SZEMÉLYES ADATOK Név: Születési név: Édesanyja neve: Háziorvosi törzskarton - Önkitöltős formanyomtatvány 18 év alatti bejelentkezett biztosítottak ellátásához : férfi nő Születési hely: Születési idő: év hó nap Állampolgárság: Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ): - - TÖRVÉNYES KÉPVISELŐRE VONATKOZÓ ADATOK Név: Típus: szülő gyám gondnok E-mail cím: Vezetékes telefonszám: Mobiltelefonszám: A szülő/gyám/gondnok jelenlegi gazdasági aktivitása fő munkáját tekintve? teljes munkaidős alkalmazásban álló segítő családtag részmunkaidős vállalkozó munkanélküli rokkantsági nyugdíjas, járadékos gyermekgondozási ellátáson van egyéb inaktív nem kíván válaszolni részmunkaidős alkalmazásban álló teljes munkaidős vállalkozó (vállalkozás tagja) alkalmi munkás, napszámos öregségi vagy özvegyi nyugdíjas nappali tagozaton tanul háztartásbeli, illetve családját látja el nem tudok válaszolni KÖZGYÓGYELLÁTÁSI IGAZOLVÁNY Amennyiben rendelkezik közgyógyellátási igazolvánnyal, kérjük annak minden adatát adja meg. Közgyógyellátási igazolvány száma: Kiállítás ideje: év hó nap Lejárat ideje: év hó nap Érvényesség típusa*: *Érvényesség típusa lehet: érvényes lejáratig vagy érvényes visszavonásig LEGMAGASABB ISKOLAI VÉGZETTSÉG, FOGLALKOZÁS Kevesebb, mint 8 általános iskola 8 általános iskola Szakmunkásképző, szakiskola Szakközépiskola, technikum Gimnázium tudok válaszolni kívánok válaszolni Foglalkozás:
ELÉRHETŐSÉGI ADATOK ÁLLANDÓ LAKÓHELY Ország: Irányítószám: Település: Közterület neve: jellege: Házszám, Emelet, ajtó: TARTÓZKODÁSI HELY Ország: Irányítószám: Település: Közterület neve: jellege: Házszám, Emelet, ajtó: E-mail cím: Vezetékes telefonszám: Mobiltelefonszám: VEZETŐI ENGEDÉLLYEL KAPCSOLATOS INFORMÁCIÓK Amennyiben rendelkezik vezetői engedéllyel, kérjük annak minden adatát adja meg. Vezetői engedély száma: Vezetői engedély típusa: kategóriája: csoportja: Érvényesség vége: év hó nap Korlátozások (kódjai)**: **Kitöltése gépjárművezetői engedély esetén lehetséges.
18 év alatti bejelentkezett biztosítottak ellátásához CSALÁDI ANAMNÉZIS Milyen krónikus és/vagy daganatos betegsége van vagy volt a felsorolt családtagjainak? (Kérjük tegyen X jelet a megfelelő cellába) Milyen egyéb, családban halmozódó megbetegedésekről van tudomása? Szívkoszorúér-betegség, infarktus Magasvérnyomás Szélütés, agyvérzés 1-es típusú ~ 2-es típusú ~ Cukorbetegség nem meghatározott várandóssági ~ Légúti allergiás betegség Öröklődő vesebetegség Daganatos megbetegedések Vastagbél-végbél daganat Hasnyálmirigy daganat Tüdődaganat Heredaganat Prosztatadaganat Petefészek daganat Emlődaganat Családban halmozódó egyéb megbetegedések Trombózishajlam Öngyilkosság Depresszió Genetikai betegség Autoimmun betegség Atópiás hajlam Egyéb * ÉDESAPA SZŰLŐ TESTVÉR GYERMEK NAGYSZÜLŐ, NAGYBÁCSI, NAGYNÉNI, FIÚ LÁNY FIÚ LÁNY ÉDESANYA ELSŐ FOKÚ UNOKATESTVÉR * Fiatalon: Férfiak esetében <55 év; Nők esetében <65 év ** Családban halmozódó egyéb megbetegedések esetében, amennyiben releváns a családi kórelőzménybe további megbetegedéseket rögzíteni, a megbetegedés nevét itt kell rögzíteni
DOHÁNYZÁSI SZOKÁSOKRA VONATKOZÓ KÉRDÉSEK Dohányzik jelenleg?, naponta Soha nem dohányoztam, több mint egy éve hagytam abba kíván válaszolni, alkalmanként, kevesebb, mint egy éve hagytam abba tudok válaszolni Hány évig dohányzott? Amennyiben a "Dohányzik-e jelenleg?" kérdésre azt válaszolta, hogy leszokott a dohányzásról, kérem adja meg válaszát! Hány éve dohányzik napi rendszerességgel? Amennyiben a "Dohányzik-e jelenleg?" kérdésre igennel válaszolt, kérem adja meg válaszát! Átlagosan hány cigarettát szív el naponta? Amennyiben a "Dohányzik-e jelenleg?" kérdésre igennel válaszolt, kérem adja meg válaszát! Szándékában áll-e letenni a cigarettát a következő 30 napban? tud válaszolni Ébredés után mennyi idő múlva szívja el az első cigarettáját? kíván válaszolni 5 percen belül 6-30 perc múlva 31-60 perc múlva Több mint 60 perc múlva tudok válaszolni Mennyi időt tölt olyan helyiségben, ahol mások dohányoznak? Semennyit vagy szinte semennyit Naponta 1 5 órát tudok válaszolni kívánok válaszolni Naponta kevesebb, mint 1 órát Naponta több mint 5 órát kívánok válaszolni évig éve db TESTMOZGÁSRA VONATKOZÓ KÉRDÉSEK Van köznevelési intézményben történő normál testnevelés alól felmentése? Jár-e gyógyúszásra? Jár-e gyógytornára? Köznevelési intézményben történő testnevelésen kívül sportol? Sportolás jellege: Hetente hány órát sportol? (beleértve a testnevelést is) óra
ALKOHOLFOGYASZTÁSI SZOKÁSOKRA VONATKOZÓ KÉRDÉSEK Ivott-e már alkoholtartalmú italt? Milyen gyakran iszik alkoholtartalmú italt? Soha Kétszer vagy négyszer egy hónapban Négyszer vagy többször egy héten kívánok válaszolni Volt-e már részeg életében? Havonta vagy kevesebbszer Kétszer vagy háromszor egy héten tudok válaszolni Amennyiben volt már részeg, az elmúlt hónapban hány alkalommal? Milyen gyakran fogyaszt energiaitalokat? Soha Kétszer vagy négyszer egy hónapban Négyszer vagy többször egy héten kívánok válaszolni Havonta vagy kevesebbszer Kétszer vagy háromszor egy héten tudok válaszolni alkalom SZEXUÁLIS ÉLETRE VONATKOZÓ KÉRDÉSEK Él-e szexuális életet? tudok válaszolni Fogamzásgátló módszert alkalmaz-e? tudok válaszolni Amennyiben fogamzásgátló módszert alkalmaz, annak fajtája: kívánok válaszolni kívánok válaszolni