AZ ORSZÁGOS EPIDEMIOLÓGIAI KÖZPONT TÁJÉKOZTATÓJA A NEMZETI NOSOCOMIALIS SURVEILLANCE RENDSZER 2013. ÉVI EREDMÉNYEIRŐL Tartalom 1. Az NNSR kötelező jelentései 1.A. Nosocomialis járványok 1.B. Multirezisztens kórokozók (MRK) által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések. 1.C. A Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) eredményei: Clostridium difficile által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések. 1.D. Egészségügyi ellátással összefüggő véráramfertőzések 2. Kötelezően választható surveillance-ok 2.A Sebfertőzés surveillance 2.B Intenzív terápiás osztályok (ITO) eszközhasználattal összefüggő fertőzések surveillance-a 2.C Perinatális intenzív osztályok (PIC) eszközhasználattal összefüggő fertőzések surveillance-a 1
1. Az NNSR kötelező jelentései 1.A. Nosocomialis járványok A fekvőbeteg ellátó intézmények a hatályos rendelet szerint jelentik a Népegészségügyi Szakigazgatási Szervek és az Országos Epidemiológiai Központ Kórházi-járványügyi osztályára a nosocomialis járványokat. Az OEK Kórházi Járványügyi Osztályára 2013. évben 148 nosocomialis járványt, valamint 1 multirezisztens E. coli, és 1 multirezisztens Acinetobacter baumannii (MACI) okozta pseudo járványt jelentettek. A 148 nosocomialis járvány 66,2 %-a (98) un. nem specifikus, vagyis egyéb közösségekben is előforduló járvány; míg 33,8 %-a (50) un. specifikus, azaz kizárólag egészségügyi intézményi körülmények között kialakuló járvány volt. A járványok során megbetegedettek száma 2 146 fő volt. A megbetegedések túlnyomó többségét (1 864 86,9%) a nem specifikus járványok során regisztrálták; a nem specifikus járványokban megbetegedettek 15,3%-a (285 fő) egészségügyi dolgozó volt. (Az egészségügyi dolgozók nem specifikus, első sorban vírus okozta enterális járványokban való érintettsége alatta marad a nemzetközi irodalmakban leírtaknak ( 20%). Az 50 specifikus járvány során 282 megbetegedést és 60 exitust (letalitás 21,3%) regisztráltak. A járványokban előfordult halálozásoknál nem minden esetben mutatható ki összefüggés a járványt előidéző kórokozó és a halál oka között. A meghalt ápoltaknál a következők kórformák fordultak elő: kevert kórforma 22 ápoltnál, véráramfertőzés 2, sebfertőzés1, pneumónia 7 és enteritis 28 betegnél fordult elő. A kevert kórformák: 4 véráram-, seb-, felső légúti fertőzés és pneumónia, 6 véráramfertőzés és pneumónia. 2 seb- és húgyúti fertőzés, 1 véráram fertőzés, pneumónia és meningitis, 1 sebfertőzés, meningitis és pneumónia, 3 véráram-, sebfertőzés, meningitis és alsó légúti fertőzés, 2 véráram-, húgyúti fertőzés és pneumónia, 1 véráram fertőzés, pneumónia, bőr- és lágyrész fertőzés, 2 pneumónia, alsó légúti-, sebfertőzés és meningitis voltak. A specifikus járványokban érintett ápoltak közül 2 fő Serratia marcescens okozta járvány ideje alatt, 9 ápolt az MRSA járványok során, 13-an a multirezisztens Acinetobacter baumannii okozta járványok során, 5 fő multirezisztens Pseudomonas aeruginosa okozta járványok során, 2 ápolt Vancomycin rezisztens Enterococcus faecalis okozta járvány során, 1 beteg Burkholderia cepacia okozta járvány során, 28 ápolt Clostridium difficile okozta járványok során exitált. A nem specifikus nosocomialis járványok (N:98) túlnyomó többsége 89 járvány (90,8%) enterális nosocomialis járvány volt. Az enterális járványok kórokozói első sorban vírusok voltak: 62 Calicivírus, 9 Rotavírus, 1 Hepatitis A; 17 enterális járvány (19,1%) esetén ismeretlen maradt az aetiológia. Az ismeretlen aetiológiájú járványok többségénél (figyelembe véve a negatív bakteriológiai vizsgálati eredményeket, a magas betegszámot, a gyors lefolyást, az általában enyhe klinikai tünetekkel járó kórképeket) is feltételezhető a járványok vírus eredete. Az enterális nosocomialis 2
járványok zöme belgyógyászati jellegű (61), ápolási és krónikus belgyógyászati (24), rehabilitációs (30), pszichiátria (11) és csecsemő-gyermekgyógyászati (6) osztályokon fordult elő. A Calicivírus okozta járványok (16 járvány) belgyógyászati jellegű osztályokon kívül, manuális ellátást végző osztályokon (intenzív osztály, sebészet, idegsebészet, traumatológia, ortopédia, fül-orr-gégészet, urológia, 1 napos sebészet) is jelentkeztek. A Rotavírus okozta 9 járvány közül mindössze 2 fordult elő csecsemő, illetve gyermekgyógyászati osztályon, 4 esetben rehabilitációs, 3 járványban különböző belgyógyászati jellegű osztályok voltak érintettek. Az összesen 158 megbetegedéssel járó, egyéb járványok (4 scabies, 1 scabies és pediculosis, illetve 1 Adenovírus 8) pszichiátriai, pszichiátriai rehabilitációs, szemészeti, tartós ápolási, illetve krónikus belgyógyászati ellátást végző osztályokat érintettek. A jelentett specifikus járványok csaknem fele, 2013. évben ez 24 járvány, Clostridium difficile okozta esethalmozódás volt. A további 26 járvány megoszlása: 3 véráramfertőzés, 1 sebfertőzés, 6 légúti és 16 kevert fertőzés. A specifikus nosocomialis járványok közül csupán 5 (10,0 %) kórokozója volt MRSA. Az MRSA okozta járványok kórképe sebfertőzés (1) és kevert kórforma (1 véráram-, seb-, felső légúti fertőzés és pneumónia, 1 véráram- seb- és húgyúti fertőzés, 1 sebfertőzés, meningitis és pneumónia, 1 véráram-, sebfertőzés, meningitis és alsó légúti fertőzés) volt. Intenzív és urológiai osztályokat érintettek. Az MRSA járványokon kívül a többi specifikus járvány (N: 45 járvány) kórokozói: 10 (22,2%) járványban multirezisztens Acinetobacter baumannii (MACI), 4 (8,9%) járványban multirezisztens Pseudomonas aeruginosa (MPAE), 1 (2,2%) járványban Vancomycin rezisztens Enterococcus faecalis (VRE); 1 (2,2%) járványban multirezisztens Klebsiella pneumoniae (MKLE), 2 (4,4%) járványban Serratia marcescens; 1 (2,2%) járványban Burkholderia cepacia, 1 (2,2%) járványban Pseudomonas aeruginosa, 24 (53,3%) járványban Clostridium difficile. Egy járványban (2,2%) az aetiológia ismeretlen maradt. A járványok kialakulásának helye a Clostridium difficile járványok kivételével: intenzív osztály, idegsebészeti, szülészetnőgyógyászati, PIC, újszülött, patológiás újszülött, koraszülött, tüdőgyógyászati és belgyógyászati osztály volt. A Clostridium difficile okozta járványok kialakulásának helye: intenzív osztály, sebészet, urológia, belgyógyászat, tüdőgyógyászat, tartós ápolás, kardiológia, pszichiátria, hematológia, utókezelő, neurológia, stroke, mátrix, rehabilitáció volt. 3
1.B. Multirezisztens kórokozók (MRK) által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések A fekvőbeteg intézményeknek jogszabályban meghatározott jelentési kötelezettsége van a multirezisztens kórokozók által okozott nosocomialis fertőzésekre vonatkozóan. Az egészségügyi ellátással összefüggő kitétel meghatározása az Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ (ECDC) esetdefiníciói szerint történik. Az MRK által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések jelentő rendszerébe 2013. január 1. és 2013. december 31. között 85 fekvőbeteg ellátó intézmény 104 önálló kódon jelentő telephelye küldött adatokat. A bejelentett fertőzésszám 3837, a fertőzött ápoltak száma 3386 fő volt. A bejelentések esetszáma minimum 1 és maximum 287 között mozgott. A medián fertőzési esetszám 14,5, az átlagos fertőzési esetszám 36,89 volt intézményre vonatkozóan. Összesen 26 fekvőbeteg ellátó intézmény jelentett 5 vagy 5-nél kevesebb fertőzést. A jelentő intézmények betegforgalmi adatai az alábbiak szerint alakultak az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2014. év júniusában megjelentetett Betegforgalmi intézeti adatok dokumentumában szereplő intézmények (168 kórház) alapján: kibocsájtott betegek száma: 2 146 170 ápolási napok száma: 19 152 889 A jelentő kórházak betegforgalma tárgyévben a hazánkban ellátott betegek 92,62 %- át, az ápolási napok 88,27 %-át tette ki. A jelentő intézmények betegforgalmát figyelembe véve a fertőzések incidenciája 10 000 kibocsájtott betegre 19,3, míg a 100 000 ápolási napra vonatkoztatott incidencia-sűrűség 22,7. A fertőzések incidenciája, az egyes intézmények között jelentős eltérést mutat, az összes jelentendő multirezisztens kórokozó tekintetében. Az értékek 1,09-149,81 10 000 kibocsájtott beteg (percentilisek P25=6,19; P50=13,21; P75=28,43) és 0,7-133,52 fertőzés 100 000 ápolási napra (percentilisek P25=6,90; P50=13,03; P75=27,50) mozognak. MRK-k által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzést 2013-ban mind a 7 magyarországi régióból jelentettek (MRK 3. táblázat). Az MRSA (Methicillin Rezisztens Staphylococcus aureus) által okozott fertőzésben megbetegedettek száma a legmagasabb. A második leggyakoribb kórokozó, mely a jelentett fertőzések hátterében igazolódott, a multirezisztens Acinetobacter baumannii (MACI). Ez utóbbi által okozott fertőzésben megbetegedettek száma 2013-ban 689 fő volt. A meghalt ápoltak 11,4%-ánál jelöltek összefüggést a fertőzéssel a jelentő intézmények (115 fő). Az MRK-val fertőzött betegek 27,2%-a más fekvőbeteg-ellátó intézménybe került áthelyezésre került. 4
A leggyakrabban jelentett MRK okozta fertőzések a sebfertőzések, melyek az összes jelentett eset 25,78%-át jelentették a 2013-as évben. A véráramfertőzések a bejelentett fertőzések 16,63%-át, a húgyúti fertőzések az összes megbetegedés 25,59%-át, a nosocomialis pneumóniák 13,63%-át tették ki. Az MRK-k által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzést elszenvedő betegek negyede (25,5%-a), a fertőzések 27,81%-a (1054 fertőzés) a felnőtt- és gyermek-ellátást végző intenzívterápiás osztályokon alakult ki. Az MRK által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésben megbetegedettek 55,43%-a férfi, 44,42%-a nő, 5 páciens neme ismeretlen. A betegek többsége továbbra is a 60 év feletti korosztályba tartozik (70,56%). Az átlagos életkor 65,4, a medián életkor 68 év volt. Az átlagos ápolási idő kiszámításánál 3274 ápolt adatait lehetett figyelembe venni. Az MRK okozta infekciókban megbetegedett ápoltak átlagosan 35,5 napot töltöttek a fekvőbeteg-ellátó intézetekben. Az alacsony esetszám miatt a CRE, CRKL, MSTM és VRE által okozott fertőzések esetén az átlagos ápolási napot nem közöljük. A kórházi felvételek leggyakoribb oka továbbra is a szív- és érrendszeri betegség volt. A fertőzések igazolása mikrobiológiai vizsgálatokkal történt. A rögzített mikrobiológiai minták száma 4868 volt. A legtöbb mikrobiológiai vizsgálatot sebváladékból (az összes minta 23,91%-a), vizeletből (21,86%) és vérből (aerob és anaerob haemokultúra összesen a minták 17,6%-a) végezték. 1.C. A Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) eredményei: Clostridium difficile (CDI) által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések A Clostridium difficile által okozott egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések (CDI) jelentésére az NNSR multirezisztens kórokozók (MRK) által okozott nosocomialis fertőzések moduljában van lehetőség a 2009. évtől. A CDI jelentése 2011. év márciusában került megerősítésre egy vonatkozó Országos Tisztifőorvosi körlevél által, míg 2012.év májusától, jogszabály alapján kötelező a jelentés. A kórházak jelentési kötelezettségét a 2014. február 1-jén hatályba lépett a fertőző betegségek jelentésének rendjéről szóló 1/2014. (I. 16.) EMMI rendelet ismételten megerősítette. A Clostridium difficile fertőzések jelentése az Országos Epidemiológiai Központ, az Orvosi Mikrobiológiai Szakmai Kollégium és az Infektológiai Szakmai Kollégium közös kiadványaként 2011. évben megjelentetett Módszertani levél a Clostridium difficile fertőzések diagnosztikájáról, terápiájáról és megelőzéséről alapján történik. A módszertani levélben meghatározott esetdefiníció megfelel az Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ (European Centre for Disease 5
Prevention and Control, ECDC) által kiadott esetdefiníciónak. A surveillance adatok gyűjtését és az esetek bejelentését fekvőbeteg-ellátó intézményeknek kell megtenniük. A 2013. január 1. és december 31. közötti időszakra vonatkozóan 85 fekvőbetegellátó intézmény 109 önálló kódon nyilvántartott telephelye jelentett Clostridium difficile által okozott, egészségügyi ellátással összefüggő fertőzéseket. (Egy, elsősorban rehabilitációs betegellátást végző intézmény esetén kizárólag behurcolt visszatérő eset került bejelentésre. Ez az intézmény, illetve a bejelentett eset nem került be a tisztított adatbázisba, mivel a 8 héten belül visszatérő esetek az elemzés során kizárásra kerültek.) A 85 intézmény az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2013.júniusában megjelentetett Kórházi ágyszám- és betegforgalmi kimutatás dokumentuma alapján, a jelentő kórházak betegforgalma,az ellátott kórházi betegek 90,4%-át tette ki. A bejelentett Clostridium difficile fertőzések országos szintű elemzéséből kizárásra kerültek a duplikátumok és a jelenlegi jelentési rendnek megfelelően a mikrobiológiai azonosítás (mintavétel) dátuma szerint 8 héten belül visszatérő fertőzés-esetek (2013. évben összesen 177 eset). A 2013. évi jelentés így 6140 ápolt 6182 Clostridium difficile fertőzés-esetét tartalmazza. Negyvenegy beteg esetében került bejelentésre az első fertőzés-epizód után 8 héten túl azonosított, új Clostridium difficile fertőzés, egyikük esetében összesen 3 epizód volt. Az átlagos esetszám intézményenként 73, jelentő telephelyenként 57. A medián esetszám az intézményekre vonatkozóan 27, a jelentő telephelyekre vonatkozóan 15 volt. Huszonnégy kórház jelentettek kevesebb, mint 5 Clostridium difficile fertőzést éves szinten. A jelentő intézményekből 2013. évben 1 943 941 ápoltat bocsájtottak ki (eltávozottak és halottak száma) és 16 859 789 nap volt a teljesített ápolási napok száma az OEP tárgyévre vonatkozó Kórházi ágyszám- és betegforgalmi kimutatás c. nyilvántartása szerint. A fentiek alapján 2013-ben az egészségügyi ellátással összefüggő Clostridium difficile fertőzések átlagos incidenciája 10 000 kibocsájtott betegre 31,8, míg incidencia sűrűsége 100 000 ápolási napra 36.67 volt hazánkban. Az egyes intézmények között jelentősen eltértek a CDI előfordulási arányok. Az értékek a 0,9 365,85 fertőzés per 10 000 kibocsájtott beteg (percentilisek: P25=10,1; P50=19,83; P75=37,11), és 0,8 130,7 fertőzés per 100 000 ápolási nap (P25=6,83; P50=22,03; P75=38,62) tartományban mozogtak. Azt, hogy egy-egy intézményen a kibocsájtott betegre számított incidencia és 100000 ápolási napra vetített incidencia sűrűség az átlaghoz képest magasabb vagy jóval magasabb, azzal magyarázható, hogy az intézmény fertőző beteg ellátó osztályt működtet és jó a jelentési fegyelem. 6
Egy - egy aktív ellátást nem végző intézményekben, ahol jó a jelentési fegyelem szintén az átlagosnál magasabb az incidencia. Összesen 6102 (98,7%) esetben került rögzítésre mikrobiológiai vizsgálati eredmény. A mikrobiológiai megerősítés (mintavétel) dátuma alapján a bejelentett fertőzések száma az év első hat hónapjában volt magasabb. A jelentett esetek 45%-a férfi, 55%-a nő volt. A betegek több mint négyötöde (5020 fő) 60 év feletti volt. Igen jelentős számban kerültek bejelentésre a 70-79 (1826 fő; 29,54%) és a 80-89 éves (1630 fő; 26,37%) korcsoportba tartozó betegek. Az átlagos életkor 71,5 év, a medián életkor 73,5 év volt. BNO főcsoport alapján a leggyakoribb alapbetegség/felvételi diagnózis a keringési rendszer betegsége volt, a légző rendszer megbetegedései követtek. A leggyakoribb felvételi diagnózis egyike a más intézményből már hasmenéssel érkezett beteg fertőző megbetegedés volt. A fentiekből egyértelműen következhet, hogy a legnagyobb arányban belgyógyászat és fertőző betegellátó osztályokról kerültek bejelentésre egészségügyi ellátással összefüggő Clostridium difficile fertőzések. A rizikótényezők közül érdemes megemlíteni, hogy a jelentett betegek több mint egyötöde (1315 fő) esett át műtéti beavatkozáson a kórházi tartózkodás során. A CDI ismert kockázati tényezői tekintetében kiemelkedően magas volt az antimikrobiális terápiában részesült betegek száma 4254 (68,81%), és magas volt a korábbi kórházi kezelésben részesültek száma is (3552; 57,46%). Savcsökkentő kezelést 2207 fő (35,7%), vagyis a betegek egyharmada kapott. Minden hatodik esetet (1056; 17,08%) más egészségügyi intézményből behurcolt fertőzésnek jelentettek, jelentős intézményi különbségekkel. Éves szinten a legalább 25 esetet bejelentő telephelyek esetében 0,0-71,5% között mozgott a behurcolt esetek aránya. Összesen 73 (1,18%) betegnél rögzítették a bejelentés során, hogy a Clostridium difficile fertőzés halmozódás része. A Clostridium difficile fertőzés klinikai megjelenésre vonatkozóan 6148 (99,45%) bejelentésnél szerepelt adat. Összesen 5546 betegnél jelentettek Clostridium difficile okozta hasmenést, közülük 5053 betegnél más klinikai megjelenési forma nélkül. Pseudomembranosus colitis és/vagy toxikus megacolon 182 betegnél (2,94%) került regisztrálásra. A kimenetel tekintetében 5782 (93,53%) esetre vonatkozóan adtak a kórházak információt. Összesen 1049 (16,97%) beteget áthelyeztek, 1366 (22,1%) beteg pedig a kórházi tartózkodás során elsősorban alapbetegségükből adódóan exitált Az adatszolgáltató intézmények közlése szerint az 5782 ápolt közül 149 beteg (a kimenetelre vonatkozó adattal rendelkező betegek 2,6%-a, a meghaltak 10,9%-a,) halálában közrejátszott, vagy annak oka lehet a Clostridium difficile fertőzés. Az 149 fő közül 84 betegnél jelentettek pseudomembranosus colitis-t és/vagy toxikus 7
megacolon-t. Az intézményi tartózkodás során a meghalt betegek 6,14%-nál fordult elő a súlyosabb pseudomembranosus colitis-t és/vagy toxikus megacolon kórkép. Az ápolási idő kiszámításánál 5813 (94,03%) ápolt adatait lehetett figyelembe venni. Az ápolási napok átlagos száma 25,8 nap, medián száma 17 nap volt (minimum 0, maximum 1466 nap). A fertőzés igazolására leggyakrabban Clostridium difficile szabad toxin kimutatást alkalmaztak (5029; 81,35%. A Clostridium difficile kórokozó izolálása a betegek 13,01%-nál történt meg. A kórházi felvétel és a fertőzés mikrobiológiai megerősítése (mintavétel) között eltelt idő 5959 (96,4%) betegnél volt értékelhető: átlagosan 15,25 nap, medián 9 nap (minimum 0, maximum 2554 nap) telt el a jelentésben szereplő kórházi felvételi időpont és a CDI mikrobiológiai igazolása között. 1.D Egészségügyi ellátással összefüggő véráramfertőzések (VÁF) A 2005 óta fennálló jelentési kötelezettség az aktív fekvőbeteg intézetekben (a továbbiakban: kórház) kialakult egészségügyi ellátással összefüggő véráramfertőzésekre vonatkozik. A jelentendő egészségügyi ellátással összefüggő véráramfertőzések azonosítása az Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ (ECDC) meghatározása szerint történik. Laboratóriumi vizsgálattal igazolt primer véráramfertőzés: a beteg 1 vagy több hemokultúrájából kórokozó tenyészett ki, VAGY a betegnél az alábbi jelek vagy tünetek közül legalább egy fennáll: láz (>38ºC), hidegrázás, hypotensio és a beteg 2 vagy több különböző alkalommal, általában 48 órán belül levett hemokultúrájából a commensalis baktériumflóra valamely tagja, ún. bőrkontamináns (koaguláz-negatív staphylococcusok, Micrococcus sp., Propionibacterium acnes, Bacillus sp., Corynebacterium sp.) tenyészett ki. Laboratóriumi vizsgálattal igazolt szekunder véráramfertőzés: ugyanaz a mikroorganizmus tenyésztett ki egy másik fertőzés helyéről vett mintából, mint a hemokultúrából, VAGY klinikailag kellőképpen alátámasztható, hogy a véráramfertőzés másodlagosan alakult ki egy másik lokalizációjú fertőzés, invazív diagnosztikus eljárás, vagy idegen test miatt. 2013. január 1. és december 31. között 76 kórház 2 620 véráramfertőzést (a továbbiakban: VÁF) jelentett. A bejelentések esetszáma minimum 1 és maximum 318 eset között mozgott. Az Országos Tisztifőorvosi Hivatal (A megyei kormányhivatalok népegészségügyi szakigazgatási szerveinek szakmai tevékenységéről) és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (Kórházi ágyszám-és betegforgalmi kimutatás) jelentése alapján a 2013. évre vonatkozóan az alábbi adatok állnak rendelkezésünkre: kibocsátott betegek száma (csak a jelentő kórházakra vonatkozóan): 2 087 736; ápolási napok száma (csak a jelentő kórházakra vonatkozóan): 8
1 5394 516; a mikrobiológiai vizsgálatok száma (az összes kórházra vonatkozóan): 783 682, a haemokultúrák száma (az összes kórházra vonatkozóan): 169 121; ebből a pozitív haemokultúrák száma: 48 828 volt. A jelentő kórházak száma 73, ami a jelentő kórházak betegforgalma tárgyévben a hazánkban ellátott betegek 71,2%-át, az ápolási napok 73,5%-át tette ki. A jelentő intézmények betegforgalmát figyelembe véve a véráramfertőzések incidenciája 14 (10 000 kibocsátott betegre számítva) (terjedelem: 0,3-67,8), az incidencia sűrűség pedig 17 (100 000 ápolási napra számítva) (terjedelem: 0,5-110,1), mely értékek az előző évekhez képest emelkedő tendenciát mutatnak. Az incidencia percentilisei az alábbi értékek között mozogtak: P10: 1,55; P25: 3,92; P50: 6,87; P75:15,45; P90: 27,79 Az incidencia sűrűség percentilisei az alábbi értékek között mozogtak: P10: 1,65; P25: 4,04; P50: 8,59; P75:18,31; P90: 28,67 A bejelentett véráramfertőzésben szenvedő betegek medián életkora 64 volt (0 100), a nemek szerinti megoszlása: 59% férfi, 41% nő. A VÁF esetek 37%-a 70 év feletti betegeket érintette. Az összes jelentett véráramfertőzés 47%-a a 40-69 év közötti korosztályban fordult elő. A véráramfertőzések nem és korcsoportos megoszlása azonos az előző évekhez viszonyítva. Leggyakrabban a belgyógyászati osztályokról (41%), az intenzív betegellátó osztályokról (37%), illetve sebészeti jellegű osztályokról (22%) jelentettek véráramfertőzéseket. 2013-ban a véráramfertőzések eredetük szerinti megoszlás alapján 1115 eset (43%) primer, 1505 eset (57%) pedig szekunder volt. A szekunder véráramfertőzések kiindulási alapjául szolgáló lokális fertőzés leggyakrabban pneumónia és alsó légúti fertőzés (21%), egyéb fertőzés (16%), sebfertőzés (8%), húgyúti fertőzés (8%), emésztőszervi (1%), bőr- és lágyrész fertőzés (1-1%) volt. A VÁF diagnózisának felállítása során 2 296 haemokultúra eredménye került rögzítésre. Az egy véráramfertőzésre jutó haemokultúrák száma 0.9 volt. A véráramfertőzések leggyakoribb kórokozói a következők voltak: Staphylococcus aureus (347), Coag. Neg. Staphylococcus (243) és Escherichia ssp. (225). A 2 620 véráramfertőzés eset közül 419 fő (16%) hunyt el a kórházi tartózkodás időtartama alatt. A véráramfertőzések kialakulásában szerepet játszó rizikótényezők három csoportba sorolhatók: a beteg intrinsic (belső) rizikó tényezői, a katéterezéssel összefüggő extrinsic (külső) rizikótényezők és a kórokozó intrinsic tulajdonságai. A beteg belső kockázati tényezőit és a kórokozók intrinsic tulajdonságait nehéz befolyásolni, viszont a külső rizikótényezők sikeresen kiküszöbölhetőek 9
2. Kötelezően választható surveillance-ok A Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszerben (NNSR) a sebfertőzés és az intenzív terápiás eszközhasználattal összefüggő fertőzések alrendszere tartozik a kötelezően választható surveillance-ok közé. A kórházak a választott surveillance-t legalább 6 hónapon keresztül, folyamatosan végzik, és az adatokat online jelentési rendszerben rögzítik 2004. november 1-től. 2.A. Sebfertőzés surveillance A hazai sebfertőzés surveillance protokollja a CDC NNIS definícióin és módszertanán alapul, hasonlóan, mint az Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ (ECDC) által koordinált surveillance. A jelentés beteg alapú, azaz a kiválasztott műtéti kategórián belül a surveillance periódus alatt valamennyi páciens, individuálisan rögzítésre kerül, valamint ezen betegek körében a felismert sebfertőzésre vonatkozó adatok. A jelentés a 2013. január 1. és 2013. december 31. között végzett operációk adatait összesíti (az elemzésbe azon műtétek kerültek beválasztásra, amelyek összesített száma intézményenként és műtéti kategóriánként legalább tíz volt). A 2013-as évben 46 kórház, 77 manuális osztályon végzett sebfertőzés surveillancet. A nemzeti nosocomialis surveillance rendszerbe rögzített műtétek száma 12 773 volt, amely 19 műtéti kategória között oszlott meg. Összesen 294 fertőzés került felismerésre, ezáltal a minden műtétre kiterjedő sebfertőzési arány 2,3% volt. Valamennyi régióban és két kivételével minden megyében legalább egy intézmény részt vett a surveillance-ban. A választott műtéti típusok közül a legnagyobb számban a cholecystectomia, császármetszés, csípő-, majd térdprotézis-beültetés és vastagbélműtét került bejelentésre, ezen műtéti kategóriákban a résztvevő kórházak, osztályok száma is a legmagasabb volt. Az országos kumulatív incidencia (sebfertőzések száma 100 operációra vonatkoztatva) jelentősen eltér a különböző műtéti kategóriák esetén, 0 és 11% között mozog. Az eltérés oka egyrészt az egyes műtéti típusok betegpopulációjának rizikótényezőiből, másrészt az alacsony műtétszám melletti sebfertőzések felismeréséből, illetve elmaradó diagnózisából fakad (pl. a páciens nem a műtétet végző egészségügyi intézményben kerül a későbbiekben ellátásra). A fenti okok miatt az egyes műtéti típusokon belül is jelentős eltérések tapasztalhatóak az egyes kórházak kumulatív incidenciájában. A legmagasabb országos kumulatív incidencia a következő műtéti kategóriákban volt megfigyelhető: laparotomia (11,1%) vastagbél sebészet (8%), szívsebészet (7,7%), végtag amputáció (4,6%). 10
A kiugróan alacsony, illetve magas helyi kumulatív incidencia esetén javasolt a sebfertőzés surveillance további folytatása, valamint a surveillance tevékenység és a sebfertőzések megelőzéséről szóló irányelv helyi betartásának felülvizsgálata a szélső (az országos átlagtól eltérő, a 25%-os és 75%-os percentiliseken kívüli) értékek okainak azonosítása céljából. A kórházi kibocsátás utáni utókövetések és a posztoperatív kórházi tartózkodás időtartalma műtéti kategóriánként eltérő volta, ezáltal a felismert sebfertőzések eltérő száma miatt az incidencia sűrűség is meghatároztuk azon műtéti típusoknál, amelyeknél a kórházi tartózkodás alatt legalább egy sebfertőzést diagnosztizáltak. (Az incidencia sűrűség számítása: a kórházi benntartózkodás alatt diagnosztizált sebfertőzések száma 1000 posztoperatív ápolási napra vonatkoztatva.) Valamennyi műtéti kategóriát összesítve a posztoperatív ápolási napok mediánja 4 nap volt (P25:3, P75:8); a kórházi tartózkodás alatt 174 fertőzést diagnosztizáltak, ami az összes fertőzés 59%-a. A legmagasabb incidencia sűrűséget a laparotomia (12), mastectomia (6,4), laminectomia (5,5), valamint a vastagbélen (6,0) végzett műtétek esetén tapasztaltuk. A legalacsonyabb incidencia sűrűséget (azon műtétek körében, ahol a kórházi benntartózkodás alatt sebfertőzést diagnosztizáltak) a következő műtétek esetén volt megfigyelhető: térd- (0,5), csípőprotézis (1,7) beültetés, császármetszés (0,9) és coronaria arteria bypass műtét (1,2 kórházi tartózkodás alatt diagnosztizált sebfertőzés 1000 posztoperatív ápolási napra). Az NNSR adatai országos referenciaként szolgálnak a részvevő kórházak számára. A surveillance-ban résztvevő kórházak összehasonlíthatják sebfertőzési arányaikat az országos arányokkal (kumulatív incidenciát és incidencia denzitást is). A surveillance tevékenység végzése során, kórházi szinten azonosíthatók az esetleges helytelen gyakorlatok, megalapozhatók a sebfertőzések csökkentésére szükséges intézkedések, követhetők az időbeni változások, ugyanúgy, mint a megelőző tevékenységek hatékonysága. A jelentett férfi betegek átlagos életkora 60, a nőké 48 év volt, míg a medián 62 és 42 év volt a 2013. évben; a fiatalabb populációt képviselő, császármetszésen átesett nők életkorát nem számítva a nők életkora azonos a férfiakéval: átlag: 59, medián: 62 év. A betegek 39%-a volt férfi azon műteti kategóriákban, amelyek mindkét nem esetén elvégezhetők. Az operációk 30%-át kellett sürgősséggel elvégezni, a további kockázati tényezők tekintetében a műtéti seb 8%-ban szennyezett vagy fertőzött volt, a rossz általános preoperatív fizikai státusz (ASA 3,4,5 stádium - American Society of Anesthesiologists Physical Status Measure) 20%-ban, és az elhúzódó műtéti időtartam a 7%-ban volt megfigyelhető. (Az operációk hosszának besorolásánál a CDC által meghatározott határértékeket véve alapul.) A műtéti kategóriák közül az császármetszésen átesettek medián életkora volt a legalacsonyabb (30 év) - nem számítva a gyermekeken végzett szívsebészeti 11
beavatkozásokat -, míg a fractura nyílt repozíciója műtéti típus (a jelen esetben pertrochanter femur törések ellátása protézisbeültetés nélkül) betegeinek medián életkora volt a legmagasabb (81 év). A férfiak aránya a legmagasabb a coronaria arteria bypass grafting (76%) és a hernia műtétek (HER: 70%, Egynapos HER: 86%) esetén, a nőké a mastectomia (99%) és az ízületi protézis beültetés, arthroplasztika (nem térd-/csípőprotézis) műtétek esetén (81%) volt (azon műteti kategóriákat figyelembe véve, melyek mindkét nemnél elvégezhetők). A sürgősséggel végzett műtétek aránya a legmagasabb az appendectomia (100%), a laparotomia (81%) és a császármetszés (71%) esetén volt. Az appendectomia és a vastagbél műtét magas, körülbelül 75%-os arányban szennyezett vagy fertőzött körülmények között zajlott. A betegek igen magas százaléka esett át műtéten rossz preoperatív általános állapotban (ASA 3,4,5) a következő kategóriákban: fractura nyílt repozíciója (91%), és coronaria bypass műtétek (82%), végtagamputáció (76%). A CDC által meghatározott határérték feletti, elhúzódó műtéti időtartam magasabb arányban az appendectomia (41%) és nephrectomia (24%) esetén volt megfigyelhető. Az összes bejelentett sebfertőzés (N=294) 50%-a volt felületes, 42%-a mély és 8%-a szervi vagy testüregi. Hat műtéti kategóriában a felületes sebfertőzések alakultak ki több mint az esetek felében, a további nyolc műtéti kategóriában, amelyek esetén sebfertőzést diagnosztizáltak (csípő- és térdprotézis beültetés, laminectomia, mastectomia, laparotomia, amputáció, vastagbélműtét, coronaria bypass beültetés), a mély és szervi/testüregi sebfertőzések domináltak. Az észlelt 294 sebfertőzésnél 147 esetben történt és került rögzítésre mikrobiológiai mintavétel (50%). A kórokozók megoszlását mintavétel alacsony száma miatt csak az összes műtéti típusra vonatkozóan vizsgáltuk, a különböző műtéti kategóriák szerinti megoszlást nem. A megelőző évekkel megegyezően a sebfertőzések leggyakoribb kórokozói a következők voltak: Staphylococcus aureus (21,2%), Escherichia coli (17%), koaguláz-negatív Staphylococcus (15,8%), Enterococcus spp. (12,7%). A Staphylococcus aureus izolátumok közül MRSA 20%-ban igazolódott, VRE egy esetben sem került bejelentésre. Javasolt, hogy minél több kórház végezzen sebfertőzés surveillance tevékenységet az európai sebfertőzés surveillance során monitorozott műtéti kategóriákban; és azon műtéti kategóriák választása célszerű, és szükséges a megfelelő értékelés érdekében, amelyek esetén a végzett műtétek száma magasabb, az adott surveillance periódus alatt minimálisan 20. 12
2.B. Intenzív terápiás osztályok eszközhasználattal összefüggő fertőzések surveillance-a (ITO) 2013-ban az NNSR Intenzív osztályok eszközhasználattal összefüggő surveillance alrendszerében 38 fekvőbeteg-ellátó intézmény 41 intenzív betegellátást végző osztályán gyűjtöttek és közöltek adatokat. A jelentések az előző évekhez hasonlóan az intenzív osztályok típusának megfelelően kerültek az adatbázisba. A megfigyelt betegek száma 11691 fő volt, az átlagos bennfekvési idő (ÁBI) 8,32 nap. A belgyógyászati intenzív osztályokon az ÁBI 4,6-28,8 nap között mozgott, míg a központi, nem oktató intenzív osztályokon 3,6-24,6, a központi, oktatást végző intenzív osztályokon 2,9-29,9 között volt. A jelentő intézmények 2013. január 1. és december 31. között 894 egészségügyi ellátással összefüggő fertőzést regisztráltak. A fertőzések 69,1%-a (617) volt eszközhasználattal összefüggő és 30,9%-a (277) eszközhasználattal nem összefüggő egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés. A surveillance-t végző intézmények közül 34 rögzítette a laboratóriumi mintavételek eredményét (599 minta) és a kórokozók antibiotikum rezisztenciáját. A véráramfertőzések igazolására 261 minta, a nosocomialis pneumóniák esetében 212, a húgyúti fertőzések esetében 123 minta eredményei kerültek az adatbázisba. 2.C. Perinatális intenzív osztályok (PIC) eszközhasználattal összefüggő fertőzések surveillance-a Az NNSR PIC surveillance moduljába 2013-ban 8 fekvőbeteg-ellátó intézmény Perinatális Intenzív Osztályain gyűjtöttek és szolgáltattak adatokat. A 8 PIC-en 2013. évben összesen 1523 gyermeket láttak el a négy súlycsoporti kategóriában (<1000 g, 1001-1500 g, 1501-2500 g,> 2500 g). Az ápolási napok száma összesen 15488 volt. Az átlagos ápolási napok száma valamennyi súlycsoportra nézve 25,44 nap volt. A megadott surveillance időszakban, az összes súlycsoportban 110 fertőzést azonosítottak, melyből 28 eset lélegeztetéssel összefüggő nosocomialis pneumónia, 30 centrális vénás katéter (CVC) használattal összefüggő és 11 köldök katéter használattal összefüggő véráram-fertőzés volt. Az eszközhasználattal összefüggő fertőzések száma összesen tehát 69 fertőzés, a bejelentett fertőzések 62,7%-a. 13