PÁLYÁZATI ADATLAP KOLLÉGIUMI ELHELYYEZÉSHEZ 2014/15-ÖS TANÉVRE 1. sz. melléklet TÁJÉKOZTATÓ A PÁLYÁZATI ADATLAPHOZ Mit kell csatolni? 1. A PÁLYÁZATI ADATLAPON megjelölt valamennyi tényt igazoló dokumentumot a Pályázati Tudnivalókban meghatározott módon. Amennyiben a.) valamelyik a pályázati adatlapon megjelölt adat nem megfelelően igazolt, arra a hallgató nem kap pontot, b.) valamelyik benyújtott igazolás nem szerepel a benyújtott igazolások összesítését tartalmazó táblázatban, azt a bírálók nem veszik figyelembe, így arra a pályázó nem kap pontot, c.) a pályázati adatlapon megjelölt egy háztartásban élők jövedelmére vonatkozó adatok közül valamelyik igazolása hiányzik, arra a hallgató nem kap pontot. 2. Az ILLETÉKES NÉPESSÉG-NYILVÁNTARTÓ IGAZOLÁSÁT az egy háztartásban élők személyéről és számáról. A hiányosan kitöltött adatlap javítására vagy rosszul benyújtott igazolások pótlására nincs lehetőség, hiánypótlás nincs! Hogyan kell a kérelmet beadni? A formanyomtatványt olvashatóan, nyomtatott nagybetűvel kell kitölteni. A Bizottság érdemi vizsgálat nélkül elutasítja a pályázatot, amennyiben a hallgató a pályázatot nem írta alá, nem töltötte ki a benyújtott igazolások összesítését tartalmazó táblázatot, valamint nem csatolta az illetékes népesség-nyilvántartó igazolásokat. Mikor és hol kell benyújtani a pályázati adatlapot? A Pályázati Felhívásban megjelölt határidőig, az ott megjelölt módon és címre ajánlott+tértivevényes levéllel. (Ez esetben a Pályázati felhívásban megjelölt határidő a kérelem postára adásának határideje. Az ajánlott módon feladott levél a kérvény határidőre történő feladásának, tértivevény a beérkezés tényének igazolására szolgál. Nem ajánlott+tértivevényes módokon feladott kérvények esetében a határidővel, beérkezéssel kapcsolatos kifogás nem fogadható el, a kifogás érdemi vizsgálat nélkül elutasításra kerül.) KÉRVÉNYEZŐ HALLGATÓ ADATAI Neptun kód: Születési hely, év, hó, nap: Tanulmányok kezdete: Kar/Szak/szakirány: Finanszírozási forma: Állandó lakcím: Ideiglenes/Értesítési cím: Telefon: E-mail: 1. Lakáskörülményekre vonatkozó adatok albérletben lakik kollégiumban lakik, mely nem a Semmelweis Egyetem kollégiuma Jelölje x-szel a körül mény fennáll ását Bíráló megállapítása Bírálói pontszám egyéb helyen lakik 2. Távolság település ország (ha nem Magyarország) A kérvényező lakcímének távolsága Budapesttől a vasút vagy busztársaság igazolása/menetjegye szerint 4. A pályázó eltartója gyermekét egyedül neveli, mert özvegy gyermekét egyedül neveli, mert elvált gyermekét egyedül neveli, mert a szülők külön élnek egyik sem... km. km
5. A hallgató árva: az a 25 évnél fiatalabb hallgató, akinek mindkét szülője, illetve vele egy háztartásban élt hajadon, nőtlen, elvált vagy házastársától külön élt szülője elhunyt és nem fogadták örökbe; félárva: az a 25 évnél fiatalabb hallgató, akinek egy szülője elhunyt és nem fogadták örökbe; hátrányos helyzetű: az a beiratkozás időpontjában huszonötödik életévét be nem töltött személy, akit középfokú, iskolarendszerű szakképzési vagy felsőoktatási tanulmányai alatt családi körülményei, szociális helyzete okán a jegyző illetve a gyámhatóság védelembe vett, illetve aki után rendszeres gyermekvédelmi támogatást folyósítottak, aki rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult vagy akit átmeneti vagy tartós nevelésbe vettek, ideiglenes hatályú intézeti elhelyezésben részesült, feltéve hogy a beiratkozást közvetlenül megelőző jogosultsági időszakban - az utolsó középfokú vagy szakképzési évfolyamon vagy az utolsó aktív félévben - a jogcím fennállt; halmozottan hátrányos helyzetű: az a hátrányos helyzetű hallgató, akinek a tankötelessé válásának időpontjában törvényes felügyeletét ellátó szülője - a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló törvényben szabályozott eljárásban tett önkéntes szülői nyilatkozat szerint - legfeljebb alapfokú iskolai végzettséggel rendelkezett, valamint az, akit tartós nevelésbe vettek, és aki tartós nevelését követően utógondozói ellátásban részesült; gyámsága nagykorúsága miatt szűnt meg egyik körülmény sem teljesül 7. A pályázó gyermekei (életkor) 9. A pályázó önfenntartó (kizárólag a pályázó megélhetését biztosító önálló jövedelem megfelelő igazolása mellett!) igen nem 11. A pályázó háztartásának egyéb jövedelmei (kötelező kitölteni!) TÁMOGATÁSI FORMA Családi pótlék (összes gyermek után) Árvaellátás összege (eltartó+eltartottak) GYES/GYED/GYET összege Gyermektartás összege (összes gyermek után) Szociális/Munkaügyi segély Lakásfenntartási támogatás Egyéb bevételek:.. Összesen Nem részesül (x-szel jelölendő) 12. A pályázó háztartásában az egészségi állapot miatt rendszeresen felmerülő költségek-kiadások:.. Ft HAVI NETTÓ ÁTLAG PÉNZÖSSZEG (Ft/hó) Bíráló megállapítá -sa
rokkantsági ellátásban részesül háztartásbeli (GYES/GYED ellátásban részesül) ápolási díjas 1 Pályázó 2 3 4 5 6 7 8. 9 10 11 12 13 A HALLGATÓVAL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐKRE VONATKOZÓ ADATOK I. (megfelelő helyen x-szel kérjük jelölni, ill. az összeget/születési dátumot feltüntetni) (a neveknél kérjük a rokonsági fokot is feltüntetni pl. apa, anya, testvér, élettárs, házastárs, stb) Rokonsági fok Név 10 évesnél fiatalabb/tanuló/hallgató és önálló jövedelemmel nem rendelkezik munkáltatói igazolás szerinti havi átlagjövedelem/álláskeresési támogatás/öregségi nyugdíj/gyes-gyed/ápolási díj összege; jövedelemmel nem rendelkező testvér esetén születési dátum munkavállaló vállalkozó őstermelő 2013. évi jövedelem NAV igazolás alapján munkavállaló/vállalkozó/őstermelő esetén NAV-igazolás szerint befizett adó összege munkavállaló/vállalkozó/őstermelő eseteén regisztrált munkanélküli, aki munkanélküli juttatásban részesül regisztrált munkanélküli, aki már nem részesül támogatásban öregségi nyugdíjas
a) a munkaképesség-csökkenés 50-66 százalékos mértékű b) a munkaképesség-csökkenés 67-100 százalékos mértékű c) az egészségkárosodás 40-49 százalékos mértékű d) az egészségkárosodás 50-79 százalékos mértékű, és ezzel összefüggésben a jelenlegi, vagy az egészségkárosodását megelőző munkakörében, illetve a képzettségének megfelelű más munkakörben való foglalkoztatásra rehabilitáció nélkül nem alkalmas, azonban a szakvélemény alapján rehabilitációja nem javasolt e) az egészségkárosodás - a szakvélemény szerint - 50-79 százalékos mértékű, és ezzel összefüggésben a jelenlegi, vagy az egészségkárosodását megelőző munkakörében, illetve a képzettségének megfelelő más munkakörben való foglalkoztatásra rehabilitáció nélkül nem alkalmas és rehabilitálható f) az egészségkárosodás - a szakvélemény szerint - 79 százalékot meghaladó mértékű g) a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról szóló 1998. évi XXVI. törvény 23. -a (1) bekezdésének a) pontja alapján látási fogyatékosnak minősül, vagy a vakok személyi járadékában részesül h) a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról szóló 1998. évi XXVI. törvény 23. -a (1) bekezdésének d) pontja alapján a személyiség egészét érintő fejlődés átható zavara miatt fogyatékossági támogatásban részesül i) külön jogszabály szerint súlyos értelmi fogyatékosnak minősül és erre tekintettel a magánszemélyek jövedelemadójáról szóló külön törvény szerint adóalapot csökkentő kedvezmény igénybevételére jogosult j) siket vagy súlyosan nagyothalló, halláskárosodása audiológiai szakvélemény szerint a 60 decibel hallásküszöb értékét eléri vagy meghaladja k) a súlyos mozgáskorlátozottak közlekedési kedvezményeiről szóló külön jogszabály szerint súlyos mozgáskorlátozottnak minősül az a)-k) pontokban meghatározott mértékű munkaképesség-csökkenés, egészségkárosodás, illetőleg fogyatékosság nem állapítható meg, azonban a szakvélemény szerint jelenlegi munkakörében vagy tanult foglalkozásában, illetőleg más munkakörben vagy foglalkozás keretében személyre szóló rehabilitáció megvalósításával foglalkoztatható tovább beszéd- és más fogyatékossággal érintett személy (különösen súlyos beszédhiba, diszlexia, diszgráfia, diszkalkulia) esetében az összevont adóját csökkentő kedvezmény igénybevétele szempontjából súlyos fogyatékosságnak minősülő betegségekről szóló 335/2009. (XII.29.) Korm. rendeletben meghatározottak esetében 1 Pályázó 2 3 4 5 6 7 8. 9 10 11 12 13 A HALLGATÓVAL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐKRE VONATKOZÓ ADATOK II. (megfelelő helyen x-szel kérjük jelölni) (a neveknél kérjük a rokonsági fokot is feltüntetni pl. apa, anya, testvér, élettárs, házastárs, stb) életminőségét jelentősen befolyásoló egészségkárosodásban szenved és a szakvélemény szerint Rokonsági fok Név életminőségét jelentősen befolyásoló egészségkárosodásban nem szenved
Csatolt mellékletek száma:.. db Csatolt melléklet száma Melléklet típusa Egyéb szociális helyzetet befolyásoló körülmény, amely a kérvényben még nem szerepelt. Kérjük röviden megfogalmazni, és okmányokkal igazolni! Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az adatlapon és a csatolt mellékleteken feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. A szociális helyzet igazolásakor a hallgató fegyelmi és büntetőjogi, az igazolásban érintett személyek büntetőjogi felelősséggel tartoznak. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a Semmelweis Egyetem fegyelmi eljárást indíthat ellenem és kollégiumi elhelyezésem megszűnik. Egyben tudomásul veszem, hogy a bíráló fenntartja azt a jogát, hogy az állandó lakhely szerinti Polgármesteri Hivataltól környezet tanulmány elkészítését kérje. Aláírásommal hozzájárulok, hogy a Semmelweis Egyetem és a bírálatban részvevők az adatok valóságtartalmát ellenőrizzék és valamennyi szociális alapú juttatáshoz felhasználják. Kelt:, 20....... hó.... nap A pályázó aláírása