerálható volt, 3-4 fokozatú toxicitás csak elvétve fordult elő a vizsgálat során. Vizsgálataink alátámasztották azt a nemzetközi megfigyelést, hogy a háromhetes ciklusokban adott gemcitabincisplatin kombinációs kemoterápia a nem kissejtes tüdőrák lokálisan előrehaladott és előrehaladott stádiumaiban biztonságosan adható, akár ambuláns körülmények között is alkalmazható, hatékony kezelési metódus. Eredményeink azt is alátámasztják, hogy elegendő a megfelelő terápiás hatás eléréséhez négy ciklust alkalmazni, és a nemzetközi ajánláshoz képest némileg csökkentett cisplatin dózis (70 mg/m 2 ) a terápiás hatékonyságot nem csökkenti, viszont a kezelés jobb tolerálhatóságában szerepet játszhat. Új lehetőség a célzott terápia alkalmazása a NSCLC esetén. Az EGFR TK gátló vegyületek közül az erlotinib és a gefitinib bizonyított hatékonyságú. A nemzetközi expanded access program keretén belül az egy, vagy két megelőző citotoxikus kemoterápiás protokoll kezelésben részesült, progrediáló, lokálisan kiterjedt vagy kiterjedt stádiumú hazai NSCLC betegek adatait elemeztük, akik per os gefitinib terápiában részesültek. 50 beteg adatait értékeltük. A terápiás válasz 10 %, a betegség stabilizáció 46 %, a medián túlélés 35 hét volt. Szignifikáns túlélési különbség mutatkozott az adenocarcinomás betegek javára, összevetve a planocelluláris csoporttal. Nemzetközi tapasztalatokkal összehasonlítva ezek mind a betegség kontroll, mind pedig az egy éves túlélési mutatók szempontjából hasonlóak az európai illetőleg az észak amerikai populáció adataival, a medián túlélés némileg magasabb. Az adenocarcinomás betegek szignifikáns túlélési előnye a planocelluláris csoporthoz képest alátámasztja a nemzetközi megfigyelést. Bár a placébó kontrollos ISEL vizsgálat csupán az ázsiai populációban bizonyította a gefitinib kezelés szignifikáns túlélés növelő hatását, lehetséges, hogy komplex molekuláris diagnosztikai megközelítéssel a nem kissejtes tüdőrákos betegek egy meghatározott csoportjánál, akár első vonalbeli kezelésben is hatékony lehet a gefitinib terápia. 5
Summary Lung cancer causes more deaths around the world than any other malignant disease. Unfortunately Hungary is the world leader in lung cancer fatality among men, and progress in developing successful therapies has been slow. The goal of our study was to determine the efficacy of gemcitabin-cisplatin combination chemotherapy in Hungarian patients with either locally advanced or advanced cases of NSCLC. An analysis of the data from 120 patients undergoing gemcitabincisplatin therapy showed a therapeutic response rate of 40% and a disease stabilization rate of 38%. The time to progression was 28.1 weeks, and average survival was 54.9 weeks. We demonstrated a positive correlation between therapeutic response, time to progression, and overall survival. In addition, patients tolerated treatment with gemcitabin-cisplatin, with grade 3-4 toxicity occurring only occasionally during the study. Our study supports international observations that gemcitabincisplatin combination therapy can safely and effectively be given to patients in advanced and locally advanced stages of non-small cell lung cancer, even in an outpatient setting. Our findings also show that four cycles are sufficient to achieve the necessary therapeutic effect. Furthermore, doses slightly lower (70 mg/m²) than internationally recommended doses of cisplatin are equally effective and increase patients tolerance of the treatment. Biological response modifiers represent a new possibility in the use of molecular chemotherapy in cases of NSCLC. Of the EGFR-TK inhibitors, erlotinib and gefitinib have proven effective. As part of the international Expanded Access Program, we analyzed the data from 50 Hungarian patients with progressive, advanced or locally advanced NSCLC who had undergone one or two previous protocol treatments with cytotoxic chemotherapy before receiving per os gefitinib therapy. The response rate was 10%, with 46% of patients exhibiting a stabilization of the disease. The average survival was 35 weeks. Patients with adenocarcinoma had a significantly greater rate of survival than those with squamous cell carcinoma. These results are similar to those found in European and American studies for disease control rates and one-year survival rates, with our study showing a slightly higher average survival. Observations abroad corroborate our findings that patients with adenocarcinoma have a significantly higher survival rate than those with squamous cell carcinoma. The ISEL study, using a placebo control group, found a significant increase in survival rates for patients treated with gefitinib only in Asian populations. Nevertheless, it is possible that with a complex molecular diagnostic approach, gefitinib therapy may prove effective even in first-line treatment in a specifically defined group of patients. 6
1. Bevezetés A világon 24,6 millió ember él rosszindulatú megbetegedéssel. Évente 11 millió új malignus daganatos megbetegedést regisztrálnak, és évente 6,7 millióan halnak meg daganatos kórok miatt 1. A tüdőrák a leggyakoribb rákféleség a világon. Évente 1,35 millió új tüdőrákos beteget regisztrálnak. Sajnálatosan, ebből évente 1,18 millióan meghalnak. Minden ötödik daganatos beteg tüdőrákban hal meg. A tüdőrák fatalitási arányszáma 0,87, melyet a lethalitás és incidencia arányából állapítunk meg. Értelemszerűen minél magasabb ez az arányszám, annál rosszabb hatásfokkal gyógyítható megbetegedésről van szó. A fatalitási arányszám rendkívüli kedvezőtlen volta a tüdőrák gyógyulási esélyének extrém alacsony fokában rejlik. A várható öt éves túlélés 8 15 százalék között mozog, Európában átlagosan 10 %, míg az Amerikai Egyesült Államokban 15 %. Az arányoknál maradva összehasonlításul az emlőrák fatalitási arányszáma 0,35, mely e betegség jóval nagyobb gyógyíthatóságát mutatja. A tüdőrák igen kedvezőtlen gyógyulási eredményeinek okai szerteágazóak. Alapvető probléma a tüdőrák szűrésének, illetőleg szűrhetőségnek, illetőleg korai felfedezésének megoldatlansága. A bronchuscarcinoma igen alattomos megbetegedés, amikor már panaszt okoz, általában késői stádiumot reprezentál 2. Magyarország a tüdőrák mortalitásban a férfiak esetén világelső. Ennek okait pontosan nem ismerjük, a jelenséget csupán a férfiak dohányzási szokásaival nem elegendő magyaráznunk. 3, 4, 5 A világ fejlett országaiban férfiak esetén a tüdőrák incidenciája tekintetében elértük a platót, míg nők esetén az incidencia folyamatosan növekszik. Ennek oka csak részben a nők körében emelkedő dohányzási szokás, külön kutatást érdemel a nem dohányzó adenocarcinomás tüdőrákos nők carcinogenezise, különös tekintettel a molekuláris célzott terápiás lehetőségekre 6, 7. Szintén általános tendencia az adenocarcinoma térhódítása és a kissejtes tüdőrák arányának folyamatosan érzékelhető csökkenése. A kissejtes (SCLC) és a nem kissejtes tüdőrák (NSCLC), mint a terápia szempontjából alapvetően megkülönböztetendő entitás manapság már a klinikai gyakorlatban is mind kevésbé elfogadható 8. Hasonlóan a többi rosszindulatú daganatos megbetegedéshez a nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) kezelésében is multidisciplinaris megközelítés szükséges. A sebészeti megoldás, a sugárkezelés, a kemoterápia és a szupportív terápia, illetőleg e modalitások kombinációja egyenlő fontossággal bír a terápiás stratégia felállításakor. A molekuláris biológiai kutatások eredményeinek a klinikumban való alkalmazhatósága mind a diagnosztika, mind a kezelés tekintetében részben már jelenleg is elérhető. A hagyományos 7
citotoxikus kemoterápiás szerek mellett a molekuláris célzott terápia (molecular targeted therapy) térhódítása várható. A NSCLC kezelésének lehetősége ugyanakkor mind a terápiás eredmények, mind pedig a kezelési módozatok tekintetében függ az aktuális onkológiai stádiumtól. A korai stádiumokban (I, II) a lehetséges cél a betegek meggyógyítása, a lokálisan kiterjedt stádiumokban (III/A,B) a betegek többségében a túlélés és az életminőség javítása, kisebb részben a gyógyulás, míg az előrehaladott, metasztatizáló esetekben (IV) döntő többségben az életminőség javítása és a túlélési paraméterek általában szerény mértékű javítása lehet az elérendő cél. Alábbiakban összefoglaljuk ezt részletesen is. 1.1. Korai stádiumú nem kissejtes tüdőrákos betegek kezelése (I és II-es stádium) A tüdőrák korai stádiumaiban alapvetően törekedni kell a reszekciós tüdőműtétre, a daganat ablasztikus eltávolítására. Számos klinikai vizsgálat folyik a korai stádiumú nem kissejtes tüdőrákos betegek esetén az indukciós kemoterápia értékét kutatva. Ezeknek a vizsgálatoknak az eredményei még nem ismertek, mivel a vizsgálatok vagy mostanában indultak, vagy félbeszakították őket (akadozó betegbevonás, illetőleg az adjuváns kemoterápia sikeres eredményei miatt). A fentiek alapján nincs bizonyítékunk a neoadjuváns kemoterápia hatékonysága tekintetében, így annak alkalmazása a NSCLC korai stádiumaiban klinikai vizsgálatok keretein kívül jelenlegi ismereteink szerint nem indokolt. Az adjuváns citotoxikus kemoterápia a korábbi lezárult randomizált klinikai vizsgálatok metaanalízise szerint a halálozási rizikót 3%-al csökkenti a két éves, illetőleg 5%-al az öt éves túlélés viszonylatában 9. Lezárult és kiértékelt randomizált ALPI vizsgálat 10 szerint (több mint ezerkétszáz beteg vett részt benne) az ablasztikusan reszekált nem kissejtes tüdőrák esetén a mitomycint, vindesine-t, cisplatint tartalmazó postoperatív kemoterápia nem javítja a betegek túlélését. Ezzel szemben az IALT vizsgálat alapján (csaknem ezerkilencszáz beteg vett részt, platina bázisú kombinált adjuváns kemoterápiát alkalmaztak versus kontroll kar) szignifikáns javulás mutatkozott mind a két éves, mind pedig az ötéves túlélésben a kemoterápiás kar javára, a kontroll csoporthoz képest (két éves túlélés: 70 % vs. 67 %, öt éves túlélés: 45% vs. 40 %) Pozitív eredménnyel zárult mind az NCI-C, mind pedig az ANITA study is 11. A LACE metaanalízis szerint (Pignon, ASCO 2006), melynek során 4584 beteg adatait vették figyelembe (ALPI, ANITA, BLT, IALT, JBr 10 vizsgálatok), a II-es és a III-as onkológiai stádiumban az ablasztikusan megoperált NSCLC betegeknél az adjuváns citotoxikus cisplatin 8
bázisú kemoterápia szignifikáns túlélési előnyt mutatott a kontroll karhoz képest. Az I/A stádiumban a hatékonyság nem bizonyított, az I/B stádiumban kérdéses 12. Azoknál a betegeknél, akik nem alkalmasak reszekciós tüdőműtétre, illetőleg nem egyeznek bele az operációba definitív sugárkezelés alkalmazása szükséges, a kemoterápia hatékonysága vonatkozásában egyértelmű bizonyítékok nincsenek. 1.2. A lokálisan kiterjedt stádiumú nem kissejtes tüdőrák kezelése (III/A, III/B stádium) 13, 14 A hármas onkológiai stádiumba tartozó betegek rendkívül heterogén csoportot képviselnek. Összességében elmondható, hogy komplex terápiás stratégia felállítása szükséges, melybe beleilleszthető az aktuális TNM stádiumtól függően a sebészeti kezelés, a sugárterápia és a kemoterápia is. Külön említést érdemel az azonos oldali mediasztinális nyirokcsomók tumoros érintettsége esetén fennálló N2 betegség. N2 betegség esetén sok megoldatlan kérdés merül fel a terápiával kapcsolatban. A pontos mediasztinalis nyirokcsomó analízis alapján (morfológiai és patológiai) figyelembe véve a tumor T stádiumát, illetőleg a beteg általános állapotát, a választott kezelési metódusokról a komplex terápián belül individuális döntést szükséges hoznunk. A III/B stádiumban az esetek döntő többségében reszekciós tüdőműtétre már nincs lehetőség, radiokemoterápia alkalmazása szükséges. Mind az alkalmazott kemoterápiás protokollok, mind pedig a kemoterápia és a sugárkezelés alkalmazási módozatainak tekintetében jelenleg nincs egységes álláspont. A konkomittáló radiokemoterápia a szekvenciális alkalmazáshoz képest néhány hónapos túlélési előnnyel bír, ennek ára a megemelkedett toxicitás. 1.3. Távoli áttéttel rendelkező, IV-es stádiumú nem kissejtes tüdőrákos betegek kezelése 15 A IV-es stádiumú NSCLC döntő többségében gyógyíthatatlan betegség. Solitaer agyi, mellékvese, azonos vagy ellenoldali pulmonalis áttétnél, figyelembe véve a primer tüdő tumor kiterjedtségét, jelenlegi elveink szerint a terápiás siker reményében, beleillesztve a komplex kezelés stratégiába, metasztazektomia végezhető. A sugárkezelésnek a NSCLC IV-es stádiumában főként palliatív jelentősége van. Az utóbbi két-három évtized klinikai kutatásaiban előtérbe került a NSCLC betegek kombinált citotoxikus kemoterápiájának hatékonysági analízise. 9
1.4. Citotoxikus kemoterápia 16 A NSCLC kemoterápiára kevésbé érzékeny daganat, így a kemoterápia helye évtizedeken át erősen vitatott volt annak kezelésében. A modern kemoterápia tekintetében az utóbbi 15-20 évben öt korszakot illetve szemléletmódot különböztethetünk meg a NSCLC kezelésében: A. Kemoterápia alkiláló szerekkel. A várható túlélési mutatók nem javultak, sőt a retrospektív analízis alapján némileg romlottak. A várható túlélés a best supportiv care (legjobb gondoskodás) 16-18 hete helyett 12 hét volt. Az 1 évet a betegek 10%-a érte meg. B. Platina bázisú kombinált kemoterápia. A várható túlélési mutatók kb. 12-14 héttel javultak, 28-32 hétre módosultak. Az 1 évet a betegek 20-30%-a érte meg. C. Platina bázisú kemoterápia a harmadik generációs szerek beépítésével. A várható túlélés 32-40 hétre módosult, az 1 éves várható túlélés 30-40%-ra javult. D. Harmadik generációs szerek egymással kombinálva (platinát nem tartalmazó protokollok). Szignifikáns túlélési javulást nem bizonyítanak a platina bázisú kezeléshez képest, viszont a toxicitási profil tekintetében előnyösebbek lehetnek. Ennek megfelelően az újabb ASCO ajánlás szerint klinikai vizsgálatokon kívül is alkalmazhatóak. E. A célzott terápiás lehetőségek beépítése a komplex daganat ellenes terápiás stratégiába. Újabb adatok alapján az első vonalban alkalmazott bevacizumab + platina bázisú harmadik generációs citotoxikus kemoterápia hatékonyabb a bevacizumab nélküli kemoterápiánál. Ezzel a kezelési módozattal elérhető a várható 50 %-os átlagos egy éves túlélés. Másod- harmadvonalban az EGFR-TK gátlók (gefitinib, erlotinib) bizonyított hatékonysággal rendelkeznek és a várható túlélést 2 3 hónappal növelik meg 17. A hetvenes-nyolcvanas években az alkiláló szereken alapuló kemoterápiás protokollok, összehasonlítva a BSC csoporttal, megrövidítették a betegek várható élettartamát. Innen datálódik a ma már oldódni látszó nihilizmus a nem kissejtes tüdőrákos betegek kemoterápiájával kapcsolatban. A vita lezárult. A platina bázisú kemoterápia szignifikáns élettartam meghosszabbodást és életminőség javulást eredményez a második generációs citotoxikus 10
szerekkel együtt alkalmazva (mitomycin-c, ifosfamide, vindesine, vinblastine, etoposide). További lehetőség az új (harmadik generációs) kemoterápiás szerek (taxanok, gemcitabin, vinorelbine, pemetrexed, irinotecan) beépítése a kemoterápiás protokollokba. A klinikai vizsgálatok azt bizonyították, hogy a harmadik generációs szerek monoterápiában alkalmazva a betegek túlélési esélyét és életminőségét is javítják. Számos klinikai vizsgálat történt a harmadik generációs szerek platina bázisú kettős ( doublet ) kombinációja tekintetében, melyek azt bizonyítják, hogy a platina bázisú, kettős kombinációjú harmadik generációs kemoterápiás szereket tartalmazó protokollok alkalmazásával mind a terápiás válasz, mind pedig a túlélési mutatók tovább javíthatók. Arra a kérdésre, hogy a harmadik generációs citotoxikus szerek közül, platina bázisú kombinációban, melyiket válasszuk, szintén nagy multicentrikus randomizált vizsgálatok keresték a választ (ECOG 1594, TAX 326) 18, 19. E vizsgálatok és több kisebb klinikai vizsgálat alapján a taxanok, a gemcitabin és a vinorelbine azonos hatékonyságúnak bizonyultak platina bázisú kombinációban alkalmazva. További vizsgálatok igazolták, hogy sem a harmadik generációs kemoterápiás szerek egymással való kombinálása, sem pedig a hármas gyógyszer kombinációk (tripletek) nem jelentenek terápiás előnyt az új kemoterápiás szerek platina bázisú kettős kombinációihoz képest. Így a platina bázisú kettős kombinációjú ( doublet ) kezelések közül szükséges választanunk a nem kissejtes tüdőrák első vonalbeli kezelésénél. Hogy melyik doublet közül válasszunk, azt a toxicitási profilban mutatkozó különbségek, az ambuláns adhatóság biztonságossága, a költség-hatékonyság határozhatja meg. A kemoterápiás ciklusok száma vonatkozásában, szintén az utóbbi két-három évben publikált adatok alapján, első vonalban alkalmazva négy-hat ciklus adása lehet indokolt. Jó általános állapotú nem kissejtes tüdőrákos betegeknél, akiknél az első vonalbeli kezelés során betegségük platina rezisztensnek bizonyult, illetőleg az első választásként adott kezelésre progresszió jelentkezik indokolt a másodvonalbeli kemoterápia alkalmazása. Két ciklus másodvonalbeli kemoterápia adása után történt restaging alapján, amennyiben progresszió nem jelentkezik, újabb két ciklus, tehát összesen négy ciklus kemoterápia alkalmazandó. Jelenleg a docetaxel monoterápia standard kezelési metódus a NSCLC másodvonalbeli kemoterápiájában, de az első vonalban alkalmazott kombinációtól függően gemcitabin, vinorelbine, paclitaxel monoterápia is adható. Nagy lezárult klinikai vizsgálat összevetette másodvonalban a docetaxel és a pemetrexed monoterápia hatékonyságát 20. A vizsgálat eredménye minden nézett paraméter tekintetében azonos hatékonyságot mutatott a két szer vonatkozásában. A toxicitási profil szempontjából a pemetrexed jobbnak bizonyult. A Br 21 vizsgálat eredményei alapján az erlotinib másod- és harmadvonalban, az ISEL vizsgálat szerint a gefitinib hasonló indikációban az ázsiai országokban a klinikai gyakorlatban is alkalmazható. 11
A NSCLC kezelésében speciális problémát jelent az idős betegek és a rosszabb általános állapotú (PS 2) betegek kezelése. Az utóbbi harminc évben hatvan százalékkal nőtt a 65 év felettiek tüdőrák előfordulása. Kijelenthető, hogy a tüdőrák az idős emberek megbetegedése. A terápia kiválasztásánál elsődlegesnek tekinthető a betegek általános állapota. Jó általános állapotú idős betegek esetén csak az életkor alapján sohasem szabad lemondani az esetleges reszekciós tüdőműtét lehetőségéről, természetszerűleg figyelembe véve az onkológiai stádiumot és a beteg komorbiditási adatait. Az idős betegek és/vagy a rosszabb általános állapotú (PS 2) betegek esetén több vizsgálat foglalkozik a harmadik generációs szerek (taxanok, vinorelbine, gemcitabin) monoterápiában való alkalmazásával, illetőleg ezek platinabázisú kombinációjával. A klinikai vizsgálatok eredményei alátámasztják, hogy a kemoterápia indikációja tekintetében is elsődleges szempont a betegek általános állapota. Jó általános állapotú (PS 0, 1) idős betegeknél, kellő körültekintéssel, adható teljes dózisban platina bázisú kettős kombináció a harmadik generációs szerekkel, de mérlegelhető a monoterápia is. Idős PS 2 általános állapotú betegeknél a citotoxikus kemoterápia adása nem indokolt 21. Összefoglalva, a nem kissejtes tüdőrák tekintetében az utóbbi tíz évben a hosszú távú túlélési mutatókban csak néhány százalékos előrelépés mutatkozott, feltétlen haladást jelez azonban a rövidebb távú túlélési mutatók, így a két három éves túlélési arányszámok javulása. A fejlődés a komplex terápiás megközelítés elterjedésével, a sebészeti és a besugárzási technika fejlődésével, a hatékonyabb harmadik generációs citotoxikus kemoterápiás szerek illetőleg a molekuláris kemoterápia megjelenésével magyarázható. Az aktív onkoterápiában nem részesülő betegekhez képest a várható átlagos túlélési idő duplájára emelkedett. Ugyancsak megduplázódott a második generációs citotoxikus szerek alkalmazásához képest a terápiás válaszadás aránya is. Összességében - a lokálisan kiterjedt és előrehaladott stádiumú NSCLC eseteket is figyelembe véve, valamint kihasználva a komplex kezelési lehetőségeket is a terápiás válaszadási arány ötven százalék körüli, illetőleg az újabb adatok szerint az első vonalban adott bevacizumab + citotoxikus kemoterápiával 22 a várható egy éves túlélés valószínűsége is elérte az ötven százalékot 23, 24, 25, 26. 1.4.1. Gemcitabin a klinikai gyakorlatban A NSCLC kezelésében jelenleg elfogadott citotoxikus szerek közül saját vizsgálataink a gemcitabin-nal kapcsolatosak, így részletesebben itt csak e szerrel foglalkozom. Az utóbbi egy-két évben a citotoxikus kemoterápia indikációs köre a nem kissejtes tüdőrákban kibővült. Jelenlegi ismereteink szerint az I-es stádium kivételével jó általános állapotú nem 12
kissejtes tüdőrákos betegek platina bázisú, kettős kombinációjú kemoterápiája a harmadik generációs citotoxikus kemoterápiás szerekkel standardnak tekinthető. A harmadik generációs citotoxikus kemoterápiás szerek körébe tartoznak a gemcitabin, a taxanok, a vinorelbine, a pemetrexed. A harmadik generációs szerek hatékonyságával, azok hatékonyságbeli különbségeivel több tanulmány is foglalkozik. E szerek toxicitási profilja különbözik, azonban a hatékonysági analízisek lényeges különbséget igazolni nem tudnak 27, 28, 29. A gemcitabin metaanalízis a progresszió mentes túlélés tekintetében a többi protokollhoz képest szignifikáns előnyt mutat, ami azonban nem jelenik meg a teljes túlélés tekintetében, csak a tendencia vonatkozásában 30. [ 1.4.2. Gemcitabin hatásmechanizmusa, farmakodynamiája A gemcitabin [2-deoxy-2,2 difluorocytidine monochloride (beta isomer)] egy citotoxikus készítmény, amelyet kezdetben antiviralis hatása miatt vizsgáltak. Antimetabolit, deoxycytidine analóg, amely a DNS szintézist gátolja. Az osztódó sejtekbe bekerülve foszforilálódik gemcitabin di- és trifoszfáttá, amelyek aktív metabolitok. A gemcitabin trifoszfát kompetitive gátolja a DNS lánc kialakulását, a DNS feldarabolódásához, következményes sejthalálhoz vezet 31. Az aktív metabolitok magas intracelluláris koncentrációjáért ezek szokatlanul aktív önpotencirozó hatása felelős. 1.4.3. A gemcitabin farmakokinetikája A gemcitabin a csúcskoncentrációt a 30 perces infúziót követő 15-30 perc múlva éri el és a koncentráció általában 10-40 mg/l közötti. A gemcitabin szérum-koncentrációja és a beadott dózis között 53 és 1000 mg/m 2 között egyenes összefüggés mutatható ki. 5700 mg/m 2 gemcitabin beadása után nem lineáris a dózis/koncentráció görbe. Egyik aktív metabolitja, a gemcitabintrifoszfát intracelluláris koncentrációját a perifériás vér mononuclearis sejtjeiből nézve, csúcskoncentrációját az infúzió kezdetétől számított 30 perc múlva éri el és 350 mg/m 2 gemcitabin dózist követően sem emelkedik a csúcskoncentráció. Gyorsan deaminálódik a vérben, vesében, májban és más szövetekben. Metabolizmusa intracellulárisan rendkívül gyors, átlagos felezési ideje 8 perc. A radioizotóppal jelzett gemcitabin kevesebb, mint 10 %-a ürül változatlan formában a vizelettel. Az inaktív metabolitok közül a 2 -deoxy-2,2 difluorouridine volt kimutatható a vizeletben. A legtöbb metabolit 6 órán belül a vizeletben kiválasztódik. Az aktív 13
metabolitok a vizeletben nem detektálhatóak. A gemcitabin közel 1 %-a jut be a székletbe és ürül azon keresztül. Az életkorral a gemcitabin clearance csökken, a felezési idő növekszik 32, 33. 1.4.4. A gemcitabin toxicitási profilja A haematológiai toxicitás közül legkifejezettebb a neutropeniát okozó myelotoxicitás. A I -es fokozatú neutropenia 18 %-ban fordult elő, ugyanakkor lázas neutropénia 1,6 %-ban lépett fel gemcitabin monoterápia mellett, előkezeletlen betegeknél. 781 beteg közül mindössze 3-nál (0,4 %) jelentkezett kezelést igénylő thrombocytopenia. A haematológiai mellékhatásoknál kumulatív toxicitás nem volt kimutatható. Nem haematológiai, laboratóriumi toxicitás közül a májfunkciós értékek emelkedése (GOT, GPT emelkedés) figyelemreméltó. 3-4-es fokozatú GOT emelkedés 1,8 %-ban fordult elő, azonban csak 0,5 %- nál, azaz 4 betegnél ( 4/790) kellett emiatt a kezelést félbeszakítani. A nephrotoxicitás enyhe volt, csupán néhány betegnél fordult elő. Hányinger, hányás az esetek kevés százalékában fordult elő. Ez annál is inkább fontos, mert a betegek számára mind szomatikusan, mind pszichésen az egyik legkellemetlenebb mellékhatást jelentik. A pulmonalis toxicitás nem egyértelmű, ugyanis a súlyosabbnak mondható 3-4-es toxicitású esetekben (2 %) retrospektíve pleuralis folyadék, pneumonia, atelectasia vagy pericardialis fluidum volt kimutatható. Allergiás mechanizmussal magyarázzák a kis százalékban és enyhe formában zajló bronchospasmust. A cutan toxicitás magyarázata lehet a vascularis permeabilitás-fokozódás és az allergiás reakció is. A hajhullás bár orvosi szempontból a legkevésbé káros mellékhatása a kemoterapeutikumoknak, a teljes alopecia a betegeknek a legsúlyosabb pszichés terhet jelenti. Rendkívül kedvező, hogy mindössze az esetek 0,5 %-ában észleltek monoterápia során totális alopeciát, és 87 %-ban még hajhullást sem. Súlyos infekció 1,1 %-ban fordult elő a kezelés mellett, két betegnél a neutropeniával párhuzamosan. Szív-ritmuszavar és/vagy cardiomyopathia alig fordult elő és nem egyértelmű a gemcitabin szerepe ezen mellékhatások kialakulásában sem. Neurotoxicitása elhanyagolható, éppen ezért cisplatinnal és/vagy más neurotoxikus szerrel történő kombinálása kedvezőnek bizonyult. Flu-like tünet, szimptómát közel 20 %-ban lehetett észlelni, a nyakra, a mellkas felső részére terjedő erythemás bőrelváltozást, amelyet fejfájás, hátfájás, izom-fájdalom, köhögés, rhinitises 14
tünetek, egyes esetekben tenzió-kiugrás kísért. Ezen mellékhatás patomechanizmusa ismeretlen, valószínűleg kevert allergiás vascularis permeabilitás-fokozódás, oedema-készség együttes hatásáról, tüneteiről van szó. A tünetegyüttes non-szteroid gyulladásgátlóra és paracetamolra múlik. Oedema, különösen a perifériás oedema különböző mértékben 28 %-ban fordult elő nagyszámú beteg vizsgálata alapján, amelyből kifejezett 12 %, súlyos 2 % volt. Egyik esetben sem kísérte szív- máj-vagy vesekárosodás az oedema-készséget 34. Az fenti mellékhatások az utóbbi időben szerzett széleskörű klinikai tapasztalatok alapján jóval ritkábban fordulnak elő. Összességében a gemcitabin mellékhatás-profilja rendkívül kedvező, különösen más kemoterapeutikumokkal összevetve. Emiatt más citotoxikus készítménnyel jól kombinálható. A myelosuppressió miatt csak néhány esetben volt szükség hospitalizációra és/vagy kiegészítő antibiotikus kezelésre. Szisztémás mycosist gemcitabin kezelés mellett nem észleltek és a granulocyta-szám az esetek döntő többségében G/CSF és GM/CSF nélkül rendeződött. A gemcitabin rendkívül alacsony toxicitása miatt ambulánsan is biztonsággal alkalmazható citotoxikus készítmény megfelelő kórházi háttér mellett. 1.5. A célzott terápia szerepe a nem kissejtes tüdőrákban A tüdőrákok molekuláris genetikájára vonatkozó rohamosan bővülő tudásunk számos új prevenciós és terápiás célpontot tárt fel. Ezek tárgyalása előtt röviden összefoglalom jelenlegi molekuláris szintű, a tüdőrákok keletkezésével és progressziójával kapcsolatos ismereteinket. Ma már közismert, hogy a tüdődaganatok (igaz ez természetesen nemcsak a tüdődaganatok, de a legtöbb malignus tumor esetében is) kialakulása és progressziója szempontjából elsősorban a sejtek proliferációját, apoptózisát és a tumorsejtek szomszédos sejtekkel ill. kötőszövettel való kapcsolatát szabályozó gének hibája a meghatározó. E gének által jelzett szignálutak egymással több ponton is kapcsolódnak, egymást befolyásolni, sokszor egymás szerepét átvenni képesek, akár a kezeléssel szembeni rezisztenciához vezetve. Ma már az is nyilvánvaló, hogy tüdőrákok altípusai genetikailag is eltérő entitások, a tüdőrák fogalma pedig legalább három eltérő genotípusú csoportot takar (laphámrák, neuroendocrin tumorok, adenocarcinoma). A közelmúltban széleskörűen is elérhetővé vált mikrochip technológia azt is igazolta, hogy ezek a szövettanilag is azonosítható típusok további altípusokra oszthatóak. A terápia szempontjából kulcsfontosságú lehet, hogy a szövettani kategóriák mögött álló génexpressziós profil pontosan milyen géneket tartalmaz. Laphámrákok esetében a rossz prognózissal járó gének között első helyen a cyclin-e2-t 35, egy a G1-S-fázist szabályozó fehérjét említeném, mely úgy tűnik, fontos szerepet játszik a 15
planocellularis carcinoma progressziójában. Ennek megfelelően a Ki-67 fokozott expressziója is rossz prognosztikus jel és talán ezzel kapcsolatos az aurora-2 génexpresszió fokozódása is, mely szintén egy a sejtosztódást szabályozó enzim 36. A progresszió non-proliferativ mechanizmusainak szempontjából fontos lehet az arahidonsav metabolizmus enzimeinek (COX2, LTB4) 37, a cytokeratinok néhány altípusának (cytokeratin-5, 13 és 17), valamint az autokrin motilitási faktornak (AMF/PHI/NLK) 38 és a Casein kináznak 39 laphámrákokban látott fokozott expressziója. Az adenocarcinomák génexpressziós profilja szintén összefüggést mutat a várható prognózissal, valamennyi adenocarcinomát jellemzi a Her2, a foszfatidil-kolin transzferáz és a szigetsejtantigén fokozott expressziója 40. A jobb prognózisú kategóriában surfactans expresszió mutatható ki, valamint megjelenik a TTF1 és a hepszin proteáz. A rossz prognózisú adenocarcinomákban fokozódik a p16, a laphámrákokban megfigyelt arahidonsav metabolizáló enzimek (COX2, LTB4), a VEGF molekulacsalád, a cathepsin L, a plazminogén aktiváló rendszer, a p63 valamint számos extracellularis matrix fehérje, pl. a laminin és a BMP2 expressziója. A rosszabb prognózisú adenocarcinomákban ugyanakkor csökken az apoptózis egyik végrehajtó génjének, a kaszpáz 4-nek az aktivitása. A közelmúltban elvégzett klinikai kísérletek bebizonyították, hogy egy az EGFR (epidermal growth receptor) gátlására tervezett kis molekulatömegű quinazolinnal, a gefitinibbel szemben eltérő a nem-kissejtes tumorok válaszreakciója. A nagyobb érzékenységért feltehetően az EGFR gén TK doménjének ATP-t kötő régiójában a 18-21 exon területén kialakult szomatikus mutáció tehető felelőssé. Ilyen mutációk gyakoribbak voltak nem dohányzó betegben, ázsiai nőkben és adenocarcinoma esetén. A fenti mutáció kimutatása ezért a terápia tervezéséhez és a kezelendő betegek kiválasztásához egyaránt fontos lehet. Megjegyzendő, hogy sok beteg esetében bár mutációt nem tudtak kimutatni, a daganatuk reagált, így egyéb mechanizmusok jelenlétével is számolni kell, illetve, hogy az EGFR-t gátló kis molekulák közé tartozik a klinikai használatban már engedélyezett erlotinib is, amely a EGFR-TK receptor autofoszforilációját gátolja. Az elvégzett DNS-chip analízisek segítségével ma már bizonyosnak látszik, hogy a kissejtes tüdőrák és a nagysejtes neuroendokrin tüdőrák közel azonos génexpressziós profillal rendelkezik, genetikai alapon tehát gyakorlatilag nem különíthetők el egymástól. Közös és jellemző génjeik a neurexin, az N-Cam-1, az E2F3 transzkripciós faktor és a p311 gén. A nagysejtes neuroendokrin tumorok génexpressziós profil vizsgálatai két eltérő prognózisú csoportot azonosítottak. A jobb prognózisú csoportban 3 gén expresszióját érdemes megemlíteni: a TTF-1-et, az ELAV4-et és a CAPS gént. A rossz prognózisú neuroendokrin tumorok esetében a Fox-C-1 szabályozó gén és a TSGA14 megjelenése érdemel említést. 16
Mivel a nem kissejtes tüdőrák esetében citotoxikus kemoterápiával a terápiás eredmények tovább már nem voltak javíthatóak, az onkológiai kutatások homlokterébe a tüdődaganatok ezen csoportjának esetében is egyre inkább a citotoxikus kemoterápiától teljesen eltérő hatásmechanizmusú, a rosszindulatú megbetegedések kezelésében paradigmaváltást jelentő, molekuláris célzott terápiás lehetőségek kutatása került 41. Míg a citotoxikus kemoterápia aspecifikusan, a sejtproliferációt gátolva hat (alkilezők, antimetabolitok, topoizomerázgátlók, mitotikus orsót gátlók), addig a molekuláris kemoterápia szelektíven, valamely, a tumorsejt kialakulásában vagy fennmaradásában kulcsfontosságú jelátviteli folyamat gátlásán keresztül fejti ki hatását, ugyanakkor adagolásának felfüggesztése után hatása megszűnik. A citotoxikus és a célzott terápia eltérő hatásmechanizmusa következtében a kezelések toxicitási profilja is eltérő. Míg az előbbi jóval toxikusabb, és a maximálisan tolerálható dózisban kell adni, az utóbbi sokkal kevesebb szisztémás mellékhatással jár, és az optimális terápiás eredmény eléréséhez nem szükséges a legmagasabb tolerálható gyógyszermennyiséget bejuttatnunk a beteg szervezetébe. A tumorsejtek mindenáron történő elpusztítása tehát már nem tekinthető a terápia egyetlen céljának, hiszen a daganat progressziójában szerepet játszó patobiológiai események (génexpresszió zavara, sejtproliferáció és apoptózis zavara, angiogenezis, metasztáziskaszkád) egyre alaposabb megismerése lehetőséget teremt újabb terápiás eljárások bevezetésére. Mivel NSCLC esetében jelenleg az EGFR gátlás és az érellenes kezelések tűnnek a legígéretesebb lehetőségeknek, tekintettel a jelen dolgozat terjedelmi korlátaira, az alábbiakban hangsúlyosan ezeket tárgyalom 42. 1.5.1. Az endothelsejtek proliferációját/migrációját gátló szerek (angiosztatikumok) Ebbe a gyógyszercsaládba tartoznak az angiogén citokineket, továbbá az endotheliális túlélési, valamint mitogén szignálokat gátló szerek. A legismertebb ezek közül az endo- és az angiostatin, melyek humán vizsgálatokra elsősorban rekombináns formájukban kerültek. Az endosztatin a kollagén XVIII hasadási terméke. Az α5β1 integrinen hatva gátolja az endothelsejtek proliferációját és migrációját, az osztódó endothelsejtekben apoptotikus szignálutakat indukál. Képes a kísérleti állatokba oltott tüdődaganatok jelentős regresszióját okozni, ismételt adagolásával pedig tartós remisszió érhető el 43. Az angiosztatin az endothelsejtek felszíni ATP szintetázának inhibitora, endothelsejt apoptózis induktor és egyben a motilitást is gátolni képes. Kísérletes körülmények között gátolja a tüdődaganatok áttétképzését. Jelenleg a klinikai fázis I-II vizsgálatok folynak 44. A TNP-470 a fumagillin szintetikus analógja, amely preklinikai vizsgálatok során önmagában adva mindössze lassította a tüdőtumorok növekedését, míg paclitaxellel vagy más citotoxikus 17
szerrel történő kombinált adagolása esetén jelentős remisszió, és a túlélés növekedése volt megfigyelhető. A közelmúltban a humán vizsgálatok is megindultak. A vizsgálatokba bevont NSCLC betegek egy részében részleges remissziót írtak le 45. A squalamin szintén természetes származék, eredetileg cápák májából kivont széles spektrumú antibiotikum. Bár pontos hatásmechanizmusa nem ismert, in vitro és in vivo kísérletekben is hatékonynak bizonyult. Előrehaladott NSCLC betegekben sikeresen jutott át a fázis I-II kísérleteken 46. A legfontosabbnak tartott és a legismertebb angiogén citokin, a VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) hatásainak felfüggesztésére szolgáló szerek egy része magát a mitogént, illetve annak expresszióját, míg egy másik csoportjuk a VEGF receptor működését vagy a VEGF által kódolt szignálutat gátolja. A bevacizumab a VEGF-A ellen kifejlesztett A4.6.1. antitest humán rekombináns változata, amely preklinikai, tumor xenograft modellekben rendkívül hatékonynak bizonyult. Carboplatin-paclitaxel citotoxikus kombinációval kezelt IIIB/IV stádiumú NSCLC betegek átlagos túlélését 3 hónappal hosszabbította meg, mely szignifikáns túlélési előnyt igazolt a kontroll csoporthoz képest 47. E megfigyelést nagy nemzetközi multicentrikus fázis III-as vizsgálat is alátámasztotta. A fázis II-es vizsgálat során a planocelluláris tüdőrákos betegeknél észlelt fatális vérzési szövődmények miatt a fázis III-as vizsgálatba kizárólag nem planocelluláris betegeket vontak be, ekkor már a vérzéses szövődmények száma jelentősen csökkent, így várhatóan a bevacizumab + citotoxikus platina bázisú kemoterápia a nem planocelluláris nem kissejtes tüdőrákos lokálisan kiterjedt és előrehaladott stádiumú betegek részére kerül törzskönyvezésre. Érdekes, hogy e vizsgálat részanalízise a nők esetén a szignifikáns túlélési előnyt nem bizonyította, ennek okát kutatják. Jelenleg gemcitabin-cisplatin citotoxikus kemoterápia és bevacizumab együttes adásával folyik nagy nemzetközi összehasonlító vizsgálat a nem kissejtes tüdőrákban 48. A ZD6474 (Zactima) per os adható, kis molekulatömegű VEGFR-2 blokkoló, mely gátló hatással az EGF (Epidermal Growth Factor), PDGF (Platelet-derived Growth Factor), TIE-2 (angiopoetin receptor) és FGF (Fibroblast Growth Factor) receptorokon is rendelkezik. A fázis II vizsgálatok zajlanak, illetőleg a gefitinib és a ZD 6474 hatékonyságát összehasonlító vizsgálatban elemzik másodvonalbeli kezelésben. Emellett szintén másodvonalban vizsgálják, hogy docetaxel-el együtt adva növekedik-e a hatékonyság a lokálisan előrehaladott és előrehaladott nem kissejtes tüdőrák esetén 48. Hasonló hatásmechanizmusú endothelspecifikus tirozin kináz gátló vegyület a CP-547,632, a PTK787/ZK222584 és a ZD4190, melyek preklinikai és klinikai fázis I-II tesztelése folyamatban 18
van. Közös jellemzőjük, hogy in vitro gátolják az endothelproliferációt, NSCLC xenograftokban pedig lassítják a daganatok növekedését 49. Az angiozyme a VEGFR-1-et kódoló mrns hasításával csökkenti a receptorfehérje sejtfelszíni expresszióját, lassítja a kísérleti állatokba oltott tumorok növekedését és gátolja a metasztázisok kialakulását. A klinikai fázis I-II tesztelés zajlik 50. 1994-ben Robert D Amato és munkatársai fedezték fel, hogy a korábban teratogén mellékhatásáról elhíresült thalidomid (Contergan) a bfgf és VEGF, valamint a TNFα (Tumor Necrosis Factor-α) expressziójának csökkentésén keresztül erőteljes antiangiogén hatást képes gyakorolni. Később kimutatták, hogy jelentősen lassítja a kísérleti állatokba oltott szolid tumorok növekedését. A fázis I-II vizsgálatok sikeresen befejeződtek, jelenleg párhuzamosan több klinikai fázis III vizsgálat is zajlik, kissejtes és NSCLC betegek bevonásával 51. 1.5.2. A daganatok már egzisztáló érhálózatának károsítása (anti-vaszkuláris szerek) 52 Két fő csoportjuk van. Egyrészt ide soroljuk a ligand-alapú szereket, melyek alkalmazásának lehetőségét a normál alapszöveti, és a daganat vérellátásában résztvevő (már kifejlődött, nem proliferáló) kapillárisok között fennálló fenotípusbeli különbségek meghatározása és kihasználása teremti meg. A fibronektin ED-B doménje, az endoglin, az αvβ3 integrin, a PSA, a IV-es típusú kollagén HUIV26 epitópja olyan, a daganatok nyugvó kapillárishálózata által expresszált struktúrák, amelyek már a közeljövőben alkalmas célpontjai lehetnek az anti-vaszkuláris kezeléseknek. Az αvβ3 integrinen ható vegyületek közül a legígéretesebbek a vitaxin, egy monoklonális humanizált αvβ3 ellenes antitest, és a cilengitid, egy orálisan is alkalmazható, az αvβ3 vitronektinhez kötődését megakadályozni képes peptidszármazék. Mindkét szer sikerrel jutott túl a fázis I vizsgálatokon, jelenleg több különböző típusú szolid tumor fázis II tesztelése folyik, többek között NSCLC betegek esetében is. Az antivaszkuláris szerek másik nagy csoportjába a specifikusan a daganatos érhálózatot célzó, az endothelsejtek citoszkeletonjának destabilizációját előidéző tubulinkötő vegyületek, illetve egyes flavonid típusú molekulák tartoznak. Előbbiek alapvegyülete a combrestatin, növényi hatóanyag (combretum caffrum), amely az endothelsejtek citoszkeletonjának károsítása, illetve a sejtmembrán permeabilitásának fokozása révén hat. A ZD6126 és az AVE8062 a combrestatinhoz hasonló hatásmechanizmusú endothelspecifikus tubulin inhibitorok. A flavonidszármazékok közül preklinikai rendszerekben legsikeresebbnek jelenleg a DMXAA tűnik. 19
1.5.3. Mátrix Metalloproteáz (MMP) inhibitorok 53 Miután a metalloproteázok a daganatos progresszió több lépésében (angiogenezis, intra- és extravazáció, lokális invázió) is fontos szerepet kapnak, igen attraktív lehetőségnek tűnt az MMP rendszer blokkolása. Bár számos különböző hatásspektrumú, kis molekulasúlyú inhibitort állítottak elő, amelyek valamennyien jelentős aktivitást mutattak a preklinikai daganatos modellekben, az eddig lezárult humán vizsgálatok szerint e vegyületek klinikailag lényegében hatástalanoknak bizonyultak. 1.5.4. Protein kináz C (PKC) inhibitorok 54 A PKC a malignus sejtek transzformációját és prolifererációját szabályozó mitogén szignálhálózat egyik kulcsmolekulája. Az affinitak (LY900003) a szerin/treonin PKC enzimcsalád egyik tagjának, a NSCLC esetek több mint 90%-ban megjelenő a PKCα-nak transzlációját gátló antiszenz oligonukleotid. Hatásának további fontos része az endogén RNáz-H aktiválása, ezen keresztül pedig a PKCα mrns-oligodns komplex RNS komponensének bontása. A nem kissejtes tüdőrákban klinikai tesztelése során hatékonysága nem nyert bizonyítást. 1.5.5. A Ras/MAPK szignálút gátlása 55 A GTPáz aktivitású, membránhoz kötött Ras fehérje a különböző sejtfelszíni receptorokon (integrinek, növekedési faktor receptorok) keresztül, részben az IP3, részben a MAPK útvonal segítségével a sejtekbe érkező jelek továbbításának központi eleme. A Ras az összes humán tumor kb. 30%-ban, a NSCLC esetek kb. 20%-ban mutált, melynek következtében GTPáz aktivitása megszűnik, ez pedig a protein konstitutív aktivációját, illetve a sejtproliferáció folyamatos stimulációját vonja magával. Bár az ISIS2503 antiszenz oligonukleotid tumorxenograftokban rendkívül hatékonynak bizonyult, a klinikai fázis II vizsgálatokban már nem egyértelműen eredményes. A Ras poszttranszlációs modifikációjának egyik meghatározó lépése a Ras sejtmembrán belső felszínéhez kötődését elősegítő farneziláció. Ezt a folyamatot gátolják a farnezil-transzferáz inhibitorok (FTI). Az eddig előállított, NSCLC preklinikai modelljeiben eredményes, jelenleg a klinikai fázis I/II stádiumú vizsgálatokban résztvevő kis molekulatömegű FTI vegyületek az alábbiak: a tipifarnib (R115777-Zarnestra), a lonafarnib (SCH-66336-Sarasar) és a BMS-214662. 20
1.5.6. Apoptózis indukció (Bcl-2 gátlás) 56 A mitokondriumok membránjának átjárhatóságát befolyásoló Bcl-2 család pro- (pl. BIM, BIK, HRK, BAD) és antiapoptotikus (pl. Bcl-2, Bcl-W, Bcl-XL) tagjai között fennálló egyensúlyzavar a tumorsejtek apoptózist stimuláló tényezőkkel (pl. citotoxikus szerekkel) szemben kialakuló rezisztenciájához vezethet. Az antiapoptotikus szignálok kikapcsolására szolgáló, NSCLC betegekben már klinikai tesztelés alatt álló Bcl-2 mrns ellen irányuló antiszenz oligonukleotid az Oblimersen (G3139). 1.5.7. Az eikozanoid jelátviteli út gátlása 57 Az arachidonsav esszenciális zsírsav, melynek metabolizációja a ciklooxigenázok (COX) révén prosztanoidok, az 5-LOX (5-lipoxigenáz) révén leukotriének, a 15-LOX révén lipoxinok, a 12- LOX révén pedig 12-hidroxi-eikoza-tetraénsav kialakulásához vezet. Mind a COX, mind a LOX enzimrendszer által jelzett szignálút több elemével kapcsolatban is felmerült, hogy szerepük lehet a malignus transzformációban és progresszióban. A COX enzimnek legalább két izoformája létezik: a számos szövetféleségben konstitucionálisan expresszálódó, elsősorban housekeeping funkciókat betöltő, a 9-es kromoszómán kódolt (Ptgs1) COX-1, és a különböző gyulladásos mediátorok és növekedési faktorok által indukálható, a gyulladásos és tumoros prosztaglandinok (PG) szintéziséért felelős, az 1-es kromoszómán kódolt (Ptgs2) COX-2. Bár a közelmúltban elvégzett knockout kísérletek alapján a COX-1-nek is szerepe lehet a carcinogenezis bizonyos lépéseiben, a COX-2 pedig konstitucionálisan expresszálódik a vesékben és az agyban, a malignus tumorok és így a tüdőrák - patogenezisében egyértelműen a COX-2-nek jut a főszerep. Erre alapozva indult meg a szelektív COX-2 inhibitorok fejlesztése, melyeknek ma két generációja ismert: első generációs a celecoxib és a rofecoxib, második generációs a valdecoxib, az etoricoxib, és a lumiracoxib. A fenti COX-2 gátlókkal kapcsolatban azonban még csak preklinikai adatok állnak rendelkezésünkre, klinikai jelentőségükkel kapcsolatosan felmerülő kérdésekre a már folyamatban lévő fázis II/III vizsgálatok fognak végérvényes választ adni. Bár az ismert lipoxigenázok közül az 5-LOX és a 15-LOX expresszióját is leírták tüdődaganatokban, a különböző lipoxigenázok által jelzett szignálutak termékeit célzó szerek közül klinikai tesztelés alatt jelenleg csak a leukotrién-b4 receptor antagonista LY293111 áll. 21