DUNAHARASZTI ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK OKTATÁSI, MŰVELŐDÉSI ÉS SPORT BIZOTTSÁGA ÁLTAL KIÍRT "DUNAHARASZTI DIÁKÖSZTÖNDÍJ-PÁLYÁZAT 2012" Beadási határidő: 2012. június 22. 10 óra Aláírás nélküli adatlap nem kerülhet elbírálásra! Pályázati adatlap a 2012/2013. tanévre 1. Kategóriája (Kérjük a megfelelő betűjelzést beikszelni!) Á Általános iskola 5-8. évf. K Középiskola 7-13. évf. 2.1. A pályázatot benyújtó személyi adatai Név: Születési idő: - - Lakcím: Anya leánykori neve: Apa neve: Hely: 2.3. A pályázót egyedül neveli a szülő (gondviselő): igen nem Ennek oka: egyedülálló* özvegy elvált külön élő házas (Kérjük aláhúzással jelölni, és megfelelően igazolni - halotti anyakönyvi kivonat, válási végzés, hatósági bizonyítvány vagy nyilatkozat** az egyedülállóságról vagy különélésről!) 2.4 Háztartásbeli szülő esetén kérjük az ezt igazoló hatósági bizonyítványt vagy nyilatkozatot* mellékelni. Álláskereső szülő: kérjük, mellékelje az álláskereső juttatást megállapító határozat fénymásolatát és az utolsó csekkszelvényt. Álláskereső juttatás megszűnése esetén a megszüntető határozat fénymásolatát. Álláskereső juttatásban nem részesülő szülő: kérjük, mellékelje a területileg illetékes Munkaügyi Központtól kapott igazolást a nyilvántartásba vételről, nyilatkozatot alkalmi munkából származó jövedelemről (utolsó 3 havi). 2.5. Nyugdíjasok esetében: kérjük, kapcsolja ide a 2012. évi utolsó havi nyugdíjszelvényt vagy annak fénymásolatát! * A saját döntése alapján egyedülálló hajadon/nőtlen szülő (nem özvegy, nem elvált, nincs élettársa) * *A nyilatkozat CSAK saját kézzel vagy géppel írva, saját kezű aláírással ellátva, dátumozva, 2 tanú aláírásával számít hitelesnek!
3. A tanulói jogviszony igazolása (Az iskola tölti ki!) 3.1. A jelenlegi, 2011/2012-es oktatási intézmény adatai Iskola neve: címe: A tanuló jelenlegi (2011/2012.) évfolyama: osztálya: Igazgató aláírása, ph. 3.2. A következő, 2012/2013-as tanévi oktatási intézmény adatai Iskola neve: címe: A tanuló következő tanévi (2012/2013.) évfolyama: osztálya: Igazgató aláírása, ph. 4. A pályázóval egy háztartásban élő, kereső tevékenységet folytató családtagokra vonatkozó jövedelemigazolások (Kérjük, a munkáltatók ezeket a rovatokat töltsék ki, így külön mellékelt munkáltatói igazolásra nincs szükség!) 4.1. Apa Név: Foglalkozás: Munkáltató neve: címe: 2012. évi utolsó 3 havi nettó átlagkereset: 4.2. Anya Név: Foglalkozás: Munkáltató neve: Munkáltató aláírása, ph. Címe: 2012. évi utolsó 3 havi nettó átlagkereset: 4.3. Más családtag Név: Foglalkozás: Munkáltató neve: Munkáltató aláírása, ph. Címe: 2012. évi utolsó 3 havi nettó átlagkereset: Munkáltató aláírása, ph. 4.5. Személyi jövedelemadó bevallást benyújtók (egyéni vállalkozók, betéti társaságok, korlátolt felelősségű társaságok tagjai, stb.) esetében a területileg illetékes APEH Igazgatóság által kiadott, 2011. évi jövedelmekre vonatkozó igazolást kell mellékelni. A személyi jövedelemadó bevallásának másolata nem fogadható el!
5. JÖVEDELEMNYILATKOZAT (A nyilatkozat kitöltését megelőz ő 3 hónap tényadatait kell rögzíteni.) 5.1. A pályázó neve: 5.2. Az pályázóval közös háztartásban él ő közeli hozzátartozók száma:... fő (Kérjük a lakcímkártya-másolatokat vagy az azonos háztartásban élő ket felsoroló hatósági bizonyítványt mellékelni!) 5.3. Az előz őpontban szerepl ő közeli hozzátartozók neve, születési helye, ideje, anyja neve: a/... b/... c/... d/... e/... f/... g/... 5.4. Az 5.3 pontban felsoroltak közül tartósan beteg, illető leg fogyatékos családtagok száma:... f ő (Orvosi igazolást kérünk mellékelni!) 5.5. Bírósági tartásra köteles hozzátartozók neve, tartózkodási helye:...... 5.6 A 2012. április vagy május hóra vonatkozó RENDSZERES HAVI NETTÓ JÖVEDELMI ADATOK forintban feltüntetve (kérjük nem csak beikszelni!): 1/ Keres ő tevékenységbő l származó jövedelem /*táppénz, tgyás, gyed, gyes, gyet IS!/ 2/ Vállalkozásból származó jövedelem 3/ Értékpapírból származó jövedelem 4/ Árvaellátás * 5/ Családi pótlék * 6/ Tartásdíj * 7/ Nyugellátás */egyéb nyugdíjszer ű ellátás, rendszeres szociális járadék, ápolási díj/ 8/ Önkormányzat és munkaügyi szerv által folyósított támogatás /rendszeres szociális segély, ápolási díj, munkanélküli, álláskeresési járadék, rendelkezésre állási támogatás,stb./ * 9/ Egyéb jövedelem /ingatlan bérbeadásából, albérleti díjból származó/ JÖVEDELEM ÖSSZESEN: Pályázó Ft/hó Hozzátartozók (5.3. pont) Ft/hó a/ b/ c/ d/ e/ f/ g/ Egy főre jutó havi nettó jövedelem ( a táblázatban szerepl ő tételek összegének a pályázó és a vele egy háztartásban élő k számával elosztott matematikai átlaga):...ft/hó/fő * Kérjük ide kapcsolni vagy külön mellékelni a havi postai kifizetést igazoló eredeti szelvény egy példányát, illetve banki átutalás esetén a havi kimutatás azon részét, mely a megfelel ő (a kimutatásban aláhúzással kiemelt) tételek folyósítására vonatkozik!
6. TANULMÁNYI ÉS VERSENYEREDMÉNYEK Az elmúlt két tanév év végi bizonyítványainak átlageredménye a bizonyítvány érdemjegyei alapján (készségtárgyakkal együtt, de magatartás és szorgalom jegyek kivételével). Az átlagszámítást kötelező elvégezni, azt a mellékelendő, iskola által hitelesített bizonyítványmásolatok alapján minden esetben ellenőrizzük! 6.1.1. 2010/2011 6.1.2. 2011/2012. Az iskola pecsétje, aláírás 6.2.1. Tanulmányi, kulturális és művészeti versenyeredmények (három tanévnél nem régebbi) (CSAK nemzetközi, országos, megyei, területi, városi szintű versenyek, és csak ha mellékelt oklevélmásolatokkal igazolni tudja!) A verseny megnevezése Időpontja Helyezés 6.2.2. Sportverseny-eredmények (három tanévnél nem régebbi) (CSAK nemzetközi, országos, megyei, területi, városi szintű versenyek, és csak ha mellékelt oklevélmásolatokkal igazolni tudja!) A verseny megnevezése Időpontja Helyezés 6.3. Nyelvvizsga eredmények (A hitelesített bizonyítvány-másolatot kérjük mellékelni!) Nyelv Fokozat Típus
7. Az iskola ajánlása a pályázathoz - KÖTELEZŐ! Aláírás, az iskola pecsétje
FIGYELEM! A pályázati adatlapon közölt személyes adatok kezelése a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény rendelkezései szerint történik. Mielőtt pályázatát beadná, győződjön meg ismételten arról, hogy az adatlap valamennyi rovatát kitöltötte-e! Hiányosan kitöltött, az előírt kötelező mellékletekkel nem rendelkező vagy a megfelelő helyeken pecsét és aláírás nélküli pályázatokat nem bírálunk el. Az adatok vagy mellékletek utólagos pótlására a pályázót nem szólítjuk fel. Az Oktatási, Művelődési és Sport Bizottság döntése ellen jogorvoslati lehetőségnek nincs helye. Ha a pályázathoz az alábbiakban megjelölt mellékleteket csatolta, akkor kérjük az okmányokon a melléklet betűjelének feltűnő megjelölését, és az alábbi táblázatban a megfelelő sorok kitöltését! Az adott jelű melléklet létezését a megfelelő négyzetbe írt X-szel kérjük jelölni! Minden nem magyar nyelvű okirat és melléklet hiteles magyar nyelvű fordítását is kérjük csatolni! Mellékletek nyilvántartása: A 2010/2011. és 2011/2012. tanév év végi bizonyítványainak iskola által hitelesített... db másolata 1 1 pld. B APEH által kiadott igazolás (pl. egyéni vállalkozók esetén)... db C Nyelvvizsga, versenyeredmény igazolásának másolata (oklevél, hitelesített bizonyítvány)... db D Szociális helyzetre és átlagkeresetre vonatkozó iratok másolatai (pl. válási végzés,... db orvosi igazolás, hatósági bizonyítvány, segély megítélésére vonatkozó határozat, csekkszelvény, banki kimutatás, nyilatkozat, stb.) E Egyéb igazolások (megnevezés):...)... db FONTOS! Amennyiben a csatolt melléklet nem a pályázó nevére szól (pl. jövedelemigazolások, nyugdíjszelvény), a tanuló nevét minden esetben jól látható módon fel kell tüntetni! A pályázat benyújtásával egyidejűleg hozzájárulok, hogy sikeres pályázat esetén gyermekem adatai (név, iskola) a nyertes pályázók listáján közzétételre kerüljenek Dunaharaszti város honlapján és a Dunaharaszti Hírek c. újságban. Dunaharaszti, 2012.... Értesítési elérhetőségek: telefonszám: működő e-mail cím: aláírás szülő, gondviselő aláírás pályázó