A balesetek kialakulásának modelljei Az emberi hibázás korszerű felfogása termelő rendszerekben Az emberi hiba termelő rendszerekben Az emberi hiba termelő rendszerekben rosszul definiált gyakran semmitmondó fogalom, amely specifikálást (pontosabb körülírást) igényel. Az emberi hiba lehet pl. tervezési, telepítési, üzemeltetési, vezetési, karbantartási stb. hiba, amely a gyakorlatban csak nagyon ritkán bizonyítottan tisztán egyéni/személyi hiba. A korábbi, régi leegyszerűsített felfogás gyakrabban keresett és ezért talált is tisztán egyéni/személyi hibákat, mivel ezeket egyszerűbbnek látszik azonosítani. Az újabb tapasztalatokra épülő korszerűbb, új szemlélet szerint azonban az emberi hiba legtöbbször beágyazódik a szervezeti folyamatokba. Az emberi hiba termelő rendszerekben A régi felfogás szerinti az egyéni/személyi hibák dominálnak, amelyek véletlenszerűek, teljesen bejósolhatatlanok. Az új szemlélet szerint az emberi hibák nem teljesen véletlenszerűek, nagyrészt a munkaeszközök / alkalmazott anyagok / munkafeladatok / munkautasítások / munkakörnyezetek / munkarendek / vezetési stílusok / ellenőrzés etc. által meghatározottak, és az eseményeknek legtöbbször nem okai, csupán tünetei, megtalálásuk ezért legtöbbször nem a vizsgálat/elemzés végeredménye, hanem annak csupán kiinduló pontja. Az emberi hiba új felfogása (Dekker) A régi felfogás A technikai rendszerek alapvetően biztonságosak, a különböző kockázatokat csupán a megbízhatatlan emberi viselkedés viszi be ezekbe a rendszerekbe. A felelősségek és hatáskörök egymáshoz rendelése gyakran nem átgondolt, esetleges. Az új felfogás Sidney Dekker (2006) A technikai rendszerek alapvetően nem biztonságosak, a biztonságot céltudatos emberi erőfeszítések révén vezetési, szervezeti és egyéni szinten folyamatosan kell felépíteni és fenntartani. A felelősségek és hatáskörök pontos egymáshoz rendelése alapvető fontosságú. Számonkérhetőség = Felelősség + Kapcsolódó hatáskör Az emberi hiba új felfogása (Dekker) A régi felfogás A technikai rendszerek alapvetően biztonságosak, a különböző kockázatokat csupán a megbízhatatlan emberi viselkedés viszi be ezekbe a rendszerekbe. A felelősségek és hatáskörök egymáshoz rendelése gyakran nem átgondolt, esetleges. Az új felfogás Sidney Dekker (2006) Az A technikai események rendszerek valódi okait elvi okokból alapvetően nem nem tudjuk biztonságosak, tisztán és a maradéktalanul biztonságot céltudatos megtalálni, emberi azokat erőfeszítések csupán révén célszerűen vezetési, konstruálni szervezeti és egyéni tudjuk. szinten - A folyamatosan helyes ok-konstrukcióhoz kell felépíteni és hasznos fenntartani. a rész/elemi események időtengely mentén történő rendezése. A felelősségek és hatáskörök Az pontos elemzés egymáshoz során el rendelése kell kerülni az utólagos alapvető fontosságú. bölcsesség torzítását, különben nem értjük meg a hibát. 1
Az emberi hiba új felfogása (Dekker) A régi felfogás Az emberi hiba a problémák (balesetek, katasztrófák, etc.) oka Meg kell találni az emberek téves helyzetértékeléseit, rossz döntéseit A komplex rendszerekben az emberek jelentik a megbízhatatlan komponenst Az új felfogás Sidney Dekker (2006) Az emberi hiba csak egy tünete a rendszerben mélyebben gyökerező problémáknak Ehelyett azt kell megtalálni, hogy az emberek téves helyzetértékelései és rossz döntései miért tűntek számukra jónak, értelmesnek azok elkövetésekor A komplex rendszerek valójában összeegyeztethetetlen célok közötti kompromisszumok mentén működnek (biztonság és profit). Az emberi hiba új felfogása (Dekker) A régi Az felfogás ellentmondásos (teljesíthetetlen) Az új felfogás feladat-követelmények pedig Sidney a fokozott Dekker (2006) stressz állapotához vezetnek, amely Az emberi önmagában hiba a is hajlamosít Az emberi a hibázásra hiba csak egy tünete a problémák (balesetek, rendszerben mélyebben gyökerező katasztrófák, etc.) oka problémáknak Meg kell találni Az az összeegyeztethetetlen Ehelyett azt kell célok megtalálni, emberek téves helyzet- ellentmondásos hogy (és az ezért emberek teljesíthetetlen) téves helyzetértékeléseit, rossz feladat-követelményekhez értékelései és rossz vezetnek döntései döntéseit miért tűntek számukra jónak, értelmesnek azok elkövetésekor A komplex rendszerekben az emberek jelentik a megbízhatatlan komponenst A komplex rendszerek valójában összeegyeztethetetlen célok közötti kompromisszumok mentén működnek (biztonság és profit). A balesetek kialakulásának modelljei és az elemzés módszerei A nem kívánatos esemény kialakulása Reason (1997, 1999) svájci sajt modellje (SCM) Egyes lyukak aktív hibázásoknak felelnek meg nem kívánt esemény VESZÉLY Mélységi védelem Más lyukak lappangó feltételeknek felelnek meg A szekvenciális és az epidemiológiai modell kombinációja 10 A balesetek kifejlődésének modelljei Szekvenciális modellek: egymással oksági kapcsolatban levő, időben rendezett diszkrét elemi események sorozatát feltételezik, melyek közül az első az ún. gyökér ok (root-cause). Ezek az ún. dominó-modellek. Epidemiológiai modellek: a baleseteket - a járványok terjedéséhez hasonlóan - úgy tekinti, mint a rendszerben végbemenő lappangó (latens) és aktív hibázások kombinációját. A lappangó feltételek lehetnek pl. vezetési vagy szervezeti jellegűek. Rendszerelvű modellek: rendszerelméleti/holisztikus alapokon feltételezik, hogy nem az előző két modell írja le legjobban a balesetek kialakulását, hanem a rendszer emberi és technikai komponenseinek komplex interakciói. Az egyes szervezet-típusokra alkalmazható modellek Hollnagel (2008) nyomán: az egyes modellek és módszerek alkalmazhatósága Coupling: az alrendszerek funkcionális kapcsolódásának mértéke. Szorosabban kapcsolt rendszerekben a káros kimenetek kockázata nagyobb. Manageability (tractability): annak mértéke, hogy mennyire könnyű a rendszert menedzselni (mennyire lehet engedékeny, hajlékony a menedzsment). 2
Az egyes szervezet-típusokra alkalmazható modellek FRAM: Functional Resonance Accident Model CREAM MTO SCM SOL HERA RCA AEB FRAM STAMP CREAM: Cognitive Reliablity and Error Analysis Method STAMP: System-theoretic model of accidents MTO: Man-Technology- Organisation SCM: Swiss Cheese Model SOL: Safety through Organizational Learning AEB: Accident Evolution and Barrier Function HERA: Human Error in ATM RCA: Root Cause Analysis Az eseményelemzés céljai Megtalálni a bekövetkezett események valódi meghatározó egyéni, csoportos vagy szervezeti emberi okait, illetve technológiai meghatározóit Megkeresni azokat a konkrét intézkedési lehetőségeket, amelyek segítségével a jövőbeli hasonló események bekövetkezési valószínűsége radikálisan csökkenthető A lehetséges oktatási, kommunikációs, szervezési, vezetési, eljárásrendi, stb. intézkedések révén elősegíteni a szervezeti tanulást Összességében hosszú távon növelni a biztonsági kultúra általános szintjét Az eseményelemzés időbeli és térbeli korlátai Az esetelemző módszerek alkalmazásának két fontos elvi és egyúttal gyakorlati kérdése, hogy egyrészt az események kialakulásához hozzájáruló tényezők mely körét képes figyelembe venni és hatékonyan kezelni, másrészt milyen alapon tekinthető egy adott eset elemzése befejezettnek. Az eseményelemzés időbeli és térbeli korlátai A hozzájáruló tényezők körének azonosítására a SOL kipróbált módszertannal rendelkezik, amit később áttekintünk Azt a kérdést, hogy milyen alapon tekinthető egy adott esemény elemzése befejezettnek, a gyakorlatban legtöbbször nem elvi, hanem nagyon is olyan gyakorlati szempontok döntik el, mint a rendelkezésre álló erőforrások (munkaerő, pénz, idő, stb.) mennyisége, illetve az esetelemzést elrendelő szervezet aktuális politikája, hozzáállása és szándékai. Az eseményelemzés időbeli és térbeli korlátai 1. Megfelelően kiképzett és motivált egyének 2. Munkahely 3. Szervezeti folyamatok 4. Szervezeti kultúra 5. Hatósági szabályozás 6. Társadalom Magyarázó Előrejelző Javító érték érték érték érték érték Relatív és spekulatív értékek Az eseménytől különböző távolságokra levő oki tényezők magyarázó, előrejelző és javító értékeinek szemléltetése Reason Ergonómia és (1999) Pszichológia nyomán Tanszék Az eseményelemzés időbeli és térbeli korlátai Közelítő támpontok az esetelemzések befejezéséhez : nem szabad megállni az egyének szintjén, de általában nem célszerű túlmenni a szervezet szintjén. Ezen a tartományon belül is azonban az esetelemzés még mindig elvégezhető igen különböző módszertanok alapján, eltérő részletességgel és igényességgel. Elvszerű megállj szabály ún. stop rule hiányában ugyanannak az eseménynek az elemzései különböző részletességűek lehetnek, és más-más eredményre vezethetnek még ugyanazon módszer alkalmazása esetében is. 3
Tipikus hibák az eseményelemzésben Tipikus hibák az eseményelemzésben A hipotéziseket túlságosan korán (pl. egy sztereotípia alapján, elhamarkodottan), megalapozatlanul fogalmazzák meg, ami az információk és hozzájáruló tényezők leszűkített, korlátozott kereséséhez vezet Az eseménytől időben és térben távolabbi hozzájáruló tényezőket nem azonosítják, ami az időben és térben közelebbi tényezők túlértékeléséhez vezethet Egyetlen okra vezetik vissza az eseményt, aminek a megtalálása után már nem keresnek további okokat, pedig lehetséges, hogy az egyéb nem azonosított okok szerepe igen jelentős Korábbi részben hasonló tapasztalatok alapján a hozzájáruló tényezőket túlságosan korán (elhamarkodottan), megalapozatlanul azonosítják, ami téves következtetésekhez vezet A nem jelentett hozzájáruló tényezőket nem azonosítják ( out of sight - out of mind jelenség) A helyes oksági kapcsolatok megállapításához a rendelkezésre álló információk nem elegendőek Helytelenül csak az egyéni emberi teljesítményre koncentrálnak, aminek eredményeként átsiklanak a vezetési és szervezési hibák fölött. Kvázi balesetek Tanulás a majdnem balesetekből A balesetek, a majdnem balesetek és a mindennapi hibázások viszonya A baleset olyan váratlanul bekövetkező esemény, amely károkat, sérüléseket vagy haláleseteket okoz és legtöbbször részben vagy egészében emberi hibázásra vezethető vissza. A majdnem baleset (near miss) olyan eseménysor, amelynek során egy potenciálisan súlyos következményeket előidézni képes eseménylánc valamilyen okból nem fut le teljesen és így a lehetséges súlyos következmények végül is nem következnek be. Az eseménysor megszakadhat a puszta szerencse révén, technikai berendezés vagy céltudatos emberi beavatkozás következtében. 21 Kvázi balesetek Tanulás a majdnem balesetekből A balesetek, a majdnem balesetek és a mindennapi hibázások viszonya A mindennapi - és legnagyobbrészt korrigált - hibázások azok a nap mint nap folyamatosan és igen nagy számban elkövetett, önmagukban kis jelentőségű hibázások, amelyeket legnagyobbrészt azonnal felismernek és korrigálnak. 22 Kvázi balesetek Tanulás a majdnem balesetekből A balesetek, a majdnem balesetek és a mindennapi hibázások viszonya: a jéghegy modell l g á t balesetek y e t e a l h r k majdnem e a j o balesetek m t e r z ó d i é s é s s á mindennapi hibázások s á g g 23 Kvázi balesetek Tanulás a majdnem balesetekből Egy darukezelő az egyik napon a szokásosnál több apró hibát vét, amiből néhányat nem tud korrigálni és végül elejti a terhet. Az események kimeneteleinek különböző változatai innen: - a teher leesik, de nincs alatta senki, mert a vezetés szigorúan betartatja az előírást, - a teher leesik, de szerencsére éppen nincs alatta senki, bár lehetett volna, - a teher leesik és van is alatta egy munkás, de azt egy másik munkás még idejében félrelöki, - a teher esni kezd és van is alatta egy munkás, de a daru automatikus zuhanásgátlója azonnal megfogja a terhet, - a teher ráesik az alatta álló emberre (baleset). 24 4
Kvázi balesetek Tanulás a majdnem balesetekből Két repülőgép pályája találkozik, beavatkozás híján néhány percen belül összeütköznek. Az események kimeneteleinek különböző változatai innen: - a légiforgalmi irányító észreveszi a veszélyt és az egyik gépnek új pályát jelöl ki, - az egyik gép pilótája spontán módon magasságot változtat anélkül, hogy a veszélyt észlelte volna, - az egyik gép pilótája észreveszi a veszélyt és kikerüli a másik gépet, - az egyik gép pilótafülkéjében elhelyezett figyelmeztető eszköz működésbe lép és ennek alapján a pilóta kikerüli a másik gépet, - a két gép összeütközik (baleset). II.2. Néhány kiválasztott eseményelemzési módszer vázlatos ismertetése 25 A MORT (Management Oversight and Risk Tree) módszert az Amerikai Egyesült Államok Atomenergia Bizottsága (US Atomic Energy Commission) dolgozta ki. Elsősorban eseményelemzésre kidolgozott módszer, de bizonyos esetekben és korlátozott módon előrejelzésre is alkalmazható. A HPES (Human Performance Enhancement System) módszert az Institute of Nuclear Power Operations (INPO) dolgozta ki, az eseményelemző és jelentés-készítő módszereknek egyfajta elegye. Az ASSET (Assessment of Safety Significant Event Teams) módszert a Nemzetközi Atomenergia Ügynökség dolgozta ki és az Ügynökség által javasolt hivatalos eseményelemző módszer. A CREAM (Cognitive Reliability and Error Analysis Method ) módszert Erik Hollnagel fejlesztette ki. Cognitive: az emberi megismerő funkciókra vonatkozik Reliability and Error: ugyanazon dolog két oldala Analysis Method: elemző módszer, és mint ilyen a komplex jelenségeket a jobb áttekinthetőség, kezelhetőség, érthetőség stb. érdekében kisebb részekre bontja és ezeket tanulmányozza. Az ALOKEL (ALapvető OK ELemzés) módszert a Paksi Atomerőmű Zrt. Biztonsági Igazgatóságának megbízása alapján az ENCONET Consulting G.m.b.H. dolgozta ki kifejezetten a Paksi Atomerőmű sajátosságainak és igényeinek megfelelően az ASSET három báziselemét (a berendezés, a személy és a kezelési utasítás) megtartva. II. 3. A szocio-technikai rendszermodell: a szervezet meghatározó szerepe a balesetek kialakulásában A biztonság szocio-technikai rendszermodellje szervezet technológia egyén környezet csoport 30 5
Vonatkoztatási keretek Keretek A dóm modell A nem kívánatos esemény kialakulása A biztonság és termelés szempontjainak kölcsönhatása biztonsági ráfordítások csőd zóna veszélyes technológiák optimális tartománya kiegyensúlyozott zóna nem veszélyes technológiák optimális tartománya katasztrófa zóna 31 termelési ráfordítások 32 Rasmussen-féle ökológiai interfész kisebb balesetek Az adaptív rendszerhatárok biztonságosnak minősített üzemállapotok határa elfogadhatatlan gazdasági eredmény határa tér koncepciója Reason nyomán Növekvő védettség balesetek ellen Ökológiai IF Braun-mozgások munkatevékenység megvalósításának elfogadhatatlan tere munkamegterhelés még elfogadható határa üzemállapotok határa 33 Biztonsági tér Növekvő hajlamosság balesetekre 34 Esettanulmány a szocio-technikai rendszermodell alapján: A "Herald of Free Enterprise" komphajó katasztrófája Az esettanulmányt az alábbi dokcumentum alapján ismertetjük: Hon. Lord Justice Sheen (1987): Mv Herald of Free Enterprise. Report of Court No. 8074 Formal Investigation. ISBN 0 11 550828 7. London, Her Majesty s Stationery. The company: Townsend Car Ferries Limited 36 6
A komphajó főbb jellemzői: A Schichau Unterweser AG (Bremerhaven, 1980) által gyártott három-hajtócsavaros Roll on/roll off (Ro/Ro) utas- és teherszállító komphajó. Doverben volt bejegyezve, mint 7951.44 tonna bruttó és 3439.05 tonna nettó vízkiszorítású, hegesztett acélszerkezetű hajó. Hossza: 131.9 m, szélessége: 22.7 m. Dupla fenekű, 8 fedélzetes (a legfelső: A, a legalsó: H jelű). 37 A komphajó főbb jellemzői: A hajóorrban, a rekeszfal-fedélzet fölött egy lehatárolt tér volt található, amelynek a zárására vízzáró ajtók szolgáltak. A rekeszfal-fedélzet vízleeresztő nyílásainak a kapacitása 400 tonna/h volt. 38 Mi történt? 1987 március 6-án a "Herald of Free Enterprise" David Lewry kapitány parancsnoksága alatt 18:05 órakor (G.M.T.) kihajózott Zeebrugge belső kikötőjének 12 sz. hajóállásáról. A komphajónak 80 főnyi személyzete volt, 81 gépkocsit, 47 kamiont és 3 buszt, valamint 459 utast szállított. Az út célja Dover volt, az utazás a jó idő miatt problémamentesnek ígérkezett. 39 Mi történt? A komphajó 18.24 órakor haladt el a külső móló előtt. Amikor a hajó elérte a 8.9 csomós (33 km/h) sebességet, az egyébként nem különösebben erős hullámzás elegendő volt ahhoz, hogy nagy mennyiségű víz betóduljon a nyitott elülső ajtókon. A nagy tömegű víz másodpercek alatt kibillentette a hajót egyensúlyából, 18:28 órakor a hajó 30 fokban balra dőlt. A hajó gyorsan visszabillent jobbra, majd amikor ismét balra dőlt, felborult. 40 Mi történt? A víz gyorsan elérte az elektromos berendezéseket, megszüntette mind a fő, mind pedig a tartalék áramszolgáltatást és a hajó sötétségbe borult. Az átfordulás után a hajó végül a jobb oldalára felfeküdt a sekély vízben, ami megóvta az elsüllyedéstől. A menetirány szerinti jobboldali fedélzetek teljesen víz alá kerültek. A balesetben 150 utas és 38 főnyi személyzet vesztette életét, és sokan megsérültek. 41 A vizsgálat főbb eredményei: Mivel éppen dagály volt, a kikötőben a felső gépkocsifedélzet túlságosan magasan volt a beszálló rámpa szintjéhez képest, a gépkocsik nem tudtak felmenni. Ennek áthidalására, a hajó megfelelő lesüllyesztése érdekében a kapitány a hajó ballaszt tartályaiba tengervizet szivattyúztatott be, amit azonban később elfelejtett visszanyomatni a tengerbe (a kapitány hibája). A hajóorrban található ajtók alsó része és a tengerszint között a szintkülönbség így mindössze 2.5 m-re csökkent. A problémákhoz hozzájárult az is, hogy nem a 42 Zeebrugge-Dover volt a komphajó szokásos útvonala. 7
A vizsgálat főbb eredményei: Indulás előtt a hajóorrban található vízzáró ajtókat figyelmetlenségből nem zárták be. Ez a segéd-fedélzetmester dolga lett volna, aki ehelyett a kabinjában aludt (a segéd-fedélzetmester hibája). A fedélzetmester sem zárta be azokat, mert úgy vélte, hogy az nem az ő feladata (a fedélzetmester hibája). Az elsőtiszt távolból meglátva a fedélzetmestert hátulról azt gondolta, hogy az a segéd-fedélzetmester, aki éppen indul az ajtókat bezárni (az elsőtiszt hibája: ellenőrzés 43 elmulasztása). A vizsgálat főbb eredményei: A hajófenéken nem rögzítették jól a járműveket (jármű-rögzítő csoport hibája). Az üzemeltető cég forgalmi vezetője sürgette a kapitányt az indulásra (a cégvezetés hibája). A cég vezetése többszöri kérés ellenére sem szereltette fel a hajóhídra az ajtók nyitott vagy zárt állapotát mutató kijelző eszközt (a cégvezetés hibája). A hajónak volt egy állandó jobbra dőlése, amit a cég vezetése nem korrigáltatott (egyfelől technológiai/műszaki hiba, másfelől a cégvezetés hibája, mert nem korrigáltatták). 44 A vizsgálat főbb eredményei: Az összes teher kb. 13%-al meghaladta a megengedhető értéket, és a megengedhetőnél több utast szállítottak (a cégvezetés hibája). A hajó bemerülési szintjét pontatlanul mérték. A fedélzeti vízleeresztő nyílások nem voltak alkalmasak arra, hogy az elárasztott fedélzetről levezessék a vizet (tervezési és karbantartási hiba). A hajó ún. "felülterhes" tervezése - amely a rakományok magasan történő elhelyezését tette csak lehetővé - állandóan a felborulás veszélyével fenyegetett (tervezési hiba). 45 A fontosabb hozzájáruló tényezők (contributing factors): Egyén (individual): A kapitány (elfelejtette visszanyomatni a tengerbe a ballaszt tartályokba induláskor beszivattyúztatott tengervizet). A segédfedélzetmester (nem zárta be az ajtókat, ehelyett aludt). A fedélzetmester (szintén nem zárta be az ajtókat). Az elsőtiszt (tévesen azt gondolta, hogy a segédfedélzetmestert látta, amint bezárja az ajtókat). Etc. 46 A fontosabb hozzájáruló tényezők (contributing factors): Csoport (group): A hajófenéken dolgozó jármű-rögzítő csoport (trimming group) nem egyensúlyozta jól ki és nem rögzítette jól a járműveket. A beszállító csoport hibásan számolta az utasokat. A bemerülési szintet mérők pontatlanul dolgoztak. etc. 47 A fontosabb hozzájáruló tényezők (contributing factors): Szervezet (organisation/management): A cég vezetése nem szereltette fel a hajóhídra az ajtók nyitott vagy zárt állapotát mutató kijelző eszközt. A hajónak volt egy állandó oldalra dőlése, amit a cég vezetése nem korrigáltatott. Szemet hunytak a túlterhelés fölött. Túlságosan megterhelő munkarendet alkalmaztak (a segédfedélzetmester azért aludt, mert előtte már kb. 20 órája talpon volt). 48 Etc. 8
A fontosabb hozzájáruló tényezők (contributing factors): Technológia (Technology) : A fedélzeti vízleeresztő nyílások nem voltak alkalmasak arra, hogy az elárasztott fedélzetről gyorsan levezessék a nagy mennyiségű vizet. A hajón belüli nagy osztatlan terek vízzel elárasztva instabillá tették a hajót ( free water effect ). A hajó ún. "felülterhes" tervezése - amely a rakományok viszonylag magasan történő elhelyezését tette csak lehetővé - állandóan a felborulás veszélyével fenyegetett. A hajó állandó jobbra dőlése. 49 Etc. A fontosabb hozzájáruló tényezők (contributing factors): Környezet (environment): A természeti környezet egyfelől kedvező volt: a jó idő, a nyugodt tenger ezúttal nem jelentett hozzájárulást a balesethez. Másfelől azonban az adott konkrét körülmények között a sekély víz és a forgó hajócsavar kölcsönhatásaként megjelenő hidrodinamikai tranziensek váratlanul magas hullámokat generáltak az egyébként nyugodt tengeren, amelyek elérték a nyitva felejtett ajtókat. Sürgetés a mielőbbi indulásra a szállíttató cégek részéről (romló áruk a kamionokban, késlekedési büntetés fizetésének lehetősége). 50 Zeebrugge disaster was no accident!! A coroner's inquest jury into the capsizing of the Herald of Free Enterprise has returned verdicts of unlawful killing. Lord Justice Sheen published a report in July which identified a "disease of sloppiness", and negligence at every level of the company's hierarchy. Közvetlenül indulás után Felborulás után 51 52 A nemzeti-, szervezeti- és biztonsági kultúra Biztonsági kultúra Szervezeti kultúra kultúra meghatározása kultúrának nincs egységesen elfogadott meghatározása. Néhány definíció: a Nemzetközi Atomenergia Ügynökség meghatározása Nemzeti kultúra Nemzetközi befolyás az Amerikai Atomenergiaügyi Hatóság (NRC) definíciója James Reason komplex kultúra felfogása 53 54 9
kultúra meghatározása kultúra meghatározása A Nemzetközi Atomenergia Ügynökség (IAEA): Olyan tulajdonságok és attitűdök összessége a szervezetben és az egyénekben, melyek megalapozzák, hogy elsőrendű prioritásként, az atomerőmű biztonsági kérdései megkapják a fontosságuknak megfelelő figyelmet. (INSAG, 1991, p. 4). 55 Az NRC szerint a biztonsági kultúrát a szervezetben tevékenykedő egyének következő jellemzői határozzák meg. Az alkalmazott: mindig szem előtt tartja a biztonság szempontjait tudatában van az egyes elemek viszonylagos meghibásodási gyakoriságának felelősnek tartja magát a biztonságos üzemeltetésért büszke a szervezetére tulajdonos -nak érzi magát 56 kultúra meghatározása kultúra funkciója Reason szerint a biztonsági kultúrát az jellemzi, hogy egyidejűleg a bekövetkezett biztonsági eseményeket az arra kijelölteknek jelentő kultúra (reporting culture) a bekövetkezett biztonsági eseményeket előidézőkkel szemben igazságos kultúra (just culture) a gyorsan változó körülményekhez rugalmasan alkalmazkodó kultúra (flexible culture) bekövetkezett biztonsági eseményekből tanulni képes kultúra (learning culture) 57 Normál üzemműködés fennállása esetén konkrét szabályokkal útmutatást ad a követendő viselkedésre. Bizonytalan szituációkban, amelyekre nem állnak rendelkezésre konkrét útmutatások, kölcsönösen elfogadott íratlan szabályok és normák révén segítséget nyújt a tájékozódáshoz, a biztonság-központú cselekvéshez. 58 A fejlett biztonsági kultúra jellemzői (1.) A fejlett biztonsági kultúrára általánosan érvényes az, hogy: a biztonság elsőbbséget élvez a termelési célokhoz képest mind az egységek, mind az egyének szintjén a biztonsággal kapcsolatos értékek a legfőbb prioritást képviselik a szervezeti kultúra nyitott és jó légkörű (épít a bizalomra és az alkalmazottak bevonására) hibák elkövetése esetén nem bűnbak keresés történik (no blame policy) 59 A fejlett biztonsági kultúra jellemzői (2.) A szervezet minden szintjét jellemzik az alábbiak: tájékozódó és érdeklődő attitűd az egyes kockázatok lehetséges következményeinek rendszeres mérlegelése a biztonságot veszélyeztető tényezők azonosítása és aktív védekezés ellenük standardizált eljárások alkalmazása a biztonságot befolyásoló tevékenységek során centralizált és decentralizált döntési mechanizmus rugalmas alkalmazása 60 10
A fejlett biztonsági kultúra jellemzői (3.) A szervezet minden szintjét jellemzik az alábbiak: a biztonsági tevékenységek végrehajtását elsősorban belső indítékok és nem külső kényszer (pl.: hatósági ellenőrzés) határozzák meg a bekövetkezett biztonsági eseményeket mélyrehatóan, szisztematikusan elemzik és tanulnak az elkövetett hibákból (a majdnem balesetekből is) 61 A szervezeti kultúra meghatározása A szervezeti kultúra Bakacsi szerint: A szervezet tagjai által elfogadott, közösen értelmezett előfeltevések, értékek és meggyőződések, hiedelmek rendszere. Ezeket a szervezet tagjai érvényesnek fogadják el, követik s az új tagoknak is átadják, mint a problémák megoldásának követendő mintáit. 62 Szervezeti kultúrák csoportosítása Westrum (1992) Szervezeti kultúrák csoportosítása Westrum (1992) A információról tudni sem akarnak információk hírnökeire lőnek B információkat valószínűleg nem találják információk hírnökeit, ha jönnek, meghallgatják C információkat aktívan keresik információk hírnökeit jutalmazzák A A felelősség alól kibújnak A kudarcot büntetik vagy eltitkolják Az új elképzeléseket rosszallással fogadják és ellenzik B Csak a szűken vett és formálisan is előírt felelősséget vállalják A kudarcok kisléptékű helyi korrekciókat eredményeznek Az új elképzelések gyakran zavart okoznak C A felelősséget értelemszerűen megosztják és elkötelezetten vállalják A kudarcok átfogó reformokat eredményeznek Az új elképzeléseket üdvözlik és bátorítják 63 64 11