A HAZAI PET/CT-ELLÁTÁS HELYZETE A VÁRÓLISTA ADATAI ALAPJÁN Galuska László, Balkay László Debreceni Egyetem, OEC, Nukleáris Medicina Intézet, Debrecen A tanulmány célja az OEP által finanszírozott hazai PET/CT-vizsgálatok diagnosztikai és földrajzi megoszlásának bemutatása az országos PET/CT-várólista elmúlt 4 évi adatai alapján. A bemutatott adatok elemzése segítheti a hazai onkológiai ellátásban növekvő jelentőségű PET/CT-vizsgálatok racionális felhasználását. Az onkológiai PET-vizsgálatok már több mint éve elkezdődtek Debrecenben. 2005 évben már mintegy 1500 PET-vizsgálat történt. Egy 2006-ban hozott kormányhatározat alapján 2012- ig az OEP három hazai PET/CT-centrum finanszírozását biztosítja, ami 2012-ben 12 000 vizsgálatot jelent. Ugyanakkor a PET/CT-vizsgálatokat igénylő hazai onkológiai beteglétszám különböző becslések alapján mintegy 20-30 ezer főre tehető. A tanulmány statisztikai feldolgozásai összegzik az országos PET/CT-várólista adatai alapján 2006 és 20 között PET/CT-vizsgálatra először, és ismételten kerülő betegek számát, a diagnózisok változását, a 18F-FDG-vel és 11C-metioninnal végzett vizsgálatszámokat. Megyénként bemutatja a 0 ezer lakosra jutó PET/CT-vizsgálatszámokat, ezzel jellemezve a lakosság PET/CT-hozzáférését. Az onkológiai centrumok éves vizsgálatszámai illusztrálják a PET/CT-vizsgálatok jelenlétét az onkológiai gyakorlatban. A diagnózisok megoszlása 2007-ben még széleskörű, problémaorientált volt. A 2008-ban életbelépett rendelet hatására a paletta jelentősen beszűkült. Korábban PET/ CT-vel hatékonyan vizsgált kórképek is kimaradtak az indikációs listából. A vizsgálatszám növekedése mellett a megyénkénti PET/CT-eloszlás egyenetlen maradt. Az ismételt vizsgálatok száma is nő. Az éves PET/CT-vizsgálati keretek folyamatosan felhasználódnak. Látszólag elégségesnek tűnnek, mert számos megyében nem vált az onkológiai rutin részévé a módszer. Bár a jelenlegi indikációs lista tartalmazza a PET/CT-igényes gyakoribb onkológiai kórformákat, a kevésbé gyakoriak elhagyása szűkítette a szakmai mozgásteret, hátrányos az ilyen kórformákban szenvedő betegeknek. A PET/CT-centrumok radiofarmakon-kínálata szűkös, ezért egyes gyakori rákfajtáknál (pl. prosztata) nem képesek korszerű onkológiai diagnosztikai ellátást biztosítani. Hosszabb távon számolni kell az onkológiai szakmai protokollokba beépített ismételt PET/CT-vizsgálatok számának növekedésével is. Magyar Onkológia 54:161 168, 20 Közlésre érkezett: 20. február 18. Elfogadva: 20. március 11. Levelezési cím: Dr. Galuska László Debreceni Egyetem, OEC Nukleáris Medicina Intézet 4012 Debrecen Nagyerdei krt. 98. Telefon: (06-52) 255-500 Fax: (06-52) 255-500 E-mail: galuska@internal. med.unideb.hu Kulcsszavak: PET, PET/CT, onkológia The aim of the study is to demonstrate the diagnostic and geographical distribution of the domestic PET/CT examinations financed by the OEP based on the data from the waiting list of the past 4 years. The analysis of the demonstrated data can support the rational usage of PET/CT examination contingents in the domestic oncological attendance, which has growing importance. PET examinations with oncological aims have started in Debrecen more than years ago. In 2005 already 1500 PET examinations have been carried out. According to the governmental regulation accepted in 2006, OEP ensures the financing of the three PET/CT centers until 2012, which means 12,000 examinations in 2012. However, the number of domestic oncological patients requiring PET/CT examinations can reach the number of 20,000-30,000 patients. The study summarizes the number of patients who applied for PET/CT examinations for the first time and later again between 2006 and 20, based on the data of the waiting list, and the change of the patient assigning diagnosis and the number of examinations carried out with 18F-FDG and with 11C-methionine. The study demonstrates the number of examinations by counties which characterize the population s access to PET/CT. The assigning diagnosis in 2007 was already widespread and focused on problems. After the regulation came in to force in 2008 the possibilities significantly decreased. Clinical cases which were efficiently examined with PET/CT earlier were left out from the indication list. The distribution by county is uneven, although the number of examinations increases year by year. The number of repeated examinations increases as well. As a conclusion, the annual PET/CT examination contingents are constantly exploited. This might seem sufficient, because the method has not become a part of the oncological routine in all counties. Although the current indication list includes the most frequent oncological cases requiring PET/CT, the abandoning of the less frequent ones narrowed the professional latitude, which is disadvantageous for the patients suffering from such diseases. The radiophar- 161
GALUSKA ÉS BALKAY macon supply of PET/CT centers is inadequate thus they cannot provide modern oncological diagnostic attendance in case of frequent types of cancer (such as prostate). In the long run the growing number of repeated PET/CT examinations built in the oncological professional protocol has to be taken into account. Galuska L, Balkay L. The status of domestic PET/CT attendance in the light of the waiting list data. Hungarian Oncology 54:161 168, 20 Keywords: PET, PET/CT, oncology BEVEZETÉS A magyar onkológiai betegellátásban az utóbbi években egyre nagyobb szerepet betöltő PET- ill. PET/CTvizsgálatoknak Magyarországon több mint éves története van. A PET technika bevezetése a betegellátásba a környező országok között elsőként Magyarországon 1994- ben indult Debrecenben, Trón Lajos professzor vezetésével (7). Ez a hazai PET Centrum egészen 2005-ig egyedüliként működött, majd 2006-ban Budapesten két privát PET/CT-készülék belépésével háromra bővült a vizsgálóhelyek száma. A PET-vizsgálatok OEP-finanszírozása már a kezdetektől megvalósult, ami pozitívumként értékelhető a környező országok hasonló lehetőségeit figyelembe véve. Az országos PET-vizsgálati kontingens kezdetben néhány száz, de 2005-ben már mintegy 1400 PET-vizsgálatot jelentett évente. A kontingens szakmai alapú felhasználását 1994-től először egy Országos PET Szakmaközi Bizottság (3), az utóbbi 5 évben pedig összesen hat regionális bizottság felügyelte a 364/2007 (XII.23.), illetve a 16/2008 (I.31.) rendelet szerint. Az új szolgáltatók belépésével a vizsgálati kapacitás jelentősen megnőtt, a PET/CT-vizsgálatok hosszabbtávú fejlesztését és finanszírozását az /2006 (II.2.) számú kormányhatározattal szabályozták. Ez a kormányhatározat 2006-tól 2012- ig írja elő évente a vizsgálatok OEP térítési díjait, az így finanszírozott PET/CT-vizsgálatszámokat, illetve azok eloszlását a két budapesti ill. a debreceni vizsgálóhelyek között. E kormányhatározat alapján 2012-ben Magyarországon összesen 12 000 beteg PET/CT-vizsgálatának finanszírozását biztosítja az OEP. (A Kecskeméti Megyei Kórházba időközben beszerzett PET/CT-kamera azonban nem kap OEP-támogatást.) Magyarországon évente átlagosan mintegy 30 000 onkológiai haláleset történik. Az országosan ellátandó betegek száma ennek mintegy tízszerese évente (2). Már ezek a számok is jelzik, hogy a 2012-ig vállalt fenti PET/CT-esetszám nem elegendő az indokolt FDG-PET/ CT-vizsgálati igények kielégítésére. A PET-vizsgálatok esetében az egészségügyi kormányzatok a szűk vizsgálati kapacitás szakmailag indokolt és hatékony kihasználását tűzték ki célul. Ennek ellenőrzése kezdetben az országos (3) majd a hat regionális szakmaközi bizottság feladata, amelyek ma is végzik ezt a szakmai ellenőrző tevékenységet. A PET- ill. PET/CT-vizsgálatok onkológiai hatékonysága a szakirodalomban is kiemelt téma (1, 4 6, 9, ). A hazai PET/CT-indikációkat az Onkológiai Intézet által szervezett szakmaközi konszenzus konferenciák igyekeztek mederben tartani ill. megfelelő ajánlásokkal szolgálni. A PET-vizsgálatok végzése kezdettől fogva várólista alapján történt. Végzésük rendjét, a szakmaközi bizottságok munkáját minisztériumi rendeletek szabályozzák (62/2007 (XII.29.); 364/2007 (XII.23.)). 2008 januárjától érvényes az a rendelet, amely a PET/ CT-vizsgálatok indikációs listáját és az indikáló szakmák körét előírja. E rendelet a PET/CT országos várólista felügyeletével az Országos Vérellátó Szolgálatot bízza meg. Tekintettel az évente várólistára kerülő több ezer beteg adataira, a várólista vezetése 2005-től már elektronikus formában web-es felület igénybevételével történik. A rendeletben szereplő BNO-kódú indikációk alapján a PET/CT-vizsgálatkérő lapok kitöltése klinikai onkológusok, neurológusok, idegsebészek és hematológusok feladata. A szakmai jóváhagyás és ezzel a finanszírozás jóváhagyása is a regionális szakmaközi bizottságok feladata. A szűk PET/CT-kapacitást, ill. a várólista-vezetés módját valamint a várólistára kerülés szabályozását számos kritika érte. Célszerűnek látszik az elmúlt négy év várólista-adatait megfelelő kritériumok alapján osztályozni, összegezni, és ezekből az adatokból megfelelő következtetéseket levonni. Mindezek figyelembevételével a szerzők célul tűzték ki, hogy az Országos PET/ CT-várólista elektronikus adatbázisának retrospektív áttekintésével és feldolgozásával ezt a munkát elindítják. Remélik, hogy a 2012-ig még hátralevő finanszírozási periódusban a PET/CT-vizsgálatok indikációjához, finanszírozásához és egyéb szakmapolitikai döntésekhez a közölt adatok figyelembevétele haszonnal jár. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK A szerzők az országos PET/CT-várólista adatai alapján a 2006 és 20 közötti 4 éves periódusra vonatkozóan öszszegzik az elvégzett PET/CT-vizsgálatokat (1. ábra). Táblázatban adják meg a 6 regionális bizottság által várólistára vitt vizsgálatkérések bizottságonkénti megoszlását (1. táblázat). A 4 éves periódusra vonatkozóan áttekintik a PET/CT-vizsgálatokra került betegek számát megyénként százezer lakosra vonatkoztatva, így jellemezve a megyék lakosságának PET/CT-ellátottságát ill. hozzáférését a vizsgálathoz (2. ábra). Ugyancsak megyénkénti bontásban mutatják be a gyakori onkológiai kórképek százalékos megoszlását (3., 4. ábra). Bemutatják az utóbbi 3 évben az indikációs paletta változását (5., 6., 7. ábra), az ismételt vizsgálatok számának növekedését (8. ábra), illetve egyes betegcsoportokban az ismételt vizsgálatra kerülő betegek számának eltéréseit (9. ábra). 162
PET/CT-ELLÁTÁS 12000 EREDMÉNYEK 000 8000 6000 4000 2000 0 2006 2007 2008 2009 DE OEC Nukleáris Medicina Intézet Pozitron Diagnosztika K., PET/CT központ PET-CT Orvosi Diagnosztikai K. (OITI) összes 1. ábra. A hazai OEP-finanszírozott PET/CT-vizsgálati kontingensek változása az elmúlt 4 évben, összességében és PET/CT-centrumonként 1. táblázat. A regionális PET-bizottságok által évente várólistára vitt vizsgálatkérők száma PET-bizottság 2007 2008 2009 Budapest SE 8 1447 1700 Budapest OOI 1948 1757 1743 Debreceni 2870 3983 4257 Győri 382 645 500 Pécsi 761 949 07 Szegedi 748 965 63 Összesen 3 táblázatban mutatják be a PET/CTkéréseket beküldő intézmények listáját, a beküldések éves mennyiségének megfelelő osztályozásban (2., 3., 4. táblázat). Az 1. ábra adatai alapján megállapítható, hogy a PET/ CT-vizsgálatra került betegek száma a kormányhatározatnak megfelelő mértékben évről évre folyamatosan növekedett, a 3 centrum a kontingensnek megfelelő vizsgálatszámot teljesítette. A bíráló bizottságok által jóváhagyott és a várólistára felvitt vizsgálatok összessége is ennek megfelelő, de jelentős regionális eltéréseket mutatnak már az elbírált esetszámok is (1. táblázat). A PET/CT-vizsgálatok megyénkénti 0 ezer lakosra eső eloszlása rendkívül egyenetlen maradt (2. ábra) annak ellenére, hogy a vizsgálatszámok évről évre örvendetesen emelkedtek. Az ábra alapján a PET/CT-vizsgálatok száma néhány onkológiai centrum környezetében a lakosság körében kiemelkedően magas. Ez tradicionális okok miatt főleg Debrecen és az egyetemi onkológiai központok régiójára vonatkozik. Ugyanakkor számos megyében az indokoltnál lényegesen alacsonyabb a megye összlakosságára jutó PET/CT-vizsgálatszám. Ezt jelzik a kérőhelyek vizsgálatszám szerinti csoportosításai is (2., 3., 4. táblázat) annak ellenére, hogy a kérőhelyek onkológiai betegforgalma nem szerepel a táblázatban. A 2. táblázat adatai azt mutatják, hogy a hazai PET/CT-vizsgálatok több mint felét mindössze 5 centrumból kérték. Ezek az adatok azt is tükrözik, hogy a kívánatosnál amúgy is szűkebb PET/CT-kontingens kihasználtsága regionálisan nem egyenletes. A 3. és 4. ábrán példaként bemutatott rákfajtáknál a PET/CTkérések arányai nem mutatnak jelentős regionális különbséget. A szoliter tüdőgócok differenciálása országszerte gyakori indikációnak számít (4. ábra). A PET/ CT-kérőlapokon szereplő diagnózisok 2007-ben még sokfélék (5. ábra), de az új rendeletben BNO-kódokkal fixált diagnózisoknak megfelelően a korábbi színesebb indikációs paletta beszűkült (6., 7. ábra). 250 PET-vizsg. száma (0 ezer lakosra) 200 150 0 50 2006 2007 2008 2009 0 Bács-Kiskun Baranya Békés Borsod-Abaúj-Zemplén Csongrád Fejér Győr-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves Jász-Nagykun-Szolnok Komárom Nógrád Pest Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg Tolna Vas Veszprém Zala 2. ábra. A 0 ezer lakosra jutó PET/CT-vizsgálatszámok megyénkénti alakulása az elmúlt 3 évben 163
GALUSKA ÉS BALKAY Colorectalis carcinoma Emlőrák Fej-nyaki neopláziák 35,0 Lymphoma Melanoma malignum Nem-kissejtes tüdőrák 30,0 25,0 % 20,0 15,0,0 5,0 0,0 Bács-Kiskun Baranya Békés Borsod-Abaúj-Zemplén Csongrád Fejér Hajdú-Bihar Heves Jász-Nagykun-Szolnok Győr-Moson-Sopron Komárom Nógrád Pest Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg Tolna Vas Veszprém Zala 3. ábra. A megyékből évente érkező PET/CT-vizsgálatkérések hat gyakori diagnózisának százalékos megoszlása % 12,0,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Az agy és gerincvelő rosszindulatú és ismeretlen viselkedésű daganata Szoliter pulmonális nodulus differenciáldiagnosztika Bács-Kiskun Baranya Békés Borsod-Abaúj-Zemplén Csongrád Fejér Győr-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves Jász-Nagykun-Szolnok Komárom Nógrád Pest Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg Tolna Vas Veszprém Zala 4. ábra. A megyékből évente érkező PET/CT-vizsgálatkérések további hat gyakori diagnózisának százalékos megoszlása Szoliter pulmonális nodulus differenciáldiagnosztika 0% Nem-kissejtes tüdőrák 15% Egyéb 35% Melanoma malignum 4% Az agy és gerincvelő rosszindulatú és ismeretlen viselkedésű daganatai 2% Colorectalis carcinoma 12% Emlőrák % 0% Fej-nyaki neopláziák 3% Lymphoma % 5. ábra. A beutaló diagnózisok megoszlása 2007-ben. Ekkor az egyéb indikációk csoportjában még sokféle onkológiai kórkép szerepelt. (A %-os adatok egész értékre vannak kerekítve, emiatt szerepelhet 0% is, ha a valós érték 0 0,5% közé esik.) Nem-kissejtes tüdőrák 18% Melanoma malignum 6% 2% Szoliter pulmonális nodulus differenciáldiagnosztika 5% Lymphoma 17% Az agy és gerincvelő rosszindulatú és ismeretlen viselkedésű daganatai Colorectalis carcinoma 22% Emlőrák 2 Fej-nyaki neopláziák 6% 0% 6. ábra. A beutaló diagnózisok megoszlása 2008-ban. (A %-os adatok egész értékre vannak kerekítve, emiatt szerepelhet 0% is, ha a valós érték 0 0,5% közé esik.) 164
PET/CT-ELLÁTÁS Szoliter pulmonális nodulus differenciál- diagnosztika 5% Az agy és gerincvelő rosszindulatú és ismeretlen viselkedésű daganatai Nem-kissejtes tüdőrák 15% Melanoma malignum 7% Esetszám 2% Lymphoma 17% Fej-nyaki neopláziák 6% 0% Colorectalis carcinoma 22% Emlőrák 23% 7. ábra. A beutaló diagnózisok megoszlása 2009-ben. (A %-os adatok egész értékre vannak kerekítve, emiatt szerepelhet 0% is, ha a valós érték 0 0,5% közé esik.) 000 00 0 1 0,1 2 3 4 5 6 7 8 9 2006 2007 2008 2009 8. ábra. Az ismételt vizsgálatok számának emelkedése az utóbbi 4 évben 2. táblázat. A 2009-ben 500-nál több PET/CT-vizsgálatot kérők listája az utóbbi 3 évre vonatkozóan. (Az intézetek megnevezése az OEP adatbázisa alapján történt.) Intézet 2007 2008 2009 Debrecen, DE OEC 54 1645 1571 Miskolc, BAZ M. Egyetemi Okt. Kh. 325 608 849 Nyíregyháza, Jósa A. Oktató Kh. 693 898 42 Országos Onkológiai Intézet 866 804 865 Semmelweis Egyetem 424 743 764 Összesen 3662 4698 5091 Az is megállapítható hogy az ismételt PET/CTvizsgálatok száma évről évre növekszik, szűkítve ezzel az új betegek számára rendelkezésre álló kontingenst (8. ábra). Az ismétlések (állapotellenőrzések) gyakorisága az utóbbi években elsősorban a lymphomák, emlőrákok, colorectalis carcinoma és kissejtes tüdőrák esetében növekedett (9. ábra). Találkozhatunk már. alkalommal viszszatérő beteggel is a jól követett lymphomás betegcsoportban. Az egyéb radiofarmakonnal (metioninnal végzett) PET/CT-vizsgálatok száma nem volt jelentős, 2008-ban az előállítás is szünetelt. Dominálóan neurochirurgiai indikációk alapján történtek (5. táblázat). Várható, hogy 20 évben a felhasználás növekedni fog. 3. táblázat. A 2009-ben 500-nál kevesebb, de 0-nál több PET/CTvizsgálatot kérők listája 3 éves viszonylatban. (Az intézetek megnevezése az OEP adatbázisa alapján történt.) Intézet 2007 2008 2009 Debrecen, Kenézy Kórház RI. Kft. Győr, Petz A. Megyei Oktató Kh. Gyula, Pándy Kálmán MKh. RI. Hatvani Kórház Kft. Honv. Min. Egészségügyi Központ Kaposvár, Kaposi Mór Oktató Kh. Markusovszky Kórház Zrt. Mátrai Gyógyintézet Országos Korányi TBC és Pulm. Int. Pécs, Baranya megyei Kórház Pécsi Tudományegyetem OEKK Székesfehérvár, Szt. György M. Kh. Szent Imre Kórház, Fővárosi Önk. Szent István Szt. László Kh. RI. Bp. Szent László Kórház, Bp. Szolnok, Hetényi G. M. Kh. SZTE Szent-Györgyi A. Kl. Közp. Uzsoki u. Kórház, Bp. Veszprém, Csolnoky F. Kh. Np. Zrt. Zalaegerszeg, M-i jogú Kórház 114 123 158 46 9 6 151 1 245 142 347 117 4 29 98 57 284 223 56 84 224 206 246 70 99 203 146 177 355 145 321 127 112 230 41 1 495 244 5 128 196 184 247 8 161 243 112 4 316 141 320 230 121 200 126 187 490 275 116 160 Összesen 2606 3805 4037 4. táblázat. A 2009-ben 0-nál kevesebb, de -nél több PET/CTvizsgálatot kérők listája 3 évre visszamenőleg. (Az intézetek megnevezése az OEP adatbázisa alapján történt.) Intézet 2007 2008 2009 Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Bp. Deszk, Mellkasi Betegs. Szakkh. Dunaújváros, Szent Pantaleon Kh. KHT Edelény, Koch Róbert Kh. és Ri. Eger, Markhot F. M. Kh. Fehérgyarmat, Szatmár-Beregi Kh. Gyöngyös Kórház Eü. Sz. Kft. Hódmezővásárhely, Erzsébet Kh. Jászberény, Erzsébet Kh. Ri. Kanizsai Dorottya Kórház Kaposvári Egyetem Eü. Centrum Kecskemét, BKM Önkorm. Kórháza Kisvárda, Felső-Szabolcsi Kh. Miskolc, Semmelweis Kh. Ri. EOkt. Miskolc, Szent Ferenc Rehab. Kh. Mohács, VKh. Ri. Péterfy S. u. Kh.-Ri. és Bal. Közp. Salgótarján, Szent Lázár M. Kh. Szekszárd, Balassa J. M.-i Kh. Szent János Kh. és É-budai EKh. Szent Margit Kórház, Bp. Szentes, Cs. M. Önk. dr. Bugyi I. Kh. Tatabánya, Szt. Borbála Kórház Törökbálint, Tüdőgyógyintézet Vác, Jávorszky Ödön Városi Kh. 42 73 2 33 22 1 7 3 6 4 62 5 47 40 11 57 3 39 25 31 26 78 42 73 45 27 58 37 3 15 27 38 6 84 67 66 59 23 56 51 88 71 18 81 50 11 50 48 20 11 15 27 18 32 14 94 57 92 16 55 26 36 62 54 61 12 Összesen 685 971 968 165
GALUSKA ÉS BALKAY 2 ismételt 3 ismételt 4 ismételt 5 ismételt 00 6 ismételt 7 ismételt 8 ismételt 9 ismételt Betegek száma 0 1 Agy és gerincvelő daganatai Colorectalis carcinoma Emlőrák Fej-nyaki neopláziák Lymphoma Melanoma malignum Nem-kissejtes tüdőrák Szoliter pulmonális nodulus dd. 9. ábra. Az ismételt vizsgálatok számának megoszlása 12 kórkép esetében. A lymphomáknál kérnek a leggyakrabban ismételt vizsgálatot, majd az emlőrák, a colorectalis carcinoma és a nem-kissejtes tüdőrák a sorrend 5. táblázat. A metioninnal végzett vizsgálatok 3 éves száma és megoszlása (2008-ban technikai-adminisztratív okok miatt nem volt metioningyártás) Besorolás 2006 2007 2009 7 4 Agy-kp. idegrendszer 98 57 37 Colorectalis 1 Csont 3 Demencia-agy 1 Egyéb 1 Emlő 1 2 Endokrin 1 Fej-nyak 1 Lymphoma 1 2 Perifériás idegrendszer 1 Prosztata 2 3 Szív 1 1 Tüdő-mellkas 1 1 1 Vér és vérképző szerv 1 MEGBESZÉLÉS A szükséges hazai PET/CT-vizsgálati kapacitás nagyságáról a nemzetközi adatok birtokában becslések és állásfoglalások történtek. A nemzetközileg is elfogadott legáltalánosabb becslés szerint ideálisan egymillió lakosra egy PET/CT-vizsgálóhely ajánlott. A Nukleáris Medicina Szakmai Kollégium évekkel korábban kialakított állásfoglalása szerint Magyarországon PET/CT-kamerára lenne szükség. Ma ennek az ideálisnak tekinthető kapacitásnak mintegy a fele áll rendelkezésre, hiszen a fentebb említett három OEP-finanszírozott PET/CT-centrum mellett Kecskeméten egy állami tulajdonban lévő PET/ CT-kamera is működik. Ez azonban kívül esik a kormányhatározat hatáskörén, így helyi (kórházi) finanszírozással üzemel. Az egyes PET-központok a jelenlegi technikai feltételekkel átlagosan akár napi 25 vizsgálatot is elvégezhetnének, ami éves szinten megközelítően 18 ezer elvégzett PET/CT-vizsgálatnak felel meg. Ez a menynyiség még a 2012-es évben sem lesz kihasználva. Az adatok alapján a kormányhatározatban rögzített PET/CT-vizsgálatszámokat a három PET/CT-központ folyamatosan elvégzi, és látszólag ez a kontingens elegendő, hiszen az előjegyzési idők jelenleg átlagosan mindössze 2 3 hetesek a várólista szerint. A várakozási idő hosszát azonban a várólistára került beteglétszám közvetlenül befolyásolja (. ábra). Az ábra szerint 2008 őszétől a havi indikálások száma 10 fölé emelkedett, ami már lényegesen a havi kvóta (~750) fölé nőtt, így érthető, hogy az átlagos várakozási idők is rendkívül megemelkedtek (~35 nap). A későbbiekben az indikálások száma csökkent, így most az átlagos várakozási idő megközelítően két hét. Ezt a látszatot azonban a jelentősen beszűkített indikációs lista, a PET-központok havi kvótája és a nagyfokú regionális egyenetlenség tartja fenn, ami azt jelenti, hogy jelentős onkológiai betegpopulációk maradnak ki a hazai PET/CT-ellátásból. További probléma, hogy az agytumoros betegek vizsgálatai és az ismételt vizsgálatok is ebből a vizsgálati kontingensből vesznek el. (A jelenleg metioninnal végzett agytumorvizsgálatok mellett a további PET/CT agyi vizsgálati igények kielégítése (Alzheimer-kór, Parkinson-kór, stb.) az onkológiai PET/CT-finanszírozásban növekvő hányadot fog képviselni, ezért indokolt lenne egy külön központi idegrendszeri vizsgálati kontingens elkülönítése speciális radifarmakonokkal, mely évente jelenleg mintegy 200 250 beteg vizsgálatát jelenti országosan.) Az onkológiai betegellátásban ma már nélkülözhetetlennek tartott PET/CT-vizsgálatok indikációja 166
PET/CT-ELLÁTÁS 1200 45 Indikált esetszám/hónap 00 800 600 400 200 0 2007. jan. 2007. márc. 2007. máj. Indikálások száma Várakozási idő 2007. júl. 2007. szept. 2007. nov. 2008. jan. 2008. márc. 2008. máj. 2008. júl. 2008. szept. 2008. nov. 2009. jan. 2009. márc. 2009. máj. 2009. júl. 2009. szept. 2009. nov. 20. jan. 40 35 30 25 20 15 5 0 Átlagos várakozási idő [nap]. ábra. A havi PET/CT-vizsgálatkérési esetszámok és a vizsgálatra való várakozási idők alakulása az elmúlt 3 évben. Az átlagos várakozási idő a három PET-központ átlagára vonatkozik a különböző országokban némileg eltérő. A szakirodalom a PET/CT-vizsgálatok onkológiai diagnosztikai jelentőségét, költséghatékonyságát egyre több kórformában bizonyítani tudta (1, 4-7, 9, ). Hazánkban például a 2007-ben kiadott Onco update (2) monográfiában Lengyel Zsolt összefoglalója jól tükrözi a szakirodalmi véleményeket. A mi jelenlegi indikációs listánk meglehetősen merevnek tartható. Több olyan vizsgálattípus is kimaradt belőle, amely költséghatékonyan tudná szolgálni ezeknek az onkológiai kórformáknak a diagnosztikáját és terápiakövetését. Ha kizárólag csak az FDG-vel végzett vizsgálatokat vesszük figyelembe, akkor is hiányolható a listából néhány olyan indikáció, amely a korábbi tapasztalatok alapján elsősorban a betegkövetés szempontjából költséghatékonynak bizonyult. Ilyen az ismeretlen eredetű áttétek elsődleges tumorának kutatása, a hererákok közül a seminoma, amelynél a PET/ CT-vizsgálattal meg lehetett állapítani a citosztatikus kezelések befejezésének idejét. Ma ennek hiányában jelentősen bizonytalanabb a különböző terápiás ciklusok befejezése. Az irodalomban (2) a rendkívül rossz prognózisú pancreascarcinoma diagnosztikájában és terápiakövetésében fontos szerepe lenne a PET/CT-nek. Ezt az indikációt sem tartalmazza a jelenlegi lista. Érthetetlen, hogy egész szakmák miért maradtak ki az indikálók köréből, illetve miért nem finanszíroznak korábban jól ismert vizsgálatokat, mint pl. a szívizom-életképesség vagy epileptogén fókuszok ill. a demenciák diagnosztikája. Ezek a vizsgálatok nem voltak nagyszámúak, de fontos szerepet töltöttek be a más módszerekkel nem egyértelműen diagnosztizálható betegcsoportok vizsgálatában (3). Tehát azt a következtetést vonhatjuk le az adatokból, hogy a jelenlegi indikációk köre túlzottan fixált, nem ad semmiféle szakmai mozgásteret ill. egyes szakmák PET/CT-hozzáférését egyszerűen kizárja. Ennek alapján mind az indikációs lista, mind pedig az indikáló orvosok körének újragondolása és a rendelet ilyen értelmű megváltoztatása lenne szükséges. Az onkológiai népbetegségek PET/CTdiagnosztikájából néhány kórforma azért maradt ki, mert nem rendelkeznek a PET/CT-centrumok megfelelő radiofarmakonnal. Ez elsősorban a prosztatarákos betegek PET/CT-ellátására vonatkozik, mivel ennek PET/CT-diagnosztikájára az FDG nem alkalmas. A radiokémiai központokban sürgősen biztosítani kellene a prosztatarák diagnosztikájában bevált radiofarmakon (pl. kolinszármazékok) előállítását és a betegellátásban történő alkalmazását. A hazai onkológiai ellátást nemzetközi összehasonlításban tükröző túlélési mutatók (8) alapján egyes onkológiai betegcsoportokban az ismételt PET/CT-vizsgálatok száma emelkedni fog. A bemutatott adatokból is látszik, hogy egyre nagyobb azoknak a betegeknek az aránya, akik ismételten kerülnek PET/CT-vizsgálatokra. Az újabb állapotfelmérések vagy terápiamonitorozás miatt ismételten vizsgálatra kerülő betegcsoport növekedése megnehezíti az újonnan felfedezett rákbetegek indokolt PET/CT-várólistára kerülését. Ez is a PET/CTkontingens további bővítését igényli. További indokolt igénynövekedést jelent olyan népbetegségnek számító onkológiai kórformák befogadása is, mint a prosztatarák. Amennyiben ennek a betegcsoportnak a hatékonyabb stádiumfelmérését és terápiakövetését célul tűzi ki az egészségügyi kormányzat, ez önmagában évente mintegy 3000 beteg megfelelő radiofarmakonnal végzett PET/CT-vizsgálati kontingensnövekedését jelentheti. 167
GALUSKA ÉS BALKAY ÖSSZEFOGLALÁS KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A szerzők az elektronikus várólista retrospektív adatainak elemzésével a következő megállapításra jutottak: Az OEP által finanszírozott PET/CT-vizsgálati kontingenseket a hazai onkológiai be teg ellátás évről évre folyamatosan felhasználta. A látszólag elégséges kontingens hátterében beszűkített szakmai mozgástér, regionális egyenetlenségek, egyes onkológiai betegcsoportok PET/CT-ellátatlansága húzódik. A jelenlegi rendeletben előírt indikációk köre ugyan megfelel a nemzetközi gyakorlatnak és alapszinten elfogadható, de rendeletmódosítással biztosítani kellene olyan onkológiai szakmai mozgásteret, amelyben a kisebb számú de ugyanakkor még költséghatékonyan vizsgálható betegcsoportok is elláthatók lennének. A jelenlegi szűkös kapacitások ellenére is kiegyensúlyozottabbá kellene tenni az egyes megyék között megnyilvánuló ellátási különbségeket. A jövőben mindenképp indokolt a jelenlegi vizsgálati kontingensek jelentős mértékű (2 3-szoros) emelése és finanszírozása, mivel a jelenlegi indikációs listában szereplő betegcsoportok hozzáférését egyrészt a központi idegrendszeri kórformák, másrészt az ismételt vizsgálatra kerülő betegcsoportok növekedése szűkíti. Erőfeszítéseket kell tenni újabb radiofarmakonok befogadására és a PET/CT rutinvizsgálatokban történő bevezetésére, mivel az FDG önmagában nem biztosítja egyes népbetegségszámba menő onkológiai kórformák diagnosztikáját és terápiakövetését. A szerzők ezúton köszönik Miskovits Eszternek, az OVSZ főigazgatójának a várólista adatainak feldolgozáshoz nyújtott támogatását, valamint a regionális PET-munkacsoportok elnökeinek és tagjainak kitartó és önzetlen munkáját a várólista vezetésében, amelyek nélkül ez a munka nem jöhetett volna létre. IRODALOM 1. Bastiaannet E, Oyen WJG, Meij er S, et al. Impact of {18F} fluorodeoxyglucose positron emission tomography on surgical management of melanoma patients. Br J Surg 93:243 249, 2006 2. Bodoky Gy. Onco update. Melania Kiadói Kft, 2007 3. Borbély K. A pozitron emissziós tomográfia helye a korszerű betegvezetésben. Orvosi Hetilap 140:171 178, 1999 4. Heusner TA, Kuemmel S, Hahn S, et al. Diagnostic value of fulldose FDG PET/CT for axillary lymph node staging in breast cancer patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging 36:1543 1550, 2009 5. Pakzad F, Groves AM, Ell PJ. The role of positron emission tomography in the management of pancreatic cancer. Semin Nucl Med 36:248 256, 2006 6. Radan L, Ben-Haim S, Bal-Shalom R, et al. The role of FDG-PET/ CT in suspected recurrence of breast cancer. Cancer 7:2545 2551, 2006 7. Trón L. Pozitronemissziós tomográfia és a magyar PET-program. Orvosi Hetilap 143(Suppl 3):1235 1240, 2002 8. Tusnády G, Gaudi I, Rejtő L, et al. A magyar daganatos betegek túlélési esélye a Nemzeti Rákregiszter adatai alapján. Magyar Onkológia 52:339 348, 2008 9. von Schulthess GK, Steinert HC, Hany TF. Integrated PET/CT: current applications and future direction. Radiology 238:405 422, 2006. Yi CA, Lee KS, Kim BT, et al. Tissue characterization of solitary pulmonary nodule: comparative study between helical dynamic CT and integrated PET/CT. J Nucl Med 47:443 450, 2006 168