Tűzjelzés vétele, értékelése:

Átírás

1 ÖTM Országos Katasztrófavédelmi Igazgatóság Veszélyhelyzet Kezelési Főigazgató-helyettes H-1149 Budapest, Mogyoródi út 43. : 1903 Budapest, Pf Tel: (06-1) , Fax: Szám: / /2006. M u n k a a n y a g a augusztus 08-án a BME lőterén keletkezett tűzeset vizsgálatára felállított munkabizottság augusztus 31-i üléséhez Kiegészítve az FTP véleményével, amelyet piros színnel jelöltünk A híradó ügyelet tevékenysége Tűzjelzés vétele, értékelése: 1) A FTP Hírközpontjába (a továbbiakban: Hírközpont) órakor érkezett az első jelzés telefonon, miszerint a BMGE-en, a lőtéren hátul kigyulladt a lőszerfogó fal. Ezt követően - amikor a riasztott rajok már vonultak órakor XXXX a BRFK Központi Ügyeletén keresztül a 112-es segélyhívó számon újabb jelzést adott a tűzről, amely szerint a golyófogófal mögött gumiabroncsok vannak, melyet kívülről fával borítottak. A kiegészítő információ szerint az égő helyiség az alagsor alatt egy szinttel, a -2. közmű szinten található. A két tűzjelzést fogadó híradó-ügyeletes (3-as munkahely, 4-es munkahely 2-es munkahely) a jelzésfelvétel során nem tisztázta az alábbiakat: Az első esetben a tűzeset pontos helyét (pinceszint); Életveszély van-e; A tűzesettel érintett helyiség mérete, a tűzeset nagysága; Robbanásveszély van-e; A majd egy percig tartó jelzés vétele így lényeges információkat nem, vagy csak hiányosan tartalmazott. A módosítási javaslat indokolása: Az első tűzjelzésnél az alábbi párbeszéd hangzott el a helyszínre vonatkozóan: HKP: És milyen K épület? K épület, és akkor ott hol van, vagy mi van ott? Jelző: Jöjjenek be a portáshoz, a portás útba fogja magukat igazítani garantáltan. HKP: Jó. Jelző: Most felmegyek és szólok neki. A második tűzjelzés vételekor ( ) a következő párbeszéd hangzott el: HKP: És ez lent van a pincében ez, vagy hol van ez? XXXXX: Az alagsor. HKP: Alagsor. XXXXX: alatt egy szinttel a közmű szintjén. Mindkét esetben a tűzjelzést a 2-es munkahely fogadta.

2 2 2) Az első kár- és tűzeseti adatlapon az alábbi adatok szerepelnek: Cím: XI. Szent Gellért rakpart 1. XI. kerület, Műegyetem rakpart K épület Objektum: nincs kitöltve Szektor: Gellért-hegy (XI. ker.) Jelzési idő: Jelző: XXXXX Tel: 20/ Minősítés: egyéb, általános ég Információ: K épület, lőszerfogó fal A módosítási javaslat indokolása: A Fővárosi Tűzoltóparancsnokság Hírközpontja az első jelzés vételekor XI. kerület Műegyetem rakpart K épületet jelölt meg, mivel a jelző pontos házszámot nem tudott megadni. Adott szituációban ez a címfelvétel helyesnek bizonyult a szolgálatparancsnok helyes döntése alapján a címet a lehető legrövidebb idő alatt a rajok megtalálták. A számítógép meghibásodás következtében a későbbiekben már címként XI. kerület Szent Gellért rakpart 1. szám szerepelt, mivel az elsőnek helyszínre érkező XI/2-es gépjármű címpontosítást adott, amely az általa vélt Szent Gellért rakpart 1. számot tartalmazta. 3) A tűz- és káreseti adatlap kitöltésére vonatkozó megállapításaink: A káreset címének rögzítése pontatlan, a jelzéstől eltér (Műegyetem rakpart illetve Gellért rakpart). Objektumra vonatkozó információs rész hiányos, nem lett kitöltve, pedig arra a helyes riasztási fokozat meghatározásához szükség lett volna. Oktatási intézmény, Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem. Módosítási javaslat indoklása: Címre vonatkozóan lásd 2-es pont. Objektumra vonatkozóan: az objektumra vonatkozó információ rész azért maradt üresen, mert a riasztási rendszerből adódóan ez automatikusan kerül kitöltésre abban az esetben, ha a cím meghatározása nem manuálisan (például Gellért rakpart 1. szám) hanem objektum listából kiválasztva (például Tétényi úti kórház) kerül megjelölésre. A káreset helyszínének minősítése nem azonos az objektum megjelöléssel. 4) Minősítés: A Fővárosi Tűzoltóparancsnokság Kivonulás és Riasztási Rend alapján kétféle minősítés közül az alábbi minősítés lett volna célszerű. A jelzés minősítése nem egyezik a hatályos 254/30/2006. számú Kivonulási és Riasztási Rendben meghatározottakkal (középiskola/főiskola/egyetem, többszintes, ég. Így az előírt riasztandó erők: 1. szer (6 fő), 2. szer (4 fő), roham (6 fő), csoport (3 fő), kamera (2 fő), sajtó (1 fő), doktor (3 fő) magasból mentő (2 fő) helyett, ténylegesen 1. szer 6 fővel és 2. szer 4 fővel került csak riasztásra.

3 3 A Hírközpontban a tűzjelzéskor kapott információkat pontatlanul rögzítették, ezért nem szerepel benne, hogy mi ég (gumi és fa), illetve, hogy a -2. szinten van a tűz. A módosító javaslat indokolása: A Fővárosi Tűzoltóparancsnokság esetében a jelzések értékelését a Hírközpont kezelője végzi, ellentétben az országos gyakorlattal, ahol ez a szolgálatparancsnok feladata. A nagy számú jelzés és riasztás érdekében a Fővárosi Tűzoltóparancsnokságon rendelkezésre áll egy úgynevezett Riasztási Rendszer, amely segítséget nyújt a jelzés értékelésében, a jelzés értékelése alapján a szükséges erő-eszköz meghatározásában. Ebben a rendszerben a kezelőnek a Hírközpont ügyrendje alapján hatásköre van arra vonatkozóan, hogy minek minősíti az eseményt a jelzés alapján. Jelen esetben a rendelkezésre álló információk alapján az eseményt úgymond egyszerű zárt helyiségben történő tűzesetnek minősítette függetlenül attól, hogy ez a helyiség a Műszaki Egyetem tömbjében volt található, mivel nyári és esti időszakban a kezelő szempontjából az épület jellege indifferens volt. 5) Riasztás végrehajtása és értékelése I. riasztási fokozat (alapriasztás): Riasztásra került a XI/1-es és XI/2-es gépjárműfecskendő. a) A riasztási fokozat nem megfelelő (ld. mint fent). b) A kár- és tűzeseti adatlap tartalma az I. riasztási fokozatnál egyező a rögzített hangdokumentációval. A módosítási javaslat indokolása: lásd 4-es pont. II. riasztási fokozat: órakor KUN nyugtázta XI/1-es visszajelzését, a fokozat II-es. a) A XI/24-es többször érdeklődik KUN-tól, hogy a II. riasztás végrehajtásra került-e. Ennek ellenére a riasztás végrehajtására hosszabb ideig nem kerül sor. A TCS2 a korábbi hírforgalmazást hallgatva önállóan riasztási jel nélkül, de a Hírközpont engedélyével megkezdi a vonulást, mintegy 6 perccel később, mint ahogy II-esre minősítették az esetet, de a tűzjelzéstől már 17 perc telt el. KUN ténylegesen csak órakor hajtja végre a II. kiemelt riasztást telefonon. Elsőként a IX/1-est, majd a IX/Doktort riasztja. A módosítási javaslat indokolása: 21:30 TCS2/30-as: XXXXXvagyok, szia, Csoport 2 HKP: Szia XXXX, lenyomtuk a riasztást, csak nem megy le ezek szerint. TCS2/30: Jó akkor kimentünk, sziasztok. HKP: Szia menjetek már, Szent Gellért rakpart, hallottátok, akkor jó, szia. TCS2/30Megvan a cím, HKP: Jó, jó, szia XXXX. TCS2/30: Szia.

4 4 b) A II. riasztási fokozattól kezdődően a címet valamennyi riasztás, tájékoztatás alkalmával helytelenül adta meg a KUN (XI/2-es rádión tett pontosítása alapján). A módosítás indokolása: lásd 2-es pont. c) A Roham II. riasztása szintén telefonon történt órakor. d) A kár- és tűzeseti adatlap és a hangdokumentumok között a riasztási és kiérkezési időpontok között jelentős eltérések vannak, azonban a rendelkezésre álló hangrögzítő rendszer másodperc pontosan az összes rádióforgalmazást, telefonbeszélgetést hitelesített formában rögzíti. A módosítási javaslat indokolása: A bizottsági meghallgatások során egyértelművé vált, hogy a tűz és káresetek adatlap adatai a rendszer leállási hiba következtében a pontatlanok és hiányosak, ezért az események rekonstruálásra a MARATHON nevű hangrögzítő eszköz adatainak alapján történtek. A bizottság ezen adatokat alkalmazta kiindulási és hiteles adatként. 1) A riasztás folyamatának kontrollálása a Hírközpont kezelők részéről elmaradt, így a valóságban a II. riasztás mintegy 6-7 perces késedelemmel lett végrehajtva. 2) Hibás döntéshozatal történt a Hírközpontban, mert az ERIR-rendszer lefagyásának/meghibásodásának észlelését követően, nem csoportos riasztást hajtott végre az ügyelet telefonon vagy rádión keresztül, hanem egyenként, telefonon riasztotta az egységeket. Ezáltal indokolatlan késedelmet szenvedett a riasztás folyamata. 3) A Hírközpont számítógépének üzemhibája esetén a kézi üzemmódra történő átállás az elvárható időn belül nem történt meg. Erre vonatkozóan intézkedés a hiba felismerését követően Tűzőrségekre történő telefonhívások valósult meg a részlegvezető részéről nem történt az ügyeletvezető részéről. 4) A híradó események dokumentálása a riasztási rendszer hibájából adódóan nem a valós időben történt meg, illetve a bejegyzések tartalma hiányos, például: o A kár- és tűzeseti adatlapon a tűzoltási csoport riasztásától a KUN50 irányítás átvételéig összesen 6 bejegyzés szerepel. o A kár- és tűzeseti adatlap TCS2 riasztását órakor rögzíti, a visszajelzések című résznél viszont TCS órakor átveszi az irányítást. A visszajelzések visszaolvasással való nyugtázása, valamint az ERIR-be történő pontos rögzítésére nem került sor. A kárhelyszínről érkező hiányos visszajezésekre a Hírközpont nem reagált, nem adott utasítást a helyszínen lévők felé a rövid, tömör és érthető tájékoztatásra, így a kialakult helyzetet nem volt képes követni. III. riasztási fokozat órakor a fokozatot III-asra emelik. A riasztást a Hírközpont rendben végrehajtotta.

5 5 a) A Hírközpont a III. riasztási fokozatra elsőként csak a III/1-es szert riasztotta, mert megállapítása szerint az előzőekben riasztott erők már kielégítették ezzel együtt a III. riasztási fokozatot. Ez a megállapítás szakmailag helyes volt. b) Ezt követően a kint lévő egységek kérésére a III. mentőszert és az V/1-est pluszba leriasztották a kárhelyre. c) Legalább a III-as riasztási fokozat elrendelését követően a híradó (üzemi és tartalék) csatornák szétválasztása szükséges lett volna, de erre nem került sor. A helyszínen a tűzoltás-vezető erre nem intézkedett, így a Hírközpontnak lett volna kötelessége, hogy a nem kiemelt káreset rádióforgalmazását a tartalék csatornára irányítsa át. Ennek elmaradása következtében az eltérő káreset helyszínekről érkező visszajelzéseknél egymásra forgalmazás történt. A módosító javaslatok indokolása: Pusztán attól, hogy egy káreset III-as riasztási fokozattal rendelkezik, nem indokolja azt a tényt, hogy tartalék csatornára kell átállítania a rádióforgalmazást. Jelen esetben két olyan esemény volt a FTP területén, amely nem indokolta a rádiócsatornák szétválasztását, hiszen zavaró tényezőt nem jelentett. d) A kár- és tűzeseti adatlapon a III. riasztási fokozatnál rögzített adatok egyezőek a hangdokumentációval. V. riasztási fokozat: órakor a tűzoltás-vezető a riasztási fokozatot V-ösre emeli. 6 fős fecskendőket kér a helyszínre. a) Az V. riasztási fokozat elrendelésétől a III-as kiemeltre történő visszaminősítésig egyidejűleg 15 gépjárműfecskendő 78 fővel, és 14 különleges szer 29 fővel volt a helyszínen. mely a FTP saját szabályzójában és a Tűzoltási és Műszaki Mentési Szabályzatban (a továbbiakban: TMMSZ) foglaltaktól jelentősen eltér. A módosítási javaslat indokolása: A nagy számú erő-eszköz riasztása a bekövetkezett események miatt szükséges és indokolt volt, melyet az akkor már újjászervezett tűzoltás irányítását végző KUN50-es rendelte el. Megjegyzendő, hogy sem a FTP saját szabályozójában, sem a TMMSZ-ben nincs felső határ tiltás - az V-ös riasztási fokozat erő-eszköz igényében. b) A kár- és tűzeseti adatlapon a V. riasztási fokozatnál rögzített adatok egyezőek a hangdokumentációval. A Hírközpont a káreset folyamán értesítési és jelentési kötelezettségeinek a rendelkezésére álló információk felhasználásával eleget tett. A kerületi tűzőrségek híradó-ügyeleti tevékenységének vizsgálata Általánosságban elmondható, hogy a riasztás vételével kapcsolatos tevékenységük korlátozott. Az ERIR-rendszer üzemszerű működése esetén a riasztást végző

6 6 számítógéphez csatlakoztatott nyomtatóból kiveszi a Hírközpont által elektronikusan kiállított riasztási lapot, és átadja azt a riasztott szer parancsnokának. Ha a riasztott szer elhagyta a laktanyát a tűzőrség híradó ügyeletesének feladata átállítani a szerállapotjelzőt pirosra. Ez a riasztás nyugtázását végrehajtását jelzi egyben. A kerületi híradó-ügyeleti tevékenység végrehajtása az alábbiak szerint történt: kor XI. tűzőrség címpontosítást végez a Hírközponttal, hogy a tűzőrsége ügyeletese részére jelentést tegyen kor XI. tűzőrség ügyeletese észleli, hogy a saját riasztási rendszere nem működik kor XI. tűzőrség ügyeletese jelenti KUN felé, hogy a BME tűzvédelmi előadója megy a helyszínre kor XI. tűzőrség ügyeletese jelenti a Hírközpont részére, hogy a tűzőrsége ügyeletese megy a helyszínre. a) A jelentési kötelezettségének XI. kerületi Tűzőrség híradó-ügyeletese eleget tett. b) A szolgálatellátással kapcsolatos feladataiból csak a visszajelzések rögzítését, naplózását nem végezte el. c) A Hírközpontban rögzített hanganyagból kiderül, hogy a tűzőrségek híradóügyeletesei teljes mértékben a számítógépes riasztási rendszerre hagyatkoznak, nem követik figyelemmel az eseményeket. Pl. Józsefvárosi Tűzőrségen lévő híradóstól amikor kérdezi a Hírközpont, hogy a kamera elment-e riasztásra fogalmuk nem volt róla, csak egymástól kérdezgették. d) A Kőbányai Tűzőrségen lévő híradó-ügyeletes szakmai tájékozatlansága kiemelkedett. Amikor a Somkuti-féle habfolyatót kérte a Hírközpont a helyszínre több mint 10 percig fogalmuk sem volt róla, hogy milyen szakfelszerelésről beszélnek. A módosító javaslatok indokolása: A példaként említett két Tűzőrségen elhangzott beszélgetésekre való hivatkozás téves megállapításokat tartalmaz, hiszen a Józsefvárosi Tűzőrségen a hangrögzítő tanúsága szerint nem a Kamera mint szer riasztásáról érdeklődtek, hanem a szerre vonatkozó riasztás kiadásának megtörténtéről. Ez teljesen két különböző dolog, és a beszélgetés alapján megállapítható, hogy normál munkafolyamat részeként hangzott el a beszélgetés. Ez nem róható fel hibának. A Kőbányai Tűzőrségen elhangzott beszélgetés alapján a szakmai tájékozatlanság megállapítás nem helytálló, hiszen mint egy 20 évvel ezelőtt saját hatáskörben gyártott és raktárban tartott egyedi eszközről volt szó, melyet néhány perc elteltével kollegák segítségével szállításra előkészítették. Megjegyzendő, hogy még a Fővárosi Tűzoltóparancsnokságon is szokatlan tűzoltás taktika alkalmazásához volt szükség az eszközre. Ez a tény abszolút nem hozható semmiféle kapcsolatba a tragédiával, és kijelenthető, hogy a Fővárosi Tűzoltóparancsnokság Tűzőrségein híradó ügyeleti szolgálatot ellátó tűzoltók megfelelő szakmai ismeretekkel rendelkeznek. A híradó tevékenység végzésével kapcsolatos megállapítások

7 7 1) A tűzjelzés vétele, értékelése, valamint az ebből adódó riasztási fokozat meghatározása nem felelt meg a FTP által önállóan szabályozott Kivonulási és Riasztási Rendben foglaltaknak. A módosító javaslatok indokolása: lásd A tűzjelzés vétele, értékelése fejezet 4-es pont 2) A Hírközpontban, a BME K épületére elvégzett próbariasztás végrehajtása során a FTP ERIR-rendszere II. kiemelt fokozatú riasztás végrehajtását irányozta elő. Tehát az eredetileg elrendelt I. fokozatú riasztás a jelzés értékelése alapján téves volt. Beillesztve az előző pontba. 3) A tűzjelzés vétele, valamint a kárhelyi forgalmazás és visszajelzések meghallgatása alapján a szolgálatot teljesítők gyakorlatlansága érezhető. Például: a) pontatlan visszaolvasás, nem a szabályzatnak megfelelő hírforgalmazás (nyugtázások, visszaolvasások, hívónevek használata) b) rossz címközlés, c) a szolgálat ellátásához szükséges szakmai alapismeretek hiánya. A módosító javaslatok indokolása: lásd a tűzjelzés vétele, értékelése fejezet 2-es pont, valamint Kerületi Tűzőrség híradóügyeleti tevékenység vizsgálata fejezet c, d pont. 4) A II. riasztási fokozat végrehajtása műszaki okból elrendelését 6 percig nem történt meg a műszaki hibát a Hírközpont 3 percen belül észlelte. hajtották végre, mely a Hírközpont részéről súlyos mulasztásnak minősül. A módosító javaslatok indokolása: A XI/24-es helyszínre érkezését követően felmérve a helyzetet II-es kiemelt riasztási fokozatot rendelt el 21:25-kor. A kezelő nyugtázta a II-es riasztási fokozat elrendelést és az ezidáig jól működő riasztási rendszerben kijelölte a szükséges erőket a riasztás végrehajtására (TCS2, Roham2, IX/1, VIII/2, IX/Doktor, Kamera). A Hírközpontban és a Tűzoltási Csoportnál lévő monitorokon ezek a szerek kijelölésre kerültek, de a riasztás valamilyen műszaki hiba okán nem került végrehajtásra. A Tűzőrségeken lévő monitoron csak a riasztás jelenik meg a rendszerből adódóan, így neki nincs tudomása arról, hogy valamelyik szerét kijelöltéke bármilyen eseményhez (ez magyarázza azt a tényt, hogy a Józsefvárosi Tűzőrségen értetlenül álltak a Kamera riasztására vonatkozó kérdés kapcsán). A rendszerhibából adódóan ez a folyamat szakadt meg, ahol is a Hírközpontban a kijelölés megtörtént, a vezetői információval rendelkező Tűzoltási Csoportnál ez a kijelölés láthatóvá vált, de maga a riasztás kiadás nem jutott el a Tűzőrségekig. A továbbiakban a hangfelvételek alapján megállapítható, hogy a Hírközpont a riasztást 21:25-kor jelölte ki, majd mintegy 3 perc elteltével, 21:28-kor észlelik a számítógép hibáját, majd egyenként riasztják az érintett szereket. Ez alatt az idő alatt a Tűzoltási Csoport 2 telefonon érdeklődik a riasztással kapcsolatosan, de ekkor a Hírközpont már tudatában volt annak, hogy nem működik a rendszer, és párhuzamosan riasztást adtak a Roham2 és a IX/1-es részére. 5) A riasztások során a Hírközpont-kezelők nem tudták, hogy a kért felszerelések mely eszközökre, illetve mely tűzőrségeken vannak készenlétben tartva

8 8 (füsteltávolító ventilátor elszívó vagy befúvó, Somkuti-féle habfolyató ez utóbbira vonatkozóan a hírforgalmazás alapján az adott tűzőrség sem tudott információt adni ). A módosító javaslatok indokolása: A riasztási rendszerben, a napi jelentés menüjében minden szolgálatváltáskor bejegyzésre kerül a technikai eszközök műszaki állapota, ahol azt is rögzítik, hogy valamilyen gépjárműfecskendő milyen eszközhiánnyal vagy meghibásodással áll készenlétben. A Hírközpontban dolgozók mindannyian tudják, hogy a Fővárosi Tűzoltóparancsnokság MB 2000-es gépjárműfecskendőin 36000m 3 /órás befúvó ventilátorok vannak elhelyezve. A riasztást megelőző telefonálásoknak az oka az esetleges meghibásodás pontosítása, amely a gyakorlat szerint gyorsabb telefonon, mint a riasztási rendszer menüjében való megkeresés. Szintén megfelelő ismerettel rendelkeznek a Hírközpontban lévők arra vonatkozóan, hogy mely ventilátor alkalmas elszívásra, illetve befúvásra a pontos igényt ebben az esetben a tűzoltás vezetővel kell egyeztetni. A fentiek alapján a Hírközpontban dolgozók szakmai felkészültségére vonatkozó megállapítás nem helyénvaló. 6) A hangdokumentáció meghallgatása alapján megállapítottuk, hogy a Hírközpontvezető koordinációs szerepe a társszervek bevonásánál sem valósult meg (rendőrség, mentők kiértesítése). A módosító javaslatok indokolása: Mind a rendőrséggel, mind a mentőkkel kapcsolattartás megfelelő volt, értesítésük időben megtörtént. Lásd például 21: től kezdődő hanganyagok. 7) A Hírközpont ügyeletes tisztje és a részlegvezető belső koordinációja a káreset teljes folyamata során nem valósult meg maradéktalanul (a rendőrség többször lett értesítve, továbbá a különböző kezelőhelyekre érkezett jelzések információtartalmát nem harmonizálták). 8) A káreset első két órájában a Hírközpont a kárhellyel való kapcsolattartás során passzivitást tanúsított, mondván, hogy ne zavarjuk őket, van elég bajuk úgyis. Ez a passzivitás a Hírközpont koordináló tevékenységét, az értesített elöljárók intézkedési lehetőségeit és a tűzoltás-vezetés lehetőségeit jelentős mértékben korlátozta befolyásolta. Az eset a 18/2003. számú FTP PK Intézkedés FTP Hírközpontja Ügyrendjének 1.2.1, pontjába ütközik. A módosító javaslat indokolása: Meggyőződésünk szerint a passzivitás nem hátráltatta az elöljárók intézkedési lehetőségeit, hiszen mint a KUN10-es KUN50-es megfelelő időben (a KUN10-es a számára jogszabályban meghatározott vonulási kötelezettségen túlmenően korábban is) megkezdte a vonulást. A tűzoltás vezetésre vonatkozó megállapítás szakmailag nem helytálló. 9) A Hírközpont tevékenységét jelentős módon zavarhatta a sajtó rendszeres érdeklődése.

9 9 10) A káreset során a hírforgalmazásban műszaki értelemben zavaró körülmény nem merült fel. A hangfelvétel visszahallgatása alapján megállapítható, hogy az információközlés jelentős része a szabályzattal ellentétes módon, mobiltelefonon zajlott. 11) A szóvivő leriasztására (a II. riasztási fokozatban) a Riasztási Rendtől eltérően nem került sor. Tájékoztatása az V. riasztási fokozatban, órakor történt. A módosító javaslat indokolása: Egyrészt az események kapcsán indifferens, másrészt a szóvivő szabadságon volt. 12) A hangfelvétel tanúsága szerint a Hírközpont beosztottjai nem ismerték pontosan a tűzvizsgáló, illetve a munkavédelmi kiemelt főreferens elérhetőségét. A módosító javaslat indokolása: Az ügyeletes tűzvizsgáló, munkavédelmi kiemelt főreferens riasztása időben megtörtént, az esemény szempontjából mindkét riasztás indifferens.

10 ÖTM Országos Katasztrófavédelmi Igazgatóság Veszélyhelyzet Kezelési Főigazgató-helyettes H-1149 Budapest, Mogyoródi út 43. : 1903 Budapest, Pf Tel: (06-1) , Fax: Szám: / /2006. M u n k a a n y a g a augusztus 08-án a BME lőterén keletkezett tűzeset vizsgálatára felállított munkabizottság augusztus 31-i üléséhez Kiegészítve az FTP véleményével, amelyet piros színnel jelöltünk Taktikai beavatkozások Helyszín A Bizottság megállapítása szerint a tűz a BME háromemeletes központi K épületének -2. pinceszintjében található, kb. 150 m 2 alapterületű lőterén a fatartókra erősített, gumírozott lőszerfogó falnál keletkezett. Vonulás A tűzeset jelzését követően (21.13 órakor) a Hírközpont a XI. kerületi tűzőrségről riasztott le egységeket rajokat. A XI/1 szolgálatparancsnoka (XXXXXXXXXXX és XI/2 szerparancsnoka (XXXXXXXXXX.) egyeztetés alapján a vonulást úgy kezdték meg, hogy két különböző irányból mentek a Műegyetemhez, mivel a szolgálatparancsnok helyismeretének köszönhetően így rendelkezett. A káreset szempontjából kedvezőbb útvonalon haladó XI/2-es érkezett meg először a helyszínre (21.22 órakor). Rádión pontosította a XI/1 részére az eset helyét. Tűzoltás-vezetés és háttérparancsnoki munka I. riasztási fokozat I. riasztási fokozatban az elsőként kiérkező (21.22 órakor) XI/26-os utasítást adott alapvezeték-szerelésre, és az ott tartózkodó személlyel megkezdte a felderítést, és információ gyűjtésbe kezdett, majd az előtérben (3-as helyiség) megvárta a tűzoltásvezetőt. amikor Ekkor még jó látási viszonyok voltak az előtérben. Az időközben mintegy 2 perces késéssel Az időközben néhány másodperccel később kiérkező XI/24-es utánament a -2. szintre, ahol rövid időn belül II. kiemeltre emelte a fokozatot órakor. Mindez azt jelenti, hogy a 0. szintről a gépjárműtől a kárhelyszínre jó látási viszonyok között 2-3 perc alatt le lehetett lemenni és tájékozódni, mivel a 3. és a 4. számú helyiség közötti vasajtó zárva volt, ezért füst a külső térben csak kis mértékben jelent meg. nem volt ( mindannyiunkon ott volt a légző, csak a nyakunkban mondta XXXXXXXXX.). II. riasztási fokozat XI/24-es a kárhelyszínen XXXXXXXXXXX revitoxot kapcsolva haladt a káreset irányába, a lőtér bejáratához (4. és 5. számú helyiség közé). Ebben az időben szerzett információk alapján elrendelte a II. riasztási fokozatot elrendelésére 21 óra 25 perckor. közös felderítés nélkül került sor. melyet a KUN órakor nyugtázott. A rendelkezésre álló adatok alapján a Hírközpont számítógépes rendszere ebben az időpontban nem működött, ezt követően meghibásodott. A Hírközpont észlelte a hibát és megkezdte a korrigálást, miközben a TCS2/30-as telefonon érdeklődött, hogy II-es e a riasztás és vonuljanak-e. Ezzel

11 2 párhuzamosan XI/24-es a XI/1-esen keresztül rádión kérdezi, hogy KUN nyugtázta-e a fokozat emelésének kérését, és riasztott-e további rajokat a helyszínre. XI/24-es a kárhelyszínen XXXXXXXXXX revitoxot kapcsolva haladt a káreset irányába, a lőtér bejáratához (4. és 5. számú helyiség közé) A XI/24-esnek az előtérbe érkezve, megszólalt a légzőkészülék figyelmeztető jelzése, ezért XXXXX Úrral együtt elindultak kifelé, de eltévedtek. A XI/26-os vezette ki őket a 0. szintre órakor a TCS2-es megérkezett, és órakor rövid tájékozódás és helyzetértékelés után közös felderítés nélkül átvette a tűzoltás vezetését, és hőkamerával megkezdte a tűz helyszínének felderítését. felderítette az égés helyét. TCS2/30-as intézkedései: Ventilátort, fecskendőt, légzőbázist kér a helyszínre Pontosíttatja a káreset címét és megközelítését Visszajelzést ad az Irányítási pontnak a lőtérről, illetve a talált anyagokról Visszajelzés: tüzet megtalálták Visszajelzés: revitoxot kérünk, mert nem találnak ki a fiúk Fokozatot emel III-as kiemeltre Ezt követően a TCS2/30-as levegője hasonlóképpen elfogyott és mentésre szorult órakor a videofelvételen már a TCS2/32-es indul le a tűzeset helyszínére a csigalépcsőn. III. riasztási fokozat A III. riasztási fokozat elrendelésére órakor került sor, amely már elsősorban a bent rekedt tűzoltók kimentéséhez szükséges erők-eszközök megerősítésére irányult. V. riasztási fokozat Az V. riasztási fokozatot órakor TCS2/32-es rendelte el annak alapján, hogy a helyszínen 5 tűzoltó füstmérgezést szenvedett, a helyszínt még nem lehet megközelíteni 100 %- osan, a fokozat V-ös kiemelt, 6 fős fecskendőket kérek a helyszínre. Csoport 2 jelenti, a helyszínen több tűzoltó füstmérgezést szenvedett, a helyszínt a 32-es belátása szerint 100%- osan megközelíteni még nem lehetett, a fokozat V-ös kiemelt, elsősorban teljes fecskendős rajokat kérek a helyszínre órakor KUN50-es a helyszínre érkezett, és rövid tájékozódás után, órakor átvette a tűzoltás vezetését. A taktikai beavatkozással kapcsolatos megállapítások 1) A pince nagysága és beosztása nem volt ismert, ezért a szakirodalom figyelembevételével célszerűbb lett volna a tömlő, mint biztonságos lehatolást segítő eszköz mellett a kötélbiztosítás alkalmazására is intézkedni. A módosítási javaslat indokolása: A helyszínen készült fényképfelvételek alapján megállapítható, hogy a XI/1-es 1-es beosztottja XXXXXXXXXXXXXXXXX. vitt magával mentőkötelet. A beavatkozás során egyértelművé vált, hogy a mentőkötél a jelen szituációban alkalmazhatatlan volt. 2) A XI/1-es beavatkozó állománya a lőtér előteréhez vezető vasajtót a felderítést követő visszavonulásnál nyitva hagyta (a 3-ból a 4. helyiségbe vezető ajtó), s ezzel a lőtér előtere, valamint az íves karú lépcsőház, illetve a -1. és a 0. szinti folyosók füsttel telítődtek. Ez a beavatkozás későbbi folyamatában jelentős akadályozó tényező volt., a felderítés és a beavatkozás megkönnyítése érdekében meg kellett volna akadályozni a lépcsőház és a felsőbb szintek füsttel telítődését. A módosítási javaslat indokolása: A ténymegállapítást helyesnek tartjuk, azonban az ezt követő vélemény nyilvánítás utólagos helyzetértékelésnek tűnik (pld. tömlő).

12 3 3) A beavatkozás a XI/1 személyzete által szerelt D tömlő az adott helyzetben a pincetűz oltásához szakmai normák alapján nem kifogásolható, mivel az alapvezeték megszerelésére kiadott utasítás alapján feltételezhető, hogy több sugár működtetésére lesz szükség az oltás folyamán, ezért a hatékony beavatkozás megkezdése érdekében C tömlő használata lett volna célszerű. Ugyanakkor tényként kell megállapítani, hogy az elsőként beavatkozó egység a Hírközponttól az égő anyagra vonatkozóan pontos tájékoztatást nem kapott. 4) Az I. riasztási fokozatban a tűzoltás-vezető (XI/26-os) feladatait a szabályok szerint látta el. Ezt követően I. riasztási fokozatban a kiérkező XI/24-es a tűzoltás-vezetés szabályszerű átadás-átvétel végrehajtásáról nincs tudomásunk, pusztán a II. riasztási fokozat közös felderítés nélküli elrendelését regisztrálták. A módosítási javaslat indokolása: Mivel a riasztás XI/1-es és XI/2-es részéről állomáshelyéről történt, ezért az intézkedésre jogosult parancsnok (TMMSZ 68.) meghatározta a vonulási útvonalat. Jelen esetben ez a XI/24-es volt. Attól eltekintve, hogy néhány másodperccel korábban érkezett XI/2-es a káreset helyszínére, valamint a helyszínen a XI/26-os a behatolás megkezdése előtt megvárta a XI/24-est, aki a felderítést végrehajtotta és részletes visszajelzést adott, amelyben emelte a riasztási fokozatot. A fentiek alapján a XI/26-os még ideiglenes jelleggel sem látott el tűzoltás vezetői feladatot. 5) Megállapítható, hogy XI/26-os és a XI/24-es, valamint a TCS2/30-as és a XI/24-es tűzoltás vezetésének átadás-átvétele során nem hajtott végre közös felderítést. Így jelentős információvesztés történt (életveszély, megközelítés, égő anyag, robbanásveszély). Ennek tulajdonítható, hogy a Roham2 állománya a kihallgatások során is arra hivatkozott, hogy feltételezésük szerint a bent rekedt személyeket kellett felkutatniuk. A módosítási javaslat indokolása: Lásd 4-es pont, valamint a TMMSZ nem határoz meg közös felderítési kötelezettséget a tűzoltás átadás-átvétele érdekében pusztán helyzetértékelést és felderítést. A XI/24-es és a TCS2/30-as a tűzoltás átadás-átvétele előtt személyesen találkozott, információt cseréltek. A helyzetértékelés alapján TCS2/30-as szabályzatokban elvárható módon átvette a tűzoltás vezetését (XXXXXXXXXXXXXXXX meghallgatási jegyzőkönyvek). 6) A tűzoltás-vezető (TCS2/30-as) csoportirányítási módot határozott meg, ez az adott helyzetben megfelelt a tűzoltási szabályzatban előírt követelményeknek. A felderítés során azonban nem vette figyelembe a behatoláshoz szükséges időt és a felhasznált levegőmennyiséget, ezért az állomány időhátrányba, és ebből eredően pánikba esett. Ugyancsak problémát okozott, hogy a nyitva hagyott ajtón a füst szabadon áramlott a lépcsőházba, illetve hogy a behatolási útvonalon nem hagytak biztosító személyeket. Ezt a helyzetet tovább rontotta, hogy a 3. számú helyiségben csővezetékek, a 4. számú helyiségben bútorok és csővezetékek, az 5. számú helyiségben a lőtér berendezései és a lőpad akadályozták a felvonulást és mentést. A módosítási javaslat indokolása: A behatolási útvonalon voltak biztosító személyek (XXXXXX) meghallgatási jegyzőkönyve: a lőtér bejárata (5-ös helyiség) előtt 2 fő, a 3-as helyiségben 3 fő). A levegőmennyiség vonatkozásában XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX meghallgatási jegyzőkönyvei alátámasztják a rendszeres levegőnyomás ellenőrzését. 7) A II. riasztási fokozatban kiérkező tűzoltási csoport és Roham2-es állománya a maximálisan nem az elvárható, szakmai tudáson alapuló körültekintéssel és a fegyverekre, lőszerekre, lőporra való tekintettel, rendkívüli óvatósággal eljárva hatolt be a viszonylag a tökéletlen égés következtében keletkezett fekete, kormozott füsttel telített rendkívül szűk, térbe, ahol az elvárhatótól teljesen eltérő berendezési tárgyak tovább nehezítették a tájékozódást és közlekedést. lőtér lőpadok előtti terébe, és ebben

13 4 a szűk térben valószínűsíthetően egymást akadályozták. Ez az óvatósság és rendkívül lassú haladás nagy mértékben megnövelte a felderítés és bent tartózkodás időtartamát, és ezáltal a visszaút lehetősége minden egyes résztvevő számára felmérhetetlen helyzetté vált. 8) Az első légzőkészülék hangos figyelmeztetőjének megszólalását követően az érintett tűzoltó higgadtan megkezdte a visszavonulást, azonban a kigurított tömlők által okozott hurkok mentén eltévedt, és többször a sugárcsőhöz ért vissza (XXXXXXX). Az ezt követően megszólaló hangos figyelmeztetők, és a tudat, hogy már mindössze pár percre elegendő levegő áll a visszavonulók rendelkezésére, egyfajta pánikhelyzetet okozott. az eddig viszonylag racionálisan gondolkodó embereknél, mikor szembesültek vele, hogy nagyon nagy bajban vannak, és kevés a levegőjük, a gondolkodás helyébe az életösztön lépett mondta XXXXXXXXXX A fentiekkel kapcsolatos, hogy többek elmondása szerint XXXXXXXXXX nem hitt az útbaigazítás valódiságában XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXUtólagos rekonstrukció alapján a feltételezése jónak is bizonyult, azonban a felderítés menekülés során ő valószínűsíthetően elhagyta a lőpad vonalát, és onnan a lőtér bejárathoz hasonlóan szűk nyíláson visszajőve fordult jobbra, az általa vélt helyes irányba. Ezzel szemben egy ajtónyílással tovább kellett volna mennie, és ebben az esetben jobbra fordulva kijuthatott volna a kárhelyszínről. A további együttműködést kizárta, hogy a segítők is életveszélybe kerültek. (XXXXXXXXXXXXXX hasonló pályán mozogva, a lőállások és a lőtér fala közé jutott el, ahol elakadt.) Az elmondások alapján ebben az időpontban már érzékelhető a lőtéren belül tartózkodók részéről a térérzék a vezetetlenség és a koordináció és koordinációs képesség hiánya. az irányítás nem valósult meg. 9) A háttérparancsnok (TCS2/32-es) a tűzoltás elején a tűzoltás vízellátását megfelelően megszervezte. azt követő tevékenysége nehezen értékelhető, órától pedig részt vett a bent rekedt tűzoltók kimentésében., így a háttér koordinációja, irányítása sem volt megszervezve. (Nem volt létszámellenőrzés elrendelve, illetve nem ismerték, hogy kik hatoltak le a füsttel teli térbe. A híradó ügyeleti napló tanúsága szerint érdemi visszajelzés nem történt. Nem volt egyértelműen meghatározva a vezető állomás. A kárhelyi hírforgalmazás folyamatosan az üzemi csatornán történt, melyet esetenként zavart más események hírforgalmazása.) A módosítási javaslat indokolása: A háttérparancsnok tevékenységének hiányosságaira utaló kijelentések nem ütköztethetőek a TMMSZ előírásaival. 10) A háttérparancsnok a légzőkészülék levegőfogyásának ismeretében a kimentésben vett részt, ugyanakkor feladata megítélésünk szerint elsősorban a beavatkozás koordinációja lett volna. Nem szervezte meg a sérültek kiszállítását csatárláncban, a lépcsőfordulóban nem intézkedett eligazítók elhelyezésére (így fordulhatott elő, hogy többen a füsttel teli -1. szinten eltévednek abban a hitben, hogy a 0. szintre értek), nem készíttetett létszámnyilvántartást, légző-nyilvántartást. A módosítási javaslat indokolása: Lásd 9-es pont 11) A kiérkező egységek menet közben nem kaptak feladatot, így a helyszínre érkezve nem tudtak felkészülni az adott feladatra, s ez időveszteséget jelentett. A módosítási javaslat indokolása: lásd XXXXXXXXX (például: TCS2/32-estől a -2. szinten a lent lévő és a váltásra váró rajok útvonalának biztosítása, TCS2/30-astól a sugárvezető leváltása stb.) és XXXXX (például: TCS2/32-estől életmentési feladat, stb.) meghallgatási jegyzőkönyve.

14 5 12) A pincébe való behatolás során az általános gyakorlat szerint légzőkészülékben haladtak le a beavatkozók, azonban KUN50-es kiérkezéséig mintegy két órán keresztül nem történt intézkedés a lehatoló rajok tagjainak nyilvántartására. A tűzoltás-vezető intézkedésének hiányában a feladat végrehajtása a háttérparancsnok kötelessége lett volna. A módosítási javaslat indokolása: Lásd 9-es pont 13) A szabályzat szerint a gépjárművezetők tartózkodási helye a gépjárműfecskendő mellett van, ennek ellenére mivel rendelkeznek légzőkészülékkel, a tartalék képzésénél figyelembe vehetők lettek volna. (életveszély elhárítása) A módosítási javaslat indokolása: A tanúmeghallgatási jegyzőkönyvek és a rádióforgalmazás alapján megállapítható, amikor nyilvánvalóvá vált, hogy a tűzoltókat menteni kell a mélyből (21:59), akkor a -2. szinten tartózkodott a Roham 2. 5 tűzoltója, a TCS2/30-as és a XI/1-es 2-es beosztási tűzoltója, mindösszesen 7, azaz hetes fő. Ebben az időszakban a 7 fő mentésére rendelkezésre állt a XI/1-es hátsó részlege, XI/2-es, IX/1-es és a VIII/2-es (14 fő). 14) A szabályokkal ellentétben általános gyakorlatnak látszik a meghallgatottak elmondása szerint, hogy a tűzoltók a légzőkészülék levegőjének fogyását észlelve önállóan elhagyják a kárhelyet, s azt követően önállóan visszatérnek oda. Ezzel kapcsolatos megjegyzés, hogy nem ismeretes, hogy XXXXXXXXXXXXXXX. kinek az utasítására cserélt teljes légzőkészüléket egy másik gépjárműfecskendőről, és hatolt be ismét a TCS2- vel a káreset helyszínére. A rendelkezésre álló információk alapján a XI/1-es legénysége, illetve szolgálatparancsnoka 30 percig nem kereste XXXXXXXXXXXXX urat. A módosítási javaslat indokolása: A meghallgatási jegyzőkönyvek alapján egyértelmű, hogy a tűzoltók önálló cselekvést nem hajtottak végre, a légzőkészülékek levegőjének fogyását észlelve parancsnokaik tudtával hagyták el a helyszínt. Az általános gyakorlatnak látszik kifejezést a meghallgatási jegyzőkönyvek nem támasztják alá. XXXXXXXXXXXXXXXX vonatkozó kijelentések tévesek, hiszen TCS2/30-as, valamint a XI/1-es 1-es beosztású tűzoltója számára ismert volt, hogy frissen cserélt légzőkészülékkel részt vesz a XI/26-os mellett a további felderítésben. 15) A KUN50-es a tűzoltás átvétele után dönt a háttér újjászervezéséről (háttérparancsnok TCS1/30-as), valamint a helyszínen tartózkodó állomány teljes létszámellenőrzéséről, és a 0. szint és a lépcsőház találkozásánál áteresztő pont létesítéséről, és a le- és felhatoló állomány rögzítéséről. Ezek az intézkedések az addigi kaotikus állapotokat viszonylag rövid idő alatt normalizálták, azonban a kezdeti létszámellenőrzés az időközbeni életmentések miatt elsőként nem vezetett eredményre. 16) Az események rekonstrukciója során felhasználtuk a kamera által készített felvételeket. A felvevőgép belső órájának átállítására a nyári időszámítás bevezetése óta nem került sor. Ez a kezelők részéről fennálló mulasztás egyben kérdésessé teszi a felvételek ezt megelőzően bevetés-elemzési célra történő felhasználását. A módosítási javaslat indokolása: az esemény szempontjából indifferens. 17) A TCS 2 kiérkezésekor az alábbi egységek álltak a tűzoltás-vezető rendelkezésére: Ebből az alábbi feladatmegoszlás érvényesült: a) Roham 5 fő, XI/1 1 fő + tűzoltás-vezető = 8 7 fő beavatkozott a -2. szinten b) TCS2 1 fő háttérparancsnok = 1 fő c) TCS2 1 fő gk.vez. irányítási pont = 1 fő d) XI/1, XI/2, IX/1 IX. Doktor = 4 fő gépkocsivezető e) XI/1, XI/2, IX/1 = f ő

15 6 f) IX. Doktor 2 fő = 2 fő g) FTP vizsgáló = 2 fő - A tűzoltás folyamatából, a tett intézkedésekből nem vezethető le, hogy az e) pontban felsorolt 13 fő milyen konkrét feladatot kapott. Lásd XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX meghallgatási jegyzőkönyvei. - A kárhelyszínre behatoló az a) pontban leírt erők feladatmegoszlása pontosan ugyancsak nem tisztázott. Célszerű lett volna, ha a szűk térbe a felderítés és esetleges oltás érdekében (2 fő hőkamerával felderít, 2 fő sugár fedezetet biztosít) kisebb létszámmal hatolna be, és a további 4 fő biztosítási feladatokat kap a helyszínen. Ezen túl indokolt lett volna a lépcsőház biztosítása, illetve váltásra tartalék képzése. A II. fokozatban ehhez az erők és felszerelések rendelkezésre álltak. A rádióforgalmazásból és a tanúvallomásokból a tűzoltás-vezető és a háttérparancsnok ez irányú intézkedéseire nem lehet következtetni. A bekezdés első mondata ellentétben áll XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXmeghallgatási jegyzőkönyveivel. A bekezdés többi része viszont utólagos véleménynyilvánításnak minősíthető. - A híradóügyeletnek az életveszélyre való kérdésének elmaradása, majd a tűzoltásvezetés átadás-átvétele során e kérdés tisztázásának elmaradása azt a téves képzetet keltette a beavatkozókban, hogy esetleg életveszélyben lehet valaki a helyszínen. A híradóügyeletes életveszélyre vonatkozó kérdése valóban elmaradt, azonban a téves képzetre vonatkozó utalása nincs ok-okozati összefüggésben, hiszen a kárhelyszínen az életveszély felderítése minden esetben a beavatkozást végző feladata, amelyet a teljes személyes meggyőződésén kell folytatni. 18) Az irányítási pont által a Hírközpontnak 22:38 21:38 órakor küldött jelzés, miszerint két személyt revitoxszal kihoztak, valószínűleg füstmérgezettek téves. Ez a kárhelyen a tűzoltás-vezető, a háttérparancsnok és az irányítási pont közötti kommunikáció hiányosságaira utal. A rádióforgalmazási adatokból egyértelműen látható, hogy a TCS2/30-as a tűzoltás vezetésének átvételét követően helyzetértékelést adott a KUN részére, melyben az szerepelt, hogy az említett két személyt a XI/1-es hozta ki. Ez nem minősíthető téves kommunikációnak. 19) Általános megállapításként kezelhető, hogy a tűzoltás folyamán nem tisztázható, a résztvevő rajok parancsnokai milyen konkrét feladatokkal voltak megbízva, arra kitől kaptak utasítást, s annak végrehajtását kinek jelentették. A hangfelvételek, valamint a feljegyzések alapján a résztvevő rajokra és a bevetésben résztvevőkre nagy fokú önállóság volt jellemző. Ez gyakorlatilag a kárelhárítás irányítási és koordinációs zavaraira utal (tűzoltás-vezető részéről, de különösen a háttérparancsnok részéről). A módosítási javaslat indokolása: Lásd 14-es pont. A tűzoltás folyamán a tragédia bekövetkeztéig egyértelműen rekonstruálhatók a részt vevő rajok feladatai. A tűzoltás taktikája az azzal kapcsolatos tevékenységek összessége megfelelt a szakmai elvárásoknak. A tűzoltás vezető sérülését követően rövid időre a tűzoltás vezetésében bizonytalanság volt tapasztalható, ez azonban nem jelenti azt, hogy a részt vevő rajok és a bevetésben részt vevő személyek önálló tevékenységet hajtottak volna végre. Összességében megállapítható, hogy a kárelhárítás irányítási és koordinációs feladatai zavarmentesen valósultak meg.

16 7 A tragédia kialakulásának vélt okai: Az események rekonstruálása és 41 fő tűzoltó meghallgatása, valamint az elhangzott rádió és telefon beszélgetések, a videó felvételek tanulmányozását követően a tragédia kialakulására az alábbi okok vezethetőek vissza: A tűzeset helyszíne egy olyan pince rendszerben kialakított, szinte szellőzés nélküli helyiség, amelynek a megközelítése és a helyiségből való kijutás még kiváló látási viszonyok és normál üzemi körülmények között is rendkívüli odafigyelést igényel (hiszen a 0. szintről a lőtér eléréséig többször megfordul az ember a saját tengelye körül). A helyiségben nagy mennyiségű (60 darab) gépjármű gumiköpeny került felhalmozásra a lövedékek felfogása érdekében, amelyek fával voltak borítva. Mivel a terület gyakorlatilag szellőzés nélkülinek tekinthető, ezért a begyulladt gumiköpenyek tökéletlen égés következtében rendkívüli mennyiségben kormot és mérgező gázokat bocsátott ki, hő- és füstelvezetésről nem lehetett szó. A helyiség bejáratát követő mintegy 6 méteres szakaszban - berendezésként - teljesen szokatlan mértékben volt felhalmozva különböző lőállásokkal, lőpadokkal, javító-karbantartó munkaasztalokkal, fegyverállványokkal stb. A helyiség és az oda, valamint vissza vezető út bonyolultságára mi sem ad jobb magyarázatot, minthogy a nap mint nap ott lövészetet folytató szemtanú a tűzoltók szerint még látható viszonyok között, de már enyhén füsttel telített területen is eltévedt. A tűz keletkezésének pontos ideje egyelőre nem ismert, azonban az elmondások alapján már meglehetősen kiterjedt tűzzel találkoztak a tűzoltók, a lövészeten részt vevők nagy valószínűséggel előtérbe helyezték a tűzoltás megkísérlését a tűzjelzéssel szemben. A tűzjelzés fogadása nem teljeskörűen a szabályoknak megfelelően történt, így alakult ki az a helyzet, hogy az elsőnek érkező egységek fa éghető anyagra számítva D sugarat szereltek. Ez a megfelelő hatékonyságú sugár megszerelésében késedelmet okozott. A felderítés folyamán derült ki a kint lévő egységek részére, hogy a lőtéren belül különböző típusú lőszerek, fegyverek, sőt még lőpor is található, valamint az éghető anyag pontos fajtája. Ezt követően a tűzoltás vezető haladéktalanul magasabb riasztási fokozatot rendelt el, amely a szakmai szabályoknak teljesen megfelelő. Az információk megszerzését követően a felderítésre a tűzoltás vezető két csoportot határozott meg (Roham2 első és második részleg), önálló sugarakkal, mivel a körülmények kiemelt elővigyázatosságot igényeltek. A D sugár mellett felderítést végző 3-as, 4-es tűzoltók tevékenysége és mozgástere meglehetősen szűk területre korlátozódott, az első részleg azonban tömlőhosszabbítással a tűz közvetlen előterében lévő nagyobb területre jut. A meglévő tömlők mintegy 3-5 méterrel voltak rövidebbek az elvárható és kívánt távolságtól. Ezért a tömlőhosszabbítás indokolt volt, azonban a szűk terület és a már korábban említett túlzsúfoltság következtében a felhalmozódott többlet tömlő mennyiség a szinte a lőteret teljesen keresztülérő lőpad körüli területen többszörösen megtekeredett, hurkokat alakított ki. Általánosságban elmondható, hogy az ilyen körülmények között végrehajtott beavatkozások során sajnos nem egyedi jelenség a hurkok kialakulása a tömlőn. A tűzoltásra és a felderítésre a tűzoltók a szakmai szabályok megtartásával indultak le. Ezt bizonyítják azok az elmondások és nyilatkozatok, ahol is a tűzoltók egymás légzőkészülékében lévő levegő mennyiséget ellenőrizték, a Roham2 felderítését először csak a parancsnok és az első részleg vezette, a visszajutást biztosító vízzel teli tömlő mellett mentőkötelet és Force baltát is vittek magukkal. A beavatkozás során bebizonyosodott, hogy a mentőkötél alkalmazása nem megvalósítható, hiszen a közlekedési útvonalon felhalmozott bútorok, valamint a lőtérben lévő egyéb felszerelések kizárták az alkalmazást. Az első párnál (Roham 2 második részleg) jelentkező levegő mennyiség csökkenés esetében a szakmai szabályoknak megfelelően

17 8 indultak vissza a kijárat irányába, azonban a szűk térben megtekeredett tömlő mentén nem a kijáratot érték el. Ebben az időszakban szólalt meg a levegőkészülék figyelmeztető hangjelzése. Figyelembe kell venni azt a tényt, hogy az első sikertelen kijutásból adódó feszült helyzetben kerültek az érintettek egy magasabb lelki stressz alá. A tűzoltás vezető ekkor még teljes mértékben átlátta a helyzetet, képes volt jó döntéseket hozni, mely szerint mindenkinek el kell hagynia a lőteret. Megkezdték a kijutás végrehajtását, azonban a lőtéren lévők mindannyian ugyanabba a csapdába estek, mint a Roham2 második részlege, mely szerint a tömlőből kialakult hurkok mentén többször a kiindulási helyzetre jutottak vissza. A második, harmadik sikertelen kijutást követően a tűzoltók elvesztették bizalmukat az egyedüli biztos kijutási pontban, a vízzel teli tömlőben. A lőtér előterében lévő, a mentést segítő tartalék rajok hatékonyan tudtak részt venni az odáig kijutó tűzoltók útba igazításában, de csak abban az esetben, ha a tűzoltóknál még a józan ész és nem az élet ösztön volt a meghatározó. A felfokozott lelki állapot nyilvánvalóan egy fokozottabb fizikai igénybevétellel is járt, ezért a levegő mennyiség rohamosan kezdett fogyni még azoknál a tűzoltóknál is, akik jóval nagyobb mennyiséggel rendelkeztek. A pánik kitört, és elharapózott. A lent lévő tűzoltók mentésére elegendő erő-eszköz állt rendelkezésre, ezek az erők le is mentek, azonban a rendkívül nehéz körülmények miatt sajnos teljes sikerrel nem jártak. Összességében megállapítható, hogy a tűzjelzés vétele a riasztás és a helyszínen történő beavatkozás hiányosságai nem hozható ok-okozati összefüggésbe egyértelműen a tragédia kialakulásával. Jelen helyzetben csak hipotézisék felállítására van mód, azonban meg kell állapítani, hogy a riasztási rendszerben adódó műszaki hiba nem hátráltatta, azonban befolyásolta az időbeni riasztás végrehajtását.

18 ÖTM Országos Katasztrófavédelmi Igazgatóság Veszélyhelyzet Kezelési Főigazgató-helyettes H-1149 Budapest, Mogyoródi út 43. : 1903 Budapest, Pf Tel: (06-1) , Fax: Szám: / /2006. M u n k a a n y a g a augusztus 08-án a BME lőterén keletkezett tűzeset vizsgálatára felállított munkabizottság augusztus 31-i üléséhez Kiegészítve az FTP véleményével, amelyet piros színnel jelöltünk Egyéni védőeszközök Az ellenőrzött 35 palack közül 3 db-ot talált a Bizottság, melynek 5 éves nyomáspróbája 2006 júniusában lejárt. Az ellenőrzött készülékek közül több olyat talált a Bizottság, amelyeknek időszakos ellenőrzése az Alkalmassági Igazolás szerint már lejárt. Ez a tény abból az ellentmondásból adódik, hogy a Légzőműhely a 14/2004. számú FTP Intézkedés, valamint az OMMF által kiadott minősítő bizonyítványban szereplő 1 éves időszakos ellenőrzési előírásától szigorúbb (fél éves) időciklust határozott meg annak érdekében, hogy a légzőkészülékek bevizsgálása az előírt 1 éven belül biztosan végrehajtható legyen. Megjegyzés: én Nyomáspróbázási Szerződést kötöttünk az Aerob System Szerviz és Szolgáltató Bt-vel (szerződésszám: 57/57/2001.) A szerződésben a vállalkozó kötelességei között szerepelt, hogy: - A vállalkozó vállalja, hogy a munkák megkezdése előtt felmérést készít a Megrendelő kerületi parancsnokságain az acél palackok nyomáspróbáinak érvényességi idejéről, és erről a munkáról a Megrendelő felé kimutatást készít évben a légzőkészülék ellenőrzése során porral szennyeződött és eltömődött szinterszűrőket, valamint sörétes palackokat találtunk. Ezen problémák kivizsgálása keretében függetlenül attól, hogy a légzőkészülék palackoknak mikor jár le a nyomáspróbája a teljes palackállomány soron kívüli átvizsgálása megkezdődött 2005 júliusától. A vizsgálattal egyidőben állásfoglalást kértünk az OKF-től arra vonatkozóan, hogy mely cégek milyen jogosultságokkal rendelkeznek a palackok és kompresszorok javításával, felülvizsgálatával kapcsolatban, mivel egy új megállapodást szerettünk volna előkészíteni, miszerint egy cég végezné a palackok és kompresszorok javítását, ellenőrzését, ugyanis az elmúlt időszakban számos esetben ellentmondással találkoztunk az egyes cégek között a gyártó által részükre adott jogosultságok tekintetében. Kérésünkre választ a mai napig nem kaptunk. A vizsgálat során a számítógépes rendszerünk (vonalkódos azonosítás) naprakésszé tétele is befejeződött volna, mely az érintett szervezeti egységek részére biztosított vonalkód-leolvasóval alkalmassá válna a palackok életútjának pontos követésére.

19 2 Ennek a vizsgálatnak a részeként december 20-án 22 db palackot adtunk át a bevizsgálást végző cégnek (nyomáspróba, festés), melyeket áprilisában kaptunk vissza. Problémaként jelentkezett azonban a visszakapott palackok színjelölése, mivel azok eltértek a korábban használttól (a palackokat addig nem akartuk a rendszerbe visszaállítani, amíg nem megfelelő a jelölésük). Tekintettel arra, hogy nagy mennyiség átvizsgálását terveztük, ezért május 04-én (ügyiratszám: 36/10/2006.) állásfoglalást kértünk a Magyar Kereskedelmi Engedélyezési Hivataltól. Tőlük május 22-én kaptunk tájékoztatást (ügyiratszám:2/ /30000/2006.), melyet faxon egyből továbbítottunk az OKF Megelőzési és Piacfelügyeleti Főosztályára. (A probléma mielőbbi megoldása érdekében az FTP közreműködött az egységes jelölés kialakításában is.) A jelöléssel kapcsolatosan augusztus 07-én kaptuk meg a Hatósági Főigazgató-helyettes úr állásfoglalását (ügyiratszám: 615/41-1/2006.). Mindeközben én 45 db, valamint án 40 db palackot szállítottunk ki nyomáspróbára, valamint festésre a bevizsgálást végző céghez. Ezzel egyidőben a Légzőműhely további 90 db palackot gyűjtött össze nyomáspróba céljából. Összesen tehát 197 db palack lett kivonva a rendszerből, mely teljes mennyiség 12%-a. A rendszer biztonságos üzemeltetése érdekében további palackok rendszerből való kivétele a működésben már zavarokat okozott volna. A nyomáspróbáztatások évelejei leállásáig az összes palackmennyiség több mint 80 %- át bevizsgáltattuk. A bevizsgálás folyamatából kimaradt 4 hónap, valamint a még nem teljesen kialakított vonalkódos rendszer miatt fordulhatott elő, hogy a vizsgált tűzeset időpontjában lejárt nyomáspróbájú palack is használatban volt. A tűzőrségek részére a leadott, nyomásértéke miatt készenlétben nem tartható palack helyett, vagy a Légzőműhely gépjárműve, vagy a Légzőbázis járművek biztosítják a tele palackot. A töltésre kerülő palackot ugyanez a jármű viszi az 5 töltőhely valamelyikére. A csere jelenleg nem kerül dokumentálásra, tehát a palack életútja nem követhető. Megjegyzés: Az első bekezdéshez kapcsolódó Megjegyzésben is megemlített, - teljesen kiépített - vonalkódos rendszer már alkalmas lesz az eszközök életútjának nyomon követésére, ezáltal a vizsgálati időpontok figyelésére is. A Légzőműhelyben tartott ellenőrzés alkalmával ellenőriztük a Speciális Mentés Parancsnokság által augusztus 09-én a Légzőműhely részére átadott 1 db PSS90- es és 1 db PSS100-as légzőkészülékeket, valamint az Újbudai Tűzőrségtől augusztus 11-én átvett 2 db PSS100-as és 2 db PSS90-es légzőkészülékek felülvizsgálati dokumentációit. Az ellenőrzés során megállapítottuk, hogy a 6 db légzőkészülékből 1 db légzőkészülék felülvizsgálatának érvényessége június 08- án lejárt, azonban a felülvizsgálatot december 08-án végezték el, így a légzőkészülék az 1 éves felülvizsgálati cikluson belül van.

20 3 A rendőrség által lefoglalt légzőkészülékek közül 1 db légzőkészülék (azonosító vonalkód: , BRRK-1297, T: BRRJ-3645) Alkalmassági Igazolása egy éven túli, valamint az R28413 gyártási számú acél palack nyomáspróbája 5 éven túli. Megjegyzés: A légzőkészülékek felülvizsgálati időpontjaival az első bekezdésben, valamint a lejárt nyomáspróbájú palackkal kapcsolatosan az első bekezdéshez kapcsolódó Megjegyzés részben szereplő megállapítások itt szintén érvényesek. Az ellenőrzött töltési helyeken nem minden esetben tudták bemutatni a kompresszor magyar nyelvű műszaki leírását, illetve a töltésre vonatkozó technológiai utasítást, valamint az eszközök munkavédelmi szempontú üzembe helyezési dokumentációit. A FTP a 3 db Poseidon kompresszor munkavédelmi üzembe helyezését a 11/2005. számú BM OKF Főigazgatói Intézkedés alapján nem végezte el. A két darab központi beszerzésű MSA CTP 650E típusú kompresszor közvetlen beépítés utáni felülvizsgálata július 17-én megtörtént, ennek tényét a FTP az OKF felé még nem jelezte, így a munkavédelmi szempontú üzembe helyezést a Munkabiztonsági Felügyelet nem tudta végrehajtani. Megjegyzés (Poseidon kompresszor): Munkaeszköz (az évi XCIII. törvény a munkavédelemről szerint) minden gép, készülék, szerszám vagy berendezés, amelyet a munkavégzés során alkalmaznak, vagy azzal összefüggésben használnak. Az évi XCIII. törvény alapján munkaeszköz használatának feltétele, hogy kielégíti az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés követelményeit, rendelkezik gyártói megfelelőségi nyilatkozattal, valamint magyar nyelvű műszaki dokumentációval. A törvény végrehajtásáról szóló 5/1993. (XII. 26.) MüM rendelet 2. számú melléklete meghatározott munkaeszköz (veszélyes munkaeszköz) üzembe helyezését, használatát, megfelelőségi tanúsítványhoz is köti. Ilyen veszélyes munkaeszköz pl. a kézi láncfűrészgép. Ebben az esetben a veszély: behúzás, elkapás. Megfelelőségi tanúsítványt több engedélyezett szervezet is kiadhat, jelenleg a KERMI Minőségellenőrző és Szolgáltató Kft. a legismertebb. A tűzoltóságnál használt munkaeszközökre specialitásuk miatt a civil jogszabály nehezen alkalmazható. A tűzoltási és mentési eszközök fenti jogszabályban közölt veszélyes munkaeszközök listában konkrétan nem szerepelnek. A 15/2000. (V.26.) BM rendelet januári módosítása szerint az országos hatáskörű központi szervek vezetői meghatározhatnak más veszélyes gépeket, berendezéseket, technológiákat a MüM rendeletben megnevezetteken túl. A ÖTM OKF Főigazgatója 11/2005. számú Intézkedés 17. sz. melléklete szerint további létesítményeket, járműveket és gépeket minősített veszélyesnek: a) munkahelyek vonatkozásában a tűzoltólaktanyákat, mászóházakat, palacktöltő helyiségeket, műhelyeket, lőszer és lőfegyver tárolására szolgáló helyiségeket, és biztonságtechnikai felülvizsgálatra végzésére kialakított helyiségeket;