NYILATKOZAT a BUDAPEST Hitel- és Fejlesztési Bank Nyilvánosan Működő Részvénytársaság névre szóló törzs- és névre szóló kamatozó részvénye vonatkozásában a GE Capital International Financing Corporation ( Vevő ) által gyakorolt vételi jogra tekintettel átutalt Részvényekkel kapcsolatban Kérjük, hogy a Nyilatkozat kitöltése előtt feltétlenül olvassa el figyelmesen a Kitöltési Útmutatót! A -tel jelölt helyeken kérjük jelölje X jellel az Önre vonatkozó esetet! 1. A Részvényes adatai Magánszemélyek esetén Név: Leánykori név Cím: Adóazonosító jel (belföldi adóilletőség estén): Azonosító okmány típusa és száma: Anyja leánykori neve: Születési hely és idő: Állampolgárság: Telefonszám: Nem magánszemélyek estén Társaság neve: Cím: Adószám (belföldi adóilletőség estén): Cégjegyzékszám / azonosító okirat száma: 2. A Részvények A Törzsrészvények és Kamatozó Részvények darabszáma, amelyeket a részvényes a vételi jog gyakorlására tekintettel áttranszferál: Részvény-fajta ISIN kód Részvényenkénti névérték (Ft) Törzsrészvény HU0000067863 1.000.000 Törzsrészvény HU0000067855 10.000 Törzsrészvény HU0000067848 1.000 Kamatozó Részvény HU0000067871 10.000 Darabszám (db) Darabszám betűvel kiírva (db) Össznévérték (Ft) Összesen: 1
A Részvényeket az ING Bank N.V. Magyarországi Fióktelepe KELER-nél vezetett 0017/000040 számú számlájára átutalták: A Részvényes befektetési szolgáltatójának neve: Cím: Értékpapír letéti számlaszáma: 3. A Részvényes adójogi illetősége Magyarország Más. Kérjük határozza meg az országot: Ezennel kijelentem, hogy Magyarország és a fent meghatározott ország között érvényben van a kettős adóztatás elkerüléséről szóló egyezmény, és az egyezmény alkalmazása szempontjából a fent meghatározott országban rendelkezem adójogi illetőséggel. Az egyezmény előírásai szerint a Részvények értékesítésével összefüggésben realizált árfolyamnyereség kizárólag az illetőségem szerinti országban adóztatható. 4. Árfolyamnyereség A Részvények darabszáma A Részvények névértéke A Részvények megszerzésére fordított érték A Részvények megszerzésére vonatkozó járulékos költség 5. A Részvények ellenértéke megfizetésének módja A Részvények ellenértékét az alábbi forint bankszámlámra történő átutalással kérem teljesíteni. A bank neve: A bankfiók címe: Számlaszám: A Részvények ellenértékét az alábbi befektetési szolgáltatónál vezetett forint ügyfélszámlámra kérem teljesíteni. A befektetési szolgáltató neve: 2
A befektetési szolgáltató címe: A befektetési szolgáltató bankszámlaszáma: Ügyfélszámla száma: A Nyilatkozat aláírásával felelősséget vállalok a Nyilatkozatban és mellékleteiben tett nyilatkozatok és közölt adatok helytállóságáért, valamint a csatolt dokumentumok valódiságáért. Ezennel kijelentem, hogy teljes mértékben megfelelek a rám vonatkozó jogrendszer követelményeinek, beleértve az esetlegesen szükséges engedélyek és jóváhagyások beszerzését, a közlemények közzétételét és az ezekkel kapcsolatban esetlegesen felmerülő költségek megfizetését. Ezennel visszavonhatatlanul hozzájárulok és felhatalmazást adok ahhoz, hogy az általam az értékpapír-számlavezetőmnek írásban adott utasítás alapján az ING Bank N.V. Magyarországi Fióktelepe KELER-nél vezetett 0017/000040 számú értékpapír-számlájára áttranszferált Részvényeket az ING Bank N.V. Magyarországi Fióktelepe letétben kezelje, majd azokat a Vevő részére átutalja. A vételi jogra és annak gyakorlására a magyar jog irányadó. 6. Végső Tulajdonosról szóló Nyilatkozat 2007. évi CXXXVI. Törvény a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló törvény alapján a Részvényesnek nyilatkoznia kell a tulajdonosi struktúrájában a végső tényleges tulajdonosáról. Tényleges tulajdonos: a) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával rendelkezik, ha a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet nem a szabályozott piacon jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követelmények vonatkoznak, b) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben - a Polgári Törvénykönyvről szóló 1959. évi IV. törvény (a továbbiakban: Ptk.) 685/B. (2) bekezdésében meghatározott - meghatározó befolyással rendelkezik, c) az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyleti megbízást végrehajtanak, továbbá d) alapítványok esetében az a természetes személy, 1. aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő kedvezményezetteket már meghatározták, 2. akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg, vagy 3. aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány vagyonának legalább huszonöt százaléka felett, illetve az alapítvány képviseletében eljár. 3
Ügyfél tényleges tulajdonosi nyilatkozata ÜGYFÉL TÖLTI KI! (végső tulajdonosonként töltendő ki) Alulírott...., (mint a.... képviselője) büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a fenti tényleges tulajdonosi meghatározások alapján:* 1.) természetes személyként saját magam nevében járok el. (az ügyfél ügyvezetője egyben a 100%-os tulajdonos) 2.) természetes személyként az alábbi személy(ek) nevében járok el: (tábla kitöltendő a tulajdonos(ok)ról) 3.) a jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet saját nevében jár el.** (az ügyfélnek nincs 25%-ot meghaladó tulajdonrésszel bíró tulajdonosa) 4.) a jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet az alábbi személy(ek) nevében jár el.** (tábla kitöltendő) 5.) a jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet az alábbi jogi személy(ek) nevében jár el** (alsó tábla kitöltendő) *: A megfelelő rész aláhúzandó vagy kihúzandó. **: Jogi személy esetén a nyilatkozatot cégszerűen kell aláírni, a nyilatkozó a jogi személy. 1: 1: 2: 2: 3: 3: 4: 5: 6 4: 5: 6 7: 7: 8: 8: 9: 9: 10: 10: 11: 11: 1: Családi és utónév 2: Születéskori név, ha különbözik 3: Lakcím 4: Állampolgárság 5: Magyar jelölje X-el, a 6. mezőt ne töltse ki. 6: Egyéb (nem magyar állampolgárságú ügyfél esetén, írja be az állampolgárságot): ===================== 7: Azonosító okmány típusa 8: Azonosító okmány száma 9: Magyarországi tartózkodási hely (kizárólag külföldi állampolgár esetén) 10: Születési hely, idő 11: Anyja neve Dőlt betűvel szerepelnek a Pmt. 8. (3) bekezdés szerinti adatok Jogi személy tényleges tulajdonos adatai: 1: cégnév 1: 2: székhely 2: 3: cégjegyzék szám 3: Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni a fenti adatokban, vagy saját adataimban bekövetkező esetleges változásokat; az e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. 4
7. Aláírás Dátum: Aláírás: Aláíró(k) neve, tisztsége nyomtatott betűkkel kiírva: Címe: személyesen jár el (vagy jogi személy cégaláírásra jogosult képviselőjeként) meghatalmazott Meghatalmazott neve: címe: 1. Tanú aláírása: Neve: Lakcíme: 2. Tanú aláírása: Neve: Lakcíme: 8. Mellékletek - Kérjük, jelölje meg X jellel az Ön által csatolt mellékleteket! a befektetési szolgáltató igazolása a Részvények átutalásáról az ING Bank N.V. Magyarországi Fióktelepe KELER-nél vezetett 0017/000040 számú értékpapír letéti számlájára; igazolás a Részvények megszerzésére fordított értékről, valamint a Részvénnyel kapcsolatosan felmerült járulékos költségekről; jogképességet, képviseleti jogot és módot igazoló okirat (pl. 30 (harminc) napnál nem régebbi cégkivonat vagy egyéb az adott szervezet esetében jogszabályok vagy belső szabályzatok által előírt a képviselet igazolására szolgáló dokumentum), aláírási címpéldány, nem magyar vagy angol nyelvű dokumentum esetén ezek hiteles fordítása; teljes bizonyító erejű magán- vagy közokiratba foglalt meghatalmazás, vagy ezek közjegyző által hitelesített másolata, nem magyar vagy angol nyelvű dokumentum esetén ezek hiteles fordítása; amennyiben a Részvényes a magyar adójogi szabályok szerint nem minősül belföldi adóilletőségűnek: illetőségigazolás eredeti példánya, valamint amennyiben a Részvényes illetősége szerinti országgal kötött kettős adóztatás elkerüléséről szóló egyezmény szerint ennek jelentősége van, nyilatkozat (eredeti példányban) arról, hogy a Részvényes a kifizetés tekintetében kedvezményezettnek minősül-e, és 5
amennyiben az itt említett iratok nem angol nyelven kerültek kiállításra ezek hiteles magyar nyelvű fordítása. 9. Eho tv. szerinti nyilatkozat Kijelentem, hogy a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény 4. u) pontja szerint belföldinek minősülök. A Részvényesnek csak abban az esetben kell kitöltenie ezt a pontot, amennyiben belföldi magánszemélynek minősül, feltéve, hogy az alábbiakban foglalt feltételek teljesülnek. Kijelentem, hogy az Eho tv. értelmében már elértem vagy várhatóan elérem az egészségügyi hozzájárulás-fizetési felső határt, ami 450.000,- Ft. Ezt a nyilatkozatot a Részvényesi Nyilatkozat megtételekor hatályos Eho tv. alapján kell megtenni. Amennyiben a Részvényes ezt a nyilatkozatot megteszi, a 14%-os egészségügyi hozzájárulás nem kerül levonásra a Részvényes által elért árfolyamnyereségből. * * * KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ Kérjük Önt, hogy a Nyilatkozat kitöltésével, aláírásával és a vételi ajánlatról szóló közlemény 2. pontjában írt címre történő eljuttatásával együtt szíveskedjék Részvényeit átutalni. Amennyiben a Nyilatkozat kitöltésével kapcsolatban kérdése merülne fel, kérjük, keresse az ING Bank N.V. Magyarországi Fióktelepe munkatársait az alábbi elérhetőségeken: telefon: +36(1)2555537, e-mail cím: ajanlattetel@ing.hu. A Nyilatkozatot Önnek személyesen vagy az Ön által teljes bizonyító erejű magánokiratba vagy közokiratba foglalt meghatalmazással vagy ezek közjegyző által hitelesített másolatával meghatalmazott képviselő útján kell eljuttatnia az ING Bank N.V. Magyarországi Fióktelepéhez. A külföldön kiállított meghatalmazással kapcsolatban a vételi jog gyakorlásáról szóló közlemény 4. (v) pontjában írtak az irányadóak. Amennyiben a Részvényes kivéve a külföldi adóilletőségű személyeket nem rendelkezik adóazonosító jellel/adószámmal, köteles azt a Nyilatkozat kitöltése előtt igényelni, mivel a Nyilatkozat kitöltéséhez az adóazonosító jel/adószám megadása feltétlenül szükséges. A Részvények ellenértékének megfizetése magyar forintban és kizárólag banki átutalással történik a vételi jog gyakorlásáról szóló közlemény 4. pontjában meghatározottak szerint. 6
1. A Részvényes adatai Kérjük, adja meg azonosító adatait. Az adóazonosító jel/adószám megadása külföldi adóilletőségű személyek kivételével kötelező. Külföldi állampolgárságú magánszemélyek esetén adóazonosító jel helyett az útlevélszámot kell megadni. Amennyiben a belföldi magánszemély az adóazonosító jelét nem adja meg, a Nyilatkozat érvénytelen! 2. A Részvények Kérjük, adja meg a Részvények darabszámát, amelyeket a Vevő vételi joga gyakorlására tekintettel áttranszferált. 3. A Részvényes adójogi illetősége Ezt a pontot csak magánszemélyeknek kell kitölteniük! Kérjük, jelölje meg X-szel azt az országot, ahol Ön adójogi szempontból illetőséggel bír. Ha nem jelölte meg adóilletőségét, akkor a személyi jövedelemadózás szempontjából magyarországi illetőségűnek tekintjük! Ha Ön adójogi szempontból nem magyarországi illetőségű, kérjük, jelölje meg X-szel, hogy van-e érvényben Magyarország és az Ön által meghatározott ország között kettős adózás elkerüléséről szóló egyezmény, és az egyezmény alkalmazása szempontjából Ön az Ön által meghatározott országban rendelkezik-e adójogi illetőséggel. Ha az Ön által elért árfolyamnyereség a fentiek szerint Magyarországon nem adóztatható, akkor a külföldi illetőségét a külföldi adóhatóság által kiállított adójogi illetőségigazolással és nem angol nyelvű dokumentum esetén annak hiteles magyar nyelvű fordításával kell igazolnia, amelyeket a Nyilatkozathoz kell csatolnia. Amennyiben az Önre vonatkozó kettős adóztatás elkerüléséről szóló egyezmény szerint ennek jelentősége van, kérjük, csatoljon egy nyilatkozatot arról, hogy Ön a Részvény eladása folytán kedvezményezettnek minősüle, és nem angol nyelvű dokumentum esetén csatolja ezen nyilatkozat hiteles magyar fordítását is. 4. A Részvénnyel kapcsolatos árfolyamnyereség Ezt a pontot csak azon természetes személyeknek kell kitölteniük, akiknek az adójogi illetősége Magyarországon van, vagy - bár külföldi adójogi illetőségűek - a Nyilatkozat 3. pontjában írt, a kettős adóztatás elkerülésére vonatkozó nyilatkozatot nem állt módjukban kitölteni vagy nem bocsátják rendelkezésre illetőségigazolásuk eredeti példányát, és nem magyar vagy angol nyelvű dokumentum esetén annak hiteles magyar fordítását, vagy - ha a vonatkozó kettős adózás elkerüléséről szóló egyezmény szerint ennek jelentősége van - nyilatkozatot arról, hogy a Részvény eladása folytán kedvezményezettnek minősülnek ezen nyilatkozat hiteles fordításával együtt, vagy a vonatkozó kettős adózás elkerüléséről szóló egyezmény az árfolyamnyereség magyarországi adóztatását nem zárja ki. A Részvények ellenértékét kifizető esetlegesen köteles a kifizetés időpontjában érvényes adójogszabályok alapján személyi jövedelemadó-előleget levonására a magánszemély Részvényesek által a Részvények átruházásából realizált árfolyamnyereség után. Az árfolyamnyereség megállapítása céljából kérjük, hogy adja meg a Részvények megszerzésére fordított értéket és a Részvényekkel kapcsolatosan felmerült járulékos költségeket. Felhívjuk a figyelmét arra, hogy - amennyiben az rendelkezésére áll - a Nyilatkozathoz csatolnia kell a Részvények megszerzésére fordított értéket és a Részvényekkel kapcsolatosan felmerült járulékos költségeket igazoló dokumentumokat (például az értékpapír-forgalmazó által kiállított igazolást). 7
5. A Részvények ellenértéke megfizetésének módja Kérjük, hogy adja meg azon magyarországi hitelintézetnél vezetett bankszámla vagy magyarországi befektetési szolgáltatónál vezetett ügyfélszámla adatait, amelyre a Részvények ellenértéke megfizetését kéri. 6. Végső Tulajdonosról szóló Nyilatkozat Kérjük, hogy a Végső Tulajdonosról szóló Nyilatkozatot a megfelelő adatok kitöltésével szíveskedjék megadni. 7. Aláírás Kérjük, feltétlenül írja alá a Nyilatkozatot. Amennyiben nem természetes személy képviseletében írja alá a dokumentumot, kérjük, adja meg nevét és tisztségét is, illetve mellékelje a képviselt szervezet jogképességét, valamint a képviselő(k) képviseleti jogát igazoló okiratot (pl.: 30 (harminc) napnál nem régebbi cégkivonatot vagy egyéb az adott szervezet esetében jogszabályok vagy belső szabályzatok által előírt a képviselet igazolására szolgáló dokumentumot) és a képviselők aláírási mintáját. Kérjük jelölje meg X-szel, hogy személyesen vagy meghatalmazott útján jár-e el. Amennyiben meghatalmazottként jár el, kérjük, adja meg az azonosító adatait. A közokiratba vagy teljes bizonyító erejű magánokiratba foglalt meghatalmazást a Nyilatkozathoz csatolni kell. A vételi jog gyakorlásáról szóló közlemény 2. sz. mellékletét képező meghatalmazás-minta használata javasolt, de nem kötelező. A külföldön kiállított okiratba foglalt meghatalmazás alaki követelményeire a vételi jog gyakorlásáról szóló közlemény 4. (v) pontjában foglaltak az irányadók. Felhívjuk a figyelmét, hogy magánszemélyként a Nyilatkozatot: (i) teljes bizonyító erejű magánokirat formájában kell aláírni, ezért két tanú aláírásával és nevüknek, címüknek a megadásával igazolni kell, hogy a Nyilatkozatot a Részvényes előttük saját kezűleg írta alá vagy az aláírást előttük saját kezű aláírásának ismerte el, vagy (ii) közokiratba kell foglaltatni közjegyző által. 8. Mellékletek Kérjük, jelölje meg X-szel, hogy mely mellékleteket csatolja a Nyilatkozathoz! Kérjük, ellenőrizze még egyszer, hogy a Nyilatkozat valamennyi Önt érintő rovata kitöltésre került-e és az X jellel megjelölt mellékleteket hiánytalanul csatolta-e. A Nyilatkozatnak és a szükséges mellékleteknek legkésőbb 2012. március 2. napján közép-európai idő szerint 16:00 óráig kell az ING Bank N.V. Magyarországi Fióktelepéhez megérkezni. Felhívjuk a tisztelt Részvényes figyelmét, hogy mind a Nyilatkozatot és a szükséges mellékleteket meg kell küldenie, mind pedig a Részvényeket át kell átutalnia a fent írt határidőben a kifizetés ING Bank N.V. Magyarországi Fióktelepe általi teljesítése érdekében, ellenkező esetben a kifizetésre a vételi jog gyakorlásáról szóló közlemény 7. pontjában írtak az irányadók. 8