Adó- és Pénzügyi Ellenőrzési Hivatal (A) H I V A T A L 0953 BEVALLÁS a 2009. évre a személyi jövedelemadó, a járulék, az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, az egészségügyi hozzájárulás és a különadó kötelezettségről, mindezek helyesbítéséről, önellenőrzéséről A postára adás dátuma: A beérkezés dátuma: Az átvevő adóhatóság kódja: 2 0 1 év 2 0 1 év hó hó nap nap vonalkód helye (B) A Z O N O S Í T Á S (C) Az adózó neve: születési családi és utóneve: születésének időpontja: anyja születési családi és utóneve: levelezési címe: Adózói javítással, helyesbítéssel érintett bevallás típusa: Jelölje x-szel, Adóhatóság által hibásnak minősített bevallás vonalkódja: családi gazdaság nyilvántartási száma: 1 9 4 3 1 0 1 3 helye: Mohács Neme (férfi-1, nő-2): 1 A megfelelő kódkockába írja be, hogy a bevallás főlapján túlmenően melyik részletező lapból hányat töltött ki! ha Ön a visszaigényelhető összegnek, összegeknek egy részét visszakéri és/vagy átvezetést kér! város község napközbeni telefon: A regisztrációs okirat száma: neve jellege hsz. ép. lh. em. M M M M M M M M M M M M M Ő Ő Ő EV EV EV EV EV EV EV Önell Önell Önell 01 02 03 04 05 06-0106-02 07 08-0108-02 09 10 11 12-01 12-02 12-03 13-01 13-02 13-03 13-06 13-08-01 14 15 16-01 16-02 16-03 13-05 13-07 13-08-03 ha Ön a bevallást ismételt önellenőrzésként nyújtja be! ha Ön csak az önellenőrzési pótlék összegét javítja! Lados Sarolta 394 4062 1 0 2 6 Budapest Rügy utca 7/A 1 ha Ön a teljes visszaigényelhető összeget, összegeket visszakéri! 1 Az önellenőrzéssel érintett bevallás típusa: (a bevallás :0953, az egyszerűsített bevallás: 0953E, a munkáltatói adómegállapítás: 09M29) Az önellenőrzés esedékessége: ha Ön a visszaigényelhető összeget, összegeket későbbi kötelezettségeire a számláján kívánja hagyni! 2 0 1 Ország ajtó év hó nap Egyszerűsített személyi jövedelemadó bevallás: 1042-es bevallás csatolva: Az Ön belföldi pénzintézeti számlaszáma: Az Ön külföldi pénzintézeti számlaszáma: Jelölje X-szel, ha a feltüntetett külföldi számlaszám IBAN számlaszám (D) Devizanem: A számlát kezelő pénzintézet megnevezése és címe: Postai átutalásnál az a cím, ahová a visszatérítést kéri: 1 0 2 6 Budapest Közterület neve, jellege, stb. SWIFT kód: R ü g y u t c a 7 / A Ország kód: Város község A törvényes képviselő, meghatalmazott neve: (E) születésének időpontja : címe: helye: neve jellege hsz. ép. lh. város község em. ajtó (F) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bevallásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Budapest 2 0 1 0 0 5 1 4 helység év hó nap A jelen adóbevallást ellenjegyzem Adótanácsadó vagy adószakértő neve adóazonosító száma adótanácsadói, adószakértői nyilvántartási / regisztrációs száma P.H. az adózó vagy képviselője (meghatalmazottja) aláírása Jelölje X-szel, ha az adóhatósághoz bejelentett, a bevallás aláírására jogosult állandó meghatalmazott Jelölje X-szel, ha meghatalmazott és meghatalmazását csatolta e-apeh_p_v.2.12.0_11.0 Nyomtatva: 2010.05.15 00.57.53
0953-A Az adózó neve: I. AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK Nem önálló tevékenységből származó jövedelmek 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Munkaviszonyból származó bérjövedelem az érdekképviseleti tagdíj nélkül Munkaviszonnyal kapcsolatos költségtérítés Külszolgálatért kapott jövedelem Más bérjövedelem Más nem önálló tevékenységből származó jövedelmek Nem önálló tevékenységgel kapcsolatos költségtérítés A 2009-ben kapott végkielégítésnek a 2009. évi jövedelemszámításnál figyelembe vett része Hónapok száma: 8. A 2008. évben kapott végkielégítésnek a 2009. évi jövedelemszámításnál figyelembe vett része Hónapok száma: Önálló tevékenységből származó jövedelmek 9. Önálló tevékenységből származó jövedelem a 10. sor és 11. sor adata nélkül A bevételből levont összeg: Bevétel Költség Jövedelem d 2 372 334 1 186 163 6 244 881 1 186 171 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Egyéni vállalkozói kivét (Útmutató 13. oldal) 10. 11. Mezőgazdasági őstermelésből származó jövedelem Egyéb jövedelmek 11. 12. Nyugdíj (nyugdíjban részesülőt megillető baleseti járadék, jövedelempótló kártérítési járadék) 3 035 895 12. 13. Gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, nevelőszülői díj 13. 14. 15. A Magyar Köztársaságban mentesített, de az adó kiszámításánál figyelembe vehető jövedelem 15. 16. Felszolgálási díj címén kapott összeg 16. 17. Mezőgazdasági termelő részére adott gazdaságátadási támogatás 17. 18. Egyéb, adóterhet nem viselő járandóságok 18. 19. 20. Adóterhet nem viselő járandóságok összesen Magánnyugdíjpénztár által a kedvezményezett részére kifizetett, szolgáltatásnak nem minősülő jövedelem 3 035 895 19. 20. 21. Külföldi kiküldetésből származó jövedelem 163 004 81 503 81 501 21. 22. Egyéb jogcímen kapott jövedelem 1 082 000 1 082 000 22. 23. A kettős adózást kizáró egyezmény szerint külföldön adóköteles, adóterhet nem viselő járandóságnak nem minősülő jövedelem A "d" oszlopból a bér összege: 23. 24. A kettős adózást kizáró egyezmény hiányában külföldön is adózott jövedelem A "d" oszlopból a bér összege: 24. 25. Összevont adóalap összege (1-24 sorok "d" oszlopai együttesen) Ebből a bér (1-4. sorok "d" oszlopába és a 23-24. sorok "a" oszlopaiba írt jövedelmek együttesen) összege: 7 431 052 11 630 448 26. Az adóbevallásban bevallott 2009. évi összes jövedelem 26. 11 630 448 25.
0953-B Az adózó neve: 28. 29. II. AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK ADÓJA ÉS KEDVEZMÉNYEI A külföldön megfizetett adó beszámítása a 23. sorban szereplő jövedelem után A külföldön megfizetett adó beszámítása a 24. sorban szereplő jövedelem után, legfeljebb a 45. sorban szereplő adó 90%-a, illetőleg az átlagos adókulcs szerinti adó Átlagos adókulcs 3 844 961 27. A számított adó (25. sor "d" oszlopában szereplő összeg adója) 27. 28. 29. 30. Az adójóváírás, legfeljebb 136 080 Ft Jogosultsági hónapok száma: 30. 31. 32. Az adóterhet nem viselő járandóságok (19.sor) adótábla szerinti adója A 20. sorban szereplő jövedelem kedvezménye 750 922 31. 32. 33. 34. 35. A 28.-32. sorok "b" oszlopába írt összegek együttesen Az összevont adóalap adója (A 27.sor összegéből a 33. sor összegének levonása után megmaradt adó) Az összevont adóalap adóját csökkentő adókedvezmények (a 0953-01-es lap 102. sorából átírt összeg) 750 922 35. 33. 34. 36. Az összevont adóalapot terhelő, kedvezményekkel csökkentett adó 36. (a 34. sor összegéből a 35. sor összegének levonása után megmaradt rész vagy nulla) III. EGYÉB ADATOK A 2009-ban kapott, törvényben meghatározott és az állami végkielégítésnek a következő 41. év(ek)re átvitt része Hónapok száma: 41. 42. Munkavállalói érdekképviseleti tagdíj 42. 43. A 2009. évben felvett osztalékelőleg: Levont adó összege: 43. 44. A 23. sor "d" oszlopában szereplő jövedelem után külföldön megfizetett adó 44. 45. A 24. sor "d" oszlopában szereplő jövedelem után külföldön megfizetett adó 45. 46. 47. Külföldről származó, a kettős adózást kizáró egyezmény alapján vagy annak hiányában csak belföldön adóztatható jövedelem A 170. sorból a kettős adózást kizáró egyezmény alapján külföldön is adóztatható osztalék 46. 47. 48. A 170. sorból a kettős adózást kizáró egyezmény hiányában külföldön is adóztatható osztalék 48. 49. A 173. sorból a kettős adózást kizáró egyezmény alapján külföldön is adóztatható kamat 49. 50. A 173. sorból a kettős adózást kizáró egyezmény hiányában külföldön is adóztatható kamat 50.
0953-C Az adózó neve: A 2009. ÉVI ADÓFIZETÉSI KÖTELEZETTSÉG LEVEZETÉSE IV. SZEMÉLYI JÖVEDELEMADÓ 51. A 2009. évi jövedelem adója (A 36. sorba és a 0953-05-es lap 184. sor "e" oszlopába írt adóösszegek együttesen) 52. A visszafizetendő adókedvezmény(ek) összege 52. A visszafizetendő adókedvezmény(ek) jellege Az adóelőleg alapjának megállapításakor a kifizetőnek tévesen adott nyilatkozat miatt költségkülönbözet alapján 53. meghatározott 12%-os adó Az adó alapjául szolgáló összeg 54. A 2009. évi adófizetési kötelezettség összege (51-53. sorok adóösszegei együttesen) 3 062 921 55. A kifizetők által levont adóelőleg összege 55. 56. A 2008. évben felvett osztalékelőlegből levont adó összege 56. 51. 53. 54. 57. A kifizetők által levont forrásadó összege 57. 58. A korábbi végkielégítésnek a 2009. évben esedékessé vált, figyelembe vehető levont adóelőlege 58. 59. Összes levonás (az 55-58. sorokba írt összegek együttesen) 3 062 921 59. 60. Az adózót terhelő adóelőleg, adó az I. negyedévre 60. 61. 62. Az adózót terhelő adóelőleg, adó a II. negyedévre Az adózót terhelő adóelőleg, adó a III. negyedévre 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. Az adózót terhelő adóelőleg, adó a IV. negyedévre Az adózó által befizetett adóelőleg, adó Adókiegyenlítés miatt figyelembe vehető összeg Levont, befizetett adó, adóelőleg (a 59., 64. és a 65. sor "b" oszlopa) együttes összege Adózó terhére mutatkozó különbözet (az 54. sor összegéből a 66. sor összegének levonása után megmaradó adó) Az adóelőleg különbözet alapján meghatározott 12%-os adó Az adóbevallással egyidejűleg még fizetendő adó (a 67. és a 68. sorok együttes összege) (Adónemkód 103) Visszaigényelhető adó, adóelőleg (a 66. sor összegéből az 54. sor összegének levonása után megmaradt összeg) (Adónemkód 103) V. KÜLÖNADÓ KÖTELEZETTSÉG 3 062 921 31 118 31 118 0 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 75. Az adóbevallással egyidejűleg még fizetendő különadó (a 0953-07-es lap 251. sor "d" oszlopának adata) (Adónemkód 198) 47 294 76. Az adóbevallással egyidejűleg visszaigényelhető különadó (a 0953-07-es lap 252. sor "d" oszlopának adata) 76. (Adónemkód 198) 75. VI. TOVÁBBI EGYSZERŰSÍTETT KÖZTEHERVISELÉSI HOZZÁJÁRULÁS FIZETÉSI KÖTELEZETTSÉG 77. Ekho különadó fizetési kötelezettség összesen (a 0953-08-01-es lap 261. sor ) összege (Adónemkód 194) VII. A NYUGDÍJJÁRULÉK FIZETÉSI FELSŐ HATÁRT MEGHALADÓAN LEVONT ÖSSZEG 78. A felső határt meghaladóan levont, visszaigényelhető nyugdíjjárulék összege (Adónemkód 125) VIII. AZ EGÉSZSÉGÜGYI HOZZÁJÁRULÁSI KÖTELEZETTSÉG ELSZÁMOLÁSA (Útmutató 22. oldal) (Adónemkód 152) 79. Bevallással egyidejűleg fizetendő egészségügyi hozzájárulás (a 0953-09-es lap 299. sor) összege 77. 78. 79. 80. Visszaigényelhető egészségügyi hozzájárulás (a 0953-09-es lap 300. sor) összege (Adónemkód 152) 80. (A) Nyilatkozat a személyi jövedelemadó fizetési kötelezettség részletekben történő megfizetéséhez Nyilatkozom, hogy a 100 000 Ft-ot meg nem haladó személyi jövedelemadó fizetési kötelezettségemre az esedékességtől számított, legfeljebb négy hónapon keresztül egyenlő részletekben történő pótlékmentes megfizetését vállalom. (A választott időtartamot - 2, 3, illetve 4 hónap - kell ebbe a mezőbe beírnia) hónap A késve benyújtott bevalláshoz van elfogadott igazolási kérelem
0953-D RENDELKEZŐ NYILATKOZAT A BEFIZETETT ADÓ 1+1 SZÁZALÉKÁRÓL Az adózó neve: Adóazonosító jele: Amennyiben valamelyik kedvezményezett számára nem kíván rendelkezni, az arra vonatkozó nyilatkozatot ne töltse ki. Kérjük, hogy a nyilatkozatokat ne válassza szét abban az esetben sem, ha valamely nyilatkozatot nem töltötte ki. A kedvezményezett 1 9 6 7 6 1 5 7 1 4 3 A kedvezményezett adószámát akkor töltse ki, ha valamely társadalmi szervezet, alapítvány közalapítvány, az előbbi kategóriákba nem tartozó könyvtári, levéltári, múzeumi, egyéb kulturális, illetve alkotó- vagy előadó-művészeti tevékenységet folytató szervezet, vagy külön nevesített intézmény, elkülönített alap javára kíván rendelkezni. A kedvezményezett technikai száma, neve: 0 0 1 1 MAGYAR KATOLIKUS EGYHÁZ A kedvezményezett technikai számát akkor töltse ki, ha valamely bíróság által bejegyzett, technikai számmal rendelkező egyház vagy a költségvetés valamely kiemelt előirányzata javára kíván rendelkezni.
0953-03 RENDELKEZŐ NYILATKOZATOK AZ ADÓRÓL Az adózó neve: I. RENDELKEZÉS AZ ÖNKÉNTES KÖLCSÖNÖS BIZTOSÍTÓ PÉNZTÁRHOZ UTALANDÓ ÖSSZEGRŐL (Útmutató... -... oldal) a b c d 132. Az önkéntes kölcsönös nyugdíjpénztárba befizetett összeg 30%-a, legfeljebb 100 000, illetőleg 130 000 Ft 133. Az önkéntes kölcsönös egészségpénztárba és önsegélyező pénztárba befizetett összeg 30%-a, legfeljebb 100 000, illetőleg 130 000 Ft 134. Önkéntes kölcsönös egészségpénztárban lekötött összeg 10%-a (A) 135. 136. 137. Önkéntes kölcsönös egészségpénztár prevenciós szolgáltatásának 10%-a Önkéntes kölcsönös egészségpénztári és/vagy önsegélyező pénztári kedvezmény együttes összege (133-135. sorok), legfeljebb 100 000, illetőleg 130 000 Ft Önkéntes kölcsönös biztosítópénztári kedvezmények együttes összege (132. és 136. sor "c" oszlopai), legfeljebb 120 000, illetőleg 150 000 Ft 138. Az összevont adóalap utáni adó terhére utalandó összeg NYILATKOZAT 139. A 138. sor "d" oszlopában lévő összeget kérem a (az) elnevezésű, adószámú bankszámlaszámra utalni! II. RENDELKEZÉS A NYUGDÍJ-ELŐTAKARÉKOSSÁGI SZÁMLÁRA UTALANDÓ ÖSSZEGRŐL a b 141. A nyugdíjelőtakarékossági számlára befizetett összeg 30%-a, legfeljebb 100 000, illetőleg 130 000 Ft 130 000 142. Az összevont adóalap utáni adó terhére utalandó összeg 130 000 (B) NYILATKOZAT 143. A 142. sor "b" oszlopában lévő összeget kérem a (az) elnevezésű, 1 0 5 3 7 9 1 4 1 4 4 1 9 0 1 7 0 0 4 0 0 2 0 1 1 7 7 OTP Bank adószámú és bankszámlaszámú befektetési szolgáltatónál vezetett számlára, (vagy a befektetési szolgáltatónál vezetett egyéni bankszámlára) utalni! (C) 144. 145. Jelölje X-szel, ha Ön a nyilatkozat megtételekor nyugdíjszolgáltatás miatt nem tagja az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárnak Jelölje X-szel, ha Ön 2020. január 1-je előtt betölti a jogszabályok alapján az Önre irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt 146. Jelölje X-szel, ha Ön a nyilatkozat megtétele előtt, nyugdíjszolgáltatásra való jogosultság miatt 2010. január 1-je után szüntette meg a nyugdíjelőtakarékossági számláját Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bevallásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Az adózó vagy a törvényes képviselő, meghatalmazott aláírása Ha a táblán nem tüntetett fel adatot, kérjük az oldal áthúzásával jelezze azt!
0953-07 A magánszemélyek és egyéni vállalkozók különadója Az adózó neve: családi gazdaság nyilvántartási száma: Különadó összegének levezetése a b c d A különadó alapjául szolgáló összevonandó jövedelmek utáni adó (4%) 241. 167 378 241. a 25. sor "d" oszlopába írt összegből az adó alapja > 4 184 448 Az egyéni vállakozásból származó jövedelmet terhelő 242. különadó (4%-os) összege 242. az adó alapja > 243. Különadó kötelezettség a 2009. évben (241. és 242. sorok 243. "d" oszlopaiba írt adatok összesen) 244. A kifizető (munkáltató) által levont különadó előleg 244. 120 084 167 378 245. 246. 247. Az egyéni vállalkozót terhelő különadó előleg I. negyedév Az egyéni vállalkozót terhelő különadó előleg II. negyedév Az egyéni vállalkozót terhelő különadó előleg III. negyedév 245. 246. 247. 248. Az egyéni vállalkozót terhelő különadó előleg IV. negyedév 249. A magánszemély, egyéni vállalkozó által befizetett előleg 249. 248. 250. Levont, befizetett különadó előleg összege (244. sor "c", és a 249. sor "c", oszlopaiba írt adatok együttes összege Még fizetendő különadó (átírandó a 0953-C lap 75. sorába) (243. sor 251. "d", oszlopának adatából a 250. sor "d" oszlopába írt összeg levonása utáni rész 250. 120 084 251. 47 294 252. Visszaigényelhető különadó (átírandó a 0953-C lap 76. sorába) (a 250. sor "d", oszlopának adatából a 243. sor "d" oszlopába írt összeg levonása utáni rész) 252. 0 Ha a táblán nem tüntetett fel adatot, kérjük az oldal áthúzásával jelezze azt! e-apeh_p_v.2.12.0_11.0 Nyomtatva: 2010.05.15 00.57.55