Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Telefon:

Átírás

1 Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Telefon: Név: Születési neve : Anyja neve: Születési helye, időpontja:. Lakóhelye: Tartózkodási helye:. Telefonszám: 0 Állampolgársága: Tartásra köteles személy: a.) neve:- b.) címe:- c.)telefonszáma:- KÉRELEM házi segítségnyújtás igénylése esetén Legközelebbi hozzátartozójának / törvényes képviselőjének /: a.) neve: b.) lakóhelye: c.) tel: Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma: Az ellátást igénylő után valamely hozzátartozója részesül-e ápolási díjban: igen nem Milyen időponttól, milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását? Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri? Alapszolgáltatás: Milyen típusú igényel: a.) házimunka,takarítás,mosás,vasalás b.) segítség a napi tevékenység ellátásában c.) bevásárlás, gyógyszerbeszerzés, gyógyszerek kiváltása,adagolása d.) személyes gondozás- fürdetés, pelenkázás e.) egyéb, éspedig: gyógymasszázs, hivatalos ügyek, RR-mérés, vércukormérés, injekciózás f.) napi egyszeri meleg étel g.) étel kiszállítása Gondozási igénye: Rendszeres havi jövedelme: a.) Nyugellátás : b.) Önkormányzattól folyósított rendszeres pénzbeli ellátás:,-ft c.) Egyéb jövegelem, rendsz. szoc. járadék, fogyatékossági támogatás:,-ft Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához. Békésszentandrás, Az ellátást igénybe vevő törvényes képviselő aláírása I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS

2 (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név /születési név/ : Születési hely, idő : Lakóhely: Társadalombiztosítási Azonosító Jel: önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes. részben képes segítséggel képes 1. szenved-e krónikus betegségben:.. 1. fogyatékosság típusa (hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke: rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e: 1. gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e: 1.6 szenvedett-e fertőző betegségben 6 hónapon belül: egyéb megjegyzések:.... A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: Dátum: Orvos aláírása: P.H. JÖVEDELEMNYILATKOZAT

3 Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: (itt azt a címet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám: Az 199. évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj, megfizetését, az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): a) igen ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét nem kell kitölteni b) nem Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: A jövedelem típusa, nettó összege: -Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó: -Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó: -Táppénz, gyermekgondozási támogatások: -Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások:,-ft -Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: -Egyéb jövedelem: Összes jövedelem :,-Ft,-Ft,-Ft,-Ft,-Ft,-Ft Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Békésszentandrás, ellátást igénylő aláírása v. törvényes képviselő aláírása Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Telefon: 18-10

4 NYILATKOZAT Alulírott kérelmem benyújtásakor nyilatkoztam arról, hogy a Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja által nyújtott szociális szolgáltatások mellett más szolgáltatónál, más intézménynél nem veszek igénybe: - étkeztetést, - házi segítségnyújtást, - jelzőrendszeres házi segítségnyújtást, - közösségi ellátást, - támogató szolgáltatást, - nappali ellátást. Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja tájékoztatott, hogy nem kell nyilatkoznom a: - népkonyha, - családsegítés, - utcai szociális munka, - nappali melegedő, - falugondnoki és tanyagondnoki szolgáltatás, - szenvedélybetegek alacsonyküszöbű ellátása igénybevételéről. Békésszentandrás, ellátást igénylő Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10.

5 Telefon: NYILATKOZAT Alulírott a kérelmem benyújtásakor nyilatkoztam arról, hogy a Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja által nyújtott szociális szolgáltatások mellett mán szolgáltatónál, más intézménynél nem veszek igénybe: étkeztetést, házi segítségnyújtást, jelzőrendszeres házi segítségnyújtást, közösségi ellátást, támogató szolgáltatást, nappali ellátást. Nyilatkozom arról is, hogy Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja által nyújtott szociális szolgáltatások mellett a Szarvasi Ótemploni szeretetszolgálat által nyújtott étkeztetést mint szolgáltatást igénybe veszem. (Szarvas, Vajda P. u. 11.) Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja tájékoztatott, hogy nem kell nyilatkoznom a: - népkonyha, - családsegítés, - utcai szociális munka, - nappali melegedő, - falugondnoki és tanyagondnoki szolgáltatás, - szenvedélybetegek alacsonyküszöbű ellátása igénybevételéről. Békésszentandrás, 01. ellátást igénylő Nyilatkozat Szerződésről

6 Alulírott Mrena Ilona ellátott, anyagi- és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy tartási -, öröklési-, életjáradéki szerződéssel nem rendelkezem rendelkezem Eltartóm: nincs Békésszentandrás, igénylő aláírása Csak szerződés esetén kérjük kitölteni! tartásra köteles hozzátartozó vállalom, hogy a szerződésben foglaltaknak megfelelően a mindenkori intézményi térítési díjat megfizetem. eltartó aláírása Békésszentandrás, Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10.

7 Telefon: Felvétel helye: Békésszentandrás, Felvétel ideje: Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Juhász Andrásné Lakcím: Békésszentandrás, Béke u. 1/A. EGYSZERŰSÍTETT ELŐGONDOZÁSI ADATLAP Egészségi állapotára vonatkozó gondozói vélemény: Mozgásképesség: Érzelmi állapot:.. Segédeszköz használata:... Szenzoros funkciók: -hallás:... -látás:.. -szaglás: ízérzés:.... Magatartás, kommunikációs készség:... Egyéb megjegyzések az ellátással kapcsolatban: Közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkezik-e: igen Előgondozást végző személy neve: nem Az előgondozást végző személy aláírása:. SZÁMÚ MELLÉKLET A 6/007. (XII..) SZMM RENDELETHEZ ÉRTÉKELŐ ADATLAP

8 Vizsgálandó funkciók Tevékenységek Szempontok Fokozatok ételkészítéshez időnként Étel ital kisebb igényel, elkészítése, megfelelő 0 1 bevásárláshoz elfogyasztása rendszeres van szüksége test vagy testrészek megmosása; hajápolás, körömápolás, Testápolás, borotválkozás, tisztálkodás szájhigiéne (képesség, hajlandóság, ill. észrevevés hiánya) megfelel ő ruházat rendben tartása, ruházat fel- és Öltözködés megfelelő 0 levétele, önmagán történő megigazítása vizelet és széklet tartásának képessége, hajlandósága, WC használat WC használat, megfelelő 0 kontinencia. Önellátás 1. Önkiszolgálás Táplálkozás Terápiakövetés. Mozgásfunkciók képessége (előkészület, eljutás, visszatérés, higiénés teendők elvégzése) Eszközök/ anyagok használata gyógyszer helyes alkalmazása, orvos előírt teendők követése Helyváltozt atás, testhelyzet változtatás háztartás eszközei, megfelel pénzzel ő való bánás, 0 által megfelelő 0 mozgásf unkciók lakásban, lakáson kívül, (járás, ülés, állás, eszközök szüksége minimális minimális minimális igényel háztartási eszközeit eseti 0 segítséggel használja, pénzkezelése megfelelő kisebb igényel, 1 segédeszközz 1 1 gyógyszereit szedi, orvosi utasításokra 1 figyelmeztet ni kell önállóan mozog, folyamatos, de a megfelelő 0 hosszabb 1 távú mozgáshoz igényel el biztonságosan ellátja magát kisebb igényel, nem képes időjárásnak megfelelő ruházat kiválasztására kisebb igényel, gyakran kontrollálni kell háztartási eszközeit folyamatos 1 segítséggel használja, pénzkezelése megfelelő állandó igényel az, ez, állandó elkészítéséhez lehet vagy teljes, ételeit önállóan elfogyasztja időnként személyi és segédeszközö k rendszeres használatára az, vagy irányítást igényel igényel, nem képes a higiénés szabályok betartására háztartási eszközeit segítséggel sem képes használni, pénzkezelése bizonytalan teljes igényel ételei elkészítéséhez szüksége étkezésében, speciális diétára szüksége van több területen jelentős vagy felügyeletet igényel jelentős van szüksége, közepes fokú inkontinenci ája van, vagy a WC-t nem hajlandó használni pénzhasználathoz állandó igényel teljes igényel ételkészítésh az elfogyasztás hoz állandó, teljes teljes, felügyeletre ágytál és vizelőedény használatára, vagy pelenkázni kell eszközökkel, pénzzel nem tud bánni, teljes igényel nem tudja, gyógyszereit gyógyszerelé gyógyszerelé vagy nem szedi, a sben és sben és akarja terápiát terápiában terápiában beszedni a felügyelet gyakori állandó gyógyszerek mellett et és alkalmazza igényel igényel alkalmazni a terápiát minimális igényel igényel, bottal jár jelentős van szüksége, segédeszköz használata szükséges (járókeret, mankó) kerekesszék használatára, vagy ágyban fekvő

9 ssége). Mentális funkciók Térbeli-, időbeni tájékozódá s tájékozódá si képesség, tevékenysé gek összehang olása, ismeretek alkalmazá sa, napi rutin feladatok intézése megfelelő 0 tájékozódás i képessége jó, szerzett ismereteit alkalmazza, tevékenység e időnként koordinálat lan, napi feladatait kis segítséggel elvégzi 1 tájékozódási képessége kissé megromlott, tevékenysége k összehangolá sa időnként rosszabb, napi feladatai ellátásában szerzett ismereteit nehezebben alkalmazza, tájékozódó képessége megromlott, tevékenysége k összehangolá sa rosszabb, napi feladatai ellátásában rendszeres szerzett ismeretei nagyrészt elvesztek/ hiányoznak, tájékozódási képessége csökkent kapcsolatter emtésre, tevékenysége i összehangol ására képtelen, állandó Kommunikáció, beszédkészség, beszédértés helyzetnek megfelelő kommunikáci ó, viselkedés, beszéd megfelel ő 0 kommunik ációja megtartott, néha akadozik 1 kommunikác ióban beszédértés e, beszédének érthetősége megromlott, kommuniká cióhoz segédeszköz szükséges metakomm unikációra képes Kommuni- kációra képtelen. Érzékszervi funkciók Látás önellátást, önkiszolgálá st akadályozza, nehezíti megfelelő 0 átlagos fényviszonyo k mellett még jól tájékozódik, személyeket, tárgyakat már nehezen ismer fel 1 átlagos fényviszonyok mellett már rosszul tájékozódik, személyeket, tárgyakat nehezen ismer fel, olvasni nehezen tud segítséggel képes tájékozódni, személyeket főleg csak hangról ismer fel látáscsökken ése önellátását korrekciós szemüveg használatáva l is jelentősen akadályozza látáscsökken ése miatt önellátásra nem képes Hallás kapcsolattartást, ügyintézést, önellátást nehezíti megfelelő 0 átlagközeli hangerő mellett időnként rosszul hall 1 átlagközeli hangerő mellett kommunikáci ója nehezített hallókészülék használatára halláscsökke- nése nagyfokú, hallókészülék - kel is nehéz számára a kommunikáci ó Halláscsökk e- nése nagyfokú, hallókészülé ket nem tud vagy nem hajlandó használni 6. Egészségügyi ellátási igény orvosi ellenőrzés, gondozás, rehabilitáció, valamint ápolási feladatok szükségessége nincs 0 időnként orvosi ellenőrzésre, vér-, széklet-, vizeletmintavételre 1 életfunkciók időszakos ellenőrzésére, esetenként injekciózásra, fájdalomcsilla pításra időszakosan folyamatos egészségügyi ellátásra, gondozásra, rehabilitációr a, életfunkciók ellenőrzésére rendszeres egészségügyi ellátásra, időszakosan folyamatos kezelésre, megfigyelésr e állandó egészségügyi ellátásra, folyamatos kezelésre és megfigyelésr e 7. Felügyeleti igény személyi segítő jelenlétének szükségessége nincs 0 időnként rövid időtartamú felügyeletre 1 esetenként hosszabb időtartamú felügyeletre gyakran felügyeletre rendszeres felügyeletre állandó folyamatos felügyeletre 8. Szociális körülmények Kapcso -latok társas, családi kapcsolatok minősége, rendszeresség e, egyéb megfel elő 0 családban él, de napközben segítség és felügyelet 1 kétszemélyes háztartásban él, hasonló helyzetű személlyel, egyedül él, eseti kap családjától, egyedül él, támasz és családi kapcsolatok nélkül, egyedül él, támasz és családi kapcsolatok nélkül,

10 Lakás, lakhatás* Anyagi helyzet* jogcím, komfortosság (vezetékes emberi/közöss égi kapcsolatok, támaszok villany, telefon); lakókörnyezeti infrastruktúra, lakás lakókörnyezet akadálymentesítettsége lépcső), lakókörnyezet szolgáltatásai nélkül van közlekedést ; a napi életvitelhez szükséges szolgáltatás ok elérhetők családi rendszertelen ül kap lakás megfelelő, de nem víz, akadálymen a lakás fűtés, te- komfort sített, nélküli, lépcsők egyedi fűtésű, megfelelő 0 nehezítik a 1 a környék és infrastruktúráj a hiányos, a napi életvitelt (lift, nehezíti lakhatását, rendszeres étkezését, ruházkodását megfelelő 0 havi jövedelme biztosítja szociális alapszolgálta - tásban részesül szociális alapszolgált a- tásban részesül szociális alapszolgálta tás nem hozzáférhető a lakásban nincs vezetékes víz albérletben/ vagy villany, társbérletbe a lakás állaga, n lakik, állapota élelmezése és lakhatása biztosított, ruházata elhasználó dott 1 lakhatása, étkezése eseti segélyekkel együtt biztosított rossz, egyedi, tüzelő behordását rendszeresen fűtés a nem tudja elvégezni, a környék szolgáltatáso k- kal való ellátása rossz, hiányos folyamatos pénzbeli támogatásokkal tudja biztosítani lakhatását, étkezését, ruházata hiányos vagy a lakás komfort nélküli, vizes, nem fűthető; a környék szolgáltatás ok- kal ellátása rossz, hiányos való esetenként lakhatásával és élelmezésével összefüggő adóssága van, segélykeretét kimerítette szívességi lakáshasznál ó vagy nincs megoldva a lakhatása, hajléktalanközeli állapotban van; bántalmazzá k, fenyegetik felhalmozott adósságát jövedelméből nem tudja rendezni, a segélyek a létfenntartását nem biztosítják, éhezik * A megjelölt szociális körülményeket idősotthoni elhelyezés esetén kell vizsgálni. Az irányadó gondozási szükséglet: 0-10 pont: nincs 11-0 pont: 1 óra 1-0 pont: óra 1- pont: óra 6-0 pont: óra 0 pont felett: órát meghaladó Bentlakásos intézményben élők gondozási szükségletének - az egyes szociális tárgyú törvények módosításáról szóló 007. évi CXXI. törvény 81. -ának (6) bekezdése szerinti - vizsgálata során a 8. pont szerinti szempontok vizsgálatára irányadó szempontokat figyelmen kívül kell hagyni. Az irányadó gondozási szükséglet pont felett órát meghaladó Személyes gondoskodást igénylő v. törvényes képviselő aláírása Intézmény (szolgáltató) vezető Átvettem: 1./ Mrena Ilona Békésszentandrás, Fő u. 10../Gondozási Központ Békésszentandrás, Kálvin u számú melléklet a 6/007. (XII..) SZMM rendelethez Igazolás gondozási szükséglet vizsgálatáról

11 A személyes gondoskodást igénylő neve /születési neve/: Mrena Ilona / Makai Ilona / Születési helye, ideje: Románia- Diosig, Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Lakóhelye vagy tartózkodási helye: Békésszentandrás, Főu. 10. Törvényes képviselőjének neve, elérhetősége: Szucsánné Csípai Piroska Címe: 61 Békésszentandrás, Sallai u. 1. Telefon: / Házi segítségnyújtás (az intézmény/szolgáltató vezetője vagy a jegyző által felkért szakértő tölti ki): A házi segítségnyújtást igénylő napi gondozási szükséglete: nincs 1 óra óra óra óra órát meghaladó P.H. Személyes gondoskodást igénylő v. törvényes Intézmény (szolgáltató) vezető képviselő aláírása Erről értesül: 1./Mrena Ilona Békésszentandrás, Fő u. 10../Gondozási Központ Békésszentandrás, Kálvin u. 10. Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Telefon: gondozohaz@szarvasnet.hu

12 EGYÉNI NYILVÁNTARTÁSI TÖRZSLAP. / 01. nyilvántart. szám Érkeztetés kelte: Neve: Mrena Ilona Születési neve: Makai Ilona Anyja neve : Konyár Anna Születési helye, időpontja: Románia- Diosig, Telefonszám: / Lakóhely: Békésszentandrás, Fő u. 10. Tartozkodási hely: Békésszentandrás, Fő u.10. Értesítési cím: Békésszentandrás, Fő u.10. Állampolgárság: Magyar Bevándorolt, letelepedett vagy menekült, hontalan jogállása, a szabad mozgás és tartózkodás jogára vonatkozó adat: - Cselekvőképességére vonatkozó adatok: cselekvőképes Törvényes képviselő adatai: Név: - Születési név: - Telefonszám: - Lakóhely:- Tartózkodási hely:- Értesítési cím: - Hozzátartozó adatai: Név: Szucsánné Csípai Piroska Születési név: Csípai Piroska Telefonszám: / Lakóhely: 61 Békésszentandrás, Fő u. 10. Tartózkodási hely: 61 Békésszentandrás, Fő u. 10. Értesítési cím: 61 Békésszentandrás, Fő u. 10. A kérelem előterjesztésének vagy a beutaló határozat megküldésének időpontja: A soron kívüli elhelyezésre vonatkozó döntés: Egyszerűsített előgondozás dátuma: TAJ szám: Ellátás típusa, megkezdésének dátuma: házi segítségnyújtás Ellátás megszűnésének dátuma: Ellátás megszűnésének módja: Ellátás megszűnésének oka: A jogosultsági feltételekre és az azokban bekövetkezett változásokra vonatkozó adatok, különösen szociális rátság fennállása, a rátságot megalapozó körülményekre vonatkozó adatok: Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozás Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: gondozohaz@szarvasnet.hu

13 Ikt.szám / 01. ÉRTESÍTÉS a h á z i s e g í t s é g n y ú j t á s b i z t o s í t á s á r ó l Név: Mrena Ilona Születési név: Makai Ilona Anyja neve: Konyár Anna Születési hely,idő: Románia- Diosig, Lakóhely: Békésszentandrás, Fő u. 10. A napján benyújtott házi segítségnyújtás iránti kérelme alapján a h á z i s e g í t s é g n y ú j t á s t b i z t o s í t o m. Az ellátás kezdő időpontja: Az ellátás időtartama: határozatlan, a gondozási szükséglet megállapítása alapján. (Állapotrosszabbodás esetén kérheti a gondozási szükséglet felülvizsgálatát.) Megállapított intézményi térítési díj összege: 600,- Ft /óra Az Ön által fizetendő személyi térítési díj összege: től az első óra térítésmentes, azon felül 0,- Ft/óra Gyógymasszázs: térítésmentes Fizetés módja: havonta utólag Fizetés helye: Gondozási Központ Békésszentandrás, Kálvin u. 10. Tájékoztatom, hogy ha döntésemet vitatja, az ÉRTESÍTÉS kézhezvételétől számított nyolc napon belül, fellebbezéssel fordulhat Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Képviselő- testületéhez. Ellátott jogi képviselő: Hőhn Ildikó Elérhetősége: Köszönjük, hogy igénybe veszi szolgáltatásainkat, bízunk abban, hogy elégedett lesz munkánkkal! Az értesítés egy példányát átvettem. Békésszentandrás, P.H. ellátást igénybe vevő aláírása Gondozási Központ részéről Erről értesül: 1./ Mrena Ilona,Békésszentandrás, Fő u.10../ Gondozási Központ Békésszentandrás, Kálvin u. 10. Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Telefon: gondozohaz@szarvasnet.hu

14 Ikt.szám /01. MEGÁLLAPODÁS mely létrejött egyrészről, mint ellátást igénybe vevő másrészről, a Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja, mint ellátást nyújtó intézmény között a mai napon. Neve: Mrena Ilona Születési neve: Makai Ilona Anyja neve: Konyár Anna Születési hely. idő: Románia - Diosig, Lakóhely: Békésszentandrás, Fő u. 10. TAJ- száma: Az ellátást nyújtó intézmény a HÁZI SEGÍTSÉGNYÚJTÁS-t napjától kezdődően határozatlan ideig b i z t o s í t j a. Az intézményvezető által megállapított napi gondozási szükséglete napi 1 óra, az Ön által igényelt gondozási szükséglet 1 óra. Gondozását naponta 1 órában tudjuk biztosítani, amely az Ön által igényelt alábbi tevékenységi területekre irányul: takarítás, bevásárlás. Az intézmény helye: Békésszentandrás, Kálvin u. 10. A szociális szolgáltató központ házi segítségnyújtás keretében gondoskodik: - azokról az időskorú személyekről, akik otthonukban önmaguk ellátására saját erőből nem képesek, és róluk nem gondoskodnak, - azokról a pszichiátriai betegekről, fogyatékos személyekről, valamint szenvedélybetegekről, akik állapotukból adódóan az önálló életvitellel kapcsolatos feladataik ellátásában igényelnek, de egyébként önálló ellátásra képesek, - azokról az egészségi állapotuk miatt ráó személyekről, akik ezt az ellátási formát igénylik, illetve bentlakásos intézményi elhelyezésre várakoznak. Azokról a személyekről, akik a rehabilitácíót követően a saját lakókörnyezetükbe a saját lakókörnyezetükben történő visszaengedés céljából támogatást igényelnek önálló életvitelük fenntartásához. Az intézményi térítési díjat az Önkormányzat Képviselő-testülete állapítja meg és helyi rendeletében szabályozza. Megállapított intézményi térítési díj napi összege: 600,- Ft/ óra Az Ön által fizetendő személyi térítési díj összege: napi egy órás gondozás esetén térítésmentes, azon felül 0,- Ft/ óra, melynek összege nem haladhatja meg házi segítségnyújtás esetén a jövedelmének a %-át. Fizetés módja: havonta utólag, minden hónap 10. napjáig, az intézmény vezetőjénél készpénzzel Kálvin út 10. szám alatt. Személyi térítési díj fizetésének indokolatlan elmaradása esetén, díjhátralék beszedéséről az intézmény

15 vezetője intézkedést tesz. Kérjük tájékoztasson minden olyan körülményről, változásról, amely a személyi térítési díj megállapításához szükséges. Az ellátott és az intézmény dolgozói között mellérendeltségi viszonyra törekszünk, az egymás iránti tiszteletet, partneri viszonyt fontosnak tartjuk. Az intézményi dolgozók foglalkozásbeli titoktartási kötelezettségének érvényesítéséről, valamint az ön személyiségi jogainak tiszteletben tartásáról gondoskodunk. Az intézményi jogviszony megszűnik: - az intézmény jogutód nélküli megszűnésével, - a jogosult halálával. Az intézményünk hétfőtől péntekig ig áll rendelkezésére. Elérhetőségeink: Kálvin út. 10. Telefon: 06-66/ cím: gondozohaz@szarvasnet.hu Ellátott jogi képviselő neve: Höhn Ildikó Levelezési cím: 700 Gyula, Pf. 9. Telefon: 06-0/ E megállapodásban nem szabályozott kérdésekben az 199. évi IV. törvény (Polgári Törvénykönyv) rendelkezései, továbbá az 199. évi III. törvény (Szociális törvény) és a szociális ellátásokkal, szolgáltatásokkal kapcsolatos más jogszabályok mindenkor hatályos rendelkezései az irányadóak. Köszönjük, hogy igénybe veszi szolgáltatásainkat, bízunk abban, hogy elégedett lesz munkánkkal! A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 199. évi III. törvény 0/C (1) bekezdése alapján a szociális hatóság a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások ellenőrzése céljából nyilvántartást vezet. Alulírott tudomásul veszem, hogy a Központi Elektronikus Nyilvántartási Rendszerben az adataim szerepelnek. Békésszentandrás, P.H. elátott igénybe vevő aláírása Gondozási Központ részéről Erről értesül: 1./Mrena Ilona Békésszentandrás, Fő u. 10../Gondozási Központ Békésszentandrás, Kálvin u.10 Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. T: gondozohaz@szarvasnet.hu

16 Nyilatkozat Alulírott Kocsis Julianna Békésszentandrás, István Király u.6. szám alatti lakos, hozzájárulok, hogy az ellátásomhoz szükséges személyi irataim fénymásolásra kerüljenek. (saját telefonszám,személyi igazolvány, lakcím kártya, TB kártya, jövedelemigazolás, nyugdíjas törzsszám, ha van FOT-os szelvény, orvosi igazolások, hozzátartozó: neve, címe, telefonszáma, közgyógy ellátásban részesül-e, stb.) Tudomásul veszem, hogy az adatokat tartalmazó információkat az intézményben bizalmasan kezelik. Békésszentandrás, 01. Az ellátott ill. törvényes képviselő aláírása Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. T:

17 Feljegyzés Kocsis Julianna Békésszentandrás, István Király u. 6. szám alatti lakos, tól kilépett a házi segítségnyújtásból, az ellátása megszűnt.. Az ellátás megszűnésének időpontjában Kocsis Julianna és a Gondozási Központ között sem anyagi, sem erkölcsi tartozás nem áll fenn. Békésszentandrás, től a házi segítségnyújtás nyilvántartásából töröltem. Békésszentandrás, P.H. Virág Sándorné sk Intézményvezető TÁJÉKOZTAZÁS

18 A gondozási szükséglet felmérés során megállapítottam, hogy a gondozási szükséglete a napi órát meghaladja. A 6/007 (XII..) SZMM rendelet alapján a bentlakásos intézményi elhelyezése indokolt. Ezennel tájékoztatom a bentlakásos intézményi ellátás igénybevételének lehetőségeiről. Békésszentandrás, 01. P.H. Intézményvezető TÁJÉKOZTAZÁS A gondozási szükséglet felmérés során megállapítottam, hogy a gondozási szükséglete a napi órát meghaladja. A 6/007 (XII..) SZMM rendelet alapján a bentlakásos intézményi elhelyezése indokolt. Ezennel tájékoztatom a bentlakásos intézményi ellátás igénybevételének lehetőségeiről. Békésszentandrás, 01. P.H. Intézményvezető TÁJÉKOZTAZÁS A gondozási szükséglet felmérés során megállapítottam, hogy a gondozási szükséglete a napi órát meghaladja. A 6/007 (XII..) SZMM rendelet alapján a bentlakásos intézményi elhelyezése indokolt. Ezennel tájékoztatom a bentlakásos intézményi ellátás igénybevételének lehetőségeiről. Békésszentandrás P.H. Intézményvezető MEGHATALMAZÁS Alulírott Rót Miklós (szül.név: u.a.) Békéssszentandrás, Dr. Dunay u.6. szám alatti lakos meghatalmazom (feleségemet,férjemet, testvéremet, szomszédomat, lányomat stb.) Sáfár Imrénét hogy a Gondozási Központ házi gondozója által vezetett gondozási naplót - betegségem miatt kezemet

19 nem bírom használni - helyettem aláírja. Minden esetben a napló tartalmát számomra felolvassák mely akaratommal megegyezik. Békésszentandrás, meghatalmazó tanú (házi gondozó) meghatalmazott MEGHATALMAZÁS Alulírott Hürkecz Mihály (szül.név: u.a.) Békéssszentandrás, Csokonai u.1. szám alatti lakos meghatalmazom (férjemet, feleségemet, testvéremet, szomszédomat stb.) Hürkecz Mihálynét, hogy a Gondozási Központ házi gondozója által vezetett gondozási naplót egészségi állapotom miatt helyettem aláírja. Minden esetben a napló tartalmát számomra felolvassák melynek tartalma akaratommal megegyezik. Békésszentandrás, meghatalmazó meghatalmazott tanú (házi gondozó) Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozás Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: gondozohaz@szarvasnet.hu ÉRTESÍTÉS TÉRÍRÉSI DÍJ VÁLTOZÁSRÓL

20 Név: Hegedűs Magdolna Születési név :Hegedűs Magdolna Anyja neve: Farkas Mária Születési hely,idő: Békésszentandrás, Lakóhely: Békésszentandrás, Hősök Tere. Értesítem, hogy a személyi térítési díja: 01. április 01-től az alábbiak szerint módosul: Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Képviselő-testületének /01.(III.9.) számú rendelete alapján: A házi segítségnyújtás megállapított intézményi térítési díja: 0,- Ft / óra Az Ön által fizetendő személyi térítési díj összege: napi egy órás gondozás esetén térítésmentes, azon felül 0,-Ft/ óra, melynek összege nem haladhatja meg házi segítségnyújtás esetén jövedelmének %-át az Ön esetében 1.600,-Ft. Fizetés módja: havonta utólag Fizetés helye: Gondozási Központ Békésszentandrás, Kálvin u. 10. Tájékoztatom, hogy ha döntésemet vitatja, a kézhezvételétől számított nyolc napon belül, fellebbezéssel fordulhat Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Képviselő- testületéhez. Az értesítés egy példányát átvettem. Békésszentandrás, P.H. ellátást igénybe vevő aláírása Gondozási Központ Vezető Erről értesül: 1./ Hegedűs Magdolna Békésszentandrás, Hősök Tere../ Gondozási Központ Békésszentandrás, Kálvin u. 10