A sürgősségi fogászati ellátás gyermekfogászati vonatkozásai K L I N I K A S E M M E L W E I S E G Y E T E M

Átírás

1 A sürgősségi fogászati ellátás gyermekfogászati vonatkozásai D R. D É R I K A T A L I N E G Y E T E M I T A N Á R S E G É D G Y E R M E K F O G Á S Z A T I É S F O G S Z A B Á L Y O Z Á S I K L I N I K A S E M M E L W E I S E G Y E T E M

2 Baleset Fejlődésben lévő maradó fog Tejfog Témakörök 2 Fogfájás (pulpitis/periapikális gyulladás) Fejlődésben lévő maradó fog Tejfog

3 Maradó fog baleseti sérülései Rizikópáciensek Angle II/1 előreálló felső metszők elégtelen ajakzáródás szájlégzés overjet 1cm - 25%-os sérülési gyakoriság 3

4 Terápiás jelentősége van 8-13 éves korban a leggyakoribbak Életkor szerinti megoszlás 10 éves kor körül a legnagyobb az előfordulási arány 4 Klinikai beteganyag alapján

5 Nemek szerinti megoszlás 5 Klinika beteganyaga alapján Fiúk fő Lányok - 59 Összesen fő

6 A sérülések %-os megoszlása fogtípusok szerint 6 Felső nagymetsző 85,39% Felső kismetsző 10,06 % Alsó középső metsző 3,57 % Alsó oldalsó metsző 0,97 %

7 Anamnézis általános anamnézis a baleset körülményei volt-e eszméletvesztés, emlékezetkiesés, fejfájás, émelygés, hányás korábbi baleset: következmények, komplikációk fogászati anamnézis 7

8 Legfontosabb kérdések 8 Mikor? a sérülés és a kezelésbe vétel között eltelt idő Hol? sebfertőzés veszélye Hogyan? a baleset mechanizmusa, egyéb sérülések

9 Klinikai vizsgálat Extraoralis vizsgálat Intraoralis vizsgálat Fotódokumentáció!! Röntgenfelvétel készítése - különböző projectiokból 9

10 A sérülések formái A baleset következtében sérülhet: a fog a fogat tartó csont a lágyrész 10

11 Baleseti sérülések osztályozása WHO A kemény fogszöveteket és pulpát érintő sérülések Zománcinfractio Zománcfractura Zománc-dentinfrcatura Komplikált koronafractura 2. A kemény fogszöveteket, pulpát és állcsontnyúlványt érintő sérülések Korona- és gyökérfractura Gyökérfractura Processus alveolaris fracturája 3. A parodontiumot érintő traumás elváltozások Concussio Subluxatio Luxatio: Laterális/részleges luxatio Intrusio Extrusio Avulsio/totális luxatio 4. Lágyszöveteket érintő traumás sérülések Laceratio Contusio

12 Luxatio totalis dentis permanentis A fog teljes kimozdulása az alveolusból 12

13 Kezelés 13 cél: a fog mielőbbi visszahelyezése a gyökérhártya rostjai extraoralisan max. 1 óráig képesek vitalitásukat megőrizni 1. Fog és alveolus előkészítése 2. Replantáció 3. Sínezés a replantált fogat a szomszédos fogakhoz rögzítjük- rugalmas sínezés (önkötő akrilát) kompozíciós tömőanyag - orthodontiai ív brackettek 4. Sebellátás

14 Felvilágosítás!!! 14 Az alveolusból kimozdult foggal teendők: A fogat azonnal meg kell keresni! A kiesett fogat nedvesen kell tartani! Tej, fiz. sóoldat, nyál, Szakemberhez minél előbb eljutni! Poi, W. R., Sonoda, C. K., Martins, C. M., Melo, M. E., Pellizzer, E. P., Mendonca, M. R. D., & Panzarini, S. R. (2013). Storage media for avulsed teeth: a literature review. Brazilian dental journal, 24(5),

15 Felvilágosítás! Az alveolusból kimozdult fog Alapelvek: 15 A gyökérfelszín nem száradhat ki. A fogat azonnal nedves közegbe kell helyezni. A gyökér felületét nem szabad megfogni. A gyökér felszínét nem szabad fertőtlenítőszerrel kezelni.

16 Ha nincsenek szomszédos fogak 16

17 Luxatio totalis dentis permanentis Prognózis: max. 1 óra extraalveolárisan,szárazon Sínezés: zárt apex nap nyitott apex - 2 hét (neurovascularis reanasztomózis) Záródott apex esetén, vagy ha az apex nyitott, de 30 percnél több idő telt el a visszahelyezésig: 1 hét múlva trepanálás - Ca(OH)2 pasztával feltöltés resorptiós folyamat megelőzhető Ha több mint 1 óra szárazon Ankylosis, gyökérfelszívódás veszélye megnő Sínezés 4 hét 17

18 Luxatio totalis dentis permanentis 18 A betegnek adandó instrukciók pépes étrend fogmosás puha fogkefével 0,1 % klórhexidin (Corsodyl (0,2), Chlorhexamed (0,1)) használata napi kétszer 2 hétig Kiegészítő terápia Antibiotikus kezelés (életkor, testsúly, ált.állapot) Penicillin, amoxicillin, tetracyclin Tetanusz immunizáció!!!

19 Luxatio partialis dentis permanentis 19 A fog részleges kimozdulása az alveolusból a. subluxatio b. lateralis luxatio c. extrusio

20 Luxatio partialis dentis permanentis A fog részleges kimozdulása az alveolusból 20 subluxatio: érintésre érzékeny enyhén mobilis elmozdulás nincs vérzés a gingivalis sulcusból extrusio: elongálódott mobilis fog lateralisan kimozdult lateralis luxatio: nem mobilis érintésre nem érzékeny laterálisan kimozdult bezáródott az alveolaris csontba kopogtatásra jellegzetes ankilotikus hang

21 Luxatio partialis dentis permanentis kezelése Subluxatio: Sínezést nem igényel Pépes étrend Követés Első pathológiás jelre gyökérkezelés Extrusio és lateralis luxatio: Közvetlenül a sérülés után: reponáljuk a fogat Sínezés 2(EX) 4 (LL) hétig Néhány napos v. hetes sérülés esetén: lassú helyrevitel fogszab. készülékkel Zárt apexű fog esetén: gyökérkezelés 21

22 Intrusio 22 A fog benyomódása az alveolusba (axialis dislocatio)

23 Intrusio kezelése 23 Spontán reeruptiora tág apexű fogaknál van esély Zárt apexű fog esetén: 1. sebészi vagy orthodontiai repositio 2. Sínezés (4 hét) 3. Gyökérkezelés

24 Fractura coronae dentis permanentis A fogkorona törése a leggyakoribb sérüléstípus 24 zománcra lokalizálódó zománc és a dentin is érintett a törésvonal eléri a pulpát

25 Fractura coronae dentis permanentis kezelése 25 Zománcra korlátozódó sérülés: 1.Zománcszélek elsimítása, fluoridos ecsetelés 2.Élpótlás kompozíciós tömőanyaggal - ha 1-2 mm-nél nagyobb a sérülés

26 Fractura coronae dentis permanentis kezelése A dentint is érinti a sérülés, de a pulpa nem nyílt meg: Fejlődésben lévő gyökér esetén: 1.Gyógykötés alkalmazása Ca(OH)2 2.Gyógykorona felhelyezése (0,5-1 év) 3.Röntgenkontroll Dentinképződés 3,5 mikrométer/nap, később csökken 4.Végleges élpótlás fényrekötő anyaggal röntgenen igazolt gyökércsúcs záródás esetén Zárt apex esetén: Végleges élpótlás fényrekötő anyaggal 26

27 Fractura coronae dentis permanentis ellátása gyógykoronával, majd élpótlással 27

28 Fractura coronae dentis permanentis kezelése Pulpát érintő törés A kezelést befolyásoló tényezők: 1.milyen mértékben nyílt meg a pulpa 2.sérülés-kezelés közt eltelt idő 3.gyökérfejlődés stádiuma 28

29 Fractura coronae dentis permanentis ellátása a pulpa megnyílása esetén 29 expositiós nyílás időintervallum: baleset-kezelés gyökér fejlettsége kicsi néhány óra nyitott v. zárt apex direkt pulpasapkázás nagyobb, mint 1 mm több, mint 3 óra nyitott apex pulpotomia nagy hosszú idő zárt apex pulpectomia

30 Direkt pulpasapkázás - Ca(OH)2/ MTA Pulpotomia - gyulladt koronai pulpa részbeni vagy teljes eltávolítása steril gömbfúróval vagy exkavátorral vérzéscsillapítás Ca(OH)2/MTA + üvegionomer cement Pulpectomia - a pulpa eltávolítása - Ca(OH)2 fetöltés 30 apexifikáció után gyökértömés Rendszeres kontroll!!!!

31 Fractura radicis dentis permanentis 31 a) törés a coronalis harmadban b) törés a középső harmadban c) törés az apicalis harmadban + hosszanti törések

32 Fractura radicis dentis permanentis kezelése a. törés a coronalis harmadban: legrosszabb prognózis coronalis törvég eltávolítása gyökérkezelés orthodontiai extrúzió csapos felépítés b. törés középső harmadban: Sz.e. a coronalis darab repositioja minden esetben sínezés 1-2 hónapig gyökértömés a törés vonaláig Transzradikuláris fixáció megkísérelhető ezüstcsúccsal vagy implantációs tűvel Fejlődésben lévő maradó fog: ha nincs elmozdulás, és vitalitás megtartott: megfigyelés 32

33 A sérülések kezelése: Gyökér fractura 5. Fractura radicis dentis permanentis 33 c. törés az apicalis harmadban: observatio, pulpanecrosis esetében Ca(OH)2, majd törésvonal záródása után gyökértömés a törésvonalig ha a koronai rész elmozdult repositio után sínezés 1 hónapig

34 A balesetet szenvedett maradófog megtartásának korlátai 34 Hosszanti és darabos törések Előrehaladott gyökérresorptio luxatios sérülések esetén Gyulladásos folyamat Hosszú ideig volt extraalveolárisan Nem megfelelő tárolás - kiszáradás

35 Baleseti sérüléseket követő szövődmények Parodontális szövetek Felületi resorptio Csak a gyökérhártyához legközelebbi cement sérül Macrophagok, osteoclastok Concussio vagy lateralis luxatio után 1 héttel a sérülés után diagnosztizálható 35

36 Baleseti sérüléseket követő szövődményeki sérüléseket követő szövődmények Parodontális szövetek : Gyulladásos resorptio Parodontális szövetek ÉS a pulpa sérülése okozza Baktériumok által termelt toxinok Gyors, igen progresszív folyamat Intrusio, replantatio után gyakori 2-4 héttel a sérülés után diagnosztizálható Súlyos esetben 1 hónap alatt teljes gyökérresorptio 36

37 Baleseti sérüléseket követő szövődményeki 37 Parodontális szövetek : Helyettesítő resorptio / Ankylosis Gyökérhártya legbelső rétegének kiterjedt sérülése Hosszan tartó sínezés Cement felszívódás, helyére csontszövet termelés Gyors és progresszív Intrusio és replantatio után Diagnózis: Radiológiai: 2 hónap múlva Klinikai: 1 hónap múlva kopogtatásra jellegzetes percussiós hang

38 Baleseti sérüléseket követő szövődményeki Pulpaszöveti szövődmények: Pulpanecrosist követő gyökérresorptio Necrosis jelei: korona elszíneződés, negatív vitalitásteszt, kopogtatási érzékenység, periapicalis laesio Ha kettő jelen van, gyökérkezelni kell! Ca(OH)2 pasztás feltöltéssel gyakran elkerülhető/ megállítható a folyamat Obliteratio 38 Gyökércsatorna elzáródás /beszűkülés Fogelmozdulásos sérüléseket követően Általában sikeres gyökérkezelés végezhető

39 okok: Járástanulás A tejfogak baleseti sérülései Bizonytalan mozgás Kismotor, kerékpár Veszélyérzet hiánya életkorból adódóak Sérülések formái: mint maradó fogaknál, DE az alveolaris csont rugalmassága miatt: Gyakoribb: totalis és lateralis luxatio, intrusio, extrusio Ritkább: Korona- és gyökérfractura 39

40 Tejfog sérülések ellátását befolyásolja 40 Életkor Fogazat általános állapota Hol tart a fogváltás Homológ maradó csíra helyzete Gyermek kezelhetősége Fő elv: A maradó csíra ne sérüljön!!!

41 Tejfog koronatörés ellátása Ha csak zománc és dentin érintett: Éles részek lesimítása, rendszeres kontroll Ha pulpa is érintett Pulpotomia (koronai pulpa eltávolítása) Ca(OH)2 paszta Vagy Formocresol + cinkoxid-eugenol Vagy Vas-szulfát+ cinkoxid-eugenol Vagy MTA (mineral-trioxid-aggregát) + üvegionomer+ fedőtömés Hosszanti vagy darabos korona (és gyökér) törés: Extractio 41

42 Tejfog gyökértörés ellátása Ha a koronai rész nem mozdult el és mobilitás minimális: Pépes étrend, megfigyelés 42 Ha koronai rész nagyon mobilis: Eltávolítás (apikális rész vagy felszívódik vagy később eltávolítandó)

43 Concussio, subluxatio: Tejfogsérülések ellátása 1 hét pépes diéta, rendszeres fogmosás, chlohexidines ecsetelés Lateralis luxatio: Ha palatinalis irányba repositio után sínezés 2-3 hétig Ha labiális irányba extractio (maradó csíra védelme) Extrusio: repositio majd sínezés, vagy extractio Intrusio: spontán reeruptio várható (3 hónap) Totalis luxatio: a fogat NEM helyezzük vissza!!! International Association of Dental Traumatology American Association of Pediatric Dentistry 43

44 Differenciáldiagnózis: gyermekek bántalmazása A gyermek bántalmazására utalhat: a traumát szenvedett gyermeket csak napokkal, hetekkel a sérülés után viszik orvoshoz az anamnézis és a klinikai vizsgálat eredménye nem összeegyeztethető szülő és gyermek beszámolója nem egyezik feltűnő viselkedés ismétlődő sérülések 44

45 Fogfájás Fejlődésben lévő maradó fog Eruptio után még kb. 3 év Nyitott apex Relatív nagy pulpakamra, széles csatornák 1) Reverzibilis pulpitis 1) Inger (hideg) hatására erős, elhúzódó fájdalom 2) Spontán, éjszakai fájdalom nem jellemző Kezelés: szuvas dentin eltávolítása, alábélelés (GIC), tömés pulpotomia 2) Irreverzibilis pulpitis 1) Spontán jelentkező, visszatérő erős fájdalom Kezelés: pulpectomia apexificatio definitív gyökértömés 45

46 Fogalmak (maradó fogak) Pulpotomia: a koronai pulpa eltávolítása Fejlődő maradó fog pulpa regenerációs képessége maximális, periapicalis régióval gazdag vasculáris összeköttetés miatt Parciális ~: részleges, kb. 2 mm-nyi Cervikális ~: teljes Indikáció: fejlődésben lévő maradó fogak accidentális pulpasérülésénél (méret-idő!) Baleset vagy mély caries (spontán fájdalom nélkül) Irreverzibilis pulpitis esetében NEM!!! Kivitelezés: steril gömbfúróval/ éles exkavátorral Vérzéscsillapítás: steril vatta/ vasszulfát Csillapíthatatlan vérzés gyulladásra utal!! Pulpasebre CaOH2 paszta/mta + üvegionomer cement 46 calcifikációs válasz híd (rtg) az amputációs felszínen gyökérfejlődés folytatódik tovább apex záródik = APEXOGENESIS

47 Apexogenesis 47

48 Fogalmak (maradó fogak) Pulpectomia: a teljes (koronai és gyökér) pulpaszövet eltávolítása Indikáció: Irreverzibilis pulpitis Necrosis Periapikális gyulladás Traumás sérülés (méret-idő!) Kivitelezés: Exstirpáció/nekrotikus pulpa eltávolítása Átöblítés (Neomagnol) Csatorna(k) feltöltése CaOH2 pasztával csere 48 óra múlva Újra CaOH2 paszta 3 havonta csere és rtg kontroll híd képződés gyökércsúcs záródás Vagy: MTA apexhez 4 mm végleges gyökértömés 48 = APEXIFICATIO

49 Apexificatio 49 MTA CaOH2

50 Apexogenesis - Apexificatio 50

51 Fogfájás - tejfog Pulpitis- tejfogaknál nagyon gyors lefolyású, hamar necrosis illetve periapikális gyulladás alakul ki Chronikus pulpitis/pulpapolip: gyulladt, duzzadt pulpaszövet a fogkoronában burjánzik vérzik, ráharapásra fáj Periapikális gyulladás: ráharapási /spontán fájdalom, duzzanat ínyen, lágyszövetekben (forrás?) Abscessus Fistula Periostitis Kezelés: o o 51 trepanálás és ún. (= úgynevezett) gyökérkezelés extractio fő elv: maradó csíra védelme, gyull. megszüntetése

52 Ún. MERT: Tejfogak gyökérkezelése Csak részben hasonlít a maradó fogaknál ismert gyökérkezelési eljárásra Tejfog anatómia (gycs. kanyarulatos, hálózatos) Gyökérfelszívódás Maradó csíra jelenléte Kivitelezés: Koronai pulpakamra feltárása, tisztítása Gycs. bemeneti nyílás feltárás, tisztítás kicsi acél gömb Gyk tűket nem használunk!!! (kivétel lehet: aplasia) Átöblítés: NaOCl/ deszt víz Lezárás: reszorbeálódó paszta pl: Ca(OH)2, cinkoxid-eugenol, +fedőtömés(gic) 52

53 Tejfogak gyökérkezelése Cél: gyulladás levezetése a fogon keresztül Amíg ez zajlik lezárás kontraindikált Duzzanat, periost, absc gyógyulása után (1-2 nap)megkísérelhető a lezárás. Antibiotikum?? Mikor?: rutinszerűen nem!! CSAK HA: általános tünetek is (láz, elesettség, étvágytalanság) genny nem ürül 1-2 napon belül nincs javulás tünetek fokozódnak kooperáció hiánya kezelés lehetetlen ab. extractio (ált. érzést.) 53

54 Tejfogak periap. gyulladása Ún. gyökérkezelés Kooperatív páciens/szülő Helyfenntartás miatt Véralvadási problémák Amikor extractio hospitalizációt igényel 54 Extractio Kooperáció hiánya Ált. érz. Leromlott fogazat Több mint 2-3 tejfog érintett Veleszületett szívbetegség/reumás láz Leromlott általános állapot(diabetes, vesebetegség, leukaemia) Tervezett Hotz extr. (4) Fogváltás előtt Előrehaladott pathológiás gyökérresorptio

55 Irodalomjegyzék 55 Casamassimo, P. S., Fields Jr, H. W., McTigue, D. J., & Nowak, A. (2013). Pediatric dentistry: infancy through adolescence: Elsevier Health Sciences. Dean, J. A., Avery, D. R., & McDonald, R. E. (2010). McDonald and Avery Dentistry for the Child and Adolescent: Elsevier Health Sciences. Fábián, G., Gábris, K., & Tarján, I. (2013). Gyermekfogászat, fogszabályozás és állcsont-ortopédia: Semmelweis Kiadó. Flores, M. T., Andersson, L., Andreasen, J. O., Bakland, L. K., Malmgren, B., Barnett, F.,... Sigurdsson, A. (2007a). Guidelines for the management of traumatic dental injuries. I. Fractures and luxations of permanent teeth. Dental Traumatology, 23(2), Flores, M. T., Andersson, L., Andreasen, J. O., Bakland, L. K., Malmgren, B., Barnett, F.,... Sigurdsson, A. (2007b). Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatology, 23(3), Flores, M. T., Malmgren, B., Andersson, L., Andreasen, J. O., Bakland, L. K., Barnett, F.,... Sigurdsson, A. (2007). Guidelines for the management of traumatic dental injuries. III. Primary teeth. Dental Traumatology, 23(4), Holan, G. (2013). Replantation of avulsed primary incisors: a critical review of a controversial treatment. Dent Traumatol, 29(3), doi: /edt Martins-Junior, P. A., Franco, F. A., de Barcelos, R. V., Marques, L. S., & Ramos-Jorge, M. L. (2014). Replantation of avulsed primary teeth: a systematic review. Int J Paediatr Dent, 24(2), doi: /ipd Poi, W. R., Sonoda, C. K., Martins, C. M., Melo, M. E., Pellizzer, E. P., de Mendonca, M. R., & Panzarini, S. R. (2013). Storage media for avulsed teeth: a literature review. Braz Dent J, 24(5), doi: /

56 Köszönöm a figyelmet!