Ellátottak köre: 1. Egyedül, vagy családban élő, önmaga ellátására nem, vagy csak részben képes fogyatékossággal



Hasonló dokumentumok
Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat:

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY

Ozoróczky Mária Szociális Központ

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai:

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/ ,

Kérelem a Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez A.) Adatlap. neve: lakóhelye: telefonszám a: neve: lakóhelye: telefonszám a:

Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése esetén

B/1.) Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére

SZENT FERENC EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Telefon: 57/ Fax: 57/ Jászberény, Hatvani út

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): c) telefonszáma:..

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Név: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai:

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/

Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. 1./ Az ellátást igénybe vevő természetes adatai:

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. c) telefonszáma:..

1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez

Kérelem idősek bentlakásos ellátása igénybevételéhez

Támogató szolgálatunk február 01. óta működik, feladata a fogyatékkal élő személyek ellátásának biztosítása.

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez

Szent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapítására. neve:. születési neve:... születési helye és ideje:... anyja neve: bejelentett lakóhelye:

POLGÁRMESTER 8230 Balatonfüred, Szent István tér 1.

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

K É R E L E M. 2. Szolgáltatás típusa: 3. Milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: 200. hó nap. Dátum: 200 év hó nap

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

1. 1 Az ellátások formái

KÉRELEM települési fejlesztési támogatás megállapítására. 1. Az igénylő adatai: Kérelmező neve: Születési neve:

KÉRELEM A SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

(2) A jelen rendeletben használt család, egyedül élő és háztartás fogalmára a Szt-ben meghatározottakat kell érteni.

*Bankszámla száma: - -

HEVES MEGYEI KORMÁNYHIVATAL GYÖNGYÖSI JÁRÁSI HIVATALA

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához

Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona ;

Emberi Erőforrások Minisztériuma

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÉS RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Étkeztetés. Házi segítségnyújtás

KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT.

Személyes gondoskodást nyújtó ellátási formák

1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...

KÉRELEM védőoltások Ferencvárosban

Oroszi Község Önkormányzata Képviselő-testületének 6/2014. (XI. 28.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...

Települési támogatás keretében nyújtható GYÓGYSZERTÁMOGATÁS. iránti kérelem. Neve:... TAJ:... Születési neve:...

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos személyek lakóotthoni ellátásához

Ózd Város Jegyzőjének

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

K É R E L E M iskolakezdési támogatás megállapításához

Ortaháza Község Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2013. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Tisztelt Képviselő-testület!

KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez ( jelzőrendszeres házi segítségnyújtás)

K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

JELENTKEZÉSI LAP A KÖLTSÉGELVŰ BÉRLAKÁS PÁLYÁZATON TÖRTÉNŐ RÉSZVÉTELRE. a pályázó neve:...

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (idősek nappali ellátása)

KÉRELEM GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

FORMANYOMTATVÁNY a gyermektartásdíj megelőlegezéséhez

- - KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT. KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI! A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve:

FORMANYOMTATVÁNY. Energiatámogatás megállapításához. Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek.

Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Kecskemét, Nyíri út 77/a 76/

Borszörcsök Község Önkormányzata Képviselő-testületének. 8/2014. (XII.10.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól

NAGYECSED VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 11/2012. (V.30.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM Kérelmező... neve, ...,

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására

A D A T L A P. a Bursa Hungarica Felsőoktatási Önkormányzati Ösztöndíjpályázatához. 1./ Pályázó családi és utóneve... Anyja neve:... Lakóhely:...

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai

Úrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 12/2014. (X.7.) számú önkormányzati rendelet a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM. Helyi gyermeknevelési támogatás megállapítása iránt. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

Általános rendelkezések

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában:

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 31/2015. (X. 28.) önkormányzati rendelete. szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

Polgárdi Város Önkormányzata 8154 Polgárdi, Batthyány u. 132.

Újhartyán Város Önkormányzata Képviselő-testületének 13./2017.(X.27.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa juttatás szabályairól

Átírás:

Támogató szolgáltatás Támogató szolgálat vezetője: NÉMETH HAJNALKA Az intézmény elérhetőségei: Telefon: 94/554-168, 94/554-169 Fax: 94/554-169 E-mail: gondkozpont@sztgnet.hu Támogató szolgáltatás ellátási területe: Szentgotthárd Város és Térsége Többcélú Kistérségi Társulás településeinek közigazgatási területe. (A Kistérségi Társulás települései: Alsószölnök, Apátistvánfalva, Csörötnek, Felsőszölnök, Gasztony, Kétvölgy, Magyarlak, Nemesmedves, Orfalu, Rábagyarmat, Rátót, Rönök, Szakonyfalu, Vasszentmihály) Támogató szolgáltatás feladata A fogyatékkal élő személyeknek személyi segítés nyújtása annak érdekében, hogy társadalmi integrációjuk külső segítség igénybevétele mellett minél teljesebb mértékben lakókörnyezetükben valósuljon meg. Ez magában foglalja a lakáson kívüli közszolgáltatások elérését és a lakáson belüli speciális segítségnyújtást. A feladatellátás során a fogyatékkal élő emberek önállóságának megőrzése és igényeinek figyelembevétele fontos szempont. Ellátottak köre: 1. Egyedül, vagy családban élő, önmaga ellátására nem, vagy csak részben képes fogyatékossággal élő o látás-, o hallás-, o mozgás-, o értelmi-, o halmozottan sérült, illetve o autista személyek. Támogató szolgáltatás igénylése esetén 2007. január 01-től vizsgálni kell a szociális rászorultságot. Támogató szolgáltatás biztosítása 1. A támogató szolgálat által szervezett szolgáltatások: A. Személyi segítő szolgálat az általános egészségi állapotnak és a fogyatékosság jellegének megfelelő egészségügyi-szociális ellátásokhoz, valamint a fejlesztő tevékenységhez való hozzájutás személyi és eszközfeltételeinek biztosítása, a fogyatékkal élő ember személyi, higiénés, életviteli, életfenntartási szükségleteinek kielégítése, segítségnyújtás az önálló munkavégzéshez, tanulmányok folytatásához, szociális és egészségügyi szolgáltatások igénybevételéhez, kulturális, művészeti, sport, szabadidős tevékenységek végzéséhez, segítségnyújtás a családi, a közösségi, a kulturális, a szabadidős, kapcsolatokban egyenrangú részvételhez szükséges feltételek biztosítása. A személyi segítők kötelesek vezetni a 29/1993. (II. 17.) Kormányrendelet 1. számú melléklete szerinti hitelesített gondozási naplót, melyben a gondozó a napi gondozási tevékenységét jegyzi, az ellátást igénybe vevő pedig aláírásával

igazolja. A gondozási naplóban ledokumentált, egyénre lebontott gondozási óraszám adja havonta a gondozásért fizetett személyi térítési díj alapját B. Tanácsadás, információs szolgáltatás A fogyatékkal élő személyeket érintő szolgáltatásokról, juttatásokról, jogokról információnyújtás, ehhez megfelelő adatbázis létesítése, folyamatos frissítése és bővítése. Információ hiányában az illetékes szakemberrel való kapcsolatfelvétel segítése. Szükség szerint tanácsadás, ügyintézés (pl. fogyatékossági támogatás intézése, gyógyászati segédeszköz beszerzése stb.). C. Szállító szolgálat Az alapvető szükségletek kielégítését segítő szolgáltatásokhoz való hozzájutás biztosítása. A szállítás speciálisan átalakított mikrobusszal történik. 2. A szolgáltatás igénybevehetőségének rendszeressége: Személyi segítés és személyi szállítás esetén munkanapokon 7.45 15.45 óráig, más időpontokban előzetes egyeztetés alapján, Tanácsadás, információnyújtás munkanapokon 7.45 15.45 óráig. 3. A támogató szolgáltatás igénybevétele során szociálisan rászorultnak minősül a súlyosan fogyatékos személy. Súlyosan fogyatékos személy a fogyatékossági támogatásban, vakok személyi járadékában, illetve magasabb összegű családi pótlékban részesülő személy. A támogató szolgáltatást szociálisan nem rászorultak is igénybe vehetik. A súlyos fogyatékosságot igazolni lehet: - az ellátás megállapítását, illetve folyósítását igazoló határozattal, vagy más okirattal, - az ellátás megállapításának alapjául szolgáló, a fogyatékosság fennállását igazoló szakvéleménnyel. A kérelem benyújtásakor az igénybe vevőnek már rendelkeznie kell a szociális rászorultság alapját képező dokumentumokkal. 4. A támogató szolgáltatást az intézmény az ellátást igénybe vevővel vagy annak törvényes képviselőjével megkötött megállapodás alapján biztosítja. 5. A szolgáltatás biztosítása határozatlan vagy határozott időtartamra történhet. 6. A támogató szolgáltatás alapszolgáltatásért az 1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról 114. -a, 116. -a, valamint Szentgotthárd Város és Térsége Többcélú Kistérségi Társulásának 13/2009. számú Társulási Tanácsi határozata és Szentgotthárd Város Önkormányzat Képviselő-testületének 9/2009. (III. 26.) ÖKT. rendelete, valamint a Városi Gondozási Központ által biztosított szociális szolgáltatások 2009. évi személyi térítési díjak meghatározásáról szóló 1/2009. számú utasítás alapján térítési díjat kell fizetni. Az intézményi térítési díjat a fenntartó állapítja meg, évente legfeljebb két alkalommal. A támogató szolgáltatásra vonatkozó térítési díjak: A. A szállítási kilométer intézményi térítési díja szociálisan rászorultak esetén 60 Ft/km. Heti rendszeres igénybevétel esetén a szállítási kilométerdíj: 40 Ft/km. Munkaidőn túl, ünnepnapokon végzett szállítás esetén a szállítási kilométerdíj: 70 Ft/km. Szociálisan nem rászorultak esetében: 70 Ft/km. B. Fenntartó által elfogadott személyi segítés intézményi térítési díja: - Szociális rászorultság esetén: 516 Ft/óra.

Személyi térítési díj: Az intézményvezető állapítja meg a kötelezett által fizetendő személyi térítési díj összegét, a Fenntartó mérlegelési szempontból a jövedelmi sávokat határozza meg, Ft/órára vetítve. Jövedelmi sáv Fizetendő térítési díj: Ft/óra 0 0 1 28499 100 28500 42749 200 42750-56999 400 57000 71249 480 71250-516 - Szociálisan nem rászorultak esetén: 1200 Ft/óra. C. Egy főre jutó havi szolgáltatási önköltség: 138664,88 Ft. A fizetendő személyi térítési díj összegéről a Gondozási Központ vezetője a szolgáltatás biztosításának megkezdése előtt a megállapodásban tájékoztatja az ellátottat vagy a térítési díj fizetésére kötelezett személyt. A személyi térítési díj fizetése utólag történik, nyugta ellenében az intézmény által meghatározott napokon, a tárgyhót követő hó 10-ig. A támogató szolgáltatás igénybevételének módja: A szolgáltatás igénybevétele önkéntes. Az igénylő, illetve a törvényes képviselője kérelmére történik. A kérelem benyújtása a Városi Gondozási Központ intézményvezetőjénél történik. - A személyi segítő szolgálat és a szállító szolgálat a fogyatékosság fennállásának orvosi dokumentációkkal való igazolásával vehető igénybe. A szolgálat vezetője egyszerűsített előgondozást végez, mely során tájékozódik az ellátást kérelmező egészségügyi, szociális állapotáról, felméri igényeit, szükségleteit. Személyi segítés esetén egyéni gondozási terv készül, amely tartalmazza az ügyfél szükségleteihez igazodó ellátási formát, feladatokat, a szolgáltatás gyakoriságát, a felülvizsgálat idejét. - A tanácsadó, információszolgáltatás az intézményi jogviszony létesítése nélkül vehető igénybe; a szolgáltatást a Szolgálat munkatársa végzi az adatbázisból. A támogató szolgáltatás igényléséhez kapcsolódó formanyomtatványok: Kérelem a Támogató Szolgálat szolgáltatásainak igénybevételéhez A kérelemhez csatolni kell: a nyilatkozott jövedelmekre vonatkozó dokumentumokat.

Városi Gondozási Központ 9970 Szentgotthárd, Arany J. u. 1. Tel.: 94/554-168, 554-169 E-mail: gondkozpont@sztgnet.hu Kérelem a Támogató Szolgálat szolgáltatásainak igénybevételéhez A) Adatlap 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Tartására köteles személy a) neve: b) lakóhelye: Telefonszáma: Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének) a) neve: b) lakóhelye: c) telefonszáma: Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma: 2. Támogató szolgáltatás igénybevétele: Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: Milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: Milyen típusú segítséget igényel: szállító szolgáltatás személyi segítő szolgáltatás Dátum:, 200.. Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása:

B) Egészségi állapotra vonatkozó adatok Támogató Szolgálat személyi segítés igénybe vétele esetén (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) 1. önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes részben képes segítséggel képes 2. szenved-e krónikus betegségben: 3. fogyatékosság típusa (hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke: 4. rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e: 5. gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges: 6. szenvedett fertőző betegségben 6 hónapon belül: 7. egyéb megjegyzések: A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: Dátum: Orvos aláírása: P. H.

C1) Jövedelem nyilatkozat felnőtt korú ellátott esetén Név: Lakcím: Kijelentem, hogy havonta a következő rendszeres jövedelmekkel rendelkezem Munkaviszonyból származó nettó jövedelem A gyermek(ek) ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátás Fogyatékossági támogatások Egyéb: GYED GYES GYET Családi pótlék Gyermektartásdíj munkanélküli járadék rendszeres szociális segély gyermekvédelmi támogatás ápolási díj öregségi nyugdíj rokkantsági nyugdíj rokkantsági járadék hozzátartozói nyugellátás baleseti nyugellátás emelt összegű családi pótlék vakok személyi járadéka fogyatékossági támogatás Ezen nyilatkozatot a térítési díj megállapításához tettem. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozat hivatalos elfogadásához szükséges fénymásolatot készíteni a rendszeres jövedelmeket igazoló dokumentumokról, és a szolgáltató számára azt átadni (pl. munkáltatói jövedelem igazolás, folyószámla egyenleg, egyéb igazoló szelvények, nyugdíjfolyósító igazgatóság által küldött igazolás, stb.). Dátum:. Aláírás

C2) Jövedelem nyilatkozat kiskorú ellátott esetén Név: Lakcím: Alulírott törvényes képviselője kijelentem, hogy családom havonta a következő rendszeres jövedelmekkel rendelkezik: Munkaviszonyból származó nettó jövedelem Szülő 1. jövedelme Szülő 2. jövedelme A gyermek(ek) ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások GYED GYES GYET Családi pótlék Gyermektartásdíj Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás munkanélküli járadék rendszeres szociális segély gyermekvédelmi támogatás ápolási díj Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátás öregségi nyugdíj rokkantsági nyugdíj rokkantsági járadék hozzátartozói nyugellátás baleseti nyugellátás Fogyatékossági támogatások Közös háztartásban élő szülők és az általuk eltartott személyek száma emelt összegű családi pótlék vakok személyi járadéka fogyatékossági támogatás Ezen nyilatkozatot a térítési díj megállapításához tettem. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozat hivatalos elfogadásához szükséges fénymásolatot készíteni a rendszeres jövedelmeket igazoló dokumentumokról, és a szolgáltató számára azt átadni (pl. munkáltatói jövedelem igazolás, folyószámla egyenleg, egyéb igazoló szelvények, nyugdíjfolyósító igazgatóság által küldött igazolás, stb.).

Dátum: Aláírás