KÜLÖNÖS SZERZŐDÉSI FELTÉTELEK a "Nagyértékű Diagnosztika" betegségbiztosításhoz

Átírás

1 1. A feltételek tartalma A jelen különös szerződési feltételek azokat a kikötéseket tartalmazzák, amelyeket a DIMENZIÓ Kölcsönös Biztosító és Önsegélyező Egyesület (továbbiakban biztosító) Nagyértékű diagnosztika biztosítás szerződéseire alkalmazni kell, feltéve, hogy a szerződést e feltételekre hivatkozással kötötték. Az ajánlat, az ajánlathoz kapcsolódó nyilatkozatok, a csoportos egészség-, és balesetbiztosítás általános szerződési feltételei, valamint a jelen különös szerződési feltételek és a biztosítási szerződés valamennyi feltételt tartalmazzák, így a korábbi megállapodások, nyilatkozatok hatályukat vesztik, és nem képezik jelen szerződés részét. 2. Értelmező rendelkezések 2.1. Szolgáltatás szervező: az a biztosítóval szerződött egészségügyi szolgáltató, melynek feladata, hogy a diagnosztikai vizsgálatokat egészségügyi szakdolgozók és orvosok közreműködésével megszervezze. A szolgáltató neve: A szolgáltató címe: DIMENZIÓ-MED Kft DIMENZIÓ Egészségközpont Budapest, V. Vécsey u. 3. A szolgáltató elérhetősége munkanapokon: : tel: vizsgalat@dimenziocsoport.hu személyes ügyfélszolgálat: Budapest I. Krisztina krt. 55. Budapest XI. Fehérvári u. 84/A Sürgősségi telefonszám munkanapokon 7-20 óráig: Szolgáltatási keretösszeg: a biztosítottnak 10.7./2. pont szerint nyújtott biztosítási szolgáltatás(ok) éves maximális költsége, amit a biztosító vállal. 3. A szerződőre vonatkozó szabályok A biztosító a díjszámítás alapjául szolgáló kockázatértékelés céljából a szerződőt az alábbi négy csoportba sorolja be: - DKB 01 egészségpénztár, önsegélyező pénztár, társadalmi szervezet - DKB 02 munkáltató - DKB 03 szolgáltató - DKB 04 család 4. Biztosítottra vonatkozó feltételek 4.1. A biztosítás biztosítottja az a természetes személy lehet, aki a kockázatviselés kezdetéig betöltötte a 16. életévét és nem idősebb 75 évesnél 4.2. A biztosításra nem kell alkalmazni az általános szerződési feltételekben foglalt 65 éves életkorra meghatározott szerződéskötési korlátozást A biztosító szolgáltatását kizárólag személyesen a biztosított jogosult igénybe venni Amennyiben a biztosítási szerződés társbiztosítottra is kiterjed, a társbiztosított személyének meghatározására és az azonosítás módjára vonatkozó szabályokat a biztosítási szerződés rögzíti.

2 5. Kedvezményezett 5.1. A biztosító a kedvezményezett jelölés lehetőségét kizárja. 6. A biztosítás tartama A biztosítási szerződés a felek megállapodása alapján egy év határozott tartamra jön létre. Az egy éves szerződési tartam lejártát követően a szerződő a szerződést ráutaló magatartással - a díjfizetés folyamatos teljesítésével - további egy évvel meghosszabbíthatja. A Biztosító a szerződőhöz legkésőbb az évfordulót megelőző 30. napig eljuttatott nyilatkozatával felmondhatja a szerződést, így az előző mondatban részletezett meghosszabbítás a ráutaló magatartás ellenére nem lép hatályba. A biztosítás a nap 24 órájára kiterjed. 7. A biztosítás területi hatálya A biztosító kockázatviselése Magyarország területére, a Magyarországon igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki. 8. A biztosítási esemény 8.1. Biztosítási eseménynek minősül az olyan - szakorvosi beutalóval igazolt - nagyértékű diagnosztikai vizsgálat szükségességének felmerülése, amivel a biztosított a Szolgáltatás-szervezőhöz (Biztosítóhoz) fordul és amely a különös szerződési feltételek 1.számú mellékletében tételesen szerepel A biztosítási esemény vonatkozásában a biztosító szolgáltatási kötelezettsége kizárólag az ellátásszervező által kijelölt egészségügyi szolgáltatónál az ellátásszervező által lefoglalt/előjegyzett időpontban igénybevett szolgáltatásokra, a biztosított részére aktuálisan rendelkezésre álló keretösszeg mértékéig terjedő biztosítói költségviselés mellett áll fenn A biztosítási esemény időpontja az 1 számú mellékletben foglalt vizsgálatra vonatkozóan kiállított beutaló napja Amennyiben a kockázatviselés tartama alatt nem következik be biztosítási esemény a biztosító nem nyújt szolgáltatást. 9. A biztosító szolgáltatása 9.1. A biztosító a kockázatviselés időtartamába eső biztosítási esemény bekövetkezése esetén szolgáltatás-szervező közreműködésével a különös biztosítási feltételek 1.sz. melléklete szerinti képalkotó diagnosztikai egészségügyi szolgáltatás igénybevételét biztosítja, a biztosítottal előre egyeztetett időpontban és helyen az igénybejelentéstől számított 10 naptári napon belül A biztosított részére a diagnosztikai vizsgálat eredményéről szóló vizsgálati leletet a vizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató adja ki a biztosított rendelkezése szerinti átvételi módon A biztosító a biztosítottak tájékoztatására - a szolgáltatás-szervezőn keresztül munkanapokon - naponta 7-20 óráig - a 2.1.pontban rögzített elérhetőségen - telefonos rendelkezésre állást biztosít. 10. Az igénybejelentésre vonatkozó szabályok A szolgáltatási igényt a szolgáltatás-szervezőnél kell bejelenteni. A 10 napos vállalási határidőt az igénybejelentésnek a szolgáltatás szervezőhöz való beérkezésétől kell számítani. A biztosítóhoz beérkező szolgáltatási igényt a biztosító haladéktalanul továbbítja a szolgáltatás-szervezőnek Az igénybejelentéshez szükséges dokumentációt a szolgáltatás-szervező részére - a 2.1.pontban megadott elérhetőségeken - postai úton, szkennelt formában -ben vagy faxon, illetve személyesen lehet eljuttatni.

3 10.3. A szükséges dokumentumok beszerzésének és szolgáltatás-szervezőhöz vagy a biztosítóhoz történő eljuttatásának költségeit a biztosító nem téríti meg A szolgáltatás-szervezővel való kapcsolatfelvétel bejelentésnek minősül, amennyiben a szolgáltatás megszervezéséhez szükséges dokumentumok hiánytalanul rendelkezésre állnak: - jogosultság igazolásához szükséges érvényes dokumentum (pl. személyi igazolvány, jogosítvány, útlevél, Dimenzió tagsági kártya), - 30 napnál nem régebbi, a biztosított nevére szóló szakorvosi beutaló, - a beutaló szerinti diagnosztikai eljárás szükségességét igazoló orvosi dokumentum, lelet, amely a beutaló szerinti vizsgálat elvégzésének indokoltságát megalapozza, - kitöltött és a biztosított által aláírt igénybejelentő nyomtatvány A biztosító megbízásából a szolgáltatás-szervező köteles ellenőrizni a biztosított jogosultságát az alábbiak szerint: biztosítotti jogviszony fennállásának ellenőrzése, várakozási idő ellenőrzése, biztosítottra számított aktuális keretösszeg mértékének ellenőrzése, igénybejelentő nyomtatvány kitöltésének tartalmi/formai ellenőrzése Jogosultság hiányában a biztosító szolgáltatást nem teljesít Szolgáltatási limitek és korlátozások A biztosító a szerződés keretében igénybe vehető szolgáltatásokra éves szolgáltatási limiteket határoz meg, ennek megfelelően a biztosító a szolgáltatás költségét a biztosítottra irányadó éves keretösszeg mértékéig viseli A szolgáltatási keretösszeget a biztosító az alábbiakban határozza meg azzal, hogy a biztosított életkorát első alkalommal a biztosítotti csoporthoz csatlakozás napján, a biztosítási szerződés folytatása esetén a biztosítási év kezdő napján kell figyelembe venni: 62 éves életkorig: évi 250 ezer Ft éves életkorig: évi 125 ezer Ft 71 éves életkor felett: évi 60 ezer Ft A biztosító a szolgáltatást azzal a feltétellel biztosítja, hogy a biztosítás tartama alatt - egy évben - egy adott betegséghez kapcsolódóan egy adott régióban (testtájon), egy adott vizsgáló módszerrel (a natív és kontrasztanyagos vizsgálat nem minősül azonos módszernek) legfeljebb egy vizsgálat költségeit viseli A biztosító a biztosított keretösszegét csökkenti a biztosított által a biztosítás tartama alatt ténylegesen igénybe vett egészségügyi szolgáltatás költségével, amely költség az egészségügyi szolgáltató mindenkor hatályos nyilvános árlistája szerint kerül elszámolásra A szolgáltatás-szervező, illetve a biztosító a biztosított aktuális keretösszegéről a biztosított kérésére tájékoztatást ad A szolgáltatási igény bejelentését követően, de még a szolgáltatás tényleges igénybevétele előtt - az érvényes orvosi beutaló és az egészségügyi szolgáltatóval történt előzetes egyeztetés alapján - a szolgáltatás-szervező a biztosítottal közli a szolgáltatás költségét.

4 A biztosított számára rendelkezésre álló keretösszeget meghaladó költségű szolgáltatást a biztosító csak akkor teljesíti, ha a biztosított a keretösszeget meghaladó költséget az egészségügyi szolgáltatónak a vizsgálat igénybevétele előtt maradéktalanul megfizette és azt az egészségügyi szolgáltató a szolgáltatás-szervezőnek visszaigazolja. 11. A szolgáltatásszervezésre vonatkozó szabályok Jogosultság esetén a szolgáltatás-szervező orvosa - a biztosító megbízásából - a szakorvosi beutaló és a mellékletek tartalmi/formai megfelelőségét és a beutalóval rendelt vizsgálat szakmai indokoltságát is ellenőrzi Amennyiben a szolgáltatás-szervező orvosa a beutalóval elrendelt diagnosztikai vizsgálat vonatkozásában azt állapítja meg, hogy annak elvégzése orvosilag nem indokolt, vagy a beutalót nem a releváns szakterület szakorvosa állította ki, a biztosító jogosult az igényt elutasítani A szolgáltatás-szervező a jogosultság elbírálás folyamatában a biztosítottól hiánypótlást kérhet, amennyiben a biztosított a hiánypótlást 2 napon belül nem teljesíti, a 10 napos vállalási határidő a hiánypótlás beérkezéséig felfüggesztésre kerül A szolgáltatás-szervező országos partnerhálózattal rendelkezik, és elkötelezett a partnerhálózat folyamatos bővítése mellett. A szerződött egészségügyi szolgáltatók aktuális listája a szolgáltatásszervező és a biztosító honlapján nyilvánosan elérhető A biztosított az igénybejelentő nyomtatványon megjelölheti az általa preferált szolgáltató helyet azzal, hogy a budapesti szolgáltatást lakóhelytől függetlenül köteles elfogadni. A Biztosító szolgáltatása a kísérő és az utazás költségét nem tartalmazza A szolgáltatás-szervező az egészségügyi szolgáltató kiválasztásakor figyelembe veszi a biztosított preferenciáit, a sürgősségi szempontokat, az egészségügyi szolgáltatók kapacitását, az orvosszakmai szempontokat (adott betegségtípus vonatkozásában nagyobb gyakorlat, esetleges további vizsgálatok szükségessége...), valamint a földrajzi elhelyezkedést is, de ezen szempontok mérlegelése és a döntés a szolgáltatás-szervező kizárólagos hatáskörébe tartozik. Több vizsgálatra szóló beutaló egyidejű benyújtsa esetén az orvosi szempontból releváns vizsgálati sorrend meghatározása szintén a szolgáltatás-szervező feladata A biztosított az egészségügy szolgáltatónál történő időpont foglalás/előjegyzés gyorsítása érdekében az igénybejelentő nyomtatványon köteles megjelölni azt az időszakot, illetve napszakon belül azokat időintervallumokat, amikor a szolgáltatást előre látható okokból nem képes igénybe venni. A biztosított kifejezett kérésére a szolgáltatás igénybevétele a biztosító által vállalt 10 napos határidőn túl is megtörténhet Amennyiben a szolgáltatás-szervező - a pont szerinti eset kivételével - az igénybejelentéstől számított 10 napon belül nem tudja a diagnosztikai vizsgálat elvégzését megszervezni, a vizsgálatot a biztosítottal egyeztetett lehetséges legközelebbi időpontra szervezi meg és a késedelmesen elvégzett vizsgálat költségével a biztosított keretösszegét nem csökkenti A biztosított az általa elfogadott (előzetesen egyeztetett) vizsgálati időpontot hátrányos jogkövetkezmények nélkül legkésőbb a vizsgálatot megelőzően egy nappal a szolgáltatás-szervezőn keresztül mondhatja le. Ebben az esetben jogosult új időpont egyeztetését kérni, mely kérésnek a

5 Szolgáltatás-szervező köteles eleget tenni azzal, hogy a vizsgálatot a biztosítottal egyeztetett új időpontban - a lemondás napjától számított 10 napon belül - köteles megszervezni Amennyiben a biztosított a pont szerinti lemondás lehetőséggel nem él és az előjegyzett időpontban a vizsgálatot nem veszi igénybe, a biztosító a biztosított rendelkezésére álló keretösszeget az előjegyzett vizsgálat díjával csökkenti A szolgáltatás-szervező a biztosítottal való egyeztetést (különösen az időpont, szolgáltató hely tekintetében) utólagos igazolásra alkalmas módon dokumentálja (telefonos ügyintézés esetén hangfelvétel-, személyes ügyintézés esetén írásbeli elfogadó nyilatkozat formájában), és az így keletkezett dokumentumokat 3 évig megőrzi. 12. Egyéb rendelkezések A szolgáltatás-szervező és a biztosító kockázat-elbírálási és kárrendezési ügyintézőivel, orvosaival szemben a Biztosítottat, illetve a Társbiztosítottat az orvosi titoktartás alóli felmentés érdekében külön nyilatkozattételre hívja fel.

6