HASZNÁLATI JAVASLAT A BACTEC Peds Plus/F (dúsított emésztett szója-kazein tápleves CO 2 -vel) típusú tenyésztõpalackok aerob vérkultúrákhoz használandók. Elsõsorban az aerob mikroorganizmusok (fõként baktériumok és gombák) gyermekgyógyászati és más, általában 3 ml-nél kisebb térfogatú vérmintákból való kvalitatív kitenyésztésére és kimutatására használandó a BACTEC fluoreszcens sorozatához tartozó készülékekkel. ÖSSZEFOGLALÁS ÉS MAGYARÁZAT A palackot inokulálni kell a vizsgálandó mintával, majd a palackot inkubálás és idõszakos leolvasás céljából a BACTEC fluoreszcens sorozatához tartozó készülékbe kell helyezni. Minden palack egy érzékelõt tartalmaz, amely kimutatja a mikroorganizmusok szaporodása következtében észlelhetõ CO 2 - szintnövekedést. A készülék 10 percenként ellenõrzi az érzékelõ fluoreszcenciájának növekedését, amely egyenes arányban van a jelenlévõ CO 2 mennyiségével. A pozitív leolvasási eredmény azt jelenti, hogy a palackban feltételezhetõen élõ mikroorganizmusok vannak. A kimutatás csak azokra a mikroorganizmusokra vonatkozik, melyek képesek szaporodni egy meghatározott típusú táptalajban. A gyanták sikeresen használhatók a vérminták kezeléséhez, függetlenül attól, hogy az inokulálás elõtt vagy után kerülnek a tenyésztõ tápközegbe. A BACTEC tenyésztõ táptalajokban található gyanta különleges feldolgozási eljárások alkalmazása nélkül megnöveli a mikroorganizmusok sikeres kimutatásának esélyét. 1-3 AZ ELJÁRÁS MÛKÖDÉSI ELVE Ha a BACTEC palack tesztinokulátumában mikroorganizmusok találhatók, akkor CO 2 képzõdik, miközben azok metabolizálják a palackban található szubsztrátokat. Az emelkedõ CO 2 -koncentráció következtében megemelkedett fluoreszcenciát a BACTEC fluoreszcens sorozatához tartozó készülékek mérni képesek. A BACTEC fluoreszcens sorozatához tartozó készülékek a CO 2 -mennyiség növekedésének és arányának elemzése alapján határozzák meg, hogy pozitív-e a csõ (a tesztminta tartalmaz-e élõ mikroorganizmusokat). REAGENSEK A BACTEC Peds Plus/F tenyésztõpalack az eljárás kezdete elõtt a következõ aktív hatóanyagokat tartalmazza: Összetevõk lsitája BACTEC Peds Plus/F Culture Vials Emésztett szója-kazein gyantával Kezelt víz...40 ml Emésztett szója-kazein tápleves...2,75% w/v Élesztõkivonat...0,25% w/v Emésztett állati szövet...0,10% w/v Nátrium-piruvát...0,10% w/v Dextróz...0,06% w/v Szacharóz...0,08% w/v Hemin...0,0005% w/v Menadion...0,00005% w/v Nátrium polianetol-szulfonát (SPS)...0,020% w/v Piroxidal HCl (B6-vitamin)...0,001% w/v Nem ionos adszorbens gyanta...10,0% w/v Kationos cserélõgyanta...0,6% w/v Valamennyi BACTEC tápközeg hozzáadott CO 2 -ot tartalmaz. Figyelmeztetések és óvintézkedések In vitro diagnosztizáláshoz. A termék száraz természetes gumit tartalmaz. PP091JAA 2008/01 Magyar *USA szabadalom száma: 4 632 902 A klinikai minták patogén mikroorganizmusokat, köztük hepatitis vírusokat és Emberi immunhiány vírust (Human Immunodeficiency Virus; HIV) tartalmazhatnak. Minden vérrel, ill. más testnedvvel fertõzött egységet a Szokványos óvintézkedéseket 4-7 elõírásai szerint, ill. az intézet irányelvei szerint kell kezelni. Használat elõtt minden palackot meg kell vizsgálni, hogy nem található-e rajta sérülésre, kiszáradásra, illetve befertõzõdésre utaló nyom. A nyilvánvalóan károsodott, illetve befertõzõdött palackokat melyek szivárognak, tartalmuk elszínezõdött (sötétebb), a gumikupak beszívódott vagy kidudorodik ne használja fel. A fertõzött palackban túlnyomás uralkodhat. Ha a befertõzõdött palackokat közvetlenül használja vérvételhez, a befertõzõdött tápközeg visszafolyhat a beteg vénájába. A palack fertõzöttsége nem mindig nyilvánvaló. Közvetlen vérvétel során végig kísérje figyelemmel a folyamatot annak érdekében, hogy semmilyen anyag se folyhasson vissza a beteg szervezetébe. Bizonyos esetekben elofordulhat, hogy az üvegpalack megreped, vagy a nyaka a kupak megbontása, illetve munka közben letörik. Ezen kívül ritkán elõfordulhat, hogy a palackok nem lettek kellõen lezárva. A palackok tartalma mindkét esetben kifröccsenhet, illetve szivároghat. Ha a palackokat már inokulálta, a csepegõ és szivárgó üvegekkel bánjon óvatosan, mivel azok fertõzõ organizmusokat vagy anyagokat tartalmazhatnak. Kidobás elõtt minden inokulált palackot autoklávozással sterilizáljon. Pozitív tenyészeti palackok továbboltása, festése stb. esetében: A mintavétel elõtt ki kell engedni a a mikrobiális metabolizmus során gyakran képzõdõ gázt. Amennyiben lehetséges, az inokulálást és a mintavételt biztonsági elszívó fülke alatt, megfelelõ védõöltözékben (beleértve a kesztyût és maszkot) kell elvégezni. A továbboltásról további információk az Eljárás címû szakaszban találhatók. Hogy a tenyésztõ palackok inokulálása alatt minimálisra csökkentse a szivárgás lehetõségét, használjon rögzített tûjû fecskendõket, illetve biztonságosan rögzített Luer-Lok hegyeket. Tárolási feltételek A BACTEC palackok kézhezvételkor használatra készek, további feloldás, illetve hígítás már nem szükséges. Tárolja 2 25 C hõmérsékleten, száraz, napfénytõl védett helyen. MINTÁK GYÛJTÉSE A befertõzõdés elkerülése végett a mintavételhez használjon aszeptikus technikákat. A tenyésztéshez 0,5 5,0 ml vér használható. A legjobb eredményeket 1,0 3,0 ml vérrel lehet elérni. Ha a tenyésztendõ vér mennyisége 0,5 ml-nél kevesebb, akkor bizonyos érzékeny mikroorganizmusok (pl. a Haemophilus fajok) tenyésztéséhez egy arra megfelelõ, a késõbbiekben ismertetett szuplementet kell használni. A BACTEC palackokat tanácsos közvetlenül a betegágynál inokulálni a mintával. A mintavételhez leggyakrabban egy Luer-Lok heggyel ellátott fecskendõt használnak. A mintavételhez optimális esetben Vacutainer Needle Holder-t és Vacutainer Blood Collection Set-et, Vacutainer Safety-Lok Blood Collection Set-et vagy más pillangótû készletet
kell használni. Ha tût és vérvételi csõrendszert (közvetlen vérvétel) használ, a mintavétel kezdete után végig fokozott figyelemmel kísérje a vér folyásának irányát. A palackban lévõ vákuum általában meghaladja az 5 ml-t, ezért a felhasználónak a palack címkéjén lévõ 5 ml jel segítségével ellenõriznie kell a levett minta mennyiségét. Ha a kívánt 1 3 ml-t sikerült levenni, a további áramlást a csõ elszorításával és a vérvételi készlet BACTEC palackból való kihúzásával kell megállítani. Az inokulált BACTEC palackot a lehetõ legrövidebb idõn belül a laboratóriumba kell juttatni. ELJÁRÁS Távolítsa el a BACTEC palack tetejérõl a levehetõ kupakot, majd vizsgálja meg az üveget különös trekintettel a repedésekre, a befertõzõdésre, a túlzott zavarosságra, a mûanyag kupak beszívódására, illetve kidudorodására. Ha bármilyen minoségromlást észlel, NE HASZNÁLJA FEL a palackot. Inokulálás elõtt törölje le a gumikupakot alkohollal (jódtartalmú fertõtlenítõ szer használata nem javallott). Aszeptikusan fecskendezzen vagy engedjen közvetlenül legfeljebb 5 ml mintát minden palackba (lásd Az eljárás korlátai címû szakaszt). Az inokulált aerob palackokat inkubálás és monitorozás céljából a lehetõ legrövidebb idõn belül be kell tenni a BACTEC fluoreszcens sorozatához tartozó készülékébe. Ha a palackot nem helyezi idõben a készülékbe és a palackban jól láthatóan elindult a szaporodás, akkor a palackot ne tesztelje BACTEC fluoreszcens készülékben, hanem tenyéssze tovább, készítsen Gramfestést, és tekintse a palackot feltehetõen pozitívnak. A készülékben elhelyezett csöveket a készülék automatikusan, a protokoll által elõírt idõtartamig 10 percenként teszteli. A BACTEC fluoreszcens sorozatú készülék meghatározza a pozitív palackokat, és pozitívnak minõsíti azokat (lásd a megfelelõ BACTEC fluoreszcens sorozatú készülék használati útmutatóját). Az üvegen belül található érzékelõ nem mutat szemmel látható különbséget a pozitív vagy negatív palackokban, ennek ellenére a BACTEC fluoreszcens sorozatához tartozó készülék ki tudja mutatni a fluoreszcenciában bekövetkezett változásokat. Amennyiben a tesztperiódus végére egy negatív palack szemmel láthatóan pozitívvá válik (azaz a vér besûrûsödik, a gumikupak kidudorodik, a vér nagyon sötét és/vagy hemolizált), tenyéssze tovább, készítsen gram-festést és tekintse feltehetõen pozitívnak. A pozitív palackokat tovább kell tenyészteni és Gram-festett kenetet kell készíteni. Az esetek többségében a mikroorganizmusok láthatóvá válnak, és az orvossal elõzetes eredményeket lehet közölni. BACTEC palackban lévõ folyadékból szelektív táptalajra továbboltott kultúrák hozhatók létre, illetve elõzetes gyógyszerérzékenységi teszt is végezhetõ. Továbbtenyésztés: Továbbtenyésztés elõtt helyezze a palackot álló helyzetbe és takarja le a palack kupakját egy alkoholos törlõvel. A palackban uralkodó túlnyomás megszüntetésére szúrjon egy megfelelo szûrõvel (vagy vattacsomóval) ellátott tût az alkoholos törlõn át a palack kupakjába. A tût a nyomás csökkentése után, a továbbtenyésztéshez való minta kivétele elõtt el kell távolítani. A tû beszúrását és kihúzását egyenes irányú mozdulatokkal kell elvégezni, és kerülni kell a tekerõ mozdulatokat. Mielõtt kidobná vagy negatívnak minõsítené a negatív kultúrákat, a lehetõ legtöbb pozitív izolátum eléréséhez festéssel és/vagy továbbtenyésztésssel ellenõrizze azokat. MINÕSÉG-ELLENÕRZÉS A minõségellenõrzés követelményeit az alkalmazható helyi, állami, illetve szövetségi szabályok vagy akkreditációs elõírásai, valamint laboratóriumuk szabványos minõségellenõrzési eljárásai szerint kell megállapítani. A megfelelõ minõség-ellenõrzési gyakorlat kialakításánál tanácsos figyelembe venni az érvényes CLSI (eredetileg NCCLS) elõírásokat és a CLIA szabályzatot. A tenyésztõpalackok a szavatossági idõ lejárta után nem használhatók. Ne használja fel azokat a palackokat, amelyeken a sérülés bármilyen nyoma látszik; az ilyen palackokat megfelelõ módon selejtezze ki. A Quality Control Certificate (Minõség-ellenõrzési tanúsítvány) minden doboz tápközegben megtalálható. A Minõség-ellenõrzési tanúsítvány felsorolja a teszt mikroorganizmusokat, beleértve az CLSI standard, Quality Control for Commercially Prepared Microbiological Culture Media fejezetében leírt ATCC tenyészeteket is. 8 Az érzékelés idõtartama ezen táptalaj esetén a Minõségellenõrzési Tanusítványban felsorolt valamennyi mikroorganizmus esetében 72 óra. Mikrooganizmus Streptococcus pyogenes ATCC 19615 Escherichia coli ATCC 25922 Streptococcus pneumoniae* ATCC 6305 Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 Candida albicans ATCC 18804 Neisseria meningitidis ATCC 13090 Alcaligenes faecalis ATCC 8750 Haemophilus influenzae ATCC 19418 Staphylococcus aureus ATCC 25923 *CLSI törzs A BACTEC fluoreszcens sorozatú készülékek minõség-ellenõrzésérõl a megfelelõ BACTEC fluoreszcens sorozatú készülék használati útmutatójában olvashat további információkat. AZ ELJÁRÁS KORLÁTAI Befertõzõdés Ügyeljen arra, hogy a mintavétel alatt és az inokulálás során a BACTEC palackok ne fertõzõdjenek be. A bertõzõdött minták ugyan pozitív eredményt adnak, mégsem számítanak releváns klinikai eredménynek. A meghatározást a felhasználónak kell elvégeznie olyan tényezõk alapján, mint a kimutatott mikroorganizmus típusa, ugyanannak a mikroorganizmusnak a gyakorisága vegyes tenyészetekben, a beteg kórelõélete, stb. SPS-érzékeny és érzékeny mikroorganizmusok kimutatása vérmintákból Mivel a vér semlegesíteni képes az SPS (nátrium-polinaftalén-szulfonát) toxicitását, SPS-érzékeny mikroorganizmusok (pl. egyes Neisseria fajok) esetében az optimális vérmennyiség (1 3 ml) elõsegíti ezen mikroorganizmusok kimutatását. Bizonyos érzékeny mikroorganizmusok, pl. egyes Haemophilus fajok különleges növekedési faktorokat (pl. NAD vagy V-faktor) igényelnek, melyeket a vérminta biztosít. Amennyiben a vérminta mennyisége igen kicsi (0,5 ml vagy annál kevesebb), ezen mikroorganizmusok kimutatásához a megfelõ szuplementet kell hozzáadni a tápközeghez. Tápanyag-kiegészítésként BACTEC FOS Fastidious Organism Supplement használható. Nem élõ organizmusok A tenyésztõ tápközegekbõl készített Gram-festett kenetek kis számú nem élõ mikroorganizmust tartalmazhatnak, melyek a tápközeg valamely összetevõjébõl, a festékbõl, az immerziós olajból, az üveglemezekrõl, illetve az inokuláláshoz használt mintából származhatnak. Ezen kívül a betegtõl származó mintában lehetnek olyan mikroorganizmusok, melyek nem szaporodnak a tenyésztéshez vagy továbbtenyésztéshez használt tápközegben. Az ilyen mintákat szükség esetén a megfelelõ speciális tápközegben kell továbbtenyészteni. 9 2
Antimikrobiális aktivitás A gyantának az antimikrobiotikumok aktivitására kifejtett semlegesítõ hatása függ a gyógyszerszinttõl és az adagolás idõpontjától a mintavétel idõpontjához képest. Vizsgálatok során kimutatták, hogy az ebben a táptalajban található gyanta nem semlegesíti kellõképpen az imipenem-cilastatin antimikrobiális készítményeket. A Streptococcus pneumoniae kimutatása Aerob tápközegben az S. pneumoniae általában szemmel láthatóan és a gép által is pozitív eredményt ad, de bizonyos esetekben a Gram-festés, valamint a rutinszerû továbbtenyésztés során nem találhatók mikroorganizmusok. Amennyiben egy anaerob palackot is inokuláltak, ez a mikroorganizmus gyakran kimutatható az anaerob palack aerob továbbtenyésztésével, mivel errõl a mikroorganizmusról többször leírták már, hogy anaerob körülmények között is jól szaporodik. 10 Általános szempontok Az izolátumok optimális kimutatásához 1 3 ml vér szükséges. Ennél kisebb vagy nagyobb térfogat kedvezõtlenül befolyásolhatja a kimutatást és/vagy az érzékelés idõtartamát. A vér tartalmazhat antimikrobiotikumokat vagy egyéb olyan gátló tényezõket, melyek jelenlétében a mikroorganizmusok lassabban szaporodnak. Amennyiben a mintában olyan mikroorganizmusok vannak jelen, amelyek nem termelnek elég CO 2 -ot ahhoz, hogy a rendszer kimutassa, illetve a szignifikáns szaporodás még a készülékbe helyezés elõtt megtörtént, fals negatív eredmény születhet. Magas fehérvérsejtszám esetében fals pozitív eredmény születhet. VÁRT EREDMÉNYEK ATCC és vad mikroorganizmus-törzsek használatával tenyésztéses vizsgálatokat végeztek tenyésztõpalackonként 10 50 CFU tartalmú inokulumokkal. A következõkben a BACTEC Peds Plus/F Culture Medium tápközegben öt (5) napos idõszak alatt pozitívnak talált mikroorganizmusok listája látható. Acinetobacter baumanii Acinetobacter lwoffii Alcaligenes faecalis Candida albicans Candida (Torulopsis) glabrata Corynebacterium J-K Cryptococcus neoformans Enterobacter cloacae Escherichia coli Haemophilus influenzae Haemophilus parainfluenzae Klebsiella pneumoniae Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Proteus mirabilis Providencia stuartii Pseudomonas aeruginosa Salmonella typhimurium Serratia marcescens Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia Streptococcus pneumoniae Group A Streptococcus Group D Streptococcus Belsõ tanulmányok kimutatták, hogy a BACTEC gyantás tápközegben használt gyanta hatékonyan semlegesíti az antimikrobiotikumokat. Ezekben a tesztekben az érzékeny törzsekkel való inokulálást megelõzõen klinikailag releváns koncentrációban antimikrobiotikumokat adtak közvetlenül a gyantás tápközeghez. A teszteket kontrollként párhuzamosan gyantát nem tartalmazó tápközegekkel is elvégezték. A gyanta a következõ kategóriába tartozó antimikrobiotikumokat semlegesítette: penicillinek, cephalosporinok (1., 2. és 3. generációs), makrolidok, aminoglikozidok, fluoroquinolonok, lincomycinek, tetracycline és klóramfenikol. TELJESÍTMÉNY JELLEMZÕK Egy külsõ, 2 klinikai helyszínt bevonó vizsgálatban, melyben összehasonlították a BACTEC Peds Plus/F Culture Medium tápközeget és a BACTEC NR Peds Plus Culture Medium tápközeget, összesen 3 249 megfelelõen párosított mintát teszteltek. Összesen 430 mikroorganizmust mutattak ki. Ezekbõl 342 (80%) bizonyult klinikailag szignifikánsnak és 88 (20%) bizonyult klinikailag nem szignifikánsnak. A klinikailag szignifikáns izolátumok közül 219-et (64%) mindkét tápközegben kimutattak, 63-at (18%) csak a BACTEC Peds Plus/F Culture Medium tápközeggel mutattak ki, míg 60-at (18%) csak a BACTEC NR Peds Plus Culture Medium tápközeggel mutattak ki. A kimutatott izolátumokat tápközegek szerint csoportosítva az 1. táblázat tartalmazza. A tanulmány során 4 fals pozitív tenyésztõpalackot és egyetlen egy fals negatív tenyésztõpalackot sem azonosítottak BACTEC Peds Plus/F Culture Medium tápközegben. A detektálási idõ a BACTEC Peds Plus/F Culture Medium tápközeggel átlagosan 25 óra volt, míg a BACTEC NR Peds Plus Culture Medium tápközeggel az átlag detektálási idõ 33 óra volt. 1. táblázat: Klinikai tanulmány izolátumainak kimutatása Tápközeg fajtája Mikrooganizmus Csak Peds Plus/F-ben kimutatva Csak NR Peds Plus-ban kimutatva Mindkettõben kimutatva Gram negatívak 9 6 50 Gram pozitívak 51 43 146 Élesztõ 3 11 23 A klinikai bevizsgálás alatt BACTEC Peds Plus/F-fel kimutatott mikroorganizmusok listája Actinobacillus lignieresi Escherichia coli Streptococcus Group B Burkholderia (Pseudomonas) cepacia Klebsiella pneumoniae Streptococcus constellatus Candida albicans Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Candida tropicalis Pseudomonas fluorescens Streptococcus salivarius Citrobacter freundii Salmonella spp. Streptococcus intermedius Enterobacter aerogenes Serratia liquefaciens Enterobacter cloacae Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Staphylococcus spp. koag. neg. KISZERELÉSEK Kat. sz. Leírás 442194 BACTEC Peds Plus/F Culture Vials, 50 palackos kiszerelés IRODALOMJEGYZÉK: 1. Wallis, C. et al. Rapid isolation of bacteria from septicemic patients by use of an antimicrobial removal device. J. Clin. Microbiol. 1980, 11:462-464. 2. Applebaum, P.C. et al. Enhanced detection of bacteremia with a new BACTEC resin blood culture medium. J. Clin Microbiol. 1983, 17:48-51. 3. Jungkind, D.L. et al. Evidence for a second mechanism of action of resin in BACTEC NR16A aerobic blood culture medium. Abstracts of the Annual Meeting of Amer. Soc. for Microbiol. 1989. 4. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2005. Approved Guideline M29-A3. Protection of laboratory workers from occupationally acquired infections, 3rd ed. CLSI, Wayne, Pa. 5. Garner, J.S. 1996. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect. Control Hospital Epidemiol. 17:53-80. 6. U.S. Department of Health and Human Services. 1999. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories, HHS Publication (CDC), 4th ed. U.S. Government Printing Office, Washington, D.C. 3
7. Directive 2000/54/EC of the European Parliament and of the Council of 18 September 2000 on the protection of workers from risks related to exposure to biological agents at work (seventh individual directive within the meaning of Article 16(1) of Directive 89/391/EEC). Official Journal L262, 17/10/2000, p. 0021-0045. 8. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2004. Approved Standard M22-A3. Quality control for commercially prepared microbiological culture media, 3rd ed., CLSI, Wayne, Pa. 9. Murray, P.R., E.J. Baron, J.H. Jorgensen, M.L. Landry and M.A. Pfaller. 2007. Manual of clinical microbiology, 9th ed., American Society for Microbiology, Washington, D.C. 10. Howden, R.J. J. Clin. Path. 1976, 29:50-53. 4
5
Becton, Dickinson and Company 7 Loveton Circle Sparks, Maryland 21152 USA 800-638-8663 BENEX Limited Bay K 1a/d, Shannon Industrial Estate Shannon, County Clare, Ireland Tel: 353-61-47-29-20 Fax: 353-61-47-25-46 ATCC is a trademark of the American Type Culture Collection. BD, BD Logo, BACTEC, Peds Plus, Vacutainer, Safety-Lok, FOS and Luer-Lok are trademarks of Becton, Dickinson and Company. 2008 BD.