KÉRELEM. 1. A kérelmező adatai: További kérelmező adatai:

Átírás

1 Budapest Főváros X. kerület Kőbányai Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Humán Iroda Szociális és Egészségügyi Csoport 1102 Budapest, Szent László tér 29. Ügyfélszolgálat nyitvatartási ideje: Hétfő: Kedd: Szerda: Csütörtök: Péntek: Az Ügyfélszolgálaton (1102 Budapest, Szent László tér 2-4.) megvásárolt formanyomtatvány ára oldalanként 50 Ft, a internetes honlapról történő letöltése ingyenes, a kérelem benyújtása az Ügyfélszolgálaton történik. KÉRELEM önkormányzati lakás igényléséhez 1. A kérelmező adatai: További kérelmező adatai: Családi és utóneve: Születési neve: Születési helye, ideje: Családi állapota: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási helye: Tényleges tartózkodási helye: Foglalkozása: Munkahelye neve: Telefonszám/mobil: Havi nettó jövedelme: Együttköltözők száma:... fő Együttköltözők összes havi nettó jövedelme:... Ft Egy főre jutó havi nettó jövedelem:... Ft 2. A kérelmezőkön kívül a lakásba együttköltöző személyek adatai: Név Születési idő Kapcsolata a kérelmezővel

2 2 3. A kérelmező által ténylegesen lakott lakásra vonatkozó adatok: Bérlő / tulajdonos / jogcím nélküli lakáshasználó* neve:...születési neve: A kérelmező rokonsági kapcsolata a bérlővel / tulajdonossal:.... A lakás pontos címe:... A lakás alapterülete:.m 2 szobák száma:... komfortfokozata: szükséglakás / komfort nélküli / félkomfortos / komfortos / összkomfortos* a lakás használatának jogcíme: családtag / szívességi lakáshasználó / albérlő / jogcím nélküli,* egyéb:... A lakásban lakó személyek száma:... fő 4. A kérelmező, valamint a vele együttköltöző személyeknek bármely ingatlanra fennálló önkormányzati bérleti jogviszonya, ¼ tulajdon-, illetve haszonélvezeti joga* Van / Nincs Amennyiben igen, az ingatlan adatai: a) Az ingatlan / lakás pontos címe: b) Az ingatlan / lakás alapterülete:.m 2 szobák száma:... komfortfokozata: szükséglakás / komfort nélküli / félkomfortos / komfortos / összkomfortos* 5. A kérelmező a kérelem benyújtását megelőző 10 éven belül:* a) rendelkezett önkormányzati lakással igen nem b) önkormányzati lakásra szóló lakásbérleti szerződése lejárt igen nem év..hó..napján c) önkormányzati lakását lakbérhátralék miatt vesztette el igen nem ca) a lakásbérleti szerződése...ft lakbérhátralék, illetve.. Ft közműtartozás miatt..napjára felmondásra került. cb) a fenti tartozások napján megfizetésre kerültek. d) önkormányzati lakás bérleti jogáról pénzbeli térítés ellenében. év. hó. napján...ft-ért lemondott igen nem e) önkormányzati lakását évben magántulajdonra cserélte igen nem f) beköltözhető ingatlanát elidegenítette igen nem g) lakást, illetve helyiséget önkényesen elfoglalt..évben igen nem Az igazolásokat mellékelni kell a kérelemhez. *A megfelelő aláhúzandó

3 3 6. A családban tartósan beteg személyek neve: (Orvosi igazolás alapján) 7. A kérelem indokolása: Nyilatkozat Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Elfogadom, hogy a lakás bérbeadása eseten a lakásbérleti szerződés közjegyzői okiratban foglalt feltételekkel kerül megkötésre. Hozzájárulok az adataimnak a lakásokról és a nem lakás céljára szolgáló helyiségekről szóló 32/2012. (IX. 24.) rendelet szerinti kezeléséhez, valamint az irataim másolásához a kérelmező aláírása a további kérelmező aláírása 1. Aláírás: Aláírás:... Név:... Lakcím:...

4 4 KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ Kérjük, a kérelem kitöltése előtt figyelmesen olvassa el az alábbiakat: 1. A kérelem minden rovatát ki kell tölteni, a kért adatokat meg kell adni, nemleges válasz esetén a rovatot ki kell húzni. 2. Az együttköltözőknek családi állapot és lakcím igazolása szükséges. 3. A kérelmet saját kezűleg kell aláírni. Amennyiben az aláírás nem a Polgármesteri Hivatal hivatalos helyiségében az ügyintéző előtt történik, akkor a kérelmet két tanúval is alá kell íratni és a lakcímüket feltüntetni. A tanúk azt igazolják, hogy a kérelmező előttük írta alá a kérelmet, vagy az aláírást a magáénak ismerte el. 4. Valamennyi együttköltözőről külön adatlapot kell kitölteni, amit az érintett aláír, és ami a kérelem része. Kiskorú gyermekek esetén a törvényes képviselő nyilatkozik. Az együttköltözőnek nyilatkoznia kell, hogy bérlőtárs kíván-e lenni. 5. A kért adatokat igazolni szükséges az alábbiak szerint: a. személyi azonosító és lakcímkártya bemutatása vagy fénymásolatban csatolása, b. családi állapotról anyakönyvi kivonat, élettársi nyilatkozat magán okirati formában, c. gyermekekről anyakönyvi kivonat, házasság felbontása esetén a törvényes képviseletről bírósági ítélet, igazolás tartásdíj összegéről, d. jövedelemigazolás a kérelmező és az együttköltözők utolsó hat havi nettó jövedelméről, e. középiskolai- vagy nappali tagozaton felsőfokú tanulmányokat folytató személy esetén az oktatási, felsőoktatási intézmény igazolása a tanulói vagy hallgatói jogviszony fennállásáról, f. amennyiben az önkormányzati lakását lakbér-, illetve közüzemi tartozás miatt vesztette el, annak igazolása, hogy a hátralékát kiegyenlítette, g. tartósan beteg személy állapotáról háziorvosi igazolás, h. önkormányzati bérlakásra vonatkozó korábbi bérleti jogviszony megszüntetése esetén annak igazolása, hogy a lakbér- és közüzemi tartozások, valamint egyéb költségek (pl. karbantartás) kifizetésre kerültek. 6. Jövedelemigazolásként az alábbi iratok fogadhatók el: a. munkabér, illetmény esetén munkáltatói igazolás, b. egyéb (vállalkozásból vagy őstermelői tevékenységből származó) rendszeres jövedelmeknél az adóbevallással lezárt időszakra vonatkozóan a Nemzeti Adó- és Vámhivatal igazolása, az adóbevallással még nem lezárt időszakra vonatkozóan a könyvelő által kiállított igazolás, c. családi pótlékról, gyes-ről, gyet-ről stb. a Magyar Államkincstár igazolása, gyermektartásdíjról postaszelvény vagy banki folyószámla-kivonat, egyéb átvételi elismervény, d. nyugdíjszerű jövedelemről a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság igazolása (év elején küldött zöld irat) és nyugdíjszelvény vagy banki folyószámla-kivonat, e. álláskeresési ellátásban részesülő esetén a Munkaügyi Központ határozatának másolata és postaszelvény vagy banki folyószámla-kivonat. 7. Vagyonnyilatkozatot minden költözőnek ki kell töltenie (kiskorú esetén a törvényes képviselő nyilatkozik). 8. Ha az önkormányzati lakását lakbér, illetve közüzemi tartozás miatt vesztette el, vagy lakásbérleti szerződése felmondásra került, igazolnia kell, hogy a Kőbányai Vagyonkezelő Zrt. felé tartozását minden jogcímen kiegyenlítette.

5 5 ADATLAP az együttköltöző személyről Családi és utóneve:... Születési neve:... Születési helye, ideje:... Családi állapota:... Anyja neve:... Bejelentett lakóhelye:... Bejelentett tartózkodási helye:... Tényleges tartózkodási helye:... Foglalkozása:... Munkahelye neve:... Telefonszám/mobil:... Havi nettó jövedelme:... Nyilatkozat Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Elfogadom, hogy a lakás bérbeadása eseten a lakásbérleti szerződés közjegyzői okiratban foglalt feltételekkel kerül megkötésre. Hozzájárulok az adataimnak a lakásokról és a nem lakás céljára szolgáló helyiségekről szóló 32/2012. (IX. 24.) rendelet szerinti kezeléséhez, valamint az irataim másolásához. az együttköltöző aláírása 1. Aláírás: Aláírás:... Név:... Lakcím:...

6 6 NYILATKOZAT a lakás felújításának vállalásáról Alulírott...(név, születési név)... (születési hely és idő) kijelentem, hogy Ft, azaz forint önerővel rendelkezem, ezért önkormányzati lakás részemre történő bérbeadása esetén annak felújítását vállalom. Tudomásul veszem, hogy a munkálatok elvégzése során betartom a Kőbányai Vagyonkezelő Zrt. által készített műszaki előírásokat kérelmező aláírása további kérelmező aláírása 1. Aláírás: Aláírás:...

7 7 VAGYONNYILATKOZAT A vagyonnyilatkozatot minden költözőnek ki kell töltenie (kiskorú esetén a törvényes képviselő nyilatkozik). Alulírott...(név, születési név)... (születési hely és idő) büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az alábbi vagyontárgyakkal rendelkezem: Ingatlanvagyon Lakástulajdon Címe:... Helyrajzi száma:... Tulajdoni hányad, haszonélvezeti jog:... Üdülőtulajdon, ill. üdülőtelek-tulajdon Címe:... Helyrajzi száma:... Tulajdoni hányad, haszonélvezeti jog:... Egyéb nem lakás céljára szolgáló ingatlan Címe:... Helyrajzi száma:... Tulajdoni hányad:... Nagyértékű ingóságok Személygépkocsi Típusa:... Gyártási év:... Egyéb ingóság (műalkotás, gyűjtemény) Jellege:... Pénz és értékpapír Jellege:... Becsült értéke:... Nem lakáscélú, összességében egymillió forintot meghaladó hitel Összege:... Lejárati ideje:... Havi törlesztő részlet összege:.... olvasható aláírás 1. Aláírás: Aláírás:... Név:... Lakcím:...

8 8 NYILATKOZAT nem rendszeres munkából származó jövedelemről Alulírott... (név, születési név)... (születési hely és idő) büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy bejelentett munkahellyel nem rendelkezem. Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központjánál regisztráltattam / nem regisztráltattam magam.* Munkanélküli vagy egyéb ellátást nem folyósítanak részemre. Nem rendszeres munkából származó jövedelmem az elmúlt 3 hónapban összesen...ft volt, melynek a havi átlaga:...ft. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatok felhasználásához, kezeléséhez. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát az ágazati törvény felhatalmazása alapján az önkormányzat a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti. 1. Aláírás:.... olvasható aláírás 2. Aláírás:... * az ellátásról az igazolást csatolni kell

9 9 NYILATKOZAT bérlőtársi szándékról Alulírottak...(kérelmező neve)...(kérelmező születési helye és ideje)... (további kérelmező neve)... (további kérelmező születési helye és ideje)...(együttköltöző neve)... (együttköltöző születési helye és ideje) kijelentjük, hogy önkormányzati lakás számunkra történő bérbeadását követően a lakásnak együttesen kívánunk bérlőtársai lenni kérelmező további kérelmező együttköltöző 1. Aláírás: Aláírás:...