KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt 1. A kérelmező adatai Neve:.. Születési neve:. Anyja neve:. Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:.. Tartózkodási hely:.. TAJ szám:.. 2. A kérelmezővel közös háztartásban élők száma (a kérelmezőn kívül):. fő A kérelmezővel közös háztartásban élők személyi adatai: név/születési név TAJ szám szül.hely, év, hó, nap anyja neve
A kérelmezővel közös háztartásban élők jövedelmi adatai név jövedelem fajtája összege Ft/hó összesen: egy főre jutó jövedelem 3. Támogatási kérelem fajtái (kérem X jelölni) o rendkívüli települési támogatás (rendkívüli élethelyzet, amelyre tekintettel a segélyt kéri)
o temetéshez nyújtott segély (csatolandó: jövedelemigazoláson felül, temetést igazoló számlák, halotti anyakönyvi kivonat) o eseti gyógyszertámogatás, hozzájárulás (csatolandó: jövedelem igazoláson felül, házi vagy szakorvosi igazolás a szükséges havi gyógyszerekről, az esetleges gyógykezelés időtartamáról, valamint gyógyszertári igazolást az orvosi igazoláson szereplő gyógyszerek, illetve segédeszközök költségeiről) o szüléshez nyújtott települési támogatás (csak Szulokban) (csatolandó: jövedelemigazoláson felül, születési anyakönyvi kivonat) Tájékoztató: 1. A kérelmezőnek az egy főre jutó jövedelmet igazolnia kell: - A családban élők jövedelmének igazolása a jövedelem típusának megfelelő irattal (pl. munkáltató igazolás, nyugdíjszelvény stb.) történik - A szociális igazgatásról és szociális ellátásról szóló 1993. évi III. törvény 10. szerint: (2) a jogosultság megállapításakor a) a havi rendszerességgel járó nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Alulírott kérelmező kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hoy a jogosulatlan és rosszhiszeműen felvett ellátást jogszabályban meghatározott módon vissza kell térítenem. Kálmáncsa Szulok, 201 hó nap.. kérelmező
Vagyonnyilatkozat (a kérelmező és a vele egy háztartásban élő közeli hozzátartozójának vagyona) I. A kérelmező személyi adatai Név, születési név:. Szül. hely, év, hó, nap:. Anyja neve:. TAJ száma:.. Kálmáncsa Szulok:.. hrsz alatti lakos (aláhúzandó állandó lakcím) Kálmáncsa Szulok:.. hrsz alatti lakos (aláhúzandó tartózkodási cím) II. A kérelmező és vele együtt élő közeli hozzátartozójának, lakhatási támogatás esetén a háztartás tagjainak vagyona 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: város/község utca. hsz 2. Üdülőtulajdon és üdülő-telek tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: város/község utca. hsz 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület/épületrész-tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.) 4. Termőföld tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: 4.1. Termőföld tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése:
4.2. Termőföld tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: 4.3. Termőföld tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: III. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű a) személygépkocsi:. típus rendszám szerzés ideje, gyártási éve: /.. becsült forgalmi érték**:.. Ft b) tehergépjármű, autóbusz, egyéb:. típus rendszám szerzés ideje, gyártási éve: /.. becsült forgalmi érték**:.. Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználáshoz, kezeléséhez. Kálmáncsa Szulok 201. év. hó nap. kérelmező Megjegyzés Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. *Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni *Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni