PÁLYÁZATI ADATLAP a NEP jelű pályázathoz

Átírás

1 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP A pályázó neve: A pályázó címe: A pályázat sorszáma: A pályázat beérkezésének időpontja: PÁLYÁZATI ADATLAP a NEP jelű pályázathoz A Nemzeti Energiatakarékossági Program évi előirányzata terhére a megújuló energiaforrások hasznosításának támogatással történő bővítésére lakásszövetkezetek, társasházak önkormányzatok, önkormányzati tulajdonú szervezetek állami költségvetési intézmények egyházak, közhasznú szervezetek, közalapítványok részére A pályázati csomag tartalma Pályázati Útmutató 1. sz. adatlap: A pályázó általános adatai 2. sz. adatlap: A beruházás pénzügyi adatai 3. sz. Műszaki adatlap A csatolandó mellékletek listája és az egyéb tudnivalók A pályázó nyilatkozata Adatlap - a támogatási döntésről A pályázatot 3, egymástól külön rendezett példányban (1 E betűvel megjelölt eredeti, 2 másolat ahol a másolati példányok mindegyike külön-külön tartalmazza az összes szükséges mellékletet), kell postai úton benyújtani az Energia Központ Kht. NEP Megújuló pályázat 1476 Budapest, Pf.: 288. címre Elbírálás és szakmai ügyintézés Energia Központ Kht. Cím: 1092 Budapest, Ráday u tel.: 06-1/ , , fax: 06-1/

2 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP A pályázó általános adatai 1. sz. adatlap: 1.1. A támogatást kérő pályázó általános adatai: Név: Cím: (irányítószám), (település), (utca), (házszám), (emelet), A pályázó vezetőjének neve, beosztása: Az ügyintéző neve, beosztása: Telefon: Fax: Adószám: A vállalkozás - engedélyszáma: - cégjegyzék száma: - egyéb: A pályázó jogi helyzete (pl.: társház, Kft, Bt, stb): A pályázó alapítási, cégbejegyzési éve: (két éven belüli jogutódlás esetén a jogelőd/ök/ neve/i/): A pályázó fő tevékenységi körének bemutatása: A pályázó infrastrukturális hátterének ismertetése (telephely, berendezések, azok korszerűségi szintje, stb.): A pályázó általános vagyonbiztosításának ismertetése (a biztosítás típusa, a biztosító neve, a biztosítás érvényesség, stb.):

3 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP A pályázó múltjának rövid ismertetése: 1.2. A támogatást kérő bankszámla száma (ahová jóváhagyás esetén a pályázati feltételekben leírtakban a támogatási összeg átutalását kéri) Számlaszáma: - - A számlát kezelő pénzintézet megnevezése, címe: Dátum:. az igénylő aláírása

4 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP A beruházás pénzügyi adatai 2. sz. adatlap: 2.1. A pályázó neve: 2.2. A beruházás pénzügyi forrásai Ütemezés Saját forrás (minimum 25 %) Kért támogatás* összegek Ft-ban Esetleges egyéb forrás** Összes forrás Mindösszesen: *- lakásszövetkezetnél, illetve társasháznál a beruházási költség maximum 30%-a, amely nem haladhatja meg a beruházásban érintett lakásszám x 250 ezer Ft értéket, - egyéb esetben a beruházási költség maximum 30%-a, ami egy pályázat esetén csakis indokolt esetben haladhatja meg a 35 millió Ft-ot. A beruházási költség ÁFÁ-val értendő, kivéve azon pályázatokat, ahol a pályázónak ÁFA visszaigénylési joga van. A támogatás igénylésének feltétele, hogy a beruházási költség minimum 25%-a saját forrásként álljon a pályázó rendelkezésére. A pályázathoz csatolni kell a saját forrás meglétének igazolásán túl az esetleges egyéb források (pl. hitel) rendelkezésre állását igazoló ígérvényeket. ** Az esetlegesen igénybe veendő egyéb forrás megnevezése: (pl.: XY bank kölcsöne, vagy ha a pályázó más, a 217/1998. (XII.30.) Korm. rendelet illetve az Európai Megállapodás 62. cikkének hatálya alá tartozó támogatást is igénybe vett, vesz, avagy kíván venni a jövőben, úgy a támogatásokról jelen pályázati cél, avagy annak része, a pályázati forrással fedezett költség típusa, a támogatás jellege és a támogatási összeg szerinti bontásban és adattartalommal külön mellékletet kell csatolni): előkészítettsége (pl.: ZX sorszámú, a pályázathoz másolatban mellékelt megkötött kölcsönszerződés, hitelígérvény): Megjegyzés: A beruházást a támogatási döntésről szóló értesítés kiküldését követő 2 éven belül meg kell valósítani! 2.3. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem: (a megfelelő választ jelölje x-szel) ÁFA visszaigénylési joggal nem rendelkezem: ÁFA visszaigénylési joggal rendelkezem: 2.4. A beruházás tervezett kezdési időpontja:.év.hó..nap.(megkezdett beruházással nem lehet pályázni! A projekt megkezdésének minősül: a) építési naplóba történt első olyan bejegyzés időpontja, amely a támogatott projekt részletes költségvetésében szereplő bármely elemre vonaktozik; b) olyan építési tevékenység esetén, amelynél jogszabály alapján nem kötelező az építési napló vezetése, a feladat elvégzésére megkötött első szerződés létrejöttének dátuma;

5 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP c) építési tevékenységet nem tartalmazó pályázat esetén az első beszerzett gép, berendezés, termék, illetve anyag szállítását igazoló okmányon feltüntetett nap; d) építési tevékenységet és árubeszerzést is tartalmazó projekt esetén ezek közül a korábbi időpont; e) azon projektek esetén, ahol a beruházás közműfejlesztési hozzájárulás befizetésével kezdődik, a közmű-szerződés szerint igazolt első pénzátadás időpontja.) 2.5. A beruházás befejezésének tervezett időpontja:..év..hó.nap Dátum:. cégszerű aláírás

6 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP A beruházás műszaki, energia-megtakarítási és környezetvédelmi adatai 3.1. A korszerűsítés megnevezése, tárgya, helye: 3.2. A fejlesztés tartalmának összefoglaló leírása: 3.3. A jelenlegi műszaki állapot - a pályázat által érintett berendezések, technológia- részletes műszaki ismertetése: (külön anyagban is mellékelhető) 3.4. A racionalizálásra kijelölt energetikai berendezés(ek) egységenkénti adatai. Megnevezés Típus Gyártó cég Gyártási év Energetika i teljesítmény Db Egyéb jellemző adatok A berendezések összes energetikai teljesítménye (kw): 3.5. A fejlesztés utáni helyzet - a fejlesztés - részletes műszaki ismertetése: (külön lapon is mellékelhető) 3.6. A racionalizálás során beépítésre kerülő vagy átalakított berendezés(ek) adatai: Megnevezés Típus Gyártó cég Gyártási év Energetika i teljesítmény Db Egyéb jellemző adatok A berendezések összes energetikai teljesítménye (kw):

7 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP A fejlesztés keretében beszerzésre kerülő gépek, műszerek, berendezések, alkatrészek, eszközök jegyzéke és értéke (ÁFA nélkül és ÁFÁ-val), ill. létesítmény jegyzék: Anyagok, berendezések Főbb anyagok megnevezése Egység Db, m2 Beszerzési összeg ÁFA nélkül Ft Beszerzési összeg ÁFÁ-val Ft Összesen Kivitelezés szolgáltatás Szolgáltatások megnevezése (pl. szerelés) Egység Szolgáltatási összeg ÁFA nélkül Ft Szolgáltatási összeg ÁFÁ-val Ft Összesen Mindösszesen, az anyag és kivitelezés együttesen: 3.8. A fejlesztés utáni energiahordozó-felhasználás, illetve az energiahordozómegtakarítás bemutatása, kimunkálása: (külön lapon is mellékelhető)

8 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP Energia fogyasztások korszerűsítés előtt és után A pályázat benyújtását megelőző évben és a tervezett fejlesztés után a berendezések összes energiafelhasználása, energiahordozónként: Energia hordozó megnevezése Természetes mértékegységben Hőegyenértékben GJ/év Energia költség Ft/év* Korszerűsíté s előtt Korszerűsíté s után Megtakarítás Korszerűsíté s előtt Korszerűsíté s után Megtakarítás Korszerűsíté s előtt Korszerűsíté s után Villamosenergia kwh/év Földgáz m 3 /év Tüzelőolaj l/év Szén q/év Koksz q/év Tüzifa q/év PBgáz kg/év Egyéb Összesen: x Amennyiben a pályázó nem igényelheti vissza az ÁFÁ-t, úgy az energiaköltség-megtakarítás értékének azt tartalmaznia kell! Ezt fel kell tüntetni. Megtakarítás A felhasznált energiahordozók jelenlegi ára, ÁFA nélkül és ÁFÁ-val (Ft/kWh, Ft/Nm 3, Ft/t, Ft/GJ): Teljesítmény megtakarítások energiahordozónként: Villamos (kw) Földgáz (Nm 3 /h) Távhő (kw) Teljesítmény korszerűsítés előtt Teljesítmény korszerűsítés után Megtakarítás a teljesítményben

9 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP Közvetett (nem a pályázónál jelentkező) energia-megtakarítás (részletes számítást kell mellékelni!) Energiahordozók Természetes mértékegység GJ/év Érték (eft) Hol jelentkezik A költségek alakulása: energiahordozók költsége Korszerűsítés előtt eft/év Korszerűsítés után várható összeg eft/év Megtakarítás eft/év Munkabér és közteher Karbantartás Egyéb költségek Összesen Munkahelyteremtés, megtakarítás éves időtartamra: A tervezett fejlesztés környezetre gyakorolt hatása (levegő-, víz-, talajszennyezés, illetve zajcsökkenés), továbbá a környezetvédelmi előnyök és hátrányok bemutatása. Annak ismertetése, hogy a tervezett beruházás a szennyezőanyagok keletkezésének megakadályozására, vagy csökkenésére irányul. Szükség esetén a károsanyag emissziók számszerű bemutatása (a számítás külön lapon mellékelendő!) Biztonságtechnikai, környezetvédelmi követelményeknek megfelelően a szükséges hatósági engedélyek felsorolása, engedélyszáma (mellékelhető) A beruházás előkészítettségének, illetve megvalósításának állapota (a kiviteli tervellátottság, a kivitelezéssel kapcsolatos megrendelések és azok visszaigazolása, kapacitás lekötöttség, szerződések, kivitelezés, stb., külön lapon mellékelhető): Kapcsolódó más beruházások, azok rövid műszaki leírása, költségei (külön lapon mellékelhető): Ügyintéző neve, beosztása: Telefonszáma: Faxszáma: Dátum: Cégszerű aláírás

10 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP A pályázathoz csatolandó mellékletek listája és az egyéb tudnivalók Az adatlapok kitöltésével kapcsolatos tudnivalók: A pályázati adatlapokat értelemszerűen kell kitölteni, vagy kitöltetni megfelelő szakemberrel (célszerű a tervező, vagy a kivitelező segítségét kérni). Azoknál a pontoknál, ahol nem áll megfelelő hely a rendelkezésre, ott vagy át lehet szerkeszteni az adatlapot, vagy mellékletben lehet folytatni a közölnivalókat. A műszaki adatlapok közül az adott beruházásra vonatkozót kell kitölteni. Amennyiben a korszerűsítés során többféle műszaki célkitűzést is szeretnének megvalósítani, úgy ennek megfelelően több műszaki adatlap is kitölthető. Ilyenkor a beruházási költségeket a 2. számú adatlapnál kell összesíteni. A pályázatot 3, egymástól külön rendezetett példányban (1 E betűvel megjelölt eredeti, 2 másolat ahol a másolati példányok mindegyike külön-külön tartalmazza az összes szükséges mellékleteket) kell benyújtani. A pályázathoz csatolandó mellékletek listája (Csak olyan pályázat fogadható be, amely az alábbi mellékleteket hiánytalanul és rendezetten tartalmazza az alábbi sorrendben): A pályázati díj befizetését igazoló bizonylat fénymásolata, "Adatlap a támogatási döntésről" kitöltve, aláírva, A pályázó nyilatkozata aláírva; A beruházással érintett épület, lakás egy éves fűtési-, (HMV ellátási) energia számlája, illetve ennek hiányában az energiaszolgáltató cég energiafelhasználási igazolása, Energia megtakarítás, kiváltás számítása, Árajánlat a beruházásra, amely tartalmazza a legfontosabb műszaki minőségi paramétereket, Ha a pályázó lakásszövetkezet, társasház közös képviselője: lakóközgyűlés jegyzőkönyvének másolata, A saját forrás és egyéb források meglétét, illetve rendelkezésre állását igazoló ígérvények másolata. A társasházaknál és lakásszövetkezeteknél megvalósított beruházások kivételével: A települési önkormányzat nyilatkozata arról, hogy a beruházás illeszkedik a meglévő, jóváhagyott települési rendezési tervhez, illetve környezetéhez. A hatóság engedélyhez kötött beruházásnál a jogerős hatósági engedély, illetve a hatásvizsgálathoz kötött fejlesztés esetén a környezetvédelmi engedély. Ingatlan beruházásoknál a területileg illetékes területfejlesztési tanácsok nyilatkozata a pályázat illeszkedéséről a megye, illetve a térség jóváhagyott fejlesztési programjaiba, azt a tanács támogatja-e, részesíti-e pénzügyi támogatásban is, és mekkora annak mértéke. A pályázó nyilatkozatát arról, hogy a támogatással létrejött létesítmény működtetésének fedezetét mely forrásból, így saját forrásból és/vagy a fenntartó és/vagy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) biztosítja. A fenntartó, illetve az OEP nyilatkozata a létesítmény működési többletköltség igényének befogadásáról.

11 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP A pályázó nyilatkozata 1. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázat benyújtásának időpontjában a) az APEH irányában adótartozásom nem áll fenn b) a VPOP irányában vámtartozásom nem áll fenn c) a pályázó székhelye és a pályázat megvalósítási helye szerinti önkormányzat irányában tartozásom nem áll fenn d) környezetvédelmi, természetvédelmi és a vízügyi vagy egyéb hatóságtól határozatban előirt teljesítetlen kötelezettségem nincs. Tudomásul veszem, hogy 60 napon túli köztartozás esetén a köztartozás megfizetéséig támogatás nem illet meg, az esedékes támogatás folyósítása az államháztartás működési rendjéről szóló, többször módosított 217/1998. (XII.30.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Korm. rendelet) 92. -ának (5) bekezdése szerint felfüggesztésre kerül, illetve az államháztartásról szóló évi XXXVIII. törvény (a továbbiakban Áht.) 13/A. -ának (6) bekezdése alapján az esedékes támogatás a köztartozások megfizetése érdekében a támogatás ellenében vállalt kötelezettségeket nem érintő módon visszatartásra kerülhet. (Elnyert támogatás esetén a hátralék-mentességet a támogatási szerződés megkötéséhez a székhely, valamint a pályázat megvalósítási helye szerinti önkormányzati adóhatóság, az I. fokú adóhatóság, a vámhatóság, az illetékhivatal illetve egyéb hatóságok 30 napnál nem régebben kiállított igazolásával szükséges bizonyítani.) 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy elnyert támogatás esetén a támogatási szerződésben vállalt kötelezettségeim nem, vagy nem szerződésszerű teljesítése, illetve a szerződéstől való elállás miatt visszavont támogatás a jegybanki alapkamat kétszeres mértékével növelt összegének megfizetésére irányuló követelés érvényesítése azonnali beszedési megbízásra vonatkozó felhatalmazói nyilatkozat kiállítása alapján történjen. 3. Hozzájárulok, hogy biztosítékadási kötelezettség esetén a támogatási szerződésben vállalt kötelezettségeim nem, vagy nem szerződésszerű teljesítése, illetve a szerződéstől való elállás miatt visszavont támogatás jegybanki alapkamat kétszeres mértékével növelt összegének megfizetésére irányuló követelés érvényesítése érdekében a biztosítékként elfogadásra kerülő ingatlanon a támogatás idejére és a támogatás összegének és járulékai erejéig a támogató jelzálogjogot jegyeztessen be az ingatlan-nyilvántartásba. 4. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy: - az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból (pl. visszatérítendő támogatás az Idegenforgalmi Alapból) eredő lejárt, és ki nem egyenlített tartozásom nincs, valamint az adott célelőirányzatból vagy jogelődjétől korábban kapott támogatás felhasználására vonatkozó szerződésben vállalt kötelezettségeimet teljesítettem, - a pályázat benyújtásának időpontjában nem folyik ellenem csőd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás, továbbá amennyiben csőd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás indul ellenem a pályázat elbírálásáig, illetve a támogatási szerződés lejártáig, annak tényét azonnal bejelentem, - a pályázat benyújtását megelőző 2 naptári éven belül államigazgatási szerv határozatában, illetve annak bírósági felülvizsgálata esetén a bíróság, munkavállaló bejelentés nélküli vagy munkavállalási engedély nélküli foglalkoztatása miatt jogerősen bírság megfizetetésére nem kötelezett, - a Gazdasági és Közlekedési Minisztérium jelen célelőirányzatából az adott beruházáshoz támogatást nem kaptam, - a pályázat benyújtását megelőzően a beruházás megvalósítását nem kezdtem meg, - a pályázatomban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körűek, valódiak és hitelesek. 5. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat benyújtását követően a pályázatban foglaltakat előzetes helyszíni és dokumentumok alapján történő ellenőrzés keretében, illetőleg a pályázat kedvező elbírálása esetén a pályázatban foglaltak megvalósításának szakszerűségét, valamint a támogatás rendeltetésszerű felhasználását a GKM, az általa erre feljogosított szervezetek, továbbá a vonatkozó jogszabályban meghatározott szervek ellenőrizzék. 6. Tudomásul veszem, hogy vállalkozásom (az általam képviselt intézmény) legfeljebb 5 évre kizárható az adott célelőirányzat támogatási rendszeréből, ha az alábbiakban meghatározott feltételekből legalább egy bekövetkezik: -szerződéses kötelezettségeimet nem, vagy 75 %-ot el nem érő arányban teljesítem, -az elfogadott céltól eltérő projektet valósítok meg, P.H... A pályázó cégszerű aláírása

12 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP bejelentési kötelezettségemnek haladéktalanul nem teszek eleget, ha a beruházás meghiúsul, tartós akadályba ütközik, vagy a szerződésben vállaltakhoz képest késedelmet szenved. 7. Kijelentem, hogy a támogatást kizárólag a pályázati célnak megfelelően használom fel, a támogatással megvalósuló fejlesztést legalább 5 évig (ingatlanok esetében 10 évig) az adott célra használom. Az adott célelőirányzatból nyújtandó támogatások pályázati felhívásában és útmutatójában, a Korm. rendeletben, a Gazdasági Minisztérium vállalkozási célelőirányzatainak szabályozásáról szóló 1/2001. (I. 5.) GM rendeletben (a továbbiakban GM rendelet) és a Gazdasági és Közlekedési Minisztérium egyes támogatási programjainak részletes szabályairól szóló GKM rendeletben foglaltakat tudomásul vettem. Amennyiben a cég helyzetében változás áll be, illetve a pályázati célok megvalósítását akadályozó bármely esemény következik be, úgy a Gazdasági és Közlekedési Minisztériumot, illetve az általa meghatalmazott közreműködő szervezetet haladéktalanul értesítem. 8. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat kedvező elbírálása esetén a kedvezményezett neve, címe, a támogatás tárgya, a támogatás összege és aránya, a támogatott program megvalósítási helye a Korm. rendeletben szabályozott módon nyilvánosságra kerüljön, és egyúttal hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat a Támogató nyilvántartsa és kezelje.. 9. Hozzájárulok ahhoz, illetve tudomásul veszem, hogy a) a köztartozások - az Áht. 13/A. (4) bekezdésében és a Korm. rendelet 92. -ának (4) bekezdésében foglaltak szerinti - figyelemmel kísérése céljából az adószámomat vagy adóazonosító jelemet, társadalombiztosítási azonosító jelemet, társadalombiztosítási folyószámlaszámomat a Magyar Államkincstár (MÁK), illetve a támogatást nyújtó szerv felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetőleg az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez, b) a Korm. rendelet 83. -a (2) bekezdésének j) pontja értelmében a MÁK keretében működő, alapvetően pénzügyi szemléletű megfigyelő rendszer, az Országos Támogatási Monitoring Rendszer (OTMR) a jogszabályban meghatározott jogosultak (döntéshozók, előirányzat-kezelők, Monitoring Bizottságok) számára hozzáférési lehetőséget biztosíthasson a pénzügyi adatbázishoz. c) a Korm. rendelet 87. -ának (8) bekezdése értelmében a MÁK a köztartozások figyelemmel kísérése érdekében a Korm. rendelet 8. számú melléklete szerinti, nevemre (megnevezésemre), lakhelyemre (székhelyemre), adószámomra, adóazonosító jelemre, társadalombiztosítási azonosító jelemre és társadalombiztosítási folyószámla számomra vonatkozó adatokat elektronikus úton megyei bontásban megküldi az Adó- és Pénzügyi Ellenőrzési Hivatal (a továbbiakban: APEH), a Vám- és Pénzügyőrség Országos Parancsnoksága, valamint az ONYF részére. d) a Korm. rendelet 92. -ának (4) bekezdése értelmében az APEH, a Vám- és Pénzügyőrség Országos Parancsnoksága és szervei, valamint az ONYF megyei igazgatási szervei a MÁK b) pont szerinti tájékoztatása alapján számszerű adatot szolgáltassanak az utalványozónak, az OTMR-nek és a Kincstárnak, amikor 60 napot meghaladó, esedékessé vált és meg nem fizetett köztartozásom alakul ki, illetőleg azt megfizettem, vagy arra időközben fizetési könnyítést (halasztást, részletfizetést) kaptam. Az OTMR-nek és a Kincstárnak nyújtott tájékoztatás elektronikus módon és folyamatosan történik. 10. Hozzájárulok ahhoz, hogy a köztartozások figyelemmel kísérése érdekében - az Áht. 13/A. -ának (4) bekezdése és a Korm. rendelet 92. -ának (4) bekezdésében foglaltak szerint -adószámomat és a Magyar Államkincstár, illetve a támogatást nyújtó szerv felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetve az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez. 11. Kijelentem, hogy a létesítmény kialakításához és működéséhez szükséges hatósági engedélyekkel rendelkezem (beszerzem), és ezek másolatát (de legalább az elvi építési engedélyt) csatolom. 12. Vállalom, hogy az esetleges egyéb támogatás (pl. más célelőirányzatból) elmaradása esetén a hiányzó pénzösszeget saját forrásból biztosítom. 13. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázó gazdálkodó szervezet számviteli jogszabályok szerint számított saját tőkéje nem csökkent a törzstőke (alaptőke) jogszabályban előírt legkisebb mértéke alá. 14. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázott beruházást olyan ingatlanon valósítom meg, amely a pályázat benyújtásának időpontjában per- és igénymentes, illetőleg bérelt ingatlan esetében a bérleti szerződés kizárólagos joggal biztosítja a támogatással megvalósuló P.H... A pályázó cégszerű aláírása

13 PÁLYÁZATI ADATLAP NEP létesítmény üzemeltetésének a lehetőségét legalább az általam vállalt üzemeltetési kötelezettség idejére. Kelt: P.H... A pályázó cégszerű aláírása

14 Adatlap a támogatási döntésről 1 Adatlap - a támogatási döntésről (Az igénylő tölti ki) I. I/1. Az igénylő azonosító adatai A pályázat egyedi azonosítója (a kezelő szervezet tölti ki): Az igénylő minősítési kódja (kérjük a megfelelő számot beírni): Megnevezése: Belföldi természetes személy (magánszemély, max.250 eft éves nettó árbevétellel rendelkező mezőgazdasági őstermelő) 2. Mikrovállalkozás* (10 főnél kevesebb foglalkoztatott, max.700 MFt/év nettó árbevétel vagy 500 MFt/év mérlegfőösszeg) 3. Kis vállalkozás* (50 főnél kevesebb foglalkoztatott, max.700 MFt/év nettó árbevétel vagy 500 MFt/év mérlegfőösszeg) 4. Közép vállalkozás* (250 főnél kevesebb foglalkoztatott, max MFt/év nettó árbevétel vagy 2700 MFt/év mérlegfőösszeg) 5. Nagyvállalat (250 fő feletti foglalkoztatott és több, mint MFt/év nettó árbevétel vagy több, mint 6750 MFt/év mérlegfőösszeg) 6. Nonprofit szervezet államháztartáson belül (pl. Önkormányzat) 7. Nonprofit szervezet államháztartáson kívül (pl. alapítvány, Kht) 8. Támogatási szempontból kedvezményezett és az 1-4 kategóriákba nem tartozó vállalkozás Megjegyzés: * A kis és középvállalatokról, fejlődésük támogatásáról szóló évi XCV. Tv. alapján; - a 2,3,4,8 vállalkozási formák esetén: az állami, az önkormányzati vagy 3. és 4. vállalkozási formákon kívüli vállalkozások tulajdoni részesedése - tőke vagy szavazati jog alapján külön-külön és együttesen sem haladhatja meg a 25%-ot, kivéve az intézményi befektetőket (pl.:bank, befektetési társaság, biztosító Rt., magánnyugdíjpénztár, stb); - a 2,3,4,8 vállalkozási formák esetén: a mutatószámokat az utolsó éves beszámoló, újonnan alapított vállalkozás esetén a tárgyévre vonatkozó üzleti terv alapján kell meghatározni, vagy a már rendelkezésre álló gazdálkodási adatokat éves szintre kell vetíteni; - egyéni vállalkozás esetén a mutatószámokat a Személyi Jövedelemadóról szóló Tv.-ben előírt nyilatkozat alapján kell meghatározni és a besorolást megjelölni; Az igénylő neve(m): Az igénylő székhelye, irszám: település:... cím: utca hsz hrsz Az igénylő telephelye**, irszám: település:... cím: utca hsz hrsz Az igénylő postai címe**, irszám: település:... cím: utca hsz **(A telephely és a postai cím csak abban az esetben töltendő ki, ha eltér a székhely címétől) Telefonszám: Az igénylő adószáma(m) ( ,8. Minősítési kód esetén töltendő ki, formátummal): Az igénylő adóazonosító jele(m) (1. minősítési kód esetén töltendő ki, 10 hosszúságban): Az igénylő egyéb azonosítói: Regisztrációs szám (mezőgazdasági tevékenységet folytató igénylő esetén): Önkormányzati törzsszám (önkormányzatok esetében): Társadalombiztosítási azonosító jel (1. minősítési kód esetén töltendő ki): - - Társadalombiztosítási törzsszám ( minősítési kód esetén töltendő ki): Statisztikai szám ( minősítési kód esetén, teljes hosszúságban kitöltendő): A már megküldött adatok tekintetében bekövetkezett változás(ok) esetén kérjük módosítás felirattal szövegesen jelezze ezt az adatlapon, és aktualizálja az érintett adatmező(k) adatait. Az (M) jelű mezők kitöltése minden esetben kötelező!

15 Adatlap a támogatási döntésről 2 I/2. A vállalkozás gazdálkodási adatai ( Az igénylő tölti ki) I. ( minősítési kód esetén töltendő ki, a legutolsó éves mérlegbeszámoló alapján) Mérlegév Nettó árbevétel: Mérleg szerinti eredmény: Saját tőke: eft eft eft Teljes munkaidős (statisztikai) létszám: Fő I/3. A fejlesztés eredményei a pályázat benyújtását követő 5. évben Nettó árbevétel: eft - ebből fejlesztés miatt: eft A megvalósításra kerülő projekt naturális adatai (pl. állatlétszám, terület, stb): - ebből a fejlesztést jellemző naturális adatok (pl. állatlétszám, területnövekedés, stb): Teljes munkaidős (statisztikai) létszám: Fő - ebből fejlesztés miatt új létszám: Fő - ebből fejlesztés miatt megtartott létszám: Fő I/4. A program/projekt azonosító adatai A program/projekt céljának szöveges megnevezése(m):... Igényelt összeg: A megvalósítási hely (M) pontos címe, irszám: e Ft település:... cím: utca hsz hrsz A támogatási konstrukció megnevezése(m):... *Több támogatási konstrukció együttes támogatására vonatkozó igény benyújtása esetén töltendő ki: *A támogatási konstrukció megnevezése(m):... *A támogatási konstrukció megnevezése(m):... *A támogatási konstrukció megnevezése(m):... *A támogatási konstrukció megnevezése(m): dátum PH. az igénylő aláírása A már megküldött adatok tekintetében bekövetkezett változás(ok) esetén kérjük módosítás felirattal szövegesen jelezze ezt az adatlapon, és aktualizálja az érintett adatmező(k) adatait. Az (M) jelű mezők kitöltése minden esetben kötelező!