Szervkivételi riadók szervezése Magyarországon és az Eurotransplantban Vida-Mező Anikó Országos Vérellátó Szolgálat, Szervkoordinációs Iroda Budapest, 2018. október 18. Semmelweis Egyetem ETK www.hnbts.hu/oco
ÉLŐDONOROK SZERVDONOROK ELHUNYT DONOROK Genetikai rokon Érzelmi rokon DCD DBD Keresztdonáció
Szervdonációs és transzplantációs koordinátori hálózat Magyarországon Donor oldali koordináció Országos koordinátorok (6) Szervkivételi koordinátorok (5) Szervkoordinációs Iroda Központi szervezet Illetékes hatóság Recipiens oldali koordináció Klinikai centrum koordinátorok (14) 6 centrumban Transzplantációs központok Donor oldali koordináció Kórházi koordinátorok (19) Donor kórházak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 A szervdonációs folyamat 1. Agyhalál kialakulása 2. Agyhalál első jeleinek észlelése 3. Donorjelentés 4. Donor értékelés 5. Donorgondozás 6. Agyhalál megállapítása 7. Eurotransplant jelentés 8. Eurotransplant szervallokáció, Recipiens oldali szervezés 9. Szervkivétel(ek) és szervprezerváció 10. Szervátültetés(ek) 11. Nyomon követés Eurotransplant Manual version 4.3
Agyhalál első jeleinek észlelése Donorjelentés Agyhalál megállapítás ET értesítése Szervkivétel (TIT) kezdete Szervkivételi riadók alatt mért időintervallumok átlaga 2017. Észlelés - donorjelentés 01:02 09:03 Agyhalál megállapítás - szervkivétel Agyhalál észlelés hossza 15:24 25:50 Donorgondozási idő 10:25 Agyhalott gondozási idő 24:48 Teljes szervezési idő 0:00:00 7:12:00 14:24:00 21:36:00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Agyhalál kialakulása Incidencia: ~500-1000 eset/év Magyarországon Előfeltételek: Súlyos agysérülést követően agyhalál kialakulása minden terápia ellenére. Tárgyi feltételek, amelyek lehetővé teszik az állapot ideiglenes fenntartását: első ellátótól: OMSZ ITO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Agyhalál első jeleinek észlelése Incidencia: ~300 eset/év Magyarországon Előfeltételek: Ellátó: ITO, SBO, osztály+respirátor Tárgyi és személyi feltételek: 2002: 0,22 orvos; 0,50 ápoló/ito ágy 2008: 0,18 orvos; 0,37 ápoló/ito ágy 2018: 0,18 orvos; 0,39 ápoló/ito ágy Magyarországi intenzív osztályok szervdonációval kapcsolatos személyi és tárgyi feltételei Orv. Hetil. 2018; 159(33): 1360-1367. Tudás: Alapképzés: felsőoktatás Továbbképzés: Szervdonációs tanfolyam, egészségügyi szakdolgozók továbbképzése Az agyhalál klinikai előjeleinek ismerete (GCS <8; ICD 10; képalkotó vizsgálatok) Kizáró körülmények tisztázása Elkötelezettség: Kultúra, vallás, stb. Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása Mély kóma. A spinális reflexek megléte nem zárja ki az agyhalál fennállását. Az alábbi agytörzsi reflexek egyik oldalon sem válthatók ki: I. pupillareflex, II. III. IV. corneareflex, trigemino-faciális fájdalmi reakció, vestibulo ocularis reflex. V. köhögési reflex Hiányzik a spontán légzés és a légzőközpont bénulása apnoe-teszttel igazolható.
POTENCIÁLIS AGYHALOTT SZERVDONOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Donorjelentés = Donorfelismerés Incidencia: 218 eset 2017-ben Mo-on Előfeltételek (az előzőeken túl): Szervkoordinációs Iroda: Non-stop ügyelet Donorjelentő zöldszám Infrastruktúra Mit kell jelenteni? Agyhalál jeleinek észlelése esetén minden esetben kérünk jelentést! Mikor kell jelenteni? Közvetlenül az agyhalál jeleinek észlelése után Mit kérdeznek a koordinátortól? Mit kérdez a koordinátor? Agyhalál jeleinek észlelése megtörtént? A jelentő azonosítása Potenciális donor azonosítása Donoralkalmasság megítélését szolgáló jogi és orvosszakmai adatok gyűjtése Szervek alkalmasságának megítéléséhez szükséges adatok gyűjtése
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Donor értékelés Az értékelés célja: Minőség és biztonság javítása Abszolút és relatív kontraindikációk azonosítása Az elfogadható rizikó után az allokatív hatékonyság javítása Általános értékelés: Családi interjú Az orvosi dokumentáció alapos áttekintése Orvosi anamnézis, életvitel rizikó magatartás keresése Teljes fizikai vizsgálat (kiütés, tetováls, heg, seb) Post-mortem vizsgálat, boncolás Laboratóriumi, mikrobiológiai vizsgálatok (szervkivétel után ezek nyomonkövetése) Jelen státusz, laboratóriumi eredmények, eszközös vizsgálatok Az első értékelés: Donor alkalmasság Abszolút kontraindikációk /Általános kizáró tényezők Szervalkalmasság Szervalkalmassági kritériumok, szervspecifikus értékelés További vizsgálatok kérése? A donor értékelés a SzI OK, szervkivevő- és beültető centrumok közös feladata!
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Donor értékelés Abszolút kontraindikációk 75 év feletti életkor Aktív TBC HIV fertőzésre utaló anamnesztikus, szerológiai vagy egyéb jel Creutzfeld-Jakob betegség HBsAg pozitivitás anti-hcv reaktív eredmény anti-hbc reaktív eredmény? Lues pozitivitás Malignus betegség (kivétel a primer agytumor, basalioma és az in situ portio carcinoma) Kötőszöveti betegség Agranulocytosis Aplasticus anaemia Haemophilia Rizikó faktorok: a, Átvihető betegségek kockázata - Infekció - Malignus betegségek Standard non-standard risk b, Donor / szerv jellemzők, amelyek a transzplantáció kimenetelét kedvezőtlenül befolyásolják (expanded criteria donor (ECD)- standard criteria donor (SCD). c, a szerv ill. donor értékeléssel nem összefüggő tényezők (pl. a szervkivétel alatt technikai problémák, elhúzódó ischémiás idő) Kizáró jogi tényezők: Külföldi állampolgár OTNY-ben tiltakozik Bűncselekmény esetén a nyomozóhatóság nem járul hozzá a szervkivételhez Kiskorú donor esetén a törvényes képviselő nem járul hozzá szervkivételhez Fogvatartott Tisztázatlan személyazonosság
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Donor értékelés, vérből történő vizsgálatok Fertőzőbetegségek kizárása céljából végzett szűrővizsgálatok HIV1, HIV2, HBsAg, anti-hbc, (anti-hbs) HCV CMV Lues EBV Toxoplasma Vércsoport szerológia Előzetes DNS-alapú HLA A, B, DR tipizálás
ORSZGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT A minta azonosíthatósága: A vérvételi csöveken minimum három (3 db), a potenciális donor azonosítására alkalmas adatot (Pl.: név, születési dátum, TAJ szám, anyja neve, lakcím, törzsszám, ), a riadó sorszámot, valamint a mintavétel időpontját kell olvashatóan feltüntetni! Amennyiben nem natív vér van a natív csövekben, az alvadásgátló anyag nevét is jelezni kell, minden egyes csövön! Vezetéknév Keresztnév 1900. 00. 00. 000-000-000 VEKE17522. SzervkoordinációsIroda http://ww.ovsz.hu/szervdonaio
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Donorgondozás MAITT Szakmai eljárás Teendők az intenzív osztályon: Donorgondozás Agyhalál jeleinek észlelése 4 óránként A hiányzó donor adatok összegyűjtése: Általános vizsgálatok Szervspecifikus adatok gyűjtése OTNY lekérdezése: kijelölt egészségügyi dolgozó Hozzátartozó tájékoztatása Vérminták vétele és szállítás vérből történő vizsgálatokhoz: Vírus szerológia Előzetes keresztpróba Előzetes tipizálás Bűncselekmény esetén írásos hozzájárulás a nyomozóhatóságtól
http://www.ovsz.hu/oco/szervdonacio-lebonyolitas-dokumentumai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Agyhalál megállapítása 2. számú melléklet a 18/1998. (XII. 27.) EüM rendelethez A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása. Ez vagy kizárólag a klinikai tünetek és a kórlefolyás megfigyelésével, vagy a klinikai tünetek mellett kiegészítő műszeres vizsgálatok révén történik. Megfigyelési idő Agyhalál Megállapító Bizottság Jegyzőkönyv az agyhalál megállapításáról Műszeres vizsgálatok: TCD Perfúziós szcintigram Négyér angiográfia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Agyhalál megállapítása után? Halottból más személy testébe történő átültetés céljából szerv, szövet eltávolítása akkor kezdődhet meg, ha a) a donort jelentő intézmény vezetője által kijelölt egészségügyi dolgozó (a továbbiakban: kijelölt egészségügyi dolgozó) a 8. -ban foglalt rendelkezések szerint meggyőződik arról, hogy az elhunyt személy életében nem tett tiltakozó nyilatkozatot, és b) a halál beálltát a szakmai szabályoknak megfelelően orvosi halottvizsgálattal megállapították, vagy az agyhalál beálltát a 2. számú mellékletben foglaltak alapján a három tagból álló orvosi bizottság (a továbbiakban: bizottság) megállapította, és c) a szerv, szövet eltávolítását végző orvos megállapítása szerint az eltávolítandó szerv, szövet az elvégzett vizsgálatok és az elhunyt rendelkezésre álló kórtörténete szerint szakmai szempontból átültetésre alkalmas.
ALKALMAS AGYHALOTT SZERVDONOR
1 2 3 4 5 6 Magyar donorkórház 1 Magyar donorkórház 2 7 8 9 10 11 Eurotransplant jelentés Magyar Tx Centrum 1 Magyar Tx Centrum 2 ET Tx Centrum 1 ET Tx Centrum 2 ET donorkórház 1 ET donorkórház 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Eurotransplant jelentés Minden donorjelentés, ami az ET területén belül lévő centrumból érkezik, elektronikusan történik. Az allokáció azonnal megkezdődhet! Az ET területén kívüli centrumból érkező donorjelentés faxon történhet. Az allokáció csak a kézzel történő beírást követően tud megkezdődni. 1 0 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 Eurotransplant szervallokáció - Matching Általános allokációs szempontok: ABO Életkor Vírusszerológia: HBsAg, HBcAb, HCVAb Domino donor Sepsis Meningitis Malignus tu. Iv. drog használat Egyéb allokációs szempontok: Szerv specifikus szabályok Akut státusz Területi előny Payback
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Eurotransplant szervallokáció Szív és tüdő Szív Tüdő Máj Vékonybél Hasnyálmirigy Vese Amennyiben a felajánlás visszautasításra kerül, az ügyeletes ET koordinátor megkezdi a felajánlást a következő recipiensnek. A visszautasítás oka rögzítésre kerül az ENIS-ben. Primary offer (non renal 30 min, 60 min for kidney) Reserve offer (non renal 30 min, 60 min for kidney) Resque allocation: For kidneys For all non-renal organs medical or logistical reason Regular center offer or competetive center offer Resque allocation to EOEOs Recipient offer or center offer
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 Recipiens oldali szervezés CK feladata, a transzplantációs központhoz tartozik 1. Szervfelajánlást követően referál a döntéshozó sebésznek a felajánlott szervről 2. Recipiens lekérdezés: vese esetén dialízis centrum orvosa, recipiens értesítése transzplantációra való alkalmasság felmérése 3. Recipiens behívása, szállítása 4. Recipiens kivizsgálása és műtéti előkészítése: laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok, konzíliumok, vérbiztosítás sz.sz 5. Asszisztencia a reperfúziónál sz.sz. 6. Tx dokumentáció vezetése
Távolságok Budapesttől Berlin 706 km Kiel 1236 km Ljubjana 393 km Bécs 233 km Brüsszel 1370 km Zágráb 342 km Hága 1450 km Amsterdam 1266 km Luxemburg 997 km
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 Szervkivétel időpontjának meghatározása, teamek utazásának szervezése Minden non-renal szerv allokációja után Az alábbiak figyelembe vételével: Donor hozzátartozók szükséglete Donor kórház kérése, donor jelen státusza Utazási idők (utazás módja) Időjárási körülmények Beültető központok kérései, kapacitása
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ki távolítja el a szerveket? Hasi szervek: Helyi szervkivevő orvoscsoport - local procurement team Ha nem elérhető: a recipiens kiválasztás (ET allokáció) alapján beültetésre kijelölt transzplantációs központ orvoscsoportja Mellkasi szervek: A recipiens kiválasztás (ET allokáció) alapján beültetésre kijelölt transzplantációs központ orvoscsoportja 1 0 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Szövet kivevő teamek értesítése Cornea Szívbillentyű Érhomograft Kötő- és támasztószövet Egyéb: pl. kutatási célokkal Budapest Debrecen Pécs Szeged
Transzplantációs centrumok és programok Bécs Magyarországon 2018-ban vese, máj, szív, tüdő hasnyálmirigy tüdő Debrecen Budapest vese Szeged 4 városban 7 centrum vese hasnyálmirigy Pécs vese 5 féle program +1 Bécsben
München: tüdő Innsbruck: vékonybél Graz: SPK Bécs AKH: tüdő Példa: ET MOD Miskolcon SE, Szívsebészet: szív Berlin: szív -2:00 00:00 00:45 00:00 00:00 MISKOLC 00:00 00:45 00:00 Debrecen 00:15 Budapest 00:15 SE, Transzplantációs és Sebészeti Klinika: vese, máj, SPK Essen: máj DEOEC: vese vese máj szív tüdő SPK vékonybél -1:30 Zagreb: vese PTE: vese, SPK -4:00 Pécs SZTE: vese Földi szállítás Légi szállítás
EUROTRANSPLANT Vesekivevő centrum Vese tx centrum Májkivevő centrum Máj tx centrum Radiológia Szívkivevő és tx centrum Laboratórium Donort ellátó kórház Országos koordinátor Tüdőkivevő és tx centrum Pancreaskivevő Műtő Szervkivételi koordinátor Szövetkivevő és tx centrum OTNY Vércsoport szerológia centrum SPK tx centrum Vírus szerológia Immungenetika Földi szállítás Légi szállítás Repülőtér Határőrség VPOP Rendőrség MH ÖHP Cargo-Speditőr
Érkezés a szervkivételre
A szervkivételen résztvevő koordinátor Dokumentáció ellenőrzése feladatai Vérből történő vizsgálatokhoz vérvételek, XM anyag biztosítása A szervkivétel dokumentációjának vezetése Mellkasi team(ek), egyéb hasi team(ek) fogadása Tx centrumok értesítése a szervek makroszkópos megítéléséről (pl. máj, szív) Perfúzió előkészítése a műtősnővel Perfúzió indítása, nyomon követése valamennyi szerv vonatkozásában Szervek szállítótartályba helyezése, szükséges dokumentáció és vér lép minták biztosítása Teamek visszaindulásának szervezése (gépkocsivezető értesítése a team indulásáról) Szervek átadása
Bevágás
AKTUÁLIS AGYHALOTT SZERVDONOR
Hasüregben
Aorta preparálás
Kanülálás
Aorta és v. cava kanülálva
Perfúziós oldat előkésztése, légtelenítése
Mellkasi kanülálás
Szervek kint! 1. 2. 3. 4.
Szervek csomagolása, szállítás előkészítése
Szállítótartály címkézése
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Szervexplantáló orvoscsoportok 1. Szív 00:45 2. Tüdő 00:45 3. Máj 00:00 érkezési sorrendje 11 4. Vékonybél (Magyarországon nincs) 5. Pancreas 00:00 6. Vesék 00:00 7. Lép (vese team) 8. Erek, szövetek 03:00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Hideg ischaemiás idők (CIT) Szervek CIT tolerancia Vese Máj Szív Tüdő Pancreas 24-36 óra 8-12 óra 4-6 óra 6-8 óra 8-12 óra
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nem vese szállítás: Szervek szállítása A donáción résztvevő koordinátor feladata a szerv és tipizáláshoz szükséges minták biztosítása. Az ET nem vesz részt a nem-vese szállításban. Mellkasi team érkezik: Útlevél (Horvátország határnyitás) Vese szállítás: Távolság? (földön vagy levegőben) ET megállapodás: megfelelő járat keresése (menetrend szerinti) Ha a tx centrum 600 km-nél nagyobb távolság esetén ragaszkodik a földi szállításhoz a költségviselői nyilatkozat kitöltése kötelező (F1.11) Egyedi nemzeti szabályok: Németország: DSO illetékesség Hollandia: ET szervez: Veseszállítás Hollandiában Veseszállítás holland transzplantációs centrumba Szállítás szervezés: ET feladat, ha nincs elérhető légi közlekedés
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Szervkivételi, technikai probléma esetén Eurotransplant Duty desk tájékoztatása azonnal. Eurotransplant azonnal egyeztet a transzplantációs centrumban döntéshozóval. Ő dönti el azonnal, hogy a szerv továbbra is alkalmas-e a kiválasztott recipiensnek, vagy sem. Amennyiben nem alkalmas a szerv a kiválasztott recipiensnek, egyeztetés alapján döntés születik az allokáció további menetéről: Regular allocation Rescue allocation
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Szervkivételi, technikai probléma esetén Ilyen esetben az Organ Quality Form mellett egy panaszlevelet kell küldeni egy héten belül az ET orvosigazgatóságnak és a Koordinátor Szervezetnek megjelölve a szervvesztés lehetséges/ismert okát. Tájékoztatást kap az érintett transzplantációs program vezetője is az OPO és az ET orvosigazgató mellett Közös döntés születik a további teendőkről, illetve az Organ Procurement Committee esetleges értesítéséről.
20:45 10:00 11:15 08:30 12:25 19:00 03:00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 A szervátültetés életet ment!
UTILIZÁLT AGYHALOTT SZERVDONOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Meghiúsult transzplantáció Donorszerv transzplantációjának elmaradása esetén kötelező az ET értesítése Csak az ET jóváhagyásával maradhat el a Tx! A donorszerv sorsa: Donorszerv marad a donáció helyszínén Szövettani vizsgálat, amelyről lelet kötelező Kutatás (engedély esetén) Módosított allokáció engedély esetén: sejt, szövet Szövettani lelet küldése az ET felé kötelező
A szervkivételre vonatkozó minőségi és biztonsági követelmények 16/D. (1) A donorok és recipiensek védelme érdekében az elosztott és átültetett valamennyi szerv nyomon követését az e rendeletben foglaltak szerint biztosítani kell. (2) Az OVSZ egyedi azonosító adásával biztosítja minden adományozás és azzal kapcsolatos szerv és recipiens egyedi azonosíthatóságát, a donor és a recipiens egészségügyi és személyazonosító adatainak védelmére vonatkozó törvényi előírásokkal összhangban. A rendszernek biztosítania kell, hogy ezen adatokhoz ne történhessen jogosulatlan hozzáférés, valamint ezen adatokkal kapcsolatban ne történhessen jogosulatlan adatfelhasználás. (3) Az OVSZ az adatvédelemre vonatkozó jogszabályokkal összhangban biztosítja az élő donorokat tartalmazó listának az arra jogosultak részére történő naprakész elérhetőségét. (4) Szerv esetében a nyomon követhetőséghez szükséges adatokat az OVSZ az adományozást követő 30 évig őrzi meg. Az adatok megőrzése elektronikus formában is történhet.
Allokáció Szervkivétel A szervdonációs folyamat 1. Agyhalál kialakulása 2. Agyhalál első jeleinek észlelése 3. Donorjelentés 4. Donor értékelés HLA szövettipizálás 5. Donorgondozás 6. Agyhalál megállapítása 7. Eurotransplant jelentés 8. Eurotransplant szervallokáció 9. Szervkivétel(ek) és szervprezerváció 10.Szervátültetés(ek) 11.Nyomon követés
Köszönöm a figyelmet!