A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum térítéses betegellátásának működési rendje

Átírás

1 A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum térítéses betegellátásának működési rendje PREAMBULUM A Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum (DE OEC) a progresszív betegellátásban élen járó, kiemelkedő szaktudású és szakmai tapasztalatú munkatársakat foglalkoztató, sok évtizedes gyógyítási, oktatási és kutatási múlttal, szakmai hagyományokkal rendelkező egyetemi betegellátó központ. A DEOEC e szakmai adottságok maximális és legoptimálisabb kihasználásával, s az egészségügyi szolgáltatások színvonaláért vállalt felelősséggel e szolgáltatásokat minél szélesebb körben, a betegek igényeire figyelemmel nyújtott, állami egészségbiztosító által részben vagy egészben nem finanszírozott szolgáltatások ellátásával továbbra is magas szinten kívánja biztosítani. A DEOEC a fenti célok megvalósítására és az egészségügyi szolgáltatások korszerű, magas színvonalú biztosításának folyamatos végrehajtása érdekében térítéses betegellátási tevékenységet is végez, melynek végrehajtására vonatkozóan a hatályos jogszabályi rendelkezéseknek megfelelő, jelen Működési Rendet alkotja. A betegellátás szakmai szabályai, szakmai folyamatai, ellátási protokolljai, valamint minőségbiztosítási rendszere a DE OEC-en egységesek, az állami egészségbiztosító által finanszírozott és a térítéses betegellátásban azonosak. Jelen Működési Rend megalkotását a térítéses betegellátás alábbi sajátosságai teszik szükségessé: - a beteggel történő kommunikáció legtöbbször tolmács közvetítésével zajlik - a hozott betegdokumentáció nem magyar nyelvű - az árképzés nem kizárólag tényleges ráfordítás-alapú - szabályozást igényel a DE OEC és azon szerződéses partnerek viszonya, akinek közreműködőjeként a DE OEC az adott beteg térítéses betegellátását végzi - az állami egészségbiztosító által alkalmazott teljesítmény-volumen korlátozás a térítéses betegellátásban nem érvényesül, így várólista nincs A Működési Rend hatálya kiterjed a DE OEC minden, a betegellátásban közvetlenül vagy közvetve részvevő szervezeti egységére és dolgozójára. 1

2 I. Értelmező rendelkezések 1. Térítéses betegellátás, e működési rend szerint végezhető minden, - részben vagy egészben - nem az állami egészségbiztosító által finanszírozott, az egészségügyről szóló 1997.CLIV. törvény 3. e) pontjában 1 meghatározott egészségügyi szolgáltatás. 2. Kezelő orvos (ellátó orvos, felelős orvos, responsible physician) az adott beteg járó-, fekvőbeteg egészségügyi ellátására, illetve annak koordinálására kijelölt orvos. 3. A térítéses betegellátást igénybe vevő beteg 2 az Eü tv. 3. a) pontja szerinti magyar és külföldi állampolgár. 4. A térítéses betegellátás költségviselője az ellátást igénybe vevő személy, annak a Ptk b) pontja szerinti hozzátartozója, 3 megbízottja, munkáltatója, s egyéb, a Ptk c) pontja szerinti gazdálkodó szervezet Közreműködő az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, valamint a működési engedélyezési eljárás 96/2003 (VII.15.) Korm. rendelet szerinti, 5 a térítéses betegellátás teljesítéséhez igénybe vett egészségügyi szolgáltató. 1 egészségügyi szolgáltatás: az egészségügyi államigazgatási szerv által kiadott működési engedély birtokában végezhető egészségügyi tevékenységek összessége, amely az egyén egészségének megőrzése, továbbá a megbetegedések megelőzése, korai felismerése, megállapítása, gyógykezelése, életveszély elhárítása, a megbetegedés következtében kialakult állapot javítása vagy a további állapotromlás megelőzése céljából a beteg vizsgálatára és kezelésére, gondozására, ápolására, egészségügyi rehabilitációjára, a fájdalom és a szenvedés csökkentésére, továbbá a fentiek érdekében a beteg vizsgálati anyagainak feldolgozására irányul, ideértve a gyógyszerekkel, a gyógyászati segédeszközökkel, a gyógyászati ellátásokkal kapcsolatos külön jogszabály szerinti tevékenységet, valamint a mentést és a betegszállítást, a szülészeti ellátást, az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárásokat, a művi meddővétételt, az emberen végzett orvostudományi kutatásokat, továbbá a halottvizsgálattal, a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokkal, - ideértve az ehhez kapcsolódó - a halottak szállításával összefüggő külön jogszabály szerinti tevékenységeket is; 2 beteg: az egészségügyi ellátást igénybe vevő vagy abban részesülő személy 3 közeli hozzátartozók: a házastárs, a bejegyzett élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér; hozzátartozó továbbá: az élettárs, az egyeneságbeli rokon házastársa, bejegyzett élettársa, a jegyes, a házastárs, a bejegyzett élettárs egyeneságbeli rokona és testvére, valamint a testvér házastársa, bejegyzett élettársa 4 gazdálkodó szervezet: az állami vállalat, az egyéb állami gazdálkodó szerv, a szövetkezet, a lakásszövetkezet, az európai szövetkezet, a gazdasági társaság, az európai részvénytársaság, az egyesülés, az európai gazdasági egyesülés, az európai területi együttműködési csoportosulás, az egyes jogi személyek vállalata, a leányvállalat, a vízgazdálkodási társulat, az erdőbirtokossági társulat, a végrehajtói iroda, továbbá az egyéni vállalkozó. Az állam, a helyi önkormányzat, a költségvetési szerv, az egyesület, a köztestület, valamint az alapítvány gazdálkodó tevékenységével összefüggő polgári jogi kapcsolataira is a gazdálkodó szervezetre vonatkozó rendelkezéseket kell alkalmazni, kivéve, ha a törvény e jogi személyekre eltérő rendelkezést tartalmaz 5 közreműködő: a saját tulajdonában vagy használatában lévő eszközökkel, személyesen vagy az általa foglalkoztatott egészségügyi dolgozókkal, de a közreműködést igénybe vevő egészségügyi szolgáltató betegeinek nyújtja a közreműködésre irányuló szerződésben meghatározott egészségügyi szolgáltatásokat 2

3 II. Térítéses betegellátás szerkezete, működése 1. A DE OEC térítéses betegellátásának koordinálása a DE OEC ellátásszervezési igazgató hatásköre. A térítéses betegellátás szakmai felügyeletét a klinikai centrumelnök-helyettes látja el, aki a felügyeletet centrumelnöki megbízott útján is gyakorolhatja. A térítéses betegellátást felügyelő centrumelnöki megbízott klinikai területen dolgozó egyetemi docens vagy egyetemi tanár lehet, aki ezt a feladatot munkaköre mellett, külön díjazás nélkül végzi. A centrumelnöki megbízottat a centrumelnök nevezi ki, megbízatása visszavonásig érvényes. 2. A DE OEC térítéses betegellátást csak más egészségügyi szolgáltató(k) (a továbbiakban: szolgáltató) közreműködőjeként végez. 3. Térítéses betegellátás egyéb finanszírozási móddal keverten vagy azzal váltakozva nem vehető igénybe. Amennyiben az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) által biztosított (TAJ számmal rendelkező) beteg térítéses ellátást kér, előzőleg nyilatkoznia kell arról, hogy az ellátást nem OEP finanszírozottként kívánja igénybe venni és az ellátás idejére lemond a társadalombiztosítás által finanszírozott egészségügyi ellátásról. 4. Az OEP által biztosított (TAJ számmal rendelkező) betegek az OEP által finanszírozott ellátás kiegészítéseként, térítésért nyújtott nem az egészségügyi szakmai ellátás körébe tartozó szolgáltatásokat vehetnek igénybe, melyet részletesen A társadalombiztosítás által finanszírozott betegellátás kiegészítéseként igénybe vehető extra szolgáltatások szabályzata és díjtételei szabályoz. 5. A szolgáltató a térítéses betegek ellátását a DE OEC-től mint közreműködőtől megrendeli. Az ellátás megrendelésének minősül, ha a szolgáltató a DE OEC dokumentációs rendszerében ellátási eset létrehozását kezdeményezi. 6. A térítéses betegellátás során a szerződéses szolgáltató résztevékenységekre a DE OEC-en kívül más közreműködőt is igénybe vehet. 7. Az ellátás díját a DE OEC-cel mint közreműködővel szerződéses kapcsolatban álló szolgáltató(k) saját árjegyzék(ük) alapján a betegektől beszedi(k). A szolgáltató a DE OEC-cel a szerződésében szabályozott módon és rendszerességgel számol el. 8. A szerződéses szolgáltatónak a térítéses betegek ellátásának szervezésére a DE OEC területén, a szerződésben szabályozott épületben, a betegek szervezéséhez, fogadásához, irányításához, tájékoztatásához, követéséhez szükséges infrastruktúrát kell létrehoznia és működtetnie. A szolgáltató megfelelően kialakított helyiségekben, ANTSz és más kötelezően előírt szakhatósági engedélyek birtokában, saját jogán mindazon betegellátó tevékenységeket folytathatja, amelyek révén a DE OEC térítéses betegforgalma növelhető (szűrések, panaszok okának tisztázása az illetékes szakterületre irányításhoz, stb). A saját jogán végzett orvosi munka során a 3

4 szolgáltatónak szerződéses vagy egyéb formában a DE OEC szakorvosait kell preferálnia. 9. A DE OEC a szolgáltató betegszervezési és betegirányítási tevékenységét támogatja. A szolgáltató a DE OEC logójának promóciós tevékenysége során történő használatára név- és emblémahasználati szerződés megkötését kezdeményezheti. 10. Térítéses betegellátó tevékenységet a DE OEC területén kizárólag a DE OEC-cel mint közreműködővel szerződésben álló szolgáltatók végezhetnek, a szerződésükben szabályozott módon. A szolgáltatók a térítéses betegellátással kapcsolatos tevékenységüket saját működési rendjeikben szabályozzák. A működési rendben ki kell térni a külföldi betegek számára nyújtott segítségekre (tolmácsolás, anyanyelvi ügyintéző folyamatos telefon elérhetősége, stb.), és az ellátási díjak kiegyenlítésének lehetséges módjaira (átutalás, készpénz, bankkártya, hitelkártya, stb.) is. A szolgáltató partner működési rendjét életbelépéskor és az esetleges módosítás után a DE OEC-cel jóvá kell hagyatni. A jóváhagyást a klinikai centrumelnök-helyettes vagy a térítéses betegellátást felügyelő centrumelnöki megbízott és az ellátásszrevezési igazgató aláírásával igazolja. 11. A DE OEC a működési területén, tevékenysége részeként elérhető egészségügyi szolgáltatások más szolgáltatók általi nyújtását a Debreceni Egyetem területén nem engedélyezi. 12. A Térítéses Betegellátó Központ (TBK) a térítéses betegellátást szervező iroda. Az irodát a DE OEC azon szerződéses partnere(i) működteti(k), aki(k)nek közreműködőjeként a DE OEC térítéses betegellátást végez. A TBK működésének meg kell felelnie a 10. pontban leírtaknak. A TBK tevékenységét a centrumelnök, helyettesei, a térítéses betegellátást felügyelő centrumelnöki megbízott, az ellátásszervezési igazgató, vagy az általuk megbízott DE OEC munkatársak ellenőrizhetik. Az ellenőrzés során a szolgáltató és a közreműködő közötti együttműködés során keletkező papíralapú és elektronikus betegdokumentációba, ügyviteli dokumentációba és elszámolásokba korlátozás nélkül betekinthetnek. A Térítéses Betegellátó Központ (TBK) neve: angolul: oroszul: románul: ukránul: University of Debrecen Medical and Health Science Center, International Health Care Division (UDMC) Дебреценский Университет Медицинский Научный Центр Охраны Здоровья Центр Платного Медицинского Обслуживания Centrul de Medicină a Universităţii Debrecen, Centrul Policlinic cu Plată Дебреценський Університет Медичний Науковий Центр Охорони Здоров я Центр Платного Медичного Обслуговування A TBK munkanapokon között a DE OEC belső vonalán az valamint az (TBK Elméleti Tömb iroda) és az (TBK Auguszta Központ 4

5 iroda), városi vonalon a számon, és az ügyintézők mobiltelefonjain érhető el, valamint en az info@udmc.hu címen. Munkaidőn kívül, valamint hétvégén és ünnepnapokon az ügyeletes ügyfélszolgálati munkatárs az belső telefonszámon érhető el. 13. A térítéses betegellátás során a szolgáltató(k) és a DE OEC közötti folyamatos napi szintű, egyes betegeket érintő együttműködés koordinálása a TBK vezető orvos feladata. A TBK vezető orvos azon szolgáltató(k) alkalmazásában áll, aki(k)nek a közreműködőjeként a DE OEC térítéses betegellátást végez. 14. A DE OEC a betegszervezés elősegítésére területi térítéses betegellátási koordinátorokat (területi térítéses betegellátási igazgató, TI) bízhat meg. A TI orvosi, vagy kivételes esetben más egyetemi diplomával rendelkező munkatárs, aki az adott országban vagy földrajzi régióban született, vagy ott hosszabb ideig életvitelszerűen tartózkodott vagy tartózkodik és az ország, terület nyelvét anyanyelvi szinten beszéli. A területi igazgató feladata a DE OEC mint betegellátó és Magyarország mint potenciális célország megismertetése, a DE OEC-re irányuló betegutak koordinálása. A TI a klinikai centrumelnök-helyettes és a térítéses betegellátást felügyelő centrumelnöki megbízott irányításával dolgozik, napi ügyekben a DE OEC-en az ellátásszervezési igazgatóval, vagy az általa erre kijelölt munkatárssal egyeztet. Konkrét betegellátási esetekben a TBK útján egyeztet az illetékes szervezeti egységgel. Munkájáért díjazás nem jár (önkéntes segítő). Megbízását a klinikai centrumelnökhelyettestől kapja. A megbízás visszavonásig érvényes. 15. A betegellátó szervezeti egységek vezetői a TBK-val való napi kapcsolattartásra szervezeti egységenként egy, a térítéses betegellátás koordinációjáért felelős orvos munkatársat és egy, a betegdokumentációban járatos nem orvos munkatársat jelölnek ki. A koordinátor orvos és a dokumentációs munkatárs a szervezeti egység TBK kapcsolattartói. Munkájukért külön díjazás nem jár. III. A térítéses betegellátás árai és a díjak beszedésének rendje 1. Az árképzés 1.1. A térítéses betegellátás árképzése a DE OEC-en az alábbiakon alapul (fontossági sorrendben): - becsült ráfordítás - más külföldi szolgáltatók árai a nemzetközi egészségpiacon - az adott ellátás iránti nemzetközi kereslet - versenytársak árstratégiája - kompetitor(ok) árai - hozzáadott érték - marketing szempontok 5

6 1.2. A térítéses betegellátás árait, illetve azok változását az ellátásszervezési igazgató javaslatára a klinikai centrumelnök-helyettes vagy a térítéses betegellátás szakmai felügyeletét ellátó centrumelnöki megbízott hagyja jóvá A térítéses betegellátás szolgáltató és közreműködő közötti elszámoló árait a szolgáltató partner és a DE OEC közötti közreműködői szerződés mellékletében tételesen rögzíteni kell. Minden tételesen rögzített beavatkozás egy négyszámjegyű kóddal szerepel az elektronikus dokumentációban, és a közreműködői szerződés mellékletében. A kódok segítségével beépített ellenőrzési pontok jönnek létre, melyek az elszámolás ellenőrzését bármikor lehetővé teszik akár utólagosan is. A szerződéses ár szolgáltatónként különböző lehet A szolgáltató által a beteg felé érvényesített árak képzése a szolgáltató feladata. A szolgáltatónak a magyar OEP biztosítással rendelkező, de azt igénybe nem vevő, és az EU állampolgár betegek részére a listaárakból kedvezményt kell adnia, melynek mértékét a honlapján is közzé kell tennie. 1.5 Az alkalmazott ártípusok: Tételes ár esetén a beteg (költségviselő) az igénybe vett ellátási tételek árainak összegét fizeti. A járóbeteg ellátás árai mindig tételesek. Fekvőbeteg ellátásban az előlegfizetéshez a várható beavatkozások listáját és az ápolási napok becsült várható számát az ellátó (felelős) szakorvos állítja össze. A szolgáltató ennek figyelembevételével állapítja meg az ellátás várható, majd fizetendő szolgáltatói díját. Tételes elszámolás alkalmazása célszerű, ha a pontos vizsgálati és kezelési tételek a betegfelvételkor még nem ismertek. Csomag ár esetén a beteg ismert iránydiagnózissal érkezik, és ennek megfelelő fix kivizsgálási, kezelési vagy műtéti csomagot vesz igénybe. Csomag ár esetén az előre nem látott, alapbetegséggel össze nem függő költségek tételesen számolandók el és a csomag árhoz hozzáadódnak. Kétes esetben a szolgáltató szükség szerint a közreműködő kapcsolattartójának bevonásával - dönt, hogy az adott tétel a csomag része, vagy külön elszámolást igényel. Irányárat akkor kell megadni, és ennek megfelelő előleget fizetni, ha az adott kórkép adott kezelésének ára jól becsülhető, de ettől jelentős eltérések gyakran előfordulnak. Irányára van pl. a nagy rizikójú szülésnek, mely csak akkor kerül többe a normál szülésnél, ha a szövődmények valamelyike ténylegesen fellép A beteg által történő orvosválasztás esetén járóbeteg-ellátás során az első vizsgálat és a kontroll vizsgálat szakorvosi díja, fekvő esetben a teljes ellátás nagy értékű tárgyi eszköz (pl. műbillentyű) árával csökkentett díja magasabb lehet az alábbiak szerint: szakorvos, klinikai orvos x adjunktus, klinikai főorvos x docens, professzor x Az emelt díj alkalmazása akkor indokolt, ha egy adott specialistához több beteg jelentkezik be vagy érkezik, mint amennyi biztonsággal ellátható. A szorzó használatát az adott orvos kérheti. A szorzó az orvos kérésére bármikor megváltoztatható, egy 6

7 naptári hónapon belül azonban végig azonos szorzót kell egy adott orvos esetében alkalmazni. A szorzót és annak változtatását írásban, a szervezeti egység vezetőjének ellenjegyzésével kell a térítéses betegellátás szakmai felügyeletét ellátó centrumelnöki megbízottnak bejelenteni, aki a szolgáltatókat tájékoztatja erről. A szorzó alkalmazása bevezetésétől visszavonásáig vagy módosításáig minden, az adott szakorvoshoz mint választott orvoshoz kért térítéses betegellátási tevékenyégre kiterjed, nem érinti azonban az adott orvoshoz munkahelyi beosztás útján kerülő (orvost nem választó, csak intézményt választó) térítéses eseteket. A szolgáltató az árajánlatok, az előleg számítás és az elszámolások során a szorzóval számítja ki az ellátás árát. Az árjegyzékben szereplő áron alapuló számítással megállapított díjon túlmenően befizetett orvosválasztási felárból az ellátó orvos jutalom formájában részesedik. A szorzót alkalmazó orvosnak a hozzá bejelentkező, felárat vállaló betegeket belátható időn (néhány napon) belül fogadnia kell. A beteg elutasítására vagy más munkatárshoz irányítására nincs lehetőség. 2. Az ár, az előleg és a díjbeszedés 2.1. Az ellátásoknak a szolgáltatók által alkalmazott listárai nyilvánosak ( Ha egy adott eset DE OEC-en történő ellátása során külső közreműködőre is szükség van, az elszámoláskor a külső közreműködő díja a szolgáltató és a DE OEC közötti szerződésben rögzített árat csökkenti Az ellátás díját a betegtől az a szolgáltató szedi be, amelynek közreműködőjeként a DE OEC a beteg ellátását végzi A betegnek annál a szolgáltatónál, amelynek közreműködőjeként a DE OEC az ellátását végzi, az ellátás megkezdése előtt előleget kell fizetnie. Az előleg a tervezett ellátás(ok) árának legalább 100 %-a. Ennek hiányában a beteg ellátása nem kezdhető meg: a járóbeteg a szakrendelőbe nem hívható be, a fekvő beteg a kórteremben az ágyat nem foglalhatja el Fekvőbetegellátás esetén az ellátás megkezdése előtt, a beteg (vagy költségviselője) a szolgáltató felé költségvállalási nyilatkozatot is tesz. A költségvállalási nyilatkozat az előleget nem helyettesíti. Saját hatáskörében és anyagi felelőssége mellett a szolgáltató dönthet úgy, hogy a költségvállalási nyilatkozatot előleg helyett elfogadja. A költségvállalási nyilatkozat a szolgáltatónál marad, a DE OEC betegdokumentációnak nem része. A költségvállalási nyilatkozat aláíratásának elmaradásából, vagy a nyilatkozatban rögzítettek beteg általi be nem tartásából eredő károk a szolgáltatót terhelik Árajánlat kérés során a szolgáltató által megkeresett szervezeti egység orvosa a rendelkezésére bocsátott betegadatok alapján összeállítja az adott beteg ellátási tervét. Az így elkészült tervezett ellátási csomagot a szolgáltató árazza be. Többféle, eltérő árú választható eljárás, műtéti típus, stb. esetén a beteg számára orvosi szempontból a legmegfelelőbbet kell felajánlani, és csak a beteg árajánlat birtokában hozott külön kérésére szabad olcsóbb, a beteg számára kevésbé kedvező megoldásokat ismertetni. Ilyen esetben részletesen el kell magyarázni a betegnek az egyes lehetőségek közötti 7

8 különbségeket. A szolgáltató és a betegellátó orvos között többszöri egyeztetésre lehet szükség Az ellátás megkezdése előtt az ellátó szakorvosnak tájékozódnia kell, hogy a beteg annál a szolgáltatónál, amelynek közreműködőjeként a DE OEC térítéses betegellátást végezni fogja, előleget fizetett-e. A tájékozódás a TBK telefonon felhívásával történik. A betegtől a befizetést igazoló dokumentum az ellátóhelyen nem kérhető. Az orvosi dokumentációs rendszerben megjelenő nem fizetett jelzés ellenére elkezdett, később is kifizetetlenül maradó ellátás költsége teljes egészében az adott szervezeti egységet terheli, mely azt a nem fizető beteget ellátó dolgozóra háríthatja A szolgálató és a DE OEC közötti elszámolás rendjét az adott szolgáltatóval kötött szerződés tartalmazza A térítéses betegellátás bevételének a szervezeti egység keretére kerülő része adósságszolgálatra nem fordítható. IV. A betegellátó (felelős) orvos 1. A térítéses betegellátást végző szakorvosokat a szervezeti egység vezetője jelöli ki. Külön rendelkezés hiányában térítéses ellátást minden, a DE OEC-en közalkalmazotti jogviszonyban álló szakorvos végezhet. A beteg általi orvosválasztás esetén leterheltségétől függően felár kérhető (lásd III.1.6). Ügyeleti időben a sürgősségi térítéses esetek ellátása a betegség kezelésében illetékes szervezeti egység ügyeleteseinek a feladata. Ügyeleti időben orvosválasztásra nincs lehetőség. 2. A szakmai felügyeletet térítéses betegellátás során is az ellátó orvos munkahelye (szervezeti egysége) szerint illetékes vezető gyakorolja. 3. Fekvőbeteg esetén a felelős orvos a beteget a felvételtől az elbocsátásig követi, vizsgálatait és kezelését irányítja, a társszakmák tevékenységét összehangolja, zárójelentést ír. A betegnél naponta legalább kétszer vizitel, a beteggel naponta a viziten túlmenően is legalább 5 percet négyszemközt (szükség esetén tolmács jelenlétében) beszélget, kérdéseire válaszol. Ha a beteg gyógykezelése kapcsán másik klinikára kerül (pl. belgyógyászati kivizsgálás után műtétre megy), a felelős orvos személye változik (belgyógyász, majd sebész szakorvos). Hazabocsátást követő ismételt felvétel esetén a felelős orvos nem szükségszerűen azonos a korábbi fekvő eset orvosával. 4. Járóbeteg esetén a felelős orvos a beteget ellátó szakorvos, több szakma azonos napon történő igénybevétele esetén az alapbetegségnek megfelelő szakorvos. Egy napon a betegnek szakmánként csak egy esete lehet. Visszarendelés, ismételt vagy kontroll vizsgálat esetén a felelős orvos nem szükségszerűen azonos a korábbi járó eset orvosával. 8

9 V. Érdekeltségi rendszer 1. A térítéses betegek ellátása a DE OEC minden közalkalmazott és szerződéses dolgozójának munkaköri kötelessége. 2. A betegellátó orvos a térítéses betegellátásban végzett tevékenységéért jutalomban részesíthető, vagy számára keresetkiegészítés adható. A jutalom mértéke a nyújtott ellátás(ok) típusától és árától függ, alapja a szolgáltató és a DE OEC közötti, a felhasznált nagyértékű tárgyi eszköz árával csökkenett elszámoló ár. A jutalom mértéke járó ellátásban 50 % de legfeljebb esetenként Ft, fekvő ellátásban 20 %. 3. A térítéses betegellátás bevételeinek egy részéből a térítéses betegellátásban résztvevő szervezeti egységben dolgozó, nem szakorvos (szakorvosjelölt, rezidens, ápoló, beteghordó, gondnok, stb.) munkatársakat legalább félévente jutalomban kell részesíteni. Erre a célra a szervezeti egység térítéses bevételének fele fordítandó. A jutalom elosztásáról a szervezeti egység vezetője dönt. A dolgozókkal közölni, kell, hogy a jutalmazás forrása a térítéses betegellátás bevétele. A jutalmazás elmaradásához vagy a bevétel felénél kisebb hányad kiosztásához (pl. nehéz gazdálkodási helyzetben) előzetesen írásban a klinikai centrumelnök-helyettes vagy a térítéses betegellátásért felelős centrumelnöki megbízott hozzájárulását kell kérni. VI. Betegutak, igénybe vehető ellátási formák 1. Ellátás a szolgáltatást igénybe vevő személyes megjelenésével 1.1. A beteg a DE OEC-re előjegyzést követően vagy anélkül (walk in) kerülhet. Az előjegyzési rendszert a DE OEC azon szerződéses partnerei működtetik, akiknek a közreműködőjeként a DE OEC térítéses betegellátást végez. A szerződéses partnerek folyamatosan egyeztetnek a betegek érkezéséről a szervezeti egységekkel. Törekedni kell rá, hogy az időpont betegnek való megadásakor az adott beteget fogadó felelős orvos neve már ismert legyen. Az előjegyzés nélkül érkező, közvetlenül az ellátóhelyen jelentkező beteget a TBK-ba, olyan szolgáltatóhoz kell irányítani, amelynek közreműködőjeként a DE OEC térítéses betegellátást végez. Az előjegyzés nélkül érkező betegek definitív ellátását is meg kell kezdeni a jelentkezés napján (VII. 2 pont, alább). Ha a beteg orvosi dokumentáció nélkül érkezik, vagy annak alapján nem dönthető el, a TBK vezető orvos (II. 13) kompetenciája a beteg állapotának megfelelő ellátó szakma és szakorvos kiválasztása. A választásban kérésére - a szervezeti egység koordinációval megbízott orvosa (II. 15.) vagy vezetője segíti. 9

10 Interdiszciplináris ellátási eset kapcsán egyeztetésre összehívhatja az érintett szervezeti egységek koordinációval megbízott orvosait. További egyeztetés szükségessége esetén a klinikai centrumelnöknél vagy megbízottjánál kezdeményezi az érintett szervezeti egységek vezetőinek bevonását a döntésbe Járóbeteg ellátás esetén az ellátás előtt a TBK ügyfélszolgálatán a beteg vagy képviselője előleget fizet. Ez alól kivétel a visszatérő járó beteg; az ilyen beteg közvetlenül az őt gondozó ambulanciára is mehet, ott a dokumentációs rendszerben eset hozható létre, és a beteg ellátása megkezdhető, ha korábbi fennálló tartozása nincs és késedelmes befizetése korábban sem volt. Az ellátást követően a betegnek a TBK ügyfélszolgálaton kell az ellátás díját kiegyenlítenie Fekvőbeteg esetén a beteg ellátását a TBK irodában adategyeztetésnek és előlegfizetésnek kell megelőznie annál a szolgáltatónál, amelyiknek a közreműködőjeként a DE OEC az adott beteg térítéses ellátását végezni fogja, ezért a betegnek vagy hozzátartozójának az ellátás előtt fel kell keresnie a TBK irodát. Ha ez nem lehetséges, hívásra a TBK munkatársa megy a DE OEC területén a beteghez. Ez alól kivétel, ha beteg az érkezése előtti, előzetes egyeztetések során az előleget megfizette. Az ellátás csak a kórházi tartózkodás és ellátás várható költségének előleg formájában történő befizetése után kezdhető meg. A nemfizetésből eredő kockázatot az ellátást előleg fizetése előtt megkezdő szervezeti egység vállalja. Kivételt képeznek a közvetlen életveszély vagy maradandó egészségkárosodás elhárítására irányuló beavatkozások, melyeket késedelem nélkül el kell végezni. Kiegészítő betegtájékoztatás és soron kívüli befizetés szükséges, ha a tervezett vizsgálatokon túlmenően további várható költségek merülnek fel, ezért ezekről a felelős orvosnak a szolgáltatót (TBK-t) haladéktalanul tájékoztatnia kell. A beteg elbocsátásakor a szolgáltató munkatársa a betegdokumentációs rendszerből kapja meg az ellátás tételeit, melyeket szükség szerint az ellátó (felelős) orvossal egyeztet, és ennek alapján állapítja meg a fizetendő díjat. Az elszámolás során kiegészítő befizetés, vagy a túlfizetés visszaadása válhat szükségessé. 2. Adatkonzílium A beteg távollétében vagy vizsgálata nélkül történő iratvéleményezés hozott (beküldött) leletek alapján. Más egészségügyi intézményben rögzített kórtörténet, zárójelentések, ambuláns lapok, vizsgálati eredmények alapján, az adott szakterület DE OEC-en dolgozó kiemelkedő szakértője által készített részletes szakvélemény, mely tartalmazza: rövid összefoglalót a rendelkezésre álló adatokról, valószínűsíthető diagnózis(ok)at, összefoglaló véleményt lehetséges vizsgálati irányokkal, javasolt további vizsgálatokat, kezelést, esetleges utalást arra, hogy a DE OEC a további ellátást vállalja fekvő- vagy járóbetegként, és a TBK elérhetőségi adatait, a további konzultációs lehetőséget ( az adatkonzílium eredményével kapcsolatban a beteg további kérdést előjegyzés alapján, csak személyes szakrendelési megjelenés formájában tehet fel, telefonon, faxon, ben nem ) és a véleményező orvos aláírását. Az adatkonzílium eredménye az iratok kézhezvételétől és a számla kiegyenlítésétől (amelyik későbbi) számított 3. munkanapra készül el. Az adatkonzílium nyelve magyar. Felárért fordítás kérhető, ekkor a magyar változat mellett idegen nyelven is elkészül az adatkonzílium eredménye. Az idegen nyelvű változat végén 10

11 figyelmeztetést kell szerepeltetni, hogy vitás esetben a magyar változatban leírtak érvényesek. Az adatkonzílium ára a szolgáltatónál előre esedékes. Ha egynél több szakterület érintett, az adott eset véleményezésében több specialista is részt vehet az első kijelölt véleményező felkérése alapján. Az adatkonzíliumért több véleményező esetén is csak egyszeres díjat kell fizetni. Az adatkonzíliumot követő, az adott betegséggel kapcsolatos első személyes szakorvosi vizitet a szolgáltató kontrollvizsgálatként (tehát nem első vizsgálatként) számolja el, ha arra az adatkonzílium után egy hónapon belül sor kerül. Az adatkonzíliumot legfeljebb 1 hónappal követő, az adott betegséggel kapcsolatos fekvő eset díja az adatkonzílium szolgáltatónál befizetett díjának felével csökkenthető. 3. Szűrővizsgálatok Szűrővizsgálatra az alábbi kategóriákban van lehetőség: - részletes (kornak-nemnek megfelelő, csomag alapú): alap, optimum vagy maximum csomag és mellé további kiegészítő opciók - kardiovaszkuláris (és további opciók) - cerebrovasculáris (és további opciók) - dementia (és további opciók) A szűrővizsgálatok a térítéses járóbetegellátás rendszerében történnek. Egyéni vagy csoportos szűrővizsgálatot a DE OEC azon szerződéses partnere(i)nek szervezésében végez, aki(k)nek közreműködőjeként a DE OEC térítéses betegellátást is végez. Cerebrovasculáris és dementia szűrés Neurológiai klinikai elhelyezéssel, ill. hozzátartozóval együttes elhelyezéssel is kérhető. A részletes szűrővizsgálatok a Belgyógyászati Intézet, Kardiológiai Intézet, a Neurológiai Klinika szervezésében, a DE OEC megfelelő társszakmáinak részvételével történnek. Részterületi szűrőprogramot bármelyik szervezeti egység indíthat, azok promócióját és lebonyolítását a TBK segíti. 4. Minták laboratóriumi vizsgálata, eszközös vizsgálatok végzése külső megrendelő számára Más egészségügyi szolgáltatók számára végzett laboratóriumi vizsgálatok történhetnek a minták beküldésével, vagy a DE OEC területén történő mintavétellel. A DE OEC-en elérhető diagnosztikai és eszközös vizsgálatok ugyancsak kérhetők. A vizsgálatokat a DE OEC partnereinek szerződés alapján nyújtja. A DE OEC-en történő vérvétel, eszközös vizsgálat esetén a téves indikációból, hibás előkészítésből, ismert, de nem közölt fokozott kockázatból eredő kárral kapcsolatos felelősség a beutalót (kérőlapot) kiadó külső szolgáltatót terheli. Az eredményközlés és az elszámolás a szerződésben rögzített módon történik. Beteg saját kezdeményezésére (beutaló nélkül) a DE OEC laboratóriumi vagy eszközös vizsgálatokat a térítéses ellátásban sem végez. Az ilyen beteget a DE OEC azokhoz a szerződéses szolgáltató partnereihez irányítja, akiknek közreműködőjeként a DE OEC térítéses betegellátást végez. A beteg kérésének mérlegelése a szolgáltató partner feladata, és a szolgáltatót terheli a vérvétel, eszközös vizsgálat esetén az 11

12 esetleges téves indikációból, hibás előkészítésből, ismert, de nem közölt fokozott kockázatból eredő kárral kapcsolatos felelősség is. 5. Ellátás biztosítótársaságokkal kötött szerződés alapján A DE OEC érvényes szerződésekből eredő ellátási kötelezettsége a DE OEC orvosi informatikai rendszerében kiválasztható biztosítók betegeire terjed ki. Ezzel kapcsolatban munkaidőben a Betegdokumentációs és Klinikafinanszírozási Főosztály az , ügyeleti időben a TBK ügyeletese az belső számon ad felvilágosítást. Az ellátás megkezdése előtt meg kell győződni arról, hogy a betegnek érvényes biztosítása van, és az a tervezett ellátásra kiterjed. A biztosítót (ellátásszervezőt) fel kell hívni, és a hívás tényét, a telefonon megkeresett munkatárs nevét és a beszélgetés eredményét (finanszírozás jóváhagyását, keretösszeget vagy jóváhagyott vizsgáltok listáját) a betegdokumentációban rögzíteni kell. Ha a beszélgetés alapján a biztosító a költségeket nem vállalja, az ellátásra csak a térítéses betegellátás általános szabályai szerint van lehetőség. Kivételt képeznek a közvetlen életveszély, vagy tartós egészségkárosodás elhárítására irányuló beavatkozások, melyeket késedelem nélkül el kell végezni. Abban az esetben, ha a beteg által megnevezett biztosítójának nincs a DE OEC-cel érvényes szerződése (az orvosi informatikai rendszerben kiválasztható finanszírozók között az adott biztosító nem szerepel), a beteg ellátása csak írásbeli költségvállalási nyilatkozat megérkezése után kezdhető meg. Írásbeli megerősítés hiányában a térítéses betegellátás általános szabályai a mérvadóak. Kivételt képeznek a közvetlen életveszély, vagy tartós egészségkárosodás elhárítására irányuló beavatkozások, melyeket késedelem nélkül el kell végezni. A szerződésre hivatkozva ellátást kérő beteg által megnevezett biztosítót a beteg által megadott telefonszámon akkor is fel kell hívni, ha a betegnél nincs biztosítási dokumentáció. Telefonszám hiányában is kísérletet kell tenni a biztosítóval való kapcsolatfelvételre (internet). A biztosításra, szerződésre hivatkozva ellátást kérő betegről akkor is esetet kell nyitni a dokumentációs rendszerben, ha költségviselő hiányában vizsgálat nem történt. Az esettel kapcsolatos ügyintézést részletesen le kell írni. Az egyes biztosítókkal kötött szerződések a térítés módját, vényírás lehetőségeit, stb. különböző módon szabályozzák. Ezekre vonatkozó tájékoztatást az adott biztosító telefonszámán lehet kérni. Érdemes tájékozódni, hogy az adott biztosító brand name vagy csak generikum esetében téríti meg a betegnek a gyógyszer árát, és a vényt ennek megfelelően felírni (teljes áron). 6. Őrzött szállítással kapcsolt sürgősségi térítéses ellátások A légi (helikopteres) vagy hagyományos (roham- vagy esetkocsival) szállítással együtt igénybe vett sürgősségi ellátások szervezését a beteggel szerződéses kapcsolatban álló szolgáltató végzi. A teljes szervezés (adatok bekérése, szállítás szervezése, fizetési garanciák, egyeztetés a fogadó szervezeti egységgel) a szolgáltató feladata. Ezekben 12

13 az esetekben a szállítással kapcsolatos nemfizetés kockázatát az a szolgáltató viseli, akinek közreműködőjeként a DE OEC az adott beteg ellátását végzi. VII. Egyéb rendelkezések 1. Betegdokumentáció A térítéses beteg dokumentációja a DE OEC érvényes szabályzatai alapján történik. A teljes betegdokumentáció, zárójelentések, stb. nyelve magyar. A dokumentumokról, vagy azok epikríziséről angol, orosz, ukrán, román nyelvű fordítás kérhető. A fordítás költségét az árak nem tartalmazzák. A zárójelentés aláírt magyar változatát a betegnek akkor is át kell adni, ha idegennyelvű zárójelentést kapott. Vitás esetben a magyar változat az irányadó. Az OEP által biztosított (TAJ számmal rendelkező) beteg is kérhet térítéses ellátást. Az ilyen beteg térítéses ellátása csak a társadalombiztosítás által nyújtott finanszírozás igénybevételéről történő lemondó nyilatkozat aláírását követően kezdhető meg. A lemondó nyilatkozatot két tanúnak is alá kell írnia. A lemondó nyilatkozat (vagy másolata) a szolgáltatónál marad, a másik példány a betegdokumentáció része. A térítéses beteg ellátásával kapcsolatos árak, árajánlatok, elszámolási adatok, számlák nem részei a betegdokumentációnak, azok bemutatását a beteg ellátása során a DE OEC dolgozói a betegtől vagy kísérőjétől nem kérhetik. A beteg ellátása a DE OEC szervezeti egységeiben akkor kezdhető meg, ha az alábbi feltételek együttesen teljesülnek: (1) a beteg számára az adott napon a DE OEC-cel szerződésben álló szolgáltató a DE OEC betegdokumentációs rendszerében térítéses kategóriájú eset létrehozását kezdeményezte és (2) az ellátó orvos a betegdokumentációs rendszerben megjelenő figyelmeztetés, vagy más úton történő közlés útján nem értesül arról, hogy a betegnek fizetési elmaradása van. Bizonytalanság esetén az ellátó orvosnak azzal a szolgáltatóval kell egyeztetnie, amelynek közreműködőjeként a DE OEC az adott beteg térítéses ellátását végzi. Az egyeztetés telefonon történik, munkaidőben az , főmunkaidőn kívül az telefonon. Közvetlen életveszély, vagy maradandó egészségkárosodás veszélye esetén az ellátást a jogosultság vizsgálata nélkül azonnal meg kell kezdeni. Ha ilyen körülmény nem áll fenn, és az (1) és (2) körülmények nem teljesülése ellenére a DE OEC dolgozója az ellátást megkezdi, az ebből származó kár az ellátó szervezeti egységet terheli, mely azt az ellátást végző dolgozóra háríthatja. 13

14 2. Várakozási idők A szervezeti egységeknek az előjegyzett térítéses járóbetegeket az előjegyzési időpontban, az előjegyzés nélkül előtt érkezőket lehetőség szerint mielőbb, de mindenképpen aznap el kell látniuk. Az érkezés időpontja az, amikor a TBK munkatársa vagy a beteg megjelenése útján az ellátó szervezeti egység tudomást szerez a beteg érkezéséről. Előjegyzett fekvőbeteg esetén a betegnek az előjegyzési időpontban, de legkésőbb óráig lehetővé kell tenni az ágy elfoglalását. Vis major esetén ideiglenes vagy alternatív elhelyezésről kell gondoskodni, akár másik szervezeti egység fekvőbeteg részlegén. Az ezzel kapcsolatos szervezés az adott beteg felelős orvosának feladata. 2. Betegpanaszok, bejelentések A térítéses ellátás során felmerülő, szakmai, betegellátási betegpanasszal elsősorban a kérdéses ellátásban érintett DE OEC szervezeti egység vezetőjéhez lehet fordulni, hogy a vezető az esetleg szükséges intézkedést mielőbb megtehesse. Kivizsgálást igénylő panasz esetén a DE OEC szabályzatai érvényesek. Írásbeli panaszbejelentés esetén annak másolatát a klinikai centrumelnök-helyettesnek haladéktalanul meg kell küldeni. A panasz kivizsgálása során a DE OEC együttműködik azzal a szolgáltatóval, akinek közreműködőjeként az panaszos beteg térítéses ellátását végzi. Szóbeli bejelentés esetén a panaszról jegyzőkönyvet kell felvenni, és a jegyzőkönyvet kell az írásos panaszbejelentésnek tekinteni. A térítéses ellátás során keletkező panaszokkal, bejelenésekkel kapcsolatos dokumentumokat - másolatban vagy elektronikus úton a klinikai centrumelnökhelyettesnek is el kell juttatni. 3. A nem fizető beteg A fekvőbeteg távozásakor zárójelentést vagy egyéb, az ellátása során keletkezett dokumentumot vagy ezekről másolatot mindaddig nem kaphat, amíg az ellátás díját annál a szolgáltatónál, amelynek közreműködőjeként a DE OEC a betegellátást végezte, nem fizette meg. Nemfizetés esetén a szolgáltató kezdeményezi a DE OEC betegdokumentációs rendszerében nem fizetett figyelmeztetés elhelyezését. A fizetés nélkül távozó betegről az dokumentációs rendszerben feltűnően tárolni kell a nemfizetéssel kapcsolatos információt, hogy esetleges ismételt jelentkezés esetén a keletkező kár csökkenthető legyen. Hátralékos beteg esetén új ellátási eset nem kezdhető, a beteg közvetlen életveszély, maradandó egészség károsodás elhárításán túl ellátást nem kaphat. A szabályozás be nem tartásából eredő kár egészében az adott szervezeti egységet terheli. A visszatérő (gondozott) járó beteg előleg fizetése nélkül, közvetlenül az őt gondozó ambulanciára is mehet, ott a dokumentációs rendszerben eset hozható létre, és a beteg ellátása megkezdhető, ha korábbi fennálló tartozása nincs, és késedelmes befizetése 14

15 korábban sem volt (VI. 1.2). Ilyen esetben a nemfizetés kockázata megoszlik az ellátó szervezeti egység és a között a szolgáltató között, amelyiknek közreműködőjeként a DE OEC az adott beteg térítéses ellátását végzi. A DE OEC, illetve a szolgáltató vesztesége az ellátás elmaradt díjbefizetésének az a része, mely befizetés esetén őt illette volna meg. 4. Az előjegyzett időpontban meg nem jelenő beteg Az előleg-fizetéssel vagy költségvállalási nyilatkozat aláírásával megerősített előjegyzés járóbeteg ellátás esetén legalább 24 órával, fekvő ellátás esetén legalább egy héttel az előjegyzési időpont előtt mondható le díjmentesen. Lemondás hiányában, meg nem jelenés esetén a fizetendő díj járóbeteg esetében az első vizsgálati napra előjegyzett szakorvosi vizsgálatok és beavatkozások díja, fekvőbeteg ellátás esetén egységesen 1000 Euro. Meg nem jelenés esetén ezen kívül a személyre szabottan megrendelt eszközök és készítmények (custom made szívbillentyű, speciális vérkészítmény, stb.) költsége is a beteget terheli. 5. A térítéses ellátás és az oktatás, kutatás kapcsolata A térítéses beteg orvosi dokumentációja, leletei korlátozás nélkül a valamennyi beteg esetében érvényes szabályok betartása mellett felhasználhatók az oktatásban. A beteg kórtermében vizit alkalmával, valamint a DE OEC teljes területén bármilyen beavatkozás során orvostanhallgatók korlátozás nélkül jelen lehetnek. A térítéses beteg személyes részvétele az oktatásban elbeszélgetés vagy betegvizsgálat formájában csak a konkrét oktatási tevékenységre vonatkozó, alkalmankénti írásos beleegyezés aláírását követően lehetséges. A beleegyezés a betegdokumentáció részét képezi. 6. Minőségbiztosítás A DE OEC minőségügyi dokumentumaiban leírtak a térítéses betegellátásra is érvényesek. Jelen működési rend június 20. napján lép hatályba, mely időponttól kezdődően e működési rend szerint kötelesek eljárni a személyi hatálya alá tartozók. Debrecen, június 15. Prof. Dr. Fülesdi Béla klinikai centrumelnök-helyettes Prof. Dr. Paragh György centrumelnök 15