J-görbe jelenség hypertoniásperifériás verőérbetegek halálozásában. Az ÉRV program új eredményei. 1 Farkas Katalin, 1 Kolossváry Endre, 1 Járai Zoltán, 2 Paksy András, 1 Kiss István 1 Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Budapest, 2 Magyar Hypertonia Társaság, Budapest Angiológiai Napok Szombathely 2017. június 15.
Az életmódváltoztatásés az antihypertenzívgyógyszeres kezelés megkezdése a teljes kardiovaszkuláris rizikó alapján
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension A célszerv károsodás néhány markerének prediktiv értéke, elérhetősége, reprodukálhatósága és költséghatékonysága Marker CV predictive value Availability Reproducibility Cost effectiveness Electrocardiography +++ ++++ ++++ ++++ Echocardiography, plus Doppler ++++ +++ +++ +++ Estimated glomerular filtration rate +++ ++++ ++++ ++++ Microalbuminuria +++ ++++ ++ ++++ Carotid intima media thickness and plaque +++ +++ +++ +++ Arterial stiffness (pulse wave velocity) +++ ++ +++ +++ Ankle brachial index +++ +++ +++ +++ Fundoscopy +++ ++++ ++ +++ Additional measurements Coronary calcium score ++ + +++ + Endothelial dysfunction ++ + + + Cerebral lacunae/white matter lesions ++ + +++ + Cardiac magnetic resonance ++ + +++ ++ CV, cardiovascular. Scores are from + to ++++. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 Medical Education & Information for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by
A boka-kar index Hiatt, WR. N Engl J Med 2001; 344:1608.
Vérnyomás célértékek perifériás verőérbetegségben Antihipertenzív terápia ajánlott hypertoniás PAD-betegek esetében a <140/90 Hgmm célvérnyomás eléréséhez, mert nagy a szívinfarktus, a stroke, a szívelégtelenség és a CV halálozás kockázata.[i.a] Kritikus végtagischaemia (Fontaine III. és IV. stádiumú verőérszűkület: nyugalmi fájdalom, illetve ulcus/gangraena) esetén a végtagvesztés veszélye miatt a célvérnyomás értéket úgy kell megszabni, hogy a boka magasságában mérhető systolés nyomás érték ne csökkenjen 50 Hgmm alá.[ii.b]
A lower the better vs. a J-görbe hypothesis Hazard Ratio = 0.73 (95% CI: 0.60 to 0.90) Standard (210 deaths) Intensive (155 deaths) The SPRINT Research Group * N Engl J Med 2015; 373:2103-2116 Banach M. Curr Hypertens Rep (2012) 14:556 566 Nem rendelkezünk adatokkal perifériás verőérbetegekben!
Az ÉRV vizsgálat célkitűzései A perifériás verőérbetegség (PAD) prevalenciájának megállapítása hypertoniás betegekben. A rizikó becslés összehasonlítása a Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) model ill. a boka-kar index (ABI) mérés alkalmazásával hypertoniás betegekben.
Módszerek 1 Study design Multicentrikus, beavatkozással nem járó vizsgálat egy keresztmetszeti és egy követéses résszel. 2007 április 2014 április. Betegek A programba olyan, válogatás nélküli hypertoniás, 50-75 éves férfiak és nők kerültek, akik a megadott időintervallumban bármely okból a centrumban vizsgálatra megjelentek 2008 Szeptemberig 21 892 beteg került beválasztásra Előrehaladott PAD-ban szenvedő betegek (Fontaine III és IV) kizárásra kerültek. Minden beteg aláírta a betegtájékoztató és beleegyező nyilatkozatot.
Módszerek 2 Rizikó tényezők értékelése o dohányzás, diabetes mellitus, hypertonia, dyslipidaemia, testtömeg index, haskörfogat o Családi hajlam, korábbi myocardialis infarktus, angina pectoris, PCI vagy CABG műtét, korábbi ischemiás stroke. Boka-kar index mérés Minden centrumban az orvosok és asszisztensek betanítását követően, ugyanavval a típusú CW Doppler készülékkel (ELITE 200 Doppler /5MHz).
Eredmények 1. Alacsony és magas ABI előfordulása N=21892 (9162 férfi, átleg életkor: 60.45 év) ABI 0.9: 14.4 % ABI= 0.91-0.99: 15.6 % ABI> 1.3: 9.38 % 2. Alacsony ABI ( 0.9) előfordulása kor és nem szerint 25,00 20,00 % 15,00 10,00 5,00 Nők Férfiak 0,00 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75- years Farkas K et al J Hypertens. 2012;30(8):1526-32
A prospektívszakasz zárása 5 éves vizit: 17 392 Az ún. baseline populáció és a prospektív szakasz populáció statisztikailag azonosnak bizonyult. Baseline adatok összes beteg Baseline adatok prospektív szakasz betegek P N %(n) N %(n) N 21876-17392 - - férfiak - 41,8 (9155) - 41,4 (7207) nők - 58,2 (12721) - 58,6 (10185) 0,42 SCORE rizikó (%) <2 19,0 (3967) 18,7 (3081) 2 és 4 20844 40,1 (8357) 16488 40,2 (6623) 0,82 >4 és 10 28,8 (5995) 28,8 (4753) >10 12,1 (2525 12,3 (2031)
5 éves kumuláltstandardizálthalálozásiarány(sdr) a kiindulási ABI csoportok és nemek szerint * * * ** *p<0.001 compared to group ABI>0.9 and 1.3 **p=0.02 compared to group ABI>0.9 and 1.3
5 éves kumulatív mortalitás(%) SCORE és ABI csoportok szerint- Férfiak SCORE 1.vizit N Halál Kumulatív mortalitás % ABI N Halál Kumulatív mortalitás % 2 625 16 2.6 >2 és 4 1123 99 8.8 >4 és 10 2660 239 9.0 >10 1541 190 12.3 0.91-1.3 564 13 2,3 0.9 61 3 4,9 0.91-1.3 970 76 7,8 0.9 153 23 15,0 0.91-1.3 2182 156 7,1 0.9 478 83 17,4 0.9-1.3 1078 101 9,4 0.9 463 89 19,2
5 éves kumulatív mortalitás(%) SCORE ésabi csoportokszerint-nők SCORE 1.vizit N Halál Kumulatív mortalitás % ABI N Halál Kumulatív mortalitás % 2 4671 160 3,4 >2 és 4 2260 124 5,5 >4 és 10 1855 141 7,6 >10 120 13 10,8 0.91-1.3 4189 123 2.9 0.9 482 37 7.7 0.91-1.3 1967 97 4.9 0.9 293 27 9.2 0.91-1.3 1502 96 6.4 0.9 353 45 12.7 0.9-1.3 69 6 8.7 0.9 51 7 13.7
5 éves kumulatív mortalitás az ABI 0,9 csoportban szisztolés(átlag) vérnyomás kategóriák és nemek szerint Minden beteg N=2484 Betegek előző AMI vagy stroke nélkül N=1898 Standardized cumulative death rate % ± SE 45 40 35 30 25 20 * * 15 10Women Men ** ** ** ** 5 0 < 120 120-129 130-139 140-149 150-159 160-169 170- Systolic blood pressure mm Hg Standardized cumulative death rate % ±SE 45 40 35 30 25 20 15 * * Men * ** NS NS 10Women 5 0 < 120 120-129 130-139 140-149 150-159 160-169 170- Systolic blood pressure mm Hg *p<0.001 compared to 130-139 mmhg **p<0.01 compared to 130-139 mmhg *p<0.001 compared to 130-139 mmhg **p<0.05 compared to 130-139 mmhg *p<0.001 compared to 130-139 mmhg **p<0.01 compared to 130-139 mmhg *p<0.01 compared to 130-139 mmhg
Standardised cumulative mortality %±SE 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 5 éves standardizált kumulatív mortalitás az ABI 0,9 csoportban diasztolés(átlag) vérnyomás kategóriákban nemek szerint 45 * * 40 NS Minden beteg N=2484 women men ** NS 70 < 70 alatt 70-79 80-89 90-99 100- Diastolic blood pressure (mean) mmhg # ** Standardised cumulative mortality %±SE 35 30 25 20 15 10 5 0 Betegek előző AMI vagy stroke nélkül N=1898 ** men * NS women NS 70 < 70 alatt 70-79 80-89 90-99 100- Diastolic blood pressure(mean) mmhg # *p<0.001 compared to 80-89 mmhg **p<0.01 compared to 80-89 mmhg #p=0.011 compared to 80-89 mmhg **p<0.01 compared to 80-89 mmhg *p<0.001 compared to 80-89 mmhg **p<0.01 compared to 80-89 mmhg #p=0.02 compared to 80-89 mmhg
Összefoglalás A PAD előfordulása emelkedett hypertoniás betegekben. A csökkent ABI a mortalitás erős prediktora hypertoniás betegekben. PAD-ban (Fontaine II stádium) a célvérnyomás <140/90 mmhg. Csökkent ABI ( 0.9) esetén a hypertoniás betegek mortalitásának kockázata mindkét nemben nő, 120 Hgmm alatti szisztolés vérnyomás esetén, ill. férfiakban 70 Hgmm alatti diastolés vérnyomás esetén, függetlenül a kórelőzményben szereplő szívinfarktus vagy stroke meglététől. A hypertoniás PAD betegekben megfigyelt J-görbe jelenség először vizsgálatunkban került leírásra. A lehetséges okok tisztázása további analízist igényel.
Mosonmagyaróvár Balassagyarmat Eger Sopron Győr Budapest (15) Tatabánya Miskolc (2) Nyíregyháza Debrecen Százhalombatta Szombathely Székesfehérvár Veszprém Szolnok Cegléd Tapolca Zalaegerszeg Siófok Kecskemét (2) Keszthely Kalocsa Berettyóújfalu Békés Békéscsaba Gyula (2) Mosdós Kaposvár Pécs Szekszárd Hódmezővásárhely Szeged Makó BajkóÉ, Bartal G, Bártfai I, BerkesiE, Bondor Gy, Borsodi Nagy E, CzurigaI, Csőkör Gy, Dézsi Cs, Dóka Gy, Dudás M, Farkas K, ForsterT, Gulyás Zs, Herczeg B, HeteyM, Hubert J, Illyés L, Jánosi A, Járai Z, JermendyGy, Józan JillingM, Juhász N, Káli A, KássaL, Katona A, Kékes E, Kerekes Cs, KeveiP, Kiss A, Kiss I, Koczka M, Kovács T, Kováts L, Kulcsár I, Kun E, Ladányi Á, LandiA, Lugosi A, Murányi A, Müller B, Nagy A, Nagy A Cs, Nagy Á, Nagy E, Nyárádi A, Ökrös M, Pálinkás A, Pálvölgyi N, PaskóCs, Poór F, Rostás L, RubyE, SchnábelR, Simon K, Sipos Gy, Szabó Zs, Szamosi I, Szegedi J, Szöllösi Gy, TidirA, Tímár S, Tóth L, Trombitás A, Ungvári I, Vándor L, Vándorfi Gy, Vass A, Vértes A, WittmanI The original study was supported by EGIS Pharmaceutical Company