Megelőző orvostan és népegészségtan Ádány, Róza

Átírás

1 Megelőző orvostan és népegészségtan Ádány, Róza

2 Megelőző orvostan és népegészségtan Ádány, Róza Publication date Szerzői jog Róza, Ádány; Szerzők Kivonat A megelőző orvostan és népegészségtan jelentősége megnőtt, ezért e tankönyv célja azon ismeretek szintézise, melyek megalapozzák a jövő orvosainak prevenciós tevékenységét

3 Tartalom 1. A tankönyv szerzői Előszó... 5 Előszó a második kiadáshoz... vi 3. I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya A megelőző orvostan és népegészségtan definíciója A népegészségügy fő funkciói A népegészségügyi ciklus és működése A népegészségügy története, fejlődése Az egészség definíciója Egészségdeterminánsok A prevenció és szintjei Szűrővizsgálatok Népegészségügyi programok Általános elvárások a népegészségügyi programok kapcsán A magyar népegészségügyi program A népegészségügyi tevékenység etikai vonatkozásai II. Az epidemiológia alapjai Az epidemiológia fogalma, tárgyköre A demográfia fogalma, módszerei az epidemiológiában Az epidemiológiai jelenségek mérése Incidencia és prevalencia Letalitás Kockázati mutatók Nyers, specifikus és standardizált arányszámok Az epidemiológiai megközelítés főbb módszerei Deszkriptív epidemiológiai vizsgálatok Keresztmetszeti vizsgálat Analitikus epidemiológiai vizsgálatok Eset-kontroll vizsgálat Kohorszvizsgálat A lakosság egészségi állapotának jellemzésére szolgáló globális indikátorok Halálozási elemzések Csecsemőhalálozás Várható élettartam A halandósági elemzések Korai halálozás Elkerülhető halálozás Többlethalálozás Elveszített potenciális életévek Időskori halálozás A morbiditás monitorozásának lehetőségei Háziorvosi Morbiditási Adatgyűjtési Program Indikátorok értékelési szempontjai Az Európai Unió morbiditási indikátorai (2011) A legfontosabb epidemiológiai adatbázisok Nemzetközi adatbázisok Hazai epidemiológiai adatbázisok Klinikai epidemiológiai vizsgálatok A klinikai epidemiológiai kutatás főbb területei A klinikai döntéselemzés alapfogalmai A kezelési küszöb, kezelési kockázat és a kezelés haszna A diagnosztikus vizsgálatok szerepe A valószínűségi hányados becslése A Bayes-elméleten alapuló diagnosztikus érvelés modellje A magyar lakosság egészségi állapota a halálozási viszonyok tükrében III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája iii

4 Megelőző orvostan és népegészségtan 1. Nozológia Rosszindulatú daganatos betegségek (BNO-10: C00-C97) Epidemiológiai helyzet Kockázati tényezők Genetikai fogékonyság Dohányzás Alkoholfogyasztás Foglalkozási expozíciók Ionizáló és nem ionizáló sugárzás Exogén nemi hormonok Az androgének lehetséges rákkeltő szerepe Táplálkozási tényezők Prevenciós lehetőségek Elsődleges megelőzés Másodlagos megelőzés Harmadlagos megelőzés A keringési rendszer betegségei (BNO-10: I00-I99) Epidemiológai helyzet Kockázati tényezők Genetikai fogékonyság Kor, nem, etnikai hovatartozás Dohányzás Táplálkozási szokások Magas szérumkoleszterin és LDL (Low Density Lipoprotein) szint Elhízás Fizikai inaktivitás Orális fogamzásgátlók használata Alkoholfogyasztás Prevenciós lehetőségek Elsődleges megelőzés Másodlagos megelőzés Harmadlagos megelőzés Anyagcsere-betegségek (diabetes, osteoporosis) Cukorbetegség (diabetes mellitus) Epidemiológiai helyzet Kockázati tényezők Prevenciós lehetőségek Osteoporosis Epidemiológiai helyzet Kockázati tényezők Prevenciós lehetőségek Az emésztőrendszer betegségei (BNO-10: K00-K93) Epidemiológiai helyzet Gyomor- és nyombélfekély Kockázati tényezők Prevenciós lehetőségek Krónikus májbetegség és májzsugor Kockázati tényezők Prevenciós lehetőségek Mozgásszervi betegségek (bno-10: a csont-, izomrendszer és kötő-szövet betegségei, M00-M99) Epidemiológiai helyzet Kockázati tényezők Gyermekkori mozgásszervi betegségek Foglalkozással kapcsolatos mozgásszervi betegségek Az időskori mozgásszervi betegségek rizikótényezői Elhízás Vírusfertőzések Prevenciós lehetőségek Elsődleges megelőzés iv

5 Megelőző orvostan és népegészségtan Másodlagos megelőzés Harmadlagos megelőzés A légzőrendszer betegségei (BNO-10: J00-J99) Epidemiológiai helyzet Kockázati tényezők Genetikai fogékonyság Levegőszennyeződés Dohányzás Prevenciós lehetőségek Elsődleges megelőzés Másodlagos megelőzés Harmadlagos megelőzés Mentális és viselkedészavarok (BNO-10: F00-F99) Epidemiológiai helyzet Kockázati tényezők Genetikai fogékonyság Kor, nem, etnikai hovatartozás Családi státusz Szociális helyzet Pszichés trauma Fejsérülések Foglalkozási expozíció Fertőző betegségek Prevenciós lehetőségek Elsődleges megelőzés Másodlagos megelőzés Harmadlagos megelőzés Balesetek (bno-10: s00-t98, v01-x59, x85-y98) Epidemiológiai helyzet A baleseti sérülések és halálozás megelőzésének stratégiái Öngyilkosság (bno-10: x60-x84) Epiodemiológiai helyzet Kockázati tényezők Genetikai fogékonyság Mentális betegségek Kor, nem, etnikai hovatartozás Perinatális komplikációk Szociális helyzet Családi háttér Mértéktelen alkoholfogyasztás Magatartási tényezők Prevenciós lehetőségek A genetikai/genomikai kutatások eredményeinek hasznosítása a népegészségügyi gyakorlatban IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Általános járványtan A járványfolyamat mozgatóerői A fertőző betegségek megelőzése Védőoltások Kemoprofilaxis Sterilizálás Fertőtlenítés Rovarirtás Rágcsálóirtás A fertőző betegségek surveillance-a Bioterrorizmus Részletes járványtan A fertőző betegségek csoportosítása Aerogen fertőző betegségek Tuberculosis v

6 Megelőző orvostan és népegészségtan Diphtheria Pertussis Scarlatina Haemophilus influenzae okozta meningitis Meningitis epidemica Pneumococcus pneumoniae által okozott invazív betegség Legionellosis Parotitis epidemica Morbilli Rubeola Influenza Nem influenzavírus okozta akut légúti megbetegedések Varicella Mononucleosis infectiosa Enteralis betegségek Typhus abdominalis Paratyphus Shigellosis (bakteriális dysenteria) Patogén Escherichia coli okozta enteritisek Yersiniosis Campylobacteriosis Cholera Hepatitis A, E Poliomyelitis anterior acuta (Heine Medin-kór) Rota-vírus okozta gastroenteritis Amoebiasis Giardiasis Ascariasis Enterobiasis (oxyuriasis) Trichuriasis Hymenolepiasis Toxikoinfekciók Salmonellosis Staphylococcus élelmiszer-mérgezés Bacillus cereus toxikoinfekció Clostridium perfringens toxikoinfekció Botulismus Haematogen és lymphogen betegségek Lyme borreliosis (Lyme-kór) Typhus exanthematicus Hepatitis B, C és D Malária A kültakarón keresztül terjedő betegségek Tetanus Oedema malignum Toxikus shock szindróma Trachoma Trichomoniasis Strongyloidosis Ancylostomiasis Pediculosis Scabies Szexuális úton terjedő fertőző betegségek Syphilis (lues) Gonorrhoea Acut urogenitalis chlamydiasis Acut urethritis non-gonorrhoica Herpes simplex genitalis Hepatitis B, C és D HIV-fertőzés/AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) vi

7 Megelőző orvostan és népegészségtan 2.9. Zoonozisok Leptospirosis Brucellosis Tularaemia Anthrax Listeriosis Pestis Malleus Q-láz Ornithosis (psittacosis) Lyssa (rabies) Kullancsencephalitis Choriomeningitis lymphocytica Nyugat-nílusi láz Vírusos haemorrhagiás lázak Toxoplasmosis Taeniasis Echinococcosis Trichinellosis Szubakut (fertőző) spongiform encephalopathiák Creutzfeldt Jakob-betegség Az egészségügyi ellátással, ápolással összefüggő infekciók Nosocomialis infekciók, nosocomialis surveillance A nosocomialis fertőzések jellemzői Infekciókontroll Izolációs politika, antibiotikum-politika, nemzeti bakteriológiai surveillance V. Környezet-egészségtan Humánökológiai megfontolások a környezet-egészségtan tanulmányozásához A klímaváltozás hatása az emberi egészségre A felmelegedés és a következményes esőzések hatása Az ózonréteg elvékonyodásának hatása A környezet-egészségtan tárgya, definíciója A környezet-egészségtan főbb feladatai A modern környezet-egészségtan történetének legjelentősebb állomásai Környezeti expozíciók A környezeti eredetű egészségkárosító anyagok transzmissziója Foglalkozási és környezeti toxikológia Általános toxikológia A mérgező anyagok dózisai A mérgezések előfordulási formái A xenobiotikumok okozta mérgezési folyamat és az azt befolyásoló tényezők Felszívódás Transzport, eloszlás Biotranszformáció Kiürülés A toxikus hatások A toxikus hatások korai felismerése A kémiai biztonság Részletes toxikológia Nehézfémek Arzén Higany Kadmium Kobalt Króm Nikkel Ólom Gázok Etilén-oxid vii

8 Megelőző orvostan és népegészségtan Fluor és hidrogén-fluorid Foszgén Freonok Hidrogén-cianid Kén-hidrogén Kén-oxidok Klórgáz Nitrogén-oxidok Szén-dioxid Szén-monoxid Műanyagok és oldószereik Akrilamid Akrilnitril Fenol Formaldehid Triortokrezil-foszfát (TCP) Vinil-klorid Peszticidek Ditiokarbamátok Fenoxikarbonsav-származékok Karbamátok Piretroidok Szervesfoszfát-észterek Egyéb származékok Perzisztens környezeti kemikáliák Szerves oldószerek Aromás szénhidrogének Halogénezett szénhidrogének Nem aromás szénhidrogének Oxidált szénhidrogén-származékok (alkoholok, aldehidek, ketonok, éterek, észterek) A levegő környezet-egészségügyi hatásai Az atmoszféra összetétele Levegőszennyezők Aeroszolok Gázok Egyéb toxikus anyagok A környezeti levegőszennyezés gyakori egészségkárosító hatásai Belső téri levegőszennyezők A vizek környezet-egészségügyi hatásai Az emberiség vízszükséglete A természetes vizek és az ivóvíz A természetes vizek szennyeződései és egészségre gyakorolt hatása Az ivóvíz kémiai összetételének hatása az egészségre Az ivóvíz biológiai sajátosságainak hatása az egészségre Fürdővizek Szennyvizek, szennyvíztisztítás A talaj környezet-egészségügyi hatásai A talajszennyezés és következményei Hulladékok, a hulladékkezelés higiénéje Kommunális hulladékok Veszélyes hulladékok VI. Munkaegészségtan A foglalkozás-egészségügy szerkezete A munkahigiéné célja, feladatai Foglalkozási betegségek, munkabalesetek általános kérdések A foglalkozási betegségek fogalma és osztályozása A foglalkozási betegségek diagnosztikája, bejelentése, kivizsgálása és nyilvántartása Diagnosztika viii

9 Megelőző orvostan és népegészségtan 2.3. Bejelentés, kivizsgálás, nyilvántartás Munkabalesetek, üzemi balesetek A foglalkozási eredetű sérülések két fogalomkörbe is beilleszthetők Baleseti ellátás A foglalkozási megbetegedettek és a munkabalesetet elszenvedettek munkába állása A foglalkozási megbetegedések gyakorisága és megoszlása Foglalkozással összefüggő megbetegedések (work-related diseases) Foglalkozás által meghatározott megbetegedések A foglalkozási megbetegedések megelőzése Részletes munkahigiéné Munkahely (üzem) Munkahely (üzem) telepítése során: A munkahely(üzem) külső működési feltételei A munkahely(üzem) belső működési feltételei Megvilágítás Vízellátás Szellőztetés Fűtés, melegedés Klimatizálás Üzemi vagy termelési hulladék, veszélyes hulladék Foglalkozás-élettan Munka Fizikai munka Szellemi munka A munkahelyi magas és alacsony hőmérséklet hatása az egészségre Hőterhelés, hőmunka egészségkárosító kockázatai A magas hőmérséklet okozta egészségkárosodás prevenciója Hideg és a hidegben végzett munka egészségkárosító kockázatai A hideghez való alkalmazkodás, a hideg károsító hatásainak megelőzése Foglalkozási eredetű sérülések, megbetegedések részletes rész Munkavégzés okozta sérülések, foglalkozási megbetegedések Balesetek és következményeinek diagnosztikája Nem súlyos balesetek okozta (leggyakoribb) sérülések A váz- és izomrendszer sérülései A leggyakrabban előforduló sérülések Tartás, kényszertesttartás munkavégzés közben A munkabalesetek, sérülések prevenciója Munkahelyi expozíciók okozta foglalkozási megbetegedések Sugárexpozíció Ionizáló sugárzás okozta expozíció Az ionizáló sugárzás egészségkárosító hatásai Nagy dózisok késői hatásai A kis dózisú sugárzás késői hatásai Nem ionizáló sugárzás a munkahelyen Ultraibolya sugárzás okozta expozíció Látható fény okozta expozició Infravörös sugárzás okozta expozició Mikrohullámú és rádiofrekvencia-sugárzás okozta expozició Lézersugárzás okozta expozició A nem ionizáló sugárexpozíciók megelőzése Zajexpozíció Zaj okozta halláskárosodások Akut akusztikus trauma Dörejártalom (dörej okozta akusztikus trauma) Krónikus akusztikus trauma Zaj okozta egészségkárosodások megelőzése Vibráció Egésztest-vibráció Lokális vibráció ix

10 Megelőző orvostan és népegészségtan 7.9. Magas légköri nyomáson végzett munka Fizikai (mechanikus) hatás okozta barotraumák Középfül-barotrauma Orrmelléküreg-barotraumák Tüdőrepedés és agyi légembolia Keszonbetegség Dysbaricus osteonecrosis (aszeptikus necrosis) Hypobar és hypoxiás környezetek (nagy magasságban végzett munka) Akut hegyibetegség Kémiai kóroki tényezők okozta foglalkozási megbetegedések (mérgezések) Helyes vegyianyag-kezelés a munkahelyen Munkahelyi határértékek Munkakörnyezeti monitor, munkakörnyezeti monitorozás Biológiai monitorozás, fokozott expozíciós esetek Kvantitatív kockázatelemzés Foglalkozási tüdőbetegségek Silicosis Tüdőtuberculosissal szövődött silicosis Asbestosis Szerves porok egészségkárosító hatása Gyulladásos folyamatok Biológiai kóroki tényezők okozta foglalkozási megbetegedések Ergonómiai kóroki tényezők és foglalkozási eredetű egészségkárosodások Képernyős munkahely Pszichoszociális kóroki tényezők, pszichológiai stresszorok munkahelyi stressz Foglalkozási daganatos megbetegedések A foglalkozási eredetű daganatos megbetegedések diagnosztikája A foglalkozási daganatos megbetegedések primer prevenciója Szűrővizsgálatok jelentősége a foglalkozási daganatok prevenciójában VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai A szociális helyzet hatása az egészségi állapotra Az iskolázottság hatása az egészségre A nő-, anya-, csecsemő- és gyermek-egészségvédelem A megszületendő gyermekek egészségének védelme Fogamzást megelőző (prekoncepcionális) egészségvédelem A fogamzást követő egészségvédelem, a várandósgondozás Családvédelmi Szolgálatok A megszületett gyermekek egészségügyi szükségletei, egészségvédelme évesek mortalitásának jellemzői évesek morbiditásának jellemzői A serdülőkor jellemzői, sajátos egészségügyi szükségletei A 0 18 évesek egészségügyi ellátása A 0 18 évesek egészségügyi ellátását végző szolgálatok Védőnői ellátás Mozgó Szakorvosi Szolgálat (MSZSZ) Iskola-egészségügyi ellátás Iskolafogorvosi ellátás Életkorhoz kötött vizsgálatok és szűrővizsgálatok újszülött-, csecsemő- és gyermekkorban Prevenciós programok csecsemő- és gyermekkorban Fekvőbeteg-ellátás Az öregedő társadalmak speciális népegészségügyi problémái Az időskorúak halálozásának jellegzetességei Magyarországon Az idős magyar lakosság megbetegedési viszonyai Funkcionalitás időskorban Az időskor legfontosabb népegészségügyi jelentőségű egészségproblémái Az egészség megőrzésének lehetőségei időskorban Táplálkozás Fizikai aktivitás x

11 Megelőző orvostan és népegészségtan Szellemi aktivitás Rendszeres orvosi ellenőrzés, egészségügyi ellátás Hátrányos helyzetű közösségek népegészségügyi problémái A fogyatékosság Hátrányos helyzet Hogyan lehet az egészségi egyenlőtlenségeket csökkenteni? A lelkiállapot és az egészség összefüggései A viszonylagos lemaradás szerepe A stressz, illetve a nem megfelelő megküzdési készségek viszonya a megbetegedések és halálozás emelkedéséhez Az értékrend, az elvárások szerepe, az anómia és az értékvesztés jelentősége A koherencia, az élet értelmébe vetett hit jelentősége a lelki egészség szempontjából A pozitív érzelmi állapot fontossága A dohányzás hatása az egészségre Az alkohologyasztás és az alkoholizmus hatása az egészségre A drogaddikció népegészségügyi vonatkozásai Az egészségfejlesztés alapjai Az Ottawai Karta Egészséget támogató politikai döntések és környezet Caries megelőzése az ivóvíz fluorozásával Biztonsági öv használata a sérüléssel járó közlekedési balesetek számának csökkentésére Munkavédelmi szabályozások Egészséghatás-vizsgálat az Európai Unió közös agrárpolitikájáról A közösségek tevékenységének erősítése Az Észak-Karélia Program Az egyéni képességek fejlesztése egészségnevelés Az egészségnevelés módszertana Az egészségügyi ellátás áthangolása Egészségfejlesztési módszerek alkalmazása a dohányzás gyakoriságának csökkentésére VIII. Táplálkozás- és élelmezés-egészségtan Táplálkozás, élelmezés, élelmiszerek Tápláltsági állapot A tápanyagszükségleti referenciaértékek, a táplálkozás vizsgálata Malnutríció Éhezés és alultápláltság Gyakori vitaminhány-betegségek A-vitamin-hiány D-vitamin-hiány Folsavhiány B12-vitamin-hiány A mikroelemellátás zavarai Vashiány Jódhiány Szelénhiány és szeléntoxikózis Túlsúlyosság és elhízás A nyugati típusú étrend, az arányaiban helytelen táplálkozás A túlzott energiabevitel és az arányaiban helytelen táplálkozás szerepe a nem fertőző betegségek kialakulásában es típusú diabetes mellitus Szív- és érrendszeri betegségek Daganatos betegségek Osteoporosis Fogbetegségek Az egészséges táplálkozás, táplálkozási ajánlások a lakosság számára Alternatív táplálkozási formák: vegetarianizmus Élelmiszer-biztonság Az élelmiszer-biztonsági intézményrendszer az Európai Unióban és Magyarországon 441 xi

12 Megelőző orvostan és népegészségtan Algatoxinok által okozott ételmérgezések A penészeredetű toxikus élelmiszer-szennyezők, mikotoxinok Természetes eredetű, ill. természetes tartalomként előforduló egészségkárosító vegyületek az élelmiszerekben Antinutritív vegyületek az élelmiszerekben Kémiai szennyező anyagok az élelmiszerekben Élelmiszer-adalékanyagok Élelmiszer-hiperszenzitivás Élelmiszer-allergia Nem allergiás élelmiszer-hiperszenzitivitás IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere Az egészségpolitika alapelvei A gazdaságpolitika és egészségpolitika összefüggése Az egészségügyi ellátórendszer szerkezete és működése A szereplők érdekviszonyai A fogyasztó A szolgáltató Az egészségügyi szolgáltató rendszer struktúrája Az egészségügyi ellátórendszer működése Az egészségügyi ellátás forrásai Humán erőforrás Anyagi források Finanszírozó A társadalmi szolidaritás A kockázaton alapuló biztosítás Az állam A jogi szabályozás Az egészségbiztosítás jogi szabályozása Pénzügyi szabályozás Az egészségügyi reform A magántőke bevonása az egészségügybe Az állami szabályozás intézményrendszere Nemzeti Erőforrás Minisztérium Egészségügyért Felelős Államtitkársága Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) Az egészségpolitika dilemmája Prioritások meghatározása az egészségügyben Hozzáférés az egészségügyi ellátásokhoz a nemzeti egészségügyi rendszerben Egészségpolitika az Európai Unióban Minőségbiztosítás és minőségfejlesztés az egészségügyi ellátás területén A minőség jelentősége Az egészségügyi minőségbiztosítás és minőségfejlesztés szükségessége A minőség fogalma és dimenziói az egészségügyben Az egészségügyi minőségbiztosítást és -fejlesztést támogató modellek Minőségirányítási rendszerek Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok (MEES) Teljeskörű minőségirányítás A minőség mérése, értékelése A minőség mérésének alapelvei, alapfogalmai A minőség értékelésének formái Hatósági engedélyezési eljárás Tanúsítás Auditálás Akkreditálás Önértékelés Minőségfejlesztés Klinikai hatékonyság Bizonyítékon alapuló orvoslás Klinikai audit Prevenció az egészségügyi alapellátásban A prevenció területei az alapellátásban xii

13 Megelőző orvostan és népegészségtan Primer prevenciós programok Rizikófaktorok felismerése és szűrővizsgálatok Az alapellátás gondozási tevékenysége Egészségnevelés és tanácsadás A komplex prevenciós feladatok integrált megvalósítása az alapellátásban xiii

14 A táblázatok listája 3.1. I-1. táblázat A népegészségügyi tevékenység etikai alapelvei (Amerikai Népegészségügyi Társaság, 2001) II-1. táblázat A nyers és a standardizált halálozás alakulása az Európai Régió (WHO) néhány országában 2008-ban II-2. táblázat A FÉRFIAK nyers és indirekt standardizált halálozási mutatóinak alakulása Magyarország néhány megyéjében és Budapesten (2009) II-3. táblázat A éves sorozottak száma az észlelt elváltozások jellege és alkalmasság szerint, 2003-ban II-4. táblázat A csecsemőhalálozás alakulása születési súly szerint, és a kis súllyal születettek aránya Magyarországon ( ) II-5. táblázat A férfiak várható élettartamának alakulása egyes kiemelt életkorokban, néhány országban (2008) II-6. táblázat Elkerülhető halálozást okozó betegségek (halálokok) II-7. táblázat A éves magyar férfiak ischaemiás szívbetegség (ISzB) okozta többlethalálozása az EU 15 férfi lakosságának halálozásához viszonyítva 2000-ben II-8. táblázat A születéskor várható átlagos élettartam alakulása Magyarországon ( ) II-9. táblázat A magyar férfiak és nők születéskor várható átlagos élettartamának elmaradása az osztrák lakosságétól ( ) II-10. táblázat. Magyarország éves férfi és női lakossága relatív halálozási kockázatának alakulása az EU15-átlaggal szemben haláloki csoportok szerint (1980, 1990, 2000, 2008) III-1. táblázat. A BNO-9 és a BNO-10 főcsoportjai III-2. táblázat A éves magyar férfiak és nők rosszindulatú daganatok okozta halálozásának relatív kockázata* Magyarországon az EU 15 átlaggal szemben ( ) III-3. táblázat A különböző rizikótényezők súlya (%) a daganatos betegségek etiológiai tényezői között férfiak és nők esetében III-4. táblázat Európai Rákellenes Kódex III-5. táblázat A éves férfiak és nők keringési rendszer betegségei okozta halálozásának relatív kockázata* Magyarországon az EU 15 átlaggal szemben ( ) III-6. táblázat Szív- és érrendszeri betegségek korosztályonkénti és nemenkénti prevalenciájának szélső értékei (%) a Háziorvosi Morbiditási Adatgyűjtési Programban részt vevő tizenegy megyében (2009. XII. 31.) III-7. táblázat A metabolikus szindróma diagnosztikus kritériumrendszere az ATP-III és az IDF szerint az európai populációra III-8. táblázat A metabolikus szindróma előfordulási gyakorisága (%) az európai férfiak és nők körében, korcsoportonként III-9. táblázat Az emésztőrendszer betegségei körébe tartozó fődiagnózissal regisztrált fekvőbetegfelvételek nem szerint (Magyarország, ) III-10. táblázat Mozgásszervi betegségek miatt rokkantnak nyilvánítottak gyakoriságának alakulása (Magyarország, ) III-11. táblázat A 0 64 éves férfiak és nők légzőrendszeri betegségek okozta halálozásának relatív kockázata Magyarországon az EU 15 átlaggal szemben ( ) III-12. táblázat Egyes kiemelt légzőrendszeri betegségek miatt ellátott betegek gyakoriságának alakulása a tüdőgondozók adatai alapján ( ) III-13. táblázat A motoros jármű közlekedési balesetek, illetve a balesetszerű esések okozta relatív halálozási kockázat alakulása Magyarországon kor és nem szerint az EU 15 átlaggal szemben ( ) III-14. táblázat A halálos kimenetelű öngyilkosság relatív kockázata kor és nem szerint Magyarországon az EU 15 átlaggal szemben ( ) IV-1. táblázat Bejelentett fertőző megbetegedések száma Magyarországon, évben IV-2. táblázat A január 1-jétől érvényes oltási naptár IV-3. táblázat A légúti fertőző betegségek előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések IV-4. táblázat Az enterális fertőző betegségek előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedése xiv

15 Megelőző orvostan és népegészségtan 6.5. IV-5. táblázat Egyes élelmiszer-fertőzések, -mérgezések előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések IV-6. táblázat Haematogen-lymphogen fertőző betegségek előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések IV-7. táblázat A kültakarón keresztül terjedő fertőző betegségek előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések IV-8. táblázat A szexuális úton terjedő betegségek (STD-k) előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések IV-9. táblázat HIV-fertőzöttség és AIDS-megbetegedés epidemiológiai adatai régiónként, december IV-10. táblázat A zoonosisok előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések IV-11. táblázat A vírusos haemorrhagiás lázak (VHL) fontosabb általános mikrobiológiai, etiopathologiai, epidemiológiai és klinikai jellemzői IV-12. táblázat A fertőző (szubakut) spongiform encephalopathiák (TSE) előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések IV-13. táblázat Egészségügyi ellátással, ápolással összefüggő fertőzések, megbetegedések előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések V-1. táblázat Környezeti kóroki tényezők egyes mikrokörnyezetekben betöltött relatív jelentősége V-2. táblázat Az anyagok méregkategóriákba történő besorolása akut orális LD50, illetve LC50 értékük alapján (az 1272/2008. európai közösségi rendelet alapján) V-3. táblázat Bizonyított emberi rákkeltő anyagok 1. csoport V-4. táblázat A piszkos tizenkettő V-5. táblázat Egyes levegőszennyezők egészségre gyakorolt hatásai V-6. táblázat Lakóépületek néhány jellemző beltéri légszennyezője VI-1. táblázat Bejelentendő foglalkozási megbetegedések jegyzéke VI-2. táblázat A munka-pihenési rend szabályozása meleg klímájú munkahelyeken VI-2. táblázat A munka-pihenési rend szabályozása meleg klímájú munkahelyeken VI 3. táblázat Néhány bizonyítottan humán karcinogén anyag (1. kategória), fokozott kockázattal járó ipari folyamat, expozíciós forrás és rosszindulatú daganat célszerveinek jegyzéke az IARC-monográfiák alapján VII-1. táblázat A születéskor és 65 éves korban várható átlagos élettartam alakulása nemek szerint a különböző társadalmi kategóriákban között, Angliában és Wales-ben VII-2. táblázat Magyarország demográfiai profilja és annak várható változása az ENSZ Népesedéspolitikai Osztálya szerint VII-3.táblázat A 65 éves és idősebb férfiak és nők relatív halálozási kockázata Magyarországon az EU 15 átlaghoz viszonyítva haláloki főcsoportok és kor szerint (2009)) VII-4.táblázat Az idős férfiak és nők öngyilkosság, illetve balesetszerű esés miatti halálozásának relatív kockázata Magyarországon az EU 15 átlaghoz viszonyítva ( ) VII-5. táblázat A Beck-féle depressziós skála pontértékeinek megítélése VII-6. táblázat A dohányzás abbahagyása után észlelhető kedvező változások VIII-1. táblázat. Az egyes testtömegindex (BMI) kategóriák osztályozása az Egészségügyi Világszervezet szerint VIII-2. táblázat A test átlagos zsírtartalma (%) életkor, nem és BMI-értékek szerint csoportosítva VIII-3. táblázat Elégtelen jódellátottság előfordulása az átlagpopulációban és a jódozott sót használó háztartások aránya WHO-régiók szerint VIII-4. táblázat Az elhízás kockázatát befolyásoló tényezők a bizonyítékok rangsorolása szerint VIII-5. táblázat A szív- és érrendszeri betegségek kockázatát befolyásoló táplálkozási és azzal kapcsolatos tényezők a bizonyítékok rangsorolása szerint VIII-6. táblázat A daganatos betegségek megelőzésére vonatkozó táplálkozási ajánlások VIII-7. táblázat Ajánlott tápanyag beviteli értékek a táplálkozástól függő krónikus betegségek megelőzésére IX-1. táblázat. Az egészségügyi ellátás szereplőinek érdekviszonyai IX-2. táblázat Háziorvosi és házi gyermekorvosi ellátottság Magyarországon IX-3. táblázat A fontosabb egészségügyi szolgáltatások IX-4. táblázat Az Európai Unió régi (2004 előtt felvett) tagállamainak GDP és humánerőforrás adatai az egészségügyi ellátás területén xv

16 Megelőző orvostan és népegészségtan IX-5. táblázat Az Európai Unió új (2004-ben és 2006-ban felvett) tagállamainak (kivéve a balti államokat) GDP és humánerőforrás adatai az egészségügyi ellátás területén X-6. táblázat A szolidaritás és a kockázat alapú biztosítások összehasonlítása IX-7. táblázat Az egészségügy szereplői a biztosítás típusa szerint IX-8. táblázat Az egyes finanszírozási rendszerek előnyei és hátrányai X-9. táblázat A gyógyító-megelőző ellátás 2012-re tervezett kiadásainak főbb tételei (millió Ft) IX-10. táblázat A évi költségvetés tervezett fontosabb bevételi források százalékos megoszlása IX-11. táblázat Az egészségbiztosítási kiadások csökkentésének egészségpolitikai lehetôségei IX-12. táblázat A minőség dimenziói és értelmezésük Maxwell szerint (1992) xvi

17 1. fejezet - A tankönyv szerzői Ádány Róza, az MTA doktora egyetemi tanár Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Népegészségügyi Kar Megelőző Orvostani Intézet Ádám Balázs, PhD egyetemi docens Orvos- és Egészségtudományi Centrum Népegészségügyi Kar Megelőző Orvostani Intézet Aszmann Anna, dr. szaktanácsadó Országos Gyermekegészségügyi Intézet Bárdos Helga, PhD egyetemi docens Orvos- és Egészségtudományi Centrum Népegészségügyi Kar Megelőző Orvostani Intézet Dévai György, az MTA doktora egyetemi tanár Debreceni Egyetem Tudományegyetemi Karok Természettudományi és Technológiai Kar Hidrobiológiai Tanszék Forgács Iván, PhD emeritus professzor Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Egészségfejlesztési és Klinikai Módszertani Intézet Forrai Judit, PhD 1

18 A tankönyv szerzői habilitált egyetemi docens Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Népegészségtani Intézet Gődény Sándor, PhD egyetemi docens Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Népegészségügyi Kar Megelőző Orvostani Intézet Ilyés István, PhD egyetemi tanár Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Népegészségügyi Kar Családorvosi- és Foglalkozás-egészségügyi Tanszék Institoris László, PhD egyetemi docens Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Igazságügyi Orvostani Intézet Kopp Mária, az MTA doktora egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Magatartástudományi Intézet Kósa Karolina, PhD egyetemi docens Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Népegészségügyi Kar Megelőző Orvostani Intézet 2

19 A tankönyv szerzői Egészségfejlesztési Tanszék Kovács Lajos, dr. igazgató Derkon Vezetési Tanácsadó Kft. Morava Endre, PhD egyetemi tan á r Semmelweis Egyetem Közegészségtani Intézet Papp András, PhD habilitált egyetemi docens Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Népegészségtani Intézet Paulik Edit, PhD egyetemi docens Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Népegészségtani Intézet Sándor János, PhD egyetemi docens Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Népegészségügyi Kar Megelőző Orvostani Intézet Biostatisztikai és Epidemiológiai Tanszék Simon Tamás, PhD emeritus professzor Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Népegészségtani Intézet Ungváry György, az MTA doktora ny. egyetemi tanár 3

20 A tankönyv szerzői V. Hajdú Piroska, dr. ny. egyetemi adjunktus Vezér Tünde, PhD egyetemi docens Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Népegészségtani Intézet Vokó Zoltán, PhD főigazgató Országos Egészségfejlesztési Intézet 4

21 2. fejezet - Előszó A környezet és a társadalom fenntartható fejlődésének korunkban egyre hangsúlyosabbá váló eszménye és igénye az egészség fogalmának többszintű újraértelmezéséhez vezetett. A XXI. század elejének egészséggazdaságtani tanulmányai bizonyítják, hogy a lakosság egészségi állapotának javulása nem pusztán következménye egy ország társadalmi-gazdasági fejlődésének, de elengedhetetlen feltétele is annak. Az egészség multidiszciplináris megalapozottságú, össztársadalmi aktivitásra épülő fejlesztése, a betegség és rokkantság megelőzése hazánk gazdasági fejlődése szempontjából is stratégiai fontosságúvá vált. A Bolognai dekrétum szellemében napjainkban hazánkban is újjászerveződő felsőoktatás keretében általában is, de különösen az orvos- és egészségtudományi képzésen belül a betegségmegelőzés és egészségfejlesztés tudománya, a megelőző orvostan és népegészségtan jelentősége felértékelődött. E tankönyv célja azon ismeretek szintézise a graduális orvos- és egészségtudományi képzés számára, melyek megalapozzák a jövő orvosainak/egészségügyi dolgozóinak szakmai és társadalmi összefogásban végzett prevenciós tevékenységét. E tankönyvet a magyar népegészségügyi felsőoktatás fejlesztése iránt elkötelezett, szerkesztője, szerzői és lektorai, valamint kiadója azzal a reménnyel bocsátják útjára, hogy hasznos forrásmunkaként szolgál a népegészségügyi ismeretek oktatásához, és egyben kérik, hogy használói konstruktív kritikai megjegyzéseikkel segítsék az esetleges hibák kijavítását. Debrecen, szeptember Ádány Róza 5

22 Előszó a második kiadáshoz A graduális orvos- és egészségtudományi képzés számára a Megelőző orvostan és népegészségtan tankönyv első kiadása hat esztendővel ezelőtt jelent meg. A második, átdolgozott kiadás megjelentetését nem pusztán az a tény teszi indokolttá, hogy az első kiadás példányai elfogytak, hanem a tankönyv jelentős részét kitevő népegészségügyi elemzések frissítésének szükségessége is. Bár hazánkban az elmúlt években népegészségügyi mutatóink előnytelen alakulása mellékessé vált az egyre mélyülő gazdasági, politikai és morális válság generálta események mellett, a nemzetközi színtéren a népegészségügyi tevékenység egyre inkább felértékelődik. Az Európai Unió egyik vezető egészségpolitikusa a közelmúltban úgy fogalmazott, hogy egy ország egészségügyi kultúrájának fokmérője népegészségügyi szolgáltatásainak színvonala; az oxfordi egyetem tudástranszfer igazgatója, két éve publikált cikkének címében pedig egyenesen azt állítja, hogy a XXI. század kultúrája a népegészségügy égisze alatt bontakozhat ki. A tankönyv szerkesztője, szerzői és lektorai maximális szakmai elkötelezettséggel törekedtek arra, hogy a graduális orvos- és egészségtudományi képzés különböző szakain tanuló hallgatók értékes, modern népegészségügyi ismeretanyag birtokába jussanak a tankönyv anyagának elsajátítása során, s ezáltal képessé váljanak szakterületük nemzetközi mércével mérve is korszerű, közösségorientált művelésére. Debrecen, június Ádány Róza vi

23 3. fejezet - I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya 1. A megelőző orvostan és népegészségtan definíciója A megelőző orvostan az orvostudomány azon ismeretanyagának összessége, amely elméleti alapul szolgál a lakosság, ill. meghatározott közösségek egészségének védelmét és fejlesztését, a betegség és fogyatékosság megelőzését, ill. azok manifesztációjának késleltetését célzó szakmai tevékenységekhez. A megelőző orvostudomány egyrészt az elméleti és klinikai orvostudományok azon eredményeit rendszerezi, amelyek prevenciós stratégiák és intézkedések alapjául szolgálhatnak, másrészt biostatisztikai módszerekkel, epidemiológiai kutatások keretében az ismeretek populációs szintű érvényességét teszteli, s feltárja a betegség megelőzés lehetőségeit. A megelőző orvostan egyéb egészségtudományi szakterületek, valamint a biostatisztika, az epidemiológia, az egészségügyi menedzsment, az egészségpolitika, az egészség-gazdaságtan, a jogtudomány, a szociológia, a környezet-egészségtan és a magatartástudomány releváns ismeretanyagával a népegészségügyi tevékenység elméleti alapját jelentő népegészségtanná ötvöződik. 2. A népegészségügy fő funkciói A népegészségügy első definíciójának (Last, 1987) megalkotása óta számos módosított verzió látott napvilágot, melyek apróbb részletekben eltérnek ugyan, de valamennyinek közös eleme, hogy a népegészségügy interszektoriális, a társadalom valamennyi szférájára és rétegére építő tevékenység az egészség védelme és fejlesztése, a betegségek, sérülések és rokkantság megelőzése érdekében. A népegészségügyi tevékenység szervezeti kereteinek kialakítása, működtetése és felügyelete, finanszírozása kormányzati feladat, ugyanakkor professzionális szakembergárda által szervezett és irányított szakmai tevékenység. Jellemzően három fő funkciója került szakmai dokumentumokban megfogalmazásra: a lakosság egészségi állapotának monitorozása, a veszélyeztetett közösségek/egyének azonosítása, az egészségproblémák és prioritások meghatározása, az egészségproblémák megoldására szolgáló népegészségügyi intézkedések kimunkálása és foganatosítása együttműködésben kormányzati és civil szervezetekkel, annak biztosítása, hogy az egészségügyi szolgáltatások (beleértve az egészségfejlesztési és betegségmegelőzési szolgáltatásokat) megfelelőek, költséghatékonyak és mindenki számára elérhetőek legyenek. Fentiek teljesítése érdekében a népegészségügy alapvető feladatai: 1.a lakosság egészségi állapotának folyamatos monitorozása, az egészségproblémák és az egészséget károsító veszélyforrások azonosítása, 2.az egészségproblémák hátterének feltárása, 3.a lakosság tájékoztatása az egészségproblémákról és azok megelőzésének/kezelésének lehetőségeiről, 4.a társadalom mozgósítása a problémák megoldása érdekében, partnerség kialakítása az érintett kormányzati és civil szervezetek között, 5.egészségfejlesztési, betegségmegelőzési programok kifejlesztése, 6.az egészségorientált döntéshozás és jogalkotás támogatása és érvényesítése, 7

24 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya 7.az egészségügyi szolgáltatások tervezésének támogatása, az általános elérhetőség biztosítása, 8.a népegészségügy humán erőforrásának biztosítása és továbbképzése, 9.az egészségügyi szolgáltatások effektivitásának, hozzáférhetőségének elemzése, 10.tudományos kutatások tervezése és kivitelezése konkrét népegészségügyi problémák elemzéséhez. A népegészségügy fő területei: Biostatisztika és epidemiológia Környezet-egészségügy Fertőző betegségek epidemiológiája Nem fertőző betegségek epidemiológiája Táplálkozás- és élelmezés-egészségügy Anya- és csecsemővédelem Iskola-egészségügy Foglalkozás/munka-egészségügy 3. A népegészségügyi ciklus és működése Az eredményes népegészségügyi tevékenység egyszerűsített modellje egymásra épülő ciklusok sorozata. Egy cikluson belül három fázis jellegzetes logikai rendben követi egymást, s egy ciklus vége (harmadik fázisának értékelési periódusa) szükségszerűen jelenti a következő ciklus kezdetét (I-1. ábra). I-1. ábra A népegészségügyi ciklus Egy cikluson belül I.az első fázis: a lakosság egészségi állapotának (és az azt befolyásoló tényezőknek) szigorú szakmai szempontok szerint elvégzett epidemiológiai elemzése, melynek értékelése a helyzetelemzés fázisa. Ebben a fázisban gyakran kerül sor egy-egy adott egészségindikátor és egészség-determináns esetében az időbeli 8

25 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya alakulás jellemzésére ill. annak megállapítására, hogy valamilyen vonatkoztatási értékhez viszonyítva történt-e (s ha igen milyen előjelű és mértékű) változás. II.a második fázis: a helyzetelemzés adataira építve a problémák (s következésképp a lakosság népegészségügyi szükségletei) azonosításának és rangsorolásának fázisa. A ciklus ezen fázisa a lehetőség-elemzéssel folytatódik, melynek során fel kell tárni, mely problémák kezelésére, milyen lehetőségek kínálkoznak, s ezen elemzésre építve készülhet el a stratégiai terv, mely már egészségcélokat is rögzít. Az egészségcélok általában egy vagy több egészségi állapot-mutató (vagy azzal összefüggő un. egészségdetermináns) változtatásának tervezett irányát és mértékét rögzítik (pl.: a szívinfarktus okozta halálozás mértékének legalább 10%-os csökkentése a éves férfiak körében) III.A harmadik fázis: az azonosított problémák megoldását/mérséklését célzó konkrét egészségfejlesztési programok tervezésének és megvalósításának fázisa. A megvalósítás fázisa szükségszerűen kapcsolódik a program hatékonyságának elemzésével, azaz annak megállapításával, hogy a program keretében végzett népegészségügyi tevékenység eredményes-e, s ha igen, milyen mértékben. Az erre a kérdésre adott válasz döntő jelentőségű nemcsak az elvégzett (vagy folyamatban lévő) népegészségügyi tevékenység eredményességének megítéléséhez, de a további tevékenység tervezése szempontjából is. A válaszadás szükségszerű visszacsatolást jelent a ciklus I. fázisához, hisz csak az egészségi állapotmutatók és egészségmagatartási mutatók (numerikus indikátorok) kedvező változása alapján nyilvánítható egy program eredményesnek; míg ellenkező esetben felfüggesztendőnek, vagy legalább is módosítandónak. Így elmondható, hogy a helyzetelemzés a népegészségügyi tevékenység meghatározó eleme, hisz nélkülözhetetlen a)a népegészségügyi problémák azonosításához, jellemzéséhez, rangsorolásához, b)az egészségcélok egzakt meghatározásához, c)a népegészségügyi programok és akciók tervezéséhez, azok hatékonyságának méréséhez, s a mindenkori szükséges módosítások megtételéhez. 4. A népegészségügy története, fejlődése Anélkül, hogy a tudományterület megnevezésre került volna, az egészségi állapot javítását és a betegségek megelőzését célzó törekvés a történelmi kor kezdetétől jól azonosítható az egyén és a közösség szintjén egyaránt. I.A személyi higiéné, a kicsapongásoktól mentes, kontrollált életvitel fontosságának hangsúlyozása az egészség megőrzése szempontjából a legkorábbi írott emlékekben is fellelhető. Bibliai intelmek is ősi tapasztalatokat rögzítenek (a kézmosás szükségessége, a promiszkuitás kerülése, stb). Archeológiai leletek az ember épített környezetének (l. egyiptomi, római építészeti emlékek) egészségtudatos tervezésére utalnak (I-2. ábra). 9

26 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya I-2. ábra Római fürdő archeológiai leletek alapján elkészített rekonstrukciós rajza II.A betegségek elleni, már össztársadalmi szinten szervezett, küzdelem példáit a járványok kapcsán azonosíthatjuk. Az ókor és a középkor történelemformáló, milliók pusztulását okozó járványai (pestis, himlő, lepra) kapcsán, a tudományos ismeretanyag hiánya miatt igazán hatásos védekezésre nem volt mód, de a korabeli járványügyi intézkedések egyes mozzanatai (pl. a temetkezés általános szokássá válása; a XIII. század közel , a leprások izolálására szolgáló leprosoriuma vagy a himlő elleni kezdetleges ázsiai vakcinációs próbálkozások) a fertőzések terjedésének, sőt esetenként okának, empirikusan korrekt értelmezésére utalnak (I- 3. ábra). I-3. ábra Himlő elleni vakcinációra alkalmazott kínai készlet a XI. századból III a megelőző orvostan szubdiszciplináinak kialakulása szempontjából mérföldkőnek számít, ekkor került közlésre ugyanis Ramazzini De morbis artificum diatriba című munkája, mely joggal tekinthető a foglalkozásegészségtan első szakkönyvének. Ramazzini túllépett azon a korábban is létező tapasztalaton, miszerint bizonyos foglalkozást űzők körében egy-egy betegség halmozottan fordul elő, és rámutatott az ipari ártalmak egészségkárosító hatásának elemzésén keresztül az üzemekben a megelőző intézkedések fontosságára (I-4. ábra). 10

27 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya I-4. ábra Bernardino Ramazzini IV.A XVIII. század végére, a XIX. első felére koncentrálódnak azok a korai tanulmányok, melyek a társadalmi tényezők és az egészségi állapot összefüggésére irányították a figyelmet. Erre az időszakra tehető az a felismerés, hogy a szociális helyzet javítása a lakosság egészségi állapota javításának is egyik leghatékonyabb eszköze. A társadalmi egyenlőtlenség leképeződik az egészségi állapot egyenlőtlenségeiben, s a szegénység, bár közvetetten ható, de meghatározó jelentőségű kóroki tényező. V.A XIX. század második feléhez, Pettenkofer és követőinek munkásságához, köthető a környezet-egészségtan önálló tudományterületként való megjelenése (I-5. ábra). Annak felismerése, hogy környezeti tényezők az ember egészségi állapotát, sőt egészség-érzetét nagymértékben befolyásolják olyan ősi tapasztalat, mely az embert érő környezeti hatások ellenőrzésének gyakorlatát is kialakította (l. a lakókörnyezetre vonatkozó higiénés előírásokat rögzítő heidelbergi kéziratot a XV. századból), de a környezeti hatások és az egészségi 11

28 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya állapot összefüggésének tudományos igényű (fizikai és kémiai módszertanra épített) vizsgálata Pettenkofer munkássága révén jelent meg és vált általános szakmai gyakorlattá. Max Pettenkoffer-nél tanult (majd tanulmányutakat tett számos európai országban) a magyar közegészségügy nemzetközileg elismert első apostola, Fodor József (I-6. ábra) is. Nevéhez fűződik többek között az első egyetemi közegészségtani tanszék megalapítása Budapesten (1874), a hazai közegészségtani (elsősorban járványtani) kutatások elindítása, Budapest csatornázásának szakmai megalapozása, az iskolaorvosi hálózat megteremtése, az egészségtan iskolai oktatásának bevezetése. I-5. ábra Max Pettenkofer 12

29 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya I-6. ábra Fodor József VI.A XIX XX. századok fordulóján született meg a hiánybetegség és a vitamin fogalma, s egyúttal annak felismerése, hogy a táplálkozás nemcsak mennyiségi, de minőségi szempontból is kritikus tényező az egészségi állapot meghatározásában. A rachitis, a skorbut, a beriberi, az endemiás golyva és a pellagra a leküzdhető, sőt megelőzhető betegségek példáivá váltak. A táplálkozás- és élelmezésegészségtannak mapjainkban nem csupán az ún. táplálkozás-függő betegségek etiológiai értelmezésével és megelőzésével kell foglalkoznia, de a fejlett gazdaságú országok jellemzően tehetős polgárai körében születő újabb és újabb táplálkozási divatirányzatok kihívásaira is reflektálnia kell. VII.Az újkor járványügyi gyakorlatának minőségi változását a mikrobiológia, az immunológia és a farmakológia forradalma, a kórokozó mikróbák azonosításának, a szervezet ellenük folytatott küzdelmének 13

30 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya megismerése és a kemoterapeutikumok (antimikróbás szerek) felfedezése hozta. A járványok sikeres megfékezése avatta a megelőző orvostan egyik mai szubdiszciplináját, a járványtant alapvető társadalmi szükségletet kielégítő, az emberiség javát szolgáló önálló tudománnyá. Robert Koch úttörő munkássága e területen meghatározó jelentőségű (I-7. ábra). I-7. ábra Robert Koch VIII.A népegészségügy legnagyobb sikereit az elmúlt évszázadban a fertőző betegségek okozta járványok elleni küzdelem területén érte el. A WHO által szervezett és irányított, a himlő eradikációjára irányuló program sikeressége, melynek eredményeként a WHO 1979-ben deklarálta a világ himlőmentességét, nemcsak a népegészségügyi tevékenység össztársadalmi elismertetésének ügyét szolgálta kiválóan, de a szakterület fejlődésének is új lendületet adott. Ennek köszönhető, hogy a poliomyelitis felszámolására irányuló program fontos részeredményeként, 2003 végén, Európa polio-mentességét is bejelentette a WHO. 14

31 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya A védőoltások kifejlesztésének, s folyamatos továbbfejlesztésének eredménye, hogy számos pusztító népbetegség, mint a tuberculosis, a diftéria, a kanyaró, a skarlát, a szamárköhögés, a tífusz, a járványos tüdő- és agyhártya-gyulladások ma már a jól kontrollált fertőző betegségek közé tartoznak. Sikerei mellett a népegészségügyi tevékenység számos kudarccal szembesült, változatlan kihívásokkal néz szembe. A fertőző betegségek elleni küzdelem sikerei mellett folyamatos, világszerte érvényesülő problémát jelentenek az influenza-járványok, mivel a kórokozó nagy variabilitása miatt igazán hatékony védőoltással nem rendelkezünk. A szexuális úton terjedő betegségek általában súlyos gondot jelentenek, közöttük az AIDS kiemelt jelentőségét nemcsak a betegség rendkívül magas incidenciája és prevalenciája adja, de az a tény is, hogy hatékony védőoltás nincs a halálos kór ellen. Bár Európa fejlett országaiban a malária csak szórványosan előforduló behurcolt betegségként ismert, fontos rámutatnunk arra a tényre, hogy Afrika és Dél-Kelet-Ázsia országaiban milliókat sújtó betegség, mellyel szemben az egyre gazdagodó kemoprofilaktikus arzenál is hatástalan. E két világrész mocsaraiban nagymértékben elszaporodtak azon szúnyog törzsek, melyek mindenféle kemoterapeutikummal szemben rezisztens Plasmodium falciparum kórokozót hordoznak. A világ fejlett országaiban egyre nagyobb kihívást jelentenek a nem fertőző krónikus betegségek, köztük a kardiovaszkuláris, daganatos, mentális, idegrendszeri, mozgásszervi és krónikus obstruktív tüdőbetegségek. Ezen nem fertőző (bár esetenként fertőző betegség talaján kialakult) betegségek jelentős részében a kóroki tényezők nem, vagy csak részben, kerültek azonosításra, mely az igazán hatékony preventív intervenció gátját jelenti. A fejlett és az ipari fejlődés útjára lépett országokban súlyos egészség- és társadalmi terhet jelentenek a közúti balesetek (elsősorban a motoros jármű balesetek) okozta halálozások és a maradandó, súlyos egészségkárosodások. Az ún. külső okok (baleset, sérülés, mérgezés, erőszak, öngyilkosság stb.) okozta halálozás súlya a haláloki struktúrában különösen magas a közép-kelet-európai és a balti országok lakossága esetében. A világszerte szaporodó szennyezett ipari övezetek lakossága esetében a különböző betegségeket okozó környezeti expozíciók jelentenek kiemelt problémát. A környezeti eredetű megbetegedések kontrollja is csak a népegészségügy interszektoriális működtetése esetén valósulhat meg. A tudományos technikai forradalom, Földünk exponenciális népesedése, az urbanizáció, a gazdaság minden szféráját átható kemizáció a környezetszennyezés elképesztő mértékével is társul, mely a környezet-egészségtant új kihívásokkal szembesíti. Rachel Carson (I-8. ábra). Silent Spring c. könyve (1962) az igényes ismeretterjesztés eszközeivel érzékelteti ezeket a veszélyeket, s a mai napig kiválóan alkalmas a laikus és szakmai közvélemény figyelmének felkeltésére is. 15

32 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya I-8. ábra Rachel Carson Az elmúlt évtizedek társadalmi változásai az egyén elmagányosodásának irányába hatnak, azaz az anomia súlyozott előfordulási gyakoriságával szembesülünk. IX.A XX. század második felét a genetika térhódítása jellemezte. Az átörökítő anyag, a betegség asszociált gének és génhibák megismerése a betegségekkel szembeni fogékonyság genetikai hátterének ma még csak részleges feltárását tette lehetővé. Napjainkban (a HUGO projekt befejeztével, a human genom szekvenciáját megismerve) egyre erőteljesebben fogalmazódik meg az igény, hogy a genetika, ill. a genetikai epidemiológia eredményeit a mindennapi népegészségügyi tevékenységben is hasznosítsák, s mára a népegészségügyi genomika a népegészségtan önálló szubdiszciplinájáva fejlődött. 16

33 5. Az egészség definíciója I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Alkotmányának előszavában az egészség alábbi definíciója szerepel: Az egészség a teljes testi, szellemi és szociális jólét állapota, nem pusztán a betegség vagy fogyatékosság hiánya. Bár ez a egészség meghatározás az Alkotmány aláírása (1946) óta nem változott, s vitathatatlanul a legtöbbet idézett, teljes az egyetértés abban, hogy ez a definíció sokkal inkább idealisztikus célképzetet fogalmaz meg, mintsem a mindennapos népegészségügyi tevékenység akár individuális, akár közösségi szinten elérendő vagy elérhető célját. Ezért nem meglepő, hogy a szakirodalomban számos egészségdefiníció lelhető fel, melyek közül Stokes és társai (1982) meghatározása, mint az egyik széles körben elfogadott példa említhető. E definíció az egészség meghatározása kapcsán az alábbiakat ötvözi: anatómiai integritás, alkalmasság értékes szerep betöltésére a családban, a munkahelyen és a társadalomban, alkalmasság a fizikai, biológiai és szociális stresszhelyzetek feldolgozására, a jóllét érzése, mentesség a megbetegedés és az idő előtti halálozás fenyegetésétől. Leegyszerűsítve, az egészség a funkcionalitás az egyén számára megfelelőnek ítélt szintje. Tekintettel arra a körülményre, hogy tökéletes egészség a gyakorlatban nem létezik, döntő tényező az egyén egészségérzete, azaz milyen mértékben elégedett fizikai, szellemi és szociális állapotával, általában funkcionalitásával. Az objektív mutatókkal jellemzett egészségi állapot gyakran nincs összhangban az egyén egészségérzetével az ún. pozitív gondolkodás pozitív viszonyulást jelenthet egészségproblémáihoz is, s azok funkcionális állapotában kevésbé jelentenek gátló tényezőt, míg máskor a fizikálisan és mentálisan viszonylag jó egészségi állapotát is kedvezőtlennek ítéli meg az egyén nyomasztó szociális-gazdasági gondjai közepette Egészségdeterminánsok Egészségdeterminánsok alatt azokat az alapvető tényezőket és hatásokat értjük, melyek az egyén, és kiterjesztett értelemben egy közösség, egészségi állapotát meghatározzák (I-9. ábra). Ismeretük nem kizárólag az egészség meghatározottságának értelmezéséhez szükséges, de a népegészségügyi intervenciók támadáspontjának meghatározásához is. Az egészségdeterminánsok kedvező befolyásolásával az egyén és a közösség egészségi állapota javítható. 17

34 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya I-9. ábra Egészségdeterminánsok Az egészségdeterminánsok legfőbb kategóriái a következők: 1.jövedelmi támogatottság (jövedelmi viszonyok), 2.társadalmi támogatottság (szociális ellátórendszer fejlettsége), 3.iskolázottság, 4.foglalkoztatottság és munkakörülmények (gazdasági helyzet), 5.fizikai környezet, 6.magatartási, életmódtényezők, 7.egészséges fejlődés (gyermekkor) biztosítottsága, 8.egészségügyi szolgáltatások fejlettsége és elérhetősége, 9.genetikai (biológiai) tényezők, 10.kulturális sajátságok. Összefoglalva állítható, hogy egészség csak akkor lehetséges, ha adottak a lehetőségek (források) az emberi szükségletek kielégítésére, s ha az élet- és munkakörülmények mentesek az egészségkárosító szennyező anyagoktól, kórokozóktól és fizikai veszélyforrásoktól. Az egészség meghatározásában a különböző determinánsok súlya nem azonos. Bár az egyes tényezők meghatározó szerepének súlya vitatott (s különböző közösségekben ténylegesen is eltérő lehet), általában elfogadható, hogy a genetikai tényezők kb %-ban, az egészségügyi ellátás színvonala 10 15%-ban határozzák meg az egészségi állapotot, míg a fennmaradó 55 75%-ért a társadalmi-gazdasági státusszal és az iskolázottsággal szoros összefüggést mutató életmódtényezők felelősek. Természetesen ez a globális becslés az egyes betegségek etiológiájának értelmezéséhez nem jelent támpontot: a betegségek kialakulásában a genetikai és a tág értelemben vett környezeti tényezők együtthatásának és változó mértékű érvényesülésének elvét ma általánosan elfogadottnak tekinthetjük. 6. A prevenció és szintjei 18

35 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya Az igen összetett struktúrájú népegészségügyi tevékenységen belül sajátos, kiemelt helyet foglal el a betegségek megelőzését célzó ún. prevenciós (preventív) tevékenység. Célja az esetek egy részében valóban a betegségek általános értelemben vett megelőzése (egészséges életmód propagálása) vagy adott konkrét betegség megelőzése (célzott immunizálás), de a mindennapi gyakorlatban a prevenciós tevékenység (s maga a prevenciós szemlélet) is sokkal bonyolultabb. A fejlett országokban a népesség elöregedése, a betegségek iránti genetikai fogékonyság egyre alaposabb megismerése, a prevenciós tevékenység célját illetően is óvatosabb fogalmazásra int. Ma már sokkal inkább realisztikusnak érezzük a prevenció értelmezését, miszerint azon tevékenységek összessége, mely egyes betegségek esetében azok incidenciájának minimálisra szorítását (veleszületett rendellenességek, egyes fertőző betegségek stb.), míg más betegségek esetében azok megjelenésének késleltetését, szövődményeik mérséklését (krónikus, nem-fertőző betegségek) célozza. A prevenció összetett gyakorlatát szintjei teszik értelmezhetővé: 1.Primer prevenció (elsődleges megelőzés) alatt mindazon tevékenységek összességét értjük, melyek célja az egészség általános védelme, az egészségkárosodás és megbetegedés bekövetkezésének megelőzése. Ez a tevékenység a potenciálisan betegségokozó (etiológiai és/vagy kockázati) tényezők lehetőség szerint teljes, de legalább részleges kiiktatását vagy hatásukkal szemben a védekezőképesség kialakítását illetve fokozását célozza. A sikeres primer prevenciós tevékenység a betegségek incidenciájának csökkenését eredményezi. Jellemző primer prevenciós tevékenységek: a dohányzás és mértéktelen alkoholfogyasztás elleni programok, táplálkozás-egészségügyi programok; az egészséges életmód kora gyermekkori kialakítása, a fizikai aktivitás növelése, a biztonságos lakó- és munkahelyi környezet fenntartását/kialakítását célzó programok, a fertőző betegségekkel szembeni védettség kialakítása immunizálás vagy kemoprevenció révén stb. 2.Szekunder prevenció (másodlagos megelőzés) Célja a megbetegedés, ill. az annak kialakulásához kapcsolódó kóros állapotok korai, lehetőleg a preklinikai szakaszban való, felismerése, annak érdekében, hogy a hatásos kezelés mielőbb megkezdődhessen. A korai felismerés alapvető lehetőségeit a szűrővizsgálatok jelentik. 3.Tercier prevenció (harmadlagos megelőzés) Mindazon tevékenységek összességét jelenti, melyek célja adott sérülések és betegségek kapcsán a szövődmények, tartós károsodások, rokkantság kialakulásának megelőzése. Következésképp ebben a megközelítésben a gyógyítás megelőző tevékenységet is jelent; különösen igaz ez a rehabilitációs ellátás vonatkozásában. A primer és a szekunder prevenció határterületének tekinthető az ún. fenotípus prevenció, mely a genetika eredményeinek népegészségügyi hasznosítását jelenti. A betegségekkel szembeni fogékonyság genetikai háttere egyre inkább ismertté válik, s természetesen nem lehet népegészségügyi cél a fogékony genotípusok kiiktatása a populációból. Ma már nem kétséges Elliot Joslin ( ) kijelentésének miszerint a gének betöltik a fegyvert, s az életmód húzza meg a ravaszt ( Genes load the gun, lifestyle pulls the trigger. ) igazságtartalma, s a népegészségügyi gyakorlatban is elfogadásra került az a koncepcionális közelítés, hogy a preventív intézkedéseknek a gén és környezet veszélyes interakcióinak gátlására kell törekednie, azaz a fenotípus manifesztációját kell megakadályoznia, ill. késleltetnie Szűrővizsgálatok A szűrővizsgálatok jellemzően gyorsan, gyakorlatilag veszélytelenül és viszonylag olcsón kivitelezhető tesztek vagy egyéb eljárások alkalmazásával a teljes populáción, ill. annak egy jól definiált csoportján azzal az igénnyel elvégzett vizsgálatok, hogy a csoport tagjai között egy adott betegség által valószínűleg érintettek azonosításra kerüljenek. A szűrés nem diagnosztikus eljárás, a kiemelt, valószínűleg beteg egyének esetében a szűrővizsgálatot diagnosztikus vizsgálat(ok) követi(k). Egy szűrővizsgálat (teszt) esetében amellett, hogy az olcsó, gyors, könnyen kivitelezhető és veszélytelen (az egyén számára elfogadható) legyen, alapvető elvárás a megbízhatóság, megismételhetőség, hitelesség, szenzitivitás és specifitás. Kellően szenzitív és specifikus tesztek alkalmazása esetén várható el az, hogy az adott szűrési teszttel nyert eredmény prediktív értéke (azaz, hogy egy pozitív szűrési eredményű személy valóban beteg, ill. egy negatív szűrési eredményű személy a betegségtől ténylegesen mentes) megfelelő lesz. 19

36 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya A szűrővizsgálatok számos szempont szerint osztályozhatók, népegészségügyi megközelítésben az érintettek köre és a felderítendő megbetegedés alapján történik leggyakrabban csoportosításuk. 1.Tömeges szűrővizsgálatok Az elnevezés azt hangsúlyozza, hogy az adott szűrővizsgálat kiterjed a teljes, potenciálisan érintett lakosságra. Jellemző példái az újszülöttek szűrővizsgálata (pl. fenilketonuriára), a terhesek, ill. a magzat szűrése fejlődési rendellenességek kimutatására (pl. ultrahang vizsgálattal stb.) 2.Előírt szűrővizsgálatok A lakosság adott nemű és korcsoportba tartozó egyedeinek megfelelő időszakonként végzett rendszeres szűrővizsgálata, mely egy adott betegség korai kimutatását célozza (pl.: az emlőrák, méhnyak-rák, vastagbélvégbélrák kimutatására szervezett szűrővizsgálatok) 3.Célzott szűrővizsgálatok Olyan csoportok esetében rendszeres időközönként vagy esetenként végzett szűrővizsgálatok, melyeknél káros környezeti expozíció feltételezhető, vagy egy adott betegséggel szemben fennáll a fokozott fogékonyság lehetősége. (Pl. foglalkozásokhoz kötött szűrővizsgálatok, familiáris/etnikai halmozódást mutató genetikai betegségek szűrése stb.) Tömeges és előírt szűrővizsgálatokat szervező, ill. ellátó intézmény kezdeményez, de a részvétel önkéntes. E szűrővizsgálat típusok esetén döntő tényező a betegség szűrésre való alkalmassága, mely az alábbi szempontok mérlegelésével határozható meg: a)a preklinikai szakasz hossza (egyénről egyénre lényegesen különbözhet ugyanazon betegség esetén is; az adott betegségre jellemző, kialakulási és progressziós időtartam átlagos hossza alapján dönthető el, hogy javasolt-e, s ha igen, milyen időszakonként, a szűrés), b)a betegség súlyossága; azaz annak vizsgálata, hogy súlyos következményekkel (komplikáció, rokkantság, halál) jár-e, ha a betegség a tünetek kifejlődése után (a klinikai szakaszban) kerül diagnosztizálásra és kezelésre, c)a betegség incidenciája/prevalenciája (ritka betegségek feltárására a rendszeres ismétlést igénylő, tömeges szűrővizsgálatok hatékonyan nem alkalmazhatók). 7. Népegészségügyi programok 7.1. Általános elvárások a népegészségügyi programok kapcsán 1.A népegészségügyi tevékenység interszektoriális gyakorlat, mely akkor, s csak akkor lehet sikeres, ha össztársadalmi összefogásra és felelősségvállalásra épít, s megvalósul a partnerség a társadalmi élet szereplői (állam, önkormányzatok és civil szervezetek) között. A társadalom egésze számára elfogadható és vállalható népegészségügyi program megalkotása és működtetése vitathatatlanul konszenzusalapú, azaz kompromisszumok sorozatán keresztül alakul ki, s valósul meg. A kompromisszumok megkötése azonban soha nem jelentheti szakmai érvek, szempontok feladását, mellőzését, s még kevésbé érdekcsoportok befolyásának kontrollálatlan érvényesülését. Népegészségügyi program keretében csak olyan egészségfejlesztési és betegségmegelőzési akcióknak, intervencióknak lehet létjogosultsága, melyek hatásosságára szakmai bizonyítékok állnak rendelkezésre. A nemzeti programok illesztése az EU népegészségügyi programjához nemcsak a szakmai szempontok jobb érvényesítésének kedvez, de a nemzetközi együttműködések hajtóerejét is a program sikeres megvalósításának szolgálatába állítja. 2.A program megvalósításához a népegészségügyi feladatokra speciálisan felkészített szakembergárda biztosítása elengedhetetlen. A program össztársadalmi kiterjesztése szempontjából a lelkes amatőrök közreműködése ugyan meghatározó jelentőségű, de a program-irányítás, szervezés és értékelés ill. az erre alapozott karbantartás és módosítás szintjén a professzionalizmus alapvető fontosságú. 3.Az oktatás fontosságát nemcsak a szakmai képzés szintjén kell hangsúlyozni: az egészséges életmódra nevelés, az egészségfejlesztési készség és képesség kialakítására való törekvés az oktatás teljes spektrumát át kell, hogy hassa. 20

37 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya 4.A lakosság korai halálozása, ill. súlyos egészségromlása döntően az életmóddal összefüggő megbetegedésekre vezethető vissza. Következésképp a népegészségügyi program nem ún. betegségspecifikus programok halmaza, de alapvetően primer prevenciós egészségfejlesztési program kell, hogy legyen. A dohányzás, a mértéktelen alkoholizálás, az egészségtelen táplálkozás és a mozgásszegény életmód tehető felelőssé a keringésrendszeri, daganatos, emésztőrendszeri, légzőszervi megbetegedések és az általuk okozott korai halálozás meghatározó többségéért, és ezt a helyzetet súlyosbítja a történelmileg determinált igénytelenség vagy elfojtott igény a mentális egészségfejlesztés és egészségvédelem iránt. Természetesen a program főcsapása mellett a célzott, bizonyítottan hatékony másodlagos és harmadlagos prevenciós programok is helyet kell, hogy kapjanak. A másodlagos prevenció egyrészt a szakellátásra alapozott (s azon keresztül támogatott), jellemzően daganatos betegség-szűrő programokat jelenti, másrészt az alapellátásra alapozott rendszeres egészségi állapot felmérést, mely lehetővé teszi a magasvérnyomás, elhízás, anyagcsere (lipidháztartási) zavarok, cukorbetegség, fog- és szájbetegségek és mentális zavarok korai felismerése és gondozásba vétele mellett az egészségfejlesztési gyakorlat támogatásának (a tág értelemben vett életvezetési tanácsadás) beépítését is az alapellátási tevékenységbe. 5.Az egészségfejlesztési, népegészségügyi tevékenységre fordítható keret korlátozott volta szükségessé teszi, hogy az akciók/intervenciók tervezésekor kellő súllyal essenek latba a költséghatékonysági elemzések adatai. Az EU-csatlakozás után, ma már egyre kevésbé fogadható el az az érvelés, hogy nemzetközi adatok a magyar viszonyokra nem alkalmazhatók, s különösen nem helytálló ez a vélekedés viszonyítási rendszerekben. Prevenciós eljárások/protokollok összevetésekor fenntartás nélkül fogadhatjuk el, hogy a fejlett országokban költséghatékonyabb eljárások/módszerek a magyar viszonyok között is annak fognak bizonyulni. El kell fogadnunk azt az egészség-gazdaságtani alaptételt, hogy egy szűrési protokoll sikertelensége esetén egy másikra való átállás jóval többe kerül, mintha eredetileg is a nagyobb sikerrel kecsegtetőt választottuk volna. A programok indítása előtti körültekintés nemcsak szakmai, de gazdasági szempontok miatt is megkövetelendő. 6.A program keretében végzett akciók eredményességének megítélése, jellemzése, megoldhatatlan egészségmonitorozó rendszer felállítása és működtetése nélkül. A modern információ-technológia eszköztárára építő fertőző és nem-fertőző (ezen belül keringésrendszeri, daganatos, emésztő- és légzőrendszeri, neurológiai, mentális és mozgásszervi) betegségek, valamint a balesetek regisztereinek felállítása és működtetése szükséges, de nem elégséges. Ezek ki kell, hogy egészüljenek az egészségi állapotot meghatározó módon befolyásoló (életmódbeli, szociális, gazdasági és környezeti) tényezők alakulásának követésével. Fontos, hogy az adatbázisok nemek és korcsoportok szerinti, valamint regionális/kistérségi elemzésre is lehetőséget adjanak, nem pusztán a célzott népegészségügyi intervenciók, de a célzott egészségügyi fejlesztések miatt is. Az adatbázisok epidemiológiai elemzése kapcsán nyert adatokat meg kell vizsgálni az egészségügyi ellátórendszerrel összevetésben is, s elvárásként kell érvényesíteni, hogy az ellátórendszer fejlesztésekor a regionális/térségi népegészségügyi adatok elsődleges súllyal essenek latba. Az adatbázisok esetében alapvető követelmény azok objektivitása, hitelessége és összevethetősége. Egy ilyen adatbázis képezi alapját nemcsak a mindenkori egzakt helyzetelemzésnek, de a program előrehaladása monitorozásának, eredményessége megítélésének is. Fontos követelmény, hogy az eredményesség értékelését az egyes alprogramok/akciók esetében független, azok eredményességében (sikerében) közvetlen módon nem érintett, s ezért objektív véleményalkotásra képes szakértői testület végezze el, s tegyen javaslatot időről-időre a szükséges módosításokra A magyar népegészségügyi program A magyar lakosságnak az 1960-as évek végétől egyre romló egészségi állapota a XX. század utolsó évtizedeiben súlyos demográfiai és epidemiológiai krízishez vezetett től évről évre egyre kifejezettebbé vált a népességfogyás mértéke: az ezredfordulóra több, mint félmillióval, 2012-re több, mint nyolcszázezerrel lettünk kevesebben. Össztársadalmi szinten szembesültünk azzal a szakmai körökben már korábban ismert epidemiológiai ténnyel, hogy a magyar lakosság korai (a 65. életév betöltése előtti) halálozásának aggasztó mértéke messze felülmúlja nemcsak az Európai Unió tagországai, de meghaladja a közép-kelet-európai országok lakosságának átlagos halálozási szintjét azaz, a korai halálozás mértékének csökkentése nemzeti sorskérdéssé vált. Bár 1990 óta az egymást követő kormányzatok különböző hangsúllyal sorra rámutattak a hatékony beavatkozás szükségességére, érdemi, a társadalom széles rétegeire építő, összehangolt akciókra az ezredfordulóig nem került sor. 21

38 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya A Magyar Tudományos Akadémia Orvosi Osztálya halaszthatatlannak ítélve a magyar lakosság egészségi állapotából adódó problémák érdemi kezelését A tudomány megszólítja az egészségpolitikát címmel novemberében közös tanácskozásra hívta össze a népegészségügy és az egészségpolitika vezető képviselőit, s megfogalmazta egy átfogó nemzeti népegészségügyi program kidolgozásának és elindításának szükségességét. Az egészségpolitika válasza nem maradt el végén az Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program nemcsak elindításra került, de olyan szintű elfogadtatásra is, hogy az az aktuálpolitikai változásoktól, kormányzati ciklusoktól függetlenül össztársadalmi programként napjainkban is folytatódik. A Nemzeti Népegészségügyi Program az alapelvek szintjén az Egészségügyi Világszervezet Egészség 21 Regionális Stratégiájában megfogalmazott három alapvető érték elfogadásával került kimunkálásra. Nevezetesen: az egészség, mint alapvető emberi jog elismerése, a szolidaritás eszmeisége mentén az egészségi állapot egyenlőtlenségeiben is megjelenő társadalmi egyenlőtlenségek csökkentése, az egyének, csoportok, közösségek és szakmai intézmények összehangolt részvétele és felelőssége az egészség fejlesztésében. A jelenleg érvényben lévő Nemzeti Népegészségügyi Program négy területen, összesen 19 alprogramot tartalmaz: I.Egészséget támogató társadalmi környezet kialakítása Egészséges ifjúság Idősek egészségi állapotának javítása Esélyegyenlőség az egészségért Egészségfejlesztés a mindennapi élet szinterein II.Egészséges életmód programja, az emberi egészség kockázati tényezőinek csökkentése Dohányzás visszaszorítása Az alkohol és drogmegelőzés Egészséges táplálkozás és élelmiszerbiztonság Aktív testmozgás elterjesztése Közegészségügyi és járványügyi biztonság Nemzeti Környezetegészségügyi Akcióprogram III.Az elkerülhető halálozások, megbetegedések, fogyatékosság megelőzése Koszorúér- és agyérbetegségek okozta megbetegedések, halálozások visszaszorítása Daganatos megbetegedések visszaszorítása A lelki egészség megerősítése Mozgásszervi betegségek csökkentése AIDS-megelőzés IV.Az egészségügyi és népegészségügyi intézményrendszer fejlesztése az egészségi állapot javítása érdekében Népegészségügyi szűrővizsgálatok 22

39 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya Ellátásfejlesztés Erőforrás-fejlesztés Monitorozás-informatika A Program épít az önkormányzatokra és intézményeikre, az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatra, az egészségügyi alapellátásra, civil szervezetekre, egyházakra, és gazdasági szervezetekre. 8. A népegészségügyi tevékenység etikai vonatkozásai Az egészségügyi ellátás, szűkebb értelemben az orvosi tevékenység, gyakorlata, kezdetétől fogva etikai kérdésekkel szembesül. A dilemmák feloldására való törekvés alapvetően az orvosi etika tárgykörét jellemzi, melynek legfőbb sajátossága, hogy az egészségügyi ellátás rendszerén belül az orvos-beteg viszonyra koncentrál. Bár az orvosi etika alapelvei (az autonómia, a nil nocere, bonum facere és az igazságosság elve) és alapnormái (a bizalom, az igazmondás, a szavahihetőség és a titoktartás) a népegészségügyi tevékenységre is érvényesek, a terület specifikuma miszerint a népegészségügy interszektoriális, össztársadalmi összefogásra és felelősségvállalásra építő tevékenység számos etikai elvet is sajátos megvilágításba helyez. Elkerülhetetlenül az etikai elemzések középpontjába kerül az egymást időnként átfedő, máskor ellentétes előjellel megjelenő egyéni és társadalmi érdekek viszonyának értelmezése. E helyen az orvosi etika történetével, kérdéseivel nem foglalkozunk, hanem azokat az etikai kérdéseket tárgyaljuk, melyek a népegészségügyi tevékenység kapcsán vetődnek fel. Az egyéni és a társadalmi érdekek átfedése esetén, megfelelő kommunikációval, a népegészségügyi cél elérése érdekében igen eredményes össztársadalmi összefogás valósítható meg, míg ezek eltérése, sőt esetleges ütközése, etikai értelmezést és megfelelő kezelést igényel. A népegészségügyi tevékenység sajátos területei, melyek etikai kérdéseket vetnek fel az alábbiakban foglalhatók össze: a)az egészségügyi ellátás, s ezen belül a népegészségügyi szolgáltatások tervezése. Az egészségügyi ellátás és a népegészségügyi programok esetében is érvényes, hogy csak olyan akcióknak és intervencióknak lehet létjogosultsága, melyek hatásosságára és hatékonyságára szakmai (népegészségügyi és egészség-gazdaságtani) bizonyítékok állnak rendelkezésre. A szakmai bizonyítékok felvonultatása az esetek egy jelentős részében nem ellentmondásmentes: a rendelkezésre álló adatok kritikus mérlegelését és elemzését követően gyakran a különböző vizsgálatok eredményeinek eredője alapján dönthetünk csak hatásosság és hatástalanság kérdésében. Ez a tény is kiemeli a meta-analízisek fontosságát. A népegészségügyi tevékenység tervezése szempontjából fontos hangsúlyozni az egészséghatás becslés jelentőségét, mely annak vizsgálatát és véleményezését jelenti, hogy egy új jogi szabályozás, kormányzati vagy helyi szintű intézkedés bevezetése, egy program vagy projekt indítása és hatása az érintett lakosság egészségi állapotát ill. az azt befolyásoló tényezőket miként módosítja, s a várható pozitív hatások miként erősíthetők fel, ill. a negatív hatások miként védhetők ki, de legalábbis mérsékelhetők. b)a genetikai érintettség, veszélyeztetettség és fogékonyság értelmezése. A betegségek genetikai hátterének eddig erősen részlegesnek mondható megismerése, valamint a genetikai eltérések kimutatására alkalmas módszertan exponenciális fejlődése a megelőző orvostudományt számos etikai dilemmával szembesíti. A genetikai ismeretanyag halmozódása a hippokratészi eskü azon kitételét tette végképp tarthatatlanná, miszerint nem fogok adni nőnek magzatelhajtó szert. Ma már általánosan elfogadott, hogy a magzat súlyos, az önálló életvezetés lehetőségét kizáró fejlődési rendellenessége etikailag akceptálható ok, a szülők egyetértésével, a terhesség megszakítására. A szülők döntési jogának elismerésével kezeli a genetikai tanácsadás gyakorlata számos öröklődő betegség (pl. cisztikus fibrózis, Huntington-betegség, Duchenne Becher muscularis dystrophia stb.) prenatális kimutatását követően az utódvállalás kérdését is. Népegészségügyi közelítésben nem fogadhatók el azok a törekvések, melyek az emberi társadalom vagy egy adott közösség génállományából a heterozigótaság kiiktatására irányulnak, még abban az esetben sem, ha az egy súlyos betegség génjére nézve jelent karrier-státuszt (hemofília, Tay Sachs-betegség). Kétségtelenül ez a 23

40 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya szemlélet egy viszonylag zárt, magas allélfrekvenciával jellemezhető közösség esetében a károsodott gén bedúsulásához vezethet, de ebben a vonatkozásban a népegészségügy etikája az egyén önrendelkezési jogát védi a társadalom vélt vagy valós érdekeivel szemben. A hibás génhordozás fenti értelmezése már csak azért is indokoltnak tekinthető, mert a betegséggének részleges ismerete alapján arra sincs garancia, hogy akik esetében jelenlegi tudásunk birtokában és módszertani lehetőségeink szerint hibás gént azonosítani nem tudunk, betegséggén hordozása kizárt. c)a fertőző betegségek megelőzése. A fertőző betegségek megelőzésének gyakorlata számos etikai kérdést vet fel. Mérlegelendő az a vélekedés, hogy a járványügyi tevékenység teljes egészében sérti az emberi szabadságjogokat, önrendelkezési jogot, autonómiát. A fertőző betegségek esetére érvényes jelentési kötelezettség, a karantén alkalmazása, a megfigyelés, a kötelező laboratóriumi vizsgálatok, a fertőzés terjedéséért felelős egyének felkutatása, esetenként kötelező gyógykezelése ugyanakkor a társadalom védelmét szolgálja, így össztársadalmi szinten elfogadott az egyén érdekeivel szemben a védelemre szoruló közösség érdekeinek érvényesítése. A kötelező védőoltások rendszere bevezetése óta kisebb-nagyobb közösségek nem-tetszésével találkozik, ennek ellenére a védőoltások társadalmi elfogadottsága bár esetenként nem kívánt mellékhatásokkal is számolni kell általában nem kérdéses. Napjaink súlyos dilemmája, hogy az oltási kockázatok ismeretében, az emberi szabadságjogok méltánylásával teret adjon-e olyan törekvéseknek, melyek a kötelező védőoltások rendszerének eltörlését célozzák. Bár az Európai Unió jogrendje szerint számos EU-tagországban a védőoltások igénybevétele nem kötelező, ezekben az országokban is kiegészítő rendelkezésekkel (pl. iskolába csak a szükséges védőoltásokkal ellátott gyermek íratható be) megpróbálják ennek, a társadalomra kétségtelenül veszélyes jogérvényesítésnek a következményeit kivédeni. A magyar jogrend, a közösség érdekeinek előtérbe helyezésére hivatkozva, előírja a kötelező védőoltásokat. Ennek jogosságát esetleg vitathatjuk, de eredményességét feltétlenül el kell ismernünk, hisz hazánkban a fertőző betegségek okozta korai halálozás az EU 15 átlagnál is kedvezőbb. d)nem fertőző betegségek megelőzése. A betegségek elsődleges és másodlagos megelőzésének lehetőségei számos esetben etikai kérdésekkel szembesítenek bennünket. Általában felvethető, hogy az emberi szabadságjogok tiszteletben tartásával lehet-e bármilyen, az egészségi állapot javítását célzó intézkedést, eljárást kötelezővé tenni (pl. D-vitamin-profilaxis gyermekkorban), ill. igénybevételét az egyénre mintegy rákényszeríteni (pl. az ivóvíz fluorozása, a konyhasó jódozása, a dohányzás tiltása középületekben, a fegyvertartás korlátozása, a közlekedési rendszabályok köztük az alkoholfogyasztás tiltása és a sebesség korlátozása, a dohányzásról és alkoholfogyasztásról leszoktató programok forszírozása stb.). A másodlagos megelőzést célzó szűrővizsgálatok propagandája és kivitelezése az emberi szabadságjogok tiszteletben tartásával, a meggyőző érvelés eszközrendszerével operál a felnőtt lakosság esetében ajánlott de kötelezővé nem tett szűrőprogramok kapcsán. Az újszülött és gyermekkori szűrővizsgálatokhoz a népegészségügyi gyakorlat szülői beleegyezést nem kér, abból az etikai megfontolásból kiindulva, hogy a gyermek egészséges élethez való jogát senki még a szülő sem korlátozhatja. e)környezetegészségügyi kérdések. Bár jellemző módon a legtöbb országban törvények és rendeletek vannak érvényben, melyek elsősorban a fogyasztóvédelem és a környezetvédelem szempontjait érvényesítve kívánják kontrollálni az emberi egészségre veszélyes expozíciókat környezetükben, ezek betartási fegyelme számos országban kívánnivalókat hagy maga után. Az etikai alapelvek hangsúlyozásával a European Charter of Environment and Health (WHO, 1989) szabályozási standardok felállítására vállalkozott, s a környezetegészségügy etikai kérdései is kiemelt hangsúlyt kapnak az egészségügyi és környezetvédelmi miniszterek négy évenként megrendezésre kerülő konferenciáin. f)az epidemiológiai vizsgálatok etikai kérdései. Bár az epidemiológiai vizsgálatok alapvetően egy kisebb-nagyobb közösséget jellemző mutatók megismerésére irányulnak, a vizsgálat résztvevői egyének, akik számára az egyéni jogok tiszteletben tartását, az adatok titkosságát garantálni kell. Mindazok az etikai szabályozások, melyek az emberek bevonásával elvégzett tudományos kutatásokra vonatkoznak, érvényesnek tekintendők az epidemiológiai vizsgálatok esetében is. 24

41 I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya Epidemiológiai vizsgálatba egyének bevonására azok aktív (beleegyezés a vizsgálatban való részvételre), ritkábban passzív (a részvétel egyértelmű visszautasításának hiánya) hozzájárulásával kerülhet csak sor. Az analitikai epidemiológiai vizsgálatok résztvevői esetében aktív (jellemzően írásbeli) hozzájárulás szükséges, melyet a vizsgálatban való részvételt vállaló személyek a vizsgálat céljáról, eszközeiről, esetleges veszélyeiről, következményeiről való alapos tájékoztatást követően tesznek meg. Természetesen nagy populációra kiterjedő statisztikai analízisek kapcsán minden érintett egyéntől, akiknek adatai a vizsgálatban feldolgozásra kerülnek, felvilágosítást követően hozzájárulást kérni nem lehet. Ezen vizsgálatok esetében az adatok titkosságát garantáló statisztikai törvények az irányadóak. Az epidemiológiai vizsgálatok sajátos tudományterületet jelentenek, ahol az objektivitás miként az a tudományos életben általában alapvető követelmény. Az epidemiológia esetében az objektivitás nem jelent ún. értéksemlegességet és pártatlanságot, hisz a feltárt összefüggések alapján (pl. a dohányzás és a tüdőrák összefüggésének bemutatása) gyakran olyan intézkedések válnak szükségessé, melyeknek jelentős szociális, gazdasági, kereskedelmi, ipari és politikai konzekvenciái vannak. Érthetően az epidemiológia eredményei kapcsán gyakran igen nagy súllyal esik latba az érdekellentét problémája, s esetenként észlelhető az epidemiológiai eredmények és tények etikailag elfogadhatatlan elhallgatására való törekvés is. g)a professzionalizmus kérdése. A népegészségügy, jellegéből adódóan, a társadalom valamennyi szektorának és rétegének közreműködésére épít a népegészségügyi programok feladatainak teljesítése során. A programok össztársadalmi kiterjesztése, következésképp sikere, szempontjából fontos a civil szféra bevonása, de a programok tervezése, irányítása, szervezése és értékelése szintjén a professzionalizmus meghatározó fontosságú. Alapvető etikai kérdés, hogy egy adott tevékenységet arra speciálisan felkészült, tanúsított szaktudású, szakember végezzen. Miként azt az orvostudomány egyéb szakterületein természetesnek tartjuk, hogy művelésük a feladatok teljesítésére speciálisan felkészült szakorvosok feladata, ugyanúgy a professzionális népegészségügyi tevékenységre a felkészítést csak népegészségügyi alap- és mesterképzés, illetve szakirányú szakképzés ill. továbbképzés adhatja meg. Az Amerikai Népegészségügyi Társaság (American Public Health Association APHA) szükségesnek tartotta a népegészségügyi tevékenység etikai alapelveinek rögzítését (Public Health Code of Ethics) 12 pontban (I-1. táblázat) táblázat - I-1. táblázat A népegészségügyi tevékenység etikai alapelvei (Amerikai Népegészségügyi Társaság, 2001) 1. A népegészségügyi tevékenység a betegségek alapvető okainak és az egészség feltételeinek megismerésére kell, hogy irányuljon, annak érdekében, hogy a nem kívánatos egészséghatásokat kivédje. 2. A népegészségügy a közösség egészségét úgy kell szolgálja, hogy közben az egyéni jogokat is tiszteletben tartsa. 3. A népegészségügyi intézkedések, programok és rangsorok kialakítása és értékelése olyan folyamatban kell, hogy megvalósuljon, melynek során a közösség tagjainak véleménye érvényre juthat. 4. A népegészségügyi tevékenységnek arra kell irányulnia, hogy a közösség kirekesztett tagjainak hátrányos helyzete megszűnjön, s az egészséges élet lehetősége mindenki számára elérhető legyen. 5. A népegészségügynek össze kell gyűjtenie mindazt az információt, amire szükség van ahhoz, hogy az egészség védelme és fejlesztése szempontjából hatékony intézkedéseket és programokat tudjon tervezni és megvalósítani. 6. A népegészségügy intézményeinek biztosítani kell a közösségek számára mindazokat az információkat, melyek szükségesek ahhoz, hogy a közösség tagjai a tervezett intézkedésekről és programokról véleményt formálhassanak és egyetértésüket azok megvalósításához elnyerhessék. 7. A népegészségügyi intézményeknek a birtokukba jutott információ(k) alapján időben kell intézkedni, 25

42 lehetőség szerint a közösség egyetértésével. I. A megelőző orvostan és népegészségtan tárgya 8. A népegészségügyi programoknak és intézkedéseknek tekintettel kell lenni a közösségen belüli eltérő értékekre, vallási és kulturális kötődésekre. 9. A népegészségügyi programokat és intézkedéseket úgy kell megvalósítani, hogy az a lehető legjobban fejlessze a fizikai és szociális környezetet. 10. A népegészségügyi intézményeknek biztosítani kell mindazon információknak a titkosságát, melyek nyilvánosságra kerülése akár az egyénre, akár a közösségre nézve hátrányos lehet. Kivétel csak abban az esetben tehető, ha bizonyítottan nagy annak a valószínűsége, hogy az információ titokban tartása akár az egyénre, akár másokra nézve jelentős veszéllyel járna. 11. A népegészségügyi intézményeknek munkatársaik számára a megfelelő szakmai felkészültséget és kompetenciákat biztosítaniuk kell. 12. A népegészségügyi intézmények és alkalmazottaik tevékenysége és kapcsolatai a közösség bizalmának és az intézmény hatékonyságának erősítését kell, hogy szolgálják. 26

43 4. fejezet - II. Az epidemiológia alapjai 1. Az epidemiológia fogalma, tárgyköre Az epidemiológia meghatározott populáció(k)ban az egészséggel kapcsolatos állapotok, jelenségek és az előfordulásukat befolyásoló tényezőknek az eloszlását és különböző hatásokra bekövetkező változását azzal a céllal vizsgáló tudományterület, hogy eredményeit felhasználja az egészségfejlesztés, a megelőzés, a gyógyítás érdekében. Már az ókorban felismerték, hogy az emberi populációk megfigyelése és jellemző adatok gyűjtése felhasználható a betegségek tanulmányozásához, okaik megismeréséhez; a görög eredetű alapkifejezést (epi démosz: a nép körében) már Hippokratész is használta. Az epidemiológia tárgya nem szűkül le a betegségek és a halálozás elemzésére, hanem kiterjed az egészséggel kapcsolatos állapotok, jelenségek körére s ezáltal az egészségfejlesztés, a prevenció, a kóros állapotok és egészséget veszélyeztető tényezők korai felismerése, a gyógyítás, a rehabilitáció területén mindazon tényezőkre, amelyek az egészséget kedvezően vagy kedvezőtlenül befolyásolhatják (pl. genetikai adottságok; biológiai, természeti, társadalmi környezeti vagy életmódbeli tényezők; az egészségügyi ellátás és igénybevétel jellemzői stb.). Az egészséggel/megbetegedésekkel összefüggő állapotok, jelenségek tanulmányozása mindig egy meghatározott pontosan definiált populációban történik, amely lehet specifikus jellemzők alapján összetartozó ill. összevonható egyének összessége (pl. egy konkrét iskola I. évfolyamos hallgatói; egy üzem vagy egyéb intézmény dolgozói; egy bizonyos műtéti eljárással kezelt személyek); vagy földrajzi/közigazgatási egység népessége (pl. egy ország/régió/megye/települések lakossága) egy meghatározott időpontban vagy időtartamban. Az epidemiológiai elemzések egy adott populációra vonatkozó adatai igen gyakran egy vagy több további populáció adataival összevetésben kerülnek értelmezésre, valamint az adott populációt meghatározott időpontban jellemző adatok korábbi/későbbi állapotjellemzőkkel összehasonlításban nyernek felhasználást. A vizsgálat alapjául szolgáló populáció összetételének jellemzői (kor, nem stb.), valamint változásának (születés, halálozás stb.) jellemzői önmagukban is hatással vannak az egészségi állapotra, ezért a populációval foglalkozó tudomány a demográfia bizonyos módszerei szervesen beépültek az epidemiológiába. 2. A demográfia fogalma, módszerei az epidemiológiában A demográfia a népesség számát és összetételét a népesség állapotát, valamint az abban végbemenő változásokat a népesedésifolyamatokat a földrajzi, a társadalmi és a gazdasági környezettel összefüggésben, megfigyelések alapján, sajátos módszerekkel elemző tudomány. A népesség száma és összetétele mindig egy meghatározott időpontra vonatkozó állapotot tükröz. Az epidemiológiai vizsgálatokban a struktúrajellemzők közül sohasem hagyható figyelmen kívül a kor és a nem, de a vizsgált probléma jellegétől függően további személyi jellemzők (pl. az iskolázottság, a gazdasági aktivitás, az etnikai hovatartozás) és a mikro- és a makrokörnyezeti jellemzők (a család, a háztartás, a lakás, a közművesítés, az urbanizáció) is igen fontosak lehetnek. A strukturális demográfia alapadatait a népszámlálás (cenzus) biztosítja a népesség minden egyedére kiterjedő számbavétel alapján, egységesen előírt struktúrajellemzők szerint, egy meghatározott időpontra (eszmei időpontra) nézve. A fejlett országokban általában 10 évenként történik népszámlálás. Két népszámlálás között a bekövetkező változások nyomonkövetéséhez extrapolációs, illetve interpolációs módszerekkel végzett továbbszámítások, valamint a népesség 1-5%-os reprezentatív mintáján végzett kis népszámlálások ún. mikrocenzusok szolgáltatnak adatokat. 27

44 II. Az epidemiológia alapjai A népszámlálás első nyomai már az ókorban is fellelhetők. Mai értelemben vett népszámlálásokat a XVII XVIII. század óta tartanak a fejlett országokban. Magyarországon az első népszámlálás között történt II. József rendeletére, de a következőre csak 1869-ben került sor. Azóta a népszámlálások jellemző módon 10 évenként követik egymást. A népesség kor és nem szerinti összetételét szemlélteti a korfa, amely úgy a férfi, mint a női lakosság korévek (vagy korosztályok) szerinti létszámviszonyait összetett szalagdiagramon mutatja be abszolút számokkal és/vagy százalékos megoszlásban (II-1. ábra). II-1. ábra Korfa. Magyarország népességének kor és nem szerinti megoszlása (1900, 2010) A magyar népesség korfája a XIX. és XX. század fordulóján (1900. XII. 31.) az alján (gyermekkorosztályok) széles és a csúcsán (idős korosztályok) beszűkülő piramisalakú korfa, mely a szaporodó (fiatal) népességre jellemző. Közel száztíz év múltán (2009. I. 1.) a népesség összetételének változását az időskorúak arányának növekedése és a gyermekkorosztályok arányának beszűkülése jellemzi urnaalakú korfa, amely öregedő népességre utal. A népességben végbemenő változásokat a népesedési folyamatokat egy meghatározott időtartamban (általában egy adott évben) a természetes népmozgalom és a vándorlás jellemzi. A természetes népmozgalom alapvető meghatározói az élveszületés (natalitás); a termékenység (fertilitás); a halálozás (mortalitás); és a szaporodás (reprodukció) szorosan kapcsolódnak az egészségi állapothoz és így az epidemiológiához. A természetes népmozgalom szervezett adatforrása a polgári anyakönyvezés (népmozgalmi statisztika). A polgári anyakönyvezést (a születések, halálozások, házasságkötések, válások nyilvántartását) Franciaországban vezették be először 1791-ben. Magyarországon 1895-től van kötelező polgári anyakönyvezés. Szervezett alapját a de facto és a de jure elvek alapján működő, kötelező adatszolgáltatás képezi. Ezek az 28

45 II. Az epidemiológia alapjai elvek azt jelentik, hogy a bejelentés az esemény helye, az adatok statisztikai feldolgozása viszont az érintett személy utolsó tényleges lakóhelye szerint történik (pl. elhalálozás egy kórházi osztályon: a bejelentési kötelezettség az osztály vezető orvosát de facto terheli; a haláleset területi besorolása viszont az elhalt utolsó tényleges lakóhelye szerint, de jure történik). A vándorlás (migráció) körébe tartozik az ország határain belüli lakóhelyváltoztatás belsővándorlás és az országok közötti ún. külső vándorlás, beleértve a bevándorlást (immigráció) és a kivándorlást (emigráció), valamint az idegenforgalmat. A migráció szerepe az epidemiológiában nem pusztán azért kitüntetett, mert általa megváltozik a vizsgált populáció száma és struktúrája, hanem azért is, mert közvetlen befolyásoló szerepe is lehet az egészségi állapotra. A migráció az abban résztvevők számára a környezet (természeti, társadalmi, gyakran életmód) megváltozását jelenti, mely alkalmazkodó képességük függvényében befolyásolja egészségi állapotukat; de a népvándorlások különösen nemzetközi viszonylatban új és gyors reagálást igénylő népegészségügyi problémákat is felvethetnek (pl. betegségek behurcolása, akár járványok terjedése). A népesedési folyamatok alakulásának egyik alapjellemzője a természetes szaporodás, amely a népesség szaporodását vagy fogyását az élveszületések és a halálozások száma, ill. azok különbsége alapján jellemzi, a migrációt figyelmen kívül hagyva. Mérőszáma a természetes szaporodási arányszám (T), ami az élveszületési arányszám (É) és a halálozási arányszám (H) különbsége: Ha a különbség pozitív, akkor természetes szaporodás, ha negatív, akkor természetes fogyás jellemzi a populációt. A magyar népesség természetes fogyása 1981-ben kezdődött, és az egyre súlyosabbá váló folyamatban az élveszületés és a halálozás kedvezőtlen alakulása egyaránt szerepet játszott (II-2. ábra). Figyelemre méltó azonban, hogy míg a mutató élveszületési összetevője az EU 15 átlagnak megfelelően alakult, s az utóbbi évtizedben is alig szakadt el attól (II-2/b ábra), a halálozási összetevő lényegesen felülmúlta az EU 15 átlagot (II- 2/cábra), azaz a népesség fogyásáért elsősorban a rendkívül magas halálozás felelős hazánkban. Olaszországban az 1970-es évek közepétől alacsonyabb, mint hazánkban az élveszületési arányszám (csak az 1990-es évek második felétől hazánkhoz hasonlóan alacsony), az olaszok természetes fogyása mégsem közelíti meg a magyarokét, mert halálozásuk is alacsonyabb (II-2. ábra). 29

46 II. Az epidemiológia alapjai Forrás: Demográfiai Évkönyv 2009, KSH 2010 Levonható tehát az a következtetés, hogy egy adott populáció epidemiológiai jellemzéséhez elengedhetetlen a demográfiai viszonyok feltárása. 3. Az epidemiológiai jelenségek mérése Az egészségi állapottal kapcsolatos jelenségek numerikus jellemzése viszonyszámokkal történik. Az epidemiológiában legáltalánosabban alkalmazott viszonyszámok: a részarány (megoszlási viszonyszám); az arányszám (intenzitási viszonyszám); és a dinamikus viszonyszám. A megoszlási viszonyszámok a vizsgált jelenség belső struktúráját kifejező, dimenzió nélküli részarányok. A mutató általános alakja: azaz a számláló mindig része a nevezőnek. 30

47 II. Az epidemiológia alapjai Értéke százalékos formában 0,0% és 100,0% (együtthatós formában 0,0 és 1,0) között változhat. Az ugyanazon jelenségre vonatkozó megoszlási viszonyszámok összeadhatók és az összes rész arányának összege 100,0% (vagy 1,0). Például: egy ország lakosságának megoszlása korcsoportok szerint. Az arányszám a vizsgált jelenség gyakoriságát (intenzitását) méri a vizsgált populációban egy meghatározott időtartamban (vagy időpontban): A megfigyelt populáció átlagos száma az időtartamra vonatkozó mutatók nevezőjében a populáció kezdeti és a záró időpontbeli létszámának számtani átlaga (pl. egy évi időtartamban: a népesség évközepi száma). A k szorzó értéke 10 valamely hatványa, általában 1000, de ritkább események vagy jelenségek esetén vagy A számláló és a nevező dimenziója különbözhet, ezért a gyakorisági mutatók általában dimenzióval rendelkeznek (pl. eset/óra az ellátásban; csecsemőhalott 1000 élveszülöttre). A részpopulációkra specifikált arányszámok (pl.korspecifikus halálozási arányszámok) nem adhatók össze; az egész populációra vonatkozó arányszám súlyozott átlagolással számítható belőlük, ahol a legáltalánosabban használt súly, a részpopulációk létszáma: A dinamikus viszonyszám a megfigyelt jelenség (esemény) időbeni változását százalékban kifejező mutató. Az epidemiológiában a relatív változás mérésére leginkább használatos dinamikus viszonyszám a bázisviszonyszám, ami az idősor egymás utáni időpontokra vagy időtartamokra vonatkozó adatok minden tagját egy előre rögzített tag (a bázis)értékéhez viszonyítja(a bázis = 100,0%). Az időbeni összehasonlítás rövidebb vagy hosszabb időre (napokra vagy akár évszázadra) egyaránt vonatkozhat. Az epidemiológiában a hosszú távon (általában évtizedek alatt) bekövetkező változást nevezik szekuláris trendnek (pl. a XX. század második felében a fejlett országokban a gyomorrák okozta halálozás szekuláris trendje csökkenő, míg a tüdőráké növekvő volt) Incidencia és prevalencia Sajátosan epidemiológiai megközelítés a mérési módszerek alkalmazása során, hogy az egészségi állapottal kapcsolatos jelenségek gyakoriságának mérésekor az epidemiológia alapvetően megkülönböztet új (a 31

48 II. Az epidemiológia alapjai megfigyelési időtartam alatt fellépő) jelenségeket és keletkezési idejétől függetlenül, a vizsgált populációban létező(fennálló) jelenségeket: az incidencia az új esetek (pl. megbetegedések) előfordulása egy meghatározott időtartam alatt a vizsgált populációban; a prevalencia egy jelenség (pl. betegség) összes létező esete egy meghatározott időpontban a vizsgált populációban, függetlenül attól, hogy a jelenség mióta áll fenn. Az incidencia és a prevalencia közötti lényegi különbség különösen a megbetegedések elemzése során domborodik ki. Az akut betegségek jelentős része gyakran, sőt ugyanazon egyén esetében a vizsgált időtartam alatt ismétlődően felléphet ugyan, de rövidebb-hosszabb idő alatt maradéktalanul gyógyul (pl. légzőrendszeri fertőzések okozta megbetegedések esetleg ugyanazon egyén esetében egy év során többször is felléphetnek), míg a krónikus betegségek, ha fellépnek, tartósan (vagy gyakran maradandóan) fennállnak, azaz a betegek száma a prevalenciában halmozódik. Ha egy krónikus betegség nem gyógyítható, de a hatékony orvosi ellátás következtében alacsony az általa okozott halálozás (pl. mozgásszervi betegségek), a beteg személyek előfordulása igen megnőhet egy populációban (azaz nő a prevalencia) még akkor is, ha egyre kevesebben betegednek meg (azaz csökken az incidencia). Az incidencia és a prevalencia egyaránt arányszámokkal jellemezhető. Az incidencia-arányszám általános alakja: Ha az adott időtartam egy év, a gyakorlatban évi incidencia arányszámról beszélünk, ami egy meghatározott betegségben az év során történt megbetegedések gyakoriságát jellemzi az érintett népesség körében. Például: a éves nők emlőrák incidencia arányszáma az adott évben a éves nők körében diagnosztizált emlőrákos megbetegedések számát viszonyítja a éves nők évközepi számához, általában főre vonatkoztatva (k = ). Az epidemiológiai vizsgálatokban az incidenciamutatók esetében gyakran nem elég informatív az érintett populáció átlagos számának figyelembe vételével számított arányszám megadása, de célszerű a nevező pontosabb specifikálása: Személy-idő incidencia-arányszám vagy incidenciasűrűség számításakor a nevezőben az érintett személyek száma helyett a körükben ténylegesen megfigyelt személy-idő (személy-évek, személy-hónapok száma) szerepel. Egy, a vizsgált betegségtől mentes egyén pontosan annyi évvel (hónappal) járul hozzá a megfigyelt személyidőhöz, ameddig az érintett populációnak valóban tagja volt (ha eset -té vált, elköltözött, meghalt stb. kikerül a megfigyelésből). A személy-idő megfigyelése által lehetővé válik új egyedek bevonása menetközben a vizsgálatba. Kumulatív incidencia számításakor a nevezőben a populációhoz a megfigyelés kezdetén tartozók száma (kezdeti populáció száma) szerepel. Ez az incidenciamutató voltaképpen a megbetegedettek arányát méri a betegségtől mentes, megfigyelt populációban, feltételezve, hogy a populációhoz tartozók száma nem változik a megfigyelési időtartamban. A prevalencia-arányszám számításának általános képlete egy konkrét jelenség (betegség vagy állapot) esetén 32

49 II. Az epidemiológia alapjai ahol az adott időpontban létező eset az eset ténye által meghatározott egyedek száma a populációban, függetlenül az eset keletkezési idejétől (pl. tbc-s beteg; dohányzó személy, függetlenül a betegség, vagy a dohányzás kezdetétől). A prevalenciában az időpont hangsúlyos szerepet kap, mivel a mutató egy adott időponthoz tartozó állapotot tükröz. Ezért szokás a prevalenciát pontprevalenciának is nevezni. Próbálkozások történtek a prevalencia értelmezésének időtartamra (pl. egy évre) történő kiterjesztésére. Így született a tartamprevalencia és az élettartam-prevalencia fogalma. A tartamprevalencia egy jelenség összes előforduló esetének számát a következő formában értelmezi egy populációban, meghatározott időtartamra: Pontprevalencia+Incidencia az időtartamaz időtartamban kezdeti időpontjában Az időtartamra vonatkozó tartamprevalencia viszonyszám nevezőjének az értelmezése azonban nehézkes, ezért mutatóként általában nem használatos. Az élettartam-prevalencia azon személyek összes számát jelenti egy populációban, akiknél a vizsgált jelenség (betegség vagy egyéb tulajdonság) az életük során valaha fennállt vagy jelenleg fennáll. Ez esetben tehát retrospektive bővül a pontprevalencia mindazon személyekkel, akiknél valaha is, bármilyen rövid ideig fennállt a vizsgált betegség/tulajdonság, akkor is ha a vizsgálat idején mentesek attól (pl. drogfogyasztás). Értelmezése számos problémát vet fel (nyilvántartás teljessége, emlékezési készség, ill. szándék), mely alkalmazhatóságát erősen korlátozza. Etiológiai vizsgálatok céljaira csak az incidencia alkalmas, mivel a prevalencia a kezelések, a halálozások következtében számottevően megváltozhat. A prevalencia elemzése a betegség-terhek, az ellátási szükségletek epidemiológiai vizsgálatához nélkülözhetetlen Letalitás Egy konkrét betegségben megbetegedettek körében méri az adott betegség miatt elhaltak arányát százalékos formában: Az időtartam hossza a vizsgált betegségtől függ. A letalitás a vizsgált betegség halálos kimenetelének veszélyét jellemzi Kockázati mutatók A vizsgált betegség és a feltételezett kockázati tényező(k) előfordulása közötti összefüggés jellemzésére szolgáló mutatók. Mérésük/becslésük a populáció két (vagy több) olyan csoportjában meghatározott incidenciának az összehasonlítására épül, amely csoportokban a kockázati tényező érvényesülésének az expozíciónak mértéke különböző. A viszonyítás alapját általában a kockázati tényezőtől mentes nem exponált populációs csoport incidenciája képezi. Az incidenciák összehasonlítási módja szerint a kockázati mutatók lehetnek hányadosmutatók (relatív kockázat) és 33

50 II. Az epidemiológia alapjai különbségmutatók (járulékos kockázat). A relatív kockázat (RK) az exponáltak és a nem exponáltak körében meghatározott incidencia mutatók hányadosa: Dimenzió nélküli mutató, amely azt fejezi ki, hogy hányszor nagyobb az incidencia a kockázati tényezőnek kitettek körében, mint az attól mentesek esetén. Ha nincs kapcsolat a megbetegedés és a feltételezett befolyásoló tényező között, akkor az RK=1,0. A relatív kockázat ismerete önmagában nem ad információt a populációs teherről sem a betegség, sem a kockázati tényező vonatkozásában. Igen magas relatív kockázat (RK akár nagyobb mint 20) populációs jelentősége is háttérbe szorulhat, ha a megbetegedés és/vagy a kockázati tényező előfordulása ritka. Ugyanakkor jóval kisebb (két-háromszoros) relatív kockázat populációs jelentősége is igen nagy lehet, ha a betegség incidenciája és a kockázati tényező előfordulása az exponált populáció aránya (Pexp) is nagy. (Például: az ischaemiás szívbetegségek okozta megbetegedések és a magas szérumkoleszterin érték, vagy a hipertónia, mint az ISzB kockázati tényezői.) JK = Incidencia exponáltak Incidencia nem exponáltak. A járulékos kockázat (JK) a kockázati tényezőnek kitettek (az exponáltak) többletkockázatát mutatja a nem exponáltakkal szemben: A járulékos kockázati hányad (JKH) pedig azt jellemzi, hogy milyen arányban csökkenne a vizsgált betegség incidenciája az exponáltak körében (Iexp), ha az expozíció megszűnne. A járulékos kockázati mutatók csupán exponált nem exponált relációban jelzik a kockázati tényező érvényesülése által okozott többletkockázatot (megbetegedési többletet), de nem veszik figyelembe a kockázati tényező elterjedtségét (az exponáltak arányát) egy-egy populációban. Ezzel is számol a populációs járulékos kockázat mutató. PJK = Incidencia összesen Incidencia nem exponáltak. A populációs járulékos kockázat (PJK): ahol Incidenciaösszesena vizsgált betegség populációs incidenciáját jelöli, amely nem más mint az exponáltak és a nem exponáltak incidenciájának (Iexp, illetve Inem exp) az exponáltak (Pexp) és a nem exponáltak (1 Pexp) populációs arányával súlyozott átlaga: I összesen = Pexponáltak Iexponáltak+ (1 Pexponáltak ) Inem exponáltak. Ezt az összefüggést behelyettesítve a PJK képletébe, látható, hogy a populációs járulékos kockázat a járulékos kockázatból (JK) és a kockázati tényezőnek kitettek arányából közvetlenül származtatható: PJK = Pexponáltak(JK). Az összefüggésből közvetlenül látható, hogy minél kisebb egy populációban a kockázati tényezőnek kitettek aránya, annál kisebb a populációs járulékos kockázat anélkül, hogy a megbetegedés és a kockázati tényező összefüggése a JK illetve a RK értéke bármit is változna. Erre a felismerésre épül a megelőzés egyik alapvető stratégiája: az exponáltak arányának csökkentése a populációban. Hasonlóképpen vezethető le a JKH-ból a populációs járulékos kockázati hányad. Az elméletileg nagy jelentőségű és igen egyszerűen számítható járulékos kockázati mutatók alkalmazása a gyakorlatban, konkrét esetekben nagy óvatosságot igényel. A számítás során ugyanis elfogadjuk azt a feltételezést, hogy a tanulmányozott megbetegedés előfordulását a vizsgált kockázati tényezőn kívül 34

51 II. Az epidemiológia alapjai befolyásoló egyéb tényezők azonos mértékben vannak jelen az exponált és a nem exponált csoportban is. Ez a gyakorlatban csak ritkán, kivételes esetekben teljesül, ezért a járulékos kockázati mutatók értékét súlyos torzítások, zavaró hatások terhelhetik. 4. Nyers, specifikus és standardizált arányszámok Az arányszámok vonatkozhatnak a teljes populációra nyers arányszámok vagy specifikusan a populáció valamely jellemző szerint (kor, nem stb.) meghatározott rétegeire, osztályaira. Az egészségi állapottal kapcsolatos jelenségek többsége (pl. morbiditás, mortalitás, gyógyszerfogyasztás) jellegzetesen alakul mindenekelőtt az életkorral összefüggésben azaz korspecifikus, ezért egy populáció korosztályok szerinti összetétele számottevően torzíthatja a nyers arányszám alakulását. Például: a halálozás korosztályok szerinti alakulása azaz a korspecifikus halálozás (II-3. ábra) igen tág határok között mozog: 5 9 éves korban 2 vagy kevesebb, míg 85 éves és idősebb korban mintegy 2000 haláleset jut főre évente. A nyers halálozási arányszám értéke szempontjából nem közömbös tehát hogy a fiatal és az idős korosztályok milyen arányban szerepelnek az adott populációban, ezért a nyers halálozási arányszámok két vagy több populáció halálozásának összehasonlítására nem alkalmasak. Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, július A vizsgálatba vont populációk eltérő összetételéből származó torzítások kiküszöbölésére az epidemiológiában leggyakrabban alkalmazott korrekciós statisztikai eljárás a standardizálás. A standardizált mutatóindexmutató, amely azáltal, hogy a populációk eltérő összetételéből eredő torzításra korrigált alkalmas arra, hogy a vizsgált jelenség (pl. halálozás, egy betegség incidenciája vagy prevalenciája) két vagy több populációban összehasonlítható legyen. A standardizálásnak két alaptípusa van: direkt standardizálás; indirekt standardizálás. A direkt standardizálás alapját egy rögzített összetételű (természetes vagy az elemzés számára képzett) populáció, az ún. standard populáció képezi, amelynek rétegek szerinti megoszlása közös súlyként standardsúlyként szerepel minden populációra nézve az összehasonlító vizsgálatban. A direkt standardizálási 35

52 II. Az epidemiológia alapjai módszer a standardizált arányszámot (SA) egy-egy vizsgált populációban az adott populáció saját rétegspecifikus arányszámaiból a standard súlyokkal súlyozva számítja: ahol x i = a vizsgált népesség rétegspecifikus arányszámai; f i = a standard népesség rétegek szerinti megoszlása; n = a rétegek száma. Nemzetközi összehasonlításokban kor szerinti direkt standardizáláshoz általában az ún. Európai standard populáció vagy a Világ standard populáció kormegoszlása használatos. A standardizált arányszám konkrét értéke függ a választott standard populáció rétegek szerinti megoszlásától, éppen ezért a standard populációt mindig meg kell nevezni. A standardizált mutató azt fejezi ki, hogy a vizsgált populációt jellemző nyers arányszám mennyi lenne, ha a populáció rétegarányai azonosak lennének a standard populáció rétegarányaival. Például: A WHO Európai Régiójához tartozó országok lakosságának kor szerinti megoszlása igen eltérő lehet, ezért erőteljesen torzíthat a nyers halálozási arányszámok értéke (II-1. táblázat). Svédországban ahol igen magas az időskorúak aránya a nyers halálozási arányszám értéke 2008-ban közel kétszerese volt az albán vagy az üzbég lakosság nyers mutatójának. Azonos kormegoszlást az európai standard populáció kormegoszlását alkalmazva mindegyik országban, a kor szerint standardizált halálozási mutatók már nem tartalmazzák az eltérő kormegoszlásból származó torzításokat, így 1000 főre éppen fordított halálozási eltéréseket jeleznek a vizsgált országok között. A magyar férfiak kor szerint standardizált halálozási mutatója közel kétszerese a svéd férfiakénak és magasabb az albán és az üzbég férfiakénál is. A magyar nők halálozását pedig a négy ország között csak Üzbegisztánban haladta meg a nők halálozása 2008-ban táblázat - II-1. táblázat A nyers és a standardizált halálozás alakulása az Európai Régió (WHO) néhány országában 2008-ban Ország Férfiak Nők nyers standardizált* nyers standardizált* halálozási arányszám 1000 főre Albánia 6,47 10,46 5,11 6,81 Üzbegisztán 5,58 13,37 5,06 9,96 Svédország 10,22 7,18 10,54 4,75 Magyarország 10,38 14,11 12,37 7,85 *Standard: Az európai standard populáció Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, július Az összehasonlíthatóság nem mindig biztosítható direkt standardizálással, hiszen ahhoz ismernünk kell a rétegspecifikus arányszámokat mindegyik összehasonlítandó populációra nézve. A rétegspecifikus pl. korspecifikus arányszámok azonban kisebb populációk (egy megye vagy település) esetében általában nem 36

53 II. Az epidemiológia alapjai ismertek vagy egyik évről a másikra nagyon ingadoznak a viszonylag csekély esetszámok miatt. Ilyenkor indirekt standardizálással célszerű az összehasonlíthatóságot biztosítani. Az indirekt standardizálás során a standard populáció rétegspecifikus arányszámait használjuk fel az összehasonlíthatóság biztosításához. A standard populáció rétegspecifikus arányszámait a vizsgált populáció réteglétszámaival súlyozzuk, s ezáltal megállapítjuk, hogy mennyi lenne a várható esetszám a vizsgált populációban, ha a rétegspecifikus arányszámok megegyeznének a standard populációéval: ahol xi = a standard népesség rétegspecifikus arányszámai; L i = a vizsgált népesség rétegek szerinti létszáma; n = a rétegek száma. Az indirekt standardizálással számított várhatóesetszám és a tényleges esetszám hányadosa a standardizált hányadosmutató (SH) a vizsgált populációra nézve (általában százalékban kifejezve): A halálozás országon belüli különbségeinek vizsgálatakor a standard népesség általában az ország lakossága és az indirekt standardizálás alapjául az országos korspecifikus halálozási arányszám szolgál. A standardizált halálozási hányados (SHH) a vizsgált területen (megye, település stb.) észlelt halálesetek tényleges számát viszonyítja az országos átlag szerint várhatóhalálesetek számához százalékos formában: Az SHH értéke aszerint azonos 100%-kal, illetve kisebb vagy nagyobb annál, hogy a vizsgált területen (népességben) a halálozás megegyezik az országos átlaggal, illetve alacsonyabb vagy magasabb annál. A gyakorlatban a vizsgált népesség (népességcsoport) indirekt standardizált halálozási arányszáma (ISHA) is használatos, amely az SHH együtthatós formájának (SHH/100) és a standardizálás alapjául szolgáló országos nyers halálozási arányszámnak a (H) szorzata: Az indirekt standardizálással korrigált mutatók is indexmutatók, amelyeknek a konkrét értéke a standardként választott populáció rétegspecifikus arányszámainak értékétől függ, ezért több vizsgált populáció esetén összehasonlításra csak akkor alkalmasak, ha a mutatók mindegyik vizsgált populációban azonos standardra korrigáltak. Például: A magyar férfiak nyers halálozási arányszáma Békés és Somogy megyében a legmagasabbak között szerepelt 2009-ben (II-2. táblázat). A megyék lakosságának eltérő kormegoszlásából származó torzításokat indirekt standardizálással korrigálva standard: Magyarország férfi lakosságának évi korspecifikus 37

54 II. Az epidemiológia alapjai halálozási arányszámai a Békés megyei férfiak halálozása viszonylag kismértékben haladta meg az országos átlagot (SHH = 104,87%), Somogy megyében viszont standardizálás után is lényegesen túllépte az országos átlagot (SHH = 110,20%). A legnagyobb torzítás Szabolcs-Szatmár-Bereg megye férfi lakosságának kormegoszlásából származott, hiszen a nyers halálozási arányszám (12,87 haláleset 1000 főre) alacsonyabb volt az országos átlagnál (13,56 haláleset 1000 főre), holott a megyében az SHH értéke (115,18%) a Somogy megyei SHH értéket is jóval meghaladta. A Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei férfiak indirekt standardizált halálozási arányszáma valójában (15,62 haláleset 1000 főre) számottevően magasabb volt az országos halálozási mutatónál. Hasonló irányú bár jóval kisebb mértékű torzítás terhelte Fejér megye nyers halálozási mutatóját. Budapesten számottevően alacsonyabbnak bizonyult a férfiak halálozása az országos átlagnál táblázat - II-2. táblázat A FÉRFIAK nyers és indirekt standardizált halálozási mutatóinak alakulása Magyarország néhány megyéjében és Budapesten (2009) Terület Nyers halálozási arányszám 1000 főre SHH (%-ban) Indirekt standardizált* halálozási arányszám 1000 főre Győr-Moson-Sopron megye 13,16 96,72 13,12 Fejér megye 13,53 107,47 14,58 Szabolcs-Szatmár-Bereg m. 12,87 115,18 15,62 Békés megye 16,27 104,87 14,22 Somogy megye 15,43 110,20 14,95 Budapest 12,81 80,78 10,96 Magyarország 13,56 100,00 13,56 SHH: standardizált halálozási hányados *Standard: Magyarország férfi lakosságának évi korspecifikus halálozási arányszámai 5. Az epidemiológiai megközelítés főbb módszerei Az egészséggel kapcsolatos epidemiológiai vizsgálatoknak két fő csoportja különböztethető meg: a megfigyeléses és a kísérletes (más néven intervenciós) vizsgálatok. A megfigyeléses epidemiológia az eseményeket, állapotokat, folyamatokat a maguk természetes előfordulásában azaz beavatkozás nélkül vizsgálja. Ide tartoznak a deszkriptívvizsgálatok, amelyek célja aggregált adatok alapján az epidemiológiai jelenség előfordulásának leírásaszemélyi jellemzők, hely és idő szerint; és az analitikus vizsgálatok, amelyek célja egyedek megfigyelése alapján a feltételezett elsősorban etiológiai összefüggésekvizsgálata; azaz a vizsgált jelenség előfordulását befolyásoló (kockázati, preventív) tényezők azonosítása. A kísérletes vagy intervenciós epidemiológiai vizsgálatok során a tervszerű, aktív beavatkozás következményét, hatását elemzik a vizsgált populációban. Az intervenciós epidemiológiai vizsgálatok főbb formái a randomizált kontrollált és a populációs vizsgálatok. 38

55 II. Az epidemiológia alapjai A kísérletes (intervenciós) epidemiológiai vizsgálatoknak különösen szigorú nemzetközi egyezményekben rögzített etikai előírásoknak is meg kell felelniük Deszkriptív epidemiológiai vizsgálatok Az egészségi állapottal kapcsolatos jelenségek (megbetegedések, halálozások, egészségmagatartási mutatók stb.) vizsgálatakor első lépésben a következő alapkérdések merülnek fel az epidemiológiában: A vizsgált esemény/jelenség kik körében (személyek); hol (hely); mikor (idő) fordult elő a populációban. Ezen leíró jellemzők meghatározásával a deszkriptív epidemiológia elsősorban a gyógyító-megelőző ellátás számára (az ellátás tervezéséhez, szervezéséhez) szolgáltat információkat, de eredményei gyakran vezetnek feltételezések hipotézisek megfogalmazásához is, és ezáltal az első lépést jelentik a probléma analitikus vagy kísérletes epidemiológiai feltárásához (azaz a miért és hogyan kérdések további módszerekkel történő kutatásához). A deszkriptív epidemiológiai vizsgálatok általában az egészségügyi vagy egyéb nyilvántartási rendszerek (rutinstatisztikák) valamilyen szinten aggregált populációs adataira támaszkodnak. Egyéni adatokra alapozott deszkriptív vizsgálatok jellegzetes formái az eset- vagy esetsorozat-leírások (kazuisztika), amelyekben az egyedi vagy egyedinek tűnő, kirívó eset(ek) részletes ismertetése során szintén három alapvető kérdés kerül a középpontba: ki (személy), hol (hely, környezet) és mikor (idő). A vizsgált személyi jellemzők közül sohasem hiányozhat a kor, a nem és általában fontos az iskolai végzettség, a társadalmi-gazdasági státusz, a családi állapot, a táplálkozás, a szomatikus és pszichés státusz rögzítése is. A hely meghatározása a szűkebb környezet (lakás, munkahely) jellemzőinek leírásán túl kiterjedhet az egészségügyi ellátás elérhetőségére, urbanizációs tényezőkre, jellegzetes földrajzi adottságokra stb. Az idő a naptári időpont (időtartam) rögzítésén túl jelezheti a vizsgált jelenség speciális kapcsolatát valamely meghatározott eseménnyel (természeti katasztrófa, munkahelyi baleset, felvétel, beavatkozás stb. időpontja és az azóta eltelt időtartam). Esetenként az azonos csoporthoz tartozás nem feltétlenül kötődik azonos naptári időponthoz (az élveszületés utáni első nap 0 napos korúak). A rutinstatisztikákban a személy, hely, idő jellemzők és azok részletezése egy országon belül a kor, nem vonatkozásában nemzetközi viszonylatban is egységes szempontok alapján történik. Az eset- vagy esetsorozat leírásokban a probléma jellegétől függően elvben korlátlanul bővülhet a részletezés a szükségesnek ítélt irányba. Például: a deszkriptív epidemiológiai adatok rávilágítanak a daganatok okozta korai halálozás hazai alakulásának tarthatatlanságára európai viszonylatban (II-4. ábra). A éves magyar férfiak rosszindulatú daganatok okozta halálozása az 1990-es évek második felére több mint kétszerese volt az EU 15 átlagnak. Szintén deszkriptív vizsgálat tárta fel azt is, hogy 2009-ben az országon belül (II-5. ábra) 39

56 II. Az epidemiológia alapjai II-4. ábra A éves férfiak és nők rosszindulatú daganatok okozta halálozásának alakulása Magyarországon és Európa régióiban ( ) 40

57 II. Az epidemiológia alapjai Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, június a megyeszékhelyeken (Miskolc, Békéscsaba és Tatabánya kivételével) jelentősen alacsonyabb, míg vidéken (a különböző megyék megyeszékhelyén kívül élő lakosság esetében, Veszprém, Pest, Zala és Bács-Kiskun megyék kivételével) jelentősen magasabb volt a férfiak daganatos halálozása az országos átlagnál; ugyanakkor ahol viszonylag alacsonyabb volt a halálozás (pl. Székesfehérváron), ott is több mint másfélszerese volt az EU 15 átlagnak. A deszkriptív epidemiológiai vizsgálatok egyik jellegzetes típusát alkotják az ökológiai vizsgálatok, amelyek a jelenségek populációs szintű összefüggéseit aggregált adatok alapján, jellemzően korrelációs mutatókkal mérik, ezért szokás az ökológiai vizsgálatokat korrelációs vizsgálatoknak is nevezni. A két alternatív elnevezés a vizsgálat egy-egy jellegzetességét hangsúlyozza: az ökológiai vizsgálat elnevezés azt, hogy az összefüggés tanulmányozása nem individuális adatokra, hanem populációk (vagy azok csoportjainak) átlagos mutatóira épül; a korrelációs vizsgálat pedig azt emeli ki, hogy az összefüggés erősségét és irányát korrelációs együtthatókkal vagy regressziós egyenletekkel fejezik ki. Az ökológiai vizsgálatok eredményeinek jellegzetes ábrázolási formája a pontdiagram. Például: Az ISzB és a szívbetegségek egyéb formái okozta halálozás egyenlőtlenségei igen szoros területi összefüggést (kapcsolatot) mutatnak férfiak és nők vonatkozásában egyaránt (II-6. ábra). A pontdiagram jól szemlélteti, hogy úgy a férfiak, mint a nők halálozása a megyeszékhelyeken alacsonyabb, míg vidéken magasabb (pl. országos viszonylatban Nyíregyháza lakosságának a halálozása a legalacsonyabbak közé tartozik, míg Szabolcs-Szatmár-Bereg megye vidéki területein az egyik legmagasabb). 41

58 II. Az epidemiológia alapjai ýmegyék a megyeszékhelyek nélkül Az alapadatokat jelentő átlagos mutatókat torzítások és zavaró hatások terhelhetik, melyeket a populációs szintű összefüggés értelmezése előtt ellenőrizni és (amennyiben lehetséges) korrigálni kell. Az átlagos szintek közötti összefüggések nem feltétlenül érvényesek, s ezért nem is értelmezhetők individuális szinten. A populációs szintű összefüggés egyéni szintre történő kiterjesztését nevezi az epidemiológia ökológiai hibának. Nincs biztosíték arra, hogy egy betegség és egy vélt befolyásoló tényező, mégoly erős populációs szintű összefüggése individuális szinten is létezik. Az átlagos mutatókból ugyanis nem tudható meg, hogy a vélt befolyásoló tényezőnek kitett egyének betegedtek-e meg, vagy netán olyan személyek, akik attól mentesek, de rendelkeznek a betegség kialakulásának kedvező valamely tulajdonsággal és/vagy egyéb expozíció következménye a betegség kialakulása. Az ökológiai vizsgálatok hipotézisek felállításához szolgálhatnak alapul, melyek analitikus vagy kísérletes epidemiológiai módszerekkel tovább vizsgálhatók Keresztmetszeti vizsgálat A keresztmetszeti vizsgálat átmenetet képez a deszkriptív és az analitikus epidemiológiai vizsgálatok között abban az értelemben, hogy egyének megfigyelésére épül, de a populáció egy meghatározott időpontbeli állapotról ad keresztmetszeti képet. A keresztmetszeti vizsgálat egy populációhoz (vagy populációs csoporthoz) tartozó minden egyes egyén esetében egyszerre vizsgálja, hogy a kérdéses betegsége(ek) és befolyásoló tényező(k) fennállnak-e, azaz a betegség és a befolyásoló tényező adott időpontbeli létezésével kapcsolatban szolgáltat adatokat függetlenül attól, hogy azok mióta léteznek, azaz alapjában véve prevalenciaadatokat határoz meg. Ezért szokás ezeket az elemzéseket prevalenciavizsgálatoknak is nevezni. A keresztmetszeti vizsgálatok igen értékes információt szolgáltatnak a (nép)egészségügyi ellátás tervezéséhez és szervezéséhez. Keresztmetszeti vizsgálatoknak tekinthetők pl. a sorozások kapcsán elvégzett egészségi állapotfelmérések (II-3. táblázat). A évi sorozásokon az első sorozási vizsgálatukon átesett, éves férfiak ( sorozott) 42

59 II. Az epidemiológia alapjai 24,66%-a (8 769 fő) szenvedett valamely olyan betegségben, amely miatt sorkatonai szolgálatra alkalmatlannak minősítették. A megvizsgált fiatalok további 27,79%-ánál (9 882 fő) találtak olyan betegséget, állapotot jórészt neurológiai és szemészeti elváltozást, amely az alkalmasságot nem, csupán a szolgálati beosztás lehetőségeit korlátozta táblázat - II-3. táblázat A éves sorozottak száma az észlelt elváltozások jellege és alkalmasság szerint, 2003-ban Elváltozások jellege Alkalmasság igen nem Belgyógyászati Mozgásszervi Ideg-elme Szemészeti Fül-orr-gégészeti Egyéb Összesen Egészséges Együtt Forrás: Egészségügyi Statisztikai Évkönyv KSH, Budapest, Etiológiai kérdések vizsgálatára a keresztmetszeti vizsgálatok nem alkalmasak (hiszen gyakran az sem tisztázható egyértelműen, hogy a vizsgált betegség állt fenn előbb vagy a befolyásoló tényező) Analitikus epidemiológiai vizsgálatok Az analitikus epidemiológiai vizsgálatok a deszkriptív vizsgálatokhoz hasonlóan megfigyeléses vizsgálatok, azaz alapjukat a jelenségek természetes alakulásának beavatkozásnélküli megfigyelése képezi, de ellentétben a deszkriptív vizsgálatokkal egyének megfigyelése alapján tanulmányozzák a jelenség és az azt előidéző, befolyásoló tényezők közötti összefüggéseket. Az analitikus tanulmányok elsősorban a miért típusú kérdésekre keresik a választ: vizsgálják és tesztelik a hipotetikus összefüggéseket; azonosítják a befolyásoló (kockázati vagy preventív) tényezőket; mérik a kockázati tényező szerepét (jelentőségét) a jelenség (a kockázat) kialakulásában. Az analitikus epidemiológiai tanulmányok két alaptípusa: az eset-kontroll vizsgálat; és a kohorszvizsgálat, melyek célja elsősorban a megbetegedések (a fellépő jelenségek) etiológiai hátterének a feltárása. 43

60 II. Az epidemiológia alapjai Eset-kontroll vizsgálat Ez a vizsgálattípus a már kialakult megbetegedés (okozat) előzményeit elemzi, összehasonlítva a feltételezett befolyásoló tényező(k)nek a megbetegedett egyének körében észlelt előfordulását a megbetegedéstől mentes egyének körében észlelhető gyakoriságával. A vizsgálat egyéneket figyel meg, kiindulva egy eset (megbetegedett egyének) és egy kontroll (nem beteg vagy a vizsgált betegségtől mentes egyének) csoportból, és vizsgálja a feltételezett kockázati tényező jelenlétét minden egyes egyén esetében, a két csoportban külön-külön. A megfigyelés időben visszamenve (retrospektíve) vizsgálja a feltételezett kockázati tényező érvényesülésének jellegét/mértékét, ezért nevezik néha (helytelenül) retrospektív vizsgálatnak is. A megfigyelés alapvető feladata a kockázati tényezőnek kitett (exponált) és a kockázati tényezőtől mentes (nem exponált) egyének azonosítása és számuk meghatározása mindkét vizsgálati csoportban. A múltra irányuló, megfigyelt időtartam hosszát vagy hogy a múlt milyen meghatározott időtartamára irányuljon a megfigyelés a vizsgált probléma jellege határozza meg. Például: a tüdőrák és a dohányzás kapcsolatát vizsgálva a régmúltra vonatkozó dohányzási szokások nagyon fontosak, a heveny szívizominfarktus esetében viszont a közelmúltbeli dohányzás kerülhet a figyelem középpontjába. Az eset-kontroll típusú vizsgálatok széles körben elterjedtek az analitikus epidemiológiában. A gyakorló orvosok is igen szívesen alkalmazzák, mert az ellátás folyamán megismert beteg személyek ( eset -csoport) adatainak ismeretében s mivel a kontrollcsoport tagjai is viszonylag könnyen elérhetők az egyéb betegség miatt kezeltek köréből az elemzésnek relatíve kisebb a költség- és időigénye a többi vizsgáló módszerhez viszonyítva. Az a tény azonban, hogy az eset- és kontroll csoportok tagjai egyaránt egészségügyi ellátásra szorulók köréből kerülnek ki, jelentősen megnövelheti az ilyen típusú vizsgálatokban a torzítások, a zavaró hatások érvényesülésének a lehetőségét. Az eset és a kontroll csoport tagjainak egységes, azonos szintű kivizsgálása a tanulmányozni kívánt betegségre nézve, csökkentheti a kiválasztási hiba lehetőségét (nem fordulhat elő a vizsgált betegség a kontroll csoportban akár szövődményként, látens formában sem). A kockázati tényező vonatkozásában is számos torzítás és zavaró hatás léphet fel. Zavarhatja a kitettség megállapítását az eset- és a kontrollcsoportban egyaránt, ha a kockázati tényezőként vizsgált biológiai paraméter értéke szisztematikusan befolyásolt, de a kutató nem tud róla, vagy pedig figyelmen kívül hagyja azt (szérumkoleszterin-szint meghatározása a kezelés és diéta megkezdése után). Torzíthatja a vizsgált kockázati tényezőre vonatkozó megfigyelést az a tény, hogy az érintett betegek (esetcsoport) általában készségesebben és részletesebben emlékeznek (szelektívemlékezés). Például: a beteg újszülött szülei fontosabbnak érezhetik a lehető legpontosabban feltérképezni a terhesség alatti történéseket, mint az egészségeseké. Szisztematikus hibát eredményezhet az is, ha a megfigyelő alaposabban ( célratörőbben ) kérdezi az esetcsoportba tartozó személyeket, mint a kontrollokat. A kockázati tényezőre vonatkozó megfigyelésből eredő torzítások elkerülését szolgálja az ún. vakvizsgálat, amikor a megfigyelést végzők (kérdezők) nem tudják mely személy tartozik az eset-, s melyik a kontrollcsoportba. Abban az esetben, ha sem a vizsgálatba bevont személyek, sem a megfigyelők nem tudják, hogy ki melyik csoportba tartozik, kettősvakvizsgálatról, míg ha a statisztikai elemzést végzők sem rendelkeznek ezzel az információval, akkor hármas vakvizsgálatról van szó. Az eset-kontroll vizsgálat megfigyelési adataiból a tanulmányozott betegség incidenciája nem ismerhető meg, így a megbetegedés és a vizsgált kockázati tényezők közötti összefüggés sem vizsgálható incidenciákra alapozott kockázati mutatók segítségével. Eset-kontroll tanulmányban a betegség és a kockázati tényező közötti kapcsolat meghatározása indirekt módon a kockázati tényezőnek való kitettség esélyhányadosával történik. Az esélyhányados az eset és a kontroll csoportokban megfigyelt, a 2 2-es kontingencia táblában feltüntetett adatokból származtatott exponáltsági esélyekre épül 44

61 II. Az epidemiológia alapjai 4.4. táblázat - Megfigyelt személyek száma eset csoport kontroll csoport Exponált a b Nem exponált c d Az expozíció esélye az eset-csoportban:a/c a kontroll csoportban:b/d és a kettő hányadosa az esélyhányados (EH): Ha a vizsgált betegség és a kockázati tényezők között nincs kapcsolat, akkor az esélyhányados értéke 1,0. Miután az EH a 2 2-es kontingencia táblába rendezett adatok keresztszorzatainak (ad, ill. bc) hányadosa, ezért szokás néha keresztszorzat-hányadosnak is nevezni. Eset-kontroll vizsgálatokban, ha az eset-csoportban új esetek megbetegedettek szerepelnek és nincsenek közöttük régi (esetleg évek óta kezelt) betegek, az esélyhányados jó becslését adja a relatív kockázatnak Kohorszvizsgálat A kohorszvizsgálat a tanulmányozandó megbetegedés az okozat bekövetkezése előtt indítja a betegség kialakulása és a feltételezett kockázati tényező összefüggésének vizsgálatát, úgy, hogy a vizsgált betegségtől mentes egyének exponált és nem exponált csoportjaiból (kohorszaiból) indul ki, és vizsgálja a betegség fellépését (a megbetegedést) az exponált és a nem exponált csoportokba tartozó egyének mindegyikénél. Ahhoz, hogy az exponáltság és a megbetegedés közötti összefüggés elemzéséhez elegendő számú adat (megbetegedés) gyűljön össze, a vizsgálatba bevont egyének hosszú ideig (évekig, esetleg évtizedekig) tartó, rendszeres megfigyelése követése szükséges. A kohorszvizsgálatok ezen jellegzetességei tükröződnek a néha szinonimaként alkalmazott követéses vizsgálat, vagy a longitudinális vizsgálat elnevezésekben. A szakirodalomban időnként fellelhető az incidenciavizsgálat megjelölés is, amely azt hangsúlyozza, hogy a kohorszvizsgálatokban (ellentétben az esetkontroll vizsgálatokkal) az incidencia közvetlenül mérhető. Előfordul (helytelenül) a prospektív vizsgálat megnevezés is, mivel a megfigyelés időben előrehaladva történik. Mindezen elnevezések csupán egyes részjellemzőit emelik ki a kohorszvizsgálatnak, ezért használatuk kerülendő. A kohorszvizsgálatok előnye, hogy a feltételezett kockázati tényezőnek való kitettség megállapítása és ez alapján az exponált és nem exponált csoportokba történő besorolás még akkor megtörténik, amikor nem lehet tudni, hogy a jövőben a megfigyelés során kinél lép fel megbetegedés. Így a kockázati tényező és a megbetegedés összerendelése szempontjából kevésbé terhelik szisztematikus hibák. Torzítások, zavaró hatások származhatnak azonban az egyének önkéntes részvételéből, hiszen a rendszeres időközökben ismétlődő orvosi, egészségügyi kivizsgálásokat vállalók általában eleve nem reprezentálják az általános populációt és hosszabb távon közülük is számottevő lemorzsolódás lehet. Jelentős korlátai a kohorszvizsgálatoknak, hogy általában igen nagy munka- és anyagi ráfordítást igényelnek. Hosszú távon akadályokba ütközhet a standard diagnosztikus kritériumok egységes biztosítása (személyi változások a vizsgálatot végzők körében; a diagnosztikus eljárások fejlődése stb.) és etikai problémák is 45

62 II. Az epidemiológia alapjai fokozottan jelentkezhetnek. Mindezeket figyelembe véve, a kohorszvizsgálatok ritka betegségek és hosszú indukciós periódusú betegségek (pl. daganatok) etiológiai vizsgálatára általában nem alkalmasak. A nagy ráfordítások miatt a kohorszvizsgálatokat több irányból is igyekeznek hasznosítani. Például: Klasszikus tanulmány ebben a vizsgálattípusban a Framingham Study (1949-től gyakorlatilag napjainkig), melynek indításakor egy földrajzilag és demográfiailag jól meghatározott populációban az ischaemiás szívbetegségek kialakulásának vizsgálatát tűzték ki célul, de a hosszú távú követés során egyéb (légzőrendszeri, mozgásszervi, szemészeti stb.) betegségek és a feltételezett kockázati tényezők összefüggésének elemzésére is kiterjesztették. A kohorszvizsgálatokban az incidencia a megfigyelés tervezésétől függően akár a kumulatív incidencia, akár a személy-idő incidencia közvetlenül mérhető, ezért a kockázati mutatók (a relatív kockázat, a járulékos kockázat) is közvetlenül számíthatók. 6. A lakosság egészségi állapotának jellemzésére szolgáló globális indikátorok A lakosság egészségi állapotának a mortalitási és morbiditási viszonyoknak; az egészségi állapotot befolyásoló genetikai adottságoknak, természeti és társadalmi környezeti tényezőknek, valamint az életmód releváns összetevőinek egyetlen mutatóval történő jellemzése nem célszerű, és számos akadályba ütközik. A korlátot mindenekelőtt a hiányosan elérhető adatok sőt az elérhető adatok esetében azok egy részének megkérdőjelezhetősége képezik még nyilvántartott morbiditási adatok (táppénzes és rokkantsági nyilvántartások, kórházi vagy alapellátási morbiditás) esetén is. Kivételt jelentenek a morbiditás viszonylag szűk körét érintő kötelező, folyamatos bejelentések (pl. fertőző betegségek), a felügyeletek és a teljességre, pontosságra törekedő regiszterek (pl. rákregiszter) folyamatos, összefüggő, dokumentációs rendszerei. Még ezeken a területeken is számolni kell azonban olyan megbetegedésekkel, állapotokkal, amelyek ugyan ellátást igényelnének, de nem kerülnek a (nép)egészségügy látókörébe (rejtett morbiditás). Teljes körű, megbízható adatok még a fejlett országokban is elsősorban a lakosság demográfiai viszonyairól és a mortalitásról állnak rendelkezésre, éppen ezért a lakosság egészségi állapotának jellemzésére szolgáló klasszikus indikátorok jelentős része a demográfiai helyzethez és a mortalitáshoz kapcsolódik. A demográfiai jellemzők körében már tárgyaltuk a népesség természetes szaporodásával és az öregedéssel kapcsolatos mutatókat. A lakosság egészségi állapotát a mortalitási viszonyok alapján tükröző, klasszikus indikátorok a csecsemőhalálozási és a várható élettartam mutatók Halálozási elemzések Csecsemőhalálozás A csecsemőhalálozási arányszám az élveszülöttek első életévi halálozását (a csecsemőhalandóságot) méri a következő formában: A mutató nem tekinthető a 0 évesek korspecifikus halálozási arányszámának, mert annak nevezőjében a 0 évesek évközepi száma szerepelne az élveszülöttek száma helyett. A csecsemőhalálozási arányszám felhasználását az élveszülöttek első életévi halálozási valószínűségének becslésére az torzíthatja, hogy egy adott évben elhalt csecsemők (számláló) nem mindegyike született ugyanazon évben, tehát nem szerepel a nevezőben; de az ott szereplő élveszülöttek közül is lesznek, akik a 46

63 II. Az epidemiológia alapjai következő naptári évben halnak meg csecsemőkorban. Jelentős torzítással akkor kell számolni, ha az élveszületések száma ugrásszerűen változik egyik évről a másikra (pl. demográfiai hullámok következtében). Az élveszületés utáni első életév folyamán jellegzetes időszakok különíthetők el a csecsemőhalálozás kor szerinti halmozódása alapján: az újszülöttkori (neonatális vagy korai) csecsemőhalálozás 0 27 napos korban; ezen belül is szokás elkülöníteni a 0 6 napos (korai neonatális) a 7 27 napos (késői neonatális) újszülöttkori halálozást a késői (posztneonatális) csecsemőhalálozás a 28 napos kortól az 1 éves kor betöltése előtti halálozás (az első születésnap már nem tartozik a csecsemőkorhoz). A fejlett országokban az első életévi halálozás az újszülöttkorban, sőt azon belül is az első heti halálozásban, azaz a korai neonatális periódusban mutat halmozódást. Például : a XX. század utolsó évtizedeiben az EU 15 országokban a csecsemőhalálozás átlagosan mintegy kétharmada újszülött-korban következett be, jórészt az éretlen, kissúlyú újszülöttek életképtelensége miatt (II-7. ábra). Hasonló volt a helyzet Magyarországon is. Ezzel szemben Albániában az igen magas késői (posztneonatális) csecsemőhalálozás okozta a jelentős halálozási többletet az alacsonyabb csecsemőhalálozású országokhoz viszonyítva. Az elmaradott, vagy kevésbé fejlett országokban még ma is súlyos problémát jelentenek a különböző fertőző betegségek csecsemőkorban. II-7. ábra A csecsemőhalálozás alakulása hazánkban, Svédországban és Albániában az EU 15 átlaghoz viszonyítva (1980, 1990, 2000*) 47

64 II. Az epidemiológia alapjai Magyarországon az elmúlt évtizedekben a kis súllyal (< 2500g) születettek körében is számottevően csökkent a csecsemőhalálozás, de sokszorosa (közel harmincszorosa) a normál súllyal születettek első életévi halálozásának (II-4. táblázat). Nemzetközi viszonylatban hazánkban igen magas a kis súllyal születettek aránya: 2009-ben is több mint 8% (Svédországban évtizedek óta kisebb mint 5%) táblázat - II-4. táblázat A csecsemőhalálozás alakulása születési súly szerint, és a kis súllyal születettek aránya Magyarországon ( ) Év < Összesen A < 2500 g súllyal született gramm súllyal született 1000 élveszülöttre jutó csecsemőhalálozás ,8 12,7 35,9 10, ,7 8,2 23,2 10, ,1 5,5 14,8 9, ,3 4,1 10,7 8, ,6 3,3 9,2 8, ,6 2,4 6,2 8, ,2 2,1 5,7 8, ,6 2,3 5,9 8, ,2 1,9 5,6 8, ,6 1,6 5,1 8,4 Forrás: Demográfiai Évkönyv kötetei, KSH, Budapest Várható élettartam élveszülöttek aránya (%) A várható élettartam a korspecifikus halálozási arányszámokból levezetett indexmutató, melynek számítása nemzetközileg egységesen alkalmazott statisztikai modell a halandósági táblák segítségével történik. Értéke azon életévek átlagos számát fejezi ki, amelyet meghatározott korú egyének a továbbiakban megélhetnének, ha az adott évi korspecifikus halálozási arányszámok a jövőben is változatlanul érvényesülnének. A várható élettartam-mutatók tehát nem halálozási arányszámok; nem a jövőbeni halálozási viszonyokat jelzik; hanem az adott év (vagy alapul vett egyéb időszak) korspecifikus halálozási viszonyait jellemzik egyetlen számértékkel. Ezért szükséges mindig megjelölni, hogy a mutató mely évre (időszakra) vonatkozik. Legrégebben alkalmazott és legismertebb várható élettartam-mutató a születéskor várható átlagos élettartam: azon évek átlagos száma, amelyet az adott évben élveszülöttek megélhetnének az adott évi korspecifikus halálozási arányszámok jövőbeni változatlan érvényesülése esetén. 48

65 II. Az epidemiológia alapjai A születéskor várható élettartam értékét erőteljesen befolyásolja a csecsemőhalálozás szintje, ezért értéke a kevésbé fejlett országokban akkor is alacsonyabb lehet, mint a fejlett országokban, ha a későbbi életkorokban már alig van különbség közöttük. Például: Magyarországon a férfiak születéskor várható átlagos élettartama 2008-ban jóval magasabb volt, mint Üzbegisztánban (II-5.táblázat), de 45 és 65 éves korban az üzbég férfiak várható élettartama már alig maradt el a magyar férfiak várható élettartamától. Üzbegisztánban a magas csecsemő- és gyermekhalálozás miatt jóval alacsonyabb a születéskor várható élettartam, míg a későbbi életkorok mutatói jelzik, hogy az üzbég férfiak korai halálozása a magyar férfiakénál alig kedvezőtlenebb táblázat - II-5. táblázat A férfiak várható élettartamának alakulása egyes kiemelt életkorokban, néhány országban (2008) Ország éves korban várható átlagos élettartam Svédország 79,29 64,59 35,70 18,14 EU 15-átlag 77,78 63,24 34,58 17,76 Magyarország 70,02 55,62 27,35 14,01 Üzbegisztán 61,94 48,96 24,12 11,53 Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, július Az ezredfordulón a magyar férfiak születéskor várható élettartama mintegy 10 évvel (9,9 évvel) volt alacsonyabb a svéd férfiakénál, de az EU 15 átlagtól is közel 8 évvel (7,81 évvel) maradt el, annak ellenére, hogy 1995-től javuló tendenciát mutatott (II-8/a ábra). A nők születéskor várható élettartama minden országban magasabb, mint a férfiaké. Hazánkban 6,01, illetve 5,37 évvel volt alacsonyabb a svéd nők, illetve az EU 15 átlagos mutatójánál. 49

66 II. Az epidemiológia alapjai II-8. ábra A várható élettartam mutatók alakulása Európa néhány országában és Üzbegisztánban ( ) A 45 éves magyar férfiak további várható élettartam-mutatója relatíve még rosszabb volt 2008-ban (l. II-5. táblázat és II-8/b ábra), alig tette ki a svéd mutató háromnegyedét, és mintegy 20%-kal volt alacsonyabb az EU 15 átlagnál A halandósági elemzések A lakosság halálozási viszonyainak elemzése a korspecifikus halálozási arányszámokra épülő, különböző típusú mutatókra alapozva, a férfiak és a nők esetében elkülönítve történik. 50

67 II. Az epidemiológia alapjai Az általános halálozás a teljes életszakaszon 0 X éves korban kor szerint standardizált halálozási arányszám (SHA) segítségével jellemzi az adott lakosság halálozási viszonyait. A kor szerinti standardizálás ahogyan az a standardizálás kapcsán ismertetésre került lehetővé teszi a halálozás időbeni és térbeni alakulásának összehasonlító elemzését. Például: a magyar férfiak általános halálozása 1970-től az 1990-es évek közepéig szinte állandóan emelkedett és még 2001-ben is csak mindössze 8,1%-kal volt alacsonyabb mint 1970-ben (II-9. ábra). Ugyanezen idő alatt az EU 15 tagállamában átlagosan több mint egyharmaddal (36,1%-kal) csökkent a férfiak halálozása. Magyarországon az elmúlt évtizedekben a férfiak és a nők általános halálozása egyaránt meghaladta nemcsak az EU 15 átlagot (és az EU 15-ben maximális értéket mutató portugál halálozást), hanem az EU 12 átlagot is. Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, július Az általános halálozáson belül, a mortalitási elemzések főbb típusai a következő problémakörökhöz kötődnek: az anya-, csecsemő- és nővédelem; a korai halálozás; az időskori halálozás. Az anya-, csecsemő- és nővédelem körébe tartozó mortalitási elemzések közül az anyai halálozás a magzati veszteség a születés körüli (perinatális) halálozás a terhességgel, a szüléssel, a születéssel kapcsolatos halálozást öleli fel az anya és a magzat, illetve az élveszülött szempontjából; a csecsemőhalálozás pedig a már tárgyalt módon az első életévi halálozást elemzi és alakulását az egészségügyi ellátás egyik minőségi indikátorának tekintik, hisz mértéke jelentősen függ a terhesgondozás és az újszülött (különösen a koraszülött) ellátás színvonalától. 51

68 II. Az epidemiológia alapjai Az anyai halálozás a nők terhességgel, szüléssel és gyermekággyal (a terhesség befejeződését követő 42 nap) kapcsolatba hozható halálozását foglalja magába. Nem tartoznak tehát az anyai halálozás körébe a megadott időszakban bekövetkezett azon női halálesetek, amelyek nem állnak kapcsolatban a nő terhességével, szülésével vagy a gyermekággyal (pl. balesetek vagy egyéb erőszakos halálesetek). Az anyai halálozást mérő mutató sajátos (nem valódi) arányszám, mivel az érintett populációhoz tartozó nők (a terhes, a szülő és a gyermekágyas nők) száma egyetlen országban sem ismert maradéktalanul, ezért a tradicionálisan elfogadott anyai halálozási arányszám az élve-szülöttek számához viszonyítja az anyai halálesetek számát: Magyarországon az anyai halálozási mutató értéke folyamatosan csökkent az elmúlt évtizedekben, megközelítve az EU 15 átlagot, bár az utóbbi években észlelhető növekedése jelenleg az EU 12 országok átlagához viszonyítva is kedvezőtlen pozíciót eredményezett (II-10. ábra). Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, július Számos fejlett országban évente kevesebb, mint az élveszületések száma, és vannak olyan fejlett országok, ahol évente két-három anyai haláleset történik. A mutató stabilizálását (a túlzott ingadozás kivédését) szolgálja a mozgó átlagolás, amely 3 éves időtartamokra összevonva számítja a mutató értékeit úgy, hogy a 3 éves időszak kezdetét minden évben következetesen eggyel elcsúsztatja (ezáltal a változás tendenciája is jól nyomon követhető). A fejlett országokban az anyai halálozást is az egészségügyi ellátás minőségi indikátorának tekintik, és az előforduló halálesetek körülményeit szigorú szakmai kritériumok alapján, esetről esetre vizsgálják. 52

69 II. Az epidemiológia alapjai Örök figyelmeztetésül szolgálhat az anyai halálozás alakulása Romániában (II-11. ábra). Az előtti időszakban a vetélés (illegális terhesség-megszakítás) miatti anyai halálozás alakulása egyértelműen jelzi a művi abortuszok (a születések számának erőltetett növelését célzó) drasztikus tiltásának következményét. Forrás: WHO/Európa, HFA-adatbázis, július A magzati veszteség a terhesség-megszakítások és a magzati halálozás által együttesen okozott életveszteség jellemzésére szolgál. A mérésére alkalmazott mutató nem halálozási arányszám, mivel az élveszületettek számához viszonyítja a veszteséget (az elhalálozás kockázatának kitett megfogant magzatok száma ugyanis egyetlen országban sem ismeretes): A terhesség-megszakítások előfordulását a produktív korú éves nők körében a terhesség-megszakítási arányszám méri: A magzati halálozáson belül a terhesség időtartamától függően, a következő csoportok különböztethetők meg: korai magzati halálozás a 22. teljes terhességi hét betöltése előtt bekövetkezett vetélés; középidős magzati halálozás a 22. terhességi hét betöltése napjától a 23. és 24. terhességi hetek során bekövetkezett vetélés; 53

70 II. Az epidemiológia alapjai késői magzati halálozás (korábbi elnevezéssel: halvaszületés) ha a fogamzástól számítva legalább 24 teljes hét telt el; vagy ha a magzat hossza 30 cm vagy meghaladja azt; vagy ha a magzat súlya 500 g vagy több. A késői magzati halálozás a születés körüli (perinatális) halálozás értékét jelentősen befolyásolja. A perinatális halálozás ugyanis a késői magzati halálozást (azaz a halvaszületést) az élveszülöttek első heti 0 6 napos korban bekövetkezett halálozásával összevonva vizsgálja a halvaszülöttek és élveszülöttek összesített számához viszonyítva: A terhességi hét megítélése nehézségekbe ütközhet, és a magzati halálozáson belül a csoportokba való besorolás különösen a késői magzati halálozás kategória sem feltétlenül egységes a különböző országokban, ezért a halálozás elemzése kiváltképpen országok közötti összehasonlítása igen nagy körültekintést és óvatosságot igényel Korai halálozás A korai halálozások elemzése az 1 64 éves életszakaszra vagy annak meghatározott korintervallumaira terjed ki. Nem foglalja magába az első életévet (a csecsemőkort), mivel annak sajátos problémái mint láttuk speciális megközelítési módszereket igényelnek. Az idősek 65 évesek és idősebbek halálozásától való elkülönített elemzést az indokolja, hogy az időskori halálozások túlsúlya (a halálozások több mint kétharmada időskorban történik) miatt az időskori jellegzetességek eltakarnák a fiatalabb korosztályok halálozásának sajátos problémáit. Az elemzések az összhalálozás és a halálokok szerinti halálozás tradicionális vizsgálatán túlmenően a korai halálozás jellemzését speciális szempontok alapján is elvégzik, azzal a céllal, hogy a halálozás megelőzésének, a társadalmi teher csökkentésének lehetőségeire is rámutassanak: az elkerülhető halálozás elemzésea (nép)egészségügyi ellátás minőségére, a többlethalálozás a megelőzési tevékenység céljainak kijelöléséhez és a teljesítendő feladatok meghatározásához és rangsorolásához, az elveszített potenciális életévek a társadalmi veszteség megítéléséhez adnak támpontot Elkerülhető halálozás A fejlett országokban az 1970-es évektől szakmai konszenzus alapján összeállításra és elfogadásra kerültek azon betegségek listái (II-6. táblázat), melyek miatt meghatározott életkorokban, időben történő, megfelelő orvosi, (nép)egészségügyi beavatkozások alkalmazásával és igénybevételével a halálesetek bekövetkezése alapvetően elkerülhető.(a közelmúltban egy olyan EU-finanszírozású projekt Avoidable Mortality in the European Union, Towards better Indicators for the Effectiveness of Health Systems; AMIEHS fejeződőtt be, mely az elkerülhető halálozást okozó betegségek listájának megváltoztatását fogja eredményezni.) 4.7. táblázat - II-6. táblázat Elkerülhető halálozást okozó betegségek (halálokok) 54

71 II. Az epidemiológia alapjai Halálokok BNO* 10 kód Korcsoport (év) Tuberkulózis A15-A Méhnyak-, méhtestrák C53-C Hodgkin-kór C Cukorbetegség E10-E Krónikus reumás szívbetegségek I05 I Magasvérnyomásagyérrendszeri betegségek és I10 I15, I60, I62, I64, I65, I67 I Heveny légúti betegségek J00 J06, J20 J Tüdőgyulladás J12 J Idült hörghurut, tüdőtágulat, asztma J12 J Vakbélgyulladás K35 K Hasüregi sérv K40 K epehólyag- Epekőbetegség, gyulladás K80 K * Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO): a betegségek, halálokok statisztikai csoportosítására létrehozott, rendszeresen felülvizsgált osztályozási rendszer (l. Nozológia fejezetben). A definícióban az időben történő és a megfelelő kitételek alapvetőek, éppúgy, mint az igénybevétel és az alkalmazás hangsúlyozása, ugyanis ezek együttesen biztosíthatják az elkerülhetőség komplex feltételrendszerét. Bármelyik feltétel hiánya megakadályozhatja a haláleset elkerülését. A halálozás elkerülése meghiúsulhat az ellátók és az ellátandók hibájából egyaránt (a beavatkozás szükségességének későn történő felismerése, nem megfelelő beavatkozás; az orvoshoz fordulás elmaradása vagy az egészségügyi ellátás elkésett igénybevétele, az ellátandó hiányos együttműködési készsége stb.). A fejlett országokban az elkerülhető halálozás alakulását az ellátás minőségi indikátorának tekintik. Az EU országaiban 4 éves időszakonként elemzik az elkerülhető halálozás időbeni és térbeli alakulását, amely segít feltárni az egészségügyi/népegészségügyi ellátás hiányosságait és azok forrását. Az elkerülhető halálozásban meghatározó szerepe van az agyérbetegségek okozta korai halálozásnak, amely miatt Magyarországon a éves férfiak és nők halálozása erőteljesen elszakadt az EU 15 átlagtól (II-12. ábra) ban a éves magyar férfiak agyérbetegségek okozta halálozása több mint négyszerese (4,6-szerese), a nőké pedig több mint háromszorosa (3,2-szerese) volt az EU 15 átlagnak. 55

72 II. Az epidemiológia alapjai II-12. ábra A éves férfiak és nők agyérbetegségek okozta halálozásának alakulása Magyarországon és Európa régióiban ( ) Többlethalálozás Ennek az elemző módszernek a bevezetéséhez az a felismerés vezetett a fejlett országokban, hogy minél alacsonyabb egy országban a halandóság, annál nehezebb tovább csökkenteni, de nincs egyetlen ország sem, ahol minden korosztályban, minden betegség(csoport) miatt a legalacsonyabb lenne a világon a halálozás. A többlethalálozás mérése indirekt standardizáláson alapul, és segít feltárni azokat a problémaköröket, területeket egy országban, ahol az elérendő (vagy elérhető) célhoz képest halálozási többlet észlelhető. Az elemzés tehát a célzott intervenciók meghatározásához nyújt támpontot. A többlethalálesetek száma (TH) a vizsgált népesség körében észlelt halálesetek tényleges számának (T) és a várható halálesetek számának (V) különbsége: TH = T V A várható halálesetek számát a viszonyítási alapul választott (standard) halálozási szint kor-specifikus halálozási arányszámai alapján határozzák meg a vizsgált népességben. A viszonyítási alapként (standardként) választott halálozási szint tartozhat egy természetes populációhoz (pl. a japán vagy a svéd lakosság korspecifikus halálozási mutatói); mesterséges halmazhoz (pl. elérendő célként összeállított, vagy a világ különböző országaiban adott évben legalacsonyabb korspecifikus halálozási mutatók listája). A többlethalálozási hányados (THH) a tényleges halálesetek és a várható halálesetek eltérését a várható halálesetek számához viszonyítja százalékos formában: 56

73 II. Az epidemiológia alapjai és azt fejezi ki, hogy hány százalékkal magasabb a vizsgált népesség halálozása a viszonyítási alapul választott halálozási szintnél. A relatív többlethalálozási hányados (RTH) annyiban tér el a többlethalálozási hányadostól, hogy a többlethalálesetek számát a választott halálozási szint szerint várható halálesetek száma (V) helyett a halálesetek tényleges számához (T) viszonyítja: s így azt fejezi ki, hogy a vizsgált populáció halálozását hány százalékkal kellene csökkenteniahhoz, hogy a választott halálozási szintnek megfeleljen. Ez a mutató közvetlenül hasznosítható a korai halálozás csökkentésével kapcsolatos reális célok meghatározásában és a tervezett célok megvalósulási ütemének követésére is. Ezzel szemben a többlethalálozási hányados elsősorban a helyzet előzetes feltérképezését szolgálja. Például: Az ischaemiás szívbetegségek (ISzB) okozta halálozás 2000-ben a magyar éves férfiak körében közel háromszorosa volt az EU 15 átlagnak, a magyar férfiak többlethalálozása (THH) 186,65% volt (II-7. táblázat). A relatív többlethalálozás (RTH) 65,11%-os értéke azt jelentette, hogy a magyar éves férfiak ISzB okozta halálozását mintegy kétharmadával kellene csökkenteni ahhoz, hogy elérje az EU 15 átlagot. Az is kitűnik a táblázatból, hogy a és a éves magyar férfiak ISzB okozta többlethalálozása a legmagasabb, a halálozásukat mintegy negyedére kellene csökkenteni ahhoz, hogy megfeleljenek az EU 15 átlagnak táblázat - II-7. táblázat A éves magyar férfiak ischaemiás szívbetegség (ISzB) okozta többlethalálozása az EU 15 férfi lakosságának halálozásához viszonyítva 2000-ben Korév férfira jutó halálozás EU 15 - átlaga ben A magyar férfiak évi THH RTH évközepi száma ( főben) várható haláleseteine k száma az EU 15 -átlag szerint tényleges halál-ese tei-nek száma többlethaláleseteinek száma = = = (6/4) ,22 7, , ,51 294,18 74, ,65 6, , ,42 285,24 74, ,19 7, , ,08 204,88 67,20 8 = (6/5)

74 II. Az epidemiológia alapjai ,44 4, , ,37 164,09 62, , ,38 186,65 65,11 RTH: relatív többlethalálozási hányados; THH: többlethalálozási hányados EU 15 : Az Európai Uniót május 1. előtt alkotó 15 ország Elveszített potenciális életévek Az elveszített potenciális életévek a korai halálozásból származó társadalmi veszteség jellemzésére szolgál, abból az alapállásból kiindulva, hogy a 70. életév betöltése előtt bekövetkezett minden halálozás potenciális életév veszteséggel jár, és ezért azt adja meg, hogy az 1 69 éves (néha a 0 69 éves) életszakaszban elhaltak (vagy 1000) lakosra számítva hány évet nem éltek meg abból, amit potenciálisan megélhettek volna. Esetenként a 15 évesnél idősebb, aktív korú népesség körében az elveszített potenciális aktív életéveket elkülönítve elemzik. Az elveszített potenciális életévek mennyiségét két irányból is befolyásolja a vizsgált népesség kor szerinti összetétele: az elveszíthető potenciális életévek száma csökken az életkor előrehaladtával, ugyanakkor a korspecifikus halálozás nő az életkorral. Ezért az elveszített potenciális életévek arányszámát mindig standardizálni szükséges. Magyarországot az igen magas korai halálozás miatt rendkívül magas társadalmi veszteség jellemzi (II-13. ábra). A főre jutó elveszített potenciális életévek száma a férfiak és a nők körében egyaránt jelentősen meghaladja a lengyel és a cseh mutató értékét is. (A Cseh Köztársaság mutatói egyébként mindkét nem esetében, Lengyelország mutatói a nők esetében kedvezőbbek a világviszonylatban közepes szintű társadalmi veszteséggel jellemezhető Egyesült Államok mutatóinál is.) A kritikusan magas magyar mutató alakulása egyértelműen figyelmeztet a korai halálozás igen jelentős szerepére a népességfogyásban. 58

75 II. Az epidemiológia alapjai II-13. ábra Elveszített potenciális életévek alakulása a 0 69 éves férfiak és nők halálozása következtében Magyarországon és néhány kiemelt országban ( ) 6.4. Időskori halálozás Az idősek 65 évesek és idősebbek halálozásának elemzése általában a tradicionális halálozási mutatókkal kor- és nem-, továbbá halálok-specifikus halálozási arányszámokkal történik. Idős korban betegségek miatt következik be a halálesetek döntő többsége (95-98%-a) (II-14. ábra). Ugyanakkor a betegségek okozta halálozási elemzések esetén óvatosságra int különösen 75 éves és idősebb korban, hogy az akkorra kifejlődött, összetett egészségkárosodások miatt jelentősen csökken a halálok megállapításának megbízhatósága. Időskorban a betegségek szerinti halálozási elemzéseket célszerű a éves korosztályra korlátozni. Forrás: OECD adatbázis, 2010 Más a helyzet a balesetek, sérülések és egyéb erőszakos okok miatti halálozás esetében. Különösen hangsúlyos lehet idős korban a balesetek közülük is a balesetszerű esések okozta halálozás alakulása a megelőzés számára. Az öngyilkosság (II-15. ábra) és egyéb erőszak miatti halálozási egyenlőtlenségek pedig éppen az idősek akár a legidősebb korosztályok körében tárhatnak fel sajátos, szociálgerontológiai veszélyeztetettséget. 59

76 II. Az epidemiológia alapjai Forrás: WHO/Európa, HFA-adatbázis, július 6.5. A morbiditás monitorozásának lehetőségei A folyamatos és rendszeres adatgyűjtésen, adatfeldolgozáson és értékelésen alapuló morbiditás monitorozására elengedhetetlen szükség van a népegészségügyben a tervezés, a végrehajtás és az értékelés szintjén is. Az egészségi állapot időbeni változásának követése és a különböző beavatkozások hatékonyságának értékelése alapvető népegészségügyi feladat. 1 A morbiditás monitorozásának története éppen úgy az eseti rendszerektől a mind összetettebbek felé vezetett, mint a halálozási 2 viszonyok értékelése. Egyes bejelentendő fertőző betegségek epidemiológiai viszonyainak rendszeres értékelése dominálta a betegségek monitorozási gyakorlatát egészen az 1970-es évekig. Mára viszont a népegészségügy minden területén kiépült valamilyen rendszeres adatgyűjtésen és adatfeldolgozáson alapuló értékelőrendszer. Mivel a meghatározó népegészségügyi súllyal rendelkező krónikus nem fertőző betegségek többsége multikauzális és évek alatt fejlődik ki, illetve progrediál, a megbetegedési monitoroknak ki kell egészülniük a kockázati tényezők, egészségdeterminánsok értékelésével is. A monitor lényegében a klasszikus epidemiológiai triád (idő tér személyi jellemzők) mentén nyújt leíró jellegű információkat, illetve figyelmeztető jeleket ad (ha definiált határértékekhez lehet hasonlítani eredményeit), azaz: 1.Trendeket ír le. (Az időbeni változások észleléséhez folyamatos és egyenletes minőségű adatokra van szükség. Az észlelt eltéréseket azonban csak figyelmeztető jelként lehet a legtöbb esetben értékelni, és csak ritkán a változás definitív bizonyítékaként. Alapvetően valószínűsíthető változásra hívják fel a figyelmet, de részletesebb vizsgálatra van szükség a trend értékeléséhez, és csak ennek eredményének ismeretében lehet beavatkozásokról dönteni.) 2.Területi halmozódásokat detektál. (Meghatározza azokat a területeket, ahol a megbetegedés előfordulása gyakoribb. Az ilyen halmozódások okának felderítéséhez is külön vizsgálatra van szükség a beavatkozások kezdeményezése előtt.) 1 Természetesen értelmezhető a monitorozás kiterjesztettebb módon az egészségpolitika, vagy a klinikai gyakorlat szintjén is. 2 Graunt féle halálozási elemzésektől a XVII. században a mai modern vitál-statisztikai rendszerekig. 60

77 II. Az epidemiológia alapjai 3.Kockázati csoportokat azonosít. [Monitorozási eszközök segítségével le lehet írni egyes megbetegedések halmozódását bizonyos kockázati profillal (családi anamnézis, foglalkozás, képzettség, egészségmagatartás stb.) jellemezhető csoportokban. A halmozódás tényén túlmenően az etiológiai háttérrel kapcsolatban ebben az esetben is csak további kutatásokat serkentő gyanú fogalmazódhat meg, bár az is előfordulhat, hogy az etiológia ismerete nélkül is ezek az információk már megalapoznak sikeres intervenciót.] A morbiditás monitorozásának minden esetben jól meghatározott célja van. Ennek figyelembe vételével kell technikai jellemzőit kialakítani. Pontosan (az említett triád mentén) kell definiálni a vizsgálandó populációt, amely lehet akár a teljes populáció (pl. a fertőző betegségek bejelentése), vagy annak egy reprezentatív mintája (pl. egészségfelmérések). A morbiditás monitorozásának során első megközelítésben a minél pontosabb epidemiológiai adatok előállítása a cél. Ehhez azonban bonyolult adatgyűjtési rendszer kellene, ami vagy drágasága, vagy az adatszolgáltatók idejének túlzott igénybevétele (kooperációt romboló hatása) miatt nem alkalmazható. (A monitoring alapvetően nem kutatási eszköz, nem törekszik új etiológiai ismeretek megállapítására, hanem hasznosítja a meglevő ismereteket. Ugyanakkor hipotéziseket generálhat, illetve segítheti kutatási projektek mintaválasztását.) Ezért olyan egyszerűsített esetdefiníciókat kell kialakítani, amiket a gyakorlatban ténylegesen használni lehet, és amik még kellően pontosak a monitoring céljainak eléréséhez. A túlegyszerűsítést is el kell kerülni, hiszen az így működtetett monitorrendszer csak olyan adatokat szolgáltat, aminek nem lesz gyakorlati haszna (minden megállapítását meg lehet valamilyen adatminőségi kifogással kérdőjelezni). Az adatgyűjtés elégséges pontosságát, természetesen, csak a monitorozási alapfeladat függvényében lehet értelmezni. A monitoring precizitását a személyiségi jogok tiszteletben tartása is korlátozza; nem minden adatot lehet a jogi korlátok miatt gyűjteni. (Meg kell jegyezni, hogy az általános jogelvek gyakorlati alkalmazása jelentősen eltér az egyes országokban. Pl. az USA-ban regisztrálják a rasszokat az egészségügyi ellátás során, ami Európában jelen jogi környezetben kivitelezhetetlen; Dániában össze lehet kapcsolni a társadalombiztosítási és foglalkoztatási nyilvántartásokat, amit a magyarországi jogszabályok nem engednek meg.) Az egyéni azonosításra viszont feltétlenül szükség van a monitoring tevékenység során, pusztán annak érdekében is, hogy egy beteg többszörös jelentését el lehessen kerülni; ha a résztvevők számára valamilyen egészségügyi szolgáltatást ajánlanak; ha a szükséges részletesebb (ráépített) vizsgálatok elvégzéséhez vizsgálati csoportot kell kialakítani. Az egyén korlátozott azonosítását ilyen esetekben a jogi keretek figyelembe vételével kell biztosítani. A monitoring adatkezelési folyamatait, technológiáját is úgy kell kialakítani, hogy csak a monitoring célkitűzésének megfelelő célokra lehessen felhasználni az adatokat. (Kettős azonosító alkalmazásával lehet a jogi problémát kezelni: az adatszolgáltató pl. háziorvos a monitorban szereplők azonosítója alapján egy másodlagos, de az adott személyekhez kölcsönösen egyértelmű módon rendelhető azonosítót generál. A monitoron belül keletkező adatok egymáshoz kapcsolhatók ennek segítségével, és ha a vizsgált személy érdeke megköveteli, akkor az adatszolgáltató de csak az adatszolgáltató képes azonosítani a betegét.) Természetes, hogy az ilyen rendszerek működését rendszeresen és szigorúan ellenőrizni kell. Etikailag is egyensúlyozni kell az intézkedések meghozatalához szükséges részletes adatgyűjtési igény és a személyiségi jogok, esetleg csoportérdekek védelme közt: a monitoring során a stigmatizáció lehetőségét is el kell kerülni. Az információigény és az adatok forrása alapján az alábbi monitoring típusokat definiálhatjuk: 1.Kötelező jelentési rendszer (Pl.: fertőző betegségek, foglalkozási betegségek.) Elsősorban akkor van rájuk szükség, ha a jelentés valamilyen beavatkozást tesz szükségessé. Következésképpen a beavatkozáshoz szükséges részletességgel határozzák meg a jelentés tartalmát. 2.Laboratóriumi eredményekre alapozott monitoring (Pl.: antibiotikum rezisztencia monitoring.) A mikrobiológiai laboratóriumok eredményeinek rendszeres értékelése révén viszonylag egyszerűen és hatékonyan lehet akár egy intézmény szintjén is monitorozni a változásokat. 3.Betegség(csoport) specifikus regiszterek (Pl.: daganatregiszter, fejlődési rendellenességek regisztere.) Meghatározott populáció minden megbetegedését regisztráló, pontos esetdefiníciót alkalmazó, viszonylag részletes információkat gyűjtő, általában a betegek követését lehetővé tevő eszközök, amik viszonylag forrásigényesek, és ritkán tartalmaznak egészségdeterminánsra vonatkozó információt. 4.Önkéntes adatszolgáltatók (Pl.: háziorvosi monitor hálózatok egyes betegségekkel kapcsolatos incidencia, prevalencia, ellátás minőség értékelésére; a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Kara által működtetett Háziorvosi Morbiditási Adatgyűjtési Program.) Esetenként a monitor működtetéséhez a rutin adatszolgáltatási 61

78 II. Az epidemiológia alapjai igényt meghaladó mértékű információ kell, amire viszont már nincs jogi kötelezés, és ami többletmunkát, elkötelezettséget igényel a jelentők részéről. Ilyen esetben célszerű a többlet terheket önként vállaló potenciális adatszolgáltatók jelentkezése alapján bő listát készíteni, amiből aztán olyan módon lehet választani, hogy a végső vizsgálati csoport reprezentatív legyen Háziorvosi Morbiditási Adatgyűjtési Program Az önként jelentkező háziorvosok őrposztrendszeren alapuló (tehát csak kiemelt jelentőségű betegségekre koncentráló) hazai morbiditásmonitorozó rendszerét, a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Iskolája és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat hozta létre 1998-ban. A Háziorvosi Morbiditási Adatgyűjtés Program (HMAP) munkájában ma már Baranya, Bács-Kiskun, Borsod-Abaúj-Zemplén, Győr-Moson-Sopron, Hajdú-Bihar, Heves, Jász-Nagykun-Szolnok, Komárom-Esztergom, Nógrád, Szabolcs-Szatmár-Bereg és Zala megye 150 háziorvosa vesz részt (II-16. ábra). Incidencia és prevalencia adatokat szolgáltat a cukorbetegségről, a daganatos betegségekről (tüdőrák, emlőrák, méhnyakrák, prosztatarák, colorectális karcinomák), a heveny szívizominfarktusról, az ischaemiás szívbetegségekről, a krónikus májbetegségről és májzsugorról, a magas vérnyomásról és a szélütésről. Az adat megbízhatóságát minőségbiztosítási protokoll érvényesítésével szavatolja a rendszer. Mivel a programban részt vevő praxisok népessége reprezentatív a felnőtt magyar lakosságra, a HMAP alkalmas a hazai morbiditási alapadatok megbízható becslésére. Ezen felül, a hálózat kiváló lehetőséget biztosít egy-egy ellátási területen nyújtott alapellátási szolgáltatások hatékonyságának részletes vizsgálatára is (magas vérnyomás és krónikus májbetegségek korai felismerése, cukorbetegség és metabolikus X szindróma ellátása, szívinfarktuson és szélütésen átesett betegek gondozása, méhnyakrákszűrésen való részvételt meghatározó tényezők, a nem fertőző betegségek rizikófaktoraival kapcsolatos ismeretek és attitűd egészségdetermináns szerepének vizsgálatára nyújtott lehetőséget az alapprogram). 5.Felmérések (Pl.: Országos Lakossági Egészségfelmérés 2000 és 2003, Európai Lakossági Egészségfelmérés 2009.) Lehetnek interjú alapúak, ahol az egészséggel kapcsolatos ismeretek, az egészség-attitűd és -magatartás, az ellátórendszer igénybevétele során szerzett tapasztalatok, önértékelés alapján az egészségi állapot kerül felmérésre. Lényegesen forrásigényesebb, de megbízhatóbb adatokat szolgáltat a felmérés, ha objektív vizsgálati eljárásokat is alkalmaznak az egészségi állapot leírásakor. 6.Egyéb informatikai rendszerek adatbázisainak másodlagos hasznosítása (Pl.: egészségbiztosítási pénztár teljesítmény-elszámolási adatbázisa, egészségügyi szolgáltatók intézményi informatikai rendszereinek adatai.) Ezek elsődlegesen nem morbiditásmonitorozás céljából működtetett rendszerek; a monitor szempontjából általában nem megfelelő az adattartalmuk, adatminőségük gyakran elégtelen, megbízhatóságuk szolgáltatónként változó, mivel variábilisak az intézményi diagnosztikus és kódolási eljárások. Félrevezető eredményeket kaphatunk, ha ezeket az adatbázisokat a limitáló tényezők figyelembe vétele nélkül használjuk monitorozásra. 7.Figyelmeztető események monitorozása (Pl.: mesothelioma diagnosztizálása.) Olyan ritka betegségek esetén alkalmazható ez az eszköz, amik nagyon specifikusan kapcsolódnak egy kockázati tényezőhöz, és amelyek észleléséhez automatikusan kapcsolódik valamilyen beavatkozás. 8.Adatbázisok egyéni adatainak összekapcsolása (Egyéni azonosítók segítségével össze lehet kapcsolni különböző adatbázisokat. Az ilyen módon kapcsolt expozíciós és egészségállapot adatok együttes adatbázisában kis ráfordítások révén lehet specifikus kapcsolatokat vizsgálni. Adatvagyon hasznosítás szempontjából rendkívül értékes módszer, aminek az alkalmazását azonban a személyiségi jogok védelmét szolgáló joggyakorlat számos országban gátolja. Jól használható egyes regiszterek jelentési fegyelmének meghatározására is.) 9.Kombinált monitor (Pl.: Észak-Kelet Magyarországi Egészség Obszervatórium.) Egy-egy betegségről úgy alkothatunk teljesebb képet, ha több monitor eredményeit együttesen értékeljük, ha például lehetőség van a halálozási, morbiditási, ellátás minőségi adatok együttes feldolgozására. A monitor meglevő programok, intézmények hatékonyságát méri. Eredményei a tervezést segítik, beavatkozások megalapozására szolgálnak. Az együttműködést csak ritkán érdemes jogi eszközökkel kikényszeríteni. Fontosabb, hogy a monitor eredményeiről rendszeresen kapjanak megfelelő tájokoztatást a szakértők, a döntéshozók, civil szervezetek és az érintett laikusok is. Megfelelő tájékoztatás nélkül nem is tekinthető teljesnek a monitor működése. Az említett célcsoportokra tartalmában és formájában is adaptált beszámolókra van szükség. Bármilyen csoportnak is szól a beszámoló, mindig pontosan be kell mutatni a monitor célját, hangsúlyozni kell az akár rövid üzenetté sűrített legfontosabb megállapításokat, állást kell foglalni a monitor eredményei alapján megalapozottnak tűnő változtatási 62

79 II. Az epidemiológia alapjai igényekről. A kommunikációs feladatokhoz általában kapcsolódó záró feladatként pedig fel kell mérni az eredmények és megállapítások disszeminációjának eredményességét. Nincs minden monitor minősítésére alkalmazható egységes kritériumrendszer; csak egy adott feladat szempontjából lehet a monitort jónak vagy rossznak minősíteni. A felhasználói igénynek megfelelően kell optimalizálni a monitor technikai megoldásait. (Egy bizonyos feladat ellátására alkalmas monitor teljesen megbízhatatlan lehet egy másik feladattal összefüggő kérdés megválaszolására.) Végül, nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy a monitor értékét az határozza meg, milyen területeken használják ténylegesen az eredményeit. Ezért, ha valójában nincs igény bizonyos változtatások valós szükségletekhez igazodó levezénylésére, akkor a monitoring felesleges akármilyen technikai színvonalon is működik. Forrás: WHO/Európa, HFA-adatbázis, július Indikátorok értékelési szempontjai A morbiditási monitor eredményei (az adatgyűjtés során felépített adatbázis) alapján indikátorok értékeit számítjuk ki. Természetesen valid, megbízható és összehasonlítható indikátorokra van szükségünk. A monitorozási gyakorlatban nem lehet olyan kiterjedt és olyan részletes az adatgyűjtés, mint amire kutatási jellegű programokban van szükség. Emiatt kevesebb indikátort tudunk csak alkalmazni, mint amennyit szeretnénk, és ezek is csak közelítő jellegűek lesznek. A definiálásnál és kiválasztásnál mérlegelni kell, hogy mely indikátorok és milyen pontosság mellett adnak kellően megbízható képet a monitorozni kívánt folyamatról, jelenségről. A kellő megbízhatóság csak az adott monitorozási igény szempontjából értelmezhető. Azt is mérlegelnünk kell, hogy az indikátorok kiválasztása a figyelmet orientálja: a monitorozni kívánt terület vélhetően több figyelmet fog kapni és több problémakezelést célzó intézkedés célterületévé válik, mint az a terület, amit nem fed le indikátor. Ezek alapján egy indikátor akkor tekinthető jól definiáltnak, ha: könnyen értelmezhető kapcsolódik beavatkozási lehetőségekhez összhangban van más indikátorok eredményeivel időszerű minden vizsgálati populációban előállítható alapadatai megbízható adatforrásból származnak 63

80 II. Az epidemiológia alapjai nem túlságosan forrásigényes standardizált módszer alapján számítják valid módon tükrözi a valóságot értékei különböző populációkban összehasonlíthatók tényleges népegészségügyi jelentőséggel bíró jelenséggel kapcsolatos Az Európai Unió által kialakított 88 egészségi indikátor (ECHI: European Community Health Indicators) közül 24 fókuszál közvetlenül a morbiditási viszonyok egységes leírására. A halálozási és morbiditási adatok kombinálása révén kialakított indikátor a várható egészségben töltött élettartam (Healthy Life Years, HLY). Az indikátor a várható élettartam mutatókhoz hasonló, de kor- és nem-specifikus morbiditási adatokkal korrigált mutató, ami azt mutatja meg, hogy a regiszterek vagy az önbevallás alapján meghatározott morbiditási mutatók alapján adott év megbetegedési és halálozási viszonyainak változatlanságát feltételezve, mennyi lenne egyes életkorokban a még egészségesen leélhető élettartam. Egészség-gazdaságtani elemzésekben, életminőség értékelésekben és ellátásminőség vizsgálatokban is informatívabb indikátorok, mint önmagukban a halálozás vagy a morbiditás mérőszámai (II-17. ábra). 64

81 II. Az epidemiológia alapjai (A szimbólumok mérete a településenként résztvevő praxisok számával 1 és 6 között változó arányos.) Az Európai Unió morbiditási indikátorai (2011) 1.Egyes fertőző betegségek incidenciája [Chlamydia, giardiasis, campylobacteriosis, salmonellosis, mumpsz, HAV, invazív pneumococcusok okozta betegségek, HBV, legionellosis, listeriosis, E. coli infekciók (VTEC, STEC, EHEC), yersiniosis] 2.HIV infekció és AIDS incidencia 3.Egyes daganatok incidenciája [ezen belül minden daganat bőrrák nélkül, valamint elkülönítve tüdőrák, emlőrák, colorectalis karcinoma, prosztatarák, gyomorrák, melanoma, méhnyakrák, leukémiák és limfómák, gyermekkori (0 14 év kor közt jelentkező) malignus daganatok] 4.Cukorbetegség prevalencia saját bevallás és regiszter alapján 5.Demencia prevalencia (fejlesztés alatt) 65

82 II. Az epidemiológia alapjai 6.Depresszió prevalencia saját bevallás és regiszter alapján 7.Akut szívinfarktus incidencia 8.Stroke incidencia 9.Asztma prevalencia saját bevallás és regiszter alapján 10.Krónikus obstruktív tüdőbetegségek prevalenciája saját bevallás és regiszter alapján 11.Alacsony születési súly részaránya 12.Az összes és az orvosi ellátást igénylő otthoni, szabadidős illetve iskolai baleset incidenciája önbevallás és regiszter alapján 13.Az összes és az orvosi ellátást igénylő közúti baleset incidenciája önbevallás és regiszter alapján 14.Súlyos munkahelyi balesetek incidenciája 15.Öngyilkossági kísérletek (fejlesztés alatt) 16.Önértékelt egészségi állapot 17.Krónikus betegségek együttes prevalenciája önbevallás alapján 18.Tartós funkcionális veszteségek prevalenciája 19.Tartós fizikai és érzékszervi funkcionális veszteségek prevalenciája (fejlesztés alatt) 20.Mozgásszervi fájdalom prevalencia (fejlesztés alatt) 21.Stressz prevalencia (fejlesztés alatt) 22.Mentális egészség (fejlesztés alatt) 23.Születéskor és 65 éves korban várható egészségben töltött élettartam éves korban várható jó egészségben és krónikus betegségektől mentesen töltött élettartam önértékelt egészségi állapot alapján 7. A legfontosabb epidemiológiai adatbázisok A népegészségügyi tevékenység tervezését és hatékonyságának értékelését számos nemzetközi szervezet támogatja monitoring eredmények rendszeres publikálásával. Általában országok szintjén aggregált interneten elérhető adatbázisokat tesznek elérhetővé. A honlapokon megadják az adatgyűjtés során alkalmazott indikátorok pontos definícióját, az indikátorok számításának menetét, az input adatok forrását, és értékelik az adatminőséget. Az adatok feldolgozását és értelmezését interaktív demonstrációs eszközökkel segítik. Az alapadatok mellett saját szakértőik elemzéseit is publikálják, amit kiegészítenek az általuk értékesnek minősített és más honlapokon elérhető elemzésekre utaló linkekkel. Majdnem minden honlap esetén lehetőség van az adatok letöltésére, ami lehetőséget ad a felhasználóknak saját elemzéseik elkészítésére, a nyers adatok sokrétű hasznosítására. A magyarországi szakmai szervezetek által fenntartott adatbázisok internetes elérését nem minden esetben oldották még meg. Sok esetben külön engedélyezésre, egyedi adatkérésre van szükség az adatok használatához. Kevés példa van jelenleg arra is, hogy az adatbázist fenntartó szervezet rendszeresen publikál könnyen elérhető elemzéseket. A fejlődés iránya azonban Magyarországon is a nemzetközi trendet követi. Erre garanciát jelent az Európai Unió eeurope és Népegészségügyi programja, ami a modern informatikai eszközök egészségügyinépegészségügyi területen való alkalmazását prioritásként kezeli. Ennek keretein belül a know-how import mellett, számos hazai informatikai fejlesztés is az Európai Unió finanszírozásában valósul meg. Az interneten keresztül elérhető adatbázisok, bibliográfiák, jelentésgyűjtemények és szakértői vélemények száma ma már óriási, és folyamatosan növekszik. A tájékozódás ezen a területen általában, de különösen a szakértői interpretációk vonatkozásában egyre nehezebb. (A táplálkozás és egészség kapcsolatát, egyes 66

83 II. Az epidemiológia alapjai betegségek ellátásának optimális módját, környezeti ártalmak szerepét a daganatos betegségek kialakulásában számos honlapon értékelik. Nem feltétlenül egybehangzóak a publikált következtetések még azokban az esetekben sem, amikor a tudományosan megalapozott bizonyítékok rendelkezésre állnak.) Az egészséggel foglalkozó honlapokkal kapcsolatban az alábbi, a felhasználók védelmét szolgáló minőségi kritériumok fogalmazhatók meg: 1.Átláthatóság (Alapvető elvárás, hogy a honlap tartalmazza a szolgáltató pontos nevét, postai és elektronikus címét; nevezze meg a publikálás célcsoportját, célját és sorolja fel a honlap létrehozásában résztvevőket, valamint a támogatókat.) 2.Adatforrás hitelessége (Legyenek egyértelműen feltüntetve a honlapon a szerzők azonosítására szolgáló adatok, valamint a publikált információk forrásai a megjelenés dátumával együtt; amennyiben valamilyen módszer, gyógyszer vagy eszköz használatát javasolja a honlap, akkor tüntesse fel azt a megjegyzést, hogy a javaslat nem helyettesíti a szakemberekkel történő személyes konzultációt; deklarálja világosan a legutolsó frissítés dátumát.) 3.Felelősség (Biztosítson lehetőséget felhasználói visszajelzésekre, jelölje meg, hogy ki felel a felvetések megválaszolásáért.) Ezeket a szempontokat egyrészt a honlapok fejlesztésekor kell érvényesíteni, másrészt teljesülésükre a felhasználóknak is figyelnie kell. Ezek a minőségi kritériumok elvileg mindenki számára ismertek, önkéntes alkalmazásukra sok jó példa van, de az ellenkezőjével is bőven találkozhatunk. A felhasználók tájékozódását, a hiteles és a megbízhatatlan információk elkülönítését, az egészséggel kapcsolatos honlapok minőségi védjegye segítheti (ilyen rendszer működik Svájcban 1995 óta). Lehetőség van a felhasználók véleményét gyűjtő és összegző automatizált rendszerek működtetésére is (pl. NETSCORING, DISCERN). Leghatékonyabb és egyben legdrágább eszköz ezen a területen az akkreditációs védjegy alkalmazása, amit pályázat alapján egy független minősítő szervezet bocsát ki (MedCERTAIN, TNO QMIC). Mindezeken túlmenően fontos elvárás, hogy a honlapok fejlesztői és fenntartói hatékony kommunikációs eszközök segítségével tájékoztassák a felhasználókat a minőségi kritériumokról Nemzetközi adatbázisok Az Egészségügyi Világszervezet Global Health Observatory (GHO) programja ( számos mortalitási, morbiditási indikátort, ellátórendszerre, szakpolitikai irányításra, egészségdeterminánsokra (pl. környezeti expozíciókra, életmódra, balesetek gyakoriságára) és esélyegyenlőségre vonatkozó adatokat publikál. Az indikátorok révén a WHO stratégiai programjainak (pl. Millennium Development Goal, Global Burden of Disease) előrehaladása általában jól követhető. A WHO európai központja saját programot működtet az indikátorok publikálására ( ami rendszeresen frissített on-line és off-line használatot is támogat. A Gazdasági Együttműködés és Fejlesztés Szervezete (Organization for Economic Co-operation and Development, OECD) saját jelentési rendszert működtet. Adatbázisa ( országokra vonatkozó adatokat tartalmaz. Az alapvető mortalitási, morbiditási és egészségmagatartási adatok mellett számos egészséggazdaságtani indikátor is elérhető az OECD honlapján keresztül. Az egészségügyi kiadások szerkezete (pl. az egészségügyi kiadások gyógyszerekre fordított hányada), az egészségügyi intézményrendszer struktúrája (pl. 1 millió lakosra jutó CT-k száma) és működésének hatékonysága (pl. 65 év felettiek influenza ellen oltott részaránya) jól követhetőek az alkalmazott standardizált indikátorok révén. Az Egyesült Államok népegészségügyi főhatósága (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) által fenntartott honlap (Surveys and Data Collection Systems; sokféle epidemiológiai elemzés számára nyújt jól használható adatokat. Legfontosabb adatbázisaik táplálkozásepidemiológiával, az egészségügyi ellátórendszer igénybevételével, az egészségi állapottal (önértékelés alapján), a védőoltási programok hatékonyságával, a halálozási viszonyokkal, a reprodukcióval és az időskorúak speciális problémáival kapcsolatosak. Magyarország számára kiemelkedő jelentőséggel bír az Európai Unió statisztikai központja (EUROSTAT) által fenntartott honlap ( ami egyfelől a nemzeti statisztikai központok által Európa szerte egységes kritériumok alapján gyűjtött adatokat publikálja, másfelől rendszeresen megjelenteti a reprezentatív európai népesség vizsgálatán alapuló, az Európai Bizottság által 67

84 II. Az epidemiológia alapjai irányított, felmérések eredményeit is. A demográfiai viszonyokra, az egészségi állapotra, az egészségdeterminánsokra és az egészségügy működésére vonatkozó adatai széleskörűek. A legalapvetőbb indikátorokat nemcsak országok, de régiók szerinti bontásban is publikálja. Az Európai Bizottság Fogyasztóvédelmi és Egészségügyi Főigazgatósága (European Commission Directorate General for Health & Consumers, DG SANCO) önálló honlapot üzemeltet ( Ezen keresztül az egészségfejlesztéssel, az ellátórendszer hatékonyságának javításával, a betegbiztonsággal, az európai ellátórendszerek működésének összehangolásával kapcsolatos adatok, beszámolók érhetők el. Az egyes országok hatóságai által összeállított, a lakosság egészségi állapotáról szóló átfogó értékelések is ezen a honlapon keresztül érhetők el ( A nemzetközi szervezetek sok olyan honlapot üzemeltetnek, amelyek egy-egy terület speciális adatainak részletes bemutatására törekszenek. Példaként érdemes megemlíteni az Európai Bizottság által menedzselt projektek részletes leírását, és a már lezárt projektek beszámolóit tartalmazó honlapot ( az International Agency for Research on Cancer és az Európai Unió által fenntartott European Cancer Observatory programot, ami daganatokkal kapcsolatos morbiditási, mortalitási, túlélési és szűrésszervezési adatokat szolgáltat ( valamint az EUPHIX (EU Public Health Information & Knowledge System; honlapot, amely nem közvetlenül adatokat szolgáltat, hanem a már feldolgozott adatok alapján megírt tanulmányokat gyűjti össze, és a kritikusan értékelt vizsgálati beszámolók közül a minőségükben megfelelőeket egy saját könyvtárszerkezetbe illesztve teszi könnyen elérhetővé. A népegészségügyi tevékenység számára ugyanolyan fontos a szakirodalom szisztematikus és kritikus elemzésén, a jó vizsgálatok eredményeinek együttes értelmezésén alapuló bizonyítékok előállítása, mint a klinikai tudományterületeken. A szakirodalom legátfogóbb és legjobban kezelhető gyűjteménye, bibliográfiai adatbázisa a PubMed (fenntartói az Egyesült Államok szövetségi intézményei: National Center for Biotechnology Information, National Library of Medicine, National Institutes of Health; ami elsősorban, de nem kizárólag az angol nyelvű biomedicinális publikációkat (folyóirat közleményeket és on-line könyvek fejezeteit) adja közre. Tételei száma ma már 20 millió felett van, s a közleményeket számos keresési paraméter beállításával teszi kutathatóvá. Ha a jogtulajdonos nem korlátozza a hozzáférést, akkor a teljes közlemény olvasható és lementhető a PubMed-en keresztül. A Nemzetközi Cochrane Együttműködés (Cochrane Collaboration) 1993-ban alakult ( Nonprofit szervezet, ami független minden kereskedelmi érdekcsoporttól. Elnevezését Archie Cochrane ( ) angol epidemiológusról kapta, aki kidolgozta a randomizált klinikai vizsgálatokon alapuló döntéstámogatási rendszer elvét. Nemzetközi hálózata szisztematikusan elemzi a publikált klinikai vizsgálatok eredményeit, és ezek feldolgozásával állítja elő a jó döntéshozatalt segítő bizonyítékokat úgy a klinikusok, mint az egészségpolitikusok és az egészségügyi szolgáltatók, valamint a betegek számára. A bizonyítékokon alapuló orvoslást több mint 4500 tanulmánya szolgálja. A népegészségügy területén 38 elemzést tettek eddig közzé, és ezeken felül 109 tanulmány foglalkozik az alkoholfogyasztással, a dohányzással és a drogok használatával. Az Angol Egészségügyi Szolgálat (National Health Service) 1999-ben alapította meg saját intézetét, a National Institute for Health and Clinical Excellence-t (NICE), ami hasonló feladatokat lát el ( Függetlenségét felügyelőbizottság garantálja. Népegészségügyi kérdésekkel 35 tanulmánya foglalkozik. Kifejezetten preventív jellegű beavatkozásokkal kapcsolatos bizonyítékok előállításával és publikálásával foglalkozik az Egyesült Államokbeli szakmai szervezetek és szövetségi intézmények által fenntartott, 1984 óta működő munkacsoport (U.S. Preventive Services Task Force; A klinikai jellegű kutatási eredmények rendszeres értékelése alapján dolgoznak ki ajánlásokat szűrésekre, klinikai konzultációkra, védőoltások alkalmazására vonatkozóan. Figyelmük az alapellátás szintjén alkalmazható ajánlásokra fókuszálódik. Külön foglalkoznak egyes rizikócsoportokra vonatkozó speciális ajánlásokkal. 126 ajánlásuk a szakterület standardjaiként használható. Részletes tanulmány támasztja alá minden állásfoglalásukat. Számos speciális adatbázis is elérhető az internet segítségével. Ezeknek még a tipizálása sem könnyű. Egy-egy konkrét feladat megoldásakor használhatjuk szolgáltatásaikat. Esetükben különösen figyelnünk kell arra, hogy a honlap megfelel-e a minimálisan elvárható minőségi kritériumoknak! Ilyen például a leggyakrabban használt statisztikai programokat összehasonlító gyűjtemény ( vagy a majdnem 5000 epidemiológiai 68

85 II. Az epidemiológia alapjai témával foglalkozó előadás prezentációs anyagát tartalmazó Supercourse ( Nagyon jó példa a meta-adatbázisokra a University of California San Francisco által fenntartott honlap (linkgyűjtemény), ami igyekszik széleskörűen bemutatni az epidemiológiai, biostatisztikai és általános népegészségügyi kérdésekkel kapcsolatos megbízható és jól használható honlapokat ( Hazai epidemiológiai adatbázisok Magyarországon a kormány költségvetési intézménye, a Központi Statisztikai Hivatal végzi a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően a népegészségügyi szempontból elsődleges fontosságú népesség-nyilvántartással kapcsolatos feladatokat és a halottvizsgálati bizonyítványok feldolgozását. A feldolgozások eredményeit hosszú ideje a Demográfiai évkönyvekben közlik minden évben. Az adatok egységes szerkezetben kerültek feldolgozásra, ezért hosszú idősorok elemezhetők segítségükkel. A népességi adatokat kor, nem és családi állapot szerinti bontásban közlik. Ma már a megyei adatok is részei a publikációnak. Amennyiben ennél részletesebb adatokra van szükség egy elemzéshez, akkor a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatala szolgáltat adatokat kérvény benyújtását követően ( óta a Demográfiai Évkönyvek CD melléklettel jelennek meg, melynek elektronikus adatbázisa egyszerűen kezelhető. A Demográfiai Évkönyvben az élveszületésre, a magzati veszteségekre és az okspecifikus halálozásra vonatkozó adatok is kor, nem, családi állapot szerinti, illetve megyénkénti bontásban találhatók meg. Ennél részletesebb adatokhoz csak külön adatkérések révén lehet jutni. Interneten keresztül is elérhető számos népegészségügyi szempontból fontos adatbázis a KSH Tájékoztatási adatbázisa segítségével ( ami népességi, népmozgalmi, társadalomstatisztikai (munkaerőpiaci, egészségügyi, baleseti, oktatási, kulturális, illetve jövedelmi viszonyokkal, életkörülményekkel, szociális ellátással kapcsolatos), általános gazdaságstatisztikai, és környezetvédelmi, egészségügyi adatokat tartalmaz. A hazai lakosság egészségi állapotára vonatkozó legteljesebb körű, interneten keresztül is elérhető adatbázis az Internetes Magyar Egészségügyi Adattár (IMEA; melyet az Informatikai és Rendszerelemzési Főigazgatóság (IRF) ( üzemeltet. Az IRF számos hazai intézmény jelentését gyűjti össze, és rendezi egységes adatbázisba. Adatokat tartalmaz az egészségi állapotról (mortalitási és morbiditási viszonyokról, életminőséggel kapcsolatos indikátorokról), a fejlődési rendellenességekről, az egészséget meghatározó külső tényezőkről, az egészségügyi ellátórendszerről, gyógyszerekről, szervezett prevenciós tevékenységekről, öngondoskodásról, civil szerveződésekről. A területi (regionális, illetve megyei) bontásban elérhető adatokat a REA (Regionális Egészségügyi Adattár On-line) tartalmazza. A MEA (Magyar Egészségadattár) on-line változata a funkcionális veszteségekkel élőkre vonatkozó, illetve az önértékelt egészségi állapotra vonatkozó adatokat is közread. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) a vele szerződött fekvő- és járóbeteg szakellátó intézményeket a teljesítés-elszámolási jelentések alapján finanszírozza. Ezek a jelentések egységes adatbázisban gyűlnek, ami a finanszírozási igényeken túlmenően alkalmas arra is, hogy (figyelembe véve a monitorozási fejezetben leírt adtaminőségi korlátokat) a lakossági szükségletekről (a kezelt betegségekről), az ellátás folyamatáról (az alkalmazott eljárásokról) és minőségéről (pl. a szövődmények gyakoriságáról, a letalitásról), a betegutakról (egy beteg ellátásában résztvevő intézményekről) is képet alkossunk. Az OEP adatbázisa közvetlenül nem kutatható (csak külön adatkérés révén van lehetőség az OEP adatbázisainak használatára), de az IRF által működtetett TEA (Tételes Egészségügyi Adatok) ugyan regisztrációhoz kötötten, de viszonylag egyszerű hozzáférést biztosít az adatbázishoz ( A honlap WIKI technológiára épülő Egészségpolitikai Fogalomtárat ( illetve jogszabálygyűjteményt ( is tartalmaz a Magyar Orvosi Bibliográfia (a Magyarországon megjelent orvos- és egészségtudományi szaklapok közleményeinek bibliográfiai adatait, esetenként absztraktját is tartalmazó adatbázis) mellett ( A bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek fejlesztéséhez az intézményi környezetet a Emberi Erőforrás Minisztériumra biztosítja Magyarországon. Jelentős részben nem magyar irányelvek adaptációján alapulnak a hazai ajánlások, amelyeket a főhatóság honlapján lehet elérni. Az irányelvek fejlesztésének módját, szerkezetét egységes ajánlás határozza meg ( Meglehetősen kevés népegészségügyi kérdéssel foglalkozó irányelv készült el - és érhető el eddig. A foglalkozás-egészségügy területén négy, a megelőző orvostan területén pedig két irányelv került eddig kidolgozásra ( 69

86 II. Az epidemiológia alapjai 8. Klinikai epidemiológiai vizsgálatok A klinikai epidemiológia az alkalmazott orvosi kutatás alapvető módszertana és szakterülete. Tágabban értelmezve a klinikai epidemiológia fogalmába nemcsak maguk a klinikai epidemiológiai vizsgálatok tartoznak, hanem a kvantitatív kutatási eredmények orvosi gyakorlatban való felhasználását elősegítő döntéselemzési, döntéstámogatási módszerek is. A klinikai orvoslás empirikus és algoritmikus: empirikus, mivel adott beteg kezelésekor az előző betegek kapcsán szerzett tapasztalatokat hasznosítja, algoritmikus, mert az orvoslás döntési folyamata általánosítható lépéssorozatot jelent. Az orvosi döntési helyzetekben általában mindig ad hoc páciencspecifikus ismeretet kell ötvözni a korábbi betegek megfigyeléséből származó, általános törvényszerűségeket leíró tudással. Az adott páciens diagnosztikus profilja (panaszai, tünetei, leletei) ad hoc ismeret; ugyanakkor annak becslése, hogy egy adott diagnosztikus profillal rendelkező betegnél az egyes betegségek fennállási valószínűsége mekkora, általános, a korábbi betegekkel kapcsolatos megfigyelésekből származó tudást igényel. A hagyományos orvoslásban az általános tudás az előző betegek megismeréséből szerzett tudás többnyire nem tudományos vizsgálatból származik, informális úton szerzett, egyéni vagy kollektív tapasztalatra épül. Napjainkban paradigmaváltás megy végbe, az informális egyéni és kollektív tapasztalatból származó kvalitatív jellegű általános tudás fokozatosan kiegészül formális, alkalmazott orvosi kutatásból származó, kvantitatív jellegű tudással. Ezt az új érát szokás bizonyítékokon alapuló orvoslásnak is nevezni. Ahhoz, hogy a gyakorló orvosok ezt a tudást a leghatékonyabban hasznosítani tudják, alapvető döntéselméleti és kutatás-módszertani ismeretekre van szükségük. 9. A klinikai epidemiológiai kutatás főbb területei A diagnosztikus epidemiológiai kutatások alapvetően kétfélék. A hagyományos diagnosztikus kutatás arra keresi a választ, hogy bizonyos vizsgálati eljárásokkal nyert különböző eredmények mennyire valószínűek bizonyos betegségben szenvedők, illetve a betegségtől mentesek körében. Például az emlőrákban szenvedő nők körében mennyire valószínű, hogy az aspirációs citológia eredménye gyanús, és mennyire valószínű ez a citológiai vizsgálatra kerülő, malignus elváltozást nem hordozók körében. A modern diagnosztikus kutatás azt vizsgálja, hogy egyes diagnosztikus jellemzők által leírt diagnosztikus profil esetén mennyire valószínű egy betegség fennállta. Az etiológiai vizsgálatok célja annak meghatározása, hogy bizonyos expozíciók (jellemezve azokat mértékükkel, időtartamukkal) milyen mértékben növelik meg bizonyos betegségek kialakulásának valószínűségét (pl. a rendszeres erős dohányzás hányszorosára növeli a tüdőrák kialakulásának valószínűségét). A prognosztikus vizsgálatok arra keresik a választ, hogy a páciens jellemzői alapján mennyire valószínű a betegség bizonyos kimenetele (pl. tekintve a beteg életkorát, alapbetegségének stádiumát pl. az emlőtumor kiterjedtségét, a nyirokcsomók érintettségét, a távoli áttétek meglétét, a társbetegségeiket, mennyire valószínű, hogy a beteg élni fog öt év múlva). A prognosztikai elemzés kapcsán alapvető kérdés, hogy mennyivel nő a kedvező kimenetel valószínűsége bizonyos kezelési eljárások alkalmazása esetén (pl. mennyivel változik az ötéves túlélés valószínűsége radikális mastectomia esetén). 10. A klinikai döntéselemzés alapfogalmai A kezelési küszöb, kezelési kockázat és a kezelés haszna Az orvos gyakran bizonyos diagnosztikus bizonytalanságban kényszerül döntéshozásra. Általában három lehetőség közül választhat egy adott szituációban: (1) obszerváció, (2) további információ szerzése, (3) kezelés. Feltételezve, hogy további információ szerzésére nincs mód, a kezelési alternatíva adott esetben többféle lehet. Az alapvető kérdés azonban jellemzően az, hogy egy adott kezelés (beavatkozás) megtörténjen-e, vagy sem (pl. appendicitis gyanú esetén két dolgot szeretnénk elkerülni: az elnézett appendicitis okozta szövődményeket, illetve a szükségtelen műtéti kockázatot, ha mégsincs a betegnek appendicitise). A klinikai döntéselemzésben a megbetegedés fennállásának azt a valószínűségét, amely felett a kezelés, alatta pedig a nem kezelés jár várhatóan jobb kimenetellel, kezelési küszöbnek nevezzük. 70

87 II. Az epidemiológia alapjai A kezelés kockázatának nevezzük egy adott betegségben nem szenvedő egyén esetén a szükségtelen beavatkozással okozott egészségveszteséget. A betegeknek a kezelés elmaradásával okozott veszteséget, illetve kezelés esetén a nettó egészségnyereséget (nettó, mert a kezelés mellékhatásainak, esetleges szövődményeinek ők is ki vannak téve) a kezelés hasznának nevezzük. A prognosztikus vizsgálatok beleértve az intervenciós vizsgálatokat szolgáltatják azt az információt, amelyek felhasználásával becslésekhez lehet jutni arra vonatkozóan, hogy egyes kezeléseknek mi a haszna és a kockázata. A kezelési küszöb és a kezelés haszna közötti összefüggés: Konkrét példával illusztrálva: Ha a tévesen obszervált appendicitises betegek a kezelés elmaradása miatt átlagosan 9-szer rosszabbul járnak, mint a feleslegesen megoperáltak, akkor a kezelési küszöb 0,1. Azaz, ha már legalább 10% feletti az appendicitis fennállásának becsült valószínűsége, akkor a betegek akkor járnak jobban, ha megoperálják őket. Ennek a megközelítésnek egyenes következménye, hogy sok békés féregnyúlványt távolítanak el, de ez nem minősíthető szakmai hibának! A képletből az is nyilvánvaló, hogy a kezelés kockázatának növekedésével a küszöb egyre feljebb tolódik. Ez összhangban van az intuícióinkkal; nagyon kockázatos, azaz jelentős mellékhatással járó kezelés indikálásához általában magas diagnosztikus bizonyosság szükséges. Ugyanakkor, ha a kezelés teljesen kockázatmentes (pontosabban igen kis kockázattal jár), de a betegség fennállása esetén haszna egyértelmű, akkor már a legkisebb gyanú esetén meg kellene kezdeni a kezelést, ha csak a megfigyelés és a kezelés a szóba jövő alternatívák. 3 Ilyen kezelési küszöb problémát nap mint nap megold minden orvos. Még ha nincs is pontos becslésünk a kezelés hasznáról és kockázatáról, megfelelő szakmai ismeretek birtokában a kettő arányáról elfogadható becslést lehet adni (döntéseink során ezeket a becsléseket nap mint nap implicit módon el is végezzük). A klinikai epidemiológiai vizsgálatok és a döntéselemzési modellek felhasználásával kiszámított kezelési küszöbök a gyakorlatban hasznosítható módon, kvantitatív formában foglalhatják össze a kutatásokból származó bizonyítékokat A diagnosztikus vizsgálatok szerepe A megfigyelésen és a kezelésen kívül többnyire van egy harmadik lehetőség is: további információ szerzése, azaz diagnosztikus vizsgálatok végzése. Ha felvettük az anamnézist, elvégeztük a fizikális vizsgálatot, megismertük a rutin diagnosztikai vizsgálatok eredményét, akkor kialakítunk egy becslést arra vonatkozóan, hogy mennyire valószínű a kérdéses betegség fennállása. Ezt a valószínűséget a klinikai döntéselemzésben előzetes valószínűségnek nevezzük. Ezt a becslést a gyakorló orvosok általában nem végzik el explicit módon, holott ez számos előnnyel járna, és viszonylag egyszerűen megtanulható. Kívánatos lenne, hogy az orvos vélekedése bizonyosságát ne csak félreérthető, mások számára esetleg teljesen mást jelentő fogalmakkal írja le, mint nagyon valószínű, eléggé valószínű,, szinte kizárt, hanem számszerű értékekkel. Diagnosztikus vizsgálatot 4 ritka kivételektől eltekintve akkor végzünk, ha annak eredménye befolyással lehet további cselekvésünkre. Ha a betegség előzetes valószínűsége a kezelési küszöb alatt van, akkor az a kérdés, hogy valamilyen vizsgálattal nyerhető-e olyan eredmény, amely esetén ez a valószínűség a kezelési küszöb fölé kerül. Ha nincs ilyen lehetőség, akkor felesleges a vizsgálat, hiszen eredményétől függetlenül mindenképpen további megfigyelés mellett döntünk. Ha a betegség előzetes valószínűsége a kezelési küszöb felett van, akkor 3 A kezelések költségvonzatát a fejezetben figyelmen kívül hagyjuk, mert a gondolatmenetbe való beépítéséhez szükséges elméleti ismeretek meghaladják a tankönyv kereteit. 4 Diagnosztikus vizsgálat alatt a klinikai gyakorlatban végzett diagnosztikus eljárást értjük. Ettől megkülönböztetendő, a diagnózissal kapcsolatos kutatásokat diagnosztikus kutatásnak hívjuk a fejezetben. 71

88 II. Az epidemiológia alapjai az a kérdés, hogy van-e olyan vizsgálati eljárás, amelynek eredménye alapján a valószínűség a kezelési küszöb alá kerül. A diagnosztikus vizsgálat eredményének ismeretében kalkulálható az utólagos valószínűség, mely az előzetes valószínűségtől és a diagnosztikus lelet kórjelzőségétől függ, a Bayes-elméletként ismert logikai törvényszerűség szerint. Ha p(b+) a betegség fennállásának előzetes valószínűsége és p(b+ E) a betegség utólagos valószínűsége [ez a feltételes valószínűség jelölése, azaz a betegség fennállásának valószínűsége az adott diagnosztikus vizsgálati eredmény (E) esetén], a Bayes-tétel szerint: Az egyenlet bal oldalán az utólagos esély 5 áll, míg a jobb oldal második tagja az előzetes esély. A jobb oldal első tagja a diagnosztikus vizsgálati eredmény információ tartalmának, kórjelzőségének a mutatója az adott betegségre vonatkozóan, vagyis a valószínűségi hányados. A betegség utólagos esélye a valószínűségi hányados és az előzetes esély szorzata. A valószínűségi hányados (VH), mint a kórjelzőség mutatója A valószínűségi hányados számlálója az adott vizsgálati eredmény valószínűsége a betegek körében, nevezője pedig ugyanennek az eredménynek a valószínűsége a nem betegek körében. Az adott betegségre vonatkozóan az adott vizsgálati eredményhez tartozó valószínűségi hányados azt mutatja tehát, hogy hányszor valószínűbb az adott eredmény azon személyek esetében, akiknél végül diagnosztizálják a betegséget, mint azok körében, akiknél ugyan elvégezték a vizsgálatot, de a betegség fennállása nem volt igazolható. A valószínűségi hányados 0 és végtelen közötti értékeket vehet fel, minél nagyobb, annál inkább kórjelző a betegségre vonatkozóan. Ha az eredmény egyformán gyakori a betegek és a nem betegek körében, akkor a valószínűségi hányados értéke 1. Ez azt jelenti, hogy az adott eredmény nem hordoz információt a betegségre vonatkozóan, a betegség előzetes esélye és utólagos esélye megegyezik. Ha az adott diagnosztikus vizsgálati eredmény csak a betegekben fordul elő, akkor valószínűségi hányados értéke végtelen, az eredmény patognomikus. Bármennyire is nem hittünk a vizsgálat elvégzése előtt a betegség fennállásában, az eredmény igazolta azt. Ha az adott eredmény csak a nem betegekben fordul elő, akkor a valószínűségi hányados értéke 0, az eredmény kizárja a betegség fennállását, bármennyire is hittünk benne a vizsgálat előtt. A Bayes-formula alkalmazását megkönnyítendő többféle nomogram is elterjedt, ezek közül a gyakorlatban a Lubsen-féle nomogram használható a legjobban (II-18. ábra). Ennek x tengelyén az előzetes valószínűség szerepel. A becsült előzetes valószínűségtől (az ábrán példaként 0,4) függőlegesen felfelé haladva, ahol elmetsszük az adott vizsgálati eredményhez tartozó VH-görbét (az ábrán példaként VH = 4), ott olvasható le az y tengelyen az utólagos valószínűség (kb. 0,73 az ábrán). 5 Ha valaminek a valószínűsége p, akkor esélye p / (1-p) 72

89 II. Az epidemiológia alapjai Forrás: EUROSTAT, A valószínűségi hányados becslése A hagyományos diagnosztikus kutatások arra keresik a választ, hogy bizonyos vizsgálati eljárások különböző eredményei mennyire valószínűek bizonyos betegségben szenvedők között, illetve a betegségtől mentesek körében, azaz ezek a kutatások a valószínűségi hányadosok meghatározására törekszenek. Amennyiben egy diagnosztikai vizsgálat eredményét dichotomizáljuk, azaz két kategóriára, pozitívra és negatívra bontjuk, akkor a pozitív eredményhez tartozó valószínűségi hányados a valódi pozitív arány és az álpozitív arány hányadosa, azaz 6 A negatív eredményhez tartozó valószínűségi hányados pedig az álnegatív arány és a valódi negatív arány hányadosa, azaz Sok diagnosztikus vizsgálat eredményének kórjelzőségére vonatkozóan mind a mai napig nem áll rendelkezésre információ nagy betegsorozaton végzett diagnosztikus kutatásból. A kórjelzőség becslése egyébként is gyakran problematikus, mert a valószínűségi hányadosok értéke függhet a betegség stádiumától, valamint attól is, hogy akik körében a diagnosztikus vizsgálatot alkalmazzák, milyen előző vizsgálati eredmények alapján kerültek vizsgálatra, hiszen az egyes vizsgálóeljárások eredményei általában nem függenek egymástól. Az egyes leletek kórjelzőségére vonatkozó tudás többnyire egyéni és kollektív informális tapasztalatból származik, illetve időnként kiegészül formális klinikai vizsgálatokból származó bizonyítékokkal. A gyakorlatban, ha az orvos nem is végez kvantitatív elemzést, egy intuitív folyamat eredményeként ötvözi az előzetes valószínűséget a lelet kórjelzőségének értékével, ezáltal jellemzi, hogy egy vizsgálati eredmény milyen mértékben változtatta meg a vélekedését a betegség fennállásáról. Kvantitatív elemzés esetén, amennyiben más forrásból nem áll rendelkezésre megbízhatóbb információ, azt kell megbecsülni, hogy milyen gyakran látta az orvos az adott vizsgálati eredményt a betegségre vonatkozó kivizsgálás során olyan személyek esetében, akiknél 6 A szenzitivitás a pozitív vizsgálati eredmény valószínűsége a betegek, a specificitás a negatív eredmény valószínűsége e betegségtől nem szenvedők körében. 73

90 II. Az epidemiológia alapjai végül diagnosztizálták a betegséget, p(e B+), és milyen gyakran azoknál, akiknél végül nem diagnosztizálták a betegséget, p(e B ). A kettő hányadosa a valószínűségi hányados A Bayes-elméleten alapuló diagnosztikus érvelés modellje A gyakorló orvosok legtöbb esetben nem explicit módon megfogalmazott döntési folyamat során hozzák meg döntéseiket. Az explicit módon megfogalmazott probléma és kvantitatív módszerek alkalmazása lehetővé teszi, hogy a döntési folyamatba klinikai kutatási eredményekből származó kvantitatív bizonyítékok épüljenek be, s a Bayes-elmélet lehetőséget teremt a döntések melletti érveléshez. Abban a klinikai szituációban például, amikor arról kell dönteni, hogy szepszis gyanúja esetén két negatív hemokultúra ismeretében leállítsák-e az antibiotikus kezelését, az orvosok megérzéseikre, tapasztalataikra hagyatkozva ellentétes álláspontot foglalhatnak el. Vitára alapvetően nincs mód, mert a két vélekedés (leállítani és nem leállítani) megfelelően megfogalmazott érvrendszer nélkül kerül szembe egymással. Ugyanakkor használhatunk egy másik nyelvet, és mondhatjuk, hogy szerintünk az adott szituációban a kezelési küszöb 5%, és mivel a hemokultúra előtt 70%-ra becsültük a szepszis valószínűségét, és a hemokultúra szenzitivitása 90%-os, specificitása pedig 99,75%-os, a negatív hemokultúrához tartozó valószínűségi hányados 0,1. A nomogramot használva látható, hogy az utólagos valószínűség 0,2 feletti, bőven a kezelési küszöb felett van, azaz nem célszerű a kezelést abbahagyni. A Bayes-elméleten alapuló döntési folyamat lépései röviden összefoglalva a következők: 1.A kezelés hasznának és kockázatának meghatározása. 2.A kezelési küszöb meghatározása: 3.A betegség előzetes valószínűségének [p(b+)] becslése. 4.A lehetséges diagnosztikus vizsgálati eredmény elképzelhető tartományának és az elképzelhető legkórjelzőbb, illetve legkizáróbb eredményekhez tartozó valószínűségi hányados meghatározása. 5.A Bayes-elmélet alapján az utólagos valószínűség kiszámítása a szélsőséges diagnosztikus vizsgálati eredmények esetén. Bayes-elméleten alapuló diagnosztikus érvelés modellje szerint (II-19. ábra): 1.Ha annyira alacsony az előzetes valószínűség, hogy még az elképzelhető leginkább kórjelző (az elképzelhető legnagyobb VH-val bíró) diagnosztikus eredmény esetén sem kerül az utólagos valószínűség a küszöb fölé, akkor az obszerváció a választandó. 2.Ha annyira magas az előzetes valószínűség, hogy még az elképzelhető leginkább kizáró (az elképzelhető legkisebb VH-val bíró) diagnosztikus eredmény esetén sem kerül az utólagos valószínűség a küszöb alá, akkor az azonnali kezelés a választandó. 74

91 II. Az epidemiológia alapjai II-18. ábra Lubsen-féle diagnosztikus nomogram Ha az előzetes valószínűség a bizonytalansági zónában (II-19. ábrán szürkével jelölve) van, akkor van értelme elvégezni a diagnosztikus vizsgálatot, és attól függően, hogy az utólagos valószínűség a küszöb alá vagy fölé kerül, javasolt, vagy nem javasolt a beteg kezelése. Fontos megjegyezni, hogy a fenti érvelés arra az esetre vonatkozik, amikor a diagnosztikus vizsgálatnak nincs, vagy csak elhanyagolható mértékű a kockázata. 11. A magyar lakosság egészségi állapota a halálozási viszonyok tükrében Egy ország lakosságának egészségi állapotát első megközelítésben a korai azaz a 65. életév betöltése előtt bekövetkezett halálozások mértéke és haláloki struktúrája jellemzi és határozza meg. Ezen belül sajátos csoportot képvisel az első életév során bekövetkező halálozások összességével jellemzett csecsemőhalálozás, mely nem annyira a lakosság egészségi állapotát, mint inkább az egészségügyi ellátás színvonalát tükrözi. A csecsemőhalálozás alakulását hazánkban között csökkenő trend jellemezte (II-20. ábra), 1997-ben 10 alá csökkent, s 2009-ben már 5,1 -et jelentett a Központi Statisztikai Hivatal. Ez a kétségkívül kedvező trend elégedettségre azonban távolról sem ad okot, hisz a 10 átlépése az EU 15 átlag szintjén 1984-ben Svédországban egy negyedszázaddal korábban 1973-ban megtörtént (2008-ban az EU 15 átlag 4,7, a svéd mutató 2,5, míg a legalacsonyabb érték Luxemburgban 1,8 volt az Eurostat jelentése szerint). A csecsemőhalálozást megyék szerinti bontásban elemezve jelentős térségi egyenlőtlenség figyelhető meg. A csecsemőhalálozás vonatkozásában a évi adatok alapján az ország legkedvezőbb helyzetben lévő megyéiben (Pest, Tolna, Veszprém, Zala) a mutatók az EU 15 átlagnál is kedvezőbbek, ugyanakkor a legkedvezőtlenebb helyzetben lévő megyéket (Borsod-Abaúj-Zemplén, Jász-Nagykun-Szolnok, Nógrád, Vas) jellemző arányszám 8 körüli értéket mutat (II-21. ábra). 75

92 II. Az epidemiológia alapjai II-19. ábra A Bayes-elméleten alapuló diagnosztikus érvelés modellje Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, július A 0 64 éves korosztály halálozása döntő módon az egészségi állapotot befolyásoló kockázati tényezők, ill. azok érvényesülésének mértéke által meghatározott, ezért a népegészségügyi szakirodalom jellemző módon e korosztály halálozását elemzi kiemelten. Hazánkban a 0 64 éves lakosság halálozása (II-22. ábra) az 1970-es évek elején mind a férfiak, mind a nők esetében az EU 15 tagországok halálozási átlagát alig haladta meg; csak az évtized közepén kezdődött el a férfiak halálozásában az a példátlan meredekségű növekedés, mely 1993-ban 832/ halálozási arányszámmal 76

93 II. Az epidemiológia alapjai tetőzött. Ez a növekedés parallel zajlott az EU 15 tagországok korai halálozási mutatóinak töretlen javulásával, s így elszakadásunk az EU 15 átlagtól egyre mélyült. A magyar lakosság korai halálozásának növekedése mértékében messze meghaladta a 2004-ben és azután csatlakozott országokban zajló hasonló változást, s így vált hazánk pozíciója az EU 12 átlaggal szemben is egyre kedvezőtlenebbé. Forrás: Demográfiai Évkönyv, 2009, KSH, Budapest, től a magyar férfiak korai halálozását alapvetően csökkenő trend jellemzi, de ez a csökkenés nem elég erőteljes ahhoz, hogy a korai halálozás relatív kockázatát jelző hazai átlag/eu 15 átlag viszonyszám értékét érdemben befolyásolja az azóta is 2,5 körül stagnál. A magyar lakosság korai halálozását kor szerinti bontásban elemezve mutathatunk rá arra a tényre, hogy a éves férfiak halálozása között kedvezőtlenebb volt e korosztály évi halálozásánál, s 2006-ra csökkent az es mutató értéke alá (II-23. ábra). 77

94 II. Az epidemiológia alapjai Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, július Általában a korai halálozás aggasztó mértékére vezethető vissza, hogy a főre jutó elveszített potenciális életévek száma úgy a férfiak, mint a nők esetében igen magas (2005-ben férfiak esetében 9235 év, nők esetében 4032 év), nemcsak az e téren legkedvezőbb helyzetben lévő országok, de a volt szocialista államok mutatóihoz viszonyítva is (II-24. ábra). Az ország egészére vonatkoztatva 2005-ben több, mint azon elveszített életévek száma, amit 70. életévük betöltése előtt elhalálozott honfitársaink még megélhettek volna. A korai halálozás miatti potenciális életévveszteséget természetesen egyetlen ország sem tudja még oly alacsony korai halálozás esetén sem teljesen kiküszöbölni. Pusztán a magyar lakosság többletveszteségének érzékeltetésére említjük, hogy a cseh lakosság halálozásánál is annyival magasabb a hazai korai halálozás miatti veszteségünk (2005-ben mintegy 240 ezer életév többletveszteség), mintha egy év alatt kilenc olyan óriás-repülőgép tragédiája (gépenként 500 utassal számolva) következne be, amelynek mindegyike 20 éves, magyar utasokkal telt. 78

95 II. Az epidemiológia alapjai *Standard: Az európai éves standard populáció Az évenkénti halálozási mutatók alapján számított születéskor várható átlagos élettartam a férfiak esetében között Európában egyedülálló módon csökkent, s bár a nők esetében 1980 óta enyhe, de gyakorlatilag konzekvens emelkedést mutat, messze elmarad mindkét nem esetében nemcsak a vezető országok, de a hasonló történelmi sorsú cseh és lengyel volt testvérállamok hasonló mutatóitól is (II-25. ábra, II-8. táblázat). A földrajzilag hasonló helyzetű a múlt század második felétől eltekintve, hasonló történelmi sorsú Ausztria férfi és női lakosságától elmaradásunk a születéskor várható átlagos élettartam tekintetében 1980 után az ezredfordulóig egyre nőtt, azóta gyakorlatilag stagnál; 2008-ban az elmaradás férfiak esetében 7,9 évnek, nők esetében pedig 5,1 évnek adódott (II-9. táblázat). 79

96 II. Az epidemiológia alapjai Forrás: OECD adatbázis, táblázat - II-8. táblázat A születéskor várható átlagos élettartam alakulása Magyarországon ( ) Év Születéskor várható átlagos élettartam férfiak nők ,39 72, ,52 72, ,21 73, ,67 75, ,45 75, ,72 75, ,61 76, ,32 76, ,39 76,84 80

97 II. Az epidemiológia alapjai ,39 76, ,77 77, ,75 77, ,03 77, ,19 77, ,79 77,76 Forrás: Magyar Statisztikai Évkönyv 2008, KSH, Budapest, táblázat - II-9. táblázat A magyar férfiak és nők születéskor várható átlagos élettartamának elmaradása az osztrák lakosságétól ( ) Év A magyar és osztrák férfiak nők születéskor várható átlagos élettartamának különbsége ,5 3, ,3 4, ,3 5, ,2 5, ,8 5, ,4 5, ,5 5, ,0 5, ,8 5, ,5 5, ,6 4, ,8 5, ,1 5, ,1 5, ,2 5,4 81

98 II. Az epidemiológia alapjai ,9 5,1 Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, július A korai halálozás mértékének csökkentésére irányuló intervenciók tervezése szempontjából döntő fontosságú a haláloki struktúra ismerete. Ennek vizsgálata a éves korosztályban látszik indokoltnak, tekintettel arra a tényre, hogy a betegségek okozta korai halálozások több, mint 90%-a ebben az életkortartományban következik be. A 2009-ben éves korban bekövetkezett halálesetek (II-26. ábra) 32,9%-át a férfiak esetében a daganatos betegségek és 31,1%-át pedig a keringési rendszer betegségei okozták. E két vezető halálokot közel azonos súllyal az emésztőrendszer betegségei (13,2%) és a külső okok (12,4%) követik. Nők esetében a haláloki rangsor azonos, de a daganatos betegségek és a keringési rendszer betegségei okozta halálozás viszonyát a daganatos betegségek okozta halálozás erős dominanciája jellemzi (45,0%), a második helyen álló, a keringési rendszer betegségei okozta halálozás a korosztály halálozásának 24,5%-át jelenti. Az emésztőrendszer betegségei okozta halálozás 10,7%-kal a nők esetében is a harmadik helyen áll a halálok szerinti rangsorban, míg a külső okokra visszavezethető halálozás esetükben is a 4. helyen áll, de aránya lényegesen kisebb (6,8%), mint a férfiak esetében. II-26. ábra A vezető halálokok súlya a éves férfiak és nők halálozásában (Magyarország, 2009) Bár a légzőrendszer betegségei okozta halálozás haláloki súlya a vezető halálokokhoz viszonyítva mindkét nem esetében lényegesen alacsonyabb (kevesebb mint 5%), figyelembe véve azt a tényt, hogy többségükben az ún. elkerülhető halálozás kategóriájába tartoznak (a mutató évente több, mint 1500 elkerülhető halálesetet jelez), e haláloki csoport a népegészségügyi akciók szempontjából különösen fontos. Hazánk lakossága különböző betegségcsoportok, ill. erőszak okozta korai halálozásának relatív kockázata (az EU 15 átlaghoz viszonyítva) jelentős variabilitást mutat a kockázat mértéke és a változás szekuláris trendje tekintetében egyaránt (II-10. táblázat) óta a keringési rendszer betegségei és a daganatos betegségek okozta korai halálozás relatív kockázata mindkét nem esetében jelentősen nőtt. Különösen drasztikus növekedés volt észlelhető az emésztőrendszeri betegségek okozta korai halálozás esetében, ahol 2000-ben az EU 15 átlaghoz viszonyítva a férfiak esetében közel öt és félszeres, a nők esetében több mint négyszeres korai halálozási kockázat állt fenn; ez a relatív kockázat az ezredfordulót követő időszakban jelentősen csökkent, de mértéke jelenleg is férfiak esetében 4,5-szeres, a nők esetében közel 3,5-szeres. Kitüntetett haláloki súlya miatt is megkülönböztetett figyelmet érdemel a keringési rendszer betegségei okozta korai halálozás relatív kockázatának mértéke (férfiak és nők esetében egyaránt több, mint háromszoros). A daganatos betegségek 82

99 II. Az epidemiológia alapjai esetében a relatív kockázat növekedésének mértéke különösen a férfiak esetében jelentős (a relatív kockázat az 1980-as 1,23 értékről 2008-ra 2,2-re növekedett). A légzőrendszeri betegségek okozta korai halálozás relatív kockázata között mérséklődni látszott mindkét nem esetében, de ennek trendje 2008-ra megváltozott, s az arány minden eddiginél kedvezőtlenebb értéket mutat mindkét nem esetében. Míg minden egyéb haláloki csoport esetében az között lezajlott relatív halálozási rizikóváltozás aggasztó vagy legfeljebb reménykeltő, a fertőző betegségek okozta korai halálozás mértéke mindkét nem esetében az EU 15 átlag szintje alá csökkent, s ezáltal a korai halálozás relatív kockázata mindössze fele az EU 15 országok lakossága átlagos kockázatának táblázat - II-10. táblázat. Magyarország éves férfi és női lakossága relatív halálozási kockázatának alakulása az EU15-átlaggal szemben haláloki csoportok szerint (1980, 1990, 2000, 2008) Haláloki csoportok Relatív halálozási arány* (EU 15 -átlag = 1,0) férfiak nők Keringési rendszer betegségei 2,04 2,81 3,09 3,38 2,36 3,00 3,10 3,28 Daganatok 1,23 1,72 2,10 2,19 1,27 1,36 1,59 1,68 Emésztőre ndszeri betegségek Légzőrend szeri betegségek Fertőző és élősdiek okozta betegségek 1,62 3,63 5,48 4,51 1,74 3,54 4,14 3,38 1,90 2,03 1,89 2,72 1,60 1,82 1,40 2,06 2,52 2,67 1,19 0,57 1,82 1,55 0,83 0,43 Erőszak (külső okok) Halálozás összesen 2,22 2,70 2,45 2,27 1,96 2,19 1,89 1,84 1,66 2,26 2,49 2,50 1,66 1,92 1,97 1,99 Az erőszakos halálozás relatív kockázata mind a férfiak, mind a nők esetében a vizsgált periódusban emelkedett, majd mérséklődött. Hangsúlyozandó az a tény, hogy a magyar férfiak és nők korai halálozását jellemző globális mutatók mögött jelentős térségi egyenlőtlenségek húzódnak meg. A éves férfiak és nők halálozásának az országos átlagtól való eltérései megyék szerinti bontásban jól mutatják (II-27. ábra), hogy a lakosság halálozása az országos átlagtól számos megyében lényegesen eltér, s egy-egy megyén belül jelentős különbségek figyelhetők meg a megyeszékhelyek és az azon kívüli vidéki területek viszonylatában. 83

100 II. Az epidemiológia alapjai Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, július A standardizált halálozási hányados (SHH) mutató mely adott terület lakossága halálozásának és az országos átlagnak a viszonyszáma a férfiak és a nők esetében is igen tág határok (72,0% 131,1%, ill. 59,1% 127,0%) között mozog. A haláloki bontásban elvégzett SHH elemzésekre is jórészt a korai összhalálozással kapcsolatban említettek érvényesek, kivéve az öngyilkosság miatt bekövetkezett halálozások eltéréseit. A éves férfiak esetében az SHH értékek rendkívül széles (38,0 173,0%) tartományban mozognak, ami azt jelenti, hogy a legkedvezőtlenebb mutatóval jellemezhető megyékben (Bács-Kiskun és Csongrád) az öngyilkosság miatt bekövetkezett halálozás négy és félszerese a legkedvezőbb helyzetben lévő megyékben (Győr-Moson-Sopron és 84

101 II. Az epidemiológia alapjai Vas megye) észleltnek. A Dél- és Észak-Alföld Régiókban a férfiak öngyilkosság okozta halálozásának SHH értékei homogenitást mutatnak, a két régió valamennyi megyéjében (s csak ezekben) az országos átlagot erősen szignifikánsan ( < 0,001) meghaladja, legalább 34%-kal. Hasonló homogenitást mutatnak a férfiak és a nők esetében is a Nyugat-Dunántúl Régió megyéinek mutatói, kedvező irányban eltérve esetenként akár 73%-os mértékben is az országos átlagtól. A jelenséget nem túlzás az ország geoszociális és gazdasági polarizációjának sajátos indikátoraként interpretálni a női halálozás kapcsán észlelhető, kevésbé eklatáns, de egyértelmű jelenség is ezt látszik alátámasztani. A korai halálozás megyék és azon belül megyeszékhely és vidék szerinti alakulása (II-28. ábra) a betegségek okozta korai halálozás eltéréseivel mutat elsősorban összefüggést. Az egyes megyék éves férfi és női lakossága SHH értékeinek elemzésekor fel kell hívni a figyelmet arra a tényre, hogy az országos átlagnál jelentősen alacsonyabb halálozás is csak országon belüli viszonyításban minősíthető kedvezőnek, hisz még a legkedvezőbb adatokkal jellemezhető megyeszékhelyek halálozási mutatói is messze meghaladják az EU 15, sőt gyakran túllépik az EU 12 átlagot is. Ugyanakkor ki kell emelni, hogy az országos átlagnál szignifikánsan magasabb korai halálozási veszélyeztetettségük miatt megkülönböztetett figyelmet érdemel számos megye megyeszékhelyeken kívül élő vidéki lakosságának egészségfejlesztése. 85

102 II. Az epidemiológia alapjai SHH: standardizált halálozási hányados A halálozás megyék szerinti elemzése a hazai halálozási különbségek leírását kétségtelenül finomítja; azaz ez az elemzési szint szükséges, de nem elégséges. Szabolcs-Szatmár-Bereg megye férfi és női lakossága korai halálozásának településméret szerinti bontásban elvégzett elemzése (II-29. ábra) jól példázza, hogy egy megyén belül is számottevő lehet a heterogenitás mértéke, s feltárása egészségfejlesztési stratégiák/programok kidolgozása kapcsán elengedhetetlen. Szabolcs-Szatmár-Bereg megye lakosságának halálozása az országos átlagnál szignifikánsan kedvezőtlenebb, de a megyén belül a megyeszékhely lakosságának egészségi állapota az országos átlagnál lényegesen kedvezőbb. A megye előnytelen helyzetét a halálozási statisztikákban kisebb, döntően a nél kevesebb lakosságszámú, településeinek tragikus halálozási viszonyai magyarázzák. 86

103 II. Az epidemiológia alapjai SHH: standardizált halálozási hányados Hasonló heterogenitás észlelhető Budapesten belül is kerületek szerint a halálozási viszonyokban (II-30. ábra). Budapest éves férfi és női lakosságának SHH mutatói kerületenkénti bontásban rendkívül tág tartományban mozognak. A VII., VIII. és IX. kerület férfi és női lakosságának halálozási kockázata e korosztályban több mint kétszerese a budai kerületek lakossága halálozási kockázatának. Általában megállapítható, hogy a főváros felerősítve képezi le az országon belüli viszonyokat, rámutatva arra, hogy az országos és a helyi egészségpolitikai intézkedések racionalizálására irányuló törekvéseket epidemiológiai adatokra kell alapozni. 87

104 II. Az epidemiológia alapjai *p < 0,05; ***p < 0,001 88

105 5. fejezet - III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája 1. Nozológia A nozológia a betegségek és következményes állapotok tudományos rendszerezésével és meghatározott kritériumok alapján csoportokba történő besorolásával (osztályozásával) és a csoporthatárokra vonatkozó megállapodások kidolgozásával foglalkozó tudomány. A csoportképzés során a csoportosítás alapjául szolgáló tényezők lehetséges kimeneteleit úgy osztályozzák, hogy a besorolandó esetek (megbetegedett személyek) bármelyike egy (és csak egy) osztályba legyen sorolható. Ma már a nozológiai osztályozás az egészségi állapottal kapcsolatos klasszikus eseményeken (betegség, rokkantság, sérülés, halál stb.) túlmenően, kiterjed az egészségügyi ellátás egyéb eseményeire is (mint a terápiás eljárások, a tünetek, a panaszok stb.). Az egészségi állapottal kapcsolatos csoportosítás legismertebb példája a Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO), amely a betegségek nemzetközileg egységes szempontok alapján meghatározott osztályokba történő besorolása. Az egységesítés célja, hogy a különböző forrásokból származó (országon belüli, országok közötti) és különböző betegségek, ill. az azok okozta halálozások gyakoriságát jellemző morbiditási és mortalitási adatokat össze lehessen hasonlítani. Az egységes osztályozás szükségessége már a XVIII. században felmerült. Az első, nemzetközileg elfogadott osztályozás (Nemzetközi Statisztikai Intézet, Párizs, 1893) bevezetése óta általában 10 évenként történik az osztályozás szakmai revíziója. A revíziókat nemzetközi szakértői bizottság végzi, 1948 óta az Egészségügyi Világszervezet (WHO) felügyeletével. A BNO jelenleg hatályban lévő 10. revíziója Betegségek és az egészséggel kapcsolatos problémák nemzetközi statisztikai osztályozása (BNO-10) számos változtatást, elsősorban bővítést tartalmaz a BNO-9 revízióval szemben, és Magyarországon I. 1-én került bevezetésre. A BNO-10 alfanumerikus kódrendszert alkalmaz, amely lehetővé tette, hogy több mint kétszeresére emelkedjen a rendszer tételkerete (III-1.táblázat). A rendszerbe beiktatásra kerültek olyan osztályok, amelyek a korábbi revízió(k) főcsoportjai között nem szerepeltek. A BNO 11. revíziója jelenleg van folyamatban, s várhatóan 2014-ben fejeződik be táblázat - III-1. táblázat. A BNO-9 és a BNO-10 főcsoportjai BNO-9 BNO-10 Főcsoport Főcsoport Megnevezés Kód I. I. Fertőző és parazitás betegségek A00 B99 II. II. Daganatok C00 D48 IV. III. A vér és a vérképző szervek betegségei és az immunrendszert érintő bizonyos rendellenességek III. IV. Endokrin, táplálkozási és anyagcsere-betegségek D58 D89 E00 E90 V. V. Mentális és viselkedészavarok F00 F99 89

106 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája VI. VI. Az idegrendszer betegségei G00 G99 VII. VIII. A szem és függelékeinek betegségei A fül és a csecsnyúlvány megbetegedései H00 H59 H60 H95 VII. IX. A keringési rendszer betegségei VIII. X. A légzőrendszer betegségei IX. XI. Az emésztőrendszer betegségei XII. XII. A bőr és bőr alatti szövet betegségei XIII. XIII. A csont- és izomrendszer és kötőszövet betegségei X. XIV. Az urogenitalis rendszer megbetegedései XI. XV. Terhesség, szülés és a gyermekágy XV. XVI. A perinatális szakban keletkező bizonyos állapotok XIV. XVII. Veleszületett rendellenességek, deformitások és kromoszómaabnormitások I00 I99 J00 J99 K00 K93 L00 L99 M00 M99 N00 N99 O00 O99 P00 P96 Q00 Q99 XVI. XVIII. Máshova nem osztályozott R00 R99 panaszok, tünetek és kóros klinikai és laboratóriumi leletek XVII. XIX. Sérülés, mérgezés és külső S00 T98 okok bizonyos egyéb következményei Kiegészítő oszt.* XX. A morbiditás és mortalitás külső okai V01 Y98 Kiegészítő oszt.* XXI. Az egészségi állapotot és Z00 Z99 az egészségügyi szolgálatokkal való kapcsolatot befolyásoló tényezők 90

107 * Korábban nem volt a fő osztályozási rendszer része III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája 2. Rosszindulatú daganatos betegségek (BNO-10: C00-C97) 2.1. Epidemiológiai helyzet A rosszindulatú daganatok haláloki súlya a korai halálozás tekintetében a legjelentősebb, de a keringési rendszer betegségei után a legtöbb halálesetet okozzák az összhalálozás (a 0 X éves lakosság) vonatkozásában is. A daganatok okozta halálozás alakulása az elmúlt évtizedekben az EU 15 országokban sem játszott távolról sem olyan kedvező szerepet a korai halálozás azon belül a éves lakosság halálozásának alakulásában, mint ahogy az a keringési rendszer betegségei esetében tapasztalható volt (III-1. ábra) hoz képest 2006-ra az EU 15-ben a éves férfiak rosszindulatú daganatok okozta halálozása átlagosan mintegy 24%-kal csökkent, a nők esetében pedig 26%-os volt a csökkenés. III-1. ábra A rosszindulatú dagantok okozta halálozás alakulása éves korban, nem szerint, Magyarországon és Európa régióiban ( ) Magyarországon az 1990-es évek közepéig a daganatos betegségek okozta halálozás a férfiak esetében meredeken, a nők esetében mérsékelten emelkedett, azóta stagnál ban az évi halálozásnál a férfiak halálozása 27%-kal, a nők halálozása 3%-kal magasabb volt. A éves férfiak rosszindulatú daganatos halálozásában a halálesetek több, mint egyharmadát (35,76%-át) a légcső, hörgő, tüdő rosszindulatú daganata okozta 2009-ben (III-2. ábra). Rendkívül magas az ajak, a szájüreg és a garat rosszindulatú daganatainak részesedése (közel 12%) is; több halálesetet okoztak mint a vastagbél- és a végbélrák együttvéve (11%). A nők esetében a légcső-, a hörgő- és a tüdőrák okozta halálozás erőteljesen emelkedett, 2002-ben meghaladta az addig vezető emlőrák haláloki súlyát, s 2009-ben már számottevően felülmúlta azt (26,54% vs. 17,68%). 91

108 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, július A légcső-, hörgő- és a tüdőrák okozta halálozás mértékének növekedése felelős elsősorban a magyar férfiak és nők EU 15 átlaghoz viszonyított nagymértékű relatív daganatos halálozási kockázatának növekedéséért (III-2. táblázat). Súlyos figyelmeztetés a hazai egészségügyi ellátó hálózat számára a magyar nők mintegy 3,5-szeres relatív halálozási kockázata méhnyakrák miatt, hiszen a méhnyakrák okozta halálozás elkerülhetőnek tekintett a fejlett országokban és mértéke az ellátás egyik minőségi indikátora. Az emlőrák okozta halálozás viszonylag mérsékeltebb eltérése az EU 15 átlagtól sem lehet megnyugtató a hazai ellátás számára, hiszen 2007-ben 37%-kal magasabb volt az évi halálozásnál, holott az EU 15 -ben az e tekintetben tradicionálisan legmagasabb halálozású országokban (Egyesült Királyság, Dánia, Hollandia) is legalább 15-25%-kal csökkent az emlőrák okozta halálozás 1970 óta táblázat - III-2. táblázat A éves magyar férfiak és nők rosszindulatú daganatok okozta halálozásának relatív kockázata* Magyarországon az EU 15 átlaggal szemben ( ) Év Rosszindulatú daganatok Légcső, tüdő hörgő, Emlő Méhnyak Egyéb rosszindulatú daganata Relatív halálozási kockázat* (EU 15 -átlag = 1,0) Férfiak ,97 0,83 1, ,23 1,20 1, ,72 2,06 1,57 92

109 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája ,10 2,46 1, ,11 2,52 1, ,17 2,55 2, ,17 2,60 2, ,23 2,59 2, ,15 2,46 2, ,17 2,50 2, ,18 2,62 1,99 Nők ,07 1,24 0,81 1,57 1, ,27 1,29 0,95 2,81 1, ,36 1,92 1,02 2,85 1, ,59 2,47 1,19 2,99 1, ,62 2,44 1,19 3,57 1, ,63 2,48 1,16 3,94 1, ,67 2,45 1,22 3,60 1, ,65 2,34 1,23 3,88 1, ,58 2,35 1,09 3,56 1, ,61 2,34 1,14 3,44 1, ,70 2,62 1,14 3,51 1,60 *SHA (Magyarország, évesek) / SHA (EU 15 -átlag, évesek) Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, július A rosszindulatú daganatok okozta megbetegedések (incidencia) monitorozására 2000-től Magyarországon is ténylegesen működik a Nemzeti Rákregiszter (az Országos Onkológiai Intézet gondozásában), amely elsősorban a különböző daganattípusok miatt évente előforduló új megbetegedéseket tartja nyilván (III-3. ábra) ben a férfiak esetében ahörgő és a tüdő (19,5%), az ajak, a szájüreg és garat (10,5%) és a vastagbél, végbél és anus (10%) rosszindulatú daganatai, míg nők esetében az emlő (21,5%), a hörgő és a tüdő (12%), avastagbél, végbélésanus (8%), valamint améhnyak (4%) rosszindulatú daganatai kerültek leggyakrabban diagnosztizálásra. 93

110 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája III-3. ábra A főbb daganat(csoport)ok aránya a éves férfiak és nők rosszindulatú daganatok okozta megbetegedései között Magyarország, Kockázati tényezők A daganatos betegségek esetében is egyéb más krónikus, nem fertőző betegségekhez hasonlóan általánosan elfogadott az az etiológiai közelítés, hogy genetikai és környezeti tényezők összegződésének, együtthatásának eredőjeként alakulnak ki. Ismertté vált, hogy különböző, a környezetünkben előforduló rákkeltő (karcinogén) tényezők (fizikai, kémiai és biológiai) hatásukat különböző mechanizmusok útján fejtik ki, s celluláris támadáspontjuk is különböző. A genetikai, valamint genetikai epidemiológiai kutatások rámutattak arra, hogy a különböző daganatos betegségekkel szemben eltérő mértékű egyéni fogékonyság hátterében genetikai tényezők állnak. Az elmúlt néhány évtizedben egyre elfogadottabbá vált, hogy a daganatos betegségek olyan genetikai betegségek, melyek fogékony egyének karcinogén környezeti expozíciója révén alakulnak ki. A különböző környezeti expozíciók súlya a daganatos betegségek környezeti meghatározottságában igen eltérő; vitathatatlan az ún. életmód tényezők (táplálkozás, alkoholizálás, dohányzás, reprodukciós és szexuális magatartás stb.) dominanciája (III-3. táblázat) táblázat - III-3. táblázat A különböző rizikótényezők súlya (%) a daganatos betegségek etiológiai tényezői között férfiak és nők esetében Férfiak Nők Dohányzás Alkohol 5 2 Foglalkozási expozíció 5 2 Gyógyszer-expozíció < 1 < 1 Ionizáló sugárzás

111 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Napsugárzás Exogén hormonhatás 0? Életmódtényezők* *Táplálkozás, szexuális és reproduktív magatartás, infekciók stb Genetikai fogékonyság Már a XX. század elején számos közlemény hívta fel a figyelmet egyes daganatos betegségek (emlőrák, petefészekrák, vastagbélrák stb.) familiáris halmozódására, mely e daganatos betegségek esetében az öröklött, ill. átörökíthető fogékonyság szerepére utalt. Az 1980-as évek eleje óta egyre nagyobb számban kerülnek azonosításra olyan genetikai mutációk (elsősorban az onkogének és onko-szupresszor gének esetében), melyek fennállása különböző daganatos betegségekkel szemben fokozott fogékonyságot jelent. A daganatos betegségekkel szembeni fogékonyság populációs szinten (geográfiai, etnikai stb. szempontból) különböző közösségek esetében észlelhető eltérő incidencia értékekben nyilvánul meg. Példaként említhető az emlőrák magas incidenciája az askenázi zsidóközösségekben, melynek hátterében a BRCA1 gén különböző mutációi állnak. A daganatos betegségekkel szembeni fogékonyságot jelentő génvariánsok laboratóriumi kimutatásának lehetősége számos daganatos betegség esetében adott, de populációs szintű szűrővizsgálatokra egyelőre csak kivételes példák említhetők. Egy adott daganatos betegség (emlőrák, vastagbél-rák stb.) családi halmozódása esetén a veszélyeztetett család tagjai esetében lehetőség van genetikai szűrővizsgálatra, s igazoltan fogékony egyének esetében célzott szűrővizsgálatokra Dohányzás Epidemiológiai vizsgálatok eredményeinek meta-analízise alapján napjainkban ma már általánosan elfogadott a dohányzás rákkeltő szerepe. Megalapozott becslés szerint a rendszeres dohányosok relatív rizikója tüdőrák esetében tízszeres, gégerákra nyolcszoros, garat- és szájüregi rákra négyszeres a nem dohányzók átlagos veszélyeztetettségéhez viszonyítva. A veszélyeztetettség mértékét a dohányzás módja is erősen befolyásolja; a pipázók és szivarozók rizikónövekedése tüdő- és gégerák vonatkozásában mérsékeltebb, de a garat- és szájüregi rákra ugyanolyan mértékű, mint a cigarettázóké. Kétségtelen, hogy a filteres és alacsony kátránytartalmú termékek bevezetése valamelyest csökkentette a daganatos megbetegedések rizikóját, de a veszélyeztetettség így is számottevő. A csökkentett nikotintartalmú cigaretták forgalomba hozatalával vélhetően nem történt érdemi rizikócsökkentés, hisz ugyanolyan mennyiségű nikotin felvétele csak megnövelt karcinogén expozíció mellett lehetséges. Ma már nem vitatott, hogy a dohányzás nemcsak a dohányosokra nézve jelent veszélyt, de az ún. passzív dohányosok számára is, azaz a dohányosok környezetében élő, velük nagy gyakorisággal egy légtérben tartózkodók (jellemzően családtagok) számára is. Elfogadott becslés szerint a nem dohányzó családtagok daganatos rizikónövekedése a dohányzó családtag rizikójának 30%-a. Nagyon valószínű, hogy a tüdőrák megbetegedések 90%-át, a szájüregi, gége- és nyelőcső daganatok 75%-át, a hólyagrák eseteknek pedig mintegy felét a dohányzás okozza Alkoholfogyasztás Míg a szív-érrendszeri betegségek és az alkoholfogyasztás összefüggésének megítélése körül számos bizonytalanság van, a daganatos betegségek és az alkoholfogyasztás közötti kapcsolat bizonyos daganattípusok esetében elfogadottnak tekinthető. Bár a mechanizmus nem teljesen ismert, elfogadott, hogy a hepatocelluláris karcinómák hátterében nagy gyakorisággal a mértéktelen alkoholfogyasztás áll. Epidemiológiai vizsgálatok az alkoholfogyasztás szerepére utalnak a szájüregi- és a nyelőcsőrák esetében is. Az alkoholizmus és a dohányzás társulása igen gyakori, ezért az utóbbi daganattípusok esetében nem könnyen ítélhető meg a két rizikótényező etiológiai súlyának aránya Foglalkozási expozíciók Általánosan elfogadott az a becslés, hogy a daganatos megbetegedések mintegy 4-5%-a foglalkozási expozíció következménye. Az International Agency for Research on Cancer (IARC) a különböző kémiai anyagok és ipari folyamatok lehetséges rákkeltő szerepét folyamatosan monitorozza, s a rákkeltő tényezőket aszerint kategorizálja, hogy karcinogenitásuk milyen mértékben alátámasztott állatkísérletek és humán epidemiológiai 95

112 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája vizsgálatok adatai által. Különösen értékesek azok az adatok, amelyek relatíve nagymértékű munkahelyi expozíciónak kitett csoportokon végzett vizsgálatok adataiból származnak Ionizáló és nem ionizáló sugárzás A szakirodalomban igen nagy mennyiségű adat halmozódott fel arra vonatkozóan, hogy az ionizáló sugárzás gyakorlatilag minden formája (röntgen-, gamma-, neutron-, alfa- és bétasugárzás) és a nem ionizáló sugárzás (különös tekintettel a napsugárzásra) rákkeltő hatású lehet. Hiroshima és Nagasaki atomkatasztrófája után kb. 10 évvel az emlőrák incidencia növekedését észlelték a sugárterhelést elszenvedett nők körében. Az embert érő ionizáló sugárzás kb. fele természetes (kozmikus és terresztikus) forrásból származik, s kb %-a diagnosztikai célú vizsgálatok kapcsán lép fel. A becsült évi expozíció alapján feltételezhető, hogy az összes daganatos megbetegedésnek kb. 1%-át okozza ionizáló sugárzás. A nem ionizáló sugárzás okozta daganatos megbetegedés típusos formája a melanoma, melynek incidenciája igen nagy geográfiai és etnikai variábilitást mutat. A legnagyobb gyakorisággal napos/meleg klímájú, jellemzően fehér (alacsonyan pigmentált) bőrű lakosság által lakott földrajzi övezetekben (kiemelten Ausztrália) fordul elő. A napsugárzás egyéb bőrrákok esetében is rákkeltőként elfogadott, s feltételezett, hogy az összes daganatos megbetegedés 10%-a (ill. az összes daganatos halálozás 2%-a) nem ionizáló sugárzás által okozott Exogén nemi hormonok Az összefüggés az orális fogamzásgátlók használata és az emlőrák között régóta feltételezett, de a mai napig ellentmondó epidemiológiai vizsgálati adatok miatt vitatott. A legvalószínűbb, hogy a viszonylag fiatal korban elkezdett, s hosszú időn át fennálló hormonális fogamzásgátló használata megnöveli a viszonylag korai (premenopauzális) emlőrák relatív rizikóját. Hasonló megfontolások miatt vetődött fel a posztmenopauzális hormonpótló kezelés lehetséges rákkeltő hatása. A jelenlegi szakmai vélekedés szerint a hosszú időn át tartó magas napi dózisú (1,25 mg, ill. ennél nagyobb mennyiségű) össztradiol-kezelés mellett következik csak be rizikónövekedés az emlőrák és az endometrium karcinóma vonatkozásában. Az exogén nemi hormonok rákkeltő szerepének mára klasszikussá vált példája az es években a fenyegető abortusz kivédésére mintegy 5 millió amerikai asszony esetében használt dietil-stilbösztrol (DES) kezelés. Az e terhességekből származó leánygyermekek mintegy 80%-ában endometriózist észleltek, s ezen esetek egy kis részében (1/ exponált) a hüvely világossejtes adenokarcinómáját diagnosztizálták még 30. életévük betöltése előtt. Bár ez a gyakoriság csekély a daganatos megbetegedések összes gyakoriságához viszonyítva, de igen magas az ebben az életkor csoportban, ill. ezen daganattípus esetében észlelhető gyakorisághoz viszonyítva Az androgének lehetséges rákkeltő szerepe Az androgének lehetséges rákkeltő szerepe testépítők körében észlelt megnövekedett hepatomaincidencia kapcsán vetődött fel, de bizonyítottnak nem tekinthető Táplálkozási tényezők A táplálkozás és a daganatos betegségek összefüggése az egyik legtöbbet vizsgált táplálkozásegészségügyi kérdés. A táplálkozás szerepét a daganatos betegségek keletkezésében számos hétköznapi tapasztalat és tudományos megfigyelés támasztja alá. A különböző földrajzi területeken élő, eltérő táplálkozási szokásokat kialakító, ill. követő népek, ill. népcsoportok között nemcsak a daganatos betegségek incidenciájában, de a jellemző daganattípusok vonatkozásában is számottevő különbségek vannak. A táplálkozás és a daganatos betegségek közötti kapcsolat epidemiológiai vizsgálata nem egyszerű. Általában nehezen állapítható meg, hogy melyik az a táplálkozási komponens, amelyik egy epidemiológiai vizsgálatban észlelt rizikókülönbségért felelőssé tehető. Esetenként a rákkeltő táplálkozási komponens jól azonosítható, bár esetleg vitatható, hogy az adott tényező valóban táplálkozási tényezőnek tekinthető. Az aflatoxin májrákkeltő hatása jól ismert, de jelenléte a táplálékban a takarmánynövény gombás fertőződésének következménye. Különböző táplálék-adalékanyagok (mesterséges színező- és ízesítőszerek) esetében az esetleges rákkeltő szerep szintén felmerült, emelkedett húgyhólyagrák incidencia kapcsán. A táplálékkal a szervezetbe jutott nitritek és nitrátok (tartósított hús- és haláruk) a béltraktusban jelenlévő baktériumok hatására karcinogén N-nitrozo vegyületekké alakulnak, s szerepüket feltételezik a nyelőcső-, a gyomor-, a vastagbél- és a húgyhólyagrák kialakulásában. A magas zsírtartalmú étrend daganatos rizikót növelő szerepe szintén felmerült, de a teória a mai napig nem tekinthető teljesen elfogadottnak. A telített zsírsavakban gazdag étrend kóroki szerepét elsősorban emlőrák kapcsán 96

113 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája tételezték fel (ma ezt a szakirodalom erősen vitatja), de lehetséges szerepe a vastagbél és a prosztatarák vonatkozásában is felmerült. A rostszegény étrend valószínűleg rizikónövelő tényező a vastagbélrák vonatkozásában, hisz a rostok felszíne egyrészt a béltraktusban képződő karcinogén anyagok megkötésére szolgál, másrészt magas rosttartalom esetén lerövidül a táplálék tranzit-ideje a béltraktusban. Mindkét mechanizmus csökkenti annak a valószínűségét, hogy a vastagbélhám karcinogén anyagokkal tartósan kapcsolatba kerül. A táplálékban a daganatképződés szempontjából nemcsak permisszív, de protektív komponensek is azonosíthatók. A táplálék magas C-vitamin tartalma gátolja az N-nitrozo komponensek képződését, közömbösíti a DNS-t károsító szabadgyököket; a b-karotin csökkenti a tüdőrák rizikóját; a különböző gyümölcsökben és zöldségfélékben nagy mennyiségben található flavonoidok számos mechanizmus révén képesek a karcinogenezis gátlására. A táplálkozás és a daganatos betegségek összefüggésének részletesebb elemzését lásd a VIII. fejezetben Prevenciós lehetőségek A daganatos betegségek megelőzését célzó programok kiemelt jelentőségét az adja, hogy a már kifejlődött daganatos betegségek halálozási kockázata általában igen magas. Gyakran szembesülünk azzal a ténnyel, hogy a terápiás beavatkozás esetleg csak a beteg életének sokszor kérdéses minőségű meghosszabbítását jelenti, de nem jelent tényleges gyógyulást Elsődleges megelőzés Az elsődleges megelőzés fontosságát különösen indokolt hangsúlyozni olyan daganatos megbetegedések esetében, amelyek nem tartoznak az ún. szűrhető daganatos betegségek közé, azaz a jelenleg rendelkezésünkre álló diagnosztikus eszközökkel, elfogadható költséghatékonysággal, populációs szűrőprogram nem áll rendelkezésre. Az elsődleges megelőzés alapvető célja a rákkeltő környezeti expozíciók lehetőség szerint minél teljesebb körű kiiktatása. Az IARC által nyilvántartott, bizonyítottan, valószínűleg, ill. feltételezetten rákkeltő hatású vegyi anyagok kiiktatása környezetünkből megfelelő törvényi, környezet-egészségügyi, ill. foglalkozásegészségügyi szabályozással részlegesen lehetséges. Amennyiben (pl. bizonyos ipari folyamatban) erre nincs lehetőség, megfelelő munkavédelmi szabályozással (mely magában foglalja a műszaki munkavédelmet és az egyén individuális védelmét egyaránt, valamint a szükséges környezeti és biológiai monitorozó rendszerek működtetését) hatásuk minimálisra csökkenthető. Általában a daganatok primer prevenciója szempontjából az Európai Rákellenes Kódex ajánlásai mértékadónak tekinthetők, melyeket összefoglalva a III-4. táblázat tartalmaz táblázat - III-4. táblázat Európai Rákellenes Kódex Alapvető tanácsok a rák megelőzéséhez és korai felismeréséhez. Ne dohányozz! Dohányzók, hagyjátok abba a dohányzást olyan hamar, ahogy csak lehet és ne dohányozzatok más jelenlétében! Nem dohányzók, ne próbálkozzatok a dohányzással! Ha alkoholt fogyasztasz akár sört, akár bort, vagy szeszt mérsékeld a fogyasztást! Növeld a napi főzelék- és friss gyümölcsfogyasztást! Gyakran fogyassz magas rosttartalmú növényi táplálékot! Kerüld az elhízást, fokozd a fizikai tevékenységedet, és korlátozd a zsíros ételek fogyasztását! Óvd magad a túlzott napfénytől és kerüld a napon való leégést, különösen gyermekkorban! Szigorúan tartsd be az ismert munkahelyi karcinogénekre vonatkozó munkavédelmi előírásokat! Minden egészségvédelmi és biztonsági rendszabálynak tegyél eleget, ha ilyen anyagokkal találkozol! 97

114 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Korai felfedezése esetén több rákot lehet gyógyítani! Keress fel orvost, ha csomót észlelsz, vagy ha fekélyed nem gyógyul (különösen a szájüregben)! Menj orvoshoz, ha bőrödön olyan elváltozás van, amely alakját, nagyságát vagy színét változtatja, esetleg vérzik! Vizsgáltass ki minden makacsul fennálló problémát, legyen az állandó köhögés, rekedtség, a széklet vagy a vizelés ritmusának megváltozása, magyarázat nélküli fogyás! Nők számára Szabályos időközökben csináltass hüvelykenetet, vegyél részt szervezett méhnyakrák-szűrési programban! Vizsgáld meg emlőidet szabályos időközökben! Ha elmúltál 50 éves, vegyél részt mammográfiás szűrésen! Az Európai Rákellenes Kódex alapvetően egészségmagatartási ajánlásokat tartalmaz, melyek a daganatos betegségek kialakulása szempontjából veszélyeztető expozíciók elkerülését, a daganatos betegségek kialakulásának minél korábbi észlelését célozzák. A Kódex útmutatásai egyben a primer és szekunder prevenció összekapcsolását is jelentik. Bár a különböző egészségmagatartási ajánlások rámutatnak a daganatos betegségek elsődleges megelőzésének lehetőségeire, az egészséges életmódra nevelés hatását nem pótolhatják. Fontos hangsúlyozni az egészséggel, az egészségvédelemmel és -fejlesztéssel kapcsolatos ismeretek oktatásának fontosságát a kora gyermekkortól kezdve, a szocializáció kiemelt fontosságú szintereit jelentő gyermek- és közoktatási intézményekben. Az egészségtan oktatása az iskolákban, illetve az egészségfejlesztési ismeretek beépítése a pedagógusképzés tanrendjébe elodázhatatlan feladatok Másodlagos megelőzés Daganatszűrő programok A daganatos betegségek szűrőprogramjai a daganatok lehetőség szerint minél korábbi felismerését célozzák. A szűrőprogramok tervezése során részben szakmai, részben gazdasági megfontolások érvényesülnek. Alapvető mérlegelési szempont, hogy költséghatékony, szakmailag elfogadható módszerek alkalmazásával van-e reális esély a daganatos betegség olyan korai stádiumban való felismerésére, amikor megfelelő ellátással a betegség még gyógyítható. A szűrőprogramok kidolgozása kapcsán mérlegelendő alapvető szempontok a következők: 1.Megfelelő-e az alkalmazni kívánt szűrővizsgálati teszt, ill. eljárás szenzitivitása és specificitása; azaz, az eljárás alkalmazása során a fals negatív és fals pozitív esetek aránya. 2.Jól meghatározható-e a szűrőprogram ún. célpopulációja; azaz, garantálni lehet-e, hogy a megbetegedés szempontjából leginkább veszélyeztetettek köre a vizsgálatba bevonható. 3.Milyen a szűrni kívánt daganatos betegségek incidenciája a célpopulációban. Természetesen elfogadható költséghatékonysággal csak viszonylag magas incidenciájú betegség szűrhető; de azzal is tisztában kell lennünk, hogy minél általánosabban elterjedt a betegség, a fals negatív eredmények száma annál magasabb, míg egy relatíve ritkábban előforduló daganatos betegség esetében több fals pozitív teszteredménnyel kell számolni. 4.Milyen a pozitív teszteredmény prediktív értéke; azaz, a pozitív teszteredménnyel rendelkező egyének körében azok aránya, akik esetében a betegség valóban fennáll. Ez az arány az alkalmazott szűrővizsgálati eljárás szenzitivitásának csökkenése esetén mérsékelten, míg specificitásának csökkenése esetén jelentősen csökken. A pozitív teszt eredmény prediktív értéke akkor is csökken, ha a populációban viszonylag alacsony az adott daganatos betegség prevalenciája. Pl.: ha egy magas szenzitivitású (> 95%) és magas specificitású (> 98%) vizsgálati eljárást alkalmazunk és a daganatos betegség prevalenciája a szűrési célpopulációban 1, akkor a szűrővizsgálat során pozitívnak talált eseteknek < 5%-a bizonyul ténylegesen betegséghordozónak további diagnosztikai vizsgálatok kapcsán. 98

115 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája 5.A fals pozitív és a fals negatív teszteredmény milyen mértékben járhat káros következményekkel úgy az egyén, mint az egészségügyi ellátás vonatkozásában. Mérlegelendő a fals pozitív teszteredmények okozta egyéni pszichés trauma és a diagnosztikus vizsgálatok jelentette egyéni terhelésen kívül az a költségteher is, melyet a feleslegesen elvégzett diagnosztikus vizsgálatok rónak az egészségügyi ellátás rendszerére. Fals negatív teszteredmények esetében természetesen elsősorban az egyén, akár halálos kimenetelű, veszélyeztetettsége jelenti a fő problémát, de nem mellékesek a jogi és erkölcsi konzekvenciák sem, melyek akár az alkalmazott szűrőprogram hitelvesztéséhez, ill. a szűrőprogramokkal kapcsolatos bizalom megrendüléséhez is vezethetnek. 6.Az alkalmazott vizsgálati eljárás infrastrukturális, instrumentális igénye, bonyolultsága, következésképp költsége, ill. elfogadhatósága az egyén szempontjából. Speciális szempontként vizsgálandó, hogy az adott szűrővizsgálat elvégzése milyen veszéllyel jár az egyénre nézve (pl. emlőrák szűrés kapcsán végzett mammográfiás vizsgálat okozta sugárterhelés). 7.Van-e mód a szűrővizsgálat eredményességének vizsgálatára, hatékonyságának bemutatására; azaz, képezhetők-e olyan indikátorok, melyek monitorozásával a szűrővizsgálat eredményessége egyértelműen megítélhető. A daganatos megbetegedések szűrővizsgálatai kapcsán a legfontosabb indikátormutató az adott daganatos betegség okozta halálozási arányszám, ill. annak kedvező változása, mely a szűrővizsgálat indítását követően általában legalább 5 év elteltével alkalmazható, ezért nem lebecsülendő egyéb indikátormutatók (túlélési arányszámok, a szűrés kapcsán azonosított esetek és az egyéb úton azonosított esetek aránya stb.) fontossága sem. Fenti tényezők figyelembevételével mindössze néhány daganatos betegség esetében van lehetőség elfogadható költséghatékonyságú populációs szűrőprogramra. Általában világszerte az emlőrák, a méhnyakrák, valamint a vastag- és végbélrák esetében tekinthető kellően megalapozottnak a populációs szintű szűrőprogramok bevezetése. Az egyes országokban a szűrési célcsoport korszerinti meghatározásában, a szűrővizsgálat alkalmazásának frekvenciájában ugyan vannak eltérések, valamennyi nemzeti protokoll általában igazodik az American Cancer Society a szakmai bizonyítékok esetleges változásának mérlegelésével karbantartott ajánlásaihoz. Az emlőrákszűrés esetében a mammográfiás szűrővizsgálatot év között, évente ajánlott végezni. Természetesen a szűrővizsgálat elvégzése 50 év alatt és 70 év felett sem tekinthető indokolatlannak, viszont az 50 év alatti korcsoportban az emlőrák viszonylag alacsony incidenciája, ill. a 70 év feletti korcsoportban a szűrővizsgálat elvégzésével elért viszonylag alacsony életév nyereség miatt a szűrővizsgálat költséghatékonysága drasztikusan csökken. A mammográfiás szűrővizsgálat mellett az emlő fizikális önvizsgálata elsősorban a (két szűrővizsgálat közötti időtartamban manifesztálódó) ún. intervallum-karcinómák korai felderítése szempontjából hangsúlyozható. Hazánkban a szűrővizsgálat elvégzésére a év közötti korcsoportban kétévenként kerül sor, nem megfelelő (40% alatti vagy azt alig meghaladó) részvételi arány mellett. A méhnyakrákszűrés esetében általánosan elfogadott vizsgáló eljárás a Papanicolau (Pap) citológiai vizsgálat, melyet a szexuális aktivitás kezdetétől (de 21 évtől mindenképpen) 3 évente szükséges elvégezni. Azon nők esetében, akik 70. életévüket betöltötték, s 3 korábbi vizsgálat eredménye negatív volt, azaz gyakorlatilag a megelőző 10 évben nem volt pozitív citológiai vizsgálati eredményük, a rendszeres szűrővizsgálatot általában nem folytatják. Szakmailag a cervikográfiás, kolposzkópos és a humán papilloma vírus kimutatására irányuló szűrővizsgálatok esetében nincsenek elégséges evidenciák szűrővizsgálati hasznosíthatóságukra vonatkozóan. Az American Cancer Society közelmúltban módosított ajánlása a éves korcsoport esetében a Pap-teszt elvégzését szűrővizsgálati célzattal évente ajánlja, de az ez alatti és feletti korcsoportok esetében a 3 évenkénti gyakoriságot továbbra is megfelelőnek minősítette. A vastag- és végbélrákszűrésre a széklet vértartalmának kimutatására alkalmas teszt (fecal occult blood test FOBT) ajánlott férfiak és nők esetében a 45. év betöltését követően évente. A vizsgálatot három egymást követő székürítés közül kettőből származó mintán kell elvégezni, s ha egyik vagy mindkét minta eredménye pozitív, endoszkópiás vizsgálat javasolt. Mindhárom szűrővizsgálat esetében az ajánlások az ún. átlagos rizikójú populációra vonatkoznak, magas rizikójú csoportok esetében az ajánlott szűrővizsgálati protokoll ettől eltérő. Emlőrák szempontjából pl. magas rizikójú csoportot jelentenek a BRCA1 és BRCA2 génhordozók, vagy akiknek családjában az emlőrák halmozottan fordul elő, méhnyakrák szempontjából a börtönlakók és a prostituáltak, vastag- és végbélrák szempontjából a familiáris colon polyposissal sújtott családok tagjai stb. A magas rizikójú csoportok esetében 99

116 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája indokolt és szükséges speciális (általában az általánosnál nagyobb gyakorisággal, esetleg a szokásosnál nagyobb szenzitivitású módszerrel elvégzett vizsgálatokra épített) szűrőprogramok alkalmazása. Bár populációs szűrőprogramok általában nem kerültek bevezetésre, ismétlődően felvetődik a szűrés lehetősége a prosztatarák, a szájüregi rákok és a bőrrákok (elsősorban a melanoma) esetében. Szakmai szempontból ezek a daganatok a szűrhető rákok kategóriájába tartoznak, hisz a korai felismerés lehetősége módszertani szempontból adott, s a daganatok preklinikai stádiuma viszonylag hosszú de a költséghatékony, populációs szintű szűrőprogramok gyakorlatának mikéntje egyelőre tisztázatlan Harmadlagos megelőzés A daganatos betegek, ill. a daganatos betegségen átesettek esetében a harmadlagos megelőzési tevékenység gyakorlatilag a gondozó hálózat működését, ill. működtetését jelenti. A meghatározott időközönként végzett kontrollvizsgálatok (fizikális, radiológiai, laboratóriumi) célja és feladata a progresszió gátlása, ill. a recidíva kialakulásának mielőbbi észlelése mellett az életmódra, életvezetésre vonatkozó tanácsadás is. 3. A keringési rendszer betegségei (BNO-10: I00-I99) 3.1. Epidemiológai helyzet A lakosság halálozásának alakulását legnagyobb súllyal a keringési rendszer betegségei által okozott halálozások befolyásolják. A fejlett országokban a XX. század második felében a korai halálozás csökkenése elsősorban a keringési rendszer betegségei okozta korai halálozás számottevő csökkentésének eredménye volt (III-4.ábra). III-4. ábra A keringési rendszer betegségei okozta halálozás alakulása éves korban, nem szerint, Magyarországon és Európa régióiban ( ) A keringési rendszer betegségei okozta halálozás vizsgálatát a korai halálozásra, ezen belül is a éves korosztályra célszerű korlátozni, mert (az időskori halálozás túlsúlyából adódó torzítással ellentétben) az 1 24 éves korosztályban a keringési rendszer betegségei okozta halálozás viszonylag csekély súlya miatt tompítja a éves korra jellemző sajátosságokat. 100

117 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Magyarországon a keringési rendszer betegségei okozta halálozás az EU 15 országaiban évtizedek óta tapasztalható számottevő csökkenése 1993-ig nem volt megfigyelhető, sőt addig tekintélyes mértékben nőtt. Az ellentétes tendenciák következménye, hogy az 1990-es évek második felében és az ezredforduló után is a éves magyar férfiak és nők e betegségcsoport által okozott halálozása háromszorosa volt az EU 15 lakossága átlagos halálozásának (III-5. táblázat) táblázat - III-5. táblázat A éves férfiak és nők keringési rendszer betegségei okozta halálozásának relatív kockázata* Magyarországon az EU 15 átlaggal szemben ( ) Év Keringés rendszer betegségei ISzB Cerebrovascularis betegségek A rendszer betegségei keringési egyéb Relatív halálozási kockázat* (EU 15 -átlag = 1,0) Férfiak ,27 1,11 1,40 1, ,04 1,80 2,99 1, ,81 2,47 4,18 2, ,09 2,89 4,67 2, ,07 2,89 4,71 2, ,17 3,04 4,74 2, ,28 3,25 4,63 2, ,60 3,68 4,15 3, ,53 3,54 4,25 3, ,54 3,50 4,27 3, ,38 3,33 4,18 3,10 Nők ,52 1,58 1,41 1, ,36 2,14 2,74 2, ,00 2,97 3,46 2, ,10 3,60 3,26 2, ,01 3,70 3,24 2, ,11 3,84 3,35 2,28 101

118 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája ,38 4,23 3,52 2, ,37 4,55 2,88 2, ,28 4,11 2,86 2, ,28 4,09 2,79 2, ,28 4,20 3,02 2,65 *SHA (Magyarország, évesek / SHA (EU 15-átlag, évesek) Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, július A keringési rendszer betegségei okozta férfi és női halálesetek közel háromnegyedeischaemiás szívbetegségek (ISzB) és cerebrovaszkuláris betegségek miatt következik be (III-5.ábra). III-5. ábra A főbb keringésrendszeri halálokok súlya a éves férfiak és nők keringésrendszeri betegségek okozta halálozásában Magyarország, 2009 Magyarországon az ISzB okozta halálozás az EU 15 átlaghozviszonyított relatív kockázata a közfelfogással ellentétben a nők esetében a magasabb: a férfiak ISzB okozta halálozása több, mint háromszorosa, a nők halálozása pedig több, mint négyszerese az EU 15 átlagnak (ld. III-5. táblázat). A cerebrovaszkuláris betegségek okozta hazai halálozás és az EU 15 átlag viszonya ellentétes a férfiak halálozása több, mint négyszerese, a nők halálozása háromszorosa az EU 15 átlagnak. A keringési rendszer betegségeire vonatkozóan az ország felnőtt lakosságára reprezentatív incidencia és prevalencia adatok a Háziorvosi Morbiditási Adatgyűjtési Programból (HMAP) származnak, nemek és korcsoportok szerinti bontásban (III-6. táblázat). A GYÓGYINFOK adatai szerint ischaemiás szívbetegségek 102

119 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája illetve a hipertónia okozta morbiditás elsősorban az ország északkeleti megyéiben veszélyezteti kiugróan magas gyakorisággal a éves férfi és női lakosságot, de súlyos halmozódások észlelhetők a Dunántúl egyes megyéiben is (III-6. ábra) táblázat - III-6. táblázat Szív- és érrendszeri betegségek korosztályonkénti és nemenkénti prevalenciájának szélső értékei (%) a Háziorvosi Morbiditási Adatgyűjtési Programban részt vevő tizenegy megyében (2009. XII. 31.) Korosztály (év) férfiak nők Magas vérnyomás ,6 19,9 26,4 40,4 39,7 58,5 47,9 71,8 8,3 18, ,9 42,6 64, ,8 Ischaemiás szívbetegs ég Szívinfarkt us 0,4 3,2 2,2 8,5 7,1 23,3 12,5 34,3 0,5 3,6 2,1 13,9 5,8 23,2 10,2 33,9 0,3 0,6 0,7 1,5 1,5 3,8 1,7 4,9 0 0,3 0,2 0,8 0,5 1,6 1,2 3 Szélütés 0,3 0,7 0,8 1,5 2,5 5,8 4,3 9,7 0,1 0,5 0,8 2 1,3 3,6 2,4 7,1 Az adatok %-ban értendők! 103

120 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája III-6. ábra Az ISzB, valamint a hipertónia gyakoriságának területi különbségei a éves férfiak és nők körében (Magyarország, XII. 31.) 3.2. Kockázati tényezők A keringési rendszer betegségei közül az általuk okozott betegség- és halálozási teher alapján kiemelt figyelmet érdemelnek a magas vérnyomás (I10-I15), az ischaemiás szívbetegségek (ISzB) (I20-I25), ezen belül is a heveny szívizominfarktus (I21-I23), valamint a cerebrovaszkuláris betegségek (I60-I69), ezen belül a szélütés (I61). A hipertónia megítélése kettős: egyrészt egy igen magas prevalenciájú népbetegségként tartjuk számon, másrészt más szív-érrendszeri betegségek kialakulása szempontjából rizikótényezőként. Természetesen így mindazon tényezők, amelyek a hipertónia kialakulása szempontjából oki és rizikótényezőknek minősülnek, közvetlen vagy közvetett formában, az egész betegségcsoport vonatkozásában rizikótényezőnek tekinthetők. 104

121 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája A továbbiakban a szív-érrendszeri betegségek kialakulása szempontjából nagy jelentőségű rizikótényezőket általában soroljuk fel, megjegyezve, ha egy adott rizikótényező fennállása egy adott típusú szív-érrendszeri betegség kialakulása szempontjából kiemelt jelentőségű Genetikai fogékonyság A szív-érrendszeri betegségekkel szembeni fogékonyság genetikai meghatározottsága ma már bizonyítottnak tekinthető. Több mint negyedszázada ismertek azok a kutatási eredmények, melyek bemutatják a hipertóniás hajlam poligénes öröklődését, a hipertónia familiáris halmozódását. Monozigóta és dizigóta ikervizsgálatok szintén a magas vérnyomás hajlam genetikai meghatározottsága mellett szólnak. A renin-angiotenzin és a kallikrein-rendszer, valamint az iontranszportot és az ioncsatornák működését szabályozó gének polimorfizmusának vizsgálatával azonosították a veszélyeztetettség indikátorainak tekinthető konkrét allélizomorfokat. Az ateroszklerózis hajlam genetikai hátterének vizsgálatával nyert eredmények ma már a konkrét népegészségügyi hasznosítás küszöbén állnak. Számos olyan genetikai defektust és polimorfizmust is azonosítottak, melyek a lipidháztartás szabályozásában szereplő különböző fehérjék (pl.: LDL-receptor gén, ApoE, ApoB) génjeit érintik, s ezáltal vezetnek hiperkoleszterinémiás hajlam kialakulásához. Túl a lipidháztartást érintő genetikai polimorfizmusokon a véralvadás szabályozásában (pl.: a FV gén Leiden mutációja), a szénhidrát-háztartásban, a homocisztein-anyagcserében résztvevő fehérjék génjeinek (pl.: MTHFR gén mutációja) sajátos polimorfizmusai is jelezhetnek fokozott fogékonyságot. A hajlamosító gének hatásának érvényesülése attól függ, hogy a hajlamosító polimorfizmusok milyen mértékben kombinálódnak egymással, ill. kifejeződésüket a környezeti tényezők milyen mértékben segítik vagy gátolják Kor, nem, etnikai hovatartozás Közismert, hogy a kor előrehaladtával úgy férfiak, mint nők esetében a szisztolés és diasztolés vérnyomás értékek egyaránt növekednek; ennek ellenére nem fogadható el az az álláspont, hogy a vérnyomás értékek növekedését a kor előrehaladtával fiziológiás jelenségként értékelhetjük. Bár a hipertónia definíciója napjainkban is vita tárgyát képezi, első megközelítésben elfogadhatjuk, hogy a 140/90 Hgmm fölötti vérnyomás értékek, kortól függetlenül hipertóniát jelentenek, s következményesen fokozott veszélyeztetettséget egyéb szívérrendszeri megbetegedések vonatkozásában is. A 65 év fölötti korosztály 50 75%-a úgy férfiak, mint nők esetében hipertóniás. Ismert, hogy a nők a magas vérnyomás betegséggel szemben a premenopauzális életszakaszban kevésbé veszélyeztettek, mint a férfiak, de ez a biológiai védettség a poszt-menopauzális életszakaszban a kor előrehaladtával egyre egyértelműbben elvész. Az etnikai csoportok közötti jelentős eltérésekre észak-amerikai epidemiológiai vizsgálatok szolgáltatnak meggyőző példákat. Nagy mintaszámú populációs vizsgálatok eredményei szerint, a fekete férfiak és nők körében egyaránt, a legveszélyeztetettebb korcsoportokban, a hipertónia incidenciája a fehér férfiak és nők esetében észlelt értéknél lényegesen magasabb. Nem állítható egyértelműen, hogy ez az eltérés a feketék fokozott genetikai fogékonyságával áll összefüggésben, hisz eltérő társadalmi-gazdasági státuszuk, s az ebből eredően eltérő életmódtényezők ezen vizsgálatokban zavaró hatásként érvényesülnek Dohányzás Elsősorban az ISZB kialakulása szempontjából jelent fokozott veszélyeztetettséget. Az ISZB-kialakulás relatív rizikója a dohányzók esetében kb. 20%-kal magasabb, mint a nem dohányzók esetében. Több epidemiológiai vizsgálat eredményei alapján elvégzett becslés is támogatja azt a vélekedést, hogy a dohányzás kb. ugyanannyi szív-érrendszeri betegség okozta halálozásért felelős, mint tüdőrák okozta halálozásért. Teljes a szakmai egyetértés arra vonatkozóan, hogy a dohányzás a szívinfarktus egyik legjelentősebb rizikótényezője. Fontos hangsúlyozni, hogy más rizikótényezők hatását is felerősíti, így például a hiperkoleszterinémia mint rizikótényező hatása a koronáriabetegség esélyére lényegesen megnövekedett dohányzók esetében Táplálkozási szokások A hipertónia kialakulása szempontjából a táplálkozási tényezők között a sófelvétel mértéke érdemel kiemelt figyelmet. Több százezer emberre kiterjedő epidemiológiai vizsgálatok mutattak ki egyértelmű pozitív összefüggést az átlagos napi sófelvétel mértéke és a magasvérnyomás betegség prevalenciája között különböző populációkban. Klinikai vizsgálatok adatai szólnak amellett, hogy ha az antihipertenzív kezelést a sófelvétel megszorításával kombinálják, a gyógyszeres kezelés hatékonysága az esetek jelentős hányadában fokozható. 105

122 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája A felvett táplálék egyéb komponensei a magas vérnyomás és egyéb szív-érrendszeri betegségek kialakulásával közvetettebb összefüggést mutatnak, hatásukat a zsír- és szénhidrát anyagcsere, ill. a hormonháztartás befolyásolásán keresztül fejtik ki. A táplálkozási szokások és szív-érrendszeri betegségek gyakorisága közötti összefüggést populációs szinten vizsgáló tanulmányok eredményei bizonyították, hogy a szív-érrendszeri betegségek prevalenciája azon országok lakossága esetében magas, melyek táplálkozását a telített zsírok nagymérvű fogyasztása jellemzi, ami általában magas koleszterinszinthez vezet. A telített zsírok helyett egyszeresen telítetlen zsírok fogyasztása nem jár koleszterincsökkentő hatással, szemben a többszörösen telítetlen zsírok ilyen szempontból kedvező hatásával Magas szérumkoleszterin és LDL (Low Density Lipoprotein) szint Számos epidemiológiai vizsgálat egybehangzóan bizonyítja, hogy a szérum koleszterin- és LDL-szintjének növekedése az érelmeszesedés veszélyének növekedésével jár együtt. A szérum magas koleszterinszintje általában együtt jár a szérum LDL-szint emelkedésével, azaz az összkoleszterinszint emelkedés hátterében jellemzően az LDL-koleszterin frakció emelkedése áll. Általában elfogadott az a becslés, hogy a szérumkoleszterinszint minden 0,1 mmol/l-es emelkedése kb. fél százalékkal emeli a koszorúér-betegség rizikóját. Ezzel a becsléssel összhangban van az a klinikai megfigyelés, hogy az akut miokardiális infarktus az esetek kb. 1/3-ában hiperkoleszterinémiás betegeknél következik be. Számos vizsgálat támasztja alá, hogy a szérumkoleszterinszint értéke és az ISZB okozta halálozás relatív kockázata között egyértelműen pozitív korreláció áll fenn. A HDL-hez kötött koleszterinfrakció esetében ellenkező előjelű összefüggés ismert. Általában elfogadható, hogy a HDL-frakció szintje minél inkább meghaladja az 1 mmol/l-es koncentráció értéket, a koronáriabetegség rizikója annál kisebb Elhízás Keresztmetszeti és longitudinális vizsgálatok nagy száma bizonyítja, hogy a BMI és a vérnyomásértékek között szoros, pozitív korreláció áll fenn. Ennek ellenére nem egyértelműek azon epidemiológiai vizsgálatok eredményei, melyeket a szív-érrendszeri betegségek és az elhízás mértéke közötti összefüggés feltárására terveztek, ill. végeztek el. Az ún. Seven Countries Study (1970) vizsgálat eredményei jól tükrözik a túlsúlyosság, ill. elhízás és a koronáriabetegség közötti összefüggés komplexitását. A vizsgálatba bevont populációk esetében a koronáriabetegség incidenciája a túlsúlyosság, ill. az elhízás egyetlen mutatójával sem korrelált konzisztens módon. Ugyanakkor Finnországban az Észak-Karéliai Projekt keretében elvégzett vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy az elhízás egyértelműen hajlamosít koronáriabetegségre. Hasonló eredménnyel zárult az a vizsgálat, amit Hollandia vidéki férfi lakosságán végeztek el, s erős pozitív korrelációt tapasztaltak a koronáriabetegség gyakorisága és a túlsúlyosság között. A mediterrán Európa (Olaszország, Görögország, s a vizsgálat idején Jugoszlávia) férfilakossága esetében a koronáriabetegség rizikója a BMI-vel U-formájú összefüggést mutatott, azaz a normál tartomány alatti és fölötti érték egyaránt koronáriabetegségre hajlamosít, a legalacsonyabb rizikó a normál tartományhoz rendelhető. A Framingham-vizsgálat eredményei alapján, különösen fiatalok esetében, a túlsúlyosság, ill. elhízás a koronáriabetegséggel szembeni veszélyeztetettség indikátorának bizonyult Fizikai inaktivitás A fizikai inaktivitás, ill. következményei jellegzetes civilizációs ártalmaknak tekinthetők. Bár állatkísérletes és humán epidemiológiai adatok eredményei alapján is némi bizonytalanság észlelhető az intenzív (esetleg versenyszerűen végzett) fizikai aktivitás vonatkozásában, a rendszeres, a szervezetet alapvetően nem megterhelő testmozgás kedvező hatása nem vitatott. A fizikai inaktivitás esetében jelentős többletrizikóval kell számolni szív-érrendszeri betegségek vonatkozásában is; 18 epidemiológiai vizsgálat metaanalízise is ezt a vélekedést támasztja alá Orális fogamzásgátlók használata Számos epidemiológiai vizsgálat eredménye hívja fel arra a figyelmet, hogy az orális fogamzásgátlók használata (különösen a 35 év fölötti és/vagy dohányzó nők esetében) a koszorúér-betegség rizikóját növeli. Az ösztrogén tartalmú fogamzásgátlók alkalmazása különösen az agyi érbetegségek relatív kockázatát növeli jelentős mértékben (kb. hatszorosra, dohányzó nők esetében akár tizenhatszorosra). 106

123 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Alkoholfogyasztás Az alkoholfogyasztás és a szív-érrendszeri betegségek összefüggésének megítélése nem mentes minden ellentmondástól. Számos adat szól amellett, hogy a mérsékelt alkoholfogyasztók körében kisebb a szívérrendszeri betegségek korspecifikus incidenciája, s következményesen a kardiovaszkuláris halálozás. Esetenként a mérsékelt alkoholfogyasztás (kevesebb, mint napi 24 gramm) protektív hatásáról is beszámolnak tanulmányok, mely a lipid-anyagcsere előnyös befolyásolásán keresztül érvényesülne. Ugyanakkor, az alkoholfogyasztás a vérnyomást emeli, s ezáltal előnytelenül befolyásolja a kardiovaszkuláris betegségekkel szembeni veszélyeztetettség alakulását. Általában elfogadhatjuk, hogy a mérsékelt alkoholfogyasztás nem jelent rizikónövekedést a kardiovaszkuláris megbetegedésekkel szemben, de ebből a megállapításból nem vonható le az a következtetés, hogy az egyéneket, ill. közösségeket bátorítani kellene arra, hogy a szív-érrendszeri betegségrizikó csökkentése érdekében alkoholt fogyasszanak Prevenciós lehetőségek Tekintettel arra a körülményre, hogy a szív- és érrendszeri betegségek rizikótényezői egyéb, nem fertőző krónikus betegségek esetében is rizikótényezőként hatnak, a kardiovaszkuláris betegségek megelőzését célzó programok sem betegségspecifikusak. Igen gyakori, hogy egy nagyszabású betegségmegelőző program több népbetegség incidenciájában/prevalenciájában lényeges javulást hoz. Erre szolgál példaként az Észak-Karéliai program eredményessége is, melyet alapvetően a szív-érrendszeri betegségek okozta korai halálozás mértékének csökkentésére indított el a finn kormány, ill. egészségügyi kormányzat az 1970-es évek elején, de mivel a program többek között az egészséges táplálkozás széleskörű elterjesztésére és a dohányzás mérséklésére irányult, lényegi javulást eredményezett a daganatos betegségek okozta halálozás területén is (a program indítását követő 25 év alatt a szív-érrendszeri betegségek okozta korai halálozás 60%-kal, a daganatos betegségek okozta korai halálozás pedig 40%-kal csökkent) Elsődleges megelőzés Dohányzásellenes program A dohányzásellenes programok hatékonyságát a szív-érrendszeri betegségek megelőzésére jól példázza az a tény, hogy az Amerikai Egyesült Államokban az as években zajló intenzív kampány eredményeként a dohányzók arányát 20%-kal szorították vissza, s ezzel egyidejűleg a koszorúér-betegség rizikója több, mint 10%-kal csökkent a populációban. Igazolást nyert, hogy sikeres leszoktató programot követően a volt dohányosok esetében a koszorúér-betegség rizikója annál inkább csökken, minél hosszabb idő telik el a dohányzás abbahagyását követően. Epidemiológiai vizsgálat igazolja azt is, hogy még az ismétlődően sikertelen leszoktató programnak is rizikócsökkentő hatása van, hisz a dohányzást időszakonként szüneteltető dohányosoknak is kedvezőbb a rizikóstátusza, mint a perzisztens dohányzóké. Ha a dohányzás abbahagyása kardiovaszkuláris eseményt (pl. szívinfarktust) követően következik be, akkor is kimutatható, hogy a dohányzást abbahagyók életesélyei kedvezőbbek, mint a dohányzást feladni képtelen sorstársaiké. A dohányzásellenes kampányok látványos sikereket elsősorban a fejlett országok iskolázott lakossága esetében hoznak, míg az alacsonyabb társadalmi státuszú csoportok esetében, ill. a kevésbé fejlett országok lakossága esetében kevésbé sikeresek. Hatékonynak általában azok a dohányzásellenes programok bizonyultak, melyekben a társadalom mozgósítása egyértelmű dohányzásellenes törvénykezéssel és árpolitikával társult Az egészséges táplálkozást segítő programok Kardiovaszkuláris rizikó csökkentésére irányuló táplálkozási programok alapvető törekvése a telített zsírok fogyasztásának és a sófelvétel mértékének csökkentése. A teljes tej, vaj, tojás és általában az állati zsírok felvételének mérséklése kedvezően befolyásolja a szérum koleszterin-szint alakulását, ami a koronária betegség rizikójával közismerten pozitív összefüggést mutat. A sófelvétel kontrollálása elsősorban a magas vérnyomás rizikó csökkentésén keresztül hat. A fiziológiás nátrium-klorid szükséglet mindössze napi 1-2 g, aminél még abban az esetben is magasabb a napi sófelvétel, ha ételeinket sózás, ill. utánsózás nélkül készítjük el (azaz sózást sem az elkészítés, sem a fogyasztás során nem alkalmazunk). WHO általánosan elfogadott ajánlása szerint a napi sófogyasztás mértékét kívánatos 5 g alatt tartani, ami nem csekély kihívást jelent olyan néptáplálkozási szokások mellett, ami 10 g fölötti napi sófelvételt eredményez. Ez jellemző a hazai táplálkozási szokásokra is. Klinikai és epidemiológiai vizsgálatok igazolják, hogy a sószegény étrend a vérnyomást még azon hipertóniás betegek esetében is lényegesen csökkentheti, akiknél a hipertónia mértéke súlyosnak minősül; illetve antihipertenzív gyógyszerek alkalmazása esetén a sófelvétel megszorításával lényeges dóziscsökkentést lehet elérni. Általánosan elfogadott, hogy a vérnyomás- 107

124 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája csökkentés érdekében a testsúly és a sófelvétel mérséklése hatékony intervenciót jelentenek. Nagy valószínűséggel állítható, hogy a kontrollálatlan sófelvétel az elhízásnál is nagyobb mértékben befolyásolja a vérnyomás érték alakulását, hisz azokban az országokban, melyek ételkészítési szokásait a sózás mellőzése jellemzi, a hipertónia prevalenciája alacsony még abban az esetben is, ha az elhízás prevalenciája magas. A telített zsírok fogyasztásának mérséklése jellemző módon a szérumkoleszterinszint csökkenéséhez vezet. Érdemes megjegyezni, hogy genetikai epidemiológiai vizsgálatok eredményei szerint még a telített zsírokban igen gazdag táplálkozás mellett sem emelkedik a szérumkoleszterinszint több, mint 30%-kal, azaz 6,5 mmol/l fölé. Ezért hangsúlyozza az amerikai National Cholesterol Education Committee, hogy a 6,5 mmol/l fölötti koleszterinszint genetikai kihívás, s érdemi eredmény kizárólag diétás megszorításokkal nem érhető el. Ezt a vélekedést támasztja alá az a megfigyelés, hogy a koleszterinszintet még a zsírfelvétel megszorítása szempontjából legszigorúbbnak tartott Pritkin Ornish-diétával sem lehet több mint 30%-kal csökkenteni. Következésképp a 6,5 mmol/l szint feletti koleszterinszint esetén az érdemi koleszterinszint csökkentéshez gyógyszeres támogatás látszik szükségesnek. Megfontolandóak azok a táplálkozási ajánlások, melyek a szív-érrendszeri betegségek kialakulása szempontjából protektív hatású fitokemikáliákban gazdag táplálék (zöldségekben és gyümölcsökben gazdag diéta) fogyasztását javasolják, de ezek jelentősége alárendelt a só és a telített zsírfelvétel kontrollálásához viszonyítva A fizikai aktivitás növelését támogató programok Ezek a programok összetett hatásúak, hisz nemcsak az egyes szervek vérellátásának javításán keresztül hatnak, de a testsúly kontrollálása szempontjából is lényegesek. A szív-érrendszeri betegségek szempontjából ajánlott fizikai aktivitás intenzitása, gyakorisága és időtartama nem pontosan meghatározott. Általában napi kalória energialeadással járó testmozgás javasolt, jellemzően séta formájában, hisz a nagy erőkifejtést igénylő napi fizikai aktivitás kapcsán a rizikócsökkentő hatás nem egyértelmű. Már az észak-karéliai vizsgálat kapcsán is felhívták a szakemberek a figyelmet arra, hogy azok a finn férfiak, akik esetében a legmagasabb szívérrendszeri rizikó volt észlelhető a 1970-es évek Finnországában, a társadalom fizikailag legaktívabb rétegét (fizikailag leginkább igénybevett földművelő parasztjait) képviselték. A szív-érrendszeri betegségek prevenciója szempontjából az ajánlott fizikai aktivitás rendszeres, a szervezet szempontjából extra terhelést nem jelentő, alapvetően rekreációs jellegű testmozgást jelent Másodlagos megelőzés Hipertónia-szűrőprogramok Mint korábban említettük, a magas vérnyomás betegség azért jelent kiemelt népegészségügyi problémát, mert számos egyéb szív-érrendszeri betegség kialakulása szempontjából is rizikótényezőt jelent. A magas vérnyomás prevalencia már a viszonylag fiatal magyar populációban is igen magas. A HMAP-ra épített rejtett morbiditásvizsgálat adatai szerint a hazai helyzet még annál is kedvezőtlenebb, mint amit a GYÓGYINFOK és HMAP adatok mutatnak, hisz a rejtett morbiditás vizsgálat tanúsága szerint pl. Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében az éves korcsoportba tartozó férfiak több mint 15%-a esetében sem az egyén, sem kezelőorvosa nem tudott a hipertónia fennállásáról. Természetesen a nem azonosított (s következésképp nem kezelt) hipertónia a szív-érrendszeri betegségek kialakulása szempontjából sokkal nagyobb veszélyt jelent, mint a felismert és kezelt magasvérnyomás-betegség. Ezért nem hangsúlyozható eléggé az alapellátásra épített vérnyomás-szűrés fontossága, hisz ezáltal válik lehetővé a magas vérnyomás korai felismerése és az érintett egyének gondozásba vétele. A szűréshez hasonló fontossággal bír a gyógyszeres kezelésben részesülő magas vérnyomás betegek rendszeres kontrollálása, s szükség esetén a kezelés módosítása. Aggasztó az a becslés, miszerint a hazai hipertóniás betegek kb. 80%-a ismert; az ismert eseteknek kevesebb, mint 60%-a részesül rendszeres gyógyszeres ellátásban; s a gyógyszeresen kezelt betegek nem több, mint 30%-ánál tekinthető a magas vérnyomás betegség megfelelően kontrolláltnak. Ezen adatok alapján véleményezhető, hogy a szakszerűen ellátott és gondozott esetek a magyar hipertóniás populáció kevesebb, mint 15%-át jelentik. A Nemzeti Népegészségügyi Program a Koszorúér- és agyérbetegségek okozta megbetegedések, halálozások visszaszorítása programjában a hipertónia szűrés hatékonyságának, a rendszeres kezelésben részesülő hipertóniás betegek részarányának és a hipertónia kezelés hatékonyságának növelését ütemezi elő. Ez a célkitűzés csak egy, az alapellátásra épített, következetesen érvényesített és finanszírozott program keretében valósulhat meg Harmadlagos megelőzés 108

125 Szív-érrendszeri betegek rehabilitációja III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája A szív-érrendszeri betegek, ill. azok akut manifesztációin (szívinfarktus, szélütés) átesett egyének célzott rehabilitációja komplex tevékenység. Elemei között a fizikai, a pszichés és a társadalmi rehabilitáció mozzanatai egyaránt fellelhetők. Magyarországon ez a tevékenység elsősorban a kardiológiai és neurológiai gondozóintézetekre hárul, melyek feladata a megfelelő gyógyszeres kezelés beállítása mellett az életviteli és táplálkozási tanácsadás és a rendszeres ellenőrzés az alapbetegségre és lehetséges szövődményeire vonatkozóan. A fizikai rehabilitáció sajátos hangsúlyt kap a szélütésen átesett betegek esetében, mely a feladatra speciálisan felkészült gyógytornászok, rehabilitációs szakemberek tevékenységét igényli. 4. Anyagcsere-betegségek (diabetes, osteoporosis) Az anyagcsere-betegségek különböző etiológiájú és patogenezisű,örökletes és szerzett betegségek széles körét magába foglaló gyűjtő kategória. Tekintettel kiemelt népegészségügyi jelentőségére, két betegség, a cukorbetegség és a csontritkulás részletesebb elemzése indokolt Cukorbetegség (diabetes mellitus) A diabetes két fő formája különíthető el: az I. típusú diabetes diagnosztikus kritériuma a cukorbetegség hátterében álló inzulinhiány, ami autoimmun folyamat által okozott béta-sejt pusztulás következménye. Az esetek 90%-a már a 25. életév betöltése előtt manifesztálódik, jellemzően gyermekkorban [korábban e jellegzetességei alapján nevezték juvenilis, ill. inzulindependens diabetes mellitusnak (IDDM)] a II. típusú diabetes a perifériás szövetek inzulinrezisztenciájával és a béta-sejtek szekréciós működésének zavarával jellemezhető. Jellemzően felnőttkorban alakul ki (korábbi elnevezése, a felnőttkori nem inzulindependes diabetes mellitus (NIDDM), fenti sajátosságait tükrözi) Epidemiológiai helyzet A diabetes mellitus (BNO-10: E10-E14) okozta halálozás 5 64 éves korban a fejlett országokban elkerülhetőnek tekintett, és ez a szemlélet a halálozás trendjeiben is tükröződik (III-7. ábra). Az EU 15 tagállamaiban az 1970-es évektől csökkent a diabetes okozta halálozás, hazánkban viszont jóval magasabb volt az ezredfordulón, mint az 1970-es években. A 65 évesnél fiatalabb magyar férfiak és nők halálozása 2000-ben közel kétszerese volt az EU 15 átlagnak (RK = 2,0). 109

126 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Forrás: Széles Gy. et al: A krónikus nem fertőző betegségek okozta morbiditás alakulása Magyarországon a HMAP és a GYÓGYINFOK adatai tükrében. In: Ádány R. (szerk.) A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2003 A diabetes okozta morbiditás alakulásáról hazánkban a GYÓGYINFOK és a HMAP adatai adnak tájékoztatást (III-8. ábra). Ezek az adatok azt jelzik a fekvőbeteg-ellátás és az alapellátás irányából egyaránt, hogy az életkor előre haladásával, 75 éves korig nő a diabeteses betegek aránya, valamint 65 évesnél fiatalabb korban általában a férfiak, idősebb korban pedig a nők esetében fordul elő nagyobb arányban a diabetes, azaz felnőttkori prevalenciája erős korfüggést mutat. A HMAP adatai alapján a diabetes prevalenciája a éves korcsoportban egyes megyékben a 18%-ot is meghaladja. Tekintettel arra a körülményre, hogy a diabetes prevalencia a éves korcsoportban, mindkét nemben alatta marad az 1%-nak, állítható, hogy a II. típusú diabetes lényegesen gyakoribb a populációban. Ezt nemzetközi adatok is jól alátámasztják: az USA-ban évente körüli az újonnan diagnosztizált I. típusú diabetes esetek száma, míg a II. típusú diabetes diagnózisát évente megközelítőleg alkalommal állítják fel. A gesztációs diabetes gyakorisága is igen jelentős, az USA-ban a terhességek 3-5%-ában lép fel a glükózháztartás zavara. 110

127 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája ýmozgó átlagolás (3 év) A British Heart Foundation (WHO HFA adatokra alapozott) közlése szerint Európa országaiban a diabetes prevalencia 2005-ben a éves lakosság körében 2,5% (Izland) és 11,83% (Németország) között variálódott. A hazai prevalenciamutató a felső határértéket közelíti (9,2%). Hazánkban az éves korcsoportban mindkét nem esetében a prevalencia 10-12% között mozog az adatbázisok adatai alapján, de két megyére kiterjedő rejtett morbiditás vizsgálat ennél lényegesen magasabb (14 18% közötti) tényleges prevalenciára utal (III-9. ábra). Forrás: Széles Gy. et al: A krónikus nem fertőző betegségek okozta morbiditás alakulása Magyarországon a HMAP és a GYÓGYINFOK adatai tükrében. In: Ádány R. (szerk.): A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón, Medicina Könyvkiadó, Budapest,

128 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája A diabetes mellitus okozta megbetegedések igen gyakran nem önmagukban vezetnek súlyos egyéni vagy társadalmi terhekhez (rokkantság, korai halálozás), hanem általában a betegség okozta (jórészt szív- és érrendszeri) szövődmények révén Kockázati tényezők Genetikai fogékonyság Számos epidemiológiai vizsgálat valószínűsíti, hogy a cukorbetegségre való hajlam genetikailag meghatározott. Egyes vizsgálatok a cukorbetegség familiáris halmozódását mutatják be, míg mások az egyes etnikai csoportok (amerikai pima indiánok, mikronéziai és polinéziai bennszülöttek stb.) körében észlelt, az átlagosnál lényegesen magasabb prevalenciáról számolnak be. Az 1. típusú diabetes gyakorisága a skandináv államokban igen magas (20/ feletti éves incidencia), ugyanakkor Ázsiában általában igen alacsony (kisebb mint 3/ /év indidencia). Régi (az 1970-es években számos vizsgálatban jól dokumentált) megfigyelés, hogy a HLA- DR3/DR4 génlocus hordozók körében a diabetes halmozottan fordul elő. Az utóbbi években a molekulárbiológiai technikák fejlődésével az is ismertté vált, hogy a HLA-DQ b lánc 57. pozíciójában lévő aszparginsavat kódoló DNS-szekvencia mutációja (ami non-asp-57 konstellációt eredményez) igen erős fogékonyságot jelent a betegség iránt. Még erősebb veszélyeztetettséget jelez a HLA-DQ b non-arg-52 mutációja. A diabetes és a HLA-DQ allélek mutációi között fennálló rendkívül erős kapcsolat alapján feltételezett genetikai fogékonyság igazolására elvégzett eset-kontroll tanulmányok (l. WHO DiaMond Molecular Epidemiology Project) eredményei alapján igazoltnak tekinthetjük, hogy azokon a földrajzi területeken, ahol a cukorbetegség incidenciája magas, a HLA-DQ szuszceptibilitási allélek gyakorisága is magas. Az a tény, hogy a betegségekkel szembeni genetikai fogékonyság a szöveti antigenitás meghatározásáért felelős géneket érinti, alátámasztja az 1. típusú diabetes etiológiájára vonatkozóan autoimmun eredetet feltételező hipotéziseket. Ugyanakkor csekély a valószínűsége annak, hogy az eddig ismert genetikai szuszceptibilitási markerek bármelyike hasznosításra kerül népegészségügyi szinten a cukorbetegség prevenciójában. A genetikai meghatározottság minden valószínűség szerint lényeges szerepet játszik a 2. típusú diabetes kockázati tényezői között is, hisz igen gyakori a betegség familiáris halmozódása, s ikervizsgálatok eredményei is közel teljes mértékű konkordanciát mutatnak Vírusfertőzések Számos epidemiológiai vizsgálat számol be arról, hogy az l. típusú diabetes manifesztációját megelőző néhány éven belül az érintettek körében viszonylag nagy gyakorisággal volt észlelhető egyes vírusfertőzések (influenza, mumpsz, rubeola, Coxsackie B) lezajlása. Kérdéses, hogy a diabetes kialakulásában a fertőző ágens által indukált pathomechanizmusok vagy a szervezet immunválasza játszik-e jelentősebb szerepet Elhízás A cukorbetegség és az elhízás közötti összefüggés általánosan elfogadott, hisz a 2. típusú diabetes és az elhízás nembeli és geográfiai eloszlása jellegzetes átfedést mutat. Hasonlóan a kardiovaszkuláris betegségekhez, a diabeteshajlam is az ún. centrális típusú (android) elhízáshoz kötött. A cukorbetegek többsége (közel 80%-a) BMI értéke alapján a túlsúlyos, ill. elhízott kategóriába tartozik, s míg a normál BMI értékű felnőtt populációban a cukorbetegség gyakorisága 1% alatt van, addig a túlsúlyosak körében ez az arány akár 4 5% is lehet Metabolikus szindróma Az elhízás gyakoriságának növekedése járványszerű méreteket öltött a legtöbb fejlett országban így hazánkban is az elmúlt évtizedekben. Az OLEF 2003 adatai szerint a nők 29%-a, míg a férfiak 38%-a túlsúlyos (BMI 25-29,9 kg/m 2 ), s minden ötödik felnőtt elhízottnak (BMI 30-X kg/m 2 ) tekinthető. Az elhízás (különösen annak visceralis formája) esetében molekulárbiológiai és epidemiológiai vizsgálatok eredményei igazolják, hogy a vázizomrostokban, zsírsejtekben, a hepatocytákban és a pancreas β-sejtjeiben olyan celluláris defektusok észlelhetők, amelyek a szénhidrát-anyagcsere komplex zavarát eredményezik. A gátolt glukóztranszport és glukóztárolás mellett az inzulinreceptor működése is zavart szenved. Az inzulinrezisztencia közvetve a lipidanyagcsere zavarához vezet: a kóros mesenteriális zsírsejtekből szabad zsírsav áramlik a máj felé, ami elősegíti a májban a very low density lipoprotein (VLDL)-termelést, és nő a trigliceridkoncentráció is. A magas triglicerid- és szabadzsírsav-szint gátolja az endotheliumban az áramlás 112

129 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája mediálta vasodilatatiót, a hyperinsulinaemia pedig Na+- és vízretenciót, valamint értónus-fokozódást okoz. Így kialakul a hipertónia két fő etológiai tényezője: a vérvolumen-növekedés és a perifériás rezisztenciafokozódás. A hypertensio, az elhízás, a dyslipidaemia, a hyperinsulinismus és a csökkent glükóztolerancia közötti kapcsolatrendszert Reaven ismertette 1988-ban, és megalkotta a metabolikus szindróma koncepcióját. A ben publikált, széles körben használt ATPIII (Adult Treatment Panel III) kritériumrendszer szerint ötből három komponens együttes megléte esetén mondható ki a metabolikus szindróma diagnózisa. Az International Diabetes Federation (IDF) nemzetközi konszenzuson alapuló, 2005-ös kritériumrendszere azonban már a centrális elhízást tette meg a tünetegyüttes diagnózisának felállításához elengedhetetlen kritériumnak, melyhez legalább két további kritérium teljesülése, ill. társulása szükséges (III-7. táblázat) táblázat - III-7. táblázat A metabolikus szindróma diagnosztikus kritériumrendszere az ATP-III és az IDF szerint az európai populációra Visceralis elhízás (csípőkörfogat) ATP-III > 102 cm ffi > 88 cm nő IDF > 94 cm ffi > 80 cm nő Vérnyomás érték 130/85 Hgmm 130/85 Hgmm Emelkedett éhomi vércukorszint 6,1 mmol/l 5,6 mmol/l Emelkedett trigliceridszint 1,7 mmol/l 1,7 mmol/l Csökkent HDL-koleszterin szint < 1,03 mmol/l ffi < 1,29 mmol/l nő < 1,03 mmol/l ffi < 1,29 mmol/l nő Diagnosztikai kritérium Ötből három kockázati tényező jelenléte A centrális elhízás mellett még legalább két további kockázati tényező jelenléte 4600 férfi és 5500 nő bevonásával hét európai országban a közelmúltban elvégzett epidemiológiai vizsgálat szerint a éves férfiak 38%-a, a nők 36%-a esetében állítható fel a metabolikus szindróma diagnózisa. A diagnosztikus kritériumok prevalenciáját elemezve megállapítást nyert, hogy a férfiak 91%-a, a nők 90%-a hypertóniás, a férfiak 73%-a, a nők 64%-a esetében állapítottak meg éhomi vércukorszint-emelkedést, a férfiak és a nők 77%-a esetében volt lipidháztartási zavar (trigliceridszint-emelkedés vagy HDL-C szintcsökkenés) észlelhető a metabolikus szindróma diagnosztikus kritériumainak megfelelők körében. A metabolikus szindróma korspecifikus prevalenciája férfiak esetében 60 éves korig növekszik, s ezt követően tetőzést mutat, míg a nők esetében a legidősebb korcsoportig folyamatos növekedés észlelhető (III-8. táblázat) táblázat - III-8. táblázat A metabolikus szindróma előfordulási gyakorisága (%) az európai férfiak és nők körében, korcsoportonként Korcsoport (év) Férfiak (csípõkörfogat 94 cm) Nők (csípõkörfogat 80 cm) ,2 10,3 113

130 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája ,7 20, ,1 35, ,7 45, ,5 54, ,4 58,4 Forrás: Szociális státusz Igen érdekes megfigyelés, hogy azon közösségekben (pl. Dél-Korea), melyek rövid idő alatt jelentős gazdasági fejlődésen mentek keresztül, a 2. típusú diabetes incidenciájának és prevalenciájának gyors és jelentős növekedése volt, viszonylag csekély időbeni eltolódással, észlelhető. A szociális helyzet pozitív változása első szinten a táplálkozási szokások megváltozásán keresztül érvényesül, s következményesen nő az elhízás prevalenciája is. Az elhízás mértéke és a 2. típusú diabetes iránti fogékonyság között egyértelmű korreláció észlelhető, miként ezt az 1970-es években a pima indiánok körében elvégzett vizsgálatok eredményei is bemutatják. Az Amerikai Egyesült Államokban közel 60 ezer nő részvételével elvégzett vizsgálat a társadalmigazdasági helyzet és az elhízás mértéke között inverz kapcsolatot tárt fel, s fentiekkel összhangban a diabetesgyakoriság a kedvezőtlenebb szociális helyzetű csoportok körében volt magasabb. Nem meglepő, hogy a csökkent fizikai aktivitás és a diabetes társulása ugyancsak megfigyelhető, de míg az elhízás egyértelműen független rizikótényező, ugyanez a csökkent fizikai aktivitás esetében nem állítható Prevenciós lehetőségek Elsődleges megelőzés Az elsődleges prevenció az elhízás, mint kockázati tényező, kialakulásának megakadályozására, ill. a cukorbetegség-hajlammal összefüggésbe hozható vírusfertőzések kivédésére irányulhat. Az elhízás vonatkozásában nem tekinthető bizonyítottnak, hogy a fokozott szénhidrátfelvétel talaján kialakult elhízás jelentősebb veszélyeztetettséget jelentene, mint az egyéb más eredetű táplálék (zsírok, fehérjék) fokozott felvétele miatt kialakuló elhízás. Döntő az energiafelvétel kontrollálása általában, s a cukorbetegség prevenciója szempontjából is a viszonylag alacsony kalóriafelvétel, ill. szükséges esetben általában a testsúly csökkentése hangsúlyozott Másodlagos megelőzés Diabetes-szűrőprogramok A diabetes korai felismerése rendkívüli fontossággal bír a diabetes súlyos szövődményeinek megelőzése szempontjából. Ismert, hogy míg a diabetes fennállásának első 10 esztendejében a diabetes akut komplikációi (mint pl. a ketoacidosis) jelentenek akár halálos kimenetelű veszélyt, addig a betegség második évtizedében a diabetes talaján kialakuló vesebetegség, majd 20 év után a renális és kardiovaszkuláris komplikációk jelenthetnek közvetlen halálokot. A több mint 20 éve fennálló cukorbetegség esetében a halálozás rizikója általában húszszor magasabb, mint az azonos nemű és korú nem cukorbeteg populáció esetében. A HMAP talaján elvégzett rejtett morbiditás vizsgálat eredményei (III-9. ábra) felhívják a figyelmet a cukorbetegség szűrésének fontosságára, hisz a legveszélyeztetettebb korcsoportban minden három ismert cukorbetegségre jut legalább egy (célzott szűrővizsgálat nélkül) rejtett megbetegedés. Amerikai becslések szerint az USA-ban jelenleg az ismert megközelítőleg 10,3 millió cukorbeteg mellett mintegy 5,4 millió rejtett megbetegedéssel is számolni kell. Az Egészségügyi Világszervezet és az Amerikai Diabetes Társaság szakembereinek együttműködésében kidolgozott ajánlás szerint 45 éves kor felett rendszeres diabetes szűrés indokolt, ami éhgyomri vércukorszint meghatározáson alapszik. Negatív teszt eredmény esetén háromévenkénti ismétlés megfelelőnek tűnik. Korábbi kezdet és nagyobb szűrési gyakoriság indokolt olyan egyének esetében, akik testtömegindexe eléri ill. meghaladja a 27 kg/m 2 -t, akiknek egyenesági rokonai között cukorbeteg található, 4 kg fölötti súllyal született 114

131 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája utódja(ik) van(nak), trigliceridszintjük emelkedett (2,9 mmol/l ill. magasabb), és/vagy HDL-koleszterin szintjük csökkent (0,9 mmol/l ill. alacsonyabb). A korán felismert diabetes ma már diétával, orális antidiabetikumokkal, ill. szükség esetén inzulinpótló terápiával jól karbantartható, a szövődmények kialakulása megakadályozható, ill. késleltethető. A veszélyeztetett korcsoportok esetében szűrővizsgálat keretében az éhgyomri vércukorszint meghatározása, ill. indokolt esetben az orális glukóztolerancia-teszt elvégzése javallt Harmadlagos megelőzés A cukorbetegség másodlagos és harmadlagos prevenciója között a határ nehezen vonható meg. A diabetes szűrését, ill. korai felismerését másodlagos prevencióként említettük, holott ez a tevékenység alapvetően a szövődmények kialakulását, a betegség progressziójának gátlását célozza. Mindenesetre a cukorbetegek gondozása nemcsak az érintett egyén életminősége szempontjából, de a cukorbetegség mint népbetegség okozta társadalmi teher mérséklése szempontjából is súlyozott jelentőségű Osteoporosis Epidemiológiai helyzet Az osteoporosisos megbetegedések (BNO-10: M80-M94) legfontosabb szövődménye a csonttörés, és a hozzá kapcsolódó halálesetek jó része csípőtáji törésekből származik. Hazánkban relatíve több az osteoporosisos beteg, mint az európai átlag: évente ezer csigolyatörés, ezer csípőtáji törés és ezer csuklótáji törés történik osteoporosis következtében. A csípőtáji törést elszenvedettek közel egyharmada önellátásra képtelenné válik, és intézeti ellátásra szorul, de e törések akut ellátása is évente milliárdokkal terheli az egészségügyi költségvetést. A Magyar Osteoporosis Hálózat működése világszerte elismert és példaként ajánlják, mégis a rendelkezésre álló adatok szerint, épp az idős, combnyaktörést szenvedett betegek esetében derül ki, hogy korábban nem részesültek osteoporosis ellenes kezelésben, legtöbbjük pedig nem is tud betegségéről Kockázati tényezők A hormonháztartás változása Férfiak és nők körében egyaránt a kor előrehaladtával a csontozat súlyának csökkenése egyértelműen megfigyelhető, de a legdrasztikusabb változás nők esetében a menopauzát követő években következik be. A csontritkulási folyamat hátterében az ösztrogén termelés csökkenése áll. Azon nők esetében, akiknél bármilyen ok miatt a petefészkek eltávolítására került sor, rapid csontsúlycsökkenés figyelhető meg. Ösztrogénpótló terápia megakadályozza a csontritkulás kialakulását is, következményesen protektív hatású az osteoporosis talaján kialakuló csonttörésekkel szemben. A menopauza táján mért ösztrogénkoncentráció és a csontveszteség között negatív korreláció áll fenn Csökkent kalciumfelvétel Epidemiológiai vizsgálatok eredményei is bizonyítják, hogy a táplálékkal felvett kalcium mennyisége és a csont alapállomány szerkezete között egyértelmű összefüggés áll fenn. Különösen fontos a kalciumfelvétel gyermekkorban és serdülőkorban. A D-vitamin-felvétel fontosságát is számos tanulmány hangsúlyozza Fizikai inaktivitás Ismert, hogy bármilyen okból bekövetkező immobilizáció osteoporosis kialakulásához vezethet, így nem meglepő, hogy a fizikai inaktivitás fokozza az osteoporosis hajlamot. Általánosan elfogadott, hogy gyermek- és serdülőkorban a megfelelő fizikai aktivitás a csontfejlődés szempontjából is kritikus, ugyanakkor nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a fizikai aktivitás az osteoporosis kialakulása szempontjából felnőttek esetében protektív hatású lenne Dohányzás A dohányzás egyértelműen növeli az osteoporosissal szembeni veszélyeztetettséget azáltal, hogy csökkenti az ösztrogénszintet. Ca-vesztéshez vezet a dohányzók esetében észlelt fokozott Ca-ürítés is, mely annak a következménye, hogy a csontokba a Ca helyett Cd épül be. 115

132 Prevenciós lehetőségek Elsődleges megelőzés III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Az egészséges életmód jelentősége nem hangsúlyozható eléggé. Különösen gyermek- és serdülőkorban, az intenzív csontfejlődés időszakában, a táplálék megfelelő kalciumtartalma, a dohányzás mellőzése, a megfelelő fizikai aktivitás az osteoporosis megelőzése szempontjából is döntő jelentőségű Másodlagos megelőzés Az osteoporosis korai felismerésének lehetőségét a veszélyeztetettek körében elvégzett csont-denzitometriás vizsgálatok adják. Az osteoporotikus folyamat elindulásának észlelésekor kritikus mérlegelést igényel az ösztrogénpótlás elindítása, ami bár vitathatatlanul megakadályozza a csontritkulás progresszióját, de ugyanakkor egyéb szempontból rizikótényezőt jelenthet. Bár a kalciumfelvétel diétás növelése korántsem olyan meggyőző hatású, mint az ösztrogénterápia, de alapvetően mellékhatással sem kell számolni. Nem egyértelmű a mérsékelt fizikai aktivitás protektív hatása sem, de abban a tudatban ajánlható, hogy egyéb (elsősorban kardiovaszkuláris) betegségek kialakulása szempontjából biztosan protektív Harmadlagos megelőzés Az osteoporosis szövődményeinek megelőzése szempontjából fontos annak belátása, hogy a szövődményként kialakuló törések döntően esések következményei. Következésképp mindazon izomerősítő gyakorlatok, a látási és hallási problémákat megoldó beavatkozások, melyek a mozgáskoordinációt javítják, hasonlóan az esések valószínűségét csökkentő környezet kialakításához, a szövődmények megelőzése szempontjából hangsúlyozott fontosságúak. 5. Az emésztőrendszer betegségei (BNO-10: K00-K93) Az emésztőrendszer betegségei igen összetett kategóriát jelentenek, melyen belül a májbetegségek (ezen belül is a májzsugor) úgy a morbiditás, mint a mortalitás vonatkozásában meghatározó súllyal szerepelnek. A májbetegségek mellett a gyomor- és nyombélfekély jelentősége emelhető ki, elsősorban morbiditási súlyuk miatt Epidemiológiai helyzet Magyarországon az emésztőrendszer betegségei kiemelt szerepet játszanak a lakosság egészségi állapotának alakulásában. Az EU 15 átlaggal szembeni relatív halálozási kockázat katasztrofálisan magas (III-10.ábra) ban a éves férfiak halálozása négy és félszerese volt az EU 15átlagnak (RK=4,51) és a nők esetében is közel három és félszeres halálozási kockázattal kellett számolni (RK=3,38). 116

133 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája III-10. ábra Az emésztőrendszeri betegségek okozta halálozás alakulása éves korban, nem szerint, Magyarországon és Európa régióiban ( ) Hazánkban az emésztőrendszeri betegségek miatt bekövetkező halálesetek több mint 80%-át májbetegségek okozzák, és ezek meghatározó hányada 6 halálesetből 5 alkoholos eredetű (III-11. ábra). A hazai halálozás 1994-ben volt a legmagasabb, akkor a férfiak halálozása több mint hatszorosa, a nőké pedig ötszöröse volt az EU 15 átlagnak. Az azóta észlelhető csökkenés eredményeképpen 2008-ban 4,5, ill. 3,4 volt a relatív halálozási mutatók értéke. 117

134 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Forrás:WHO/Európa, HFA Adatbázis, január Az emésztőrendszeri betegségek okozta morbiditásra vonatkozóan is két forrásból nyerhetők adatok. A fekvőbeteg-ellátási eseményregisztrációs adatbázis (GYÓGYINFOK) adatai alapján (III-9.táblázat) a betegségek gyakoriságával az incidenciával vagy prevalenciával kapcsolatos becslések nem végezhetők el. Feltűnő, hogy az emésztőrendszeri megbetegedések (a fekvőbeteg-ellátás során megállapított fődiagnózis szerinti) struktúrája távolról sem azonos az emésztőrendszeri betegségek okozta halálesetek haláloki struktúrájával (ld. III-11.ábra). A máj betegségei a éves férfiak emésztőrendszeri betegségek okozta halálozásának mintegy 82%-áért felelősek, ugyanakkor a morbiditási struktúrában részesedésük a 20%-ot sem éri el. Ez az eltérés számos okra vezethető vissza, melyek között az is szerepel, hogy a májbetegségek esetében a halálos kimenet kockázata magasabb, mint egyéb emésztőrendszeri betegségek esetében, de el kell azt is fogadnunk, hogy ezek az adatok a morbiditás elemzése szempontjából használhatatlanul torzak táblázat - III-9. táblázat Az emésztőrendszer betegségei körébe tartozó fődiagnózissal regisztrált fekvőbeteg-felvételek nem szerint (Magyarország, ) Emésztőrendszeri betegségek Férfiak Fekvőbeteg-felvételi esetek Nők szám szerint %-ban szám szerint %-ban A nyelőcső, gyomor és nyombél betegségei (K20 K31) , ,3 Sérv (K40 K46) , ,4 A máj betegségei (K70 K77) , ,5 Az epehólyag, az , ,1 118

135 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája epeutak és a hasnyálmirigy betegségei (K80 K87) Az emésztőrendszer , ,7 egyéb betegségei (K00 K14; K35 K38; K50 K67; K90 K93) Összesen , ,0 Forrás: Kardos L. et al: Az emésztőrendszeri betegségek morbiditása és az általuk okozott halálozás alakulása hazánkban. In: Ádány R. (szerk.): A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2003 A Háziorvosi Morbiditási Adatgyűjtés Program (HMAP) 6 megyében végzett, célzott morbiditás-regisztráció keretében jóval magasabb májzsugor-gyakoriságot jelzett (különösen az évesek esetében), mint ahogy azt a GYÓGYINFOK adatai mutatják (III-12. ábra). III-12. ábra A májzsugor prevalenciája a Háziorvosi Morbiditási Adatgyűjtés Programban résztvevő hat megyében a GYÓGYINFOK adataival összehasonlítva (2001. december 31.) 5.2. Gyomor- és nyombélfekély Kockázati tényezők Genetikai fogékonyság Kapcsoltsági és ikervizsgálatok egyaránt arra utalnak, hogy a fekélybetegségre való hajlam genetikailag meghatározott, bár specifikus genetikai eltérés kimutatására eddig nem került sor Kor, nem, etnikai hovatartozás A fekélybetegségek nem szerinti eloszlását néhány évtizeddel ezelőtt még erőteljes férfidominancia jellemezte. Az elmúlt évtizedekben a nyombélfekély miatti hospitalizáció gyakorisága a férfiak esetében csökkent, míg a 119

136 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája nők esetében világszerte nőtt. Ezt a jelenséget sokan a nők tömeges munkába állásával, ill. az ebből fakadó stressz-szituációk hatásaként magyarázzák. E nézet elfogadhatóságát kétségessé teszi, hogy a gyomor- és nyombélfekély prevalencia növekedése elsősorban a nyugdíjas korú, 65 éven felüli nők esetében figyelhető meg. Számos epidemiológiai tanulmány utal arra is, hogy a prevalenciafokozódás hátterében a nők körében is egyre általánosabbá váló dohányzás szerepe valószínűsíthető Dohányzás Számos epidemiológiai vizsgálat bizonyítja, hogy a fekélybetegség gyakorisága a dohányzók körében kb. kétszerese a nemdohányzók esetében észleltnek. A dohányzás mértéke (melyet elsősorban a dohányzás kezdete óta eltelt időtartammal és a napi cigaretta számmal jellemeznek) a fekélybetegség prevalenciájával egyértelmű összefüggést mutat. A különböző gyógyszeres beavatkozások (cimetidin, különböző antacidok) hatékonyságát dohányzók esetében lényegesen mérsékeltebbnek találták Nem szteroid gyulladáscsökkentők Epidemiológiai vizsgálatok a gyomorfekély esetében egyértelműen igazolják az aszpirin rizikónövelő hatását, míg a nyombélfekély esetében ilyen összefüggést nem tártak fel. Olyan betegek esetében, akik reumás megbetegedésük miatt krónikus (legalább három hónapon át tartó) aszpirinkezelés alatt álltak, a gyomorfekély magas prevalenciáját endoszkópos eljárással igazolták. Hasonló hatást egyéb nem szteroid gyulladáscsökkentők (indometacin, acetaminophen) esetében is megfigyeltek Kávé- és alkoholfogyasztás Epidemiológiai vizsgálatok a koffein tartalmú italok feltételezett szerepét a gyomorfekély kialakulásában nem igazolták, bár korábbi epidemiológiai tanulmányok eredményei alapján ez feltételezhető volt. (Az 1970-es évek elején a Harvard Egyetem volt diákjai körében elvégzett vizsgálat eredményei arra utaltak, hogy fekélybetegség elsősorban azok körében alakult ki, akik diákéveik alatt nagy mennyiségű kávét fogyasztottak.) A mértéktartó alkoholfogyasztás esetében az alkohol rizikónövelő szerepe szintén nem volt igazolható. Ezzel szemben a krónikus nagymértékű alkoholfogyasztás (mely az esetek jelentős részében dohányzással társul) a gyomorfekély vonatkozásában is rizikónövekedést jelent. Epidemiológiai vizsgálatok eredményei alapján fekélybetegek esetében a mérsékelt alkoholfogyasztás tiltása sem tartható indokoltnak Táplálkozási szokások A Harvard Egyetem diákjai körében elvégzett, fentebb említett epidemiológiai vizsgálat a táplálkozási szokások és a gyomorfekély prevalencia esetében is összefüggést tárt fel. Negatív összefüggés volt megállapítható a tejfogyasztás és a gyomorfekély gyakorisága között, annak ellenére, hogy a tejfogyasztást követően 2-3 óra elteltével fokozott gyomorsav-elválasztás figyelhető meg (ez az oka annak, hogy fekélybetegek esetében a tejfogyasztás nem ajánlott). A táplálék A-vitamin-tartalma és a gyomorfekély okozta mortalitás között Izraelben elvégzett vizsgálatok szintén inverz korrelációt tártak fel Stressz Általánosan elterjedt az a felfogás, hogy különösen a halmozottan jelentkező stressz- helyzetek kedveznek a gyomorfekély kialakulásának. Légiforgalom-irányítók esetében a gyomorfekély emelkedett gyakoriságát észlelték, néhány vizsgálat a konfliktushelyzetekkel terhelt munkakörülményekkel is összefüggést mutatott. Ez a feltételezés azonban eset-kontroll tanulmányokban nem nyert igazolást. Ugyanakkor több műszakban dolgozó japán munkások esetében mind a gyomorfekély, mind a nyombélfekély gyakoriságát emelkedettnek találták a populációs kontroll értékéhez viszonyítva. A pszichoszociális terhelés, valamint a magatartási jellemzők és a fekélybetegség összefüggését tanulmányozó munkák általános hibája, hogy a zavaró tényezők (pl. dohányzás, alkohol- és gyógyszerfogyasztás, Heliobacter pylori fertőzöttség) hatásának kiküszöbölésére általában kísérletet sem tettek Helicobacter pylori (H. pylori) fertőzöttség A H. pylori felfedezése (1982), majd a fertőzés következményeinek feltárása, a fekélybetegséggel kapcsolatos kóroki vélekedést gyökeresen változtatta meg. Becslések szerint a világ lakosságának kb. kétharmada fertőzött e kórokozóval; a fertőzés prevalenciája különösen magas a társadalom szociálisan hátrányos helyzetű csoportjai körében. A fertőzöttek nagytöbbsége tünetmentes hordozó ugyan, de a kórokozó fogékony egyénekben 120

137 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája gastritist, ill. gyomor- és nyombélfekélyt okoz. Becslések szerint a nyombélfekélyt az esetek 90%-ában, míg a gyomorfekélyt az esetek 80%-ában H. pylori okozza Prevenciós lehetőségek Elsődleges megelőzés Az elsődleges megelőzés intervenciós programjai között a dohányzás elleni programoknak van a fekélybetegség megelőzése szempontjából kiemelt jelentősége. A nem szteroid gyulladáscsökkentők körültekintő megválasztása és alkalmazása azon egyének esetében, akiknél a fekélybetegséggel szemben egyértelmű veszélyeztetettség véleményezhető, különösen indokolt Másodlagos és harmadlagos megelőzés A H. pylori hordozók fokozott veszélyeztetettsége miatt valamennyi jelenlegi és korábbi gyomor-, ill. nyombélfekély beteg esetében célszerű a H. pylori kimutatására szolgáló teszt elvégzése, s pozitív esetben a kórokozó eradikációja. A H. pylori kiirtása egyben a gyomorrák prevencióját is szolgálja, hisz epidemiológiai vizsgálatok eredményeire alapozott becslések szerint a H. pylori fertőzöttség a gyomorrák szempontjából kéthatszoros rizikónövekedést jelent. A H. pylori eradikációja általában napon át tartó célzott antibiotikumkezelést jelent, antacidkezeléssel kombinálva. Ez idő szerint több különböző protokoll is bizonyítottan hatékony, az eradikáció hatékonysága 61 94% között mozog. A legmagasabb eradikációs arányt három szer 7 napon át tartó kombinációs alkalmazásával tapasztalták Krónikus májbetegség és májzsugor Kockázati tényezők Mértéktelen alkoholfogyasztás Bár a krónikus májbetegség és májzsugor heterogén betegségcsoportot megjelölő kategória, a megbetegedések döntő többségét a mértéktelen alkoholfogyasztás következtében kialakult krónikus májbetegség, ill. májzsugor jelenti. Első megközelítésben az alkohol kóroki szerepe vitathatatlanul mennyiségi kérdés, hisz a megbetegedés prevalenciája, ill. incidenciája az alkoholfogyasztás mértékével egyértelmű pozitív kapcsolatot mutat. Ugyanakkor az alkoholfogyasztást jellemző mennyiségi adatok és a krónikus májbetegség és májzsugor okozta halálozási mutatók összevetése a közép-kelet-európai régió egyes országai (Magyarország, Ukrajna, Románia, Moldávia) lakossága esetében jelentős eltérést mutat. Ezen országokban az illegális alkoholkereskedelem mértéke jelentős, s az ily módon forgalomba kerülő alkoholtartalmú italok minősége is kérdéses. Ezek a termékek gyakran az etilalkoholon kívül számos olyan alkoholvariánst (izo-amilalkohol, izo-propanol, izobutanol stb.) tartalmaznak, melyek hepatotoxicitása az etilalkoholénál lényegesen magasabb Egyéb toxikus májártalmak A toxikus májkárosodások általában foglalkozási expozíció következményei. A hepatotoxicitás számos vegyianyag sajátsága, közülük is kiemelésre érdemesek a szerves oldószerek, egyes aromás és halogénezett szénhidrogének Vírusfertőzések Ismert, hogy a nem alkoholos májzsugor-megbetegedések döntő többsége (elsősorban B-, C- és D-vírusok által okozott) hepatitisfertőzés talaján alakul ki. Ezért jelentenek kiemelten veszélyeztetett populációt az egészségügyi dolgozók, intravénás kábítószer-használók és a vér útján terjedő fertőző betegségek iránt különösen veszélyeztetett egyéb közösségek. A hepatitisfertőzések nagy gyakorisággal társulnak HIVfertőzöttséggel, ami különösen afrikai közösségek esetében jelent drasztikus veszélyeztetettséghalmozódást Genetikai fogékonyság Régi megfigyelés, hogy a mértéktelen alkoholizálás egészségkárosító következményei jelentős egyéni variabilitást mutatnak. Öt alkoholista beteg közül csak egy esetében fejlődik ki májbetegség, s ezen esetek körülbelül 50%-a minősíthető igen súlyosnak. Megalapozottnak tűnik az a feltételezés, hogy nemcsak az alkoholizmusra való hajlam hátterében áll genetikai meghatározottság, de a genetikai tényezőknek szerepe lehet 121

138 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája abban is, hogy az alkoholizmus talaján májbetegség kialakul-e vagy sem, s ha igen, milyen súlyosságú. Számos genetikai epidemiológiai vizsgálat eddig eredménytelenül zárult, azaz a vizsgált gén-polimorfizmusok (ALDH2, CYP2E1, ADH2, ADH3) és az alkoholos májbetegség iránti fogékonyság között nem sikerült összefüggést feltárni. A közelmúlt vizsgálatai arra utalnak, hogy egyes alkoholisták esetében az alkohol olyan autoimmun reakciókat indít el, amelyeknek célszerve a máj, s ez az autoimmun válasz az, melynek kialakulása és mértéke erősen függ genetikai tényezőktől (CTLA-4, IL-10 gén polimorfizmusok) Prevenciós lehetőségek Elsődleges megelőzés A krónikus májbetegség és májzsugor elsődleges megelőzésének legfontosabb területét a mértéktelen alkoholfogyasztás elleni küzdelem jelenti. Az alkohol fogyasztás kontrollálása, a dohányzás elleni küzdelem mellett, napjaink egyik legnagyobb népegészségügyi kihívása. Az alkohol ill. a szeszesitalok gyártási technológiájának szigorú szabályozása és ellenőrzése, forgalmazásuk ellenőrzése, az alkohollal függőségi kapcsolatba került egyének korai azonosítása és gondozásba vétele a primer prevenció komplexitását jelző mozzanatok. Tekintettel a hepatitis vírusfertőzések talaján kialakuló krónikus májbetegségekre, e szempontból is kiemelendő a hepatitis B fertőzés elleni immunizálás jelentősége. Az egyéb toxikus májkárosodások megelőzése elsősorban munkavédelmi feladat Másodlagos megelőzés Tekintettel arra a tényre, hogy az alkoholizmus kapcsán bekövetkező korai májkárosodás (biliáris irritáció és zsírmáj) még reverzíbilis elváltozást jelent, a májkárosodás korai kimutatására az elvi lehetőség adott. A HMAP keretében elvégzett rejtett morbiditás vizsgálat eredményei arra utalnak, hogy e területen jelentős diagnosztikai bizonytalansággal is számolnunk kell, s bár a szűrővizsgálat a májbetegség és májzsugor korai kimutatására indokolt lenne, ennek feltételei ez idő szerint nem adottak Harmadlagos megelőzés Az alkoholos májbetegség és májzsugor progressziója feltartóztatásának szinte egyetlen lehetőségét a teljes absztinencia jelenti, melynek elérése a gyakorlatban az esetek döntő többségében sikertelen. Epidemiológiai bizonyítékok szólnak amellett, hogy az alkoholizálás felfüggesztésével még az alkoholos májbetegség és májzsugor előrehaladott stádiumában lévő betegek életkilátásai is javulnak. 6. Mozgásszervi betegségek (bno-10: a csont-, izomrendszer és kötő-szövet betegségei, M00-M99) A mozgásszervi betegségek világszerte a legelterjedtebb betegségek közé tartoznak. Egészségfelmérés vizsgálaton alapuló becslés szerint a mozgásszervi betegségek prevalenciája lényegesen magasabb, mint bármely egyéb betegségcsoportba sorolt betegség gyakorisága. A fejlett országokban a felnőtt lakosság körében becsült prevalenciája a szív-érrendszeri betegségek prevalenciájának átlagosan másfélszerese. A mozgásszervi betegségek a lakosság minden korcsoportját érintik, népegészségügyi szempontból kiemelt jelentősége A.a gyermekkori, B.a foglalkozással összefüggő, C.és az öregkori mozgásszervi betegségeknek van. A.Gyermekkorban a veleszületett csípőficam és a scoliosis a leggyakoribb mozgásszervi betegségek. A veleszületett csípőficam gyakorisága igen jelentős geográfiai eltéréseket mutat. Észak-Amerikában és Nyugat-Európában 1000 születésre 1 10 eset jut, míg bizonyos közösségekben ez az arányszám jóval magasabb, /1000 között mozog. A magas érintettségű populációk közé tartozik a magyar populáció is, 122

139 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája érdekes módon a navaho, apacs indián és a számi populációval együtt. A veleszületett csípődiszplázia ugyanakkor igen ritka Dél-Afrika fekete lakossága, valamint Nyugat-India és Kína lakossága esetében. A gyermekek körében hazánkban a scoliosis gyakorisága körülbelül 2-3%, a lányok esetében éves korban, fiúk esetében éves korban kerül leggyakrabban diagnosztizálásra. Jellemző módon a gerinc mellkasi szakaszára lokalizálódik, bár a thoracolumbalis manifesztáció sem ritka. B.A foglalkozással összefüggő mozgásszervi betegségek körébe az egyszeri és a kumulálódó traumás behatásokra, az ismétlődő (jellemzően mikro) irritációkra, valamint a túlerőltetésre visszavezethető betegségek tartoznak. Fő megjelenési formái a tendinitis, a laterális epicondilitis (teniszkönyök), a mediális epicondilitis (golf könyök), tendosynovitis, synovitis, az ujjak sztenotizáló tendosynovitise, a dequervain-betegség, a Raynaud-kór és az ún. thoracic outlet syndrome tartozik. Ezeket a betegségeket az amerikai szakirodalom WMSD (work-related musculosceletal disorders) néven foglalja össze, s megelőzésük lehetőségeinek feltárása, ill. a megelőzés módjának kidolgozása az ergonómia feladatai közé tartozik. A WMSD kategórián belül igen nagy gyakorisággal előforduló mozgásszervi probléma még a derékfájás (low back pain), valamint a komputerhasználattal összefüggésben napjainkban egyre szélesebb körben és gyakrabban jelentkező gyakran kognitív, emocionális és látási problémákkal kísért mozgásszervi problémák, melyek közül leggyakoribb a nyak és a váll területére lokalizálódó izomfájdalom. C.Az elöregedő társadalmakban, így hazánkban is egyre gyakoribbak az öregedéssel összefüggésben jelentkező, ill. halmozódó mozgásszervi betegségek, közöttük is az anyagcsere-betegségek között tárgyalt osteoporosis, az arthritis és az arthrosis Epidemiológiai helyzet A mozgásszervi betegségek okozta terhek az egyén, a család és a társadalom szempontjából nem a mortalitáson (Magyarországon 2000-ben 84 férfi és 222 nő halt meg), hanem a morbiditáson keresztül jelentkeznek elsősorban, az életminőség romlása, valamint az ellátásra szorulók kapcsán a szociális és gazdasági terhek növekedése révén. Az életkor előrehaladtával a mozgásszervi betegségek előfordulása jórészt a civilizációs ártalmak halmozódása következtében emelkedik. Így a fejlett országokban az elmúlt évtizedekben, az időskorú lakosság arányának növekedésével számottevően nőttek a mozgásszervi betegségek okozta szociális és gazdasági terhek, ezen belül az egészségügyi ellátás terhei. Ugyanakkor a morbiditás jelentős költség- és egyéb terheivel kell számolni a fiatalabb munkaképes korú korosztályokban is, az ideiglenes keresőképtelenség és a rokkantság miatt. Az Egészségbiztosítási Alap (E. Alap) évi kiadásai között az ideiglenes keresőképtelenség idejére kifizetett táppénz mintegy 102,6 milliárd Ft volt. Az igazolt napok tekintetében első helyen 30,25%-kal a napig mozgásszervi megbetegedések miatt keresőképtelen állományban levők állnak. Az új rokkantak és azon belül a mozgásszervi betegségek miatt rokkanttá minősítettek gyakoriságának alakulása csupán jelzés értékű lehet a munkavállalási korú lakosság egészségi állapotának megítélésében (III-10.táblázat). Az adatok értékelésekor óvatosságra int a munkaképes kor változása éppúgy, mint a rokkantság megítélésének aktuális szigorúsága. Kétségtelen viszont, hogy 2008-ban az új rokkantaknak a rokkanttá minősítés okául szolgáló betegségek szerinti megoszlásában a mozgásszervi betegségek súlya (7,78%) messze meghaladja az emésztőrendszeri és a légzőrendszeribetegségek arányát is (III-13.ábra) táblázat - III-10. táblázat Mozgásszervi betegségek miatt rokkantnak nyilvánítottak gyakoriságának alakulása (Magyarország, ) Év Új rokkantnak minősítettek száma munkavállalási korú* lakosra vonatkoztatva összesen mozgásszervi betegségek miatt ,7 12, ,6 8,3 123

140 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája ,7 9, ,9 8, ,6 7, ,3 6, ,2 5, ,1 5, ,5 4, ,2 3,2 *2003-tól: éves férfiak és éves nők; 2005-től: éves férfiak és éves nők Forrás: Egészségügyi Statisztikai Évkönyv kötetei, KSH, Budapest. III-13. ábra A rokkantsághoz vezető betegségek megoszlása fő betegségcsoportok szerint (Magyarország, 2008) A rokkantsághoz vezető mozgásszervi betegségek között igen magas a lumbalis discus hernia aránya (a spondylosis miatti leszázalékolással együtt az esetek mintegy 55%-a). A fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás keretében mozgásszervi betegség fődiagnózissal ápolt betegek esetében az ápolás átlagos tartama meghaladja a 10 napot, azaz jelentősen magasabb az átlagos ápolási időnél (2007-ben: 5,7 nap). A reumatológiai betegek életminőség romlásávalkapcsolatos hazai vizsgálatok eredményei szerint a rheumatoid arthritises betegek életminősége az arthrosisos betegekéhez hasonlóan 40 éves korban olyan, mint a 80 esztendős átlagnépességé (III-14.ábra). 124

141 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Forrás: Egészségügyi Statisztikai Évkönyv, 2008, KSH, Budapest, Kockázati tényezők A rizikótényezők a mozgásszervi betegségek fentebb tárgyalt főcsoportjai szerint változóak Gyermekkori mozgásszervi betegségek A gyermekkorban manifesztálódó mozgásszervi betegségek esetében a genetikai tényezők szerepe meghatározónak tűnik. A scoliosis családi halmozódására epidemiológiai vizsgálatok már az 1960-as években rámutattak, de a hajlamot meghatározó genetikai tényezők ma sem ismertek. A scoliosis jellemzően társul látási és egyensúlyérzékelési problémákkal, s halmozottan fordul elő viszonylag idős korban szülésre vállalkozó anyák gyermekei körében. A familiáris aggregáció a veleszületett csípőizületi diszplázia esetében is egyértelmű. Érdekes megfigyelés, hogy az ún. túlhordott (az átlagosnál hosszabb gesztációs idejű) terhességekből nagyobb gyakorisággal születnek csípődiszpláziás utódok Foglalkozással kapcsolatos mozgásszervi betegségek A WMSD hátterében a munkavégzés kapcsán fellépő helyét, jellegét, mértékét tekintve inadekvát terhelés széles skálája állhat. Ez a terhelés, ill. túlterhelés érintheti az izmokat, inakat, szalagokat, idegeket, ízületeket, porcot, csontokat, ill. a mozgásszerveket ellátó érrendszert együttesen vagy külön-külön. Az expozíció irányultsága meghatározza a károsodás jellegét is. A károsodás jellemző módon kezdetben reverzibilis, majd ismétlődő jelentkezéseken át vagy krónikussá válva permanens mozgásszervi betegségként rögzül. A permanens betegség szükségszerűen jelent permanens mozgáskorlátozottságot, következésképp különböző mértékű rokkantságot. A WMSD-hez vezető rizikótényezők lehetnek a munkavégzés során felvett kényszertartás, gyakran ismétlődő vagy tartósan fennálló erőbehatás, mechanikai kompresszió, vibráció, lokális extrém hő- vagy hideghatás stb. 125

142 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája A krónikus derékfájdalom általában gyakori emeléssel járó munkavégzés során, ill. elhibázott mozdulatok kapcsán akut módon lép fel. Jelentkezhet kényszertartásban végzett tevékenységet követően is, s igen gyakori ergonómiailag hibás konstrukciójú széken végzett ülőmunka esetében. A komputerhasználók körében mozgásszervi probléma általában akkor észlelhető, ha a napi munkavégzés gyakorlatilag teljes időtartamban komputerhasználatot jelent, ill. ha a munkaállomás kialakítása ergonómiai szempontból elhibázott. Jellemző hiba a monitor pozíciójának rossz beállítása, az alkar alátámasztásának megoldatlansága, valamint a hibás székmagasság Az időskori mozgásszervi betegségek rizikótényezői Genetikai tényezők Az osteoarthritis kapcsán a genetikai meghatározottság valószínűsíthető, a II. típusú kollagén génjének egyik polimorfizmusa (Col2A1) és az osteoarthritis kapcsolatát családfavizsgálatok eredményei valószínűsítik. Rheumatoid arthritis esetében familiáris aggregációt, valamint a monozigóta ikrek esetében a dizigóta ikrekénél szignifikánsan magasabb konkordanciát észleltek. Kapcsoltsági vizsgálatok a HLA-DR4 hisztokompatibilitási antigén és a rheumatoid arthritis összefüggésére mutattak rá Ismétlődő ízületi traumák Az ismétlődő ízületi sérülések az időskori arthrosisos problémákkal küzdő betegek esetében anamnesztikusan igen nagy gyakorisággal kimutathatók. Kiemelendő, hogy bár a munkavégzés idején mozgásszervi probléma nem vagy csak átmenetileg jelentkezett, bizonyos foglalkozási területekről nyugdíjazottak körében a betegség időskori manifesztációja lényegesen gyakoribb, mint az átlagos populációban (pl. bányászok esetében a könyök és térd, rakodómunkások esetében az ujjak, a csukló, a könyök és a térd arthrosisos érintettsége) Kor, nem, etnikai hovatartozás Az időskor mozgásszervi betegségei esetében a korfüggés egyértelmű, a megbetegedések prevalenciája jellemzően erős korcsoportfüggést mutat. A 75 éven felüli korcsoportba tartozó férfiak 88%-a, míg a nők 79%-a osteoarthritis érintettséget mutat, elsősorban a kéz ízületei területén, de e korcsoport esetében, mindkét nem esetében, kb. 50%-ban az alsó végtag kisízületei területén is kimutatható. A rheumatoid arthritis prevalenciája 65 évnél idősebb férfiak esetében 5%, míg nők esetében csak 2% körüli értéket mutat, a nők esetében az elmúlt évtizedekben észlelt (az orális fogamzásgátlók protektív hatásaként interpretált) csökkenése következtében. 11 analitikai epidemiológiai tanulmány metaanalízisével az orális fogamzásgátlók protektív hatása (mintegy 30%-os rizikócsökkenést okoz) igazoltnak látszik. Ázsiai népcsoportok (japánok, indiaiak és hongkongi kínaiak) esetében az osteoarthritis prevalenciáját alacsonyabbnak észlelték, mint az amerikai fehér lakosság esetében, de az USA-ban elvégzett vizsgálatok számottevő etnikai eltérést a betegség prevalenciájában csak indián népcsoportok esetében tártak fel (körükben a rheumatoid arthritis igen magas prevalenciáját észlelték) Elhízás A prospektív Framingham Osteoarthritis Study a túlsúlyosság, ill. elhízás és az osteoarthritis veszélyeztetettség között egyértelmű összefüggést igazolt, megállapítva, hogy a túlsúlyosság elsősorban a térdízületi osteoarthritis rizikóját emeli jelentős mértékben Vírusfertőzések Epidemiológiai vizsgálatok alapján megalapozott feltételezés, hogy a rheumatoid arthritis kialakulásában vírusfertőzéseknek szerepe lehet. Az Epstein Barr-vírus és a parvovírus szerepét több vizsgálat is valószínűsíti Prevenciós lehetőségek Elsődleges megelőzés 126

143 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája A gyermekkori mozgásszervi betegségek elsődleges megelőzése a scoliosis esetében vetődik fel. Gyermekek (és később a serdülők) esetében a csontanyagcserét károsító nagymennyiségű cola fogyasztása, alkoholizálás, dohányzás, a gyakran kalciumfelvétel-deficithez vezető tartós fogyókúrák elleni határozott fellépés a csontrendszer egészségének megóvása érdekében is kritikus. Fontos a tejtermékekben gazdag, egészséges táplálkozás propagálása és a gyermekkori rendszeres iskolai sporttevékenység ( gerinctorna ). A foglalkozással összefüggő mozgásszervi betegségek hatékony prevencióját célzott munkavédelmi intézkedések és szabályozások jelentik. A jellemzően időskorban manifesztálódó mozgásszervi betegségek kialakulásának megakadályozása, ill. késleltetése szempontjából fontos az elhízás megakadályozása, az egészséges táplálkozás, s a mozgásszervek túlzott igénybevételét nem jelentő, rendszeres fizikai aktivitás Másodlagos megelőzés A gyermekkori mozgásszervi betegségek célzott szűrővizsgálata hazánkban is több évtizedes múltra tekint vissza. A csípőízületi dysplasia szűrését (a lábtartási vizsgálatok szűrésével egybekötve) valamennyi újszülött esetében elvégzik, s háromhetes és négyhónapos korban megismétlik. A scoliosis szűrése 1 éves, 3 5 éves, 6 éves (beiskolázás kapcsán), 10 12, ill éves (pályaválasztás kapcsán) korban történik. Foglalkozáshoz kötött veszélyeztetettség esetén speciális, célzott szűrővizsgálatok szükségesek. Úgy az osteoarthritis, mint a rheumatoid arthritis esetében, a hatékonyabb terápia érdekében fontos a minél korábbi diagnózis, mely az eredményesebb kezelés lehetőségét nyújtja Harmadlagos megelőzés A mozgásszervi betegségek adekvát kezelése, ill. az érintettek házi gyermekorvos, ill. háziorvos által, kritikus esetekben ortopédiai szakgondozók által végzett gondozása, megelőzheti a súlyos mozgásszervi deformitások kialakulását, érdemben javítja a krónikus betegek életminőségét, következésképp a betegségteher csökkenését eredményezi. A fizioterápiás kezelések széles skálája jelent igen hatékony lehetőséget a fájdalom csökkentésére, a deformitások kialakulásának megakadályozására vagy mérséklésére, a lehetőség szerint legkedvezőbb funkcionális állapot fenntartására. 7. A légzőrendszer betegségei (BNO-10: J00-J99) 7.1. Epidemiológiai helyzet A légzőrendszer betegségei okozta halálozás haláloki súlya csak első megközelítésben tűnik viszonylag csekély jelentőségűnek, de ha figyelembe vesszük, hogy az idetartozó betegségek meghatározó része (több mint fele) miatt a korai halálozás elkerülhetőnek tekintett, ez a betegségcsoport kitüntetett figyelmet érdemel ben a éves férfiak és nők összes halálesetének mintegy 4%-a következett be légzőrendszeri betegség miatt. A légzőrendszer betegségei okozta halálesetek között a heveny alsó légúti fertőzések, a tüdőgyulladás, az influenza, valamint az idült hörghurut, tüdőtágulat ésasthma az esetek több mint 40%-ában fordult elő a halál okaként (III-15.ábra). 127

144 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Forrás: Bálint G. et al: A mozgásszervi betegségek gazdasági és társadalmi terhe. In: Ádány R. (szerk.): A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2003 Az elmúlt évtizedekben a 65 évesnél fiatalabb férfiak légzőrendszeri betegségek okozta halálozása az EU15 országokban nemcsak átlagosan csökkent, de a korábban kivételesen súlyosan veszélyeztetett Portugáliában, Írországban is látványos volt a csökkenés (III-16. ábra). A légzőrendszer betegségei okozta hazai halálozás 1980 óta meghaladja az ír és a portugál férfiak halálozását. Az idült hörghurut, tüdőtágulat és asthma okozta halálozás alakulása emeli Magyarországot is a legveszélyeztetettebb országok közé a férfiak és a nők esetében egyaránt (III-11. táblázat). 128

145 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Forrás: Demográfiai Évkönyv 2009, KSH, Budapest, táblázat - III-11. táblázat A 0 64 éves férfiak és nők légzőrendszeri betegségek okozta halálozásának relatív kockázata Magyarországon az EU 15 átlaggal szemben ( ) Év férfiak nők légzőrendszeri betegségek idült hörghurut, tüdőtágulat és asthma légzőrendszeri betegségek idült hörghurut, tüdőtágulat és asthma Relatív halálozási kockázat*(eu 15 -átlag = 1,0) ,82 0,65 0,87 0, ,80 2,47 1,63 2, ,08 3,79 1,88 2, ,88 3,56 1,47 2, ,73 2,82 1,57 2, ,94 2,96 1,49 2,24 129

146 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája ,12 3,22 1,85 2, ,27 3,32 1,83 2, ,70 4,51 2,14 3, ,77 4,98 2,22 3, ,80 4,75 2,30 3,77 *SHA (Magyarország, 0 64 évesek) / SHA (EU 15-átlag, 0 64 évesek) Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, július A légzőrendszeri betegségek népegészségügyi jelentőségét nem tükrözi e betegségek haláloki súlya. A tényleges incidenciáról és prevalenciáról nem állnak rendelkezésre adatok, de a szakgondozói ellátás igénybevételének időbeni alakulása a morbiditás erőteljes növekedését jelzi (III-12.táblázat) és 2001 között a krónikus obstructiv bronchitis miatt tüdőgondozó intézet által ellátott betegek arányszáma megduplázódott, míg az asthma bronchiale miatti gondozásba vétel gyakorisága nyolcszorosára nőtt. Az allergiás rhinitis miatt ellátott esetek regisztrációja csak 1990-ben kezdődött meg, s a 2001-ig eltelt, alig több mint egy évtized alatt az évente regisztrált esetek gyakorisága nagyságrendileg növekedett. Megjegyzendő, hogy a szakgondozásban részesülők regisztrációs adatai még a COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Diseases), illetve Krónikus Aspecifikus Légzőszervi Betegségek (KALB) kategóriába besorolt kórformák (köhögéssel, köpetürítéssel, a légzőfunkció beszűkülésével járó betegségek, jellemzően krónikus bronchitis és emphysema) esetében is messze a feltételezett prevalenciaérték alatt vannak táblázat - III-12. táblázat Egyes kiemelt légzőrendszeri betegségek miatt ellátott betegek gyakoriságának alakulása a tüdőgondozók adatai alapján ( ) Év Krónikus obstruktív bronchitis Asthma Emphysema bronchiale Rhinitis allergica miatt regisztrált morbiditás lakosra ,9 33,9 175, ,0 38,3 346, ,9 38,4 527,1 92, ,0 44,1 766,2 302, ,8 52,2 1282,5 1310, ,6 53,0 1411,8 1546,4 Forrás: Pataki G.: A krónikus légzőszervi megbetegedések epidemiológiája. In: Ádány R. (szerk.): A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón, Medicina Könyvkiadó, Budapest, Kockázati tényezők Genetikai fogékonyság 130

147 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája A genetikai tényezők szerepe különösen a gyermekkorban manifesztálódó nem fertőző, krónikus légzőszervi betegségek esetében igen jelentős. A cysticus fibrosis a leggyakoribb halálos kimenetelű genetikai megbetegedés, mely autosomalis recesszív öröklésmenetet mutat. A cystic fibrosis transmembrane regulatory (CFTR) protein, mely az epithelialis sejtek kloridcsatornáinak fiziológiás működéséhez nélkülözhetetlen, génjének mutációja áll a megbetegedés hátterében. A génmutáció előfordulási gyakorisága a fehér közösségekben jellemzően 5% körül mozog, ami azt jelenti, hogy a homozigótaság (következésképp a manifeszt betegség) gyakorisága az újszülött populációban 1:2000 körüli, hatékony prenatális szűrés hiányában. Epidemiológiai vizsgálatok az asthma esetében is jelentős familiáris aggregációt mutatnak, bár a közölt ikervizsgálati tanulmányok kapcsán jogos kritikaként vetődött fel, hogy a környezeti hatások szerepe nem került kellő súllyal mérlegelésre Levegőszennyeződés A krónikus légzőszervi betegségek esetében a természetes (pl. pollenek) és a mesterséges (közlekedésből eredő, valamint munkahelyi) légszennyeződést okozó tényezőknek nagy szerepet tulajdonítanak. Az asthmás betegségek esetében vitatott, hogy a levegőszennyeződésnek kóroki jelentősége lenne, de elfogadott, hogy a betegség akut exacerbációja szempontjából (annak súlyossága és gyakorisága vonatkozásában egyaránt) jelentőséggel bír. Legnagyobb jelentősége a levegő kén-dioxid és nitrogén-dioxid koncentrációja emelkedésének, valamint pollentartalmának van. A parlagfű (Ambrosia elatior) aggasztó mértékű elterjedtsége az asthma incidencia és prevalencia növekedésével is összefüggésbe hozható. Évtizedekkel ezelőtt az asthmás, ill. allergiás gyermekek parlagfű-érzékenysége ritkaságszámba ment (1% körül volt), napjainkban ez az arány már jóval meghaladja az 50%-ot. A foglalkozási eredetű asthmás megbetegedések kialakulása szempontjából nagy jelentősége van a munkahelyi levegő fém (króm, nikkel, vanádium stb.) és növényi por (liszt, fűrészpor, gabonaporok stb.) szennyeződésének is Dohányzás A COPD esetében a dohányzás kitüntetett szerepe egyértelműen elfogadott. Becslések szerint a COPD 80 90%- a a dohányzás következtében alakul ki, míg a fennmaradó 10-20% esetében elsősorban munkahelyi expozíció valószínűsíthető. A foglalkozási eredetű krónikus légúti betegségek jelentősége a célzott munkavédelmi (elsősorban a porképződéssel járó munkafolyamatok kapcsán bevezetett) intézkedések általános elterjedtsége és szigora miatt napjainkban egyre csökken. A dohányosok 50%-ának esetében a légzőszervi tünetek fennállása COPD-diagnózis nélkül is általánosnak mondható, ami általában krónikus bronchitisként diagnosztizált köhögést és köpetürítést jelent Prevenciós lehetőségek Elsődleges megelőzés Tekintettel a krónikus obstruktív bronchitis kiemelt jelentőségére a krónikus légzőszervi betegségek között, s ennek a dohányzással való szoros összefüggésére, a dohányzásellenes programok sikere e betegségcsoport megelőzése szempontjából kritikus. A levegőszennyezés mérséklése kiemelt fontosságú környezet-egészségügyi feladat. Azok a munkavédelmi szabályozások, melyek a munkahelyi zárt helyiségek, vagy akár a kültéri levegő tisztaságát, ill. a lehető legminimálisabb szennyeződését hivatottak biztosítani, szigorú ellenőrzéssel betartandók, ill. betartatandók. Az ÁNTSZ Aerobiológiai Hálózata által készített és heti rendszerességgel nyilvánosságra hozott jelentések a levegő pollenösszetételéről segítséget jelentenek a pollenallergiával küzdő egyének számára, hogy kritikus időszakokban elkerüljék a számukra fokozott veszélyt jelentő pollenexpozíciót. Tekintettel arra, hogy a cysticus fibrosis gyakorlatilag halálos kimenetelű genetikai betegség, esetében nem csak a neonatalis, de a prenatalis szűrés is elfogadott. Ismert, hogy a CFTR fehérje génjének leggyakoribb defektusa a DF508 allélt eredményező, három bázispárt érintő deléció, aminek kimutatására az USA-ban szűrővizsgálati eljárás is kidolgozásra és bevezetésre került. Napjainkban is vita tárgyát képezi a CF heterozigóta génhordozók szűréssel való azonosítása, melynek jelenleg inkább elutasításáról, mint elfogadásáról lehet beszámolni. 131

148 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Természetesen azon egyének, akik pozitív CF családi anamnézissel rendelkeznek, magas rizikójú csoportot képeznek, akik esetében a genetikai vizsgálat elvégzése a családtervezés kapcsán a leendő szülők, s ha mindkettőjük karrierstátusza bizonyított, a magzat esetében indokoltnak tekinthető. Elfogadva, hogy a heterozigótaság kiiktatása a populációból sem szakmai, sem etikai megfontolások alapján nem lehet népegészségügyi célkitűzés, a magas rizikójú partnerek önrendelkezési jogának méltánylását jelenti fenti szűrési gyakorlat elfogadása Másodlagos megelőzés Különösen a foglalkozási eredetű krónikus légzőszervi betegségek esetében fontos hangsúlyozni azok mielőbbi felismerésének és kezelésének fontosságát. A veszélyeztetett munkahelyeken dolgozó egyének kellő rendszerességgel végzett szűrése ezt a célt szolgálja Harmadlagos megelőzés A harmadlagos megelőzés, miként általában, a krónikus légzőszervi betegségek esetében is a betegség progressziójának megakadályozását, ill. az erre irányuló intézkedéseket jelenti. A krónikus légzőszervi betegségek szakorvosi ellátása és gondozása a tüdőgyógyászati hálózat hatáskörébe tartozik; ez azonban közel teljes mértékben csak a tuberkulózis felderítése és ellátása kapcsán valósul meg. A nem TBC-s krónikus tüdőbetegségek többszintű ellátása a gondozási rendszer hatékonyságát kedvezőtlenül befolyásolja, a gondozásra szorulók jelentős hányada nem jut hozzá ehhez a szolgáltatáshoz. A gondozó hálózat munkájának fejlesztése kritikus tényező a krónikus légzőszervi betegségek okozta elkerülhető halálozás mértékének csökkentéséhez. 8. Mentális és viselkedészavarok (BNO-10: F00-F99) A mentális betegségek és viselkedészavarok egy igen heterogén betegségcsoportot képeznek. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) nemzetközi adatok alapján elvégzett becslése szerint úgy a fejlett, mint a fejlődő országokban a lakosság 25%-a esetében alakul ki mentális betegség vagy viselkedészavar életük folyamán. A leggyakoribb megbetegedések e csoporton belül a depresszió, a skizofrénia és az Alzheimerbetegség. Ezen betegségek etiológiai háttere ma még jórészt ismeretlen, ezért megelőzésük lehetőségei is rendkívül korlátozottak. A betegségcsoport esetében a rendelkezésre álló epidemiológiai adatok is erősen korlátozottak, s kétséges validitásúak. Ennek oka az elmebetegségek esetében világszerte észlelhető, a múlt tévhiteire épülő, erkölcsileg és etikailag elfogadhatatlan stigmatizáció, mely e betegségcsoport áldozatait a betegségterhen túl a diszkriminációból eredő terhekkel is sújtja, s korlátozza az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele terén is. Célzott egészségfelmérések adatai alapján elvégzett becslések szerint, e betegségcsoport esetében a rejtett morbiditás mértéke magasabb, mint bármely más betegségcsoport esetében Epidemiológiai helyzet A mentális és viselkedészavarok nem tartoznak a gyakori halálokok közé, a halálozás nemzetközi összehasonlítását lehetővé tevő HFA adatbázisban nem is szerepelnek elkülönítve, hanem csak az idegrendszeri betegségek okozta halálozással összevonva. A 65 évesnél fiatalabb magyar lakosság a betegségcsoport okozta halálozása az elmúlt évtizedekben nemcsak magasabb volt az EU 15 átlagnál, de az 1980-as években és az es évek első felében drasztikusan emelkedett is (III-17/aábra). Ugyanakkor a 65 éves és idősebb lakosság halálozása jóval az EU 15 átlag alatt, az EU 15-ben legalacsonyabb halálozás (Portugália) közelében alakult (III- 17/bábra). 132

149 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája III-17. ábra Mentális és viselkedészavarok, valamint az idegrendszer betegségei okozta korai és időskori halálozás alakulása Magyarországon és Európa régióiban ( ) A probléma speciális jellege tárul fel, ha a hazai halálozás alakulását szűkebb haláloki csoportok szerint vizsgáljuk (III-18.ábra). A korai halálozáson belül a éves férfiak és nők idegrendszeri betegségek okozta halálozása gyakorlatilag stagnál 1980 óta, miközben az alkohol okozta mentális és viselkedészavarok miatti halálozás a többszörösére emelkedett, 1994-ben tetőzött és az azóta bekövetkezett erőteljes csökkenés ellenére, még 2008-ban is magasabb volt az évi halálozásnál. 133

150 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, július A probléma népegészségügyi jelentőségét jelzi, hogy 2008-ban a éves korosztályhoz tartozó férfiak körében az alkohol okozta mentális és viselkedészavarok miatti halálozás meghaladta a vastagbélrák okozta halálozás mértékét (8,59, ill. 8,09 eset főre). Az elmebetegségek terhei akárcsak a mozgásszervi betegségek terhei a morbiditáson keresztül jelentkeznek elsősorban, úgy az egyén, mint szűkebb és tágabb környezete, ill. a társadalom vonatkozásában. Táppénzes adatok nem állnak ugyan rendelkezésre, de jellemző, hogy az új rokkantak körében a rokkanttá minősítés okául a keringési rendszer betegségei (25,5%) és a daganatos betegségek (23,9%) után a mentális és viselkedészavarok (17,6%-kal) a harmadik helyen szerepelnek, megelőzve a mozgásszervi betegségek miatti rokkanttá nyilvánítás gyakoriságát (ld. III-13. ábra). Az Alzheimer-kór jellemzően az idős kor betegsége, így táppénzes és rokkantsági adatok a betegség prevalenciájáról nem adnak tájékoztatást. Hazánkban jelenleg 5000 körül van a nyilvántartott betegek száma, becslések szerint a tényleges prevalencia ennek kb. húszszorosa Kockázati tényezők Genetikai fogékonyság Mind a depresszió, mind a skizofrénia esetében, epidemiológiai tanulmányok jelentős familiáris halmozódásról számolnak be. Ikervizsgálatok monozigóta ikrek esetében lényegesen magasabb %-ban (30-80%) észleltek konkordanciát, mint dizigóta ikrek esetében (8-30%). Megállapítást nyert, hogy depressziós betegek utódjainak rizikója két-háromszor magasabb depresszióra, mint az általános populáció kockázata. Adoptációs vizsgálatok a genetikai fogékonyságot szintén valószínűsítik. Kiterjedt vizsgálatok folynak napjainkban is az Alzheimer-kór genetikai hátterének tisztázása érdekében. Valószínűnek tűnik, hogy a b-amyloid precursor protein, és az S182 membrán protein génjeinek bizonyos mutációi, valamint az apoe4 allél hordozása genetikai prediszpozíciót jelent. Feltételezhető, hogy az S

151 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája membrán protein gén mutációja áll a korai (30 60 éves kor közötti) kezdetű, familiáris halmozódást mutató Alzheimer-betegség 70 80%-ának hátterében Kor, nem, etnikai hovatartozás Az elmebetegségek és magatartászavarok prevalenciájában a nemek közötti különbség jelentős. A nők veszélyeztetettsége, különösen az alacsony társadalmi osztályokban, lényegesen magasabb, mint a férfiaké. Becslések szerint a nők esetében, e megbetegedés kétszer gyakoribb mint a férfiaknál. Gyermekkorban a pszicológiai/pszichiátriai problémák kétszer gyakoribbak fiúk, mint lányok esetében és ez az arány a serdülőkor idején fordul meg. A skizofrénia esetében a nemek közötti eltérés a prevalenciában nem egyértelmű, viszont férfiak esetében a megbetegedés jellemzően korábbi életszakaszban manifesztálódik (férfiak esetében a 20. életév, nők esetében a 30. életév körül). A rendelkezésre álló megbetegedési regiszterek adatai szerint az elmebetegségek incidencia- és prevalenciaarányszámai, geográfiai elosztást tekintve, rendkívül tág tartományban szórnak. A regiszterek adatai azonban igen nehezen összevethetők, hisz az országok között lényeges eltérés van már a diagnosztikai kritériumok szintjén is, melyet fokoz az esetek nyilvántartásba vételének eltérő módja (egyes regiszterek a pszichiátriai gondozottak adatait, míg mások az első orvos beteg találkozás adatait tartalmazzák). Általában az éves incidenciamutatók a éves korcsoportban 0,1 0,5/1000 lakos között mozognak. Az USA különböző etnikai csoportjai körében elvégzett felmérések adatai szerint a fehér lakosság körében a depresszió prevalenciája magasabb, mint az ország fekete és indián lakosai körében. Az adatok validitását kétségessé teszi, hogy a korra korrigált öngyilkossági arányszámok az amerikai indiánok esetében (különösen a fiatalabb korosztály esetében) lényegesen magasabbak, mint az USA általános populációra vonatkozó mutatói. Jellemző, hogy az elmebetegség miatti hospitalizációt a városi lakosság dominanciája jellemzi, ami a fentebb említett problémák miatt, valójában nem jelenti azt, hogy az elmebetegség és a magatartási zavarok gyakorisága a városi lakosság esetében ténylegesen magasabb lenne. Közlésre kerültek olyan felmérések adatai, melyek a skizofréniagyakoriság közel azonos voltát mutatják be városi és vidéki lakosok esetében, s kétségtelenül léteznek olyan felmérések, melyek a városi lakosság esetében 3X-os prevalencia túlsúlyról számolnak be (pl. az USA Maryland államában az 1980-as években elvégzett felmérés adatai) Családi státusz Az elmebetegséggel és magatartási zavarokkal küzdő egyének jellemző módon magányosak. Nehezen eldönthető, hogy ez a helyzet okként vagy következményként áll fenn. Megállapítható, hogy a társas támogatottság hiánya a betegség prognózisát is kedvezőtlenebbé teszi. Fentiek alól némileg kivételt képez a depresszió, hisz ennek reaktív formája sajátosan társul bizonyos élethelyzetekhez, mint pl. a partnerkapcsolatok felbomlása, ill. válás. Ugyanakkor keresztmetszeti vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a házasságban élő asszonyok depressziója jellemzően súlyosabb, mint a házasságon kívül élő nőké. A férfiak esetében ennek az ellenkezőjét tapasztalták: vagyis házasságban élő férfiak esetében a depresszió ritkább, ill. tünetszegényebb Szociális helyzet Több, mint egy évszázados megfigyelés, hogy a magatartási zavarok, vagy elmebetegségek formájában manifesztálódó pszichés defektusok magas gyakorisága a társadalmi depriváció által legsúlyosabban érintett társadalmi osztályok sajátja. Tekintettel arra a körülményre, hogy a prevalenciaadatok ökológiai vizsgálatokból származó, jellemzően aggregált adatok, nem zárható ki a betegség manifesztációját követő szociális hanyatlás torzító hatása. New York-i elmebeteg rehabilitációs intézetekben elvégzett vizsgálatok eredménye szerint a hajléktalanok, ill. a hajléktalansággal veszélyeztetettek aránya 28% körül volt Pszichés trauma Igen nagy számú epidemiológiai vizsgálat került közlésre, mely az elmebetegségek és magatartászavarok kialakulásában az egyszeri, nagy horderejű, valamint bizonyos életperiódusban halmozottan jelentkező pszichés traumatizáció szerepét vizsgálta. A két világháború, valamint a vietnámi háború okozta trauma hatását több epidemiológiai vizsgálat is elemezte, s kimutatták, hogy enyhébb esetben a tragikusként megélt események sorozatos visszatérése az álom szintjén, súlyosabb esetben alvászavarok, a koncentráló képesség beszűkülése, míg a legsúlyosabb esetekben definitív pszichiátriai kórképek alakultak ki az érintett egyéneknél. A vietnámi veteránok esetében a háborút követő néhány év elteltével a pszichés zavarok pontprevalenciáját 15%-osnak, míg később élettartam-prevalenciáját 30% fölöttinek észlelték. Egyszeri, tragikus esemény (természeti és nukleáris katasztrófák) túlélői esetében is a pszichés problémák halmozódását írták le eset-kontroll tanulmányok. 135

152 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Leggazdagabb az irodalma a különböző tragikus kimenetelű magánéleti szituációk és a mentális zavarok összefüggése vizsgálatának. A skizofrénia kapcsán igazoltnak tekinthető, hogy a betegség kialakulását és progresszióját ezek az élethelyzetek felgyorsítják; különösen igaz ez a családok szétesésére, a társas támogatottság megszűnésére. A depresszióval küzdő betegek esetében is nagy gyakorisággal tárhatók fel, a betegség jelentkezése előtti időszakra vonatkozóan, családi konfliktusok. A gyermekkorban észlelt pszichés zavarok és antiszociális magatartás hátterében gyakran súlyos konfliktushelyzetekkel terhelt családi környezet áll Fejsérülések Háborús veteránok és ökölvívómúlttal rendelkező csoportok vizsgálatával, amerikai epidemiológiai tanulmányok az előzetes fejsérülések hajlamosító szerepét valószínűsítik az Alzheimer-kór vonatkozásában. A betegség manifesztációját megelőző agyi sérülések viszonylag nagy gyakorisággal mutathatók ki skizofréniával, ill. skizofréniaszerű tünetekkel hospitalizált betegek esetében is Foglalkozási expozíció A pszichés megbetegedések kialakulása foglalkozási expozíció következménye is lehet. Hallucinációs és emlékezetzavarok fellépését figyelték meg különböző fém (ólom, higany), kéndiszulfid és szerves oldószer expozíciók kapcsán. A foglalkozás körében fellépő, ill. érvényesülő stresszhelyzetek hatása meglehetősen ellentmondásosan véleményezett; a különböző torzító hatások kizárása a vizsgálat során nehezen valósítható meg Fertőző betegségek A fertőző betegségek lehetséges prediszponáló szerepére az az észlelet hívta fel a figyelmet, hogy azon anyák, akik az 1957-es A2 influenzapandémia idején terhességük második trimeszterében voltak, utódjai körében a skizofrénia gyakorisága lényegesen magasabbnak bizonyult, mint az átlagos populációban. Felvetődött annak lehetősége is, hogy bizonyos pszichiátriai rendellenességek hátterében előzetes Borna-vírus fertőzés áll. A Streptococcusinfekciók hajlamosító szerepéről is jelentek meg közlemények, s posztinfekciós pszichátriai rendellenességeket írtak le leptospirosis kapcsán is. A fertőző betegségek lehetséges kóroki szerepét a neuropszichiátriai megbetegedések mintegy 1%-ában tételezik fel Prevenciós lehetőségek Elsődleges megelőzés Tekintettel arra a körülményre, hogy a mentális betegségek etiológiájának ismerete részlegesnek is csak komoly fenntartásokkal tekinthető, az elsődleges megelőzés lehetőségei rendkívül korlátozottak. A munkavédelmi előírások betartása mindazon munkahelyeken, ahol a fém, kéndiszulfid és szerves oldószer expozíció lehetősége fennáll, értelemszerűen kritikus. A mentális egészségfejlesztés területére irányuló programok a magatartási zavarok kialakulásának megelőzése szempontjából hangsúlyozandók. A gyermek és ifjúságvédelmi tevékenység a mentális egészség veszélyeztetése szempontjából magas rizikót jelentő szituációk azonosítására és eliminálására is kell, hogy törekedjen Másodlagos megelőzés A mentális problémák felismerésére irányuló szűrőprogramok célcsoportja döntően az iskoláskorú populáció. A korai depresszió, az alkohol- és droghasználattal összefüggő magatartászavarok felismerése és kezelésbe vétele a mentális betegség kialakulásának megakadályozását, illetve feltartóztatását jelenthetik. Munkahelyi szűrőprogramok veszélyeztetett közösségek esetében az USA-ban szintén létjogosultságot nyertek Harmadlagos megelőzés Valamennyi betegség vonatkozásában érvényes, hogy az etiológia ismeretének hiánya nemcsak a megelőzést, de a hatékony kezelést is akadályozza. A mentális betegségek 80 90%-ában ha a gyógyítás lehetősége nem is adott tartós, megnyugtató életminőséget eredményező tünetmentesség, ill. remisszió érhető el. Tekintettel arra 136

153 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája a körülményre, hogy az öngyilkosságok kb. 60%-ának hátterében depresszió vagy skizofrénia áll, ezen betegek hatékony gyógykezelése az öngyilkosság okozta halálozás megelőzése, ill. mérséklése szempontjából is hangsúlyozottan fontos. 9. Balesetek (bno-10: s00-t98, v01-x59, x85-y98) 9.1. Epidemiológiai helyzet Hazánkban évente több ezer haláleset történik külső okok miatt. A külső okok között a balesetek meghatározó súlya miatt kiemelten célszerű foglalkozni ezzel a haláloki kategóriával. A balesetek legfőbb, a statisztikai elemzésekben is alkalmazott csoportjai: járműbalesetek (motoros és egyéb) balesetszerű esések balesetszerű fulladás vízbefulladás mechanikus fulladás (étel, tárgyak belégzése, légutakba kerülése) balesetszerű mérgezések (kábítószerrel, gyógyszerrel, egyéb vegyi anyagokkal) balesetszerű égések balesetszerű sérülések lőfegyverrel fagyási sérülések egyebek (tűzijáték, sport stb. sérülések) A halálesetek között a különböző típusú balesetek aránya a férfiak és a nők esetében eltérő, s jellegzetes eltérés észlelhető a fiatalabb és az idős korosztályok között is (III-19.ábra) ban a 65 évesnél fiatalabbak halállal végződő baleseteinek mintegy 40%-át a járműbalesetek elsősorban motoros járműbalesetek (férfiak: 33,7%; nők: 33,0%) okozták és minden hatodik haláleset balesetszerű esés következménye volt. A 65 éves és idősebbek esetében a két leggyakoribb balesettípus haláloki súlya teljesen megváltozik: az idős férfiak halálos baleseteinek mintegy kétharmada (59%-a), a nők esetében pedig döntő többsége (70,5%-a) balesetszerű esés következménye. 137

154 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Forrás: Demográfiai Évkönyv kötetei Időskorban az osteoporosisos betegek esetében a combnyaktörés és a kompressziós csigolya-fraktúrák halálos kimenetele jóval magasabb az átlagosnál. Európai viszonylatban a magyar éves korosztály baleseti halálozása az utóbbi években az EU 15 átlaggal egyezően alakult (III-20/aábra). Ezzel szemben a éves férfiak balesetek okozta halálozása hazánkban meghaladja az EU 15 átlagot, sőt az 1980-as évektől annak kétszeresét is (III-20/bábra). A nők balesetek okozta halálozása is kedvezőtlenül alakult ebben a korosztályban, hiszen halálozásuk az EU 15 átlagnak közel kétszerese volt. Az idős hazai lakosság baleseti halálozása is bár az 1990-es évek elejétől erőteljes csökkenést mutat - hasonló mértékben haladja meg az EU 15 átlagot (III-20/cábra). 138

155 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Forrás: Demográfiai Évkönyv, 2009, KSH, Budapest, Feltűnő, hogy az elmúlt évtizedekben a balesetek okozta halálozáson belül a 25 éves és idősebb férfi és női korosztályban a motoros jármű közlekedési balesetek okozta hazai halálozás relatív kockázata kedvezőbben alakult az EU 15 átlaghoz viszonyítva (III-13. táblázat), mint az balesetszerű esések okozta halálozás, mely a 25 éves és idősebb férfi korosztályokban, valamint az idős nők esetében meghaladta, ill. megközelítette az EU 15 átlag háromszorosát is táblázat - III-13. táblázat A motoros jármű közlekedési balesetek, illetve a balesetszerű esések okozta relatív halálozási kockázat alakulása Magyarországon kor és nem szerint az EU 15 átlaggal szemben ( ) Év Motoros jármű közlekedési balesetek Balesetszerű esések Relatív halálozási kockázat* (EU 15 átlag = 1,0) X X éves korban Férfiak ,13 1,40 2,09 2, ,07 1,95 4,39 3, ,49 1,32 4,46 3, ,52 1,57 3,89 4, ,92 1,50 4,30 4, ,97 1,82 4,27 4,76 139

156 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája ,04 1,91 4,80 4, ,86 1,73 3,76 3, ,18 1,83 3,80 2, ,06 1,85 3,43 2, ,70 1,79 3,50 3,07 Nők ,85 1,34 1,97 2, ,75 2,07 3,52 3, ,43 1,19 2,97 4, ,44 1,52 2,59 4, ,87 1,46 2,75 4, ,86 1,36 3,22 5, ,87 1,42 3,26 5, ,90 1,37 1,90 3, ,08 1,63 2,00 2, ,22 1,74 1,94 2, ,86 1,48 2,17 2,83 *SHA (Magyarország, adott korúak) / SHA (EU 15-átlag ugyanazon korúak) Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, július Az egyéb külső okok között nyilvántartott gyilkosság és testi sértés okozta halálozás (III-21. ábra) mértéke az 1990-es években a éves férfiak esetében több mint háromszorosa, a nők esetében pedig több mint négyszerese volt az EU 15 átlagnak. Még riasztóbb a halálozás alakulása a 65 éves és idősebb hazai lakosság esetében: az idős férfiak az EU 15 átlagnál ötször-hatszor nagyobb gyakorisággal estek gyilkosság áldozatául, az idős nők relatív halálozási kockázata pedig 4,7 és 6,1 között változott az 1990-es években; ezek a mutatók az ezredforduló után kedvező irányba változtak, de nem csökkentek 2 alá. 140

157 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája III-21 a ábra A éves férfiak és nők gyilkosság és testi sértés miatti halálozásánaký alakulása Magyarországon és Európa régióiban ( ) A balesetek, mint haláloki csoport különös jelentőségét az adja, hogy a halálozások különösen a fiatalabb korcsoportokban jellemzően betegségtől függetlenül következnek be, súlyosan érintve a 65 év alatti felnőtt lakossági csoportokat, sőt a gyermekeket is. Következésképp, a balesetek okozta halálozás igen jelentős potenciális életévveszteséget okoz; rendkívül kedvezőtlenül befolyásolja a születéskor várható átlagos élettartam alakulását; a halálozási teher mellett, a nem halállal végződő baleseti sérülések betegség, ill. rokkantsági terhe is jellemzően magas A baleseti sérülések és halálozás megelőzésének stratégiái A balesetek megelőzése azon népegészségügyi feladatok tipikus példája, mely az egészségi állapot javítása érdekében alapvetően nem egészségügyi tevékenységet jelent. A baleset-megelőzés meghatározás jogosultságát gyakran vitatják, példaként hozva fel a biztonsági öv használatát, ill. annak propagálását. Biztonsági öv használata de facto nem előzi meg a balesetet, sőt a baleset kapcsán a biztonsági öv használatából is származhatnak sérülések, de a baleset kapcsán bekövetkező sérülés súlyosságát jelentősen mérsékelni lehet. Épp ezért a baleset megelőzés (accident prevention) elnevezés helyett a baleset kontroll (injury controll) megjelölést az angolszász szakirodalom kiterjedten használja. A Haddon-féle ún. technikai balesetkontroll-stratégia tíz, logikailag összefüggő, kategóriába sorolja a stratégiai lépéseket, melyek mindegyike gyakorlatilag a jármű és a közlekedési felületek és terek biztonságos kialakításának szempontjait írja le (pl. a járműtervezés szempontjai, az útmenti védelmi berendezések stb.). A közlekedésben résztvevő járművezetők és gyalogosok felkészítése a biztonságos közlekedésre meghatározó jelentőségű. Fontos olyan szabályozás kialakítása, mely a vezetői engedélyek kiadásának és bevonásának rendszerén keresztül is a balesetek számának csökkentése irányába hat. A közlekedés rendjének szabályozásán túl fontos a vezetői magatartás befolyásolása is annak érdekében, hogy a baleseti kockázat minél jelentősebb mértékben csökkenjen. A jogi szabályozás hatása attól függ, hogy a szabályalkotás kapcsán megcélzott rizikótényező milyen mértékben befolyásolja a balesetek gyakoriságát. Az USA-ban elvégzett elemzések rámutattak a vezetői engedély kiadása során alkalmazott korhatár fontosságára. New Jersey államban a 16 éves korhatár 17 évre emelése jelentősen csökkentette a halálos kimenetelű közlekedési balesetek számát. A szabályozások megalkotása önmagában azonban a balesetek számának mérsékléséhez távolról sem elegendő. A szabályok betartatása, a szabálysértés kellő szigorú szankcionálása legalább ugyanolyan fontosságú. 141

158 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája A baleseti halálozások közül minden hetedik-nyolcadik ittas vezető által elkövetett szabálysértés következménye, ami felhívja a figyelmet az alkoholfogyasztás kontrollálásának jelentőségére ezen a területen is. 10. Öngyilkosság (bno-10: x60-x84) Az öngyilkosság okozta halálozás a BNO szerint a balesetek, mérgezések, erőszak okozta halálozással együtt az ún. külső okok okozta halálozás kategóriájába tartozik, míg bizonyos statisztikai elemzések a mentális betegségek okozta halálozások között tárgyalják. Az öngyilkosság okozta halálozás besorolásának jogossága a külső okok okozta halálozások közé nem vitatható, míg a mentális betegségek okozta halálozások közötti megjelenítés csak erős fenntartásokkal fogadható el. Számos elemzés mutat rá, a depresszió és az öngyilkossági magatartás szoros összefüggésére, s tény, hogy a depresszió tünetei (ezek közül is az agitáltság) az öngyilkossági magatartás legfontosabb előrejelzői. Ugyanakkor, átlagosan az öngyilkosság okozta halálozások kb. 60%-ának hátterében tárható fel depresszió vagy skizofrénia. Fentieken túl az öngyilkosság epidemiológiájának elkülönített tárgyalását az is indokolja, hogy bár az elmúlt két évtizedben csökkenő tendenciát mutat a magyar lakosság öngyilkosság okozta korai halálozása tradicionálisan magas Epiodemiológiai helyzet Magyarországon a halállal végződő öngyilkosság gyakorisága az elmúlt századokban (és a XX. század második felében is) a legmagasabbak közé tartozott nemcsak európai, hanem világviszonylatban is. Korcsoportos bontásban a éves nők öngyilkosság okozta halálozásán kívül a hazai öngyilkossági mutatók jóval magasabbak az EU 15 -ben legkedvezőtlenebb helyzetű országok mutatóinál is (III-22.ábra). Az utóbbi két évtizedben észlelhető csökkenő trendek következtében 2008-ban a éves korcsoportban a férfiak öngyilkosság miatti halálozása közel 50%-al alacsonyabb volt, mint 1980-ban, míg a nők halálozása a harmadára csökkent. Ezekben az évtizedekben azonban az Unió országaiban is csökkent az öngyilkosság, így az EU 15 átlaggal szemben csak mérsékelten csökkentek a magyar relatív halálozási kockázat mutatók (III- 14.táblázat). Különösen figyelmet érdemel, hogy a 65 éves és idősebb magyar lakosság öngyilkosság okozta halálozása is két és fél-háromszorosa az EU 15átlagnak, ami megoldatlan szociálgerontológiai problémákra utal. ýmozgó átlagolás (3 év); Luxemburg és Írország adatai nélkül táblázat - III-14. táblázat A halálos kimenetelű öngyilkosság relatív kockázata kor és nem szerint Magyarországon az EU 15 átlaggal szemben ( ) Év éves 65 éves és idősebb 142

159 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája férfiak nők férfiak nők Relatív halálozási kockázat* (EU 15 -átlag = 1,0) ,83 1,88 2,58 3, ,79 3,23 3,60 4, ,49 2,67 3,29 3, ,28 2,17 3,00 3, ,86 2,02 2,93 2, ,84 1,84 2,87 2, ,78 2,06 2,79 2, ,87 1,89 2,69 2, ,69 2,08 2,48 2, ,73 1,86 2,78 2, ,69 1,91 2,90 2,52 *SHA (Magyarország, adott korúak) / SHA (EU 15 átlag, ugyanazon korúak) Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, július Az öngyilkosság miatti halálozásban tradicionális az országon belüli halálozási különbségek alakulása is (III- 23.ábra). A éves férfiak öngyilkosság miatt bekövetkezett halálozása az 1990-es, 2000-es években, így 2009-ben is a Dél- és Észak-Alföldi Régiók megyéiben az országos átlagot erősen szignifikánsan (P < 0,001) meghaladta, legalább 34%-kal. Hasonló homogenitást mutatnak a férfiak és a nők esetében is a nyugat-dunántúli megyék mutatói, kedvező irányban eltérve az országos átlagtól, esetenként akár 60%-kal is. Az öngyilkosság területi országok közötti, ill. országon belüli különbségeinek vizsgálata számos epidemiológiai elemzés tárgya, értékelésük azonban komplex megközelítést igényel. 143

160 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája III-23. ábra A éves férfiak és nők öngyilkosság miatt bekövetkezett halálozásának eltérései az országos átlagtól megyék szerint Magyarországon (2009) Kockázati tényezők Genetikai fogékonyság Ismert, hogy bizonyos neurotranszmitter-metabolitok liquorszintje és az öngyilkosság rizikója között már az 1980-as években végzett kutatások szoros összefüggést tártak fel. Egyértelmű összefüggés volt kimutatható pszichiátriai páciensek körében a szerotonin 5-hidroxyindol-ecetsav (5-HIAA) metabolitjának alacsony liquorszintje és az öngyilkossági próbálkozások és befejezett öngyilkosságok magas incidenciája között. Az utóbbi időben kimutatásra került, hogy nem csak az 5-HIAA-szint csökkenése, de a preszinaptikus 5-144

161 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája hydroxitriptamin (5-HT) receptordenzitás-csökkenés, valamint a posztszinaptikus 5-HT receptordenzitásnövekedés szintén az öngyilkossági veszélyeztetettség indikátora lehet. Genetikai vizsgálatok arra utalnak, hogy ezen neurokémiai abnormalitások mögött az 5-HT-metabolizmusban involvált enzimeket kódoló gének polimorfizmusai, ill. mutációi állnak. Vélhetően az öngyilkossági magatartás családi halmozódása is legalábbis részben a hajlam genetikai meghatározottságára utal Mentális betegségek Bár az az általános laikus vélekedés, miszerint az öngyilkosság alapvetően krónikus vagy akut elmezavar miatt következik be, nem fogadható el, kétségtelen, hogy az elmebetegségek ezek között is elsősorban a depresszió a rizikótényezők között vezető szerepet foglalnak el. Eset-kontroll tanulmányok és kohorszvizsgálatok egyértelműen igazolják, hogy pszichiátriai betegségek fennállása az öngyilkosság rizikóját nagymértékben növeli, bár a kapcsolat erősségét leíró tanulmányok az elmebetegségek eltérő mértékű súlyáról számolnak be. Különböző korcsoportokban az öngyilkosságok 50 80%-ának hátterében véleményeznek elmebetegséget, ill. viselkedési zavart Kor, nem, etnikai hovatartozás Az öngyilkosság okozta halálozás a 15 év feletti korcsoportokban jelentős súllyal szerepel a halálozási statisztikákban, de legmagasabb értéket a 65-X éves korcsoportban mutat. Gyakorisága a férfiak körében általában három-négyszer magasabb, mint a nők körében, valamennyi kor és etnikai csoportban. Férfiak körében az öngyilkosság elkövetésének legjellemzőbb formája a lőfegyverrel elkövetett öngyilkosság, míg nők körében a gyógyszer-túladagolás vezet nemcsak a befejezett öngyilkosságok, de az öngyilkossági próbálkozások vonatkozásában is. Az öngyilkossági próbálkozások és a befejezett öngyilkosságok aránya megbízhatóan nem számolható, közelítő becslések szerint egy öngyilkosság okozta halálozásra kb. 25 öngyilkossági kísérlet esik (az arány férfiak esetében ennél alacsonyabb, míg nők és homoszexuális férfiak esetében ennél magasabb). Bár számos olyan tanulmány került közlésre, melyek közvetlen vagy közvetett módon az öngyilkossági hajlam és az etnikai hovatartozás lazább vagy szorosabb összefüggésére utalnak, az öngyilkos nemzetek teória ma már egyre kevésbé látszik fenntarthatónak. A magyar lakosság öngyilkosság okozta halálozásának területi eloszlása is az öngyilkos magatartás társadalmi-gazdasági meghatározottságára utal Perinatális komplikációk Már az 1980-as évek közepén kimutatásra került, hogy az öngyilkosság gyakoribb azok körében, akik születése kapcsán komplikációk (ezek közül is kiemelten a központi idegrendszer későbbi fejlődésére hatással lévő patofiziológiás történések) léptek fel Szociális helyzet Az öngyilkosság és a szociális helyzet összefüggésével kapcsolatos tanulmányok ellentmondásos következtetésekre jutnak. Tanulmányok számolnak be az egzisztenciális bizonytalanságot okozó, kedvezőtlen szociális helyzet és a magasabb öngyilkosság okozta halálozási gyakoriság összefüggéséről, de ennek ellentmondó közlések is megjelentek. Az Amerikai Egyesült Államok fekete lakossága esetében a kedvezőbb szociális helyzetű csoportok jellemzőjeként írtak le magasabb öngyilkosság okozta halálozást. Tanulmányok arra is fölhívják a figyelmet, hogy azokban a családokban, ahol lőfegyvereket birtokolnak, lényegesen nagyobb az öngyilkossági próbálkozások és befejezett öngyilkosságok gyakorisága, mint az általános populációban, s a fegyver-birtoklás a viszonylag kedvező szociális helyzetű lakossági rétegek jellemzője. A magyarországi öngyilkosság okozta halálozás mutatóinál is lényegesen kedvezőtlenebbek egyes szovjet utódállamok (különösen Litvánia, Oroszország, Fehér-Oroszország, Kazahsztán) mutatói, s ezekben az országokban az öngyilkosság halmozódását egyértelműen a szociálisan kedvezőtlen helyzetben lévő, kevésbé iskolázottak, igen gyakran munkanélküliek körében észlelik. Egy 1995-ben végzett magyarországi felmérés szerint az öngyilkossági magatartás tekintetében a legfontosabb szociális tényezőnek a munkanélküliség bizonyult. A felmérés adatai szerint a munkanélküliek közel 40%-ának vannak öngyilkossági gondolatai, s több mint 7%-uk orvosi beavatkozást igénylő öngyilkossági kísérletet tesz (a vállalkozói csoporton belül ez az arány 13,4%, ill. 1,2%). A munkanélküliek körében találták legmagasabbnak az ismétlődő öngyilkossági kísérletek gyakoriságát is Családi háttér 145

162 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája A társas támogatottság elégtelen volta és az öngyilkossági magatartás között számos tanulmány tárt fel összefüggést, bár ez az összefüggés nem bizonyult különösebben erősnek, sem a házastársak közötti diszharmónia, sem pedig a problémás szülő-gyermek viszony kapcsán. Ugyanakkor, a szülő és gyermek közötti hiányos kommunikációt más tanulmányok az öngyilkossági kísérletek hátterében viszonylag nagy gyakoriságú okként említik. Az öngyilkosságot megkísérlők és elkövetők esetében az is gyakran feltárható, hogy mintaként vagy legalábbis ösztönző erőként, valamelyik közeli családtag vagy barát korábbi cselekedete szolgált. A családi élet negatív eseményeinek (szeretett hozzátartozó halála, válás stb.) hatását gyakran egyéb élethelyzetek (pl. munkanélkülivé válás, súlyos egészségromlás) súlyosbítják Mértéktelen alkoholfogyasztás A mentális betegségek és magatartási zavarok közül, a depressziót követően az alkoholbetegség (alkoholizmus) mutatja az öngyilkossággal a legerősebb összefüggést. A fiatal korban elkövetett öngyilkosságok 2/3-ában akut alkoholabúzus, míg a felnőttkori öngyilkosságok kb. 30%-ában alkoholbetegség mutatható ki. Számos vizsgálat erős összefüggést igazolt az alkoholizmus mértéke és az öngyilkosság gyakorisága között. Ezen vizsgálatok kritikájaként említendő, hogy a vizsgálatok célcsoportjai igen gyakran hospitalizált vagy gondozás alatt álló alkoholbetegek, így ezek az eredmények az alkoholizmus mértéke és az öngyilkosság rizikója közötti összefüggés vonatkozásában csak erős fenntartásokkal általánosíthatók Magatartási tényezők A magatartási tényezők jelentős szerepével hozzák összefüggésbe az öngyilkossági kísérletek gyakori imitatív jellegét, ill. esetenként az öngyilkossági kísérletek járványszerű halmozódását. Számos közlés jelent meg arról, hogy egy öngyilkossági történetet feldolgozó film bemutatását, vagy öngyilkosságról szóló híradásokat követően az öngyilkosság gyakorisága emelkedik. Klasszikus honi példa a Seres Rezső Szomorú vasárnap c. dalával összefüggésbe hozott öngyilkosságok magas száma. Számos esetben az elkövetés módja is mintául szolgál. A személyiségi jegyeket is gyakran interpretálják tanulmányok az öngyilkossági hajlam indikátoraként, kiemelve az agresszív/impulzív magatartás prediktív értékét Prevenciós lehetőségek Az öngyilkosság megelőzése területén az elsődleges, másodlagos és harmadlagos megelőzés nehezen alkalmazható kategóriák, ill. ezek határai eléggé összemosódnak. Általában a preventív intervenciók öt stratégiai csoportját különítik el. Az első csoportba azok az intervenciók tartoznak, melyek a szakemberképzésre összpontosítanak, annak érdekében, hogy az öngyilkos magatartásforma jeleit korán felismerjék. E területen a szakirodalom hangsúlyozza az alapellátásban dolgozó orvosok és a szociális munkások képzésének jelentőségét. A prevenció első lépésének az öngyilkosságra hajlamosító rizikótényezők melyeket az alábbiakban foglalunk össze, azonosítása tekinthető. Korábbi öngyilkossági kísérlet(ek) Mentális betegség, különösen depresszió, fennállása Alkohol- és/vagy droghasználat Öngyilkosság korábbi előfordulása a családban Gyermekkori nevelési problémák A reménytelenség érzése Impulzív vagy agresszív magatartási jegyek Korlátozottság a pszichiátriai ellátás igénybevételében Az egyént ért súlyos (társas kapcsolati, szociális, egzisztenciális és/vagy financiális) veszteségek Súlyos betegség Öngyilkosságra alkalmas eszköz(ök) könnyű elérhetősége 146

163 Elzárkózás a segítségkérés, ill. segítségnyújtás elől Kulturális vagy vallási tévhitek III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Az egyén környezetében bekövetkezett, ill. halmozódó öngyilkosság Zárkózottság, kiközösítettség érzése A prevenciós intervenciók második csoportját az a stratégiai közelítés jellemzi, ami az azonosított rizikó faktorok kiiktatására, lehetőség szerint eliminációjára összpontosít. Tág értelemben ide tartozik az alkoholfogyasztás mérséklésére irányuló programok széles skálája. A prevenciós stratégia harmadik vonulata a lakosság egészségfejlesztésére összpontosít, ezen belül is a mentális egészségfejlesztés lehetőségeinek megismertetésére, az egyéni problémakezelő képesség fejlesztésére. Az öngyilkosság megelőzését célzó prevenciós stratégia negyedik vonulata közvetlen segítségnyújtást jelent, jellemzően segélyvonalak és krízisambulanciák működtetése által. S végül ötödikként, fontos stratégiai koncepció az öngyilkosság elkövetésére használható eszközök távoltartása a veszélyeztetett egyénektől. Ez a stratégia arra a hipotézisre épít, hogy kisebb a valószínűsége az öngyilkosság tényleges elkövetésének, hogyha az erre késztetést érző egyénnek számottevő erőfeszítéseket kell tenni annak érdekében, hogy szándékát végrehajtsa. E stratégia munkahipotézisének helytálló volta aligha vitatható, hisz tény, hogy az USA-ban a férfiak döntő többsége az öngyilkosságot lőfegyverrel követi el, s az elkövetők impulzív személyiségük kontrollálására alapvetően képtelen vagy csak korlátozottan képes egyének. Általában elmondhatjuk, hogy az öngyilkosság gyakoriságának mérséklése össztársadalmi feladat, mely a szociális támogatás rendszerének fejlesztésével, a mentális egészségfejlesztés hálózatának működtetésével, a legveszélyeztetettebb egyének korszerű egészségügyi ellátásával és gondozásával valósítható meg. 11. A genetikai/genomikai kutatások eredményeinek hasznosítása a népegészségügyi gyakorlatban Az elmúlt évtizedekben a betegségek keletkezésével, progressziójával (általában meghatározottságával) kapcsolatos genetikai ismeretek exponenciális halmozódása napjainkban egyre sürgetőbbé és egyre meglapozottabbá teszi a genetikai ismeretek népegészségügyi hasznosításának igényét. Ismert ma már, hogynemcsak ritka, jellemzően veleszületett, betegségek esetében kell a genetikai eltérések/defektusok kóroki szerepével számolnunk, de az igen magas incidenciával és prevalenciával jellemezhető klasszikus népbetegségek (szív-érrendszeri, daganatos, anyagcsere stb.) esetében is. Utóbbiak jellemzően nem monogénes kórképek, hanem genetikai tényezők együttese játszik a fogékonyság (ill. veszélyeztetettség) meghatározásában fontos szerepet. Ismert, hogy a népegészségügy célja a lakosság egészségi állapotának javítása, a betegségek megelőzése. Az alapvető kérdés tehát az, hogy a genetikai/genomikai kutatások eredményei miként hasznosíthatók a betegségmegelőzést célzó, jellemzően populációs szintű preventív intervenció elméleti megalapozásában. Tradicionális értelmezésben a prevenció három szintje különböztethető meg: primer (a megbetegedés veszélyét jelentő tényezők kiiktatása), szekunder (a betegségek korai felismerésével mely jellemzően szűrővizsgálattal lehetséges a gyógyulás esélyének növelése, ill. a betegségek okozta halálozás mértékének csökkentése) és tercier (a betegségek progressziójának gátlása, a maradandó egészségkárosodás mértékének csökkentése, gyakran a rehabilitáció eszköztárával). A genetikai prediszpozició, ill. veszélyeztetettség kimutatása, ill. az erre épülő intézkedés mint preventív célzatú gyakorlat besorolására a prevenció szintjeinek fenti, hagyományos klasszifikációja nem, ill. nehezen alkalmazható. A genetikai hajlam kimutatása nem tekinthető primer prevenciós intézkedés megalapozásának, hisz a rizikótényező nem iktatható ki, de nem tekinthető szekunder prevenciós ténykedésnek sem, hisz nem a betegség korai felismerését, hanem az iránta fennálló fogékonyság kimutatását célozza. Elfogadhatjuk, hogy a genetikai veszélyeztetettség kimutatása a krónikus nem fertőző népbetegségek kapcsán a primer és szekunder prevenció határterületén elhelyezhető Juengst (1995) javaslata és meghatározása alapján fenotípus-prevenció megvalósulását, ill. megvalósítását célozza, azaz a megbetegedés kialakulásának megakadályozását a veszélyeztetettséget jelentő genotípusú egyének (magas rizikójú csoportok) esetében. 147

164 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája A genomikai kutatások eredményeinek népegészségügyi hasznosítása a közeljövő feladata, melynek kapcsán eldöntendő, hogy az információk milyen népegészségügyi relevanciával bírnak, s a népegészségügyi intervenciók szintjén miként kerülhetnek hasznosításra. 1.A fő feladat annak becslése, hogy a kérdéses (felfedezett) gén variáns populációs szinten milyen mértékben befolyásolhatja az egészségi állapotot. Erre a kérdésre nincs általános válasz, hisz az egyes etnikai, geográfiai, kulturális, ill. egyéb szempontok szerint elkülönülő, ill. elkülöníthető közösségek esetében nemcsak a hajlamosító génvariáns prevalenciája variálódhat igen széles határok között, de azok penetranciája is, hisz kifejeződésük széles értelemben vett környezeti hatások (táplálkozási szokások, egyéb életmódtényezők, kulturális hagyományok, környezeti expoziciók stb.) függvénye. Ezért alapvető népegészségügyi feladat egy adott közösség (ország lakossága, etnikai csoportjai) esetében a kérdéses allél, ill. genotípus frekvenciájának megállapítása, s a genotípus-fenotípus-betegség asszociáció mértékének tisztázása. Utóbbi kérdés megválaszolása lényegében annak becslését jelenti, hogy milyen mértékű megbetegedés rizikó társítható egy adott allélhoz egy-egy közösség esetében. 2.Tisztázandó továbbá, hogy az adott génhiba, ill. -variáns kimutatására rendelkezésre álló teszt népegészségügyi vizsgálatokban (pl. szűrővizsgálatokban) hasznosítható-e. E problémakör vizsgálata messze túlmutat a laboratóriumi minőségbiztosítás kérdéskörén: azaz nem elégséges a módszer megfelelő szintű specifitásának, validitásának, szenzitivitásának, reprodukálhatósának bizonyítása, de meggyőzően igazolni kell azt is, hogy az vizsgálatba vonandó egyének számára könnyen elfogadható, s nem utolsósorban azt, hogy a genetikai módszerekre épített, tömeges vizsgálatok lehetősége financiális megfontolások alapján is elképzelhető. 3.Ha a fenti kérdésekre kapott válaszok a hasznosítás lehetőségét felvetik is, a népegészségügyi tevékenység, ill. szűrővizsgálatok sajátos szempontrendszere alapján további kérdések vetődnek fel. Ezek közül kettő kiemelésre érdemes: a.) Van-e igazolható egészségnyereség a vizsgálatok elvégzésének köszönhetően, azaz a veszélyeztetettség kimutatása esetén van-e lehetőség preventív intézkedésre. b.) A vizsgálatok költséghatékonysági mutatói alapján milyen szintű kiterjesztés engedhető meg, ill. milyen szűrővizsgálati protokoll alkalmazása lehetséges. 4.A népegészségügyi tevékenység és szolgáltatások rendszerében a kommunikáció alapvető funkció. Az egészségpolitikai döntéshozók (köztük a népegészségügyi ellátás finanszírozóinak) tájékoztatása és meggyőzése mellett a vizsgálatok potenciális érintettjeinek meggyőzése is kiemelten fontos. Az egyén önrendelkezési jogának tiszteletben tartása szükségessé teszi annak mérlegelését is, hogy a lakosság jelentős hányada nem óhajtja tudni, hogy esetében fennáll-e bármiféle genetikai veszélyeztetettség. 5.Kritikus, a népegészségügyi gyakorlatban is hangsúlyos kérdés, hogy kellő mértékben megvalósítható-e az érintett egyén, ill. közösségek jogivédelme a stigmatizációval és a diszkriminációval szemben. Ez nem pusztán a személyes adatok védelmét jelenti, de olyan törvénykezési gyakorlatot, amely az érintettek előnytelen megkülönböztetését minden vonatkozásban (a foglalkoztatás és egészségbiztosítás esetén hangsúlyozottan) gátolja. Fenti megfontolások alapján érthető, hogy jelenleg a genetikai/genomikai ismeretek népegészségügyi hasznosításának lehetőségei még korlátozottak. Az ismeretek hasznosításának korlátjai közül érdemes kiemelni, hogy 1.a népegészségügyi hasznosításhoz elengedhetetlen genetikai epidemiológiai tanulmányok a potenciálisan érintett közösségek csak igen szűk körében kerültek elvégzésre és a rendelkezésre álló tesztmódszerek evaluálása népegészségügyi hasznosíthatóság szempontjából nem, vagy alig, történt meg, 2.a jelenleg alkalmazott módszerek jellemzően költségigényesek (diagnosztikum és instrumentalizáció vonatkozásában egyaránt), emellett nem igazán kedvezőek költség-hatékonysági mutatóik sem (azaz drágán, a közvetlen hasznosíthatóság szempontjából viszonylag csekély információhoz jutunk), 3.az azonosított veszélyeztetettségi állapotok csak igen szűk körében van lehetőség érdemi preventív intézkedésekre, s esetenként ezek elfogadhatósága az egyén szempontjából kérdéses (l. prevenciós célzatú mastectomia, oophorectomia, colectomia), 4.a genetikai alapú szűrővizsgálatokhoz, ill. azok céljainak és eredményeinek kommunikálásához a népegészségügy területén a humán erőforrás nem biztosított, 5.hiányzik, ill. korlátozott a szabályozottságot biztosító törvényi háttér. 148

165 III. A nem fertőző betegségek epidemiológiája Fentiek értelmében nem meglepő, hogy genetikai/genomikai alapú populációs szintű szűrővizsgálatokra és az ezek eredményeire épített preventív intervenciókra csak sporadikus példák említhetők, jellemzően a daganatos betegségek okozta halálozás csökkentésére törekedve. 1.A daganatos betegségekkel szembeni veszélyeztetettség kimutatására A.askenázi zsidó közösségek esetében az emlőrákhajlam azonosítására működnek szűrőprogramok. Erre többek között az ad lehetőséget, hogy a populációban a hibás gén mutációinak jelentős része a BRCA1/2 gének lehetséges mutációi közül három mutáció valamelyike (azaz módszertanilag jól fogható), és ezek előfordulási gyakorisága és penetrancája magas, ill. igen magas (a génhordozók aránya elérheti a 2,6%-ot és 84-85% valószínűséggel következik be a hordozó egyén megbetegedése teljes élettartama alatt). E három mutációra végzett populációs alapú szűrés költség-hatékonyságát vizsgálva csekély a valószínűsége annak, hogy a szűrési módszer alacsonyabb prevalenciával jellemezhető közösségekre is kiterjesztésre kerül. Bár a túlélési elemzés szignifikáns esélynövekedést igazol, egy megmentett életév költsége a protokoll függvényében meghaladhatja a US dollárt is. A populációs alapú szűrés költséghatékonysága jellemzően elmarad a csak magas rizikójú egyénekre kiterjesztett szűrővizsgálatok költség-hatékonyságától, melyre számos példát találni. B.A vastagbélrákra hajlamosító gének kimutatására a gyakorlatban szintén a magas rizikójú egyének/családok esetében kerül sor általában, s költség-hatékonyság tekintetében is kedvező eredményekről számolnak be. Sajnálatos, hogy a daganatos betegségekkel szembeni fogékonyság esetében nemcsak a szűrővizsgálatok, de a prevenció lehetőségei is erősen korlátozottak. Lehetőség van: a hagyományos daganatszűrések speciális alkalmazására, ami egyrészt a szűrővizsgálatok gyakoriságának növelését, a kortartomány kiszélesítését (jellemzően a rendszeres szűrések kezdő időpontjának előrehozását), továbbá nem hagyományos szűrési tesztek bevezetését jelenti (Az NIH Cancer Genetics Studies Consortium ajánlására a BRCA1/2 mutáns gén-hordozók esetében az évenkénti mammográfiás szűrést már 25 éves kortól végzik, s az ováriumcarcinoma kialakulása szempontjából is fennálló veszélyeztetettség miatt kiegészítik kismedencei ultrahang vizsgálattal. Az American Cancer Society ajánlása szerint vastagbélrákra prediszponáló HNPCC génhordozók esetében a szokásos FOBT-alapú szűrővizsgálatok helyett 21 éves kortól évenkénti colonoscopiás vizsgálat alkalmazása indokolt.) profilaktikus sebészeti beavatkozásokra (bilaterális mastectomia, oophorectomia emlőrák genetikai hajlam és colectomia FAP gén hordozók esetén), de ezek elfogadhatósága erősen vitatott az örökletes daganatos kórképek manifesztációjának megelőzésére a kemoprevenció lehetősége is felmerül. Az emlőrákra hajlamosító major gén hordozók esetében a szelektív ösztrogén receptor modulátorok (pl. tamoxifen) alkalmazását illetően nincs egységes álláspont, nemcsak az eredményességet illetően, de a nem kívánatos mellékhatások miatt sem. könnyen indokolható az életmód tényezők befolyásolásával elérhető rizikócsökkentés szükségessége. A zsírszegény diéta, a zöldség és gyümölcs fogyasztás és a fizikai aktivitás növelése az emlőrák rizikót a génhordozók esetében is csökkenteni látszik. A dohányzás tiltása emlőrákra és vastagbélrákra hajlamos génhordozók esetében, a dohányzás jelentős rizikónövelő szerepe miatt, különösen indokolt. A genetikai kockázatbecslés jelentősége ma sem lebecsülendő, de korlátai könnyen beláthatók. A biotechnológia, bioinformatika és a diagnosztika fejlődésétől e területen is egyértelmű fejlődés, sőt bizonyos vonatkozásban áttörés várható. A microarray technikai rohamos fejlődésének köszönhetően ma már kereskedelmi forgalomban vannak azok a chipek, melyek használatával számos daganattípus (pl. emlőrák, prosztatarák) vonatkozásában az egyéni fogékonyság tesztelhető, de nem kell sokat várnunk azokra a chipekre melyek komplex rizikóbecslést tesznek lehetővé, nemcsak a daganatos betegségekre, de a nem fertőző népbetegségek széles skálájára is kiterjesztve a szűrést. Megjelentek az elemző programok előfutárai is, jelezve e területen a fejlődés irányát. A modern diagnosztika és bioinformatika eredményeinek konstruktív fogadása és alkalmazása az elkövetkező évtized(ek)ben a modern gyógyító-megelőző tevékenység iránt elkötelezett szakemberek számára is óriási kihívást fog jelenteni. 149

166 6. fejezet - IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A védőoltások kiterjedt alkalmazása, a népegészségügyi helyzet és az életszínvonal javulása következtében az utóbbi évszázad során jelentős előrelépések történtek a fertőző betegségek leküzdésében. A klasszikus fertőző betegségek egy részét sikerült visszaszorítani (a fertőző betegségek elleni küzdelem legnagyobb sikere a himlőeradicatio, 1979). A WHO által irányított tevékenység eredményeképpen 2002-re poliomyelitis-mentessé vált Európa és így Magyarország is. Kedvező, hogy hazánkban 2000 óta nem volt anthrax; kanyaró, typhus abdominális és paratyphus csak importált esetként, cholera és diphtheria pedig még behurcolt esetként sem fordult elő az utóbbi években. A világszerte fokozódó problémát jelentő HIV-fertőzés, illetve az AIDSpandémia hazánkat kevéssé érintette ez idáig. A klasszikus fertőző betegségek egy részénél (pl. malária) ma is fennáll a behurcolás veszélye a fejlődő országokból. A légi utazás általánossá válása következtében már eltűntnek hitt, de távoli földrészeken még előforduló betegségek is veszéllyel fenyegetnek. E veszély nagyságát fokozza a fejlődő országokból a fejlett országokba való bevándorlás napjainkban egyre növekvő mértéke. Új fertőző kórformák is jelentkezhetnek, melyre jó példa a 2003 első felében, számos országban megjelent, letális kimenetelt is okozó SARS-járvány, vagy a Délkelet-Ázsiából 2003 decemberében elindult A/H5N1 madárinfluenza-járvány, továbbá a 2009-ben azonosított, új pandémiás potenciállal rendelkező influenza A(H1N1)v vírus okozta megbetegedések is. A madárinfluenza alapvetően a szárnyasok betegsége, de időnként a sertéseket, valamint különleges körülmények között az embert is megfertőzheti. A madárinfluenza-vírus nagymértékben fajspecifikus ugyan, de fennáll annak a lehetősége, hogy ha a madárinfluenza vírusa genetikailag módosul, akkor kialakul egy olyan változata, amely már emberről emberre is képes terjedni. A fentiek mellett az antibiotikumok helytelen használata következtében kialakuló multirezisztens kórokozók jelentenek egyre nagyobb járványügyi veszélyt Európában. Magyarország járványügyi helyzete a fejlett országokra jellemző sajátosságokat mutatja (IV-1. táblázat) táblázat - IV-1. táblázat Bejelentett fertőző megbetegedések száma Magyarországon, évben Betegség Aerogén betegségek Diphteria Pertussis Scarlatina Legionellosis Tuberculosis Meningitis purulenta Meningitis epidemica Haemophilus meningitis Pneumococcu s meningitis

167 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Meningitis purulenta k.m.n. Meningitis serosa Morbilli Rubeola Parotitis epidemica Varicella Mononucleosi s infectiosa Enterális betegségek Typhus abdominalis Paratyphus Dysenteria Shigellosis Amoebiasis Dysenteria k.m.n Dyspepsia coli Egyéb E. coli által okozott mb. Yersiniosis Campylobacte riosis Salmonellosis Enteritis infectiosa Poliomyelitis anterior acuta

168 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Haematogen és lymphogen betegségek Lyme-kór Malária Vírushepatitisek Hepatitis infectiosa Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis E Hepatitis infectiosa k.m.n Kültakarón keresztül terjedő betegségek Tetanus Ancylostomia sis Strongyloidosi s Szexuális úton terjedő fertőző betegségek Syphilis Gonorrhoea AIDS Zoonózisok Leptospirosis Brucellosis Tularaemia Anthrax 5 2 Listeriosis Q-láz

169 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Ornithosis Toxoplasmosi s Nyugat-nílusi láz Vírusus haemorrhagiás láz Taeniasis Echinococcosi s Trichinellosis Fertőző spongiform encephalopathiák Kullancsencephalitis Creutzfeldt- Jacobbetegség nem volt bejelentett eset.. nincs adat (nem tartozott a bejelentendő betegségek közé) k.m.n. külön megnevezés nélkül Magyarországon gyakoriak egyes enteralis betegségek (salmonellosis, campylobacteriosis stb.), valamint a védőoltással nem megelőzhető légúti betegségek (scarlatina, varicella stb.). Kedvezőtlen, hogy a jellemzően még oltatlan 0 2 hónapos csecsemők mellett, a náluk idősebbek körében is megfigyelhető a pertussisos esetek növekvő száma, az utóbbiak visszaszorítása érdekében 2009 óta 11 éves korban nem csak a diphtheria és a tetanus, hanem a pertussis ellen is történik újraoltás. Hazánkban is megjelentek a prionbetegségek, valamint számolnunk kell a szomszédos országok járványügyi helyzetében bekövetkező változásokkal is, a fertőző betegségek importjának növekvő kockázatával. Speciális járványügyi kérdésként merül fel a bioterrorizmus lehetősége, amely jelentős létszámú lakosságot veszélyeztethet magas kontagiozitású és igen magas letalitású betegséget anthrax, pestis, himlő, egyes haemorrhagiás lázak kiváltó kórokozók által. Összességében megállapítható, hogy az elért eredmények ellenére még jelentős, új vagy újra felmerülő feladatok állnak a járványügy területén dolgozó szakemberek előtt. 1. Általános járványtan Az általános járványtan a fertőző betegségek közös epidemiológiai sajátosságaival foglalkozik. Kutatja és elemzi a járványfolyamatok okait, a terjedés módját, a betegség lefolyását és megszűnését befolyásoló tényezőket, és ezen ismeretek alapján meghatározza a fertőző betegségek, a járványok megelőzésének, leküzdésének lehetőségeit. 153

170 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Fertőző betegséget egy fertőző ágens vírus, rickettsia, baktérium, gomba, protozoon, parazita vagy annak valamely terméke (pl. exotoxin), valamint prionok (nukleinsavat nem tartalmazó fehérjék) hoznak létre. A fertőző betegségek emberről emberre, állatról emberre és állatról állatra képesek terjedni. A fertőző betegségek több fázisban zajlanak. Az infekció és a tünetek megjelenése közötti lappangási idő (inkubáció) az egyes betegségekre jellemző hosszúságú. Ez alatt a kórokozók elszaporodnak az egyén szervezetében és/vagy elkezdődik az általuk termelt, a kóros folyamatban szerepet játszó toxin(ok) és egyéb anyag(ok) termelődése, felszívódása. A betegségek egy részében a fertőződött egyén már a lappangási idő alatt üríteni kezdi a kórokozót. A prodromalis szakaszban először többnyire általános (pl. láz), majd specifikus, az adott kórformára jellemző klinikai tünetek jelennek meg. A rekonvaleszcencia során a tünetek fokozatosan mérséklődnek, és kedvező esetben bekövetkezik a teljes gyógyulás. A betegek egy részénél azonban szövődmények alakulhatnak ki, illetve a folyamat krónikus formába mehet át. Az adott kórformára jellemző gyakorisággal halálos kimenetelű esetek is előfordulhatnak. A fertőzést követően a betegség lefolyása különböző lehet. Az esetek többségében a megbetegedés jellemző tünetei nyilvánulnak meg, de a betegek egy csoportjánál a folyamat lehet tünetszegény (abortív) vagy tünetmentes (latens, inapparens) is. A fertőző betegségek előfordulási gyakorisága különböző. Sporadikus formánál a viszonylag kisszámú eset egymástól térben és időben elválasztva jelenik meg. Endémia esetén a fertőző betegség egy jól körülírt földrajzi területhez köthető, ahol tartósan előfordul. Epidémia az a megjelenési forma, amikor egy fertőző betegség egy adott területen viszonylag rövid időn belül, nagyobb számban fordul elő. Pandémia, ha egy járvány világrészekre vagy az egész Földre kiterjed. Szezonalitásnak nevezzük, ha egy fertőző betegség az év bizonyos időszakában nagyobb gyakorisággal jelentkezik (pl. légúti betegségek halmozódása a téli időszakban). A betegség ciklicitása azt jelenti, hogy egyes kórformák bizonyos időszak több év elteltével az átlagosnál magasabb esetszámmal fordulnak elő. A járványfolyamat terjedésének jellemzésére használható viszonyszámok az infekciozitási és a kontagiozitási indexek. Az infekciozitási index azt fejezi ki, hogy 100 azonos fertőzésnek kitett személy közül hányból mutatható ki a kórokozó, a kontagiozitási index pedig azt mutatja meg, hogy 100 azonos fertőzésnek kitett fogékony személy közül ténylegesen hány betegszik meg A járványfolyamat mozgatóerői A fertőző betegségek, járványok kialakulásához három alapvető tényező a fertőző forrás, a terjedési mód és a fogékony szervezet egyidejű megléte szükséges, melyeket a járványfolyamat elsődleges mozgatóerőinek neveznek. Azok a tényezők pedig, amelyek nem játszanak ilyen meghatározó szerepet a betegségek kialakulásában, de befolyásolják annak lezajlását, a másodlagos mozgatóerők. A fertőzés forrása az az élőlény (ember vagy állat), amely a kórokozót hordozza és ha az ágenst a külvilágba juttatja, és az fogékony szervezetbe kerül megbetegedést hoz létre. A fertőzés forrása lehet a manifeszt vagy latens betegségben szenvedő, a kórokozó-hordozó ember, illetve állat. Kórokozó-hordozó állapotot jelent szükségszerűen az inkubáció időszaka, de fennállhat az a rekonvaleszcencia időszakában (jellemzően a tünetek megszűnését követően, legfeljebb négy hétig) is, de krónikus kórokozóhordozó állapot is kialakulhat. Ez utóbbi formán belül megkülönböztetik a kórokozó-ürítőt, ha négy hétnél hosszabb, de egy évnél rövidebb ideig, és a kórokozógazdát, ha egy éven túl is, akár egész életében folyamatosan vagy intermittálva üríti a kórokozót. A terjedési mód lehet közvetlen (direkt), ha a betegséget okozó ágens közvetítő közeg nélkül a fertőző forrásból közvetlenül a fogékony szervezetbe jut. Ennek típusos példája a szexuális érintkezés, az állatok harapásával történő infekció, a transplacentarisan (intrauterin) vagy a szülés közben történő kontamináció. Közvetett (indirekt) a terjedés, ha a kórokozó élő vagy élettelen közvetítő segítségével jut el a forrástól a fogékony egyedbe. Az élettelen közvetítő közegben (ivóvíz, fürdővíz, szennyvíz, élelmiszerek) esetenként a kórokozók szaporodni is képesek, míg mások (tárgyak, fehérnemű, törülköző stb.) csak mechanikus átvivők, 154

171 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája bennük a kórokozó szaporodása nem észlelhető. Közvetíthetik az infekciót a levegőben található kórokozót tartalmazó részecskék (aeroszolok, folyadékcseppek, porszemek) is, melyek a szervezetbe inhalációval kerülnek. Fertőzéseket biológiai anyagok (vér, plazma, szövet, szerv) is átvihetnek, melyek részint a donor szervezetéből származó kórokozókat tartalmazhatnak, részint pedig kontaminálódhatnak feldolgozásuk, kezelésük során. Az élő közvetítők (vektorok) elsősorban ízeltlábúak egyrészt a testfelületükre tapadt vagy tápcsatornájukba került kórokozókat passzív, mechanikus átvitellel terjeszthetik, anélkül, hogy azok testfelszínükön vagy szervezetükben bármilyen szaporodáson vagy fejlődésen mennének át, másrészt a vektor szervezetében a kórokozó szaporodik, illetve egyes esetekben speciális fejlődési szakasz(ok)on megy át. A járványfolyamat harmadik összetevője a fogékony szervezet. A fogékony egyén az adott kórokozóval szemben nem rendelkezik hatékony védekezőképességgel. Egy adott betegséggel szembeni védettség lehet veleszületett (anyai eredetű) és szerzett. A szerzett immunitás létrejöhet természetes módon a fertőzés átvészelését követően, és mesterségesen, védőoltásokat követően (bővebben l. védőoltások). A járványfolyamat másodlagos mozgatóerői természeti, környezeti (pl. klíma) és társadalmi tényezők (pl. lakásviszonyok) lehetnek, amelyek elősegíthetik vagy gátolhatják a járvány kialakulását A fertőző betegségek megelőzése A megelőzés elsődleges feladata a járványfolyamat kialakulásának megakadályozása, illetve annak megszakítása, amely az elsődleges mozgatóerők valamelyikének kiiktatásával lehetséges. A fertőző betegségek be- és kijelentése biztosítja a tájékozódás lehetőségét a járványügyi helyzetről. A fertőző betegeket és a fertőző betegségre gyanús személyeket a járványügyi jogszabályban meghatározott esetdefiníciók alapján a megbetegedés helye szerint illetékes kistérségi népegészségügyi intézetnek kell jelenteni. Az eset alapú bejelentés klinikai (pl. az adott betegségre jellemző tünetek), laboratóriumi vagy epidemiológiai (pl. közös fertőző forrással való érintkezés) kritériumok alapján történhet. Ezen kritériumok teljesülésétől függően megkülönböztetünk gyanús (klinikai kritériumoknak megfelel), valószínűsíthető (klinikai és epidemiológiai kritériumoknak megfelel) és megerősített eseteket (laboratóriumi, illetve egyes fertőzéseknél a klinikai kritériumoknak is megfelel). Egyes, járványügyi szempontból kiemelten veszélyes kórformákat (cholera, lyssa, pestis stb.) telefonon vagy en sürgősséggel is jelenteni kell az illetékes megyei népegészségügyi szakigazgatási szervnek és az ÁNTSZ-OEK Járványügyi Osztályának. A népegészségügyi szerv a bejelentés alapján tudja megtenni a szükséges járványügyi intézkedéseket. A bejelentett fertőző betegségeket kijelenteni csak tartós szervi elváltozás, szövődmény vagy halálos kimenetel esetén kell. A fertőzött egyén beteg, betegségre gyanús személy, kórokozó-hordozó stb., a fertőző forrás mozgásának korlátozása, elkülönítése megakadályozza, hogy a kórokozót ürítő egyénből a fertőző ágens tovább terjedjen. A járványügyi elkülönítés szükségességét és annak helyét miniszteri rendelet szabályozza. Az elkülönítés egyik formája a fekvőbeteg-gyógyintézet fertőző osztályán történő elhelyezés. Ez történik minden olyan megbetegedés esetében, amelynek magas a kontagiozitása, különösen akkor, ha a beteg állapota miatt is szükség van a kórházi ellátásra. Abban az esetben, ha az elkülönítés és a terápia a beteg lakásán is megoldható, akkor bizonyos betegségekben (pl. scarlatina) nem szükséges az illető kórházi elhelyezése. Otthoni elkülönítés esetén tilos minden olyan anyag (pl. élelmiszer) kivitele a beteg lakásából, amely a fertőzés terjedését elősegítheti. Járványveszély vagy járvány esetén a népegészségügyi hatóság elrendelheti egyes intézmények (óvoda, iskola, egészségügyi intézmények stb.) működésének korlátozását vagy bezárását (felvételi vagy teljes felvételi és kibocsátási zárlat). A fertőző beteggel közvetlen kontaktusba kerülő személyek, mint lehetséges fertőző források, esetében alkalmazzák a járványügyi megfigyelést. Időtartama az adott fertőző betegség maximális lappangási ideje. A járványügyi megfigyelés ideje alatt az illetőt el kell tiltani az olyan foglalkozásoktól (egészségügy, élelmezés, gyermekintézmények), amelyekben fokozottan veszélyeztető fertőző forrásként szerepelhet, és az olyan helyek látogatásától, ahol tömeges fertőzést okozhat. A járványügyi megfigyelés szigorított formája a járványügyi zárlat, amely pestis, sárgaláz, typhus exanthematicus, visszatérő láz és a vírusok okozta haemorrhagiás lázak vagy azok gyanúja esetén rendelhető el. A járványügyi ellenőrzés során a fentieken túlmenően kötelezik a kórokozó-hordozókat a fertőzőképesség időtartamára a rendszeres orvosi, mikrobiológiai laboratóriumi vizsgálaton való részvételre, a fertőzés 155

172 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája terjedésének megakadályozása céljából előírt higiénés rendszabályok betartására. Két hétnél hosszabb időre történő elutazás esetén kötelesek előzetesen tájékoztatni az illetékes hatóságot. Fertőző betegség vagy annak gyanúja esetén szűrés, diagnosztika, illetve felszabadítás céljából a járványügyi teendőket szabályozó rendeletben foglaltaknak megfelelően mikrobiológiai vizsgálatokat kell végezni. A járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai szűrővizsgálat célja a tünetmentes személy kórokozóhordozásának, a felszabadító vizsgálaté pedig a betegségből gyógyult személy fertőzőképességének megállapítása. A klinikai mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat a megfelelő egyéni terápia meghatározására, míg a járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat a populációs szintű kockázat azonosítására, elemzésére, a szükséges beavatkozások megalapozására irányul Védőoltások A prevenció lehetőségei közül a leghatékonyabb módszer a fogékonyság megszüntetése védőoltással aktív vagy passzív immunizálással. Aktív immunizálással olyan antigéneket juttatnak a szervezetbe, amelynek hatására kialakul a specifikus rezisztencia. Ez az antigén lehet maga a kórokozó élő, attenuált vagy elölt formában, sejtjének speciális kivonata vagy az általa termelt toxinból készített toxoid/anatoxin. Passzív immunizáláskor az oltott egyén szervezetébe az adott fertőzéssel szembeni kész ellenanyagokat viszik be. Ennek előnye, hogy a védőhatás azonnal jelentkezik, hátránya azonban, hogy a bevitt ellenanyagok lebomlása következtében a védettség néhány héten belül megszűnik. Ezért olyan esetben kell alkalmazni, amikor az egyén védettségének kialakítása rövid időn belül meg kell, hogy történjen (pl. hepatitis A fertőzött környezetében). A hazai oltási rendszerben több oltási forma ismert: életkorhoz kötötten, megbetegedési veszély esetén, munkakörhöz kapcsolódóan kötelező, valamint a külföldi utakkal kapcsolatos kötelező, illetve ajánlott védőoltások. A védőoltások rendjét minden évben közlik módszertani levél formájában, amely valamennyi oltási formára vonatkozóan meghatározza, hogy kinél, mikor és milyen oltóanyaggal történjen az immunizáció, valamint leírja az oltásokkal kapcsolatos kontraindikációkat is. Az életkorhoz kötött kötelező védőoltások adása két formában történik (IV-2. táblázat) táblázat - IV-2. táblázat A január 1-jétől érvényes oltási naptár Oltás Életkor Folyamatos oltások Kötelező Önkéntes BCG 0 6 hét DTPa+IPV+Hib PCV 2 hónap DTPa+IPV+Hib DTPa+IPV+HibPCV 3 hónap 4 hónap MMR PCV 15 hónap 156

173 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája DTPa+IPV+Hib DTPa+IPV 18 hónap 6 év Kampányoltások dtap emlékeztető oltás MMR revakcináció Hepatitis B 11 év 11 év 13 év BCG Bacillus Calmette-Guérin/tuberculosis elleni oltóanyag DTPa diphteria-tetanus-acellularis pertussis komponenest tartalmazó oltóanyag IPV inaktivált poliovírus vakcina Hib Haemophilus influenzae b elleni oltóanyag PCV konjugált pneumococcus vakcina MMR morbilli-mumps-rubeola elleni oltóanyag dtap diphtheria-tetanus-acellularis pertussis komponenseket tartalmazó oltóanyag újraoltás céljára Folyamatos oltások, amelyeket a gyermek életkorának megfelelően adnak be, 0 6 éves kor között. A BCG-oltás újszülöttkorban, illetve a szülést követő 6 héten belül, a DTPa (diphtheria, tetanus, acellularis pertussis), az IPV (inaktivált poliovírus oltóanyag) és a Hib (Haemophilus influenzae b) komponenseket együttesen tartalmazó vakcina adása 2, 3, 4 és 18 hónapos korban, az MMR (morbilli, mumps, rubeola elleni trivalens oltóanyag) vakcina betöltött 15 hónapos korban esedékes, valamint a DTPa- és IPV-oltás 6 éves korban is történik. A kötelező oltások mellett, a szülő kérésére az egy évnél fiatalabbak számára térítésmentesen adható a Pneumococcus elleni védőoltás is. A háromnál több betegség elleni egyidejű immunizáció kizárólag kombinált oltóanyaggal végezhető. Hatéves kor felett a védőoltások (diphtheria, tetanus, pertussis, MMR-revakcináció, hepatitis B) kampányoltás formájában történnek az évnek egy meghatározott őszi időszakában, azon gyermekek körében, akik az oltási naptárban megadott iskolai osztályba járnak. A gyermekeket oltó orvosnak a folyamatos oltásokról havonta, a kampányoltásokról pedig annak befejezését követően jelentést kell tennie az ÁNTSZ illetékes intézetének. Gyermekközösségbe, alsó és középfokú oktatási intézménybe csak az vehető fel, aki az addig előírt oltásokat dokumentáltan megkapta. A védőoltásoknak abszolút kontraindikációja nincs, de bizonyos esetekben (pl. immunhiányos állapot) annak elvégzését egyénileg kell mérlegelni a várható előnyök és hátrányok összevetésével. Inaktivált vakcinák esetén az ellenjavallatok kevésbé szigorúak, mint élő, attenuált vakcinák esetében. Ha átmeneti kontraindikáció (pl. lázas betegség) miatt elmarad a korhoz kötött kötelező védőoltás megadása, a pótlásnak a legrövidebb időn belül meg kell történnie. Az egyes védőoltások beadása között meghatározott időközöket kell betartani. A különböző inaktivált oltóanyagok egyszerre vagy meghatározott időköz nélkül, bármikor beadhatók, valamint az inaktiváltak élő vakcinákkal (MMR, BCG stb.) egyidejűleg is adhatók. A különböző élővírus-vakcinák adhatók egyszerre (pl. MMR és sárgaláz), ha azonban ez nem azonos időpontban történt, akkor köztük a legrövidebb betartandó intervallum 4 hét. Ugyanekkora időtartam betartása szükséges az élővírus-vakcinák és a BCG beadása között, és fordítva is; kivételt képez a csecsemők rotavírus vakcinája, amely időköz tartása nélkül adható a BCG oltás idején. Az egyidejűleg adott oltóanyagok nem szívhatók fel ugyanabba a fecskendőbe, és azokat eltérő helyre kell beadni. Kivételt képeznek azon oltóanyagok, amelyek esetében ez eleve engedélyezett. Élővírus-vakcinák beadását követően gammaglobulin-készítmény adása előtt legalább két hétnek kell eltelnie, fordított esetben az intervallum 3 hónap. 157

174 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A védőoltások második csoportját a megbetegedési veszély esetén kötelező oltások adják. Aktív immunizálást jelentő oltások közé tartoznak a typhus abdominalis, a diphtheria, a pertussis, a morbilli, a rubeola, a parotitis és a hepatitis A megbetegedés diagnosztizálásakor a beteg környezetében élőknek, valamint a tetanus- vagy lyssa expozíciónak kitett személynek adott vakcinák. Megbetegedési veszély esetén passzív immunizálást kell alkalmazni hepatitis A-fertőzött környezetében és morbilli esetén, ha aktív immunizálás nem végezhető. Aktív és passzív immunizálásban kell részesíteni a HBsAg-pozitív anyák újszülöttjeit. Az immunizálás során figyelembe kell venni az egyes betegségekre vonatkozó járványügyi előírásoknak megfelelően az érintettek életkorát, korábbi oltásait stb. A munkakörökhöz kapcsolódó védőoltásokról a munkáltató köteles gondoskodni, ha a dolgozók foglalkozása miatt fokozottan fennáll az alábbi fertőző betegségek veszélye: typhus abdominalis, kullancsencephalitis, hepatitis A, hepatitis B, diphtheria, veszettség, tetanus, Meningococcus-betegség, influenza és varicella. A közép- és felsőfokú egészségügyi képesítést adó oktatási intézmények elsőéves hallgatóinál ellenőrizni szükséges a hepatitis B elleni védőoltások. Utazások kapcsán, ha az egyén olyan régióba utazik, ahol egyes fokozottan veszélyes megbetegedések fordulnak elő (pl. sárgaláz), nemzetközi egyezmények alapján a fogadó ország megkövetelheti bizonyos védőoltás(ok) előzetes felvételét. Az utazással kapcsolatos oltás térítés ellenében történik. Az említett, kötelező védőoltások mellett önkéntes jelentkezés alapján aktív immunizálásban (pl. influenza, kullancsencephalitis ellen) lehet részesíteni azokat, akiknek sporttevékenységük, foglalkozásuk, egészségi állapotuk miatt egyes betegségek vonatkozásában magasabb a kockázatuk Kemoprofilaxis A szervezet fertőző betegségek elleni védelme kemoterápiás szerek adásával is fokozható. A kemoprofilaxis során a fertőzés veszélyének kitett egyénekben a kórokozó még azelőtt elpusztul, mielőtt jelentősen elszaporodna. Így egyrészt megelőzhető a tünetek kialakulása, másrészt csökkenthető a kórokozó-ürítők száma. Kemoprofilaxist alkalmaznak például a malária-megbetegedés megelőzésére az endémiás területre utazók körében Sterilizálás A sterilizálás olyan eljárás, amelynek célja a mikroorganizmusok beleértve a spórákat is elpusztítása, és ezáltal az aszepszis biztosítása a betegellátás során. A sterilizálás mechanikai, fizikai és kémiai módszerekkel történhet. A legáltalánosabban alkalmazott mechanikai eljárás a szűrés, amely során a sterilizálandó folyadékot olyan pórusméretű szűrőn bocsátják át, amelyen a mikroorganizmusok nem jutnak át. A fizikai módszerrel való sterilizálás hővel vagy sugárzással történik. A hőlégsterilizátorban zárt térben o C közötti száraz levegő cirkulál, a forró levegő a sterilizálandó anyagnak hőenergiát ad át, amely az eszközöket felmelegíti, s ennek hatására az azokon lévő mikroorganizmusok elpusztulnak, inaktiválódnak. Ez a módszer elsősorban hőstabil anyagok (üveg, porcelán stb.), eszközök esetén alkalmazható. Ugyancsak hőstabil anyagoknál használhatók a telített, túlnyomásos vízgőzzel működő autoklávok. A mikroorganizmusokat a behelyezett anyagok felületén lecsapódó gőzből felszabaduló magas hőenergia pusztítja el. Az autoklávban biztosított hőmérséklet, nyomás, valamint a sterilizálási idő között szoros összefüggés van, ezért a megfelelő hatás elérése érdekében az előírásokat pontosan be kell tartani (pl. 121 o C, 108 kpa, 15 vagy 20 perc). Az ionizáló sugárzással történő sterilizáláskor csak gyári körülmények között kemény gamma-sugárzást használnak. A módszer előnye, hogy bármilyen hőérzékeny anyag sterilizálására alkalmas. Ilyen módon történik például az egyszer használatos orvosi eszközök (fecskendők, tűk) sterilizálása. Hőérzékeny anyagoknál alkalmazható a kémiai sterilizálás is, amely során a mikroorganizmusokat elpusztító folyadékot (formaldehid) vagy gázt (etilén-oxid) használnak, amely lehetővé teszi a sterilizálási hőmérséklet csökkentését. A gáz koncentrációgradiensének megfelelően hatol be vagy ürül ki a csomagolásból. Tekintettel 158

175 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája arra, hogy az etilén-oxid kifejezetten toxikus, teratogén és karcinogén hatással is rendelkező vegyület, ezért az eszközöket felhasználás előtt szellőztetéssel gázmentesíteni kell. Speciális eljárás a hidrogénperoxid plazmában történő sterilizálás (plazmasterilizálás), melynek előnye, hogy alacsony hőmérsékleten (46 o C) történik, és nincs a környezetre toxikus hatása. A hőre, nedvességre érzékeny anyagok, eszközök is csíramentesíthetők vele, és rövid az alkalmazás ideje is. Hátránya, hogy folyadék, textília, zárt edényzet és az abban levő anyagok ilyen módon nem sterilizálhatók. A sterilizálás effektusának ellenőrzése valamennyi eljárás esetében elengedhetetlenül szükséges. Félévente egyszer mikrobiológiai módszerekkel kell megállapítani a tényleges hatékonyságot, a közbeeső időszakban pedig a sterilizálási műveletek során minden alkalommal a sterilizáló térbe helyezett kémiai indikátorral kell igazolni, hogy a sterilizálás az előírásoknak megfelelően történt Fertőtlenítés A fertőtlenítés (dezinfekció) során a cél a fertőző forrásból a külső környezetbe került kórokozók elpusztítása, illetve fertőzőképességük megszüntetése, mely fizikai és kémiai módszerekkel történhet. Fizikai eljárások a hővel és a sugárzással történő fertőtlenítés. Hőhatáson alapszik az égetéssel, kifőzéssel, magasabb hőmérsékleten történő mosással történő fertőtlenítés, vagy a tej pasztőrözése, ultrapasztőrözése. Az elégetés során valamennyi mikroorganizmus elpusztul ugyan, de véglegesen tönkremennek a potenciálisan szennyeződött tárgyak is. Ily módon fertőtleníthetők a veszélyes, fertőző hulladékok, értéktelen tárgyak, anyagok. Ultraibolya sugárzást (germicidlámpa) lehet használni a betegellátó intézmények zárt tereinek (pl. műtők) levegőjében levő mikroorganizmusok számának mérséklésére. A hatékonyságot befolyásolja a mikroorganizmusok ellenálló képessége, az alkalmazás időtartama, az exponált tér mérete és annak zártsága. Egészségkárosító hatása következtében csak akkor alkalmazható, ha a térben az alkalmazás ideje alatt nem tartózkodik senki. A kémiai fertőtlenítés során különböző antimikrobiális hatású vegyületek használhatók fel annak függvényében, hogy milyen anyag dezinficiálását kívánjuk elvégezni. Az aldehidek (formaldehid, paraformaldehid, glutáraldehid) a leghatásosabb széles spektrumú fertőtlenítőszerek. Baktericid, mycobaktericid, fungicid, virucid, nagyobb koncentrációban sporocid hatásuk van. A klór és a klórtartalmú vegyületek igen reaktívak, kellő mennyiségben alkalmazva még nagyszámú mikroorganizmust tartalmazó anyagok (pl. széklet) fertőtlenítésére is alkalmasak. Minden klórvegyület baktericid és virucid, egyes formái pedig mycobaktericid, sporocid, fungicid és féregpeteölő hatással is rendelkeznek. Az elemi jódot kálium-jodidos oldatban bőrfertőtlenítésre használják. Baktericid, fungicid és virucid hatása van. A jód allergizáló hatása miatt ma inkább az allergiát nem okozó jódofórok használatosak, amelyek baktericid, fungicid, virucid és protocid hatásúak. A hidrogén-peroxid erős oxidáló hatása miatt fertőtlenít, nagy koncentrációban baktericid, virucid, sporocid és fungicid is. Az alkoholok fertőtlenítő hatása molekulasúlyuk növekedésével fokozatosan nő, de csak a baktériumok vegetatív alakjait pusztítják el, a baktériumspórákat nem. A 70%-os etilalkohol bactericid, szelektíven fungicid és virucid, a 60-70%-os propilalkohol bactericid és szelektíven fungicid. A fenolt kevésbé, származékait (pl. krezol, o-fenilfenol) kiterjedtebben alkalmazzák. Baktericid, virucid, fungicid hatással rendelkeznek. A kationaktív felületaktív vegyületek (tenzidek) közül az alifás aminok és a kvaterner ammónium vegyületek baktericid, fungicid hatással rendelkeznek, de nem hatnak az összes vírusra és a spórákra sem. A járványügyi gyakorlatban fertőtlenítést különböző céllal alkalmaznak: A megelőző fertőtlenítés célja az infekció terjedése szempontjából nagyobb rizikót jelentő tárgyak, anyagok, helyiségek fertőtlenítése, függetlenül attól, hogy az adott időpontban van-e fertőző beteg vagy nincs. 159

176 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A folyamatos fertőtlenítés során a fertőző forrásból a környezetbe kerülő ágensek elpusztítása történik. A fertőtlenítés kiterjed a betegre, az őt ápoló, illetve szállító személyzetre, valamint a beteg váladékaira (pl. enteralis kórképeknél a székletre), az azokkal szennyeződött tárgyakra, a beteg által használt helyiségekre, minden olyan anyagra, eszközre, amivel a beteg érintkezett vagy potenciálisan érintkezhetett. A zárófertőtlenítés célja a beteg gyógyulása, elszállítása vagy halála után a visszamaradt kórokozók elpusztítása, amely kiterjed a szállító és a zárófertőtlenítést végző személyekre, valamint a folyamatoshoz hasonlóan azon tárgyakra, anyagokra, amelyekkel a beteg érintkezett vagy érintkezhetett. Szigorított folyamatos és zárófertőtlenítést fokozott kockázatot jelentő fertőző betegségek (pl. pestis) esetében kell végezni, amelyet csak szakképzett egészségügyi dolgozók végezhetnek a területileg illetékes tisztiorvos irányítása mellett Rovarirtás A rovarirtás (dezinszekció) célja a potenciálisan fertőző betegségeket terjesztő egyes szúnyogfajok, kullancsok, tetvek, bolhák elpusztítása. A dezinszekció mechanikai, kémiai és biológiai módszerekkel történhet. A mechanikai módszerek közé tartoznak a különböző csapdák (pl. légyfogó). Kiterjedten alkalmazzák a különböző kémiai rovarölő szereket (inszekticidek), amelyek többsége azonban nem specifikus hatású, azaz nem csak a megcélzott organizmust pusztítják el. Ezen környezettoxikológiai rizikójuk mellett az sem elhanyagolható, hogy többségük humán toxikus hatással is rendelkezik. A biológiai módszerek a rovarok életciklusának ismeretében, annak megszakítására törekednek. A tenyészőhelyek megszüntetése, korlátozása vagy az adott rovar betegségét előidéző mikroorganizmusok (entomopathogen vírusok, baktériumok, gombák) felhasználásával azok direkt, környezetbarát elpusztítása a legismertebb dezinszekciós eljárások. Biológiai lehetőség továbbá a rovarok növekedését, fejlődését megakadályozó speciális vegyületek célzott alkalmazása is Rágcsálóirtás A rágcsálóirtás (deratizáció) célja azon élőlények elpusztítása, melyek emberre terjedő betegségek forrásai lehetnek (egér salmonellosis, leptospirosis; patkány pestis, leptospirosis stb.) Elpusztításuk történhet mechanikai, kémiai és biológiai módszerekkel. A mechanikaiak közé tartoznak a különböző csapdák (pl. egér/patkányfogó). Egyes kémiai vegyületek (pl. véralvadásgátlók) lényegében minden rágcsáló ellen használhatók. Hátrányuk, hogy nem szelektívek, tehát más élőlényekre, köztük az emberre is veszélyesek. A biológiai úton történő irtás tenyészőhelyeik felszámolásával, esetenként az őket elpusztító állatok (kutya, macska, vadászgörény) segítségével lehetséges A fertőző betegségek surveillance-a A surveillance egy vagy több, az egészséggel összefüggő jelenség/esemény (fertőző betegségek, kórházi fertőzések, rosszindulatú daganatos megbetegedések, veleszületett fejlődési rendellenességek stb.), valamint az azt befolyásoló tényezők szisztematikusan gyűjtött adatok alapján végzett folyamatos elemzése, értelmezése és közzététele, illetve a szükséges információk továbbítása a jelenség befolyásolására kompetens döntéshozókhoz. A járványügyi surveillance olyan aktív felügyelet, amelynek célja a fertőző betegségek általános és konkrét epidemiológiai jellemzőinek tanulmányozása. Ennek megvalósításához folyamatos és szisztematikus adatgyűjtés történik. Az összegyűjtött adatokat azután összegzik, elemzik, és a szakszerűen értelmezett információkat jelentés formájában a megfelelő személyekhez és/vagy intézményekhez juttatják el. A járványügyi felügyelet ezáltal járul érdemben hozzá a fertőző betegségek megelőzéséhez, leküzdéséhez szükséges eljárások és intézkedések tervezéséhez, végrehajtásához és értékeléséhez. Az adott megbetegedés populációs szintű jelentőségének megítéléséhez meg kell ismerni a betegedések morbiditási (incidencia, prevalencia), mortalitási és letalitási adatait is. A rendszernek pontosan rögzítenie kell: a diagnosztikus kritériumokat, azaz hogy az adott megbetegedés diagnózisa milyen klinikai tünetek, laboratóriumi adatok, vizsgálati eredmények stb. alapján állítható fel (esetdefiníció), 160

177 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája a felügyelet alá tartozó populáció méretét és összetételét, az adatgyűjtés időtartamát, az észlelt eseteket, illetve a hozzájuk tartozó adatokat, az adatgyűjtőket, elemzőket, az adatfeldolgozás módszerét, valamint azt, hogy a feldolgozott adatokat milyen rendszerességgel, milyen formában és hova kell eljuttatni. A fenti ismeretek birtokában megítélhető az adott megbetegedés elterjedtsége, annak endémiás vagy epidémiás volta. A morbiditási és mortalitási adatok alapján jellemezni lehet a járványügyi probléma súlyát a vizsgált populációra és/vagy a teljes lakosságra nézve. A surveillance keretében meg kell határozni a szükséges kiegészítő epidemiológiai vizsgálat/okat, a fennálló rizikótényezőket, a megbetegedettek egészségügyi ellátásával kapcsolatos teendőket, valamint a járványfolyamat megelőzéséhez vagy annak megléte esetén annak megszakításához szükséges preventív intézkedéseket az érintett/veszélyeztetett egyén(ek) és a közösség szintjén egyaránt, és meg kell tenni a szükséges lépéseket azok elvégeztetéséhez. A surveillance megfelelő működtetése csak néhány alapvető követelmény teljesülése esetén lehetséges: az adatszolgáltatáshoz szükséges adatlap legyen könnyen és egyértelműen kezelhető, az adatok továbbítása gyors és egyszerű legyen, a rendszer beindítása előtt pontosan meg kell határozni a megfelelő szakmai felkészültségű adatgyűjtők és feldolgozók körét, a rendszer kellően rugalmas legyen, hogy új körülmények vagy szükségletek felmerülése esetén azokhoz könnyen adaptálni lehessen, elfogadhatónak kell lennie az érintett személyek/betegek, a szakemberek és az irányító szervezet(ek) számára egyaránt (külön is hangsúlyozni kell a betegekkel kapcsolatos információk korrekt kezelését), kellően specifikus és érzékeny legyen, azaz csak azon egyének kerüljenek be az adatbázisba, akik valóban az adott betegségben szenvednek, de azok regisztrálása minél teljesebb körben megtörténjen, reprezentatív legyen, mert csak így lehet az adatokból az egész lakosságra érvényes következtetés(eke)t levonni, aktuális, naprakész legyen, azaz gyorsan megválaszolhatók legyenek a megbetegedéssel kapcsolatban akutan felvetődő kérdések. Egyes fertőző betegségek pestis, sárgaláz, HIV/AIDS, influenza surveillance-át a WHO irányítja. Az Európai Unió keretén a 2004-ben létrehozott Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) feladata a fertőző betegségekre vonatkozó adatgyűjtés és elemzés fejlesztése, egy hosszú távú surveillance stratégia kidolgozása. A korábbi betegségspecifikus hálózatok integrálásával létrejött az ECDC keretében az Európai Surveillance Rendszer (The European Surveilance System, TESSy), amely 49 fertőző betegséggel kapcsolatosan végez adatgyűjtést és elemzést Bioterrorizmus A XX. század utolsó évtizedeiben a polgári lakosságra nézve is új fenyegetettségként jelent meg a biológiai hadviselés, melynek célja vírusok, baktériumok és méreganyagaik háborús célra való szándékos alkalmazásával az állat- és növényvilágban pusztulást, a humán populációban súlyos, akár letális kimenetelű fertőző betegségek előidézése. A polgári személyek célcsoportja ellen az élet kioltására irányuló, előre kitervelt és végrehajtott, 161

178 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája politikailag motivált erőszakos cselekmények beleértve a halálos betegségek előidézését a terroristák fegyvertárába kerültek. A XXI. század első éveiben realitássá vált nemzetközi bioterrorizmus a viszonylag rövid idő alatt, nagy létszámú közösségekre nézve pusztító hatású (tömegpusztító), biológiai harcanyagok és -eszközök együtteséből álló biológiai (bakteriológiai) és toxinfegyverek valamelyikét használja fel az elrettentés eszközéül. A bioterrorizmus célja nemcsak a fatalis kimenetel, hanem a félelem, a pánikkeltő és -fenntartó hatás elérése. A biológiai harcanyagok hatóanyaga lehet élő mikroorganizmus (baktériumok, vírusok, rickettsiák, gombák) vagy infektív komponense (toxin). Összetételük szerint megkülönböztethetők az egyszerű (egyféle mikrobát tartalmazók), az összetett (mikroorganizmusok kombinációi) és a kevert (vegyi és biológiai) komponensű harcanyagok. Az USA járványügyi központjának (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) szakértői három csoportba sorolták a bioterrorizmus kapcsán kockázatbecslés alapján fontossági sorrendbe rendezett potenciális veszélyt jelentő ágenseket (IV-1. ábra), egyben módszertani ajánlásokat is adtak a lakosság védelmének megerősítésére. IV-1. ábra A bioterrorizmus kapcsán veszélyt jelentő biológiai ágensek CDC szerinti csoportosítása Az A csoportba a könnyen terjedő, nagy letalitású és pánikot keltő, a társadalom védekezési képességét jelentős mértékben igénybe vevő mikroorganizmusok tartoznak. A B csoportba kerültek a kevésbé könnyen terjedő, viszonylag alacsony letalitású betegségeket okozó infektív ágensek, míg a C csoportba a könnyen előállítható és terjedő, valamint nagyszámú halálesettel járó járványt okozó, nagy rezisztenciájú kórokozókat sorolták. A kórokozók vagy (gén)manipulált változataik lehetnek ideiglenes harcképtelenséggel (Q-láz) vagy letális kimenetellel (tüdőpestis) járó megbetegedéseket okozók, a kijuttatás után szaporodásra és következményes járványok okozására képesek (pestis) vagy nem képesek (toxinok). A bioterrorizmus során bevetésre kerülő harcanyagok alkalmazásának módja lehet nyílt (kiszórás sárgalázvírust hordozó szúnyogok, pestises bolhák, fertőzést terjesztő legyek révén) és rejtett (szellőztető-, ivóvíztározó-, nagy élelmiszer-elosztó rendszerek szennyezése, tömegközlekedési gócok, központi épületek elleni támadás). A harcanyagok technikai harceszközök (permetező készülékek, aeroszol generátorok, rakéta robbanófejek, lövedékek) vagy egyéb, sajátos jellegű eszközök (fertőzött porok, folyadékok, élvezeti és iparcikkek, emberi és állati tetemek) segítségével, továbbá fertőzött növényi és állati kártevők (gyomnövények, férgek, vektorok) tömeges kiszórásával juttathatók a célterületre. A mikrobiális (botulinus, tetanus) és az állati eredetű (kígyó-, skorpió-) toxinok, valamint a növényi és gombamérgek (ricin, aflatoxin), mint biológiai eredetű kémiai anyagok a biológiai harcanyagokkal azonos megítélés alá esnek. Ezen korlátozott stabilitású ágensek hatását rövidebb lappangási idő jellemzi. 162

179 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A biológiai fegyverek előállítása a mikro- és orvosi biológia magas szintű ismereteire alapozott, fejlett gyógyszer- és finomvegyipari háttér meglétét igényli. Jellemző, hogy a hatóanyagaik olcsón, nagy mennyiségben, gyorsan (kettős rendeltetésű technológiák alkalmazásával), láthatatlanul előállíthatók, jól felszerelt, de esetenként akár átlagos műszerezettségű laboratóriumokban is. A bioterrorizmus jellegzetessége a meglepetésszerűség, a nehéz/körülményes detektálás, így a célba vett lakosságcsoport nem képes védekezni az esemény ellen. A pusztítás elsődleges hatásai néhány perc 2 hét elteltével jelentkeznek, ezért beavatkozásra csak a tünetek megjelenése és a kórokozó identifikálása után van mód (nagy idő- és költségigény). A megbetegedések robbanásszerű kezdete, az érintett célcsoport(ok) korának, egészségi állapotának sokszínűsége fokozott és akut kihívást jelent az egészségügyi ellátórendszer és a polgári védelmi szolgálat számára. A bioterrorizmus az egész társadalomra veszélyt jelent. A megelőzés célja a CDC-irányelvek alapján a komplex lakosságvédelem, oktatás keretében a veszélyeztetettek informálása a katasztrófaelhárítás módszertanáról, a védekezés és pánikkezelés lehetőségeiről. A megelőzés és védekezés elemei a biovédelmi kapacitás, a lakosság biztonságát is szolgáló szervezetek, eszközök és a kiképzett személyek számának növelése (IV-2. ábra). IV-2. ábra A bioterrorizmus elleni komplex lakossági védelem elemei A biovédelmi intézkedések hatékony életbeléptetésének első fontos eleme a korai detektálás, melyben kulcsfontosságú szerepe van a népegészségügyi szolgálatnak. Az aktuális járványügyi helyzet feltérképezése kapcsán feladatai közé tartozik a gyors mintavétel/identifikáció (molekuláris diagnosztika, biztonsági mikrobiológiai laboratóriumok), a jól működő korai epidemiológiai felderítési, riasztási és információs rendszer (surveillance) biztosítása, a kombinált pre- és posztexpozíciós (kemo- és immun-) profilaxis megszervezése, a betegek izolációjára szolgáló karantenizálás, a járványok terjedésének megakadályozása, dekontamináció szigorú DDD (dezinfekció, dezinszekció, deratizáció) tevékenységgel, a tömegellátás ápolási feltételeinek biztosítása: fel kell készülni a tömeges infektológiai ellátásra, kellő laboratóriumi kapacitással (mintavételi, diagnosztikai kitek, speciális szállítási eszközök) kell rendelkezni, 163

180 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája gondoskodni kell a terápiás készletekről és utánpótlásukról (gyógyszer, kötszer, oltóanyag), továbbá védeni kell az egészségügyi személyzetet (védőeszközök) és az anyagi készleteket (járművek, víz, energia). A bioterrorizmus elleni védekezés leghatékonyabb módja azonban a biológiai fegyverek gyártásának és alkalmazásának tiltása, a fellelhető teljes készletek felszámolása/megsemmisítése, melyek végrehajtását és ellenőrzését szigorú nemzetközi egyezmények írják elő. Bár a biológiai fegyverek betiltásáról szóló egyezmény (Biological Weapons Convention; BWC) 1975-ben érvénybe lépett, a bioterrorizmus elterjedése egyre szélesebb körű, így napjaink létező veszélye a biológiai csapás a polgári lakosság ellen. Ezen túlmenően minden lehetőséget ki kell használni a lakosság veszélyeztetettségének minimalizálása érdekében a megfelelő szintű és hatékonyságú biológiai/járványügyi biztonság megteremtésével. 2. Részletes járványtan 2.1. A fertőző betegségek csoportosítása A fertőző betegségeket a leggyakrabban alkalmazott felosztás szerint az azokat kiváltó fertőző ágensek szervezetben való elsődleges megtelepedési helye szerint csoportosítják. Ennek megfelelően elkülöníthetők (1) a légúti (aerogen) fertőzések, (2) a gyomor-bél traktus (enteralis) megbetegedései, (3) az ételfertőzések (toxikoinfekciók), (4) a vér- és nyirokrendszer (haematogen-lymphogen) fertőző betegségei, (5) a kültakarón keresztül (cutan), (6) a szexuális érintkezéssel terjedő megbetegedések (STD-k), valamint a (7) zoonosisok, melyek esetében a fertőzés elsődleges forrása valamilyen állat Aerogen fertőző betegségek Hazánkban az évente bejelentett fertőző betegségek közel 40%-át az aerogen fertőző betegségek teszik ki. A kórképek jellegzetességeit számos tényező befolyásolhatja, nem hagyhatók figyelmen kívül például a világszerte folyamatosan emelkedő számú multirezisztens kórokozótörzsek. Mindemellett a betegségek hátterében gyakran állnak kedvezőtlen prognózisért felelős rizikófaktorok is, úgymint időskor, dohányzás, immunszupprimált állapotok (HIV/AIDS), krónikus cardiovascularis (ischaemiás szívbetegségek, mitralis stenosis) és légzőszervi betegségek (KALB, silicosis), valamint kedvezőtlen szociális helyzet (zsúfoltság, hajléktalanság) és higiénés állapotok. A betegségcsoport kialakulásáért felelős fertőző ágensek terjedése elsősorban cseppinfekcióval (influenza, pertussis) vagy közvetlen kontaktussal történik, valamint közvetetten, a kórokozót tartalmazó váladékokkal szennyezett anyagokkal, tárgyakkal, ritkán élelmiszerek (scarlatina, tuberculosis) vagy vektorok útján, esetleg anyáról magzatra transplacentaris úton (rubeola, varicella). A kórokozók a betegség egy-egy szakaszában vagy teljes időtartama alatt jelen vannak a légutakban és a légúti váladékban, melyek a beszéd, tüsszentés, köhögés során jelentős mennyiségben ürülnek a szervezetből. Az ürítés általában már a lappangási idő alatt elkezdődik, és adekvát terápia nélkül hetekig is tarthat. Az infekciók gyakoriságát és terjedési sebességét nagymértékben meghatározza a légtérbe került mikrobák koncentrációja, virulenciája, továbbá az ott tartózkodók létszáma, a belégzés mélysége és időtartama. A kontagiozitási index általában magas, megfelelő számú fogékony szervezet esetén a megbetegedések robbanásszerű kezdettel, járványos formában zajlanak. Létrejöttüknek kedvez a nagy létszámú, zárt, fogékony közösség, így többségük gyermekközösségekben fordul elő ( gyermekbetegségek ). Jellegzetesen őszi-téli-kora tavaszi szezonalitást mutatnak. Egy kórokozó okozta fertőzés több kórkép formájában is jelentkezhet, és egyegy tünetcsoportot több kórokozó is képes előidézni. A kóros folyamat elsősorban a légutakban zajlik, ritkábban egyéb szervek érintettségére utaló tünetek is megfigyelhetők. Többségük személyazonosító adatokkal jelentendő, néhány betegségnél (influenza, tuberculosis) az aktív jelentőrendszer eltér a szokásos surveillance útvonaltól. Laboratóriumi vizsgálat többnyire kötelező, néhány esetben nem szükséges (scarlatina varicella). A fertőző ágens azonosításához légúti váladék, vizelet, liquor; a típusspecifikus ellenanyagtiter emelkedésének igazolásához kezelés előtt és 2 héttel (rubeola, morbilli), illetve 4-5 héttel (pertussis) később alvadásgátolt, sterilen vett vérminta küldendő az ÁNTSZ OEK laboratóriumába. A beteget a fertőzőképesség tartamára a fogékony környezettől elsősorban kórházi fertőző osztályon vagy a beteg otthonában kell izolálni, továbbá járványügyi megfigyelés és ellenőrzés alá helyezni. Különösen veszélyes fertőzések (pertussis, diphtheria) gyermekvédelmi, illetve fekvőbeteg-intézményben való előfordulása esetén kitiltás és felvételi zárlat elrendelése szükséges. Az akut felső légúti fertőzés tüneteit mutató egészségügyi 164

181 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája dolgozó közvetlen betegellátásban (vizsgálat, ápolás, gyógykezelés) nem vehet részt. A betegségre gyanús személy kórokozótartalmú váladékai és az azokkal szennyeződött anyagok, tárgyak, eszközök folyamatos és zárófertőtlenítése kötelező megfelelő hatásspektrumú dezinficienssel. Az aerogen fertőző betegségek hatékony megelőzése a preventív óvórendszabályok és az aspecifikus módszerek szigorú betartása mellett, a fogékony lakosság/rizikócsoportok célzott pre-postexpozíciós vakcinációjával, továbbá a fertőző betegek és/vagy azok környezetében élők specifikus védelmével (aktív/passzív imunizálás), illetve kemoprofilaxissal lehetséges. A légúti fertőző betegségek előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedéseket a IV-3. táblázat mutatja be táblázat - IV-3. táblázat A légúti fertőző betegségek előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések Kórokoz ó Kórkép Járványügyi teendők Eset bejelentés Laborvizsgálat Specifiku s prevenci ó Gy V M K J F Sz Baktériumok okozta megbetegedések Mycobact erium tuberculo sis complex Tuberculo kötelező sis (aktív, aktív latens) TSK törzsregiszt. imunizálá s kemoprof ilaxis Coryneba cterium diphtheria e Diphtheri a + s + s + s kötelező aktív immunizá lás; kemoprof ilaxis Bordetell a pertussis Pertussis kötelező aktív immunizá lás kemoprof ilaxis Haemoph ilus influenza e Haemoph ilus meningiti s, meningiti s purulenta + + kötelező aktív immunizá lás kemoprof ilaxis A-csop. S. Scarlatina + 165

182 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája pyogenes ET termel törzse Neisseria meningiti dis szerocsop ortok Meningiti + s epidemica s + s + s + + ajánlott/k ötelező aktív immunizá lás; kemoprof ilaxis Streptoco ccus pneumoni ae Pneumoc occus meningiti s + + adható aktív immunizá lás Legionell a fajok Legionell osis + (s) (s) + + Vírusok okozta megbetegedések Mumps vírus Parotitis epidemica kötelező aktív immunizá lás (Paromyx ovírus) Morbilli vírus Morbilli + s + s + s + + kötelező aktív/pass zív immunizá lás Rubeola vírus Rubeola CRS (+) + kötelező aktív, adható passzív immunizá lás Influenza Madárinfl A vírus uenza H1, H5, H7, H9, H10 altípusok fok. pathogen biotip. + sá + sá + sá + + kemoprof ilaxis SARScoronavír us SARS + s + + Varicella Zooster vírus Varicella adható aktív/pass zív 166

183 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája (VZV) immunizá lás CMV, EBV Encephali tis infectiosa Meningiti s serosa adható passzív immunizá lás (CMV) Jelmagyarázat: Gy:gyanús eset V:valószínűsíthető eset M:megerősített eset K:klinikai mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat J:járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat F:felszabadító vizsgálat Sz:járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai szűrővizsgálat s:az eset sürgősséggel is jelentendő a megyei népegészségügyi szakigazgatási szervek és az ÁNTSZ OEK részére á:a fertőzés helye szerint illetékes hatósági állatorvos is értesítendő Tuberculosis Az egész világon elterjedt, jelenleg a második leggyakoribb halálozással járó fertőző betegség. Járványügyi jelentőségét az adja, hogy világszerte jelentősen megnőtt a HIV/AIDS-hez társuló, nagy mortalitással járó, multirezisztens (multidrug-resistant, MDR; extenssively drug-resistant, XDR) Mycobacterium okozta esetek száma. A kettős fertőzés miatt gyakran szokatlan (extrapulmonalis, szisztémás) megjelenési formák nehezítik a korai felismerést, emellett egyes földrajzi régiókban (India, Afrika) jelentősen nőtt az atípusos Mycobacteriumok (M. africanum, M. microti) okozta pulmonalis tuberculosis gyakorisága. Hazánkban új jelenség az 1996 óta folyamatosan csökkenő (extrapulmonalis és pulmonalis) tbc-incidenciatrend ( eset évente; IV-3. ábra) megtorpanása, különösen a halmozottan hátrányos szociális helyzetűek körében. Az országos (elsősorban pulmonalis) tbc incidencia emelkedés okai között szerepel az alacsony szűrési aktivitás, a leszakadt, elszegényedett egészségtelen életmódot folytató társadalmi réteg szélesedése, valamint a korábbi tbc surveillance rendszer pontatlansága melyek sürgős szervezési, igazgatásrendészeti és jogszabályalkotási intézkedések (pl. kényszerfelkutatás/-gyógykezelés jogi intézményének) bevezetésére hívták fel a figyelmet. Hazai sajátosság továbbá, a bakteorlógiailag igazolt esetek WHO elvárással (65%) szemben alulreprezentált (50% körüli) rátája és az ernyőképszűréssel kiemelt tbc-s betegek alacsony (25% körüli) aránya. Az új tbc-s betegek területi megosztása tekintetében az ország markánsan kettészakadt alacsony (Dunántúl, Dél- Alföld) és magas incidenciájú megyékre. Az egyes régiókban (Budapest, ÉK-Magyarország) észlelhető magasabb (> 25%000) incidencia hátterében a rosszul vagy nem kooperáló, betegségtudattal nem rendelkező, illetve alacsony kompliance-ú betegek és az immigránsok nem megfelelő ellátása vagy az egészségügyi ellátó rendszerből történő eltűnése állhat, mely a kontrollálatlan, kórokozó-ürítő fertőzőforrások számának növekedéséhez vezet. Hazánkban a tbc rizikótényezői közül első helyen az alkoholfüggőség áll, azonban a hajléktalan tbc-s betegek növekvő száma jelenti a legnagyobb epidemológiai gondot, mert körükből kerülnek ki legnagyobb számban az eltűnt, kezeletlen esetek. Figyelemfelkeltő továbbá a évesek emelkedő számú tbc megbetegedése, ugyanakkor kedvező jelenség a két éven belül ismételten bejelentett (korai vagy álrecidivák) csökkenő száma. A férfiak és nők aránya 1:1,7. A betegség mindkét nemben a 40 év feletti korcsoportban mutat halmozódást. Az extrapulmonalis tbc-incidencia nem változott az utóbbi években, az esetek megoszlása tekintetében a pleuritis tuberculosa vezet. 167

184 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája IV-3. ábra Az új pulmonalis és extrapulmonalis tuberculosis megbetegedések száma Magyarországországon között A kórokozó az esetek döntő többségében a kifejezetten saválló baktérium komplex, a Mycobacterium tuberculosis hominis és a Mycobacterium tuberculosis bovis. A gyermekkori primer fertőzés túlnyomórészt szubklinikusan zajlik. Az esetek 5%-ában a gyógyult primer komplexus az élet későbbi szakaszában immunszupprimált állapot esetén reaktiválódva felnőttkori pulmonalis kórformához vezet. A légutakon keresztül bejutott baktériumok primer gócot hoznak létre a tüdőben (Gohn-góc), majd a nyirok- és vérárammal a környéki nyirokcsomókba, a tüdőcsúcsokba vagy más szervekbe kerülnek, ahol szaporodásnak indulnak. A haematogen/lymphogen szóródás következtében miliaris, extrapulmonalis vagy generalizált tuberculosis jöhet létre. A változatos megjelenési formájú extrapulmonalis kórképek közül legjelentősebbek a meningitis basilaris tuberculosa, a csont-ízületi-izom, bőr, urogenitalis, enteralis tbc. Ez utóbbi létrejöhet primeren a fertőző ágens per os bejutásakor is. A fertőzés forrása a kórokozókat ürítő beteg ember, illetve a fertőzőtt szarvasmarha. A fertőzés főként aerogen, ritkán enteralis úton vagy bőr- és nyálkahártya-sérüléseken át történik; melyeknek csupán 0,5-1%-ából alakul ki megbetegedés. Rizikótényező a 3 év alatti kor, a krónikus betegség (silicosis, diabetes), az immunszupprimált állapot, a zsúfoltság és a rossz szociális helyzet. A lappangási idő a primer góc kialakulásáig 4 12 hét, a fertőzőképesség a Koch-pozitivitás fennállásáig tart. A letális kimenetelért a tüdőfolyamat progressziója vagy a belőle kiinduló miliaris tbc és a meningitis basilaris tuberculosa felelős. A primer komplexus kialakulása nem jár tünetekkel. A folyamat reaktivizálásakor kezdetben fáradékonyság, subfebrilitas, éjszakai izzadás, majd köhögés, haemoptoe és fokozódó dyspnoe lép fel. A jellegzetes klinikai képet a lefolyás kettőssége (regresszió-progresszió) és a szervezet (a baktériumürítés végéig fennálló) immunszupprimált állapota együttesen hozzák létre év elejétől a tbc jelentése három pilléren nyugszik. Ennek megfelelően a tüdőgondozók, a tüdőgyógyászati fekvőbetegosztályok és a mikrobiológiai laboratóriumok szolgáltatnak adatokat az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet Módszertani Osztálya keretében működő Tbc Surveillance Központnak (TSK). A betegek gyógykezelését a tbc szervi lokalizációjának megfelelői osztályon (urológia, bőrgyógyászat, nőgyógyászat) kell elindítani. A Koch-pozitív kórokozó-ürítők elkülönítése, a kiszűrt esetek nyilvántartásba és gondozásba vétele kötelező. A gyógykezelést megtagadó személyt a kistérségi népegészségügyi intézet arra kötelezheti. A büntetésvégrehajtási intézetek fogvatartottjai esetében bekerüléskor, majd évente egy alkalommal röntgen ernyőképszűrést kell végezni. A mycobactericid vagy sporocid hatású dezinficiálás kötelező. A tuberculosis megelőzése komplex humán- és állategészségügyi feladat. Fontos a magas incidenciájú területen élő lakosság kötelezően elrendelt monitorozása ernyőképszűréssel, a korai életkorban történő BCG- 168

185 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája primovakcináció és a kiszűrt egyének szigorúan kontrollált, standardizált antituberkulotikus kezelése. A fertőzött egyének környezetében élők szűrővizsgálata és kemoprofilaxisban részesítése szükséges Diphtheria Hazánkban az 1940-es években bevezetett diphtheria elleni védőoltásnak köszönhetően az 1980-as évekre sporadikussá vált megbetegedés 1990 óta nem észlelhető, azonban a környező országokból (Oroszország, Belorusszia) behurcolható. A kórokozók a külvilágban kifejezett ellenálló képességet mutató, de megtartott penicillinérzékenységű exotoxint termelő Corynebacterium diphtheriae törzsek. A toxin aktív immunizálásra alkalmas toxoiddá (anatoxinná) alakítható. A fertőzés forrása a beteg ember, a rekonvaleszcens és a tünetmentes hordozó (a lakosság 0,5 1, a beteg közvetlen környezetének 15 20%-a). Elsősorban cseppfertőzéssel, ritkábban közvetlen kontaktussal, légúti váladékkal szennyezett tárgyak, tej közvetítésével terjed. A kórokozó bejutási helyétől függően légzőszervi, nazális bőr és más területekken (conjunctiva, nyálkahártya) kialakuló diphtheriát okozhat. A kontagiozitási index 20%. A lappangási idő 2 10, általában 2 5 nap. A patogén ágensek a felső légutak nyálkahártyáján szaporodva toxint termelnek, majd lokális gyulladást és necrosist váltanak ki következményes álhártyaképződéssel. Az esetek egy részében a felszívódó toxin a szívizom, a máj, a vese, a mellékvese, valamint az idegrendszer sejtjeinek súlyos anatómiai és funkcionális károsodását okozza. Kezdetben a baktériumok lokalizációjának helyén (bőr-, orrüreg-, conjunctiva-, gége-, vulvasérülések) szürkés színű, hyperaemiás, oedemás szövetekkel körülvett álhártya alakul ki. Súlyos esetben a légzés gátolt lehet a toxin által kiváltott lokális szövetduzzanat miatt. A felszívódó toxin hatására myocarditis, illetve vasomotorbénulások észlelhetők. Terápia nélkül a letalitás 15-20%, melynek hátterében légúti elzáródás, valamint szív- és idegrendszeri szövődmények állnak. A kórkép sürgősséggel is jelentendő. Laboratóriumi vizsgálathoz vérmintapár, illetve torok, orr vagy a lokalizációnak megfelelő váladék küldendő az ÁNTSZ OEK-ba. Folyamatos és zárófertőtlenítés kötelező. Két egymást követő negatív felszabadító vizsgálati eredményig a beteget fertőző osztályon kell elkülöníteni, továbbá el kell tiltani a gyermekvédelmi intézmények látogatásától, kórházi sebészeti, szülészeti, egyéb műtéti és gyermekosztályokon való munkától, és tejkezeléssel kapcsolatos munkakörben sem alkalmazható. Tünetmentes hordozás esetén az elkülönítés megszüntethető, de a járványügyi ellenőrzés nem. A fertőzőforrást és a kontaktokat fel kell kutatni, a tünetmentes űrítőket antibiotikum-kezelésben kell részesíteni. A beteg környezetét az utolsó érintkezéstől számított 7 napig járványügyi megfigyelés alá kell helyezni, és ezzel egyidejűleg 7 napos posztexpozíciós (penicillin/erythromycin) kemoprofilaxisban kell részesíteni. A beteg 6 éves kor alatti kontaktjait oltottsági státusuk figyelembevételével, egyedi mérlegelés után DPT-oltóanyaggal, a 6 24 éveseket di-te emlékeztető oltás vakcinával kell, a 25 év felettieket pedig di-te felnőttek részére oltóanyaggal 10 évenként célszerű immunizálni. A diphtheria legeredményesebb megelőzési módja a korhoz kötött kötelező védőoltás Pertussis Hazánkban évenkénti esetszámmal bejelentett, elsősorban a vakcinációban nem részesített gyermekeket érintő, ritkán letális kimenetelű fertőző betegség. A kórokozó a külvilágban mérsékelt ellenállást mutató, endo- és exotoxint termelő Bordetella pertussis. A fertőzés forrása a beteg. A kontagiozitási index 60 80%. Az újszülöttek nem rendelkeznek maternális immunitással. A lappangási idő 5 21, általában 7 10 nap. A szervezetbe jutó baktériumok az alsó légutak nyálkahártyáján megtelepedve és gyorsan elszaporodva gyulladásos folyamatot váltanak ki, míg toxikus hatású anyagaik bronchusfal necrosist, súlyosabb esetben 169

186 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája interstitialis pneumoniát okozhatnak. A megbetegedés három, egyenként 2-3 hétig tartó stádiumban zajlik. Az első (catarrhalis) szakaszban felső légúti gyulladásra utaló tünetek és éjszakára gyakoribbá váló köhögési rohamok jelentkeznek. A második (konvulzív) szakaszban a nap folyamán állandósuló görcsös köhögési rohamok észlelhetők, melyek száma, időtartama és intenzitása az oldódás (stadium decrementi) alatt fokozatosan csökken. Az antibiotikum-terápia bevezetése előtt a kórkép letalitása a szövődmények (bronchopneumonia, subarachnoidealis vérzés, a latens tuberculosis fellobbanása) miatt csecsemőknél 4 5%, kisgyermeknél 1 1,5% volt. Jelentésre kötelezett megbetegedés. A kötelező laboratóriumi vizsgálathoz 4 5 hetes időközzel vett vérmintapár, illetve oltott személy esetén a betegség kezdetétől számított 2 héten belül vett orr-garatváladék küldendő az ÁNTSZ OEK-ba. A beteget az oltatlan csecsemőktől az antibiotikum-kezelés megkezdését követő 1 hétig el kell különíteni. A betegség gyermekvédelmi intézményben vagy kórházi osztályon való előfordulása esetén a fogékony 6 éven aluliak 14 napos járványügyi megfigyelését és az 1 éven belül pertussis ellen nem vakcináltak DPT-oltását el kell végezni, továbbá az oltatlan vagy részben immunizált fogékony korcsoportúak 14 napos felvételi zárlatát el kell rendelni, melynek tényét a kórházi zárójelentésben fel kell tüntetni. A fertőzőforrás és a kontaktok felkutatása kötelező. A folyamatos és zárófertőtlenítés kötelező. Leghatékonyabb megelőzése életkorhoz kötött, kötelező vakcinációval lehetséges Scarlatina Hazánkban az elmúlt évtizedben több ezres nagyságrendben bejelentett, október-novemberi szezonális csúcsot mutató, akut lefolyású fertőző betegség. Morbiditása a 3 5 éves korcsoportban a legmagasabb. Magyarországon letális kimenetelt évtizedek óta nem észleltek. A kórokozó a hővel, kiszáradással, fertőtlenítőszerekkel szemben közepes ellenállást mutató Strepcococcus pyogenes erythrogen toxint termelő szerotípusa, mely penicillinérzékenységét megtartotta. A fertőző forrás a beteg ember, a tünetmentes kórokozó-hordozó (a lakosság körében általában 5 10%, járványos időszakban 20 30%), valamint a Streptococcus-anginában szenvedő, antitoxikus immunitással nem rendelkező egyén. Elsősorban cseppinfekció, ritkábban légúti váladékkal kontaminált kéz, tárgyak, élelmiszer (tej) útján terjed. A kontagiozitási index 35 40%. Felnőttkorban is előfordulhat. A lappangási idő 1 8, általában 4 5 nap. A torok- és garatképleteken megtelepedő és szaporodó baktériumok lokális gyulladást, míg erythrogen toxinjuk helyileg vagy a keringéssel eljutva más szervekben necroticus folyamatot, jellegzetes pontszerű vérzést (enanthemát, exanthemát) hoz létre. Kezdetben láz, garatlob, torokfájás jelentkezik, majd a torok- és garatképletek nyálkahártyáján enanthemák észlelhetők. Jellegzetes tünetek a málnanyelv és az inkubációt követő 3 napon belül először a száj körüli terület kivételével az arcon, nyakon megjelenő, majd craniocaudalis irányba haladó, így a hónaljban, a lágyékon és a comb belső felszínén észlelhető exanthemák. A 4-5. naptól kezdődően 4-5 hétig az arcon, nyakon és törzsön apró lemezes, a tenyéren és talpon pedig nagylemezes hámlás jelentkezik. A rekonvaleszcencia ideje több hétig tart. Akut szövődményként a folyamat generalizálódását jelző meningitis, endocarditis, sepsis és a nagy mennyiségű felszívódott toxin okozta carditis jelentkezhet. Késői szövődményként reumás láz, glomerulonephritis, chorea minor és erythema nodosum is előfordulhat. Átvészelése tartós antibakteriális és antitoxikus immunitást hoz létre. A valószínűsíthető eset bejelentendő. Laboratóriumi vizsgálat általában nem szükséges. A beteget 6 napig otthonában vagy fertőző osztályon kell izolálni. Munkaköri korlátozás, gyermekközösség látogatásától való eltiltás, felvételi zárlat elrendelése, továbbá a fertőzőforrás, a terjesztő közeg és a kontaktok felkutatása nem szükséges. A beteg környezetében folyamatos és zárófertőtlenítést kell végezni. Terápia céljából a beteget 10 napig penicillinnel kell kezelni, környezetét nem szükséges kemoprofilaxisban részesíteni. Megelőzéséhez védőoltás nem áll rendelkezésre Haemophilus influenzae okozta meningitis Főként a 0 5 éves korúak téli-tavaszi szezonalitású, a védőoltás bevezetését követően évenként 10 alatti esetszámmal bejelentett, sporadikussá vált megbetegedése. Kórokozója a fertőtlenítőszerekre érzékeny Haemophilus influenzae (a f szerotípusok), melyek közül a meningitisszel járó kórformáért a b, míg a felső légúti infekciókért a többi szerotípus felelős. 170

187 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A fertőzés forrása a beteg és a kórokozó-hordozó. Elsősorban cseppfertőzéssel terjed. A lappangási idő 2 4 nap. A baktérium a légutak nyálkahártyáján szaporodva lokális gyulladásos tüneteket hoz létre, majd bacteriaemiával a többi szervbe, köztük az agyhártyára is eljut, ahol szekunder gyulladásos folyamatot (meningitist) vált ki. A kezdeti felső légúti hurutos folyamathoz magas láz és fokozódó meningealis izgalmi tünetek társulnak. Az antibiotikum-kezelés ellenére a letalitás 5-8%. Az esetek harmada központi idegrendszeri maradványtünetekkel gyógyul. Meningitis purulenta néven jelentendő. A vér és liquor diagnosztikus célú laboratóriumi vizsgálata kötelező. A beteg környezetében elsősorban az orr-, torokváladékkal szennyezett anyagok folyamatos dezinficiálása szükséges. A fogékony 6 éves kor alatti gyermekeket 5 napra járványügyi megfigyelés alá kell helyezni. Gyermekvédelmi intézményben a védőoltásban korábban nem részesülteket 4 napig antibiotikumkemoprofilaxisban kell részesíteni. A kontaktok felkutatása posztexpozíciós profilaxis céljából kötelező. Specifikus megelőzése korhoz kötött, kötelező védőoltással történik Meningitis epidemica Magyarországon évente kevesebb, mint 50 megbetegedést jelentenek (IV-4. ábra). A meningitis epidemica diagnózissal nyilvántartott betegek főként a 15 évesnél fiatalabbak körében, míg a letális kimenetel a 2 éven aluliak között fordulnak elő. Forrás: A pulmonológiai intézmények évi epidemiológiai és működési adatai. Korányi Bulletin szám A kórokozó a hőre, kiszáradásra és fertőtlenítőszerekre kifejezetten érzékeny Neisseria meningitidis (A, B, C szerocsoportok). Hazánkban a sporadikus esetekért főként a B, míg a járványos előfordulásért a C szerocsoport tehető felelőssé. A fertőzés forrása a beteg, a rekonvaleszcens és a tünetmentes hordozó (a lakosság 2-3, a beteg környezetének 50%-a). A kontagiozitási index 0,1%. A bevezetőben említett rizikótényezők ismételten halmozott előfordulása kedvez a betegség kialakulásának. A lappangási idő 2 10, általában 3 4 nap. A baktérium a garatban és az orrüregben megtelepedve és elszaporodva általában csak helyi gyulladást hoz létre. Invazívvá válás esetén a kórokozók bacteriaemiával eljutnak más szervekbe, a meninxekre és generalizált sepsis alakulhat ki. Letalitása korai antibiotikum-terápia esetén 15 20%, nélküle 70%. A betegség korai szakaszában atípusos tünetek, majd mind kifejezettebbé váló meningealis izgalmi jelek, csecsemőknél magas, 171

188 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája fejhangú sírás, ébresztési nehézség figyelhetők meg. A generalizálódó folyamatot dezorientáció, coma; a fatalis kimenetelű septicaemiát nyomásra el nem tűnő bőrvérzések, -laesiók (pozitív üvegteszt-tünet) jelzik. Súlyos, halálos kimenetelű szövődménye a Waterhouse Friderichsen-szindróma. A betegség sürgősséggel is jelentendő Neisseria meningitidis által okozott invazív betegség (Meningococcus okozta megbetegedés) néven. Laboratóriumi vizsgálat céljából sterilen vett liquort és vérmintát kell az illetékes ÁNTSZ OEK intézetbe eljuttatni. A beteget infektológiai osztályon kell elkülöníteni a gyógykezelés időtartamára. A beteg környezetének 8 napig tartó járványügyi megfigyelése és a kontaktok kemoprofilaktikus kezelése szükséges. Kórházi előfordulásakor az adott részlegen 8 napos felvételi zárlatot kell elrendelni. Folyamatos dezinficiálás kötelező. A kontaktok felkutatása a posztexpozíciós profilaxisban részesítés céljából szükséges. Megelőzésére a fogékonyak számára ajánlott, illetve egyes munkakörökben (laboratóriumi dolgozók) kötelező aktív immunizálás vagy a kemoprofilaxis szolgál. Zárt közösségekben, szoros kontaktusban élők környezete számára antibiotikum-profilaxis végzendő Pneumococcus pneumoniae által okozott invazív betegség Téli, kora tavaszi szezonalitást mutató, fulmináns lefolyás esetén akár 20 30%-os letalitású, hazánban évente 100 alatt regisztrált, férfiakban gyakoribb invazív betegség. Kórokozói a Streptococcus pneumoniae szerotípusok, melyek között a multirezisztens izolátumok gyakorisága világszerte folyamatosan nő. Az elsősorban cseppinfekcióval a felső légutakba került virulens törzsek a kolonizációt követően mikroaspirációval vagy inhaláció révén az alsó légutakba jutnak, ahol az invázió helyén fokozódó intenzitású exsudativ gyulladás jön létre. Kedvezőtlenebb prognózist jelent a krónikus légzőszervi betegség fennállása, a zárt közösség, az immunszupprimált állapot, a 2 év alatti és a 65 év feletti kor. A rizikócsoportokban a betegség letalitása 20 40% is lehet. A fertőzés forrása a beteg, a rekonvaleszcens és a kórokozó-hordozó (a lakosság körében általában 15 30, zárt közösségekben akár 50 60% is lehet). A lappangási idő 1 3 nap. A klinikai kép hirtelen kezdődik hidegrázással, magas lázzal, légúti hurutos állapottal, néha shock tüneteivel, zavartsággal. A dyspnoe, gennyes köpetürítés, tachycardia megjelenése jelzi a súlyosbodó lobaris pneumonia, bronchopneumonia, pleuritis kialakulását. Bacteriaemia az esetek 20-30%-ában alakul ki. Szövődményei az empyema, tüdőtályog, extrapulmonalis gócok, pericarditis, endocarditis, purulens meningitis, sepsis. Átvészelése után rövid ideig tartó, típusspecifikus immunitás marad hátra. A S. pneumoniae invazív betegség vagy gyanúja nem jelentendő adatgyűjtése laboratóriumi surveillance keretén belül történik. A megerősített eset Meningitis purulenta, illetve Pneumococcus okozta megbetegedés néven bejelentendő. A légúti váladék laboratóriumi vizsgálata kötelező. A beteget a terápia időtartamára fertőző osztályon kell elkülőníteni. A beteg környezetében folyamatos fertőtlenítés szükséges. Megelőzés céljából a rizikócsoportba tartozók aktív immunizálása célszerű. A vakcina 2009 áprilisa óta önkéntes alapon - a hazai védőoltási naptárba illesztve - térítésmentesen kérhető a 2 éven aluliak számára Legionellosis Világszerte előforduló, enyhe lefolyása miatt a ténylegesnél lényegesen kevesebb esetszámban diagnosztizált megbetegedés. A lakosság átfertőzöttsége 1 16%, a férfiak érintettsége két-háromszor gyakoribb. Hazánkban emelkedő esetszámmal, 100 alatti évenkénti megbetegedést jelentenek. Kórokozói az ubiquiter előfordulású, kifejezett környezeti ellenállást mutató, de a fertőtlenítőszerekre érzékeny Legionella fajok (pl. L. pneumophila szercsoportok). Az alsó légutakban megtelepedő kórokozók intracelluláris parazitaként az alveolaris macrophagokban szaporodnak, károsítva azok működését. 172

189 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A fertőzés forrása a kórokozót légúti váladékával ürítő ember, de feltételezhető a párásító berendezés, a hideg/meleg zuhanyfürdő, szökőkút, hűtőtorony vizének és a pornak közvetítő szerepe is. Klinikai megjelenési formái az 1 2 napos lappangási idejű Pontiac-láz és az általában 5 6 napos lappangást mutató legionella pneumonia. A Pontiac-láz kezdetét atípusos, influenzaszerű klinikai kép uralja, melyhez hasi fájdalom, hasmenés társul. A 10 15% letalitású pneumoniás formában emellett lobaris pneumoniára, pleuritisre, valamint centrális idegrendszeri érintettségre utaló tünetek is jelentkeznek. Legsúlyosabb szövődménye a légzési elégtelenség. Az utazással összefüggő legionárius betegség Legionellosis néven sürgősséggel is jelentendő. Elkülönítés nem szükséges. A kórokozó kimutatásához légúti váladék, szerológiai vizsgálatra kéthetes időközzel vett savópárt, antigénkimutatásra vizeletet, illetve légúti vizsgálati anyagot (pl. bronchusváladékot, BAL, mélylégúti köpet) kell küldeni laboratóriumi vizsgálatra. Megelőzése a lehetséges terjesztő közeg felderítésével, rendszeres ellenőrzésével, folyamatos és zárófertőtlenítésével, továbbá az atípusos pneumoniák komplex kivizsgálásával lehetséges Parotitis epidemica Hazánkban a védőoltás bevezetése óta folyamatosan csökkenő számú, évente tíz körüli megbetegedést diagnosztizálnak, elsősorban az oltatlan korosztályban. A kórokozó az UV sugárzással szemben alacsony ellenálló képességű, a fertőtlenítőszerekre igen érzékeny Mumpszvírus. A fertőző forrás a beteg és a tünetmentes hordozó. A kontagiozitási index 60%. A lappangási idő 14 21, általában nap. A vírusok a felső légúti nyálkahártya sejtekben kezdenek szaporodni, majd viraemiával jutnak el a nyálmirigyekbe és egyéb szervekbe, ahol tovább multiplikálódva lokális gyulladásos folyamatot hoznak létre. A kezdeti lázas állapothoz a parotis, esetenként a többi nyálmirigy 2-3 hétig tartó duzzanata társul, melynek következtében a rágás és nyelés fájdalmassá válik. Szövődményként orchitis (pubertás után irreverzíbilis sterilitással), oophoritis, pancreatitis, ritkán meningoencephalitis fordulhat elő. Jelentendő megbetegedés. A beteg elkülönítése szükséges. A laboratóriumi vizsgálat kötelező, melyhez kéthetes időközzel vett vérmintapárt kell küldeni az ÁNTSZ OEK Virológiai főosztályára. Közösségben történő, illetve halmozott előfordulás esetén a fogékony egyéneket az OEK-kal történt előzetes egyeztetést követően posztexpozíciós aktív immunizálásban kell részesíteni. Folyamatos fertőtlenítés szükséges. A fertőzőforrást kötelező felkutatni. Megelőzése korhoz kötött, kötelező védőoltással történik Morbilli A védőoltás bevezetésének köszönhetően 2002 óta szórványosan előforduló, 1 3 évente csupán 1-2 importált esetként nyilvántartott megbetegedés. A kórokozó az átlagos ellenállóképeségű, de fertőtlenítőszerekkel szemben alacsony rezisztenciát mutató Morbillivírus (Paramyxovírus). A fertőzés forrása a beteg. A kontagiozitási index 95-98%. Az újszülöttek 6 9 hónapig tartó, csökkenő intenzitású maternális immunitással rendelkeznek. A lappangási idő 8 13, általában 10 nap. A főként inhalációval bejutott vírusok elsődleges szaporodási helye a légutak nyálkahártyája, ahonnan a nyirokcsomókba, majd primer viraemiával a RES-sejtekbe jutnak. A kórokozók innen szekunder viraemiával különböző szervekbe (bőr, légutak, idegrendszer) kerülnek, ahol lokális reakciókat, jellegzetes elváltozásokat hoznak létre. Az immunrendszer érintettségét jelzi a betegség során fellépő immunszupprimált állapot. A folyamat kezdetén láz, conjunctivitis, felső légúti hurutos tünetek, majd a buccalis nyálkahártyán Koplik-folt, a 173

190 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája szájpadon enanthemák alakulnak ki. A craniocaudalis irányban terjedő maculopapulosus kiütések a 4 7. napon jelennek meg, melyek finom korpádzó hámlás kíséretében tűnnek el. Csecsemőkorban letális kimenetelű szövődmények (otitis media, pneumonia, laryngitis, encephalomyelitis, sclerotizáló panencephalitis) alakulhatnak ki. Sürgősséggel is jelentendő betegség. A betegek elkülőnítése kötelező. Egyhetes időközzel vett vérmintapár küldése az ÁNTSZ OEK Virológiai főosztályára laboratóriumi vizsgálatra kötelező. A fertőzőforrás és a beteggel kontaktusba kerülők felkutatása szükséges. Megbetegedési veszély esetén a beteg környezetében az előtt született, oltatlannak tekintendő egyéneket aktív, míg a 15 hónaposnál fiatalabbakat 6 napon belül passzív immunizálásban kell részesíteni. Gyermek- és ifjúsági közösségben való előfordulásakor a revakcinációról az OEK-kel való egyeztetés alapján kell dönteni. Folyamatos fertőtlenítés szükséges. Hatékony megelőzése korhoz kötött, kötelező védőoltással történik Rubeola Általában enyhe lefolyású, 2006-ig évente tízes nagyságrendben bejelentett akut megbetegedés, melynek jelentőségét a terhesség első trimeszterében akvirált fertőzést 80%-os valószínűséggel követő magzati fejlődési rendellenesség (congenitalis rubeola szindróma, CRS) kialakulása adja óta hazánkban nem diagnosztizáltak laboratóriumi vizsgálattal igazolt rubeolát, és a CRS is csak igen ritkán fordul elő. A kórokozó a különböző behatásokkal, fertőtlenítőszerekkel szemben átlagos ellenálló-képességű Rubeolavírus. A kontagiozitási index 20-80%. A fertőzés forrása a beteg, a tünetszegény vagy tünetmentes hordozó. A fertőzőképesség a kiütések megjelenése előtt 1 héttel kezdődik, és azok megjelenése után még 4-5 napig fenn áll. A CRS-es újszülöttek azonban hónapokig ürítik (székletükkel-vizeletükkel) a kórokozókat. A maternális immunitás néhány hónapig tart. A lappangási idő 14 21, általában nap. A vírusok a légúti nyálkahártyasejtekben szaporodnak, majd primer viraemiával különböző szervekbe kerülnek. Szekunder viraemia során jutnak el a bőrbe, és létrehozzák a rubeoliform exanthemákat. A teratogén ágens a placentabarrieren átlépve a magzatba jut, és a terhesség első trimeszterében congenitalis malformatióval (cardialis vitiumok, cataracta, retinopathia, siketség, microcephalia, mentális retardáció) járó CRS-t alakít ki. A második-harmadik trimeszterben bekövetkező infekció nem hoz létre fejlődési rendellenességeket. A klinikai kép enyhe légúti hurutos tünetekkel kezdődik, majd a fül mögötti és a tarkótáji nyirokcsomók megnagyobbodását követően az esetek kétharmadában először az arcon, utána testszerte craniocaudalis irányba terjedő rubeoliform kiütések jelennek meg. A kórkép gyermekkorban enyhe lefolyású, felnőttkorban azonban súlyosabb és nem ritka a szövődményes (arthralgia, arthritis, encephalitis) esetek megjelenése sem. A rubeola és 2 éves korig a CRS jelentendő. A rubeolás beteget oltatlan gyermekektől és terhes nőktől izolálni kell. Egy évesnél fiatalabb, CRS-ben szenvedő csecsemők elkülőnítése vizeletük és torokváladékuk negatívvá válását követően szüntethető meg. A laboratóriumi vizsgálat (vérmintapár küldésével) az expozíciónak kitett terhességük első trimeszterében lévő gravidák vagy korábban már oltott betegek esetében kötelező, egyéb esetekben a korai diagnózis felállítása miatt célszerű. A kontaktokat rubeola és CRS esetén, a fertőzőforrást csak rubeola esetén szükséges felkutatni. A rubeolás beteg környezetében élő 15 hónaposnál idősebb, de oltási dokumentációval nem rendelkező kontaktokat aktív vakcinációban kell, míg a fertőzésnek kitett fogékony terhes nőket 48 órán belül passzív immunizálásban lehet részesíteni. Közösségi előfordulás esetén az aktív immunizálás kiterjesztéséről az OEK-kal történt egyeztetés után kell dönteni. A folyamatos fertőtlenítés kötelező. Specifikus megelőzése korhoz kötött, kötelező védőoltással történik, melynek célja a víruscirkuláció leállítása és a CRS eliminálása Influenza A megbetegedés a légutak akut vírusfertőzése, melyet csillapíthatatlan láz, hidegrázás, fej-, izom- és torokfájdalom, orrnyálkahártya-gyulladás és köhögés tünetegyüttese jellemez, olykor gastrointestinalis manifesztációval. Jelentőségét a gyakorisága, gyors terjedése, a pandémiak létrehozása, valamint a jelentős morbiditási/mortalitási forrást és sokrétű betegségterhet okozó súlyos szövődmények kialakulása adja. 174

191 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Hazánkban 2008 végéig több országos kiterjedésű A- és B-vírus okozta szezonális influenzajárvány zajlott le, járványonként bejelentett esettel tavaszától 2010 nyarának végéig egy feltételezhetően délamerikai sertésfeldolgozó üzemből kiinduló hármas reasszortáns új variáns influenza A(H1N1) törzs okozta pandémia zajlott. A kórokozó az alacsony ellenálló képességű Orthomyxovírus influenzae A, B és C szerotípusok. Mindhárom stabil belső és változó külső antigénszerkezettel rendelkezik. Az A-vírus felületi antigénjeinek kismértékű, folyamatos (drift), időnként pedig kifejezett, hirtelen változása (shift) is bekövetkezhet. A driftek általában 1-3 évenként epidémiákat vagy helyi járványokat, míg a shiftek pandémiát okoznak. Legutóbb áprilisban vált ismertté a pandémiás potenciállal rendelkező A(H1N1)v vírus robbanásszerű terjedése, melyet 2 hónappal később a WHO világjárvánnyá nyilvánított. Az influenza B szerotípus változása csak kismértékű. A stabil antigénszerkezetű és korlátozott szóródási képességű C típus sporadikus eseteket vagy kisebb házi járványokat hoz létre. A fertőzés forrása a beteg, a vírushordozó, a faji barriert átlépő reasszortáns típusok esetében az állatok (sertés, ló, szárnyasok). A szezonális influenzavírusok dominánsan cseppinfekcióval, esetenként vírusrészecskéket tartalmazó légúti váladékkal kontaminált tárgyak közvetítésével, míg a 2009-es pandemiás A(H1N1)v vírus szennyezett kéz útján is terjed. Az utóbbi esetén a tünetmentes vagy tünetszegény megjelenési formák szintén fertőzhetnek, és a fertőzőképesség a tünetek megjelenését követő 48 órán belül a legmagasabb. A kontagiozitási index 80-85%. Kialakulásában jelentős szerepet játszanak a rizikófaktorok (összezártság, vitaminhiány). Veszélyeztetettek az 5 éven aluliak, az 60 éven felüliek, valmant az immunszupprimált állapotúak. A pandémiás vírus esetén rizikócsoportba tartoznak a gravidák, a 40 feletti BMI-értékkel rendelkezők, a krónikus betegségben (diabetes, malignus kórképek, idegrendszeri, légzőszervi, kardiovascularis kórképben) szenvedők is. Lényeges, hogy az új variáns fertőző ágens a magasabb testhőmérsékletű madarakhoz adaptálódot madárinfluenza A gén pool szakaszoknak köszönhetően a meleg évszakban is képes terjedni. A lappangási idő 1 3, a pandemiás vírus esetén átlagosan két nap. A felső légutakba került vírusok a nyálkahártyasejtekben szaporodnak, majd új fogékony hámsejteket fertőzve azok necrosisát idézik elő, amely kedvező lehetőséget nyújt a gyulladásos, oedemaképződéssel járó folyamat tüdőre terjedésére és egyéb mikrobákkal való szuperinfekciókra. A rövid viraemiás szakasz alatt a vírus eljuthat valamennyi szervbe (szív, központi idegrendszer) azok kóros folyamatait indukálva. Hirtelen kezdődő hidegrázás, myalgia, fejfájás jellegzetes. Az A(H1N1)v okozta kórképek esetén gyakoribb a hasmenés és hányás. A szövődménymentes esetekhez gyakran társulnak általános toxikus, gastrointestinalis és idegrendszeri tünetek, melyek egy hét alatt lezajlanak. A légutakat, a cardiovascularis és idegrendszert érintő szövődmények kialakulásáért elsősorban a társfertőzések felelősek. A gyermek- és időskori rapid lefolyású, haemorrhagiásnecroticus pneumoniával együtt járó kórforma 0,05 2%-os letalitású. Átvészelése rövid, típusspecifikus immunitást eredményez. A kórkép az interpandemiás időszakban az influenzajárvány-veszélyes időszakban sentinel jelleggel működtetett surveillance rendszer keretén belül kerül bejelentésre. Ennek keretében az ÁNTSZ a háziorvosi ellátásra alapozott influenzafigyelő szolgálatot működtet, majd a regisztrált esetszám növekedésének függvényében elrendeli az egész országra kiterjedő jelentési kötelezettséget. Az influenzaszerű megbetegedések halmozódását követően a WHO ajánlásnak megfelelően a hazai Nemzeti Influenza Pandemiás Terv előírja a klinikai és virológiai surveillance működtetését. A laboratóriumi vizsgálathoz toroköblítő folyadék, orr-garat váladék és vérmintapár küldhető az ÁNTSZ OEK Virológiai főosztályára. A súlyos tünetekkel járó esetek kórházi elkülönítése szükséges. Kötelező a folyamatos fertőtlenítés. Megelőzése aspecifikus módszerekkel és a meghatározott kockázati célcsoportokban alkalmazott specifikus (antivirális kemoprofilaxis és vakcinációs) eljárásokkal, továbbá hatékony nemzeti/nemzetközi influenza surveillance-tevékenységgel lehetséges. Megbetegedési veszély elhárítása céljából az influenza elleni védőoltás felvétele ajánlott a csökkentett immunitású, illetve egyéb fokozott kockázati csoportba tartozó személyek egészsége védelme érdekében. Az oltóanyagok gyártásához a WHO ajánlásainak és az Európai Gyógyszerügynökség (EMEA) által az adott évi influenzaszezonra (az északi féltekére) ajánlott vírustörzsek kerülnek felhasználásra. A hazai hatékonysági és ártalmatlansági vizsgálatoknak alávetett térítésmentesen felvehető vakcinák tartósítószere a gyorsan ürülő thiomersal (etil-higany), mely a WHO állásfoglalása szerint is biztonságos. Az EU tagállamokban a WHO célkitűzéseit figyelembe véve elérendő a mielőbbi, de lehetőleg 2014/2015. telére az idősebb korosztályokra és más kockázati csoportokra (krónikus betegek, egészségügyi dolgozók) is kiterjesztett 75%-os átoltottsági arány elérése. 175

192 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Nem influenzavírus okozta akut légúti megbetegedések Ebbe a csoportba a parainfluenza-, RS-, rhino, corona-, egyes adeno- és enterovírusok (coxsackie A-, B-, echo-, enterovírus 68) okozta, magas kontagiozitású influenzaszerű megbetegedések tartoznak. A parainfluenza-vírusok főleg csecsemő/gyermekkorban okoznak felső légúti hurutokat, pharyngitist, pszeudokruppot, ritkábban bronchitist, esetleg pneumoniát. Az RS-vírusok csecsemők/kisgyermekek lázas felső légúti gyulladását, bronchiolitisét, pneumoniáját eredményezik, amelyek talaján meningitis epidemica is kialakulhat. A Rhino-virusfertőzésre az emberen kívül a csimpánz is fogékony. A nátha kórokozói. Hőemelkedés, fejfájás, purulens orrváladékozás, improduktív köhögés, asthmát indukáló alsó légúti érintettség alakul ki. Szövődménye a melléküreg-gyulladás. A coronavírusok fokozott szekrécióval járó felső légúti hurutot, náthát okoznak. Az adenovírus1-3-as és 6-os típus által okozottakut lázas gégegyulladás a csecsemők, kisgyermekek, míg a pharyngoconjuctivalis láz (3-as, 7-es és 14-es típus) az iskoláskorúak megbetegedése. Az 5-ös típus pertussis szindrómát okoz. Láz, torokfájás, rhinitis, conjunctivitis, photophobia jelentkezik. Szövődménye lehet melléküreg-gyulladás, tracheobronchitis, pneumonia. A Coxsackie-vírusok lázas állapottal, torokfájással, exanthemákkal együtt járó felső légúti gyulladásos folyamatokat válthatnak ki. Az influenzaszerű fertőzések forrása a beteg, valamint a tünetmentes vírushordozó. Átvihetők cseppinfekcióval, szennyezett eszközökkel, uszodavízzel (adenovírus 3-as, 7-es és 14-es típus) és per os (adeno-, Coxsackievírusok). Lappangási idejük 1 10 nap. Az általuk kiváltott tünetek hasonlósága miatt a klinikai kép alapján általában nem lehet az adott kórokozóra következtetni. Átvészeltségük rövid ideig tartó, típusspecifikus védelemmel jár, ezért reinfekciók többször előfordulhatnak. Nem bejelentendők, célszerű a betegek elkülönítése és a folyamatos fertőtlenítés. Megelőzésük az aspecifikus módszerek alkalmazása mellett is kis hatékonyságú Varicella Hazánkban endémiásan zajló, bejelentési kötelezettségének kezdete óta évente több tízezres nagyságrendű, kisded- és csecsemőkorban enyhe, felnőttkorban súlyosabb lefolyású megbetegedés. A kórokozó az alacsony ellenálló képességű Varicella-Zooster-vírus (VZV). A fertőzés forrása kizárólag a beteg ember. A kontagiozitási index 95%. A VZV primer fertőzés első stádiumának lappangási ideje nap. Lázzal, rossz közérzettel, majd a törzsön, arcon és a végtagokon egy időben megjelenő típusos (macula-papulavesicula-pustula-pörk) kiütésekkel jár. A terhesség első trimeszterében bekövetkező fertőzés anyai pneumonia kialakulásához vezethet, de 5 10%-os valószínűséggel a magzat súlyos komplex fejlődési rendellenességgel járó congenitalis varicella szindrómája is kialakulhat. Ugyancsak magas kockázatú a szülést megelőző 5, illetve követő 2 napon belüli anyai fertőzés, mely a maternális immunitásal még nem rendelkező magzatot, illetve újszülöttet is megbetegíti. A neonatális varicella megfelelő ellátás hiányában 30% letalitású. Szövődményként cellulitis, pneumonia, encephalitis, sepsis fordulhat elő. Varicellás gyermektől a kontakt felnőtt herpes zostert akvirálhat. Jelentendő megbetegedés. A beteg elkülőnítése kötelező, laboratóriumi vizsgálat nem szükséges. A fogékony 6 éven aluliakat 21 napos járványügyi megfigyelés alá kell vonni, a gyermekvédelmi intézményben erre az időre felvételi zárlatot kell elrendelni, mely alatt új gyermeket csak a szülő írásos kérésére lehet felvenni. Kórházi osztályon észlelt megbetegedés(ek) esetén felvételi zárlatot kell elrendelni, és a kontaktokat a beteggel való 176

193 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája utolsó érintkezést követő 12 napon belül nem lehet hazabocsátani. A beteg környezetében folyamatos és zárófertőtlenítés kötelező. Megelőzése aktív, illetve a kontaktust követő 72 órán belül posztexpozíciós passzív immunizálással lehetséges, mely elsősorban a magas kockázati csoportba tartozók és a szülést megelőző 5 nappal vagy azt követő 48 órával varicella klinikai tüneteit mutató anyák újszülöttjei számára javasolt. Az immunhiányos betegek, a várandós nők és az újszülöttek, csecsemők ápolását/gondozását végző fogékony egészségügyi dolgozók varicella elleni védőoltását a munkáltatónak kell biztosítania Mononucleosis infectiosa Hazánkban évi 1000 körüli esetben bejelentett megbetegedés, tényleges gyakorisága enyhe lefolyása miatt ennél feltételezhetően magasabb. Kórokozói a Cytomegalovirus (CMV; 80%) és az Epstein Barr-vírus (EBV; 8-10%). A fertőzés forrása a beteg és a tünetmentes vírushordozó. Többnyire cseppfertőzéssel és közvetett úton, továbbá nosocomialisan (transzplantáció, transzfúzió) és transplacentarisan terjedhet. Alacsony kontagiozitású. A lappangási idő 4 6 hét. A primer fertőzés ép immunrendszerű egyénnél általában gyermekkorban abortív formában vagy mononucleosis képében zajlik. A vírus a garatnyálkahártya-sejtekbe jutva szaporodik, melyet viraemia és hosszabb ideig tartó viruria követ. A vírus latens formában a lymphoid elemekbe, valamint a vérárammal valamennyi szervbe eljut, és évtizedekig perzisztál. Átvészelése életre szóló immunitással és vírushordozással jár. Influenza-szerű tünetek, lágyrészduzzanat, generalizált lymphadenopathia, CMV-fertőzés esetén hepatosplenomegalia alakul ki. Szövődmények (pneumonia, myocarditis, meningoencephalitis) és opportunista fertőzések társulhatnak hozzá. A tünetegyüttes nem jelentendő. Laboratóriumi vizsgálat igénybe vehető, melyhez vért kell az ÁNTSZ OEK Virológiai főosztályára küldeni. A beteg környezetében folyamatosan kell fertőtleníteni. A szervtranszplantáción átesettek és immunszupprimáltak profilaktikus passzív immunizálása célszerű Enteralis betegségek Az enteralis betegségek esetében a kórokozók a szájon keresztül jutnak a szervezetbe, többnyire a gyomor-bél traktusban szaporodnak, és általában a széklettel ürülnek. A kórfolyamatok egy részében a gastroenteralis traktusban lévő kórokozók endotoxinjai okozzák a tüneteket, míg más betegségekben az általuk termelt exotoxin felszívódva más szervekben vált ki tüneteket. Az enteralis fertőzések járhatnak bacteriaemiával, illetve viraemiával, ilyen esetekben a kiváltó ágens is átjut a bélfalon, majd a vér- és nyirokkeringéssel bejut más szervekbe is, és ott megtelepszik. Valamennyi kórképnek van egy olyan szakasza, amely enteralis tünetekkel (hasmenés, hasi fájdalom, hányinger, hányás, láz) jár. A fertőzés elsődleges forrása a beteg, a rekonvaleszcens vagy a már gyógyult, krónikus kórokozó-hordozó ember, illetve egyes megbetegedésekben állat, mindaddig, amíg székletével (esetleg vizeletével) a kórokozót üríti. Rossz higiénés körülmények között a betegségek terjedhetnek közvetlen kontaktussal (pl. szennyezett kéz), kontaminálódott ivóvízzel, élelmiszerrel (tej, hús stb.), a melegebb időszakban átvihetik vektorok, elsősorban legyek is. A betegségek előfordulására kifejezett nyári szezonalitás jellemző. A lakosság fogékonysága általános. Egyes enteralis fertőzéseket be kell jelenteni, és a diagnózist mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálattal pontosítani. A beteget el kell különíteni, és használati tárgyainak folyamatos fertőtlenítése szükséges; tilos a lakásából olyan élelmiszer, ital, élvezeti cikk kivitele, amely mások fertőzését hozhatja létre. Az antibiotikus terápia megkezdése előtt diagnosztikus, azt követően pedig felszabadító laboratóriumi vizsgálatot kell végezni. A beteg környezetében levők közül járványügyi megfigyelés alá kell vonni azokat a 0 6 éves gyermekeket, akik közösségbe járnak; szociális, illetve egészségügyi intézmények ápoltjai/gondozottjai; akik gyermek- vagy 177

194 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája betegellátásban dolgoznak; hőkezelés nélkül, közvetlen fogyasztásra kerülő élelmiszereket, ételeket, italokat kezelnek; közétkeztetésben, vízműben tevékenykednek, anyatejet kezelnek (a továbbiakban veszélyeztető munkakör ); anyatejet adnak. A kórokozó-hordozók felderítése céljából körükben laboratóriumi (széklet-) vizsgálatot kell végezni, és az említettek munkájukat csak akkor folytathatják, ha annak eredménye negatív. A megelőzés többnyire aspecifikus, amely elsősorban a fertőző források kiiktatását célozza. A megfelelő ivóvíz biztosításával, az élelmiszeriparban, az élelmiszer-kereskedelemben, a közétkeztetésben a higiénés előírások betartásával, a csatornázás és hulladékkezelés megoldásával, légy- és rágcsálóirtással stb. megakadályozható az enteralis betegségek terjedése. A teljes lakosság vagy a betegek környezetében élő fokozottan veszélyeztetett egyének védőoltásával ha arra van mód csökkenteni lehet a fogékonyak számát. Az enteralis fertőző betegségek előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedéseket a IV-4. táblázat mutatja be táblázat - IV-4. táblázat Az enterális fertőző betegségek előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedése Kórokoz ó Kórkép Járványügyi teendők Eset bejelentés Laborvizsgálat Specifiku s prevenci ó Gy V M K J F Sz Baktériumok okozta megbetegedések Salmonell a typhi Typhus abdomina lis Aktív immunizá lás Salmonell a paratyphi A,B,C Paratyphu s + s + s + s Shigella Shigellosi dysenteria s e, S. flexneri, S. boydii és S. sonnei Escherich ia coli Patogén (+) + E. coli gastroente ritis Dyspepsi a coli Yersinia Yersiniosi enterocoli s tica Y. pseudotub erculosis 178

195 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Campylo bacter jejuni C. coli Campylo bacteriosi s (+) + Vibrio cholerae Cholera adható aktív immunizá lás Vírusok okozta megbetegedések Hepatitis A vírus Hepatitis E vírus Hepatitis A Hepatitis E kötelező aktív/ passzív immunizá lás + + kötelező passzív immunizá lás Poliovírus 1, 2, 3 Poliomyel itis anterior acuta + s + s + s + + kötelező aktív immunizá lás Rotavírus Rotavírus okozta gastroente ritis Protozoonok okozta megbetegedések adható aktív immunizá lás Entamoeb a histolytic a Amoebias is Giardia lamblia Giardiasis Jelmagyarázat: Gy:gyanús eset V:valószínűsíthető eset M:megerősített eset K:klinikai mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat J:járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat F:felszabadító vizsgálat Sz:járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai szűrővizsgálat 179

196 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája s:az eset sürgősséggel is jelentendő a megyei népegészségügyi szakigazgatási szervek és az ÁNTSZ OEK részére Typhus abdominalis A fejlődő országokban ma is jelentős számban előforduló megbetegedés; a rossz higiénés viszonyok kedveznek a terjedésnek. Hazánkban a korábban járványos formában jelentkező kórforma napjainkra sporadikussá vált, évente 1-2 behurcolt eset fordul elő. Kórokozója a Salmonella typhi, amely átlagos környezeti hőmérsékleten kutak vizében 1-2 hétig, a felszíni és szennyvizekben 1-2 hónapig, hóban és jégben hónapokig életképes marad. A fertőtlenítőszerekkel szembeni ellenállása közepes. A fertőzés forrása a beteg és a kórokozó-hordozó ember. A gyógyulást követően tartós kórokozó-hordozás marad fenn a megbetegedettek mintegy 2%-ánál az epehólyag perzisztens infekciója miatt. A betegség terjedhet kontakt úton, széklettel/vizelettel szennyeződött tárgyakkal, élelmiszerrel, ivóvízzel, valamint legyek közvetítésével is. Lappangási ideje 3 30, átlagosan 7 21 nap. A kórokozók a gyomor-bél csatorna nyirokcsomóiban szaporodnak, majd a véráram útján eljutnak a szervekbe, így a vékonybél falában lévő Peyer-plakkokba is. Itt hatásukra a sejtek nekrotikus folyamata, annak eredményeképpen pörkösödés kezdődik, majd a pörkök leválása után a helyükön fekély jön létre. A kifekélyesedő plakkokból, valamint az epeutakból, epehólyagból a bélbe kerülő baktériumok a széklettel, valamint bacteriaemia következtében a vizelettel is ürülnek. A betegségre jellemző a fokozatosan növekvő láz, mely a 2-3. héten magas és continua jellegűvé válik. A has bőrén roseolák jelennek meg, a lép megnagyobbodik. A betegnek ritkán van hasmenése. A 2-3. héten idegrendszeri tünetek (apátia, eszméletvesztés stb.) is jelentkeznek. A 4-5. héttől az állapot fokozatosan javul. A kezeletlen betegek esetében a letalitás 10%, a kezeltek esetében 1% körüli; oka többnyire bélvérzés, illetve perforáció. A betegség életre szóló immunitást hoz létre. A betegség bejelentendő, egyidejűleg telefonon és en sürgősséggel is értesíteni kell a megbetegedés helye szerint illetékes megyei népegészségügyi szakigazgatási szervet és az ÁNTSZ OEK Járványügyi osztályát is. A beteget fertőző osztályon kell elkülöníteni. Diagnosztika és felszabadítás céljából a laboratóriumi vizsgálat kötelező, a terápia megkezdése előtt széklet- és vizeletmintát, valamint sterilen vett natív vért kell a kijelölt mikrobiológiai laboratóriumba küldeni; a vizsgálatokat célszerű többször megismételni a terápia alatt is. A folyamatos és zárófertőtlenítés kötelező, továbbá biztosítani kell a rovarmentességet. Az elkülönítést meg kell szüntetni, ha a terápia befejezését követő 48 óra elteltével, 3 egymást követő napon vett széklet- és vizeletminta bakteriológiai vizsgálatának eredménye negatívvá válik. Ha a vizsgálatsorozatból egy is pozítiv, az elkülönítés megszüntethető, de a gyógyult személyt járványügyi ellenőrzés alatt kell tartani addig, amíg a kórokozó hordozása meg nem szűnik. Ha az ürítés ideje hosszabb mint 4 hét, akkor kórokozó-ürítőnek, egy év után pedig kórokozógazdának minősítik. A kórokozó-ürítő és -gazda köteles a járványügyi ellenőrzés során előírt higiénés szabályokat (folyamatos fertőtlenítés, munkaköri eltiltás stb.) betartani; a kórokozóürítőnek egy éven keresztül havonta, a kórokozógazdának folyamatosan, félévente egyszer, széklet- és vizeletellenőrző vizsgálaton kell részt vennie. A környezetében élőket védőoltásban kell részesíteni. A kórokozó-ürítő felszabadítása kezdeményezhető, ha laboratóriumi eredményei legalább 6 hónapon keresztül folyamatosan negatívak, és meg kell indítani akkor, ha azok egy éven keresztül mindig negatívak. A felszabadító vizsgálatok negatív eredményét követően a járványügyi ellenőrzés megszüntethető. Kórokozógazda felszabadítása akkor indítható el, ha eredményei legalább két éven keresztül negatívak, és ha azt az illető maga kéri. A járványügyi ellenőrzés alól való felszabadítást követően az utolsó pozitív eredménytől számított egy évig havonta egy vizsgálat még kötelező. A beteggel érintkezetteket 21 napos járványügyi megfigyelés alá kell helyezni, mely időszak alatt a 0 6 évesek nem járhatnak gyermekközösségbe, a felnőttek nem dolgozhatnak veszélyeztető munkakörben. A betegség 0 6 éves gyermekek közösségében való előfordulásakor 21 napos felvételi zárlatot kell elrendelni; kórházi osztályon történt diagnosztizálásakor a beteggel érintkezett ápoltakat és a személyzet tagjait 21 napra járványügyi megfigyelés alá kell helyezni, és a széklet- és vizeletvizsgálatokat el kell végezni. Szükség esetén 21 napos felvételi zárlat is elrendelhető. 180

197 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A megelőzésében kiemelt szerepe van a megfelelő higiénés viszonyok biztosításának. Lényeges az ismert kórokozó-ürítők és -hordozók életvitelének ellenőrzése. A betegség megelőzhető aktív immunizálással, a fertőzés veszélyének fokozottan kitettek (a beteg vagy a kórokozó-hordozók környezetében élők, veszélyeztetett munkavállalók) körében hastífusz elleni poliszacharid vakcina (2 évnél idősebbek) adásával Paratyphus A fejlődő államokban még ma is endémiás kórforma hazánkban csak sporadikusan többnyire importált esetként fordul elő. A paratyphus kórokozói a Salmonella paratyphi A, B és C, melyek ellenállóképessége azonos a S. typhiével. A fertőzés forrása a beteg vagy kórokozó-hordozó ember, aki a székletével, illetve vizeletével üríti a kórokozót. Többnyire kontakt úton terjed, de átvihető a széklettel, vizelettel szennyezett eszközzel, fertőződött ivóvízzel és élelmiszerrel (pl. tej), szennyvízzel; terjeszthetik a legyek is. A lappangási idő 1 10 nap. A tünetek a typhus abdominalishoz hasonlóak, de kevésbé kifejezettek. A betegség bejelentendő, telefonon és en is értesíteni kell a megbetegedés helye szerinti illetékes megyei népegészségügyi szakigazgatási szervet, valamint az ÁNTSZ OEK Járványügyi Osztályát. A beteggel kapcsolatos teendők (elkülönítés, fertőtlenítés stb.) megegyeznek a typhus abdominalisnál leírtakkal. A beteggel kontaktusban levőket 10 napra járványügyi megfigyelés alá kell helyezni, amely alól csak akkor szabadíthatók fel, amikor egymás követő napokon vett széklet- és vizeletmintájuk 2 egymást követő alkalommal negatív. A kórokozó ürítők és kórokozógazdák felszabadítása a typhus abdominalisnál leírtak szerint történik. A betegség előfordulását követően 0 6 éves gyermekek intézményében 10 napra felvételi zárlatot, egészségügyi intézményekben pedig a beteggel érintkezett ápoltak és a dolgozók 10 napos járványügyi megfigyelését kell elrendelni. Szükség esetén 10 napos felvételi zárlat is elrendelhető. Megelőzésében a kellő higiénés színvonal biztosítása mellett szerepe van a kórokozó-hordozók felkutatásának és ellenőrzésének is Shigellosis (bakteriális dysenteria) A hazánkban évente kevesebb, mint száz esetszámmal előforduló betegség nem megfelelő higiénés viszonyok között gyakori lehet. Jellemző a nyári, kora őszi szezonalitás, az esetek többsége kisebb járványok formájában fordul elő, főleg 10 évnél fiatalabbak körében. Kórokozói a Shigella genushoz tartozó S. dysenteriae, S. boydii,s. flexneri,és S. sonnei, melyek ellenálló képessége és fertőtlenítőszerekre való érzékenysége közepes; Magyarországon főleg a két utóbbi felelős a megbetegedésekért. A fertőzés forrása a beteg és a kórokozó-hordozó ember. Kontakt úton (piszkos kéz) terjed, de átviheti szennyezett étel, ivó- és fürdővíz, valamint légy is. A lappangási idő 1 7, általában 1 3 nap. A kórokozó a szájon át jut be a szervezetbe. A vastagbélben megtelepedő és a bél nyálkahártyájának sejtjeiben szaporodó baktériumok fibrines gyulladásos, necrosissal, fekélyképződéssel, vérzéssel együtt járó folyamatot hoznak létre. A beteg lázas, fejfájása és hányingere van. Jellegzetes tünet a tenesmussal járó, gyakori székletürítés, a véres, nyákos, időnként gennyes széklet. A betegség 2-3 hét alatt terápia nélkül is megszűnhet, esetenként azonban krónikus formába megy át. Bejelentendő megbetegedés. A beteget otthon vagy fertőző osztályon kell elkülöníteni, addig, amíg a terápia befejezése után 48 órával elkezdett, napi rendszerességgel végzett székletvizsgálat eredménye 2 egymást követő alkalommal negatív nem lesz. Ha ez 8 nap alatt sem következik be, akkor az elkülönítés megszüntethető, de az illetőt további járványügyi ellenőrzés alatt kell tartani. Ez alatt nem járhat 0 6 éves gyermekközösségbe, nem tevékenykedhet veszélyeztető munkakörökben, és nem adhat anyatejet. Diagnosztika és felszabadítás céljából a széklet laboratóriumi vizsgálata kötelező. Folyamatos és zárófertőtlenítést kell végezni. A beteggel szoros érintkezésben levőket 7 napra járványügyi megfigyelés alá kell helyezni. Gyermekközösségben, -intézményben, kórházi osztályon, újszülött-, koraszülött- és csecsemőosztályokon való 181

198 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája előfordulásakor 7 napos felvételi zárlatot kell elrendelni. A járványügyi megfigyelés, illetve a felvételi zárlat csak a laboratóriumi eredmények negatívvá válása után szüntethető meg. Megelőzésében kiemelt szerepe van a jó higiénés viszonyok biztosításának, valamint fontos a krónikus betegek és a kórokozó-hordozók felkutatása és kezelése Patogén Escherichia coli okozta enteritisek Hazánkban az E. coli gastroenteritisek évente száz alatti esetszámban kerülnek bejelentésre. A dyspepsia coli az 1 évnél fiatalabb korosztály megbetegedése. Az Escherichia coli tagja a normális bélflórának. Különböző típusai ismeretesek: az enteropathogen E. coli (EPEC) dyspepsia colit, az enterotoxicus (ETEC) choleraszerű, az enteroinvasiv (EIEC) shigellosisszerű kórképet, az enterohaemorrhagiás (EHEC) pedig súlyos, véres colitist okoz. Dyspepsia coli esetében a fertőzés forrása a beteg és a tünetmentes kórokozó-hordozó csecsemő. A kórokozó terjedhet szennyezett kézzel, tárgyakkal (hőmérő, kád, mérleg, textília stb.), élelmiszerekkel (tápszer, tej stb.), valamint legyek útján is. A csecsemők fogékonysága általános. Kórházi osztályon a kontagiozitási index 85-90%. A lappangási idő 1 7 nap. Étvágytalanság, hányás, gyakori híg, nyálkás, bűzös széklet ürítése jellemzi. Az intenzív hasmenés következtében súlyos exsiccosis, majd keringési zavar is felléphet. Ismételt előfordulás esetén a csecsemő fejlődésében visszamaradhat. Bejelentendő megbetegedés. A beteget a nem fertőzőtt csecsemőktől lehetőleg fertőző osztályon kell elkülöníteni addig, míg a gyógyulást követően 48 órával elkezdett, napi rendszerességgel végzett székletvizsgálat eredménye két egymást követő alkalommal negatív nem lesz. A széklet laboratóriumi vizsgálata kötelező. Folyamatos és zárófertőtlenítést kell végezni, amely során fokozott figyelmet kell fordítani a fertőzést esetlegesen átvivő egyéb eszközökre (pl. etetőüvegek), az ellátó személyzet és a szülők higiénés kézfertőtlenítésére is. A beteg környezetében levő csecsemőket és az őket ellátókat 7 napra járványügyi megfigyelés alá kell helyezni, és az utóbbiakat, míg székletmintájuk negatív nem lesz, el kell tiltani a csecsemőkkel kapcsolatos tevékenységtől, anyatej adásától, illetve kezelésétől. A betegség megelőzésében az általános és kórházhigiénés rendszabályok betartása, valamint a járványügyi érdekből végzett munkaalkalmassági vizsgálatok játszanak szerepet. A gyermekek és felnőttek egyéb E. coli-infekciójakor a fertőzés forrása a beteg, a rekonvaleszcens és a tünetmentes kórokozó-hordozó ember, illetve enterohaemorrhagiás típus esetén állatok (szarvasmarha, juh) is szerepelhetnek forrásként. Közvetlen kontaktussal terjed, de átvihető széklettel szennyezett vízzel, élelmiszerrel és tárggyal is. A lappangási idő 1 8 nap, amely a kórokozótól függően változhat. Jellemző tünetek a hányás, a híg, vizes, nyálkás, esetenként véres széklet ürítése. A gyermek- és felnőttkori E. coli-fertőzés bejelentendő; EIEC, ETEC és EHEC okozta megbetegedéseket sürgősséggel is jelenteni kell. A beteget otthonában vagy kórházban kell elkülöníteni. A széklet laboratóriumi vizsgálata kötelező. Felszabadító vizsgálatot azoknál kell végezni, akik 0 6 éves gyermekközösségbe járnak, veszélyeztető munkakörben dolgoznak, illetve anyatejet adnak. Folyamatosan fertőtleníteni kell. A beteggel közvetlenül érintkezetteket 7 napos járványügyi megfigyelés alá kell helyezni. Gyermekvédelmi intézményben a beteg elkülönítését követően 7 napra felvételi zárlatot kell elrendelni. Kórházi osztályon észlelt enteroinvasiv E. coli fertőzés esetén az újszülött, koraszülött és csecsemőosztályokon 7 napos felvételi zárlatot kell elrendelni. A betegség megelőzése az általános, a személyi és az élelmezés-higiénés rendszabályok betartásával és betartatásával lehetséges Yersiniosis 182

199 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Többnyire enyhe lefolyású betegség, amelyre őszi-téli szezonalitás jellemző. A betegség kórokozói a Yersinia enterocolitica és a Y. pseudotuberculosis; ellenálló képességük külső behatásokkal, fertőtlenítőszerekkel szemben közepes. A fertőzés forrásai házi- és vadon élő állatok (szarvasmarha, sertés, nyúl, kutya, macska, kacsa, tyúk, rágcsálók stb.), ritkán a beteg ember. Terjedhet kontakt úton, valamint széklettel kontaminálódott vízzel vagy élelmiszerrel is. A fogékonyság általános, de a 10 év alattiak érzékenyebbek. A lappangási idő 3 7 nap. Általában enyhe lefolyású, appendicitis gyanúját keltő hasi panaszok, hasmenés észlelhető; a betegség súlyosabb formájában láz, és főleg gyermekekben intenzív hasmenés is kialakul. A letális kimenetel ritka. A betegség bejelentendő. A beteget nem szükséges elkülöníteni. A laboratóriumi vizsgálat kötelező, székletet és natív vérmintát kell a területileg illetékes bakteriológiai laboratóriumba küldeni. Folyamatos fertőtlenítés szükséges. A betegség megelőzése a személyi higiéné, a hús- és élelmiszer-kezelési szabályok és az állat-egészségügyi rendszabályok betartásával lehetséges Campylobacteriosis Világszerte elterjedt zoonosis, amely hazánkban főleg a gyermekpopulációt érinti (IV-5. ábra). Kórokozói a Campylobacter jejuni és a C. coli. Ellenálló képességük hővel, kiszáradással, fertőtlenítőszerekkel szemben alacsony. IV-5. ábra A 2009-ben bejelentett campylobacteriosis megbetegedések korspecifikus incidenciája Magyarországon (100 ezer lakosra) A fertőzés forrásai a beteg vagy tünetmentes fertőzött állatok (főleg a házi szárnyasok és a szarvasmarha), valamint a beteg ember. Terjedhet közvetlen kontaktussal, fertőzött állatok nem kellően hőkezelt termékeivel (hús, tej) vagy széklettel szennyezett élelmiszerrel, vízzel. A lappangási idő 1 10 nap, rendszerint 3 5 nap. A tünetek fejfájás, láz, hányinger, hányás, hasi fájdalom, véres, nyálkás hasmenés. 183

200 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Bejelentendő. A beteget otthonában el kell különíteni. A széklet diagnosztikus laboratóriumi vizsgálata kötelező, a felszabadító vizsgálat azoknál szükséges, akik 0 3 éves gyermekközösségbe járnak, illetve anyatejet adnak. Folyamatos fertőtlenítés kötelező. A beteggel közvetlen kontaktusban levő egyéneket 5 napra járványügyi megfigyelés alá kell helyezni. Az azonos, feltételezhetően a fertőzést terjesztő ételt fogyasztók körében mikrobiológiai szűrővizsgálatot kell végezni. Azoknál a személyeknél, akik 0 3 éves gyermekközösségbe járnak, illetve anyatejet adnak, felszabadító székletvizsgálatot kell végezni, munkájukat egyszeri negatív székletvizsgálati eredmény esetén folytathatják. A betegség megelőzése az általános-, a személyi, az élelmezés- és kórházhigiénés rendszabályok betartásával lehetséges Cholera Egyes, kevésbé fejlett régiókban járványos formában, az európai országokban elsősorban sporadikusan előforduló megbetegedés, hazánkba is behurcolható. Kórokozója a Vibrio cholerae, melynek korábbi járványokat okozó klasszikus szerotípusai helyett az utóbbi időszakban a magasabb rezisztenciájú, vízben, felszíni és szennyvizekben hetekig életben maradó El Tornak nevezett formának és a V. cholerae O139-nek van járványügyi jelentősége. Szájon keresztül jut be a szervezetbe. Normális aciditású, és különösen hyperacid gyomorban a savas ph-val szembeni érzékenysége miatt a baktériumok többsége elpusztul. A jellegzetes tüneteket a vibrio által termelt enterotoxin hozza létre. A fertőzés forrása a beteg és a kórokozó-hordozó ember. Az El Tor-infekciók jelentős része tünetmentesen zajlik. A fertőzés legtöbbször szennyezett ivóvízzel, fürdővízzel vagy közvetlenül terjed, de átviheti élelmiszer és légy is. A fogékonyság általános, az achlorhydriás állapot az egyén veszélyeztetettségét növeli. A lappangási idő néhány órától 5 napig terjedhet, általában 2 3 nap. A folyamat általános tünetekkel, émelygéssel, hányingerrel indul, ezt követően jellemző az intenzív hasmenés, a nagy mennyiségű, rizslészerű széklet ürítése, a beteg gyorsan dehidrálódik, vérnyomáscsökkenés, acidosis, keringési elégtelenség, anuria léphet fel. Kezeletlen esetben letalitása elérheti a 35 40%-ot, megfelelő terápia alkalmazásakor 1 2%. Bejelentendő, a betegséget sürgősséggel is jelenteni kell. Az esetről az OTH hivatalos értesítést küld a WHOnak. A beteget fertőző osztályon el kell különíteni, amíg a terápia befejezését és a tünetek megszűnését követő 48 óra múlva elkezdett, naponta elvégzett bakteriológiai vizsgálat eredménye legalább két egymást követő alkalommal negatív lesz. A laboratóriumi vizsgálat kötelező, a terápia megkezdése előtt vett székletmintát haladéktalanul az ÁNTSZ OEK laboratóriumba kell beküldeni úgy, hogy az 2 órán belül feldolgozásra kerülhessen (ha ez nem oldható meg, akkor sós konzerváló oldatban tároljuk). Szigorított folyamatos és szigorított zárófertőtlenítést kell végezni savas vegyhatásra beállított klórtartalmú dezinficiensekkel. A betegekkel közvetlen kontaktusban levőket 5 napra járványügyi megfigyelés alá kell helyezni, mindaddig, míg két egymás utáni székletvizsgálat eredménye negatív nem lesz. Ezen idő alatt nem látogathatnak 0 6 éves gyermekközösséget, nem dolgozhatnak veszélyeztető munkakörökben, illetve nem adhatnak anyatejet, továbbá tilos a beteg vagy a kontakt személy környezetéből közfogyasztásra szánt élelmiszerek, italok kivitele is. A megelőzésben elsődleges a kellő színvonalú higiénés körülmények biztosítása. A cholera szempontjából endémiás területre utazók védelmére javasolt elölt baktériumokat és mesterségesen előállított toxint tartalmazó orális vakcina biztonságos, hatékony és immunogén (80 85%-os védettséget biztosít 2 évre) Hepatitis A, E A hepatitis A korspecifikus morbiditása a fiatal korosztályban a legnagyobb. Típusos őszi-téli szezonalitást mutat, a fertőződés többnyire nyáron történik, de a viszonylag hosszú lappangási idő miatt a megbetegedések általában ősszel következnek be (IV-6. ábra). A hepatitis E hazai előfordulási adatai pontosan nem ismertek. 184

201 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Forrás: Magyarország járványügyi helyzete 2009, OEK Járványügyi Osztály, A kórokozók a hepatitis A-vírus (HAV), illetve a hepatitis E-vírus (HEV). A HAV ellenálló képessége hővel és egyéb hatásokkal szemben kifejezett, a fertőtlenítő szerek csak magasabb koncentrációban pusztítják el, míg a HEV kevésbé ellenálló. Mindkét kórokozó a szájon át kerül a szervezetbe, majd viraemiával a májba jutva ott szaporodik tovább. A májsejtek érintettségére a transzaminázenzimek kórosan magas szintje utal. A fertőzés forrása a beteg és a tünetmentes fertőzött személy, a HEV-t valószínűleg egyes állatok (majmok, sertés, vaddisznó, rágcsálók) is hordozzák. A fertőzés széklettel szennyeződött kéz, élelmiszer, ivóvíz, szennyvíz, fürdővíz, használati tárgyak közvetítésével terjed. Terhesség alatti HEV-infekció esetén transplacentarisan a magzat is fertőződhet. Hepatitis A esetében a fogékonyság általános, a szerzett immunitással rendelkezők száma az életkorral nő. Hepatitis E-nél a populációs fogékonyság mértéke nem ismert. Az A-vírus okozta hepatitis lappangási ideje 15 50, leggyakrabban nap, az E-vírus esetén 15 40, általában nap. A klinikai tünetek kezdetén láz és hasi panaszok lépnek fel, majd icterus, máj- és lépmegnagyobbodás jelentkezik. Az E-vírus okozta megbetegedések nagy része tünetmentes, illetve enyhébb lefolyású, mint a hepatitis A-fertőzéseké. A terhes nők hepatitis E okozta megbetegedése gyakran igen súlyos lefolyású, magas letalitással jár. Az infekció spontán abortust, valamint az újszülöttek fulmináns hepatitisét okozhatja. A járványügyi teendők a hepatitis A és E esetén hasonlóak. A betegség gyanúja hepatitis infectiosa néven bejelentendő. A típusú hepatitisnél a valószínűsíthető és a megerősített esetet, E típusú hepatitisnél csak a megerősített esetet kell bejelenteni. A beteget a klinikai állapottól függően fertőző osztályon vagy otthonában az icterus kialakulását követő egy hétig kell elkülöníteni. A laboratóriumi vizsgálat kötelező, natív vérmintából történik az anti-hav, illetve anti-hev ellenanyagok kimutatása. A folyamatos és a zárófertőtlenítés kötelező. A beteg környezetében levő személyeket A típusú hepatitisnél 30 napra (E típusúnál 40 napra) járványügyi megfigyelés alá kell helyezni, mely időtartam alatt nem látogathatnak 0 6 éves gyermekközösséget, nem dolgozhatnak veszélyeztető munkakörben, és nem adhatnak anyatejet. Ezen személyek körében szerológiai vizsgálatot kell végezni, és ha annak eredménye a HAV-fertőzés korábbi átvészeltségét jelzi, akkor megfigyelésüket és munkaköri eltiltásukat meg kell szüntetni. A beteg közvetlen környezetében élő 1 40 év közötti személyeket aktív, az egyévesnél fiatalabbakat, valamint a 40 évesnél idősebbeket gamma-globulinnal végzett passzív immunizálásban kell részesíteni, a lehető legrövidebb időn belül (az expozíciót követő 14. napig feltétlenül). Megelőzésében az általános, személyi, élelmezés- és vízhigiénés szabályok betartása játszik fontos szerepet. A hepatitis A aktív immunizálással megelőzhető. A védőoltás ajánlott endémiás területre utazó személyeknek, 185

202 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája valamint olyanoknak, akik alapbetegségük (haemophilia, krónikus májbetegség, hemodializálás alatt állók) vagy életmódjuk (intravénás kábítószer-használók, homoszexuálisok) miatt fokozottan veszélyeztetettek Poliomyelitis anterior acuta (Heine Medin-kór) Korábban a heveny gyermekbénulás kiterjedt járványokat okozó, magas letalitású, súlyos bénulásokat okozó betegség volt. Napjainkra a WHO eradikációs programja eredményeképpen már csak három polioendémiás ország (Afganisztán, Nigéria, Pakisztán) van a Földön. Kórokozói a Poliovírus 1, 2, 3-mal jelzett típusai. Hővel, UV-sugárzással szemben érzékenyek, a fertőtlenítőszerekkel szembeni ellenállásuk azonban kifejezett. Székletben, szennyvízben hetekig életképesek maradnak. A fertőzés forrása a beteg és a tünetmentes vírusürítő. A betegség kontakt úton, széklettel szennyezett tárgyakkal, ivóvízzel és egyes élelmiszerekkel (tej) terjed, de a lappangási idő első felében aerogén úton is átvihető. A lappangási idő 3 35, általában 7 14 nap. A vírus a tonsillákban, a garatban és az ileumban telepszik meg, és főként az utóbbi nyirokelemeiben szaporodik. Az infekciók egy részében a vírus bekerül a keringésbe, és a vér-agy gáton keresztül bejuthat a központi idegrendszerbe is, melynek következményeként asepticus meningitis, illetve súlyosabb formában a gerincvelő elülső szarvi motoros sejtjeinek károsodása következtében bénulás jön létre. Az esetek jelentős része (kb. 90%-a) tünetmentesen vagy abortív formában zajlik, felső légúti hurutos tüneteket vagy bizonytalan enteralis panaszokat okozva. A típusos betegség magasabb lázzal, fejfájással, rossz közérzettel kezdődik, majd két-három napig tartó átmeneti javulását követően caudocranialis irányú terjedéssel jelentkeznek a bénulásos tünetek. A bordaközti izmok érintettsége légzészavart, míg a légzőközpontra való átterjedés légzésbénulást okozhat. A restitúció néhány héttel később indul meg és hónapokig tart, az egy év múlva meglévő állapot már nem javul tovább. Bejelentendő megbetegedés, telefonon, faxon értesíteni kell a megyei népegészségügyi szakigazgatási szervet és az ÁNTSZ OEK Járványügyi osztályát is. Az OTH a virológiai vizsgálattal megerősített megbetegedést jelenti a WHO-nak. A beteget 4 hétre a Szent László Kórházban kell elkülöníteni. A laboratóriumi vizsgálat kötelező, a betegség kezdetekor 3 egymás utáni napon vett székletmintát és toroköblítő folyadékot, 1-2 liquormintát és natív vért, majd három hét elteltével a szerológiai vizsgálathoz ismételten vért kell az ÁNTSZ OEK Virológiai Főosztályára küldeni. Letális esetben agy- és gerincvelőmintákat kell eljuttatni az ÁNTSZ OEK-ba A folyamatos és a zárófertőtlenítés kötelező. A beteggel közvetlen kontaktusban levőket 14 napra járványügyi megfigyelés alá kell helyezni. Specifikus megelőzését a korhoz kötött, kötelező védőoltás (IPV) adása jelenti Rota-vírus okozta gastroenteritis A betegség világszerte elterjedt, a csecsemő- és kisgyermekkori súlyos, kiszáradáshoz vezető hasmenések leggyakoribb formája. 3-5 éves korára a gyermekek többsége átesik ezen a fertőzésen. Kórokozója a Rota-vírus, amely a fertőtlenítőszerek többségével szemben igen ellenálló. A fertőzés forrása a beteg és a kórokozó-hordozó ember. A kórokozó terjedhet széklettel szennyezett kézzel, tárgyakkal, vízzel, de a légúti terjedés lehetséges. A lappangási idő óra. Az őszi-téli szezonalitással megjelenő betegség sokszor tünetmentes vagy enyhe formában zajlik le. Jellegzetes tünetek a láz, hányás, vizes hasmenés, amely súlyos esetben dehidrációhoz vezethet. A betegség bejelentendő. A beteget el kell különíteni. A laboratóriumi vizsgálat kötelező. A szennyezett tárgyak és a kéz folyamatos fertőtlenítése szükséges. A beteggel érintkezett személyeket 3 napra járványügyi megfigyelés alá kell helyezni. Ez alatt nem dolgozhat 0 6 éves gyermekközösségben, veszélyeztető munkakörben, valamint nem látogathat 0 3 éves 186

203 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája gyermekközösségeket sem. Bentlakásos intézetben, kórházi osztályon előforduló megbetegedés esetén 3 napos felvételi zárlatot kell elrendelni. A betegség aspecifikus megelőzésében a személyi, a kórházhigiénés és az élelmezés-egészségügyi rendszabályok betartásának van szerepe. A specifikus prevenció élő, attenuált Rota-vírust tartalmazó orális vakcinával lehetséges a 6 hetesnél idősebb csecsemők körében, az életkorhoz kötött védőoltásokkal egyidőben Amoebiasis Az amoebás dysenteria az egész világon elterjedt, de főleg a trópusi, szubtrópusi régiókban gyakori. Kórokozója az Entamoeba histolytica protozoon, vegetatív és nagyobb ellenálló képességű, cisztás alakja ismert. A fertőzés forrása főleg a tünetmentes cisztaürítő és ritkábban a beteg. Direkt kontaktus, széklettel szennyezett ivóvíz, nyersen fogyasztott élelmiszer (zöldség, gyümölcs) és légy is terjesztheti. A lappangási idő 2 naptól több hónapig terjedhet, általában 2 4 hét. A kórokozó mindkét formája a szájon át jut a szervezetbe, és a vastagbélben vagy annak sejtjeiben szaporodik. A bélfalba bejutottak proteolitikus enzimeikkel károsítják a szöveteket, az erek falát, és a keringéssel más szervekbe kerülve jellemző tünetek alakulnak ki. A típusos tünetekkel, lázzal, hidegrázással, véres-nyákos hasmenéssel stb. együtt járó akut forma nálunk ritka. A fertőzöttek nagy része tünetmentes, és csak időnként jelentkeznek bizonytalan hasi panaszok és enyhe hasmenés. Letális kimenetelének oka a bélperforáció, vagy az egyes szervekben (agy, máj) kialakuló tályog. Gyakori a krónikus forma. Az amoebiasis bejelentendő, és ha az illető valamely trópusi országból érkezett, azt a bejelentőlapon fel kell tüntetni. Az akut tünetekkel rendelkező beteget otthon vagy kórházban el kell különíteni addig, míg a kezelés befejezése után 48 óra múlva elkezdett székletvizsgálat két egymás utáni napon negatív nem lesz. Ha a minta a 8. napot követően még mindig pozitív, az elkülönítés megszüntethető, de az illetőt járványügyi ellenőrzés alá kell helyezni mindaddig, amíg széklete két egymás utáni napon nem lesz negatív. Ez alatt nem dolgozhat 0 6 éves gyermekközösségben, veszélyeztető munkakörben, illetve nem adhat anyatejet. A széklet laboratóriumi vizsgálata kötelező. Folyamatos és záró fertőtlenítés szükséges. A beteg közvetlen környezetében élők körében laboratóriumi vizsgálatot kell végezni cystaürítés felderítésére. A kontakt személyeket 7 napra járványügyi megfigyelés alá kell helyezni, ami abban az esetben, ha a megfigyelés 4. napja után vett székletminta negatív lesz, felfüggeszthető. Ezen időszak alatt veszélyeztető munkahelyeken nem dolgozhatnak. A betegség megelőzése specifikus prevenció hiányában a higiénés színvonal emelésével lehetséges. A trópusi országokba utazók figyelmét fel kell hívni a fokozott fertőzésveszélyre, és a szükséges óvintézkedésekre (elsősorban nyers zöldség és gyümölcs fogyasztásával kapcsolatosan) Giardiasis Világszerte elterjedt megbetegedés. Hazánkban 2007 óta bejelentendő, főleg a gyermekpopuláció körében fordul elő, gyakran tünetmentes. A kórokozó a Giardia lamblia, vegetatív és cisztás alakkal rendelkező protozoon. Mindkét forma a szájon keresztül kerül a szervezetbe. A vegetatív alakok a vékonybél felső szakaszának, elsősorban a duodenumnak a nyálkahártyáján telepednek meg, a lumen felől cserépszerűen fedik a sejteket. Nagyszámú kórokozó felszívódási zavart okozhat. A fertőzés forrása a beteg, valamint a tünetmentes cisztaürítő. Közvetlen kontaktussal, valamint széklettel szennyezett ivóvízzel, fürdővízzel, élelmiszerekkel terjedhet. A lappangási idő 1 2 hét. A klinikai tünetek a fertőzés mértékétől függenek, gyakran tünetmentes. Enyhe esetben csak atípusos hasi panaszok jelentkeznek, míg sok kórokozóval történt fertőzésben étvágytalanság, kifejezett hasi panaszok, krónikus hasmenés, steatorrhoea alakulnak ki, gyermekekben anaemia is lehetséges. 187

204 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A megbetegedés bejelentendő. A beteget nem kell elkülöníteni. A laboratóriumi vizsgálat kötelező, székletet, esetleg duodenalis váladékot kell küldeni bármely laboratóriumba, illetve járvány gyanúja esetén a kijelölt mikrobiológiai laboratóriumba. Folyamatos fertőtlenítés szükséges; a kórokozó a klóros fertőtlenítőszerekre nem érzékeny, ezért az ivóvíz szempontjából a forralás jelent biztosítékot. A beteg környezetében a fertőzöttek azonosítása céljából célszerű szűrővizsgálatot végezni, és a fertőzötteket gyógykezelni kell. A megelőzés az enteralis fertőzések prevenciójában elfogadott általános elvek szerint történik Ascariasis Az egész világon, de főleg a trópusi, szubtrópusi éghajlaton előforduló féregfertőzés. A magyar lakosság szűrővizsgálatokkal becsült átfertőzöttsége 0,5-0,8%, egyes zárt közösségekben azonban az átfertőzöttek aránya elérheti a 30%-ot is. A kórokozó a geohelminth Ascaris lumbricoides, melynek petéi csak egy, a talajban lezajló, kb. 30 napos érési ciklus után válnak fertőzőképessé, és meleg, nedves talajban fél-egy évig azok is maradnak. A fertőzés forrása a még éretlen petéket ürítő ember. A fertőzőképes peték indirekt úton, általában széklettel szennyezett, nyersen fogyasztásra kerülő élelmiszerekkel (zöldség, gyümölcs) jutnak a szervezetbe, gyermekek esetében azonban nem kizárt (pl. homokozóból) a közvetlenül talajrészecskék által közvetített infekció sem. A betegség biológiai lappangási ideje 2 hónap, ennyi idő alatt fejlődnek ki az ivarérett férgek; a pulmonalis tünetek nap, az enteralis tünetek pedig 7 8 hét múlva jelennek meg. A fertőzés többnyire tünetmentesen zajlik le. Nagyobb számú féreggel való fertőzés esetén a lárvavándorlás pulmonalis stádiumában köhögés, véres köpet, magas láz, néha pneumonitis, pneumonia tünetei láthatók; az enteralisban kólikaszerű fájdalom, a ductus choledochus és a ductus pancreaticus elzáródása, mechanikus vagy reflektorikus ileus jöhet létre. A féregfertőződésekre jellemző eosinophilia is kialakulhat. Nem bejelentendő, és a beteget nem kell elkülöníteni. Laboratóriumi vizsgálat igénybe vehető. A székletet, a széklettel szennyeződött anyagot, tárgyakat, valamint az azzal kontaminálódott talajt fertőtleníteni kell. A megelőzés a nyersen fogyasztott zöldségek gondos lemosása, a szennyvízzel való öntözésre, trágyázásra vonatkozó szabályok betartása Enterobiasis (oxyuriasis) Az egész világon elterjedt féregfertőzés, amely különösen gyermekkorban gyakori. A kórokozó az Enterobius vermicularis. A pete ovális, kissé megnyúlt alakú, hőre, kiszáradásra érzékeny, fertőtlenítőszerekkel szemben közepes ellenállású. A szájon át bejutott petékből a lárvák a duodenumban kelnek ki, innen elérve az ivarérettséget a vastagbélbe kerülnek. A nőstények petéjüket az anus körüli redőkbe rakják le, melyek itt válnak fertőzőképessé. A fertőzés forrása a petéket ürítő ember. Terjedhet közvetlen érintkezéssel, piszkos kéz, tárgyak, étel, por, levegő útján. Az infekció fennmaradásában fontos szerepe van az autoreinfekciónak. A lappangási idő 2 4 hét. Az enyhe fertőzés sokszor tünetmentes. Típusos a lefekvés után 1-2 órával fellépő anustáji viszketés, és a vakaródzás következtében lokálisan kialakuló dermatitis, pyoderma, ekzema, a kialvatlanság miatti fokozott fáradékonyság. Lányokon vulvitis, húgyúti infekció tünetei is kialakulhatnak. Nagyszámú féreg jelenléte appendicitisszerű tüneteket is okozhat. Nem kell bejelenteni, és a beteget nem kell elkülöníteni. A laboratóriumi vizsgálat nem kötelező. A beteg ágyneműjét, alváshoz használatos ruházatát és fehérneműjét folyamatosan fertőtleníteni kell. Az autoreinfekció megelőzésére a megfelelő tisztálkodás mellett célszerű a gyermekeket jól záró nadrágban altatni, és a körmeiket rövidre vágni. 188

205 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A fertőzött személy környezetében célszerű féregpete-vizsgálatot végezni, a pozitív egyéneket egyszerre kell terápiában részesíteni. A betegség megfelelő személyi higiénével, a székletszóródás megakadályozásával megelőzhető Trichuriasis Világszerte előforduló féregbetegség. A hazai fertőzöttség az adott lakosságcsoport higiénés szintje függvényében változó. A kórokozó a geohelminth Trichuris trichiura. A peték hőre, kiszáradásra érzékenyek, fertőzőképességüket nedvesebb talajban hónapokig megőrzik. A fertőzés forrása az éretlen petéket ürítő ember. A fertőzőképes peték per os kerülnek a szervezetbe. Az infekció a széklettel szennyezett talajszemcsék lenyelésével, széklettel szennyezett, nyersen elfogyasztott gyümölccsel, zöldséggel terjed. A lappangási idő 1 3 hónap. Enyhe infekció esetén gyakorlatilag tünetmentes lehet, masszív fertőzésben azonban súlyos, lázas, véres-nyákos hasmenéssel járó állapot alakulhat ki. A krónikus formában anaemia és eosinophilia is észlelhető. Nem bejelentendő betegség, és a beteget nem kell elkülöníteni. A laboratóriumi vizsgálat igénybe vehető. Fertőtlenítés nem szükséges. A megelőzés szempontjából legfontosabb a nyersen fogyasztott zöldségek gondos lemosása és a szennyvízzel való öntözésre, trágyázásra vonatkozó szabályok betartása Hymenolepiasis A szubtrópusi és trópusi régiókban gyakori betegség, de a mérsékelt égövön is előfordul. Hazánkban elsősorban gyermekközösségekben észlelhető. A kórokozó elsősorban az átlagos ellenálló képességű Hymenolepis nana, ritkán a Hymenolepis diminuta. A fertőzés forrása a peteürítő egyén, a H. diminuta esetében az egér és patkány. A peték szájon át jutnak a szervezetbe. A folyamat autoreinfekcióval járhat együtt, de terjed közvetlen kontaktussal, közvetett módon széklettel szennyezett élelmiszerekkel, tárgyakkal is. A H. diminuta a köztigazdákkal (lisztbogár, lisztmoly, patkánybolha) kontaminált élelmiszerek elfogyasztásával terjed. A lappangási idő 2 3 hét. A folyamat többnyire tünetmentes, súlyos fertőzöttség esetén étvágytalanság, émelygés, hányás, hasmenés, hasi fájdalom, főleg gyermekekben fogyás jön létre. Nem kell bejelenteni, és a beteget nem kell elkülöníteni. A laboratóriumi vizsgálat igénybe vehető. Fertőtlenítés nem szükséges. A beteg környezetében szűrővizsgálatot lehet végezni, és a pozitív egyéneket egyszerre kell kezelni. A megelőzés a személyi higiénés színvonal emelésével, a székletszóródás megakadályozásával lehetséges Toxikoinfekciók Ezen élelmiszer eredetű megbetegedésekre (élelmiszer-fertőzés, -mérgezés) jellemző, hogy a baktériumok szaporodása és/vagy az általuk termelt toxin(ok) mennyiségének megnövekedése már a kontaminált élelmiszerekben megtörténik, így az infekció után a tünetek rövid időn belül jelentkeznek. A toxikoinfekciók jellegük szerint három csoportba oszthatók: a kórforma dominánsan infekció, kiváltó oka a szervezetbe kerülő nagyszámú, majd a béltraktusban tovább szaporodó baktérium (pl. salmonellosis), 189

206 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája tényleges toxikoinfekció, amikor az ételben elszaporodott kórokozó és az általa termelt exotoxin hozza létre a tüneteket (staphylococcosis, C. perfringens-infekció), dominánsan toxikózis, az ételben csak a baktérium által termelt exotoxin van jelen, és az felelős a tünetekért (pl. botulismus). Az élelmiszer-fertőzések, -mérgezések eredetének feltárását az ételminta vizsgálata teszi lehetővé. A közétkeztetést biztosító konyhákban napi 29 adag felett naponta valamennyi étel külön-külön főzött mennyiségeiből 100 g-nyi mintát kell venni, tiszta, mikrobiológiai és kémiai szempontból megfelelő tárolóedénybe vagy csomagolásba (tasakba) helyezni, és 72 órán át jégszekrényben tárolni. A mintára rá kell írni annak tartalmát, a mintavétel időpontját és a mintavételt végző személy nevét. Ha a betegek székletében talált és az ételmintából kimutatott baktérium antigénszerkezete azonos, akkor laboratóriumi alapon bizonyítottnak tekinthető, hogy a betegséget az adott étel elfogyasztása okozta. Epidemiológiailag bizonyított az összefüggés, ha hasonlóak a tünetek és közel azonos a lappangási idő a gyanús élelmiszert fogyasztók körében. Az élelmiszer eredetű megbetegedéseket és annak gyanúját sürgősséggel (telefonon, faxon) jelenteni kell az illetékes kistérségi népegészségügyi intézethez, valamint az Élelmiszer-fertőzés, élelmiszer-mérgezés bejelentő lap» felhasználásával írásban is be kell jelenteni. Ha a betegek száma 5 30 között van, akkor csoportosnak számít, ha 30-nál több, akkor a mérgezés tömegesnek minősül. Ez utóbbi esetben a kistérségi intézet értesíti a megyei népegészségügyi szakigazgatási szervet, az pedig jelentést tesz az OTH-nak és az OÉTI-nek. A toxikoinfekciók megelőzésében fontos szerepe van az élelmiszeriparban, az élelmiszer-kereskedelemben és a közétkeztetésben dolgozók előzetes és időszakos orvosi alkalmassági vizsgálatának. Munkába lépés előtt belgyógyászati kivizsgáláson, tüdőszűrésen, bőrgyógyászati, valamint bakteriológiai (széklettenyésztés) vizsgálaton kell átesniük. A vizsgálatokat akkor kell megismételni, ha a dolgozónál vagy a vele közös háztartásban élő személynél sárgaság, hasmenés, hányás, láz, torokgyulladás, bőrkiütés stb. fordul elő. A dolgozó erre vonatkozóan jelentési kötelezettséget vállal a munkába lépés előtt kitöltött és aláírt Egészségügyi nyilatkozat -tal. A prevencióban döntő jelentőségű az élelmiszeriparban és -kereskedelemben, a közétkeztetésben előírt élelmiszer-higiénés rendszabályok betartása, és a megfelelő szintű személyi higiéné. Az élelmiszer-fertőzések, -mérgezések előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedéseket a IV-5. táblázat mutatja be táblázat - IV-5. táblázat Egyes élelmiszer-fertőzések, -mérgezések előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések Kórokoz ó Kórkép Járványügyi teendők Esetbejelentés Laborvizsgálat Specifiku s prevenci ó Gy V M K J F Sz Baktériumok okozta megbetegedések Salmonell a genus Salmonell osis Clostridiu Botulism m us botulinum + s + s + s Jelmagyarázat: Gy:gyanús eset 190

207 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája V:valószínűsíthető eset M:megerősített eset K:klinikai mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat J:járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat F:felszabadító vizsgálat Sz:járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai szűrővizsgálat s:az eset sürgősséggel is jelentendő a megyei népegészségügyi szakigazgatási szervek és az ÁNTSZ OEK részére Salmonellosis Az élelmiszer eredetű megbetegedések jelentős részét világszerte, így hazánkban is a különböző Salmonellatípusok okozzák. Ez a kórkép évtizedek óta egyike a legmagasabb morbiditású magyarországi megbetegedéseknek, az esetek mintegy felét járvány keretében, a többit sporadikusan jelentik. Főként a 0 2 éves népességet érinti (IV-7. ábra) nyári szezonalitással (IV-8. ábra). IV-7. ábra A 2009-ben bejelentett salmonellosis megbetegedések korspecifikus incidenciája Magyarországon (100 ezer lakosra) 191

208 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Forrás: Magyarország járványügyi helyzete 2009, OEK Járványügyi Osztály, Kórokozói a Salmonella genus különböző, O és H antigénjeik alapján elkülönített szerotípusai. Ellenállásuk hővel, kiszáradással, fertőtlenítőszerekkel szemben közepes. A fertőzés forrásai a beteg vagy tünetmentesen fertőzött háziállatok (sertés, szarvasmarha, szárnyasok), vadon élő szárnyasok és rágcsálók, valamint a beteg vagy tünetmentes kórokozó-hordozó ember. Fertőzött élelmiszerekkel (tojás, tojáskészítmények stb.), ritkábban ivóvízzel, valamint kontakt úton emberről emberre, piszkos kéz vagy fertőzött tárgyak közvetítésével terjed. A salmonellosis elsősorban zoonosis, a fertőzés jellemzően az állatokat érinti. Az élelmi anyagok egy részében eredetileg is kimutathatók a salmonellák (pl. intravitálisan fertőzött lehet a sertés, a szarvasmarha húsa). A betegség átvészelése után csak típusspecifikus immunitás marad vissza. A lappangási idő 6 48 óra az ételeredetű és 1 3 nap a kontakt fertőzések esetében. A tünetek hirtelen kezdődnek. Enyhe esetben rossz közérzet, fejfájás, hányinger, bizonytalan hasi panaszok jelentkeznek. A súlyosabb mérgezésben láz, hányás, hasmenés, hasi görcsök lépnek fel, gyermekekben a fokozott vízvesztés miatt egyre fokozódó dehidrációval is számolni kell. A csecsemők, kisgyermekek, ritkán az időskorúak megbetegedése a szövődmények (pneumonia, meningitis) vagy a folyamat generalizálódása miatti sepsis következtében letális kimenetelű is lehet. A betegség bejelentendő; ha a kiváltó ok igazoltan ételmérgezés volt, akkor a megbetegedést az Élelmiszerfertőzés, élelmiszer-mérgezés bejelentő lap -on is be kell jelenteni, és telefonon értesíteni kell a kistérségi népegészségügyi intézetet is. A beteget el kell különíteni. A széklet laboratóriumi vizsgálata diagnosztikus célból kötelező, felszabadító vizsgálatot azoknál kell végezni, akik 0 3 éves gyermekközösségbe járnak, veszélyeztető munkakörben dolgoznak, illetve anyatejet adnak. Az utóbbiak tevékenységüket csak akkor folytathatják, ha a gyógyulás után két nap múlva levett székletminták eredménye két egymás utáni esetben negatív lesz. Pozitív eredmény esetén az elkülönítés megszüntethető, de az illetőt a kórokozó-ürítés megszűnéséig járványügyi ellenőrzés alá kell helyezni. Folyamatos és zárófertőtlenítést kell végezni. A beteg környezetében szűrővizsgálatot kell végezni, és a pozítiv személyeket járványügyi ellenőrzés alá kell helyezni, amely csak akkor szüntethető meg, ha ezen idő alatt székletvizsgálata negatív eredménnyel zárul. A pozitív személyek a kórokozó-ürítés ideje alatt nem látogathatnak 0 3 éves gyermekközösséget, nem dolgozhatnak veszélyeztető munkakörben, valamint nem adhatnak anyatejet. A beteg, illetve az ürítő lakásából élelmiszerek, italok kivitele tilos. 192

209 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Gyermekvédelmi intézményekben, kórházi csecsemő- és gyermekosztályokon előforduló halmozott, járványos megbetegedések esetén 5 napra felvételi zárlatot kell elrendelni, és a betegek és az őket ellátók körében székletszűrővizsgálatot kell végezni. Pozitív vizsgálati eredmény esetén a kórokozó-ürítőket el kell különíteni, illetve a munkahelyről ki kell tiltani. A betegség megelőzése komplex higiénés feladat, melyet személyi, állat-egészségügyi, élelmezés-egészségügyi, valamint környezet- és településhigiénés előírások szabályoznak Staphylococcus élelmiszer-mérgezés A Staphylococcusok elsősorban gennyes folyamatok kórokozói, egyes típusaik azonban néhány nap alatt lezajló ételmérgezést is kiválthatnak. A kórokozók a Staphylococcus aureus enterotoxint termelő törzsei. A baktériumok igen rezisztensek. A kiszáradást jól tűrik, gennyben, váladékokban, ezekkel szennyeződött anyagokon, tárgyakon hetekig, esetenként hónapokig életképesek maradnak. A fertőtlenítőszerekre érzékenyek, 1%-os fenol hatására perc alatt elpusztulnak. A termelt toxinok többsége hőstabil, még 30 perces főzés hatására sem bomlanak le; a pepszin kivételével a proteolitikus enzimekkel szemben ellenállóak. A fertőzés forrása a baktériumot ürítő ember, akinek bőrfelszínén, orrüregében rendszeresen, illetve gennyes folyamataiban esetenként ki lehet mutatni a Staphylococcusokat. A baktériumok nem megfelelő higiénés körülmények között végzett élelmiszer-feldolgozás során bekerülhetnek az ételbe (jellemzően a tejbe, tejtermékekbe, krémekbe, fagylaltba, kolbászba, disznósajtba, hurkákba, pástétomokba), ahol elszaporodnak, és toxint termelnek. A szennyeződött élelmiszerrel a baktériumok mellett nagy mennyiségű toxin is bejuthat a szervezetbe. Ritkán előforduló fertőzési mód, mikor Staphylococcus-mastitises anya teje fertőzi csecsemőjét. A tehén Staphylococcus okozta tőgygyulladásakor a beteg állat pasztörizálatlan teje is kiválthatja a betegséget. A lappangási idő az elfogyasztott toxin mennyiségétől függően általában 2 6 óra. A tünetek gyorsan kialakulnak, hányinger, hányás, hasmenés lép fel, melyekhez súlyos esetben vérnyomáscsökkenés is társul. A betegség 2-3 nap alatt általában spontán gyógyul, a letális kimenetel ritka. A betegség bejelentendő, élelmiszer-mérgezési bejelentőlapon külön is jelenteni kell az illetékes kistérségi népegészségügyi intézetnek. Az élelmiszer-mérgezésben szenvedő betegeket nem kell elkülöníteni. A laboratóriumi vizsgálat (széklet, hányadék) igénybe vehető. A megelőzésben az élelmezés-egészségügyi (élelmiszeripar, -kereskedelem, közétkeztetés) és a személyi higiénés előírások betartása döntő szerepet játszik. Gennyes bőrtünetek, tonsillitis esetén a betegeket el kell tiltani ételek, italok készítésétől és kezelésétől, valamint gyermekvédelmi intézményekben való tevékenységtől Bacillus cereus toxikoinfekció Általában enyhe lefolyású, nem gyakori ételmérgezés, a hazai ételmérgezéseknek csak néhány százalékában mutatható ki. A kórokozó a Bacillus cereus, melynek ellenálló képessége külső behatásokkal és fertőtlenítőszerekkel szemben kifejezett. A baktérium a talajban mindenütt megtalálható, így egyes élelmiszer-alapanyagokon (zöldségek, gyümölcsök felszínén), valamint talajjal szennyezett élelmiszerekben rendszeresen előfordul. Az ételmérgezés többnyire akkor jön létre, amikor a fertőzött étel olyan hosszú ideig van szobahőn, hogy a benne levő baktériumok által termelt toxin mennyisége az ételmérgezés kialakulása szempontjából kritikus értéket ér el. A lappangási idő a hányással járó forma esetében 0,5 5 óra, a hasmenéses variációban 6 24 óra. A tüneteket a baktérium egy hőstabil és egy hőérzékeny exotoxinja váltja ki. A panaszok általában enyhék, jellemző a különböző intenzitású hányás és hasmenés. 1-2 napon belül többnyire gyógyul, a letális kimenetel igen ritka. A betegség bejelentendő, élelmiszer-mérgezésként is jelenteni kell a kistérségi egészségügyi intézetnek. A laboratóriumi vizsgálat (széklet, hányadék) kötelező. 193

210 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Clostridium perfringens toxikoinfekció Az ételmérgezések néhány százalékát jelentő toxikoinfekció hátterében többnyire húsételek állnak. A kórokozók a Clostridium perfringens enterotoxint termelő típusai; ellenálló képességük kifejezett. A baktériumok a szennyeződött ételekben igen gyorsan szaporodnak, és az enterotoxin termelés már az élelmiszerben megkezdődik. A toxin a jejunum és ileum nyálkahártyasejtjeire hatva intenzív hiperszekréciót vált ki, melynek következtében kifejezett víz- és elektrolitvesztés lép fel. A fertőzés forrása az ember és azon állatok (szarvasmarha, sertés, szárnyasok), amelyek béltraktusában a Clostridiumok folyamatosan megtalálhatók, és onnan a széklettel a talajba jutnak. A kórokozók az élelmiszerbe részint a széklettel, részint pedig a talajjal történő szennyeződés során jutnak be. A betegséget kiváltó ételek között a levesek, mártások, pástétomok és egyéb húsételek a leggyakoribbak. A lappangási idő 6 24, általában óra. A tünetek néhány napig tartó hasi fájdalom, hasmenés és étvágytalanság. A betegség többnyire 1-2 nap alatt lezajlik, súlyosabb kimenetel igen ritkán fordul elő. A betegség bejelentendő élelmiszer-mérgezésként is jelenteni kell a kistérségi egészségügyi intézetnek Botulismus Sporadikusan előforduló, súlyos lefolyású, ma is magas letalitással járó ételmérgezés. Hazánkban többnyire a házilag és nem megfelelő higiénés körülmények között készített húsételek okozzák a megbetegedést, míg külföldön a hús- és a zöldségkonzervek. A kórokozó az anaerob Clostridium botulinum A, B, E és F típusú neurotoxint (botulotoxin) termelő típusai; hazánkban a B típus a leggyakoribb. A spórák ellenállása rendkívül nagy, több órán át tartó főzést követően is életképesek maradnak; a toxin 100 fokon 10 percen belül inaktiválódik. A baktérium nem invazív, a kóros folyamatot a szervezetbe kerülő, az acetil-kolin felszabadulását gátló toxin hozza létre. A fertőzés forrásai azok az állatok (szarvasmarha, sertés stb.), amelyek béltraktusában a Clostridiumok folyamatosan megtalálhatók. Fertőzés jöhet létre, ha ezeknek az állatoknak a nem kellően megtisztított belét hurka, kolbász készítésére használják fel, illetve, ha a házilag készített élelmiszerek (kolbász, hurka, disznósajt stb.) tölteléke a kórokozót tartalmazó béltartalommal vagy földdel szennyeződik. Konzervkészítmények okozta ételmérgezés esetében általában komplex élelmiszer-technológiai problémával állunk szemben, hisz a konzervek gyártásához használt alapanyagot (bab, borsó, spenót stb.) egyrészt nem megfelelően tisztítják meg, illetve a hús, sonka stb. konzervek készítéséhez a használt hús vagy töltelék földdel szennyeződik, másrészt a gyártási folyamat végén nem megfelelő a kész konzervek sterilizálása sem. Az anaerob miliőt jelentő konzervekben az élő baktériumok kellő mennyiségű toxint termelnek ahhoz, hogy akár egy konzerv elfogyasztását követően is súlyos, letális kimenetelű ételmérgezés alakuljon ki. A lappangási idő az elfogyasztott toxin mennyiségétől függ, általában óra. A folyamat általános tünetekkel (fejfájás, hányinger, szédülés) indul, melyekhez később jellegzetes tünetek ptosis, diplopia, akkomodációs zavar, szájszárazság, nyelési nehézség, beszédzavar társulnak. A letalitás 30-50%, oka keringési elégtelenség vagy légzésbénulás. A betegség bejelentendő, telefonon és en értesíteni kell a területileg illetékes megyei népegészségügyi szakigazgatási szervet és az ÁNTSZ OEK-et. A beteget nem kell elkülöníteni (a botulismus emberről emberre nem terjed), de a megfelelő kezelés biztosításához intenzív osztállyal rendelkező kórházba kell szállítani. A laboratóriumi vizsgálat kötelező, az antibiotikum terápia megkezdése előtt natív vért kell venni, valamint a toxin kimutatásához a mérgezés okaként feltételezett élelmiszerből vett mintát is meg kell vizsgáltatni. Fertőtlenítés nem szükséges. A megelőzés az élelmezés-egészségügyi előírások betartásával lehetséges Haematogen és lymphogen betegségek 194

211 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A kórokozók vérszívó vektorok (szúnyog, kullancs stb.), illetve vérrel vagy vérrel szennyezett eszközök közvetítésével kerülnek a szervezetbe. Endémiás előfordulás jellemző azokon a helyeken, ahol a vektor számára az életfeltételek kedvezőek. A fertőzés forrásai a beteg és a tünetmentes kórokozó-hordozó, közvetlen kontaktus útján e betegségek nem terjednek. Fertőtlenítés általában nem szükséges. Megelőzésük vektorkontrollal (irtás, természeti tenyészhelyek teljes vagy részleges felszámolása), valamint a fogékonyak számának csökkentésével (aktív immunizálás és/vagy kemoprofilaxis) lehetséges. A vektorok által terjesztett haematogen fertőző betegségek közül hazánkban nagyobb számban azok fordulnak elő, melyek vektorai is itt élnek (pl. Lyme-kór). A kórképek többsége (febris recurrens, malária stb.) csak importált esetként fordul elő, de nem hagyható figyelmen kívül, hogy az endémiás, epidémiás területekről beutazó egyének között lehetnek fertőző források, akiktől a ma még fertőzésmentes hazai vektorok még ha kis valószínűséggel is megfertőződhetnek, és átvihetik a fertőző ágenst fogékony személyekre. A haematogen-lymphogen fertőző betegségek előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedéseket a IV-6. táblázat mutatja be táblázat - IV-6. táblázat Haematogen-lymphogen fertőző betegségek előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések Kórokoz ó Kórkép Járványügyi teendők Esetbejelentés Laborvizsgálat Specifiku s prevenci ó Gy V M K J F Sz Baktériumok okozta megbetegedések Borrelia burgdorfe ri Lyme-kór + + (+) (+) Rickettsia prowazek i Typhus exanthem aticus + s + s Vírusok okozta megbetegedések Hepatitis B vírus Hepatitis C vírus (akut) Hepatitis B (akut) Hepatitis C Kötelező aktív/ passzív (újszülött ek) immunizá lás + + Protozoon okozta megbetegedés 195

212 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Plasmodi um vivax, P. ovale, P. malariae, P. falciparu m Malária + s Jelmagyarázat: Gy:gyanús eset V:valószínűsíthető eset M:megerősített eset + s + + kemoprof ilaxis K:klinikai mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat J:járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat F:felszabadító vizsgálat Sz:járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai szűrővizsgálat s:az eset sürgősséggel is jelentendő a megyei népegészségügyi szakigazgatási szervek és az ÁNTSZ OEK részére Lyme borreliosis (Lyme-kór) A betegség fokozatosan növekvő számban fordul elő, amelynek oka egyrészt a természeti gócok egyre kiterjedtebbé válása, másrészt a jobb diagnosztikus lehetőségek. A betegséget terjesztő kullancs (Ixodes ricinus) életciklusa és a fertőződésnek kedvező körülmények miatt a tavaszi-nyári-őszi szezonalitás jellemző (IV-9. ábra). IV-9. ábra A 2009-ben bejelentett Lyme-kór megbetegedések számának havonkénti alakulása Magyarországon 196

213 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A kórokozó a Borrelia burgdorferi. A szervezetbe a kullancs csípésével bejutó baktérium a nyirokkeringéssel a környéki nyirokcsomókba, a vérárammal pedig különböző szervekbe (szív, máj, lép, agy) kerül. A fertőzés forrásai fertőzött vadon élő (rágcsálók, szarvasok, őzek, madarak stb.) és háziállatok (szarvasmarha, juh, kutya stb.). A nőstény kullancs két évig tartó fejlődési folyamata során több ízben is vért szív, és ennek során fertőződik. A humán populáció fogékonysága általános, egyes foglalkozási ágakban dolgozók (erdészek, favágók stb.) veszélyeztetettsége nagyobb. A lappangási idő 2 32 nap az erythema migrans megjelenéséig. Típusos elváltozás a csípés helyén megjelenő erythema migrans. A korai stádiumban lehet tünetmentes, illetve általános tünetek fejfájás, láz, hidegrázás, regionális lymphadenopathia alakulnak ki, esetenként meningealis irritáció, migráló izomfájdalmak, hepatitis, generalizált lymphadenopathia, splenomegalia is megfigyelhető. Késői tünetekként a betegek egy részében hosszabb idő, esetleg évek múlva intermittáló arthritis, myositis, osteomyelitis, myocarditis, meningitis, encephalomyelitis stb. jelentkeznek. A betegség bejelentendő. A beteget nem kell elkülöníteni. A laboratóriumi vizsgálat erythema migrans-t kivéve kötelező, előzetes megbeszélés után vért, neuroborreliosis gyanúja esetén liquormintát is kell küldeni az ÁNTSZ OEK-ba, illetve a szerológiai vizsgálatra kijelölt laboratóriumba. Fertőtlenítés nem szükséges. A prevenciót a kullancscsípés megelőzése jelenti. Ezért a természeti góc területén a szabadban történő munka, tevékenység során repellenst kell használni; nyakban, csuklóban, bokában zárt ruhát kell viselni, és a nem fedett bőrterületet rendszeresen át kell vizsgálni. A bőrbe került kullancsot minél előbb, lehetőleg annak sérülése nélkül el kell távolítani Typhus exanthematicus Ma csak egyes fejlődő országokban endémiás megbetegedés, hazánkban évtizedek óta nem fordult elő. A kórokozó a Rickettsia prowazeki; hőre, fertőtlenítőszerekre közepesen érzékeny, vérben órákig, a tetű beszáradt ürülékében hónapokig életképes marad. A fertőző forrás a kiütéses tífuszos vagy a Brill Zinsser-féle betegségben szenvedő. Az átvivő vektor a ruhatetű. A tetű a betegből való vérszíváskor fertőződik, bélrendszerében a kórokozók elszaporodnak és székletével ürülnek. Amikor a tetű vért szív, egyidejűleg székletet is ürít, melyet vakaródzáskor az ember a bőrébe dörzsöl. Terjedhet a betegség a tetűk beszáradt székletében levő kórokozók inhalációjával is. A lappangási idő 1-2 hét, általában 12 nap. A folyamat hirtelen, magas lázzal kezdődik, fejfájás, szédülés, vérnyomáscsökkenés lép fel. A 4-7. napon a törzsön és a végtagokon halvány kiütések jelennek meg, amelyek néhány nap alatt fokozatosan megnagyobbodnak, sötét színűvé válnak és bevéreznek. Az idegrendszeri tünetek (apátia vagy delírium) egyre kifejezettebbé válnak. A tünetek mérséklődése a harmadik héten kezdődik, a rekonvaleszcencia hosszú ideig tart. A kezeletlen betegség letalitása 10-40% is lehet. A felépülés után a rickettsiák tovább perzisztálhatnak a szervezetben, és a betegség évek múlva reaktivizálódhat (Brill Zinsserbetegség). A betegség, valamint a Brill Zinsser-betegség bejelentendő; telefonon, faxon értesíteni kell a megbetegedés helye szerinti illetékes népegészségügyi szakigazgatási szervet és az ÁNTSZ OEK Járványügyi osztályát. A beteget tetvetlenítés után fertőző osztályon kell elkülöníteni. A laboratóriumi vizsgálat natív vérből kötelező. Szigorított folyamatos és zárófertőtlenítés kötelező. A beteg vagy betegségre gyanús személy környezetét (beleértve lakását, ruházatát stb.) a tetűmentesítés mellett fertőtleníteni is kell. A beteggel közvetlen kapcsolatban levő személyeket tetvetlenítést követően 12 napra járványügyi zárlat alá kell helyezni, és laboratóriumi vizsgálatra vérmintát kell küldeni. Megelőzésében a tetűmentesség biztosítása a legfontosabb teendő Hepatitis B, C és D 197

214 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A B vírus okozta hepatitis világszerte elterjedt fertőző betegség, melynek incidenciája az aktív immunizáció bevezetésének eredményeként a fejlett államokban csökkenést mutat. A hepatitis C gyakorisága pontosan nem ismert, de egyes adatok szerint világszerte növekvő. A kórokozók a Hepadnaviridae családba tartozó hepatitis B-vírus (HBV), a Flaviviridae családba tartozó hepatitis C-vírus (HCV) és hepatitis D-vírus (HDV), amely utóbbi önállóan nem, csak a B-vírussal együtt válik fertőzővé. A fertőzés forrása az akut és krónikus beteg, valamint a tünetmentes vírushordozó. A beteg már több héttel az icterus megjelenése előtt, majd a heveny tünetek lezajlásáig fertőz. A tünetmentes HBV-hordozók aránya a hazai a lakosságban 1% alatti, a HCV-hordozók gyakorisága pedig 0,6%-ra becsült. A fertőzés terjedhet indirekt úton, vérrel, vérkészítményekkel, dialízissel, nosocomialisan a nem kellően sterilezett műszerekkel. Átvihető közvetlenül is, szexuális érintkezés során ondóval, hüvelyváladékkal. Transplacentarisan átjut a magzatba, de az újszülött a szülés során, vagy a szoptatás alatt is fertőződhet. Átvihető nem steril eszközökkel végzett akupunktúra, tetoválás, manikűrözés, pedikűrözés során is. A fogékonyság általános. A lakosság fokozottan veszélyeztetett csoportjai a promiszkuitásban élők, a homo- és biszexuális férfiak, az utóbbiak heteroszexuális partnerei, az intravénás kábítószer-fogyasztók. Hepatitis a krónikus alkoholisták körében is nagyobb arányban fordul elő, feltehetően az alkoholizmussal együtt járó veszélyeztető életmód következményeként. A lappangási idő a B típus okozta fertőzés esetében , általában nap, a C esetében , általában 6 9 hét, a D esetében 2 10 hét. A tünetek lényegében megegyeznek a hepatitis A-nál leírtakkal, annál azonban sokszor enyhébbek. Letalitása 1 2%. Krónikus hepatitis B-fertőzött betegek HDV ko- vagy szuperinfekciója következtében igen súlyos lefolyású, 10 20%-os letalitású kórfolyamat is kialakulhat. A folyamat krónikus hepatitisbe és cirrhosisba mehet át, melynek következményeként primer hepatocellularis carcinoma is kialakulhat. Bejelentendő megbetegedés, gyanú esetén hepatitis infectiosa megnevezéssel; B típusú akut hepatitisnél a valószínűsíthető és a megerősített esetet, C típusú hepatitisnél csak a megerősített esetet kell bejelenteni. Az európai uniós surveillance céljából azokat a hepatitis B, illetve C vírushordozókat is be kell jelenteni, akiknél a fertőzést első alkalommal regisztrálják. A pontos diagnózis megállapításáig a hepatitis A vírus okozta megbetegedésnél leírtak szerint kell eljárni, a hepatitis B illetve C diagnózisa után ezen intézkedéseket meg kell szüntetni, azaz a beteggel szokásos (nem szexuális) kapcsolatban levőket nem kell járványügyi megfigyelés alá helyezni. Folyamatos fertőtlenítés szükséges. Megelőzésében aspecifikus és specifikus tényezők is szerepet játszanak. Aspecifikus megelőzés mindhárom vírus esetén a rizikócsoportokba tartozók felvilágosítása, a promiszkuitás kerülése, óvszer használata, a terhes nők szűrővizsgálata, a nosocomialis terjedést megakadályozó, megfelelően kivitelezett sterilizálás és fertőtlenítés, a fertőzőképes HBV- és HCV-hordozó egészségügyi dolgozó számára az invazív (pl. sebészeti) beavatkozásokban való részvétel megtiltása. HBV- és HCV-markerekre kötelező a donorok szűrése és a vérkészítmények vizsgálata. Specifikus prevencióra csak a hepatitis B esetében van mód. Ennek egyik formája az életkorhoz kötött, kötelező védőoltás, melyre 13 éves korban kerül sor. A fokozottabb veszélyeztetettség miatt, foglalkozáshoz kötötten kötelezően oltják az egészségügyi dolgozókat. Bizonyítottan HBsAg-pozitív személy ellátása során az ellátott vérével kontaminálódott eszközzel okozott sérülést követően a sérült passzív-aktív kombinált immunizálását el kell végezni. HBsAg-pozitív anyák újszülöttjeinek a szülést követő 12 órán belül HB immunglobulin és vakcina (passzív-aktív immunizálás) adandó. Célszerű oltani a HBsAg-pozitív személyek kontaktjait, továbbá a rendszeresen dializált betegeket és a magatartásuk, szexuális szokásaik, intravénás kábítószer-használatuk miatt fokozottan veszélyeztetett személyeket is Malária Világviszonylatban egyike a legelterjedtebb fertőző betegségeknek; az évenkénti megbetegedések száma többszáz millió, a halálozások száma 1 millió körüli. Hazánkban csak importált esetek fordultak elő. 198

215 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A betegség kórokozói a Plasmodium vivax, a Plasmodium ovale (malaria tertiana), a Plasmodium malariae (malaria quartana) és a Plasmodium falciparum (malaria tropica). Terjesztő vektorai az Anopheles genusba tartozó szúnyogok. A plasmodiumok ivartalan ciklusa az emberben, ivaros ciklusa a szúnyogban zajlik. A fertőzés forrása a maláriával fertőzött, gametocytákat hordozó ember, a fertőzés szúnyog közvetítésével terjed. A fertőzés transzfúzióval és transzplacentárisan is átvihető. Régiónkban az Anopheles maculipennis kifejlett, vért szívó nősténye a malária terjesztője. A lappangási idő a plasmodium típusától függően 9 14 naptól több hónapig is terjedhet. Tipikus tünete a rendszeresen ismétlődő, 6 8 óra időtartamú, magas lázas szakasz, amely mindig intenzív izzadással fejeződik be. A krónikus formában hypochrom anaemia, máj- és lépmegnagyobbodás, haemoglobinuria, esetenként icterus látható. A P. falciparum okozta formában fokozatosan súlyosbodó agyi tünetek is kialakulhatnak. Bejelentendő megbetegedés, azt is fel kell tüntetni, hogy a beteg melyik országból érkezett, és milyen malária profilaktikumot szedett. A beteget szúnyogoktól izoláltan fertőző osztályon kell elhelyezni. A laboratóriumi vizsgálat kötelező, két vérkenetet és egy vastagcseppkészítményt kell az ÁNTSZ OEK Parazitológiai osztályára és a vizsgálat elvégzésére kijelölt laboratórium parazitológiai osztályára küldeni. Fertőtlenítés nem szükséges, de a szúnyogmentességet folyamatosan biztosítani kell. A malária megelőzése komplex feladat: a fertőző források - akut vagy krónikus betegek - felkutatása, kezelése; a vektorok számának csökkentése tenyészterületeik megszüntetésével vagy vegyszeres irtással; a fogékony személyek számának mérséklése kemoprofilaxissal. A kemoprofilaxis különösen az endémiás területekre utazók esetében fontos prevenciós lehetőség A kültakarón keresztül terjedő betegségek E heterogén csoportba tartozó betegségek különböző jellegűek. A kórokozók lehetnek baktériumok, chlamydiák, protozoonok, férgek és ízeltlábúak. A kiváltott folyamat lokalizálódhat a bőrre (pediculosis, scabies), a nyálkahártyára (trachoma, trichomoniasis), a bőr sérüléseire (tetanus, oedema malignum), de van olyan forma is, ahol a kültakaró csak mint behatolási kapu szerepel, és a tüneteket belső szervi elváltozások okozzák (strongyloidosis, ancylostomiasis). A megbetegedések többnyire a rossz higiénés körülmények között élők körében gyakoriak, amelynek oka, hogy e betegségek főleg közvetlen kontaktussal (nemi érintkezés, piszkos kéz), fertőzött mosdó- és fürdővízzel, közösen használt ruhaneművel és textíliákkal terjednek. Megelőzésükben az életkörülmények javítása, a lakosság higiénés ismereteinek bővítése (megfelelő szintre hozása) az elsődleges feladat. A kültakarón keresztül terjedő fertőző betegségek előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedéseket a IV-7. táblázat mutatja be táblázat - IV-7. táblázat A kültakarón keresztül terjedő fertőző betegségek előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések Kórokoz ó Kórkép Járványügyi teendők Esetbejelentés Laborvizsgálat Specifiku s prevenci ó Gy V M K J F Sz Baktériumok okozta megbetegedések Clostridiu m tetani Tetanus (+) kötelező aktív/ passzív immunizá 199

216 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Chlamydi a trachomat is Trachoma Protozoon okozta megbetegedés lás Trichomo nas vaginalis Trichomo niasis Helmintek okozta megbetegedések Strongylo Strongylo ides idosis stercoralis (+) Ancylosto Ancylosto ma miasis duodenale, Necator american us Ízeltlábúak okozta megbetegedések Pediculus Pediculos capitis, P. is humanus, P. pubis Sarcoptes scabiei Scabies Jelmagyarázat: Gy:gyanús eset V:valószínűsíthető eset M:megerősített eset K:klinikai mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat J:járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat F:felszabadító vizsgálat Sz:járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai szűrővizsgálat s:az eset sürgősséggel is jelentendő a megyei népegészségügyi szakigazgatási szervek és az ÁNTSZ OEK részére Tetanus 200

217 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A tetanus világszerte, de főként a mezőgazdasági jellegű országokban előforduló sebfertőzés. Újszülöttkori formája (tetanus neonatorum) a csecsemőhalálozás egyik fő oka a fejlődő országokban. Hazánkban a védőoltások hatására a morbiditás csökkent, mára sporadikussá vált, de a letalitás nem változott (IV-10. ábra). IV-10. ábra A bejelentett tetanus-megbetegedések számának és azok letalitásának (%) alakulása Magyarországon között Kórokozója a Clostridium tetani, obligát anaerob, spórás baktérium. Vegetatív formájának ellenálló képessége közepes, spórájának rezisztenciája igen nagy. A bőr vagy a nyálkahártyák sérülésein keresztül bejutó baktérium anaerob körülmények között exotoxinokat (pl. tetanospazmin) termel. A fertőzés forrása az ember és azon állatok (ló, szarvasmarha, sertés, juh stb.), amelyek béltraktusában a Clostridiumok a normál bélflórájuk tagjaként állandóan megtalálhatók. A talajba az állatok ürülékével kerülnek. A szervezetbe földdel szennyezett sérülés(ek)en keresztül jut be, melyek közül a mély, roncsolt, mezőgazdasági munka közben elszenvedett sérülések jelentik a legnagyobb veszélyt, előfordul azonban felületes sérülés után is. Előfordulhat szülés alatti infekció, az újszülöttek köldökcsonkfertőzése, valamint a nem megfelelően sterilezett varróanyag miatt a műtéti fertőzés is. A lappangási idő 4 21, általában nap. Legjellemzőbb tünet a harántcsíkolt izmok fájdalmas görcse, ami fokozatosan a teljes izomzatra kiterjed. A mimikai izmok spasmusa hozza létre a risus sardonicus -t, melyhez később a rágóizmok, a nyelőcső- és a nyakizmok görcse társul. A hátizmok összehúzódása váltja ki az opisthotonust. A letális kimenetel oka a légzőizmok görcse. A tetanus letalitása a beteg életkorától függően 30 80%. Túlélés esetén nem alakul ki hosszan tartó immunitása. Bejelentendő, az újszülöttkori tetanus esetén értesíteni kell a területileg illetékes fővárosi/megyei szülész szakfelügyelő főorvost is. A beteget a terápia miatt intenzív osztállyal rendelkező kórházban kell elhelyezni. Járványügyi érdekből végzett laboratóriumi vizsgálat igénybe vehető. Fertőtlenítés nem szükséges. A betegség megelőzése korhoz kötött kötelező védőoltással történik. Tetanus-fertőzésre gyanús (szakított, roncsolt, mély, földdel szennyezett stb.) sérülés esetén a megfelelő sebészi ellátás mellett a sérültet védőoltásban kell részesíteni az alábbiak szerint. Ha az alapimmunizálásban és revakcinációban is részesültek az 201

218 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája utolsó oltásukat 5 éven belül kapták, akkor védőoltás adása nem szükséges; ha 5 év vagy annál több idő telt el, akkor tetanus toxoidot kell adni; ha 10 év vagy annál több idő telt el az utolsó emlékeztető oltás óta és a seb súlyosan roncsolt, földdel szennyezett, idegen testet tartalmaz, vagy a beteg kivérzett, shockos állapotban van, nagy bőrfelületen megégett, esetleg sugársérült, akkor aktív és passzív immunizálásban (toxoid és humán tetanus immunglobulin) kell részesíteni. Az alapimmunizálásban és revakcinációban nem részesült vagy ezt megfelelően igazolni nem tudó sérültet is aktív és passzív immunizálásban kell részesíteni; az aktív immunizálást a teljes védettség eléréséig folytatni kell Oedema malignum A sebek földdel történő szennyeződéskor kialakuló, évente tizes nagyságrendben jelentett, magas letalitású megbetegedés. Kórokozói a Clostridium perfringens, Clostridium novyí, Clostridium septicum, ritkábban más Clostridiumok is. Anaerob, spórás baktériumok, amelyek nekrotizáló, haemolizáló toxinokat (alfa-toxin) és a folyamat lokális tovaterjedésében szerepet játszó enzimeket (proteináz, kollagenáz, hialuronidáz stb.) termelnek. A vegetatív formák ellenálló képessége közepes, a spóráké azonban kifejezett. A fertőzés forrása az ember, és főleg azon állatok (ló, szarvasmara, sertés stb.), amelyek béltraktusában a Clostridiumok állandóan megtalálhatók. A kórokozó többnyire a széklettel vagy állati ürülékkel szennyezett talajjal a bőr sérülésein keresztül jut az emberi szervezetbe, a megbetegedés ritkán kialakulhat bélműtétek után is endogén infekció következtében. A lappangási idő, a szervezetbe jutott kórokozók számának függvényében 5 6 órától 5 6 napig tart. Típusos tünetek a fertőzött sérülés körül a bőr oedemája, a lokális gázképződés miatti crepitatio és véres-bűzös sebváladék ürülése. A lokális folyamat gyorsan terjed, generalizálódva többnyire sepsisbe megy át. A letalitás 40-60%. Nem bejelentendő. A szigorúan elkülönített beteg ellátásához külön ápoló- és takarítószemélyzetet kell biztosítani. A laboratóriumi vizsgálat (genny vagy sebváladék) kötelező. A folyamatos és zárófertőtlenítést sporocid hatású szerekkel kell végrehajtani. A beteg kötszereit el kell égetni, a hővel nem sterilizálható eszközöket, tárgyakat sporocid oldatba kell helyezni. Az egyszer használatos eszközöket veszélyes hulladékként kell kezelni. Kórházi előfordulása esetén, a beteg operált kontaktjait 6 napos járványügyi megfigyelés alá kell helyezni. A nosocomialis folyamat feltárása érdekében járványügyi vizsgálatot kell lefolytatni. Megelőzése megfelelő sebellátással, a nosocomialis surveillence-rendszer megfelelő működtetésével és a kórházhigiénés előírások betartásával lehetséges Toxikus shock szindróma A betegség bármely életkorban, férfiakon és nőkön egyaránt előforduló, sporadikus fertőzés, amely letális kimenetelű is lehet. Kórokozói a Staphylococcus aureus azon típusai, amelyek a toxicus shock szindróma toxin 1-et (TSST-1) termelik. A baktérium ellenálló képessége kifejezett, túlnyomó többsége penicillinrezisztens. A fertőző forrás maga az érintett személy. Bár a bőr, az érzékszervek, húgyutak, sőt enteralis fertőzések gyulladásos folyamatai is vezetnek toxikus shock szindrómához, leggyakrabban menstruáló nők esetében endogén infekcióként alakul ki. A hüvely baktériumflórájában megtalálható Staphylococcusok indítják el a folyamatot; exogén fertőződés tamponhasználat esetén jöhet létre. Nosocomialis fertőzésként nem kellően dezinficiált nőgyógyászati eszközök miatt is kialakulhat. A kórkép postpartum is kialakulhat. A lappangási idő 1 2 nap. Kezdetben fokozatosan, majd hirtelen megnövekvő láz lép fel, melyhez hányinger, hányás, intenzív hasmenés társul. Később erythematosus, sötétvörös kiütések jelennek meg, myalgia, hypotonia, hypovolaemiás shock alakul ki. A toxin lokális hatása következtében a vagina nyálkahártyája hyperaemiás, fokozott szekréció észlelhető, a váladékban nagyszámú baktérium található. Jellegzetes tünet a tenyér és a talp bőrének hámlása, 202

219 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája amely kb. 10 nap elteltével kezdődik. Az esetek 5%-a, letális kimenetelű. A bőrfolyamatból kiinduló forma tünetei legtöbbször enyhébbek. Nem bejelentendő. A beteget nem kell elkülöníteni, de kezelése céljából kórházban kell elhelyezni. Folyamatos fertőtlenítés szükséges. Megelőzése megfelelő személyi higiéné mellett, menstruáció során a tamponhasználat mellőzésével, illetve gyakori tamponcserével lehetséges Trachoma Napjainkban a fertőzöttek száma több mint 80 millió ember világszerte, közülük 8 milliónál fordul elő következményes látáscsökkenés, illetve vakság. Elsősorban a rossz higiénés körülmények között élő lakosságot veszélyezteti. Nálunk ma már csak ritkán és többnyire importált megbetegedésként diagnosztizálják. Kórokozója a külső behatásokkal és dezinficiensekkel szembeni alacsony ellenálló képességű Chlamydia trachomatis. A conjunctivára kerülő kórokozó gyulladásos folyamatot hoz létre, amely később ráterjed a corneára és a szem körüli egyéb szövetekre is. A fertőzés forrása a beteg, aki szemváladékával kezeletlen esetben akár évekig is üríti a kórokozókat. Általában közvetlenül terjed, de átvihető közösen használt tárgyakkal (törülköző, játékok stb.), és terjeszti a légy is. Genitalis folyamat esetén szülés közben az újszülött is fertőződhet. A lappangási idő 5 25 nap. A folyamat conjunctivitisszel, keratoconjunctivitisszel kezdődik, krónikus tünetei a papillaris hyperplasia, a pannusképződés, a szemhéjak deformálódása, végül kezeletlen esetben látáscsökkenés, vakság is bekövetkezhet. Nem alakul ki a kórokozókkal szembeni tartós immunitás, így lehetséges az újrafertőződés. Bejelentendő, észlelése vagy gyanúja esetén a beteget szemészeti szakrendelésre kell küldeni. A beteg elkülönítése nem szükséges, a higiénés előírásokat azonban szigorúan be kell tartani. A laboratóriumi vizsgálat kötelező, conjunctivakaparékot kell az ÁNTSZ OEK-ba küldeni. Folyamatos fertőtlenítést kell végezni. A megelőzésben fontos a fertőző források kiszűrése és a megfelelő személyi higiéné biztosítása Trichomoniasis Világszerte igen gyakori megbetegedés, hazánkban a lakosság mintegy 15 20%-a lehet fertőzött. A kórokozó a Trichomonas vaginalis, egy közepes ellenállóképességű protozoon, amely nedves körülmények között néhány óráig életképes marad. A fertőző forrás a trichomonásszal fertőzött ember. A fertőzés nemi érintkezéssel, közösen használt törülközővel, mosdószivaccsal, fürdővízzel, valamint nem megfelelően fertőtlenített nőgyógyászati eszközök közvetítésével is terjedhet. A lappangási idő általában 2 3 nap, de esetenként több hét is lehet. Nőknél a heveny szakaszban fluor, vulvovaginalis érzékenység jelentkezik, krónikussá válásakor colpitis, cervicitis, adnexitis tünetei láthatók. Férfiakon kezdetben urethritis jön létre, amelyhez a krónikus formában prostatitis, epididymitis társulhat. Nem alakul ki a kórokozó ellen védettség, gyakori az újrafertőződés. A betegséget nem kell bejelenteni, a beteget nem szükséges elkülöníteni, de gyógyulásáig ne éljen nemi életet, és ne használjon másokkal közösen a kórokozó átvitelének veszélyét jelentő tárgyakat. A laboratóriumi vizsgálat nem kötelező. Folyamatos fertőtlenítés szükséges. A házastárs, nemi partner vizsgálata és egyidejű gyógykezelése szükséges. A megelőzésben elsődleges a megfelelő személyi higiéné. Az uszodák, fürdők vizének fertőtlenítése fontos része a lakossági szintű prevenciónak. A nosocomialis fertőzések megelőzése a szabályosan elvégzett dezinficiálással/sterilizálással biztosítható Strongyloidosis 203

220 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A kórkép főleg a trópusi és szubtrópusi területekre jellemző, de sporadikusan a mérsékelt égöv alatt, így hazánkban is előfordul. A kórokozó a Strongyloides stercoralis. A peték és a lárvák hőre, kiszáradásra és fertőtlenítőszerekre érzékenyek. A fertőzés forrása a lárvákat ürítő ember, fiatal kutya vagy macska. A filariform lárvák az ép bőrön át is közvetlenül, vagy közvetve a szájon át, a külvilágban lezajlott fejlődés után (geohelminth) fertőzőképes lárvákkal szennyezett talajjal, fürdővízzel, közösen használt tárgyakkal (törülköző) jutnak a szervezetbe. A lappangási idő a lárvaürítés megjelenéséig 2 4 hét. A fertőzés gyakran tünetmentes. Az enteralis tünetek jelentkezéséig általában néhány hét telik el. A lárvák behatolásának helyén lokális reakció, maculopapularis exanthema jön létre. A lárvavándorlás pulmonalis fázisa alatt láz, köhögés, bronchitis, pneumonitis, eosinophilia lép fel, az enteralis szakasz során epigastrialis fájdalom, hányinger, hányás, különböző intenzitású, nyákos-véres székletürítésekkel járó hasmenés jellemző. Bejelentendő. 0 6 éves gyermekek intézményében, kórházi gyermekosztályon észlelt beteget vagy fertőzöttet a többiektől el kell különíteni. A laboratóriumi vizsgálat kötelező. A beteg fehérneműinek, használati tárgyainak folyamatos fertőtlenítése javasolt. Megelőzése a fertőzöttek felkutatásával, a székletszóródás megakadályozásával, megfelelő személyi higiénével lehetséges Ancylostomiasis Nagyobb gyakorisággal a szubtrópusi, trópusi területeken előforduló féregfertőzés. Hazánkban régebben főként a meleg bányákban fordult elő; napjainkban sporadikus az előfordulása. A kórokozók az Ancylostoma duodenale és a Necator americanus, melyek közül nálunk csak az előbbi fordul elő. A pete és a filariform lárvák kiszáradásra kifejezetten érzékenyek, nedves talajban hetekig életképesek maradnak. A fertőzés forrása a petét ürítő ember. A betegség a filariform lárvát tartalmazó széklettel, illetve azzal szennyezett talajjal terjed. A filariform lárvák az ép bőrön vagy a szájon át jutnak a szervezetbe. Emberről emberre, mivel a kórokozó geohelminth, nem terjed. A lappangási idő a szervezetbe kerülő férgek számától függően 5 8 hét, a peték székletben való megjelenéséig. A lárva behatolásának helyén papula, macula, esetleg pustula jelenik meg. A lárvavándorlás pulmonalis szakasza alatt láz, mellkasi fájdalom, eosinophilia észlelhető; a duodenalis periódusban az egyre fokozódó anaemia a fő tünet, mely gyakran enteralis panaszok mellett alakul ki. Bejelentendő, a beteget nem kell elkülöníteni. A laboratóriumi vizsgálat kötelező. Fertőtlenítés nem szükséges. Megelőzése a trópusi, szubtrópusi országokból érkezők körében végzett szűrővizsgálatokkal lehetséges Pediculosis Rossz higiénés körülmények között élő lakosság körében gyakran fordul elő, de mivel közösségen belül gyorsan terjed a populáció jó higiénés körülmények között élő tagjai körében is felléphet. A kórokozók a Pediculus capitis (fejtetű), Pediculus humanus (ruhatetű) és a Phthirus pubis (lapostetű). A 2,5-4,5 mm hosszú hajtetű a hajszálak között él, serkéit a hajszálak tövéhez rakja. A hasonló méretű ruhatetű a ruházatban, annak a testtel szorosabb kontaktusban levő részein él, a petéket is a ruházatra rakja le, a bőrfelületen csak vérszíváskor található. A kisebb méretű (1-2,5 mm) lapostetű a genitális szőrzeten él, petéit is arra ragasztja rá. A tetvek élőhelyeiken vért szívnak; a szúrást követően viszkető érzés jelentkezik. A vakarás következtében erodálódott bőr bakteriálisan felülfertőződhet, dermatitis, folliculitis alakulhat ki. 204

221 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A fertőző forrás a tetveket hordozó ember. A fejtetű általában direkt úton terjed, de átvihető közös fésűvel, hajkefével is. A ruhatetűre jellemző az aktív vándorlás, terjedhet közösen használt ruházattal is. A lapostetű kizárólag közvetlen úton, jellemzően nemi érintkezéssel terjed. Nem bejelentendő megbetegedés, de ha a tetvesség mértéke, jellege (pl. ruhatetű) indokolja, az észlelő köteles az esetről az illetékes népegészségügyi intézetet értesíteni. A tetvesnek talált személy környezetében szűrővizsgálatot kell végezni, majd a fertőzötteket ruházatukat is tetvetleníteni kell. Az irtásra és a megelőzésre kémiai (tetűirtó szer) és fizikai (kifőzés, mosás, vasalás stb.) módszerek alkalmazhatók. Járványügyi szempontból a ruhatetű kiemelt fontosságú, mivel fertőző betegségek (pl. typhus exanthematicus) vektora. Megelőzése rendszeres szűrővizsgálatok végzésével, a személyi higiéné kellő szintre emelésével lehetséges Scabies Az alacsony higiénés szinten élők megbetegedése, zárt közösségekben fordul elő nagyobb számban. A kórokozó a Sarcoptes scabiei, egy 0,3-0,5 mm hosszú atka. A megtermékenyített nőstény atka a bőrbe fúrva magát, az így keletkező járatba teszi le petéit, amelyek egy hét alatt kikelnek, és kb. 4 hét alatt ivaréretté válnak. A fertőzés forrása a scabieses beteg, de lehetnek egyes állatok is (ló, kutya stb). Többnyire közvetlen kontaktussal terjed, de átvihető közösen használt ágyneművel, ruhával is. A lappangási idő az első infekciónál 2 6 hét, ismétlődő fertőződéskor 1 4 nap. A fertőzés jellegzetes tünete az ujjak között, a csukló-, könyökhajlatban, nőkön az emlők alatt többnyire éjszaka jelentkező viszkető érzés. A vakaródzás miatt kialakuló bőrerózió bakteriális felülfertőződésekor dermatitis alakul ki. A betegség nem bejelentendő. A beteget nem kell elkülöníteni, de a gyógyulásig a vele való közvetlen kontaktust kerülni kell. Laboratóriumi vizsgálat nem szükséges. A beteg kezelésével egyidejűleg a ruháit, használati tárgyait atkamentesíteni kell, és a környezetében is célszerű szűrővizsgálatot végezni. A betegség megelőzése a fertőzöttek kiszűrésével, megfelelő személyi higiéné betartásával lehetséges Szexuális úton terjedő fertőző betegségek A szexuális úton terjedő betegségek (sexually transmitted diseases; STD) heterogén csoportjába olyan életmódbetegségek tartoznak, melyek kórokozói elsősorban (de nem kizárólag) szexuális úton terjednek. Előfordulási gyakoriságuk világszerte folyamatosan nő; ennek hátterében a szexuális magatartásban bekövetkezett jelentős változás, a mind korábbi életkorban elkezdett nemi élet, a gyakori partnercsere, az injekciós droghasználat elterjedtté válása, továbbá a multirezisztens kórokozótörzsek megjelenése áll. A női genitália krónikus gyulladásos folyamatainak következményeként extrauterin terhesség, sterilitás alakulhat ki. Terhes nők fertőzöttsége esetén számolni kell a betegség magzatkárosító hatásával, ami miatt alacsonyabb lehet a születési testtömeg, koraszülés léphet fel, súlyosabb esetben magzatelhalás, congenitalis malformatio következhet be. Ismeretes egyes kórokozók (HBV, HCV, humán papillomavírus) karcinogenitása is, így folyamatosan emelkedik az általuk okozott tumorok gyakorisága hazánkban is. A HBV-val és a syphilis kórokozójával fertőzőtt anyáról gyermekre történő fertőzés terjedésének megelőzése érdekében valamennyi várandós nő kórokozó hordozás felderítésére irányuló szűrővizsgálatát el kell végezni. Az STD megelőzése, diagnosztizálása és terápiája komplex feladat, melynek végrehajtásában az OEK, a lakóhely szerint illetékes kistérségi ÁNTSZ intézetek, a SE ÁOK Bőr-Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika Országos STD Centrum és a területileg illetékes (fővárosi illetve megyei) Bőr- és Nemibeteg Gondozó (BNG) intézetek együttesen vesznek részt. A betegségek többsége (akut uregenitales chlamydiases, HIV-fertőzés, AIDS-betegség, gonorrhoea, syphilis, lymphogranuloma venereum) személyazonosító adatok nélkül jelentendő. A laboratóriumi vizsgálat elvégzése valamennyi betegség esetén kötelező. Luesben és gonorrhoeában szenvedő betegek és felderített kontaktjaik esetében egyidejűleg HIV-szűrővizsgálatot is szükséges végezni. Az egészségügyi szolgáltató az általa észlelt STD-betegségben szenvedő egyént ellátja vagy beutalja a lakóhelye szerint illetékes BNG-intézetbe. A diagnózis felállítása és a gondozásba vétel a BNG feladata. A diagnózis a kórokozó direkt kimutatásával és szerológiai vizsgálatokkal történik. A nemi betegségben szenvedők kezelését a háziorvos is végezheti, ekkor a BNG orvosa levélben tájékoztatja a terápiás protokollról a háziorvost, aki a kúra 205

222 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája végén köteles írásban visszajelezni annak előírás szerinti befejezését. Ha a nemi beteg a gyógykezelést a fertőzőképesség megszűnte előtt megszakítja, a kezelőorvos köteles erről a kezelést átadó intézmény orvosát azonnal, írásban értesíteni. Amennyiben az egyén az ismételt felszólításokra sem jelentkezik, vagy nem veti alá magát a gyógykezelésnek, a kistérségi népegészségügyi intézet az érintettet határozattal kötelezheti a gyógykezelésre. Amennyiben bizonyítható, hogy a fertőzött személynek (az inkubációs időt is figyelembe véve) nemi kapcsolata volt, partnerei negatív mikrobiológiai eredmény esetén is preventív kezelés -ben részesítendők. A lues, gonorrhoea gondozásának ideje alatt az ellenőrző vérvizsgálatok HIV-re is kiterjednek. Járványügyi megfontolások alapján az országban átmenetileg tartózkodó, egészségbiztosítással nem rendelkező külföldi állampolgár kezelését is azonnal meg kell kezdeni, ha az illető vizsgálatra jelentkezett, és a diagnózis bizonyított. Elkülönítés nem szükséges, de a nyilvántartásba vett és kezelésben részesítendő személyt betegsége fertőző voltáról fel kell világosítani. A beteg köteles az őt kezelő szakorvost a fertőződés körülményeiről, valamint szexuális partnereinek nevéről és címéről tájékoztatni. Az STD-betegséget észlelő egészségügyi szolgáltató a diagnózis felállítását követő 24 órán belül köteles elektronikus úton jelentést tenni ezzel a kórkép kockázati tényezőire vonatkozó adatgyűjtés, elemzés, a fertőzés hazai sajátosságainak megismerése és a megelőző intézkedések hatékonyabbá tétele lehetővé válik. A BNG-k, az STD-betegeket ellátó járóbeteg-szakrendelők, STD-centrumok felhívására az STD fertőző betegek és a környezetünkben élők kötelesek magukat orvosi vizsgálatnak és mikrobiológiai szűrővizsgálatnak alávetni. Amennyiben a beteg más egészségügyi intézményben, családorvosnál jelentkezik, az észlelő orvos köteles értesíteni az illetékes bőr- és nemibeteggondozót, és kérni a fertőző forrás felderítését. A BNG orvosa jogosult a megnevezett fertőző forrást zárt ajánlott levélben határidő kitűzésével felszólítani, hogy saját érdekében jelentkezzen vizsgálatra. A bőr- és nemibeteg-gondozók jogosultak az érintett kontaktusaira vonatkozó személyazonosító adatot átadni egymásnak. A beteg váladékaival szennyezett eszközök sterilizálása, virucid szerekkel történő folyamatosan és záró dezinficiálása kötelező (HBV, HIV) vagy ajánlott (syphilis, gonorrhoea, urethritis non-gonorrhoica, herpes simplex). Megelőzésük lényeges elemei az aspecifikus (fertőtlenítés, sterilizálás), esetenként a specifikus (vakcináció) preventív módszerek és a kemoprofilaxis alkalmazása, továbbá a rizikócsoportokba tartozók (terhesek, donorok) kötelező szűrővizsgálata és egyes munkakörökben (oktatási intézményekben, élelmiszeriparban, - kereskedelemben, vendéglátóiparban, a lakosság személyi ellátásában) dolgozók kötelező munkaalkalmassági vizsgálata. Lényeges a lakosság (különösen a kiemelten veszélyeztetett korosztály) széleskörű egészségügyi felvilágosítása. Hazánkban 2007 óta a condyloma acuminatum, a herpes symplex genitalis és az urethritis non-gonorrhoica acuta kórképekre vonatkozóan nincs adatgyűjtés esetdefinició hiányában. A nosocomialis fertőzések megelőzése érdekében HBV-, HCV-hordozó és HIV-pozitív egészségügyi dolgozó nem folytathat fokozott veszélyeztetéssel járó tevékenységet. Így nem végezhet szöveteket, testüregeket, szerveket érintő sebészeti, illetve testnyílásokon keresztül történő beavatkozásokat; nem kezelhet jelentős traumás elváltozásokat; nem vehet részt szívkatéterezésben, illetve angiográfiás vizsgálatban, nem vezethet le szülést, nem végezhet császármetszést és egyéb szülészeti vagy nőgyógyászati beavatkozást; nem végezhet vérzéssel együtt járó orális, periorális szövet- és fogkezelést, illetve eltávolítást. A STD előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedéseket a IV-8. táblázat mutatja be táblázat - IV-8. táblázat A szexuális úton terjedő betegségek (STD-k) előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések Kórokoz ó Kórkép Járványügyi teendők Esetbejelentés Laborvizsgálat Specifiku s prevenci ó Gy V M K J F Sz 206

223 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Baktériumok okozta megbetegedések Treponem a pallidum Syphilis Korai veleszület ett sy HIV Go is kötelező kemoprof ilaxis Késői veleszület ett sy. Neisseria Gonorrho gonorrhoe ea ae HIV Sy is Credécsepp Chlamydi a trachomat is Acut urogenital is chlamydi asis HIV Sy is C. trachomat is L1, Lymphog ranuloma venerum L2, L3 szerotíp. Vírusok okozta megbetegedések Hepatitis B vírus Hepatitis C vírus (akut) Hepatitis B (akut) Hepatitis C aktív/pass zív immunizá lás HBV esetén + + HIV 1, 2 HIVfertőzés AIDS betegség antiretrov irális kezelés (eü. dolgozók) Jelmagyarázat: Gy:gyanús eset V:valószínűsíthető eset M:megerősített eset K:klinikai mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat 207

224 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája J:járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat F:felszabadító vizsgálat Sz:járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai szűrővizsgálat Syphilis (lues) Világszerte előforduló, a nagyvárosokban gyakoribb, a éves férfiak dominanciáját mutató megbetegedés. Hazánkban a hatvanas évek kezdetére száma minimálisra csökkent a célzott preventív és terápiás tevékenységnek köszönhetően, azonban a hatvanas évek második felétől ismét gyakoribbá vált a friss és a lappangó kórformák száma. Az utóbbi néhány évben évente új esetet jelentettek, és congenitalis syphilist is regisztráltak. A kórokozó a környezeti hatásokkal és fertőtlenítőszerekkel szemben érzékeny Treponema pallidum. Abaktérium az ép kültakarón nem képes áthatolni. A nemi szervek, a szájüreg nyálkahártyáján és a bőr laesióin át bejutó kórokozók lokális folyamatokat hoznak létre, majd a regionális nyirokcsomókba, illetve haematogen úton a belső szervekbe kerülve váltják ki a jellegzetes elváltozásokat. Fertőzőforrás a fertőzött, a baktériumot váladékaival (hüvelyváladék, ondó, nyál) ürítő ember, illetve annak vére. A fertőzőképesség időtartama az infekció feltételezhető időpontját követő 5 év. A betegség elsősorban direkt módon (nemi kontaktus valamennyi formájával) és közvetett (aszexuális: haematogen, diaplacentaris, nosocomialis) úton terjed. A lappangási idő általában 2-3 hét, melynek hosszát az alkalmazott antibiotikumok befolyásolhatják. Ezért a tünetek később vagy atípusos formában jelentkezhetnek, néha hiányozhatnak, így a fertőzésre más okból végzett terhességi, munkaalkalmassági vizsgálat kapcsán derül fény (lappangó syphilis). A megbetegedés stádiumokban zajló, lényegében az egész szervezetet érintő kórforma. A fertőzéstől számított második év végéig tart az I. és II. fázist magában foglaló korai fertőző syphilis stádiuma. Az I. fázis kezdetén (genitálisan, extragenitálisan) a fertőződés helyén primer sclerosis tünetegyüttes (tömött, fájdalmatlan beszűrődés, felszínén kifekélyesedő, gyulladásos infiltrátummal) és egy- vagy kétoldali fájdalmatlan regionális nyirokcsomó duzzanat jelenik meg. Nőknél a primer sclerosist a rejtett intravaginalis folyamat miatt gyakran nem ismerik fel, így fertőzőképességük tovább fennáll. A lokális folyamat kezelés nélkül is spontán, heg hátrahagyásával gyógyul. A szerológiai próbák bizonytalanok (lehetnek negatívak és pozitívak is). A II. fázisban kezeletlen betegnél általában az infekciót követő 8-9 hét elteltével ún. szekunder jelenségek (általános lymphadenopathiával kísért, disszemináltan megjelenő, különböző morfológiájú spontán, heg hátrahagyása nélkül gyógyuló bőrelváltozások) lépnek fel. Ha a kezelés ebben a fázisban is elmarad, a betegség fokozatosan megy át a III. és IV. fázist magában foglaló késői syphilis stádiumába. A III. (benignus) fázist már hegképződéssel járó granulomatosus szöveti reakciók, ulcerosus bőrfolyamatok és gummaképződés jellemzi. A késői szakasz életet veszélyeztető cardiovascularis (aortaaneurysma) és súlyos idegrendszeri elváltozásokkal járó (tabes dorsalis) szövődményei a IV. (malignus) fázisban fordulnak elő. Gravida fertőződése esetében a terhesség kimenetele az infekció időpontjától, a kórokozók számától, az alkalmazott antibiotikum terápiától, az anyai ellenanyag-titertől függ. A terhesség hetedik hónapja előtt történő fertőzés esetén általában halvaszületés következik be. A lueses terhes a magzatot a gesztáció második felében transplacentrisan fertőzi, így a congenitalis syphilis jellegzetes malformatióit mutató (csak ritkán egészséges) gyermek születik. A betegség és a gyanúja is jelentendő. A beteget fertőző voltáról fel kell világosítani. Fertőtlenítés nem szükséges. A laboratóriumi vizsgálat kötelező. A beteg a lehetséges fertőzőforrás(ok) azonosításához köteles megadni szexuális partnereinek nevét és címét. Amennyiben a betegség diagnosztizálása és a BNG irányításával történő kezelése háziorvosi rendelőben történik, a kezelőorvosnak jelentenie kell a terápia befejezését. A syphilisen átesett, kezelt nőbetegeket aktuális terhességük esetén preventív célú terápiában kell részesíteni. 208

225 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A laborvizsgálat, a terápia és a megelőzés a bevezetőben leírtak szerint végzendő Gonorrhoea Elsősorban a fiatal felnőtt (20 29 éves) korosztályban előforduló, azonban a reproduktív korúak teljes skáláját érintő, a homoszexuális férfiak körében is gyakori kórkép. Hazánkban évenként esetet jelentenek. Kórokozója a külső behatásokkal szemben érzékeny, humán patogén Neisseria gonorrhoeae baktérium. Napjainkban penicillinrezisztens törzseinek száma növekszik. Fertőzőforrás a kórokozót váladékaival ürítő, a típusos vagy enyhe tüneteket mutató akut vagy krónikus beteg. Terjedése többnyire nemi érintkezéssel, leánygyermekeknél a vaginalis nyálkahártya nagyobb érzékenysége miatt indirekt módon vagy váladékokkal szennyezett eszközök közvetítésével történhet. Reinfekció lehetősége fennáll. Lappangási idő 3 10, általában 5 6 nap. A kórkép lefolyása a két nemben eltérő. Nőknél a fertőzés gyakran tünetmentes, így a kezeletlen folyamatok talaján ascendáló krónikus gyulladásos szövődmények (következményes méhen kívüli terhességgel, infertilitással, disszeminált infekciókkal) alakulhatnak ki. A tüneteket mutató formákban fájdalmas vizeletürítés, gennyes fluor jelentkezik. A kórkép a férfiaknál fájdalmas vizeletürítés, gennyes váladékürítéssel járó purulens urethritis képében nyilvánul meg. A folyamat átterjedhet a prostatára és a mellékherékre is. Orális kapcsolat esetében mindkét nemben tünetmentes vagy enyhe lefolyású tonsillitist, pharyngitist hoz létre. A hetero- és homoszexuális analis szexuális kontaktus többnyire tünetmentes proctitis gonorrhoicát okoz. A nemi szervek fertőzéséből autoreinfekcióval 2 4 órás inkubációs időt követően ophthalmoblenorrhoea adultorum alakulhat ki. A terhesség alatt bekövetkező infekció az újszülöttet is veszélyezteti, a szülőcsatornában történő kezeletlen fertőződés az újszülött vaksághoz vezető conjunctivitisét, ophthalmoblenorrhoeáját okozhatja A fertőzőképesség az adekvát antibiotikum-kezelés kezdetét követő órán belül megszűnik. A nők kórokozómentessé válását a terápiát követő laboratóriumi vizsgálati eredmény negativitásával kell igazolni. Megelőzésében az általános részben leírt járványügyi intézkedések az irányadók. Az újszülöttkori ophthalmoblenorrhoea prevenciója a terhesek kötelező szűrővizsgálatával, a fertőzöttek kezelésével, valamint az újszülöttek esetében kötelezően alkalmazott 1%-os ezüst-acetát oldat (módosítot Credé-csepp) profilaxissal történik. Fertőzött csecsemő- és gyermekgondozónők kórokozómentessé válásuk igazolásáig gyermekvédelmi intézményben nem dolgozhatnak. A beteg váladékaival szennyeződött tárgyakat dezinficiálni kell. A beteg és szexuális partnereinek lues- és HIV-szűrővizsgálata kötelező. A gonorrhoeás krónikus urethritis és nem gonorrhoeás urethritis diagnózissal gondozásba vett egyének gyógyszeres kezelése szükséges Acut urogenitalis chlamydiasis Hazánkban esetszámmal bejelentett, elsősorban a éves férfiakat érintő megbetegedés. Az utóbbi években a főváros, Somogy, Borsod és Bács megye szexuálisan aktív korú lakosai körében regisztrálták a legmagasabb gyakoriságot. Kórokozója az obligát intracelluláris Chlamydia trachomatis (D-K) szerotípusok és a 2009-ben azonosított új variáns C. trachomatis (nvct). A fertőzés forrása a beteg vagy tünetmentes ember. A fertőzés kórokozót tartalmazó váladékkal (ondó, hüvelyváladék) adható át a szexuális partnernek, ritkán más terjedési mód is igazolható. Az újszülött a szülőcsatornán történő áthaladás közben fertőződhet. Lappangási ideje átlagosan 7 21 nap. A beteg a gyógykezelés végéig fertőzőképes. A kórokozó az urogenitális traktus, a légzőrendszer nyálkahártya és a conjunctivális hengerhám sejtjeket károsítja. A kórfolyamat gyakran hosszú ideig tünetmentes lehet, ezért néma járványnak is szokták nevezni. Klinikai tünetei férfiaknál urethritis, nőknél emellett mucopurulens cervicitis és mindkét nemben változatos 209

226 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája kismedencei gyulladásos folyamatok (salpingitis, vulvovestibulovaginitis, epididymitis, krónikus prostatitis), melyeket dysuria kísér. A fertőzés gyorsan és gyakran vezet a reprodukciós képességet jelentősen befolyásoló szövődményekhez (sterilitás, extrauterin graviditás). A évesek körében előforduló Reiter s szindróma az arthritis, urethritis, conjunctivitis triádja. Újszülöttekben neonatalis pneumoniát okozhat. A kórokozónak jelentős szerepe van a fertőző szemgyulladás és annak talaján létrejött vakság, továbbá az atipusos pneumonia kialakulásában. A megerősített eset személyazonosító adatok nélkül jelentendő a fejezet bevezetőjében felsorolt intézeteknek. Fertőtlenítés és elkülönítés nem szükséges. A kórokozó kimutatása céljából hámsejtdús urogenitalis, conjunctivalis vagy pharingealis váladékot kell küldeni a laboratóriumba. Neonatalis infekció gyanúja esetén alvadásgátló nélkül vett vérminta is küldendő az ÁNTSZ OEK-be. Egyidejű HIV és lues szűrővizsgálat elvégzése is ajánlott. A fertőzőforrás és a beteggel szexuális kontaktusba került személyek felkutatása kötelező. Az akut urogenitalis chlamydiasisban szenvedők tünetmentes kontaktjainak mikrobiológiai szűrővizsgálata szükséges. Az eredményes terápia érdekében a szexuális partnerrel együtt célszerű az egyén felismert betegségét gyógykezelni. Megelőzése a lakosság körében végzett széleskörű egészségneveléssel lehetséges Acut urethritis non-gonorrhoica Világszerte folyamatosan növekvő számban diagnosztizált, húgyúti gyulladással és váladékképződéssel járó megbetegedés. Hazánkban 2006-ig évente több ezer beteget jelentettek. Kórokozói különböző baktériumok (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcusok, H. parainfluenzae, Mycoplasma hominis) és protozoonok (Trichomonas vaginalis) lehetnek. A fertőzés forrása a tünetmentes vagy a tüneteket mutató beteg. Az infekció főként a fertőzött személy genitális váladékával (ondó, hüvelyváladék), másodsorban indirekt módon váladékkal szennyezett tárgyak közvetítésével terjed. Az újszülött Chlamydiával való fertőződése általában a szülés alatt történik. A lappangási idő változó, jellemzően 1 3 hét. Nőknél mucosus, purulens folyás és fájdalmas vizeletürítés lép fel, ascendáló kismedencei gyulladás is kialakulhat. Férfiak esetében a fertőzés általában gennyes váladék ürülését és dysuriát okoz. A kórkép esetdefiníció hiányában nem jelentendő. Megelőzése a korábbiakban leírtak szerint történik. Kezelésüket (elsősorban Chlamydia trachomatis-fertőzésben) tünetmentesség esetén is el kell végezni úgy a beteg, mint partnere(i) esetében Herpes simplex genitalis Világszerte emelkedő számú, elsősorban a fiatal felnőtteket érintő megbetegedés. A populáció 20 25%-ának érintettsége (aktuális vagy korábbi fertőzöttsége) immunológiai vizsgálatokkal igazolt. Hazánkban 2006-ig évi esetet jelentettek, női dominanciával. Kórokozója a Herpes simplex 1-es és 2-es típusa (HSV-1, HSV-2). Fertőzőforrás a tünetmentes vagy beteg egyén. Lappangási ideje a primer fertőzéskor 3 12 nap. Típusos formában a primer fertőződés kapcsán az anogenitalis terület fájdalma, erythemák majd vesiculák megjelenése figyelhető meg. A hólyagok megnyílásával fájdalmas, lepedékkel fedett erosiók jönnek létre a regionális nyirokcsomók fájdalmas megnagyobbodásával, amelyet rossz közérzet, gyengeség, láz, fájdalmas széklet- és vizeletürítés kísér. Terápia hiányában a tünetek 2-3 hét múlva megismétlődhetnek. A menses, akut lázas állapot, immunszuppressziós kezelés vagy más kórokozó okozta genitális infekcióval kiváltott recidívákat - égő, viszkető érzéssel, fájdalommal járó bevezető tünetek után - csoportosan megjelenő vesiculák jelzik. Az újszülöttek szülés alatti primer fertőződése neonatális herpeshez, ennek következtében 50%-os letalitással járó encephalitishez, sepsishez vezethet. 210

227 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Esetdefinició hiányában 2007 óta a kórképre vonatkozóan nincs adatgyűjtés, azonban meningitis vagy encephalitis tünetei esetén menigitis serosa, illetve encephalitis infectiosa megnevezéssel bejelentendő. Megelőzésében az általános részben leírtak az irányadók. Genitális herpesben szenvedő terhes nő esetében függetlenül attól, hogy aktív vagy tünetmentes állapot áll fenn a neonatális herpes megelőzése érdekében a magzat világrahozatala császármetszéssel történik Hepatitis B, C és D Lásd a Haematogen és lymphogen betegségek fejezetben HIV-fertőzés/AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) A HIV az évi felfedezése óta 2009 végéig közel 60 millió ember fertőzött meg, és 25 millióan haltak meg HIV-fertőzés miatt. Korábbi mértéktartó előrejelzések arra utaltak, hogy 2010-re az AIDS-ben meghaltak száma eléri az 52 milliót, és 58 millióan élnek HIV-fertőzöttként, illetve AIDS-betegként a világon. Nem túlzás tehát az AIDS-t az ezredforduló pestiseként jellemezni (Susan Hunter: Black death: AIDS in Africa, 2004), hisz áldozatainak száma meghaladja a XX. század háborúiban (beleértve a világháborúkat) elesettek számát, és a fertőzéssel szembeni védettség kialakítására tett próbálkozások eddig nem jártak sikerrel. A WHO/UNAIDS jelentése szerint 2009-ben 33,3 millió HIV-fertőzött élt a világon, akik közül 2,6 millió betegségét 2009-ben diagnosztizálták (IV-9. táblázat). Ugyanebben az évben 1,8 millió volt az AIDS miatt meghaltak száma. A HIV-fertőzöttek döntő többsége (67%-a) Afrika Szaharától délre eső területein él, de jelentős Dél- és Délkelet-Ázsia részesedése (12%) is ben Nyugat- és Közép-Európában 31 ezer új HIVfertőzöttet diagnosztizáltak, azonban Kelet-Európában és Ázsiában drámai gyorsasággal nőtt (130 ezer fő) óta Oroszország egyes területein meghétszereződött, 2001 óta Ukrajnában megháromszorozódott - a regisztrált HIV-fertőzöttek száma 6.9. táblázat - IV-9. táblázat HIV-fertőzöttség és AIDS-megbetegedés epidemiológiai adatai régiónként, december Régió HIV-fertőzött felnőttek gyermekek és Új HIV-fertőzött Felnőtt HIV felnőttek és prevalencia (%)* gyermekek AIDS-megbetegedés okozta felnőtt és gyermekhalálozás Szubszaharai Afrika 22,4 millió 1,9 millió 5,2 1,4 millió Észak-Afrika Közel-Kelet és , Dél- és Délkelet- Ázsia 3,8 millió , Kelet-Ázsia < 0, Latin-Amerika 2,0 millió , Karib-térség , Kelet-Európa Közép-Ázsia és 1,5 millió , Nyugat- és Közép- Európa , Észak-Amerika 1,4 millió ,

228 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Óceánia , Összesen 33,4 millió 2,7 millió 0,8% 2,0 millió * 2009-ben HIV-fertőzött éves felnőttek részaránya, a évi népességszámhoz viszonyítva Forrás: UNAIDS/WHO, 2009 december Jelenleg 2,1 millió 15 év alatti HIV-fertőzött gyermek él a Földön, akiknek 90%-a édesanyjától kapta el a vírust ben naponta 7000 új fertőzés történt, melyből 1000 gyermek volt érintett. A 15 éven felül megbetegedettek 41%-a a éves korcsoportba tartozott. A világjárványban érintettek 51%-a nő, ami jelzi a heteroszexuális terjedés egyértelmű dominanciáját. A hazai HIV/AIDS járványügyi helyzet viszonylag kedvező második negyedév végéig Magyarországon a kumulatív HIV-pozitív esetszám 1877 volt (férfi-nő arány: 6:1). Ezen esetekből minden negyedik vagy ötödik nem magyar állampolgár. A fertőzöttek 32%-ánál (531 férfi és 77 nő) manifesztálódott a betegség, és a betegek fele (308 fő) meghalt (IV-11. ábra). A fertőzöttek mintegy 54%-a a homo-/biszexuálisok, 17%-a a heteroszexuálisok, 1%-a az intravénás droghasználók köréből kerül ki. Nosocomialis átvitelt 9 esetben, maternalis fertőződést 9 esetben verifikáltak. IV-11. ábra Az újonnan bejelentett HIV-fertőzöttek, AIDS-betegek és -halálozások száma Magyarországon között Magyarországon évente 100 körüli az újonnan regisztrált fertőzések száma, ezért járványügyi helyzete kedvezőnek mondható. Azonban aggodalomra adhat okot, hogy első félévében négyszer annyi új HIVfertőzöttet jelentettek, mint a megelőző négy évben összesen. A korábbi évekhez képest változás az is, hogy a HIV-pozitív személyek között több a heteroszexuális fertőzött és a párcsereklubok látogatói [szexmunkások, MSM men who have sex with men (férfiak, akik férfiakkal létesítenek kapcsolatot) populáció] is megjelentek a rizikócsoportok között. A kórokozó az alacsony ellenálló képességű humán immundeficiencia vírus (HIV) 1-es és 2-es altípusai. A fertőzések többségét heterogén víruspopuláció okozza. A fertőzőforrás a beteg és a tünetmentes vírushordozó. A fertőződés a provírus/vírustartalmú sejtek fogékony szervezetbe jutásával (inokulációval) történik. A terjedésben fontos szerepe van a vérnek, a test- és szövetnedveknek, váladékoknak. A vírus 30 40%-os 212

229 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája gyakorisággal transplacentarisan átjut a magzatba, de fertőződhet az újszülött a szülés alatt is, valamint a szoptatás során. A lappangási idő eltérő, a szeropozitivitás a fertőződést követő 1 3 hónap múlva állapítható csak meg (ablakperiódus), de a lappangási idő második felében az egyén immunológiai negativitása ellenére már fertőzőképes. Az első klinikai tünetek hónapok-évek antivirális kezelés mellett hosszabb idő múlva jelentkeznek. Általában jellemző, hogy az első klinikai tünetek jelentkezéséig annál rövidebb idő telik el, minél fiatalabb életkorban következett be az infekció (pl. a szoptatás során fertőződött csecsemő átlagosan 1 2 év múlva, felnőttek fertőződése esetén átlagosan 10 év múlva). Az infekciót követő néhány hét elteltével influenzához vagy mononucleosishoz hasonló szerokonverziós tünetegyüttes lép fel, mely egy-két hét elteltével spontán megszűnik. A folyamat progrediálását jelzik a tünetmentes HIV-hordozó állapotot évek múlva felváltó klinikai formában megnyilvánuló HIV-betegségstádiumok perzisztáló generalizált lymphadenopathia [PGL], AIDS related complex [ARC]. Az esetek 75 95%-ában a fertőzést követő 15 éven belül kialakulnak az indikátorbetegségek, az ismétlődő opportunista fertőzések, tumorok, majd az AIDS-dementia komplex megjelenésekor a beteg az AIDS-stádiumba jut. A folyamat letalitása magas, a betegek 80 90%-a az AIDS diagnózisának megállapítását követően 3-5 éven belül meghal. A megerősített eset bejelentendő január 1-jétől a módosított informatívabb változók/szempontok alapján történő elektronikus jelentés az OSZIR HIV/STD alrendszeren keresztül végzendő. A HIV-pozitív beteget pszichés zavarokkal társult vérzéses folyamata, nyitott sebe, fekélyes vagy váladékozó bőrfolyamata, illetve inkontinenciája miatt az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet Fertőző Osztály feladatait átvevő intézményben kell elhelyezni. A fertőző forrás, a HIV-pozítiv személyek szexuális partnereinek, továbbá vérrel terjedés gyanúja vagy halmozott előfordulás esetén a terjesztő közeg felderítése kötelező. A HIV-pozitív egyén és szexuális partnere/i/nek laboratóriumi vizsgálata kijelölt laboratóriumokban kötelező, melyet háromhavonta kell ismételni. A verifikált HIV-pozitív esetek gondozását a feltételezett fertőzési módnak megfelelő gondozóban (az illetékes BNG-ban, az Országos Hematológiai és Vértranszfúziós Intézetben vagy hematológiai osztályokon), a HIV-pozitív gyermekek ellátását a Fővárosi Szent László Kórház kijelölt gyermekosztályán végzik. A felnőtt HIV-pozitív egyének és AIDS-betegek kezelése a Fővárosi Szent László Kórházban történik. Azokat az egészségügyi dolgozókat, akiket munkaköri tevékenységük közben a fertőződés lehetőségét hordozó sérülés vagy potenciálisan veszélyeztető kontamináció ért, a fővárosi Szent István és Szent László Kórház Rendelőintézet immunológiai osztályával vagy a megyei népegészségügyi szakigazgatási szervvel történt egyeztetést követően, legfeljebb 2 órán belül antiretrovirális kezelésben kell részesíteni. Folyamatos fertőtlenítés szükséges. A hatékony megelőzés érdekében az UNAIDS komlex prevenciót célzó eszközök alkalmazását javasolja, melyek a társadalom különböző szintjein működve érhetik el a legmagasabb kockázatnak kitett csoportokat. Az intervenciós és ártalomcsökkentő programok mellett egyre nagyobb hangsúlyt kell fektetni a büntetésvégrehajtási intézetekben élők egészségének megőrzésére és a vertikális transzmisszió eliminálására. A HIV elleni küzdelem sikeréhez a politikai elkötelezettség és a társadalmi szemléletváltás is hozzájárul. A rizikócsoportokat kriminalizáló törvények és a társadalom kirekesztő, stigmatizáló hozzáállásának változása kedvező hatást gyakorolna a célzott mellett az önkéntes szűrővizsgálatok számának növekedésére, továbbá az említett programokhoz való hozzájutás világszerte csökkentené a HIV terjedését Zoonozisok A zoonozisok olyan fertőző betegségek, melyek természetes úton terjednek a gerinces állatokról az emberre. Nagyfokú etiopatológiai változatosságuk, sokszínű klinikai megjelenésük, különböző epidemiológiai sajátosságuk komplex prevenciós megközelítést tesz szükségessé. Terjedésük az állat közvetlen harapásával, húsának, tejének elfogyasztásával, továbbá a fertőzött állat excretumával szennyezett víz, talaj vagy por közvetítésével történhet. Számos kórkép esetében a vektorok közvetítő szerepe is bizonyított (tularaemia, kullancsencephalitis, Lyme-kór). A globális felmelegedéssel járó globális és regionális klímaváltozás a fertőző betegség-hordozó új vagy újra felbukkanó vektorok új tenyészőhelyeken történő megjelenésével és elterjedésével, vagy tenyészidejének hosszabbodásával, illetve tenyészőhelyeinek kiterjedésével vagy az elterjedési terület határainak (délről északra és nyugatról keleti irányba mutató) eltolódásával jár. Ezért az elkövetkező évtizedekben várhatóan megnő az egészségügyi kártevők és parazitáik által terjesztett honi eredetű zoonozisok gyakorisága (Nyugat-nílusi láz, kullancsencephalitis, Hanta vérzéses láz, humán dirofilariasis). A 213

230 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája természeti gócok számának és aktivitásának növekedésével a kórképek szezonális növekedésével, továbbá az új vektorok (tigrisszúnyog, lepkeszúnyog) megjelenésével az ún. emerging zoonózisok (Chikungunya láz, Krími-Kongói vérzéses láz, Leishmaniosis, Usutu láz) megjelenésével, a behurcolt fertőző betegségek számának emelkedésével (schistosomiasis, Dengue-kór) is számolni kell. A vektor-közvetítette betegségek epidemiológiájának értékelésekor figyelembe kell venni pl. a klimatikus tényezőket, az élőhelyek ökológiai viszonyit, a földrajzi tényezőket, a vízgazdálkodási adatokat és a szabadidős szokásokat. A fogékonyság általános, az állatokkal foglalkozásuk révén gyakran kontaktusba kerülő egyének (állatorvosok, állatgondozók) fokozottan veszélyeztetettek. Számos zoonozis jelentendő. Amennyiben az anthrax, brucellosis, madárinfluenza, malleus, Nyugat-nílusi láz, trichinellosis, tbc, tularaemia betegség vagy gyanúja esetén a fertőződés házi- vagy haszonállattal, illetve vadon élő állattal történt kontaktus révén jött létre, az egészségügyi államigazgatási szerv haladéktalanul értesíti a lakóhely szerint illetékes élelmiszerlánc-felügyeleti szervet a szükséges járványügyi intézkedés céljából. A kötelező laboratóriumi vizsgálathoz (szerológia, tenyésztés) natív vért kell vagy váladékot javasolt küldeni az ÁNTSZ OEK Zoonozisok (esetenként Veszélyes Kórokozók) Nemzeti Referencialaboratóriumába. A beteg elkülönítése nem szükséges, azonban esetenként (brucellosis, ornithosis, anthrax) az akut szakban a szakszerű terápia céljából vagy a súlyos/halálos kimenetelű szövődmények kockázata miatt a kórházi elhelyezés kötelező. A kórokozókat tartalmazó váladékokat és a velük szennyezett tárgyakat dezinficiálni kell. Megelőzésük komplex állategészségügyi (egészséges állomány kialakítása, a vadon élő állatokkal történő kontaktus kerülése és/vagy a szükséges preventív intézkedések megtétele), munka (nominális védelem, munkaszervezés), élelmezés- és személyi higiénés feladat. Fontos a természeti gócok területén élők figyelmeztetése és felvilágosítása a megelőzés lehetőségeinek, így a vektorkontroll, a biológiai dezinszekció, az élőhelyek felszámolása, a település/tereprendezés fontosságáról. A megelőzés hatékonysága fokozható a kockázati csoportok aktív immunizálásával és az új kórokozók elleni védőoltások kifejlesztésével. Lényeges lenne továbbá az azonosított vektorok célzott (passzív és vagy aktív) monitoring rendszerének (surveillance) működtetése és nemzetközi egészségügyi rendszabályok bevezetése (globális harmonizációja). A zoonozisok előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedéseket a IV-10. táblázat mutatja be táblázat - IV-10. táblázat A zoonosisok előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések Kórokoz ó Kórkép Járványügyi teendők Esetbejelentés Laborvizsgálat Specifiku s prevenci ó Gy V M K J F Sz Baktériumok okozta megbetegedések Leptospir a interrogan s sp. szerotípus ok Leptospir osis + á + á + á + + Brucella Brucellosi + abortus, s B. suis, á B. melitensis, B. canis + á

231 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Francisell a tularensis Tularaemi a + á + á + á + + kemoprof ilaxis Bacillus anthracis Anthrax + + á + á + + kemoprof ilaxis Listeria monocyto genes Listeriosi s Yersinia pestis Pestis + á + á + + (+) kemoprof ilaxis Burkhold eria (Pseudom onas) mallei Malleus + sá + sá sá + + Coxiella burneti Q-láz kemoprof ilaxis Chlamydi a psittaci Ornithosi s + sá + sá + sá + + Vírusok okozta megbetegedések Rabiesvírus Lyssa + s + s + s + + kötelező/a jánlott aktív/pass zív immunizá lás Kpeurópai Kullancse ncephaliti s vírus Kullancse ncephaliti s Meningiti serosa (+) s v. Encephali tis inf. (+) kötelező/a jánlott aktív immunizá lás Lymphoc ytás choriome ningitis vírus Encephali + tis infect. Meningiti + s serosa Haemorrh agiás láz vírusok Vírusos haemorrh agiás + s + s + s + + immunizá lás lehetséges 215

232 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája (HLV) lázak Chikungu nya-vírus Chikungu nya-láz Denguevírus 1 4 láz, DHL Dengue- szerotípus ok + s + s + s + + Hantavírus genus különböz ő tagjai Hantavíru s okozta veseszind róma Pulmonali + s szindróm s ával járó hantavíru s fertőzés + s + s + + Krími- Kongói HLV Krími- Kongói HL + s + s + s + + Lassavírus Lassa-láz + s + s + s + + Marburg-, Ebolavírus Malburg- Ebola HL + s + s + s + + Nyugatnílusi vírus (WNV) Nyugatnílusi láz + + áe + áe + + (+) Riftvölgyi láz völgyi láz Rift- vírus + s + s + s + + Sárgaláz vírus Sárgaláz (Febris flava) + s + s + Protozoon okozta megbetegedés Toxoplas ma gondii Toxoplas mosis Veleszüle tett toxopl. Helmintek okozta megbetegedés + (+) + 216

233 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Taenia saginata T. solium Taeniasis Echinoco ccus granulosu s E. multilocul aris Echinoco ccosis + á + + Trichinell a fajok Trichinell osis Jelmagyarázat: Gy:gyanús eset V:valószínűsíthető eset M:megerősített eset K:klinikai mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat J:járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat F:felszabadító vizsgálat Sz:járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai szűrővizsgálat s:az eset sürgősséggel is jelentendő a megyei népegészségügyi szakigazgatási szervnek és az ÁNTSZ OEK részére á:a fertőzés helye szerint illetékes hatósági állatorvos is értesítendő e:az érintett egészségügyi szolgáltató is értesítendő Leptospirosis Természeti gócokban előforduló zoonozis. Az elmúlt évtizedekben évenként száz alatti számban jelentettek humán megbetegedést. Nyári szezonalitással, a férfiak dominanciájával jellemezhető kórkép. Kórokozói a kis ellenálló képességű Leptospira interrogans species szerotípusok (L. icterohaemorrhagica, grippotyphosa, pomona, bovis). A baktériumok többnyire enyhe lefolyású betegséget okoznak. A bejutás helyén lokálisan szaporodnak, majd a vérrel a májba, vesébe és a meninxekre kerülnek, ahol különböző intenzitású, olykor letális kimenetelű gyulladást hoznak létre. A fertőzés forrása a vizeletével kórokozót ürítő állat (patkány, egér, sertés, szarvasmarha, juh, ló, kutya stb.). A terjedés általában kontaminált víz fogyasztásával, az abban való fürdéssel (ép vagy sérült kültakarón át) vagy állat harapásával történhet. Fokozottan veszélyeztetettek a mezőgazdasági, a vágóhídi dolgozók, az állatgondozók, a csatornamunkások. A kórokozó a beteg vizeletével hosszabb-rövidebb ideig ürül, így emberről emberre való terjedése sem kizárt. A tünetek 4 20, általában 9 10 nap lappangási idő elteltével jelentkeznek. 217

234 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Fejfájással, hányingerrel, hányással kezdődik a betegség, amelyekhez később magas láz, myalgia, meningismus társulhat. A legsúlyosabb forma a L. ichterohaemorrhagiae által okozott, patkányról emberre terjedő Weil-kór (letalitása adekvát kezelés ellenére is 20 25%). Az enyhébb kórformák letalitása általában 1% alatt marad. Átvészelés után típusspecifikus immunitás alakul ki. A kórkép jelentendő, melyről a területileg illetékes állatorvost is értesíteni kell. A megelőzésben fontos szerepet játszik a rágcsálók elleni rendszeres védekezés, a felszíni vizekben való fürdés kerülése, továbbá az állategészségügyi és munkahigiénés rendszabályok betartása. A fertőző forrás kutatása kötelező, a terjesztő közeg (pl. szennyezett víz) felderítése szükséges Brucellosis Hosszú lefolyású, hullámzó lázzal járó, napjainkra sporadikussá vált zoonozis. Kórokozói a közepes ellenálló képességű Brucella abortus, B. suis, B. melitensis (hazánkban nem fordul elő)és B. canis intracelluláris coccobacilus fajok. A baktériumok a bőrön, a tápcsatornán és a kötőhártyán át jutnak a szervezetbe, majd a regionális nyirokcsomókba kerülve szaporodásnak indulnak. Innen a vérárammal a májba, lépbe, más nyirokcsomókba és a csontvelőbe kerülnek, ahol elgennyesedő granulomák képződnek. A fertőzés forrása a beteg állat (kecske, sertés, szarvasmarha, vaddisznó, mezei nyúl, egér), amely székletével, vizeletével, tejével és abortált szöveteivel üríti a kórokozókat. Humán fertőzés bőr- és a nyálkahártyasérüléseken keresztül a pasztőrizálatlan tej és tejtermékek fogyasztásával, ritkán inhalációval történhet. Fokozottan veszélyeztetettek az állat-egészségügyben dolgozók és vágóhídi munkások. A lappangási idő 5 30, általában nap. A betegség jellegzetes tünete a hónapokig fennálló, 2 4 napos lázas és láztalan szakaszok váltakozása, melyhez fejfájás, gyengeség, fogyás, arthralgia, myalgia társulhat. Krónikus formában gennyes folyamatok (osteomyelitis), húgy-ivarszervi elváltozások (glomerulonephritis, epidydimitis, orchitis), idegrendszeri tünetek, nyirokcsomó-elváltozások, hepatosplenomegalia, és endocarditis is kialakulhatnak. Átvészeltsége rövid, típusspecifikus immunitást okoz. A kezeletlen esetek letalitása 1 2%. A kórkép a területileg illetékes állatorvos egyidejű értesítésével jelentendő. Fertőtlenítés nem szükséges, laboratóriumi vizsgálatok céljára alvadásgátló nélkül vett vérminta küldendő, illetve az akut szakban nyirokcsomó, csontvelőminta küldése ajánlott az ÁNTSZ OEK Veszélyes Kórokozók Nemzeti Referencialaboratóriumába. Fertőzőforrás kutatás és a terjesztő közeg felderítése szükséges, melyek eredményéről a területileg illetékes hatósági állatorvost, illetve (élelmiszer esetén) az élelmiszer-biztonsági hatóságot, vagy (vér, anyatej, transzplantátum esetén) az egészségügyi szolgáltatót értesíteni kell. A beteggel közös forrásból exponálódott személyeket járványügyi megfigyelés alá kell helyezni, akik célzott terápiája tünetek jelentkezése esetén kötelező. Fertőzött vagy arra gyanús állatok teje kizárólag hőkezelés után fogyasztható. Terhes nők, 16 évesnél fiatalabbak, valamint kézsérülést szenvedett személyek a beteg vagy arra gyanús állatok gondozását nem végezhetik Tularaemia Egyes vadon élő rágcsálók (mezei egér, patkány) és más házi illetve társállatok (juh, macska) megbetegedése. A zoonozisban a kullancsok vektor és rezervoár, míg a mezei nyulak rezervoár szerepet játszanak. A nagyalföldi természeti gócban történt változások feltárták, hogy ebben a földrajzi régióban az üregi/házi nyúl nem fogékony a betegségre, és az itt élő rágcsálók (pockok) vélhetően nem rezervoárok, továbbá járványmentes időszakban nem a mezei hörcsögök tartják fenn a kórokozó cirkulációját. A rezervoárok változó mértékű átfertőzöttsége miatt különböző gyakorisággal évente megbetegedést jelentenek az ország különböző régióiból. Az utóbbi években a legintenzívebb aktivitást mutató természeti góc hazánkban a Balaton környéke. A tularaemia korábbi téli szezonalitása eltűnt, és között - a terjesztésben szerepet játszó vektorok tenyészidejének megfelelően - július-augusztusi csúcsú, markáns nyári szezonalitást mutat. Kórokozói a közepesellenálló képességű, különböző virulenciájú Francisella tularensis biovariáns törzsek, melyek A-kategóriás, potenciális biológiai fegyverként is alkalmazhatók. Hazánkban a négy szerocsoport közül leggyakrabban az enyhe fertőzést okozó F. tularensis supsp. holarctica (B-típus) fordul elő. 218

235 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Az állatról emberre terjedés történhet direkt kontaktussal, továbbá indirekt módon vektorok (kullancs, szúrólegyek) csípése útján vagy víz közvetítésével. A baktériumok az ép és sérült kültakarón, a légutakon át vagy per os jutnak a szervezetbe. A vektorok fertőzőképessége életük végéig fennmarad. A betegség emberről emberre ritkán terjed. A szabadban végzett hobbitevékenységet végzők (horgászok), egyes foglalkozások esetében (mezőgazdasági munkások, erdészek, vadászok) és a lelőtt mezei nyulakat feldolgozó háziasszonyok körében gyakoribb kórforma. A főként férfiak körében elterjedt megbetegedés gyakoribb a 40 év körüli korcsoportban. A lappangási idő 1 14, általában 3 5 nap. A betegség lázzal, rossz közérzettel kezdődik, amelyet a bejutás helyének megfelelő lokalizációjú gyulladásos, ulcerosus folyamat és a környéki nyirokcsomók duzzanata követ. Megkülönböztethető az oculoglandularis, a glandularis, ulceroglandularis, oropharingeális, intestinalis, septicus/typhoid és anginás forma, továbbá a pleuropulmonalis alak, amelyben bronchitis, pneumonia alakul ki. Enteralis fertőzés esetén enyhe lefolyású, typhosus tünetek észlelhetők. Az utóbbi két forma kezeletlen esetben 5% letalitású. A cutan klinikai megjelenési forma az utóbbi 10 évben a bejelentett esetek 75%-ában fordult elő. A tularaemia átvészelése tartós immunitást alakít ki. A kötelező laboratóriumi vizsgálathoz alvadásgátló nélkül vett vérminta küldendő az ÁNTSZ OEK Bakteriális Zoonozisok Nemzeti Referencialaboratóriumába, illetve váladék beküldése javasolt a Bakteriológiai osztályra. A sebváladékok, a köpet és a velük szennyezett anyagok folyamatos fertőtlenítése kötelező. A közös expozíciónak kitett személyek járványügyi megfigyelése szükséges. Légúti, alimentáris expozíció, illetve bioterrorista cselekmény gyanúja esetén posztexpozíciós kemoprofilaxis alkalmazandó. A fertőzőforrás kutatás és a terjesztő közeg felderítése kötelező. Megelőzése aspecifikus (személyi higiénés, élelmezés-egészségügyi és munkavédelmi óvórendszabályok betartása, állat-egészségügyi intézkedések, vektorkontroll, lakosság felvilágosítása), valamint specifikus módszerek (laboratóriumi dolgozók aktív immunizálása) alkalmazásával lehetséges Anthrax Növényevő állatok (szarvasmarha, juh, ló stb.) szeptikus betegsége, amely a feldolgozásra kerülő részeikkel kontaktusba kerülő személyekre is átterjedhet. Hazánkban az 1990-es évektől sporadikussá vált (bőranthrax formában előforduló) zoonozis óta nem került észlelésre. A kórokozó a vegetatív formában közepes ellenállású, exotoxint termelő, spórás alakban igen rezisztens Bacillus anthracis, mely alkalmas biológiai fegyvernek. A baktériumspórák a bejutás helyén - bőr, béltraktus, tüdő - vegetatív formává alakulnak, szaporodnak, toxint termelnek. A toxin lokális oedemát, necrosist, haemorrhagiás gyulladást okoz. A bél- és tüdőanthrax generalizálódva gyakran súlyos szeptikotoxikus folyamatba torkollik. A fertőzés forrása a beteg növényevő állat. A fertőzés terjedhet közvetlen módon, az állatok kezelése, húsának fogyasztása, boncolása vagy nyúzása során. Egyes foglalkozások a mezőgazdaságban, állattenyésztésben dolgozók, az állatorvosok, a bőr- és szőripari munkások esetén a veszélyeztetettség fokozott. Lappangási idő bőr- és bélanthrax esetén általában 2 3, tüdőanthrax esetén 1 1,5 nap. A megbetegedés több formában bőr-, bél-, tüdő-, agyhártya-/agyvelő-, septicaemiás anthrax jelentkezhet. Bőrfertőzés esetén a kórokozó bejutása helyén bevérző, beszáradó, közepén feketés színű, oedemás udvarral körülvett pustula keletkezik. A folyamat többnyire gyógyul, esetenként generalizálódva sepsisbe megy át. Bélanthraxban bizonytalan hasi tüneteket követően görcsös, véres-gennyes székürítéssel járó hasmenés lép fel. Tüdőanthraxban felső légúti gyulladásos tüneteket követően rövid időn belül progrediálódó, haemorrhagiás pneumonia jelentkezik. Antibiotikum-terápia nélkül a bőranthrax letalitása 15 20%, a bél- és tüdőanthraxé közel 100%. A betegség átvészelését hosszú ideig tartó immunitás követi. Sürgősséggel is jelentendő kórkép. Elkülönítés nem szükséges. A beteg kórházi elhelyezése az esetlegesen romló klinikai állapot miatt kötelező. Bőr- és bélanthrax esetében folyamatos és zárófertőtlenítés szükséges, tüdőanthrax esetén kötelező a szigorított folyamatos és zárófertőtlenítés. A beteg seb- és légúti váladékát, székletét, valamint a velük szennyezett anyagokat sporocid vegyületekkel dezinficiálni kell, a kontaminált kötszereket el kell égetni, a kezelés során használt eszközöket autoklávozni kell. A kötelező diagnosztikus laboratóriumi vizsgálatokhoz bőrfolyamatokban pustulából vett mintát, bélanthraxban székletet, 219

236 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája tüdőfolyamatban köpetet, szeptikus folyamat kialakulásakor vért kell küldeni az illetékes ÁNTSZ OEK-be. Diagnózisa csak egybehangzó klinikai, epidemiológiai és bakteriológiai eredmények esetén mondható ki. Hatékony megelőzése komplex, egyrészt állat-egészségügyi feladat a fertőzött állatok kiszűrése, a beteg állatok elkülönítése, leölése és tetemük elégetése; másrészt munka-egészségügyi feladat az állatok egyes szerveit/szöveteit feldolgozó iparágakban a speciális munkahigiénés körülmények (bőr, gyapjú fertőtlenítése, védőfelszerelés viselése stb.) megteremtése és betartása/betartatása. Az anthraxos állat termékeinek fogyasztóit/feldolgozóit 7 napos járványügyi megfigyelés alá kell helyezni és antibiotikum-profilaxisban kell részesíteni. A kötelező fertőzőforrás-kutatás és terjesztő közeg felderítése során az illetékes állatorvossal együtt kell működni. Igazolt vagy valószínűsített bioterrorista cselekmény során exponálódott személyeket az expozíció jellegének megfelelő időtartamra járványügyi megfigyelés alá kell helyezni, akik közül a gyanús bőrfertőzésben szenvedőket haladéktalanul posztexpozíciós kemoprofilaxisban kell részesíteni Listeriosis Háziállatok (sertés, kecske, nyúl, szárnyasok) és vadon álló állatok (róka) betegsége; humán megbetegedés napjainkban tíz körüli esetszámban fordul elő évente. Kórokozója az átlagos ellenálló képességű, haemolizáló exotoxint és endotoxint termelő Listeria monocytogenes. A szájon át bekerülő baktériumok a bél hámsejtjeiben és a macrophagokban szaporodnak, majd a vérárammal egyes szervekbe jutva endocarditist, májgranulomát, meningitist, generalizálódó sepsist hoznak létre. Transplacentarisan a magzatba jutva eltérő szervi lokalizációjú granulomákkal, meningitisszel, meningoencephalitisszel járó congenitalis kórformához vezet. A fertőzés forrása elsősorban a beteg vagy tünetmentes, a kórokozót székletével ürítő állat, ritkábban ember. A fertőzés az állatokkal való közvetlen kontaktussal; a kórokozóval kontaminált, nem kellően hőkezelt hús, tej, tejtermékek (kvargli sajt), tojás fogyasztásával; ritkán széklettel szennyezett tárgyakkal, valamint vektorok (feketehasú ganéjbogár) közvetítése útján lehetséges. A kórokozó transplacentarisan fertőzheti a magzatot, illetve szülés közben az újszülöttet. A betegség lappangási idejét néhány naptól három hétre becsülik. A szerzett formára általában enyhe, influenzaszerű tünetek jellemzők. Ritkábbak a meningitis, encephalitis, agytályog, sepsis képében jelentkező, súlyos lefolyású esetek. A terhesek fertőzése többnyire enyhe lefolyású, olykor pyelitisszel jár. A terhesség korai szakaszában történő fertőződés abortust vagy koraszülést vált ki. A terhesség kései fázisában, illetve szülés közben bekövetkező fertőződés következményeként az újszülöttnél meningitis, meningoencephalitis, pneumonia, sepsis, keringési és légzési elégtelenség alakul ki. A congenitalis, újszülöttkori listeriosis letalitása kezelés nélkül 60 70%, míg antibiotikum-terápia mellett 10 15%. Jelentendő kórkép. Liquorból, váladékból, vérből, vizelet- és székletmintából laboratóriumi vizsgálat elvégzése kötelező. A beteg székletét, váladékait és a velük szennyezett anyagokat folyamatosan fertőtleníteni kell. A fertőzőforrás-kutatás és a terjesztő közeg felderítése kötelező. A betegség megelőzése komplex állategészségügyi, munka- és élelmezéshigiénés feladat Pestis Korábban egyike volt a legnagyobb letalitással járó, vektor által terjesztett, heveny, kiterjedt járványokat okozó megbetegedéseknek. Napjainkban is behurcolható egyes endémiás afrikai, dél-amerikai és ázsiai régióból. Kórokozója a közepes ellenálló képességű, a patkánybolha székletében azonban hosszabb ideig életképes Yersinia pestis. A fertőző ágens a bőrön át a parazita csípésével vagy aerogen úton kerülhet a szervezetbe. A csípéssel bekerült baktérium a nyirokutakon haladva jut a regionális nyirokcsomókba, ahol gennyes gyulladást, necrosist vált ki (bubopestis). Továbbterjedve betörhet a véráramba, testszerte vérzéseket okoz, bejut a lépbe, májba, agyba, tüdőbe (másodlagos tüdőpestis). Ha a kórokozók a szúrcsatornán át közvetlenül a vérbe kerülnek, elsődleges septicaemiás formát hoznak létre. Az infektív ágens inhalálásával elsődleges tüdőpestis alakul ki, melyben a haemorrhagiás pneumonia az elsődleges, majd generalizálódó sepsis jön létre. 220

237 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A fertőzés forrásai a beteg rágcsálók (patkány, mókus, ürge), ritkán a tüdőpestises beteg. Legfontosabb rezervoár a patkány, legjelentősebb vektor a patkánybolha (Xenopsilla cheopis, Ceratophyllus fascinatus), de az emberi bolha szerepe sem kizárt. Az infekciót ritkán olyan húsevő állat (kutya, macska) okozza, amely előzetesen beteg rágcsáló elfogyasztásával közvetlen kontaktussal fertőződött. A primer és a szekunder tüdőpestis aerogen úton intenzíven terjed emberről emberre. Kontagiozitási indexe gyakorlatilag 100%. A lappangási idő a vektor által közvetített formában 2 6, a primer tüdőpestisben 1 3 nap. Jellegzetes a bubo kialakulása, beolvadása és a bőr felé való áttörése, mely sipolyképződéssel jár. A folyamat generalizálódásakor a másodlagos tüdőpestis kialakulásának jeleként súlyosbodó pneumoniára utaló tünetek észlelhetők. A primer tüdőpestisben hirtelen fellépő magas láz, serosus-véres köpetürítés és lobaris pneumoniára utaló tünetek lépnek fel. A betegség letalitása magas, antibiotikum-kezelés nélkül a bubopestisé 40 50%, a szekunder és primer tüdőpestisé csaknem 100%. A betegség valamennyi formája után tartós immunitás marad vissza. A kórkép a területileg illetékes állatorvos értesítése mellett sürgősséggel is jelentendő az ÁNTSZ OEK Járványügyi osztályának. Nemzetközi egyezmény értelmében az OTH a pestis előfordulását jelenti a WHO-nak. A beteget dezinszekciót követően kijelölt kórházban (Fővárosi Szt. László Kórház) kell szigorúan, egyedileg elkülöníteni. Az ápolószemélyzetnek egyszer használatos védőruhát és maszkot kell viselnie. Szigorított folyamatos és zárófertőtlenítést kell végezni. A kontaminált anyagokat (ágyneműt, fehérneműt) el kell égetni. A beteg váladékait és az azzal szennyezett, meg nem semmisíthető tárgyakat, anyagokat klórtartalmú dezinficiensek legnagyobb alkalmazható koncentrációjával kell fertőtleníteni. A kötelező laboratóriumi vizsgálathoz haemokultúrát, szérumot, liquort, bubopestisben sterilen vett bubo-aspirátumot, tüdőpestisben trachea-váladékot és brouchus-mosófolyadékot kell egyidejű fax vagy telefonos értesítés mellett külön gépkocsival, küldönccel az ÁNTSZ OEK Veszélyes Kórokozók Nemzeti Referencialaboratóriumába szállítani. A beteg elkülönítése az antibiotikum kezelés kezdetét követő 4. naptól, a klinikai tünetek megszűnését követően szüntethető meg. Tüdőpestis esetén kötelező a kontaktok felkutatása. A beteg környezetében élőket 7 napig szigorított járványügyi megfigyelés, zárlat alá kell helyezni. A fertőzőforrás-kutatás és a terjesztő közeg felderítése kötelező. A megelőzés legfontosabb része a rezervoárok és vektorok irtása. A pestissel kapcsolatos karanténkötelezettséget és egyéb járványügyi teendőket egyezményekre alapozott jogszabályok írják elő. Az aktív immunizálás védőhatása (fél év) bizonytalan Malleus A páratlan ujjú patások (ló, szamár, öszvér) légúti megbetegedése, amely gyorsan átterjedhet a velük kontaktusba kerülő emberre. Hazánkban az ötvenes évek eleje óta nem regisztrálták; járványügyi jelentősége, mint egyes endémiás területekről (afrikai és ázsiai államokból) behurcolható betegségnek van. A kórokozó a kis ellenálló képességű Burkholderia (Pseudomonas) mallei. Általában a kültakarón, ritkábban alimentárisan vagy aerogen úton jut a szervezetbe. Lokálisan granulomát, tályogot, a nyirok- és vérkeringéssel generalizálódva a belső szervek purulens elváltozását, másodlagos abscessusokat, sepsist okoz. A fertőzés forrása a beteg állat, ritkán a beteg ember. A fertőzés elsősorban direkt kontaktussal történik, de átvihető kontaminálódott étellel, illetve szennyezett por belégzésével is. Az állatokkal foglalkozók fokozottan veszélyeztetettek. A lappangási idő többnyire 1 5 nap, néha hosszabb is lehet. A fertőzés formájától függően a fertőzés helyén lokalizált, pulmonalis és septicaemiás kórformák ismertek. Akut malleusban a kórokozók bőrbe jutásának helyén pustula keletkezik, amelyhez a környéki nyirokutak és nyirokcsomók gyulladása társul. A generalizálódás kapcsán magas lázzal társuló, az érintett szervekben (tüdő, agy) lokálisan kialakuló gennyes folyamatok, majd szepszisre utaló általános tünetek jelentkeznek. A ritkább, krónikus forma kórjelzői hasonlóak, de hosszabb idő (hónapok-évek) elteltével alakulnak ki. A heveny malleus letalitása kezeletlen esetben 100%, antibiotikum terápia alkalmazása esetén alacsonyabb. A kórkép jelentése mellett telefonon, faxon is értesíteni kell a megbetegedés helye szerint illetékes megyei népegészségügyi szakigazgatási szervet és az ÁNTSZ OEK Járványügyi osztályát, az illetékes állatorvos egyidejű tájékoztatásával. A kötelező laboratóriumi vizsgálathoz steril körülmények között vett váladékot, valamint natív vért kell küldeni egyidejű telefon/fax értesítés mellett az ÁNTSZ OEK Veszélyes Kórokozók Referencialaboratóriumába. A beteget kijelölt fertőző osztályon (Fővárosi Szt. László Kórház) kell elkülöníteni. 221

238 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A beteg környezetében szigorított folyamatos és zárófertőtlenítés kötelező. A kontaktok felkutatása kötelező. A beteggel érintkezett személyeket 6 napra járványügyi zárlat alá kell helyezni. A kötelező fertőzőforrás-kutatás eredményéről a területileg illetékes hatósági állatorvost értesíteni szükséges. A megelőzés komplex állategészségügyi, járványügyi és munkahigiénés feladat Q-láz Vadon élő haszonállatok világszerte előforduló betegsége. Világszerte több mint 40 kullancsfaj terjeszti, ennek megfelelően endémiás gócok azonosíthatók. Hazánkban a humán kórképet többnyire sporadikus esetként jelentik. Az évente néhány tízes nagyságrendben jelentett esetszám az aspecifikus klinikai kép miatt valószínűleg jóval nagyobb lehet. A globális felmelegedéssel együtt járó forró, száraz időjárás kedvez a kullancsok elterjedésének és a kórokozó aerogen átvitelének, ezért a Q-láz esetszám jelentős növekedése várható. Kórokozója a kifejezett környezeti ellenállást mutató, alacsony infektív dózisú Rickettsiaceae családba tartozó obligát intracelluláris Coxiella burnetii. A kórokozó igen fertőzőképes, hosszasan perzisztál a környezetben, és a szél útján kilométerekre is eljut. Az ubikviter elterjedésű baktériumot kétfázisú fejlődési ciklus jellemzi egyik a spóraszerű, fertőző extracelluláris forma, a másik a kórokozó intracelluláris vegetatív alakja. A kórokozó széleskörű állati rezervoárral rendelkezik. A fertőzés forrásai és közvetítői házi (kérődzők, kutya, macska, kecske, juh, szárnyasok) és vadon élő állatok (rágcsálók), kullancsok egyaránt lehetnek, melyek a kórokozót bélsarukkal, vizeletükkel, valamint tejükkel ürítik. A Coxiellák jellemzően két ciklusban fertőznek. A természeti ciklus során a fertőzött kullancsok és a rágcsálók között terjed a baktérium, míg a másodikban évente kétszer a kifejlett kullancsok nagytestű vad- és háziállatokat fertőznek. Többnyire ezek a forrásai a járulékos (akcidentális) emberi fertőzéseknek is. A humán infekció döntően inhalációs módon (az állatok fertőző váladékával, vizeletével, testnedveivel, székletével kontaminált szőrt, tollat tartalmazó aerosol, vagy a fertőzött kullancs beszáradt ürülékének belégzésével), ritkán alimentáris úton (kontaminált hús, tej elfogyasztásával), esetenként kontakt úton történhet. Elenyésző számban írtak le kullancs-csípés közvetítette fertőzéseket. Fokozottan veszélyeztetettek az állattenyésztésben, a vágóhidakon, a tejüzemekben dolgozók. Rizikócsoportba tartoznak a szívbetegek, transzplantátumokkal rendelkezők és a terhesek. A rizikótényezők közé tartozik az állatkontaktus, állattartás, nyerstejfogyasztás. A pneumoniás beteg légúti váladékával emberről emberre történő átvitel előfordulhat. A fertőződést a direkt expozíció (közös forrás, állatkontaktus) hiánya nem zárja ki, továbbá az endemiás területen való tartózkodás már önmagában kockázatot jelent. Emberről emberre ritkán terjed. Az általában inhalációval bejutó baktérium a felső légutakban szaporodva gyulladásos folyamatot, majd az alsó légutakba jutva pneumoniát hoz létre. A kórokozó elsődleges célsejtjei az alveoláris makrofágok, melyek elősegítik a hematogén disszeminációt. A kórfolyamatokat főként granulómaképződés jellemzi. Esetenként - a bacteriaemiát követően gyulladásos folyamat figyelhető meg a szívben és a májban is. A ritkább per os fertőződést követően különböző intenzitású enteritis alakul ki, amelyhez generalizálódás esetén más szervek (jellemzően a máj) folyamatai is társulhatnak. A lappangási idő 2 3 hét. Magas láz, fejfájás, izomfájdalom, elesettség jelentkezik, amelyet felső légúti gyulladás, atípusos pneumonia vagy hepatitis követhet. Szövődményként májtoxikózis és endocarditis is előfordulhat. A krónikus, hat hónapnál hosszabb ideig fennálló tüneteket mutató kórkép magas (65 %-os) mortalitású. Átvészelése tartós immunitást eredményez. A gyógyulást követő tartós utánkövetés a néma, de gyakran letális kimenetelű kardiológiai szövödmények kialakulása és megelőzése céljából akár 30 évig is szükséges. Jelentendő kórkép. A kötelező laboratóriumi vizsgálathoz 2 hetes időközzel vett savó, illetve a betegség korai szakában vérmintával együtt légúti váladék vagy egyéb klinikai minta küldendő az ÁNTSZ OEK Bakteriális Zoonozisok Nemzeti Referencia-laboratóriumába. Elkülőnítés nem szükséges. A kockázati csoportba tartozó exponáltak mikrobiológiai szűrővizsgálata klinikai tünetek jelentkezése esetén a krónikus Q-láz kialakulásának megelőzése érdekében szükséges. A közös expozíciónak kitett személyek járványügyi megfigyelés alá helyezendők és szükség esetén célzott posztexpozíciós antibiotikum-profilaxisban részesítendők. Kötelező a fertőzőforrás-kutatás és a terjesztőközeg felderítése. Megelőzése komplex állat- és élelmezés-egészségügyi, járványügyi és munkahigiénés feladat. Klórtartalmú dezinficienssel folyamatosan fertőtleníteni kell. Megoldásra vár a harmonizált kullancsirtás és a hatékony állatoltás bevezetése Ornithosis (psittacosis) 222

239 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Házi szárnyasok és vadon élő madarak megbetegedése. Az ornithosis többnyire az üzemszerű baromfitartás és - feldolgozás során, ritkábban beteg díszmadarakkal való kontaktust követően fordul elő. Járványmentes években tízes nagyságrendben jelentik, azonban a tünetmentes szeropozitív esetek gyakorisága alapján magasabb esetszám feltételezhető. A járványos évek során megbetegedés kerül bejelentésre. A kórokozó az obligát intracelluláris Chlamydia psittaci. A fertőzés forrása a kórokozókat légúti vagy conjunctivalis váladékával, székletével ürítő beteg/tünetmentes szárnyas (galamb, csirke, kacsa, pulyka, papagáj, kanári), ritkán a beteg vagy baktériumhordozó ember. Hatékony expozíció a kórokozóval szennyezett tollpihe, por/aerosol inhalációjával, esetenként a beteg állat harapásával, csípésével, a szem/száj nyálkahártya szennyezett kézzel való rövid ideig tartó érintésével, ritkábban szennyezett étellel történik. Rizikócsoportba tartoznak a baromfi feldolgozó, állattartó telepek munkatársai és a hobby állat tartással foglalkozók. A légutakon át bejutó baktériumok a RES sejtjeiben szaporodnak, majd a vérárammal különböző szervekbe, illetve ismételten a tüdőbe kerülve oedematosus-haemorrhagiás gócok kialakulásával járó gyulladást hoznak létre. A tüdőfolyamat a ritkább enteralis infekciót követően is megfigyelhető. A lappangási idő 4 15, általában 10 nap. Hirtelen kezdettel fellépő influenzára, majd typhus abdominálisra emlékeztető klinikai kép alakul ki. A későbbiekben improduktív köhögés és erősen viszkózus köpet ürítése hívja fel a figyelmet a csak röntgennel diagnosztizálható, atípusos interstitialis pneumonia kialakulására. Abortiv és latens esetek is előfordulhatnak. Leggyakoribb szövődménye a thrombophlebitis, máj- és szívizom-károsodás, encephalitis. Antibiotikumkezelés nélkül a halálozás 20%, kezelt esetekben 1% körüli. Az átvészelést követően rövid ideig tartó immunitás alakul ki. A megbetegedés a területileg illetékes hatósági állatorvos értesítése mellett jelentendő. A kötelező szerológiai vizsgálathoz a betegség első tíz napján, valamint a napja között natív vért kell az ÁNTSZ OEK Bakteriális Zoonozisok Nemzeti Referencia-laboratóriumának küldeni. Az atípusos pneumoniában és krónikus alapbetegségben szenvedők terápiáját a súlyos/halálos kimenetelű szövődmények kockázata miatt fekvőbeteggyógyintézetben kell végezni. Folyamatos fertőtlenítés szükséges. A beteggel közösen exponálódott személyeket járványügyi megfigyelés alá kell vonni és szükség esetén adekvát terápiában részesíteni. Kötelező a fertőzőforrás-kutatás, mely során azonosítandó a fertőzőtt állat/állatállomány. A betegség megelőzése komplex állat-egészségügyi (fertőzésmentes állomány kialakítása), munkavédelmi (kritikus üzemrész kiemelt monitorozása, nominális és műszaki védelem biztosítása) és járványügyi (személyi higiéné betartása) feladat Lyssa (rabies) Magas letalitással járó, vírusos eredetű fertőző betegség, amelynek kórokozója veszett melegvérű, elsősorban húsevő emlősök testváladékaival juthat az emberi szervezetbe. A humán rabies-eset igen ritka hazánkban (1995 óta nem észlelték); az évente ezres nagyságrendben bejelentésre kerülő lyssagyanús esetek közül - az adekvát posztexpozíciós vakcinációnak köszönhetően - csak néhány fatális kimenetelű. A 1980-as évek közepéig az igazoltan veszett rezervoárok 95%-a vadon élő állat (elsősorban róka, továbbá őz, vaddisznó, borz, görény) volt, míg ezt követően 25%-ra nőtt a veszett háziállatok (kutya, macska, szarvasmarha) aránya. Fontos, hogy az utóbbi években a betegség patomechanizmusának, a kórokozó szövet/szervtropizmusának, a betegség kórlefolyásának és a szervezet vírussal szembeni reakcióképességének változását figyelték meg. A veszettség variábilitását jelzik azok az expozíció után kialakult tünetmentes rabies-kórformák, melyek ellenanyagok nélküli, ún. igazolható vírusürítéssel járnak, vagy vírusneutralizáló ellenanyag jelenlétében ún. intermittáló kórokozó ürítést mutatnak, vagy nem megállapítható vírus jelenléte mellett csupán szerokonverzió kialakulásával járnak (barlangászok, kutyák). Néhány állatfaj esetén ismertté vált tünetmentes vírushordozás (patkány, nyúl, tengerimalac), valamint nem-letális veszettség (kutya, juh, szarvasmarha, macska, sertés, rovarevő denevér) is. A kórokozó a külvilágban kis ellenálló képességet mutató Rabies-vírus hétgenotípusa. Hazánkban az elsődleges természetes rezervoár a róka, valamint az általa fertőzött kutya, macska (más régiókban a farkas, a görény, a vadmacska, a sakál). A szervezetbe a vírus a fertőzött vagy fertőzésre gyanús (endemiás területen atípusosan viselkedő) állat által okozott harapásos sérülés (testtájra való tekintet nélkül a 223

240 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája fogak áthatolása a bőrön) vagy nem harapásos (benyálazás, karmolás, horzsolás) expozíció során jut be. Az expozícióval létrejött vagy a már meglévő nyitott sebbe, nyálkahártyára került vírus a környező izmokban replikálódik, majd a perifériás idegek axonja mentén óránként 2-3 mm-es sebességgel vándorol a központi idegrendszer felé, ahol megindul intenzív szaporodása, amely a sejtek degenerációjához vezet. A vírus az efferens idegek mentén visszafelé vándorolva testszerte szóródik, így a manifeszt fázisban gyakorlatilag minden szervből (bőrből is) továbbá a nyálmirigyekből, a corneából és a magzati barna zsírszövetből kimutatható. A vírus nyállal, vizelettel, könnyel, légúti váladékkal, tejjel ürülhet. A melegvérűek fogékonysága változó, a lyssa emberről emberre csak igen ritkán terjed, de a fertőzőképesség az ember esetében is már a tünetek kialakulása előtti naptól fennáll. A lappangási idő általában 2 8 hét, de 10 naptól 1 évig variálódhat. A jellegzetes prodromális tünetek gyorsan progrediálnak, fokozott ingerlékenység, tiszta tudat mellett hydrophobiás, izomgörcsökkel járó állapot, később ascendáló paralysis jelentkezik. A halál oka az izomgörcsrohamok következtében kialakuló légzésbénulás vagy szívmegállás. A letalitás 100%. A lyssa-gyanús sérülés nyilvántartása nem a fertőzőbeteg-jelentő rendszerben, hanem az OEK évi Módszertani Levél a veszettség-fertőzésre gyanús sérülésekkel kapcsolatos eljárásokról alapján egyedi adatgyűjtéssel történik. A betegség jelentendő, gyanúját telefonon és faxon is jelenteni kell az illetékes megyei népegészségügyi szakigazgatási szervek és az OEK-nek, az állatorvos egyidejű értesítése mellett. A beteget a Fővárosi Szt. László Kórházban kell elkülöníteni. Laboratóriumi vizsgálat végezhető a cornea kaparékból. A beteg környezetében folyamatosan fertőtleníteni szükséges. A megelőzésben lényeges a lakosság tájékoztatása az állatok atípusos viselkedéséről. Nagy jelentőségű továbbá a fertőző források kiiktatása a kóbor állatok befogásával, zárlat elrendelésével. A szilvatikus veszettség elleni védekezés egyetlen hatékony módja a vörös rókák/nyestkutyák évente két alkalommal történő csalétekbe rejtett vakcinázása, míg az urbánus lyssa-járvány megelőzésében az azt fenntartó kutyák rendszeres évenkénti védőoltása. A fertőzésgyanús állattal történt kontaktus után döntő fontosságú az azonnali (detergenssel, majd 40 70%-os alkohollal vagy vizes jódoldattal történő) sebkezelés, harapás esetén sebészeti ellátás, tetanus elleni védelem (a hatályos OEK ML a védőoltásokról szerint) és a seb környékének rabies hiperimmun globulinnal történő injektálása/infiltrálása. A specifikus prevenciót a profilaktikus aktív immunizálás jelenti. A rabiesfertőzés valószínűségét az expozíciót okozó állat faja (kutya/macska, róka, egyéb állatok), egészségi állapota, viselkedése (típusos, atípusos) és korábbi mozgásterülete, továbbá az expozíció körülménye, természete (harapás, nem harapás) és mértéke, nem utolsó sorban az állat oltottsági állapota szerint becsülhetjük. A döntést alapvetően meghatározza a vadon élő és a házi állatok közötti veszettség területi előfordulási gyakorisága. Az között - Magyarország teljes területén - lezajlott perorális immunizációs programnak köszönhetően hazánk jelenleg lyssamentes terület, kivéve a keleti és déli határok menti 50 km-es sávokat. Nem indokolt oltani, ha a veszettséggyanús állattal nem történt kontaktus, vagy ha az indirekt volt vagy nem járt sérüléssel; továbbá ha a sérülést okozó egészséges, megfigyelhető állat veszettségének gyanúja a 14 napos megfigyelési idő elteltével biztonsággal kizárható (akkor a már esetleg megkezdett oltássorozatot félbe kell szakítani), továbbá megfelelően hőkezelt vagy elegyített tej fogyasztása esetén. Egyedi elbírálást igényel a természetes élőhelyen élő apró rágcsálókkal történt expozíció. Amennyiben az állat okozta expozíció kapcsán a fertőződés lehetősége egyértelműen nem zárható ki, vagy az állat nem megfigyelhető, illetve a 14 napos megfigyelés alatt veszettségre gyanússá válik, valamint inokulált állati csalétekkel történő kontaktust követően, illetve szarvasmarha nyers tejének fogyasztása után, haladéktalanul meg kell kezdeni a korábbi oltási anamnézis figyelembevételével a posztexpozíciós profilaktikus vakcinációsorozatot. A rókával való kontaktust minden esetben potenciálisan fertőzőnek kell tekinteni, ezért teljes sorozatot kell adni a 0., 7. és a 21. napokon adag oltóanyaggal. Ha az egyén korábban 5 éven belül teljes oltási sorozatban részesült, akkor a 0. és 3. napokon 1 1 adag oltoltóanyaggal; ha 5 évnél régebben vakcinálták, akkor a 0., 7. és 21. napokon oltási séma szerint ismételten immunizálni kell. Az immunkomprimált személyek esetén ismételt indikációban a 0., 3., 7., 14. és 28. napokon adag oltóanyaggal szükséges oltani. Preexpozíciós oltásban részesítendők a foglalkozásuknál fogva veszélyeztetett munkakörökben tevékenykedők (ebrendészeti dolgozók, állatorvosok) 1-1 adag oltóanyaggal a 0., 7. és a 21. vagy 28. napon és 1 év múlva, majd minden újabb 5 év elteltével. Preexpozíciós oltásban részesíthetők továbbá a lyssaendémiás területre (egyes afrikai, ázsiai országokba) utazók. Fertőzésgyanús expozíció esetén a preexpozíciós oltás ellenére posztexpozíciós oltást is kell alkalmazni. 224

241 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Kullancsencephalitis Kórokozója kis rágcsálókban (sárga nyakú erdei egér), sünökben cirkulál. A humán endémiás encephalitisek, meningoencephalitisek kialakulásában vektorként a fertőzött állatok vérét szívó ektoparazita kullancsfajok játszanak fontos szerepet, melyek többféle módon egymásnak együttáplálkozás során (co-feedinggel), további fejlődési alakban fenntartva (intrastadiálisan), másik egyedet megfertőzve (transzstadiálisan) vagy germinális úton (transzováriálisan) továbbadva a vírust, fenntartják az adott természeti gócban a kórokozó cirkulációt. A hazánkban regisztrált évente 100 alatti eset többsége (erdővel borított, csapadékos) aktív természeti gócos területekre (Zala, Somogy, Vas, megye) lokalizálódik. A kórokozók a közepes ellenálló képességű közép-európai kullancsencephalitis-vírus altípusai. Hazánkban a betegség európai formája két fázisban zajlik le. A kullancs csípésével a szervezetbe kerülő vírusok az első szakaszban a környéki nyirokcsomókban, lépben, májban replikálódnak, ahonnan a következő ütemben - a csípést követő második héten - viraemiával a központi idegrendszerbe kerülve kétfázisú lázmenettel kísért encephalitist hoznak létre. Elsősorban a basalis ganglionokat, illetve az agykéreg és a gerincvelő motoros sejtjeit pusztítják. A fertőzés forrásai rágcsálók, kisemlősök, valamint a kecske, amely tejével üríti a vírusokat. Fokozottan veszélyeztetettek a gócos területek erdészeti munkásai, a tájfutók. A megbetegedés férfiak körében gyakoribb, a korspecifikus morbiditás a 3 4 és évesek körében magasabb. Szezonalitása (júliusi csúcsot megmutatva) a nyári hónapokra tehető. A lappangási idő 4 21 nap, általában 1 2 hét. A vírusfertőzés jelentős része tünetmentes marad. Enyhe lefolyás esetén influenzához hasonló tünetek figyelhetők meg. A manifeszt megbetegedések egy része kétfázisú lefolyást mutat, amelynek kezdetén hirtelen fellépő magas láz, photophobia jelentkezik. A második fázisban kibontakoznak a meningoencephalitis tünetei, amelyhez somnolentia, polyradiculitis, érzékszervi zavarok társulnak; átmeneti javulás után centrális bénulások alakulnak ki, amelyek a légzőközpont érintettsége esetén letális kimenetelhez vezetnek. A betegség letalitása 2 3%. Átvészelése életre szóló immunitást hoz létre. A meningitis serosa vagy encephalitis infectiosa diagnózissal jelentett eseteket az etiológia tisztázása után kullancsencephalitis néven újra kell jelenteni. A betegség kezdetén, majd 2-3 hét elteltével natív vért, liquort kell küldeni az OEK-be szerológiai vizsgálat céljából. Elkülönítés nem szükséges. A beteggel közös expozíciónak kitett személyek járványügyi megfigyelése kötelező. Sporadikus és halmozott előfordulás esetén kötelező a terjesztő közeg felderítése és a fertőzőforrás kutatása. A betegség megelőzése aspecifikus (zárt ruházat, repellenesek alkalmazása, vektorkontroll, kecsketej forralása) és specifikus módszerekkel történhet. Preexpozíciós oltásban kell részesíteni a rizikófoglalkozásban dolgozókat, továbbá aktív immunizálásban részesíthetők az endémiás területre utazók is Choriomeningitis lymphocytica Meningitis serosaként jelentendő, évi 100 alatti esetszámban, sporadikusan előforduló, gyakran abortív lefolyású betegség. A kórokozó a közepes ellenállású lymphocytás choriomeningitis (LCM) vírus. Az emberbe rendszerint inhalációval bejutó vírus a légutakban, a fertőzött váladékkal kontamináció útján per os szervezetbe jutó vírus a bélnyálkahártya hámsejtjeiben elszaporodik, majd viraemiával a meninxekre jutva, serosus gyulladásos folyamatot hoz létre. A rezervoárok rágcsálók (házi és mezei egér, hörcsög, tengerimalac) és más laboratóriumi állatok (majmok), melyek légúti váladékukkal, vizeletükkel és székletükkel ürítik a kórokozót. A vírus jelen lehet a rezervoárok ektoparazitáiban is. Az ember a vírust tartalmazó por inhalációjával, az állatok vizeletével vagy székletével szennyezett élelmiszer fogyasztásával fertőződhet. A fogékonyság ismeretlen. A lappangási idő 8 13 nap. Az emberi megbetegedések mintegy harmada tünetmentesen zajlik le. A többnyire enyhe lefolyású betegségben az influenzaszerű tünetekhez (magas láz, izomfájdalom, lymphadenopathia) enyhe meningismus járulhat. A 225

242 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája ritka, súlyosabb formában a viraemiát követően meningitis, meningoencephalitis jelei láthatók. Ritkán orchitis, parotitis, artritis és percarditis társul a kórfolyamathoz. A vírus a placentabarrieren átjutva a magzat súlyos fejlődési rendellenességét, vagy vetélést okoz, így teratogén biológiai ágensnek tekintendő. Maradványtünetek nélkül gyógyul, kimenetele többnyire nem letális. A beteget a heveny tünetek időszakában fertőző osztályon kell elkülöníteni, környezetében folyamatosan fertőtleníteni kell. A laboratóriumi vizsgálathoz torokmosó folyadékot, liquort, natív vért kell küldeni a betegség kezdetén, majd 3-4 hét múlva. A megelőzés az élelmiszer-ipari és -kereskedelmi intézményekben, valamint a közétkeztetésben végzett rágcsálóirtással és az élelmezéshigiénés előírások betartásával lehetséges Nyugat-nílusi láz A betegség korábban Afrikában és Ázsiában fordult elő, az utóbbi években azonban Európa egyes területein is megjelent. Hazánkban 2003-ban észlelték az első humán megbetegedéseket, mely óta növekvő esetszámmal, augusztusi halmozódást mutató nyári szezonalitással az ország egész területén folyamatosan észlelik. A betegek életkora 4 71 év között változik. Bács-Kiskun megyében területi halmozódást mutat. A kórokozó a flavivírusok közé tartozó Nyugat-nílusi vírus. Az fertőzés elsődleges rezervoárjai a madarak (valódi gazdák), de emlősök (ló, sertés, macska stb. járulékos gazdák) is megfertőződhetnek. Az állat-állat illetve állat-ember átvitelben vektorok (főként Culex és opportunista vérszívó Aedes szúnyogfajok) játszanak elsődleges szerepet; de vérrel és szövetekkel is terjedhet. A kórkép etiológiájában a szúnyogcsípés mellett gyakori a beteg környezetében előfoduló tömeges vadmadár, illetve galambpusztulás vagy korábbi görögországi nyaralás. A fogékonyság általános. A fertőzések 80 85%-a tünetmentesen zajlik, a többi esetben fejfájás, láz, fényérzékenység, nyirokcsomóduzzanat stb. figyelhetők meg. Elsősorban meningitis serosa és encephalitis infectiosa képében zajlik, melynek megfelelően a vezető klinikai tünetek a meningeális izgalmi tünetek, továbbá a morbilliform bőrkiütések és az izomfájdalom. A ritka letális kimenetel oka a vírus okozta encephalitis. A vérrel, szervátültetéssel való átvitel prevenciója céljából a tünetmentes vér-, szövet- és szervdonorok mikrobiológiai szűrővizsgálata kötelező. Hazánkban 2008 óta bejelentendő fertőző betegség. Laboratóriumi vizsgálattal igazolt megbetegedés esetén a feltételezett expozíció helye szerint illetékes állatorvos, és vér-, szövet- és szervdonáció esetén az érintett egészségügyi szolgáltató is értesítendő. Kötelező laboratóriumi vizsgálatra vér, liquor küldendő az ÁNTSZ OEK Vírusdiagnosztikai osztályán működő Virális Zoonozisok Nemzetközi Referencialaboratóriumába. Elkülőnítés és a kontaktok felkutatása nem szükséges. Mivel aktív immunizálás jelenleg nem áll rendelkezésre, a prevenció aspecifikus, kerülni kell a vektorral való érintkezést. A járványügyi biztonság fenntartása céljából a továbbiakban fontos a Nyugat-nílus láz surveillance megerősítése és az ECDC-vel történő szoros együttműködés, az OVSZ tájékoztatása a fokozódó víruscirkulációról és az állategészségügyi hatóság informálása a humán megbetegedésekről. A hatékonyabb megelőzés céljából lényeges a lakosság megfelelő tájékoztatása és a védekezés módszereivel történő megismertetése Vírusos haemorrhagiás lázak A vírusos haemorrhagiás lázakat (VHL) több víruscsaládba tartozó, a környezetben közepes (Lassa) vagy kis (sárgalázvírus) ellenállású, a fertőtlenítőszerekre érzékeny vírusok és szubspecieseik okozzák. Többnyire enyhe lefolyású kórképet hoznak létre, de esetenként súlyos, életet veszélyeztető formában is megnyilvánulhatnak. A fertőzések általában körülhatárolt területre (laboratórium, település, régió) korlátozódnak. A kórokozók egy része (Ebola, Marburg, Lassa, Rift-völgyi láz, sárgaláz stb. vírus) potenciális biológiai veszélyt jelentő ágensként kezelendő. Mások sporadikus esetként (Hanta) vagy endémiás területeken lokális, magas letalitású járványok formájában (Ebola) jelentkeznek (IV-11. táblázat). A VHL járványügyi jelentőségét az adja, hogy kórházi körülmények között a fertőzés emberről emberre terjedhet, és a speciális körülmények miatt a szokványosnál jelentősen súlyosabb formában zajlanak táblázat - IV-11. táblázat A vírusos haemorrhagiás lázak (VHL) fontosabb általános mikrobiológiai, etiopathologiai, epidemiológiai és klinikai jellemzői 226

243 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Infektív ágens Pathogenesis átfogó mikrobiológiai jellemzői jellemzői Epidemiológiai jellemzők Klinikai jellemzők Vírus csa lád Fertőző ágens Kórkép Földrajzi lokalizáci ó Vektor Terjedési mód Rezervoár Inkubációs idő Leta-litás (%) Tünetek Filo-vírusok Ebolavírus (4 subspecies) Ebola HL Afrika ismeretlen subszaharai területei: maj-mok? Zaire, Sudan, Cote d Ivore, Reston ismeretlen aerosolcseppel; szexuális úton (spermáb an); fertőzött vérrel, szövettel, testváladé -kokkal; kontakt úton (kísérleti állattal); percutan (inokuláci ós csípéssel) 2 21 nap hepatocell ularis necrosis; myocardi alis oedema; microvasc ularis károsodás ; maculopapulosus kiütések; haemathe mesis, melaena Marburg vírus (2 megj. forma) Marburg HL [Németország (Marburg)], Afrika sub- Szaharai területei ismeretlen afrikai zöld majom? ismeretlen 2 14 nap hepatocell ularis necrosis; necrosis és haemorrh agia a belső szervekbe n; petechia; microvasc ularis infectio és károsodás ; shock Are-navírusok Óvilág arena-vírusok: Lassa vírus (4 subspecies) Lassa HL Nyugat- Af-rika: D-Nigéria (3), Libéria, Si-erra Leone nincs vadon élő rág-csálók: Mastomis speciesek elsősorba n cseppspray-vel (lég-úti váladék, vi-zelet); fertő-zött vérrel, 5 16 nap (hospit) 1 2 (nem hospit) kifejezett RES érintettsé g; multifoká lis hepatocell uláris 227

244 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája testnedvv el; szexuális kontaktus révén; nosocomi alis úton (vér, vizelet, injectio) necrosis; intersticia lis pneumoni a; mellékves e necrosis, arthralgia; petechia, diffúz capillarisvérzések; encephalo pathia; anuria; shock Junin vírus Machupo vírus Guanarito vírus Sabia vírus Whitewater Arroyo vírus NWHL: Argentin HL Bolíviai HL Venezuelai HL Brazíliai HL Kaliforniai HL Újvilág arena-vírusok: Dél-Amerika: ÉK-Argentina egér nincs rezervoár vírustartal mú excretum inhalációj ával Bolívia egér nincs Inhaláció val; nosocomi alis úton Venezuel a Brazília Dél-Kalifornia, San Francisco egér nincs ismeretle n (rezervoár vírustartal ismeretlen rág-csáló? erdei patkány nincs 33 mú excretum ának inhalációj nincs 100 a?) 7 16 nap conjuncti va belövellts ég, petechia; generalizált lymphadenopathi a; multifokális hepatocell ularis necrosis, minimális gyulladás és haemorrh agia bármely szervben; idegrends zeri tünetek; intersticia lis, v. bronchopneumonia pulmonári s oedemáva l és haemorrh agiával; haemathe mesis Bu--nyaví-rusok Phlebovírusok: Riftvölgyi láz Afrika sub- rág-csálók, Aedes és Culex kültakaró 2 6 nap 30; (haemorr n át havese és májkáros 228

245 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Riftvölgyi láy vírus szaharai birkák, és déli szar-vasmar-hák területei, Egyiptom, Szaúd- Arábia, Jemen szú-nyogfa-jok (csípéssel ); kontamin á-ció útján (vér, amnion aerosol) giás:50) odás; kiterjedt hepatocell ularis necrosis haemorrh agiával; encephalit is; vasculitis; retinitis macularis, perimacul aris aesioval; nyirokrsz ált. depletioja ; neurológi ai tünetek Nairovírusok: Krími- Kongói láz vírus Krími- Kongói láz Afrika, Ázsia, Kelet- Európa, Kp-Kelet (Irán, Pakisztán ) kis emlősök kul-lancsok kültakaró n át (csípéssel ) 3 6 nap testszerte petechiák; lágyszájp adon bevérzése k, vérzések; máj érintettsé g Hantavírusok: a.) Hantaan vírus Dobrava vírus Seoul vírus Haemorrhagiás láz renális syndromával Kína, Oroszo. Balkán világszert e mezei egér pat-kány nincs rágcsálók harapása; nyála, vizelete inhalációjával ; 6 8 hét HFRS 5 szakaszbó l álló lefolyása: néhány napos láz, szájnyh enanthem ák, hányás; Puumalavírus (HFRS) Európa b.) Hanta-ví- Mexikó, Sin rus pulmonalis USA Nombre New szindróm Kanada York 1 a a Black Creek Canal Bayoua (HPS) USA Thai-749? Thaiföld gözü különböző patkányfajok 1 2 napos hypotensi o haemorrh agiás tünetek; 3 5 napig tartó súlyos 229

246 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Prospect Hill Habarovs k Isla Vistaa Bloodlan d Lakea Oroszország Thottapalayam USA, Kanada USA USA India szervi vérzések, oliguria, anuria; vesefunkc ió javulása, polyurias fázis, rekonvale scens szak Tulaa Európa HPS: El Moro Canyona USA, Mexikó Kp- Amerika fokozódó köhögés, kétoldali intersticia lis, haemorrh agiás tüdőinfiltr áció, tüdőoede ma, pleuralis vérzés, dyspnoe, cardiogen shock Flavivíru-sok Yellow fever vírus Sárgaláz (urbana, sylvatica, intermedium) Afrika szubszaha -rai terüle-tei; Dél- Amerika trópusi ré-szei maj-mok Aedes szú-nyogfajok; félházias mosz-kitók parenterál is úton, aerosolcseppekk el; kültakaró n (csípéssel ) át 3 6 nap 5 7 hepatocell ularis necrosis; a szervek mucosajá ban és a szervekbe n kiterjedt haemorrh agiás vérzések Kyasonur erdő vírus Kyasonur erdő HL Kp-Ny- India (Karnatak a állam) kis emlősök rágcsá-lók, maj-mok kul-lancs kültakaró n át (csípéssel ); aerosolcsep-pel 2 9 nap %-ban 2 fázisú lefolyás; generalizá lt lymphadenopathia; fokális hepatocelluláris degenerác 230

247 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Omszki HLV Omsk HL Közép- Ázsia (Omszk, Ny-Szibéria, Novosibirsk) kis rágcsálók (pat-kány fajok) Ixodes kul-lancsfajok ió; haemorrh a-giás pneumoni a; myocardit is; meningoe n- cephalitis; abnormáli s reflexek, veseelégtelenség 2 9 nap 0,5 10 perivascul aris infiltráció ; fokális haemorrh agia; intersticia lis pneumoni a; papuloves icuaris elváltozás ok a lágyszájp adon; melaena; orr-, uterusvér kültakaró n keresztül (csípéssel); fer-tőzött rezervoárral való direkt kontaktussal; zés, generalizált lymphadenopathi a, splenome galia, encephalit is Omszki HLV Dengue HL Afrika, Ázsia, Amerika egyes maj-mok? Aedes szú-nyogfajok kültakaró n át (csípéssel ) 3 14 nap 50 belső szervek súlyos haemorrh agiás folyamata i; maculopapulosus kiütések; orrvérzés, haematem esis, shock 231

248 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Para-myxo-vírusok Henipavírusok: Hendra vírus Hendra vírus betegség Ausztrália repülő róka rovarevődenevér gyümölcsevő denevér direkt 5 14 nap 70 kontaktussal (> 50) cseppinfekcióv al (lovak nyálkahár tya szekrétum á-val, testváladékával) influenzaszerű tünetek (köhögés, hányás, nehézlégz és); progresszí v encephalit is tünetei Nipah vírus Malajzia Szingapúr Banglade s India repülő róka rovar-evő de-nevér Nipah vírus encephalopathia gyümölcsevő denevér fertőzött sertéssel történő) szoros kontaktussal (gondozás ) 9 nap 40 Influenzaszerű tünetek, encephalit is tünetei (láz, álmosság, görcsroha mok, coma, nehézlégz és, dezorien táció, mentális diszfunkc iók) A humán fertőzésben szerepe van az állati rezervoároknak és a vektoroknak. A vírusok átvihetők vérrel, nyiroknedvvel, testváladékokkal (nyál, ondó). Az infekció állatról emberre a rezervoárral való direkt kontaktus (harapás) révén vagy azok vírustartalmú exkrétumával és/vagy szekrétumával kontaminált por, aeroszolcseppek (Hanta) inhalálációjával terjedhet. Az emberről emberre terjedésben fontos szerepe van a szexuális kontaktussal való átvitelnek (Ebola) és a nosocomialis transzmissziónak (inokulációs sérülések) is. A fogékonyság általános, a fertőzőképesség addig tart, míg a kórokozó a váladékokban jelen van. Az állatkísérletes laboratóriumok dolgozói (Marburg-betegség); a vadászok és csatornamunkások (Omszki HL) fokozottan veszélyeztetettek. A lappangási idő változó. Patomechanizmusuk sok esetben nem ismert. A szervezetbe kerülő vírusok gyors multiplikálódást követően viraemiával jutnak el az egyes szervekbe (tüdő, máj, vese, idegrendszer), ahol rövid idő alatt súlyos, többnyire letális kimenetelű haemorrhagiás, necroticus folyamatot indíthatnak el. Az aspecifikus jelenségek mellett fennálló jellegzetes tünetek (vérzés a testüregekből, a haemorrhagiás jelenségek talaján kialakuló shock) figyelemfelkeltőek lehetnek. A VHL típusos tüneti hirtelen kezdődnek, drámaian zajlanak, a betegség halálozási rátája magas akár 90% is lehet. A komplex patomechanizmusban szerepet játszik a véralvadási rendszer és az immunapparátus érintettsége, egyes szervek közvetlen károsodása és a fertőző ágensek specifikus affinitása a kapilláris endothelsejtjekhez. A letális kimenetel oka lehet vesekárosodás (Ebola), melyhez más szervek egyidejű jelentős funkcióromlása és shock is társulhat. A sárgaláz átvészelése életre szóló immunitást hoz létre. A VHL a Dengue-láz kivételével jelentendő, telefonon, faxon értesíteni kell az illetékes megyei népegészségügyi szakigazgatási szervet és az ÁNTSZ OEK-et, sárgaláz esetén az OTH-t és a WHO-t is. A kötelező laboratóriumi vizsgálathoz váladékot és vért kell az ÁNTSZ OEK Virológiai főosztályára szállítani, ahonnan szükség esetén továbbítják azokat a WHO kijelölt laboratóriumaiba. A beteg elkülönítés és kezelés céljából kijelölt kórházban (Fővárosi Szt. László Kórház) helyezendő el, környezetében szigorított folyamatos és zárófertőtlenítést kell végezni. A kijelölt kórházi személyzetnek megfelelő egyszerhasználatos védőruhát és 232

249 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája maszkot kell viselnie. A sérülések megelőzését, elkerülését célzó rendszabályokat szigorúan be kell tartani. A beteggel közös forrásból exponálódott kontaktok felkutatása és járványügyi megfigyelése kötelező. Honi eredetű expozíció gyanúja esetén a fertőzőforrás-kutatás és a terjesztő közeg felderítése szükséges. Az aspecifikus megelőzésben az enzootiás természeti gócokban rágcsálóirtás, továbbá az élelmiszerek és az ivóvíz rezervoár-szennyezésének megakadályozása játszik fontos szerepet (Hanta). Fontos a laboratóriumi rágcsálók rendszeres szűrővizsgálata és vírusmentességük ellenőrzése, szükség esetén a rezervoár állat importjának tilalma, valamint a vírussal foglalkozó laboratóriumokban a munkahigiénés óvórendszabályok szigorú betartása. A betegség megelőzése a vektortenyésző helyek ellenőrzésével és kontrollált dezinszekciós tevékenységgel, a beteg környezetének vektormentesítésével lehetséges (sárgaláz). A fertőző források pontos ismerete hiányában megszorító intézkedésekkel (karantén), a beteg környezetének dekontaminálásával és a WHO által előírt infekciókontroll és izolációs protokoll betartásával kell a fertőzés tovaterjedését megakadályozni (Dengue-láz, Ebola, Lassa). Specifikus megelőzés profilaktikus posztexpozíciós antivirális kezeléssel (Lassa) vagy preexpozíciós vakcinációval történik (sárgaláz, Lassa-láz, Argentin láz, Rift-völgyi láz, Junin HL, Ebola, Kyasanur-erdő betegség). A vakcinálást és dokumentálását a Nemzetközi Oltóközpontokban végzik. A VHL kórokozói közül hazánkban jelenleg a Hanta-vírus és a Krími-Kongói HL-vírus előfordulása ismert. A Rift-völgyi láz vírus behurcolása esetén a terjesztő honi szúnyogfajok miatt helyi fertőzési lánc alakulhat ki. Más vírusok (Marburg, Ebola, Lassa-láz) behurcolása a vér, váladék útján történő terjedés miatt veszélyeztetheti az egészségügyi dolgozókat. A sárgaláz és a Dengue-láz behurcolása pedig meghatározott járványügyi intézkedésekkel jár. A VHL jelentős része nem fordul elő hazánkban, azonban behurcolásuk lehetősége fennáll Toxoplasmosis Háziállatok protozoon okozta betegsége, mely gyakran tünetmentesen zajlik, így az évi 100 körül bejelentett humán esetnél feltételezhetően lényegesen gyakrabban fordul elő. Korspecifikus morbiditása éves korra tehető, a nők körében gyakoribb. A kórokozó a dezinficiensekre érzékeny, intracelluláris Toxoplasma gondii egysejtű trophozoit (aszexuális szaporodás az akut betegség alatt), cysta (krónikus megbetegedésekben) és oocysta (szexuálisan szaporodás a macskában) formája. Ellenálló képességük eltérő, a külvilágban az oocysta tovább marad életképes. A fertőzés forrásai a kórokozót székletükkel ürítő háziállatok (elsősorban a macska, továbbá sertés, szarvasmarha, szárnyasok). A terjedés az állattal való közvetlen kontaktus során és közvetett úton, a széklettel szennyezett étellel és itallal, nem megfelelően hőkezelt állati hús fogyasztásával, továbbá transzplacentáris úton is történhet. Immunszupprimált betegek (AIDS) fogékonysága fokozottabb. A lappangási idő 2 3 hét. A szervezetbe szájon át bekerült kórokozó a keringéssel a különböző szervekbe jutva akut vagy krónikus gyulladásos, nekroticus folyamatot hoz létre. A transplacentarisan fertőződött magzatban súlyos teratogén elváltozásokat okoz, amelyek elsődleges lokalizációja a központi idegrendszer, így periaqueductalis, periventricularis gyulladás, hydrocephalus internus jöhet létre. A tünetekkel járó akut szakaszban néhány napig tartó láz, lymphadenopathia figyelhető meg, majd maculopapularis kiütések, pneumonia, myocarditis, hepatitis és idegrendszeri tünetek is kialakulhatnak. A krónikus formában lymphadenitis, choriomeningitis, meningoencephalitis tünetei láthatók. A transzplacentáris magzati fertőződés congenitalis malformatiót okoz, így a veleszületett toxoplasmosisban chorioretinitis, agyi kalcifikáció, hydrocephalus diagnosztizálható, következményes vaksággal, epilepsziával, motoros és mentális retardációval. A megerősített eset bejelentendő. A beteget célszerű terhesektől, csecsemőktől és újszülöttektől elkülöníteni. A kötelező szerológiai vizsgálathoz veleszületett toxoplasmosis gyanúja esetén a gyermektől és anyától is levett natív vért kell küldeni az ÁNTSZ OEK Parazitológiai osztályára. A megelőzés a személyi és élelmezéshigiénés rendszabályok betartásával és a lakosság egészségnevelésével lehetséges Taeniasis 233

250 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A galandférgesség hazánkban sporadikusan előforduló, évente 10 alatti esetszámban bejelentett, de feltételezhetően gyakoribb megbetegedés. A kórokozó a Taenia saginata (köztigazdája a szarvasmarha) és a Taenia solium (köztigazdája a sertés). A fertőzés forrása a szarvasmarha és a sertés. A humán cysticercosis direkt kontaktussal vagy nem kellően hőkezelt - szennyvízzel öntözött - zöldség, gyümölcs, továbbá borsókás hús elfogyasztásával történhet. A szájon át bejutott borsókából kikerülő scolex a vékonybél nyálkahártyáján megtapad, majd fejlődni és növekedni kezd, és 2-3 hónap alatt petéket ürítő ivarérett féreggé alakul. A peték a széklettel távoznak, és a velük szennyezett takarmányt fogyasztó köztigazdák (sertés, szarvasmarha) bélrendszerébe kerülnek. A kialakuló lárvák az állatok duodenumának falát átfúrva, a vérárammal az izmokba jutnak, ahol betokolódva cysticercusszá, borsókává alakulnak. Ritkán a peték nem a köztigazda állatokba, hanem újra az ember szervezetébe kerülnek. Ekkor a köztigazdáéhoz hasonló lárvavándorlás zajlik le, de a betokolódás helye nem az izomzat, hanem a központi idegrendszer és a szem. A lappangási idő az ivarérett féreg kifejlődéséig, a T. saginata esetében hétig, a T. solium-infekcióban pedig 8 12 hétig tart. A klinikai képet atípusos tünetek jellemzik (hasi panaszok, fogyás, anaemia, nyugtalanság). Az emberi cysticercosis tünete a lárva betokolódásának helyétől függ, a központi idegrendszer érintettsége miatt letális kimenetelű is lehet. Jelentésre kötelezett kórkép. A beteget nem kell elkülöníteni, de székletét célszerű dezinficiálni. A kötelező féregpete-vizsgálathoz székletet, illetve az ürült proglottisokat 4 8%-os formalin oldatban kell az ÁNTSZ OEK Parazitológiai osztályára küldeni. Az elmeszesedett cysticercusokat röntgenvizsgálattal lehet diagnosztizálni. Féregűzést követően székletvizsgálattal célszerű ellenőrizni a scolex eltávozását is, mivel a féreg újra kifejlődik. A borsókás élelmiszerből (hús) együtt fogyasztók székletének laboratóriumi vizsgálata kötelező. A beteg környezetében nem szükséges fertőtleníteni. A terjesztő közeget kötelező felderíteni. Megelőzése a személyi és élelmiszer-higiénés szabályok betartásával lehetséges Echinococcosis A hólyagférgesség elsősorban a kutyáról emberre terjedő, évi tízes nagyságrendben bejelentett, de a populáció 3 4%-ának átfertőzöttségét mutató szerológiai vizsgálatok eredményei alapján ennél lényegesen gyakrabban előforduló zoonozis. A megbetegedések hátterében a rókák növekvő száma és fertőzöttségi aránya, a róka és ember közti kapcsolat gyakoribbá válása és a gazdátlan ebek számának növekedése állhat. A kórokozó az Echinococcus granulosus (lárvája az E. hydatidosus) és az Echinococcus multilocularis (lárvája az E. alveolaris), melyek végső gazdája a kutya, a róka, a mosómedve és a macska, míg köztigazdák a hörcsög-, mókus- és egérfélék, a szarvasmarha és az ember. A vadon élő állatok körében a vízipocok a leggyakrabban fogyasztott köztigazda, mely a legmagasabb (21% körüli) fertőzöttséget mutatja. A fertőzés forrása a tömlőtartalmú hús, vagy a köztigazda állatok belső szerveinek elfogyasztásával fertőződött és 3 4%-ban rendszeresen petéket ürítő kutya. Az infekció az állattal való direkt kontaktus során vagy annak székletével szennyezett étel és ital fogyasztásával történik. A lappangási idő 1 2 hónaptól 1 2 évig tart. A szervezetbe jutó peték a bélfalat átfúrva a keringéssel a májba, a tüdőbe és az agyba kerülnek. A megtelepedés után a lárva növekedve tömlő alakot vesz fel, melynek belsejében scolexet tartalmazó költőhólyagok keletkeznek. Olykor extrahepatikus terjedéssel ún. metastatizáló malignus tumor/cysta képét utánzó elváltozás formájában jelentkezik. A nagy méretű tömlők térszűkítő folyamatként okoznak tüneteket, míg a kisebbek elmeszesedhetnek. A klinikai kép a tömlők lokalizációjától és méretétől függően változik. Gyakran tünetmentes, de súlyos nyomási tünetek is jelentkezhetnek. A tömlő megrepedése fatális anaphylaxiás shockot vált ki. A kórkép a fertőzés helye szerint illetékes hatósági állatorvos értesítésével jelentendő. A műtétileg eltávolított tömlőt és tartalmát meg kell semmisíteni. A kötelező szerológiai vizsgálathoz natív vért, illetve műtétileg eltávolított tömlőt vagy annak bennékét kell küldeni az ÁNTSZ OEK Parazitológiai osztályára. A beteg elkülönítése, továbbá környezetében fertőtlenítés végzése nem szükséges. 234

251 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Eredményes megelőzés integrált védekezési programmal lehetséges, melynek legfontosabb elemei a társállatok (kutya, macska) fertőződésének megakadályozása (kitiltásuk a vágóhidakról, rágcsálókkal történő érintkezési lehetőségük korlátozása), az ember és rókák érintkezését minimalizáló stratégia kidolgozása, a rókák és a beteg állatok helyi és regionális féreg elleni kezelése, továbbá a fertőzött állati húsok/zsigerek megsemmisítése, nem utolsó sorban a személyi és élelmiszerhigiénés rendszabályok betartása Trichinellosis Elsősorban a vadon élő és házi mindenevő állatok megbetegedése. A hazai évenkénti bejelentett esetek száma tíz alatti, azonban a felderítetlen esetek száma miatt ennél jóval magasabb lehet. A kórokozók a Trichinella-fajok, elsősorban a T. spiralis. A fertőzés forrása (rezervoárja) a vadon élő - egymással táplálkozó - illetve házi mindenevők (vaddisznó, sertés) és húsevők (vörös róka), amelyek a trichinellás kisebb mindenevő állatok vagy kisrágcsálók (patkány) fogyasztásával fertőződnek. Érzékeny fajok közé tartozik az ember, a kutya és a macska. A humán infekció a beteg állatok nem kellően hőkezelt húsából készített élelmiszerek (kolbász, disznósajt, tatár bifsztek stb.) közvetítésével történik. Az izomzatba tokolódott lárvák hosszú idejű hőkezeléssel vagy 20 napot meghaladó mélyhűtéssel pusztíthatók el. A pácolás, füstölés, sózás nem teszi életképtelenné őket. A lappangási idő 2 28, általában 7 10 nap. Az emésztőnedvek hatására az elfogyasztott beteg állat húsában betokolódott lárvák tokja lebomlik, a kiszabaduló lárvák behatolnak a bél mucosájába, ahol ivarérett féreggé alakulnak (béltrichinella). A nőstény egy hét elteltével 1-2 ezer lárvát szül, amelyek az izmokba vándorolnak (izomtrichinella), és ott betokolódnak; egy részük később elmeszesedik. Kisszámú féreggel való fertőződés esetén a folyamat tünetmentes. Nagy mennyiségű lárvával történő infekció során, azok enteralis fejlődése alatt izgalmi és enteralis tünetek, valamint allergiás eredetű maculopapulosus kiütések észlelhetők. A lárvavándorlás szakaszában (második-harmadik hét) fejfájás, láz, hidegrázás, arc- és szem körüli oedema, sinusitis, a rágó- és nyelőizmok fájdalma, köhögés, laza székürítés és eosinophilia jön létre. A betokolódás után (két-három hét elteltével) a tünetek enyhülnek, majd megszűnnek. Az igen nagy számú lárvával történt fertőződés a szívizom érintettsége miatt következményes letális kimenetelű interstitialis carditist hozhat létre. A megerősített és a valószínűsíthető eset jelentendő. Elkülönítés, fertőtlenítés nem szükséges. A kötelező laboratóriumi vizsgálathoz a betegektől és a beteg környezetében a fertőzött ételből feltételezhetően fogyasztott személyektől natív vért kell küldeni az ÁNTSZ OEK Parazitológiai osztályára. A kontaktok felkutatása szükséges. A kötelező terjesztő közeg felderítése érdekében együtt kell működni a területileg illetékes népegészségügyi intézettel és a mezőgazdasági szakigazgatási szervekkel. A megelőzés elsősorban állat-egészségügyi feladat. Integrált patkánymentesítéssel kell megelőzni a sertések fertőződését; a vágóhidakon trichinoszkóppal ellenőrizni kell a levágott állatok húsát. A nem ellenőrzött magánvágásból származó sertés vagy vaddisznó húsából készült ételt csak kellő hőkezelést követően szabad elfogyasztani Szubakut (fertőző) spongiform encephalopathiák Régóta ismertek az agyvelő progresszív degeneratív elváltozásaival járó, átoltható (fertőző), halálos kimenetelű szivacsos encephalopathiák (transmissible spongiform encephalopathies; TSE), melyeket sokáig az ún. lassúvírus-fertőzések csoportjába soroltak. Az állatvilágban napjainkig ismertté vált TSE közé tartozik a nyércek átoltható encephalopathiája (transmissible mink encephalopathy); a juhok, kecskék, szarvasok átvihető surlókórja (scrapie); az öszvérszarvasok, jávorantilopok ún. sorvasztó betegsége (chronic wasting disease); a szarvasmarhák bovine spongiform encephalopathiája (BSE), az egzotikus nagymacskák (puma, gepárd) és házimacskák szivacsos agyvelőelfajulása (FSE) vált ismertté táblázat - IV-12. táblázat A fertőző (szubakut) spongiform encephalopathiák (TSE) előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések 235

252 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Kórokoz ó Kórkép Járványügyi teendők Esetbejelentés Laborvizsgálat Specifiku s prevenci ó Gy V M K J F Sz Humán TSE megbetegedések PrP kóros izoform változata Fertőző spongifor m encephalo pathiák (+) prpvcjd Variáns Creutzfel dt-jakobbetegség (vcjb) Jelmagyarázat: Gy: gyanús eset V: valószínűsíthető eset M: megerősített eset K: klinikai mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat J: járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálat F: felszabadító vizsgálat Sz: járványügyi érdekből végzett mikrobiológiai szűrővizsgálat Jelenleg öt progrediáló dementiával, extrapyramidális mozgászavarral, kisagyi tünetekkel járó humán prionbetegség fordul elő, melyek közé az 1920-ban elsőként közölt (10-6 gyakoriságú) Creutzfeldt Jakobszindróma (CJB) a harmincas évek közepén leírt ( nagyságrendben előforduló) Gerstmann Sträussler Scheinker-betegség (GSSB), az új-guineai Fore bennszülött törzs tagjai körében előforduló, rituális kannibalizmussal terjedő kuru, a thalamikus magcsoport érintettségével járó fatalis familiáris insomnia (FFI) és az 1996-ban felbukkant új variáns CJB (vcjb) tartozik. Magyarországon a humán TSE-k közül a CJB-k mellett GSS-t is diagnosztizáltak. Az egyes hasonló klinikai tünetekkel járó kórformák kialakulásáért felelős infektív ágens az agy szürkeállományában vacuolás degenerációt okozó és felhalmozódó kóros prionfehérje (protein only). A kórokozó főként az egészséges idegsejtekben található, eredetileg alfa-hélix másodlagos struktúrájú, kis molekulatömegű, 4 6 óránként lebomló, majd újraképződő, a sejtek anyagcseréjében és a szinaptikus ingerületátvitelben szerepet játszó prionfehérje kóros (β-lemezes struktúrájú) izoformja. Ez a megváltozott térbeli struktúrájú fehérje az idegsejteken belül lezajló genetikai változás következtében szintetizálódik, vagy exogén úton jut a szervezetbe, és templátként szolgál további infektív izoformok keletkezéséhez így elindul a kaszkádszerű kórfolyamat. A kóros fehérjék ellenállók az endogén proteázokkal szemben, így a sejtekben felhalmozódva destruálják, degenerálják azokat és/vagy plakkokká polimerizálódnak. 236

253 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A TSE alapvető sajátossága, hogy az idegrendszer megbetegedése, további jellemzője a hosszú, néha évtizedekig tartó lappangási idő; a hónapoktól évekig tartó progresszió, a letális kimenetel; a szövettani képet uraló amiloidalapú depozíció, reaktív astrocytosis és neurovakuolizáció. A fertőzés forrása a beteg és a tünetmentes, kóros priont hordozó ember vagy állat. A fertőzés módja az esetek döntő többségében ismeretlen, ritkábban bizonyítható az örökletes (familiáris CJB, GSSB, FFI) vagy akvirált alimentáris/parenterális (vcjb, kuru) és (CJB) nosocomialis terjedés. A megbetegedések 85 90%-a sporadikus esetként fordul elő, 5 15%-a örökletes és < 1%-a szerzett. A kóros priont tartalmazó liquor, nyirokszervek, vese, máj, tüdő és placentaszövetek fertőzőképessége nagyságrendekkel kisebb az agy, gerincvelő és corneáénál. Nosocomialis terjedés speciális invazív orvosi beavatkozások során fertőzött szövet/szervtranszplantációval, műtéti/idegsebészeti eszközök közvetítésével vagy agyalapi mirigyből kivont növekedési hormon adásával lehetséges. Az emberről emberre terjedés (vcjb) elsősorban nosocomialis fertőzéssel történhet, de a vér terjesztő szerepe sem zárható ki. A lappangási idő a fertőzés módjától függően években, évtizedekben adható meg. A fertőzőképesség a kóros prion szervezetben történő megjelenésétől kezdődően a beteg haláláig tart. Hazánkban 2001 óta a TSE-kórképek a klinikai és/vagy neuropatológiai diagnózis alapján jelentendők. Az észlelt esetekről az OEK és a korábbi OPNI alaptevékenységeit befogadó intézmények kölcsönösen tájékoztatják egymást, és szükség esetén az OVSZ-t is. A beteget nem szükséges elkülöníteni. Biztos diagnózis céljából a post mortem kórbonctani és -szövettani vizsgálat elvégzése kötelező, melyekhez a boncolás során eltávolított agyat a SE ÁOK Neuropatológiai és Prionbetegség Referencia Központjába kell küldeni. Az élő szervezetből a kóros prion jelenléte nem igazolható, de vcjb esetén a kórokozó verifikálására liquort vagy biopsziás anyagot (tonsilla) lehet küldeni. A prionbetegségekkel kapcsolatos rendszabályok kötelezővé teszik a transzplantációkkal kapcsolatos preventív lépéseket; az egyszer használatos, zárt vér- és liquorvételi rendszerek alkalmazását; a fokozottan veszélyes kategóriájú boncolást; a szigorú szokásos fertőtlenítési vagy sterilizálási eljárásoktól eltérő dezinfekciós tevékenységet; az állat- és élelmezés-egészségügyi rendszabályok betartását. A terjesztő közeg felderítése expozíciótól függően kötelező. A megelőzést szolgálják azon elfogadott egyezmények is, melyek értelmében a nemzetközi áruszállításban forgalomkorlátozó intézkedések szabályozzák az élő állat, a nyerstermékek, a szaporítóanyagok forgalmát; előírások rögzítik az állati eredetű fehérjetakarmányok (hús-, csont-, vérliszt) importjának és takarmányokba keverésének, etetésének módját; az agy- és gerincvelő szövetével való vágóhídi kenődés megelőzésére új technológiák alkalmazását; a hobbiállatok (macska, kutya) etetésére szolgáló tápok ellenőrzött alapanyagból gyártását és forgalmazását; a vágóhídi melléktermékek kötelező dezinficiálásáta és/vagy hamvasztásos megsemmisítését Creutzfeldt Jakob-betegség A humán TSE kórképek közül leggyakoribb a Creutzfeldt Jacob-kór (CJB), hazánkban a bejelentési kötelezettség elrendelése óta évente esetet regisztáltak. Több formája ismert. Kórokozója a kóros CJB prion. A fertőzés forrása a kórokozót hordozó tünetmentes vagy beteg ember. Terjedése alimentáris/parenteralis és nosocomialis úton történhet. A PrP-gén egyes kodonjainak meghatározott RNS-sorrendje hajlamosíthat a betegség kialakulására. A klasszikus, sporadikus CJB 15 hónap és 30 év között változó lappangási idő után általában 60 év feletti korban jelentkezik. Előfordulási gyakorisága bizonyos populációkban/földrajzi régiókban (líbiai származású izraeli zsidók, közép-szlovákiai szlovákok; Nógrád, Győr, Szolnok megye) magasabb lehet. A betegség több fázisban zajlik. Kezdetben változatos, nem kórjelző értékű tünetek, megváltozott viselkedés, bizonytalan járás jelentkeznek. A szimptomás fázisban jellegzetes, gyorsan progrediáló tünetek (szellemi leépülés, mozgás-inkoordináció, hangképzési zavar, extrapyramidalis eredetű akaratlan izom- és végtagmozgások, vakságig fokozódó látászavar, epilepsziás rohamok) uralják a képet. A tünetek kialakulását követően a betegek többnyire 1 éven belül meghalnak. A terminális szakaszban súlyos decorticatio/decerebratio következik be. A letális kimenetel oka többnyire a folyamathoz társuló légzési és/vagy keringési elégtelenség. A CJB-esetek 5-15%-a genetikailag determinált, familiáris előfordulású. 237

254 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája A vcjb patogén ágense valószínűleg azonos a BSE-t kiváltó kóros prionnal. Az expozíció a megbetegedett szarvasmarhákból készült élelmiszer fogyasztásával történik. A betegség a fiatalabb korosztályt érinti, a betegek átlagéletkora év. A kóros folyamat hosszabb ideig tart, a tünetek a sporadikus CJB-től eltérőek korán jelentkező érzészavarok, akaratlan mozgások, demencia és egyéb pszichiátriai eltérések. A betegség állatról emberre való átvihetősége elfogadott tény, emberről emberre való terjedése is feltételezhető. A járványügyi teendők megegyeznek a TSE-re vonatkozó bekezdésében leírtakkal Az egészségügyi ellátással, ápolással összefüggő infekciók Az egészségügyi ellátással, ápolással összefüggő infekciók azok, melyek még lappangó formában sem voltak jelen a beteg felvételekor illetve ellátásakor, továbbá melyeket a beteg, az egészségügyi dolgozó, valamint az egészségügyi ellátással kapcsolatba kerülő más személy a fekvőbeteg-szakellátás során szerez beleértve azokat is, melyek az elbocsátást követően alakultak ki, illetve a foglalkozással függnek össze. Az orvostudomány fejlődésével folyamatosan nő az infekciókra fokozottan hajlamos betegek és az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések száma (IV-12. ábra). Az infekciók kialakulásának lehetőségét befolyásolja a beteg általános állapota, az invazív diagnosztikus és terápiás beavatkozások száma és hossza, a betegek és az egészségügyi személyzet közti kapcsolat gyakorisága és időtartama, a személyzet képzettsége, valamint az egészségügyi intézmény anyagi helyzete/felszereltsége. IV-12. ábra A jelentett nosocomialis eredetű infekciók száma és százalékos aránya a bejelentett fertőző betegségek között Magyarországon között Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések multikauzálisak. Fertőzési láncuk 3 eleme a klasszikus járványfolyamatokétól eltérő speciális jegyeket visel. A fertőzés forrása lehet endogén vagy exogén. Endogén forrás a normál commensalis flórával rendelkező bőr, orr, száj, emészttőtraktus és a vagina. Az exogén források közé a beteget ellátó/ápoló személyzet, a látogatók, illetve az intézményi környezet tartozik. A kórokozók többnyire opportunista mikroorganizmusok - az emberi test (betegek, látogatók, egészségügyi személyzet) normál (E. coli, Enterococcus spp.) vagy tranziens flórájának tagjai (Streptococcus, Pseudomonas spp.), esetleg a kórházi környezetben élő (ubiquitr), kevéssé virulens kórokozók (Serratia, Klebsiella) köréből kerülnek ki -, ezért a fertőzések létrejöttéhez hajlamosító tényezők jelenléte szükséges. A fertőzések gyakoriságát számos belső és külső rizikótényező befolyásolhatja. A belső (intrinsic), azaz a beteg fogékonyságát növelő tényezők között az egyén életkora (idős kor), malnutríciója, krónikus alap- vagy kísérő betegsége (veseelégtelenség, égés, immunszupprimált állapot) továbbá más fertőző betegsége szerepel. A külső (extrinsic) rizikótényezők rendszerint hosszú vagy intenzív kórházi ellátás során adódnak az intrinsic komponensekhez, így általában valamilyen eszközös beavatkozás (katéterezés, invazív tevékenység, 238

255 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája elhúzódó műtét, parenterális táplálás) kapcsán vagy a nem kellően fertőtlenített kézzel történő kontaktus révén jönnek létre. Az előzetes antibiotikum (AB) terápia, a szervtranszplantáció elsősorban a multirezisztens kórokozók (MRK, pl. vankomycin rezisztens E. coli, VRE) fertőzések extrinsic rizikótényezője lehet. Az infekciók halmozott előfordulása esetén a kolonizált egészségügyi dolgozó nem vehet részt a közvetlen betegellátásban (vizsgálat, ápolás, gyógykezelés). Ilyen esetekben a diagnosztikai mikrobiológiai célból vett vizsgálati mintából izolált kórokozó törzseket vagy vizsgálati anyagot 72 órán belül mikrobiológiai referencialaboratóriumba kell küldeni az esetleges járványügyi kapcsolatok felderítése céljából. Az ide tartozó fertőzések közül hat az egészségügyi államigazgatási szervnek kötelezően jelentendő. Ezek előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések a IV-13 táblázatban kerültek összefoglalásra. Az egészségügyi ellátással összefüggő infekciók megelőzése, leküzdése és a betegbiztonság megvalósítása - az Európai Parlamenti Tanács között megvalósuló Együtt az egészségért stratégiai tervének és a évi betegbiztonságról szóló ajánlásának megfelelően - az egészségügyi intézmények hosszú távú stratégiai prioritása táblázat - IV-13. táblázat Egészségügyi ellátással, ápolással összefüggő fertőzések, megbetegedések előfordulása esetén szükséges fontosabb járványügyi intézkedések Kórokoz ó Kórkép Járványügyi teendők Esetbejelentés Laborvizsgálat Specifiku s Gy V M K J F Sz prevenci ó Cl. difficile toxinterm elő törzsek Cl. difficile által okozott, egészségü gyi ellátással összefügg ő fertőzések MRK Multirezis ztens kórokozó k által okozott, eü. ellátással összefügg ő fertőzések VÁF Egészség kórokozó ügyi k (pl. S. ellátással aureus, E. összefügg coli, P. ő aerugiono véráram- sa, K. fer- tőzések pneumoni ae, Candida spp., (+) Izolált kórokozó függvény ében posztexpo zíciós profilaxis 239

256 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Enterococ cus spp. Enterobac ter spp. stb.) VÁF kórokozó k (pneumon ia és húgyúti fertőzésbe n leggyakra bban izolált kórokozó k) Intenzív terápiás ellátással összefügg ő fertőzések (+) Izolált kórokozó függvény ében posztexpo zíciós profilaxis Műtéti sebből izolált leggyakor ibb kórokozó k (pl. S. aureus, S. pyogenes, Staphyloc occusok stb.) Műtéti sebfertőzé s (+) Izolált kórokozó függvény ében posztexpo zíciós profilaxis Leggyako ribb izolált kórokozó k: S. aureus, Enterococ cus spp., E. coli, P. aeruginos a, Enterobac ter spp., K. pneumoni ae, Candida spp., HBV, HCV, HIV stb.) Mûveseke -ze-léssel összefügg ő fertőzések (+) Izolált kórokozó függvény ében posztexpo zíciós profilaxis Nosocomialis infekciók, nosocomialis surveillance Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések egyik legismertebb és legtöbbet kutatott multikauzális etiológiájú csoportja a nosocomialis infekció, mely olyan helyi vagy szisztémás kóros állapot, amit egy 240

257 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája olyan fertőző ágens vagy toxinja vált ki, amelyre vonatkozóan nincs semmiféle bizonyíték, hogy manifeszt vagy lappangó állapotban jelen lett volna a kórházba történő felvételkor. A nemzetközi irodalomban jelzett évi 5 10%-os gyakorisággal szemben hazánkban 1,5% körüli (azaz aluljelentett) a bejelentett nosocomialis infekciók (NI) aránya. A fertőzések 5%-os gyakoriságával és (ECDC becslések szerint) 1 2%-os letalitásával számolva valószínűsíthető, hogy hazánkban a NI a vezető halálokok között szerepel. Megelőzésük az infektológia, a klasszikus kórházhigiéné és a klinikai mikrobiológia összehangolt, aktív tevékenységén alapuló eredményes nosocomialis surveillance és infekciókontroll tevékenységek révén valósítható meg. A nosocomialis surveillance rendszerek közül a fekvőbeteg-ellátó intézmények akut osztályainak kórházi fertőzéseire irányuló nosocomialis surveillance módszerek a legismertebbek. A nosocomialis surveillance (NS) az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések közül a kórházi fertőzések monitorozása céljából végzett és a kórházi epidemiológia tudományos bizonyítékaira támaszkodó folyamatos és rendszeres adatgyűjtés, elemzés, értékelés és információ-visszacsatolás. A kórházi nosocomialis surveillance rendszer elindítását számos tényező segítette elő hazánkban: a CDC hetvenes évek elején indított, folyamatosan működő, incidencia alapú nemzeti nosocomialis infekció surveillance (National Nosocomial Infection Surveillance, NNIS), a CDC eredményeire támaszkodó Európai kórházak surveillance alapú infekciókontroll-hálózat (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance, HELICS) programja, a hazai egészségügyi intézményekben megjelenő közgazdasági szemlélet, a teljesítmény finanszírozás bevezetése és a nosocomialis fertőzések epidemiológiai szemléletében bekövetkező paradigmaváltás. Így az elmúlt évtizedekben a nosocomialis fertőzések költségnövelő tényezővé, az egészségügyi ellátás indikátoraivá és a kórházi akkreditáció fontos elemeivé váltak. Megelőzésüket jelentős betegbiztosítási tényezőként, illetve az egészségügyi ellátás minőségügyi indikátoraként tartják számon. Tudományosan igazolható, hogy a megfelelően végzett NS révén a nosocomialis fertőzések egy része (30 32%- a) és a fertőzésekkel összefüggő halálozás megelőzhető. A nosocomialis fertőzések epidemiológiai azonosítása az e célra kialakított (pl. CDC, HELICS) epidemiológiai esetdefiníciók alapján történik. Bejelentésük hazánkban kizárólag web-alapú, on-line elektronikus formában év végéig az epidemiológiai felügyeleti rendszert támogató információs rendszeren (EFRIR) keresztül történik. Az adatokat 2004 óta a nemzeti nosocomialis surveillance rendszer (NNSR) gyűjti és elemzi, melynek működtetője és koordinátora az OEK. A surveillance adatai a fertőző betegségek európai adatbázisába (The European Surveillance System, TESSy) kerülnek. Az NNSR mikrobiológiai, beteg- és osztályos alapú jelentési rendszereket tartalmaz, melyek eredményességét a standardizált módszertan, a harmonizált esetdefiníciók alkalmazása, továbbá a szakképzett surveillance tevékenységet végző team biztosítja. Az NNRS-ben működő kötelező jelentések közé tartoznak a nosocomialis járványok és két egyedi nosocomialis véráram, valamint a multirezisztens kórokozók (MRK) okozta infekció surveillance. Az aktív fekvőbeteg-ellátó intézmények által önkéntesen választható egy vagy több (szelektív/célzott) nosocomialis surveillance-alrendszerek: a nosocomialis sebfertőzések, az ITO, illetve PIC részlegek, eszközhasználattal összefüggő infekciók, a manuális osztályok fertőzései, továbbá a teljes körű nosocomialis infekciók jelentő rendszere, melyek valamennyien a kórházi ellátás ideje alatt (ún. in patient ) keletkező fertőzések felderítésére szolgálnak. (Jelenleg az első két alrendszer jelentése történik.) A hazai sebfertőzés-jelentés a HELICS, a többi a CDC monitoring metodikára (így esetdefinícióra is) épül. A NNSR célja a nagyrészt megelőzhető kórházi fertőzésekre vonatkozó hazai fekvőbeteg-ellátó intézmények közötti és a nemzetközi összehasonlításra alkalmas adatbázisok létrehozása, mely során megismerhetővé válnak a fertőzések rizikótényezői, elemzésük révén költséghatékony prevenciós módszerek adhatók közre, valamint az egyes egészségügyi szolgáltatások minőségét meghatározó indikátorok fejleszthetők ki A nosocomialis fertőzések jellemzői A nosocomialis járványok lehetnek csak kórházi körülmények között előfordulók (ún. specifikusak ) vagy más közösségekben is előfordulók (ún. nem specifikusak ). A regisztrált fertőzési formák és kórokozóik egyidejűleg többfélék lehetnek (IV-13. ábra). 241

258 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája IV-13. ábra A kizárólag egészségügyi intézményi körülmények között kialakuló (A), valamint az egyéb közösségekben is előforduló (B) nosocomialis járványok megoszlása kórokozók szerint évben A nosocomialis járványok 70-80%-ának etiológiai hátterében a közösségben cirkuláló kórokozók (Calici-, Rotavírusok) állnak, melyek lappangó vagy tünetes formában kerülnek behurcolásra az egészségügyi intézményekbe. A járványok során megbetegedett ápoltak és egészségügyi dolgozók aránya 9:1. Domináns kórokozó az MRSA, mely által okozott járványok letalitása 10%-nál magasabb. Az évente jelentett járvány közül minden ötödik kizárólag egészségügyi intézményi körülmények között alakul ki, melyek közel 80%-át multirezisztens kórokozó okozza (MRSA, ESBL-termelő K. pneumoniae, MDR A. baumannii). Az MRK okozta megbetegedések letalitása közel 20%. Többségük a nagy kockázatú osztályokon PIC, ITO, traumatológia, szülészet fordul elő. Az egyéb közösségekben is előforduló járványok többsége a magas betegszámot, gyors lefolyást mutató, általában enyhe klinikai tünetekkel járó főként Calici- és Rota-vírus okozta enterális nosocomialis járvány. Elsősorban a nagy zsúfoltsággal és az egészségügyi személyzet hiányával küzdő osztályokon belgyógyászat, pszichiátria, rehabilitációs részleg gyakoriak. 242

259 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések közül a nosocomialis véráramfertőzés (VÁF) az egyik legsúlyosabb, magas letalitással (15 50%, immunszupprimált állapotban 90%), átlag 6,5 23 nappal hosszabb bennfekvési idővel és jelentős költséggel (29 56 ezer USD) járó szövődmény. Hazai incidenciája 0,06/100 kibocsátott beteg. Az évi 1500 körül jelentett infekciók több mint fele primer (centrális vénás katéterrel összefüggő) és közel 30%-a szekunder (előzetes fertőzés szövődményeként létrejött) VÁF. A korspecifikus morbiditás csúcsa a 40 éven felüli korcsoportban jelentkezik, de az esetek egyharmada 70 év fölöttiekben fordul elő. Viszonylag magas esetszámmal fordul elő 0 14 éves korcsoportban a PIC, illetve gyermek onkohematológiai osztályokon. Legtöbb esetbejelentés az ITO, sebészeti, belgyógyászati osztályokról történik. Leggyakoribb felvételi diagnózis az idült ischaemiás szívbetegség, koraszülöttség, akut myeloid leukaemia, atherosclerotikus szívbetegség, akut pancreatitis. A VÁF domináns kórokozói (60%) a Gram-negatív mikroorganizmusok, s bár kisebb arányú a Gram-pozitív mikrobák szerepe, a jelentőségüket a fokozódó gyakoriságú coaguláz negatív S. aureus (CNS) okozta VÁF adja. A MRK által okozott nosocomialis fertőzések olyan mikrobák okozta fertőzések, melyek egy vagy több, az elpusztításukra hagyományosan alkalmazott antimikrobiális hatóanyaggal szemben rezisztenciát mutatnak. Az évi körül (alul)jelentett infekciók leggyakoribb fertőző ágense a MRSA (Methicillin rezisztens S. aureus), mely az elhunyt ápoltak több mint 10%-ának halálában játszik szerepet. Az MRK infekciók leggyakrabban regisztrált klinikai formái a sebfertőzések (30%), a véráramfertőzések (20%) és a nosocomialis pneumonia (16%). A fertőzések jelentős része (> 30%) a felnőtt és gyermek ellátást végző ITO-kon kerül regisztrálásra. A férfi-nő arány 3:2, a betegek kétharmada 60 év feletti korcsoportú. Az ápoltak átlagosan ápolási ideje 5 hét, a leggyakoribb felvételi diagnózisok a cardiovascularis betegség, daganatok, sérülés, mérgezés. A fertőzések kiemelkedő rizikótényezője a kórházi tartózkodás során végzett műtéti beavatkozás. A harmadik leggyakoribb nosocomialis fertőzés a sebfertőzés, mely elsősorban az a fekvőbeteg-ellátó intézmények manuális osztályán fordul elő. Kialakulásának valószínűsége változó (2 5%, de 20% is lehet) és nagymértékben függ a műtétek típusától/kategóriájától (pl. appendectomia, térdprotézis), a műtéttel kapcsolatos egyéb beavatkozásoktól (pl. intubáció, érkatéterezés) és az ápolt fennálló kísérőbetegségeitől. Következményei a bennfekvési idő hosszának növekedése, az esetleges újrafelvétel, a magasabb antibiotikum (AB) felhasználás, a többletköltségek, a magasabb mortalitás. A műtéti sebfertőzési arányok (SFA, TFA) az ellátás minőségének és hatékonyságának becslésére alkalmas indikátorok. Segítségükkel intézményi szinten azonosíthatók az esetleges helytelen gyakorlatok, továbbá megalapozhatók a megelőzéshez szükséges intézkedések. Megfelelő infekciókontrollal gyakorisága felére csökkenthető. A hazai sebfertőzés surveillance rendszerben jelentett 22 műtéti típusra vonatkozóan 2009-ben átlag 3% (végtag amputációban 13%, egynapos sebészet 0%) volt a sebfertőzési arány (SFA), míg között a közel 55 ezer nyilvántartott műtét teljes fertőzési aránya (TFA) 2,5%-nak bizonyult. A sebfertőzések csaknem 50%-ában ismert az etiológia minden ötödik sebfertőzésért a S. aureus és az E. coli, minden tizedikért a Streptococcus, az Enterococcus spp. és a CNS a felelős. A minden műtéti típusban jelentős növekedést mutató posztoperatív kórházi bennfekvési idő medián 4 12,5 nap. A csípő- és térdprotézisműtétek esetén a csökkenő éves kumulatív incidenciaértékek az eredményes és javuló helyi és országos sebfertőzés surveillance tevékenységet tükrözik. Cél az EU elvárásoknak megfelelően a sebfertőzések kibocsátást követő (post discharge) nyomonkövetése. Az invazív beavatkozások gyakorisága és az ápoltak súlyos kísérőbetegségei miatt az intenzív osztályokon a legmagasabb a nosocomialis fertőzések kockázata. A három húgyúti, véráram és pneumonia fertőzésfajtára kiterjesztett surveillance az eszközhasználattal összefüggő és attól független esetek adatait gyűjti. Az évi nosocomialis fertőzés háromnegyede eszközhasználattal összefüggőnek bizonyul. A fertőzések közel fele lélegeztetéssel összefüggő pneumonia, minden hetedik urológiai katéterezéssel összefüggő húgyúti infekció vagy centrális intravascularis katéterhasználattal összefüggő VÁF. A legmagasabb fertőzési arányt a lélegeztetéssel összefüggő nosocomialis pneumonia mutatja, mely első három leggyakoribb kórokozója a P. aeruginosa, (közel 10%-ban) a S. aureus (95%-a MRSA) és a K. pneumoniae. Az intenzív osztályon előforduló fertőzések közel 70%-a nosocomialis pneumonia, a leggyakrabban izolált kórokozó a P. aeruginosa. Az infekció az átlagos bennfekvési időt (ÁBI) átlagosan 2 nappal megnöveli Infekciókontroll Az infekciókontroll az egészségügyi ellátással kapcsolatos fertőzések kialakulásában szerepet játszó tényezők ismeretén, elemzésén alapuló fertőzések megelőzésére irányuló intervenciós tevékenység. Alappillérei a nosocomialis, mikrobiológiai, antibiotikum rezisztencia, antimikrobiális szerfelhasználási/-hasznosítási surveillance, az egészségügyi ellátás szabályozásának kialakítása, bevezetése és ellenőrzése, prevenciós tevékenységek, járványügyi intézkedések végrehajtása, antibiotikum-politika, az ellátásban résztvevő 243

260 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája személyzet egészség- és környezetvédelme, katasztrófa-/pandémiás terv kidolgozása, infekciókontroll-terv elkészítése, folyamatos képzés és oktatás. Feladata a higiénés rendszabályok betartatása, módszertani útmutatók kiadása, adatok szolgáltatása és végső soron a rezisztens baktériumok terjedésének csökkentése, a fertőzések felszámolása. Folyamatos fejlesztésével az antibiotikum (multi)rezisztens kórokozók intézményi terjedése korlátozható. Az infekciókontroll megvalósítása szakképzett infektológus, epidemiológus, klinikai mikrobiológus, kórházhigiénikus, gyógyszerész, infekciókontroll-nővér, közgazdasági szakember, diplomás infekciókontrollmenedzser teammunkáját jelenti. A fekvőbeteg-gyógyintézet infekciókontroll-személyzete a hatályos NM rendeletben foglalt tevékenységeknek/feladatoknak köteles eleget tenni. Az előírások betartása, végső soron az infekciókontroll sikere bizonyíthatóan függ a személyzet és az őket foglalkoztató intézmény karakterétől létszám, szervezeti kultúra ezért a program valamennyi résztvevői szintjén szabályozások szükségesek Izolációs politika, antibiotikum-politika, nemzeti bakteriológiai surveillance Az egészségügyi ellátórendszer struktúraváltozása, az új intézményi elemek (hosszú ápolási idejű intézmények/részlegek, otthonápolás, menhely, ambuláns ellátás), új emerging kórokozók felbukkanása (madárinfluenza, SARS, Nipah HL) új terápiás módszerek bevezetése (génterápia), a biológiai fegyverhasználat fokozódó veszélye, az MRK fertőzések incidenciájának növekedése az izolációs politikát megalapozó óvórendszabályok folyamatos revízióját teszik szükségessé. A CDC 2007-ben tette közzé a fertőző ágensek kórházakban/egészségügyi (és szociális) intézményekben történő terjedésének megelőzésére vonatkozó felújított és kiterjesztett irányelvét. Az izolációs óvintézkedésekre vonatkozó ajánlás magába foglalja az általános és a dolgozók testvédelmét szolgáló óvórendszabályokat, a standard izoláció szabályainak alkalmazását, az izolációs kategóriák (légúti, cseppfertőzés, kontakt) bevezetését, azon klinikai kórképeket, melyek etiopatológiai diagnosztizálásáig a beteget empirikusan kell izolálni, továbbá új elemekként az intézményi ún. adminisztratív ajánlásokat, a preventív és kontrolleszközök, módszerek különböző ellátási szintek, formák szerinti specifikációját is. Az európai tagállamokban jelentős eltérések tapasztalhatók az antibiotikumok (AB) felírási és fogyasztási szokásaiban. Magyarországon 2008-ban egy adott gyógyszer egy napi átlagos felnőtt adagja (Defined Daily Dose, DDD) 15 DDD/1000 fő volt. A gyógyszerfogyasztás főként a penicillinszármazékok, a makrolidek, a quinolonok és cefalosporinok köréből került ki. Tudományos eredmények támasztják alá, hogy az AB-használat növekedése és a közösségakvirált mikroorganizmus-rezisztencia fokozódása között összefüggés áll fenn. A modern orvostudomány nem nélkülözheti a hatékony antimikrobiális készítményeket. Azonban az indokolatlan AB-használat elkerülhetetlen következménye az antimikrobás rezisztencia/multi-/polirezisztencia kialakulása. Az egészségügyi ellátó rendszer speciális körülményei között kiszelektálódnak a MRK törzsek. Megjelenésük és elterjedésük fokozódó globális szinten jelentkező népegészségügyi problémát jelent. Az általuk okozott fertőzések súlyosabbak, magasabb letalitásúak és terápiájuk magasabb ápolási költséggel jár. Az antibiotikumok megfelelő, racionális alkalmazása, az AB-nyomás megszüntetése a MRK infekciókontroll egyik legfontosabb lehetősége. Tudományosan igazolt tény, hogy az AB-rezisztencia-fokozódással a megbetegedések és halálozások gyakorisága, valamint az ellátásra fordított költségek aránya is nő, ugyanakkor a gyógyszerfejlesztések mértéke csökken. Kórházi költségkalkulátor nomogram segítségével számszerűsíthető a MRK infekciók száma, a kórházi tartózkodás napokban kifejezett hossza és a kórházi tartózkodás napi költsége alapján az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzéseknek tulajdonítható éves kórházi (többlet)költségvetés. Cél az antibiotikumok hatékonyságának megtartása, mely érdekében lényeges az antibiotikumok felelősségteljes orvosi alkalmazása (gyógyszerelés biztonsága), a tudatosság (bizonyítékon alapuló irányelvek), a betegbiztonság és a lakossági/beteg compliance fokozása. Az AB-rezisztencia mérséklésére szolgál a körültekintő AB-felhasználás (indokoltan, megfelelő dozírozásban, előírt ideig), az infekciókontroll (kézhigiéné, kézvédelem, izoláció) és új antibiotikumok kifejlesztése. Az ECDC kezdeményezésére az európai tagállamokban megrendezett Európai Antibiotikum Tudatosság Nap kulcsfontosságú üzenete az ABrezisztencia fokozódás fontosságának kihangsúlyozása, az orvos-beteg kommunikáció jelentősége, a magas betegelégedettségi szint elérése, a lakosság megfelelő tájékoztatása és a háziorvosok felelősségének hangsúlyozása. Ennek érdekében fontos a fertőzések, az egészség és az antibiotikum használat felügyelete. Az AB-kontroll antibiotikum-politika a fertőzések megelőzésére és gyógyítására alkalmazott antibiotikumok ésszerű és költséghatékony felhasználásának tervezése, elemzése, ellenőrzése, illetve az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia kialakulása és terjedése ellen alkalmazott módszerek összessége. Lényegében olyan konzultációs rendszer, mely az antibiotikumok helyi alkalmazásának ésszerű megszorításával lehetővé teszi a beteg optimális ellátását. Megvalósítása intézményenként és országonként más, azonban infekciókontroll- 244

261 IV. A fertőző betegségek epidemiológiája munkacsoport folyamatos működését feltételezi. Elemei: AB-áttekintés és bázisformulák kidolgozása, ajánlások a profilaktikus, empirikus és célzott kezelésre, nagy toxicitású gyógyszerek alkalmazhatóságának korlátozása, AB érzékenységi vizsgálatok végzése, AB-rezisztencia monitorozása és az eredmények kommunikálása, AB alkalmazásának ellenőrzése, folyamatos továbbképzés, gyógyszergyári promóciós tevékenység szabályozása. Az antibiotikum politika közvetett haszna az AB-rezisztencia terjedésének korlátozása. A helyes és következetes antibiotikum politika az intézmény költségeit 15-30%-kal csökkentheti. A Nemzeti stratégiai akcióterv az antibiotikum-rezisztencia kialakulására és leküzdésére célja az antibiotikumok - humán gyógyászatban történő - körültekintő alkalmazásának és az egészségügyben történő betegbiztonság fokozásának a megvalósítása. Hazánkban 2001-ben indult az OEK által működtetett nemzeti bakteriológiai surveillance (NBS). Célja a bakteriális kórokozók AB-rezisztencia adatainak gyűjtése; a klinikai szempontból jelentős kórokozók nyomonkövetése; az epidemiológiai célú vizsgálatokhoz rezisztencia adatok biztosítása; szakmai tájékoztatás adása. Napjainkban közel 30 laboratórium tevékenykedik az NBS rendszerben. Az adatfeldolgozás során az általános rezisztencia állapotok meghatározása mellett specifikus adatgyűjtéseket is végeznek. A NBS adatok (úgy, mint az NNSR adatok) a TESSy adatbázisba kerülnek. 245

262 7. fejezet - V. Környezet-egészségtan 1. Humánökológiai megfontolások a környezetegészségtan tanulmányozásához Az ökológia a természet- és a környezetvédelem egyik fontos alapozó tudománya, s így szemléletet is kíván adni és formálni. Az ökológiai szemléletmód kialakításának legfontosabb célja, hogy a természet lenyűgöző szerkezeti-működési (strukturális-funkcionális) sajátosságai ( rendje ), rendkívüli léptékei és mérhetetlen sokfélesége iránti csodálatot és alázatot kialakítsa annak érdekében, hogy a természeti történések és folyamatok megértésének igénye és szükségessége a rokon szaktudományok területén is minél eredményesebben érvényesülhessen. Az ökológiai jelenségek színtere a földrajzi burok. Ez egy összetett anyagi rendszer részei: a Föld mint a Naprendszer egyik égitestének három külső szférája, az élettelen természeti elemeket magában foglaló, három alegységre [a földkéregre )litoszféra), a vízburokra [hidroszféra] és a légkörre (atmoszféra)] tagolódó geoszféra, az élővilágot felölelő bioszféra és az emberi társadalom által létrehozott és fenntartott nooszféra. A három szféra kölcsönösen befolyásolja és áthatja egymást, és anyagaik egy része is állandó mozgásban, kicserélődésben van. De ez a felsorolás egyben sorrendiséget is jelent az egyszerűbbtől a bonyolultabbig, az összetettebbig. Mindegyik szféra legalábbis részben és bizonyos viszonylatokban magában foglalja az előzőt, de annak elemeit saját belső tartalma, rá és csakis rá jellemző alapvető ellentmondása révén minőségileg új, magasabb szinten fogja egységbe. Ebből következően a magasabb szintű mozgásformával jellemezhető anyagfajták sajátos törvényeit és történéseit nem írhatjuk le az egyszerűbbel (pl. a biológiai jelenségeket kizárólag fizikai/kémiai, vagy a társadalmi jelenségeket csak biológiai alapon). A környezetvédelem humánökológiai szempontú megközelítésében már nemcsak a biologikum a fontos, hanem egyrészt az emberi lét társadalmi oldala, másrészt az ezzel szorosan összefüggő gazdasági tevékenység. Az emberi lét ugyanis nemcsak meghatározott biokémiai-fiziológiai folyamatok lefutását jelenti az élő állapotú anyagban, hanem állandó kölcsönhatást azzal a külvilággal (környezettel), amelynek adottságai (keretei) között élnie és az emberi társadalom esetében alkotnia kell. A két oldal között egy feszültségi mező húzódik, ezzel kell az élőlénynek aktív és passzív módon megbirkóznia. Ennek a küzdelemnek a kimenetelétől függ az emberiség biológiai és társadalmi léte. Az ember és az őt körülölelő külvilág (a maga természeti-társadalmi adottságaival) két pólus, amelyek között az élet színjátéka zajlik. Ez azonban a földi élet fejlődéstörténetének tükrében nem egyoldalú harc az életért, hanem állandó párbeszéd a két fél között. Az ember ezt a párbeszédet (az erősebb jogán?) szinte napjainkig elég egyoldalúan értelmezte: elvette és saját érdekében hasznosította mindazt, amire szüksége volt. Ennek következményeként az utóbbi időben elsősorban a második világháború óta eltelt évtizedekben nemcsak a természeti, hanem a társadalmi szféra degradációja is drámai méreteket öltött. Ezt érzékelve a gondolkodó és felelős emberek rádöbbentek arra, hogy a környezettel szembeni magatartásunkon, az emberi tevékenységet ma elsősorban jellemző hasznosítási módszereken gyökeresen változtatni kell. Ha ugyanis a károsodások a jelenlegi irányban, a mostani vagy annál nagyobb ütemben folytatódnak, akkor sajnos belátható időn belül környezetünk pusztulásával egyidejűleg saját életünket is erősen veszélyeztetjük, sőt esetleg fennmaradásunkat is lehetetlenné tesszük. A veszély valódi mértékét növeli, hogy a káros hatások jelenleg még nincsenek kellő alapossággal feltárva; tanulmányozásuk módszertana sok vonatkozásban kidolgozatlan; a degradáció káros következményei nehezen érzékelhetők és prognosztizálhatók, ezért a figyelem nem mindig összpontosul a tényleges megelőzésre. Humánökológiai szempontból mindezek miatt különös jelentősége van a természet- és a környezetvédelemnek. E szóösszetételek első tagjait a korábbiakban már részletesen bemutattuk. A második tag a védelem legáltalánosabb értelemben az épségnek és a sértetlenségnek a tevékeny, cselekvő oltalmazását jelenti. Ezekben a konkrét esetekben teljes összhangban az általános értelmezéssel azt az aktív és célirányos társadalmi tevékenységet értjük a védelem fogalmán, ami valamilyen állapotnak vagy folyamatnak a fenntartására irányul, s a megmentésen és a megőrzésen kívül szükség esetén a visszaállítást is magában foglalja. Mindezek alapján a természetvédelmet olyan fenntartó (konzervatív) jellegű társadalmi tevékenységként értelmezhetjük, ami az élő és az élettelen természet eredeti állapotának (szerkezeti és működési sajátosságainak) megőrzésére, s ezen belül különösen a máig fennmaradt természeti értékek megóvására, ill. szükség esetén a természetközeli állapot helyreállítására irányul. 246

263 V. Környezet-egészségtan A természetvédelmi tevékenységen belül mindig a legbonyolultabb felépítésű, s ezért a legsérülékenyebb összetevő (kompartment) állapotát és igényeit kell elsősorban figyelembe venni, sőt meghatározónak tekinteni. Ez azt jelenti, hogy az élővilág (s benne az ember mint biológiai lény!) létfenntartó rendszereinek és folyamatainak minél zavartalanabb megőrzését biztosító intézkedéseknek és beavatkozásoknak kell egyértelmű elsőbbséget élvezniük! A környezet helyesen és szabatosan értelmezett fogalmából nyilvánvalóan következik, hogy egy teljesen általános értelemben vett környezetvédelemnek nincs semmi értelme. Mindig világosan és egyértelműen ki kell tehát mondani, hogy milyen fogadó félre vonatkoztatjuk a környezetvédelmet. Humánökológiai szempontból a környezetvédelem egy olyan megelőző (preventív) jellegű társadalmi tevékenység, amelynek célja a természeti elemek (alapkőzet és talaj, víz, levegő, élővilág) és a művi alkotások (elsősorban kultúrtörténeti emlékek) megóvása mindazon tényezőktől és hatásoktól, amelyek eredeti szerkezetüket és működésüket az emberiség létszükségleteinek kielégítése szempontjából hátrányosan befolyásolják, tartósan veszélyeztetik vagy visszafordíthatatlanul károsítják. A környezetvédelem tehát rendkívül széleskörű tevékenység, ami nagyon sok tudomány oldaláról igényel speciális ismeretanyagot. Napjainkban ezért kibontakozóban van egy olyan irányzat, ami külön kategóriaként kezeli az ún. környezettudományokat (environmental sciences), s ezzel feloldozza az ökológiát is a rá nehezedő parttalanság és eklekticizmus súlyos terhe alól. Az utóbbi években különösen a környezeti krízis fenyegető réme miatt nemcsak szakmai körökben, hanem politikai és társadalmi szinten is egyre inkább tudatosul, hogy korunk válsághelyzetének kezelésére a puszta védelem nem elegendő, ennél sokkal többre van szükség. Ennek a paradigmaváltásnak az eredményeként mára már a védelem mellett a fejlesztés és a gazdálkodás is az érdeklődés homlokterébe került. Környezetfejlesztésen olyan előrejelző (prediktív) jellegű társadalmi tevékenységet értünk, ami a természeti elemek (alapkőzet és talaj, víz, levegő, élővilág, táj) hasznosítása és az új művi alkotások létesítése során olyan megoldásokat fogad el és részesít előnyben, amelyek az eredeti állapot fennmaradását, azaz a természetes önirányítási folyamatok minél eredményesebb érvényesülését elősegítik. A mindezeket szerves egységbe fogni, ill. a fenntartható fejlődés (sustainable development) eszméjét megvalósítani hivatott környezetgazdálkodás pedig olyan átfogó (korrelatív) jellegű társadalmi tevékenységnek tekinthető, ami a védelem és a fejlesztés igényeinek ésszerű összehangolásával biztosítja, hogy az élettelen és az élő természet, ill. a kultúrtörténeti emlékek eredeti állapotának minél teljesebb megőrzése mellett a társadalmi fejlődés is zavartalanul érvényesülhessen. A technika fejlődése, a természeti környezet fölötti befolyás fokozódása, a népesség növekedése, a szűklátókörű gazdasági és politikai intézkedések, ill. a természettől való érzelmi-gondolati eltávolodás mind hozzájárultak a jelenlegi környezeti krízis kialakulásához. Ha ezt a folyamatot meg akarjuk állítani, akkor minden felelősen gondolkodó embernek kötelessége rávilágítani arra a maga szűkebb és tágabb szakmai és magánéleti környezetében, hogy a modern társadalom nem járhat tovább ezen a veszélyes, akár könnyen végzetessé is váló úton. Ezért tanulva az eddigi hibákból és tévedésekből véges világunkban olyan alternatívákat kell keresni, amelyek segítségével békében élhetünk egymással és otthont adó, de nagyon sebezhető bolygónkkal. A valódi ökológiai szemlélet térhódítása pedig segíthet visszaszorítani az emberiségnek azt az önző szemléletét, amellyel az őt körülvevő és éltető természethez viszonyul. 2. A klímaváltozás hatása az emberi egészségre A XX. század során egyre szaporodtak azok a közlemények, amelyek a klímaváltozás emberi egészségre gyakorolt hatásának elemzésére koncentráltak. A Föld globális felmelegedésén, ill. ennek következményes ökológiai hatásának elemzésén ezek a tanulmányok messze túlmutatnak. Általánosan elfogadott, hogy a klímaváltozást előidéző, valamint annak következményeként észlelhető hatások nemcsak közvetve, de közvetlenül is befolyásolják az emberi egészséget. A sztratoszféra ózonrétegének elvékonyodása, a levegőszennyeződés (az ún. szmogepizódok), a víz, a talaj és a táplálék szennyeződése, a hideg- és melegfronthatások nemcsak a nem fertőző betegségek kialakulása/lefolyása és az általuk okozott halálozások vonatkozásában, de a fertőző (különösen a vektorok által közvetített) megbetegedések és az általuk okozott halálozások alakulásán is éreztetik hatásukat A felmelegedés és a következményes esőzések hatása A globális felmelegedés közvetlen hatásaként a szív- és érrendszeri és légzőszervi betegségek okozta halálozások arányszámának a nyári hőhullámok idején észlelt egyértelmű emelkedését mutatja a szakirodalom nyara Európa legforróbb nyara volt az elmúlt 500 esztendőben, mely mérvadó epidemiológiai becslések 247

264 V. Környezet-egészségtan szerint a két legmelegebb augusztusi hét során többlethalálozást okozott. Az áldozatok a krónikus szív- és érrendszeri és légzőszervi betegségekben szenvedő, elsősorban idős lakosság köréből kerültek ki. Az epidemiológiai elemzések a évi hőhullámok halálozásra gyakorolt hatásával kapcsolatban az Európai Unió 25 országára vonatkozóan folyamatban vannak, az előzetes becslések szerint Franciaországban több mint többlethalálozást okoztak, de ez a szám az Egyesült Királyságban és Portugáliában is meghaladta a 2000-et. A világ sűrűn lakott nagyvárosaiban a felmelegedés hatását ennél is drámaibbnak ítélik. A New York Climate and Health Projekt 2004-ben publikált jelentése szerint az 1990-es években nyaranta átlagosan mintegy 850, a hőséggel összefüggésbe hozott haláleset történt a metropoliszban. Bár vannak olyan vélemények, melyek szerint az enyhébb telek okozta halálozáscsökkenés ezt a hatást kompenzálhatja, a feltételezést epidemiológiai adatok eddig nem igazolták. A felmelegedéssel együtt járó fokozott esőzések következtében számos egyébként is jelentős népegészségügyi problémát okozó fertőző betegség súlya tovább növekedett (a szúnyogok tenyészhelyének kiterjedtebbé válása a malária és a dengue-láz, a belvizek térhódítása a schistosomiasis incidenciájának növekedéséhez vezetett). A WHO becslése szerint 2000-ben a közepesen fejlett országokban a hasmenéssel járó megbetegedések 2,4%-a, a maláriaesetek 6%-a a klímaváltozással volt összefüggésbe hozható Az ózonréteg elvékonyodásának hatása A Föld felszínétől mintegy tíz ötven kilométer magasságban elhelyezkedő sztratoszférában található a légkör ózontartalmának 90%-a. A kemizáció, ill. a légkör halogéngáz- (elsősorban a klór-fluorokarbonok) koncentrációjának növekedése következményeként a sztratoszférában az ózonkoncentráció egyre csökken, s elvékonyodik az a védőpajzs, amely a káros ultraibolya-sugárzás elnyelődésében döntő szerepet játszik. Általánosan elfogadott, hogy az ózonkoncentráció 1%-os csökkenése a bőrrák incidenciáját átlagosan 2%-kal növeli. Előrejelzések szerint, ha az átlagos ózonkoncentráció hatékony intézkedések hiányában 10%-kal csökken, évente mintegy bőrrákmegbetegedés-többlettel kell számolni. A bőrrák-incidencia növekedése mellett számolni kell azzal a következménnyel is, hogy az ózonkoncentráció 1%-os csökkenése a cataracta incidenciájának 0,5%-os növekedésével is társul. Bár hasonló kvantitatív becslések nem ismertek, de az UV-B sugárzás immunszuppresszív hatása miatt a fertőző betegségek incidenciájának növekedése, ill. lefolyásuk súlyosbodása szintén várható. 3. A környezet-egészségtan tárgya, definíciója A környezet állapota alapvetően befolyásolja és meghatározza az élőlények, így az ember egészségi állapotát és az életminőséget, ugyanakkor a civilizáció is folytonosan alakítja a környezetet. Napjainkban ez a változás jellege és nagysága miatt egyaránt fokozódó mértékben fenyegeti az emberi egészséget. Válaszul a sokasodó kihívásokra a megelőző orvostudomány, a toxikológia, az epidemiológia, a biológia, az ökológia és a környezetvédelem ismeretanyagára támaszkodó új tudományág alakult ki: a környezet-egészségtan, és az erre épülő gyakorlat, a környezet-egészségügy, melynek célja a környezet károsításának, degradálásának megakadályozásával a lakosság egészségi állapotának javítása, a környezeti ártalmak okozta betegségek megelőzése. Napjaink modern környezet-epidemiológiai kutatásai a környezetből származó expozíciók hatására az egészségi állapotban bekövetkező változások karakterizálásával, katasztrófák (pl. háború, árvíz, földrengés) nyomán az érintett populációban előforduló megbetegedések típusainak, jellegzetességeinek és eloszlási mintázatának vizsgálatával, a kitettség szintjéhez köthető egészségkárosodás mértékének jellemzése révén a dózis-hatás összefüggések elemzésével foglalkoznak. 4. A környezet-egészségtan főbb feladatai Levegőszennyezés: a közlekedésből, ipari és kommunális forrásokból származó, egészségre káros légszennyező anyagok kimutatása; SO 2, NO x, CO, összes és respirábilis szuszpendált részecskék, ózon, ólom, benzol és egyéb egészségkárosító anyagok koncentrációjának meghatározása a levegőben. Vízszennyezés: a víz által közvetített egészségre ártalmas anyagok és fertőző ágensek kimutatása; mezőgazdasági, ipari, kommunális eredetű vegyi anyagok, hulladékgyűjtőkből bemosódó szennyezők, fertőtlenítési melléktermékek, fluorid-, nitrátvegyületek, arzén és egyéb anyagok koncentrációjának meghatározása a vízben. 248

265 V. Környezet-egészségtan Talajszennyezés: a levegőből kiülepedő, talajra kerülő, hulladékgyűjtőkből bemosódó szennyezők, nehézfémek kimutatása, koncentrációik és terjedésük nyomon követése. Ionizáló sugárzás, elektromágneses mezők által keltett, illetve egyéb emberi beavatkozás hatására létrejött radiogén expozíciók mérése, nyomon követése. Kémiai biztonság. Élelmiszerbiztonság. Speciális környezetek: lakó- és munkahelyi környezet jellemzése, az egészségkárosító expozíciók kimutatása és követése. A környezeti expozíciók kivédésére, megelőzésére irányuló intézkedések kidolgozása és megvalósítása. 5. A modern környezet-egészségtan történetének legjelentősebb állomásai A modern környezet-egészségtan kialakulásának kezdete Rachel Carson Néma tavasz című könyvének es megjelenésére datálható. A mű óriási hatást gyakorolt korának világszemléletére, az első környezetvédelmi mozgalmak kialakulására azáltal, hogy tudományos alapossággal bemutatta az akkorra nagy mennyiségben használt növényvédő szerek felhalmozódását a táplálékláncban és ennek káros hatását az élővilágra, beleértve az embert. Abból a megfigyelésből kiindulva, hogy sarkvidéki madarak tojásaiban sikerült kimutatni az akkor széles körben használt rovarirtó szer, a DDT jelenlétét, a szerző egy olyan tavasz képét vázolta fel, ahol a környezetszennyezés következtében madarak mivel kipusztultak már nem énekelnek ban Aurelio Peccei olasz gazdasági szakember kezdeményezésére megalakult a Római Klub huszonöt ország nyolcvan tudósa részvételével az emberiséget fenyegető globális veszélyek előrejelzése céljából. A Klub független, alapítványi támogatással működő, nemzetközi szakértők által alkotott szervezet. Problémaelemzésének három pillére a globális nézőpont, a holisztikus szemlélet és a hosszú távú megoldások keresése. Első jelentését 1972-ben adta ki A növekedés határai címmel, mely hatalmas feltűnést keltett azzal, hogy előrevetítette az ipar és a népességszám növekedésének fenntarthatatlanságát és megoldásként a szén- és fémalapú technológiának a környezettel egyensúlyi kölcsönhatásban élő zöld gazdaságra történő felcserélését javasolta. A Római Klubban tevékenykedett több magyar tudós Bognár József és Szentágothai János mellett László Ervin és Gábor Dénes is szeptemberében Budapesten tartotta konferenciáját Élelem hatmilliárd ember számára címmel. Az Egyesült Nemzetek Szervezetének (ENSZ) első Környezetvédelmi Világkonferenciájára 1972-ben Stockholmban került sor 113 ország képviselőinek részvételével. A rendezvény ráirányitotta a figyelmet az országhatárokon átnyúló, globális környezetvédelmi problémákra és kezelésük érdekében az együttműködés szükségességére. A konferencia határozatai alapul szolgáltak a környezetvédelmi tevékenység fejlesztéséhez. 26 irányelvet fogadtak el, melyek közül kiemelendők azok, amelyek deklarálták a megfelelő minőségű környezethez való jogot és azt a célt, hogy a Föld természeti erőforrásait megőrizzük a jelen és a jövő nemzedékek számára. Ekkor alakult meg a környezetvédelmi programokat koordináló szervezet, az Egyesült Nemzetek Környezetvédelmi Programja (United Nations Environment Programme) között került megvalósításra az Európai Közösség első Környezetvédelmi Akcióprogramja (Environment Action Programme), melyet azóta öt további követett. A sokasodó környezeti problémák hatására az ENSZ közgyűlése 1983-ban megalakította a Környezet és Fejlődés Világbizottságot (World Commission on Environment and Development). A bizottság feladata hosszú távú stratégia kidolgozása, a nemzetközi együttműködés hatékonyabbá tétele a környezet megóvása érdekében. A Bizottság 1987-ben adta közre jelentését Közös jövőnk címmel (Brundtland jelentés), melyben megfogalmazódik a fenntartható fejlődés gondolata. Mivel a jelenlegi gazdasági növekedés a Föld korlátozott kapacitású ökológiai rendszerében nem fenntartható, a jövő csak bizonyos korlátozásokat bevezető fejlődési stratégia mentén képzelhető el, ami biztosítja, hogy a döntéshozatalok alkalmával a gazdasági és környezeti megfontolások egymással összhangba kerüljenek. Az Egészségügyi Világszervezet által a környezetvédelem és egészségügy képviselői között kezdeményezett párbeszéd jegyében 1989-ben 31 európai ország egészségügyi és környezetvédelmi minisztereinek részvételével 249

266 V. Környezet-egészségtan Frankfurtban rendezték meg az I. Környezet és Egészség Miniszteri Konferenciát, ahol elfogadták a Környezet és Egészség Európai Kartát, amely egy hosszú távú európai stratégiai program alapelveit fektette le. A Brundtland Bizottság tevékenységének köszönhetően 1992-ben az ENSZ összehívta a Környezet és Fejlődés Világkonferenciát Rio de Janeiróban, ahol a fenntartható fejlődés globális kérdéseit vitatták meg. A megjelent kormány- és államfők részére megrendezték a Föld Csúcsot (Earth Summit). A találkozón több fontos dokumentumot fogadtak el. A Riói Nyilatkozat megfogalmazza a fenntartható fejlődésnek, az erőforrások hasznosításának, a környezet védelmének, és az elengedhetetlen nemzetközi együttműködésének az alapelveit. A Feladatok a XXI. századra (Agenda 21) ajánlásokat tartalmaz a fenntartható fejlődés megvalósításához. Elfogadásra került emellett az atmoszféra védelméről szóló Éghajlatváltozási Keretegyezmény (Framework Convention on Climate Change), valamint a Föld biodiverzitásának megőrzéséről és a trópusi esőerdők pusztításának megállításáról rendelkező egyezmények. Megalakult a konferenciahatározatok és ajánlások végrehajtását figyelemmel kísérő Fenntartható Fejlődés Bizottság (Committee on Sustainable Development). A következő, 2002-ben Johannesburgban megrendezett Világkonferencia és Föld Csúcs sajnos nem járt az elsőhöz mérhető sikerekkel ben Helsinkiben került megrendezésre a II. Környezet és Egészség Miniszteri Konferencia, melyen elfogadott Helsinki Nyilatkozat foglalkozik az aktuális környezet-egészségügyi kihívásokkal és síkra száll az Egészséget Mindenkinek Európai Célkitűzéseiben és a Környezet és Egészség Európai Kartájában lefektetett alapelvek mellett, hangsúlyozva a fenntartható fejlődés, az együttműködés és partnerség, a nemzeti és nemzetközi szolidaritás és a szubszidiaritás fontosságát. Elfogadásra került az Európai Környezetegészségügyi Intézkedési Terv (Environmental Health Action Plan for Europe), melynek koordinálására létrejött az Európai Környezetvédelmi és Egészségügyi Bizottság (European Environment and Health Committee). A riói Éghajlatváltozási Keretegyezmény áttekintése céljából az aláíró országok 1997-ben ültek össze a Kiotói Klímakonferencián, ahol sikerült megállapodni az üvegházhatású gázok kibocsátásának mérsékléséről az egyes országokra vonatkozó konkrét csökkentési célokkal együtt. Magyarország az közötti bázisidőszakhoz képest az üvegházhatású gázok kibocsátásának 6%-os csökkenést vállalta a közötti időszakra. A globális légszennyezés jelentős részéért felelős Egyesült Államok sajnálatos módon nem ratifikálta a kiotói jegyzőkönyvet. Az 1999-ben Londonban megrendezett III. Környezet és Egészség Miniszteri Konferencia indítványozta környezeti hatásvizsgálatok végzését, Nemzeti Környezet-egészségügyi Akcióprogramok végrehajtását és javaslatot tett Egészséges Város Akciótervek kidolgozására. Az ezt követő IV. Környezet és Egészség Miniszteri Konferencia Budapesten ült össze 2004-ben, mely mottójául a Gyermekeink jövője gondolatot választotta. A gyermekek egészséges jövőjének biztosítására kidolgozta a Gyermek Környezet és Egészség Cselekvési Tervet (Childrens Environment and Health Action Plan for Europe). Az V. Környezet és Egészség Miniszteri Konferenciát 2010-ben Pármában rendezték meg A gyermekek egészségének védelme egy változó környezetben címmel. Elfogadásra került a Pármai Nyilatkozat a környezet és egészség legfontosabbnak ítélt kihívásainak többek között az éghajlatváltozás, a gyermekek és más sérülékeny csoportok kockázatai, az endokrin rendszert károsító és felhalmozódó vegyi anyagok és nanorészecskék problémáinak a kezelésére. 6. Környezeti expozíciók Életünk különböző színterein változatos jellegű és mértékű környezeti expozíciók érhetnek bennünket. A káros, következésképp kóroki környezeti tényezők fizikai, kémiai, biológiai és mechanikai, valamint jórészt a társas környezet által meghatározott pszichoszociális kategóriákba sorolhatók. Életünk legnagyobb részét három, egymástól eltérő tulajdonságokkal jellemezhető környezetben töltjük: lakóhelyen, munkahelyen és közösségi közforgalmú helyeken. E speciális mikrokörnyezetekben előforduló legfőbb veszélyforrásokat foglalja össze az V-1. táblázat, jelezve azok relatív fontosságát. Bár ugyanaz az expozíció előfordulhat többféle környezetben is, azok egymástól eltérő, jellegzetes toxikus profillal rendelkeznek. A helyileg kialakuló expozíciós szinteket változatos körülmények befolyásolják. A lakáson belüli expozíció nagyságát meghatározzák az ott lakók kóroki tényezővel kapcsolatos ismeretei, valamint azok ártalmatlanítására vonatkozó hajlandóságuk. A munkahelyi kitettség mértéke függ a jogi szabályozás szigorúságától, a munkavállalók és munkaadók közötti együttműködés szintjétől; befolyásolják azt továbbá eltérő érdekeik, gazdasági tényezők és a jogkövetés ellenőrzésének eredményessége táblázat - V-1. táblázat Környezeti kóroki tényezők egyes mikrokörnyezetekben betöltött relatív jelentősége 250

267 V. Környezet-egészségtan Veszélyforrás Környezet lakótér közforgalmú hely munkahely Fizikai Ionizáló sugárzás Nem ionizáló sugárzás Zaj Vibráció Hőmérséklet Kémiai Nehézfémek Peszticidek Oldószerek Klórozott szénhidrogének Aromás vegyületek Biológiai Baktériumok Vírusok Gombák Allergének Mechanikai (traumás) Egyszeri Ismétlődő Pszichoszociális Személyi Család Munkatársak Az expozíció intenzitása a + jelek számával egyenes arányban növekszik; a 0 az expozíció hiányát jelzi. 251

268 V. Környezet-egészségtan Forrás: Brooks at al (eds): Environmental Medicine. Mosby, 1995 A kóroki tényezők közül a kémiai anyagok mutatják a legnagyobb változatosságot és a kémiai expozíciók tehetők felelőssé az emberi eredetű környezeti ártalmak többségéért. A probléma összetettségét és súlyosságát jól jelzi, hogy a több mint 10 millió regisztrált vegyi anyag közül mintegy van kereskedelmi forgalomban, melyeket az iparban, mezőgazdaságban, háztartásokban vagy az orvoslásban alkalmaznak, közülük azonban csak mintegy 2-3% esetében rendelkezünk részletes humán toxikológiai adatokkal. Az expozícióhoz társuló kockázat megítélését tovább nehezíti az a körülmény, hogy a gyakorlatban mindig többféle ártalom együttes hatásának vagyunk kitéve. Összetett expozíciók esetén a kóroki tényezők interakcióba léphetnek egymás hatását erősítő (szinergista) vagy gyengítő (antagonista) módon, ám a kölcsönhatások végtelen kombinációjának többségére vonatkozóan csak korlátozott ismeretekkel rendelkezünk. A fizikai tényezők közül jelentőségénél fogva kiemelhető az ionizáló és nem ionizáló sugárzás, a zaj, a vibráció és a hőmérséklet, a biológiai tényezők kategóriájába pedig biológiailag aktív fertőző ágensek és allergiás betegségeket kiváltó faktorok tartoznak. A mechanikai tényezők traumás sérüléseket okoznak, a pszichoszociális faktoroknak pedig a társas érintkezés legfontosabb színterein, a munkahelyeken és a lakókörnyezetben van kiemelkedő jelentőségük. 7. A környezeti eredetű egészségkárosító anyagok transzmissziója A környezeti szennyezők általában nem közvetlenül hatnak ránk, hanem a forrásukból a környezet három alapvető elemébe, a levegőbe, a vízbe vagy a talajba kerülnek, majd onnan közvetlenül vagy esetenként változatos utat bejárva érik el az emberi szervezetet. Az egészségkárosító anyagok környezeti megoszlását, a kibocsátó és befogadó között megtett útját transzmissziónak nevezzük. A környezetszennyezők koncentrációja és toxicitása is lényegesen módosulhat a transzmisszió során lejátszódó fizikai (hígulás, párolgás, oldódás, ülepedés), kémiai (oxidáció, redukció, hidrolízis, fotokémiai reakciók) és biokémiai (mikroorganizmusok általi transzformáció) folyamatok hatására. Egy vegyi anyag környezeti megoszlását és fennmaradásának időtartamát elsősorban kémiai sajátosságai határozzák meg. A stabil molekulaszerkezettel rendelkező anyagok csak nagyon lassan bomlanak le, így a környezet egyes elemeiben felhalmozódnak. Ezek a perzisztens szennyezőknek nevezett anyagok kiemelt környezet-egészségügyi jelentőséggel rendelkeznek, mivel hosszú távú, tartós expozíciót okozva, az emberi szervezetben is felhalmozódva, ill. tartósan fennmaradva veszélyeztetik az emberi egészséget. Az V-1. ábra a kémiai anyagok lehetséges útjait mutatja be a környezetben. 252

269 V. Környezet-egészségtan V-1. ábra Feltételezett hulladéklerakó helyről származó szennyező anyagok lehetséges útjai a környezetben A testidegen anyagok a környezet elemeiből közvetlenül vagy növényi és állati szervezetekbe jutva és ott felhalmozódva közvetett expozíció során a légutakon, tápcsatornán vagy a bőrön keresztül jutnak be az emberi szervezetbe. A test különböző folyadéktereiben kialakuló koncentrációjuk függ felszívódásuk, megoszlásuk, átalakulásuk és kiürülésük mértékétől. Az egészségkárosító hatások kialakulását és súlyosságát a toxikokinetikai folyamatok mindegyik lépése befolyásolja, mely jelentős egyéni változatosságot mutat, ezért nagyon fontos a környezeti problémák kezelésénél tekintettel lenni a fokozott érzékenységű populációkra. 8. Foglalkozási és környezeti toxikológia Nagyjából a XIX. század második felétől figyelhető meg, hogy a Föld lakosságának exponenciális növekedése és egyidejűleg emelkedő életszínvonala egyre fokozódó igényt támaszt a mezőgazdaság és az ipar termékei iránt. A fejlődés szinte minden területen magával hozta a kémiai ismeretek gyakorlati alkalmazását, a kifejlődő vegyipar termékeinek felhasználását. Az ilymódon a fejlettebb országokban kulcsszerepbe kerülő vegyipar lehetővé tette a mezőgazdaság termelékenységének fokozását, az egyre fogyatkozó természetes nyersanyagok pótlását, más iparágak számára újszerű technológiák bevezetését, esetenként az élet- és munkakörülmények javítását. Ma már a 10 milliót is meghaladja a regisztrált vegyületek száma, és ebből mintegy 100 ezer kereskedelmi forgalomban is van. A különböző márkaneveken forgalomban levő mezőgazdasági, ipari, egészségügyi stb. felhasználású készítmények száma 5-6 millió között van, azonban ezek több mint 90%-áról nem állnak rendelkezésre humán toxikológiai adatok. Töretlen ütemben, évente több százzal nő az új vegyületek listája, a kiszerelések számának változása pedig alig követhető. Mindezzel a biztonsági, egészségvédelmi célú vizsgálatok egyelőre nem képesek lépést tartani, pedig kézenfekvő, hogy a vegyi készítményeknek az élet szinte minden területére kiterjedő alkalmazása azaz a kemizáció elkerülhetetlenül azzal jár, hogy mikro- és makrokörnyezetünkben folyamatosan igen nagyszámú kémiai ágenssel kerülünk kapcsolatba. Mégis törekedni kell arra, hogy minél kisebb legyen a vegyi anyagok 253

270 V. Környezet-egészségtan által kiváltott káros környezeti és humán hatás. Hatékony prevenciós intézkedésekkel azt kell elérni, hogy foglalkozásuk és/vagy életkörülményeik következtében a lakosság tagjai körében ne alakuljon ki egészségkárosodás, vagy ha a károsodás teljesen nem kiküszöbölhető, azt a lehető legalacsonyabb szintre szorítsuk. A kemizáció fokozódása következtében a korábban egységes tudományként létező toxikológián (a mérgek, azaz kémiai jellegüknél fogva az egészséget károsító anyagok tudományán) belül több új terület alakult ki. A foglalkozási toxikológia a kémiai anyagok előállítása, szállítása, felhasználása során munkaköri expozíció következtében fellépő károsító tényezőkkel, ill. azok hatásainak megelőzésével foglalkozik; míg a környezettoxikológia a környezet kontaminálódása következtében felmerülő problémákat vizsgálja, középpontba állítva az embert ért hatásokat. A két szakterület egymással szoros kapcsolatban van, hiszen egyrészt a környezetünket kontamináló anyagok többsége előállításuk vagy keletkezésük folyamatában foglalkozási expozíciót is okozhat, másrészt nyilvánvaló, hogy egy adott vegyület humán egészségkárosító hatása lényegében ugyanaz lesz, akár munkahelyi, akár lakókörnyezeti expozícióról van szó. Fontos azonban tudni, hogy míg foglalkozási expozíciónak döntően egészséges felnőttek vannak kitéve, és az adott tevékenységre vonatkozó higiénés előírások számukra teljes vagy legalábbis potenciális védelmet jelentenek, a környezeti expozíciónak kitett lakosság körében mindig vannak fokozottan érzékeny csoportok (terhes nők, újszülöttek, kisgyermekek, időskorúak, különböző krónikus betegségben szenvedők stb.), akik veszélyeztetettsége kifejezettebb. A kemizáció minden területre kiterjedő voltából következik továbbá, hogy az egyén nem egy-egy foglalkozási és/vagy környezeti eredetű kémiai anyag izolált hatásának van kitéve, hanem számos vegyület egyszerre érvényesülő, folyamatos, komplex hatásainak. Ez adott helyzetben a ténylegesen érvényesülő expozíció becslését, s az annak megelőzéséhez szükséges teendők meghatározását igen megnehezíti. 9. Általános toxikológia Méreg minden olyan anyag, amely az élő szervezetbe jutva fizikai, fizikokémiai, kémiai hatásánál fogva annak átmeneti vagy tartós károsodását, esetleg halálát okozza. A biológiai eredetű (pl. baktérium, gomba vagy mérgeskígyó által termelt) méreganyagot toxinnak nevezzük. Xenobiotikum minden olyan vegyi anyag, amely az ember (vagy más élő szervezet) anyagcseréjéhez nem szükséges, és annak normális működésében nem vesz részt. Ezen anyagok túlnyomó többsége az ún. inert anyagok kivételével, amelyek a szervezetbe jutva abban semmilyen hatást nem váltanak ki (pl. nemesgázok) károsító hatású A mérgező anyagok dózisai A toxikus anyagok okozta elváltozások többek között a szervezetbe kerülő dózistól függenek. Az egyes anyagok toxicitása (azaz a mérgezés kialakulásához vezető dózis nagysága) egymástól jelentősen, több nagyságrenddel is eltérhet. Toxikológiai szempontból az anyagmennyiség és a létrejött hatás függvényében az alábbi ún. kitüntetett dózisokat ismerjük: dosis effectiva minima (minimális effektív dózis, DEM), az a legkisebb mennyiség, amely már kiváltja az adott anyagra jellemző hatást, dosis toxica minima (minimális toxikus dózis, DT), az a legkisebb mennyiség, amely már mérgező hatást fejt ki, dosis tolerata maxima (maximális tolerálható dózis, DTM) az a mennyiség, amelyet a szervezet károskövetkezmények nélkül még elvisel; dosis letalis minima (minimális letális dózis, DL), a legkisebb halálos adag; dosis letalis certa (DLC), biztosan halálos adag. A fentieken túl, az akut méreghatás jellemzésére leginkább alkalmazott adat az ún. félhalálos dózis, az LD 50- érték. Ez azt az anyagmennyiséget (mg/kg) jelenti, amely az adott fajú (törzsű) és nemű kísérleti állatok nagyobb létszámú csoportjában, egyszeri beadást követően, 14 napon belül 50%-os elhullást okoz. A definíció 254

271 V. Környezet-egészségtan értelmében az LD 50 közlésekor mindig meg kell adni a kísérleti állat faját, törzsét, valamint a bejuttatás módját (orális, dermális stb). Inhalációs expozíció esetén a toxicitás jelzésére az LC 50-et használják, mely a vizsgált anyagnak a levegőben lévő azon koncentrációja (mg/m 3 ), amely adott időn (tipikusan 4 órán) át inhalációs expozíciónak kitett kísérleti állatok 50%-át 14 napon belül 95%-os valószínűséggel elpusztítja (vízi szervezetekkel történő környezettoxikológiai vizsgálatban az LC 50 alapja a vízben mért koncentráció).. Mivel humán toxicitási adat a veszélyes anyagok esetén rendszerint nem áll rendelkezésre, a veszélyességi kategóriákba való besorolás a kísérleti állaton mért LD 50-érték gázok, gőzök, aeroszolok, porok esetében pedig az LC 50-érték alapján történik.. A kategóriákat az 1272/2008. sz. európai közösségi rendelet határozza meg, ezeket anyagokra december 1-jétől, keverékekre (azaz készítményekre, kiszerelésekre) június 1- jétől kell, illetve kellett alkalmazni (V-2. táblázat) táblázat - V-2. táblázat Az anyagok méregkategóriákba történő besorolása akut orális LD50, illetve LC50 értékük alapján (az 1272/2008. európai közösségi rendelet alapján). Expozíciós út Méregkategóriák Orális (mg/ttkg) * Dermális (mg/ttkg) Gázok (ppm/v) Gőzök (mg/l) Porok és ködök (mg/l) ,5 0, ,0 0, , A feltüntetett számértékek az adott kategória felső határát jelentik. A meghatározást elsősorban patkányon (dermális expozíciónál patkányon vagy nyúlon) végzik. * Csekély toxicitású anyagok. A limit megállapítása a sérülékeny csoportok védelmét szolgálja A mérgezések előfordulási formái A mérgezésnek, az expozíciótól a tünetek megjelenéséig eltelt idő és a klinikai manifesztáció szerint, különböző megnyilvánulási formái vannak. Akut intoxikáció lép fel, amikor egyszeri alkalommal nagy mennyiségű anyag jut be a szervezetbe, s az rövid időn legfeljebb 2 napon belül súlyos tüneteket vált ki. Szubakut mérgezés esetén a bekerült dózis kisebb, a folyamat kifejlődése hosszabb időt legfeljebb 6 hét vesz igénybe, s a lefolyás is általában enyhébb, kevésbé kifejezett tünetekkel jár. Ha a dózis még kisebb, az expozíció esetleg néhányszor ismétlődik, a mérsékeltebb tünetek lassan, de három hónapon belül fejlődnek ki, a mérgezés szubkrónikus. Krónikus mérgezés többnyire ismétlődő, kisebb dózisok hatására alakul ki, a folyamat hónapok alatt zajlik le, a tünetek kezdetben enyhék, de a későbbiekben intenzívebbé válhatnak. A xenobiotikumok többsége esetében az akut és krónikus hatások támadási pontja, célszerve azonos, így mindkét formában azonos vagy hasonló tünetek észlelhetők. Ritkábban a heveny és krónikus expozíció célszerve más, és ennek következtében jelentősen eltérhetnek egymástól az észlelt tünetek is (pl. akut benzol- 255

272 V. Környezet-egészségtan intoxikáció célszerve a központi idegrendszer, míg a krónikus mérgezés a csontvelőt károsítja anaemiát, leukaemiát okozva). Igen kis mennyiségek gyakran nem is okoznak manifeszt (jellegzetes tünetekkel járó) mérgezést; a mégis kialakuló egészségkárosodást ekkor larvált mérgezésnek nevezzük. Ennek két fő csoportja van: A bejutó anyag enyhe, klinikai tünetekben nem manifesztálódó elváltozást hoz létre a máj, a központi idegrendszer, az immunrendszer működésében, melyek a szokásos, rutinszerűen alkalmazott laboratóriumi módszerekkel többnyire nem detektálhatók, s a kóros folyamat klinikailag csak hosszabb idő, akár évek elmúlásával jelentkezik (korai larvált mérgezés). Az alacsony szintű expozíciót vagy expozíciókat toxikus tünetek nélküli, évekre, esetleg évtizedekre kiterjedő szakasz követi, s a patológiás elváltozás csak ennek eltelte után manifesztálódik. Ezek a késői larvált hatások a mutagén, teratogén és a karcinogén effektusok. Lehetséges az is, hogy az exponált egyénben nem alakul ki semmilyen kóros elváltozás, de az utódaiban igen; vagy ha a mérgezés terhes anyát ért, a toxikus hatás a magzat károsodását váltja ki. A mutagenezis lényege, hogy a toxikus anyag hatására olyan változás jön létre gén-, kromoszóma- vagy genommutáció formájában amely szomatikus sejtek érintettsége esetében az exponált egyénben pl. daganat kialakulásához vezethet; az ivarsejteket érintve pedig terméketlenséget, abortuszt, a magzat halálát vagy fejlődési rendellenességét okozza. A kémiai anyagok között számos mutagén (azaz genotoxikus) hatású ismert, ilyenek például az alkiláló vegyületek (nitrogén-mustár, epoxidok stb.), N-nitrozo-vegyületek (nitrozaminok és -amidok stb.), szabadgyökképző vegyületek (pl. peroxidok, hidroxi-urea, hidroxi-karbamát stb.), bázisanalógok (2-aminopurin, 5-bróm-uracil stb.), nehézfémek (Cd, Cr, Ni) stb. Fontos, hogy két vagy több enyhe mutagén egymás hatását felerősítheti, illetve egy önmagában nem mutagén vegyület is erősítheti mutagén anyagok hatását. A mutagén anyagok elsősorban foglalkozástoxikológiai szempontból jelentenek problémát. A teratogén hatás azt jelenti, hogy terhesség alatt bekövetkező expozíció hatására a magzat károsodása jön létre, amely annak pusztulását vagy benne fejlődési rendellenesség kialakulását okozza. A károsodás jellege attól függ, hogy az anyát érő behatás a magzati fejlődés melyik fázisában történt. A fogamzás utáni első hat hétben elhalás, abortusz következik be, később, a terhesség első három hónapjában, az organogenezis időszakában fejlődési rendellenességek jönnek létre. A teratogén anyag hatására az a szerv sérül, amelynek fejlődése az expozíció idején éppen folyamatban van, de az expozíció specifikusan károsíthat egy szervtelepet is (pl. a Thalidomid a végtagok kifejlődését gátolta). A toxikus hatás következménye lehet fejlődési retardáció is. Ilyen hatású anyagok a szerves higanyvegyületek, az etilén-oxid, a toluol, a PCB-k, egyes gyógyszerek (pl. antiepileptikumok, citosztatikumok) stb. A teratogén anyagokkal történő expozíció lehet foglalkozási és életmódból adódó, lakossági (pl. alkohol, gyógyszer) expozíció is. A foglalkozási rizikó megelőzése érdekében előírások szabályozzák, hogy mely munkahelyeken, illetve munkakörökben tilos terheseket foglalkoztatni. Veszélyeztető körülmények közt dolgozó nők figyelmét fel kell hívni arra, hogy menstruációjuk elmaradása esetén azonnal kérjék áthelyezésüket. A karcinogén hatás lényege, hogy a rákkeltő anyagok már alacsony dózisban is maradandó változásokat hozhatnak létre a sejtek DNS-ében, illetve a repair rendszer gátlása útján megnövekszik a DNS ki nem javított, hibás szekvenciáinak száma. A változások első fázisa az iniciáció, melynek során transzformált sejtek jönnek létre, amelyek a szervezet védekező reakciói következtében eliminálódhatnak. Ha ez nem következik be, további promoter hatásra a transzformált sejt vagy utódsejtjei aktív daganatsejtté alakulnak át, s megkezdődik a tumor progresziója. A kémiai anyagok nyilvántartása humán daganatkeltő hatásuk alapján a WHO Rákkutató Ügynöksége (International Agency of Research of Cancer - IARC) által történik. Az emberben bizonyítottan rákkeltő anyagokat az 1., a valószínűleg karcinogéneket a 2A csoportba osztják (V-3. táblázat). Hangsúlyozandó, hogy a daganatkeltő vegyületeknek sem foglalkozási, sem lakossági expozíció esetén nincs küszöbértéke. Mégis, praktikus megfontolások alapján, megengedhető maximális expozíciónak fogadják el azt a mértéket, melynek rákkeletkezési kockázata legfeljebb 1/ (tehát 1 millió exponáltban 10 eset, azaz 10 mikrorisk ). A táblázatban szereplő anyagok számos foglalkozási körben (1. foglalkozási daganatos megbetegedések) előfordulnak; a lakosság érintettsége elsősorban az életmódhoz kapcsolódó (pl. dohányzás) karcinogén hatások következtében jön létre. 256

273 V. Környezet-egészségtan 7.3. táblázat - V-3. táblázat Bizonyított emberi rákkeltő anyagok 1. csoport Aflatoxinok Agyagpalaolajok 4-amino-bifenil Arzén és vegyületei Azathioprin Azbeszt Ásványolajok Benzidin Benzol N,N-bisz(2-kloretil)-2-naftil-amin Bisz-klórmetil-éter; klórmetil-metil-éter 1,4-butándiol-diemtán-szulfonár Cyclophosphamid Csillám, azbesztszerű szálakkal Dietil-stilbösztrol Dohányfüst Dohánytermékek, füst nélküli Erionit Fenacetintartalmú analgetikumok Valószínű emberi rákkeltő anyagok 2A Adriamicin Akrilnitril Androgén szteroidok Benz(a)antracén Benz(a)pirén Benzidin-színezékek l-(2-klóretil)-3(4-metil-cilohexil)-1-nitrozokarbamid Chlorambucil Kombinált orális kontraceptívumok Kormok Króm határértékü vegyületei Kőszénkátrányok Kőszénkátrányszurok Melfalan 8-metoxipsoralen + UV-sugárzás MOPP, alkilálókkal kombinált kemoterapeutikumok Mustárgáz Myleran 2-naftil-amin Nikkel és vegyületei Szekvenciális orális kontraceptívumok Szteroid ösztrogének (ösztrogénpótló terápia) Talkum, azbesztszerü szálakkal Treoszulfán Vinil-klorid csoport Formaldehid Kadmium és vegyületei l-(2-klóretil)-3-ciklohexil-1-nitrozokarbamind Kreozotok Kvarc, kristályos 4,4-metilén-bisz-(2-klór-anilin) 257

274 V. Környezet-egészségtan Berillium és vegyületei Bisz-klóretil-nitrozokarbamind Cisplatin Dibenz(a,h)antracén Dibróm-etán (etilén-dibromid) Dietil-szulfát Dimetil-karbamoil-klorid Dimetil-szulfát Epiklórhidrin Etilén-dibromid Etilén-dioxid Etil-N-nitrozo-karbamind Fenacetin N-metil-N-nitro-N-nitrozo-guanidin N-metil-N-nitrozo-karbamid 5-metoxi-pszoralén Nitrogénmustár N-nitrozo-dietil-amin N-nitrozo-dimetil-amin Poliklórozott bifenilek Prokarbazin-hidroklorid Propilén-oxid Sztirol-oxid Triszf 1-aziridinil)foszfin-szulfid Trisz (2,3-dibróm-propil)foszfát Vinil-bromid 9.3. A xenobiotikumok okozta mérgezési folyamat és az azt befolyásoló tényezők Felszívódás A kémiai anyagok a szervezetbe az ún. határfelületeken, elsősorban a bőrön, a gyomor-bél traktus és a légzőrendszer nyálkahártyáján keresztül jutnak be, kisebb mennyiségben felszívódhatnak a szem és az urogenitalis traktus felszínéről is. A zsírban oldódó kemikáliák gyorsan átjutnak valamennyi határfelületen, a hidrofilek csak a nyálkahártyákon és ott is csak kisebb mértékben esetenként speciális transzporttal képesek átjutni. Felszívódásukat befolyásolja az is, hogy a határfelületen létrehoznak-e valamilyen reakciót, mely gátolhatja bejutásukat. Az ép bőrön, melynek felülete 1,5-2 m 2, a zsíroldékony anyagok átjutnak, sérült, esetleg betegség miatt megváltozott struktúrájú bőrfelület esetében az abszorpció mértéke megnövekedhet. A felszívódás során először az epidermisen jut át az anyag, melynek vastagsága az egyes testrészeken eltérő, ami befolyásolja a felszívódást is, majd a dermisen keresztül a vérellátás mértékétől függően a vérbe kerül. Minden olyan hatás, mely a bőr normál szerkezetét vagy annak védelmét károsítja, megnöveli a felszívódás mértékét és sebességét. A bőrön át felszívódó anyagok a szerves oldószerek, az anilin, a szerves ólom- és higanyvegyületek, a klórozott szénhidrogének, szerves foszforsavészterek, karbamátok stb. Kifejezetten lipofil vegyületek esetében, ha azok nagy bőrfelülettel érintkeznek, súlyos tünetekkel járó intoxikáció is kialakulhat. Egyéb nyálkahártya-felületről (conjunctiva, vagina, urethra) olyan mértékű felszívódás, melynek szisztémás hatása lenne, általában nem történik. A bronchopulmonalis traktusból történő bejutás szempontjából elhanyagolható a légutak felszíne a tüdőéhez képest. A felső légutak nyálkahártyájáról kis mennyiségben csak a kifejezetten lipofil anyagok szívódnak fel, esetenként nagyobb méretű porszemcsékből kioldódó vegyületek hozhatnak létre lokális folyamatokat. A tüdőn keresztüli, többnyire igen gyors felszívódásban nemcsak az alveolusok nagy felülete ( m 2 ) játszik 258

275 V. Környezet-egészségtan szerepet, hanem az is, hogy az alveolushámon és az endothelen, illetve azok bazálmembránjain keresztüljutva az anyag közvetlenül a vérpályába kerül. Fizikai munka következtében fokozódó légzésintenzitás és perctérfogat miatt még viszonylag alacsony levegőkoncentráció esetében is a szervezetbe bekerülő xenobiotikum mennyisége jelentős lehet. A tüdőn keresztül a lipofil gázok/gőzök koncentrációgradiensük szerint nagyon gyorsan felszívódnak; a hidrofil karakterű vegyületek abszorpciója lényegesen lassabb. Speciális a tüdőbe kerülő, irritatív hatású, lokálisan reaktív szekréciót kiváltó anyagok (klór, foszgén, ammónia stb.) hatása, melyek az oedema miatt beálló gázcserezavar, oxigénhiány miatt károsíthatják a szervezetet. A gastrointestinalis traktus egyes szakaszain a felszívódási folyamatok alapvetően eltérnek egymástól. A szájüregből és a gyomorból, valamint a vastagbélből kevésbé történik felszívódás, az abszorpció elsődleges helye a nagy felületű és jelentős vérellátású vékonybél. A lipofil anyagok passzív diffúzióval jutnak át a nyálkahártyán, melynek sebessége a lumenben és a sejtekben levő koncentráció különbségétől függ. A vízben oldódó, kisebb molekulatömegű anyagok a hámsejtek membránjának hidrofil pórusain jutnak át, a nagyobb molekulatömegűek pedig transzportmechanizmussal kerülnek felvételre. Ez utóbbi lehet koncentrációfüggő és attól független is; az utóbbi energiaigényes folyamat. Igen nagy, hidrofil molekulák pinocytosissal is átjuthatnak a hámsejten Transzport, eloszlás A szervezetbe jutott anyagok a vérpályába kerülnek, ahol fizikokémiai sajátosságaik szerint szabadon, vagy kötött állapotban vannak. Egyes anyagok a plazmafehérjékhez (pl. metallotionein: kadmium) vagy hemoglobinhoz (pl. CO) kötődve keringenek a vérben. A xenobiotikumok megoszlását a szervezetben, illetve annak egyes víztereiben plazma, extracelluláris és intracelluláris tér több tényező is befolyásolja: az anyag fizikokémiai sajátosságai; speciális affinitása a sejt(ek)hez, szövet(ek)hez és/vagy szerv(ek)hez; lebomlásának helye és mértéke stb. Célszerv az a szerv, amelyben a xenobiotikum hatását elsődlegesen kifejti. Ez nem feltétlenül azonos azzal a szervvel, amelyikben az anyag kumulálódik, lehetséges, hogy a célszervben az anyag mennyisége a raktározószerve(ek) tartalmánál lényegesen kisebb. A lipofil, s ezért a zsírtartalmú szövetek felé nagyobb affinitást mutató vegyületek koncentrációgradiensük szerint kilépnek a vérpályából, a megoszlás során fokozatosan egyensúlyi helyzet alakul ki a vér és a szövetek között. Azon túl, hogy ezek a vegyületek felhalmozódnak a zsírszövetben, oldékonyságuk miatt át tudnak lépni a vér-agy gáton és a placentális barrieren, s ezért megtalálhatók az agyban és a magzat szöveteiben is. Az anyagok egy része a belső szervekben májban, vesében, lépben stb. felhalmozódik, ahol (elsősorban a májban) végbemehet metabolizmusuk is. A nehézfémek közül az ólmot pl. a csontszövet, a kadmiumot a veseés májparenchyma raktározza. A raktározás nem statikus állapot, a raktározó szövetekből az anyag kiléphet, sőt ezek között mozoghat is. Így pl. a felszívódott ólom kezdeti a vörösvértestekben, májban, vesében történő deponálódását követően mintegy 85 90%-ban a csontokban raktározódik, ahonnan fokozatosan kiürül. A deponálódó anyagok esetenként már a raktárakban (pl. ólom a csontban) lokális toxikus hatást fejtenek ki, a raktárakból történő hirtelen mobilizálódáskor pedig a nagy mennyiségben felszabaduló anyag akut toxikus tüneteket okozhat (pl. Ca-EDTA adásakor a csontokból nagy mennyiségű ólom kerül a keringésbe) Biotranszformáció A felszívódást, eloszlást követően, azzal lényegében egyidejűleg megkezdődik a xenobiotikumok metabolizmusa is. Ez a folyamat nemcsak a toxikus anyag átalakítását jelenti kevésbé toxikus vagy nem toxikus termékké, hanem az apoláros molekulák hidrofil metabolittá alakítását is, melyek ürülnek a vizelettel. A xenobiotikumok metabolizációja elsősorban a vérben és a májban történik, de biotranszformációjuk ha lényegesen kisebb hatásfokkal is gyakorlatilag az összes szövetben (különösen a vesében, a tüdőben, a bélben) lejátszódhat. Az apoláros anyagok metabolizmusa leegyszerűsítve két lépésben megy végbe: először a mikroszomális enzimrendszer oxidációval, redukcióval, hidroxilációval stb. módosítja a molekulát, mely a második fázisban egy, a szervezet által termelt molekulához (pl. glükuronsav) kapcsolódik, és a metabolit az így kialakult konjugátum részeként ürül a vizelettel (V-2. ábra). 259

276 V. Környezet-egészségtan V-2. ábra A kémiai anyagok metabolizmusa, I. és II. fázisának sémája A mikroszomális enzimrendszer indukálható, melynek következtében gyorsabbá válik a toxikus anyag lebontása. Ez a többnyire előnyös folyamat egyes esetekben azonban negatív következménnyel is járhat, mivel vannak olyan xenobiotikumok, amelyek metabolitja toxikusabb az eredeti molekulánál. Ez az ún. toxikus detoxikáció folyamata (pl. a szerves foszforsav-tioészterek első, deszulfurált oxometabolitja lényegesen toxikusabb, mint az eredeti peszticidmolekula; a szeszesital gyanánt megivott metanol metabolizmusában pedig mérgező formaldehid és hangyasav keletkezik) Kiürülés A mérgek kiválasztási helye toxikológiai szempontból azért lényeges, mert a kiválasztódó anyag, illetve metabolitjai ott koncentrálódnak, és lokális kóros folyamatot hozhatnak létre. A xenobiotikumok és metabolitjaik elsődleges eliminációs helye a vese. A fehérjéhez nem kötött vegyületek glomerularis filtrációval és/vagy tubularis szekrécióval a vizelettel választódnak ki. A tüdőn keresztül gázok és egyes folyékony anyagok (pl. alkohol, szerves oldószerek) illékonyságuk függvényében, koncentráció-gradiensüknek megfelelően távozhatnak. A máj az epébe különböző anyagokat, pl. fémeket választ ki, amelyek a széklettel távoznak (de a vastagbélből részben reabszorbeálódhatnak). Az anyatejbe elsősorban lipofil anyagok (alkohol, nikotin, PCB, dioxin stb.) választódnak ki, melyekkel a szoptatás során a csecsemő exponálódik. Számottevő lehet a verejtékkel kiürülő xenobiotikumok (pl. fémek) mennyisége is A toxikus hatások A xenobiotikumok lokális vagy általános hatást fejthetnek ki; az utóbbi az anyag és receptora közötti kötődést követően jelenik meg. A receptorok elhelyezkedhetnek a sejtmembránon vagy intracellulárisan. Az anyagok az enzimekre is kifejthetik hatásukat (ilyenkor az enzimek toxikológiai receptorként funkcionálnak); ennek egyik formája, amikor a fiziológiás szubsztráthoz hasonló szerkezetű xenobiotikum kompetitív gátlással kiszorítja azt a kötőhelyről (pl. szerves foszforsavészterek hatása a kolinészteráz enzimen); más esetben megváltoztatja annak struktúráját, s ezáltal okoz enzimaktivitás-csökkenést, illetve -gátlást (pl. a nehézfémek egyes enzimek SH-csoportjaihoz kötődve fejtik ki hatásukat). A mérgező anyagokat toxikus hatásuk alapján három fő csoportba lehet osztani: 260

277 V. Környezet-egészségtan A kumulatív hatású anyagok lipofilek, raktározódnak a zsírszövetekben, a zsírtartalmú parenchymás szervekben és az idegrendszerben; mennyiségük a szervezetben minden egyes expozíció során növekszik. Toxikus hatást csak akkor fejtenek ki, ha mennyiségük a receptor környezetében eléri a kritikus értéket. Koncentrációs hatásúak a vízoldékony anyagok, melyek nem halmozódnak fel a szervezetben, hanem folyamatosan ürülnek. Ezek a xenobiotikumok rendelkeznek egy rájuk jellemző küszöbszinttel; ez alatt toxikus hatásuk nem észlelhető. A szummációs hatású anyagok többnyire irreverzíbilis, késői manifesztációjú károsodást okoznak. A hatás manifesztációja sokszor jóval az azt kiváltó anyag szervezetből való kiürülését követően jelentkezik korábbi károsító hatások összegződéseként. Az ilyen anyaggal történő expozíció esetén (pl. karcinogén vegyületek) nincs küszöbdózis. Ha több kémiai anyag jut egy időben a szervezetbe, azok megváltoztathatják egymás hatását. A kölcsönhatások következménye a felszívódás, a megoszlás, a metabolizmus és az elimináció szintjén egyaránt jelentkezhet. Az együttes effektusok eredőjeként megnyilvánuló szervezeti hatás additív, ha az anyagok kombinált hatása egyenlő külön-külön észlelt hatásuk összegével; potenciáló, ha az együttes hatás nagyobb, mint az egyes vegyületek effektusának összege, illetve antagonista, amikor az anyagok mérsékelik egymás hatását. Egyes xenobiotikumoknak ún. szelektív toxikus hatása is van, azaz képesek bizonyos fajokban olyan toxikus elváltozásokat kiváltani, melyek más fajokban nem jelentkeznek. Humán toxikológiai szempontból ez akkor jelent problémát, amikor az állatkísérletekben kötelezően vizsgálatra kerülő vegyület az alkalmazott fajokban nem hozza létre azt az elváltozást, amely az emberben megnyilvánul (pl. a thalidomid humán teratogén hatását az előzetes patkánykísérletek nem jelezték). Ez a fajspecificitás ugyanakkor lehetőséget ad arra, hogy olyan anyagokat lehessen kifejleszteni, amelyek csak a célfajt károsítják, másokat nem (pl. piretroid típusú rovarirtók, melyek melegvérűekben gyakorlatilag nem toxikusak). A xenobiotikumok hatásait a már említettek mellett egyéb tényezők is befolyásolják: életkor (gyermek- vagy időskorban többnyire jobban érvényesül az anyagok károsító hatása), nem (pl. a nők bizonyos xenobiotikumokra, így etil-alkoholra, szerves foszforsavészterekre érzékenyebbek), mennyiségileg és/vagy minőségileg nem megfelelő táplálkozás (pl. romlik a máj detoxikáló képessége), számos akut vagy krónikus betegség (pl. a metabolizmust befolyásoló krónikus májbetegség), genetikai tényezők (pl. enzimdefektusok). Egy toxikus anyag hatását jelentős mértékben befolyásolja, hogy a vegyület milyen készítmény formájában okoz expozíciót. Oldószerek, adalékanyagok stb. megváltoztatva például a hatóanyag felszívódását nagymértékben megnövelhetik annak károsító hatását. Meg kell jegyezni, hogy ezek az adalékvegyületek maguk is toxikusak lehetnek, a hatóanyaggal együtt súlyosabb folyamatot válthatnak ki A toxikus hatások korai felismerése A tünetekben is megnyilvánuló toxikus hatások vizsgálatán túl a megelőzés szempontjából legalább olyan lényeges azon korai elváltozásoknak az észlelése, amelyek még akkor következnek be, amikor a szervezet érintettsége viszonylag enyhe, reverzibilis; ezáltal a súlyosabb károsodások megelőzhetők. Ezt a célt szolgálják az ún. biomarker-vizsgálatok. A biomarker szó a biológiai marker (jelző, indikátor) kifejezésből ered, és az adott hatásra bekövetkező szervezeten belüli történéseket tükröző, mérhető, illetve kimutatható elváltozást jelöl. Expozíciós biomarker a szervezetbe bejutó anyag vagy annak metabolitja, illetve azok endogén anyaggal történt kölcsönhatásának terméke, vagy az expozíciótól függő jelenség; A hatásbiomarker a szervezetnek, ill. egy szervrendszernek a xenobiotikum hatására bekövetkező funkcionális megváltozását jelzi, a károsító effektus preklinikai előjele; Az érzékenységi biomarkerek az exponált egyén öröklött vagy szerzett tulajdonságaitól függő individuális érzékenységének mértékét jelzik adott xenobiotikumokra, ill. azok egy csoportjára. 261

278 V. Környezet-egészségtan A humán toxikológiában az egyént érő hatás detektálása szempontjából megfelelő expozíciós biomarker az, oamelynek kimutatásához a mintavétel és a minta elemzése egyszerű és megbízható; oegy adott expozícióra specifikus és változása annak mértékével arányos; ojelzi a még csak szubklinikai és reverzíbilis elváltozásokat, így a szükséges, megfelelő beavatkozás vagy megelőző intézkedés idejében elvégezhető; oalkalmazása etikailag is elfogadható. A biomarkerek használhatóságának elbírálásakor a validitást három szempont szerint állapítják meg: oanalitikai szempontból: a biomarker-meghatározás/vizsgálat standardizációja (az egyén előkészítése, a minta levétele és kezelése, a mérési eljárás, a minőségbiztosítás, valamint a személyzet képzettségi és gyakorlottsági szintje). otoxikokinetikai szempontok: meghatározható-e az az időtartam, amelyre vonatkozóan a biomarker jelzi a korábbi expozíciót és a szervezetben kumulálódó terhelést. oa mérési eredmény diagnosztikai értéke, s hogy az egészségkockázatra miként konvertálható, ismert legyen. Humán vizsgálatokban a toxicitási adatok és a biomarker-analízisek eredményeinek értékelését sokszor megnehezíti, hogy az expozíció kevert. Ha a kevert expozícióra vonatkozóan állatkísérletes eredmények rendelkezésre állnak is, ezek emberre való extrapolációjánál a kinetikai paraméterek, az anyagcsere és az érzékenység különbségeit is mindig figyelembe kell venni. A megbízható biomarkerek felhasználhatósága sokrétű: az egyén szintjén egy expozíciós biomarker pozitivitása döntő lehet a mérgezés vagy más vegyi ártalom kórisméjének felállításában; míg egészséges nem exponált egyéneknél az expozíciós biomarker analízisének eredménye alapján mód van az egészségi kockázat előrejelzésére. Populációs szinten egyes expozíciós biomarkerek jelezhetik a környezetszennyezést korlátozó rendelkezések és a megelőző intézkedések betartásának mértékét és/vagy hatékonyságát A kémiai biztonság Az egész világon, felismerve az egészséget veszélyeztető környezetkárosító vegyi anyagok egyre erőteljesebb térhódítását, az 1970-es években sorra léptettek életbe korlátozó kémiai szabályozásokat ben 172 állam fogadta el a helyes vegyianyag-kezelés, ún. Agenda 21 programját, amely az egyes országokra lebontva határozta meg azokat a feladatokat, amelyeket a kémiai biztonság fejlesztése érdekében a csatlakozó államoknak kötelező végrehajtaniuk. A folyamat koordinálására 1994-ben létrehozták a Kémiai Biztonság Kormányközi Fórumát (IFCS). Az Európai Parlament és az Európa Tanács által 2006-ban elfogadott regulációs határozat átfogó szabályozást ír elő a kémiai anyagok regisztrációjára, értékelésére és szabályozására (Registration, Evaluation and Authorisation of Chermicals REACH; 2006/212 sz. irányelv). A REACH-rendelet előírja az EU-ban használt vegyi anyagokkal kapcsolatos információk összegyűjtését, rendszerezését és ennek alapján a vegyi anyagok európai szintű szabályozásának elérését, továbbá rendelkezik a GHS (globally harmonized system of classification and labelling of chemicals) bevezetéséről a vegyi anyagok kategorizálása és a veszélyek jelzése (ld. alább) terén. Végső célja az emberi egészség és a környezet védelme a kemikáliák okozta veszélyekkel szemben, azaz a kémia biztonság magasabb szintjének elérése. Maga a kémiai biztonság azon tevékenységek összessége, illetve eredője, amelyek a veszélyes vegyi anyagok által okozott egészség- és környezetkárosodási kockázatok csökkentésére irányulnak..hazánkban a kémiai biztonsággal kapcsolatos kérdéseket a Kémiai Biztonsági Törvény szabályozza, az illetékes főhatóság Az Országos Kémiai Biztonsági Intézet (OKBI). A kémiai biztonság megalapozása, vagyis a folyamat első fázisa az anyagok veszélyességi kategóriákba sorolása fizikai, fizikokémiai, humán- és ökotoxikológiai sajátosságaik alapján; azaz a tűz- és robbanásveszélyes, mérgező, maró, allergizáló, rákkeltő stb. tulajdonságok megállapítása. Ezen adatok meghatározására szolgáló vizsgálatokat csak akkreditált, vagy GLP minősítéssel rendelkező laboratóriumok végezhetnek. A veszélyességi kategóriába sorolás egyben előírja az adott anyaggal kapcsolatos valamennyi tevékenység körülményeit, biztonsági követelményeit, beleértve az előállítás, a szállítás, a raktározás, a felhasználás, az esetleges újrahasznosítás és a kapcsolódó hulladékártalmatlanítás teljes folyamatát. A valamely EU-tagállamban korábban nem törzskönyvezett új veszélyes anyagokat, felhasználásuk/alkalmazásuk előtt, törzskönyveztetni 262

279 V. Környezet-egészségtan kell; ehhez a gyártónak/forgalmazónak az előírásoknak megfelelően be kell nyújtania az Országos Kémiai Biztonsági Intézetbe az anyaggal kapcsolatos műszaki információkat, vizsgálati bizonyítványokat, biztonsági adatlapot; és közölnie kell, előreláthatóan mennyi lesz az általa évenként előállított vagy behozott mennyiség. A törzskönyvezést követően az OKBI az anyagot jegyzékbe veszi, és ha aggályok nem merülnek fel, kiadja az engedélyt. A gyártóknak és a felhasználóknak a veszélyes anyagokat a vonatkozó szabályok szerint kell tárolniuk, szállítaniuk és felhasználniuk. A borításon, csomagolásán fel kell tüntetni az anyag nevét, a vele kapcsolatos veszélyeket jelző nemzetközileg elfogadott szimbólumokat (V-3. ábra), valamint az alkalmazásának kockázatát jelölő és a biztonságos használatra utaló figyelmeztetéseket. A korábbi rendszerben alkalmazott ún. R (risk) mondatokat (pl. R 20 Belélegezve ártalmas; R 51 Mérgező a vízi szervezetekre) és a S (safety) mondatokat (pl. S 2 Gyermekek kezébe nem kerülhet; S 36 Megfelelő védőruházatot kell viselni) a GHS jelölési rendszer bevezetésével 2010-től a veszélyes anyagokra, 2015-től pedig a keverékekre/készítményekre vonatkozóan a hasonló rendeltetésű, de részletesebb H (hazard) és P (prevenció) mondatok váltják fel. V-3. ábra Példák az anyag veszélyességét jelző (itt: mérgező, illetve tűzveszélyes ) szimbólumokra. Balra a korábbi, jobbra az új GHS szerinti jelek Ugyancsak fel kell tüntetni a termék EU-jegyzékben szereplő számát, valamint a magyar törzskönyvezési számot is. Ha egy még nem alkalmazott, nem törzskönyvezett veszélyes anyag bevezetésére kerül sor, a gyártónak vagy a forgalmazónak a tevékenységgel kapcsolatban kockázatbecslést kell végezni, és meg kell tenni azokat az intézkedéseket, amelyek lehetővé teszik minimalizálását. Ha egy anyag alkalmazása túlságosan nagy kockázattal járna, használata betiltható, illetve korlátozható. Veszélyes anyagot vagy készítményt csak olyan biztonsági adatlappal szabad forgalmazni, amely tartalmazza az egészség- és környezetvédelemmel kapcsolatos előírt információkat. A veszélyes anyagokkal végzett tevékenységet egészségvédelmi szempontból az ÁNTSZ, környezetvédelmi aspektusból a környezetvédelmi felügyelet, a munkabiztonság vonatkozásában pedig a munkaügyi felügyelet ellenőrzi. A veszélyes anyagokkal kapcsolatos adatokat szükség esetén az OKK Egészségügyi Toxikológiai Tájékoztató Szolgálat (ETTSZ) bocsátja rendelkezésre; a nemzetközi adatszolgáltatás és információcsere az OKBI Információs Központjának feladata. 10. Részletes toxikológia Nehézfémek A fémek kinyerése, előállítása, feldolgozása és felhasználása jelentős szerepet játszott az emberiség technikai fejlődésében. Egyes fémekről (vas, réz, kobalt) régóta, másokról (cink, króm, vanádium stb.) csak néhány éve ismert, hogy humán élettani szempontból esszenciális faktorok, azaz hiányuk jellegzetes patológiás elváltozásokat okoz; ugyanakkor képesek mind akut, mind krónikus formában károsítani az exponált személy egészségét. A toxikus foglalkozási fémexpozíció megelőzése az adott munkakörök számára előírások zárt technológia, helyi és/vagy általános elszívás, védőruházat és egyéni védőeszközök stb. betartásával lehetséges. A lakosságot érintő expozíció prevenciójában elsődleges a környezet fémszennyeződésének megelőzése, illetve csökkentése (ólommentes benzin stb.), a magasabb kockázatú kisgyermekek, terhes és szoptató anyák stb. egyének, csoportok speciális védelme Arzén 263

280 V. Környezet-egészségtan Az arzént (As) vegyületeiben és fémötvözetek formájában használják. Mivel a földkéregben általánosan előfordul, a kísérő kőzet összetételétől függően a kőszén égetése és főleg színesfémércek kohósítása során nagyobb mennyiségben kerülhet a levegőbe. Az arzénvegyületek peszticidként történő felhasználása számos országban, így hazánkban is megszűnt, faanyag tartósítására (arzéntartalmú réz-kromát) és állati takarmány adalékaként azonban még ma is alkalmazzák. Egyes As-vegyületek bizonyos üvegfajták és mikroelekronikai alapanyagok előállításához is használatosak. A foglalkozási As-expozíció rendszerint a légutakon keresztül történik. A finom por és a füst As-tartalma az alveolusokból jelentős mértékben felszívódik. A felső légutakban megkötődő arzéntartalmú porszemcsék lenyelése is az As felszívódásával jár, amennyiben vízoldékony vegyületről van szó. A dermális expozíció csak sérült bőr, illetve maró hatású származék esetén jár jelentősebb szisztémás hatással. Munkahelyi arzénexpozícióból kizárandók a fiatalkorúak, terhes és szoptató anyák, neurotikusok, szervi idegbetegségben szenvedők, máj-, légzőszervi és bőrbetegségben, vérképzési zavarban és anémiában szenvedők. A lakossági As-expozíció forrásai a levegőbe arzént emittáló ipari létesítmények, az ivóvíz As-tartalma, a táplálék és bizonyos háztartási vegyszerek. Geológiai okokból a rétegvizekből nyert ivóvízben magasabb koncentrációban is előfordulhat, pl. Délkelet-Magyarországon, Indiában (Nyugat-Bengál) vagy az USA egyes területein (Utah, Virginia, Alaszka). Az ivóvíz megengedett As-szintje az EU-szabályozás szerint 10 mg/l. Viszonylag magasabb As-tartalom a tengeri eredetű élelmiszerekben fordul elő, de ez kémiai formájánál fogva (arzeno-kolin, arzeno-betain) gyakorlatilag ártalmatlan. A bekerült arzén a szervezetben a három- és ötértékű forma között szabadon átalakul. Az As III toxikusabb az As V -nél. Az As III detoxikálásnak tekinthető metileződésen megy át, és megkötődhet a fehérjék -SH csoportjain, elsősorban a szaruképletekben. Recens As-terhelést a vizelet As-tartalmának meghatározásával lehet kvantifikálni és nyomon követni, míg a haj, köröm stb. As-szintjéből a múltbeli expozícióra lehet következtetni. Kémiai analógia következtében az As V a foszfor helyét elfoglalhatja a csontokban és fogakban; szétkapcsolja az oxidatív foszforilációt is. Az arzént leginkább kumuláló szervek a máj, a lép, a vese és a tüdő; idegrendszeri felhalmozódása mérsékelt. A szervetlen arzén átjut a placentán is. A kiválasztás a vizelettel történik szervetlen és metilezett formában egyaránt. A szervetlen As felezési ideje emberben kb. 10 óra. Akut arzénmérgezés az anyag lenyelése vagy arzingáz (AsH 3) belégzése során fordul elő. A tünetek hányás, hasmenés, hasi görcsök, a vázizmok görcse, valamint arrhythmia. Az AsH 3-nak kifejezett haemolyticus hatása is van. Lokálisan az As-vegyületek a nyálkahártyákat irritálják, a bőrön kontakt dermatitist és fekélyesedésre hajlamos ekcémát okoznak. Krónikus expozícióban az arzén a bejutás módjától függetlenül cardiovascularis és perifériás keringési zavarokat okoz. Tipikus jele az acrocianosis, az alsó végtag elégtelen keringéséből támadó black foot diesase. A bőrön hiperpigmentáció és hiperkeratózis alakul ki; a bőrelváltozások egy része rosszindulatú daganattá fajulhat. Az arzén bizonyítottan humán karcinogén, tüdő- és májdaganatot is okoz. A perifériás idegek először szubklinikai és reverzíbilis károsodása és a következményes, főleg szenzoros zavarok akut és krónikus Asmérgezésben is megfigyelhetők. A központi idegrendszer károsodása fejfájásban, a figyelem és a rövid távú emlékezet romlásában és viselkedési zavarokban manifesztálódik. Arzénexpozíciót jelentő munkakörben nem dolgozhatnak terhes és szoptató nők, fiatalkorúak, valamint krónikus bőr-, máj-, légző- és idegrendszeri betegségben szenvedők. Az egészségkárosodás megelőzése érdekében alkalmazás előtti és folyamatos foglalkozás-egészségügyi vizsgálatokat kell végezni, a dolgozók expozíciójának monitorozása a vizelet arzéntartalmának mérésével történik Higany A higany (Hg) az egyetlen szobahőmérsékleten is folyékony fém. Elemi állapotban hőmérőkben, egyes műszerekben, fénycsövek és higanygőzlámpák tölteteként, valamint elektródként a kősó ipari elektrolíziséhez használják. A fogászati amalgám ezüst és higany képlékeny ötvözete. A Hg-vegyületek gombaölő hatását kihasználva szervetlen sóit faanyagok védelmére, néhány szerves származékát pedig csávázószerként, vetőmag kezelésére használják. A fémhigannyal történő, főleg foglalkozási expozíció a Hg bányászata során, a vegyi és műszeriparban, valamint az amalgám készítésekor a gőzök belégzése útján történik. A folyékony Hg szobahőmérsékleten is intenzíven párolog, és a légtérben veszélyes koncentrációt érhet el. Munkahelyi expozíció fordulhat még elő a különböző Hg-vegyületek gyártása és felhasználása során is. 264

281 V. Környezet-egészségtan A lakossági expozíció többnyire közvetett; a felhasználás során (csávázószerek) vagy hulladékként (szennyvíz, elhasznált szárazelemek) a környezetbe kerülő elemi vagy szervetlen Hg biotranszformáción esik át, metil-, ill. dimetil-higannyá alakul, elsősorban a vízi környezetben. Az alkilezett Hg-származékok stabilak és zsíroldékonyak, ennek következtében az élőlényekben felhalmozódnak és a táplálékláncban feldúsulnak. E tekintetben a legnagyobb kockázatot a tengeri eredetű élelmiszerek jelentik. Néhány Hg-vegyület (mercurochrom, thiomersal) az egészségügyben ma is használatos antibakteriális szer, emellett az amalgámot is használják még a fogorvosi gyakorlatban. Higanyexpozícióval járó munkakörben nem foglalkoztathatók fiatalkorúak, terhes és szoptató anyák, neurológiai és pszichiátriai betegségekben szenvedők, máj-, vese- és emésztőszervi betegségben és hyperthyreosisosban szenvedők és alkoholisták. A belégzett Hg-gőz kb. 80%-a szívódik fel, a lenyelt fémhigany viszont kevéssé veszélyes. A vízoldékony, szervetlen Hg-sók az emésztőtraktusból, míg a szerves Hg-származékok a bőrről is felszívódnak. A fogtömésből a Hg igen kis mértékben a nyálba oldódik, de ennek egészségkárosító hatása gyakorlatilag elhanyagolható. A fogtömések cseréjét a fogorvosok főleg esztétikai szempontból tartják indokoltnak. Az elemi Hg a vörösvértestekbe vagy a vér-agy gáton átjutva az agyállományba kerül; mindkét helyen gyorsan Hg 2+ -vá oxidálódik, és a fehérjék SH-csoportjaihoz kötődik. Ebben a formában már nem mobilis, így felhalmozódik a központi idegrendszerben (felezési ideje több év). A szerves Hg-származékok könnyen áthatolnak mind a vér-agy gáton, mind a placentán. Az elemi vagy szervetlen formában a szervezetbe kerülő Hg főleg a vizelettel (a felezési idő 6 hét), míg a szerves származékok inkább a széklettel választódnak ki. A Hg lipofil származékai az anyatejben is megjelennek. Nagy koncentrációjú akut higanygőz-expozíció pneumonitist, a szájüregi és a légúti nyálkahártyán irritációt okoz. A vízoldékony Hg-sók lenyelve felmaródásokat okoznak a gyomor-bél rendszerben, emellett súlyosan károsítják a veseműködést és a keringést. Krónikus expozíciót leggyakrabban a higanygőz okoz. Ebben a formában a perifériás idegrendszeri tünetek dominálnak, jellemző a finom hullámú tremor mercurialis, mely a mimikai és kézizmokról (íráspróba) indulva végül az egész testre kiterjed. Rendszeresen elvégzett íráspróbával a mérgezés súlyosbodása jól követhető. A Hg centrális hatásából eredő elváltozások kóros étvágytalanság, ingerlékenység, alvászavar, depresszió formájában jelentkeznek. Szerves higannyal történt krónikus expozíció esetén mások az idegrendszeri tünetek; érzészavarok, beszűkült látótér, cerebellaris ataxia és a kognitív képességek romlása észlelhető. Az idegrendszeri tünetek azonban kevéssé specifikusak, diagnosztikus értékük csak a vizelet Hg-szintjének és/vagy a munkahelyi Hg-terhelés mértékének (pl. légtérbeli koncentráció) maghatározásával együtt van. A lakossági szerveshigany-expozíció klasszikus példája a Minamata-betegség. A Minamata-öbölben az ipari szennyvízzel a tengerbe bocsátott szervetlen Hg a mikroszervezetek által metil-hg-nyá alakult át, amely feldúsult a helyi fogyasztásra kifogott halakban és más tengeri állatokban. Az exponált emberi (és macska) populációban a leírt tünetek mellett súlyos, főleg az idegrendszert érintő teratogén hatások voltak észlelhetők, a táplálékkal exponált terhes nők gyermekeinek értelmi fejlődése visszamaradt, nyelvi, figyelmi és memóriateljesítményük maradandóan károsodott. Higanyexpozícióval együtt járó munkahelyen nem alkalmazható terhes és szoptató nők, hypertoniában, krónikus bőr-, vese-, máj- és idegrendszeri betegségben szenvedők, valamint azok körében, akiknek korábban már volt higanymérgezése. Az alkalmazás előtti, valamint a folyamatos foglalkozás-egészségügyi vizsgálatokat el kell végezni Kadmium A kadmium (Cd) viszonylag képlékeny, kékesfehér fém. Felhasználják ötvözőanyagként, korróziógátló galvánbevonat készítésére, nikkel-kadmium akkumulátorokban, festékek (kadmiumsárga) előállítására, valamint az atomtechnikában. A környezet Cd-tartalmának kb. fele természetes folyamatokból, pl. a kőzetek mállásából ered, az antropogén emisszió a színesfémkohászatból, a kadmiumot is tartalmazó fémtárgyak hegesztéséből és fosszilis tüzelőanyagok elégetéséből származik. Potenciális emissziós források a Cd-tartalmú anyagokat rejtő hulladéklerakók is. Nem dolgozhatnak Cd-expozícióban fiatalkorúak, terhes és szoptató anyák, máj- és vesebetegek, idült légzőszervi betegségben szenvedők és anaemiások. 265

282 V. Környezet-egészségtan Foglalkozási Cd-expozíció a fent említett iparágakban dolgozókat érheti, döntően a fémet tartalmazó por és füst belégzése útján. A populáció Cd-terhelésének két fő forrása a táplálék és a dohányfüst. A dohánynövény a talajból felvett Cd-ot leveleiben felhalmozza, és az a füsttel a dohányzó tüdejébe kerül, ahonnan 60%-ban felszívódik. Az élelmiszerek közül a burgonya, a leveles zöldségek és cereáliák Cd-tartalma viszonylag a legmagasabb. Ez a mennyiség azonban összességében sem jelentős, kivéve, ha a termőhely kadmiummal szennyezett. A lenyelt Cd-nak fiziológiás állapotban csupán 5 10%-a szívódik fel, vas-, kalcium-, illetve fehérjehiányos állapotban, valamint az intenzív fejlődésben levő szervezetben az abszorpció mértéke jelentősebb. A felszívódott kadmium deponálódási helyei a vesék, a máj, a pajzsmirigy, a pancreas, a mellékvesék és a herék. A lerakódott Cd felezési ideje több év, ami kelátképzőkkel sem befolyásolható. A belső terhelés a vér vagy a vizelet Cd-tartalmának mérésével követhető. A heveny légzőszervi Cd-expozíció (hegesztők, öntők stb.) több órás latencia után súlyos oedemás pneumonitist okoz, mely halállal is végződhet. Enyhébb esetben influenzaszerű fémláz lép fel. A lenyelt Cd hatására hányás, hasmenés jelentkezik. A levegő Cd-tartalmából eredő krónikus expozícióban a felső légutak irritációja, gyulladása, az orrnyálkahártya sorvadása és szaglászavar látható; az állandósuló bronchitis KALB-bá is fejlődhet. A fogakon nem megfelelő személyi higiéné esetén sárga (CdS) elszíneződés jöhet létre. Jellemző tünetei a fáradékonyság, fogyás, álmatlanság és a gyomorpanaszok. A leginkább érintett szerv a vese, melyben a proximalis tubulusok károsodása proteinuriát, később nephrosist okoz; károsodhat a máj is. A Cd-hatás késői következménye lehet a csontok állományvesztéssel és spontán törésekkel járó elváltozása, mint ahogyan ez a kadmiumtartalmú ipari vízzel öntözött rizsföldekről származó táplálék fogyasztásakor fellépő japán itai-itai kórban is történt. A folyamat a vesekárosodásból eredő Ca-vesztés és elégtelen D-vitamin-aktiváció következménye is lehet. A Cd humán idegrendszeri toxikus hatása nem bizonyított. A Cd humán karcinogén, tüdő- és prostatatumort okoz. Teratogén hatását emberben nem figyelték meg, de ismert, hogy csökkenti a spermiumok motilitását. Nem dolgozhatnak kadmiumexpozíciót jelentő munkakörben krónikus légúti, vese- és májbetegek Az ilyen munkakörökben alkalmassági vizsgálat és a dolgozók folyamatos monitorozása szükséges Kobalt A kobalt (Co) szintén esszenciális az emberi szervezet számára, a B 12-vitamin alkotórésze. Katalizátorként használják ötvözött acélok gyártásához, vegyületeit pedig színezékek előállítására. A foglalkozási expozíció általában légúti vagy dermalis, mindkettőt fémfüst és finom fémpor okozza; a lakossági expozíciót gyakorlatilag csak a táplálékban jelenlévő Co okoz. A felszívódás minden expozíció esetén meglehetősen jó; a szervezetbe került fém felhalmozódása nem jelentős, az ürülés a vizelettel és kisebb mértékben a széklettel történik. A vizelet Co-szintjével a dolgozók expozíciója követhető. Kobalttal nem dolgozhatnak fiatalkorúak, terhes és szoptató anyák, szívbetegek, valamint krónikus gyulladásos légúti és bőrbetegségben szenvedők. A bőrre került kobalt allergiás bőrgyulladást, ismételt esetben szenzitizációt vált ki. A nagy mennyiségben belélegzett por és füst irritatív, köhögést és nehézlégzést okoz, krónikus behatás esetén pedig pneumoconiosist. Tipikus kobaltártalom a szívizom kohászok és sörivók körében megfigyelhető károsodása. A kobalt humán daganatkeltő vagy reproduktív toxikus hatására vonatkozó megfigyelés nem ismert Króm A króm (Cr) kékesfehér, kemény fém. Három- és hatvegyértékű formában fordul elő, amelyek toxicitása különböző. A Cr III egyidejűleg esszenciális mikroelem is, a glükóztolerancia-faktor alkotórésze. Vízoldhatóságuknak megfelelően a Cr VI maximum 10%-ban, a Cr III csak 1-2%-ban szívódik fel. A bejutott 6 vegyértékű Cr-ot a szervezet a sokkal kevésbé mérgező 3 vegyértékűvé redukálja. Kiválasztása a vizelettel és széklettel történik, a vizelet Cr-szintje biomonitorozásra alkalmas. Krómot használnak az ötvözött acélokban (rozsdamentes acél, CroVa szerszámok), többféle festék és vegyi reagens (pl. bőrcserző anyagok) előállításához, valamint a nyomdászatban és a színes fotográfiai technikában is. 266

283 V. Környezet-egészségtan A krómexpozíció tipikusan foglalkozási, a fent említett iparágakban, illetve tevékenységekben fordul elő. Az esetleges lakossági expozíció az ipari szennyezés, emisszió következménye. A munkahelyi levegőben a Cr többnyire finom por és füst formájában van jelen, amely az alveolusokig lejutó légzőszervi expozíciót eredményez. Az emésztőszervi hatás sokkal ritkább. Krómexpozícióval járó munkakört nem tölthetnek be fiatalkorúak, terhes és szoptató anyák, valamint krónikus felső légúti és bőrbetegségben szenvedők. Az akut gastrointestinalis Cr-expozíció gyomor- és bélvérzést, a máj és a vese nekrotikus károsodását idézi elő. A krónikus bejutás legtöbbször légúti, illetve dermalis. Irritációt, hyperaemiát és hiperszekréciót követően fekély alakul ki az orrsövényen (mely perforálódhat is), valamint a garat és légcső nyálkahártyáján. A lenyelt Cr VI -tartalmú por megnöveli a gyomor- és nyombélfekély, az ismétlődő hasmenés és obstipáció gyakoriságát. A bőrön mély, lyukszerű laesiók jönnek létre. Gyakori a bőr kromátallergiája, és a krómfüst asthmás rohamot is kiválthat. A króm 6 vegyértékű formája (CrO 3, CrO 4 2+, Cr 2O 7 2+ ) inhalációs expozíció esetén rákkeltő, hörgő- és orrmelléküregi daganatot okoz (amelyekre az időszakos vizsgálat során figyelni kell); a más úton történő behatás nem karcinogen. Máj, vese és légzőszervi betegségben szenvedők nem dolgozhatnak krómexpozícióban, s azok sem, akik korábban karcinogén anyaggal már kontaktusba kerültek. Az alkalmazás előtti és a folyamatos foglalkozásegészségügyi vizsgálatokat el kell végezni Nikkel A nikkel (Ni) az ember számára esszenciális mikroelem. Az iparban galvánbevonatokban és acélötvözetekben, akkumulátorokban (Ni-Cd és Ni-hidrid), továbbá vegyipari katalizátorként használatos. Számos használati tárgy (pénzérmék, divatékszer stb.) készül nikkeltartalmú fémből. A környezet Ni-tartalma alacsony, kivéve az ipari tevékenység vagy hulladéklerakás kapcsán szennyeződött területeket. Foglalkozási expozíciót légutakba vagy a bőrre kerülve általában a légtérbe kerülő por és füst formájában okoz. Nikkeltartalmú anyagok lenyelése csak véletlenül fordul elő. A lakossági expozíciót döntően a nikkelt is tartalmazó fémből készült tárgyakkal való érintkezés okozza. A fém sebészeti implantátumok egy része is nikkelt tartalmaz. Régen a margarin is tartalmazott kis mennyiségű nikkelt, katalizátormaradványaként. Nikkellel nem dolgozhatnak fiatalkorúak, terhes és szoptató anyák, allergiások és allergiás hajlamot mutatók, valamint krónikus légúti és bőrbetegségekben szenvedők. A belélegzett, nikkeltartalmú szemcsék méretüktől függően a felső légutakban vagy a tüdőben rakódnak le. A nikkel vízoldékony só formájában innen gyorsan felszívódik, és a vizelettel kiürül. Kevéssé oldható vegyületei hosszas lokális expozíciót okoznak. A légúti expozíció allergiás reakciókat, asthmás tüneteket okoz; krónikus hatásakor az orrüreg, az orr-melléküregek és a tüdő rosszindulatú daganata fejlődhet ki. Az akut behatáskor legveszélyesebb származéka a nikkel-tetrakarbonil, egy szobahőmérsékleten is illékony vegyület. Gáz formában belélegezve szén-monoxid-mérgezésre emlékeztető tünetek után a légutak és a tüdőhólyagocskák falát károsítja, pneumonitist és tüdőoedemát okoz. A vizelettel ürül, a vesén áthaladva károsítja a tubulusokat. A Ni-expozíció követése a vizelet Ni-szintjének meghatározásával lehetséges. Bőrre kerülő vegyületei pl. a fémpénzről vagy bizsuról a verejtékkel leoldódó anyag gyakran okoznak kontakt dermatitist, ekcémát, esetleg asthmás rohamot. Emberben és kísérleti állatokban is megfigyelték genotoxikus kromoszómatöréseket okozó hatását, valamint azt, hogy növeli a spontán abortuszok és a congenitalis malformációk gyakoriságát. Nikkelbehatásnak nem lehetnek kitéve krónikus légzőszervi és májbetegségben szenvedők, és azok, akik korábban már exponálódtak más karcinogén anyaggal. Foglalkozás-egészségügyi alkalmassági és ellenőrző vizsgálatok szükségesek Ólom Az ólom (Pb) szürkésfehér, lágy, könnyen olvadó nehézfém. Az emberi tevékenységtől mentes környezetben előfordulása minimális. Fémólmot érceiből (pl. galenit, PbS) kohósítással állítanak elő, de fontos a hulladék (pl. akkumulátorok) újrafeldolgozása is. Az ólmot és ötvözeteit korábban nagy mennyiségben használták 267

284 V. Környezet-egészségtan vízvezetékcsövek előállítására, védőburkolatként tetőfedésre, kábelek borítására, valamint nyomdai (betűfém) célokra. Az ólomakkumulátorok gyártása ma is jelentős. Az ólom minden felszívódni képes vegyülete mérgező, így a festékként használt ólomfehér (PbCO 3) és mínium (Pb 3O 4), a PVC-hez lágyítóként adagolt Pb-sztearát, a motorbenzinbe évtizedeken át kopogásgátlóként kevert Pb-tetraetil és -tetrametil stb. Munkahelyi ólomexpozíció az ólomkohászatban, a kerámia- és festékiparban (ólommáz, illetve ólomfehér), az akkumulátorgyártásban, a míniummal festett vasszerkezetek karbantartásánál, az ólomhulladék újrafeldolgozása, valamint a szerves ólomszármazékok gyártása és alkalmazása során fordul elő. Lakossági szintű expozíciót hoz létre az ólom- vagy PVC-csövekből esetenként az ivóvízbe oldódó fém, de hosszú időn keresztül elsődleges forrása volt az ólmozott benzinnel üzemelő járműmotorok kipufogógázával a légkörbe kerülő ólom, mely belégzéssel közvetlenül, vagy a talajba és a növényzetre kiülepedve közvetetten, táplálék útján került az emberi szervezetbe. Elhanyagolt, régi lakóházakban a falról málló festék ólomtartalma is expozíciós veszélyt jelent, elsősorban a szemcséket esetenként szájba vevő és lenyelő kisgyermekek esetében. Felnőtt emberben az ólom a légutakból 15 40%-ban, az emésztőtraktusból 10 20%-ban szívódik fel. Gyermekek és serdülők esetében a felszívódás nagyobb mértékű, elérheti az 50%-ot is, mivel a Pb 2+ részben a Ca 2+ -transzportrendszert veszi igénybe, és a fejlődő szervezet Ca-anyagcseréje fokozottabb mértékű. A vérbe jutott ólom legnagyobb része először a vörösvértestekbe kerül, majd megoszlik a vér és a parenchymás szervek, illetve a csontok és egyéb szövetek között. Az utóbbiakban történő deponálódás az ólmot az anyagcseréből hosszabb időre kivonja, ezért azt átmeneti méregtelenítésnek is lehet tekinteni. Amikor a raktárból az ólom felszabadul, a keringésbe és egyéb szervekbe kerülve újra ki tudja fejteni károsító hatását. A vér ólomtartalmának felezési ideje kb. 1 hónap, a csontozatba lerakódotté több év. Kiválasztása főként a vizelettel, kisebb részben a széklettel, verejtékkel stb. történik. A vizeletben az ólom szintje a friss expozícióra nézve diagnosztikus értékű, míg a vérben és esetleg a csontokban kimutatott szint a közeli, ill. távoli múltban történt ólomterhelést jelzi. A korábban fontos jelként számon tartott ólomszegély a fogakon, a lepedék baktériumflórája által termelt H 2S és a nyálban lévő Pb reakciójával jön létre, jó szájhigiéné esetén nem észlelhető. Az ólom több fontos szervrendszert, illetve biokémiai mechanizmust károsít. A Pb 2+ ionok gátolják a hem szintézisében részt vevő delta-aminolevulinsav-dehidrogenázt, melynek következtében a delta-aminolevulinsav (DALA) koncentrációja a vérben megnő, majd a vizeletben is megjelenik. A vizeletben megjelenő DALA jól felhasználható az ólomexpozíció monitorozására. A hemszintézis akadályozottságát súlyosabb mérgezésben a vörösvértestek bazofil szemcsézettsége és hyperchrom anaemia is mutatja. A gyomor-bél rendszer érintettségét székrekedés és jellegzetes, heves fájdalommal járó ólomkólika jelzi. A vesében fokozatosan irreverzíbilissé váló distalis tubularis diszfunkció alakulhat ki. Egyes adatok arra utalnak, hogy a szervezetben lerakódott ólom mennyisége és az időskori hypertonia között összefüggés van. A terhes anya ólomexpozíciója megnöveli az alacsonyabb testtömegű újszülöttek és egyes minor malformációk gyakoriságát. A krónikus ólomexpozícióban a központi és a perifériás idegrendszer egyaránt károsodik. Jellemző a perifériás mozgatóidegek szelektív, használattal arányos (pl. jobbkezeseknél a jobb oldali n. radialison), az érintett végtag gyengeségében manifesztálódó degenerációja. Az agy károsodása krónikus fáradtságban, alvászavarban, felfokozott, illetve depressziós hangulati eltérésekben, motoros (tremor, centrális görcsök) és emlékezetzavarban nyilvánul meg. A gyermekkori, kifejezett és hosszan tartó ólomexpozíció következtében tanulási és memóriazavarok lépnek fel, következményes IQ-csökkenéssel (a vér ólomszintjének 10 mg/dl-ről 30 mg/dl-re való emelkedése az IQ 4-5 pontos csökkenésével jár). A lakossági ólomterhelés az ólmozatlan motorbenzin bevezetésével nagymértékben csökkent, ma már ólomtartalmú festékek sincsenek forgalomban. A foglalkozási expozíció megfelelő védőeszközök használatával és zárt, gépesített munkafolyamatokkal csökkenthető. Az alkilezett ólomszármazékok felszívódása és toxikus hatása részben eltér a többi ólomvegyületétől. Ilyen expozíciónak az üzemanyag- és adalékgyártásban dolgozók, hivatásos vagy hobbi járműszerelők stb. voltak kitéve. Az ólom-tetraetil és -tetrametil illékony, lipofil folyadék, mely a bőrön és a légutakon keresztül is jól felszívódik. A bekerült anyag lebontása során trialkil-származékká alakul át, és ez okozza a tulajdonképpeni mérgezést. Fejfájás, hányinger, hasi fájdalom lép fel; a pulzusszám, a vérnyomás és a testhőmérséklet esik; zavartság, delírium alakul ki mániás vagy szkizoid tünetekkel. Az akut intoxikáció súlyos esetben halálhoz is vezethet. 268

285 V. Környezet-egészségtan Krónikus expozícióban a hemanyagcsere eltérései gyakran hiányoznak, a vér ólomszintje azonban ilyenkor is emelkedett. Potenciálisan az ólomexpozíció lehetőségét jelentő munkahelyen/munkakörben nem dolgozhatnak fiatalkorúak, terhes és szoptató nők, hypertoniások, krónikus máj-, vese-, endokrin és idegrendszeri betegségben szenvedők. Az alkalmazás előtti és a folyamatos foglalkozás-egészségügyi belgyógyászati, ideggyógyászati, laboratóriumi vizsgálatokat el kell végezni. A dolgozó ólomexpozíciójának megállapítása a vér ólomszintjének meghatározásával történik Gázok A gázok toxikus hatását befolyásolja a levegőben mért koncentrációjuk (mg/m 3, ppm), oldékonyságuk a vérben, illetve szövetnedvekben, az expozíció módja és időtartama, valamint kémiai sajátosságaik. Elsődleges behatolási helyük a légutak nyálkahártyája, azonban egy részük kémiai és fizikokémiai sajátosságaiból adódóan a bőrön át is felszívódhat, illetve a bőrt és a szem nyálkahártyáját is károsíthatja. A szervezetre gyakorolt hatásuk szerint a gázokat három csoportra osztjuk. Az egyszerű fojtógázok (CO 2, metán, hidrogén, nemesgázok, etilén stb.) mennyiségüktől függően csökkentik a levegő oxigénkoncentrációját, így hypoxiát, nagyobb mennyiségben fulladást okoznak. A kémiai hatású fojtógázok (HCN, H 2S, CO) az oxigén szállítását, illetve a szövetek oxigénfelhasználását gátolják, melynek következtében hypoxia, majd fulladás alakul ki. Az ingerlő gázok (kén- és nitrogén-oxidok, Cl 2, F 2, HF, foszgén, etilén-oxid, freonok stb.) a nyálkahártyákat (szem, légutak), illetve a nedves bőrt irritálják, az expozíció helyén hyperaemiát, gyulladást, necrosist okoznak. Az utóbbi csoport tagjainak légutakra kifejtett hatása koncentrációjuktól és vízoldékonyságuktól függ; alacsonyabb koncentrációban azok a gázok, amelyek vízben jól oldódnak, főként a felső légutakat, a rosszul oldódók pedig az alsó légutakat és a tüdőt károsítják. A gázok okozta egészségkárosodás megelőzését a környezetszennyezés visszaszorítása, a háztartásokban megfelelő fűtéstechnika alkalmazása és a szellőztetés, a munkahelyeken pedig a gyártási technológiák szigorú betartása, a zárt rendszerű műveletek alkalmazása, a helyi elszívás és/vagy a szükséges mértékű általános ventiláció biztosítása és amennyiben szükséges, az egyéni légzésvédő eszközök használata jelenti Etilén-oxid Színtelen, éterre emlékeztető szagú, igen reaktív gáz, erős alkilezőszer. Kiterjedten használják a vegyiparban, több vegyipari folyamat intermediere. A mikroorganizmusokra kifejtett hatása következtében gázsterilizálásra használható. Hatása az expozíció után megkésve jelentkezik, irritálja a szem és a légutak nyálkahártyáját, a bőrön vesicularis, esetenként allergiás dermatitist okoz. Magas koncentrációban belélegezve dyspnoét, cyanosist, narcosist, alacsonyabb koncentrációban légzőrendszeri megbetegedéseket és perifériás neuropathiákat hozhat létre. Késői toxikus hatásai is veszélyesek: 1. kategóriájú karcinogén (myeloid leukaemia, non-hodgkin-lymphoma stb.), mutagén, emellett terhességben spontán abortuszt okozhat. Az akut mérgezések esetében a kezelés tüneti Fluor és hidrogén-fluorid A fluor halványsárga, a hidrogén-fluorid (HF) színtelen; mindkettő szúrós szagú és rendkívül reaktív gáz. Alacsony szintű HF-expozíció a magas fluortartalmú szén égetésekor érheti a lakosságot, munkahelyi expozíció főként az üveggyártásban, az alumíniumiparban, a vegyiparban és a petrolkémiai iparban fordul elő. A F 2 és HF nyálkahártyára és tüdőre kifejtett hatása a klórgázéhoz hasonló. A bőrön mindkettő nehezen gyógyuló fekélyt okoz, a HF hatására a bőrtünetek nem azonnal, hanem az expozíciót követően 1-2 óra múlva jelentkeznek. Akut F 2-mérgezés esetén nyálkahártya-irritáció, tüdőoedema; HF belélegzésekor hányás és az életet veszélyeztető collapsus; krónikus expozíció hatására dentalis, súlyosabb esetben csontfluorosis alakulhat ki. Akut mérgezés esetén az ellátás a klórgáz mérgezésével megegyező, azzal a különbséggel, hogy az exponált bőrfelületet lemosás után MgO-os glicerines pasztával kell lefedni. 269

286 V. Környezet-egészségtan Foszgén Színtelen, szénára emlékeztető szagú, a levegőnél nehezebb gáz, amely a festék- és gyógyszeriparban dolgozók körében okozhat mérgezéseket. Hatásáért elsősorban a molekulából szabaddá váló C = O-csoport a felelős, amely a fehérjék aminocsoportjaival reagálva életfontosságú anyagcsere-folyamatokat gátol. Vízoldékonysága alacsony, ezért a légutakat irritáló hatása enyhe. Az alveolusokba lejutva hosszú lappangási idő után tüdőoedemát vált ki. Nagy koncentrációban belélegezve azonnal nehézlégzés jelentkezik, majd fulladás következtében beáll a halál. Az alacsonyabb dózisú akut mérgezés tünetei az expozíció után 3 10 órával jelentkeznek, köhögés, barnás köpetürítés, légszomj, cyanosis, tachycardia, majd tüdőoedema, illetve annak lezajlása után bronchopneumonia alakulhat ki. Kis koncentrációban a szem és légúti nyálkahártyák izgalmát, hányingert, hányást, mellkasi fájdalmat és enyhe bronchitist okoz, amely tünetek az expozíció megszűnése után 1-2 napon belül spontán elmúlnak Freonok A freonok alacsony szénatomszámú, fluorozott, illetve fluorozott és klórozott szénhidrogének. Színtelen, szagtalan vagy édeskés szagú gázok, alacsonyabb hőmérsékleten folyékony halmazállapotúak. Mivel a freonokat korábban inertnek tartották, felhasználásuk rendkívül széleskörű volt. Egyes származékokat a hűtőiparban vagy a gépkocsik klímaberendezéseiben hűtőfolyadékként, másokat gyógyszeres és kozmetikai spray-kben hajtógázként használtak. Környezeti hatásuk jól ismert, alacsony sűrűségüknél fogva feljutnak az ozonoszférába, ahol az ózon bomlását katalizálva meghatározó szerepük van az ózonlyuk kialakulásában. Több származékról kiderült, hogy kardiotoxikus és neurodepresszáns hatású, egyesekről genotoxikus és karcinogén hatást is feltételeznek. A gyógyszeres spray-kben korábban hajtógázként alkalmazott triklór-fluormetán a sympathomimeticumok hatását potencírozva, arrhythmia következtében letális kimenetelű intoxikációkat okozott. Káros hatásaik miatt a freonokat az egész világon betiltották, illetve felhasználásukat erősen korlátozták Hidrogén-cianid Szobahőmérsékleten színtelen, keserűmandula szagú, rendkívül mérgező folyadék vagy gáz (forráspontja 26 0 C). Egyes munkakörökben (galvanizálás, műanyag- és acélgyártás, ezüst és arany kivonása stb.) használt különféle cianidsókból sav hatására szabadulhat fel; a HCN gázt a rovar- és rágcsálóirtásban alkalmazzák (gázosítás). Igen kis mennyiségben kimutatható a dohányosok, valamint azok vérében, akik bizonyos ételeket (pl. keserűmandula, barackmag) nagyobb mennyiségben fogyasztottak. Az utóbbi estekben az alacsony dózis miatt nem alakul ki mérgezés, ilyenkor a cianidok strumigen hatása dominál. Bár a HCN a bőrön keresztül is felszívódik, mérgezés elsősorban a ciánsók lenyelése (a gyomorban lévő sósav hatására HCN képződik) és a HCN-gáz inhalációja következtében jön létre. Hatását elsődlegesen a citokróm-oxidáz gátlásával fejti ki, melynek következtében az anaerob sejtlégzés károsodik, és anoxia alakul ki. A mérgezésre a központi idegrendszer és a szívizom a legérzékenyebbek. Az akut mérgezés tünetei már másodperceken belül jelentkeznek, gyengeség, könnyezés, nyálfolyás, fejfájás, hányás, légszomj, tachycardia, szorító érzés a mellkasban, zavartság lép fel. Nagyobb dózis azonnali halált okoz. Akut mérgezés esetén a szennyezett bőrt meleg, szappanos vízzel le kell mosni, a mérgezettnek iv. NaNO 2-et kell adni a cianomethemoglobin képzéséhez, majd ezt követően Na-tioszulfátot a cianid-tiocianát átalakulás elősegítéséhez. Még hatékonyabb a hidroxokobalamin adása, amely a szabad cianiddal cianokobalamint képez. A kimenetel a szöveti hypoxia mértékétől és időtartamától függ; súlyos mérgezés után encephalopathia, paresis, szívizom-károsodás maradhat vissza Kén-hidrogén Színtelen, záptojásszagú, a levegőnél nagyobb sűrűségű gáz. Természetes körülmények között a vulkáni gázokban, kéntartalmú ásvány- és fürdővizekben fordul elő, de képződik olyan folyamatokban is, amelyekben kéntartalmú szerves anyagok bomlanak. Jelentősebb munkahelyi expozíciónak elsősorban a kokszolókban, a vegyipar egyes ágazataiban, a kőolaj- és bőriparban, illetve a cukorrépa-feldolgozásban dolgozók vannak kitéve. 270

287 V. Környezet-egészségtan A kén-hidrogén lokálisan irritálja a szem és a légutak nyálkahártyáját, a tüdőn keresztül felszívódva szulfáttá oxidálódik, amely a citokrómoxidáz gátlása révén citotoxikus anoxiát hozhat létre. Az akut mérgezés tünetei az irritatív hatás mellett fejfájás, szédülés, szegycsont környéki fájdalom, hyperpnoe, görcsök, majd eszméletvesztés, coma. Nagy dózisban légzésbénulás vagy szívmegállás következtében azonnali halált okoz. A mérgezés kezelése tüneti Kén-oxidok Színtelen, szúrós szagú, köhögésre ingerlő gázok, amelyek természetes eredettel a vulkáni gázokban fordulnak elő. A háztartásokban a fa- és széntüzelés, kisebb mennyiségben a gáztüzelés során képződnek, de jelentős expozíciós forrást jelent a közlekedés is londoni és Los Angeles-i típusú szmog. Nagyobb mennyiségben keletkeznek a hőerőművekben ércek olvasztása, pörkölése során, amely tevékenységek egyaránt lehetnek környezeti és munkahelyi expozíció forrásai. Az előbbiek mellett jelentős foglalkozási expozíciónak vannak kitéve a kénsavgyártásban, a cukor-, gumi-, papír-, kőolaj- és textiliparban dolgozók. A SO 2 és SO 3 a nyálkahártyák és a verejték víztartalmával kénessavat és kénsavat képez, így irritálja a bőrt, a szem és a légutak nyálkahártyáját. Az akut mérgezés a bőr-, szem- és nyálkahártya-irritáció mellett a bronchusokban fokozott szekréciót és bronchuskonstrikciót, a tüdőben tüdőoedemát, pneumoniát hozhat létre. A krónikus, alacsonyabb dózisú expozíció esetén az irritatív hatások mellett károsítja az íz- és szagérzést, tracheitist, nasopharingitist, krónikus bronchitist és emphysemát okozhat. A mérgezettel 5%-os glicerinben oldott 2%-os NaHCO 3-oldatot kell inhaláltatni Klórgáz Jellegzetesen szúrós szagú, zöldessárga színű, a levegőnél nagyobb sűrűségű gáz. Foglalkozási expozíciót okozhat a műanyag-, papír-, textil- és vegyiparban, fertőtlenítőszerként, valamint a mezőgazdasági kártevők irtására történő felhasználása során. Mivel közepesen vízoldékony, belélegezve nemcsak a légutak nyálkahártyáját irritálja, hanem a tüdőbe is lejut. Igen reaktív, a szövetek víztartalmával hipoklórossavat, sósavat és naszcensz oxigént képez, amelyek együttesen felelősek az irritatív és szövetkárosító hatásért. Nagy töménységben belélegezve a légzőközpont bénítása útján néhány percen belül halált okoz. Magas, de azonnali halált okozó koncentráció hatására conjunctivairritáció, mellkasi fájdalom, köhögés, légszomj, véres köpet, majd tüdőoedema és másodlagos bronchopneumonia alakulhat ki. Mivel már alacsonyabb koncentrációban is fulladásérzést vált ki, a súlyos mérgezés viszonylag ritka. Az ellátás lényegében megegyezik a nitrogén-oxidoknál leírtakkal Nitrogén-oxidok A nitrózus gázok különféle nitrogén-oxidok (NO, NO 2, N 2O 3, N 2O 4) keverékei, jellegzetesen szúrós szagúak, alacsony koncentrációban színtelenek, magasabban sárgásbarna színűek. A lakóhelyi és környezeti expozíció főbb forrásai a kén-oxidokhoz hasonlóan a közlekedés és a fűtés; a foglalkozási expozíció elsősorban a fémek salétromsavval végzett maratása, a vegyipari nitrálási folyamatok, a műtrágya- és robbanóanyag-gyártás, a hegesztés, a takarmánysilókban végzett munka során jelentős. A nitrózus gázok vízoldékonysága kisebb, mint a kén-oxidoké, ezért belélegezve mintegy 80%-uk lejut az alveolusokba. A tüdőalveolusok és a légutak nyálkahártyájának víztartalmával salétromsavat, salétromossavat, nitrátokat és nitriteket képeznek, a keletkező savak károsítják az alveolaris epithelt és a tüdő kollagén rostjait, illetve irritálják a légutakat. A tüdőből felszívódó nitritek methaemoglobinaemiát okoznak. Nagy koncentrációban glottis- és tüdőoedemát hozhatnak létre, amelyek azonnali halálhoz vezethetnek. Kisebb mennyiségükre először a nyálkahártyák lokális izgalmi tünetei, köhögésinger, fejfájás, szédülés jelentkeznek. Az említett tüneteket egy általában 3 10 óráig tartó tünetmentes időszak követi, majd hirtelen fejlődik ki a tüdőoedema, amelyet másodlagos bronchopneumonia követhet. A mérgezettet teljes nyugalomba kell helyezni, a mozgás még napokkal a mérgezés után is tüdőoedemához vezethet; a tüdőoedema megelőzésére iv. Ca-glükonátot, a bronchopneumonia rizikójának csökkentésére széles spektrumú antibiotikumot kell adni. A légúti izgalom NaHCO 3-permet inhaláltatásával csökkenthető. 271

288 V. Környezet-egészségtan Szén-dioxid Színtelen, szagtalan gáz, amely nagyobb mennyiségben a tüzelőanyagok, üzemanyagok elégetése, valamint különféle szerves anyagok égése, erjedése, rothadása során keletkezik. Mivel sűrűsége a levegőnél nagyobb, zárt helyen felszaporodva kiszoríthatja a levegőt, melynek következtében már számos halálos balesetet okozott. A nem foglalkozási eredetű mérgezést elsősorban a borpincékben az erjedés során képződő CO 2 okozza, foglalkozási eredetű intoxikáció főként bányákban, silóvermekben végzett munka, szűk csatornákban és aknákban történő hegesztés stb. során fordul elő. Alacsony koncentrációban belélegezve izgatja, magasabb koncentrációban pedig bénítja a légzőközpontot. Enyhe mérgezés esetén fejfájás, gyengeség, súlyosabb esetben légszomj, tachycardia, a comb belső részén égető érzés, szédülés, eszméletvesztés jelentkezik. Kb. 20%-os koncentrációban már rövid idő alatt a légzőközpont bénulását okozza. Mérgezés esetén mesterséges lélegeztetést kell alkalmazni oxigénbelégzéssel Szén-monoxid Színtelen, szagtalan, a levegőnél könnyebb gáz, amely szerves anyagok tökéletlen égése során képződik. A populáció expozícióját okozhatja a szén- és fatüzelés, valamint a gázfűtés során képződő, illetve a kipufogógázokban és a dohányfüstben jelen lévő CO. A foglalkozási eredetű expozíció szempontjából elsősorban a gázgyárak dolgozói, az autószerelők, a közlekedési dolgozók, a fűtők, a tűzoltók, a bányászok a veszélyeztetettek. A tüdőn át a vérbe jutó CO a vörösvértestek hemoglobinjához kötődve affinitása a hemoglobinhoz kb szor nagyobb, mint az oxigéné karboxi-hemoglobint (COHb) képez, amely nem képes oxigén szállítására, ezért szöveti hypoxia, súlyosabb esetben fulladás következik be. Az akut mérgezés fejfájást, szédülést, hányingert és hányást okoz, súlyosabb esetben eszméletvesztés, coma és halál következhet be. A súlyos CO-mérgezés maradandóan károsíthatja az agyat és a szívizmot; az arteriosclerosisban szenvedők esetében az ischaemiás károsodás kockázata magas. A mérgezettet haladéktalanul ki kell vonni az expozícióból, és mindaddig oxigént kell vele lélegeztetni, amíg a vér COHb-koncentrációja 5% alá nem csökken Műanyagok és oldószereik A műanyagok mesterséges úton előállított, nagy molekulatömegű polimerek. Emberre leszámítva egyes műanyagok porának allergizáló hatását (PVC) általában nem toxikusak, állatkísérletekben azonban kimutatták, hogy a bőr alá implantálva közülük több is (PVC, epoxigyanták, polietilén, polisztirol stb.) daganatképződést indukál. Az allergizáló hatásnak a műanyagok feldolgozása során (PVC-csövek csiszolása, vágása), a daganatkeltő hatásnak az implantált műanyagok alkalmazása (csontprotézisek, műbillentyű) esetében van humán jelentősége. Az utóbbi ok miatt implantációhoz csak olyan műanyagok használhatók fel, amelyek daganatkeltő hatása állatkísérletek alapján nagy valószínűséggel kizárható. A műanyagoknál lényegesen veszélyesebbek azok a monomerek, adalék- és segédanyagok, amelyeket gyártásukhoz felhasználnak. A monomerek közül bizonyítottan humán karcinogén a vinil-klorid, valószínűleg daganatkeltő az akrilamid vagy a formaldehid, de az adalék- és segédanyagok között is találunk toxikus anyagokat (ólomvegyületek, fenolok stb.). Az említett anyagcsoportokkal az implantációra alkalmazott műanyagokat és esetleges vegyi katasztrófahelyzeteket leszámítva gyakorlatilag csak foglalkozási expozíció fordul elő. Az egészségkárosodás megelőzése elsősorban a légutak és a bőr védelmét jelenti. Az erősen párolgó monomerek és adalékanyagok esetében ezért helyi és/vagy általános elszívást, szükség esetén egyéni légzésvédőt, a dermalis expozíció elkerülésére megfelelő védőkesztyűt, esetleg védőruhát kell alkalmazni. Azok, akiknek olyan károsodásuk van, amelyet a kérdéses anyaggal történő expozíció súlyosbít, illetve azok, akik a műanyaggyártás során alkalmazott vagy képződő anyagokra túlérzékenyek, potenciális expozícióval járó munkakörökben nem alkalmazhatók Akrilamid 272

289 V. Környezet-egészségtan Szilárd halmazállapotú, de vízben, éterben, alkoholban jól oldódik. Főként a nejlon gyártása kapcsán okozhat expozíciót, de laboratóriumokban is alkalmazzák poliakrilamid gél előállítására (elektroforézis). A bőrön és a nyálkahártyán át felszívódva központi idegrendszeri zavarokat és perifériás neuropathiát (tremor, ataxia, izomatrófia, hallucináció) okozhat. A valószínűleg rákkeltő (2A) anyagok kategóriájába tartozik Akrilnitril Színtelen, enyhén keserűmandula szagú folyadék, amelyet poliakrilamid előállításához használnak. A bőrön át jól felszívódik, gőzei a légutakon keresztül jutnak a szervezetbe. A bőrrel érintkezve viszketést, esetenként hólyagképződést okoz, gőzei conjunctivitist, köhögést, légzési nehézséget, mellkasi fájdalmat idéznek elő. A felszívódott akrilnitril akut expozíció során elsősorban idegrendszeri tüneteket (fejfájás, fokozott ingerlékenység, félelemérzet) vált ki, a hosszú ideig tartó expozíció a tüdő- és bronchuscarcinoma gyakoriságának emelkedését okozza Fenol Színtelen, jellegzetes szagú, higroszkópos kristályos anyag, amelyet a műanyaggyártásban, a festékiparban, illetve impregnáló szerként használnak. Korábban vizes oldatát karbol néven fertőtlenítőszerként alkalmazták, azonban a korszerűbb készítmények kiszorították a higiénés gyakorlatból. A fenol, illetve vizes oldata a bőrön érzéstelenséget, majd dermatitist, sérült bőrfelülettel érintkezve gangraenát okoz. A szervezetbe jutva szédülés, fejfájás, álmatlanság, ingerlékenység, hányás, ritkán vesekárosodás jelentkezhet. Az akut hatások mellett a fenollal dolgozókon a bőrrák gyakoriságának emelkedését figyelték meg, rákkeltő hatása állatkísérletekben egyértelműen igazolt Formaldehid Színtelen, szúrós szagú, vízben jól oldódó gáz. Nem foglalkozási expozíciót a lakások szigetelésére használt urea-formaldehid gyantákból, illetve a pozdorjabútorokból felszabaduló, valamint a dohányfüstben jelen lévő formaldehid gáz okoz. Az iparban a műanyaggyártáson kívül fakonzerválásra, az egészségügyi gyakorlatban fertőtlenítőszerként, holttestek és szervek fixálására, valamint gázsterilizálásra használják. Az akut formaldehidexpozíció elsősorban a conjunctiva, az orr és a légutak nyálkahártyájának irritációját, köhögést, tüsszentést, hányingert, hányást, dyspnoét okoz. Krónikus és long term expozíció hatására krónikus bronchitis, asthma, a bőrön ekzemák, emellett esetenként pszichoneurotikus tünetek jelennek meg. Több epidemiológiai vizsgálatban kimutatták, hogy a formaldehid rákkeltő, fokozza a szájnyálkahártyadaganatok és a lymphomák gyakoriságát (2B csoportba sorolva) Triortokrezil-foszfát (TCP) Színtelen, szagtalan viszkózus folyadék, amelyet lágyítószerként alkalmaznak a műanyagiparban, de használják a bőriparban és a nitrolakkgyártásban is. Jelentős lakossági expozíciót okozott az étolaj (1955, Marokkó), illetve (az amerikai szesztilalom idején) szeszes italok hamisítására felhasznált TCP. Ipari körülmények között a bőrön át felszívódva gátolja a kolinészteráz aktivitását, illetve a gerincvelő motoros neuronjainak degenerációját okozhatja. Akut mérgezés esetén hányás, hasmenés jelentkezik, majd 2-4 hetes lappangási idő után az alsó végtagok paralysise figyelhető meg, amely általában reverzíbilis. Krónikus expozíció hatására fáradtságérzés, vérnyomáscsökkenés, valamint a végtagok érzészavara alakulhat ki Vinil-klorid Színtelen, édeskés szagú gáz, amely a PVC-gyártás és -feldolgozás során okozhat expozíciót. A tüdőn át jut a szervezetbe, magas koncentrációban narkotikus hatású, akut mérgezésben tüdőoedemát okozhat. A hosszú ideig tartó, alacsony szintű expozíciót követően szédülés, fejfájás, hányinger, végtagzsibbadás, fáradékonyság, feledékenység jelentkezik. Közepes dózisú, hosszú (kb. 15 év) expozíciónak kitett dolgozók körében idegrendszeri zavarok, Raynaud-szindróma, thrombocytopenia, fibrotikus májkárosodás, tüdőfibrosis, 273

290 V. Környezet-egészségtan acroosteolysis és sclerodermaszerű bőrelváltozások figyelhetők meg. Nagy dózisú krónikus vagy long term expozíció máj haemangiosarcoma kialakulásához vezethet Peszticidek Peszticideknek nevezik azokat az anyagokat és készítményeket, amelyeket a mezőgazdaságban növényi és állati kártevők (agrár peszticidek), a higiénés gyakorlatban és a háztartásokban rovarok és rágcsálók (higiénés/háztartási peszticidek irtószerek), valamint állati paraziták (veteriner peszticidek) irtására és távoltartására használnak. A mezőgazdaságban alkalmazott peszticidek csoportosítása többféle szempont alapján történhet. Az alkalmazás módja szerint amely a legvalószínűbb expozíciós formákra utal megkülönböztetnek permetező-, porozó-, gázosító-, csávázó- és aeroszol formában alkalmazott szereket. A célszervezetekre gyakorolt hatás alapján a peszticidek legfontosabb csoportjai az inszekticidek (rovarölők), a herbicidek (gyomirtók), a fungicidek (gombaölő szerek), az akaricidek (féregirtók), a rodenticidek (rágcsálóirtók), a repellensek (rovarűző szerek), a defóliánsok (lombtalanítók) és a larvicidek (lárvaölő szerek). A hatóanyagok kémiai szerkezete szerint a toxikus hatások és elterjedtség szempontjából legfontosabb származékok a klórozott szénhidrogének, a szervesfoszfát-észterek, a karbamátok, a piretroidok, a ditiokarbamátok, a fenoxi-alkánsavak és a dinitro-o-krezol (DNOC). A higiénés gyakorlatban és a háztartásokban alkalmazott irtószerek hatóanyaga és alkalmazásuk módja a legtöbb esetben megegyezik az agrárpeszticidekével. Bár a peszticidek között számos veszélyes készítményt találunk, használatuk elkerülhetetlen. A WHO becslése szerint a peszticidek használata nélkül a megtermelt élelmiszer-mennyiség közel 30%-kal lenne kevesebb, ami lehetetlenné tenné a szükséges mennyiségű táplálék előállítását; hiányukban azok a fertőző betegségek, amelyek terjedésében a rovarok és rágcsálók meghatározó szerepet játszanak, lényegesen magasabb számban fordulnának elő, illetve kiterjedt járványokat okoznának. Az előnyök mellett a peszticidek alkalmazásának több káros következménye is van. Széles körű használatuk miatt jelentősen befolyásolják az ökoszisztéma egyensúlyát, károsítják a talaj és a vizek mikro- és makroszervezeteit, direkt vagy indirekt expozíció folytán veszélyeztethetik az ember egészségét is. A lakosság peszticidexpozíciója elsősorban a táplálék útján, alacsony mennyiségekkel történik. A magasabb dózisú expozíció szempontjából lényegesen veszélyeztetettebbek azok, akik foglalkozásuk következtében (előállítók, kereskedők, permetezők, rovar- és rágcsálóirtók), illetve mint mezőgazdasági munkások és kerttulajdonosok kerülnek kapcsolatba velük. A peszticidekkel akut mérgezés elsősorban véletlen baleset (pl. sörösüvegben tartott növényvédőszer megivása), védőruha nélkül végzett permetezés, keverés, illetve frissen permetezett növények begyűjtése és/vagy fogyasztása következtében fordul elő. Az egyes készítményeket akut toxicitásuk alapján a WHO négy kategóriába sorolja: IA: rendkívül veszélyes; IB: nagyon veszélyes; II.: mérsékelten veszélyes; III.: rendeltetésszerű használat esetén akutan valószínűleg nem veszélyes. Az I. veszélyességi kategóriájúakkal csak a megfelelő képzettséggel rendelkezők foglalkozhatnak, de a WHO a II.-ba tartozó készítményeket sem ajánlja háztartási vagy egyéni felhasználásra. A szubakut, szubkrónikus és krónikus mérgezések az akut intoxikációkhoz viszonyítva általában kevésbé jelentősek. Ezek az expozíciós formák azonban nem elhanyagolhatók, hiszen interakciók révén a máj és az idegrendszer nemcsak az alkohol, de számos peszticid toxikus hatásának is célszervei jelentősen megnőhet az általuk okozott egészségkárosodás kockázata. Állatkísérletekben már több peszticid mutagénnek bizonyult, és vannak köztük olyanok is, amelyek mutagenitását in vitro humán sejteken is igazolták. Tekintettel arra, hogy a mutagén anyagok többsége egyben karcinogén is, ezen vegyületek esetében az expozíciót a lehető legalacsonyabb szintre kell szorítani, illetve azokat, amelyek karcinogén hatását igazolják, be kell tiltani, mint ahogy ez a POP (persistent organic pollutants) anyagok többsége esetében már megtörtént. 274

291 V. Környezet-egészségtan A populációs expozíció elleni védekezés a peszticidek alkalmazásának szabályozása, az egyes peszticidekre megállapított élelmezés-egészségügyi várakozási idő betartása, valamint az élelmiszerekben és élelmiszeralapanyagokban a szermaradvány-mennyiségek rendszeres ellenőrzése jelenti. A peszticidek engedélyezése hatástani és ártalmatlansági (toxicitás, ökoszisztémára kifejtett hatások, tűz- és robbanásveszélyesség stb.) vizsgálatokon alapul. Ha ezek ellenére a későbbiekben súlyos károsító hatások derülnek ki (pl. karcinogén hatás), az engedély azonnal visszavonható. Az élelmezés-egészségügyi várakozási idő az a napokban kifejezett időtartam, amelynek a permetezéstől a termék forgalmazásáig, illetve fogyasztásáig el kell telnie ahhoz, hogy az abban jelen lévő hatóanyag, illetve metabolitjainak szintje az egészséget veszélyeztető érték alá csökkenjen. Meg kell még említeni részint a populáció egészsége, részint az ökoszisztéma védelme szempontjából a minimalizálásra való törekvést, ami azt jelenti, hogy az adott mezőgazdasági területre valóban csak a ténylegesen szükséges mennyiséget alkalmazzák. A munka-egészségügyi várakozási idő az a napokban kifejezett időtartam, amelynek letelte előtt tilos a permetezett területre védőruha nélkül belépni, illetve ott munkát végezni. A foglalkozási eredetű egészségkárosodás megelőzése az expozíció kizárása, illetve határérték alá szorítása, a munkaegészségügyi várakozási idő betartása, illetve alkalmassági és időszakos orvosi vizsgálatok segítségével történik. Az expozíció határérték alá történő csökkentése az előállítás során zárt gyártástechnológia felhasználásával, légzésvédelem és/vagy elszívás alkalmazásával, a keverés, illetve permetezés során megfelelő védőruházat (kesztyű, csizma, impregnált munkaruha, kalap, szemüveg, légzésvédelem) viselésével lehetséges. A peszticidekkel dolgozók alkalmassági orvosi vizsgálata arra irányul, hogy kiszűrjék az olyan betegségekben szenvedőket, akik egészségi állapotát a hatóanyaggal történő expozíció tovább ronthatja (máj-, idegrendszeri, légzőszervi, keringési betegségek stb.), valamint azokat, akik az átlagosnál érzékenyebbek egyes vegyületek toxikus hatásaira (pl. alacsony egyéni kolinészteráz-aktivitás). Nem dolgozhatnak peszticidekkel 18 éven aluliak, terhes és szoptatós anyák, illetve anyatejet adók sem. Az időszakos orvosi vizsgálatok célja az expozíció következtében kialakuló esetleges károsodások, illetve az azt megelőző állapotok korai kimutatása. Pozitív esetekben a dolgozót átmenetileg vagy véglegesen olyan munkakörbe kell áthelyezni, ahol nincs kitéve ilyen expozíciónak Ditiokarbamátok A ditiokarbamátok (maneb, cineb stb.) kiterjedten alkalmazott fungicidek; permetező-, porozó- és csávázószerként egyaránt használatosak. Legtöbbjük gyenge méreg, vagy gyakorlatilag nem mérgező, felszívódásuk sebessége készítményenként változó. Akut mérgezés esetén lokálisan irritálják a nyálkahártyát, a bőrön égő, viszkető érzést okoznak, a verejtékes bőrfelületen vesicularis dermatitis alakulhat ki. A szisztémás mérgezés ritka, ilyenkor rossz közérzet, hányinger, hányás, mozgászavarok jelentkeznek. Ha az exponált személy alkoholt is fogyasztott, acetaldehid-mérgezés alakulhat ki, mert a ditiokarbamátok gátolják az acetaldehid-dehidrogénáz aktivitását. Szubakut és krónikus mérgezésekben főként a bőr- és nyálkahártya-tünetek dominálnak. A késői toxikus hatások vizsgálata során több származékot mutagénnek találtak, emellett egyes készítmények embriotoxikus hatását is igazolták. Orális úton létrejött mérgezés esetén aktív szenes vízzel gyomormosást kell végezni és a mérgezettet kórházba kell szállítani; a kezelés egyébként tüneti Fenoxikarbonsav-származékok Kiterjedten alkalmazott herbicidek (2,4-diklór-fenoxi-ecetsav: 2,4-D, 2,4-diklór-fenoxi-propionsav: 2,4-DP, 2- metil-3-klór-fenoxi-ecetsav: MCPA stb.), a veszélyes vagy kifejezetten veszélyes kategóriába tartozó készítmények. Akut mérgezés esetén a bőrön enyhe dermatitist, a szemen conjunctivitist, belélegezve orrfolyást, garat- és gégetáji fájdalmat okoznak. A szisztémás mérgezés tünetei enyhébb esetben fejfájás, étvágytalanság, hányinger, hányás, súlyos esetben incontinentia, izomgörcsök, izomgyengeség, narcosis. 275

292 V. Környezet-egészségtan A késői toxikus hatások vizsgálata során több származék mutagénnek bizonyult, néhány anyag esetében felmerült a karcinogén hatás gyanúja is. A mérgezés kezelése tüneti, lenyelés esetén 5%-os Na-bikarbonát oldattal gyomormosást kell végezni Karbamátok A karbamátok (aldikarb, karbaril, karbofurán, pirimikarb stb.) per os LD 50-értékük alapján a méreg, illetve az erős méreg kategóriába tartozó inszekticidek. A bőrön át kevésbé, a gyomor-bél traktusból, illetve a tüdőből jól felszívódnak. A szerves foszfátokhoz hasonlóan kolinészteráz-gátlók, azonban hatásuk reverzíbilis és rövid ideig tart, így az enzim spontán reaktiválódik. Akut mérgezés esetén lokális tünetek (irritáció, felső légúti- és bőrgyulladás) és/vagy a szisztémás kolinerg mérgezés tünetei jelentkeznek. Toxikológiai veszélyességük kisebb, mint a szerves foszfátoké, mert nagyobb a különbség a már tüneteket kiváltó és a letális dózis között, illetve a mérgezést követően tünetek nem maradnak vissza. Késői toxikus hatásként több származéknál felmerült a mutagén és karcinogén hatás valószínűsége; az embriotoxikus hatás több származék esetében bizonyított. Akut mérgezés esetén reaktivátor adása tilos (súlyosbítja a tüneteket), a kezelés egyébként a szerves foszfátoknál leírtakkal megegyező. A lakossági expozíció megelőzése az általános prevenciós elvek szerint történhet. Ha a foglalkozási körben exponált egyén vörösvértestben mért kolinészteráz-aktivitás a saját alap enzimaktivitás-értékének 50%-a alá csökken, tevékenységét átmenetileg nem folytathatja Piretroidok A piretroidok (cipermetrin, permetrin, alfametrin, biorezmetrin stb.) melegvérűekben enyhén mérgező inszekticidek. Hatásukat az idegsejtek Na-csatornáira fejtik ki, megnyújtva a sejtbe történő Na-beáramlás időtartamát. A bőrön át kis mértékben, a tüdőből és a gastrointestinalis traktusból jól felszívódnak. Melegvérűekben a májban gyorsan metabolizálódnak, ez magyarázza viszonylag alacsony toxicitásukat. A piretroidokkal akut mérgezés ritkán fordul elő. Lokálisan bőr- és nyálkahártya-irritációt, esetenként allergiás reakciót, szisztémásan nyálfolyást, hányingert, hányást, fájdalmas légzést, tremort, a bőrön égető érzést idéznek elő. Egyes származékok (pl. cipermetrin, deltametrin) emellett izomkontrakciókat, vérnyomáscsökkenést, hypertoniát is létrehozhatnak. Szubakut, krónikus és késői toxikus hatásaik nem ismertek. Az akut mérgezések kezelése Na-bikarbonát oldattal végzett gyomormosást követően tüneti. Tekintettel arra, hogy jelentős humán hatása ezen anyagoknak nincs, alkalmazásuk során elsősorban allergizáló hatásukat kell (pl. védőkesztyű viselésével) kiküszöbölni Szervesfoszfát-észterek Az ebbe a csoportba tartozó növényvédő szerek a foszforsav (diklórfosz, triklórfon stb.), a tiofoszforsav (diazinon, paration, metil-paration stb.), illetve a ditiofoszforsav (malation, fentoát stb.) szubsztituált észterszármazékai. Többségük lipofil karakterű, a bőrön és a nyálkahártyákon keresztül jól felszívódnak. A foglalkozási expozíció elsődleges formája a dermális út; az inhalációval, illetve per os történő bejutás általában kevésbé jelentős, bár légzésvédelem hiányában a belégzés is meghatározó lehet. A foglalkozási expozíció szempontjából elsősorban a gyártásban, kiszerelésben, szállításban, forgalmazásban részt vevők, a növényvédelemben az előkészítők, hígítók és permetezők, a higiénés gyakorlatban a féreg- és vektorirtást végzők veszélyeztetettek. Külön ki kell emelni a farm- és kiskerttulajdonosokat, akik gyakran megfelelő előképzettség nélkül használnak növényvédő szereket. A populációs expozíció elsősorban per os, a táplálékban jelen lévő, általában kis mennyiségű szermaradványokkal következik be. Az akut, nagy dózissal történő intoxikációk öngyilkosságok, illetve véletlen balesetek következtében jönnek létre. 276

293 V. Környezet-egészségtan A szervesfoszfát-észterek nem perzisztensek, így a környezetet károsító hatásuk rövidebb ideig érvényesül, és nem kumulálódnak a szervezetben. Hatásuk az acetil-kolin-észteráz enzim irreverzíbilis gátlása, amely a kolinerg szinapszisokban az acetil-kolin felszaporodásához vezet. Vannak olyan szervesfoszfát-észterek, amelyek a májban történő metabolizmus során aktiválódnak, illetve a kiindulási molekulából erősebb kolinészteráz-gátló hatású származékuk is képződhet (toxikus detoxikáció); ilyen például a paration-paraoxon, a metilparation-metilparaoxon vagy a malation-malaoxon átalakulás. Az akut szervesfoszfát-mérgezés háromféle tünetcsoportot hoz létre: 1.Muszkarinszerű tünetek: fokozott bronchusszekréció, erőteljes verejtékezés, nyálfolyás, könnyezés, tűhegypupilla, bronchusgörcs, hasi görcsök (hányás, hasmenés), bradycardia. 2.Nikotinszerű tünetek: a kis izmok, súlyosabb esetekben a diaphragma és a légzőizmok görcse, tachycardia. 3.Központi idegrendszeri tünetek: fejfájás, szédülés, nyugtalanság, szorongás, mentális zavarok, görcsök, coma, a légzőközpont bénulása. Súlyos mérgezéseket követően, néhány nap elteltével szívmegállás is bekövetkezhet, amelynek pontos mechanizmusa még nem ismert. Akut mérgezés esetén, amennyiben a bőr is kontaminálódott, a szennyezett bőrfelületet langyos, szappanos vízzel le kell mosni. A tünetek megjelenését követő néhány órán, de legfeljebb 24 órán belül a mérgezetteknek kolinészteráz-reaktivátort (PAM, Toxogonin) kell adni. A reaktivátor reverzíbilisen kapcsolódik a még szabad enzimmolekulák kötőhelyéhez, megakadályozva az enzimet irreverzíbilisen alkilező szerves foszfátok kötődését. A nem kötődött szerves foszfátok eliminációja viszonylag gyors, mire a reaktivátor disszociál az enzimről, a nem kötött szerves foszfát jelentős része már kiürült, így a szervezetben több-kevesebb funkcióképes enzim marad. Ez azért előnyös, mert az új enzimmolekulák szintézise legalább 3-4 napot vesz igénybe. Mivel a reaktivátor maga is kolinészteráz-gátló, tilos azt a mérgezést követő 24 óránál későbbi időpontban alkalmazni! A muszkarinszerű hatások csökkentésére atropint kell adni iv., a kezelést szükség esetén 5 15 percenként megismételve, egészen az enyhe atropinmérgezés midriasis megjelenéséig. Az idegrendszeri hatások kivédésére a mérgezettet az atropin adásával párhuzamosan diazepamkezelésben kell részesíteni. A szubakut intoxikációk ismételt, alacsonyabb dózisú expozíciók hatására alakulnak ki. Ilyenkor valószínűleg az egyes molekulák egyéb hatásai, és nem elsősorban a kolinészteráz-gátló hatás dominál. Ha azonban a kolinészteráz-aktivitás az alapérték 50%-a alá csökken, megjelenhetnek az akut mérgezés tünetei. Késői toxikus hatásként egyes származékok esetében neurotoxikus hatások (polyneuropathia, súlyosabb bénulások), illetve hónapokig tartó magatartási, pszichés, viselkedési zavarok (beszédkészség és felfogóképesség romlása, EEG-elváltozások) alakulhatnak ki. A szerves foszfátok egy része (dimetoát, diklórfosz) bizonyítottan mutagén, és egyes származékok esetében felmerült a teratogén és karcinogén hatás gyanúja is. A lakossági expozíció kiküszöbölése, illetve csökkentése az általános elveknek megfelelően történhet. Ha a munkájánál fogva érintettnél az időszakos orvosi vizsgálat során a vörösvértest kolinészteráz-aktivitása az egyén saját, expozíció nélkül mért enzimaktivitás-értékének 50%-a alá csökken, az illetőt annak helyreállásáig feltétlenül ki kell vonni az expozíciót jelentő munkakörből, de az átmeneti eltiltás már 25%-os csökkenés esetén is ajánlott Egyéb származékok A csoport tagjai közül a dinitro-o-krezolt (DNOC) egyaránt használják inszekticidként, fungicidként, akaricidként, herbicidként, illetve fakonzerválásra. A bőrön és a tüdőn keresztül, valamint a gastrointestinalis traktusból egyaránt jól felszívódik, a szervezetben kumulálódik. Lokálisan izgatja a bőrt és a nyálkahártyát, felszívódva a foszforiláció gátlása útján fokozza az anyagcserét, károsítja a májat, a vesét és a szivet. Toxikus hatását a magasabb hőmérséklet fokozza. 277

294 V. Környezet-egészségtan Kisebb dózisú akut mérgezésben a lokális tünetek (kötőhártya-gyulladás, felső és alsó légúti hurut, dermatitis) mellett gyengeség, fogyás, alvászavarok, verejtékezés, megterhelésre dyspnoe jelentkezik. Nagyobb dózisok hatására az előbbiek mellett láz, tachycardia, máj- és szívtáji panaszok, súlyos esetben 40 o C feletti láz, eszméletvesztés, légzési zavarok, tüdőoedema és görcsök alakulnak ki; sokszor letális kimenetellel. Szubakut és krónikus mérgezésben a kis dózisok okozta akut mérgezéshez hasonló tünetek mellett erőteljes fogyás, vérnyomásesés, tachycardia, máj- vese- és szívizomkárosodás, egyes esetekben neuropathiák, a szemlencsében hályogképződés, a bőr, körmök és a szőrzet sárgás elszíneződése ( sárga méreg ) figyelhető meg. Antidótum hiányában a mérgezés kezelése tüneti. Toxikus hatásainak megelőzése megfelelő védőruházattal, maszk viselésével lehetséges Perzisztens környezeti kemikáliák Ebbe a csoportba tartoznak a poliklórozott bifenilek (PCB-k), a poliklórozott dibenzo-dioxin- (PCDD-) és dibenzo-furán- (PCDF-) származékok. A PCB elnevezés több mint 200 hasonló szerkezetű vegyületet foglal magába. Kiterjedt alkalmazásuk (elektromos és festékipar, műgumigyártás stb.) és perzisztenciájuk következtében az egész világon elterjedt környezetszennyezők. A klórozott szénhidrogén peszticidekhez hasonlóan feldúsulnak a táplálékláncban, kumulálódnak az állati és emberi zsírszövetben és kiválasztódnak az anyatejjel. A populáció elsősorban per os, a táplálék útján exponálódik, a foglalkozási expozíció elsődleges formája az inhalációs út, de egyes származékok a bőrön át is felszívódhatnak. A felszívódott származékok a máj mikroszomális enzimeinek indukciója útján változást idéznek elő a szteroid-anyagcserében és a metabolikus folyamatokban. Az akut PCB-mérgezés ritka, főbb tünetei chloracnék megjelenése a bőrön, nyálkahártya-irritáció, hányinger, hányás. A krónikus mérgezésre chloracnék kialakulása és a májkárosodást jelző enzimek szérumszintjének emelkedése jellemző. Tömeges PCB-mérgezést írtak le 1979-ben Tajvanon (yu-cheng betegség) és 1986-ban Japánban (yusho betegség), amelyeket technológiai hiba következtében PCB-vel szennyeződött étolaj okozott. A főbb tünetek a bőr, a köröm és az ajkak barnás elszíneződése, fogyás, chloracne, szemhéjoedema, átmeneti látás-, hallás- és érzészavarok voltak. A PCDD- és PCDF-származékok összefoglaló néven dioxinok a PCB-k és egyéb klórozott aromás származékok melléktermékeiként, illetve műanyagok égése során keletkeznek. Legismertebb képviselőjük a TCDD (2,3,7,8-tetraklór-dibenzo-p-dioxin), amely állatkísérletekben rendkívül toxikusnak, emberre kevésbé mérgezőnek bizonyult. Az akut mérgezés igen ritka, tünetei a PCB-mérgezéshez hasonlóak. A szubakut, krónikus és long term mérgezések tekintetében a megfigyelések ellentmondásosak. A vietnami háború során az amerikaiak a dzsungel lombtalanítására dioxinokkal szennyezett fenoxialkánokat használtak; az exponált populációban egyes daganatok és az utódok fejlődési rendellenességeinek incidencianövekedését figyelték meg. Ezzel szemben Olaszországban az 1976-os sevesói katasztrófa egy vegyi üzemben bekövetkezett robbanás során kb. 1,5 kg dioxin került a levegőbe kapcsán az exponált lakosság körében csupán chloracne volt megfigyelhető, a daganatok és fejlődési rendellenességek gyakorisága epidemiológiai vizsgálatok adatai szerint nem változott. Mivel az 1970-es évek elején a PCB-k gyártását betiltották, és a hulladékégetéssel kapcsolatos normákat a legtöbb országban megszigorították, a lakossági expozíció az említett anyagokkal jelentősen csökkent. PCB-hatásnak kitett munkakörökben nem dolgozhatnak májbetegségben és dermatitisben szenvedők. A munkába lépés előtt és azt követően az orvosi vizsgálat évenként kötelező. A dolgozóknak PCB-nek ellenálló védőruházatot kell viselniük és egyéni légzésvédelmet kell alkalmazniuk. A PCDD- és PCDF-expozíció elleni védekezés elsősorban a veszélyes hulladékok biztonságos égetését jelenti. 278

295 V. Környezet-egészségtan A klórozott szénhidrogének többsége perzisztens, lebomlásuk a környezetben és az élő szervezetekben egyaránt igen lassú. Lipofil karakterük következtében főként a zsírszövetben és az idegrendszerben kumulálódnak, de átjutnak a placentán és kiválasztódnak az anyatejjel is. Nagy tömegű felhasználásuk világszerte komoly ökológiai következményekkel járt, felhalmozódásuk a táplálékláncban a lakosság évtizedeken át tartó expozícióját eredményezte; tartós expozíció következtében a populációban egyre emelkedett a zsírszövetben kumulálódó klórozott szénhidrogének mennyisége. Toxicitásuk és perzisztenciájuk miatt legtöbbjüket az 1970-es években a fejlettebb országokban köztük Magyarországon is betiltották; ma csak nem perzisztens vegyület lehet forgalomban. A csoport legismertebb képviselője a DDT, amely az idegsejtek Na-pumpamechanizmusának megzavarása útján fejti ki toxikus hatását. Az akut DDT-mérgezés ritka, ilyen esetekben epilepsziához hasonló görcsös állapot alakul ki. A bőrrel és nyálkahártyával érintkezve enyhe lokális gyulladást okozhat; a bőrön át por alakban csak igen kevéssé, olajos oldatból lényegesen nagyobb mennyiségben szívódik fel. A szubakut és krónikus mérgezés tünetei enyhébb esetben alvászavar, fejfájás, fokozott ingerlékenység, súlyosabban száj- és nyelvkörnyéki zsibbadás, a szemhéjak, arcizmok rángása, a végtagok hyperaesthesiája és végtagremegés. Az akut lindánexpozíció lokálisan izgatja a bőrt és a nyálkahártyát, a bőrön kontakt dermatitist és allergiás ekzemát, szisztémásan keringési és légzési zavarokat, eszméletvesztést, bénulást, májkárosodást, agranulocytosist és polyneuritist okozhat. Szubakut és szubkrónikus expozíció hatására dermatitis, dyspepsia, máj- és idegrendszeri károsodások jelentkezhetnek. A klórozott szénhidrogén peszticideket más perzisztens környezeti kemikáliákkal együtt PCB-k, dioxinok és furánok (lásd később) ezen sajátosságuk alapján ún. piszkos tizenkettőként ( The Dirty Dozen ) is emlegetik (V-4. táblázat), amelyeket kifejezetten egészség- és környezetkárosító hatásuk miatt az Európai Unió tagállamaiban (így hazánkban is) betiltottak. Külön is hangsúlyozni kell genotoxikus és karcinogén hatásukat, valamint azt, hogy feldúsulnak a táplálékláncban táblázat - V-4. táblázat A piszkos tizenkettő Aldrin* Hexaklórbenzol*, **, *** Klordan* DDT* Mirex* Toxaphene* Dieldrin* Poliklórozott bifenilek (PCB-k)**, *** Endrin* Heptaklór* Poliklórozott dibenzo-p-dioxinok*** Poliklórozott dibenzo-p-furánok*** *Peszticid; ** Ipari kemikália; *** Melléktermék A klórozott szénhidrogén peszticidek okozta ártalmak megelőzése a populáció szintjén az élelmezésegészségügyi várakozási idő betartását, a munkahelyeken a megfelelő egyéni védőeszközök alkalmazását, valamint az alkalmassági és időszakos orvosi vizsgálatok elvégzését jelenti Szerves oldószerek Szerves oldószereket igen sok ipari és háztartási műveletben alkalmaznak. A vegyipari folyamatok mellett használják őket textíliák, alkatrészek, felületek stb. tisztítására, festés és lakkozás során, illetve számos ragasztóanyag alkotórészei. 279

296 V. Környezet-egészségtan Lipofil (zsíroldékony) vagy amfifil (víz- és zsíroldékony) jellegük miatt könnyen átjutnak a szervezet lipideket tartalmazó határfelületein, így a bőrön is. Több oldószer erősen párolog, ezek gőzei zárt légtérben magas koncentrációt is elérhetnek, ezáltal inhalációs úton is jelentős expozíciót okozhatnak. Az oldószerek, illetve gőzeik a behatolás helyén irritálhatják a bőrt, illetve a nyálkahártyát, ismételt expozíció esetén károsíthatják is azokat. A bőrön át felszívodott vagy inhalációs úton a keringésbe jutó molekulák lipofil jellegük következtében áthatolhatnak a sejtmembránon, így a szervezet magas lipid tartalmú szöveteiben magasabb koncentrációt is elérhetnek. Ennek következtében egyszeri nagy dózisban narkotikus, krónikus expozíció esetén neurotoxikus hatást fejtenek ki. Ugyancsak lipofil karakterüknek köszönhetően átjuthatnak a placentán (magzatkárosító hatás) és megjelenhetnek az anyatejben is. Metabolizmusuk elsődleges helye a máj, amelyet egyes oldószerek különösen a több halogén- vagy nitrocsoportot tartalmazók súlyosan károsíthatnak. Oxidált és konjugált metabolitjaik a vizelettel ürülnek, így abból meghatározhatók. Eliminációjuk (gyakran változatlan formában) a kilélegzett levegővel is történhet, amely felhasználható az expozíciónak kitett személyek biomonitorozására Aromás szénhidrogének Az aromás szénhidrogének alapvegyülete, a benzol, igen jó oldószer. Korábbanaz ipari alkalmazása kiterjedt volt, szabad forgalmú vegyszerként is használták, az utóbbi időben toxikus hatásai miatt lehetőleg más, kevésbé ártalmas anyaggal helyettesítik. A benzol a bőrön át is felszívódik, de mivel igen illékony, így expozíciót elsősorban gőzeinek belégzése okoz. A lipoidokban gazdag szövetekben, különösen a csontvelőben és a központi idegrendszerben halmozódik fel. Akut expozícióban neurotoxikus hatása dominál; kezdetben eufória lép fel, amely meggátolja az érintettet a veszélyhelyzet felismerésében, majd szédülés, görcsök, eszméletvesztés és gyakran légzésbénulás következik be. A krónikus benzolexpozíció a vérképző rendszert károsítja, aplasztikus anaemia, reverzíbilis pancytopenia jön létre. Bár az egyes sejttípusok termelődése eltérő mértékben károsodik, valamennyi vérképzési elváltozás utalhat benzolmérgezésre. Ez a folyamat, ha ritkán is, de lehet letális kimenetelű. Krónikus hatásának legsúlyosabb következménye akut, esetleg krónikus myeloid leukaemia kialakulása. A benzol az IARC-beosztás szerint az 1. csoportba tartozik, azaz bizonyítottan humán karcinogén vegyület. Nem dolgozhatnak benzollal terhesek, szoptató anyák, fiatalkorúak, vérképzőszervi-, máj- és vesebetegek, valamint alkoholisták. Az időszakos orvosi vizsgálat az említett betegségekre terjed ki, és magában foglalja a metabolitokon alapuló biomonitorozást is, amely utóbbi a vizelet fenol- és mukonsav-koncentrációjának mérésével történik. A benzol két származéka, a toluol (metil-benzol) és a xilol (dimetil-benzol) szintén jó oldószerek, de kevésbé toxikusak, s valószínűleg nem rákkeltő anyagok (IARC 3. csoport). Általános tendencia, hogy a különböző alkalmazásokban a benzolt ezekkel váltják fel. Lényeges felhívni a figyelmet arra, hogy a technikai tisztaságú toluol, valamivel kevésbé a xilol, több százaléknyi benzolt is tartalmazhat. A toluol elsősorban belégzéssel kerül a szervezetbe. Egy része a kilégzett levegővel változatlan formában távozik, nagyobb része azonban a májban benzoesavvá alakul és glicinnel konjugálva, hippursavként a vizelettel ürül. Ugyancsak a vizelettel kiválasztódó és specifikusabb metabolitja az ortokrezol. Akut neurotoxikus hatásának első fázisában euforizál (a szipuzók által beszívott ragasztógőznek is a toluol a fő hatásos komponense), eszméletlenséget csak ritkán okoz. Krónikus toluolexpozícióban az idegrendszeri funkciók lassulását, enyhe romlását figyelték meg. A xilol három orto-, meta-, para- izomer elegye. Vegyipari, festékipari felhasználásán túl a szövettani technikában is alkalmazzák, bár törekszenek felváltására nem aromás oldószerrel. Főként inhalációs úton okoz expozíciót, elsősorban a vizelettel, metil-hippursav formájában ürül; eliminációja lassúbb, mint a benzolé és a toluolé. A bőrt és nyálkahártyákat jobban irritálja, mint rokon vegyületei. A xilol akutan kábulatot, görcsöket, légzésbénulást, krónikusan neurastheniát, pszichés és érzészavarokat, depressziót hoz létre. 280

297 V. Környezet-egészségtan Toluollal és xilollal benzoltartama miatt is nem dolgozhatnak terhesek, szoptató anyák, fiatalkorúak, vérképzőszervi, máj- és vesebetegségben szenvedők, valamint alkoholisták; xilolexpozíció-veszélyes munkakörben bőrbetegek alkalmazása sem engedélyezett. Az időszakos orvosi vizsgálat során monitorozni kell az expozíciót jelző, a vizelettel ürülő metabolitokat (hippursav, orto-krezol, illetve metil-hippursav) is Halogénezett szénhidrogének A metán, etán és etilén halogénezésekor egy vagy több H-atomot Cl ritkábban F- vagy Br- atommal helyettesítenek. Az így keletkező származékok legtöbbje folyékony, oldószerként közülük elsősorban a klórozottakat alkalmazzák. A halogénezett szénhidrogének nem gyúlékonyak, vagy nehezen éghetőek pl. tűzoltó készülékek tölteteként is használatosak, hő hatására azonban mérgező bomlástermékek (HCl, HF, foszgén) keletkeznek belőlük. Fontos, nem oldószer jellegű alkalmazásuk a kártevők irtása (metil-bromid); korábban hűtőközegként és aeroszolos hajtógázként is felhasználták őket (freonok). A legtöbb halogénezett szénhidrogén toxicitása jelentős. Akut narkotikus, valamint máj- és vesekárosító hatásuk a halogénatomok számával nő; a bőrt irritáló hatás azonban az egyszeresen klórozottak esetében a legkifejezettebb. A klórozott származékokra a leginkább jellemző, hogy fokozzák a szívizom adrenalinnal szembeni érzékenységét, ezáltal arrhythmiát, esetenként hirtelen szívmegállást, halált okozhatnak. A legtöbb klórozott szénhidrogén igen illékony, és belélegezve jól felszívódik, de jelentős lehet dermális felszívódásuk is. A kiürülés történhet változatlan formában a kilégzett levegővel vagy a májban oxidálódva és konjugálódva a vizelettel. Ez az oka annak, hogy károsodott májfunkciójú személyek (hepatitisen átesettek, krónikus alkoholisták) a szokásosnál érzékenyebbek a klórozott szénhidrogénekre. Specifikus metabolitjuk (pl. a triklór-etilénből képződő triklór-ecetsav) kimutatása felhasználható az expozíció biológiai monitorozására. A munkakörükben klórozott szénhidrogénekkel exponált személyek rendszeres orvosi vizsgálata szükséges, beleértve ebbe a májfunkciós és a neurológiai vizsgálatokat is. Nem dolgozhatnak ilyen anyagokkal 18 éven aluliak, terhes nők, szoptató anyák, alkoholisták, krónikus tüdő-, máj- és vesebetegségben szenvedők; egyes vegyületek esetében szívbetegek és központi idegrendszeri betegségben szenvedők sem. A szén-tetraklorid elterjedt zsírtalanító, folttisztító szer, de ragasztókban is előfordul. Nagyobb dózisú, akut expozíció során prenarkotikus, illetve narkotikus hatása gyorsan kialakul, ezt néhány nap múlva a toxikus máj- és vesekárosodás icterus, atrophia hepatis flava, albuminuria, oliguria, poliuria, uraemia tünetei követik. Változatlan formában, lassan ürül a kilégzett levegővel és kismértékben a vizelettel is. Idült inhalációs toxikózisban a központi idegrendszeri tünetek, fejfájás, fáradékonyság, étvágytalanság dominálnak, a dermális expozíciót követően polyneuritis is felléphet. A tri- és tetraklór-etilén legismertebb alkalmazási területe a ruhaneműk száraz tisztítása (vegytisztítás). Mindkettő erős bőr- és nyálkahártya-izgató. Az akut narkotikus hatás a triklór-etilén esetében jelentősebb. Májés vesekárosító hatásuk mérsékelt. Krónikus intoxikációban fejfájás, szédülés, álmatlanság, mozgászavarok, érzelmi instabilitás jelentkeznek, de emésztőszervi panaszok is előfordulnak. A perifériás idegeket csak a triklór-etilén károsítja. Több klórozott szerves oldószer daganatkeltő. A tri- és tetraklór-etilénnek az IARC szerinti besorolása 2A valószínűleg humán karcinogén; a diklór-etáné és a szén-tetrakloridé 2B azaz lehetséges humán karcinogén Nem aromás szénhidrogének A benzin többféle, főleg nyílt láncú szénhidrogén elegye. Üzemanyagként való alkalmazása mellett számos folyamatban használják tisztító- és oldószerként. Viszonylag kevéssé mérgező. Az akut inhalációs expozíció mértéke az adott elegy illékonyságától is függ sebbenzin esetén pl. nagyobb, mint lakkbenzinnél. A hatás először excitáló, de azt követően gyorsan eszméletvesztéshez vezet. A benzinnel kapcsolatban leírt krónikus ártalmak valószínűleg az elegyben levő, kifejezettebben mérgező (pl. aromás) anyagoknak tulajdoníthatók Oxidált szénhidrogén-származékok (alkoholok, aldehidek, ketonok, éterek, észterek) 281

298 V. Környezet-egészségtan Az egyértékű alkoholok erőteljesebben izgatják, majd bénítják a központi idegrendszert, mint a nekik megfelelő alifás szénhidrogének. Hatásukra a légzőrendszeri és szemirritáció általában már alacsonyabb koncentrációnál (korábban) jelentkezik, mint a központi idegrendszeri depresszió. Legismertebb képviselőjük az etil-alkohol, melyet kiterjedten használnakveszélyesebb oldószerek helyettesítésére, illetve lakossági felhasználásra szánt készítményekben. A metanol/metil-alkohol az etanolnál erősebben neurotoxikus. A hatás per os expozíció után viszonylag lassan alakul ki. Súlyos részegség tünetei mutatkoznak (fejfájás, szédülés, émelygés, hányás, látászavar), amelyekhez fokozódó metabolikus acidózis társul. A metanol a szervezetben acetaldehiddé majd hangyasavvá oxidálódik, mindkét anyag erős méreg; az utóbbi a ph-egyensúlyt is megzavarja. A hangyasav a vizelettel ürül. A látászavar, később a vakság a n. opticusra kifejtett specifikus hatás következménye. Az irreverzíbilis vakságot okozó minimális dózis 8-10 g, a legkisebb letális adag g. Metanolexpozícióban nem dolgozhatnak idegrendszeri megbetegedésben, kóros szemideg- és szemfenékfolyamatban szenvedők, máj- és vesebetegek. A rendszeres a szemészeti és neurológiai kontrollt is magában foglaló orvosi vizsgálat a potenciális metanolexpozíciót jelentő munkakörökben kötelező. A propil-, butil- és amil-alkoholt oldószerekként, kenőanyagokban, gépkocsi-üzemeltetési segédanyagokban (hűtőfolyadék, ablakmosó szer) adalékként használják. Kevésbé illékonyak, a bőrt és nyálkahártyát azonban jobban irritálják. Nagy koncentrációban narkotikus hatásúak, letális kimenetelű comát is okozhatnak. A többértékű alkoholok és étereik (etilén-glikol, propilén-glikol, etilénglikol-mono- és dimetil-éter stb.) számos alkalmazása ismert (hidraulikus folyadék, motorhűtők és klímaberendezések munkaközege, oldószerek stb). Magasabb hőmérsékleten erősen párolognak, így légúti expozíciót idézhetnek elő; felszívódnak a bőrfelszínről is, vagy ha az anyagot tévedésből, hamisított italban vagy narkomániás kényszerből megisszák, a gyomorbél traktusból is. Az etilén-glikol akutan erősen neurotoxikus, részegségszerű állapotot okoz; legfontosabb metabolitja, az oxálsav vesekárosító és acidózist okoz; krónikus expozíció toxikus encephalopathia és vérképzési zavar kialakulásához vezet. A ketonok közül többet is aceton, butanon, metil-butil-keton alkalmaznak oldó- és hígítószerként vagy tisztításra. Számos kozmetikum és egyéb, a mindennapi használatban alkalmazott vegyi termék is tartalmaz ketonokat. A légtérbe párolgó ketonok a nyálkahártyákat csak kevéssé izgatják. Erős inhalációs vagy dermális expozíció a központi idegrendszert deprimálja, átmeneti izgató hatás nélkül hoz létre bódulatot. A hosszan tartó metil-butilketon expozíció kevert (érző és mozgató) perifériás neuropathiát okoz, mely az alsó végtagtól a felső felé illetve centripetális irányban terjed; elektromyographiával a károsodás már a klinikai tünetek megjelenése előtt kimutatható. Ketonexpozíciós munkakörökben az alkalmazás előtti és az időszakos orvosi vizsgálatnak ki kell terjednie az esetleges neurológiai károsodások megállapítására is. Az aldehid- és észterjellegű oldószerek mérsékelten toxikusak, munka- és környezet-egészségügyi jelentőségük kismértékű. 11. A levegő környezet-egészségügyi hatásai Földünket több kilométer vastagságban levegőréteg burkolja, sűrűsége felfelé haladva csökken. Az állandóan érvényesülő keverő mozgásoknak köszönhetően a levegőt alkotó gázkeverék összetétele mintegy 80 km magasságig változatlan (homoszféra). A homoszférán belüli jellegzetes rétegeket különböztethetünk meg a levegő hőmérsékletének változása szerint: legalsó a troposzféra (felhőöv), amelyben az átlagos hőmérsékletcsökkenés 0,6 0C/100 m, vastagsága a pólusokon 7-8 km, az Egyenlítő közelében 17 km, a mérsékelt övben mintegy 11 km, hőenergiáját a földfelszíntől kapja. A troposzféra felső rétegét tropopauzának nevezzük, ami már nem tartalmaz felhőket és állandó hőmérsékletű. A következő réteg a sztratoszféra, amelyben az előzővel 282

299 V. Környezet-egészségtan ellentétben a hőmérséklet a Földtől távolodva emelkedik, ugyanis ez a réteg hőenergiáját a Nap ultraibolya sugárzásából nyeri. Jellemző légmozgása vízszintes irányú, így a helyi légköri szennyezők (pl. kísérleti atomrobbantások okozta szennyezés) a sztratoszférában egyenletesen eloszolva nagy kiterjedésű légköri, majd talajszennyezést okoznak. A sztratoszféra alsó rétegét ozonoszférának nevezzük (jellemzően itt a legmagasabb az ózonkoncentráció), felső része az ionoszféra. A homoszférán belüli harmadik réteg a mezoszféra, amelyben a hőmérséklet ismét fordítottan arányos a Földtől mért távolsággal (V-4. ábra). V-4. ábra Az atmoszféra felépítése Az atmoszféra összetétele A légköri levegő aerodiszperz rendszer, azaz gázok elegyében szilárd és cseppfolyós részeket tartalmaz. A gáz fázis állandó komponenseit alapgázoknak nevezzük, ezek aránya száraz levegőben jellemző: nitrogén (78%) és oxigén (21%), argon (0,93%) és szén-dioxid (0,03%). Az alapgázokon kívül a természetes levegőben előforduló anyagok a vendéganyagok (egyéb gázok, illetve aeroszolok). Legfontosabb vendéganyag a vízgőz, melynek koncentrációja földrajzi szélességek szerint változik: legmagasabb az Egyenlítő környékén (3-4%), legalacsonyabb a sarkok felett (0,1 0,2%). Emellett szilárd halmazállapotú részecskék (por, korom, füst), illetve szennyező gázok (kén-oxidok, nitrogén-oxidok) alkotják a légkört. Amennyiben a vízgőz ún. kondenzációs magvakon (por-, korom-, kén-dioxid-részecske) kicsapódik, felhő, köd keletkezik, majd a csapadék a talajba mossa ezeket a szennyező anyagokat. Kis mennyiségben természetes vulkáni működés, erdőtüzek, biomassza lebomlása következtében metánt, kén-hidrogént, kén-dioxidot, nitrogén-oxidokat is tartalmaz a légkör az emberi tevékenységtől függetlenül is. E vegyületek határozzák meg a légkör globális háttérszennyezettségét, míg a lakott területek túlnyomórészt antropogén eredetű szennyezettsége főként a lokális levegőszennyezettségért felelős Levegőszennyezők A levegőszennyezés veszélyes anyag(ok) olyan mértékű szintjének eredményeképpen jön létre, amely meghaladja a légkör természetes öntisztulási képességét. Bár a levegőszennyezés az emberi tevékenységgel tűzhasználattal egy időben jelent meg, fokozódása az ipari forradalom óta jelentős. Számos légszennyező 283

300 V. Környezet-egészségtan anyag, mint pl. illékony szerves anyagok, szervetlen vegyületek, nyomelemek kizárólag emberi tevékenység hatására jutnak az atmoszférába. Az anyagoknak a szennyező forrásból a levegőbe történő kikerülését emissziónak nevezik; mérése g/óra, kg/év dimenzióban történik. Származhatnak pontszerű vagy diffúz szennyezőforrásból. Az ilyen módon kibocsátott anyagok a földrajzi és időjárási viszonyoktól függően különböző távolságra juthatnak el, amelynek során koncentrációjuk a kihullás, a csapadékkal történő kimosódás, illetve a levegőben való hígulás következtében fokozatosan csökken. Ez a folyamat a transzmisszió. A szennyező anyagoknak a szennyező forrástól tetszőleges távolságban, a felszíntől 1,5-2 m magasságban mérhető koncentrációját imissziónak nevezik, egysége mg/m 3. Ennek szintje azért lényeges, mert ezzel az anyagmennyiséggel exponálódik az érintett egyén. A légszennyező anyagokat eredet szerint két csoportra oszthatjuk: elsődleges és másodlagos légszennyezők. A primer szennyezők közvetlenül a forrásokból jutnak transzmisszióval a légkörbe; míg a szekunderek az elsődleges légszennyezők és/vagy természetes alkotók között lejátszódó kémiai reakciók révén keletkeznek a légkörben. A légszennyezettség mértéke (emisszió) számos tényezőtől (évszak, napszak; uralkodó szélirány; a csapadék mennyisége, minősége; ipari tevékenység; közlekedés) függ. Ebből következik, hogy a levegő szennyezettsége egy adott területen nem állandó, hanem ciklikus változást mutat. Ha a légszennyező anyagok hosszú távon a légkörben maradnának, akkor annyira megváltoztatnák a légkör összetételét, hogy az alkalmatlan lenne a földi életre. A légkör azonban rendelkezik természetes öntisztuló képességgel, melynek több fajtája ismeretes: 1. a szennyező anyag a légkörből eltávozik, ez történhet kiülepedéssel (szedimentáció), kihullással (csak radioaktív szennyezők esetében), precipitációval, adszorpcióval, abszorpcióval, kondenzációval és kimosódással; 2. a szennyező anyag átalakul közömbös anyaggá; 3. a szennyező anyag felhígul (= transzmisszió): diffúzióval és a szelek, turbulens légmozgások hatására (ez csak a szűkebb környezet számára kedvező, ugyanis ezzel a szennyező anyag mennyisége a légkörben nem változik, csak koncentrációja csökken). A kémiai anyagok akkumulációját nagymértékben befolyásolja az adott terület földrajzi adottsága: a nyílt területek (park, erdő, nagy kiterjedésű vízfelület) hiánya (pl. hegyvonulatok között húzódó völgyek) helyi szinten jelentősen megnöveli a légszennyező anyagok koncentrációját. Az ilyen területek mintegy konténerként több napig magukba zárva a szennyezőket megakadályozzák azok keveredését, illetve felhígulását. Hőmérsékleti inverzió alakul ki a légkör azon rendkívül stabil állapotában, amelyben az egymás feletti légrétegek nem keverednek egymással. A hőmérsékleti inverzióban a függőleges irányú hőmérsékleti gradiens pozitív, azaz a hőmérséklet felfelé haladva nő. Igen gyakran csak a légréteg alsó részére terjed ki, jellemzően füstköd (szmog, kibocsátott szennyező anyagok feldúsulása a talajközeli levegőrétegben) jelenséggel együtt figyelhető meg (pl. londoni köd 1952, Los Angeles-i köd as évek). A szmognak két formáját, a London (redukáló) és a Los Angeles típusú (oxidáló) szmogot különböztetjük meg. A London típusú szmog fő összetevői a szén-dioxid, szén-monoxid, kén-dioxid és a korom, forrása elsősorban a lakások széntüzelésű fűtése és az ipari kibocsátás. Kialakulásának kifejezetten kedvez az óceáni éghajlat téli időjárása: mérsékelten alacsony hőmérséklet, magas páratartalom, helyi ködképződés. Az ezekhez társuló stabil (szélmentes) légállapot elősegíti a szennyezett légtömegek egyhelyben maradását. Az ilyen típusú szmogképződés legjellegzetesebb példája az 1952 telén Londonban kialakult szmog, amely egészségkárosító hatását elsősorban a krónikus légzőszervi vagy keringési alapbetegségekben szenvedők körében fejtette ki, átmeneti többlethalálozást okozva. Ebben az esetben a levegőszennyezettség mértékének emelkedése (s a következményes expozíció) a halálozás szempontjából csak előrehozó tényezőként, nem pedig kiváltó okként jelölhető meg. Azaz a halálesetek a levegőszennyezettség mértékének emelkedésétől függetlenül is rövid időn belül bekövetkeztek volna, az expozíció csak előre hozta azokat. Ebből következően a halálesetek halmozódását és a légszennyezettség mint kiváltó ok megszűnését követően halálozási hiány tapasztalható (V-5. ábra). 284

301 V. Környezet-egészségtan Forrás: A Los Angeles típusú szmog alkotói főként közlekedési eredetű nitrogén-oxidok és különböző szénhidrogének, valamint a belőlük, légköri fotokémiai reakciók útján keletkező ózon, hidrogén-peroxid, salétromsav, aldehidek és peroxiacetil-nitrát (PAN): NO 2 + UV NO + O, O + O 2 O 3, O 3 + NO NO 2 + O 2, O 3 + szénhidrogének + NO PAN. Tipikus keletkezési helyei a nagy forgalmú, medencében fekvő városok, ahol a hőmérsékleti inverzió és az erős nyári napsütés ideális feltételeket teremt a fenti reakciók lejátszódásához. Elsősorban krónikus légzőszervi betegségek kialakulását és súlyosbodását segíti elő Aeroszolok A levegőben szuszpendált állapotban jelen levő kisméretű szilárd vagy folyadékrészecskék. Az aeroszolok főbb típusai: por: szilárd magot tartalmazó aeroszolrészecske (ülepedő és szálló por, szuszpendált részecske), füst: égetésből származó szilárd és folyadék fázisú anyagokat tartalmazó aeroszol; a füst szilárd fázisú komponense a hamu. Az aeroszolok összetételüket tekintve általában széntartalmú vegyületek, melyek felszínükön nitrát- és szulfátrészecskéket, nyomelemeket és vízgőzmolekulákat adszorbeálnak. Amennyiben egyféle méretű anyagokból áll az aeroszol, monodiszperz rendszerről; ha többféle méretű részecskékből, polidiszperz rendszerekről beszélünk. Gyakorlatilag minden levegőszennyező aeroszol polidiszperznek tekinthető. A részecskék mérete meghatározza a légzőszervbe jutás módját és a légzőrendszerre kifejtett hatását. Az aeroszolok nagyságát a keletkezés helye határozza meg: a nagyobb méretű aeroszolok általában nyílt tüzelés alkalmával keletkező korom és szálló por eredetűek, melyek a szilárd fázisú alkotó mellett a felszínükön gyakran tartalmaznak adszorbeált gázokat vagy folyadékokat. A kisebb méretű, különösen a finom részecskék elsősorban szerves anyagok (pl. dízelolaj) gyors, magas hőfokon (pl. erőművekben) történő égetése során keletkeznek. 285

302 V. Környezet-egészségtan A légzőrendszerbe jutott partikulumok emberi egészségre kifejtett hatását azok penetrációs képességge, kémiai reaktivitása és toxicitása befolyásolja. A nagyobb részecskék (>100 mm) egészségkárosító hatása a magasabb szennyezőanyag-tartalom ellenére kisebb, ugyanis az orr nyálkahártyája többnyire kiszűri azokat, így nem penetrálnak az alsó légutakba. Míg a mm méretű részecskék elsősorban a légutakban fejtik ki hatásukat, a 0,1 10 mm méretű szemcsék nagy része a tüdőkbe jutva akkumulálódik, jellegzetes betegséget, pneumoconiosist okozva. A természetes folyamatokból származó és antropogén eredetű nanométer (10-9 m) tartományba eső partikulumok inhalációja a bejutás helyén és az alsó légutakban lokális gyulladást válthat ki. Ezen túlmenően méretük, kémiai összetételük és oldékonyságuk függvényében a biológiai barriereken is áthatolva a vérárammal különböző célszervekbe jutnak, ahol további kóros folyamatokat (oxidatív stressz okozta gyulladás, carcinoma) okozhatnak. A lokális környezetszennyezésből eredő, több éven át tartó, 10 mm alatti részecskéket tartalmazó porexpozíció elsősorban foglalkozási eredetű megbetegedések (l. foglalkozási betegségek fejezetet) kialakulásához vezet. A levegőminőség-vizsgálatok során többnyire az összes szuszpendált részecske (particulate matter, PM) számát határozzák meg, a levegő átlátszóságát vizsgálják (mely a füsttartalomra utal). A PM 10 és PM 2.5 frakciók (a 10 mm valamint a 2,5 mm alatti méretű szemcsék frakciója) mérése, illetve az erre kidolgozott módszer széles körben elfogadott, az ultrafinom szemcsék mennyiségi meghatározása igen nehéz. A szemcsék mérete mellett azok alakja is meghatározó az egészségkárosító hatás szempontjából. Az elemi részecskéket hossz-szélesség arányuk alapján kategorizálják. Megkülönböztetünk hosszú szálakat (rostokat) és szemcséket. A rostszerkezetű porok (hossz-szélesség arány > 3:1) veszélyesebbek, mivel ezeket a szervezet természetes védekező mechanizmusa nem tudja eltávolítani az alsó légutakból (pl. a hosszanti rostozódású, kis átmérőjű azbesztszálak rostminőségtől függően - az expozíció kezdete után általában 30 év múlva tüdődaganatot, valamint mesotheliomát okoznak). Az aeroszolok folyadék alkotóit cseppeknek nevezi a szakirodalom. Az aeroszolok folyadékkomponense minden esetben vízmolekula, ugyanis az illékony szerves anyagok igen gyorsan gázzá alakulnak. A köd is aggreagált folyadékcseppekből áll Gázok A gáz halmazállapotú levegőszennyező anyagok egészségkárosító hatása szempontjából azok vízoldékonysága és kémiai reakcióképessége döntő tényező. A vízoldékony gázok jellemzően a felső légutak és tüdő nyálkahártyájának felületén található folyadékrétegben feloldódva fejtik ki károsító hatásukat. A lipofil gázok az alveolusokig jutnak. Relatíve vízoldékonyak a nitrogén- és kén-oxid-vegyületek, melyek ionizált formában, sok esetben ultrafinom vagy finom szemcsékké aggregálódva vannak jelen. A legtöbb gáz fázisú levegőszennyező anyag (mint a sósavgőz, az ammónia) foglalkozási expozíciót okoz. Egyes mérgező gázok nagy koncentrációban a légutakba jutva tüdővizenyőt okoznak Egyéb toxikus anyagok A toxikus anyagok belélegzése különösen veszélyes, ugyanis a tüdő alveolusain keresztül közvetlenül a véráramba jutnak. A tápcsatornán át bejutó és májban metabolizálódó mérgekkel ellentétben rendszerint nem metabolizálódnak a szervezetben, hatásukat azonnal és közvetlenül fejtik ki az expozíció helyszínén. Néhány természetes gáz (pl. nitrogén-oxidok, szén-dioxid, nitrogén és szénhidrogének) nagy koncentrációban és egyes kémiai vegyületek (pl. szén-monoxid, hidrogén-cianid) az oxigéntranszport gátlása miatt légzésbénító hatásúak. Az irritáló vegyi anyagok szintén légzésbénító hatásúak: helyi gyulladásokat indukálva bronchitist, asthmaticus rohamokat váltanak ki, ami súlyos esetben tüdőoedemához vezethet A környezeti levegőszennyezés gyakori egészségkárosító hatásai A környezeti levegőszennyezés gyakori egészségkárosító hatásait az V-5. táblázat foglalja össze. A leggyakoribb megbetegedések a légzőszervi elváltozások. Az érintettek esetében a köhögést, orr-, garatirritációt, légszomjat igen gyakran szemirritáció, fáradékonyság kíséri. Gyakori az allergiás rohamok megjelenése is. Asthmások és krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedők a levegőminőség romlása esetén gyakran panaszkodnak állapotromlásra. A legújabb vizsgálatok rámutatnak az asthmás rohamok hátterében feltételezhető levegő SO 2-koncentráció emelkedésre. 286

303 V. Környezet-egészségtan 7.5. táblázat - V-5. táblázat Egyes levegőszennyezők egészségre gyakorolt hatásai Betegség Levegőszennyező egészségre gyakorolt hatása Akut bronchitis SO 2, korom és petrolkémiai Dohányzás szennyezők közvetlen irritatív hatása Akut légzőszervi fertőzések Kisgyermekek fokozott kockázatnak kitettek Egyéb kockázati tényező Szegénység, alultápláltság, fertőző ágensekkel szembeni expozíció Asztma feltehetően reflex alapú Légzőszervi irritáció fokozódása, Rendszerint fennálló légzőszervi allergia, légúti hiperaktivitás Krónikus bronchitis Köhögés és köpetképződés Dohányzás, foglalkozási expozíció fokozódása (gyakoriság és súlyosság egyaránt lényeges) mely bármely légszennyező koncentrációjának emelkedésével kapcsolatban lehet Halál Fokozott szív- és légzőszervi Fennálló szív- és légzőszervi betegségek okozta mortalitás a betegség finom szemcsék koncentrációjának emelkedése következtében, mechanizmusa ismeretlen Szemirritáció Fotokémiai oxidánsok [aldehidek, Fokozott fogékonyság peroxiacetil-nitrátok, finom szemcsék (szálló hamu)] idegen testként hatnak Fejfájás A szén-monoxid karboxihemoglobin képzést indukál Dohányzás Ólommérgezés Aeroszolok formájában közvetlenül a légutakban fejti ki hatását Társuló expozíció egyéb forrásból Forrás: Yassi et al: Basic environmental health, Oxford University Press, 2001 A levegőszennyezettség szív- és érrendszeri hatásai a szívizom csökkent oxigénellátására vezethetők vissza, és jellemzően a levegő magasabb szén-monoxid-koncentrációjával mutatnak összefüggést. A keringési rendszer betegségeivel küzdő egyének esetében a hypoxia miatt a levegőszennyezés hatása sokkal kifejezettebb. Egyes esetekben elsősorban nagy dózisú foglalkozási, illetve ipari eredetű levegőszennyezés esetén feltételezhető egyes daganatos betegségek és a levegőszennyezettség között fennálló ok-okozati összefüggés. A megfigyelt központi idegrendszeri tünetek elsősorban a levegő ólomtartalmára vezethetők vissza, mely aeroszol formájában jut a szervezetbe. A környezeti eredetű levegőszennyezés csökkentése céljából napjainkban a legtöbb országban már csak ólommentes üzemanyagot forgalmaznak, azonban az ólomrészecskék ezekben az országokban is még igen hosszú ideig kimutathatók maradnak a környezetben Belső téri levegőszennyezők A belső téri levegőszennyezettséget a Világbank 1993-ban kiadott éves jelentése a leginkább megoldásra váró általános környezeti problémaként tünteti fel. Elsősorban a fejlődő (pl. ázsiai) országokban a beltéri levegőszennyezettség a vidéki lakosság feltehetően szélesebb körét érinti, mint a kültéri. Azokban a lakásokban, 287

304 V. Környezet-egészségtan ahol fa- vagy széntüzelésű kályhával fűtenek/főznek, a használt fosszilis tüzelőanyag a bel- és kültéri levegőt is szennyezi. A belső térben akkumulálódott szennyezők a lakók elsősorban nők, idősek és gyermekek különösen hideg időjárás esetén fokozott expozícióját és következményes krónikus légzőszervi betegségét, súlyos esetben tüdődaganatának kialakulását okozhatják. A gazdaságilag fejlett országokban szintén komoly problémát okoz a kedvezőtlen beltéri levegőminőség. A lakások nem megfelelő szellőzése miatt a belső téri levegőszennyezők dohányfüst, radon, formaldehid, azbesztrostok, CO, CO 2, NO x, SO x, PAH vegyületek és más égéstermékek felhalmozódnak. Különböző mikrobiológiai eredetű szennyezők szintén ronthatják a belső tér levegőjének minőségét, ilyen pl. különböző penészgombák, poratkák, egyes vírusok, baktériumok, algák, a legtöbb pollen, spóra jelenléte. A belső téri kémiai levegőszennyezők akkumulálódása és koncentrációjuk jellegzetes emelkedése az úgynevezett sickbuilding szindróma (SBS), valamint a gyermekkori akut légzőszervi fertőzések, asthma kialakulását is elősegítheti. A legfogékonyabbak az 5 évesnél fiatalabbak. Felnőttek esetében felső és alsó légúti légzőszervi betegségeket, asthmás rohamokat, krónikus tüdőbetegségeket, esetleg tüdődaganatot indukálhat. A lakóépületek legjellemzőbb beltéri légszennyezőit az V-6. táblázat foglalja össze táblázat - V-6. táblázat Lakóépületek néhány jellemző beltéri légszennyezője Beltéri légszennyező Forrás Egészségkárosító hatás 1,1,1-triklór-etán Aeroszol spray Szédülés, rendszertelen légzés Tetraklór-etilén Ruhák száraz tisztítása Idegrendszeri zavarok, máj-, vesekárosodás, daganat (?) Kloroform Klórozott forró vizes zuhanyzás Daganat Sztirol Padlószőnyeg, műanyagok Vese- és májkárosodás Metilén-klorid Festékoldók, hígítók Idegkárosodás, cukorbetegség Para-diklórbenzol Légfrissítők, molyirtók Daganat Dohányfüst (~50 rákkeltő: benzol, Dohányzás formaldehid, PAH, nitrózaminok, nehézfémek, radioaktív részecskék stb.) Légző- és emésztőrendszeri, vese, hólyagdaganat PAH (benz(a)pirén Dohányzás, fűtés Daganat 12. A vizek környezet-egészségügyi hatásai Az emberiség vízszükséglete A szervezet fiziológiás (biológiai) és civilizációs (használati, társadalmi) vízszükségletének kielégítése alapvető létfeltétel. A mérsékelt éghajlati övezetben a biológiai vízigény a hőmérséklettől, széljárástól, relatív páratartalomtól és a munkavégzéstől függően felnőtt egyén esetében kb. 2-3 liter/fő naponta. A személyi higiénére és a környezet tisztán tartására szolgáló használati vízszükséglet pedig a fejlett országok városi populációja esetén elérheti a napi liter/fő értéket is (pl. egyes észak-amerikai nagyvárosokban), Magyarországon 2009-ben a település nagyságának és vízellátottságának függvényében l/fő. A víz élettani és társadalmi funkcióját azonban csak akkor képes betölteni, ha megfelelő minőségben és mennyiségben áll rendelkezésre A természetes vizek és az ivóvíz 288

305 V. Környezet-egészségtan A megfelelő minőségű ivóvízzel szemben támasztott követelmény, hogy ne tartalmazzon egészséget károsító anyagokat vagy kórokozókat, ugyanakkor megfelelő mennyiségben legyenek benne a szervezet számára fontos ásványi sók, legyen kb. 12 o C hőmérsékletű, tiszta, színtelen, idegen szagtól és íztől mentes, megfelelő mennyiségben álljon rendelkezésre, és előállítása ne legyen túl költséges. Napjainkban a felszíni vizekből (folyók, tavak) történő közvetlen fogyasztásra szánt víznyerés csak mesterséges tisztítási eljárások alkalmazásával valósulhat meg. Előny, hogy a felszíni vizek mennyisége kevéssé korlátozott, hátrány azonban, hogy fizikai-kémiai paramétereik (hőmérséklet, szennyezettség stb.) szélsőséges határok között változhatnak. A víznyerés felszíni vízkivétellel (vízkiemelő műtárgyakkal) történik. Hazánkban az ivóvízellátás 8-10%-a ebben a formában valósul meg. Az első vízzáró réteg felett elhelyezkedő felszínközeli víz (talajvíz) a mérsékelten szennyezett területeken az ivóvízszükségletek kielégítésére évezredeken át alkalmas volt. A talaj fokozott elszennyeződése (túlzott műtrágyázás, helytelen hulladékkezelés) következtében azonban olyan mértékben szennyezetté vált, hogy ivóvíz előállítására gyakorlatilag már nem alkalmas (esetenként felhasználható a források, galériák vize). Jelenleg az ivóvízellátás legfontosabb bázisai a felszín alatti, ún. mélységi (réteg) vizek, a (mészkő) kőzetrepedésekből származó karsztvíz és a parti szűrésű vizek. A rétegvizek (mélységi vizek) néhány tíztől ezer méterig terjedő mélységben két vízzáró réteg között helyezkednek el, amelyet a felszíni szennyeződésektől a felső réteg véd. Gyakorlatilag mikrobamentesnek tekinthetők, így kiválóan alkalmasak ivóvíz-előállítás céljára. Hazánkban ma már az artézi kutak száma és szerepe az ivóvíz-ellátáson belül csupán 25-35%-ra tehető. A rétegvizek kémiai összetétele a vízzáró rétegek összetételétől függ. Így előfordulhat, hogy bennük a szükségesnél kisebb vagy nagyobb koncentrációban vannak jelen a vízben a szervezet számára fontos ásványi elemek (fluor, jód, nátrium, kálcium), máskor egyes anyagokból többet tartalmaznak (ammónium, nitrit, nitrát), és fokozottabb mértékben szennyeződhetnek geológiai eredetű, egészségkárosító mikroelemekkel (arzén, foszfor) is. Az utóbbi esetekben az ivóvíz tisztítása, illetve a káros anyagok mennyiségének határérték alá csökkentése (arzénmentesítéssel, vas- és mangántalanítással) elengedhetetlenül szükséges. A karsztvíz (rés-, hasadékvíz) mészkő-, dolomithegységek repedéseiben gyűlik össze, s kellő mélységű karsztkutakkal kitermelhető. Összetétele igen kedvező, azonban hátránya, hogy szűrés és természetes tisztulás hiányában, szennyező anyag bemosódása következtében könnyen kontaminálódhat. Hazánkban a parti szűrésű vízből származik az összes ivóvíz mintegy 45%-a, amely a folyók medre közelében létesített, ún. parti szűrésű kutak segítségével termelhető ki. A víz a meder kavicságyán és a talajon természetes módon, lassan, jó tisztulási hatásfokkal átszűrődve jut a kútba. Így kis költségráfordítással jelentős mennyiségű ivóvíz nyerhető. Hátránya, hogy a folyó és a talaj kontaminálódása miatt szennyezésre érzékeny. Lényeges, hogy a fogyasztóig eljuttatott ivóvíz megfelelő minősége folyamatosan biztosított legyen. Ezért a vízadó források (külső, belső, hidrogeológiai) védőterületekkel és védőidomokkal, a vezetékrendszer védősávokkal történő védelme, valamint a csőrendszer épsége és a belsejében uralkodó túlnyomás folyamatos biztosítása elengedhetetlenül fontos részét képezik a patogén mikroorganizmusok okozta ivóvízjárványok megelőzésének A természetes vizek szennyeződései és egészségre gyakorolt hatása A felszíni víz kontaminánsokat fizikai, kémiai és biológiai szennyezőkre osztjuk fel. Fizikai szennyeződés során természetes úton vagy antropogén forrásból a felszíni vizekbe radioaktív izotópok kerülnek, illetve a vízhőmérséklet emelkedése következik be. Jelentős izotóperedetű expozíció következhet be felszíni atomrobbantásokat vagy nukleáris baleseteket követően. Kisebb mértékű az egészségügyi (izotóplaboratóriumi) és ipari eredetű sugárzó anyag szennyvizekbe kerülése, amely az anyag jellegétől, fizikai, illetve biológiai felezési idejétől függően a vízi szervezetekben és a táplálékláncban feldúsulva, humán expozíciót is eredményezhet. A hőszennyezés (a folyóvíz felmelegedése az erőművek technológiai hűtésére való használata közben) a meleg évszakokban jelenthet problémát. A felmelegedés hatására csökken a felszíni vízben az oldott O 2 mennyisége, fokozódik a vízi élőlények anyagcseréje és toxikus behatásokkal szembeni érzékenysége. 289

306 V. Környezet-egészségtan A kémiai szennyezők egy része hagyományos, természetes eredetű anyag, melyek a vizekben végbemenő biológiai folyamatokban általában nem vesznek részt (a part talajának vízbe kerülő részei, huminanyagok), többnyire nem befolyásolják a vízminőséget és jelenlétük általában csak átmeneti. Más részük az emberi tevékenység során, mesterséges szennyezőként jut a vizekbe, rontva az ivóvíz érzékszervi tulajdonságait, károsítva a vízi élőlényeket és az ember egészségét is. Lebontási folyamataikban szerepet játszik az UV-sugárzás, az oldott O 2 mennyisége, a víz hőmérséklete, továbbá meghatározó szerepe van a szaprofita egysejtű organizmusoknak, amelyek a lebontott szerves anyagok többségét képesek saját életműködésükhöz felhasználni, szervezetükbe beépíteni és abban felhalmozni. Ezen folyamat során számos lipofil szennyező anyag dúsul fel a tápláléklánc közvetítésével a magasabb rendű vízi szervezetekben (ragadozó halak), amelyek elfogyasztása humán expozíciót eredményezhet. A vizeket szennyező szervetlen anyagok közül veszélyt jelentenek a nehézfémek (higany, ólom, nikkel, cink, kadmium, réz), amelyek nehezen oldódó vegyületekként a mederfenék iszapjában halmozódnak fel, majd a mikroszervezetek közvetítésével a táplálékláncban feldúsulva, végül a magasabb rendű vízi élőlényekben akkumulálódnak. A felszíni vizek hagyományos szerves szennyezői a kőolaj és származékai, a detergensek, a peszticidek, a műtrágyák, valamint a nagyüzemi állattartó telepekről származó hígtrágya. A finomítók, ipartelepek és a hajóbalesetekből származó kőolaj és származékai a víz felszínén olajfoltként szétterülve gátolják az öntisztulási folyamatokhoz szükséges UV-sugárzás és oxigén vízbe jutását. Hasonló hatást fejt ki a főként háztartási szennyvízzel a felszíni vizekbe jutó étolaj is. Az ún. fáradtolajok karcinogén vegyületei (PAH-tartalma) is hozzájárulnak az olajszennyezések egészségkárosító hatásaihoz. A felületaktív detergensek melyek a mosóporok, tisztítószerek hatóanyagai jelentős mennyiségben kerülnek a háztartási szennyvízzel a felszíni vizekbe. A felületaktív tenzidek a víz felszínén már alacsony koncentrációban habréteget képeznek, így csökkentik az O 2-felvételt, és lassítják az öntisztulást. Emulgeáló hatásuk révén gátolják az oldhatatlan szennyező anyagok kiülepedését, így költségesebbé teszik az ivóvízelőállítást felszíni vízből, amfoter sajátosságuknál fogva elősegítik egyes hidrofil szennyezők vízbe kerülését, és ezáltal toxikus hatásuk manifesztálódását. A mosószerek magas foszfáttartalma az algák túlburjánzását válthatja ki. A növényvédőszerek már néhány mg koncentrációban ronthatják a víz érzékszervi tulajdonságait (íz, szag), nagyobb mennyiségben pedig toxikus hatást fejthetnek ki a vízi élőlényekre; a táplálékláncban való feldúsulásuk pedig az emberi szervezetet exponálhatja. A növényvédő hatóanyagok egy része (klórozott szénhidrogének) a környezetben perzisztál, jelenlétük az élővizekben hónapokig vagy évekig kimutatható. Hasonlóan viselkedik néhány ipari eredetű szennyező, pl. a poliklórozott bifenilek (PBC-k) is. A magas P- és N-tartalmú műtrágyák túlzott használatuk következtében, a hígtrágya pedig nem megfelelő kezelés vagy helytelen elhelyezés miatt közvetlenül vagy közvetve (pl. a talajból a csapadékvízzel bemosódva) juthatnak a felszíni vizekbe. Nagyobb mennyiségeik olyan mértékben elősegítik az e vizek természetes flórájához tartozó (kék)algák elszaporodását, hogy a felszínen zöld, nyálkás réteg jelenik meg. Ez a vízvirágzásnak nevezett jelenség részben esztétikai probléma, másrészt viszont több kékmoszat termel olyan toxikus anyagot, amely a fürdőzők bőrére kerülve gyulladáskeltő hatású, lenyelve, illetve az ivóvízbe átjutva pedig neuro- vagy hepatotoxikus. Ez az ún. eutrofizáció folyamata kellő volumenű vízcsere nélküli állóvizekben olyan mértékű lehet, hogy az algák fokozott oxigénfelhasználása miatt alacsony oldott O 2- koncentráció alakul ki, ami a magasabb rendű vízi élőlények pusztulásához is vezethet. Ezen túlmenően, elsősorban a helytelen nitrogénműtrágya-használat következtében, egyes területeken a felszíni és felszín alatti vizek nitrit és nitráttartalma jelentősen emelkedett, s az ebből származó ivóvíz rendszeres fogyasztása az 1 év alatti csecsemők súlyos, esetenként letális kimenetelű methaemoglobinaemiáját okozhatják. Ezért a mg/l nitrát tartalmú vizet nem ajánlott, a 40 mg/l felettit pedig tilos csecsemők itatására, illetve ételeik elkészítéséhez felhasználni. Az első életévüket be nem töltött csecsemők és várandós anyák ivóvízellátásában pedig nem alkalmazható az 1 mg/l nitrit tartalmú ivóvíz. Azokon a településeken, ahol magas az ivóvíz nitrit- és/vagy nitrátkoncentrációja, a veszélyeztetettek részére a megfelelő összetételű, palackozott ivóvíz biztosítása elengedhetetlen. A felszíni vizekbe alacsony koncentrációban ipari (kátrány, ásványolaj, petrolkémiai termékek), illetve közlekedési eredetű (hajózás) szennyeződésként karcinogén aromás szénhidrogének is juthatnak. A rákkeltő 290

307 V. Környezet-egészségtan anyagok kis mennyiségét egyes növények is képesek szintetizálni. Ezek a növények azután elpusztulnak, és az anyagok a vízbe kerülnek. A felszíni vizek biológiai szennyeződése egyes patogén mikrobákkal enteralis baktériumok és vírusok, féregpeték való szennyeződést jelent. A patogén mikrobák fő forrása a fekáliás szennyezés (istállótrágya, háztartási szennyvíz). Az élővizek öntisztuló képessége a mikroflóra vonatkozásában is érvényesül. A humán patogén baktériumok számára a víz nem ideális élettér, azokat a természetes szaprofita baktérium- és gombapopuláció kiszorítja, így csíraszámuk gyorsan csökken. A szennyvíz biológiai tisztítása során a kórokozók túlnyomó többsége szintén elpusztul. Kifejezett fekális terhelés esetén azonban a patogének jelenléte az adott vízben állandósulhat, sőt egyes kórokozók (Salmonellák) a jégben/iszapban túlélve a kedvezőtlen téli hónapokat, a melegebb időszakban fertőzést okoznak. A széklettel ürülő enteralis vírusok (polio-, Coxsackie, hepatitis A) rezisztenciájuktól és a szennyvíz kezelésétől függő mértékben az élővizekben fertőzőképesek maradnak. Közülük a legjelentősebb rizikót a rezisztens hepatitis A-vírus jelenti. Fekális szennyvízzel kontaminált természetes vizekből enteralis protozoonok (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica) cystáit és bélférgek petéit is ki lehet mutatni. A sokféle kórokozóból összetevődő mikrobiológiai szennyezettség jellemzésére szolgál az ún. coliform- és a fekális coliformtiter, amely az 1 liter vízből 37, illetve 44 þc-on kitenyésző coli típusú a laktózt sav- és gázképződéssel bontó baktériumok száma Az ivóvíz kémiai összetételének hatása az egészségre A tiszta természetes víz amely a természetben fizikai és kémiai értelemben teljesen tiszta állapotban soha nem fordul elő elektromosan semleges, és gyakorlatilag különböző ionok és a belőlük képzett sók vizes oldatának fogható fel. Mindig tartalmaz több-kevesebb mennyiségű kalcium- és magnézium-hidrogénkarbonátot, vele egyensúlyt tartó szénsavat, továbbá az anionok közül kloridot és a talajösszetételtől függően szulfátot, valamint nátrium-kationt. Emellett nyomokban találhatók benne nem ionos vegyületek (egészségre ártalmatlan metakovasav, szennyezőnek tekintett szerves anyagok), valamint a talaj szerkezetétől és ph-jától függően egyéb, nemkívánatos összetevők (vas, mangán) is. Természetes és szükséges komponense a gázok közül az oldott oxigén. Nem tartalmaz nitrogénvegyületeket, továbbá antropogén szennyezéseket sem. A kemény és közepesen kemény (azaz magas Ca- és Mg-tartalmú) víz fogyasztása növelheti az érelmeszesedés gyakoriságát, illetve súlyosságát, és elősegítheti a vesekőképződést. A túlzott mértékű lágy víz fogyasztás fokozhatja az érrendszeri megbetegedések arányát és csontosodási zavart okozva megemelheti a nyitott gerinccel és szájpadhasadékkal születő újszülöttek arányát. A korrozív tulajdonságú lágy víz emellett kioldja a műanyagból készült vízvezeték-szerelvények nehézfémtartalmát (ólom). A Mg-szegény víz növeli a szívinfarktus kockázatát. Az édesvizek alacsony koncentrációban tartalmaznak geológiai eredetű vagy emberi tevékenységből származó szennyezésként jelen levő nátriumot. Az ivóvíz magasabb nátriumtartalma növelheti a hypertonia, míg hiánya a myocardialis elváltozások gyakoriságát. Hazánkban több alföldi településen található magas nátriumtartalmú, igen lágy víz. Magyarország lakosságának 80%-a jódhiányos területen él. A jódszegény ivóvíz fogyasztása következtében különösen, ha a táplálék jódtartalma szintén alacsony a jódhiányos golyva frekvenciájának emelkedése figyelhető meg. A fluor elengedhetetlenül szükséges a szervezet kalcium-anyagcseréjéhez. Az ivóvíz ideálisnál 0,9-1,1 mg/l alacsonyabb fluortartalma emeli a lakosság cariesgyakoriságát, míg túlzott bevitele fluorosis, foltos fogzománc kialakulásához vezet. A hazai ivóvizek többségének fluoridtartalma kisebb a szükségesnél, melyet fluortartalmú ásványvíz fogyasztásával vagy pl. Dentocar tabletták adagolásával lehet megoldani. Magyarországon Bács-Kiskun, Békés, Csongrád és Szolnok megye területén, valamint Pécs és Sopron környékén találtak geológiai eredetű magasabb arzéntartalmú rétegvizeket. A határértéket meghaladó arzént tartalmazó ivóvíz fogyasztása bőrtünetek, a máj egyes elváltozásainak megjelenését, igen magas koncentráció esetében pedig az ún. blackfoot disease kialakulását, továbbá magzatkárosodást okozhat. Az európai uniós előírások értelmében az ország egész területén a szolgáltatott ivóvíz As-tartalma nem haladhatja meg a 10 mg/l értéket. 291

308 V. Környezet-egészségtan Az ivóvíz optimális (2 5 μg/l) szeléntartalma csökkentheti a nehézfémek (arzén) toxicitását. Hiányában a gyermekkori szívizombetegségek (Keshan-kór) előfordulása fokozódhat. Az ivóvíz magas nitráttartalma elsősorban az 1 évnél fiatalabb gyermekeket veszélyeztető methaemoglobinaemiát idézhet elő. A nitrát jelenléte az ivóvízben a populáció más tagjainál is kockázatot jelent, mivel a gyomor-bél rendszerben levő szekunder és tercier aminokkal való reakció esetén humán karcinogének keletkezhetnek. Az vízvezeték azbesztcement csöveiből és szűrőiből azbesztrostok kerülhetnek az ivóvízbe, melyek fokozhatják a gastrointestinalis daganatok gyakoriságát. A króm (Cr 3+ ) hiánya az arteriosclerosis gyakoriságának emelkedését és diabetes kialakulását okozhatja. A talajvízszennyezéssel az ivóvízbe kerülő toxikus Cr 6+ daganatkeltő tulajdonságú; a kromátos víz allergizál (ekcéma). A halogénezett származékok közül az ivóvíz klórozási melléktermékeként a víz természetes (humuszeredetű) vagy emberi tevékenységből eredő szénhidrogén-tartalmából keletkező trihalo-metánok egy részét daganatkeltőnek tartják. A WHO által megengedhető koncentráció betartása mellett jelenlegi ismereteink szerint ez a kockázat igen alacsony mértékű. A hazai vízellátás meghatározóan a felszín alatti vizekből történik. Azonban egyes védett rétegvizekre telepített vízbázisok (közel 30%) vízminősége a geológiai eredetű vízszennyezők (bór, fluorid, nitrit, arzén, vas, ammónium, mangán) miatt nem felel meg az uniós és a hazai követelményeknek. Fontos stratégiai feladat az ivóvíz minőségének javítása Az ivóvíz biológiai sajátosságainak hatása az egészségre A vízhasználattal kapcsolatos különösen a fejlődő országokban gyakori veszély a víz direkt vagy indirekt állati/humán eredetű mikrobiális szennyezettségéből eredő, a közvetlen fogyasztás vagy felhasználás során kialakuló fertőzés(ek), és az azokból kiinduló ivóvízjárványok kialakulása. Az ivóvíz mikrobiális aktivitása és higiénés minősége között összefüggés állapítható meg. A gyakorlatban az összcsíraszám és a coliformszám mint az epidemiológiai kockázat jellemzésére alkalmas higiénés indikátor paraméterek növekedéséből a patogének előfordulásának potenciális veszélyére következtethetünk.a fekális Streptococcus és coliformtiter pedig korrelációt mutat a friss fekális szennyezettséggel. A magyar ivóvízszabvány előírja a vezetékes ivóvíz megengedhető kémiai és mikrobiológiai minőségének határértékét és annak rendszeres ellenőrzését. Az ivóvíz által terjesztett járványok általában robbanásszerűen kezdődnek, amelyet megelőzően a megbetegedettek valamennyien fogyasztottak a fertőzött vízből. A kórkép ritkán polietiológiájú, a tünetekért legtöbbször egyetlen kórokozó felelős. A járványnak nincs jellegzetes szezonalitása és korspecifikus morbiditása. Lokalizációja egybeesik a fertőzött vízzel ellátott területtel, s a vízadó berendezés vagy a vezetékrendszer fertőzöttsége/fertőződésének lehetősége többnyire igazolható. A járvány későbbi szakaszában további megbetegedések is észlelhetők (ún. kontakt uszály), a terjedési lehetőség felszámolását követően azonban új esetek nem figyelhetők meg. Az ivóvíz útján is bizonyítottan terjedő enteralis patogén baktériumok (Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli O:124), vírusok (hepatitis A-, Norwalk-, Rota-, Calici-, Adenovírus) és a rendszerbe időszakosan jutó paraziták (criptosporidiumok, giardiák) az ivóvízklórozással szemben eltérő rezisztenciát mutatnak, így ellenük főként az utóbbi kórokozók esetén az ivóvíz előállítási folyamata során a megfelelő szűrés vagy ülepítés nyújt védelmet Fürdővizek A fürdő- és uszodamedencék töltő- és pótvizével szemben támasztott mikrobiológiai és kémiai követelmények megegyeznek az ivóvíz minőségű víz higiénés elvárásaival. A fürdővíz használata során azonban a vízterhelés, a testfelszínről lemosódó, illetve a más módon bejutó, a vízben szaporodni képes fakultatív patogén kórokozókkal történő szennyeződés növekedésével párhuzamosan emelkedik a fürdőzők fertőződésének veszélye. 292

309 V. Környezet-egészségtan Hazánkban a fürdővíznek jelentős szerepet tulajdonítanak egyes enteralis kórképek, így elsősorban a sonnei által okozott dysenteria fertőzési láncának fenntartásában. A fürdővíz útján más kórokozók terjedése is valószínűsíthető. A leggyakoribb uszodai fertőzések a conjunctivitis, egyes allergiás megbetegedések, a trichomoniasis, a felső légúti megbetegedések, a bélbaktériumok és a hepatitis A vírus által okozott enteralis folyamatok. A fürdővízjárványok jellegzetes nyári szezonalitást és a gyermekpopuláció érintettségét mutatják. A korspecifikus morbiditás maximuma a 6 9 éves korra tehető. Jellegzetességük, hogy a 30 o C fölötti, huminsavban gazdag termálvizes gyermekmedencék elsősorban fiúgyermek látogatói között gyakrabban fordulnak elő Szennyvizek, szennyvíztisztítás A szennyvizek összetétele keletkezésüknek megfelelően különböző lehet. A háztartási szennyvizek jelentős mennyiségű szerves (konyhai) anyagot, zsiradékot, detergenst, valamint fekális kórokozókat tartalmaznak; a mezőgazdasági eredetűekben peszticid, biocid, műtrágya hatóanyagok, állati eredetű mikroorganizmusok vannak; az ipari szennyvizekben az adott iparágra jellemző szervetlen és/vagy szerves vegyületek találhatók. Az egészségügyi intézményekben keletkező szennyvízben infektív ágensek, különböző gyógyszer- és vegyszermaradékok, izotópok stb. is kimutathatók. A talaj és a talajvíz maradandó károsodás nélkül csak csekély szennyvízterhelést visel el, ezért a tisztítatlan vagy részben tisztított szennyvizek közvetlen felszínközeli vízbe vezetése nem elfogadható. A közcsatornahálózatban összegyűjtött szennyvizet a tisztítóművekbe, illetve ahol a tisztítás az összetétel miatt nem szükséges a befogadóba vezetik. A szennyvíztisztító telepek létesítésekor a környező lakóterületre gyakorolt kedvezőtlen zaj-, légy/egyéb rovarés bűzhatás miatt a védőtávolságok biztosítása kötelező. A mesterséges szennyvíztisztítás több fázisban történik. Az eljárás első szakasza a mechanikai előtisztítás, melynek során a kolloid mérettartománynál nagyobb szennyeződések leülepszenek. A második fázisban, azaz a biológiai tisztítás során a szerves szennyezéseket nagy mennyiségű szaprofita mikroorganizmussal lebontatják. Ez a folyamat lényegében a vizek természetes öntisztulási folyamatának emberi kontroll alá vont, kis térben és rövid idő alatt történő intenzív lejátszódása. A szennyvíztisztítás harmadik (utótisztító) fokozata során a nitrogén és a foszfor eltávolítására kerül sor, majd utóülepítés és fertőtlenítés után a megtisztított/fertőtlenített víz befogadóba (élővizekbe) vezetésével vagy az előírások betartása mellett termőföldön történő elhelyezésével a szennyvíztisztítási folyamat befejeződik. A ipari eredetű, természetidegen, toxikus vagy a biológiai lebontás során nem távozó szennyezőanyagokat kémiai tisztítással (pl. csapadékképző reakcióval) távolítják el. Az egészségügyi intézményből származó, fokozottan fertőzésveszélyes szennyvizek fertőtlenítésére klórgázt vagy hipokloritoldatot használnak. Ha szükséges, a megtisztított szennyvíz ph-ját semlegesre állítják be, és így juttatják a befogadóba vagy a talajra. Magyarországon a lakosság ellátása ivóvízzel mennyiségileg megoldott. Az ivóvízbekötéssel rendelkező lakások aránya 2002 elején 93,1% volt, de a csatornázottság mértéke a lakásokra vonatkoztatva csak 53%-os volt. Az összegyűjtött szennyvizeknek csak kisebb része kerül teljes (kb. 40%) vagy részleges (kb. 25%) tisztításra, míg a többi kezeletlenül terheli a felszíni, illetve a felszín alatti vizeket és a talajt. A közeljövő kiemelt fontosságú feladatának kell tekinteni az ország valamennyi településének csatlakozását a meglévő és bővítendő csatornahálózathoz, az új, korszerű szennyvíztovábbító és -tisztító létesítmények telepítését, mely feltételek meghatározott időn belüli teljesítése európai uniós követelmény is. 13. A talaj környezet-egészségügyi hatásai A talaj a felszíni, illetve felszínhez közeli kőzetek mállásával az időjárás és a társult élővilág együttes hatásának eredményeként létre jött komplex rendszer. A talajnak szerepe van egyes betegségek terjesztésében (rovar- és féregpeték, patogén mikroorganizmusok), az ivóvíz mikro- és makroelem-összetételének kialakításában, ugyanakkor hatást gyakorol a levegő minőségére (por, gázok) és befolyásolja a klíma alakulását (növényzet, domborzat) is. 293

310 V. Környezet-egészségtan Mivel az egyes területek talajának kialakításában részt vevő tényezők eltérőek, azok geológiai összetétele, fizikai, kémiai és biológiai sajátosságai különbözők lehetnek. A fizikai jellemzők közül a legfontosabbak a szemcseméret-eloszlás, a szemcsék ioncserélő és adszorpciós képessége, a talaj ph-ja, nedvességtartalma és vízmegtartó képessége. A talaj kémiai jellemzői magukba foglalják a talajszemcsék, az általuk megkötött anyagok és a talajlevegő kémiai összetételét. A talaj biológiai összetevői közül a makroszervezeteknek (geohelmintek) higiénés jelentősége van, míg a mikroorganizmusok (baktériumok, sugárgombák, vírusok, algák, protozoonok) meghatározó szerepet játszanak a talaj öntisztulásában. A talaj mint természetes hulladékbefogadó öntisztulása során a szennyező szerves anyagok szervetlen anyagokká mineralizálódnak, a patogén mikroorganizmusok elpusztulnak (geociklus). Ezt a folyamatot a talaj biológiai aktivitásának nevezzük, melyben szerepet játszanak fizikai tényezők (a szemcsék szűrőhatása, nedvesség, hőmérséklet), valamint fiziko-kémiai (abszorpció, kicsapódás) és biológiai (lebontó szervezetek, biológiai hártya) hatások A talajszennyezés és következményei Szennyezett a talaj, ha a szennyeződés mértéke meghaladja öntisztuló képességét. Ebben az esetben a természetes alkotórészeken kívül mennyiségileg és/vagy minőségileg olyan anyagokat és élő szervezeteket tartalmaz, amelyek a talaj biológiai egyensúlyát károsítják, felhasználhatóságát tartósan korlátozzák, valamint direkt vagy indirekt egészségkárosodást okoznak. A szennyező anyagok lehetnek a talaj öntisztulóképessége révén ártalmatlanná válók (trágya, mezőgazdasági hulladék) és nem ártalmatlaníthatók (fémeket tartalmazó hulladékok, egyes peszticidek, biocid termékek). A szennyezettség mértéke függ a szennyező anyag minőségétől és mennyiségétől, a behatási időtől és az érintett terület nagyságától. Forrásai lehetnek a helytelenül lerakott hulladék, a levegőből kiülepedő anyagok, a gondatlan anyagtárolás és a túl nagy mennyiségben és nem megfelelően alkalmazott mezőgazdasági kemikáliák. A talajra jutó természetes eredetű szerves anyagok (elhalt növényi részek, állati tetemek) a jó minőségű talajon általában kis szervetlen molekulákká bomlanak le. Ezt a folyamatot a talaj nitrogén- és szén-anyagcseréjével szokták jellemezni. A természetes szennyező anyagok általában kevésbé károsítják a talajt, mint az emberi tevékenységből származók. A szerves szennyezők közül a kőolaj és származékai (olajbányászat, petrolkémiai ipar) eltömik a talajszemcsék közötti pórusokat, ezáltal gátolják a talaj hő- és gázanyagcseréjét, jelentősen rontva ezáltal annak öntisztuló képességét. A talajra jutó detergensek (mosószerek, mosogatószerek) hasonló hatást fejtenek ki, magasabb koncentrációban pedig közvetlen mikroflóra-károsodást is okoznak. A növényvédő szerek egy része képes megváltoztatni a talaj ph-ját, amely a mikroorganizmus-flórára gyakorolt negatív hatása miatt az öntisztulás csökkenését eredményezheti. A szervetlen szennyezők közül legfontosabbak az ipari tevékenységből és a közlekedésből származó, a talajra kiülepedő nehézfémek (ólom, kadmium), melyeket egyes növények képesek akkumulálni, melyek elfogyasztásával növekedik a populáció nehézfém expozíciója. A nitrogéntartalmú műtrágyák túlzott használata jelentősen növelheti a talaj nitrát/nitrittartalmát, amely a talajvízbe jutva ahol azt ivóvíz nyerésére használják növeli a csecsemőkori methaemoglobinaemia és a gyomorrák kockázatát. Egyes területek talajának jelentős radioaktív izotóp szennyezettsége egyrész növeli a háttérsugárzást, másrészt a növényekbe beépülve közvetlen humán expozíciót okozhat. Az egészségügyi szennyvízzel vagy hulladékkal a talajra kerülő patogén mikroorganizmusok egy része hetekig (Mycobacteriumok, Leptospirák), ritkábban hónapokig (S. typhi, S. paratyphi) fertőzőképes marad. A baktériumspórák lényegesen rezisztensebbek, így a Clostridium-spórák 3-4 évig, a Bacillus anthracis spórák évtizedekig is fertőzőképesek maradnak. A féregpeték többsége a talaj felszínére jutva néhány nap alatt elpusztul, a geohelmint peték azonban 2-3 évig is túlélnek. A talaj mikrobiológiai szennyezettségét az 1 g talajban lévő coliformszámmal jellemzik. Coliformnak nevezik azokat a baktériumokat, amelyek a kommenzális bélflóra tagjai, és amelyek normál körülmények között nem okoznak megbetegedést. A féregszennyezés mértékét az 1 kg talajban előforduló féregpeteszám mutatja. A talaj 294

311 V. Környezet-egészségtan mikrobiológiai szennyezettsége különösen veszélyes mértékű lehet háziállatok környezetében, de sétautak mentén és homokozókban is. Az ÁNTSZ feladata a határértékek kidolgozása, továbbá a szennyező üzemek, a hulladék- és szennyvízkezelés, valamint a hulladéktelepek és -lerakók ellenőrzése. 14. Hulladékok, a hulladékkezelés higiénéje Hulladéknak nevezzük mindazon anyagok (termékek, maradványok, szennyezőanyagok stb.) együttesét, amelyek az ember mindennapi élete, munkája és gazdasági tevékenysége során keletkeznek, létrejöttük helyén (háztartás, ipar, mezőgazdaság) felhasználhatatlanok. A hulladékok halmazállapotuk szerint lehetnek szilárd, folyékony és iszap konzisztenciájúak, keletkezési helyük szerint települési (kommunális) és termelési (ipari, mezőgazdasági és szolgáltatási) tevékenységből származóak, veszélyességük alapján pedig veszélyesek és nem veszélyesek. Hasznosításnak nevezzük a hulladéknak vagy valamely komponensének felhasználását a termelésben/szolgáltatásban, ami jelentheti a hulladék különböző (szervetlen, szerves) anyagainak visszanyerését, újrafeldolgozását vagy a bennük rejlő energia felhasználását. Az ártalmatlanítás (lerakás, égetés, komposztálás) folyamatával a hulladékok okozta környezetterhelést csökkentik, a környezetet veszélyeztető, szennyező, károsító hatást megszüntetik, kizárják. A hulladékgazdálkodás a hulladékok teljes életciklusára kiterjedő gyakorlati tevékenységek komplex rendszere/láncolata, mely magában foglalja azok keletkezésének megelőzésére, mennyiségének és veszélyességének csökkentésére, a hulladékok kezelésére, a hulladékkezelők tervezésére és ellenőrzésére irányuló tevékenységeket. Alapelvei közé tartoznak a megelőzés, elővigyázatosság, gyártói felelősség, tudatosság, a szennyező fizet elv, továbbá a közelség, a regionalitás, az önellátás, a fokozatosság és a költséghatékonyság. Elemeit a hulladékkezelés és -hasznosítás képezik Kommunális hulladékok A kommunális hulladékok a lakóépületekben, az intézményekben, a közterületeken keletkező folyékony (szennyvíz) és szilárd, heterogén méretű és összetételű hulladékok keveréke, amelyek nem minősülnek veszélyesnek. Közülük bővebben tárgyaljuk a szilárd települési hulladékokat, melyek magas szervesanyagtartalmuk miatt számos patogén mikroorganizmus számára jó táptalajok, így azok abban elszaporodva fertőzéseket okozhatnak. A szelektíven gyűjtött hulladék jelentős részét hasznosítani lehet, így csupán a maradékot és a vegyesen gyűjtött hulladékot kell ártalmatlanítani. A hulladékártalmatlanítás módja lehet az elhelyezés (nyílt, rendezetlen és rendezett), a komposztálás és az égetés. Problémát jelent az illegális vagy a nem megfelelően létesített (nyílt, rendezetlen) hulladéklerakás, amely potenciális környezetszennyező és fertőző forrás. A kimosódó mérgező és szennyező anyagok, mikroorganizmusok a talajvízbe szivárogva veszélyeztethetik többek között a közeli települések ivóvízbázisát, szennyezhetik a talajvizet, a rajtuk/bennük elszaporodó rovarok és rágcsálók mint mechanikai átvivők kórokozók terjesztői lehetnek, a szél nagy távolságokra szállíthatja a könnyebb hulladékot, annak porát és kellemetlen szagát. Az illegális lerakókban gyakran helyeznek el olyan hulladékokat (pl. régi festék, háztartási vegyipari termékek stb.), amelyek veszélyes hulladéknak minősülnek, és így jelenlétük és ellenőrizetlen működésük fokozott veszélyt jelent az egészségre és a környezetre. A legkorszerűbb eljárás esetében a depóniában a hulladékot válogatás után tömörítik és inert anyagokkal (homok, törmelék) takarják. E záróréteg alatt lejátszódó bomlás során a hulladék kb. 70 o C-ra felmelegszik, így a patogén mikroorganizmusok és a féregpeték többsége elpusztul. A szerves anyagok bomlási folyamata során képződő ammónia és metán (depónia biogáz) csőrendszerben összegyűjthető, és energia előállítására hasznosítható. A kommunális hulladék szigorú előírások betartása mellett végzett égetése során a hulladék közel 90%-os térfogat- és mintegy 60 70%-os tömegcsökkenése érhető el. Az égetéssel a szerves anyagok kémiai energiája hő formájában szabadul fel, az éghető anyagok égési gázokká, hamuvá, a nedvesség vízgőzzé alakul. Az éghetetlen szervetlen komponensek a füsttel távoznak vagy salakként és pernyeként visszamaradnak. A kibocsátott nemkívánatos anyagokat (dioxin, por, sósav, NO x-vegyületek, toxikus fémek) tartalmazó füstgázt tisztítani 295

312 V. Környezet-egészségtan szükséges (füstgázmosó), míg a salakot és pernyét veszélyeshulladék-lerakóban kell elhelyezni. A felszabaduló hőenergiát elektromos áram termelésére és/vagy melegvíz előállítására lehet használni. Hazánkban lényeges környezetvédelmi és közegészségügyi feladat a regionális hulladékgazdálkodás fejlesztése, melynek megvalósítása érdekében több nemzetközi programhoz csatlakoztunk Veszélyes hulladékok Veszélyesnek nevezzük azokat a hulladékokat, amelyek olyan fertőző biológiai és/vagy kémiai komponenseket tartalmaznak, amelyek önmagukban vagy bomlástermékeik által veszélyt jelentenek az emberi egészségre, illetve a környezetre. A veszélyes hulladéknak minősülő anyagok listáját a WHO állítja össze, országonként kell listát vezetni a veszélyes anyagok előforduló formáiról és azok mennyiségéről. A veszélyes hulladékok nagyobb mennyiségben az ipari, a mezőgazdasági és az egészségügyi tevékenység során keletkeznek. A fejlett ipari országokban ennek kb. 70%-át különféle iparágak (műanyag-, műtrágya-, peszticid-, gyógyszer-, élelmiszer-, festék- és háztartási vegyipar, gépipar) termelik, de jelentős problémát okoz a mezőgazdaságban képződő, nagy mennyiségű hígtrágya, valamint a fel nem használt peszticidek és műtrágyák ártalmatlanítása is. Ez utóbbi legelterjedtebb módja a zárt térben, magas hőmérsékleten, oxigénfeleslegben történő égetés, illetve a veszélyeshulladék-temetőkben való elhelyezés. A veszélyes hulladékok égetése o C-on, zárt térben történik. A képződő füstgázokat 1200 o C körüli hőmérsékleten oxigénfeleslegben utóégetik, hűtik, majd a savas jellegű komponenseket lúgos fürdőkben elnyeletik, kicsapják és kiszűrik. A kiszűrt csapadékot veszélyeshulladék-temetőkben kell elhelyezni. A gázok dioxintartalmát és a nem elnyelődött toxikus komponenseket lebegő aktívszén-szemcséken adszorbeáltatják, a szenet kiszűrik, és a füstgázokat csak ezután engedik ki a levegőbe. A füstgázokban jelen lévő komponensek mennyiségét folyamatosan mérik és regisztrálják, hogy az egyes komponensek emissziója a határértéket ne haladja meg. A veszélyes hulladékok egy részét a környezet és az ott dolgozók egészségének védelme érdekében tilos égetni. Ide tartoznak a radioaktív hulladékok, a néhány %-nál nagyobb mennyiségű nehézfémet, valamint a 40% fölötti klórt tartalmazó hulladékok, illetve azok, amelyek elégetése során rákkeltő anyagok képződnek. Az ilyen hulladékokat, illetve amelyeket nem lehet vagy nem érdemes égetni, a veszélyeshulladéktemetőkben helyezik el. Veszélyeshulladék-temető csak lakott területtől távol, olyan helyen létesíthető, ahol az első vízzáró réteg összefüggő, kellő vastagságú és közel van a felszínhez (talajvíz és a rétegvizek védelme), illetve, ha a tárolókból valamilyen oknál fogva veszélyes anyagok szabadulnak ki, a szennyezés könnyen lokalizálható, a terület pedig jól dekontaminálható. A veszélyes hulladékok ártalmatlanítása rendkívül költséges, ezért még napjainkban is előfordul, hogy azokat illegális lerakókban helyezik el, a környezetet kifejezetten veszélyeztetve. A veszélyes hulladékok exportimportját nemzetközileg szabályozták; ilyen hulladékot csak olyan országok fogadhatnak be, ahol adottak újrahasznosításának vagy ártalmatlanításának feltételei. Az egészségügyben keletkező hulladékok fertőző és vegyi összetételüknél, illetve fizikai, kémiai vagy különleges kezelést igénylő tulajdonságaiknál fogva tekintendők veszélyesnek. Egy-egy kórházban évente több száz tonna veszélyes hulladék képződik, amelynek túlnyomó részét a használt kötszerek, gumikesztyű, egyszer használatos injekciós tűk és fecskendők, szervek, amputált végtagok, placenta stb. teszik ki. Gyűjtésük a kommunális hulladékoktól külön, piktogrammal jelölt gyűjtőedényekbe, hulladékfajták szerint elkülönítve történik. Ártalmatlanításuk legáltalánosabb formája a veszélyeshulladék-égetőben történő megsemmisítés. Lényegesen olcsóbb eljárás az egyes hulladékfajták kommunális hulladékká átalakítása autoklávozással és mikrohullám-kezeléssel történő. A mikrohullámú fertőtlenítés előnye, hogy a készülék kisméretű és hordozható, így a hulladék ártalmatlanítását a képződés helyén lehet elvégezni. A vákuum-autoklávozás előnye viszont, hogy a sterilizálás során a hulladék egy része bomlik (gázok képződése), így a művelet végén visszanyert szilárd kommunális hulladék tömege többnyire jelentősen kisebb. 296

313 8. fejezet - VI. Munkaegészségtan Az emberiség története egyidős az emberi munkavégzés történetével. Az ember munkavégzése több százezer (~ félmillió) éven át a megélhetését biztosító vadászatra (időszakosan a halászattal kiegészülve) szorítkozott. Ezek a tevékenységek főleg a munkavégzés biztonságát veszélyeztették. Az utolsó jégkorszakot (~ évvel ezelőtt fejeződött be) követően az ember megismeri és alkalmazza a földművelést, állattartást, majd a kézművességet. A bronzkorszak embere (~ Kr. e. III. évezred) a bányászkodás és a kohászat egyfajta ismeretével egyidejűleg a foglalkozáshoz kötött megbetegedések bizonyos formáit is elszenvedhette, még ha nem is ismerte fel. Ez utóbbiak az újabb és újabb tevékenységek kapcsán már az ipari forradalom (XVIII. század második XIX. század első fele) előtti évszázadokban egyre gyakoribbá váltak. Az ipari forradalmat követően az emberek egyre nagyobb tömegei éltek az iparból, az iparhoz kötött szolgáltatásokból. Mindez azonban az újabb és újabb foglalkozáshoz kötött megbetegedések megjelenésével és megismerésével is együtt járt. Az ipari forradalomtól napjainkig az ipar gyorsulva fejlődött, s a XXI. századra az ún. kékgalléros vagy műhelyszerű munkahelyeket egyre inkább az ún. fehérgalléros vagy hivatalszerű munkahelyek váltották, illetve váltják fel. A hihetetlen gyorsaságú technikai fejlődéstől azt lehetne várni, hogy a munkavégzést kezdetétől végigkísérő munkabalesetek, foglalkozási megbetegedések egyre kevésbé fenyegetik a munkát végző embert. A valóság azonban az, hogy a technológiák változása az írásos történelem előtti időktől kezdve napjainkig jelentősen módosította ugyan a munkakörülményből vagy a munkavégzésből eredő egészségkárosító kockázatokat, ezek gyakorisága azonban az optimálisnál sokkal nagyobb, számuk pedig növekszik. A harmadik évezredet köszöntő pénzügyi és gazdasági világválságot megelőző évek jelentős gazdasági és társadalmi fejlődése, illetve az egészségügyet érintő demográfiai, gazdasági, technikai-technológiai és ökológiai sokkhullámok/sokkhatások a munka világában munkaegészségügyi kihívások, egészségkárosító kockázatok sorát hozták magukkal. Ezért a jelentős technikai fejlődés ellenére a munkakörnyezetet ma is valamennyi részkörnyezetnél 1-3 nagyságrenddel veszélyesebbnek tartjuk. A XX. század végén a Nemzetközi Munkaügyi Szervezet (angol nevének rövidítése: ILO) adatai szerint évente 120 millió ember szenvedett munkahelyén balesetet, amelyek közül halálos kimenetelű volt; azaz napi átlagban ~800 főt (!) ért munkahelyi baleset. Nem volt kisebb a foglalkozási eredetű megbetegedések gyakorisága sem; az ILO adatai szerint ezek száma évente millióra volt tehető; a halálos kimenetelű betegségekről nem rendelkeztünk adatokkal. Az utóbbi évek munkahigiénés és foglalkozás-orvostani kutatásainak eredményei arra derítettek fényt, hogy a foglalkozással (vagyis a fizikai és társadalmi munkakörnyezettel, valamint a munkavégzéssel) összefüggő és az ún. foglalkozás által meghatározott megbetegedések, illetve a munka közben kialakult sérülések száma a világon 100 milliós nagyságrendű, s közülük 2,3 millió halálos kimenetelű. A halálos kimenetelű esetek túlnyomó többsége megbetegedés, amelyek többsége Európában daganatos, vérkeringési és neuropszichiátriai megbetegedés. Vagyis: a foglalkozás egészségkárosító hatásának népegészségügyi súlya korábbi ismereteinknél jelentősen nagyobb. Egyrészt a korábban és újabban megismert adatok miatt, másrészt a beteg- és a baleseti ellátás költségei, különösképpen pedig a termelésből való kiesés elkerülése végett, a munkahelyi egészséget és biztonságot ma csaknem a világ valamennyi országában így Magyarországon is törvények és a törvényekhez kapcsolódó kormány- és tárcaszintű rendeletek, szabványok, munkahelyi előírások stb. szabályozzák. Magyarországon a munkahelyi egészséget és biztonságot az évi XCIII. törvény a munkavédelemről (Mvt.) és ennek végrehajtási rendeletei szabályozzák. Az Mvt. felfogása megfelel az ILO tripartit rendszeréből fakadó szellemiségének. Az ILO szerkezetének a lényege, hogy a munka világának képviselete háromoldalú. Nevezetesen a munkavállalók, munkaadók és a kormány képviselői alkotják; a három oldal mindegyike azt képviseli, hogy a munkahelyen a szabályozás és a szabályozás megvalósításának első számú célja a munkahelyi egészség és biztonság garantálása. A rendszer előírja, hogy a releváns szabályozásokat, az oldalak a lehetséges legnagyobb egyetértésben hozzák, és a munkahelyen a munkavállalók egészségéért és biztonságáért a munkáltatók felelősek. Az Mvt. szabályainak értelmében az ILO tripartit rendszerének megfelelően létrehozásra került az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzéssel kapcsolatos országos érdekegyeztetést ellátó Munkavédelmi Bizottság, amely a munkavállalók és a munkáltatók érdek-képviseleti szervezetei, valamint a Kormány képviselőiből áll. A Munkavédelmi Bizottság többek között előzetesen véleményezi a munkavédelemmel kapcsolatos jogszabálykoncepciókat és egyéb előírások, intézkedések tervezeteit, a beszámolókat, jelentéseket, valamint részt vesz 297

314 VI. Munkaegészségtan Magyarország munkavédelmi nemzeti politikájának kialakításában és ajánlást és véleményt alakíthat ki egyes munkavédelmi kérdésekről. A felelős munkaadó munkavédelmi feladatait a hatályos jogszabályokkal összhangban, de saját döntése szerint oldja meg. Az Mvt. amely az EU-ban hatályos 89/391/EGK keretirányelv honosítása maximálisan megfelel az EU szellemiségének, követelményeinek. Az Mvt. és a hozzá kapcsolódó, a munkahelyi egészséget és biztonságot garantáló jogszabályok ismertetése nem feladata könyvünknek; a jelen fejezet egyes részeiben azonban számos fontos szabályozási részletre hivatkozunk. Ezt annál inkább tesszük, mert az EU nemcsak meghatározó jelentőségűnek tartja a munkahelyi egészség és biztonság védelmét, de annak szabályozása az Európai Közösség történetének egyik első és legkoherensebb szabályozási rendszere (megjegyezzük, hogy hasonló szabályozás az egészségügyre vagy a szociális ügyekre vonatkozóan nincs az Európai Közösségben). Mindezekből következik, hogy noha fejezetünk a munkaegészségtannal foglalkozik, a munkavédelem két első számú feladatát, a foglalkozási megbetegedések, illetve a munkabalesetek megelőzését ha nem is hasonló részletességgel az egységes munkavédelmi szemlélet kialakítása érdekében bemutatjuk. A munkavédelmet munkaegészségügyre és munkabiztonságra osztjuk fel. Fejezetünkben elsősorban a foglalkozás-orvostanra és munkahigiénére felosztható munkaegészségtannal foglalkozunk. A munkaegészségtan gyakorlati alkalmazása a munkaegészségügy. Az évi CLIV. törvény az egészségügyről a munkaegészségügyön belül foglalkozás-egészségügyet és munkahigiénét különböztet meg (VI-1. ábra). VI-1. ábra A munkavédelem struktúrája és legfontosabb feladatai Magyarországon 298

315 VI. Munkaegészségtan A munkabiztonságról csak a munkabalesetek vázlatos ismertetése kapcsán szólunk. A foglalkozás-orvostan (foglalkozás-egészségtan) a munkát végző ember munkakapacitása, munkahelyi optimális igénybevétele, munkaképessége, egészségmegőrzése megismerésének, a munkának a dolgozó testi, lelki és szellemi képességeihez, állapotához való adaptálásának tudománya. A foglalkozás-orvostan közreműködik az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés és munkakörnyezet elméleti kérdéseinek, problémáinak megválaszolásában, megoldásában, feltételrendszere kidolgozásában. A foglalkozás-egészségügy a foglalkozás-orvostan gyakorlati alkalmazása. A foglalkozás-egészségügy feladata, hogy a )a munkahigiéné által feltárt adatok, illetve a jogszabályokban előírt saját munkahigiénés vizsgálati tapasztalatainak ismeretében elemezze az egyes munkakörnyezeti kóroki tényezők emberre kifejtett hatását, az ember válaszreakcióját, feltárja ez utóbbiakra jellemző paramétereket, b)kidolgozza és alkalmazza a foglalkozási megbetegedések korai felismerésére alkalmas eljárásokat, c)meghatározza a munkavállaló munkavégzéssel és munkakörülményével kapcsolatos összterhelését, d)a munkavállaló orvosi vizsgálatával megállapítsa annak terhelhetőségét (optimálishoz közeli igénybevételét), eldöntse a munkavállaló adott munkakörre, szakmára való egészségi alkalmasságát és meghatározza a foglalkoztathatóság feltételeit, e )a munkakörnyezet és a munka jellegének ismeretében meghatározza az alkalmassági vizsgálatok gyakoriságát, f )a munkavállalót a munkakör ellátására alkalmasnak vagy alkalmatlannak minősítse, illetve meghatározza, hogy milyen munkakörnyezetben, mely feltételek mellett alkalmas munkavégzésre, g ) meghatározza és segítse megőrizni a munkavállaló munkaképességét, h ) közreműködjön a munkaegészségügyi szaktevékenységekben (pl. a kockázatelemzés, az egyéni védőeszközjuttatás belső rendjének kialakítása), i)fokozott figyelmet fordítson a fiatalkorúak, a nők, a terhes nők, a szoptatós anyák, az időskorúak, az idült betegek, a fogyatékosok (ún. sérülékeny csoportok) egészségi állapotának ellenőrzésére munkavégzésük során, j)a megváltozott munkaképességű személyek foglalkozási rehabilitációját kezdeményezze, illetőleg abban részt vegyen. 1. A foglalkozás-egészségügy szerkezete A foglalkozás-egészségügy feladatait egy háromszintű szolgáltatási rendszer oldja meg. Az alapvető és legnagyobb tömegű munkát az ún. alapszolgálatok végzik. Egy alapszolgálat egy üzemorvostan/foglalkozásorvostan szakorvosból és egy foglalkozás-egészségügyi ápolóból áll. Az alapszolgálati praxisok a munkavállalók munkahelyi kockázatától függően főt látnak el. Az ún. szakellátóhelyek jogszabályban engedélyezett számban és hetenként meghatározott órában végzik a foglalkozásegészségügyi szakellátást. Az országos szinten a Nemzeti Munkaügyi Hivatal önálló feladat és hatáskörrel rendelkező munkavédelmi és munkaügyi igazgatósága (a továbbiakban: munkavédelmi és munkaügyi igazgatóság) látja el a feladatot az igazgatóság szervezetén belül működő Munkahigiénés és Foglalkozásegészségügyi Főosztály útján. Megjegyzés: a Főosztály a korábbi Országos Munkahigiénés és Foglalkozásegészségügyi Intézet (OMFI) utódja. Az a) j) betűkkel jelzett feladatokat, a három szint jogszabályban rögzített megosztásban oldja meg, amely biztosítja a progresszív ellátást. Az alap- és szakellátást végezhetik az ún. foglalkozás-egészségügyi központok is, ahol az orvos és az ápoló mellett munkahigiénikus, munkabiztonsági, esetleg munkapszichológus, toxikológus vagy más szakemberek dolgoznak. Munkahigiéné a munkakörnyezeti egészségi veszélyek, kockázatok előrelátásának, felismerésének, becslésének és kezelésének tudománya, amelynek célja a dolgozók egészségének megóvása A munkahigiéné célja, feladatai 299

316 VI. Munkaegészségtan Alapvető cél a dolgozó emberek egészségének és jóllétének védelme és javítása a munkakörnyezetben végrehajtott megelőző intézkedéseken keresztül. Ennek érdekében a munkahigiéné feladata, hogy a)kidolgozza az egészséget nem károsító munkahelyi higiénés határértékeket; b)kidolgozza, alkalmazza a munkakörnyezeti kóroki tényezők kimutatásának módszereit, a munkakörnyezeti és a biológiai monitorozás rendszerét, c)a technológia fejlesztési, illetőleg a munkahely tervezési szakaszában megállapítsa a várható egészségkárosító kockázatokat; d)a munkakörnyezet, a technológia, a tevékenységhez alkalmazott anyagok, készítmények ismeretében meghatározza az egészségkárosító kockázatokat, azokat minőségileg és mennyiségileg jellemezze; e)a kockázatot a mért értékeknek, adatoknak a határértékekkel, szabványokkal való összevetését követően határozza meg; f)képes legyen a munkahigiénés vizsgálatok elvégzésére, a vizsgálatok eredményeinek elemzésére és értékelésére, g)kidolgozza a megelőzés stratégiáját. Magyarországon munkahigiénéből, foglalkozásorvostan/üzemorvostan, közegészségtan-járványtan/megelőző orvostan és népegészségtan szakorvosok ráépített szakvizsgával szakirányú szakképzettséget szerezhetnek. Sajnálatos módon szervezett rendszerben Magyarországon munkahigiénés szolgálat nem működik. Korábban ezt a feladatot az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) oldotta meg. A munkahigiénés tevékenységet ma a foglalkozás-egészségügyi szolgálatok, központok végzik; bizonyos munkahigiénés tevékenységek végrehajtására privát laboratóriumok vállalkoznak. A munkahigiénés feladatok hatósági ellenőrzését az illetékes munkavédelmi felügyelőségek látják el. Munkabiztonság. A munkabiztonság a munkabalesetek műszaki megelőzésének tudománya, amely kidolgozza az ún. munkabiztonsági szaktevékenységek elméletét és gyakorlati megvalósításának módszertanát. Az itt leegyszerűsítve megfogalmazott munkabiztonság feladatainak megoldása munkavédelmi szakmérnöki ismereteket igényel. Ezek bemutatása nem képezi fejezetünk tárgyát. E helyütt kizárólagosan a munkabiztonság legfontosabb céljához, a munkabalesetek megelőzéséhez kapcsolódó orvosi feladatokról, illetve a bekövetkezett balesetek következményei által igényelt orvosi tennivalókról adunk egy rövid összegzést. 2. Foglalkozási betegségek, munkabalesetek általános kérdések 2.1. A foglalkozási betegségek fogalma és osztályozása Ha a munkavégzés során az igénybevétel tartósan nem optimális - szintje akár magasabb (túlzott igénybevétel), akár alacsonyabb (pl. monoton, ingerszegény munkakörnyezetben végzett munkák esetén) - egészségkárosodás alakul ki. Azokat a megbetegedéseket, amelyek meghatározó mértékben ok-okozati összefüggésbe hozhatók a foglalkozással, foglalkozási megbetegedésnek nevezzük. A foglalkozási megbetegedések kiváltó oka a foglalkozásban keresendő; ebből értelemszerűen következik, hogy ha a foglalkozásban (itt a munkavégzés és a munkakörülmény együtt értendő) rejlő okot megszüntetjük, akkor egyetlen ilyen eset sem fordulhat elő. Miután ezek a kiváltó okok műszaki vagy szervezési vagy egyéni védőeszközös megoldásokkal, illetőleg ezek és az orvosi megelőzés (pl. alkalmassági vizsgálatok) kombinációjával kiküszöbölhetők, a foglalkozási megbetegedések munkaegészségügyi hiányosságra hívják fel a figyelmet. Indokolt tehát, hogy minden ilyen eset napvilágra kerüljön, az illetékesek (munkáltató, hatóság) tudomására jusson és intézkedések szülessenek a hasonló esetek elkerülése, az ismétlődések megakadályozása érdekében. A bejelentési és kivizsgálási kötelezettség, amit jogszabály ír elő, mindenekelőtt ezt a célt szolgálja. 300

317 VI. Munkaegészségtan A foglalkozási betegség kialakulása és formája a munkával kapcsolatos tényezők hatásától, a behatás idejétől és intenzitásától függ. Ezek heveny, félheveny, idült formában és ún. késői (pl. mutagén, teratogén, karcinogén) hatásként jelennek meg. Heveny megbetegedésnek tekintendők pl. az azonnal vagy néhány órás lappangási idő után jelentkező mérgezések vagy a nagy nyomású munkahelyről kisebb nyomású munkahelyre történő hirtelen átmenetet követő légembolia. A félheveny megbetegedések (esetleg ismételt expozíciót követően) néhány hetes lappangási idő után jelentkeznek. Az idült megbetegedések lappangási ideje (általában ismételt expozíciót követően) néhány hónaptól több évig terjed. A késői hatások következményei közül a foglalkozási daganatok latencia-periódusa jellemzően néhány év, de akár 2 4 évtized is lehet. A károsodások, tünetek valamennyi szervrendszert érinthetik és megjelenésük általában jellemző arra a fizikai, kémiai, biológiai stb. kórokra, amely előidézte. A foglalkozási megbetegedések kóroki tényezők szerinti csoportosítását mutatja be a VI-1. táblázat táblázat - VI-1. táblázat Bejelentendő foglalkozási megbetegedések jegyzéke EU kód Kód 1 A) Kémiai kóroki tényezők okozta megbetegedések 100 A1 Akrilnitril által okozott betegségek 101 A2 Arzén és vegyületei által okozott betegségek 102 A3 Berillium és vegyületei által okozott betegségek A4 Szén-monoxid által okozott betegségek A5 Foszgén által okozott betegségek A6 Hidrogén-cianid által okozott betegségek A7 Egyéb cianidok által okozott betegségek A8 Izocianátok által okozott betegségek 105 A9 Kadmium és vegyületei által okozott betegségek 106 A10 Króm és vegyületei által okozott betegségek 107 A11 Higany és vegyületei által okozott betegségek 108 A12 Mangán és vegyületei által okozott betegségek A13 Salétromsav által okozott sérülések A14 Nitrogén-oxidok által okozott betegségek 301

318 VI. Munkaegészségtan A15 Ammónia által okozott betegségek 110 A16 Nikkel és vegyületei által okozott betegségek 111 A17 Foszfor és vegyületei által okozott betegségek 112 A18 Ólom és vegyületei által okozott betegségek A19 Kénoxidok által okozott betegségek A20 Kénsav által okozott betegségek A21 Szén-diszulfid (szénkéneg] által okozott betegségek 114 A22 Vanádium és vegyületei által okozott betegségek A23 Klór által okozott betegségek A24 Bróm által okozott betegségek A25 Jód által okozott betegségek A26 Fluor és vegyületei által okozott betegségek 116 A27 Benzinekből (kőolaj eredetű, alacsony forráspontú szénhidrogénelegyekből) származó alifás és aliciklikus szénhidrogének által okozott betegségek A28 Vinilklorid által okozott betegségek A29 Triklór-etilén által okozott betegségek 117 A30 Tetraklór-etilén által okozott betegségek A31 Egyéb alifás és aromás szénhidrogének halogén származékai által okozott betegségek 118 A32 Butil-, metil- és izopropil-alkohol által okozott betegségek 119 A33 Etilén-glikol, dietilén-glikol, 1,4- butándiol, valamint glikolok és glicerin nitro-származékai által okozott betegségek 302

319 VI. Munkaegészségtan 120 A34 Metil-éter, etil-éter, izopropil-éter, vinil-éter, diklór-izopropiléter, gvajakol, az etilénglikol metil-étere és etil-étere által okozott betegségek 121 A35 Aceton, klóraceton, brómaceton, hexafluoraceton, metil-etil-keton, metil-n-butil-keton, etil-izobutilketon, diaceton-alkohol, mezitiloxid, 2-metilciklohexanon által okozott betegségek A36 Egyéb alkoholok, glikolok, ketonok, aldehidek, észterek által okozott betegségek 122 A37 Szerves foszforsav-észterek, karbamát inszekticidek által okozott betegségek 123 A38 Szerves savak által okozott betegségek 124 A39 Formaldehid által okozott betegségek 125 A40 Nitroglicerin és más alifás nitroszármazékok által okozott betegségek A41 Benzol által okozott betegségek A42 Toluol által okozott betegségek A43 A44 Xilol által okozott betegségek Egyéb benzol homológ által okozott betegségek A45 Naftalin vagy a naftalin megfelelői (a naftalin megfelelőit a C nh2 n 12 összegképlet jellemzi) által okozott betegségek A46 Sztirol és divinilbenzol által okozott betegségek 127 A47 Aromás szénhidrogének halogénezett származékai által okozott betegségek A48 Fenolok és megfelelőik vagy halogénezett származékaik által okozott betegségek A49 Naftol és megfelelői vagy 303

320 VI. Munkaegészségtan halogénezett származékai által okozott betegségek A50 Alkilaril-oxidok halogénezett származékai által okozott betegségek A51 Alkilaril-szulfonátok halogénezett származékai által okozott betegségek A52 Benzokinonok által okozott betegségek A53 Aromás aminők vagy aromás hidrazinok vagy ezek halogénezett, fenolos, nitrifikált, nitrált vagy szulfonált származékai által okozott betegségek A54 Alifás aminők és halogénezett származékaik által okozott betegségek A55 Aromás szénhidrogének nitrált származékai által okozott betegségek A56 Fenolok és megfelelőik nitrált származékai által okozott betegségek 131 A57 Antimon és vegyületei által okozott betegségek 132 A58 Salétromsav-észterek által okozott betegségek A59 Nitroglicerin és más salétromsavas észterek által okozott betegségek 133 A60 Kén-hidrogén által okozott betegségek 135 A61 Szerves oldószerek által okozott encephalopathiák, amelyek más címszó alá nem tartoznak 136 A62 Szerves oldószerek által okozott polyneuropathiák, amelyek más címszó alá nem tartoznak A63 Dioxán (dietilén oxid) által okozott betegségek A64 Minden egyéb a munkavégzés, foglalkozás közben használt és a munkavállaló testfelületére, szervezetébe jutó vegyi anyag (beleértve az egyéb növényvédő szereket) által okozott betegségek 304

321 VI. Munkaegészségtan A65 Korom által okozott bőrbetegségek és bőrrák A66 Bitumen által okozott bőrbetegségek és bőrrák A67 Kátrány által okozott bőrbetegségek és bőrrák A68 Szurok által okozott bőrbetegségek és bőrrák A69 Antracén és vegyületei által okozott bőrbetegségek és bőrrák A70 Ásványi és egyéb olajok által okozott bőrbetegségek és bőrrák A71 Nyers paraffin által okozott bőrbetegségek és bőrrák A72 Karbazol és vegyületei által okozott bőrbetegségek és bőrrák A73 Szén desztilláció melléktermékei által okozott bőrbetegségek és bőrrák 202 A74 Vegyianyagok által okozott kontakt irritatív dermatitisz A75 A76 A77 Vegyianyagok által okozott kontakt allergiás dermatitisz Vegyianyagok által okozott egyéb bdrbetegségek (pl. olajakne) és nyálkahártya betegségek Egyéb bőrbetegségek és bőrrákok A78 Szilikózis A79 Tüdő tuberkulózissal kombinált szilikózis A80 Azbesztózis A81 Azbesztpor belégzését követő mesothelioma A82 Egyéb pneumokoniózisok 302 A83 Azbeszt szövődménye hörgőrák formájában 303 A84 Szinterezett (zsugorított] fémek pora 305

322 VI. Munkaegészségtan által okozott hörgő-, tüdőbetegségek A85 Kobalt, ón, bárium és grafit porának belégzése által okozott légzőrendszeri betegségek A86 Kemény fém által okozott tüdőfibrózisok A87 Sziderózis A88 Tudományosan igazolt kémiai allergének által kiváltott és munkával kapcsolatos allergiás asztma A89 Tudományosan igazolt kémiai allergének által kiváltott és munkával kapcsolatos allergiás rinitisz A90 Fapor által okozott felsőlégúti daganatos betegségek 306 A91 A pleura azbeszt által okozott, légzési restrikcióval járó fibrózisa 307 A92 Mélyszíni bányában dolgozó bányászok krónikus obstruktív hörghurutja és emfizémája 308 A93 Azbesztpor belégzése által okozott tüdőrák 309 A94 Alumínium és vegyületei által okozott betegségek 310 A95 Lúgos salak pora által okozott bronchopulmonáris betegségek B) Fizikai kóroki tényezők okozta megbetegedések B1 Ultraibolya, infravörös, egyéb nem ionizáló sugárzás által okozott betegségek (kivéve elektroophthalmia) B2 Elektroophthalmia 503 B3 Zaj által okozott halláskárosodások 504 B4 Túlnyomás alatti munkavégzés által okozott betegségek B5 Helyileg ható vibráció által okozott 306

323 VI. Munkaegészségtan betegség B6 Egésztest-vibráció által okozott betegségek (beleértve az ágyéki gerinc porckorongbetegségeit) B7 Foglalkozással kapcsolatos egyéb fizikai kóroki tényező által okozott betegségek 508 B8 Ionizáló sugárzás által okozott betegségek 401 Cl Egyéb zoonózisok 402 C2 Tetanusz 403 C3 Brucellózis C) Biológiai köroki tényezők okozta megbetegedések C4 C5 C6 C7 C8 C9 Cl 0 Cl 1 Ornitózis Kullancs-enkefalitisz Antrax Leptospirózis Q-láz Tularémia Borelliózis (Lyme-kór) Trichofitiázis Cl 2 Foglalkozással kapcsolatban keletkezett hepatitiszek C13 Foglalkozással kapcsolatban keletkezett tuberkulózis Cl 4 Amöbiázis 407 Cl 5 Fertőző betegségek által okozott idült egészségkárosodás, ha az a foglalkozással kapcsolatban keletkezett Cl 6 Hivatalos külszolgálat során szerzett trópusi betegségek Cl 7 Gennykeltők által okozott bőrbetegségek 307

324 VI. Munkaegészségtan Cl 8 Gombák által okozott bőrbetegségek Cl 9 Exogén (extrinsic) allergiás alveolitiz' C20 Gyapot, len, kender, juta, szizál és cukornád porok és rostok belégzése által okozott tüdőbetegségek 2 C21 Foglalkozással kapcsolatos biológiai kóroki tényezők által okozott egyéb betegségek C22 Tudományosan igazolt biológiai allergének által kiváltott és munkával kapcsolatos allergiás asztma C23 Tudományosan igazolt biológiai allergének által kiváltott és munkával kapcsolatos allergiás rinitis D) Nem optimális igénybevétel, pszichoszociális ergonómiai kóroki tényezők okozta megbetegedések D1 A periartikuláris tömlők nyomás miatti betegsége D2 Praepatelláris és subpatelláris bursitis D3 Olecranon bursitis D4 Vállbursitis D5 Az ínhüvely-túlerőltetés által okozott betegségek D6 A peritendineum-túlerőltetés által okozott betegség D7 Az izom és ín tapadási helyeinek túlerőltetés által okozott betegségei D8 Térdízületi meniszkusz sérülése D9 Nyomás eredetű perifériás idegkárosodás D10 Carpal tunnel (kéztő alagút] szindróma 507 D11 Bányászok nystagmusa (szemtekerezgése) 308

325 VI. Munkaegészségtan D12 Az ágyéki gerincporckorong tehermozgatás által okozott betegségei D13 A nyaki gerincszakasz porckorong tehermozgatás által okozott betegségei D14 Csontok, ízületek, izmok, inak túlzott, illetve egyoldalú igénybevétele által okozott betegségei D15 Pszichoszociális kóroki tényezők okozta megbetegedések D16 Ergonómiai kóroki tényezők által okozott betegségek D17 A munkavégzéssel vagy a munkakörnyezettel kapcsolatos egyéb betegségek A táblázat ortográfiája megegyezik a 27/1996. (VIII. 28.) NM rendeletével. A jegyzék feltünteti a betegségek, betegségcsoportok előtt azok EU-ban használatos, majd hazai kódjait. (Az utóbbiak: A1 A95; B1 B8; C1 C23; D1 D17.) 1 Az extrinsic allergiás alveolitist állati fehérjék, növényi eredetű és más anyagok is okozhatják (ilyen esetekben a kórokitényező nem biológiai); 2 A felsorolt szerves porok és rostok nem élőlények, feltehetően tévedésből lettek besorolva a biológiai kóroki tényezőkközé (igaz viszont: gyakran gombákkal szennyezettek) A félheveny és az idült betegségek egy része a munka abbahagyása után meggyógyul, más része azonban nem; a késői hatások a mutagén hatások kivételével általában irreverzíbilisek. Különösen ott várható az expozíció utáni progresszió, ahol a több évtizedes hatásnak súlyos patológiai következményei vannak. A progrediáló foglalkozási megbetegedések egy része quo ad vitam jó, de quo ad sanationem rossz prognózisú. Pl. a zaj okozta halláskárosodás, a lokális vibráció okozta ízületi vagy vérkeringési elváltozások az évek múlásával (ha az expozíció fennáll) egyre súlyosbodnak, de az életet nem fenyegetik. Más esetekben - például asbestosisban - a prognózis quo ad vitam már az expozíció megszüntetése esetén sem jó; a progrediáló fibrosis miatt a légzőfelület egyre inkább beszűkül, és a kis vérköri elégtelenség a beteg halálához vezet A foglalkozási betegségek diagnosztikája, bejelentése, kivizsgálása és nyilvántartása Diagnosztika A foglalkozási betegségek egy részének a klinikai képe annyira jellegzetes, hogy a tünetekből a betegség oka(i) nagy valószínűséggel feltételezhető(k); a foglalkozásimegbetegedés diagnózisa azonban ez esetben is megkívánja a foglalkozási eredet bizonyítását. A betegség okának megállapítását nagymértékben elősegítik a laboratóriumi (pl. a megbetegedést előidéző vegyi anyag vagy metabolitjainak kimutatása a vizeletben, a vérben), a radiológiai, a klinikai stb. vizsgálatok, de a munkaanamnézis, a higiénés adatszolgáltatás a foglalkozási megbetegedés diagnosztizálásához soha sem nélkülözhető. A foglalkozási megbetegedés diagnózisa csak ezen utóbbiak ismeretében mondható ki, még a legjellegzetesebb klinikai kép esetében is. Nagyon fontos:a foglalkozási megbetegedés diagnózisa összeilleszthető munkahigiénés/expozíciós és klinikai diagnózis! 309

326 VI. Munkaegészségtan A foglalkozási betegségek nagyobb részénél a klinikai tünetek nem jellemzőek a foglalkozási hatásra (azonos vagy nagyon hasonló klinikai kép számos más, nem foglalkozási betegségben is előfordul). A foglalkozási megbetegedés diagnózisának felállításakor ezért a foglalkozási eredetű megterhelés vagy kóroki tényező jelenlétének felderítése alapvető fontosságú. Fokozott figyelmet kell továbbá fordítani a foglalkozásból eredő megterhelés, illetve kóroki tényező jelenléte mellett a megterhelés, illetőleg a kóroki tényezők munkahelyi szintjére, az ún. megterhelésnek való kitettség (expozíció) időtartamára és csak ezek kielégítő ismeretében dönthető el, hogy a betegség és a foglalkozás között meghatározó mértékű ok-okozati összefüggés van-e, azaz felállíthatjuk-e a foglalkozási megbetegedés diagnózisát. A foglalkozásból eredő kóroki tényező, túlzott vagy elégtelen méretű megterhelés gyakran már a foglalkozási anamnézisből is kideríthető. A foglalkozási anamnézis pontos felvétele a diagnózis megállapításának és később a betegség foglalkozási eredete elismertetésének fontos része. Magába foglalja a beteg első és valamennyi foglalkozását, az egyes foglalkozásokban és munkahelyeken előfordult kóroki tényezőket és esetleges más egészségkárosító hatásokat (fokozott megterhelés vagy alulterhelés), az expozíció időtartamát és intenzitását. Amennyiben a foglalkozási anamnézisből a kórok kellően nem tisztázható, szükség esetén laboratóriumi mérésekkel alátámasztott helyszíni higiénés vizsgálatokat kell végezni. Ezek a vizsgálatok azonban legfeljebb heveny foglalkozási megbetegedések (mérgezések) megítélésében lehetnek perdöntőek. Fontos, hogy az expozíciós adat a megbetegedés keletkezésének időpontjára vonatkozóan álljon rendelkezésre,ezért mind a korábbi, mind a jelenlegi munkahelye(ke)n betöltött munkakörökről, a munkahely(ek) évekre visszanyúló expozíciós viszonyairól, megterhelési jellemzőiről, lehetőség szerint ezek munkahigiénés vizsgálati eredményeiről igazolásokat, adatokat kell beszerezni. Ezek beszerzése, felkutatása a lehetséges mértékig kötelező. Mindezek megismerését elősegíti, hogy a munkáltató köteles a munkavállaló megbetegedésével, fokozott expozíciós esetével összefüggő munkahelyre, munkakörülményre, munkavégzésre vonatkozó információkat a diagnosztizáló orvos, illetve a vizsgálatot vezető szakember részére biztosítani. Alapvető fontosságú lehet az utóbbi években kötelezően elvégzett kockázatértékelés 1 vagy a foglalkozás-egészségügyi szolgálat helyszíni munkahigiénés vizsgálatait összegző jegyzőkönyv, vagy (az orvosi titoktartás figyelembevételével) az orvosi naplóban rögzített adatok ismerete. A foglalkozási megbetegedések korai diagnózisa a munkaképesség helyreállíthatósága végett rendkívüli fontosságú. Ezért a foglalkozási megbetegedések korai diagnosztizálása vezérelv kell legyen; azaz mindig a homeosztázis és a kompenzációs mechanizmusok zavarait kell detektálni, mégpedig addig, amíg a biokémiai, a morfológiai és a funkciós változások reverzíbilisek Bejelentés, kivizsgálás, nyilvántartás A foglalkozási megbetegedések és a fokozott expozíciós esetek, valamint ezek gyanújának 2 bejelentése, kivizsgálása és nyilvántartása kötelező! Az eljárást miniszteri rendelet határozza meg, amely kimondja, hogy a Magyarország területén szervezett munkavégzés keretében vagy egyéb jogviszony alapján végzett munkatevékenység során elszenvedett foglalkozási megbetegedéseket, valamint ezek gyanúját és a fokozott expozíciós eseteket, be kell jelenteni. Hasonlóképpen e rendelet szerint kell eljárni a Magyarország területén székhellyel rendelkező munkáltató magyar állampolgárságú munkavállalójának külföldi munkavégzése esetén is. Bármely orvosi gyakorlatot folytató orvos, aki a foglalkozási megbetegedést vagy gyanúját megállapította, a diagnózis felállítását követő 24 órán belül köteles az esetet a munkáltató székhelye szerint illetékes munkavédelmi felügyelőséghez (az illetékes megyei kormányhivatal munkavédelmi és munkaügyi szakigazgatási szerve) bejelenteni; az esetet ki kell vizsgálni és elfogadása esetén nyilvántartásba kell venni. A munkáltató foglalkozási megbetegedés észlelésekor értesíti a munkáltató székhelye szerint illetékes munkavédelmi felügyelőségét. A halálos kimenetelű, illetőleg ugyanazon munkahelyen 5 vagy több munkavállalót érintő azonos, egy időben kialakult heveny (továbbiakban: tömeges) foglalkozási betegséget, az azt először észlelő orvos szóban azonnal és írásban legkésőbb 24 órán belül köteles jelenteni az illetékes munkavédelmi felügyelőségnek és a munkavédelmi és munkaügyi igazgatóságnak. Az észlelő orvos bejelentési kötelezettségétől függetlenül a területileg illetékes munkavédelmi felügyelőséget, valamint a munkavédelmi és munkaügyi igazgatóságot a munkáltató azonnal értesíti. 1 az Mvt. kockázatértékelést ír elő, megfelel az EU-ban és a magyar kémiai biztonsági törvényben használt kockázatelemzés terminus technicusnak előtt a gyanút nem kellett bejelenteni 310

327 VI. Munkaegészségtan A fokozott expozíciós esetet az érintett személyt vizsgálatra beküldő foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa a lelet kézhezvételétől számított 24 órán belül jelenti be, ugyancsak az illetékes munkavédelmi felügyelőségnek. A bejelentéseket a rendelet mellékletei szerinti bejelentőlapon kell megtenni. 3 Ha az első észlelő orvos a foglalkozási megbetegedés diagnózisát nem tudja biztonsággal megállapítani, a munkavállalót további vizsgálatok elvégzésére a foglalkozás-egészségügyi szakrendelésre (szakellátóhelyre) vagy a munkavédelmi és munkaügyi igazgatóságba utalja be; a foglalkozás-egészségügyi szakellátóhely diagnosztikai probléma esetén ugyancsak továbbküldheti a munkavállalót a munkavédelmi és munkaügyi igazgatóságra (itt: Főosztály) Mindkét esetben a beutalóra rá kell vezetni a Bejelentve nincs megjegyzést. A foglalkozási megbetegedés, illetve fokozott expozíciós eset körülményeinek kivizsgálásába az illetékes munkavédelmi felügyelőség bevonja a fogalkozás-egészségügyi szolgálat orvosát, a munkáltatót, vagy annak képviselőjét és a munkavállalók érdekképviseletét (munkavédelmi képviselőt), valamint a vizsgálat során a megbetegedés és az expozíció okainak feltárása érdekében más hatóság, illetve intézmény is megkereshető. A kivizsgálást a körülmények által meghatározott legrövidebb időn belül meg kell kezdeni és a kivizsgálás eredményeinek ismeretében intézkedni kell a további foglalkozási megbetegedések megelőzése érdekében. A foglalkozási megbetegedés, illetve a fokozott expozíciós eset körülményeinek kivizsgálásáról jegyzőkönyvet kell felvenni, amelynek egy-egy példányát a kivizsgálás valamennyi résztvevőjének át kell adni. A kivizsgálás vezetője az erre a célra jogszabályban meghatározott vizsgálati lapot hat példányban állítja ki. A vizsgálati lap egy példányát az illetékes munkavédelmi felügyelőség megőrzi, egy példányát pedig a bejelentő lappal együtt megküldi a munkavédelmi és munkaügyi igazgatóságnak. A bejelentés teljeskörüségét, szakmai megalapozottságát a munkavédelmi és munkaügyi igazgatóság bírálja el. A munkahigiénés/expozíciós és a klinikai diagnózis pontosságának kontrollját, valamint a két diagnózis foglalkozási megbetegedés diagnózisakénti illeszthetőségének megítélését a Főosztály szakorvosokból álló bizottságai/munkacsoportjai végzik. A munkavédelmi felügyelőség a munkavédelmi és munkaügyi igazgatóság (fentiekben összegzett) tájékoztatásának kézhezvétele után a vizsgálati lap egy-egy példányát megküldi a munkáltatónak, a munkavállalónak (halálos kimenetelű foglalkozási megbetegedés esetén a hozzátartozónak), a foglalkozásegészségügyi szolgálat orvosának, továbbá TAJ-számmal ellátva és a bejelentő lappal együtt az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak. Ha a bejelentés nem a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosától érkezett, a szolgálat vezetője köteles értesíteni a bejelentő orvost is a kivizsgálás eredményéről. A foglalkozási megbetegedések és fokozott expozíciós esetek itt nem teljeskörűen részletezett kissé bonyolult bejelentési és kivizsgálási rendszere fontos célt, az esetek jövőbeni prevencióját szolgálja. Ezért egyrészt a munkavédelmi felügyelőség szükség szerint intézkedik a munkaegészségügyi, közegészségügyijárványügyi szabálytalanságok megszüntetésére, a hasonló esetek előfordulásának megelőzése végett; ennek érdekében értesíti a fővárosi és megyei kormányhivatalok területileg illetékes kistérségi népegészségügyi intézetét is. Másrészt a munkáltató, aki felelős a munkahelyi egészségért és biztonságért köteles a felügyelőség intézkedése szerint eljárni, olyan munkaegészségügyi szabályozásokat, technológiai módosításokat stb. foganatosítani, amelyek alkalmasak a további esetek megelőzésére. 3. Munkabalesetek, üzemi balesetek 3.1. A foglalkozási eredetű sérülések két fogalomkörbe is beilleszthetők Társadalombiztosítási szempontból ezeket a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. törvény (Ebtv), míg munkavédelmi szempontból az évi XCIII-s törvény a munkavédelemről határozza meg. Az Ebtv hatálya alá a biztosításra jogosító üzemi baleseti fogalomba tartozik, míg az Mvt. a munkabaleset fogalmát megelőzési céllal határozza meg. Munkabalesetnek az emberi szervezetet szervezett munkavégzés közben vagy azzal összefüggésben egyszeri, hirtelen vagy aránylag rövid idő alatt érő, külső hatásra bekövetkező egészségkárosodást tartjuk. A magyar jog szerint nem szervezett munkavégzők munka közbeni balesetét a véletlen, a háztartási vagy az egyéb baleseti csoportba soroljuk, vagyis nem munkabaleset; ez azt jelenti, hogy a bejelentett munkabalesetek gyakorisága kisebb, mint a munkavégzés közben valóban elszenvedett balesetek gyakorisága. 3 A bejelentést meg kell ismételni, ha a korábban keresőképesként bejelentett személy keresőképtelenné vált. Tanulói, illetve hallgatói jogviszonyban lévő személy esetén a gyakorlati képzés helyén működő foglalkozás-egészségügyi orvos végzi a bejelentést, aki ezzel egy időben értesíti az oktatási intézményt. 311

328 VI. Munkaegészségtan Üzemi balesetek alatt a munkabaleseteket és a munkába menet-jövet bekövetkezett úti baleseteket együtt értjük, de ezek közül kizárásra kerülnek azok az esetek, amelyek előidézésében a munkavállaló fegyelmezetlen magatartása is közrejátszott. Üzemi baleset viszont továbbá az is, amely a biztosítottat közcélú munka végzése vagy egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri. A munkabalesetekkel kapcsolatban célszerű külön is megemlíteni a súlyos munkabalesetet. Ez a halálos munkabaleseteket, illetve azokat a baleseteket öleli fel, amelyek következtében az orvosi vélemény szerint egy éven belül következik be a balesetet elszenvedett egyén halála, vagy a magzat károsodása vagy a sérülése, az újszülött halála, illetve a sérült gyermekének önálló életvitelét gátló, maradandó egészségkárosodását okozza. Súlyos csonkulásos balesetek közé soroljuk a hüvelykujj, a kéz, a láb két vagy több ujja nagyobb részének elvesztését, valamint ennél súlyosabb eseteket; súlyos károsodás továbbá a beszélőképesség elvesztése, vagy feltűnő torzulása, bénulása, illetőleg az elmezavar. Kiemelten kezelendő valamely érzékszerv érzékelőképességének vagy a reprodukciós képességnek az elvesztése is. A súlyos munkabalesetet a munkáltatónak a tudomást szerzést követően haladéktalanul be kell jelentenie a baleset helyszíne szerint illetékes munkavédelmi felügyelőségnek. A munkabalesetek jelentős része a munkáltató működési körén belül, a munkáltató telephelyén következik be, amely esetekben a munkáltató székhelye és a baleset helyszíne azonos. Számtalan foglalkoztatási forma létezik, amelynél a munkavállaló munkavégzési helye nem azonos a munkáltató telephelyével, vagy a baleset más munkáltatónál vagy a közúton következik be. Ezeknél a baleseteknél a baleset bekövetkezési helye határozza meg a baleset bejelentésének fogadására illetékes munkavédelmi felügyelőséget. Minden munkabaleset észlelésénél értelemszerűen az első lépés a sérült számára az elsősegély, illetőleg az orvosi ellátás biztosítása. Ezt követően a munkáltató minden keresőképtelenséggel járó balesetet, a hatályos jogszabályban előírtaknak megfelelően köteles jegyzőkönyv felvétele mellett kivizsgálni. A jegyzőkönyvet a hatályos jogi szabályozás alapján a munkáltató határidőre (kivizsgálás befejezésekor, de legkésőbb a tárgyhót követő hónap 8. napjáig) köteles megküldeni a jogszabályban felsorolt személyeknek (mindenekelőtt a balesetet elszenvedett sérültnek, annak halála esetén hozzátartozójának), az illetékes hatóságoknak, a baleseti ellátás megítéléséért és kifizetéséért felelős szerveknek, és bizonyos esetekben a munkáltatónak (munkaerő-kölcsönzés, kirendelés) Baleseti ellátás Ha a munkavállaló a munkavégzésével összefüggésben üzemi baleset vagy foglalkozási betegség okán egészségkárosodást szenved, baleseti egészségbiztosítási ellátást vehet igénybe. Az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodásokra nyújtott egészségbiztosítási ellátásokra speciális, az általános szabályoknál kedvezőbb szabályok vonatkoznak, így szélesebb körű gondoskodás igénybevételére biztosítanak lehetőséget. A társadalombiztosítási szempontból elismert baleset bekövetkezése esetére természetbeni ellátásokat (orvosi ellátást, magasabb gyógyszer/gyógyászati segédeszköz/gyógyászati ellátás ártámogatást), illetve a balesetből eredő keresőképtelenség idejére a táppénznél kedvezőbb feltételű baleseti táppénz igénybevételét teszi lehetővé az egészségbiztosítás. A baleseti ellátással kapcsolatban ugyanakkor fontos megjegyezni, hogy a foglalkoztatónak meg kell térítenie az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedések miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja a reá nézve kötelező munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett eleget, illetőleg ha ő vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő. Törvényi rendelkezéseknek megfelelően, a baleseti ellátás üzemi baleset és foglalkozási betegség esetén jár, és baleseti ellátásként a sérültet baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz és baleseti járadék, valamint baleseti rokkantsági nyugdíj illeti meg. (Ezeket kötelező egészségbiztosítási ellátás, valamint társadalombiztosítási nyugellátás keretében kapja meg.) A foglalkozási megbetegedettek és a munkabalesetet elszenvedettek munkába állása A foglalkozás-egészségügyi alapszolgálat orvosának a foglalkozási betegséget vagy munkabalesetet elszenvedett munkavállaló munkára való jelentkezése esetén a bejelentéstől és a kivizsgálástól függetlenül véleményt kell alkotni a dolgozó további sorsáról: maradhat-e korábbi munkahelyén és munkakörében vagy 312

329 VI. Munkaegészségtan korábbi munkahelyén, de más munkakörben, esetleg más munkahelyre kell áthelyezni. A véleményt a munkára jelentkezéskor elvégzett munkaköri orvosi alkalmassági vizsgálat alapján kell kialakítani A foglalkozási megbetegedések gyakorisága és megoszlása A foglalkozási megbetegedések leggyakoribb kórformáit illetően (ismételten) utalunk a VI-1. táblázatra; a kórformák országonkénti gyakorisága elsősorban a nemzetgazdaság és a munkavédelem fejlettségétől függ. Magyarországon a foglalkozási megbetegedések incidenciájának csaknem monoton csökkenése figyelhető meg (VI-2. ábra), amely azonban csak részben magyarázható a munkakörnyezet minőségének javulásával és a munkavégzésből eredő megterhelés optimalizálásával. A fejlődő országokban az akut (főként növényvédőszer) mérgezések, a fertőző megbetegedések (főként zoonosisok) vagy a nagy bányaiparral bíró országokban a silicosis a leggyakoribb foglalkozási megbetegedések. VI-2. ábra Foglalkozási betegségek és fokozott expozíciós esetek számának alakulása Magyarországon között A fejlett iparosodott országokban a megfigyelt gyakorisági sorrend: 1.mozgásszervi megbetegedések; 2.allergiás (bőr- és légzőszervi) megbetegedések; 3.lumbago (a mozgásszervi betegségek közüli kiemelésüket gyakori balesetkénti megjelenésük indokolja); 4.zaj okozta halláskárosodás. Megjegyzendő, hogy az ún. EU-15 tagállamok közül egyre többen számolnak be a munkahelyi stressz és következményei előfordulásának, gyakoriságának növekedéséről. Ez a probléma Magyarországon is előtérbe került Foglalkozással összefüggő megbetegedések (work-related diseases) A munkakörnyezet és annak jellegzetességei, a munkavégzésből, munkahelyi körülményekből adódó hatások egyéb rizikófaktorokkal együtt szerepet játszhatnak komplex, több kórokra visszavezethető betegségek kialakulásában, progressziójában és kimenetelében. Ezek a több kórokra visszavezethető betegségek - mint a szív- és érrendszeri betegségek egy csoportja (pl. ischaemiás szívbetegség, magas vérnyomás), mozgásszervi, bizonyos nem specifikus légzőszervi, gastrointestinalis (pl. gyomor- és nyombélfekélyek) és egyes daganatos betegségek, valamint néhány magatartási rendellenesség előfordulása - a dolgozók néhány csoportjában gyakoribbak, mint a lakosság körében, vagy más munkakörökben foglalkoztatott dolgozók között. Ezeket a megbetegedéseket megkülönböztetésül a foglalkozási megbetegedésektől, foglalkozással összefüggő 313

330 VI. Munkaegészségtan megbetegedéseknek (work related diseases) nevezzük. A foglalkozással összefüggő megbetegedés statisztikai diagnózis, vagyis individuális foglalkozással összefüggő megbetegedés kórisme nincs. Ugyanakkor fontos tudnunk, világszerte olyan tendencia alakult ki, hogy a foglalkozással összefüggő megbetegedések egyre nagyobb részét foglalkozási megbetegedésnek ismerik el Foglalkozás által meghatározott megbetegedések A 2007-es évben az ILO és finn kutatók a foglalkozási eredetű morbiditás és mortalitás becslésének új koncepcióját és módszerét dolgozták ki. Kiindulásuk alapja egyrészt az volt, hogy a foglalkozási megbetegedés nem kizárólagosan orvosi szakmai diagnózis, hanem (országonként különböző) jogi, közigazgatási és biztosítási előírások függvénye 4 amiért is a regisztrált foglalkozási megbetegedések gyakorisága nem tükrözheti a valós helyzetet. Másrészt figyelembe vették azt a tényt is, hogy a foglalkozással összefüggő megbetegedések száma nagyságrendekkel is meghaladhatja a foglalkozási megbetegedések számát/gyakoriságát, és nem tartották elfogadhatónak, hogy a foglalkozással összefüggő megbetegedések következményeit az elszenvedő dolgozó balszerencséjének számlájára írják (ezért pl. nem jár részére ilyen esetekben baleseti ellátás). Eljárásukhoz meghatároztak egy a foglalkozási eredetért felelős arányszámot (ún. attributable fraction, tovább: attr. f.), amely azt jelzi, hogy egy-egy megbetegedés kialakulásáért vagy halálos kimeneteléért milyen mértékben felelős a foglalkozás. Úgy ítélik meg, hogy ha az attr.f. elhanyagolható vagy nincs, a megbetegedés nem alakul ki. Az attr.f. a Föld régiói, a nemek, az egyes megbetegedésfélék függvényében változik. Ez a becslés népegészségügyi kérdéseket is felvet. Nevezetesen, ha ez a becslés valós, akkor évente a világon nem 2 4 százezer ember hal meg munka közbeni sérülések és foglalkozási megbetegedések miatt, hanem 2,3 millió. Ez utóbbi érték napi bontásban élet elvesztését jelenti. Ezen belül az eljárással becsült eredmények szerint foglalkozási daganatban évente kb. 640 ezer, foglalkozási eredetű szív- és érrendszeri megbetegedésben kb. 450 ezer ember veszti életét A foglalkozási megbetegedések megelőzése A foglalkozási megbetegedések (továbbá a fokozott expozíciós esetek, a foglalkozással összefüggő megbetegedések és az ún. foglalkozás által meghatározott megbetegedések, valamint a munkaképesség csökkenése) megelőzése az egészségkárosító hatások gyakoriságát csökkentő kizárólag primer prevencióval történik. A legszervezettebben, legpontosabban működő szekunder prevenció (szűrés) sem befolyásolja a betegség gyakoriságát, csak a megbetegedést az elláthatóság szempontjából kiemelten fontos korai szakban ismeri fel. A munkahelyi primer prevenció rendszerét az EU-tagországokban és a világ valamennyi fejlett (iparosodott) országában törvények írják elő. A magyarországi szabályozás egyrészt figyelembe veszi Magyarország Alaptörvényét és az ország által ratifikált nemzetközi egyezményeket. Másrészt ezek szellemével összhangban tételesen az EU 89/391/EGK keretirányelvén alapuló Mvt-ben és az Mvt-hez kapcsolódó végrehajtási rendeletekben előírja a munkavédelem primer prevenciós feladatait. A munkahelyi primer prevenciós rendszer akkor eredményes és hatékony, ha a munkáltató a törvény meghatározta kötelességének megfelelően biztosítja a jogi szabályozás betartását, a szabályozás betartásához szükséges feltételeket, illetve megköveteli és képzéssel garantálja a munkavállalók biztonság- és egészségtudatos magatartását. Annak érdekében, hogy a kóroki tényező ne hasson a dolgozóra ( el se érje a dolgozó szervezetét, ami a primer prevenció lényege) a munkahelyi egészségért és biztonságért felelős munkáltató a munkakörülményekből és/vagy a munkavégzésből eredő kockázatok kezelése (csökkentése) érdekében I.kollektív (műszaki) védelmet, II.szervezési megoldásokat, III.egyéni védőeszközöket és IV.klinikai (orvosi) primer prevenciót köteles biztosítani. A klinikai (orvosi) primer prevenció Magyarországon a foglalkozás-egészségügyi szolgálatok által minden egyes munkavállaló esetében kötelező. Az I III-mal jelzett megoldások a felírt sorrendben egyedül vagy kombinációban kerülnek alkalmazásra. Az első három munkavédelmi eszköz 4 Az Mvt-nek megfelelően Magyarországon pl. csak a szervezett munkavégzésben elszenvedett foglalkozási megbetegedést ismerik el (ezeket kell bejelenteni, kivizsgálni és nyilvántartásba venni) 314

331 VI. Munkaegészségtan alkalmazásának ajánlott sorrendjét a munkateret szennyező anyagok hatásának megelőzési stratégiájával illusztráljuk. Eszerint: I.műszaki megoldással pl. megfelelő mesterséges szellőztetés/helyi elszívás kiépítésével a légtérszennyezettséget a határérték alatt tartjuk; II.rákkeltő anyagok esetében a műszaknak azokban az időszakaiban, amikor a munkavégzés nem igényli a szennyezett munkatérben való tartózkodást, olyan tevékenységet és munkahelyet vagy pihenőhelyet biztosítunk, amelynek légtere nem szennyezett rákkeltőkkel (szervezési megoldás); III.előre látható határérték-túllépés esetén (pl. karbantartási munkák, technológia megbontása) biztosítjuk a megfelelő védőeszközt légzésvédelem, szűrőbetét, esetleg teljes testvédelem stb. 5 Az ideális sorrendet nem mindig lehet tartani. Bizonyos tevékenységek során pl. zajkeltő munkákban, növényvédelemben a műszaki és a szervezési megoldások átadják helyüket az egyéni védőeszközöknek. Annak érdekében, hogy azt a veszélyforrást, kockázatot, amely megszüntetésére vagy csökkentésére a primer prevenciót alkalmazni kell, fel kell tárni a veszély és/vagy kockázati forrásokat, jellemezni vagy (mérhető kóroki tényezők esetében) számszerűen becsülni kell tudnunk a kockázatokat; vagyis kvalitatív és/vagy kvantitatív kockázatelemzést kell végezni. Magyarországon az ún. kockázatelemzést 6 az Mvt. mint munkabiztonsági és munkaegészségügyi szaktevékenységet teszi kötelezővé, és meghatározza, hogy munkaegészségügyi szaktevékenységet csak közegészségtan-járványtan/megelőző orvostan és népegészségtan vagy üzemorvostan/foglalkozás-orvostan vagy munkahigiéné szakirányú szakképzettségű szakorvos végezhet. A kockázatelemzés három szakasza: I. kockázatbecslés; II. kockázatkezelés; III. kockázatkommunikáció. A kockázatbecslés négylépéses tevékenység, amely veszélyazonosításból, veszélyjellemzésből, expozícióbecslésből vagy expozíciómérésből és kockázatjellemzésből áll, amelynek eredményeként a kérdéses kockázatot kvalitatív jellemzőkkel vagy számszerűen pl. mikrorizikóban (1μR = 1:10 6 kockázat) meg tudjuk határozni. A kockázatkezelés első lépésében a kockázatértékelésben a megismert kockázatot ismert kockázattal hasonlítjuk össze; ha ez alapján a kockázatot jelentősnek ítéljük, akkor a kockázatkezelés második lépéseként olyan (általában a primer prevenció eszközeit felhasználó) kezelési stratégiát állítunk össze, amely eredményeként a kockázat megszűnik, elkerülhető vagy elfogadható szintre csökken. A kockázatelemzés harmadik szakaszában (kockázatkommunikáció) az érintettekkel (pl. munkavállalókkal, közeli lakossággal) ismertetjük eljárásunk eredményét. A munkavédelemnek ezt a nagyon fontos tevékenységét, ennek módszereit, eredményeinek értékelését a munkaegészségügyben dolgozó orvosoknak nemcsak ismerniük, hanem alkalmazni is tudniuk kell (lásd: Mvt.). Amint említettük, Magyarországon a klinikai primer prevenció is kötelező. Ez a szervezett munkavégzés területén kötelezően biztosított foglalkozás-egészségügyi szolgáltatás keretében az orvosi munkaköri alkalmassági vizsgálatok 7 révén valósul meg. A vizsgálat nemcsak a sérülékeny csoportok, a beteg munkavállalók kiszűrésére alkalmas (ami értelemszerűen szekunder prevenciós tevékenység), hanem biztosítja annak megállapítását, hogy a vizsgálatok során megismert munkavállalói munkakapacitás elégséges-e ahhoz, hogy a megterhelés által indukált igénybevétel az optimális értéket közelítse (lásd még: lábjegyzet 7 ). Megjegyezzük, hogy az orvosi prevencióba tartoznak a már említett primer és szekunder prevenciós feladatok megoldása mellett az oltások, a munkahelyi surveillance biztosítása, a munkakörnyezeti, a biológiai, esetenként a citogenetikai monitorozás működtetésében való közreműködés. 5 Az egyéni védőeszközök forgalombahozását, engedélyezését jogszabály írja elő; kizárólag engedélyezett egyéni védőeszköz használható. Szükséges esetben egyéni védőeszközt a munkáltató térítésmentesen köteles a munkavállaló részére biztosítani, amelyet a munkavállaló köteles viselni, használni. Az egyéni védőeszköznek nincs kihordási ideje, ami azt jelenti, hogy ha meghibásodik/védőfunkciója károsodik, a munkáltató köteles kicserélni. Az egyéni védőeszközt a munkavállaló nem viheti haza, tisztításáról a munkáltató gondoskodik. 6 Amint már említettük: a Mvt. a kockázatelemzést kockázatértékelésnek nevezi, amíg a Kémiai Biztonsági törvény, amely az EU terminológiáját követi, a kockázatbecslést, kockázatkezelést, kockázatkommunikációt együttesen kockázatelemzésnek hívja. 7 A munkaköri orvosi alkalmassági vizsgálatok részletes leírása nem képezi jelen tankönyv tárgyát. A vizsgálatot megelőzően a munkavállaló általános anamnézise mellett részletes (valamennyi megelőző munkahelyére kiterjedő) munkaanamnézist kell felvenni. Orvosi vizsgálattal meghatározzuk a munkavállaló munkakapacitását (mind az általános, mind a speciális munkakapacitás megismerése szükséges). Miután ismert, hogy a munkavállalót a munkáltató milyen/melyik munkakörben kívánja alkalmazni és mert a foglalkozás-egészségügyi orvos, kötelezően elvégzett helyszíni munkahigiénés vizsgálata és/vagy kockázatelemzési vizsgálatai alapján a munkakör megterhelését ismeri a megterhelés és a munkakapacitás összevetésével megbecsüli, hogy a várható igénybevétel milyen lesz. Ha ez az optimálishoz közelít, a dolgozó egészségi állapotát tekintve alkalmas a munkakör ellátására. Orvosi alkalmassági vizsgálatra új munkakörbe lépést megelőzően (előzetes), a munkakör kockázataitól függően különböző időpontokban (időszakos), meghatározott esetekben (pl. betegséget követően, vagy a munkahelyről kilépéskor) ún. soronkívüli, illetve záróvizsgálatokra kerül sor. 315

332 VI. Munkaegészségtan Korszerű munkavédelmünk jogi aktusokkal (így hívjuk a közösségi jogtárgyakat), jogszabályokkal meghatározott, a munkáltatói felelősség és a munkavállalói partnerség mellett törvényben előírt végzettséggel bíró műszaki és orvosegészségügyi szakemberekkel (szakorvosok, ápolók) működő, hatósági és szakmai felügyeletek által ellenőrzött rendszer. Ez a gondosan megtervezett és jelentős költségeket igénylő rendszer biztosítja az ország működésének előfeltételét, a dolgozó emberek munkahelyi egészségét és biztonságát. 4. Részletes munkahigiéné A munkahigiénés feladatok megoldhatósága érdekében a munkahigiénikusnak tisztában kell lennie az üzemek/munkahelyek fogalmával, telepítésének, működőképességének külső, belső, valamint biztonsági feltételeivel. Amint említettük a munkahigiéné egy önálló diszciplina és mint az üzemorvostan/foglalkozásorvostan, a munkahigiéné gyakorlata is szakirányú szakképzéshez, szakorvosi vizsgához kötött. Fejezetünk értelemszerű terjedelmi korlátai miatt csak arra vállalkozik, hogy néhány példa segítségével impressziót adjon a munkahigiénikustól elvárt alapismeretekről és ezek alkalmazásáról Munkahely (üzem) Minden olyan szabad vagy zárt tér ideértve a földalatti létesítményt, a járművet is ahol a munkavégzés céljából vagy azzal összefüggésben munkavállalók tartózkodnak. Munkahelynek kell tekinteni a nem szervezett munkavégzésben foglalkoztatottak, vagy a munkájukat kizárólag személyesen végző egyéni vállalkozó munkavégzési helyét is Munkahely (üzem) telepítése során: az ember által épített, az egyéni és közösségi lét feltételeinek megteremtését szolgáló mesterséges, valamint a természetes környezet védelmének egyidejű biztosításával kell az egészséget nem veszélyeztető, biztonságos munkafeltételeket, munkavégzést garantáló tárgyi, munkahelyi környezetet kialakítani. Mind a zárt, mind a nyílt téri munkahely (üzem) telepítése azzal a céllal történik, hogy egy vagy több munkatevékenység gyakorlását biztosítsa. Értelemszerűen más és más követelményeknek kell, hogy megfeleljen egy nagyméretű, zöldmezős vegyipari beruházás, egy mikro- vagy kisüzem telepítése lakónegyedben vagy éppen lakóházban, egy távmunkához szükséges munkahely vagy egy nyílt téri munkahely kialakítása. Mindezek figyelembevételével a munkáltató (aki egyben területhasználó, illetve üzemeltető is) az Mvt. és a környezetvédelmi törvény alapvető előírásait be kell, hogy tartsa; felelős a munkahely egészségéért és biztonságáért, a telepített munkahely környezetének épségéért. Ezért célszerű, ha a feladatok megoldását (tervezés, végrehajtás, ellenőrzés stb.) munkahigiénikus bevonásával végzi/végezteti A munkahely(üzem) külső működési feltételei Az üzemek, vállalkozások, munkahelyek külső (építészeti) feltételei kialakításakor figyelembe kell venni, hogy területet felhasználni, továbbá telket alakítani, építményt, építményrészt, épületegyüttest építeni, átalakítani, bővíteni, felújítani, helyreállítani, korszerűsíteni, lebontani, elmozdítani, rendeltetését megváltoztatni előírt hatósági engedély birtokában lehet. A területek felhasználását, a telkek átalakítását, építések feltételeit, módját, településrendezési tervben kell rögzíteni; ez figyelembe veszi a település (pl. főváros, város, falu) sajátosságait, követelményeit. A következetes az ismertetettnél részletesebb szabályozás célja, hogy az építmény és részei, önálló rendeltetési egységei, helyiségei úgy legyenek kialakítva, hogy sem ezek, sem az ezekbe beépített berendezések, vezetékhálózatok, illetve az ezekből kiszivárgó, kisugárzó légnemű, folyékony, szilárd stb. légszennyezők, fizikai, biológiai kóroki tényezők stb. se az egészséget, se a környezetet ne veszélyeztessék A munkahely(üzem) belső működési feltételei A működőképesség beltéri kialakítása, korszerűsítése során alapvető, hogy ezek megfeleljenek a munkavédelmi követelményeknek. Kiemelt figyelmet kell fordítani egyrészt arra, hogy a munkahely, padozat, falfelület, mennyezet, berendezések, gépek, gépsorok, technológia stb. megfeleljen a dolgozó ember anatómiai és foglalkozás-élettani sajátosságainak (testméret, izomerő, nem, életkor, munkát végző ember mozgási tartományai stb.). Ezt az ergonómiai követelmények betartásával érhetjük el. Figyelemmel kell lenni másrészt 316

333 VI. Munkaegészségtan arra, hogy a munkakörnyezetben ne legyen fizikai, kémiai vagy biológiai kóroki tényezőt kibocsátó veszélyforrás. Ezt megfelelő műszaki és szervezési eszközökkel biztosíthatjuk. Jó beltéri tervezéssel megteremthetjük az ember egészségét és biztonságát nem veszélyeztető fizikai munkahelyi környezetet. A társadalmi munkahelyi környezet kialakítása a munkáltató feladata; a kialakítás kezdete a munkatársak munkába állása. Mind a külső, mind a belső működési feltételek megtervezésének, kivitelezésének és működésének megindítása munkahigiénés szakismeretet igényel. A külső működési feltételek előzőekben összegzett általános elvárásait meghaladó, a megtervezés kialakítására, ellenőrzési rendszerére vonatkozó további részleteket illetően munkaegészségtani szak- és kézikönyvekre utalunk. A belső működési feltételek közül röviden a megvilágítás, szellőzés, vízellátás, fűtés, hulladék, klimatizálás kérdésével foglalkozunk. Ezeknek részleteit, illetve további fontos munkahigiénés tevékenységek bemutatására vonatkozóan utalunk a jelen könyv és egyéb szakkönyvek releváns fejezeteire. A munkahigiénés tevékenység és ellenőrzés olyan speciális feladataival, mint a primer prevenció megoldásai, szintjei (műszaki, szervezési, egyéni védőeszközös), a határértékek kontrollja, a kockázatelemzés, a munkakörnyezeti és a biológiai monitorozás, jelen fejezetünk azonos című részfejezeteiben foglalkozunk Megvilágítás A felületegységre (1m 2 ) eső fényáramot (egysége a lumen, lm) nevezzük megvilágításnak; egysége lux (lx), ami egy lumen fényáram egy négyzetméternyi területen történő egyenletes megoszlásának felel meg. A szem számára érzékelhető, látható fény nm hullámhosszú elektromágneses sugárzás. Az egyes hullámhosszaknak színek felelnek meg. A kisebb hullámhosszaknak megfelelő színeket (kék, ibolya) hideg színeknek nevezzük. A világítás céljára a látható tartomány valamennyi hullámhosszát tartalmazó, ún. fehér fényt alkalmazzuk. A munkahelyeken a munka jellegének megfelelő megvilágítást önmagában természetes világítás útján általában nem lehet biztosítani, szükség van mesterséges világítás alkalmazására, amely a munkavégzés követelményeinek megfelelően mérhető és szabályozható. A munka tárgyának mérete gyakran igényel erős megvilágítást. Hasonlóképpen fontos a megvilágítás erőssége az emberi arcok felismeréséhez. Ehhez minimálisan 20 lx szükséges. Az állandó tartózkodási helyeken legalább 200 lx fényerőre van szükség. A tárgyak, személyek, élőlények felismerése nemcsak a fény-, hanem a színkontraszton is alapul. A színdifferenciálás lux természetes fénynél optimális. A mesterséges megvilágítás rendeltetése szerint lehet: üzemi, tartalék, biztonsági, vész-, irány- stb. megvilágítás. Mit várunk el a mesterséges megvilágítástól? A megvilágítás-rendszer legyen képes általános és helyi megvilágításra (a végzett munka igényei szerint alakítjuk ki, de általánosságban úgy járunk el, hogy az általános és a helyi megvilágítás aránya 1:3). A fényelosztás módja (igénynek megfelelően) legyen alkalmas közvetlen megvilágításra (100%-ban a megvilágítandó területet érje el), megosztott megvilágításra (pl % lefelé, 10 30% felfelé irányul), szórt fény szolgáltatásra, kizárólag közvetett megvilágításra. A megvilágítás tegyen eleget az alábbi követelményeknek: kellő megvilágítási erősség, megfelelő fénysűrűség (függ a munkadarab méretétől, visszaverő képességétől, kontrasztjától), legyen káprázatmentes, ne vibráljon; legyen továbbá egyenletes térbeli eloszlása, időbeli egyenletessége, megfelelő színhatása, ártalommentes (ne bocsásson ki ártalmas anyagot, sugarat), megfelelő kontrasztot biztosítson, árnyékhatása legyen megfelelő (az elemzést ne zavarja, de a térlátást segítse elő). Egyéb követelmények: legyen biztonságos (kívánság szerint legyen alkalmas folyamatos üzemeltetésre), és esztétikus Vízellátás A munkahelyi (üzemi) vízigény mennyiségét a tevékenység, technológia jellege, ezzel összefüggésben az üzemi vízfogyasztó tevékenységek, berendezések rendszere és vízfelhasználási igények, munkavállalók száma és a kommunális fogyasztás vízfelhasználási igénye határozzák meg. Az üzemi vízminőséggel, vízellátással kapcsolatos követelmények. Az építményeket rendeltetésüknek megfelelő minőségű és mennyiségű ivó-, ipari (technológiai), tűzoltó vízzel kell ellátni. Az ipari üzemek egy részének gyengébb minőségű (egyes, az ivóvíznél meghatározott, kémiai, biológiai, bakteriológiai paraméterek tekintetében szennyezettebb, a felszíni víz átlagos tisztasági fokának 317

334 VI. Munkaegészségtan megfelelő minőségű) vízre van szüksége; ilyen, elsősorban mennyiségi igénye van pl. a villamosenergiaiparnak. Különleges mennyiségi és minőségi, ivóvíz tisztaságú vagy egyes kémiai, bakteriológiai paramétereket illetően az ivóvíznél is nagyobb tisztaságú vízigény is felmerülhet (pl. egészségügyi intézmények, élelmiszeripar, gyógyszeripar, hűtőtápvizek). Az ivóvízről a munkáltatónak kell gondoskodnia. Kizárólag ivóvíz használható fel: üzemi éttermekben, konyhákban, melegítő-, tálaló-, mosogatóhelyiségekben, szociális helyiségekben mosdáshoz, fürdéshez, vészzuhanyozáshoz, étkező-, pihenő-, melegedő helyiségekben; elsősegélynyújtó helyeken, védő-, melegítőital készítésénél; munkahelyen ivásra, szellőztető-, légkondicionáló berendezések nedvesítésére. Tapasztalati adatok szerint 50 dolgozóig 1 ivóvízcsap, ívókút szükséges. Ahol nincs közműves ellátás, 3 5 liter/fő (megfelelő hőfokú) napi vízmennyiségről kell gondoskodni. Az ivóvíztartályok tisztán tartására, zártságára kiemelt gondot kell fordítani. Közös ivópoharat használni nem szabad, a tartályok kifolyócsapjából közvetlenül szájjal inni szintén tilos. Egészségre ártalmas, mérgező anyagokkal végzett munkával járó munkahelyen ivóedényt tárolni tilos. Üzemek (munkahelyek) vízellátása. Az üzemek vízellátását többféleképpen is lehet biztosítani, a szükségletektől és a lehetőségektől is függően: a lakossági szükségletek megsértése nélkül szabad az üzemet ivóvízműre kapcsolni; általában a kevesebb, de ivóvíz minőségű vízfelhasználást igénylő tevékenységek esetében ez nem okoz problémát; kevert rendszerű megoldás szükséges, ha a nyersvizet ipari vízműről (amely lehet saját üzemeltetésű vagy egyéb) és az ivóvizet ivóvízműről biztosítják. Ebben az esetben a kétféle víz keveredésének, összetévesztésének lehetőségét meg kell előzni; pl. a vezetékek, csapok feltűnő, piktogrammal (kék színű) ivóvíz, nem ivóvíz felirattal való jelölésével. Vízellátás ellenőrzése, munkahigiénés feladatok. Saját vízmű esetén ugyanazon előírásokat kell alkalmazni, mint amelyek az ivóvíz-szolgáltatókra egyébként vonatkoznak, beleértve az ivóvíz-szolgáltatásban foglalkoztatottakra vonatkozó speciális rendelkezéseket is.. Az üzemeltető szabályzatban köteles az üzemeltetés műszaki, technológiai, biztonságtechnikai, közegészségügyi és személyi feltételeit rögzíteni. A szabályzathoz meg kell kérni az illetékes hatóság előzetes egyetértését Szellőztetés A munkavállaló munkahelyi tartózkodásából, munkavégzéséből, valamint a tevékenységgel összefüggésben (felhasznált, előállított, megmunkált, feldolgozott, kiszerelt és mindezek közben keletkezett anyagok révén) a munkatér levegőjének természetes összetétele módosulhat, illetve a természetes összetevőkön felül akár az egészségre ártalmas anyagokat is tartalmazhat. Ezért a munkahelyiségekben az egészséget nem károsító, tiszta levegőt kell biztosítani. Légszennyező anyagok felhígítása, eltávolítása, az elszívott levegő pótlása útján azonban nemcsak a levegő minőségét, hanem az ott dolgozók hőérzetét meghatározó mikroklíma állapotjelzőit is (levegő hőmérséklete, relatív nedvességtartalma, légáramlás sebessége, hősugárzás) befolyásolhatjuk. A szellőzés, valamint a munkahelyiség térfogategységében kialakuló légszennyezettség mértékét egyebek között a következő tényezők határozzák meg: 318

335 VI. Munkaegészségtan a munkahelyen tartózkodók száma és fizikai terhelése. A fizikai terheléssel nő a szervezet oxigénigénye és a kilégzett levegő szén-dioxid-mennyisége, ezért eltérő lehet a szellemi és a könnyű, valamint a közepesen nehéz, illetve a nehéz fizikai munkát végzők esetében az 1 főre jutó, óránként biztosítandó friss levegő mennyisége (az előbb említettek sorrendjében ez az érték: 30-30, 40, 50 m 3 /óra/fő). A tevékenység technológiai jellege. Azaz, hogy kell-e számolni azzal, hogy ezekkel összefüggésben közvetlenül vagy közvetve légszennyező anyagok (gázok, gőzök, aeroszolok, füstök, porok, rostok formájában) szennyezik a munkahelyek légterét, a dolgozó légzőzónáját. Az időegység alatt felszabaduló szennyező anyagok tömege és a helyiség térfogata. A munkavégzés, munkafolyamat jellegének, a munkahelyen tartózkodók számának megfelelő mennyiségű és minőségű levegő biztosítása érdekében ún. természetes és mesterséges szellőzési rendszerek alkalmazhatók. A természetes szellőzés (vagy aeráció) esetén a légcsere a nyitott nyílászárón, külön kialakított légcsatornákon, az épület pórusain át valósul meg. Mechanizmus szerint megvalósulhat gravitációs (belső magasabb, külső alacsonyabb hőmérséklet) vagy statikus nyomáskülönbség (az épület felületei között) alapján. A mesterséges szellőztetés alkalmazása akkor indokolt, ha a természetes légcsere önmagában nem elegendő a megfelelő tisztaságú és mennyiségű levegő biztosítására. A munkavégzés jellegének, a munkahelyen végzett tevékenységnek, technológiának stb. megfelelő légtechnika megvalósításának kulcsfontosságú elemei: helyes megválasztásuk, kialakításuk, üzemeltetésük, karbantartásuk, hatékonyságuk kontrollja. A mesterséges szellőztetés ún. szellőzéstechnikai rendszerek útján valósul meg. A következő általános szellőzéstechnikai rendszereket különböztetjük meg: túlnyomásos (nyomó) rendszerű szellőztetés esetén több a betáplált, mint az elszívott levegő. Ilyen rendszerre van szükség, ha a munkatér levegőjét akarjuk megvédeni a környező szennyezett levegő bejutásától (pl. szennyezett levegőjű csarnokba telepített munkakabinok, kezelőhelyiségek); depressziós (szívó) rendszerű szellőztetésnél az elszívott levegő több, mint a betáplált. Abban az esetben célszerű alkalmazni, ha a szennyezett(ebb) munkatérből a tiszta (tisztább) levegőjű munkahelyekre történő levegőáramlást kívánjuk megelőzni; kiegyenlített (szívó-nyomó) szellőztetés úgy valósul meg, hogy az elszívott és a betáplált levegő mennyisége közel azonos, azaz a környezet és a szellőztetendő helyiség közötti légáramlás lehetősége nem okoz problémát; visszakeringtetéses (recirkulációs) szellőztetés esetében a helyiségbe a szellőzési igénynél nagyobb levegőmennyiséget fújnak be, majd szívnak el, és a többletet miután elszívták azonnal visszajuttatják, míg a külső levegőből a szellőztetési igény által megkívánt (10% friss levegő) mennyiséget veszik ki, és juttatják vissza. Esetenként a megfelelő levegőminőség elérése végett helyi szellőzést és/vagy elszívó szerkezeteket kell alkalmazni Az utóbbiak közül szabad elszívó nyílásfej, ernyőszívás, peremszívás, elszívó burkolat, elszívó fülke működtetésére van lehetőség/szükség lokálisan keletkező levegőszennyezők (porok, bűzös gázok, gőzök stb.) elszívására. A mesterséges szellőztetés akkor megfelelő, ha: 1.A munkahely légterében a szennyező anyagok megengedett értékei betartottak, a helyiség minden része jól átszellőzött, azaz nem maradnak átöblítetlen holt terek. A szellőztetés megfelelőségéről mérésekkel kell meggyőződni, a mérési eredményeket meg kell őrizni. 2.Az alkalmazott szellőztető rendszer keltette légsebesség huzathatást nem okoz, azaz a légsebesség értéke a padlófelülettől mért 2 méteres magasságon belül nem haladja meg a következő értékeket: ülve végzett szellemi és könnyű fizikai munkánál 0,1 m/s; helyváltoztatással járó könnyű fizikai munkánál 0,2 m/s; közepesen nehéz fizikai munkánál, melegüzemi körülmények mellett 1,0 m/s; nehéz fizikai munkánál, melegüzemi körülmények mellett 1,5 m/s. 319

336 VI. Munkaegészségtan 3.A betáplált levegő megfelelő tisztaságú, hőmérsékletű, páratartalmú (és nem képez újabb egészségkárosító kockázati tényezőt). 4.A szennyezett levegő kivezetése nem terheli a környezetet (egészségre ártalmas, veszélyes anyagokkal, porral, páratartalommal, bűzzel, zajjal). 5.Az épület állékonyságát nem veszélyezteti Fűtés, melegedés Munkahelyi fűtésre van szükség: a külső hőmérséklet által befolyásolt munkakörnyezettel bíró munkahelyiségekben, ahol a munkát helyváltoztatás nélkül (pl. tartósan ülve vagy egy helyben állva) kell végezni (pl. szerelőcsarnokokban, lakatosműhelyekben, palackozókban), és minden olyan további, fizikai munkavégzéssel járó munkahelyen is, ahol fűtés hiányában a külső időjárás hatására kialakult hideg munkakörnyezet kedvezőtlenül befolyásolná a dolgozók egészségét, munkavégző képességét, termelékenységét, és ezt kizárólag munkaruházattal (pl. meleg, téliesített) nem lehet elkerülni (mert nem elegendő, mert korlátozza a mozgást, növeli a balesetveszélyt stb.). A fűtés útján történő hőmérséklet-szabályozásra speciális esetekben nincs mód. A technológia jellegéből adódóan nem jöhet szóba pl. hűtőházakban, hideg raktárakban, szabadtéri munkahelyekenvagy gyúlékony, robbanásveszélyes anyagok raktározása, vagy a velük végzett munka közben stb. Ilyenkor azonban gondoskodni kell a munkaközi szünetek eltöltésére szolgáló, megfelelően felszerelt, télen fűthető melegedő helyiségekről Klimatizálás A munkakörnyezet klímaparamétereinek automatikusan és folyamatosan meghatározott értéktartományon belül tartására szükség lehet: azokon a munkahelyeken, ahol a gyártástechnológia vagy speciális berendezések üzemmódja a termelés érdekében és azzal összefüggésben meghatározott állapotú munkaklímát igényel (pl. elektronikai ipar, folyamatirányítás, szabályozás, távvezérlés); valamint olyan munkahelyeken, ahol a dolgozók komfortérzetét biztosító munkaklíma fenntartása a cél (pl. központi irányítótermek, irodaházak, gyógyszergyártás, kórházak, stúdiók). Az ilyen kondicionálást igénylő helyiségek tájolására, kivitelezésére már a létesítésnél gondot kell fordítani. Mind a szellőztetés, mind a fűtés, mind a klimatizálás tervezését, kivitelezését és ellenőrizhetőségét célszerű munkahigiénikus szakember bevonásával végezni Üzemi vagy termelési hulladék, veszélyes hulladék Folyékony és szilárd termelési (üzemi) hulladékot különböztetünk meg. Mindkettőre jellemző, hogy a termelésből származnak, amiért is összetételük a tevékenységre, a technológiára és az adott ipari, mezőgazdasági vagy szolgáltatási ágazatra, alágazatra, munkakörre jellemző jegyeket tartalmaz. Ezért nem feltétlenül veszélyesek, de lehet bennük kifejezetten veszélyes vegyi anyag, sugárzó anyag, biológiai kóroki tényező. Osztályozásuk, munkahelyi gyűjtésük, tárolásuk, illetve szállításuk, ártalmatlanításuk jogszabályokban rögzítettek. A munkahigiénés feltételek hatósági ellenőrzését (általában) munkahigiénés képzettségű felügyelők végzik. 5. Foglalkozás-élettan Az élettannak ez az alkalmazott ága az alábbi kérdésekkel foglalkozik: I.a munkavállaló/dolgozó ember munkaköri alkalmassága megítélésének (elméleti) alapját képező megterhelés és igénybevétel fiziológiája; 320

337 VI. Munkaegészségtan II.a munkavégzés, a munka fiziológiai alapjai, a munkavégzést szokásosan befolyásoló paraméterek elemzése; III.a felvételre jelentkező dolgozó fiziológiai megterhelhetőségének munkakapacitásának meghatározása; IV.az adott munkakörre jellemző munkakörülmény, valamint munkavégzésre jellemző paraméterek meghatározása, értékelése, ezeknek a megterheléssel, igénybevétellel, munkaképességgel való összefüggése; V.az előző két pont szerint elvégzett vizsgálatok eredményeinek ismeretében a dolgozók számára megfelelő munkahelyre, munkavégzésre történő javaslata. Az előzőekből következik egyrészt, hogy a foglalkozás-élettan az élettannak egy a munkaélettantól különböző ága (az utóbbi ismeretesen kizárólag a munka élettani jellemzőivel foglalkozik). A foglalkozási élettan gyakorlati alkalmazását a munkahigiénében és a klinikai munkában egyaránt járatos orvos tudja csak végezni, minthogy az III V. feladatok megoldására egymásra épülő, szakszerű kockázatelemzés és orvosi alkalmassági vizsgálatok keretében kerülhet sor 8. 8 Az III V. kérdéseket illetően utalunk a munkaegészségtani kézi- és tankönyvekre. 321

338 VI. Munkaegészségtan VI-3. ábra A megterhelés és igénybevétel munkaegészségtani értelmezése Megterhelés, igénybevétel. A két fogalom megértéséhez a VI-3. ábrát hívjuk segítségül. A sémás ábra középső része a 24 órás megterhelésnek kitett embert (ha úgy tetszik a meghatározott pl. a napi 8 órás munkaidőben a munkahelyi megterhelésnek kitett munkavállalót) reprezentálja. A munkavállalót (aki egyúttal lakos is) munkahelyén kétféle megterhelés ér(het)i: egyrészt a fizikai és/vagy szellemi munkavégzésből eredő fizikai, fiziológiai, mentális és pszichés megterhelések; másrészt a munkakörülményben/ munkakörnyezetben potenciálisan jelen levő kóroki tényezők okozta expozíciójához kapcsolódó megterhelések. A kóroki tényezők lehetnek fizikai (pl. zaj, rezgés, ionizáló sugárzás), kémiai (különböző vegyi anyagok), biológiai (vírusok, 322

339 VI. Munkaegészségtan baktériumok, gombák stb.), pszichoszociális 9 (a munkahelyen a munka hierarchizáltságából eredő - pl. a főnök és a beosztott közötti konfliktusok hatásai) vagy ergonómiai [a nem optimális ember-gép-munka(környezet) viszony] jellegűek. A munkavégzésből és a munkakörnyezetből eredő megterhelések együttesen hatnak a munkavállalóra (ún. szumma munkahelyi megterhelés; SM). A hatás alapja, hogy a megterhelések a szervezetben anyag-, energia- és/vagy információáramlást előidézve miliő interiőr, illetve homeosztázisváltozást okoznak 10. A szumma munkahelyi megterhelés a munkavállalóban kompenzációs válaszreakciókat indukál, amelyek célja a megterhelés által indukált homeosztázis-változás minél gyorsabb helyreállítása. Ez a folyamat a megterhelés és a szervezet válaszhatásai közötti interakció, amelyet igénybevételnek (I) nevezünk. A munkavállaló akkor képes tartósan egy adott munkakörnyezetben meghatározott munkavégzésre, ha ez az igénybevétel optimális vagy optimálishoz közeli. Az VI-3. ábrát figyelembe véve könnyen belátható, hogy az optimális igénybevételi szint a SM-től és a genetikailag kódolt, antropometriai paraméterekkel jellemezhető munkavállaló képességeitől (izomerő, IQ, tapasztalat, képzettség stb.) függ. A foglalkozás-orvostan szakorvos feladata a munkavállaló igénybevételének meghatározása és annak biztosítása, hogy ez optimális legyen. Ehhez (orvosi alkalmassági vizsgálatokkal) ismernie kell a munkavállalót, a munkavállalót érő megterhelést; és feladata annak megítélése, hogy a konkrét megterhelés milyen igénybevétellel jár együtt, ez a munkavállalót illetően optimálisnak ítélhető-e, vagy a várható igénybevétel nem optimális. Ez utóbbi esetben a megterhelés változtatására olyan javaslatot kell kidolgozni, amelynek eredményeként az adott munkavállalóhoz a munka úgy adaptálható, hogy igénybevétele az optimális szinthez közeli legyen. Csak ha ez nem megoldható, akkor lehet (sőt kell) kimondania, hogy a munkavállaló alkalmatlan a munkavégzésre. A foglalkozás-orvostan szakorvos a munkára való alkalmasságról a munkavállaló (kizárólag orvosegészségügyi paraméterekkel meghatározott) munkakapacitása alapján dönt. Fontos azonban ismernünk, hogy a munkaképesség és a dolgozó munkakapacitása nem azonos fogalmak. A munkaképesség azoknak a fizikai és szellemi tulajdonságoknak, valamint megszerzett ismeretek alkalmazási képességének az összessége, amelyek alkalmassá teszik az embert a munkavégzésre. Vagyis, egy konkrét feladat, munkakör ellátásának megítéléséhez sem az általános egészségi állapot (általános munkakapacitás), sem a munkakör ellátásához szükséges speciális anatómiai, fiziológiai stb. képesség (speciális munkakapacitás) ismerete nem elégséges. Az individuális munkaképesség, illetve a munkavállalói csoportok munkaképességének meghatározására alkalmas az ún. munkaképességi index (work ability index WAI). A WAI értéke az életkor, valamint a munkakörben eltöltött idő előrehaladásával, illetve az összmegterhelés növelésével szoros korrelációban csökken. Pl. a nehéz fizikai munka, a váltott műszak összességében nagy megterhelés és igénybevétel esetén a WAI az elfogadható érték alá csökken/csökkenhet Munka Az ember egyik specifikus anatómiai sajátossága a valódi egyenes testtartás. Az ember egyenes testtartása következtében felső végtagja a főemlősök fogó-kapaszkodó kezéből a fogóműszer típusú kéz irányába alakult át. Ezzel szemben ugyanezen rendben az általános fogó-kapaszkodó alsó végtag valódi járólábbá módosult. Mindez alapfeltétele az ember fizikai munkavégző képességének, amelynek morfológiai alapja mozgásrendszere (csont-, ízület- és izomrendszer). A harántcsíkolt munkaizomzat (vázizomzat) nagyobb anyagcsere-eredetű aktivitástartománnyal rendelkezik, mint bármely más szövet; izommunkában akár a nyugalmi 50-szeresére is növekedhet az oxigénfogyasztás. Az izom energiaszolgáltató mechanizmusaiban az ATP mellett a kreatin-foszfát, a glukóz (glikogén), illetve a zsírsavak vesznek részt közvetlenül; az aminosavak az energiaszolgáltatásban csak szabályozó szerepet kapnak. Az izommunka kezdetén (20-40 másodperc) az azonnal mobilizálható ATP, majd a kreatinin-foszfát, a zsírsavak, végül a glikogén mozgósítását követően a glukóz-felhasználás a meghatározó. Az izommunka fenntartható erősségét a rendelkezésre álló glikogén mennyisége határozza meg. Ha a munka kimerítő, az izom glikogénraktára gyorsan kimerül. A szervezet hasznos munkájának közvetlen forrása az ATP, amely végső fokon a tápanyagok elégéséből regenerálódik (ez az oka annak, hogy az izommunka abszolút korlátja a tápcsatorna kapacitása); a szervezet által fogyasztott O 2-mennyiség energiaértékéből kiszámítható a fizikai munkát végző dolgozó energiaforgalma; ez nemcsak az energiaforgalom mérésére, hanem a munkavégzés nehézségi fokának meghatározására, valamint a fizikai munka határértékeinek kidolgozására is lehetőséget nyújt. 9 Ebbe a csoportba soroljuk a munkahelyi fizikai és pszichológiai stresszorokat is. 10 A miliő interiőr, illetve homeosztázis anyag-, energia- és/vagy információáramlás megváltozásának és helyreállításának molekuláris alapjait illetően munkaegészségtan kézi- és tankönyvekre utalunk. 323

340 VI. Munkaegészségtan Fizikai munka A felnőtt ember átlagos nyugalmi oxigénfogyasztása 0,25 l/min, ami percenként 5,2 kj, illetve óránként ~300 kj energiafelszabadulásnak felel meg. Nyugalomban a perctérfogat átlagértéke 5,25 liter; e vérmennyiség kb. 5%-a jut a coronariákon keresztül a szívizomhoz, kb. 16%-a a vázizomzathoz. Az arteriovenosus oxigénkülönbség figyelembevételével a nyugalmi oxigénfogyasztás kb. 12%-a jut a szívre és kb. 20%-a a vázizomzatra. Izommunka végzésénél az oxigénfogyasztás a nyugalmi érték sokszorosára nő. Átlagos erősségű emberben az oxigénfogyasztás (rövid időn keresztül) a nyugalmi érték 12-szeresét is elérheti. A szívizom véráramlása és oxigénfogyasztása a perctérfogattal arányosan nő; a munkával kapcsolatban nagymértékben fokozott oxigénfogyasztás a munkát végző vázizomzat megnövekedett oxigénigényével kapcsolatos. Az energetikai mérések kapcsán a munkafolyamattal kapcsolatos oxigénfogyasztást mérjük (ún. teljes oxigénszükséglet); ha a munka alatt mért oxigénfogyasztásból kivonjuk a vizsgált egyén nyugalmi oxigénfogyasztását, a különbség az adott munkához felhasznált oxigénszükségletnek (ún. extra energiaszükségletnek) felel meg. Néhány munkatevékenység, pl. a fafűrészelők, fakitermelők, vájárok, aratómunkások energiaszükséglete eléri az kj/órát; ezekkel szemben a szellemi munka extra energiaszükséglete olyan kicsi, hogy az nem is mérhető. Az elsősorban információáramlással együtt járó mentális megterhelést mai ismereteinkkel nem tudjuk kielégítően mérni; még nagyobb probléma, hogy a mentális megterhelés által előidézett igénybevételt becsülni is alig, vagy nem tudjuk. Az izommunka intenzitása alapján lehet: könnyű fizikai munka, ha a teljes energiaforgalom (ebbe mindig beleértjük a nyugalmi energiaforgalmat - 5,2 kj/min - is) 15,5 kj min 1 ( 930 kj/óra); az igénybevételi mutatók közül a pulzusfrekvencia: 90/min; a maghőmérséklet-változás: 0 o C, közepesen nehéz munka, ha a teljes energiaforgalom 15,6 19,0 kj min 1 ( kj/óra); az igénybevételi mutatók közül a pulzusfrekvencia /min; a maghőmérséklet-változás: 0,1 0,3 o C, nehéz fizikai munka, ha a teljes energiaforgalom 19,1 22,5 kj min 1 ( kj/óra); a pulzusfrekvencia /min; a maghőmérséklet-változás: 0,4-0,6 o C, nagyon nehéz fizikai munka, ha a teljes energiaforgalom meghaladja a 22,5 kj min 1 (> 1350 kj/óra) értéket. A fizikai munkavégzésnek azt a mértékét, amelyet egy műszak alatt pihenőidő közbeiktatása nélkül végezhet a dolgozó, tartós terhelési határértéknek (TTH) nevezzük; ennek értéke 20 kj/perc. A csúcsterhelési határérték (CSH) a munkavégzés során maximálisan eltűrhető energiaforgalom; ennek értéke: 3 TTH = ~ 60 kj/perc. A TTH-t meghaladó intenzitású izommunka esetén pihenési pótlékot kell meghatározni úgy, hogy a beiktatott pihenési időt is beleszámítva az adott órára eső energiaforgalom ne haladja meg a TTH-t.A TTH fölötti energiaforgalom, főként gyors és nagy teljesítményt igénylő munkavégzés során kialakuló jelenség; a tevékenység befejezése után is fokozott mértékben fogyaszt a szervezet oxigént. Azt az oxigénmennyiséget, amelyet a munka befejezése és a nyugalmi légzés visszaállásig lélegzünk be, oxigénadósságnak nevezzük (az adott munkavégzés szükséglete meghaladja az egyén maximális oxigénfogyasztását, és ezt a tevékenység befejezését követően pótolni kell). Hasonlóan oxigénadósság alakul ki, ha az ember rövid ideig tartó izommunkát külső oxigén felvétele nélkül végez (pl. víz alatti úszás). Az izommunka hatásfoka. A szervezetben a tápanyagok lebontása, illetve oxidációja során a szabad energia csökken; a szabadenergia-változást a teljes égéshővel azonosnak vesszük. Az ATP-képződés optimális biokémiai hatásfoka 40 45%; a különbség hőleadás során vész el. Az izomszövet az ATP formájában raktározott energiát sem tudja 100%-ban hasznos munkára fordítani; az összenergia 20 30%-a a felhasználás fázisában is hő formájában vész el. Összegezve a veszteségeket, az izom a tápanyagok energiájának csak ~20%-át tudja hasznos munkává alakítani. Kiváló atléták maximális oxigénfogyasztása csúcsteljesítményük során 4 5 liter/percet érhet el. Ha 20%-os hatásfokú izommunkát tételezünk fel, egy liter/perc O 2-fogyasztásnak megfelelő energia (~ 20 kj/min) alakulhat át hasznos munkává; az így számított maximális emberi teljesítmény 430 W. Erre kiváló sportolók is csak meghatározott időtartamon belül képesek. A foglalkozási körülmények között az erőkifejtés a jelenleg érvényes szabályozások szerint nem haladhatja meg a munkában részt vevő izmok maximális akaratlagos erőkifejtésének 15%-át. Ezek az értékek átlagos férfira vonatkoznak. A nőkre vonatkozó értékek a 15%-nak a 60 80%-át jelentik. Vagyis a határértékek csak az 324

341 VI. Munkaegészségtan átlagosnál jelentősen gyengébbeknek okozhatnak gondot. A bruttó energiaforgalom lehetséges maximumának általában a kj/nap értéket tartják. Ilyen energiaforgalom jellemzően csak egyes fizikai sportágakban (sífutás, szupermaratoni futás, sziklamászás) fordul elő, és legfeljebb néhány egymást követő napra korlátozódik. Az izommunka energiáját a táplálékkal biztosítjuk, és miután tápcsatornánk felvevőképessége napi kj-ra becsült, nyilvánvaló, hogy a fenti teljesítmény több napon keresztüli ismétlése gyorsan a test saját építőelemeinek lebontásához, súlyos lesoványodáshoz, halálhoz vezetne. Foglalkozásszerűen ilyen teljesítményekre az igény kivételes (pl. katasztrófa, havária felszámolása során bányamentők, tűzoltók, polgári védelem tagjai). A foglalkozásszerűen végzett fizikai munka lehetséges maximumának demonstrálására szakkönyvek (köztük külföldiek is) a II. világháború előtti magyar adatokat idéznek. Ezek szerint a magyarországi aratómunkások bruttó energiaforgalma (napi 14 órás munkaidőben!) elérte a kj-t. Ma egyre kevesebb a nehéz (vagy az igen nehéz) fizikai munkát végzők száma, és a napi bruttó energiaforgalom esetükben sem haladja meg a kj-t Szellemi munka A szellemi munka olyan tevékenység, amely az agykéreghez kötött, alapját tudományos ismeretek képezik, és lényege az információk feldolgozása. A legkomplettebb feladatmegoldás, szellemi munkafeladat is lebontható elemi döntések sorozatára. A szellemi munkából adódó mentális megterhelést a döntések percenkénti számával jellemezhetjük. Eszerint a 20 döntés/perc alulterhelést, a 60 döntés percenként túlterhelést jelent. Minden munkavégzés valamilyen mértékben pszichés megterhelést is okoz. Ennek mértéke különböző. A terhelő hatások részben a fizikai, részben a szociális munkakörnyezetből, részben pedig magából a munkafeladatból erednek. A terhelő hatások csökkentése érdekében az embernek valamilyen regulációs tevékenységet kell folytatnia, azaz alkalmazkodni kell a feltételekhez. Noha a szellemi munka (a mentális megterhelés) okozta igénybevétel mérésére szolgáló módszert nem ismerünk, a szellemi munka csakúgy, mint a fizikai alkalmazkodási elégtelenséggel, kifáradással és kimerültséggel járhat együtt (ún. elhatároló tényezők). Ezek a fizikai és szellemi munkát elhatároló tényezők nemcsak a munkateljesítményt rontják, hanem az egészséget is veszélyeztetik A munkahelyi magas és alacsony hőmérséklet hatása az egészségre Az egyre jelentősebb műszaki fejlődés ellenére még sokáig lesznek olyan nemzetgazdasági ágak, ágazatok (pl. bányászat, kohászat, üvegipar, hűtőipar, építőipar, mezőgazdaság), ahol bizonyos munkahelyeken, munkakörökben a mikroklíma időnként a munkavállaló tűrőképességét meghaladó mértékben szélsőséges lehet. Ha emellett a dolgozónak nehéz fizikai munkát kell végeznie (hőmunka), akkor egészsége, biztonsága veszélyeztetetté válhat. Ennek oka az, hogy a homoioterm ember állandó hőmérsékletéért felelős hőtermelésének, hőleadásának vagy ezek szabályozásának mechanizmusa a külső feltétel hatására inszufficienssé válik. A munkahelyi klíma értékelésére számos ún. hőmunka-indexet dolgoztak ki. Ezek közül az effektív hőmérséklet (EH) és a korrigált effektív hőmérséklet (KEH) használatosak hazánkban. Az EH a levegő hőmérsékletét, a levegő relatív páratartalmát és a légáramlási sebességet veszi figyelembe, míg a KEH a hősugárzást is figyelembe veszi. Klímaindexnek tekinthető az ún. kataérték, amelynek alapelve az a megfigyelés, hogy a levegő hűtőképességéből, esetleg felmelegítő hatásából az emberi hőérzetre lehet következtetni. Munkahelyi klíma méréséhez száraz, nedves és globus hőmérőt használnak. Az EH nomogram segítségével határozható meg (lásd: munkaegészségtani és élettani tankönyvek). A munkahelyi klíma értékelésére használják az ún. WBGT (Wet Bulb Globe Temperature) indexet is. A WBGT-index az angolszász nyelvterületen és Európában elterjedt klímaindex, amelyet az Európai Unió tagjaként hazánkban is használnak. A WBGT-index meghatározásához szükséges a száraz és nedves hőmérséklet és a napsugárzás-hőközlés mérése. A konstans testhőmérséklet megőrzésének képessége emberbenaz ontogenezis során viszonylag későn fejlődött ki. Az újszülöttek és különösen a koraszülöttek labilis hőháztartása általánosan ismert, de még iskoláskorú gyermekek esetében is nagyobbak a testhőmérséklet izommunkával kapcsolatos ingadozásai, mint felnőttben. A szervezeten belül jelentős különbségek vannak a test belsejében levő szervek (ún. mag) és a bőr (ún. köpeny) hőmérséklete között. A magtemperatúrát (belső szervek hőmérséklete) emberben a végbélben (átlag 37,1 o C) vagy a szájüregben (átlag 36,7 o C) vagy a hónaljban (átlag 36,5 o C) mérjük. A rectalis hőmérsékletet a környezeti hőmérséklet viszonylag széles határok közt nem befolyásolja. Ezzel szemben a köpenytemperatúra a 325

342 VI. Munkaegészségtan környezet hőmérsékletének függvénye. Az ún. semleges környezeti hőmérsékleten (28-30 o C) a mezítelen ember átlagos bőrhőmérséklete 4-5 o C-kal alacsonyabb, mint a rectalis hőmérséklet. Hideg környezetben (pl. 23 o C-on a nyugodtan fekvő mezítelen ember nagyon fázik) a bőrhőmérséklet jelentősen csökken, és kifejezetté válik a hőmérséklet-különbség az egyes bőrterületek között is: a láb bőrének hőmérséklete kb. 10 o C-kal alacsonyabb, mint a magtemperatúra. Emellett hidegben kiszélesedik az a zóna, amelyet köpenynek tekintünk; a lehűlés 2 4 cm mélységig terjed, és az izomszövetben is érvényesül. 30 o C környezeti hőmérséklet fölött a bőrterületek hőmérséklete o C-on kiegyenlítődik. Megfelelő ruházatban az átlagos bőrhőmérséklet kb. 33 o C. Az ember kellemes melegérzéséhez o C-os bőrhőmérséklet szükséges táblázat - VI-2. táblázat A munka-pihenési rend szabályozása meleg klímájú munkahelyeken Munka/pihenési (%/%) rend 75/25 50/50 25/75 Közepesen nehéz fizikai 30,5 þc-ig munka Nehéz fizikai munka 28,5 þc-ig A hőmérsékletek EH-ban vagy KEH-ben értendők. 31,5 þc-ig 30,0 þc-ig 32,5 þc-ig 31,0 þc-ig Forrás: Pórizász J. Munkaegészségtan (Szerk.: Ungváry Gy. és Morvai V., 2010) Az ember testhőmérséklete (magtemperatúra) a nap folyamán jellemző módon változik; ezt diurnális ritmusnak hívjuk. A testhőmérséklet legmagasabb délután 6 óra körül, legalacsonyabb a hajnali órákban. Fiziológiásan a napi ingadozás 1 o C-on belül marad. A napi ritmusban a szokásos életforma, a táplálékfelvétel időpontja, az alvás stb. is szerepet játszik, de a feltételes reflexes tényezők (megszokás) szerepe sem elhanyagolható. Ha az ember fordított életritmusban él (éjszakai dolgozók), a hőmérséklet diurnális ritmusa csak ritkán fordul meg. A magtemperatúra jelentősen függ az egyén életkörülményeitől. Kora reggel, hideg környezetben 35,8 o C-ra is süllyedhet, a táplálékfelvétel után emelkedik (specifikus dinámiás hatás), hideg, illetve meleg fürdő vagy hideg, illetve meleg étel stb. a megfelelő irányba befolyásolja. Emocionális tényezők a testhőmérsékletet 38,5 o C-ig is emelhetik. Nagyon jelentős a testhőmérséklet emelkedése izommunka kapcsán: az izommunka során a fokozott oxigénfogyasztás és a testhőmérséklet között viszonylag széles határok közt az összefüggés lineáris. Erős izommunkában a testhőmérséklet 40 o C-ra (rectalis), illetve 38,5 o C-ra (orális) is emelkedhet. Nők és fiatal egyének átlagos testhőmérséklete valamivel magasabb. A hőtermelés változását szabályozó mechanizmusok összességét kémiai termoregulációnak, a hőleadás változását szabályozó mechanizmusok összességét fizikai termoregulációnak, míg a magtemperatúra állandóságát biztosító mechanizmusokat együttesen termoregulációnak nevezzük. A hőtermelésért a mechanikusan aktív izomzat felelős (látható és nem látható didergés révén). Ha a ruha nélküli ember ún. semleges hőmérséklete o C-nál alacsonyabb, akkor megindul a hőtermelés. Ha a semleges hőmérséklet magasabb, megindul a fizikai hőszabályozás (hőleadás kezdődik). A szervezet kondukció (közvetlen vezetés), konvekció (mozgó levegővel történő vezetés), radiáció (sugárzásos hővesztés), evaporáció (párolgás, izzadás) útján képes hőt leadni. Változatlan testhőmérséklet mellett a hőtermelés egyenlő a hőleadással, képletben: H = K + R + E, ahol H a hőtermelés, K a kondukció és a konvekció együtt, R a radiáció, E az evaporáció. A munkapihenési rend szabályozását meleg klímájú munkahelyeken mutatja be a VI-2. táblázat. Az óránként megállapított pihenőidők nem vonhatók össze táblázat - VI-2. táblázat A munka-pihenési rend szabályozása meleg klímájú munkahelyeken Munka/pihenési (%/%) rend 75/25 50/50 25/75 326

343 VI. Munkaegészségtan Közepesen nehéz fizikai 30,5 þc-ig munka Nehéz fizikai munka 28,5 þc-ig 31,5 þc-ig 30,0 þc-ig 32,5 þc-ig 31,0 þc-ig A hőmérsékletek EH-ban vagy KEH-ben értendők. Forrás: Pórizász J. Munkaegészségtan (Szerk.: Ungváry Gy. és Morvai V., 2010) A hőmunka során különös jelentőségű a párologtatás, miután a maghőmérséklet emelkedését egyedül a párologtatásos hőleadás fokozódása védheti ki. Párologtatással igen jelentős hőmennyiség adható le (2500 kj/l verejték, teljes elpárolgás esetén). Párologtatás azonban csak akkor lehetséges, ha a környezet képes a pára felvételére, vagyis az ún. relatív páratartalom kevesebb, mint 100%. A verejtékelválasztásnak a foglalkozás-élettanban különös jelentősége van. Magas környezeti hőmérsékleten ugyanis ez képviseli az egyetlen hatásos hőleadási formát. Az elválasztott verejték mennyiségére jellemző, hogy az emberi szervezet tartósan képes az 1 l/óra verejték elválasztására, de rövid ideig (különösen akklimatizált egyéneknél) el lehet érni ennek 4-5-szörösét is. A verejtékelválasztás ilyen mértéke jelentős terhelést ró a só- és vízháztartásra; ennek megfelelően nemcsak a folyadékbevitelről, hanem jelentős sóveszteség esetén a sóbevitelről is gondoskodni kell. Munkahelyi körülmények között a maghőmérséklet maximálisan megengedhető értéke 38 þc (vagy 1 þc emelkedés). A hőháztartás speciális változása az akklimatizáció. Az akklimatizáció lényege, hogy a hőleadás hatékonyabbá válik (elsősorban a verejtékelválasztás fokozódik), miközben azonos fizikai aktivitás során a maghőmérsélet és a szívfrekvencia emelkedése egyaránt csökken. Az akklimatizálódás általában 2 hét alatt válik teljessé, s az akklimatizált állapot nagyjából ugyanennyi idő alatt meg is szűnik. A meleg munkahelyeken végzett fizikai munka esetén annak intenzitásától és a klíma jellemzőitől függő mértékben szükség van arra, hogy a szervezet a nagymértékű hőtermelés és az ezzel együtt jelentkező hőleadásgátlás alól a hőegyensúly fenntartásának érdekében időnként felszabaduljon. A munka közbe iktatott pihenési időknek az a szerepe, hogy a pihenés alatt jelentősen csökkenni tudjon a metabolikus hőtermelés, illetve, hogy a kedvező, komfortos klímazónában a hőleadás megfelelő mértékben gyorsulni tudjon Hőterhelés, hőmunka egészségkárosító kockázatai A környezeti hőmérséklet elviselhetősége függ a levegő páratartalmától. Hőpangás, hyperthermia keletkezik, ha a szervezet nem képes a felesleges hőt leadni. Nyáron, kánikula idején, szélmentes, párás időben olyan embereken alakul ki, akik nem tudnak védekezni a hőfelvétel, napsütés ellen. Hőpangás keletkezik akkor is, ha a környező levegő hőmérséklete alacsonyabb ugyan a bőrénél, de a fokozott hőtermelés (erőteljes izommunka) mellett gátolt a hőleadás ( menetöltözet katonákon, 70% telítettség feletti külső páratartalom, légmozgás hiánya). A hőpangás kritikus értéke, mint a láznál is, 41 þc; e feletti hőmérséklet már halálos lehet. Veszélyeztetettek a hajófűtők, a bányászok, a hőmunkások (öntödei, kemencénél dolgozó munkások), a forró égövön munkát végzők. A melegártalmak iránti érzékenységet növelő (verejtékezést és párologtatást gátló) állapotok, megbetegedések a következők: elhízás, generalizált bőrbetegségek, alultápláltság, dehidráció (diuretikumok használata), hypotensio. A verejtékezést gátló gyógyszerek: antikolinerg szerek, antihisztaminok, fenotiazinok, triciklikus antidepresszánsok, MAO-gátlók és diuretikumok. Amikor az anyagcsere-eredetű hőtermelés és a környezeti hőfelvétel összeadódása olyan mértékű hőterhelést okoz, amelyet nem lehet a hőleadással megfelelően egyensúlyozni, akkor a testben tárolt hőmennyiség megnő, magasabb lesz az életfontosságú szervek hőmérséklete, amely egy pont felett, a kialakuló keringési elégtelenség miatt hőeredetű ájulást vált ki az exponáltaknál. Az az időtartam, amely után a hőájulás bekövetkezik, az exponáltak munka- és hőterhelésétől függően változik, és az exponáltak egyéni adottságai is befolyásolják. Átlagosan nem alkalmazkodott emberek 60 percig elviselik a 100%-os páratartalmú 39,5 þc-os klímát, ha az anyagcsere hőtermelése csak 90 J/s; ugyanezt kb. 36,5 þc-ig, ha anyagcsere-hőtermelésük csak 210 J/s; ugyanezt kb. 35,5 þc-ig, ha az anyagcsere hőtermelése 315 J/s; és ugyanezt csak kb. 31,5 þc-ig, ha anyagcserehőtermelésük nem több, mint 420 J/s. Jó erőnlétű, melegüzemi körülményekhez alkalmazkodott munkavállalók esetében rendszerint magasabb a tűrési idő, mint a nem alkalmazkodott vagy hasonló körülmények között 327

344 VI. Munkaegészségtan dolgozó kevésbé jó erőnlétű egyéneknél. Ezért a hőájulás elkerülése érdekében az expozíciós időt az átlagos tűrési idő 66-75%-ában javasolják megszabni. A meleg környezetben [ 24 C o (K)EH (effektív vagy korrigált effektív hőmérséklet)] végzett tartós, nehéz fizikai munka, különösen, ha erős a napsugárzás, gátolt a hőleadás ( 70% páratartalom, légmozgás hiánya, zárt ruházat), vagy ha a verejtékezéssel elvesztett folyadékot kizárólag vízzel pótolták, hőártalmak kialakulásához vezethet. A hőártalom okozta kórképek a következők: napszúrás, hő-syncope, hőséggörcsök, hőkimerülés és hőguta. Ezeknek az állapotoknak, illetve megbetegedéseknek a diagnosztikáját és terápiáját illetően munkaegészségtan, belgyógyászat kézi- és tankönyvekre utalunk. Égési sérülések. Az ún. termikus bőrsérüléseket több tényező (gőz, forró folyadék, láng, forró vagy megolvadt fémek, ércek, kőzetek, megolvadt műanyagok, sugárzó energia, elektromos hatások) idézheti elő. Részletes ismertetésük a munkabiztonság, illetőleg munkabalesetek tárgykörébe tartozik A magas hőmérséklet okozta egészségkárosodás prevenciója A munkahigiénés és gyakorlati tapasztalatok és a tanulmányok többsége szerint az ipari dolgozók a melegüzemi hőterheléstől két alapelv szerint védhetők meg. Az egyik az exponáltak alkalmassági vizsgálatához, a másik a környezet változtatásához kapcsolódik. Mivel a dolgozók hőterhelése környezeti és emberi tényezők együtthatásának eredménye, a két alapelvre épített védelmi intézkedéseknek ki kell egészíteniük egymást. A két alapelv közül az első azt fejezi ki, hogy a hőterhelés kisebb, ha az exponáltakat sajátos szempontok alapján választják ki és készítik fel a melegüzemi munkára. Így a különleges munkakörülményekhez - amelyekben dolgozni fognak - alkalmazhatnak olyan dolgozókat, akik egészségesek, jó a fizikai erőnlétük, a végzendő munkára jól kiképzettek; ők hőmunkában kisebb veszélyben vannak, mint a többi exponált. Meleg munkakörnyezetben végzett munka folyamán alapvető követelmény a hűvösebb környezet biztosítása, ahol a dolgozók pihenhetnek és hűs italokat (valamint az erős izzadás miatt sópótlást) kapnak, ezáltal csökkenthető vagy megelőzhető a hőtárolásból származó terhelés, a kiszáradás és a sóhiány. A hővédelem második alapelve azt fejezi ki, hogy a hőterhelés kisebb, ha az exponáltak számára hűsebb mikrokörnyezetről gondoskodnak a melegüzemi munkahelyen. A hőhatás csökkentéséhez az exponáltak hőfelvételét minimalizálni, a hőleadást pedig maximálni kell. A sugárzó hő hatása a dolgozók és a hőforrás közé árnyékolók elhelyezésével csökkenthető. Árnyékolók lehetnek: a hőforrás körüli szigetelőrétegek; a hatásosság érdekében polírozott visszaverő ernyők, amelyeket állandóan tisztán kell tartani; hőelnyelő ernyők, amelyek levegővel vagy vízzel hűthetők, hogy ne váljanak hőforrássá, vagy egyéni védőöltözet (hővédő ruházat), amely szigetelőréteget képez a viselőjén, és ha alumíniummal van bevonva a felszíne, akkor visszaveri az infravörös sugárzást. Megfelelő szellőzőrendszerrel amely hűvös, kis nedvességtartalmú levegőt visz be a munkahelyre - a hővezetéses hőfelvétel csökkenthető és a párolgási hőveszteség fokozható. Ha ez nem megoldható, a gőzkiáramlás elzárása, a gépekből származó forró levegő külső légtérbe irányítása és a helyi levegő- vagy vízhűtés a munkatérben megfelelően csökkentheti a dolgozók hőterhelését. Néhány munkahelyen kondicionált védőruházatra lehet szükség, amely viselője számára - víz- vagy levegőelosztó rendszer útján hűtött mikrokörnyezetet biztosít. Az utóbbi években egyre gyakrabban megjelenő ún. hőhullámos napokon a hőségriasztás 11 idején a kültéren munkát végző munkavállalók igénybevétele jelentősen megnő, ami egészségüket és biztonságukat fenyegeti (pl. a balesetek, a hőártalom kockázata megnő), és értelemszerűen csökken a munkateljesítmény. Erős napfényben végzett kültéri munka (megnő az UV-B sugárzás) megnöveli a bőrdaganatok kockázatát is Hideg és a hidegben végzett munka egészségkárosító kockázatai 11 A napi középhőmérséklet mértékétől és az egymás után következő, 25 C o -nál melegebb középhőmérsékletű napok számától függően első vagy másodfokú hőségriasztást vagy harmadfokú hőségriadót rendel el az országos tiszti főorvos. 328

345 VI. Munkaegészségtan Az agy és a végtagok működésének összehangoltságától függ az embernek az a képessége, hogy tud-e hidegben munkát végezni. Az agy lehűlése először zavartsághoz, majd a végtagok nem koordinált mozgásához vezet. A végtagok lehűlése viszont meggémberedést és ügyetlenséget okoz, bonyolultabb mozgást igénylő feladatok elvégzése ilyenkor nehézségbe ütközik. Két követelménynek kell tehát eleget tennünk: fenn kell tartani a test megfelelő hőmérsékletét, és a végtagok hőellátását is biztosítani kell. A hideg környezet akut expozícióként elsődlegesen kétféle hatást okoz: javul a szervezet hőszigetelő képessége, és nő a termelt hő mennyisége. A hőszigetelés mértéke oly módon növekszik, hogy csökken a bőrbe áramló vér mennyisége; különösen gyorsan csökken az ujjak, a lábujjak, a fül és az orr vérellátása. Ez az érösszehúzódás a végtagok lehűléséhez vezet; nagyon erős hidegben csökken az erek összehúzódásának mértéke (hideg okozta értágulás), kissé felmelegszik a szóban forgó végtag, bár ezáltal a test hőmennyisége csökken. A bőr lehűlése didergést okoz, amely a szervezet kompenzációs reakciójának tekinthető, az izmok összehangolatlan mozgásával fokozza a termelt hő mennyiségét. Az agy hőmérsékletének csökkenése következtében a didergés hamar abbamarad. A hideg hatására bekövetkező elsődleges reakciók a túlélést szolgálják, a munkavégzés folytatását nem teszik lehetővé. A munka folytatását főképpen az intellektuális szint és viselkedési szokások (kötelességtudat) ösztönzik. A hideg egészségkárosító hatásai: Lokális külső hidegsérülés (fagyások). Leggyakrabban a végtagok és az arc kiálló részei (orr, fül) sérülnek, mert egyrészt ezek vannak leginkább lehűlésnek kitéve, másrészt a külső hideg ezekben okoz mélyreható vérkeringési változásokat. Fagyási sérülések munkabalesetként előfordulhatnak. A lokális belső hidegsérülés hirtelen nagyobb mennyiségben lenyelt túl hideg étel vagy ital hatására alakul ki; fájdalmat, hasmenést, öklendezést, collapsust okozhat; spontán megoldódik; nincs munkaegészségügyi jelentősége. Általános hidegártalom, kihűlés. Az egész testet érő olyan hőveszteséggel járó állapot, amelynek következtében a belső hőmérséklet, illetve a rectalis hőmérséklet 36,3 o C, a hónaljhőmérséklet 35 o C alá süllyed. Kihűlés akkor fenyegeti az embert, ha hőtermelését nem tudja a szükségletnek megfelelően fokozni, pl. hideg környezetben megfelelő védőruházat és táplálék nélkül marad. A súlyos, halálos kimenetelű állapot nagyon ritkán, legfeljebb üzemi balesetként fordulhat elő; munkaegészségügyi jelentősége nincs. Cryopathiák. Több tanulmány szerint ezen a néven foglalhatók össze a hideg-túlérzékenység, hidegintolerancia különböző mechanizmusú esetei, amelyekben a következő tüneteket, illetve ezek társulását észlelhetjük már olyan enyhe hideg hatására is, amelyre a legtöbb ember még nem reagál: cyanosis, zsibbadt ujjak, Raynaudjelenség, exulceratio, necrosis, gangraena, hidegurticaria, hidegpurpura, hideghaemolysis, hideghaemoglobinuria, érspasmusok. Ezeknek az elváltozásoknak (ha primer, ismeretlen eredetűek) az orvosi alkalmassági vizsgálatok alkalmával a foglalkoztathatóság megítélésében van jelentőségük. Foglalkozással összefüggő hideghatások. Az alacsony hőmérsékleten dolgozók körében a hűléses megbetegedések, a légúti és a reumás egészségkárosodások feltételezhetően gyakoribbak, mint a lakosság között (bár pontos vizsgálatok erre nem állnak rendelkezésre). Hideg hatására a már megnyugodott krónikus bronchitisek, endocarditisek és nephritisek kiújulhatnak A hideghez való alkalmazkodás, a hideg károsító hatásainak megelőzése A hideghez való alkalmazkodás nem más, mint a hidegben végzett munka hatására a dolgozó szervezetében lejátszódó összes változás. Ezeket a tanulmányok többsége három csoportba osztja: akklimatizálódás, megszokás, valamint a viselkedés megváltozása. Akklimatizálódás. Ha a környezeti hőmérséklet elég alacsony, a viselt ruházat nem szigetel eléggé és munkavégzés közben nem termelődik elég hőmennyiség, az egész szervezet ki van téve a hideg hatásának. A végtagok védelme a legnehezebb feladat. A hideghez való helyi akklimatizálódást jelzi, hogy megnő az ujjakba áramló vér mennyisége, következésképpen javul az ujjak érzékenysége és mozgathatósága, azaz észrevehetők a hideg értágulás kezdeti és hangsúlyozottan megmutatkozó jelei. Ezek a változások a hidegben dolgozó munkások számára kedvezőek. 329

346 VI. Munkaegészségtan Az egész test akklimatizálódását a jobb hőszigetelés (valószínűleg a vérkeringés változásának köszönhetően), illetve a hatékonyabb hőtermelés (nem didergéssel) jellemzi; a változások is inkább a túlélést szolgálják a hidegben, mint a munkaképesség javítását. Hozzászokás. A hideg munkakörülményekhez való hozzászokást úgy határozhatjuk meg, mint a változatlan körülmények érzékelésében beálló változást. A hozzászokást legjellemzőbben az mutatja, hogy ha a kezüket ismételten hideg vízbe mártják, nem éreznek fájdalmat. A hideghez való hozzászokást az ismételt expozíció váltja ki; a végtagok sokkal könnyebben szokják meg a hideget, mint az egész test. A hideghez való hozzászokás kifejlődése azzal járhat együtt, hogy a dolgozók gyakrabban feledkeznek meg a hideg környezetről, következésképpen megnő annak a veszélye, hogy kórosan csökken a testhőmérsékletük (hypothermia), vagy a hideg miatt egyes testrészeik megfagynak. Az idősebb korban nagyobb gyakorisággal jelentkező hypothermia egyébként az öregkor velejárójának tekintett természetes hozzászokás (az érzékelés tompulása) következménye. Változások a viselkedésben. Amíg az akklimatizálódás és a hozzászokás csak kismértékben növeli a dolgozók képességét a hideg környezetben történő munkavégzésre, a viselkedési szokások megfelelő változtatása e tekintetben főszerephez jut. Az emberek megtanulják, hogyan lehet a hideget távol tartani testüktől, hogyan kell ruházatukat megválasztani és viselni, mikor kell a melegedőhelyre menni, és hogyan végezhetnek el bonyolult műveleteket is anélkül, hogy testüket túlságosan kitennék a hideg hatásainak. Mindezek ismeretében is kiemelten kell figyelembe vennünk, hogy a hidegben végzett munka esetében: I. a megengedhető expozíciós időt a végtagokat érő hűlés határozza meg; II. a védőruházat hordása az extrém fizikai terhelést, a mozgást, a látást, a hallást (a kommunikációt) korlátozza; III. hideg környezetben hosszabb ideig tartó munka csak akkor engedhető meg, ha az legalább közepes nehézségű; IV. 20 C o alatti környezeti hőmérsékleten maximális hőszigetelés mellett is csak ritkán hajtható végre hosszabb ideig tartó (fizikai) munka. Megjegyzés: mint minden munkavégzés esetében, a releváns szabályozásokat és a kockázatértékelés eredményét figyelembe kell venni. 6. Foglalkozási eredetű sérülések, megbetegedések részletes rész 6.1. Munkavégzés okozta sérülések, foglalkozási megbetegedések A foglalkozási sérülések évenként 100 milliós nagyságrendben fordulnak elő a világon. Magyarországon évenként három napon túl gyógyuló munkabalesetet regisztrálnak. Ha a halálos kimenetelű baleseteket - a szokásnak megfelelően foglalkoztatottra vonatkoztatjuk, kiderül, hogy ez az érték felülmúlja az ún. EU-15 országaira jellemző átlagos gyakoriság értékét Balesetek és következményeinek diagnosztikája Bármely baleseti esemény (tűz, robbanás, omlás, zuhanás, beesés, mérgezés stb.) mint ok és a bekövetkezett egészségkárosodás közötti összefüggés megállapításában az orvosi vélemény a döntő. A baleseti esemény miatt kialakuló megrázkódtatás következményét is balesetnek tartjuk; ennek meghatározásában is meghatározó az orvosi vélemény Nem súlyos balesetek okozta (leggyakoribb) sérülések A váz- és izomrendszer sérülései A munkavégzésből származó túlzott megterhelés, a nem egyenletesen elosztott, nem kiegyensúlyozott teher kézi mozgatása, a helytelenül kivitelezett mozgássorok, a munka közbeni kényszertesthelyzet, a munkamozzanatok okozta mikrotraumák stb. a váz- és izomrendszer (a mozgásrendszer) sérüléseihez, megbetegedéseihez vezetnek. A mozgásrendszer foglalkozási, túlnyomó többségében ún. foglalkozással összefüggő megbetegedései a leggyakoribb foglalkozási eredetű betegségek közé tartoznak. A legtöbb mozgásszervi károsodás ortopédiai, illetőleg traumás jellegű. Mivel az izmok, ízületek stb. bizonyos degenerációs elváltozásai az életkor előrehaladásához szokásosan társuló folyamatok részét képezik, nehéz megítélni, hogy a foglalkozási 330

347 VI. Munkaegészségtan etiológia a csont-izom megbetegedésekhez milyen mértékben járult hozzá. Ezért a WHO szerint célszerű a következő szempontokat figyelembe venni: A fájdalom gyakran fontos jele a csont-izom rendellenességnek (amelyet egyébként nem könnyű mérni). Az itai-itai betegségben, amely Japánban endémiás, az osteoporosishoz nagyfokú fájdalom társul. A foglalkozással összefüggő csont-izom rendellenességek rendszerint a fiatalabb korosztályban fejlődnek ki, míg a nem foglalkozási eredetű osteoarthritis és az izmok és ízületek egyéb degeneratív elváltozásai későbbi életkorban jelentkeznek. E szabály alól kivétel a kadmiummérgezés, amelyben az osteoporosis, az osteomalacia és a pseudofractura későbbi életkorban fordul elő. A vibrációval összefüggő rendellenességek esetén az állapot rendszerint a vibrációnak leginkább kitett testrészre és csak az egyik oldalra lokalizálódik. A mozgásszervrendszer működési zavarai rendszerint csak a betegség lefolyásának késői szakaszában manifesztálódnak, így kimutatásuk nem hasznosítható a foglalkozási eredetű mozgásrendszeri rendellenességek korai felismerésében. Az anamnézis és a fizikális vizsgálat (a mozgáskorlátozottság kimutatására) a fő eszközök az izmokat és az inakat érintő károsodások felismerésében. A csontrendszer károsodásai diagnózisában a különböző képalkotó módszerekkel történő vizsgálatok szerepe is jelentős A leggyakrabban előforduló sérülések A leggyakrabban előforduló sérülések az izmokat, az inakat és az ízületeket érintik. Ezek közé tartozik: az izmok, inak, szalagok húzódása, amelyeket nagyon nehéz teher emelése, rendszerint húzóerő idéz elő; a tünetek (fájdalom, ritkán duzzanat) egy naptól egy hétig tartanak; rándulás: a szalagokon belül vagy a szalagok tapadásánál több-kevesebb rost elszakad; ezért a ligamentumok teljes szakadását harmadfokú rándulásnak is hívják; tendinitis: primer gyulladásos folyamatként rheumatoid arthritis része, szekunder módon mechanikus sérülés következménye is lehet; tendosynovitis, bursitis: gyakran túlterhelés, traumás sérülés következménye; myositis: a gyulladás lehet primer, mint polymyositisben vagy szekunder, amely általában mechanikus eredetű, az izom túlfeszülése okozza; arthritis: gyakran egyéb sorsszerű megbetegedés (pl. rheumatoid arthritis), de lehet poszttraumás károsodás. Mindezek izoláltan, de gyakrabban egymással kombinálódva társulnak az egyes exponált testrészek pl. nyak, váll; könyök, csukló, kéz; gerinc; csípő, comb; térd, boka, láb sérüléseihez, megbetegedéseihez Tartás, kényszertesttartás munkavégzés közben Ahogyan a munka világában a műhelyszerű munkahelyeket egyre inkább a hivatalszerű munkahelyek váltják fel, a meghatározott vagy kényszertesttartással társuló munkavégzések gyakorisága és időtartama növekszik. Ezek típusos példája a képernyős munkahely, de kényszertesttartáshoz társul a fogorvosok, a fodrászok nyaki- és trapezius myalgiája, a hegedűsök alkarfájdalma is. Az izmok statikus terhelésekor a működő izom összenyomja a benne futó ereket, rontja saját vérellátását, majd az előidézett izomkontrakció fájdalmat okoz. Ez utóbbi fokozza a kontrakciót, és circulus vitiosus alakul ki. Úgy tűnik, hogy a fájdalom mint pszichológiai stresszor, tovább rontja a helyzetet. Ezért (is) fontos, hogy a munkahelyi hierarchia konfliktusmentesen, pszichoszociális kóroki tényezőtől mentesen működjön A munkabalesetek, sérülések prevenciója Ezt a célt a prevenció szokásos eszközeivel (műszaki, szervezési, egyéni védőeszközös, orvosi) érjük el. A halálos kimenetelű, a csonkulások vagy a súlyos baleseteknek organikus okai (pl. epilepsia, hypertonia) is lehetnek; ezek megelőzésében meghatározó szerepe van az orvosi alkalmassági vizsgálatoknak. Fontos azonban annak hangsúlyozása, hogy pl. a mechanikai veszélyek csökkentése szempontjából kiemelt figyelmet kapjanak a gépek, géprészek, munkadarabok (pl. alakjuk, elhelyezkedésük, tömegük) ergonómiai előírásai vagy az olyan műszaki védőintézkedések bevezetése, mint a védőburkolatok, biztonsági berendezések. Fontos továbbá a 331

348 VI. Munkaegészségtan jogszabályok mellett az előírt szabványok és a munkaköri utasítások, konkrét munkavédelmi előírások ismerete, betartása, illetve az aktuális kockázatbecsléseket követően előírt kockázatkezelés végrehajtása, valamint az orvos tanácsainak maximális figyelembevétele. 7. Munkahelyi expozíciók okozta foglalkozási megbetegedések 7.1. Sugárexpozíció Ionizáló sugárzás okozta expozíció Az ionizáló sugárzás 12 mindig része volt az emberi környezetnek (kozmikus sugárzás, természetes radioaktív anyagok). Igaz, hogy minderről az emberiség egészen a XIX. század utolsó évtizedéig a röntgensugárzás (W. C. Röntgen, 1895), illetve a természetes radioaktív anyagok felfedezéséig (H. Becquerel, 1896) semmit sem tudott. Ma már a mesterséges ionizáló sugárzást az iparban, a mezőgazdaságban, az orvoslásban és a tudományos kutatásban egyaránt széles körben használják. Az ionizáló sugárzás forrása nagy energiájú elektromos berendezés (röntgenkészülék vagy részecskegyorsító), természetes vagy mesterséges radionuklidok. A radionuklidokat vagy teljesen tokba zárva (zárt források) vagy nyomjelzőként közvetlenül adják a vizsgált rendszerhez (nyílt források). Legnagyobb expozíciónak és veszélynek az uránbányászok és uránércőrlők, ipari röntgennel tevékenységet végzők (pl. a csővezetékek helyszíni hegesztését végzők), egészségügyben a radiológiai, radioterápiás osztályok dolgozói, intraoperatív képalkotási eljárást vagy izotópdiagnosztikai munkát végzők, radionuklidtermelésben alkalmazottak, radioaktív anyagot használó kutatók, lumineszkáló tárcsákat festők, katonai tevékenységet végzők csoportjai (hadiipar, katonai személyzet) vannak kitéve. Az ionizáló sugárzás az élő szövetekben, sejtekben - beleértve mind a külső sugárforrások, mind a szervezetünkbe jutott radioaktív izotópok sugárzását - először fizikai és kémiai jelenségeket okoz; az anyagokra gyakorolt hatása következtében ellenkező elektromos töltésű részecskék (ionok), a víz radiolízisével szabad gyökök, továbbá molekulaszerkezet-változások keletkeznek. Mind a természetes, mind a mesterséges ionizáló sugárzás kétféle: elektromágneses és részecske jellegű. Az előzőt 3, Hz-nél nagyobb frekvenciatartomány (1, m-nél rövidebb hullámhossz) jellemzi, valamint az, hogy a fotononkénti energiája 1, ev-nál nagyobb tartományban van (röntgensugárzás és gamma-sugárzás). A korpuszkuláris sugárzás alfa- és béta-részecskékből, elektronokból, protonokból, neutronokból stb. áll. Radioaktivitásnak azta jelenséget nevezzük, amelynek során az instabil atommag energialeadás közben elbomlik, stabil állapotba kerül, és új elem keletkezik. Az energialeadás a-, b-, g-, neutron- és protonsugárzások révén történhet. Biológiai hatásukról röviden az alábbiakat emeljük ki: Alfa-sugárzás: a nagyméretű a-részecskék emberi szövetekbe gyakorlatilag nem képesek behatolni, ezért külső sugárforrásként az emberre nem jelentenek veszélyt. Levegővel, ivóvízzel vagy táplálékkal a szervezetbe jutva azonban egészségkárosodást okozhatnak; az urán a-sugárzó légnemű bomlástermékei jelentős mértékben felelősek pl. az uránbányászok tüdőrák-gyakoriságának megnövekedéséért. Béta-sugárzás: az a-részecskéknél több ezerszer kisebb b-részecskék már külső sugárforrásként is súlyosan károsítják az emberi bőrt; b-sugárzás okozta a csernobili reaktorkatasztrófa során több (égési sérülést szenvedett) tűzoltó halálát. A belső szervekbe, szövetekbe jutott b-részecskék jelentős sugárterhelést okozhatnak. Gamma-sugárzás: a rtg-sugárzástól csak keletkezési helyében és módjában tér el; nagy áthatolóképessége miatt nagyon veszélyes, és elsősorban külső forrásból származik. Neutron-, protonsugárzás: jelentőségük csak speciális munkakörökben van. Az ionizáló sugárzás hatásai két csoportra oszthatók: 12 Az ionizáló, továbbá a nem ionizáló sugárzás részletes fizikai jellemzése nem tárgya fejezetünknek, e tekintetben a fizikai tanulmányokra, tan- és kézikönyvekre utalunk. 332

349 VI. Munkaegészségtan determinisztikusnak nevezzük azokat a hatásokat, amelyek egy meghatározott dózis (ún. küszöbdózis) felett mindenkinél kialakulnak. A küszöbdózis (elnyelt dózis, Gy) viszonylag magas; jellemző, hogy ha a dózist emeljük, a hatások egyre súlyosabbak lesznek, majd a fatálissá válnak; sztochasztikusnak nevezzük azokat a hatásokat, amelyek kialakulásának gyakorisága, valószínűsége növekszik a dózisok emelésével, pontosabban a dózisegyenérték (Sv) növekedésével; ezen hatások esetében (feltételezetten) nincs küszöbdózis, a dózisválaszt jellemző egyenes (görbe) az origón megy keresztül Az ionizáló sugárzás egészségkárosító hatásai Akut, determinisztikus hatások. Az akut radiációs szindróma rövid, de intenzív, az egész testre vagy a test egy részére ható ionizáló sugárexpozíció következménye. A betegségek klinikai megjelenését és súlyosságát a dózis, a dózis testben való eloszlása, az expozíció időtartama, valamint az exponált sejtek, szövetek, szervek, szervrendszerek sugárérzékenysége határozza meg. A sugárzásra a legnagyobb celluláris turnoverű szervek, szövetek, sejtek a legérzékenyebbek; ezek a nyirok, a reprodukciós, a vérképző és a gastrointestinalis szervek, szövetek, sejtek (pl. ivarsejtek, bélhámsejtek, valamint a bőr fedőhámjának stratum basaleja /germinatívuma). Súlyos megbetegedések elsősorban nukleáris katasztrófákat, sugárbaleseteket követően fordulnak elő; napjaink sugárvédelme mellett a munkakörülményekből, munkavégzésből eredő foglalkozási megbetegedésként ezekkel nem kell számolni. Az ún. akut sugármegbetegedések lefolyásában a kézikönyvek, tankönyvek többsége négy szakaszt különböztet meg: Bevezető vagy prodromalis szakasz - a tünetek anorexia, hányinger, hányás, hasmenés, bélgörcsök, nyálzás, dehidráció, fáradtság, apátia, levertség, arrhythmia, láz, légzési nehézség, túlzott ingerlékenység, ataxia, fejfájás, hypotensio lehetnek. A gastrointestinalis és a központi idegrendszeri jelenségek uralják a képet. Lappangási vagy latenciaperiódus - a bevezető szakaszt egy tünetmentes szakasz követi; a beteg viszonylag jól, esetenként munkaképesnek, érzi magát. Nagyobb sugárdózist követően a latens időszak megrövidül vagy eltűnik, és a központi idegrendszeri vagy a gastrointestinalis tünetek uralják a klinikai képet. Kritikus vagy fő szakasz -leggyakrabban 3-5 megjelenési formáról számolnak be. A hemopoetikus formában ez a fázis a sugárexpozíció (1-6 Gy között) után 2-3 héttel kezdődik granulocytopéniával, thrombocytopéniával és a csontvelő-károsodás egyéb szövődményeivel. Ha a csontvelő-károsodás súlyos, a 4. és 6. hét között a halálos kimenetelt vérzés, sepsis, esetleg más szövődmény előzi meg. Az ún. intestinalis formában a betegség fő vagy kritikus fázisa a sugár-expozíciót (6-10 Gy között) követő 2-3 nappal később kezdődik hasi fájdalommal, lázzal, egyre súlyosabb hasmenéssel, kiszáradással, a só-víz háztartás zavaraival, levertséggel, toxaemiával, schokkal és általában 7-14 nap múlva halálos kimenettel végződik. 10 Gy fölött cardiovascularis collapsusról, pericarditisről, illetve központi idegrendszeri hatásról is beszámoltak (ezek a letális dózisokkal történt expoziciót követően alakulnak ki). Lábadozási vagy rekonvaleszcens szakasz - a felépülés prognózisa 600 mgy-ig jó, ha megfelelő a terápia. Magasabb expozíciós szinteknél a prognózis a dózis növekedésével rosszabbodik. A sugárzás okozta egészségkárosodás következtében kialakuló fertőzés és a sepsis a mortalitás fő okai azokban az esetekben, amelyeknél az expozíció 1000 mgy alatt van, de a sugárzás hatása a vérképzésre jelentős. Prognózis. Bár a 100 mgy expozíciós dózis alatt tünetek nem valószínűek, kóros laboratóriumi leletek 25 mgy felett bármilyen dózisnál előfordulhatnak. Az akut determinisztikus hatásoknak, amelyeket maximum 4 Gy dózis okoz, megfelelő kezelés esetén, még kedvező lehet a prognózisa. A korai jelek hiánya általában azt jelezheti, hogy a sugárdózis nem haladta meg az 1 Gy-t. A tapasztalatok, vélemények megoszlanak. Az április 27-én (26-án?) bekövetkezett csernobili atomreaktor-katasztrófát követően súlyos akut sugárbetegséget elszenvedettek között az expozíciós dózis függvényében azt állapították meg, hogy azoknál, akik 600 mgy feletti dózissal exponálódtak, az első fél órán belül fejfájás, láz és hányás lépett fel; 6 napon belül súlyos lymphopenia alakult ki, amelyet súlyos gastroenteritis, granulocytopenia és thrombocytopenia követett. Azoknál, akik kisebb expozíciót kaptak ( mgy) néhány napon belül enyhe lymphopenia jött létre, melyet a 4. héten enyhe granulocytopenia és thrombocytopenia követett. A mgy dózisok a gastrointestinalis nyálkahártya károsodása következtében azonnali gastrointestinalis tüneteket és masszív folyadék-, vér- és elektrolitveszteséget okoztak. 333

350 VI. Munkaegészségtan Akut lokális sugársérülések. Izolált bőr (izolált testrészek) ionizáló sugárzással való expozíciója (3-10 Gy között) erythemát, hajhullást, száraz hámlást (radionecrosis), és nedves hámlást eredményez. Röviddel az expozíció után gyakran fordul elő fájdalom és viszketés, majd erythema és hólyagképződés lép fel. Súlyos, lokális égési sérülésnél ischaemia és necrosis is kialakulhat. Radionuklid-kontamináció. A bőr kontaminációja radionuklidokkal ritkán életveszélyes. Az azonnali dekontaminációs intézkedésekhez tartozik a bőr gyengéd ledörzsölése meleg vízzel és szappannal, és szükség esetén a haj levágása. A haj nyiradékát, egyéb anyagokat súrolással kell eltávolítani; a száj, az orrlyukak törlőtamponjait, a ruházatot és személyes tárgyakat meg kell őrizni a radioaktivitás-analízishez és a dózis kiszámításához. Kontaminált nyílt sebeknél óvatosan sebtisztítást kell végezni; a seb öblítése megfontolandó Nagy dózisok késői hatásai Ionizáló sugárzással végzett terápiához a nagy dózisú sugárzás késői hatásaként gyakran kapcsolódik radiodermatitis. A nagy dózisú expozíciót követően endarteritis obliterans, intestinalis stenosis, tüdőfibrosis és szürkehályog is kialakulhat. A lokális besugárzáshoz különféle rákos elfajulások társulhatnak. Ide tartozik a csontrák a lokálisan adagolt radioizotóptól, a pajzsmirigyrák a gyermekkori thymusbesugárzást követően, a tórium-oxiddal összefüggő májrák és a radon bomlási termékeivel ( radonleányelemek ) kapcsolatos tüdőrák egy része az uránbányászoknál. Leukaemiáról számoltak be ankylosisos spondylitis miatt sugárterápiát kapott páciensek esetében. A nagy dózisú expozíció egyéb hatásai között számon tartják még az idő előtti öregedést és az élettartam rövidülését. Idült radiodermatitis alakulhat ki, ha a bőr nagyobb fokú sugárégést szenvedett. Megjelenési formái: érzészavarok, fájdalom, viszketés, a bőr kiszáradása, kisimult bőrredők a tenyéren és az utolsó ujjpercek felszínén, valamint a körmök enyhe dystrophiája. 10 Gy feletti kumulálódó dózisok után fájdalmas berepedések, helyi hyperkeratosis és pangásos hyperaemia is megjelenik. Késői sugárfekély alakulhat ki 20 Gy vagy nagyobb kumulálódó dózisok után; az állapot lefolyása elhúzódó. Néha a sérült helyeken a bőr sugárcarcinomája fejlődik ki. A szemen cataracta alakulhat ki a szemlencse nagy dózisú röntgensugárzás-, gamma-sugárzás- és különösen neutronsugárzás-expozícióját követően. Ezt az állapotot a lencse hátsó pólusán kialakuló subcapsularis sugárzási cataracta jellemzi. Míg a neutronsugárzás már 0,5 Gy dózisnál kiváltja a lencse elhomályosodását, 6 Gy vagy nagyobb dózis kell ahhoz, hogy egyetlen röntgensugárzási expozíció után kialakuljon. Krónikus expozíció esetén ~ 15 Gy kumulálódott dózis okoz cataractát. Torzkeltő hatás. Ha az embryót az organogenesis idején éri nagyobb sugárdózis ( 0,1 Gy), a központi idegrendszer, a szem és a csontrendszer fejlődési rendellenességei alakulhatnak ki. A hirosimai túlélők között microcephalia és mentalis retardáció gyakoriságnövekedést figyeltek meg A kis dózisú sugárzás késői hatásai Kisebb dózisok és alacsonyabb dózisteljesítmények esetében a tumor kifejlődésének valószínűsége olyan kicsi, hogy a jelenlegi munkakörülmények között a rák incidenciájának változásait a legtöbb csoportban nem találták statisztikailag szignifikánsnak. Valamivel nagyobb dózisok esetében előfordulnak reprodukciós károsodások (sterilitás, spermaképződés csökkenése, menstruáció megszűnése). Epidemiológiai vizsgálatok szerint, olyan foglalkozási csoportok esetében, amelynek tagjai több Gy kumulálódó dózisoknak voltak kitéve, az alábbi rosszindulatú daganatok előfordulásának gyakorisága növekedett meg. Bőrrák (pikkelysejtes) rendszerint idült radiodermatitis után fordul elő. Azokon az orvosokon és fogorvosokon gyakori ez a fajta rák, akik a múltban megfelelő védelem nélkül dolgoztak radioaktív anyagokkal. Csonttumor alakult ki a rádiumos számlapot festőknél és a rádiumkezeléssel foglalkozó egészségügyi dolgozóknál. A rádium a csontmátrixban gyűlik fel. Leukaemiák (myelogen) főként radiológusok között fordultak elő. Ma már ilyen veszély a megfelelő előírások betartása mellett gyakorlatilag nincs. Emlőrák incidenciája az atombombázást túlélők között jelentősen megnőtt, csakúgy mint a tbc vagy postpartum mastitis miatt röntgenbesugárzással kezelt nők között. Az 1980-s évek végén, az 1990-s évek elején magyarországi koraszülött osztályokon dolgozó ápolónők, orvosnők között megnőtt az emlőrák gyakorisága, amelynek hátterében a sterilizálókból a munkatérbe jutó etilénoxid (ETO) expozíció szerepét bizonyították hazai 334

351 VI. Munkaegészségtan munkacsoportok. Egy utóvizsgálat arra mutatott rá, hogy az emlőrák azokon az osztályokon volt a leggyakoribb, amelyeken portábilis röntgen-készülékkel dolgoztak (a rtg- és ETO-expozíció között kialakult potencírozott interakció miatt). Tüdőrák uránium- és uránszurokérc-bányászoknál gyakori. Az oki tényező a radon és leányelemei. Hosszú évtizedeken át a dél-dunántúli régió második legnagyobb foglalkoztatója volt a sokáig titkokkal övezett, a környékben csak uránnak nevezett Mecseki Ércbányászati vállalat. A magyarországi uránérc földtani kutatása 1954-ben, az uránérc Szovjetunióba történő kiszállítása 1958-ban kezdődött, és december 31-én fejeződött be; a csaknem 40 évig működő uránbányászatban ezer ember dolgozott. A mecseki uránbányászok 45 millió tonna kőzetből 21 ezer tonna uránt nyertek, s 18 millió köbméter üreget hagytak maguk után a mélyben. A bánya bezárását követően, 1998 és 2008 között egy sikeres környezetvédelmi projekt keretében végzett rekultivációról 2009 júniusában rendezett nemzetközi konferencián számoltak be. Az MTA Bányászati Ergonómiai és Bányaegészségügyi Osztályközi Tudományos Bizottsága felhívta a figyelmet, hogy a problémát az évi Kormányhatározat, amely elrendelte az uránbányák bezárását, illetve a szükséges tájrendezési és környezetvédelmi munkákat, nem oldja meg a fokozott egészségkárosodásnak kitett bányászok egészségi állapotának gondozását és rámutatott, hogy tekintettel a fellépő késői hatásokra szükséges egy a bányászok egészségét támogató és kontrolláló követéses rendszer kialakítása. Az 1970 és 1997 között legalább 2 évet földalatti munkakörben dolgozó uránbányász közül ~ dolgozót sikerült az önkéntes követéses vizsgálatba bevonni. A vizsgálatot a Dél-dunántúli Regionális Foglalkozás-egészségügyi Központ (DDRFK), az OMFI, valamint az Országos Frederic Joliot-Curie Sugárbiológiai és Sugáregészségügyi Kutató Intézet (OSSKI) munkatársai végezték. A foglalkozás-egészségügyi vizsgálatok (szűrővizsgálatok, diagnosztika, gondozás) között folytak, amelyeket a DDRFK javaslata esetén az országos intézetek szakvizsgálatai egészítettek ki. Az OMFI pulmonológiai, légzésfunkciós, ergospirometriai laboratóriumi, vibrációs, audiológiai, neurológiai, reumatológiai szakvizsgálatokat, az OSSKI egésztest-számlálást, citogenetikai és speciális tumormarker vizsgálatokat végzett. A vizsgálatok megállapították, hogy a sugárterhelés függően a szolgálati időtől, műszakszámtól 40 és 160 WLM 13 között változott. E helyütt csak a radonexpozícióval összefüggésben rendelkezésre álló adatokat összegezzük 14. A citogenetikailag pozitív személyek aránya jelentősen meghaladta a szokásos lakossági szintet, a kromoszómaaberrációk gyakorisága az expozíció mértékével együtt nőtt. Megállapítható volt továbbá, hogy a földalatti tevékenységet 20 évvel korábban befejező uránbányászok között a mikronukleusz-, de különösképpen a dicentrikus kromoszómák gyakorisága jelentősen meghaladta a kontrollértékeket. A Pécsi Tudományegyetem vizsgálatai bizonyították, hogy az uránbányászok tüdőrák-gyakorisága jelentősen megnőtt. Az MTA Bizottság adataiból ismerjük, hogy a hivatalos nyilvántartások 1981 és 2006 között 362 tüdőrákban meghalt uránbányászt regisztráltak. A tüdőrákban elhunyt uránbányászok átlagos életkora jelentősen alacsonyabb volt az országban más okból tüdőrákban elhunytak átlagos életkoránál. Prevenció. Az ionizáló sugárzás okozta egészségkárosodások megelőzésének legfontosabb alapelve amelyet a Nemzetközi Sugárvédelmi Bizottság (ICRP) 1991-ben, majd 2007-ben ismételten megfogalmazott, és amely alapelv egyaránt visszaköszön az EU előírásaiban és a hazai jogszabályokban hogy ionizáló sugárzásokat csak abban az esetben szabad alkalmazni, ha azok eredménye más módszerrel nem érhető el. Ez azt jelenti továbbá, hogy az alkalmazás indokolt (a társadalomnak szükséges hasznot hoz), az okozott kockázat a lehető legkisebb (amely biztonsággal és jól kezelhető), miáltal a dolgozókat, lakosságot a társadalmilag eltűrhető/elfogadható mértéknél nem veszélyezteti jobban, vagyis a kidolgozott higiénés határértékek (szervi, szöveti dóziskorlátok nem érik el a küszöbdózist) betarthatók. A determinisztikus sugárhatásoktól a kidolgozott higiénés határértékek betartása biztonsággal megvédi a munkavállalót. A sztochasztikus hatások esetében a sugárterhelés csökkentésével lehet a kockázatot csökkenteni, és a higiénés határértékek a stochasztikus hatásokkal szemben csak egy meghatározott valószínűséggel védenek. A stochasztikus dózisválasszal jellemezhető sugárexpozíció esetén az expozíciós határértéket arra a feltevésre alapozzák, hogy lineáris, küszöbérték nélküli kapcsolat van a dózisszint és a rák kifejlődése között. Az eszerint becsült kockázatalapú higiénés határértékeket eltűrt vagy társadalmilag elfogadott határértéknek is nevezzük. A határérték felső határa a szervi dózis, amelyet úgy állítanak be, hogy 13 WLM (working level month vagy munkaszinthónap) a radon vagy toron rövid felezésű bomlástermékeitől származó sugárterhelés egysége = 3,54 mj h m -3, ami egy munkaszintű (WL) koncentrációtól származó 170 órán át tartó expozíció (1 WLM = 170 WLh). 14 A DDRFK szűrési, diagnosztikai, gondozási adatait, az OMFI egyéb (elsősorban vibrációs, zaj okozta halláskárosodási, szilikózisos, mozgásszervi) foglalkozási megbetegedésekre vonatkozó eredményeit, valamint a súlyos és halálos kimenetelű bányászati baleseteket illetően utalunk az MTA Bizottság, a Pécsi Tudományegyetem, a Vállalatok, valamint a Magyar Bányászati Hivatal e tárgykörben összeállított kiadványaira, beszámoló jelentéseire. 335

352 VI. Munkaegészségtan elkerüljék a nem sztochasztikus (küszöb) hatásokat (pl. szürkehályog). A munkavállalók foglalkozási sugárterhelését úgy kell szabályozni, hogy azok a következő korlátokat ne lépjék túl: 20 msv effektív dózis évente; öt egymást követő évre átlagolva; 50 msv effektív dózis bármely (egyetlen) évben; 150 msv egyenértékdózis egy évben a szemlencsére, valamint 500 msv egyenértékdózis egy évben a végtagokra (kéz és láb) vagy bőrre. Megjegyzendő, hogy sugárterheléssel járó foglalkozást elsajátító fiatalkorúak (pl éves tanulók) képzése során a dóziskorlátok szigorúbbak (6 msv effektív dózis/év; 50 msv egyenértékdózis/év szemlencse, 150 msv egyenértékdózis/év a végtagok vagy bőr esetében). A lakossági értékeket illetően utalunk a környezetegészségügyi fejezetre. A radon bomlástermékeiből származó sugárterhelés esetén átszámítási tényező segítségével meg tudjuk állapítani, mennyi sugárterhelés felel meg 20 msv-nek. Nevezetesen 20 msv 4 WLM-nek, 50 msv 10 WLMnek felel meg. Az ionizáló sugárzás okozta foglalkozási expozíciót monitorozni kell. Az alkalmazott technológia változik a sugárzás típusa és célhelye szerint. A személyi expozíció mérőeszközeihez tartoznak a filmkitűző vagy a nukleáris emulziós monitorok (röntgensugárra, gamma-sugárra, béta-részecskére és neutronsugárzásra), termolumineszcens doziméterek és ionizáló doziméterek. Szcintillációs számlálót lehet használni néhány radioizotóp mérésére vizeletmintában vagy célszerv szövetmintájában (pl. pajzsmirigy). Környezeti vagy terepi monitorozó készülék a Geiger Müller-számláló, az ionizációs kamra és a szcintillációs detektor. Ahol az expozíció potenciálisan előfordul, ólomárnyékolással vagy más hatékony barrierrel lehet az emissziót megakadályozni. A potenciálisan sugárexponáltak védelme Magyarországon az OSSKI irányítása és operatív munkája révén hatékonyan megoldott. A személyi dozimetria hatósági dózismérője az intézet által szolgáltatott filmdózismérő. Az ún. A besorolású munkavállalók létszáma az utóbbi években ~ fő volt. Munkatevékenység szerinti megoszlásuk: 45,5 % az egészségügyben, 24,2% az atomerőműben, 10,2% az iparban, 2,9% az oktatásban, 10,2% kutatóhelyeken és egyéb munkakörben dolgozott. Az A besorolású egészségügyben dolgozók száma 2006 és 2009 között ~ volt. A foglalkozási sugárterhelési dóziskorlát (20 msv/év) túllépését az új évezred első évtizedében mindössze két fő esetében regisztrálták Nem ionizáló sugárzás a munkahelyen Azok a 100 nm-nél hosszabb hullámhosszú elektromágneses sugárzások, amelyek egy fotonja nem rendelkezik akkora energiával, hogy ionizációt okozzon, az ún. nem ionizáló sugárzások. Ezek közé tartozik a fény teljes tartománya (ultraibolya, látható és infravörös sugárzás), a mikrohullámú és a rádiofrekvenciás sugárzások, valamint a kis, illetve rendkívül kis frekvenciájú sugárzások, továbbá a fény teljes tartományára kifejlesztett lézersugárzások Ultraibolya sugárzás okozta expozíció Ultraibolya sugárzásnak nevezzük a100 és 400 nm közötti hullámhosszúságú fényhullámokat; fotonjaik energiája 12,4 és 3,1 ev közé esik. Fontos megjegyezni, hogy a nagyobb energiájú fotonok már ionizálnak. A hullámhosszak három sávba oszthatók (A, B és C); a nagyobb hullámhosszú A és B sávba tartozó sugaraknak van, a 200 nm-nél kisebb hullámhosszú sugaraknak (C) nincs biológiai hatása. Munkahelyi, foglalkozási expozícióknak az ívhegesztők, fémvágók, plazmavágók, lézer és germicid UVlámpákat, ultraibolya sterilező készülékeket használók, nyílt téren (szabad ég alatt) dolgozók vannak kitéve. Az ultraibolya sugárzás által okozott egészségkárosodások: Fotokeratoconjunctivitis (hegesztőbetegség). Tünetek: a szem erős fájdalma, fénykerülés, idegentest-érzés, könnyezés 6 12 órával az expozíció után. A latenciaperiódus fordítva arányos az expozíció mértékével (idő fényintenzitás); a kötőhártya-gyulladáshoz a szemhéj és az arcbőr vérbősége, duzzanata társul. A tünetek 48 óra után általában megszűnnek, tartós következmény nincs. 336

353 VI. Munkaegészségtan Szürkehályog. A cataractogenesisért az UV-sugarak fotokémiai és hőhatásai egyaránt felelősek lehetnek. A szürke hályog nagyon gyorsan, az expozíciót követő 24 órán belül megjelenhet. Egyéb szemsérülések. Sérülhet az iris és a retina is; a bulbaris conjunctiván pterygium (jóindulatú hyperplasia) és epidermoid carcinoma alakulhat ki. Erythema. Az abszorbeált UV-sugárzás reagál a bőrben lévő fotoaktív anyagokkal, és 2 24 órával később erythemát (napégés) okoz; ez a leggyakoribb akut UV-hatás. A következményes hámlás, a bőr sötétedése (fokozott melanintermelés miatt) és a stratum corneum fokozott védelmet nyújt a következő expozíciók ellen. Fényérzékenységi reakciók. - A bőrnek két ilyen típusú reakciója fordulhat elő UV-sugárzás-expozíciót követően: fototoxikus (nem allergiás) és fotoallergén reakciók. A fototoxikus reakciók sokkal gyakoribbak, és sokszor előfordulnak bizonyos gyógyszerek szedése kapcsán (grizeofulvin, tetraciklin, szulfonamidok, tiazidok stb.). A fototoxicitás erősítheti, súlyosabbá teheti bizonyos szisztémás betegségek hatását (lupus erythematosus, dermatomyositis, veleszületett erythropoeticus porphyria, porphyria cutanea tarda symptomatica, pellagra, herpes simplex, pemphigus foliaceus). A fényérzékenységi reakciókra jellemző a hólyagok, bullák, más bőrmanifesztációk megjelenése. A 320 nm-nél hosszabb hullámhosszú UV-sugárzással történt expozíció után a furokumarint termelő növényekkel (zeller) a bőrkontaktus phytophotodermatitist idézhet elő. Az enyhe fototoxikus reakció pigmentációs változásokat okoz a kontaktus mentén; a bullák súlyosabb gyulladásos reakció következményei. A fotoallergén reakciók UV-sugárzásra bakteriosztatikus ágensekkel és parfümösszetevőkkel kapcsolatban fordulnak elő, amelyek bőrirritációt, erythemát és hólyagképződést idéznek elő. Premalignus és malignus bőrlaesiók. - Az UV-sugárzás expozícióhoz társult premalignus laesiók közé sorolják az actinicus keratosist, a keratoacanthomát és a Hutchinson-melanosist. Az expozícióval kapcsolatos malignus laesiók leggyakrabban basalis sejtcarcinomák, továbbá laphámsejt-carcinomák és malignus melanomák. Veszélyesnek az UV-sugárzás nm-es hullámhossztartományát tartják. Az UV-sugárzás elősegíti a bizonyos vegyi anyagok expozícióját követő carcinogenesist; ilyen anyagok a kátrányban és a szurokban találhatók Látható fény okozta expozició Az elektromágneses spektrum ultraibolya és infravörös része között van a látható fény. Azok a munkások veszélyeztetettek, akik tartósan vagy ismételten erős fényforrásból eredő fénynek vannak kitéve (pl. napfény, nagy intenzitású lámpák). A legjellemzőbb egészségkárosodás a retina sérülése (szoláris retinitis), amelyet a kék fény okoz. Elkerülendő az aphakiások retinasérülése (a lencse normálisan kiszűri a nm-es hullámhosszú fényt, ami bizonyos védelmet nyújt a retinának); a lencse hiánya esetén védőszemüveget kell viselni a retinasérülés elkerülése érdekében Infravörös sugárzás okozta expozició Az infravörös sugárzás az elektromágneses spektrum látható és rádiofrekvenciás sugárzásai között helyezkedik el. Hullámhossza 760 és 1 millió nm között van; 3 spektrális sávja (A, B és C) 760 nm-nél, 1400 nm-nél, illetve 3000 nm-nél kezdődik. A napfény mellett azokban a folyamatokban, tevékenységekben fordul elő, amelyek az infravörös sugárzás hőenergiáját használják fel. Ilyenek a hevítő és vízmentesítő folyamatok, a hegesztés, az üveggyártás, a közfogyasztási cikkek bevonatának szárítása, ráégetése. A 2000 nm-nél rövidebb hullámhosszú sugarak hősérülést okozhatnak a szaruhártyán, szivárványhártyán, szemlencsén; ismert foglalkozási megbetegedés az üvegfúvók szürkehályogja Mikrohullámú és rádiofrekvencia-sugárzás okozta expozició A mikrohullámú (MH) és rádiófrekvenciás (RF) sugárzások a 300 GHz 0,3 MHz frekvenciatartományba esnek. Hullámhosszúságuk 0,001 métertől méterig terjed. Sugárvédelmi szempontból e tartományban a rádióés TV-adók jelentősek, mint az RF-sugárzások mesterséges forrásai. Mobiltelefonok üzemeltetése során, távközlésben és adatátvitelben a mikrohullámú sugárzást hasznosítják. Az elektromágneses spektrumban az infravörös és a rádiofrekvencia-tartomány között helyezkedik el a mikrohullámú sugárzás, amelynek jellemzői: 300 GHz-300 MHz rezgésszám, illetőleg 1mm-1m hullámhossz. A rádiofrekvencia-sugárzások (RF) az elektromágneses spektrumban a mikrohullámú sugarakon kívül lelhetők fel; jellemzői - frekvencia: > 300 MHz-30 khz; hullámhossz: 1m 10 km. 337

354 VI. Munkaegészségtan Mind a mikrohullámú, mind a rádiofrekvencia-sugárzás energiája a szabad térben a fény sebességével terjed. A szervezetben mindkettő hőhatást fejt ki. A mikrohullámú sugárzásra kevés terhelő adattal rendelkezünk, de az Egészségügyi Világszervezet a közelmúltban a mobiltelefonokat abba az IARC besorolás szerint 2B jelzésű vagyis emberre nézve esetlegesen rákkeltő kategóriába sorolta, amelyben a DDT rovarirtó és a benzinmotor kipufogógáza is szerepel. Ennek oka, hogy 2010-ben egy nagyszabású, 13 ezer mobilhasználót tíz éven át követő tanulmány felvetette egy esetleges kapcsolat lehetőségét a túlzott mobilhasználat és a glióma kialakulása között. Az RF-sugárzás energiája elégtelen ugyan a molekulák ionizálásához, de a molekulák vibrációját és rotációját képes előidézni; ez a jelenség főleg az aszimmetrikus töltéseloszlású vagy poláros struktúrájú molekulák esetében lehet jelentős. Az RF-sugárzás - függően a hullám irányától, a rezgésszámtól a testben elnyelődik, és ott jelentős hőhatást indukál; az RF testen belüli vezetése a szövetek vastagságától, komponenseloszlásától és víztartalmától függ. Az RF modulálható, pulzáló és folyamatos formában generálható; a pulzált hullámok egészségkárosító kockázatát nagyobbnak ítélik, mint a folyamatos formáét. Az RF által előidézett egészségkárosodások egyéb tényezőktől is függenek (környezet páratartalma, hőmérséklet, földelés, visszaverő közeg, a szövetek vascularisatiója, a szövetek hőérzékenysége stb.). Foglalkozási expozíció azokon a munkahelyeken fordul elő, ahol a munkavállalók olyan készülékek közelében vannak, amelyek RF-sugárzást generálnak. Ilyenek a dielektromos fűtésre használt készülékek (műanyaghegesztők, faszárítók, fizioterápiás, rádió-kommunikációs, -lokációs készülékek, antennák és nagyfeszültségű elektromos berendezések) karbantartási munkái. Az egészségkárosodások az alábbi csoportokba sorolhatók: Akut sérülések. 10 mw/cm 2 szint feletti expozíció esetén figyelhetők meg. Hősérülések - fehérjedenaturáció és szöveti elhalás jellemzik, amelyeket gyulladásos reakció és következményes hegképződés kísér. Rákkeltő hatás. Az akut magas és a hosszú időtávú alacsony szintű expozíciók rákkeltő hatását nem igazolták, adatok vannak viszont az alacsony (< 200 Hz) frekvenciatartományú sugárzással történt expozíció daganatkeltő hatására. Agytumorokat, malignus melanomákat, leukaemiákat írtak le alacsony frekvenciájú elektromágneses sugárzással exponált munkavállalók között. Utódkárosító hatások - erőműtelepi munkások, elektromágneses sugárzással exponált apák utódaiban a neuroblastoma incidenciájának növekedését, férfi terapeuták utódai esetében a fejlődési rendellenességek gyakoriságának növekedését írták le. Szürkehályog - feltételezett hatás, egyelőre tudományos igazolása nincs. Az ENSZ nem ionizáló sugárvédelemmel foglalkozó bizottsága, az ún. ICNIRP (International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection) lefektette az elektromágneses terek egészségvédelmével kapcsolatos irányelveit, beleértve a lakossági és foglalkozás-egészségügyi határértékeket > 0 és 300 GHz frekvenciatartományban. Az ICNIRP irányelveit az EU is átvette, és a lakosságra vonatkozó ajánlásban, illetve a dolgozókra vonatkozó direktívában tette közzé. Az ICNIRP irányelv alapelvei közül az alábbit emeljük ki: a határértékek alapját a nagyfrekvenciás tartományban az emberben fajlagosan elnyelt teljesítmény (Specific Absorption Rate, SAR), az alacsonyfrekvenciás tartományban az emberben átfolyó áramsűrűség (J) határozza meg. Ezt az ICNIRP irányelve alapkorlátnak, az EU dolgozókra vonatkozó direktívája expozíciós határértéknek nevezi Lézersugárzás okozta expozició Koherens, monokromatikus, kis nyalábátmérőjű, nagy intenzitású fény. Lézersugárforrásokat gyakorlatilag már a fény teljes tartományára - sőt azon kívül is (mikrohullámú lézer, röntgenlézer) - előállítottak. A lézereket a lézeranyag szerint csoportosítják (gáz-, folyadék-, félvezető, szilárd lézerek). Foglalkozási expozíció leggyakrabban az építőiparban fordul elő, ahol a lézereket az elemek vonalba hozásához, szintezéséhez, alagútépítésekhez, töltések építéséhez, kotráshoz, pallózat-elhelyezéshez, csőfektetésekhez használják. Elektronikában lézert hegesztésre, égetésre, vonalba hozáshoz alkalmaznak. Ún. intenzív lézereket kemény fémek és gyémánt vágására, kevésbé intenzív lézereket sebészeti, kissebészeti és egyéb orvosi beavatkozások során alkalmaznak. A jellemző egészségkárosodások: 338

355 VI. Munkaegészségtan Hősérülések: főleg a látható spektrumon kívül eső sugárnyalábok okozzák (véletlen balesetek); azonnal manifesztálódó cornea-, retina-, bőrégések alakulnak ki.e sérülések megelőzése érdekében a lézersugarak intenzitása, hullámhossza, valamint a lézerexpozíciós idő figyelembevételével a lézerek veszélyességét osztályozzák (1 4 osztályba sorolják). Az 1. osztályba a kockázatmentes lézerek, a 4. osztályba pedig azok kerültek, amelyek esetében még visszaverődésük is súlyos károsodást okozhat. A munkát végzőket az általuk használt lézerek veszélyességi osztályáról, ezek jellemzőiről, a szem- és bőrvédelem módszereiről tájékoztatni kell. Egyéb patológiás elváltozásokról nincsenek adatok. A hosszú időtartamú, alacsony intenzitású expozíciókhoz társuló elváltozást nem figyeltek meg A nem ionizáló sugárexpozíciók megelőzése A nem ionizáló sugárzásnak kitett munkahelyek vonatkozásában alkalmazzuk a speciális prevenciós eljárásokat (határérték, jogszabályi előírás az adott kóroki tényezőre), valamint a prevenció szokásos lépéseit (műszaki, szervezési, egyéni védőeszközös, orvosi), amelybe értelemszerűen beépítjük a kockázatbecslés és a kockázatkezelés eredményeit, konzekvenciáit Zajexpozíció A beszéd és a hallás nemcsak az emberek közötti társas kapcsolatok legfontosabb kommunikációs eszközei, hanem sok munkakör és munkaköri feladat ellátásában nélkülözhetetlenek; ennél fogva elvesztésük, károsodásuk viselkedési, társadalmi beilleszkedési zavarok mellett munkaképesség-csökkenést és foglalkoztatási problémát is jelent. A beszéd zavarai általában veleszületettek vagy betegségek következményei. Néhány foglalkozásban (tanítók, tanárok, előadóművészek, sportriporterek stb.) azonban a hangszalagok túlzott igénybevétele a beszéd átmeneti vagy tartós károsodásával járhat. A hallás károsodása is lehet veleszületett, de gyakrabban megbetegedés következménye, és nagyon gyakran munkahelyi eredetű (legtöbbször a zaj idézi elő). Néhány évvel korábban, hasonlóan az iparosodott országok többségéhez, Magyarországon is a zaj okozta halláskárosodás volt az egyik leggyakoribb foglalkozási megbetegedés. Miután a hang, a zaj érzetében, elemzésében, értelmezésében bonyolult idegpályák és az agykéreg is alapvető szerepet töltenek be, és mert ezek is károsodhatnak a zaj hatására, könnyen belátható, hogy a zaj okozta egészségkárosodások nemcsak a hallás, hanem számos idegrendszeri működéshez kapcsolódó funkció destrukciójához is vezetnek. A zaj fizikai stresszorkénti hatása is jelentős. A zaj legfontosabb keletkezési helyei az ipar és a közlekedés; speciális hatásai miatt a repülőtéri zajt (a felszálló repülőgép zaját 15 ) kiemelten szokás megemlíteni. A legjelentősebb zajjal (és a halláskárosodás veszélyével) a következő tevékenységek járnak: bányászat, alagútépítés, kőfejtés (robbantások, fúrás), nehézgépipar (vasöntés, kovácsolás, sajtolás), fémmegmunkálás (lakatosmunka), textilipar, erdőgazdaság (fakitermelés), nagy teljesítményű belső égésű motorok által hajtott gépek (teherautók, építőipari gépek stb.) üzemeltetése. Azokat a hangokat, amelyek az emberben kellemetlen érzetet keltenek, tevékenységét, nyugalmát zavarják, illetve kóros reakciót váltanak ki, zajnak nevezzük. Jellemzői: a frekvencia (rezgésszám/s = Hz) és a nyomásingadozás (amplitúdó) nagysága (mikrobarban, újabban mikropascalban [mpa-ban] mérjük). Az ember 20 és Hz közötti rezgésszámú, illetőleg 0,0002 (20 mpa) és 2000 mbar nyomástartományon belüli hangokat képes meghallani; a beszédfrekvencia Hz tartományban van. Miután a mbar(mpa)-skála a gyakorlatban igen nehezen kezelhető, a hangnyomásmérés alapjául viszonyításszintnek a hallásküszöböt (20 mpa) veszik, és ehhez hasonlítják a kérdéses hang nyomását; így alkották meg a logaritmusos decibel (db) skálát, ami a hangnyomásszintet adja meg. A hallástartomány eszerint 0 db-től (ez a 20 mpa-os hallásküszöb) db-ig (ez a 2x10 7 mpa-os fájdalomküszöb) terjed. A fájdalomküszöbnél nagyobb hangnyomások kizárólag fájdalmat idéznek elő. [Ha a zajt fizikai jellemzői segítségével definiáljuk, akkor a zajt különböző frekvenciájú és erősségű (hangnyomásszintű) hangok rendszertelen keverékeként határozhatjuk meg.] A zaj veszélyessége frekvenciájától (Hz), intenzitásától (db), időtartamától és jellegétől függ. Minél nagyobb a frekvenciája, minél nagyobb az erőssége, annál veszélyesebb a zaj; károsító hatása az expozíció időtartamával 15 Pl. a repülőterek közelében kihordott terhességekből származó újszülöttek a felszálló repülőgépek zajára a várakozástól eltérően elalszanak. 339

356 VI. Munkaegészségtan arányos, és összefügg a belső fület elérő teljes energiamennyiséggel. Ezért kívánatos, hogy az akusztikai környezet minden elemét megmérjük; erre a célra regisztráló és integráló zajmérőket használnak. A hang jellege a hangenergia időbeli megoszlására utal; eszerint lehet stabil, fluktuáló, intermittáló. Az ún. impulzusszerű zaj (egy vagy több hangenergia-lökés 1 másodpercnél rövidebb idő alatt) különösen ártalmas. Az iparban általában ún. kevert zajokkal kell számolnunk Zaj okozta halláskárosodások A zaj okozta halláskárosodások lényege a Corti-szerv szőrsejtjeinek destrukciója. Minthogy a szőrsejtek a neuroectodermából származó primer érzékhámsejtek (tehát módosult neuronok), az idegsejtek túlnyomó többségéhez hasonlóan nem regenerálódnak; ezért a zaj okozta halláskárosodás irreverzíbilis. A zaj hatására percepciós típusú halláscsökkenés alakul ki, amely az expozíció fennmaradása esetén progresszív. A halláskárosodások típusai a zaj jellegétől és a zajhatás időtartamától függően alakulnak ki. Ha a zajhatással egyidejűleg (pl. légnyomáshatás) külső és/vagy középfül-károsodás is fellép, a percepciós típusú csökkenéshez vezetéses típusú halláscsökkenés is társul Akut akusztikus trauma Egyszeri nagy intenzitású db feletti - hang hatására alakul ki, ha a nagy intenzitású hanghoz jelentős légnyomásváltozás nem társul. Ezért csak a belső fül (elsősorban a szőrsejtek) károsodnak, a külső és középfül vizsgálata kóros elváltozást nem mutat. A halláskárosodás a fej árnyékoló hatása miatt egyoldali, főleg a magas hang-tartományra terjed ki; percepciós típusú és irreverzíbilis. Leggyakrabban lőfegyverek elsütése okozza (~150 db) Dörejártalom (dörej okozta akusztikus trauma) Egyszeri, egyetlen hullámból álló, nagy intenzitású hanghatás és légnyomásváltozás együttes hatására alakul ki. Leggyakrabban robbanás okozza, de nem ritkán sportsérülésként (vízilabdások, kézilabdások, ökölvívók) is előfordul. Általában kombinált (vezetéses és percepciós) vagy percepciós típusú halláscsökkenéssel jár, amely a külső, közép-, esetenként a belső fül traumás sérülésével társul. A károsodás (baleset) általában az egyik oldali fület éri; a halláskárosodás mértéke a sérülés után kb. fél évvel lesz végleges Krónikus akusztikus trauma Hosszan tartó, 85 db-nél nagyobb hangnyomásszintű ipari zaj (esetenként diszkó és walkman) hatására alakul ki. A megbetegedés kezdeti szakaszában (néhány hét) a zaj autonóm idegrendszeri hatásai (sympathicus tónus fokozódása, parasympathicus tónus csökkenése) mellett szubjektív tünetek (a fülben teltségérzés, fülzúgás, fülfájdalom, füldugulás, fejfájás, fáradékonyság, koncentrálóképesség-csökkenés stb.) jellemzőek. A hozzászokási vagy premorbid szakaszban a tünetek csökkennek, halláspanasz nincs, a kezdődő halláscsökkenést csak audiometriás vizsgálattal lehet kimutatni - először a Hz tartományban. Magyarországon a 4000 Hz-en megjelenő és 30 db-t elérő/meghaladó ún. zajcsipkét fokozott expozíciós esetként be kell jelenteni. (Ez is irreverzíbilis! 16 ) A betegség harmadik, manifeszt halláskárosodási szakaszát egyre fokozódó halláscsökkenés jellemzi, amely a beszédfrekvenciára terjedve már egyre jelentősebb beszédmegértési zavarokat okoz (VI-4. ábra). A kialakuló halláskárosodás kétoldali, percepciós típusú, szimmetrikus, a két oldal között 10 db-nél nagyobb eltérés nincs, a zajexpozíció fennmaradása esetén progrediál (a Hz tartomány felől a zajcsipke fokozatosan mélyül és egyre inkább ráterjed a beszédfrekvenciára), a zajexpozíció felfüggesztésekor a progresszió megáll. Nem gyógyítható, spontán remisszió nincs, kialakulását csak hatékony prevencióval akadályozhatjuk meg. 16 A zaj esetében a bejelentendő fokozott expozíciós esetek minthogy irreverzíbilis károsodásoktól van szó fogalmilag nem felelnek meg elnevezésüknek; jól szolgálja viszont bejelentésük a súlyosabb halláskárosodás megelőzését. 340

357 VI. Munkaegészségtan VI-4. ábra Munkahelyi zajexpozíció hatására kialakuló halláscsökkenés. A: fokozott expozíció (4000 Hz-en 32 db-t meghaladó zajcsipke van) B: bejelentendő foglalkozási megbetegedés (4000 Hz-en a halláscsökkenés 50 db és a progresszió 2000 Hz-en is meghaladja a 30 db-t) A szőrsejtek károsodásához a sokneuronos hallórendszer változatos károsodása társulhat (ún. transneuronalis degeneráció), amelynek következményét a zaj autonóm idegrendszerre és neuroendokrin rendszerre kifejtett hatásai tovább módosítják. Ezek az ún. hallószerven kívüli hatások az alvászavarok (az elalvást gátolja, az alvást zavarja, az alvásból felébreszt); a stresszorok hatásaihoz kapcsolódó fiziológiai, emocionális és magatartási stresszreakciók; a figyelem, óvatosság, koncentrálóképesség, a mentális és motoros aktivitás csökkenése; a teljesítménycsökkenés, ami részben az előző két bekezdésben összefoglalt hatások, részben pedig annak eredménye, hogy a zaj zavarván a beszéd megértését - különösen, ha már halláskárosodást is okozott - gátolja vagy pontatlanná teszi a feladat (munka) végrehajtását; az egyensúlyzavarok (a belső fül vestibularis része is traumát szenvedhet); a startle reakció (impulzív zajra a végtagok, a gerinc flexorai és a musculus orbicularis oculi kontrahálódnak), már a magzati életben megjelenik. A felsorolt hatások (különösen egymással kombinálódva) eredményezik, hogy a baleseti kockázattal jellemezhető munkahelyeken a balesetek (beleértve a súlyos, a csonkulásos és a halálos kimenetelű baleseteket is) kockázata jelentősen megnő. Számos országban sok szakértő a zaj legveszélyesebb hatásának nem az akusztikus traumákat előidéző, hanem a súlyos munkabalesetek gyakoriságát növelő hatását tartja Zaj okozta egészségkárosodások megelőzése Megkülönböztetünk napi és heti zajexpozíció-szinteket. Mérni kell, és meg kell határozni a legnagyobb hangnyomásszintet, valamint a zaj okozta terhelést. A zajexpozíciós határérték meghatározása esetén 341

358 VI. Munkaegészségtan figyelembe vesszük a munkavállaló által használt egyéni hallásvédő eszköz zajcsökkentő hatását, míg a beavatkozási határértékek egyéni hallásvédő eszköz használata nélküli értékek. A határértékek betartása, a munkahelyi zajszint mérése a munkáltató kötelezettsége, míg az ellenőrzés a hatóság feladata. A zaj okozta halláskárosodások megelőzése műszaki, szervezési intézkedésekkel vagy hallásvédő eszközökkel (hallásvédő vatta, füldugó, fültok és sisak vagy ezek kombinációja) történik. Ha a zajexpozíció meghaladja az alsó beavatkozási határértékeket (80 db), akkor köteles a munkáltató a munkavállaló részére egyéni hallásvédő eszközt biztosítani. Ha a zajexpozíció eléri vagy meghaladja a felső beavatkozási határértéket (85 db), akkor a munkavállaló köteles a rendelkezésére bocsátott egyéni hallásvédő eszközt a munkáltató által meghatározott módon viselni. Nagyon fontos, hogy az intézkedések eredményeként a munkavállaló zajexpozíciója nem haladhatja meg az ún. zaj-expozíciós határértéket (87 db). A megelőzés megoldásáról a munkáltató esetenként konzultál a munkavállalókkal, munkavédelmi képviselőkkel, de végső soron a hatékony megelőzés felelőssége a munkaadóé. Az orvosi prevenció részeként a foglalkozás-egészségügyi orvos a hallás károsodás kockázatával járó munkahelyen dolgozó munkavállalók egészségi állapotát rendszeresen ellenőrzi. Külön figyelmet kell fordítani a sérülékeny csoportba tartozó munkavállalók (terhes nők, fiatalkorúak, hallássérültek) zaj elleni védelmére. Figyelemmel kell lenni arra is, hogy az ototoxikus gyógyszerek (pl. Streptomycin, szalicilátok, vízhajtók), veszélyes anyagok (pl. szén-monoxid, szén-diszulfid, neurotoxikus anyagok), vibráció okozta expozíció és a zajexpozíció hatásai között additív, sőt potencírozó jellegű interakciók is kialakulhatnak Vibráció A vibráció okozta elváltozások maradandó egészségkárosodást, munkaképesség-csökkenést idéznek elő; az ún. vibrációs megbetegedések a gyakrabban előforduló foglalkozási megbetegedések közé tartoznak. Ugyanakkor fontos tudnunk, hogy a vibrációs expozíció a szorosan vett termelési területek mellett/helyett egyre inkább megjelenik a mindennapi életben. A vibráció legfontosabb jellemzői a rezgésszám (Hz-ben adjuk meg), az intenzitás (amplitúdó, sebesség vagy gyorsulás formájában mérjük), a behatás időtartama (teljes vagy részműszak, vibrációs expozícióban töltött hetenkénti műszakok száma, vibrációs expozíció teljes időtartama), a behatás időbeli lefolyása (állandó, átmeneti, változó), a végzett munka típusa (köszörülés, rezgőgépkezelés, munkagépvezetés stb.), valamint a behatás helye és iránya (kéz-kar, egész test tengelyei ). A vibráció egészségkárosító hatását további tényezők is befolyásolják, így a klímaviszonyok, a hideg, nedves munkakörnyezet, a dolgozó testhelyzete (kényszertartás), a kéz szorítóereje, a perifériás vérkeringésre ható tényezők (dohányzás, gyógyszerek, vegyi anyagok stb.), a nem (nők érzékenyebbek), az életkor (fiatalkorúak és idősödők kevésbé ellenállóak a vibrációs expozíciónak). A vibráció átterjedhet az egész testre (egésztest-vibráció) vagy csak a vibráció forrását jelentő szerszámot, illetve eszközt tartó karra (lokális vibráció) Egésztest-vibráció Általában az 5 Hz-es frekvenciájú munkagépek, járművek (teherautó, busz), nehézgépek rezgésére az egész test rezonál (amplifikáció), amelynek kedvezőtlen hatásai vannak. Leírták a mozgásrendszeri, idegrendszeri, vér- és nyirokkeringési és emésztőrendszeri megbetegedések gyakoriságának növekedését, de a kötőszöveti függesztőkészülékek ellazulása, megnyúlása miatt az emésztőszervek (gyomor, máj) ptosisa mellett az urogenitalis szervek (vese, méh) süllyedését is. Vannak megfigyelések a látásélesség és a labirintusfunkciók károsodására vonatkozóan is. Viszonylag sok pozitív megfigyelés történt a gerinc degeneratív megbetegedéseit (intervertebralis osteochondrosis, intervertebralis discusok meszesedése, egyéb degeneratív elfajulása) illetően, de az egésztest-vibráció és valamely megbetegedés között kizárólagos ok-okozati összefüggést egészen a legutóbbi évekig nem sikerült bizonyítani. Összhangban az EU szabályozásával, azokat az egész testet érintő mechanikus rezgéseket, amelyek a munkavállalók számára gerincváltozások formájában jelentkező egészségkárosító és biztonsági kockázatokat jelentenek, az ún. megengedett határértékek (1,15m/s 2 ), valamint az ún. prevenciós határértékek (0,5m/s 2 ) bevezetésével csökkentjük, illetve kerüljük el. A rezgéseket forrásuknál (munkagépek) célszerű elfojtani (műszaki prevenció) Lokális vibráció Rezgéskeltő szerszámokat, eszközöket kiterjedten alkalmaznak a fémfeldolgozó, az autó- és hajóépítő iparban, a bányászatban, az út- és alagútépítésben, az építőipar több ágazatában, az erdőgazdaságokban (fakitermelésben) és a bútoriparban. A leggyakrabban használt ún. vibrációs eszközök, szerszámok a pneumatikus fúrók, a 342

359 VI. Munkaegészségtan vibrációs vésők, a köszörűk, a motoros fűrészek, a láncfűrészek, a csiszológépek, a pneumatikus kalapácsok és a szegecselőgépek. Ezek vibrációjának jellemzői (és ezáltal egészségkárosító kockázataik) egymástól eltérnek. Az expozíció értékelése nehéz és komplex feladat. Kidolgozott expozíciós mérések, értékelések, indikatív határértékek léteznek, de az alkalmazásukért felelős munkáltatók sokszor nem fordítanak ezekre kellő figyelmet. A foglalkozási megbetegedések verifikálása ezért (és a rendelkezésre álló adatszegénység miatt) nehéz. Fontos figyelemmel lenni legalább arra, hogy a lokális vibrációkért Hz (leggyakrabban Hz) frekvenciatartományba tartozó szerszámok felelősek, és hogy kumulatív traumával akkor kell számolni, ha a munkaanamnézisben legalább expozíciós óra szerepel, de a megbetegedés leggyakrabban expozíciós óránál hosszabb periódust követően lép fel. A vibráció hatására kialakuló legjellemzőbb tünet az ujjelfehéredés(az ujjarteriák spasmusa, Raynaud-jelenség), amelyet a kézen és a kéz ujjain az idegek, vascularis szövetek, bőr alatti szövetek, csontok, ízületek vibráció okozta károsodásai idéznek elő. A kórfolyamat során az artériák mediájában izomhypertrophia, az idegekben demyelinisatio, az erek, idegek körül, a bőr alatt kötőszövetes proliferatio, illetve a kiserek elzáródása figyelhető meg. A korai tünetekhez tartozik a bizsergés, amelyet az ujjak zsibbadása követ. Az ujjak később elfehérednek hideg környezetben vagy hideg tárgy érintésére. Intermittáló fehéredés gyakran kezdődik az egyik ujj hegyén, és progresszív módon terjed más ujjhegyekre, majd az ujjakon végig az exponált kézre. A betegség súlyosabbá válásával az ujjak kifehéredése vagy cyanosisa nyáron is bekövetkezik. Az epizódokat a vérkeringés visszatérése (reaktív hyperaemia) követi, ez pirosodással, duzzadással, éles fájdalommal, paraesthesiával és lüktetéssel jár. A rohamok súlyos esetben percig, vagy akár 2 óráig is tartanak; rendszerint még ezek is reverzíbilisek, ha az egyént kiemelik a vibrációs expozícióból. Előrehaladottabb esetekben degenerálódhatnak a csontok és porcok, ennek következményeként ízületi merevség és ízületi fájdalmak jönnek létre; a kéz ügyetlensége fokozódik. Nagyobb intenzitású vibráció okozta károsodások esetén a vibrációs expozíció és az ujjak elfehéredése közötti szabad intervallum rövidebb. Specifikus diagnosztikai teszt nincs. A perifériás érfunkció és a neurológiai funkciók, valamint a szenzoros és motoros idegek vezetési sebességének vizsgálatára szolgáló tesztek, a hidegprovokációs teszt, az ún. hidegvízpróba, a bőrtermográfia, pletizmográfia, Doppler, lézer-doppler és bizonyos radiográfiai vizsgálatok a kóros jelenségek mértékének meghatározásában nyújtanak segítséget. A lokális vibráció okozta egészségkárosító és biztonsági kockázatok csökkentését, illetőleg elkerülését határértékek is biztosítják. A lokális vibráció rezgésterhelés értéke nem haladhatja meg az 5 m/s 2 t, az ún. prevenciós határérték pedig a 2,5 m/s 2 t. Minthogy maradandó egészségkárosodásról van szó, megelőzése meghatározó jelentőségű. A lokális vibráció elsősorban jól tervezett munkaeszközök használatával előzhető meg. Ugyancsak fontos a kéz melegen tartása, a munka-pihenő szakaszok megtartása (amely a hosszú időtartamú vibrációs expozíció káros hatásait kivédi). A munkásokat fel kell világosítani a korai tünetekről és azokról a faktorokról (vazoaktív anyagok/gyógyszerek, cigarettázás), amelyek nagyobb kockázatot jelentenek a vibrációs károsodás kialakulása szempontjából is Magas légköri nyomáson végzett munka Túlnyomásosnak nevezzük a levegőt, ha nyomása nagyobb a tengerszinten mért (normális légköri) nyomásnál. A normális légköri nyomás (a fizikai atmoszféra) értéke Pa 17. Túlnyomáson történő munkavégzésre kerül sor búvártevékenység, valamint keszonmunka esetén, és a külső légtérhez képest túlnyomáson dolgoznak a magasrepülők, űrrepülők. A túlnyomásos levegővel töltött keszonokat víz (tenger, folyó) alatti, vízbetöréssel veszélyeztetett alagutak, metrók, vasutak építésénél, hídpillérek javításánál, süllyesztésénél használják. Keszon létesítésére azért van szükség, hogy a munkavégzés vízmentes környezetben történhessen. A keszonokban a túlnyomásos levegőt maximálisan 330 kpa nyomáson tartják. Az ennél nagyobb nyomáson végzett alagútépítés vagy keszonmunka a túlságosan hosszan tartó dekompresszió (kizsilipelés) miatt már nem gazdaságos. A szabályozások általában +3,4 bar túlnyomást engedélyeznek. 18 A túlnyomáson való tartózkodás, valamint a normál légköri nyomásra való visszatérés a túlnyomásos levegő fizikai (mechanikus) és patofiziológiai hatásának (a levegő alkotórészeknek magasabb parciális nyomása) következtében egyaránt egészségkárosodást, foglalkozási megbetegedést okozhat. 17 Egy pascal (Pa) az a nyomás, amellyel az egyenletesen eloszló 1 newton (N) erő 1 négyzetméter felületre merőlegesen hat: 1 Pa=1 N/m bar =10 6 din/cm 2 =0,987 atmoszféra (1 atm) 343

360 VI. Munkaegészségtan 8. Fizikai (mechanikus) hatás okozta barotraumák 8.1. Középfül-barotrauma A leggyakoribb barotrauma. Oka a dobüregi membránok (dobhártya, membrana tympani secundaria), valamint a kengyel talpának két dobüregi és dobüregen kívüli felszíne között kialakuló nyomáskülönbség. A barotrauma a túlnyomásos levegőn dolgozók leggyakoribb egészségkárosodása. Ha a túlnyomáson dolgozók Eustach-kürtje valamilyen ok miatt elzáródik (pl. egy banális felső légúti fertőzés miatt megduzzad a nyálkahártyája), a levegő nyomása a középfülben nem tud kiegyenlítődni a külső hallójárat légnyomásával (ami értelemszerűen azonos a külső légnyomással), a dobhártya fizikailag károsodik, esetleg beszakad. Ha ennek elkerülése végett az egyén erőltetett Valsalva-féle manővert végez, a membrana tympanica secundaria (ami a kerek ablakot zárja) és a kengyel talpával lezárt ovális ablak szakadhat be, mivel a Valsalva-kísérlet fokozza a koponyaűri nyomást, ami áttevődik az endolymphára, a kerek és az ovális ablak zárószöveteit, szerveit benyomja a középfül üregébe a dobüregbe, ahol viszonylagos vákuum van. A Valsalva-manőver hiánya miatt általában előbb a dobhártya szakad be Orrmelléküreg-barotraumák Ha a kompresszió folyamán az orrmelléküregek (sinus frontalisok, maxillarisok, ethmoidalisok, sphenoidalisok) nincsenek nyitva, nyomáskülönbség hatására erős fájdalom lép fel (elsősorban a homloküregeket érinti) Tüdőrepedés és agyi légembolia A dekompresszió folyamán, ha elzáródás van a légcsőben vagy egy bronchopulmonalis lebenykében, és ha az alveolaris nyomás 10,8 kpa-lal (80 Hgmm-rel) az intrapleuralis nyomás fölé emelkedik, a tüdő megrepedhet. Alagútban végzett munka során azonban az alkalmazott lassú kizsilipelési művelet igen kicsi valószínűséggel okozhat tüdőrepedést. Azagyi légembolia a túlnyomásos levegő expozíció legsúlyosabb következménye. Tünete a hemiplegia, öntudatvesztés és görcsök. A halál 1-2 percen belül bekövetkezhet Keszonbetegség Normális légköri nyomáson kb. 12 ml nitrogén oldódik 1 liter vérben. 196 kpa nyomáson a vér nitrogénkoncentrációja kb. 22 ml/liter, 390 kpa-on a koncentráció kb. 39 ml/liter. Ha a dekompresszió az atmoszférás nyomásra nem megfelelő sebességű - túl gyors -, akkor a vérben, az abban oldott nitrogénből buborékok keletkeznek; ennek eredményeként a végarteriák, prekapillárisok elzáródnak, vérkeringési zavarok, kisebb-nagyobb kiterjedésű lokális szöveti elváltozások - hypoxiás károsodások, necrobiosisok, necrosisok - alakulnak ki. I. típusú keszonbetegség. Ebben az állapotban nincs egyéb tünet, mint fájdalom, amely rendszerint a végtagok izmaiban vagy inaiban - leginkább az ízületek közelében jelentkezik. Az összes keszonbetegségben szenvedő személynek kb. 90%-a jelez fájdalmat. A túlnyomásos levegőjű keszont alkalmazó alagútban dolgozók körében az alsó végtagokban jelentkező fájdalom a leggyakoribb. II. típusú keszonbetegség. Ez sokkal súlyosabb állapot. Ide tartoznak a gerincvelő és az agy sérülései, a belső fül zavarai, a tüdő rendellenességei és a dekompressziós shock. A gerincvelő működési zavara zsibbadást, érzészavart vagy közvetlen paralysist okoz, amely általában az alsó végtagokon jelentkezik; ritkán quadriplegiához vezethet. Az alagútban dolgozók esetében az agyat a dekompressziós betegség rendszerint megkíméli. Az összes eset kb. 25%-ában fordulnak elő idegrendszeri panaszok. III. Vestibularis jellegű dekompressziós betegség ( tántorgás ) az esetek kb. 5%-ában észlelhető; ez súlyos szédüléssel, nystagmussal, hányingerrel és hányással jár együtt. Tüdőkárosodás ( fulladás ) kb. az esetek 6%- ában fordul elő ezt az egyre fokozódóan nehezített mély belégzés és fullasztó köhögési rohamok jellemzik. Ha kezeletlen marad, végül asphyxiához vezet. A keszonbetegségben előforduló shock esetenként halálos kimenetelű. A tüdőoedema szintén a shock ijesztő megnyilvánulása; szerencsére ritka. Megjegyzendő, hogy az ezredfordulót követően az ILO egy újabb osztályozási rendszert ajánlott, amely jó lehetőségeket kínál a cerebralis arteriás légembólia és a cerebralis dekompressziós megbetegedések, valamint az I., és II. és III. típusú dekompressziós megbetegedések megkülönböztetésére. 344

361 VI. Munkaegészségtan Dysbaricus osteonecrosis (aszeptikus necrosis) A 60-as évek közepén a nem megfelelő kizsilipelés következményeként a csipő- és vállízületek degenerációját észlelték néhány országban (Magyarországon is), amely a túlnyomásos levegőjű alagútban dolgozók ~20%-át és az egyéb kompressziós munkahelyeken dolgozók ~35%-át érintette. Sokkal modernebb kizsilipelési technika alkalmazásával drámai módon csökkent a betegség gyakorisága, azonban hosszabb időn át, nagy nyomáson végzett munka esetén ma is előfordulhat. A femur distalis és a tibia proximalis részén jelentkező elváltozások ennek a rendellenességnek a legenyhébb formái, és tüneteket nem okoznak. Súlyosabb expozícióban a csípők és a vállak érintettek, de a többi ízület nem. A betegség legkorábbi röntgentünetei a nem megfelelő kizsilipelés után 3-4 hónappal jelennek meg: egyszeri helytelen kizsilipelés is képes kiváltani szinte rohamszerűen egy vagy több ízület maradandó károsodását Hypobar és hypoxiás környezetek (nagy magasságban végzett munka) A földet körülvevő nyomáskörnyezet fiziológiai hatásai alapján négy zónára osztható: a fiziológiás zóna (a tengerszinttől kb. 3000m-ig terjed), a fiziológiailag deficiens zóna (3000 m és m között), az űrekvivalens zóna ( m és 200 km között) és a világűr (200 km felett). Munkaegészségügyi és egészségkárosító kockázatok vonatkozásában az egyes zónákkal kapcsolatban az alábbiakat emeljük ki. A fiziológiás zónában enyhe középfül vagy orrmelléküreg-panaszok jelentkezhetnek, de a nyomáscsökkenéshez az ember jól alkalmazkodik. A fiziológiailag deficiens zónában (utasszállító és katonai repülőgépek) a csökent atmoszférikus- és parciális oxigénnyomás miatt megfelelő nyomást és oxigén ellátást biztosító védelem szükséges. Az űrekvivalens zónában az össznyomás progresszíven csökken (87 Hgmm-ről kevesebb, mint 1 Hgmm-re). Ebben a zónában és a világűrben (űrhajók, űrállomások) az alacsony nyomástól való védelmet a megfelelő nyomású légmentesen zárt kabin vagy a teljes nyomású űrruházat biztosítják. Ezek sérülése esetén halálos kimenetelű dekompressziós aeropathia lép fel Akut hegyibetegség Nagy magasságokban a leggyakoribb egészségkárosító probléma. Fő jellemzői a fejfájás, az émelygés, a hányás, a depresszió, az étvágytalanság. Súlyosabb a nagy magassági tüdőoedema, amely a nem akklimatizált embereket sújtja rendszerint 1 3 napon belül, különösen, ha fizikai munka is társul a nagy magasságban tartózkodáshoz. A magassággal kapcsolatos betegség fizikai aktivitással összekapcsolt lassú akklimatizálással megelőzhető, ha a magasban levő munkahelyen fizikai munkát kell végezni. 9. Kémiai kóroki tényezők okozta foglalkozási megbetegedések (mérgezések) Figyelemmel arra, hogy a WHO megítélése szerint minden egyes vegyi anyag legalább egy kóroki tényező, illetve, hogy ezek számát napjainkban 13 millióra becsülik, a foglalkozási eredetű megbetegedéseket okozó kóroki tényezők legnépesebb csoportját a vegyi anyagok képezik. A vegyi anyagok okozta problémákat tovább növelik azok az ismeretek, miszerint a dózis/koncentráció, illetve az expozíciós idő függvényében egy-egy vegyi anyag többféle megbetegedést is okoz. Például a benzol egyszeri, nagy koncentrációban történő belégzése estén ventricularis fibrillatiót követően okoz halálos kimenetelű mérgezést, a szubakut és krónikus benzolexpozíciók különböző vérképzés-károsító hatásokkal járnak együtt, míg a benzol-expozíció késői hatásként myeloid típusú leukaemiát idéz elő. De említhetjük az infinitezimális dózisban endokrin diszruptorként ható, nagyobb dózisban/koncentrációban neurotoxikus DDT-t, vagy immuntoxikus és/vagy dermatotoxikus 2,3,5,7- TCDD-t (dioxint). Fejezetünkben vázlatosan a veszélyes helyes munkahelyi kezelésével, illetve valamivel részletesebben a munkahelyi porokkal, foglalkozunk. A veszélyes anyagok okozta leggyakoribb foglalkozási mérgezéseket illetően a VI-1. táblázatra utalunk Helyes vegyianyag-kezelés a munkahelyen A kémiai biztonság egyik meghatározó pillére a munkahely, minthogy a kémiai biztonság a vegyi anyagok életciklusából (nevezetesen importjából vagy termeléséből, tárolásából, szállításából, feldolgozásából, felhasználásából, lerakásából) adódó rövid és hosszú távú, ember- és környezetkárosító hatásainak megelőzése. Az életciklus valamennyi fázisa részben vagy teljes egészében munkahelyhez kötött. A dolgozókat a lakossági expozíció és a munkahelyi vegyianyag-expozíció egyaránt éri, és munkahelyi expozíciójuk maximális munkavédelem mellett is ugyanazon vegyi anyag esetében a lakóhelyinek többszöröse (a lakóhelyi 345

362 VI. Munkaegészségtan határértékek legalább egy nagyságrenddel kisebbek, mint a munkahelyiek). Vagyis a dolgozók potenciális vegyianyag-expozíciója a vegyi anyagok tételszámát, valamint azok expozíciós koncentrációját (dózisát) tekintve nagyságrendekkel, illetve egy vagy több nagyságrenddel nagyobb, mint a lakosságé. Ez még akkor is kiemelt figyelmet érdemel, ha tudjuk, hogy a nem aktív keresők csoportjában, a lakosság soraiban jelentős számban vannak a vegyi anyagokra érzékenyebb kisgyermekek, idősödők, idősek, esetleg betegek is. A helyes munkahelyi vegyianyag-kezelés eljárásai közül e helyütt csak a munkahelyi határértékekkel, a munkakörnyezeti és a biológiai monitorozással, valamint a kvantitatív kockázatelemzéssel foglalkozunk röviden. Ezek az eljárások az ún. speciális munkahelyi vegyianyag-kezelések közé tartoznak. A speciális jelző itt azt jelenti, hogy a veszélyes anyagok hatásai ellen ezeket az eljárásokat a korábban már említett eszközök mellett használjuk. Az említett eszközök, eljárások vonatkozásában utalunk a munkavédelmi kötelezettségekkel, a prevenciós kérdésekkel kapcsolatban, illetve a toxikológiai fejezetben leírtakra (jogszabályok, munkaköri leírások, műszaki, szervezési, egyéni védőeszközös prevenció, klinikai primer prevenció, veszélyes anyagok osztályozása, R és S számok, mondatok, a REACH 19 -nek megfelelő biztonsági adatlapok, expozíciós forgatókönyvek, kémiai biztonsági értékelés, jelentés, korlátozások, engedélyezések, GHS szerinti globalisan harmonizált osztályozás stb.) Munkahelyi határértékek Átlagos koncentráció, csúcskoncentráció (ÁK, CK). Az ÁK-értéknek (egy műszakra megengedett átlagos koncentráció) nevezzük egy, a munkatér levegőjében lévő vegyi anyag azon koncentrációját, amelyben az ország jogszabályaiban meghatározott műszakidőben 20 a dolgozó teljes munkaképes élete során úgy végezheti mindennemű foglalkozási tevékenységét, hogy a vegyi anyag általában sem a dolgozónak, sem utódjának, sem reverzíbilis, sem irreverzíbilis egészségkárosodást nem okoz. Az ÁK-érték mellett a hatályos jogszabály csúcskoncentrációt is megad; ez az érték az anyag veszélyességétől függően 1-8-szor nagyobb, mint az ÁK-érték és egy műszak alatt összesen 4-szer 15 (összesen 60) percig lehet ilyen mértékű a munkatérben a levegő szennyezettsége; a CK-periódusok között legalább 45 percnek el kell telnie. Az ÁK-érték magába foglalja a CK-értéket is. A jogszabály még MK (maximális koncentráció) értéket is feltüntet pl. a rákkeltő anyagok esetében csak MKértéket ad meg. Ez azt jelenti, hogy a munkatérben egy vegyi anyag légtér-koncentrációja minimális időegységen át sem haladhatja meg ezt az értéket. A rákkeltő anyagok esetében a jogszabályban megadott MK értéket eltűrhető értéknek is nevezzük. Ezzel jelezni kívánjuk, hogy mai ismereteink szerint a karcinogén vegyi anyagoknak (hasonlóan az ionizáló sugarak sztochasztikus hatásához) nincs biztonságos küszöbkoncentrációjuk vagy küszöbdózisuk. Az MK-értékek egy olyan koncentrációt jelentenek, amely betartása esetében is a veszélyes esemény (pl. foglalkozási daganat) kialakulásának kockázata 1:10 5 (=10 mikrorizikó 21 ). Megjegyzés: A rákkeltő anyagok alkalmazásának további korlátozását (lásd: REACH-rendelet XVII. Melléklete) az utóbbi időben azzal is kifejezésre juttatják, hogy nem adnak meg határértéket; ez csaknem az anyaggal folytatott tevékenységek tiltását jelenti Munkakörnyezeti monitor, munkakörnyezeti monitorozás Abból a célból, hogy a vegyi anyagok a dolgozó ember egészségét ne károsítsák, a munkatér levegőjében a vegyi anyagok koncentrációját méréssel kell ellenőrizni. A munkatér levegőjében lévő vegyi anyag koncentrációjának folyamatos, rendszeres vagy időszakos mérését, regisztrálását és értékelését munkakörnyezeti monitorozásnak nevezzük. A munkakörnyezeti monitorozás jó tájékoztatást ad arra vonatkozóan, hogy egy adott munkatérben dolgozó populáció kielégítően védett-e a vegyi anyagok károsító hatásától. Bizonyos esetben szükséges a folyamatos mérés és regisztrálás. Ez az eljárás a munkatér expozíció szempontjából legveszélyesebb, illetve leginkább meghatározó pontjain elhelyezett ún. fix pontos vagy a dolgozó légzési zónája közelében a dolgozóra (öltözetére, felszerelésére) rögzített személyi mintavevőkkel egyaránt történhet. A munkakörnyezeti monitorozás folyamatos alkalmazása költséges, munkaigényes eljárás, és a legveszélyesebb, pillanatszerűen katasztrófahelyzetet vagy balesetet okozó vegyi anyagok okozta légtérszennyezettség monitorozásától eltekintve, felesleges is. Ha a technológia változatlan, és ÁK-érték feletti koncentrációt a meghatározott időpontokban végzett mérések során egyetlen alkalommal sem mérünk, a szükségesnek megfelelő gyakorisággal végzett mérésekkel kielégítő biztonságot nyújthatunk a dolgozóknak. A mérések gyakoriságát az anyag veszélyessége, technológiai kockázata szabja meg, és jogszabály vagy a területileg 19 A REACH az Európai Parlament és Tanács 1907/2006/EK rendelet angol nyelvű címe (Registration, Evaluation, Authorisation and Restriction of Chemical substances) szavainak kezdő betűiből kialakított betűszó. A rendelet az EU kémiai biztonságát szabályozza. 20 Magyarországon az általában napi nyolcórás, ötnapos munkahetet és 250 napos munkaévet jelent mikrorizikó (1 μr)= 1:10 6 kockázat, ami azt jelenti, hogy egy esemény egyén közül egy esetben valósul meg. 346

363 VI. Munkaegészségtan illetékes felügyelet írhatja elő. Ugyanakkor fontos, hogy indokolt esetben a foglalkozás-egészségügyi orvos soron kívül is kezdeményezheti a vizsgálatokat. (A munkakörnyezeti monitorozás elvégzése munkahigiénikus szakértő feladata.) 9.4. Biológiai monitorozás, fokozott expozíciós esetek A biológiai monitorozás az ún. biológiai expozíciós mutató(k) (BEM) meghatározott gyakorisággal történő rendszeres mérése, regisztrálása, értékelése. A mérések gyakoriságát a munkatér levegőjében jelen lévő vegyi anyag veszélyessége és az expozíciós idő szabja meg. A BEM a vegyi anyag és az emberi szervezet kölcsönhatását jellemző paraméter, amely arányos a szervezetbe jutott xenobiotikum dózisával, és amely lehet maga a szervezetbe jutott vegyi anyag (pl. fémek) vagy annak valamely metabolitja (pl. toluol esetében az o- krezol), illetve tágabb értelemben a vegyi anyag és/vagy metabolitjának a szervezetet károsító hatására jellemző paraméter (ún. hatásmutató) ilyen pl. a szerves foszforsav-észtereknek a vörösvértest AchE-re kifejtett aktivitást gátló hatása. A BEM szintjei, amelyek azokat a biológiai válaszokat reprezentálják, amelyek fölött (vagy alatt) a szintek már közelítenek a szervezet károsodását okozó mérgezési szintekhez, figyelmeztető szinteknek, biológiai határértékeknek nevezzük. A BEM-re jellemző, hogy mértéke a szervezetbe jutott anyag összes tömegével (dózisával) arányos, függetlenül attól, hogy a vegyi anyag szájon át, belélegzéssel, bőrön át, illetőleg egyidejűleg többféle expozíció révén jutott-e a szervezetbe. A BEM-kat és a hozzájuk tartozó biológiai határértéket jogszabály rögzíti. A biológiai határértékek és a mérgezési szintek közötti BEM-értékeket eredményező expozíciót elszenvedő munkavállalókat, mint fokozott expozíciós eseteket be kell jelenteni (a foglalkozás-egészségügyi orvos feladata); az expozícióforrást meg kell szüntetni, az esetet ki kell vizsgálni és nyilvántartásba kell venni. A biológiai monitorozás és a környezeti monitorozás egymást kiegészítik, de nem helyettesítik. (A biológiai monitorozás a szervezetbe jutó összes xenobiotikum mennyiségéről tájékoztat, a munkakörnyezeti a pillanatnyi expozíciós változások detektálására alkalmas; a másik paraméter mérésére egyik monitorozás sem alkalmas.) 9.5. Kvantitatív kockázatelemzés A felsorolt munkahelyi speciális, helyes vegyianyag-kezelési eljárásokat egészíti ki. Azoknak a munkahelyi kóroki tényezőknek az esetében, amelyek mérhetők (pl. zaj, rezgés, sugárzás, veszélyes anyagok) kvantitatív kockázatelemzést végzünk. Vagyis a kockázatbecslés valamennyi lépését (veszélyazonosítás, veszélyjellemzés, expozícióbecslés/mérés, kockázatjellemzés) elvégezzük. A kockázatbecslés végén a munkatér vegyi szennyezettségét mg/m 3 -ben vagy μg/m 3 -ben kapjuk meg. Az anyagok egy része esetében ismerjük az anyag határértékét; a kapott értéket mindössze a határértékkel hasonlítjuk össze, és az összehasonlítás eredménye ismeretében járunk el. Az anyagok többségében azonban nincs sem ÁK-, sem CK-, sem MK-, sem biológiai határérték, sem DNEL (derived no effect level) érték. Ilyenkor a kockázatkezelés első lépésében (a kockázatértékelés során) a mért értékeinket a rendelkezésre álló fizikai-kémiai, emlős toxikológiai, ökotoxikológiai, epidemiológiai adatokkal vetjük össze és így becsüljük meg a kockázatot. Ha a kockázat nem elfogadható amint azt korábban említettük kockázatkezelési stratégiát dolgozunk ki, amelynek teljesítésével a kockázatot elfogadható értékre csökkentjük. A kockázatelemzés bonyolult, de nagyon fontos munkavédelmi feladat. A feladat komplexitását növeli, hogy a munkahelyen a legritkább esetekben fordul elő, hogy csak egy kóroki tényezővel (pl. egyetlen vegyi anyaggal) kell számolni. Ilyen esetekben az expozícióbecslés során a tényezők additív, szinergikus, gátló vagy egymástól független hatását kell szem előtt tartanunk. Ez a komplex feladat az oka annak, hogy a határértékek számítása, a kockázatbecslés is munkavédelmi (pl. munkabiztonsági és munkaegészségügyi) szaktevékenység. [A kockázatelemzés részletes leírását illetően (beleértve a becslést, a kezelést és az azt követő kockázatkommunikációt is) munkaegészségtani könyvekre, a kémiai biztonsági törvényre, a munkavédelmi törvényre és a REACH-re utalunk.] 9.6. Foglalkozási tüdőbetegségek A foglalkozási tüdőbetegségek túlnyomó többsége jellemzően porártalomnak minősíthető. A por olyan szilárd halmazállapotú részecskékből és gázból (levegőből) álló heterogén diszperz rendszer (aeroszol), amelyben a részecskék tág határok közötti méreteloszlása túlnyomórészt a kolloid tartományba esik. A porokat a kémiai kóroki tényezők közé soroljuk. Megkülönböztetünk szervetlen és szerves porokat, amelyek természetesek és mesterségesek (szintetizáltak) egyaránt lehetnek. A szervetlen porok lehetnek ásványi és nem ásványi eredetűek; az ásványiakat kristályos és amorf porokra osztjuk (a kristályos szerkezetűek általában agresszívabbak, 347

364 VI. Munkaegészségtan patogének). Mind a szerves, mind a szervetlen porok között alakjuk szerint szemcsés és rostos formájúakat különböztetünk meg; ez utóbbiak leghosszabb és az erre merőleges felező átmérőjének aránya > 3 : 1. A nagymérvű porképződéssel járó fontosabb nemzetgazdasági ágak és munkafolyamatok a következők: bányászat, építőipar (ásványőrlés, cement-, tűzállótégla-gyártás), vasipar (formázás, öntvénytisztítás, homokfúvás, csiszolás, köszörülés), textilipar, faipar, szőrmeipar, malomipar, porcelángyártás, üveggyártás, tisztítószergyártás, dohánygyártás, mezőgazdasági munkák (szántás, aratás, cséplés, raktározás stb.). A munkatérben mindezek jelentős porszennyeződést okozhatnak. Az ipari és mezőgazdasági eredetű porokhoz két, egymástól jól megkülönböztethető veszélyforrás kapcsolódik: a robbanásveszély és az egészségkárosodás. Porfelhő alakjában meggyújtva a legtöbb gyúlékony por porrobbanást okozhat. Az alumínium, szén, fa, parafa, keményítő, liszt és más hasonló anyagok porfelhőinek robbanása súlyos épületkárokat és személyi sérüléseket okoz. A porrobbanások sokszor két fokozatban következnek be; a helyi porfelhő elsődleges robbanást idéz elő, ez felkavarja a leülepedett porréteget, és egy nagyobb másodlagos robbanás következik. Az éghető porok 10 g/m 3 feletti koncentrációban robbanhatnak. Ilyen porkoncentráció mellett a látási viszonyok a munkaterületen már rosszak, de ez a porfeldolgozó üzemek és berendezések belsejében előfordulhat. A robbanóképes felhők forró, zárt terekben általában 400 o C feletti hőmérsékleten gyulladnak meg, de már 150 o C felett füstölögni kezdenek. A robbanóképes porfelhőket villamos készülékek szikrái is meggyújthatják. A porok egészségkárosító hatásainak célszervei elsősorban a légzőrendszer szervei. Ezek károsodása azonban nemcsak a porok toxikológiai sajátosságaitól, hanem attól is függ, hogy a légzőrendszer milyen állapotban van, és mely részét éri el az expozició Silicosis A szemcsés porok közül az 5 mm-nél kisebb átmérőjűek lejutnak az alveolusokba. A nagyobb szemcsék a légzőrendszer felsőbb légutaiban akadnak el; ezeket a mucociliaris mozgás eltávolítja. Az alveolusokba jutó legkisebb (< 0,1 mm) porrészecskék többsége az alveolusokból kilégzéssel vagy a nyirokutakon át távozik. A kiülepedett szemcséket a macrophagok bekebelezik, de ha a porok kvarc, tridimit, krisztabolit formájában kristályos SiO 2-t tartalmaznak, azok elpusztítják a macrophagokat, és a szemcséket újabb és újabb macrophagok kebelezik be. Az elpusztuló macrophagokból progresszív fibrózist produkáló anyag (kemokinek, citokinek) szabadul fel, amely szélükön növekvő fibrosisos gócokat indukál. Az erek és a hörgőágak körüli gócokban a kollagénrostok koncentrikus elrendeződést mutatnak; a betegség előrehaladásával a gócok hialinosan átalakulnak, a bennük futó erek obliterálódnak, a bronchusok beszűkülnek. A folyamatos növekedés következtében a gócok összeolvadásával ún. progresszív, masszív fibrosis jöhet létre. A tartósan fennálló silicosis talaján carcinoma alakulhat ki (lásd még 22 -es számú lábjegyzet). A kristályos SiO 2-t nem vagy csak nyomokban tartalmazó szemcsés porok nem képesek progresszív fibrosist okozni, sőt pl. az aluminíum-szilikátoknak, szénnek, antracitnak minimális silicosistól védő hatása is van. A többi belégzett ásványi por inert (pl. szén, korund, karborund), vagy idegentest-reakciót (pl. azbesztmentes talkum, vas-oxidok), vagy tárolásos reakciót (alumínium-szilikátok: bentonit, illit, kaolinit) okoz. Klinikai tünetek. Az ún. akut silicosis gyorsan progrediáló betegség. Különleges körülmények között a légszomj és a száraz köhögés az expozíció után néhány héttel kifejlődhet. Néhány hónap alatt mellkasi szorító érzés és munkaképtelenség fejlődik ki, amit 1 3 éven belül légzési elégtelenség vagy cor pulmonale miatti halál követhet. A beteg vizsgálatakor korlátozott mellkasi mozgás, cyanosis és belégzési szörtyzörej tapasztalható, korlátozott rendellenes tüdőműködéssel és csökkent gázcserével. A röntgenfelvétel pelyhes perifériás árnyékokat mutat, amelyek fokozatosan keményednek és lineárissá válnak. Ezeket gyakran még a boncolás során sem ismerik fel, mert a macrophagok pusztulása és a sejtreakció sokszor az alveolusokban fordul elő anélkül, hogy a tipikus csomók nagy számban megjelennének. A tüdőszövetben kettősen fénytörő SiO 2- részecskék vannak. Ezt a silicosisformát Magyarországon sok évtizede nem észlelték. Jelenleg az iparosodott országokban szokásos expozíciós szint esetén a silicosis csak sok év után fejlődik ki. Magyarországon ez a latenciaperiódus a mecseki (ún. silicosis-veszélyes) szénbányák bezárásakor 25 év volt. A betegség gyakorisága és súlyossága az expozíció mértékétől, a por biológiai aktivitásától és olyan anyagok 22 Csak évekkel később jelezte a WHO Rákkutató ügynöksége, hogy a kristályos SiO2 is rákkeltő; különös módon ezt a hatást többszöri utóvizsgálatok sem igazolták a mecseki szénbányák vonatkozásában. Az országos intézetben végzett állatkisérletekben sem sikerült az experimentálisan előidézett silicosisokhoz kapcsolódó tüdő-karcinomák gyakoriságának növekedését detektálni. 348

365 VI. Munkaegészségtan jelenlététől vagy hiányától függ, amelyek a szöveti reakciót késleltetik. Kezdetben a por nagyobb része kitisztul a tüdőből. Később, amikor a hilusok nyirokcsomói és a nyirokrendszer károsodnak, nő a visszamaradt por mennyisége, és a károsodás beterjed a tüdő parenchymájába. Kialakul az ún. progresszív-masszív fibrosis, ischaemiás károsodást, másodlagos hegesedést okozva. Ez többnyire a tüdő felső és középső lebenyeiben fordul elő; röntgenfelvételen mint szabálytalan, összefolyó és meszesedő árnyékoltság látható. Gyakori a megnagyobbodott hilusi nyirokcsomók meszesedése is. A silicosis korai szakaszaihoz rendszerint semmilyen légúti megbetegedési tünet nem társul, az alapvető légzésfunkciós tesztek eredményei ugyancsak a normális élettani határok között maradnak. A betegség előrehaladottabb szakaszában fizikai erőkifejtés hatására dyspnoe lép fel. Az alattomos kezdet miatt a dyspnoés tüneteket esetleg az életkornak tulajdonítják; ezért a röntgenvizsgálat viszonylag specifikusabb módszer a felismeréshez. Az összefolyó árnyékokhoz egyre gyorsabban progrediáló fulladásérzet, valamint fizikai erőkifejtés során csökkent légzésfunkció társul, amely főként restrikciós típusú. A bronchitises tünetek (pl. köhögés és köpetképződés), melyek a nagyobb porrészecskéknek a légutakban való lerakódása következtében lépnek fel, kevésbé jelentősek Tüdőtuberculosissal szövődött silicosis A kvarcexpozíciónak kitett dolgozókat fokozottan veszélyezteti a tuberculosis; ez a veszélyeztetettség jelentős mértékben megnő, amint a röntgenelváltozások nyilvánvalókká válnak, és a silicosis súlyos formát ölt. A tuberculosis terjedésének kedvező tényezői közé tartoznak pl. a zsúfolt munkakörnyezet, a rosszul tápláltság és a közösségben gyakori fertőzések. Diagnózis. Magyarországon silicosist vagy a munkavédelmi és munkaügyi igazgatóság, vagy a pécsi silicosisszakrendelés diagnosztizálhat. A diagnózisnak két kritériuma van: I. szilikogén porexpozíciót bizonyító munkaanamnézis és II. szilikózisra jellemző mellkasröntgen elváltozás. A röntgenfelvételek értékelését az ILO 1980-ban közzétett Pneumoconiosisos röntgenfelvételek nemzetközi osztályozása című útmutatója szerint kell elvégezni; az intézkedések (a meghatározott diagnosztikai helyek, a kötelező útmutató-használat) a silicosis diagnosztizálásában előforduló szubjektivitás kiküszöbölését szolgálják. Prevenció. A szilikózisveszélyes (nem bányászati) munkakörökben be kell tartani a határértékeket és/vagy légzésvédő eszközt kell használni. A bányászatban a leghatékonyabb megelőzési eljárás a porexpozíció csökkentése (pl. ún. pornedvesítő eljárással), amely a magyarországi silicosisveszélyes bányákban eredményes volt. A prevenció további eszköze az orvosi prevenció. Ennek első lépése a felvétel előtti és az időszakos orvosi vizsgálatok elvégzése, amelyek rendjét jogszabályok rögzítik. Magyarországon a silicosis-prevenció speciális, de garantáltan hatékony módját egy valószínűleg világszerte egyedülálló jogszabály biztosította: a silicosisveszélyes (mecseki) szénbányákban, mélyszíni bányászkodásban maximum 4000 műszakot volt szabad dolgozni; azaz évenként 250 munkanappal számolva összesen 16 évet. Ez a korlátozás a mecseki bányákban a pornedvesítéssel elért 25 éves látenciaperiódus mellett kizárta a silicosis kifejlődését. Ma már ezek a bányák nem működnek. Működésük esetén Svédország után Magyarország lett volna a világ második országa, amely a bányászsilicosist eradikálta 22. A mecseki uránbányászatban bevezetett 3000 műszakos korlátozás már távolról sem volt ilyen hatékony és szerencsés intézkedés. A silicosist természetesen megelőzte, de a radonexpozíciót követő tüdőrákos megbetegedés populációs kockázatát megnövelte, hisz 3000 műszak után új bányászok felvételére és radonexpozíciójára került sor, ami bővítette az érintettek körét Asbestosis Progresszív, irreverzíbilis szilikatózis 23, amelyet azbesztszálak belégzése okoz. Az azbeszt a természetben előforduló szálas szilikátásványok egy csoportjának általános elnevezése. Ezek kristályosak, és képesek hosszában elhasadni elemi szálacskákra vagy szálkötegekre. Két csoport és hat ásványtípus ismert: szerpentincsoport - krizotilok; amfibolcsoport - krokidolit, amozit, antofillit, tremolit, aktinolit. Mindezek hidratált magnéziumszilikát-láncok, kivéve a krokidolitot, amely nátrium- és vas-szilikát. A krokidolitnak és az amozitnak nagy a vastartalma. Az amfibol változó méretű, de legtöbbször nagyon vékony (kb. 0,1 mm) egyenes szálakra hasad. A krizotil lemezekben fordul elő, amely felgöndörödik és benne üreges, csőszerű, kb. 0,03 mm átmérőjű szálacskák keletkeznek. 23 A szabad SiO2-tartalomtól mentes szilikátok belégzéséből származó rendellenességek általános elnevezése. 349

366 VI. Munkaegészségtan Az azbesztet viszonylagos oldhatatlanság, nagy szakítószilárdság jellemzi. Az amfibol hővel és savval szemben is ellenálló. Az azbesztet 1880 óta termelik ki tömegesen, 1979-ben a világ azbeszttermelése meghaladta az 50 millió tonnát. Ugyanebben az évben az azbeszt 69%-át azbesztcementtermékek (csövek és tetőfedőanyag) előállítására; 29%- át egyéb tetőfedőanyagokhoz, padlócsempékhez, dörzsanyagokhoz, festékekben és borításokban; 2%-át textíliákhoz, műanyagokhoz és szigetelőanyagként használták fel. Az azbesztpapír, a padlóburkoló és a fékbetétek főként krizotilból készültek. A többi termékben általában krizotil- és amfibolkeveréket használtak. Magyarországon - az EU más tagországaihoz hasonlóan - az amfibol és krizotil típusú azbeszt felhasználása ma már be van ugyan tiltva, de nemcsak hazánkban, hanem világszerte mégis jelentős probléma, hogy a korábban beépített azbeszt, illetve az elterjedten alkalmazott azbesztszórásos szigetelés miatt (különösen épületek bontása során) még évtizedekig számolni kell azbesztexpozícióval. Asbestosis veszélyével járó munkakörökkel a bányászat, az őrlés és az azbesztfeldolgozás; a kibányászott vagy őrölt azbeszt szállítása; azbeszttermékek gyártása; az azbesztbányából vagy őrlésből származó hulladékanyagok eltávolítása; mindenféle azbeszttermékek használata vagy bontása amelyek során a levegőbe azbesztpor kerül, ma már csak a nagy azbesztbányákkal bíró országokban (pl. Oroszország, Kanada) és az általuk azbeszttel ellátott főként fejlődő országokban kell számolni. Az EU tagországokban azbesztexpozíció elvileg csak azbeszttartalmú épületek bontásakor történhet. A 3 mm-nél kisebb átmérőjű, levegőből belégzett szálak behatolnak a légutakba, és a szálak egy része megmarad a kis légutakban és az alveolusokban (különösen az amfibolok); ezeket vas-protein komplex vonja be, és azbeszttestekké vagy vastestekké alakulnak. Hosszú időn át fennálló és súlyos expozíció után jelentős mennyiségű azbesztszál marad vissza a tüdőben. Ez fokozatosan vezet progresszív, diffúz, interstitialis fibrosishoz, amellyel fokozatosan összeolvadó egyedi acinuskárosodások járnak. Gyakran található különböző fokú mellhártyafibrosis, néha hialinos vagy meszes pleuralis plakkok alakulnak ki. Az asbestosis idült diffúz interstitialis tüdőfibrosis. Súlyossága összefügg az expozíció időtartamával és intenzitásával. Korai szakaszában a betegség nem okoz szubjektív tüneteket, röntgenfelvételeken a középső és alsó tüdőlebenyek érintettsége figyelhető meg. Fizikális vizsgálattal finom bazális szörtyzörej vagy crepitatio észlelhető. Előrehaladottabb esetekben a beteg esetleg dyspnoétól szenved, és kifejlődhetnek a légzési elégtelenség tünetei (cyanosis, dobverő ujjak stb.). Tüdőrák. Az azbesztexpozicióval összefüggő tüdőrák klinikailag megkülönböztethetetlen az azbesztexpozíciótól független tüdőráktól. A jelentések szerint az adenocarcinoma sokkal gyakoribb az azbesztnek kitett dolgozóknál. Az asbestosis jelei gyakran, de nem általánosan kimutathatóak. Lappangási ideje jellemzően 20 év, de nemritkán 40 év is lehet. A gyomor-bél csatorna, az epehólyag és esetleg a gége rákja ugyancsak előfordulhat hosszú azbesztexpozíció után. Mesothelioma. A pleurális (és ritkán peritonealis) savós hártya viszonylag ritkán előforduló, rendkívül malignus daganata. Az expozíciós idő rövid (1 3 év), a latenciaperiódus hosszú (~30 év). A hatékony expozíciót ún. rostév -ben adjuk meg 24. Mellhártyadaganatoknál gyakran fordul elő mellkasi fájdalom és fulladás a masszívan vérrel festett pleuralis folyadékgyülem miatt, míg a hashártyadaganatok általában hasi fájdalmat és jelentős ascitest okoznak. A betegség gyorsan progrediál és halálos; a halál rendszerint a tünetek első megjelenésétől számított egy éven belül bekövetkezik. Prevenció. Az azbeszt felhasználása az EU-ban be van tiltva.az azbeszttartalmú épületek bontása az ún. azbesztmentesítés szabályainak betartásával történik (lásd: munkaegészségtani kézikönyvek). Magyarországon az azbesztexpozícióban dolgozók rendszeres tüdőszűrő-vizsgálata kötelező. 10. Szerves porok egészségkárosító hatása Gyulladásos folyamatok 24 1 rostév = 1 év (250 munkanap) nyolcórás munkaidőben végzett munka olyan munkatérben, amelyben az azbesztrost-koncentráció eléri vagy meghaladja a 1 millió/m 3 -t. 350

367 VI. Munkaegészségtan Ezeket általában mezőgazdasági környezetben keletkező állati (fehérje természetű anyagok, szérum, ürülék, toll, szőr) vagy növényi eredetű porok, ezek gombás vagy baktériumos szennyeződései okozzák. Négy fő formájukat különböztetjük meg: Akut gyulladás - az expozícióhoz szorosan kapcsolódó toxikus szindróma, ún. toxinláz (organic dust toxic syndrome). Felső légúti irritatív tünetek jellemzik, amelyekhez láz társul. Gyulladásos bronchoconstrictio -irritatív porok belégzése okozza; kiváltja irritatív gázok és gőzök belégzése is. Az expozíciót követő néhány órán belül légúti obstrukció alakul ki. Krónikus bronchitis - hosszabb expozíciót követően jelenik meg; bronchitis, amelyhez köhögés, köpetürítés, légúti obstrukció társul. Extrinsic allergiásalveolitis - alaptípusa a farmertüdő. Leggyakrabban penészes széna okozza. Előfordul zárt baromfi-, marha- és sertéstelepek dolgozói és galambtenyésztők között is. Az extrinsic allergiás alveolitisek akutan - az expozíció után 6 8 órával - alakulnak ki; tünetei köhögés, borzongás, hidegrázás, láz, fejfájás, esetleg hányinger, ízületi és izomfájdalmak, a tüdő felett gyakran crepitatio hallható; súlyos esetben a beteg dyspnoés és cyanotikus, a mellkas-röntgenfelvételen nodularis infiltráció látható. Prognózisa általában jó. A sajtmosók betegségét penészgombák okozzák. A bagassosis a penészes cukornáddal dolgozók betegsége. A byssinosist a levegőben levő gyapot, len és lágykender pora okozza. A levegőben levő len- és lágykenderpor rendszerint növényi törmelékekből és mikroorganizmusokból áll, amelyek a len áztatása során szaporodnak el. A poros műveleteket végző textilipari dolgozók vannak a legnagyobb veszélyben. Néhány fejlődő országban a len tilolását és fonását otthon végzik, ez porexpozíciót jelent a dolgozók családja számára is. Klinikai tünetek. A korai szakaszban a byssinosist a mellkasi szorító érzés jellemzi, amely rendszerint a műszak vége felé, valamint a hétvégi pihenés vagy szabadság utáni első munkanapon lép fel (ezért hívják hétfői láznak is). Ahogyan a betegség progrediál, a mellkasi szorító érzéshez fulladás társul, a tünetek rosszabbodnak, és hosszabb ideig megmaradnak. Késői szakaszában a betegség emlékeztet az idült bronchitisre és emphysemára. Foglalkozási asthma. A munkahelyi környezetben jelen lévő szenzibilizáló tényezők (por, gőz, gáz stb.) belégzése okozza. Az oki tényezők sora hosszú, számuk jóval 200 fölött van. A foglalkozási asthma klinikai képe nem különbözik a sorsszerű asthma bronchiale megjelenésétől. Gyakorisága jelentős. Szerves porok okozta megbetegedések prevenciója. A szokásos prevenciós stratégiát alkalmazzuk, lehetőség szerint a szokásos sorrendben (műszaki szervezési egyéni védőeszközös). Az orvosi prevenciónak (alkalmassági vizsgálatok) különös jelentősége van. A szűrővizsgálatokat speciális bővítésekkel (röntgenszűrés, allergiás tesztek) végzik el; ez a munkavállaló és a munkáltató szempontjából egyaránt fontos. A munkáltatónak kiemelt figyelmet kell fordítania a kockázatbecslés szakszerű elvégzésére és ennek alapján a megfelelő kockázatkezelési intézkedések (pl. porcsökkentési eljárások, s ha van határérték, annak betartása) meghozatalára. 11. Biológiai kóroki tényezők okozta foglalkozási megbetegedések Magyarországon a biológiai kóroki tényezők (vírusok, baktériumok, gombák, paraziták stb.) által okozott megbetegedések az évente bejelentett, kivizsgált és elfogadott (regisztrált) foglalkozási megbetegedések számottevő részét képezik. Definíció. Abiológiai kóroki tényezők alatt értjük azokat a mikroorganizmusokat (beleértve a genetikailag módosított mikroorganizmusokat is), sejttenyészeteket és az ember szervezetben élő élősdiket, amelyek fertőzést, allergiát vagy mérgezést okoznak. Osztályozás. A biológiai kóroki tényezőket a fertőzés kockázatának szintjétől függően négy csoportba soroljuk: 1.csoport: azok a biológiai tényezők tartoznak ide, amelyek nem képesek emberi megbetegedést okozni. 351

368 VI. Munkaegészségtan 2.csoport: azoknak a biológiai kóroki tényezőknek a csoportja, amelyek képesek emberi megbetegedést okozni, és ezért veszélyt jelentenek a dolgozó emberre, de elterjedésük az emberi (munkahelyi) közösségekben nem valószínű; az általuk előidézett betegségek általában eredményesen megelőzhetők, illetőleg kezelésük hatásos. Ide tartoznak pl. a Bordatella pertussis, a Clostridium tetanii, az Enterococcus spp. és az Adenoviridiae. 3.csoport: ide azok a biológiai kóroki tényezők tartoznak, amelyek súlyos emberi megbetegedéseket okoznak, és emiatt komoly veszélyt jelenthetnek a dolgozókra nézve; ezek szétterjedésének kockázata az emberi (munkahelyi) közösségekben jelentős, de az általuk előidézett megbetegedések szétterjedése megelőzhető, a kialakult megbetegedések kezelése hatásos. Ennek a csoportnak a tagjai pl. a Bacillus anthracis, a Pseudomonas mallei, a közép-európai kullancs hordozta encephalitis vírus és a West Nile vírus. 4.csoport: azokat a biológiai kóroki tényezőket soroljuk ide, amelyek súlyos emberi megbetegedéseket okoznak, és ezért súlyosan veszélyeztetik a munkavállalókat; az emberi (munkahelyi) közösségekben szétterjedésük kockázata nagy, az általuk előidézett megbetegedések nem előzhetők meg, hatásos kezelésük nincs. Ide tartoznak pl. a Lassa-vírus, az Ebola-vírus, a Marburg-vírus és a Variola major (emberi himlő) vírus. A leggyakrabban előforduló foglalkozási eredetű fertőző megbetegedéseket a VI-1.táblázat mutatja be. A foglalkozási eredetű fertőző megbetegedések megelőzését illetően is a kockázatelemzés és a munkahigiénés bejárások eredményeire kell támaszkodni. Fontos, hogy a munkavállalókat tájékoztassuk. A tájékoztatás foglalja magába azokat az intézkedéseket is, amelyek az expozíció megelőzését szolgálják (higiénés előírások, oltások, egyéni védőeszköz viselése, munkavállalói tennivaló vészhelyzetekben stb.) Kiemelt figyelmet kell fordítani a diagnosztikai laboratóriumokra, ipari eljárásokra, állattartó helyiségekre vonatkozóan előírt speciális kötelezettségek betartására. Ezeknek a tevékenységeknek az esetében külön meg kell határozni és rögzíteni kell a biológiai kóroki tényezők veszélye miatt megkívánt fizikai elkülönítés szintjét. A 2. csoportba tartozó tényezők esetében legalább a 2. fokozatú, a 3. csoportba tartozók vonatkozásában legalább 3. fokozatú, míg a 4. csoportba tartozó biológiai kóroki tényezőkkel folytatott tevékenységek során legalább a 4. fokozatú elkülönítési szintnek megfelelő munkateret kell kialakítani. Ez utóbbi azt jelenti, hogy a munkahelyet el kell különíteni minden más tevékenység folytatására használt munkahelytől ugyanabban az épületben. Hasonló intézkedés a 2. csoport esetében nem szükséges, a 3. csoport esetében ajánlatos, a 4. csoport esetében kötelező. A munkahely bemenő és kimenő levegőjének szűrése HEPA-val (nagy hatékonyságú szemcselégszűrő) a 2. csoport esetében nem szükséges, a 3. csoport esetében a kimenő levegő szűrése kötelező, a 4. csoport esetében pedig mind a bemenő, mind a kimenő levegő szűrése kötelező. Az egyes kóroki tényező csoportokkal kapcsolatos tevékenységekre vonatkozó szabályozások gyűjteményét a releváns közösségi irányelv, illetőleg a hatályos hazai jogszabály tételesen felsorolva adja közre Ergonómiai kóroki tényezők és foglalkozási eredetű egészségkárosodások Az ember és a termelőmunka kapcsolatának rendkívül szerteágazó követelményei az utóbbi évtizedekben lényegében kikényszerítették azt a multidiszciplináris megközelítési módot, amely az ember egészségét nem veszélyeztető, igénybevételét az optimálishoz közeli szinten tartó munkavégzést képes biztosítani, s egyszersmind garantálja a munka eredményességét, biztosítja a hatékony termelékenységet. A Magyar Szabványügyi Hivatal az alábbiak szerint határozta meg az ergonómiát (amely a görög ergon = munka és a monos = tan szavak összetételéből származik): Az ergonómia elvek, modellek és módszerek alkalmazása az ember-gép-környezet rendszer kialakításában és fejlesztésében azzal a céllal, hogy növelje a rendszer működésének hatékonyságát és/vagy csökkentse a dolgozó ember igénybevételét. Az ergonómia alkalmazása a műszaki tudományok és az emberrel foglalkozó tudományok (elsősorban a pszichológia és a fiziológia) szakismereteinek felhasználásával, és ezen tudományok képviselőinek együttműködésével valósul meg. Az ergonómiai ismeretrendszer a műszaki tudományok és a következő szakterületek: antropometria, biztonságtechnika, ipari formatervezés, 352

369 VI. Munkaegészségtan munkaélettan/foglalkozási élettan munkalélektan, munkaszervezés, munkaszociológia eredményeiből az általános rendszerelmélet rendező elveinek felhasználásával alakult ki és fejlődik. Konstrukciós és korrekciós ergonómia. Konstrukciós ergonómiáról beszélünk akkor, amikor új ember-gépkörnyezet rendszer kialakításáról van szó. Ilyen esetekben az ergonómiai szemléletet már a tervezés időszakában érvényesíteni kell. Korrekciós ergonómiáról szólunk akkor, amikor meglévő, működő munkahelyek korszerűsítése során kell figyelembe venni az ergonómiai szempontokat azért, hogy javuljon a rendszer működése. Ez mindig utólag történik, és többletráfordítással jár. Az ergonómia célját sokan úgy fogalmazzák meg, hogy az nem más, mint az ember illesztése a munkához és a munka illesztése az emberhez; a munka alatt az ember foglalkozási tevékenységét, annak tárgyát, eszközeit és környezetét egyaránt értjük. Ez a közelítés csak részben fogadható el: az ember illesztése a munkához csak akkor lehet cél, ha speciális munkakörről van szó (pl. berepülő pilóta). Valós cél azonban nem lehet a golyóálló hősök keresése, de még csak az ép, egészséges, minden munka elvégzésére alkalmas munkavállalók kiválasztása sem; a cél és a feladat sokkal inkább a munka adaptálása az emberhez. Ez esetenként költségesebb vállalkozás, de megoldható és össztársadalmi szinten olcsóbb, hasznos, szociális előnye kézenfekvő. A VI-3. ábra bal oldalán felsorolt tényezők (a SM valamennyi tényezője) változtatható és úgy változtatható, hogy az emberre kifejtett hatásai és az emberi (munkavállalói) válaszreakciók interakciója által meghatározott igénybevétel - az esetek túlnyomó többségében - optimálishoz közeli szinten tartható akkor is, ha az ember antropometriai, egészségi, genetikai stb. paraméterei nem ideálisak. Az ergonómiai szempontok érvényesülésében mind a munkáltató, mind a munkavállaló érdekelt. A munkavállalót optimális munkahelyi igénybevétele megvédi a munkabalesetektől, elsősorban a foglalkozási eredetű mozgásszervi megbetegedésektől, különböző fizikai és pszichológiai stresszorok hatásaitól, segít munkaképességének és egészségének megőrzésében. Ezért mind a munkáltató, mind a munkavállaló érdekelt abban, hogy az ergonómiai feltételek javítását szolgáló eljárásokkal is elemezzék a munkahelyeket, illetőleg a munkafolyamatokat, továbbá a munkahelyek kialakításánál figyelembe vegyék az ergonómiai szempontokat. A munkahelyeket, munkatevékenységeket elemző ergonómiai eljárásokat illetően ergonómiai és munkaegészségtani kézi- és tankönyvekre utalunk Képernyős munkahely A képernyős munkahellyel kapcsolatosan megfogalmazott elvárások jelentőségét önmagában jelzi, hogy ezeknek az előírásoknak a betartatását az Európai Unió irányelvben rögzíti, és Magyarország tárcarendeletben teszi kötelezővé. A jogszabály szerint a képernyős munkahely: olyan munkaeszközök együttese, amelyhez a képernyős eszközön kívül csatlakozhat adatbeviteli eszköz (billentyűzet, szkenner, kamera, egyéb adatbeviteli eszköz), egyéb perifériák (mutatóeszköz, nyomtató, plotter, lemezegység, modem stb.), esetleges tartozékok, ember gép kapcsolatot meghatározó szoftver, irattartó, munkaszék, munkaasztal vagy munkafelület, telefon, valamint a közvetlen munkakörnyezet. Egy ergonómiai szempontból tökéletes munkahelyet vázol fel a jogszabály, amely - ugyancsak az ergonómiai szemlélettel, elvárásokkal összhangban - kötelezővé teszi a munkáltatónak a képernyős munkahely által képviselt egészségkárosító kockázatok becslését, kezelését, a munkafolyamat optimális igénybevételt szolgáló szervezését stb. Tekintettel arra, hogy a képernyős munkahelyek elterjedése évről-évre szélesebb körű, a rendelet pontos előírásokat fogalmaz meg a munkahely kialakítására is. Előírja, hogy a képernyős berendezést úgy kell kialakítani, üzembe helyezni, illetve üzemben tartani, hogy rendeltetésszerű használat esetén ne jelentsen egészségkárosító kockázatot vagy balesetveszélyt a munkavállalók számára. Avégett, hogy ez teljesüljön, pontos, adatszerű elvárásokat fogalmaz meg a képernyő, a billentyűzet, a munkaasztal vagy munkafelület, a munkaszék (tehát a berendezések), valamint a környezet (térkövetelmények, megvilágítás, tükröződés és fényvisszaverődés, zaj, klíma, sugárzás) vonatkozásában. 353

370 VI. Munkaegészségtan A képernyőfigyelés fokozott figyelmet igénylő szellemi munka. A hatályos jogszabály a képernyő előtti munkavégzést ezért napi hat órában maximálja úgy, hogy óránként perces szünetet ír elő; a szünetek nem vonhatók össze, de a jogszabály módosítása kivételes esetekben a perces szünetektől eltérést engedélyez. Mozgásszervi és érzékszervi megbetegedések megelőzése a képernyős munkahelyen. A képernyős munkahellyel kapcsolatban meghatározott követelménysort ma még sokan megsértik. Ez az oka annak, hogy az ergonómiai kóroki tényező által indukált foglalkozással összefüggő megbetegedések nagyon gyakran sújtják a képernyős munkahelyeken dolgozókat. A nem megfelelő asztal-, szék-, képernyőelhelyezés stb. a számítógépen dolgozók nyaki és trapezius myalgiáját idézi elő. Gyakran vezet a szigorú ergonómiai feltételrendszer megsértése neurotikus panaszokhoz, amelyek a myalgiás fájdalom, az izomkontrakció fokozásával növelik az izmok hypoxiáját és a képernyős munkahelyen dolgozó képtelen munkáját végezni. Ezt a fájdalmat növelő circulus vitiosust erősíti esetenként az ún. harmadik szemüveg, illetve e nélkül az éles látás hiánya, ami kínzó fejfájásokhoz vezethet. A prevenció egyértelmű: nagyon pontosan be kell tartani a jogszabályban előírtakat, beleértve a képernyős munkavégzés folyamatába iktatott óránkénti 10 perces munkaszünetet, a látásélesség előírás szerinti vizsgálatát, az éles látáshoz biztosítandó megfelelő (pl. multifokális-, munka- vagy harmadik fókuszú ) szemüveget. A szabályozások betartása esetén a képernyős munka önmagában semmilyen egészségkárosodást nem okoz, védőeszköz nincs (és nincs is rá szükség), minden panasz és bántalom kizárólag a munkahely kialakítási hibái következményének tekintendő. 12. Pszichoszociális kóroki tényezők, pszichológiai stresszorok munkahelyi stressz Az Európai Unió már a os évekre kidolgozott munkavédelmi stratégiájának indoklásában azzal szembesítette tagországait, hogy a munkahelyi stressz, erőszak, zaklatás, megfélemlítés stb. következményei (félelem, neurosis, depresszió, pszichoszomatikus megbetegedések stb.) okozzák a foglalkozási megbetegedések egyötödét, és ezek száma, aránya növekszik. Ha mindezek mellett figyelembe vesszük a növekvő számú, jelentős pszichés megterhelést okozó tevékenységeket, munkahelyi pszichológiai stresszorokat, nyilvánvaló, hogy az ún. munkahelyi stressz 25 mint foglalkozási megbetegedés megelőzésével megkülönböztetett figyelemmel kell foglalkozni. A feladat megoldása nem egyszerű. Ehelyütt az alábbiakat emeljük ki: 2008-tól az Mvt. is ráirányítja a figyelmet a munkahelyi stressz okozta problémák, kockázatok, egészségkárosodások kérdéseire, amikor is a pszichoszociális kockázati tényezők kezelését, mint munkáltatói feladatot beemeli a törvénybe 26 ; a distressz/krónikus stressz és/vagy következményei (magatartási, pszichiátriai és pszichoszomatikus megbetegedések) munkavállalók közötti megjelenése nem rkapcsolható össze kizárólagosan a munkahelyi eredettel. A distresszt és következményeit okozó stresszorok a dolgozót érhetik a lakóhelyi környezetében, ezek eredhetnek a dolgozó életmódjából, vagy származhatnak a dolgozót érintő életeseményekből is. Ezért munkahelyi stresszt vagy következményeit csakis akkor diagnosztizálhatunk, ha a munkahelyi fizikai és pszichológiai stresszorokat a patológiás folyamat kezdetének feltételezett időpontjában krónikus stresszt előidéző mértékben képesek vagyunk regisztrálni az érintett dolgozó vagy dolgozói csoport esetében. Ennek érdekében leltárba kell venni a munkahelyen jelenlévő valamennyi jelentős fizikai (pl. vegyi anyag, zaj), valamint pszichológiai (pl. a munka hierarchizáltságából eredő konfliktusok, túl- és alulterheltség, vezetői magatartás, együttműködés hiánya) stresszort. Gyakran fordul elő, hogy csak a pszichológiai stresszorokat veszik figyelembe, pedig ismert, hogy Selye eredeti vizsgálataiban a fizikai stresszoroknak (pl. formaldehid, oxigénhiány) a stressz-reakciókban, a lokális adaptációs szindrómában vagy éppen a generalizált adaptációs szindróma különböző fázisainak kialakulásában fontos szerepet tulajdonított. Az utóbbi időben dolgozták ki az ún. stressz-monitort. Ez a fizikai és társadalmi munkakörnyezetből eredő fizikai és pszichológiai stresszorok (és hatásaik) leltározására, értékelésébe és kezelésére szolgáló rendszer, amelynek szakszerű működtetésével az ún. munkahelyi stressz megítélhető, kezelhető és megelőzhető Foglalkozási daganatos megbetegedések 25 Az elterjedten használt munkahelyi stressz megnevezés nem pontos; pontosabb lenne a munkahelyi distressz/krónikus stressz megnevezés használata. 26 Mvt /H 1 szerint a pszichoszociális kockázat a munkavállalót a munkahelyén érő azon hatások (konfliktusok, munkaszervezés, munkarend, foglalkoztatási jogviszony, bizonytalanság stb.) összessége, amelyek befolyásolják az e hatásokra adott válaszreakcióit, illetőleg ezzel összefüggésben stressz, munkabaleset, lelki eredetű szervi (pszichoszomatikus) megbetegedés következhet be. 354

371 VI. Munkaegészségtan Az iparosodott világ lakosságának 30-40%-ában fejlődik ki élete folyamán daganatos megbetegedés; az országok többségében a lakosság több mint 20%-a hal meg rosszindulatú daganat következtében, és gyakoriságuk növekszik. A rákos megbetegedések túlnyomó többségéért a táplálkozás, a dohányzás és a különböző infekciók felelősek, de jelentős szerepe van kialakulásukban a reprodukciós és szexuális magatartásnak, a foglalkozásnak, az alkoholfogyasztásnak, bizonyos geofizikai tényezőknek, valamint a lakó- és természetes környezet szennyeződésének is. A foglalkozási eredetű daganatos megbetegedések túlnyomó többségéért kémiai, kisebb részéért fizikai (ionizáló sugárzás) és biológiai (vírusok) kóroki tényezők, továbbá bizonyos rákkeltő hatású munkakörülmények (tovább együtt: daganatkeltő tényezők) felelősek. A foglalkozási rákok, daganatok etiopatogenetikai kutatásának története egyidős a kémiai karcinogenezis történetével; a legismertebb fizikai kóroki tényező, az ionizáló sugárzás rákkeltő hatásának felismerése az általa okozott foglalkozási daganatos megbetegedések révén vált ismertté. Kémiai kóroki tényezők okozta foglalkozási daganatos megbetegedések ben Percival Pott angol orvos a kéményseprők herezacskórákját foglalkozásukból eredő koromexpozícióhoz kötötte. Pott leírja, hogy a kéményseprők borékrákjának gyakorisága függ a rákkeltő expozíciós dózisától és a rákkeltővel történt első expozíciótól eltelt idő (latenciaperiódus) hosszától. Jóllehet Pott ezeket a fogalmakat (expozíciós dózis, idő, latenciaperiódus) nem nevezte meg (valószínűleg nem is ismerte), de hangsúlyozta, hogy a herezacskórák leggyakrabban olyan kéményseprők között fordul elő, akik kéményseprőinasként, kisgyerekkorban kezdték mesterségüket. Minthogy testméretük őket tette leginkább alkalmassá arra, hogy ülepükön lecsúszva a kürtők alsóbb szakaszát is kitisztítsák, az ilyen munkákat (ami abban az időben tetemes mennyiségű volt) csaknem kizárólag gyerekek végezték. Lecsúszva a kürtők belső felszínén amely vastag koromréteggel volt bevonva a scrotum bőrébe nagy mennyiségben dörzsölődött be a rákkeltő korom. A XVIII. sz. végén a meglehetősen rövid várható átlagos élettartam miatt a rák manifesztálódását tekintettel a megbetegedés megjelenéséig szükséges hosszú lappangási időre döntően csak azok körében észlelték, akiknek az expozíciója már a korai életévekben bekövetkezett. A koromban csak sokkal később (az 1930-as években) azonosítottak több policiklikus aromás szénhidrogént (PAH-ot), amelyek karcinogén anyagok. A kémiai karcinogenezis tudományos megalapozásához más régóta ismert foglalkozási daganatok felismerése is (anilingyári munkások hólyagrákja 27 ; gyapotszövő munkások borékrákja ásványolajtól; halászok ajakrákja kátrányozott fonaltól; vincellérek arzén okozta talpbőr- és primer májrákja; azbesztmunkások mesotheliomája és a szokásosnál gyakoribb tüdőrákja stb.) jelentős mértékben járult hozzá. A fizikai kóroki tényezők okozta daganatos foglalkozási megbetegedések. Az első röntgendermatitis talaján kifejlődött bőrrákot 1902-ben írták le, s 1911-ben Hesse már 54 röntgencarcinoma esetről számolt be. A betegek közül 26 orvos, 24 röntgentechnikus, 4 sugárkezelt beteg volt. A világirodalomban között összesen 200 bőrrákról számoltak be. Ma már ez a carcinoma foglalkozási megbetegedésként gyakorlatilag nem fordul elő. Napjainkban szintén inkább csak történeti jelentőségű a radiológusok leukaemiája, de az 1900-as évek közepén a radiológusok leukaemiájának relatív kockázata (retrospektív vizsgálatok alapján) 2,5-szeres volt. A korszerű sugár elleni védekezés kialakítása a radiológusok leukaemia-mortalitását jelentősen csökkentette ben New Jersey-ben egy világító számlapú műszereket készítő üzemből nagy gyakorisággal észlelt anaemia aplasticáról, mandibula- és maxillanecrosisról, osteogen sarcomáról számoltak be; a halált daganatos metastasisok okozták. A világító számlapot az alkalmazott munkásnők rádiumot és mezotóriumot tartalmazó festékbe mártott, ajkukkal hegyesre formált ecsettel készítették; az alkalmazott technológia révén rendszeresen radioaktív anyag jutott szervezetükbe. Az ércbányászok bányabetegségéről a schneebergi és a joachimstahli bányákból már a XVI. századból vannak feljegyzések, amelyekről csak 1878-ban állapították meg, hogy a betegséget a tüdőbe jutott ércpor okozza, és hogy az előidézett tüdőmegbetegedés bronchuscarcinoma. Később a XX. század első harmadában vált ismertté, hogy ezeket a daganatokat a bányák levegőjében levő radon, valamint a belélegzett radioaktív ércpor okozzák. Egyebek közt ennek ismeretében sorolta a WHO-IARC a hematitbányászatot a rákrizikós iparágak közé. Az ionizáló sugárzás rákkeltő hatását (beleértve a leukaemiákat is) az összes rákos daganatos megbetegedés legfeljebb 1-2%-áért teszik felelőssé (lásd még : A kis dózisú sugárzás késői hatásai című alfejezetben). 27 Az anilin önmagában nem rákkeltő. 355

372 VI. Munkaegészségtan Biológiai kóroki tényezők okozta daganatos foglalkozási megbetegedések. A biológiai kóroki tényezők ritkán felelősek foglalkozási eredetű daganatos megbetegedésekért; a foglalkozási eredetű hepatitisek talaján kifejlődő hepatomák (általában cirrhosist követően alakulnak ki) azonban foglalkozási megbetegedésnek tekintendők. Egyéb rákkeltő hatású munkakörülmények okozta daganatos foglalkozási megbetegedések (lásd később: rákrizikós iparágak, munkakörök.). Korábban az összes daganatos halálozás 4 5%-át tartották foglalkozási eredetűnek, ami egy külső, manipulatív ráhatásoktól sem mentes alulbecslés eredménye volt. A WHO és az ILO 2006-ban és 2007-ben közölt adatainak megismerése óta a halálos kimenetelű rosszindulatú daganatos megbetegedések arányát ~10%-ra becsülik. Eszerint Magyarországon évenként több mint rosszindulatú daganatos betegségben elhunyttal, illetve rákkeltővel veszélyeztetett munkavállalóval kalkulálva foglalkozási eredetű daganat miatt elvesztett emberi élettel kell számolni 28. A foglalkozási eredetű daganatok prevenciója a nagy szám miatt nemcsak munka-, hanem népegészségügyi jelentőségű is. Annak ellenére, hogy a foglalkozási eredetű daganatos megbetegedések elvi gyakorisága jól ismert, jelenleg ezek felismerésére meglehetősen ritkán kerül sor. Kémiai rákkeltő tényezők a munkahelyen, rákrizikós iparágak Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Lyonban működő Rákkutató Ügynöksége International Agency for Research on Cancer (továbbiakban IARC) az ún. IARC-monográfiákban adja közre elemzéseinek eredményét. A daganatkeltő tényezőket, köztük a többségüket képező vegyi anyagokat három kategóriába sorolja. Az emberben bizonyítottan rákkeltők tartoznak az 1. kategóriába, az emberben valószínűleg rákkeltő anyagok a 2A kategóriába, míg a feltételezhetően (ez ideig csak állatkísérletben bizonyítottan) rákkeltő anyagok a 2B kategóriába vannak sorolva. Napjainkban az 1-s kategóriába 108, a 2A kategóriába 63, a 2B kategóriába mintegy 250 daganatkeltő tényező (túlnyomó többsége vegyi anyag) tartozik. Az IARC javaslata alapján gyakorlati szempontból a 2B kategóriába tartozó daganatkeltő tényezőket is humán rákkeltőknek kell tekinteni! Részben az IARC-monográfiák, részben más kézikönyvek alapján azt is ismerjük, hogy az 1-s és 2A kategóriába sorolt anyagoknak, fizikai vagy biológiai kóroki tényezőknek melyek a célszervei. Hasonlóképpen ismerjük a célszerveket az ún. rákrizikós iparágakban. Rákrizikós iparágaknak hívjuk azokat a nemzetgazdasági ágakat, alágakat, ágazatokat, amelyek meghatározó munkakörei többségében dolgozó ember egy vagy több rákkeltő tényező/anyag expozícióban végzi munkáját, és a munkáspopulációban a daganatos megbetegedések gyakorisága meghaladja az ún. várt értéket, amely érték a daganatos megbetegedés lakossági gyakoriságát jelenti. Néhány jelentősebb rákrizikós ipari tevékenység bizonyítottan humán rákkeltő célszerveit mutatja be a VI-3. táblázat. A rákkeltő anyagok jegyzékét (amely nem pontosan azonos az IARC jegyzékével) az EU tagországok (és 2000-től Magyarország is) jogszabályban adták közre. Ez a kötelező érvényű jegyzék a rákkeltőket elsősorban hatásuk erőssége, illetőleg a humán bizonyítékok alapján 1. (az utóbbi időben ezen belül 1A és 1B), valamint 2. kategóriába sorolja. Az IARC kategorizálásától különböző osztályozás nem szerencsés megoldás, de a definíciók ismeretében világos, hogy a kétféle kategorizálás egymásnak nem mond ellent és mindkettő használható. Az Európai Unióban az anyagok rákkeltő tulajdonsága nagy nyilvánosságot kap. Az ilyen anyagot tartalmazó csomagolóeszközök burkolatán elhelyezett feliratoknak része az R45 és a rákot okozhat feliratozás Magyarországon 1996 óta kötelező táblázat - VI 3. táblázat Néhány bizonyítottan humán karcinogén anyag (1. kategória), fokozott kockázattal járó ipari folyamat, expozíciós forrás és rosszindulatú daganat célszerveinek jegyzéke az IARC-monográfiák alapján Anyag/ipari folyamat Foglalkozási expozíció fő forrásai Célszerv 28 A rákkeltő tényezőkkel exponáltak számának becslése során figyelembe vettük nemcsak a kémiai, fizikai, biológiai rákkeltők potenciális expozíciójában dolgozókat, hanem azokat a munkavállalókat is, akik újonnan felismert olyan rákkeltő tényezőkkel meghatározott munkakörülmények közepette végzik munkájukat, mint a váltott vagy az éjszakai műszak. A becslés nagyon durva, mert pl. a fluktuáció jelentős. 29 Az EU-ban a veszélyes anyagokra vonatkozóan december 1-jétől, a veszélyes keverékek tekintetében június 1-jétől hatályba lép az ENSZ veszélyes anyagok és keverékek osztályozására, címkézésére és csomagolására vonatkozó globálisan harmonizált rendszere (GHS). Ennek értelmében, a megadott időponttól kezdődően a csomagolóburkolati feliratokon a H350 (rákot okozhat), illetve a H351 (feltehetően rákot okoz) jelzések is megjelennek. A GHS-t az Európai Parlament és Tanács az 1271/2008/EK rendeletben honosította. 356

373 VI. Munkaegészségtan Alumínium-előállítás Nem értelmezhető Tüdő, hólyag 4-aminobifenil Festékipar Hólyag Arzén és vegyületei Arzéntartalmú inszekticidek előállítása, felhasználása Bőr, tüdő, máj Azbeszt Épületek bontása Tüdő, mesothelioma, egyéb Benzol Gumiipar, cipőipar, petróleumfinomítás, és gyártás Vérképzőrendszer (leukaemia) Króm (VI) végyületek Kromátpigmentek előállítása, felhasználása, krómgalvanizálás, krómötvözetek, rozsdamentes acél öntés Kőszénkátrány, köszénszurok Széndesztillálás, különleges tüzelőanyag-, kátránykészítés, aszfaltozás Tüdő Bél, gége, tüdő, szájüreg, hólyag Kokszgyártás Nem értelmezhető Bőr, tüdő, vese, hólyag Bútor- és kabingyártás Nem értelmezhető Orrüreg Hematitbányászat, föld alatti, radonexpozíció Nem értelmezhető Tüdő Vas- és acélkohászat Nem értelmezhető Tüdő Ásványi olajok (ke-ze-let-len és enyhén kezelt) Fonógépek, jutafeldolgozás gépipar, Bőr Nikkel és vegyületei Nikkelfinomítás Orrüreg, tüdő Radon Bányászat Tüdő Gumiipar Nem értelmezhető Leukaemia, hólyag Koromfajták Kéményseprés Bőr Vinil-klorid Előállítás, polimerizáció Máj-angiosarcoma Foglalkozási eredetű daganatos megbetegedések kockázata. Amint említettük, a foglalkozási eredetű daganatos megbetegedések okozta halálozások az összes halálos kimenetelű daganatos megbetegedésnek mintegy 10%- áért felelősek. Kérdés, hogy Magyarországon (egyébként több más országhoz hasonlóan) miért kerülnek a daganatos megbetegedések a várt -nál ritkábban bejelentésre. Az valószínű, hogy a foglalkozási eredetű rákkeltők túlnyomó többségét kitevő kémiai kóroki tényezők okozta daganatos megbetegedések gyakorisága hazánkban sem marad el az iparosodott országokétól, hiszen rákkeltőnek minősített anyagok/tényezők többségével Magyarországon munkavégzés történik; vagyis a karcinogénekkel való munkahelyi expozíció az országban jelentős lehet. Magyarországon jelenleg kémiai rákkeltő okozta expozíció veszélyével a következő nemzetgazdasági, ipari ágazatokban, munkakörökben kell számolni: vas- és alumíniumkohászat, színesfémkohászat (csaknem megszűnt), bútoripar, gumiipar, építőipar (azbesztszigetelésű épületek bontása), hegesztés, passzív dohányzás (tiltás ellenére hivatali és egyéb helyiségekben), kéményseprés (szilárd tüzelésű kályhák, fűtés), tűzoltó-, 357

374 VI. Munkaegészségtan fodrász-, festő-mázoló munkakörök, egészségügy (pl. kórbonctani, onkológiai osztályok, fertőtlenítő egységek, kutató-, toxikológiai laboratóriumok), továbbá minden olyan munkakör, amelyben a WHO-IARC 1, 2A, 2B vagy az EU 1A és 1B, illetőleg 2. kategóriába sorolt anyagokkal, ill. tényezők között tevékenységet végeznek. A kémiai rákkeltőkkel munkakörükben veszélyeztetett foglalkoztatottak száma re tehető; a veszélyeztetettek számát az országra évtizedeken át jellemző munkahelyi fluktuáció ez esetben is jelentősen növelheti. A lakosság teljes életre számított rákhalálozásának kockázata Magyarországon 1:4-5, a foglalkozási rákkeltő anyagokkal dolgozók daganatos megbetegedésének ehhez adódó kockázata 1:10-11; vagyis daganatos halálozásuk kockázata jelentősen meghaladja a lakosságét. (Tizenegy kémiai karcinogénnel exponált dolgozó közül hárman, tizenegy lakos közül ketten fognak daganatos megbetegedésben meghalni). A kémiai karcinogének okozta daganatos megbetegedés kockázatnövekedése mellett számolni kell a fizikai, valamint a biológiai és egyéb rákkeltők okozta expozíció kockázatnövelő hatásával is. A Magyarországon jelenleg ionizáló sugárzás potenciális kockázatának kitett mintegy dolgozó tevékenységek szerinti megoszlásával korábban foglalkoztunk. Noha a hazai uránbányászok daganatos betegségének kérdéskörével ugyancsak foglalkoztunk, az ércbányászathoz még a következő kiegészítést fűzzük. Az ércbányászok elsősorban uránbányászok tüdőrákja napjainkban is az egyik leggyakoribb foglalkozási eredetű rosszindulatú daganat, lévén hogy ebben a munkakörben a bányák levegőjében lévő radon és bomlástermékei, valamint a belélegzett radioaktív ércpor miatt a dolgozók bronchushámját az eltűrt határértéket sokszorosan meghaladó dózisban rákkeltő hatás érte (elsősorban vájárok, csillések esetében). Jóllehet a hazai uránbányát 1997-ben bezárták, az ott dolgozott , radonexpozíciót szenvedett uránbányász kialakuló tüdőrákjával (amint már említettük) még évekig kell számolni. Vagyis az uránbányászat jelentős többletkockázat vállalás volt. A vállalás szó azért kíván idézőjelet, mert Magyarországon éppen az uránbányászat virágzása idején az 1960-as évektől az 1980-as évek elejéig az uránbányászok a vállalt kockázatról nem kaptak kielégítő tájékoztatást. A magyar uránbányászok morbiditási és mortalitási adataival a munkaegészségügy a bánya működése idején gyakorlatilag nem rendelkezett. Figyelemmel az ionizáló sugárexpozíciók ma sokkal inkább politikai, mint tudományos megalapozottságú irreálisan alacsony határértékeire, továbbá a korábbi magasabb határértéket is sokszorosan meghaladó uránbányászati expozícióra és az országban az uránbányászokra vonatkozó átfogó epidemiológiai vizsgálatok hiányára, a fizikai rákkeltők okozta daganatos megbetegedések kockázatát nem vagy csak nagy bizonytalansággal tudjuk megbecsülni. A biológiai tényezők okozta foglalkozási eredetű daganatos megbetegedések valamennyi munkavállalóra számított kockázata az exponált populáció kis száma miatt szerencsére kicsi. Az egészségügyben dolgozó ápolók, orvosok hepatitisfertőződésének talaján kialakuló hepatomák száma ismeretlen. Egyéb rákkeltő hatású munkakörülmények. Az utóbbi néhány év egyik legnagyobb munkaegészségügyi jelentőségű felismerése, hogy a három műszakban, váltott műszakban, éjszakai műszakban dolgozók között megnő a rosszindulatú daganatok gyakorisága. A közlések elsősorban ápolónők emlőrák-gyakoriságának megnövekedéséről számolnak be. Az ápolónők, orvosok és más éjszakai műszakban dolgozók emlőrák-szűrését fontos lenne a munkaköri alkalmassági vizsgálatokhoz kötni! A foglalkozási eredetű daganatos megbetegedések diagnosztikája Hasonlóan más foglalkozási megbetegedésekhez, a foglalkozási daganatos megbetegedések diagnózisa is a klinikai diagnózis (daganatos megbetegedés) és az expozíciós (higiénés) diagnózis (rákkeltő tényező okozta expozíció) illesztésével születik meg. A foglalkozási rákkeltők (első számú célszerveik mellett) elvileg bármely szerv daganatos megbetegedésében oki tényezők lehetnek; ezt a daganatos megbetegedések foglalkozási eredetének megítélésekor figyelembe kell venni. A nyugdíjaskorban orvosi vizsgálaton felismert rákos megbetegedések esetében fontos lenne, ha a vizsgálatot, kezelést végző orvos átfogó munkaanamnézist venne fel. Az expozíciós (higiénés) diagnózissal szemben támasztott követelmény: 358

375 VI. Munkaegészségtan rákkeltő expozícióban történt munkavégzés bizonyított; az alapanyagok, adalékanyagok, intermedierek, végtermékek stb. között volt rákkeltő anyag vagy a technológiához rákkeltő anyag felhasználására volt szükség; vagy a munkahelyen más rákkeltő tényező (pl. ionizáló sugárzás, biológiai kórokozó, egyéb) volt jelen. a rákkeltő expozíció első napja és a manifeszt tumor, rosszindulatú elfajulás között szolid tumor esetében 8 40 év, átlagban év, leukaemiák esetében 4 6 év, átlagban 5 év telik el. Az elvárásnak minimális ismeretekkel meg lehet felelni, mégis a foglalkozási daganatos megbetegedések túlnyomó többsége nem kerül, pontosabban nem foglalkozási betegségként kerül diagnosztizálásra. Ennek okai: A gyakorló orvosoknak kevés ismeretük van a munkahelyi rákkeltő tényezőkről. A daganatos megbetegedések túlnyomó többsége a hosszú latenciaperiódus miatt az öregségi vagy éppen korengedményes vagy korkedvezményes nyugdíjkorhatár után manifesztálódik. A beteg foglalkozása ilyenkor Magyarországon nyugdíjas ; a diagnosztizáló orvosnak ez nem mond semmit, a beteg korábbi foglalkozására pedig az orvos általában nem kérdez rá. A daganatos megbetegedések túlnyomó többsége esetében az ok összetett. A beteg élete során a foglalkozási expozíción kívül több daganatot okozó tényezővel is exponálódhatott (pl. dohányzás, alkoholos italok fogyasztása, táplálkozási tényezők) és a syncarcinogenesis jelensége, valamint a különböző jellegű együtthatások (addíció, inhibíció, szinergizmus) miatt a foglalkozási eredet mértéke nehezen állapítható meg. Ehhez megjegyzendő még, hogy a daganatos megbetegedések túlnyomó többsége sorsszerű megbetegedés. A foglalkozási rákkeltővel biztosan exponáltak esetében is (akik munkahelyén a prevenció inszufficiens volt) a sorsszerű daganatos megbetegedés és a foglalkozási eredetű daganatos megbetegedés várható aránya 2:1-hez! Ha a prevenció tökéletes volt, ez az arány egy-három nagyságrenddel is nagyobb lehet A foglalkozási daganatos megbetegedések primer prevenciója Azt az elvet, hogy a rákkeltők esetében nincs bizonyítottan hatástalan expozíciós szint gyakorlati szempontból célszerű elfogadni. Ez nem jelenti azt, hogy a rákkeltő tényezőkre (vegyi anyagokra, ionizáló sugárzásra, biológiai kóroki tényezőkre) nem adunk meg határértéket, hanem azt jelzi, hogy tudatában vagyunk annak, hogy a magyarországi határértékeket nem biztonságos, hanem eltűrt kockázati szintként határoztuk meg. Ez viszont azt is jelenti, hogy hallgatólagosan elfogadjuk az 1:10 5 (tíz mikrorizikó) kockázatot, ami megfelel a közepesen balesetveszélyes iparágakban a halálos kimenetelű munkabalesetek kockázatának, pontosabban incidenciájának (lásd még a 506. oldalon). A biztonságos határérték tagadásával a rákkeltők hatásának primer prevenciója szempontjából a munkavédelem valamennyi kötelező előírásának betartása mellett feladataink a következők: 1.meg kell határozni, hogy az adott munkakörülmény esetében kell-e karcinogén kóroki tényezővel számolni; 2.ha van rákkeltő kóroki tényező, eldöntendő, hogy feltétlenül szükséges-e az alkalmazása; ha használata elkerülhető, be kell tiltani, 3.ha szükség van a rákkeltő anyag vagy más rákkeltő tényező műszaki, technikai stb. funkciójára, meg kell kísérelni kicserélni hasonló műszaki, technikai stb. funkciójú nem rákkeltő tényezőre, de mindenképpen figyelemmel kell lenni a REACH előírásaira, 4.ha nem sikerül kiváltani, akkor a daganatkeltő tényező okozta rákkeltő hatás kockázatát (kockázat itt: a rákkeltő anyag okozta hatás veszélyessége megvalósulásának valószínűsége) minimálisra kell csökkenteni, 5.a kockázatelemzés során kiemelten figyelmet kell fordítani valamennyi daganatkeltő tényező jelenlétére és az okozott kockázatok kezelésére Szűrővizsgálatok jelentősége a foglalkozási daganatok prevenciójában A WHO-IARC-monográfiákban, de kézikönyvekben is fellelhető, hogy a bizonyítottan rákrizikós iparágakban dolgozók vagy bizonyítottan humán rákkeltőkkel tevékenységet végzők körében mely szervek daganatainak a 359

376 VI. Munkaegészségtan gyakorisága nő meg. Ezek ismeretében elvileg célzott szűrővizsgálatok megszervezésére nyílik lehetőség. Az elvileg szót azért hangsúlyozzuk, mert amint már említettük is a foglalkozási daganatok szűrésének eredményessége meglehetősen korlátozott. Jelenleg szervezett, kötelező munkavállalói rákszűrés Magyarországon sajnálatos módon nincs. A szervezett lakossági rákszűrés avárakozástól elmaradó hatékonysággal csak az emlő-, a méhnyak- és a colorectalis rákok vonatkozásában történik. Ismeretesen a foglalkozási eredetű rosszindulatú daganatok többsége a tüdő, a hólyag, a bőr, a vérképzés malignus elfajulásával jár együtt, de amint már említettük a foglalkozási rákkeltő tényezők bármely más szerv daganatos megbetegedésében is meghatározó szerepet játszhatnak. A foglalkozás-egészségügyi szolgálatok rákszűrésbe történő bevonásával akár kapuőri funkció ellátásával, akár pl. a bőr- és szájüregi rákok opportunista szűrésével a rosszindulatú daganatos megbetegedések hatékonyabb szekunder prevencióját lehetne elérni. A foglalkozási eredetű daganatos betegségek primer és szekunder prevencióját sikeresebbé tehetik a kötelező környezeti és biológiai monitorozás mellett a célzott citogenetikai vizsgálatok; ezek jelentősége elsősorban a nyílt téren működő, rákkeltővel szennyezett munkahelyeken a valós expozíciók megítélésében lehet jelentős. A fejezet szerkezete követi a munkahigiénés, illetve a foglalkozás-orvostan szakirányú szakképzést szolgáló, a Medicina Könyvkiadó Zrt. által 2010-ben megjelentetett Munkaegészségtan c. könyv szerkezetét. A fejezet szerzője kiemelt figyelmet fordított a Munkaegészségtan c. könyv 53 társszerzőjének, a hazai munkaegészségtan kiváló művelőinek a könyvben megjelenített fejezetei legfontosabb mondanivalójára. A fejezetben a tankönyv természetesen terjedelmi korlátai miatt legfeljebb egy impressziót adtunk a jelenleg három szakirányú szakképzést megalapozó munkaegészségtanból. Mintegy zárszóként két dologra szeretnénk ráirányítani fiatal kolléganőink, kollégáink figyelmét: egyrészt, ahogy az emberiség történetének kezdetétől mindig, a munkahelyi ártalmak a jövő nemzedékeket is végigkísérik, miközben a szakterület amely életünk leggyorsabb változójához, a gazdasági-technikai változóhoz kötött soha nem látott sebességgel alakul át, ismeretanyaga gyorsulva változik. Hol vannak már a Magyarországon először kötelezően bejelentendő és baleseti ellátásra/kártalanításra jogosító foglalkozáseredetű megbetegedések, az anthrax, a higany-, de már a tömeges ólommérgezés is? És ugyanakkor alig tudunk valamit a biotechnológia vagy a nanotechnológia alkalmazásához kötött, foglalkozás által meghatározott megbetegedésekről, és mindemellett a munkahelyi eredetű egészségkárosodásokkal kapcsolatos kérdések sora bukkan elő. Hogyan oldjuk meg az éjszakai, a váltott műszak okozta egészségkárosodások prevencióját? Felismerjük-e a XXI. század alighanem legnagyobb kémiai biztonsági problémáját okozó endokrin disztruptorok által előidézett fejlődésalapú, felnőttkorban megjelenő betegségeit? Vajon képesek leszünk-e kidolgozni ezek ma megoldhatatlannak tűnő prevencióját? Másrészt: újabb ismereteink alapján ma már tudjuk a fejezet erre törekedett ráirányítani a figyelmet a foglalkozás által meghatározott morbiditás és a mortalitás a néhány évvel ezelőtt ismertnek sokszorosa. És bár sokféle jelzővel illethető, de tény: a lakosság, az emberek túlnyomó többsége vagy most aktív dolgozó, vagy nyugdíjelőtt aktív dolgozó volt, vagy mint gyermek, pályakezdés előtt álló fiatal aktív dolgozó lesz! Ezért a minden részkörnyezetnél 1-3 nagyságrenddel veszélyesebb munkahelyi környezet közeli vagy későbbi egészségkárosító hatását a munkahelyi egészség és biztonság garantálásával (ezért is) meg kell akadályozni, mert az csaknem az egész lakosságot sújtja. Ebben az orvosoknak, a jövő orvos generációinak fontos szerepe van. 360

377 9. fejezet - VII. A társadalmigazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai 1. A szociális helyzet hatása az egészségi állapotra Ismert, hogy azokban az országokban, ahol a legalacsonyabb az egy főre jutó nemzeti jövedelem, ott a legalacsonyabb az ország lakosságának születéskor várható átlagos élettartama, illetve a legmagasabb a csecsemőhalálozás. Pusztán e két globális mutatót tekintve is egyértelmű, hogy azok az országok, ahol a szegénység általános, komoly egészségügyi gondokkal is meg kell küzdjenek. A rossz szociális helyzet következménye, hogy problémák lehetnek a táplálkozással, a zavartalan pihenéssel és a személyi higiéné biztosításával is. Azokban az országokban, ahol az évszakok között előfordul a hideg tél, még fűtési és öltözködési problémák is csökkentik a hátrányos szociális helyzetű közösségek betegségekkel szembeni ellenálló képességét (nő a fertőző megbetegedések incidenciája, gyakoribbak és súlyosabbak a járványok). A XX. század második felében úgy tűnt, hogy a szegénység felszámolásával néhány, a szegénységhez kötődő megbetegedés, mint pl. a tuberkulózis, a hastífusz, a kiütéses tífusz egyre inkább háttérbe szorul, és a járványos fertőző betegségek kezdik elveszíteni népegészségügyi jelentőségüket, de az 1980-as évek óta rohamosan terjedő és azóta több tízmillió életet követelő HIV-fertőzés újra a szegény országok lakosságát sújtja elsősorban. A brit szociológusok még a XIX. század közepén a képzettség és a foglalkoztatás jellege alapján öt társadalmigazdasági csoportba sorolták a lakosságot, és ezt az azóta inkább csak bizonyos munkaköri csoportok átsorolásával módosított klasszifikációt a szociológiai és a népegészségügyi kutatásokban a mai napig kiterjedten alkalmazzák: I.csoport: tulajdonosok, birtokosok, nagyvállalkozók, szellemi szabadfoglalkozásúak. II.csoport: magasabb iskolai végzettségű közalkalmazottak, illetve beosztottak (pl. pedagógus, vállalati középvezető, közalkalmazott orvos, mérnök stb.). III.csoport, két részre oszlik: III/N (nem manuális munkát végző) csoport az úgynevezett fehérgalléros beosztottak, túlnyomó többségük nem manuális tevékenységet folytat, irodai szellemi munkát végez, és III/M (manuális munkát végzők) csoport az úgynevezett kékgalléros réteg, akik a termelőmunkát közvetlenül irányítják, kiemelt szakmunkások, művezetők, jelentős részben manuális tevékenységet végeznek. IV.csoport: valamilyen szakképzettséggel rendelkező fizikai munkások. Ide tartoznak a szakmunkások és a betanított munkások, a földművesek között a kis családi gazdaságot fenntartók. V.csoport: alacsony képzettségű, illetve képzetlen segédmunkások, kisegítő munkások. A szociális csoportokba tartozás az esetek túlnyomó többségében jelentős jövedelmi különbségeket is jelent (a hazai szociológusok vizsgálatai alapján, ha tíz csoportra osztjuk jövedelem szempontjából a lakosságot, akkor az első két a legmagasabb jövedelmű csoport tagjainak túlnyomó része az I. szociális kategóriába, míg a kilencedik és tizedik jövedelmi csoportba sorolt lakosság túlnyomó többsége a V. szociális kategóriába kerül). Bár a legmarkánsabb különbség az egyes szociális csoportokba tartozók között a csecsemőhalálozás mértékében tapasztalható (IV V. kategóriába tartozó szülők csecsemőinek halálozása Angliában és Walesben még az ezredfordulón is 50-65%-kal volt magasabb az I II. csoportba tartozók hasonló mutatójánál), de az Egyesült Királyság Statisztikai Hivatala a születéskor és a 65 évesen várható átlagos élettartam mutatók alakulásában is lényeges eltéréseket talált az egyes szociális kategóriák között között valamennyi szociális kategóriában javultak a várható élettartam mutatók, de a férfiak esetében a szakadék tovább mélyült: az

378 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai 1976 évi 5,3 év különbség az I. és V. kategóriák között a születéskor várható átlagos élettartamban re 8,4 évre nőtt (VII-1. táblázat) táblázat - VII-1. táblázat A születéskor és 65 éves korban várható átlagos élettartam alakulása nemek szerint a különböző társadalmi kategóriákban között, Angliában és Wales-ben Férfiak Szociális kategória Születéskor várható átlagos élettartam I 71,9 74,5 75,1 76,7 77,6 79,4 II 71,7 72,4 73,8 74,5 75,9 77,8 IIIN 69,4 70,7 72,1 73,7 75,0 76,8 IIIM 69,7 70,0 71,4 72,5 73,5 74,6 IV 68,3 68,8 70,7 70,5 72,6 73,3 V 66,4 67,2 67,7 68,2 68,5 71,0 65 éves korban várható átlagos élettartam I 14,2 15,5 15,4 15,8 16,9 18,3 II 13,3 14,2 14,4 14,9 15,6 17,1 IIIN 12,6 13,3 13,6 14,1 15,2 16,7 IIIM 12,2 12,6 13,0 13,5 14,3 15,2 IV 12,3 12,1 12,6 12,7 13,9 14,2 V 11,6 11,9 11,6 11,8 12,7 13,3 Nők Szociális kategória Születéskor várható átlagos élettartam I 79,1 80,0 80,3 80,8 83,2 82,2 II. 76,9 78,2 78,5 80,2 81,1 81,7 II 78,0 78,1 78,6 79,3 80,4 81,3 362

379 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai IIIN 75,1 76,1 77,1 77,7 78,9 79,3 IV 75,0 76,1 77,4 77,1 77,7 78,6 V 73,8 74,9 75,3 76,3 77,1 77,6 65 éves korban várható átlagos élettartam I 19,3 20,0 18,6 18,7 20,9 20,6 II 17,1 17,8 18,0 18,8 19,5 20,1 IIIN 17,8 17,6 18,0 18,4 19,0 19,7 IIIM 16,3 16,9 16,8 16,9 18,0 18,2 IV 16,8 16,8 17,4 17,0 17,2 17,8 V 16,4 16,3 16,1 16,0 16,5 16,9 Forrás: ONS Longitudinal Study, Office for National Statistics, UK, 2005 Ha a leggyakoribb nem fertőző betegségek előfordulását elemezzük az érintettek szociális csoportba tartozása szerint, akkor megállapíthatjuk, hogy az agyi érkatasztrófák, a nem akut elváltozásokkal járó általános érelmeszesedés, a tüdőrák, az ajakrák, a gyomorrák, a májzsugorodás egyértelműen gyakrabban fordul elő a IV V. szociális kategóriába tartozó emberek között, mint az első kettőbe soroltaknál. Vannak viszont olyan megbetegedések, amelyek gyakrabban érintik a magasabb szociális csoportokba soroltakat: ilyenek a heveny cardiovascularis történések, a mentális egyensúly felborulását tükröző adaptációs zavarok, a diabetes. A III/N csoportba tartozók között gyakoribbak az elhízással kapcsolatos megbetegedések, epekövesség, heveny agyi érkatasztrófák, vastagbélrák, végbélrák, emlőrák. Az eddigiekből kitűnik, hogy ha javítani akarjuk az ország lakosságának egészségi állapotát, akkor más-más célkitűzéseket kell meghatározni az egyes szociális kategóriákba tartozók egészségének fejlesztése érdekében. A célzott egészségfejlesztésnek sokkal nagyobb aktivitást kell kifejteni az alacsonyabb szociális kategóriákba tartozó lakosság körében, ami a IV V. kategóriába tartozó lakosság együttműködő képességének elnyerésére alkalmas kommunikációs stratégiát és módszertant igényel. A szociális helyzettel összefüggést mutató másik osztályozó kategória az etnikai hovatartozás. Az USA adminisztrációja számos tapasztalattal rendelkezik ezen a téren, tekintettel a nagy létszámú afroamerikai és ázsiai lakosságra. Magyarországon a legnagyobb létszámú etnikai csoport a roma etnikum. Létszámuk mértéktartó becslések szerint is jelentősen meghaladja a fél milliót, és ha elvégezzük szociális besorolásukat, akkor túlnyomó többségük a IV V. szociális csoportba kerül. Az etnikai csoporthoz tartozók egészségének védelme elsősorban azon múlik, hogy az egészségfejlesztésért, egészségnevelésért felelős személyek között vannak-e kellő számban olyan képzett aktivisták, akik ismerik az etnikumhoz tartozók kulturális gyökereit, életvezetését, és akiket elfogad az etnikumhoz tartozók többsége. Ezek hiányában minden, az etnikumot megcélzó egészségfejlesztési akció legfeljebb csak minimális eredményességű lehet, vagy ténylegesen eredménytelenül zárul. A szociális helyzet az egyes betegségekre való hajlamon kívül jelentősen befolyásolja az orvoshoz fordulási készséget, az egészségügyi ellátás igénybevételét és az egészségüggyel való együttműködést is. A I. csoportba tartozók esetén a problémák az egészségügyi ellátás igénybevételének szintjén jelentkeznek. Fontos meggyőzni őket arról, hogy vegyenek részt rendszeresen szűrővizsgálatokon. Ha viszont orvoshoz fordulnak, együttműködésük az orvossal jó, sőt jellemzően azt is megengedhetik maguknak, hogy megkeressék a legmagasabb ellátást nyújtó intézményt, hogy minél előbb visszanyerjék egészségüket. Az e csoportba tartozók között a legmagasabb az esztétikus fogpótlásokat viselők aránya is. 363

380 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai A II. szociális csoport tagjai esetében az egészségügyi és népegészségügyi szolgáltatások igénybevételét jobban meg lehet szervezni, különösen ha munkaadójuk megkívánja, hogy részt vegyenek rendszeres szűrővizsgálatokon. Ennek a csoportnak a tagjai már jóval ritkábban választanak maguknak orvost és gyógyintézetet. A III. szociális kategóriába tartozók közül különösen a III/N. csoporthoz tartozók, és ezek közülük is inkább a nők sokkal gyakrabban fordulnak orvoshoz, ráadásul az orvoshoz fordulás elég gyakran nem is megalapozott. Orvossal való együttműködési készségük megközelíti az I. kategóriához tartozókét. A III/M. kategóriába tartozók együttműködése erősen kifogásolható, az e kategóriába tartozók nehezen fogadják el betegségüket és ezzel járó feladataikat. A IV V. kategóriába tartozók túlnyomó többsége nagyon sokszor nem tudja, hogy hogyan és mikor kell igénybe vennie az egészségügy szolgáltatásait, és sokszor meg sem érti mert nem az ő tájékozottsági szintjének megfelelően kap eligazítást az együttműködés módjait és fontosságát. Ha az egészségügy (a szolgálat és az intézmények) hatásosságát, hatékonyságát javítani akarjuk, akkor mindenkinek, aki az egészségügy bármelyik fokán dolgozik, tisztában kell lennie a szociális helyzet egészséget befolyásoló és az egészségügyi ellátás igénybe vételét meghatározó szerepével, és ezek ismeretében kell a megfelelő szintre adaptált mindennapos orvosi tevékenységet szervezni és gyakorolni. Ezek elhanyagolása, figyelmen kívül hagyása mind a preventív, mind a gyógyító munka hatásfokát jelentősen ronthatja. 2. Az iskolázottság hatása az egészségre Az iskolázottság és az egészségi állapot, az iskolázottság és az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele szoros kapcsolatban vannak egymással. Amikor az UNESCO 1948-ban megalakult, körkérdést intézett világszerte a szülőkhöz, hogy mit várnak el általában az iskolától, és a több tízezres minta feldolgozása után az alapfokú iskolákra vonatkozóan az a kívánalom volt általános, hogy az iskola tanítsa meg a gyermeket írni, olvasni, számolni, imádkozni és egészségesen élni. Fontos, hogy a jövő generációja megfelelő eligazítást kapjon élete legfogékonyabb szakaszában az egészségről és az egészségügy szolgáltatásairól. Tanulja meg az egészség értékét, tudjon fejlesztésének lehetőségeiről és megromlása esetén a segítségkérés és -nyújtás mikéntjéről. Minden iskolának szerte a világon feladata, hogy ezeket az ismereteket oktatási-nevelési programjába integrálja. Az egészségkultúra része az általános kultúrának, s minél több iskolai osztályt végez el valaki, annál nagyobb a fogékonysága a kultúra és ezen belül az egészségkultúra iránt. Az írni-olvasni tudás olyan alapvető emberi jog, amit mindenki számára biztosítani kell, mégis több százmillió analfabéta él a Földön. Hazánkban az írni-olvasni tudás közel általános, de vannak olyan helyek az országban és vannak olyan rétegei a lakosságnak, akik körében ez nem rögzült készségszinten, ill. feledésbe merült, mert olyan ingerszegény és rossz szociális körülmények között élnek, hogy nem tudják hasznosítani/gyakorolni ezeket a készségeket. Becslések szerint a magyar lakosság körében az analfabéták száma meghaladja a százezer főt, és a legutóbbi nemzetközi felnőtt írásbeliség vizsgálat (Second International Adult Literacy Survey, SIALS) adatain alapuló becsés szerint minden 4. magyar felnőtt funkcionális analfabéta. Már az általános iskolai képzésnek biztosítania kell, hogy az egészséges életmód szabályait a gyermekek elsajátítsák, nemcsak az ismeret, hanem az attitűdformálás, magatartás és öntevékenység szintjén egyaránt. Abban az országban, ahol az iskola nem tekinti feladatának az egészséges életmódra nevelést, a jövő generációk egészsége, és áttételesen az ország gazdasága sínyli azt meg. Nem elég meghirdetni a nevelési célok között az egészségfejlesztést, gyakorolni is kell azt, aminek komoly szemléleti, személyi és anyagi feltételei is vannak. Magyarországon az iskolák egészségnevelő szerepének fontosságát a XIX. század utolsó harmadában Fodor József ismerte fel, és ő dolgozta ki annak első gyakorlati megvalósítási lehetőségét. A magyar oktatási rendszerben nem kötelező az egészségtan tantárgy oktatása (minisztériumi állásfoglalás csak a hatodik és a tizedik osztályokban egy-egy tízórás egészségtanképzés bevezetésére kötelezi az iskolákat), de van lehetőség arra, hogy minden iskola egyedileg beiktassa oktatási programjába az egészségtan és egészségfejlesztés témaköreinek oktatását. A megvalósítás akadálya, hogy a pedagógusok között kevés az egészségtantanár, bár 1990 óta főiskolai és egyetemi szinten is van lehetőség egészségtantanári szak végzésére, de azok száma, akik e képesítést megszerezték és munkájukra számítanak is az iskolákban, igen alacsony. Kifogásolható a pedagógusok és az iskola-egészségügyi ellátásban dolgozók közötti együttműködés mértéke is. 364

381 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai A szociális helyzet és az egészségi állapot közötti szoros összefüggésből szinte közvetlenül származtatható az iskolázottság és a lakosság egészségi állapota közötti hasonló kapcsolat. A párhuzam az iskolázottság és a szociális hovatartozás között egyértelmű, az I II. szociális csoportba soroltak túlnyomó többsége egyetemi, főiskolai diplomával rendelkezik. Az iskolázottság foka jelentős mértékben meghatározza az egyén társadalmi hierarchiában elfoglalt helyét, illetve a szülők társadalmi helyzete meghatározó gyermekeik iskoláztatása szempontjából is. Hazánkban a 70 évnél idősebb lakosság körében 25 30%-ra tehető azok aránya, akiknek iskolai végzettsége kevesebb mint nyolc osztály. Ha ezen idős emberek egészségi állapotát, életminőségét összehasonlítjuk azokkal, akik legalább nyolc osztályt végeztek, akkor megállapítható, hogy bár a korosztályhoz tartozók mindegyike szemüvegre és fogpótlásra szorulna, a legkevesebb osztályt elvégzettek körében a szemüveggel és fogpótlással ellátottak aránya lényegesen alacsonyabb, mint a magasabb iskolai végzettségűek körében. 3. A nő-, anya-, csecsemő- és gyermekegészségvédelem Az ENSZ gyermeki jogokról szóló alapokmánya a gyermekkort 0 18 éves kor között határozza meg. A hazai népesség 1/5-ét kitevő korosztály egészségi állapota és életmódja azonban számarányát meghaladó jelentőségű, mivel a felnőtt népesség egészségi állapota nagyrészt ebben az életkorban alapozódik meg. A gyermek egészségét elsősorban az határozza meg, hogy egészségesen születik-e. Ezt követően az, hogy felnevelése során kielégítik-e testi-, lelki és intellektuális szükségleteit, képességeit, adottságait megfelelően fejlesztik-e. Amennyiben beteg vagy valamilyen veleszületett vagy szerzett fogyatékkal él, úgy állapotát sikerüle javítani, meglévő funkcióit sikerül-e fejleszteni. Ezeknek a feladatoknak jó része ugyan meghaladja az egészségügyi ellátórendszer kompetencia- és felelősségi körét, azonban az anya- és gyermek-egészségvédelemmel foglalkozó szakemberek tudása, tapasztalatai és közreműködése mindehhez nélkülözhetetlen A megszületendő gyermekek egészségének védelme Az újszülöttek valamivel több mint 90%-a normál testtömeggel születik és döntő többségük később is problémamentesen fejlődik. 8% körül van azoknak az aránya, akik korán (a 37. terhességi hét előtt) kis (< 2500 g) vagy nagyon kis testtömeggel (< 1500 g) születnek 1. A csecsemőhalottak 2/3-a koraszülött. A koraszülötteknek, az intrauterin sorvadtaknak (az újszülött súlya a gesztációs életkornak megfelelő tartomány alsó határa alatt van) és azoknak, akik a születés közben oxigénhiányt szenvedtek, testi, mozgás és értelmi fejlődése akadályozott, ill. lassúbb lehet, érzékszervi funkcióik sérülhetnek. Elsősorban közülük kerülnek ki a szellemi, mozgás-, látás-, hallás-, illetve a halmozottan károsodottak, és esetükben gyakrabban találkozunk fejlődési rendellenességekkel is. Az 5 6%-ot kitevő gyakoriságú fejlődési rendellenességek közül leggyakoribbak a szív fejlődési hibái, a hypospadiasis, a nem descendált here és a Down-kór. Az utóbbi évek kutatásai bizonyították, hogy az alacsony születési testtömeg és a felnőttkori szív- és érrendszeri betegségek, valamint a magas vérnyomás között is összefüggés van. A koraszülés csak kisebb részben egészségügyi, nagyobbrészt azonban szociális, kulturális és életmódbeli probléma: több mint kétszer magasabb arányban fordul elő a legfeljebb általános iskolai végzettségű, mint a felsőfokú végzettségű anyák, és magasabb arányban a serdülőkorú anyák körében. Az előzetesen lezajlott művi terhesség-megszakítást is gyakrabban követi koraszülés. A művi terhesség-megszakítások száma ugyan az elmúlt években csökkent, de még így is 44,8 művi megszakítás jut minden 100 élveszületésre. Az összes terhesség-megszakítás 16,6%-a a 19 éven aluli nők körében történik. Évek óta csökken ugyan a serdülőkorúak terhességeinek aránya, de még így is 1000 serdülőkorú nőre 17 művi terhességmegszakítás és 18 élveszülés jut. A serdülőkorban vállalt gyermekek 3/4-e születik házasságon kívül, az országos átlagnál magasabb közöttük a csecsemőhalottak aránya, és az esetek többségében a szülés egzisztenciális törést jelent a fiatal anya életében. A várandós anya szociális helyzete, táplálkozása, dohányzása, higiénéje, a serdülők szexuális viselkedése (védekeznek-e, monogámia vagy poligámia jellemző-e kapcsolatukra) kulcskérdései az egészséges 1 A pontos elemzésnél megkülönböztetjük a valódi (37. gesztációs hét előtt) koraszülötteket és a kis súllyal (< 2500 g) születetteket. A koraszülött kifejezés alatt az egyszerűség kedvéért a 2500 g alattiak értendők. 365

382 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai reprodukciónak, és ezen keresztül a megszületett gyermekek egészségi állapotának. Bizonyított a várandós anya dohányzása és az alacsony születési súly közötti kapcsolat, és jól ismert az anyai alkoholizmus következménye, az alkoholos foetopathia. A családi életre való felkészítést már fiatalkorban el kell kezdeni az egészséges életmódra, a harmonikus, felelős párkapcsolatra, a biztonságos szexuális életre és a családtervezésre neveléssel Fogamzást megelőző (prekoncepcionális) egészségvédelem Az egészséges reprodukció bizonyítottan hatékony eszköze a fogamzást néhány hónappal megelőző prekoncepcionális gondozás. Ennek jelentőségét és célját az évi CLIV. Törvény Az egészségügyről a fogalmazza meg: a gyermekvállalás optimális biológiai és pszichés körülményeinek elősegítése a fogamzás előtti gondozás és genetikai tanácsadás, valamint a termékenységi ciklus alatti gondozás (a várandós anya gondozása, a magzat születés előtti gondozása, a gyermekágyas és szoptatós anya gondozása) eszközeivel. Ennek fontos része a majdani magzat egészségét veszélyeztető körülmények felismerése és lehetőség szerinti elhárítása, ill. hatásuk mérsékelése: az anya betegségeinek kivizsgálása, ismert betegség esetén kezelésének beállítása (pl. diabetes, epilepszia, depresszió), a genetikai betegségek felderítése és a velőcső-záródási rendellenességek folsavprofilaxissal való megelőzése. A prekoncepcionális gondozás része a korábbi sikertelen terhesség (spontán vetélés, méhen belüli elhalás, kimutatott fejlődési rendellenesség miatti terhességmegszakítás) okának kivizsgálása és kezelése is (pl. speciális kórokozók vizsgálata, hormonális, immunológiai kivizsgálás, UH-vizsgálat, andrológiai vizsgálat stb.). E mellett kiemelt figyelmet fordítanak a fogamzást tervező pár életmódjára is, amelyhez hozzátartozik az élvezeti szerek kerülése, az anya helyes táplálkozása, rossz fogainak rendbetétele. A családtervezési szándékkal jelentkező párok alkalmassági vizsgálaton vesznek részt, amely kiterjed a genetikai, terhességi alkalmassági vizsgálatra és a szexuálisan átvihető (SZTB) betegségek szűrésére. Gondos anamnézissel a fogamzást akadályozó pszichoszexuális probléma is kideríthető és orvosolható. A genetikai alkalmassági vizsgálat a családfa felvételét és értékelését foglalja magában, amelynek során számba veszik a családot tervező pár és a rokonok betegségeit, a családban előfordult fogyatékosságokat. A családfa elemzésével megbecsülhető a leendő utód veszélyeztetettségének természete és mértéke. A komplex betegségekre vonatkozó szokásosnál magasabb kockázat esetén az ártó és védő tényezőkre hívják fel a figyelmet, hiszen az öröklött hajlam manifesztálódását megfelelő életmóddal késleltetni lehet, illetve ki lehet védeni. A prekoncepcionális gondozásban megfelelő felkészítés után háziorvos és védőnő is sikerrel közreműködhet. Optimális esetben arra az időszakra, amikor a magzat fejlődése a legintenzívebb, a magzat a legsérülékenyebb (ez a 3. és a 8. hét közötti magzati életkor), egészségét és életmódját tekintve az anya már felkészült a várandósságra. Bármennyire is kívánatos lenne azonban a fogamzást megelőző felkészítés, ez hazánkban még nem általános, a leendő anyák gondozásba vételére többnyire legkorábban a magzat 4-6 hetes életkora körül kerül sor A fogamzást követő egészségvédelem, a várandósgondozás Magyarországon magas szintű jogszabályok és szakmai irányelvek határozzák meg a család-és nővédelem, ezen belül a várandósgondozás alapelveit, tartalmát, a gondozásra való térítésmentes jogosultságot (1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről, az évi LXXIX. törvény a magzati élet védelméről, 33/1992. (XII. 23.) NM r. a terhesgondozásról, 49/2004. (V. 21.) ESzCsM r. a védőnői területi ellátásról, a szűrővizsgálatokat szabályozó 51/1997. (XII. 18.) NM r.). A gondozás a várandós anya egészségének és a magzat fejlődésének folyamatos ellenőrzéséből áll, amely során fény derülhet a magzat fejlődését befolyásoló anyai betegségekre (pl. szénhidrátanyagcsere-zavarok, magas vérnyomás, Rh-inkompatibilitás, urogenitalis és egyéb infekciók), a magzat bizonyos fejlődési rendellenességeire (pl. velőcső-záródási rendellenességek, Down-szindróma, szív- és vesefejlődési rendellenességek) és a vetélésre, koraszülésre való veszélyeztetettségre. A gondozás keretében egészséges lefolyású várandósság esetén a teherbeesés tényének megállapításakor, a 12., a 16., a 18. héten, a 19. héttől havonta, a 36. héttől pedig hetente történnek célzott vizsgálatok. A várandósgondozás az alapellátás és szakellátás összehangolt tevékenységét igényli, a rendeleteken kívül szakmai protokollok határozzák meg a szülész-nőgyógyász szakorvos és az anya háziorvosa, valamint a védőnő 366

383 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai önálló feladatait. A gondozásban kiemelt szerepet játszik a védőnő, a várandós anya folyamatos testi-lelki gondozásával és támogatásával, szociális és párkapcsolati problémák esetén a segítő szolgáltatásokhoz való hozzáférés elősegítésével és az életmód helyes irányba történő befolyásolásával. A gondozás nagyon fontos része a szülésre, az újszülött gondozására és a szoptatásra való felkészítés is. A várandósgondozás keretében kötelezően elvégzendő és szakorvosi javaslatra igénybe vehető vizsgálatok: A terhesség fennállásának, a magzat élettani és kóros fejlődésének, valamint a fejlődési rendellenességek felismerésének céljából a várandós megjelenésekor, a 12., a 18., a 28., a 32. és a 38. héten végeznek UHvizsgálatokat. Jó minőségű készülékekkel és nagy tapasztalattal számos fejlődési rendellenesség deríthető fel. A gondozásba vételt követően laboratóriumi vér- és vizeletvizsgálatokra kerül sor (vércsoport-meghatározás, lueszszerológiai vizsgálat, Rh-negatív anyáknál három alkalommal történik ellenanyag-vizsgálat). Minden várandós esetén ellenőrizni kell a fogak állapotát, és el kell végezni a szükséges beavatkozásokat. A diabéteszes és epilepsziás anyákat erre szakosodott centrumokba irányítják. A 16. héten a velőcső-záródási rendellenességek szűrésére alfa-fötoprotein-vizsgálatot (AFP) végeznek, amikor is a normálisnál magasabb érték záródási rendellenességre utal. Eltérés esetén a 18. terhességi héten UHvizsgálatot végeznek. Ekkor végzik az anya esetleges tünetmentes hepatitis B-vírus-hordozására vonatkozó szűrését is (HBsAg szűrés). A pozitívnak bizonyult anyák újszülöttjei kombinált védőoltást kapnak (vakcina + specifikus ellenanyag). A serdülőkorúak hepatitis B elleni immunizációja azonban már a hazai immunizációs program része. Bár még nem része a közfinanszírozott ellátásnak, egyre több helyen érhető el valamilyen típusú, a kromoszóma-rendellenességek szűrésére alkalmas teszt, általában az első trimeszterbeli kombinált teszt. Ez a magzat tarkóvastagságát és két anyai fehérje értékét felhasználva ad kockázatbecslést a Down-kórra (és egy vagy két másik triszómiára), figyelembe véve az anya életkorát is. A felsorolt időpontokban nőgyógyászati vizsgálat is történik, amelynek része a hüvelytisztaság vizsgálata, onkocitológiai szűrővizsgálat, a vérkép és vizelet, a vérnyomás és glukózanyagcsere ellenőrzése. A várandósság idején számos kórokozó okozhat súlyos anyai és magzati fertőzést, és ezáltal embryopathiát (rubeola), magzati megbetegedést (toxoplasma, CMV), az újszülött fertőzését (Streptococcus B, herpes simplex) és koraszülést. Az infekciógyanút és a vizsgálat szükségességét szakorvos dönti el. A 32. héten és ezt követően végzett UH-vizsgálatok főként a magzat fejlődését és a lepény keringését ellenőrzik. Egyre nagyobb jelentőséget tulajdonítanak ma már a várandós anyák pszichés problémáinak, a postpartum depresszió megelőzésének. Ugyancsak lényeges a szociális rizikótényezők feltárása, amelyek jelentősen befolyásolják a terhesség és szülés kimenetelét. Indokolt esetben (fenyegető koraszülés, szövődményes terhesség, magzati rendellenesség) az anyákat a szülés levezetésére magas szintű szülészeti-nőgyógyászati ellátást végző intézményekbe irányítják (egyetemi klinikák, megyei kórházak), ezt nevezik intrauterin szállításnak. Ezekben az intézményekben az újszülöttek ellátására is magas szinten fel vannak készülve. Szakmai követelmény, hogy minden szülésnél a szülést vezető orvoson kívül legyen jelen olyan személy, aki az újszülött újraélesztésben járatos. Az 1970-es évek végén szerveződtek meg Magyarországon az intenzív újszülöttellátás legmagasabb szintű központjai, a neonatális intenzív centrumok. Ezek közül néhány intézményben újszülött-sebészeti ellátást is végeznek. Ezt a rendszert egészíti ki a speciális műszerezettségű és személyzeti felkészültséggel működő újszülött/koraszülött mentő hálózat. A szülésvezetés körülményei, a szülőszobák, az anyák és újszülöttjeik elhelyezése az utóbbi évtizedekben kedvező változásokon mentek keresztül. Családiasabb, az otthoni körülményekre jobban hasonlító környezet, változatos szülési módok lehetőségei (pl. szülőszéken, vízben szülés, vajúdás közben szabad mozgás és torna) váltották fel a korábbi merevebb gyakorlatot. Az apák vagy más támogató személyek jelenléte a szülésnél, az újszülött és az anya együttes elhelyezése a kórházi tartózkodás alatt (rooming in rendszer) gyakorlatilag minden intézményben biztosított. A beteg, intenzív centrumokban ápolt újszülöttek számára is fontos az anya jelenléte, és egyre inkább törekednek az intenzív ápolásban részesülő újszülöttekkel való kíméletes bánásmódra (kevesebb fény- és hanginger, az egészségügyi beavatkozások kíméletesebb elvégzése). Nő a Bababarát Kórház -címet 367

384 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai elnyert kórházak száma, ahol kiemelten figyelnek a szoptatás és a korai anya gyermek kapcsolat kialakításának megfelelő támogatására. A várandós anyák közül néhány százalék igényli az otthon történő szülést. Fontos, hogy ez szigorú szakmai szabályok betartásával történjen Családvédelmi Szolgálatok A Családvédelmi Szolgálatok (CsVSz) 1993-ban kezdték meg működésüket, védőnők közreműködésével. Ez a tevékenység külön erre a feladatra felkészítő szakirányú tanfolyami igazolás birtokában folytatható. A CsVSz alapfeladata a családtervezési ismeretek átadása, valamint válsághelyzet esetén a várandós anyák segítése a válsághelyzet feloldásában, illetve abban, hogy a leendő anya (pár) felelősségét átérezve, megalapozott ismeretek birtokában döntsön a magzat megszületéséről vagy a terhesség megszakításáról. A válsághelyzetben levő várandós anyának két alkalommal kell megjelennie a tanácsadáson, ahol lehetőség van arra, hogy átgondolja a válságot előidéző tényezőket, a megoldási lehetőségeket. A magzat megtartása érdekében információt kap többek között a társadalmi, szociális támogatásokról, az örökbeadás lehetőségéről és menetéről, valamint személyre szabottan a fogamzásgátlás lehetőségéről. A tanácsadáson az érintett személyeken kívül csak a védőnő vesz részt A megszületett gyermekek egészségügyi szükségletei, egészségvédelme A 0 18 éves életszakaszon belül más-más egészségügyi ellátási szükségletük van a csecsemőknek és kisgyermekeknek, és más az iskoláskorúaknak; az ellátás szerkezetét és tartalmát az életkoronként eltérő mortalitási és morbiditási jellemzők határozzák meg évesek mortalitásának jellemzői A csecsemőhalálozást elsősorban a perinatális életkorral összefüggő patológiás állapotok és a fejlődési rendellenességekből, majd az infekciókból származó halálesetek határozzák meg, de már ebben az életkorban is jelen vannak az erőszakos halálesetek (csecsemőgyilkosságok, bántalmazásból eredő halálokok). A hirtelen, váratlanul bekövetkező halálesetek (sudden infant deaths = SIDS, bölcsőhalál) aránya az összes haláleset 0,2 3%-a, előfordulásában számos rizikótényezőnek (pl. rossz szociális körülmények, dohányzó környezet, hason fekve altatás) tulajdonítanak szerepet. A későbbi korcsoportok halálozásában egyre emelkedő arányban, első illetve második helyen a külső halálokok játsszák a vezető szerepet (balesetek, öngyilkosságok elhanyagolás, bántalmazás). Az 1 4 évesek halálozásának 16%-t okozzák balesetek és a gyermekek ellen elkövetett erőszakos cselekmények, a évesek halálozásának pedig 37%-t balesetek, és 12%-át öngyilkosságok. A fiúk baleseti halálozása több mint kétszerese a lányokénak. A baleseti halálozásban az életkor emelkedésével egyre nagyobb hányadot tesznek ki a közlekedési balesetek, melyeknek aránya között nem változott, a évben köszönhetően a megelőző intézkedéseknek csökkent. Az öngyilkosságból eredő gyermek- és serdülőkori halálozás között csökkent, között stagnált, nemzetközi összehasonlításban még mindig magas. A befejezett öngyilkosságok azonban csak a jéghegy csúcsát jelentik, becslések szerint ennél tízszer többen kísérelnek meg öngyilkosságot. Az öngyilkossági kísérlet stigmatizál, ezért sok öngyilkosságot balesetnek tüntetnek fel. Mivel az öngyilkossági kísérletet a további kísérletek elkövetése szempontjából intő jelnek kell tekinteni, ez a maszkírozás a megelőzés és kezelés esélyeit súlyosan veszélyezteti. A gyermekbalesetek, az öngyilkosságok és a gyermekbántalmazás csökkentése a Nemzeti Csecsemő és Gyermekegészségügyi Program, ezen belül a Nemzeti Gyermek és Ifjúságbiztonsági Akcióterv kiemelt célkitűzése. A halálozásban második helyen a rosszindulatú daganatos megbetegedések szerepelnek. Feltétlenül említést érdemel, hogy a daganatos gyermekbetegségek túlélési aránya ma már köszönhetően a jól szervezett és magas színvonalú gyermekonkológiai ellátásnak 70% körüli, ami megfelel a jó nemzetközi aránynak. 368

385 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai évesek morbiditásának jellemzői A gyermekkori morbiditás struktúrája is átalakult az elmúlt évtizedekben, köszönhetően az életszínvonal és a higiénés viszonyok általános javulásának, valamint a védőoltásokkal megelőzhető fertőző betegségek eltűnésének vagy számuk jelentős csökkenésének. Figyelmeztető azonban, ha valamilyen ok miatt a védőoltási fegyelem csökken, újra jelentkeznek az eltűntnek hitt fertőző betegségek (pl. a tuberkulózis, közel határainkhoz a diftéria, és még jóléti országokban is a pertussis). Előtérbe kerültek viszont az egészségtelen életmóddal, a környezeti károsító tényezőkkel és a halmozottan hátrányos helyzettel összefüggést mutató megbetegedések és fejlődésbeli elmaradások. Csecsemő- és kisgyermekkorban az ellátási szükségletet egyrészt a sürgősségi jellegű ellátást igénylő akut légúti és enteralis kórképek gyakorisága határozza meg, másrészt az újszülöttek életesélyeinek javulásával párhuzamosan, a szoros ellenőrzést, utógondozást és korai fejlesztést igénylő, valamilyen fogyatékkal vagy sérüléssel rendelkező gyermekek arányának növekedése. Súlyosságtól függően arányuk 3-10%-ra becsült. A gyermek gondozásának és helyes táplálásának irányítása, az erre vonatkozó folyamatos tanácsadás, és emellett a gyermek nevelésében való segítségnyújtás elsősorban az alapellátásban dolgozó orvosok és védőnők feladata. A környezeti károsító fizikai és pszichoszociális tényezők, valamint az életmód rizikótényezőinek sokasodása következtében többféle civilizációs betegség előfordulásának gyakorisága nő. Civilizációs betegségek: 1.Jelentős arányú és az életkorral nő a rossz testtartású (tartási kyphosis, scoliosis, lordosis, közismert nevén hanyag tartás) és a lábstatikai problémákkal rendelkező gyermekek aránya, amely elváltozások korrekció nélkül a későbbi életkorban a mozgásszervek degeneratív folyamataihoz vezethetnek. Ortopéd szakorvosi vizsgálatok a hanyag tartás arányát 40 70% közöttinek találták. 2.Az iskolás gyermekek fizikai teherbíró képességét (cardiorespiratoricus terhelhetőség, izomerő) mérő fittségi vizsgálatok is kedvezőtlen (az életkorral egyre kedvezőtlenebb) képet mutatnak. 3.Magas a túlsúlyos és kifejezetten elhízott gyermekek aránya (életkortól függően 5 25%). Az elhízottak számának növekedésével párhuzamosan egyre több esetben észlelik az eddig csak felnőttkorban ismert, II-es típusú cukorbetegség gyermekkori megjelenését. Bizonyított, hogy a kövér serdülőkből nagy valószínűséggel lesz kövér felnőtt, az elhízásnak minden járulékos következményével együtt. Így a gyermekkori kövérség is joggal sorolható a népegészségügyi problémák közé. A kövérség, a testtartásproblémák és a fizikai teherbíró képesség csökkenése az életmóddal és bizonyos környezeti tényezőkkel magyarázható: a kevés mozgással, az egészségtelen táplálkozással, a nem megfelelő ülőbútorok, újabban a számítógépek ergonómiai szempontból kifogásolható elhelyezésével és túlzott használatával, valamint a szabadidő jelentős hányadának passzív eltöltésével.. Az iskoláskorú gyermekek körében, nemzetközi kollaborációban végzett, az Egészségügyi Világszervezet által koordinált vizsgálatok (Iskolásgyermekek Egészségmagatartása Health Behaviour in School-aged Children Study, HBSC) keretében Magyarországon között 7 országosan reprezentatív adatfelvétel történt. Ezek eredményei szerint a magyar gyermekek 1/3-a egyáltalán nem vagy nagyon keveset sportol. A fiatalok 1/3-át kitevő fizikailag aktívak aránya az életkorral csökken és elsősorban a lánytanulók között. A szabadidő, különösen a hétvégi szabadidő egyre nagyobb hányadát töltik ki a képernyős elfoglaltságok, a televíziózás, videózás és a számítógépezés. Iskolanapokon a tanulók 1/5-e, hétvégén fele 4 vagy még ennél is több órán keresztül tévézik, videózik. Iskolanapokon a tanulók 16%-a, hétvégén harmada több mint 2 órát számítógépezik. A fejlődő szervezet különösen igényli a rendszeres és minőségi táplálkozást. Ugyanakkor a rendszertelenül étkezők arányát az említett vizsgálat magasnak találta: a vizsgált gyermekek harmada reggeli nélkül megy iskolába, tizede soha nem ebédel. A rendszertelen étkezés a felmérésben részt vevő országokban magasabb arányban jellemző a serdülő lányokra, akik gyakran testsúlyuk csökkentése érdekében hagyják ki a főétkezéseket. A mentálhigiénés ellátó hálózat tapasztalatai is megerősítik, hogy különösen a serdülő lányok között terjednek az egészségtelen, szélsőséges, orvosi kontroll nélkül végzett fogyókúrák (a lányok 17%-a fogyókúrázik). 369

386 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai A magyar fiatalok táplálkozási szokásaira is jellemző, hogy a zöldségfélék és gyümölcsök fogyasztásának rovására az utóbbi években egyre inkább teret hódítanak a chipsek, a cukros üdítőitalok és elsősorban a városokban a gyorséttermi étkezés. Táplálkozás-egészségügyi vizsgálatok az elhízás mellett közel azonosnak találták az alultáplált gyermekek arányát is. A családok szűkös anyagi helyzete, tudatlansága és a szélsőséges diéták egyaránt vezethetnek a gyermekek elhízásához (mennyiségileg bőséges, de minőségileg nem megfelelő a táplálkozás) és mennyiségiminőségi (nem kellő energiatartalmú és/vagy vitaminokban, nyomelemekben és fehérjékben szegény) alultápláltsághoz. Allergiás betegségek. A környezetünkben, étkeinkben, testápoló szereinkben lévő egyre több, nem természetes, módosított és károsító anyagra a kisgyermekek elsősorban étel- és bőrallergiával, az iskolás gyermekek asztmás nehézlégzéssel, az orrnyálkahártya és a szem kötőhártyájának allergiás betegségeivel reagálnak. A fejlett világ gyermekei között növekvő gyakoriságát a megváltozott életkörülményekkel és a javuló higiénés viszonyok miatt megváltozott csecsemőkori bélflórával magyarázzák. Ezek a betegségek jelentősen rontják az életminőséget, a tanulási képességet, és kezelésük nagyon költséges. Mentális betegségek. Tapasztalatok és vizsgálati eredmények világszerte, így hazánkban is jelzik a gyermekkorúak mentális problémáinak szaporodását. Epidemiológiai vizsgálatok szerint a gyermekek ötödének van valamilyen érzelmi és viselkedési problémája, vagy gyakori pszichoszomatikus panasza (leggyakrabban fejfájás, has- és gyomorfájás, szédülés, fáradékonyság és szorongás). A HBSC-vizsgálat eredményei szerint a serdülők 18 28% jellemezhető agresszív és 10% jelentős mértékű deviáns magatartással, a depresszív hangulatot gyakran panaszoló serdülők aránya a fiúk között eléri a 19%-ot, lányok között a 30%-ot. Hozzá kell azonban tenni, hogy a gyermekek 3/4-e egészségesnek tartja magát, és a válaszolók nagy többsége (66 86%-a) az élettel való elégedettségét egy 10 fokozatú skálán az átlagos tartományba (6 9 pont) és a fölé helyezi, tehát jól érzi magát. Jelentősek azonban az életkori, nemi különbségek (a fiatalabbak és a fiúk minden tekintetben kedvezőbb válaszokat adnak), és komoly különbségek találhatók aszerint, hogy a gyermekek milyen környezetben élnek. A vizsgálatok szerint életükkel szignifikánsan elégedetlenebbek és magasabb arányban számoltak be szorongásról, depresszióra jellemző tünetekről a család nélkül nevelkedő, gyermekotthonokban élő és a roma gyermekek. Jobb egészségről és az élettel való nagyobb elégedettségről számolnak be azok a gyermekek, akik jól érzik magukat a családi és iskolai környezetben és a kortársközösségben. Magasabb arányban kerülnek ki a pozitív közérzetűek a családjukat jómódúnak tartók közül, feltehetően azért, mert az egzisztenciális problémákkal nem küszködő családokban könnyebb a harmóniát fenntartani és a gyermekekre figyelni. Feltétlenül meg kell azonban említeni, hogy ezek az összefüggések statisztikailag világosan kimutathatók, de az egyes családokra kivetítve nem feltétlenül érvényesek (szegény családokban is nőhet fel boldogan, s gazdag családban is boldogtalanul egy gyermek). Meg kell azonban jegyezni, hogy két, kombinált indikátorokat alkalmazó európai kutatás szerint a magyar gyermekek életminősége és mentális állapota nemzetközi összehasonlításban is kedvezőtlen A serdülőkor jellemzői, sajátos egészségügyi szükségletei A szokványos egészségügyi mutatókkal mérve (halálozás, betegségek gyakorisága, kórházi ellátási igény) a serdülőkor az élet legegészségesebb szakaszának látszik. Ez az életkor azonban a csecsemőkor mellett a testi átalakulás és az érzelmi, intellektuális és szociális fejlődés legintenzívebb időszaka, amely a drámai hormonális, idegrendszeri és pszichés változások, valamint a társas kapcsolatok, szociális támogató rendszer átstrukturálódása miatt még egészséges személyiségfejlődés esetén is hajlamosít a kockáztató magatartásra (társadalmi, életmódbeli és balesetvédelmi szabályok lebecsülése vagy éppen semmibe vétele). Erre az életkorra jellemző a spontán orvoshoz fordulás alacsony aránya is, a nehezített együttműködés az egészségügyi szakemberekkel, és ebből következően a rejtve maradó panaszok magas aránya. Ugyanakkor a serdülőkor az egyéni képességek és érzelmi élet kiteljesedésének, az ideálok megjelenésének időszaka is, amely a szülők és nevelők számára sok lehetőséget és nagy kihívást jelent. A fejlett egészségüggyel 370

387 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai rendelkező országokban az elmúlt évtizedekben különös figyelemmel fordulva ezen korosztály felé, serdülőkorúak egészségügyi ellátására szolgáló speciális intézmények létesültek, amelyekre jellemző a nyitottság, kívánság szerint a névtelenség biztosítása, a sokszakmájú ellátás, és a tanácsadás modern formái. Hazánkban egyenlőre modell program formájában működik egy többszakmás kamasz ambulancia. A magyar serdülők életmódjában rejlő kockázati tényezők (rizikómagatartások). Következményeit tekintve ide sorolható a dohányzás, a rendszeres vagy időnként nagyobb mennyiségű alkoholfogyasztás és a túl korai életkorban elkezdett szexuális élet, különösen, ha ez a védekezés elmulasztásával társul. A serdülőkorúak döntő többsége kipróbálja a dohányzást, és alig akad olyan, aki ne kóstolt volna alkoholt, azonban sokkal kevesebben válnak rendszeres fogyasztóvá. A legjelentősebb (több mint háromszoros) emelkedés a életévek között következik be: 17 éves életkorban a fiúknak már 38%-a, a lányoknak 33%-a dohányzik rendszeresen. Az elmúlt két évtizedben nem változott a dohányzó serdülő fiúk aránya, a dohányzó serdülő lányok aránya viszont határozott növekedést mutat. Rossz prognózis, hogy a fiatalok általában egyre fiatalabb életkorban gyújtanak rá. A dohányzó fiatalok közel ötöde már függő, ami azt jelenti, hogy felébredés után reggel rögtön rá kell gyújtaniuk. A fiatalokat környezetük (elsősorban családtagjaik) dohányzása is veszélyezteti: a dohányzóknak 9/10-e, de még a nem dohányzó gyermekeknek is 3/4-e kénytelen elviselni családi környezetben a dohányfüstöt. Szignifikáns különbség mutatható ki a gyermekek dohányzási gyakoriságában aszerint, hogy a számukra fontos modellértékű személyek dohányoznak-e, vagy sem. A naponta dohányzó szülők gyermekei közül majdnem kétszer annyian dohányoznak naponta, mint a nemdohányzó szülők gyermekei közül. A fiatalok alkoholfogyasztására nem a napi mérsékelt ivás, hanem a hétvégi bulizós, gyakran részegséggel végződő nagyivás jellemző. Már a 13 évesek között is előfordul a lerészegedés, a 15 éves fiúk fele, a lányok harmada már két vagy több alkalommal volt részeg. A legnépszerűbb italféleségek a sör és a tömény italok, illetve újabban az alkohollal dúsított édes üdítőitalok. Nemzetközi összehasonlításban a rendszeresen dohányzó 15 éves tanulóink kedvezőtlen helyet foglalnak el. Alkoholfogyasztásban dacára annak, hogy az elmúlt két évtizedben a helyzet nem javult, sőt inkább romlott a nemzetközi átlag körül helyezkednek el. Ez azt jelenti, hogy a vizsgálatban részt vevő számos országban még rosszabb a helyzet. A dohányzás és az alkoholfogyasztás serdülőkorban elsősorban társas összejövetelekhez kötött tevékenységek. A naponta dohányzó fiatalok 4/5-e válaszolta, hogy legjobb barátja maga is dohányzik; a évesek 80%-a pedig gyakran baráti társaságban fogyaszt alkoholt. Illegális szerek (drogok) fogyasztása. Magyarországon a kilencvenes évek második felében az évtized elejéhez képest közel kétszeresére növekedett azon fiatalok aránya, akik tiltott szereket és/vagy inhalánsokat már legalább egy alkalommal használtak. A növekedés határozott, bár eltérő intenzitású volt, s elsősorban a marihuána fogyasztásának növekedéséből adódott. További fontos adat az elmúlt évekre vonatkozóan, hogy több mint egynegyedével növekedett a visszaélésszerű gyógyszerhasználat prevalenciája, valamint a visszaélésszerű gyógyszerhasználók körében jelentősen emelkedett a tiltott szerek és/vagy inhalánsok használatának aránya is. A szipuzást leszámítva nagyon kevés fiatal fogyasztott legális vagy tiltott drogot 13 éves életkora előtt, a drogfogyasztás kipróbálásának átlagéletkora 14,9 év. A HBSC-vizsgálat évi adatai szerint a 15 és 17 éves diákok több mint egytizede fogyasztott már életében legalább egyszer valamilyen gyógyszert vagy gyógyszert alkohollal együtt azért, hogy feldobott állapotba kerüljön, több mint egyötödük pedig már fogyasztott valamilyen tiltott szert hasonló céllal. A legelterjedtebb drogféleség a marihuána és a hasis, amit a hangulatfokozó gyógyszerek követnek. A drogot már fogyasztott fiatalok 60-80%-a a drogot csak kipróbálta, 1-2% rendszeres fogyasztónak tekinthető. Minden szerfajta esetében szignifikáns különbséget találunk a szakmunkástanuló és szakiskolás, valamint a gimnáziumi és szakközépiskolás tanulók fogyasztása között, a szakmunkástanulók/szakiskolások hátrányára. A nemek közötti különbségek kivéve a visszaélésszerű gyógyszerfogyasztást minden szerfajta esetében szignifikánsak, a fiúk fogyasztanak többet. A fővárosban élő fiatalok között sokkal elterjedtebb a 371

388 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai drogfogyasztás, mint a vidéken élők körében, kivéve a visszaélésszerű gyógyszerfogyasztást. Budapesten minden negyedik, vidéken minden ötödik tanuló használt már valamilyen tiltott drogot és/vagy inhalánst. Nemzetközi összehasonlításban drogfogyasztás tekintetében helyzetünk még kedvező, azonban az európai trendet ismerő szakértők arra figyelmeztetnek, hogy hatékony beavatkozásra van szükség a helyzet súlyosbodásának megelőzése érdekében. Szexuális aktivitás, védekezés. A korai életkorban, testileg-lelkileg felkészületlenül és gyakran felelőtlenül, védekezést nélkülözve elkezdett szexuális élet számos kedvezőtlen egészségügyi és egzisztenciális következménnyel jár. A Volt-e vagy van-e szexuális kapcsolatod? kérdésre a 15 éves fiúk harmada, a lányok több mint ötöde, a 17 éves fiúk és lányok fele igennel felelt. Az igennel válaszoló fiúk és lányok közel egyharmada 14 évesnél fiatalabb, egyharmada 15 éves volt az első kapcsolat létesítésekor. Kedvező változás, hogy a valamilyen eszközzel, elsősorban kondommal védekezők aránya az elmúlt években jelentős emelkedést mutat (2006-ban a szexuálisan aktívak több mint 2/3-a), kedvezőtlen viszont, hogy a válaszolók több mint ötöde a szexuális aktus előtt alkoholt, 2%-a alkoholt és drogot együtt fogyasztott A 0 18 évesek egészségügyi ellátása Mivel a 0 18 éves életszakasz az egyén testi, mozgás-, érzelmi, intellektuális és szociális fejlődésének legdinamikusabb időszaka, az egészségügyi ellátórendszer alapvető feladata a fejlődés folyamatos ellenőrzése és elősegítése, a gyakori állapotfelmérés. Ez számos találkozást igényel az egészségügyi szakemberek és a családok, később a szakemberek és a nevelési-oktatási intézményekben tanuló gyermekek között. Az egész életen át tartó szocializációban a gyermek- és serdülőkor kitüntetett jelentőségű (szociális tanulás, személyiségfejlődés), mert ebben az életkorban alakulnak ki, sőt szilárdulnak meg az egészséget befolyásoló szokások. A gyermek-egészségügyi ellátó rendszernek ezért jelentős szerepe van az egészséges életmódra ösztönzésben és abban, hogy a családi és gyermekintézményi környezet egészségtámogató legyen. Ebben az életkorban sokkal inkább, mint bármikor szoros szakmai és szervezeti együttműködésre van szükség az egészségügy, az oktatásügy és a gyermekvédelem, valamint a gyermek környezetének védelmét szolgáló népegészségügyi szakemberek között. A családok egyre nagyobb segítséget igényelnek nemcsak a gondozásban, de a nevelési problémák megoldásában is, valamint a szociális problémákat enyhítő lehetőségek ismertetésének területén is A 0 18 évesek egészségügyi ellátását végző szolgálatok Gyermek-egészségügyi alapellátás: háziorvosi, házi gyermekorvosi, védőnői és iskolaegészségügyi és iskolafogorvosi ellátás. A gyermekek 2/3-át az alapellátásban is gyermekszakorvos, a fennmaradó 1/3-ot vegyes praxist ellátó háziorvos gondozza. A 60-as évektől folyamatosan fejlődő házi gyermekorvosi hálózat működésének komoly szerepe van a csecsemőhalálozás és a fekvőbeteg-ellátás iránti igény csökkenésében. A házi (gyermek) orvosoknak egyaránt feladata a csecsemő és gyermek fejlődésének követése, a szűrővizsgálatok elvégzése, a megelőzési programok irányítása és az akut és krónikus betegek ellátása Védőnői ellátás A közel 5000 főből álló, elsősorban az anya- és gyermek-egészségvédelem preventív feladataira képzett hálózat szintén a magyar egészségügy kedvező sajátossága. A védőnők a nő, anya, csecsemő, gyermek, ifjúság és a család egészségvédelmében és fejlesztésében, népegészségügyi feladatok megvalósításában töltenek be fontos szerepet. A védőnő az egészségügyi anamnézis és a családi környezet megismerésével, megfigyeléssel, észleléssel, nyomon követéssel, vizsgálatok, szűrővizsgálatok végzésével közreműködik a rizikótényezők, az elváltozások, a betegségek korai felismerésében és jelzésében. Segíti, támogatja a gyógykezelés eredményességét az ellátást végző orvos útmutatásainak megfelelően. Közreműködik a hátrányos helyzetben, tartós megbetegedésben szenvedők életminőségének javításában. Segíti a kialakult állapot és helyzet szükségszerű elfogadását. 372

389 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai Támogatást nyújt a családi élet egyensúlyának megtartásában, szükség esetén újraalakításában, illetve a társadalmi integrációban. A védőnő feladatait családlátogatás, önálló tanácsadás, csoportos foglalkozás, egészségvédelmi programok keretében végzi. A védőnők nagy szerepet játszanak a szoptatott csecsemők arányának elmúlt években bekövetkezett javulásában is. A háziorvost ma a családok szabadon választják (praxisba való bejelentkezéssel), míg a védőnői hálózat területi elven szervezett. Ez a kettős módon kialakított ellátás kétségtelenül nehézséget okoz a két szolgálat együttműködésében Mozgó Szakorvosi Szolgálat (MSZSZ) Az 1950 óta fennálló Mozgó Szakorvosi Szolgálat (MSZSZ) alapgondolata ma is korszerű, mert arra volt hivatott, hogy lakóhelyétől és szociális körülményeitől függetlenül minden várandós anyát és gyermeket (elsősorban a csecsemőket és kisdedeket) rendszeresen lásson szakorvos is, hogy fejlődésüket ellenőrizze, és a gyermek háziorvosának konzultációs lehetőséget nyújtson. Ez a konzultációs szolgálat azonban ma már csak néhány helyen működik; mivel nagy igény lenne rá, korszerűbb formában való újjászervezése indokolt Iskola-egészségügyi ellátás Az iskola-egészségügyi ellátás feladata az óvodás és tanulmányaikat végző iskolás gyermekek megelőző jellegű ellátása, amely magában foglalja: 1.A szomatikus és pszichomotoros, mentális és szociális fejlődés rendszeres ellenőrzését, az adott életkorban szükséges szűrővizsgálatok elvégzését; 2.A krónikus beteg gyermekek közösségbe való beilleszkedéséhez szükséges környezeti feltételek figyelemmel kisérését és a gyermek beilleszkedésének elősegítését; 3.Az oltási rendnek megfelelő kampányoltások és a járványveszély megelőzéséhez szükséges oltások beadását; 4.Az iskola-higiénés feladatok ellátását az ÁNTSZ szakembereinek segítségével; 5.Az egészségnevelésben való részvételt. A hozzávetőlegesen 9000 hazai oktatási intézményt több mint 3000 orvos, többségük házi és házi gyermekorvos látja el részfoglalkozásban. Megközelítőleg 300 főfoglalkozású iskola-, ifjúsági orvos látja el a középfokú tanintézményeket. Az utóbbi években bekövetkezett változások lényege, hogy az óvodáskorúak életkorhoz kötött szűrővizsgálatait a háziorvosi praxisokban és a védőnői körzetekben végzik, valamint jelentősen megnőtt (1000 fő körüli) az iskolákban főfoglalkozásban dolgozó védőnők száma Iskolafogorvosi ellátás A fogszuvasodás, az ínygyulladás és a fogágybetegségek hazánkban népbetegségnek számítanak. A prevenciót már kisgyermekkorban el kell kezdeni, megfelelő táplálkozással, gondos fogápolással, az alacsony fluortartalmú ivóvízzel ellátott területeken fluorpótlással, vagy helyi fluorid (fogkrém zselé) használatával és barázdazárással. Javasolt, hogy a helyi ivóvíz fluortartalmának ismeretében szakember határozza meg a fluorprevenció formáját. A gyermekek fogait óvodás- és iskoláskorban az iskolafogorvosi szolgálat ellenőrzi és kezeli, amely szolgálat az iskola-egészségügy része. Az iskolafogászati ellátást és prevenciós programot jogszabály garantálja, azonban ennek szervezeti keretei és az ellátás minősége területenként jelentősen különböznek. A fővárosban és a nagyobb városokban főfoglalkozású iskola-fogorvosok, míg a kisebb városokban és községekben az ott dolgozó fogorvosok részmunkaidőben végzik a 3 18 éves gyermekek fogazatának rendszeres ellenőrzését. A fogászati problémák ellátására azonban az iskolai szűrés időkeretében nem mindig kerül sor Életkorhoz kötött vizsgálatok és szűrővizsgálatok újszülött-, csecsemőés gyermekkorban 373

390 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai A kötelező egészségbiztosítás keretében jogszabály írja elő és szakmai irányelvek segítik az életkorhoz kötött orvosi és védőnői vizsgálatok és kiegészítő szűrővizsgálatok elvégzését. Újszülöttkorban: az életet, vagy a későbbi normális fejlődést és egészséget veszélyeztető 26 anyagcsere-betegség szűrését, tandem tömeg-spektográfiával, a fejlődési rendellenességek felismerésére irányuló fizikális vizsgálatokat (pl. csípőficamszűrés) és a testi fejlettség ellenőrzését, az újszülött vizsgálatához hozzátartozik az idegrendszer, a hallás és látás vizsgálata is, ezeket a nagyobb intézményekben ma már specialisták (neurológus, audiológus, gyermekszemész) végzik. Különösen fontosak ez utóbbi vizsgálatok a kis súlyú, éretlen és patológiás életjelenségeket mutató újszülöttek esetében. 1, 3 és 6 hónapos korban, 1 5 éves kor között évente (szükség esetén sokkal gyakrabban), iskoláskorban 2 évente: a testi fejlettség és tápláltsági állapot ellenőrzését és értékelését a hazánkban kifejlesztett növekedési standardok segítségével, az adott életkorban felismerhető fejlődési rendellenességek szűrését, az idegrendszer vizsgálatát, a pszichomotoros, mentális és szociális fejlettség vizsgálatát, a mozgásszervek vizsgálatát (hanyag tartás, scoliosis, pes planus) az érzékszervek (látás, kancsalság, színlátás és hallás), valamint a beszédfejlettség vizsgálatát, a nemi szervek vizsgálatát (2 éves korban a rejtettheréjűség felismerését), az iskoláskorúak nemi érettségének vizsgálatát, 3 éves életkortól a vérnyomás mérését, 11 éves életkortól a pajzsmirigy tapintásos vizsgálatát, évente a fogazat állapotának vizsgálatát. Mindezen vizsgálatok eredményét a gyermek egészségügyi törzslapján és a szülőknél lévő Gyermekegészségügyi Könyvben dokumentálni kell. A jogszabály előírja, hogy törekedni kell az érzelmi és viselkedészavarok, valamint a rizikómagatartások feltárására is. A jogszabály meghatározza a védőnő önállóan elvégzendő feladatait, és az orvos védőnő közötti információcsere kötelezettségét. A gyermekek rendszeres egészségügyi vizsgálatának célja, hogy időben azonosíthatók legyenek és megfelelő fejlesztésben részesüljenek a testi, értelmi, beszédfejlődésben elmaradt, a látás- és hallásproblémával rendelkező, valamint a krónikus betegségben szenvedő gyermekek. Vizsgálatok igazolják, hogy ma még ezen a területen is nagy a területi egyenlőtlenség. Bár nem teljes körben és mindenki által egyformán elérhetően, de mód van a fejlődésükben elmaradt gyermekek korai életkorban történő fejlesztésére, amely az egészségügy és az oktatásügy közös feladata. Míg a krónikus beteg gyermekek gondozását a fekvőbeteg-ellátáshoz tartozó számos szubspecialitás segíti, a fejlesztést és a rehabilitációt, valamint a pszichés-pszichiátriai gondozást igénylő gyermekek ellátása jelenleg nagyon szűk keresztmetszetű Prevenciós programok csecsemő- és gyermekkorban 374

391 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai Feltétlenül meg kell említeni a minden csecsemőre és kisgyermekre kiterjedő, D 3-vitaminnal történő rachitisprofilaxist. Mivel az ország területének nagy részére jellemző az ivóvizek alacsony jódtartalma, javasolt a jódozott konyhasó használata általában és a gyermekétkeztetésben is. A nitráttal szennyezett ivóvizű területeken a csecsemők számára a methaemoglobinaemia megelőzésére zacskós ivóvizet biztosítnak, illetve a lakosságot tájékoztatják a szennyezésmentes ivóvíznyerési lehetőségekről. Világszerte, így hazánkban is kiemelt figyelmet fordítanak a csecsemők 6 hónapig tartó kizárólagos szoptatására, amely nemcsak a testi fejlődés és a későbbi egészségi állapot, de a lelki fejlődés szempontjából is rendkívül fontos. Szakmailag indokolt esetekben a fiatal csecsemők számára az OEP által térítetten idegen női tej és szakorvosi javaslatra speciális tápszerek adása lehetséges. A prevenciós programokat módszertani irányelvek szabályozzák és segítik. Magyarországon az egészségügyről szóló törvény előírja, rendelet és minden évben az erről szóló módszertani levél szabályozza a gyermekek számára térítésmentesen beadandó védőoltásokat. Az életkorhoz kötött kötelező védőoltásokon ( oltási naptárban szereplő vakcinák ) kívül számos egyéb vakcina is törzskönyvezett, amelyek gyógyszertári forgalomban, receptkötelesen változó mértékű térítési kötelezettség mellett kaphatók, és a gyermek-egészségügyi hálózat biztosítja a beadásukat. A kötelező védőoltások alól felmentést speciális indokok alapján lehet kapni, amelyek elbírálása az Egyesített Szent László és Szent István kórházban és megyei hálózatában történik. Hazánkban az oltási fegyelem kiváló (közel 100%-os átoltottság) Fekvőbeteg-ellátás A fekvőbeteg-ellátást igénylő gyermekek számára szolgáló progresszív ellátási rendszer szintjei: városi és megyei kórházak gyermekosztályai, orvostudományi egyetemek gyermekklinikái és néhány speciális ellátásra (gyermekpulmonológia és -kardiológia, fejlődésneurológia) szakosodott országos hatáskörű intézmény. A ritkábban előforduló és nagy felkészültséget igénylő ellátási formák (pl. gyermekonkológia, immunológia, szívsebészet) a gyermekklinikákon lévő regionális centrumokban működnek. A gyermekek kórházi gyógykezelése iránti igény általában, így hazánkban is csökkenő tendenciát mutat. Ez egyrészt annak köszönhető, hogy a diagnosztika és terápia egyre több betegség esetében oldható meg járóbetegellátás formájában, másrészt köszönhető a szakosított gyermek-alapellátásnak. A gyermekgyógyászok többsége figyelembe veszi a gyermekek azon igényét melyet a Beteg Gyermekek Kartája is deklarál, hogy csak akkor kerüljenek kórházba, ha kezelésük otthon nem oldható meg. Ennek következtében a hazai kórházak gyermekellátásra szolgáló ágyainak száma az elmúlt évtizedben több mint 2000-rel csökkent, a kórházban töltött idő pedig sokkal rövidebbé vált. A gyermekellátás jellemzője a fekvőbeteg-forgalom több mint hatszorosát kitevő kórházi járóbeteg-forgalom, amelyet a gyermekellátáson belül kialakult 15 féle szubspecialitás (pl. gyermekendokrinológia, nefrológia, allergológia, diabetológia) és az úgynevezett határterületi szakmák (pl. gyermeksebészet, -szemészet, -fül-orrgégészet) végeznek. Az egész ország területén viszonylag egyenletes színvonalon biztosított a krónikus beteg gyermekek kórházi specialista által irányított gondozása. Általában minden gyermek-fekvőbetegintézmény lehetőséget biztosít a kórházban ápolt gyermekek kulturált étkezésére, foglalkoztatására, beleértve a tanulásban való segítségnyújtást is. Jogszabály által biztosított (bár a feltételek sok helyütt még hiányosak), hogy a gyermek kórházi kezelése alatt együtt lehessen szülőjével/gondviselőjével, aki tájékoztatást kap gyermeke állapotáról, és részt vehet a kezelését érintő döntésekben. Amennyiben egy gyermek speciális betegsége miatt Magyarországon nem kezelhető eredményesen, de gyógyítása szakmailag máshol megoldható, úgy jogszabály biztosítja külföldi gyógykezelésének támogatását. 4. Az öregedő társadalmak speciális népegészségügyi problémái 375

392 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai A népesség öregedése a fejlett országokban általános jelenség. Az ENSZ jelentése szerint 2004-ben a lakosság megközelítőleg 20%-a volt 60 éves, ill. annál idősebb a fejlett országokban, s ez az arány 2050-re a jelenlegi mutatók és szekuláris trendek alapján eléri átlagosan a 32%-ot. Ennek következményeként minden gyermekre (0 14 éves) két idős ember jut. Az eltartottsági ráta azaz a 60 éves, illetve annál idősebb (elvben nyugdíjas) személyek és a év közötti (elvben aktív korú) személyek aránya az Európai Unióban 2002-ben 0,36 volt, és ezt az arányt 2025-re 0,56-nak prognosztizálják. Az ENSZ Népesedéspolitikai Osztályának magyar lakosságra vonatkozó demográfiai előrejelzése szerint hazánkban 2050-re a lakosság 36,2%-a 60 év feletti lesz, és a 15 éven aluliak aránya nem éri el a 14%-ot sem (VII-2. táblázat) táblázat - VII-2. táblázat Magyarország demográfiai profilja és annak várható változása az ENSZ Népesedéspolitikai Osztálya szerint Lakosság száma (millió) 10,70 10,23 9,96 9,63 9,22 8,74 8, éves (%) 7,9 4,9 4,6 4,4 4,2 4,3 4, év (%) 14,0 12 9,9 9,3 9,0 8,9 9, év (%) 13,4 14,7 12,4 10,3 9,8 9,6 9,5 60 év felett 17,2 19,8 22,3 26,5 28,4 33,9 36,2 65 év felett 13,4 14,7 16,2 19,9 21,7 25,1 29,0 80 év felett 2,1 2,5 3,8 4,3 5,6 7,4 7, éves férfiak (%) 46,6 48,1 45,6 44,1 38,7 36,1 34,5 Forrás: http//esa.un.org/unpp; március 18-i verzió 4.1. Az időskorúak halálozásának jellegzetességei Magyarországon Magyarországon az időskorú férfiak és nők halálozása tendenciájában csökkent ugyan az utolsó két évtizedben, de ma is sokkal kedvezőtlenebb az EU 15-átlagnál. Mértéke közel megegyezik a 2004-ben és 2006-ban csatlakozott országok idős lakosságának átlagos halálozásával (EU 12-átlag) (VII-1. ábra). 376

393 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai VII-1. ábra A 65 éves és idősebb férfiak és nők halálozásának alakulása Magyarországon és az Európai Unióban ( ) A halálozás halálokok szerinti alakulását az EU 15-átlaggal szemben vizsgálva feltűnő, hogy Magyarországon a keringési rendszer betegségei már éves korban is közel olyan vagy nagyobb arányban szerepelnek a halál okai között (férfiak: 44,5%, nők: 44,6%), mint az EU 15-országok 85 X éves korcsoportjában. A rosszindulatúdaganatok haláloki előfordulása az időskori halálesetek között a férfiak és a nők esetében is a éves korcsoportban mutat maximumot (VII-2. ábra), hasonlóan az EU 15 országokhoz, de részesedésük messze elmarad az EU 15 országokban tapasztalttól. Bár nem bizonyítható, de alapos a gyanú, hogy hazánkban az időskorúak halálozásának adatai súlyos halálok-megállapítási bizonytalansággal vagy felületességgel terheltek. 377

394 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, január A főbb halálokok haláloki súlyának hazai alakulását az EU 15-átlaggal szemben vizsgálva (VII-3. táblázat) megállapítható, hogy a légzőrendszeri betegségek okozta halálozás időskorban 65 X éves korban Magyarországon lényeges elmarad (különösen nők esetében) az EU 15-átlagtól, s a nem kiemelt többi betegség (egyéb betegségek) okozta halálozás is alacsonyabb hazánkban, mint az EU 15-átlag táblázat - VII-3.táblázat A 65 éves és idősebb férfiak és nők relatív halálozási kockázata Magyarországon az EU 15 átlaghoz viszonyítva haláloki főcsoportok és kor szerint (2009)) Haláloki főcsoport A főre jutó halálozás* relatív kockázata EU 15 átlag = 1,0 65 X X éves korban 378

395 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai Keringési betegségei rendszer Férfiak 2,21 2,82 2,00 Daganatok 1,26 1,51 1,06 Emésztőrendszeri betegségei 1,72 2,81 1,07 Légzőrendszeri betegségei 0,91 1,56 0,74 Egyéb betegségek 0,69 1,06 0,58 Betegségek 1,51 1,95 1,31 Külső okok 1,89 2,56 1,54 Összesen 1,52 1,97 1,32 Keringési betegségei rendszer Nők 2,11 2,86 1,97 Daganatok 1,19 1,36 1,05 Emésztőrendszeri betegségei 1,27 2,14 0,95 Légzőrendszeri betegségei 0,73 1,29 0,60 Egyéb betegségek 0,63 1,03 0,55 Betegségek 1,42 1,77 1,31 Külső okok 1,54 1,94 1,41 Összesen 1,43 1,78 1,31 *Standard: A megfelelő korú európai standard populáció Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, január. A rosszindulatú daganatok okozta férfi halálesetek több mint fele (55,8%-a) három daganattípus miatt következik be 65 X éves korban: minden negyedik halálesetet a légcső, hörgők és a tüdő rosszindulatú daganata okoz, ezt követik a vastagbél és/vagy a végbél rosszindulatú daganatai és a prosztatarák. A 65 éves és idősebb nők rosszindulatú daganatok okozta halálesetei közül is három daganattípus előfordulása a leggyakoribb: a vastagbél és/vagy a végbél rosszindulatú daganata közel minden 5. halálesetért felelős, míg a légcső-, hörgő- és a tüdőrák, illetve az emlőrák mintegy 13-14%-át okozzák a daganatos haláleseteknek. Magyarországon 65 éves és idősebb korban a külső okok körébe tartozó halálesetek meghatározó részét (75-80%-át) az öngyilkosságok és a balesetszerű esések okozzák. Bár az öngyilkosság trendje egyértelműen csökkenést jelez (VII-3. ábra A),arelatív halálozási kockázat 2009-ben is a éves nők körében több, mint kétszeres, a férfiak esetében pedig közel háromszoros (VII-4. táblázat). A balesetszerű esés okozta halálozás vonatkozásában Magyarországon egyik idős korosztály halálozása sem közelített érdemben az EU 15-átlaghoz (VII-3. ábra B), sőt a relatív halálozási kockázat 2009-ben férfiak esetében nagyobb, mint 1980-ban volt (VII

396 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai táblázat); csupán a éves nők halálozása mutat az 1980 évi helyzetnél kedvezőbb képet. Az ezredforduló körüli tetőzéshez viszonyítva a trend alakulása kedvezőnek tekinthető, de a relatív halálozási kockázat jelenlegi mértéke is igen súlyos teendőkre figyelmezteti a népegészségügyi/egészségügyi szakembereket a balesetszerű esés megelőzése és ellátása területén egyaránt. VII-3. ábra A 65 éves és idősebb férfiak és nők öngyilkosság, valamint balesetszerű esés miatti halálozásának alakulása Magyarországon és az Európai Unióban ( ) 9.4. táblázat - VII-4.táblázat Az idős férfiak és nők öngyilkosság, illetve balesetszerű esés miatti halálozásának relatív kockázata Magyarországon az EU 15 átlaghoz viszonyítva ( ) Év Férfiak Nők Relatív halálozási kockázata* (EU 15 átlag = 1,0) X X éves korban Öngyilkosság ,56 3,63 3,45 4, ,46 3,25 2,47 3, ,30 3,27 2,85 4, ,93 3,08 2,67 3, ,03 2,98 3,17 4,36 380

397 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai ,82 3,19 2,71 3, ,93 2,93 1,72 3, ,23 2,55 2,45 3, ,66 2,91 2,11 3, ,42 2,98 2,24 2, ,76 2,24 2,32 2, ,72 2,80 2,52 3, ,91 2,89 2,22 3, ,91 2,37 2,26 2,06 Balesetszerű esés ,04 2,45 2,93 2, ,46 2,99 4,65 3, ,35 3,43 4,93 3, ,15 3,25 5,10 3, ,68 3,64 4,67 4, ,84 3,86 5,02 4, ,71 3,84 4,35 4, ,19 4,62 5,15 5, ,68 4,42 5,49 5, ,37 3,01 3,27 3, ,70 2,66 2,47 2, ,36 2,80 2,70 3, ,18 2,72 2,76 2, ,66 2,80 2,61 2,97 *Standard: A megfelelő korú európai standard populáció Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis, január Az öngyilkosság okozta halálozás Magyarországon mindkét idős korosztályban továbbra is az Alföld két régiójában (valamint a éves nők esetében ezekhez csatlakozóan az Észak-Magyarország régióban) a legmagasabb (VII-4. ábra), de a tradicionálisan legalacsonyabb halálozású Nyugat-Dunántúl régióban is a

398 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai 74 éves férfi és női korosztály esetében az öngyilkosság miatti halálozás az EU 15-átlagnál lényegesen kedvezőtlenebb. VII-4. ábra A és a 75 X éves férfiak és nők öngyilkosság miatti halálozása* régiók szerint Magyarországon (2008) 4.2. Az idős magyar lakosság megbetegedési viszonyai A Háziorvosi Morbiditási Adatgyűjtési Program (HMAP) adatai szerint a 65 éves és idősebb magyar lakosság körében igen magas (60-70%) a magas vérnyomás gyakorisága. A különböző cardiovascularis betegségek prevalenciája 55 éves kortól rohamosan nő, s a éves korcsoportban gyakorlatilag minden negyedik egyén érintett. Az ország egyes megyéiben (pl. Zala) 65 éves és idősebb férfiak körében igen magas a szélütésen 382

399 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai átesettek aránya, minden hatodik férfi érintett. Az idős férfiak közül minden ötödik cukorbetegségben szenved, s ettől nem tér el jelentős mértékben a nők körében észlelt prevalencia sem Funkcionalitás időskorban Az Európai Lakossági Egészségfelmérés (ELEF) 2009 kérdőíves vizsgálat adatai szerint a 65 évnél idősebbek körében a korlátozottság nélkül élők aránya 36%, míg a súlyosan korlátozottak aránya 23%. Még rosszabb az arány a 75 éven felüliek körében, akiknek mindössze 15 %-a él korlátozottság nélkül, 33%-uk pedig súlyosan korlátozott mindennapi tevékenységeiben (ágyból felkelés, székről felállás, öltözködés, kézmosás, étkezés, WChasználat stb.). A 65 éven felüliek 43%-a nehezen tud eljutni 500 m távolságra sík terepen, segédeszköz nélkül, és 15% azoknak az aránya, akik erre egyáltalán nem képesek. 33%-uk nehezen, 15% egyáltalán nem tud a lépcsőn egy emeletet felmenni. A 65 éven felüliek 35%-a nem látja jól a nyomtatott szöveget, és 25%-uk nem ismeri fel az utca túloldalán haladó ismerősét. A korlátozottság a szokásos napi tevékenységeken túlmenően a munkavégző képességet és a másokkal való kapcsolattartást is súlyosan gátolja Az időskor legfontosabb népegészségügyi jelentőségű egészségproblémái Időskorban különösen magas a krónikus betegségek rejtett morbiditása, vagyis a nem diagnosztizált és nem kezelt kórállapotok magas arányú előfordulása. A Háziorvosi Morbiditási Adatgyűjtési Program (HMAP) adatai alapján amely a magyar népesség mintegy 2%-át monitorozza egyes népegészségügyi betegségek előfordulása szempontjából a diabetes prevalenciája 8% körülire becsülhető; míg a szélütés térségenként változó gyakoriságú, a rejtett morbiditás prevalenciája 2 12% közé tehető. A szélütés legfontosabb kockázati tényezője, a hypertonia nem ismert eseteinek gyakorisága a HMAP adatai szerint a 65 éven felüliek körében mintegy 60 70%-ra tehető; az ELEF 2009 során a nyugdíjasok körében a magasvérnyomás-betegség előfordulási gyakorisága 65%-nak bizonyult. Időskorban számos olyan kórállapot gyakorisága nő, amelyek közvetlen halálokként ugyan nem tűnnek jelentősnek, de az életminőséget nagymértékben befolyásolják. Ezek közé tartoznak a vázrendszer kopását jelző elváltozások: gerincpanaszok, arthritis, osteoporosis, amelyek mozgáskorlátozottsággal és gyakran fájdalommal járnak. A csont-ízületi fájdalom jelentősen csökkenti a mozgásra való hajlamot, amelynek következményeként circulus vitious módjára tovább romlik a fizikai aktivitás, illetve ennek következtében az egyébként is szuboptimális általános állapot. A mozgáskészséget tovább csökkenti az érzékszervek, elsősorban a látás (fénytörési hibák, cataracta), hallás (presbyacusis) és egyensúly-érzékelés romlása, amely az idős embert gyakran elbátortalanítja az utcán egyedül való közlekedéstől, lépcsőn járástól (pl. aluljárókban), vagy olyan tömegközlekedési eszközök használatától, amelyek lépcsője magas (vonat, régi típusú autóbusz) ezáltal is növelve az inaktivitást. Az érzékelés és izomerő csökkenése, esetleges fájdalom fennállása mind hozzájárulhatnak ahhoz, hogy az idős ember kritikus helyzetekben (súlypont-emelkedéssel vagy süllyedéssel járó mozgás, egyensúly elvesztése, hirtelen motoros reakciót igénylő helyzet) rosszabbul alkalmazkodik, amelynek az eredménye nagyobb valószínűséggel lesz esés és súlyos sérülés, mint fiatalabbak esetén. Az érzékszervek funkciócsökkenése és a reakcióidő megnyúlása a 65 éven felülieknél szerepet játszik a közlekedési balesetek kockázatának növekedésében is. Amint azt kísérletes adatok bizonyítják, év közti autóvezetők tekintete átlagosan hosszabban időzik a kijelzőkön, mint a fiatalabb vezetőké, s ennek megfelelően az általuk vezetett autó átlagosan hosszabb távolságot tesz meg úgy, hogy a vezető nem az utat figyeli, ez pedig a közlekedésben jelentősen növeli a baleseti veszélyeztetettség mértékét. Az életminőség kevéssé vizsgált, de nem lényegtelen meghatározója a fogazat állapota (hiánya), amely egyértelműen befolyásolja a táplálkozást, sőt gyakran a fogyasztható ételek választékát is. A rossz fogazat miatt (vagy más, pl. anyagi okból) jellemzően rostszegény, pépes étrendet fogyasztó idősekre általánosan jellemző a székrekedés, amelynek fennállásához a mozgásszegény életmód, a gyenge hasizomzat is hozzájárul. Az inkontinencia, a nehezített vizelettartás előfordulása nőkben gyakoribb, összefüggést mutat a kor előrehaladtával és a szülések számával, de idős férfiak körében is gyakori. Egyes adatok szerint a 80 éven felüli férfiak és nők több mint egyharmada küzd az inkontinencia enyhébb-súlyosabb formáival. Ez a tünet kedvezőtlen hatással lehet a mozgáskészségre is, az inkontinens időseknek mégis csak töredéke fordul orvoshoz ezzel a panasszal. 383

400 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai A mentális állapot hanyatlásának egyértelmű meghatározója a szellemi aktivitás mértéke, amelynek intenzitása pozitív összefüggést mutat a mentális képességek megőrzésével. Ezt kedvezőtlenül befolyásolhatja, ha a korábbi tevékenység megváltozását (pl. nyugdíjba vonulást) követően nem sikerül olyan elfoglaltságot találni, amely az idős embert érdekli, és segít szellemi és fizikai állapotának megőrzésében. Az időskorra általában jellemző csökkent alvásigény tovább növeli az értelmes tevékenységgel kitöltendő, ébren töltött órák számát. Az értelmes elfoglaltság és a jövőkép hiánya, a korábbinál általában kedvezőtlenebb anyagi helyzet, esetleg a házastárs vagy más családtag elvesztése, újonnan felismert vagy súlyosbodó krónikus betegség mind hozzájárulhatnak az időskori depresszió kialakulásához. A depresszió, különösen ha az időskorban oly gyakori krónikus betegséghez társul, fokozott kockázatot jelent öngyilkosság szempontjából, amely tendenciózusan a 65 éven felüli férfiak körében a legmagasabb Az egészség megőrzésének lehetőségei időskorban A népegészségügy egyik kiemelkedően fontos kihívása napjaink idősödő társadalmában annak elérése, hogy az időskorúakra jellemző krónikus betegségek és állapotromlás következményeit minnél nagyobb mértékben megelőzve vagy csökkentve, sikerüljön megőrizni az idősek egészségét, önállóságát, illetve fenntartani megszokott életminőségüket. Tekintettel arra, hogy az időskornak nem feltétlenül velejárója a testi és szellemi teljesítmény csökkenése, az időskori jó életminőség megőrzésének kulcsa a krónikus betegségek elkerülése, illetve kialakulásuk kockázatának csökkentése. E kockázati tényezők közé tartozik többek közt a fennálló krónikus betegségek mellett az alacsony jövedelem; az alacsony iskolai végzettség; a csökkent mobilitás, fizikai aktivitás és egyensúlyérzék; a csökkent izomerő; a magasabb testtömegindex; valamint az egészség kedvezőtlen önértékelése. Az időskori egészség megőrzésének négy kulcsfontosságú eleme van: az egészséges táplálkozás, a fizikai, valamint szellemi aktivitás megőrzése és a rendszeres orvosi ellenőrzés Táplálkozás Az egészséges táplálkozás jelentősége idősebb korban talán még nagyobb, mint fiatalabb korban. Az időskori életminőségnek önmagában is meghatározó tényezője a testtömegindex. A kísérletes egészségtudomány egybehangzó eredményei arra utalnak, hogy a megfelelő tápanyag-összetételű, de kalóriaszegény táplálkozás növeli az élettartamot; igen magas életkort elérő emberekre a normális vagy alacsony testtömegindex jellemző. Fontos ugyanakkor a tápanyagok, elsősorban a fehérjék megfelelő mennyiségben történő bevitele, amely az izomtömeg fenntartásához is szükséges. Az atherogenesis, mint a szív- és érrendszeri betegségek legfontosabb kockázati tényezője egyre szaporodó bizonyítékok szerint nem egyszerűen lipidtárolási zavar, hanem komplex gyulladásos folyamatokkal kísért jelenség, amelynek kialakulására és progressziójára is kedvező hatással van az antioxidánsokban és a telítetlen (főként ω-3) zsírsavakban gazdag táplálkozás. A kalcium és a D-vitamin megfelelő mennyiségű bevitele a testmozgással együtt kulcsfontosságú az osteoporosis és a következményes csonttörések megelőzésében. A vitaminok közül kiemelkedő jelentőségű a B 12-vitamin és a folsav bevitele is. A folsav vörösvértestekben mért koncentrációja fordított összefüggést mutat az idősek kognitív teljesítményével is. Általában véve jótékony hatású minden olyan tápanyag, amely a testet érő oxidatív stresszt csökkenti: kísérletes bizonyítékok szerint bizonyos polifenolok (illetve az ezeket tartalmazó gyümölcsfélék) képesek a neuronális jelátvitel, illetve egyes kognitív és motoros funkciók időskori hamyatlásának ütemét lassítani, illetve a folyamatot feltartóztatni Fizikai aktivitás Nem hangsúlyozható eléggé, hogy az időskori egészség megőrzésének döntő tényezője a rendszeres, közepes intenzitású, nagyizmokat átmozgató fizikai aktivitás. Igaz, hogy például az alsó végtagok nagyizmaiban (m. triceps surae, m. quadriceps femoris) alaki és mechanikai változások egyaránt kimutathatók az aktív, rendszeresen futó és az inaktív idősekben is, de az előbbiek e változásokhoz alkalmazkodva, a futási technika változtatásával képesek teljesítményük hatásfokát javítani, tehát kisebb erőfeszítéssel és izomterheléssel fenntartani a mozgásteljesítményt év közötti, ritmikus gimnasztikát végző nők végtagkoordinációja lényegesen jobbnak bizonyult, mint hasonló korú, rendszeres testmozgást nem végző nőké. Arthritisben szenvedő idős betegek mozgáskoordinációja és izomereje is javítható volt rendszeres tornázással. Az esések gyakorisága és súlyossága csökkent rendszeres testmozgást elkezdő és végző idősekben, s ez a pozitív változás a rendszeres mozgást magas életkorban elkezdők körében is megfigyelhető volt. Egy 14 évig tartó követéses 384

401 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai vizsgálat során szignifikánsan alacsonyabbnak találták a mozgásszervi fájdalom gyakoriságát rendszeresen mozgó 50 év felettiek körében azokhoz képest, akik inaktívak voltak. A rendszeres testmozgás nemcsak a fizikai állapot javítása révén járul hozzá az életminőség fokozásához azáltal, hogy javítja az egyensúlyérzéket, csökkenti a székrekedés súlyosságát és előfordulási gyakoriságát, hanem javítja a szellemi teljesítőképességet is, illetve megakadályozza annak hanyatlását. A testmozgás elkezdése soha nem késő, sőt, a legnagyobb mértékű egészségnyereség azok körében figyelhető meg, akik korábban inaktívak voltak. A fizikai aktivitás időseknek leginkább ajánlott formái a mindennapokba könnyen beiktatható, felszerelést és anyagi ráfordítást nem igénylő gyaloglás, kertészkedés, házimunka végzése, lépcsőn járás, illetve úszás, kerékpározás, társastánc. A testmozgás elkezdésével kapcsolatos általános szabályok idősebb korban fokozottan érvényesek: a mozgás elkezdése előtt történjen orvosi vizsgálat; a mozgás intenzitása fokozatosan emelkedjen és minden alkalommal alapos bemelegítés előzze meg. A testnek a mozgás során jelentkező visszajelzéseit (fájdalom, szédülés stb.) komolyan kell venni; a mozgásképességet befolyásoló krónikus betegség fennállása esetén pedig gyógytornász tanácsát kell kérni az ajánlott mozgástípusokra vonatkozóan. Az esések megelőzéséhez hozzájárulhat a látászavarok, elsősorban a fénytörési hibák és a cataracta korrekciója Szellemi aktivitás A szellemi aktivitás megőrzésére aktívan törekedni kell, lehetőleg már a nyugdíjazást megelőző időszakban tervezve a nyugdíjas éveket. Nők esetében a családban betöltött szerep, a házimunka, az unokák ellátása kitöltheti a korai nyugdíjas éveket; férfiak esetében a nyugdíjas kori életmód kialakítása gondosabb tervezést igényel. Az átlagéletkor növekedésével egyre nagyobb arányban lesznek olyanok, akik nyolcvanas, kilencvenes éveiket is megérik; az ebben a korban követendő életmód és végezhető tevékenységek előzetes tervezést igényelnek. Ha lehetőség és igény van rá, a korábbi munkahelyhez, munkához való kapcsolódás, esetleg új dolgok tanulása és hasznosítása értelmes elfoglaltságot nyújthat. Az önkéntes, fizetés nélkül történő, de társadalmilag értékelt munkavégzés az elkövetkező években remélhetőleg az eddigieknél nagyobb teret nyer hazánkban is, számos lehetőséget kínálva a jövőben arra, hogy a jó egészségi állapotban lévő, aktív idősek tevékenyen kapcsolódjanak be a mindennapokba Rendszeres orvosi ellenőrzés, egészségügyi ellátás A rendszeres orvosi ellenőrzés, szűréseken való részvétel segíti az egészséget hátrányosan befolyásoló kóros állapotok korai felismerését és kezelését, illetve az esetleg fennálló krónikus betegség(ek) karbantartását. A fertőző betegségek megelőzése érdekében 65 éven felül mindenkinek ajánlott az influenza és a pneumonia elleni védőoltás. A fekvőbeteg-ellátásban működő orvosoknak kiemelt figyelemmel kell követniük a kórházi ellátásra szoruló idős betegeket. Idősek körében egy-egy kisebb betegség kialakulásakor gyakran inkább az otthoni ápolás megoldatlansága, mintsem a kórállapot által indokolva hospitalizálásra kerül sor, amely a mai kórházi viszonyok mellett, sokszor indokolatlanul, teljes ágynyugalmat jelent. Az ezzel járó mozgáshiány idősek esetében már igen rövid idő, akár napok alatt is irreverzíbilis élettani változásokat, többek közt a keringés lelassulását, vénás pangást, a tüdőventiláció csökkenését, izomgyengeséget okozhat, növelve iatrogén szövődmények (trombózis, pneumonia, húgyúti fertőzés) kialakulásának veszélyét. Mindezek következtében a beteg a kezelés befejeztével, az elbocsátás időpontjára rosszabb általános állapotba kerülhet, mint amilyenben a felvételekor volt. A lassult keringés a magasabb rendű agyi tevékenységekre is kihat, ami az időskori nehezített alkalmazkodóképességgel társulva a fekvőbeteg-intézményben pszichés zavarokhoz, átmenetileg akár manifeszt pszichotikus állapothoz is vezethet. Mindezek megelőzése érdekében idősek körében különösen megfontolandó a kórházi felvétel, illetve az ágynyugalom elrendelése, és ha ez utóbbi fenntartása a nap 24 órájában nem indokolt, gondoskodni kell a beteg rendszeres mozgatásáról, a mindennapos sétáról, illetve az érzékszerveket is stimuláló tevékenységről. A fentiek természetesen érvényesek a súlyos állapotban lévő, ágynyugalmat igénylő idős betegekre is: a mielőbbi mobilizálás nemcsak az aktuális betegségből való gyógyulás, hanem a túlélés esélyét is javítja. Idős betegek gyógyszerválasztásánál különös tekintettel kell lenni a gyógyszer-interakciókra, illetve az esetleges, mozgáskoordinációt és memóriát befolyásoló mellékhatásokra. 5. Hátrányos helyzetű közösségek népegészségügyi problémái 385

402 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai Az egészségi állapot tekintetében óriási különbségek léteznek egyes világrégiók, országok és országokon belül kistérségek között is. Ezek a különbségek ugyanazon régió különböző társadalmi helyzetű csoportjai között is fellelhetők. A populációs átlaghoz képest kedvezőtlen egészségi állapot epidemiológiai adatok tanúsága szerint bizonyos társadalmi csoportokra és rétegekre szisztematikusan jellemző. Példaként említhető, hogy az alacsonyan iskolázottak önmegítélés szerinti egészségi állapota tendenciózusan rosszabb a magasabban iskolázottakéhoz képest; a csecsemőhalálozás minden világrégióban magasabb a rossz anyagi helyzetben lévők körében a tehetősekhez képest; Magyarország megyéinek vidéki területein magasabb a halálozási arányszám, mint a megyeszékhelyeken; a munkanélküliséggel, iskolázatlansággal, alacsony jövedelemmel, a sok gyermeket nevelő, illetve csonka családok magas arányával, valamint a lakások zsúfoltságával jellemzett településszintű depriváció növekedése szignifikáns összefüggést mutatott a korai halálozással Magyarországon közt. A szakirodalmi adatok tanúsága szerint ezek az egészségkülönbségek szegények és gazdagok, iskolázottak és iskolázatlanok, munkanélküliek és alkalmazásban állók, ép testűek és fogyatékosok közt minden eddig vizsgált társadalomban fennállnak, a hátrányos helyzetűnek tartható társadalmi csoportok rovására. E különbségek csökkentésének szükségszerűsége mellett több érv is szól: 1.morálisan védhetetlen az egészség megszerzésének, illetve megtartásának lehetőségét egyeseknek biztosítani, másoknak nem, 2.a népesség egészségi állapotának nagyobb mértékű javulását eredményezhetik a hátrányos helyzetűekre irányuló beavatkozások, mint az átlagnál egyébként is kedvezőbb helyzetű társadalmi csoportokra irányuló intervenciók, 3.újabb közgazdaságtani elméletek szerint az egészség nemcsak eredménye, hanem feltétele is a gazdasági fejlődésnek, ezért a jó egészségi állapot fenntartása vagy megszerzésének biztosítása mindenki számára a gazdaság fejlődésének biztosítéka. Az érintettek döntési lehetőségein kívül eső okokra visszavezethető és potenciálisan megszüntethető egészségi egyenlőtlenségek (inequities) méltánytalannak tarthatók, és megkülönböztetendőek azon egészségi egyenlőtlenségektől, amelyek biológiai, genetikai eredetűnek tarthatók (inequalities), s amelyek kiküszöbölése mai tudásunk szerint nem lehetséges (pl. az idősebbek magasabb halálozási kockázata a fiatalokhoz képest) A fogyatékosság A fogyatékosság (disability) definíciója többféle elméleti alapon megalkotható. A hagyományos biomedikális modell szerint a fogyatékosság az egyén olyan jellemzője, amelynek hátterében betegség, baleset vagy más, az egészségi állapotban bekövetkezett kedvezőtlen változás áll. E modell szerint a fogyatékosság szakemberek által az egyénnek nyújtott ellátást igényel. A társadalmi modell a fentivel ellentétben a fogyatékosságot nem az egyén tulajdonságának, hanem társadalmi problémának tartja, amely ennek megfelelően nem egyéni, hanem társadalmi szintű, politikai megközelítést igényel, mivel okai a tágan értelmezett fizikai és társas környezetben gyökereznek. A fogyatékosság legmegfelelőbb értelmezése e két modell kombinációjából alkotható meg, hiszen a fogyatékosságnak rendszerint megvannak a jellemzői az egyén fizikai létezésének, valamint tágan értelmezett társadalmi környezetének szintjén is. A biopszichoszociális modell szerint a fogyatékosság vagy hátrányos helyzet mindig az egyén tulajdonságainak és azon környezet jellemzőinek eredője, amelyben az illető él. Így a fogyatékosság/hátrányos helyzet kezelésére irányuló beavatkozások egy részének az egyénre, más részének az egyén társadalmi környezetére kell irányulnia. A fogyatékosság legkorszerűbb osztályozási rendszere a biopszichoszociális modellen alapul, integrálva az egészség biológiai, egyéni és társas komponenseit egyaránt. Ez az Egészségügyi Világszervezet által megalkotott klasszifikációs rendszer (International Classification of Functioning, ICF) a működőképességet (funkcionalitást) három szinten értékeli: a test vagy testrészek szintjén, az ember (személyiség) egésze szintjén, valamint a társadalmi közegbe ágyazott, abban működő és cselekvő ember szintjén. Ennek értelmében a funkcionalitás csökkenésének is három szintje lehetséges: 386

403 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai 1.a test anatómiai rendszerének és/vagy annak valamely részének/funkciójának károsodása, zavara (impairment); 2.az egész ember működésében, valamely tevékenység végrehajtásában jelentkező probléma, amely a mindenapi működés akadályozottságaként (activity restriction) definiálható), valamint 3.a társas működésnek a fentiekből gyakran következő bár nem szükségszerű problémája, amelyet a részvétel korlátozottságaként (participation restriction) határoznak meg, és amely az egyén kora, neme, társadalmi szerepe szerint várható közösségi cselekvéseinek súlyos beszükülését jelenti. Összefoglalóan tehát a zavar magában a szervezetben, az akadályozottság az egyén tevékenységében, a korlátozottság pedig a társadalmi életben való részvétel során jelentkező problémákat foglalja magába. Az ICF fenti egészségmodellje gyökeres szemléletváltozást tükröz a korábbi gondolkodásmódhoz képest, amely szerint a fogyatékosság és egészség egymást kizáró kategóriák voltak. Az ICF alapján az egészségi állapot értékelésekor nem az anatómiai, szervi állapot, hanem az egyéni és társadalmi működőképesség a döntő szempont. E szemlélet fontosságát és gyakorlati relevanciáját jól példázzák egyrészt azok, akik viszonylag enyhe zavart okozó betegségük (pl. diabetes) vagy anatómiai működészavart nem is okozó minor problémáik (vitiligo, alopecia, arcon elhelyezkedő haemangioma) dacára súlyos funkcionalitáscsökkenést szenvednek el a társas működés problémái, a társadalomban való részvétel szubjektív és/vagy környezeti eredetű korlátozottsága miatt. Másrészt a funkcionalitás elsőbbségére mutatnak példát azok az emberek, akik súlyos szervi zavaraik dacára teljes életutat jártak be: Helen Keller, a gyermekkorától vak és süket, világhírre szert tett emberjogi aktivista; Mark Inglis hegymászó, aki 2006-ban elsőként mászta meg két műlábbal a Mount Everestet; vagy John Nash közgazdász, aki a skizofréniával vívott sok éves küzdelem után kapott Nobel-díjat. Az ICF klasszifikációs rendszerét 2001-ben vezették be nemzetközi szinten hétéves tesztelés után. Alkalmazása lehetővé teszi a funkcionalitás pontos értékelését a fogyatékosság eredetétől függetlenül. Elterjedése az elkövetkező években nagymértékben segíteni fogja az egyéni és társas szintű működőképesség (funkcionalitás) pontos értékelését, amelynek ismeretében a segítés módjai felvázolhatók, illetve egyénre szabott, hatékony beavatkozások tervezhetők Hátrányos helyzet A fentebb ismertetettek szerint a biopszichoszociális egészségmodell a működőképesség különböző szintjeinek vizsgálatával lehetőséget ad az egészségi állapot egyénenként nagyon eltérő mértékének specifikus vizsgálatára, és lehetővé teszi az egészségi állapot komplex értelmezését olyanok esetében is, akik a hagyományos biomedikális szemlélet egészségképe alapján egyértelműen betegnek vagy fogyatékosnak minősülnének. Ezen túlmenően a modell alkalmazása révén lehetővé válik az egészségi állapot árnyalt értelmezése olyanok esetében, akik a biomedikális egészségmodell szerint egészségesnek minősülnek, egészségmutatóik és funkcionalitásuk mégis kedvezőtlenebb a populációs átlagnál. Ebbe a körbe tartoznak a társadalmi és gazdasági szempontból hátrányos helyzetűnek (disadvantaged) tekinthető népességcsoportok. Társadalmi szempontból hátrányos helyzetűnek minősülnek a faji, etnikai vagy kulturális előítéleteknek kitett csoportok, illetve azok, akik nem vagy aránytalanul kevéssé részesülnek az elfogadható életminőséget lehetővé tévő társadalmi javakban (pl. lakhatás: hajléktalanok, oktatás: iskolázatlanok). Gazdasági szempontból hátrányos helyzetűnek tekinthetők azok, akik részvétele a piacgazdaságban csökkent vagy hiányzó tőkejavaik és/vagy hitelképtelenségük miatt súlyosan korlátozott (szegények/alacsony jövedelműek). A hátrányos helyzet fenti elkülönítése inkább elméleti jelentőségű, minthogy annak kialakulásához rendszerint társadalmi és gazdasági tényezők is hozzájárulnak. A társadalmi-gazdasági helyzet és az egészség összefüggéseinek vizsgálatánál az előbbi jellemzésére leggyakrabban az iskolázottság, foglalkozás és jövedelem mutatói szolgálnak. Az elmúlt évtizedek kutatásai jelentős volumenű tudományos bizonyítékot szolgáltattak arra vonatkozóan, hogy a társadalmi-gazdasági szempontból hátrányos helyzetű népcsoportok megbetegedési és halálozási mutatói kedvezőtlenebbek, mint azon tágabb populáció átlaga, amelyhez a hátrányos helyzetű csoportok tartoznak. Az egészség leggyakrabban vizsgált mutatói: a születéskor várható élettartam, az összhalálozás és okspecifikus halálozás, valamint a csecsemőhalálozás a társadalmi-gazdasági helyzet romlásának függvényében fokozatosan, gradienst képezve tolódnak el a kedvezőtlen irányba. Vagyis a legalacsonyabb társadalmi gazdasági helyzetű csoportokban a legkedvezőtlenebbek, a legmagasabb helyzetűkben pedig a legjobbak. Az eltolódás mértéke és nagyságrendje populációnként változó, de a gradiens jelenléte minden eddig vizsgált populációban, fejlett és fejlődő országokban is kimutatható. Ez a gradiens az epidemiológiai mutatókban pontosan tükröződik, és jól jellemzi a különböző populációk között és egyes populációkon belül is meglévő egészségi egyenlőtlenségeket. 387

404 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai 5.3. Hogyan lehet az egészségi egyenlőtlenségeket csökkenteni? A társadalmi-gazdasági tényezőkkel összefüggő egészségi egyenlőtlenségek magyarázata és megoldási lehetőségeik vizsgálata népegészségügyi vonatkozásait tekintve is kiemelt fontosságú. Egyes kutatók úgy vélik, hogy az egészségi állapot társadalmi-gazdasági helyzettel összefüggő különbségeinek általánosan elterjedt volta arra utal, hogy azok a társadalom működésének belső lényegéből fakadnak, így nincs lehetőség azok megváltoztatásukra. Más kutatók, valamint nemzetközi szervezetek (mint például az Egészségügyi Világszervezet és az ENSZ) szerint az egészségi egyenlőtlenségek csökkenthetők, és minden erőfeszítést meg kell tenni azon egyenlőtlenségek redukálására, amelyek módosítható társadalmi-gazdasági tényezőkkel vannak kapcsolatban. Biztosítani kell mindenki számára az egészségügyi ellátáshoz való egyenlő hozzáférést lakóhelytől és jövedelemtől függetlenül. Az egészségügyi ellátáson túlmenően az élet- és munkakörülmények javítása, az egészséges életmód lehetővé tétele például az egészséges élelmiszerekhez való hozzáférés javítása révén, az alapfokú oktatás mindenki számára történő biztosítása, a közösségi részvétel a politikai döntéshozatalban, illetve a politikai döntéseket megelőző egészséghatás-vizsgálat egyaránt beletartozik az egészségi egyenlőtlenségek mérséklését célzó, politikai döntéseket igénylő módszerek tárházába. Az egészségi egyenlőtlenségek csökkentésére irányuló erőfeszítések fontosságát nemcsak humanitárius, hanem gazdasági megfontolások is indokolják. Az egészségi állapotot nagymértékben meghatározó társadalmigazdasági tényezők, úgymint a szegénység, az éhezés, az iskolázatlanság, a nem megfelelő minőségű lakáskörülmények, az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés elégtelensége az egészségi állapot kedvezőtlen irányú befolyásolása révén rontják az egyén munkaképességét, populációs szinten pedig a gazdasági teljesítményt. Ezért e tényezők javítása, sőt lehetőség szerinti kiküszöbölése össztársadalmi, sőt globális emberi érdek, amint azt az ENSZ 2000-ben közrebocsátott Millenneumi Fejlesztési Céljai (Millennium Development Goals) is egyértelműen tükrözik. Az Egészségügyi Világszervezet által létrehozott Az Egészség Társadalmi Meghatározói Bizottság által 2008-ban közzétett ajánlások konkrét iránymutatást adnak a méltánytalan egészségi egyenlőtlenségek csökkentésére. Ezek szerint javítani kell a hátrányos helyzetűek mindennapi életkörülményeit; csökkenteni kell a hatalomnak, az anyagi javaknak és az erőforrásoknak a rovásukra fennálló egyenlőtlen elosztását; valamint mérni kell azon beavatkozások eredményességét, amelyekre az egészségi egyenlőtlenségek csökkentése céljából kerül sor. 6. A lelkiállapot és az egészség összefüggései Az átalakuló közép- és kelet-európai országokra az utóbbi évtizedekben jellemző morbiditási és mortalitási krízis hátterében a legelismertebb nemzetközi kutatócsoportok eredményei szerint is alapvető a lelki, magatartási tényezők szerepe A viszonylagos lemaradás szerepe Az utóbbi évtized egyik legfontosabb népegészségügyi felismerése, hogy a civilizált országokban az egészséget alapvetően veszélyeztető tényező a társadalmon belüli viszonylagos szociális-gazdasági lemaradás. Míg a fejlődő országok esetében az egészségi állapot a nemzeti jövedelemmel arányosan növekszik, a fejlett (OECD) országok esetében a halálozási mutatók alakulását az országon belüli jövedelem, illetve szociális különbségek határozzák meg: minél nagyobb a különbség a gazdagok és szegények között egy államon belül, annál magasabb a morbiditási és mortalitási arány, azaz nem a gazdagság fejlettségének átlagos mértéke, hanem a társadalmon belüli gazdasági-szociális különbségek alakítják döntően az egészségi állapot mutatóit. Az országokon belüli súlyos egyenlőtlenség nem csupán rosszabb egészségi állapottal, hanem magasabb munkanélküliséggel, gyilkossági és bűnözési aránnyal, a munkaképtelenség magasabb arányával, a kis súlyú újszülöttek magasabb arányával, ugyanakkor a felsőfokú végzettségűek alacsonyabb arányával és az oktatásra fordított alacsonyabb összegekkel jellemezhetőek. A magyar helyzet elemzése előtt érdemes áttekinteni egy igen tanulságos svéd-litván kutatás (az ún. LiViCordia-study) eredményeit. A 70-es években a litván férfiak szív- és érrendszeri halálozási mutatói nem voltak rosszabbak a svédeknél, ma a középkorú litván férfiak szív-érrendszeri halálozása négyszer magasabb annál. A vizsgálatban Linköping és Vilnius középkorú férfilakossága körében végeztek reprezentatív mintán igen alapos orvosi, pszichológiai vizsgálatot. Az tapasztalták, hogy a szív- és érrendszeri betegségek hagyományos rizikófaktorai nem mutatnak rosszabb jellemzőket Vilniusban, nem dohányoznak többen, a svéd férfiak szérumkoleszterin-szintje magasabb volt. Igen szignifikáns különbséget találtak azonban a pszichológiai jellemzők területén: a vilniusi férfiak körében lényegesen magasabb a depresszió prevalenciája, sokkal inkább 388

405 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai úgy érzik, hogy nehéz helyzetben nem számíthatnak mások segítségére, és sokkal inkább jellemzi őket a krónikus stresszállapot (az ún. vitális kimerültség állapota). A vilniusi férfiak szinte állandóan túlfeszített állapotban éltek, ami abban nyilvánult meg, hogy nyugalmi kortizolszintjük magasabb volt, mint a svédeké, és stresszhelyzetekre mérsékeltebb kortizolszint-emelkedéssel reagáltak. A magyar népesség körében a Kopp és munkatársai által az elmúlt évtizedben végzett vizsgálatok eredményei szerint a viszonylag rosszabb szociális-gazdasági helyzet nem önmagában, hanem elsősorban a depressziós tünetegyüttes közvetítésével eredményez magasabb megbetegedési arányokat. Tehát nem önmagában a nehéz szociális helyzet, hanem a viszonylagos lemaradás szubjektív átélése a leglényegesebb egészséget veszélyeztető leglényegesebb tényező. Az 1970-es években szinte azonosan alacsony életszínvonalon élt a magyar lakosság nagy része, a nyolcvanas évek végére a társadalom jelentős hányada lényegesen magasabb szociális-gazdasági helyzetet ért el, egy vagy több gépkocsit, saját tulajdont, lényegesen magasabb jövedelmet szerzett. Azaz a társadalmon belüli különbségek jelentősen megnőttek, és felborult a korábbi viszonylag stabil dominanciasorrend. Nem önmagában a rossz szociális-gazdasági helyzet, hanem a viszonylagos lemaradás a leglényegesebb tényező, hiszen az egységesen alacsony életszínvonal mellett és ellenére a 70-es évekig a magyar halálozási statisztikák lényegesen jobbak voltak Európa más országaihoz viszonyítva. Állatkísérletes vizsgálatok is kimutatták, hogy nem maga a dominanciasorrend, hanem annak megváltozása jelent igen súlyos krónikus stresszállapotot. Régiónkban ez a jelenség figyelhető meg az elmúlt évtizedekben, hiszen a korábban biztosnak hitt társadalmi státus vált bizonytalanná, sok esetben másokhoz képest hátrányossá. A saját anyagi körülmények, az alacsonyabb jövedelem 1988-ban a férfiak esetében rosszabb egészségi állapottal és súlyosabb depressziós állapottal járt együtt, míg a nők esetében hasonló összefüggés nem volt megállapítható. Számos nemzetközi vizsgálat eredményeivel összhangban a jövedelmi lemaradás a férfiak számára jelentősebb pszichés teher és következményes egészségkockázati tényező, mint a nők esetében, különösen a tradicionális társadalmakban. Az etológiából jól ismert jelenség, hogy a dominanciasorrendben való lemaradás a hím állatok számára rendkívül fontos egészségi kockázati tényező és humán vizsgálatok is hasonló eredményeket mutatnak. Ez a jelenség az átalakuló társadalmakban az aktív korú férfiak veszélyeztetettségében jelentős. A nemi szerepelvárások ebben a tekintetben igen különbözőek, az anyagi sikeresség a közép-kelet-európai régióban még elsősorban a férfi önértékelés alapvető jellemzője. A fenti vizsgálat azt is feltárta, hogy a nők férfiakkal szembeni elvárásai igen súlyos stresszforrást jelenthetnek a férfiak számára. Azokban a kistérségekben, ahol a nők rosszabbnak ítélik meg saját anyagi helyzetüket, ez komolyabban befolyásolja a férfiak idő előtti, éves halálozási arányait, mint a férfiak saját véleménye anyagi helyzetükről. Megjegyzendő, hogy a tradicionális társadalmi viszonyok és értékrend átalakulása egyre csökkenti a nemi szerepekkel kapcsolatos elvárások különbségeit (elsősorban a Skandináviában a 70-es években végbement változások tapasztalhatók jelenleg hazánkban is) A stressz, illetve a nem megfelelő megküzdési készségek viszonya a megbetegedések és halálozás emelkedéséhez Ha egy adott helyzetet újszerűnek vagy várhatóan veszélyesnek minősítünk, kétféle magatartási válasz következhet: 1. Ha az érzelmileg negatív helyzetet aktivitással megoldhatónak, kontrollálhatónak minősítjük, aktív elkerülőmagatartással reagálunk. Ez a klasszikus, Cannon-féle vészreakció, alarmreakció, a flight or fight, üss vagy fuss válasz, tehát vagy támadunk vagy elmenekülünk a környezeti feltételeket igyekszünk módosítani. 2. Ha az érzelmileg negatív helyzetet aktivitással kontrollálhatatlannak, megoldhatatlannak minősítjük vagy azért, mert nem ismerjük a helyes megoldást, vagy mert az ehhez szükséges cselekvésre nem érezzük képesnek magunkat, ún. passzív elkerülő magatartással reagálunk; Gray ezt az állapotot a szorongással azonosította. Állatkísérletben a tartós kontrollvesztés következményei a gyomor-bél rendszeri fekélyképződés, szívműködési és ritmuszavarok, végül a tanult tehetetlenség állapota, amelyet a depresszió legjobb modelljének tekintenek. 389

406 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai A tanult tehetetlenség állatkísérletes modelljében, ha egy állatot negatív ingerek érnek (például folyamatosan áramütést kap, vagy jeges vízben kell úsznia), s nincs lehetősége a menekülésre, egy ideig mindent megtesz, hogy elmenekülhessen, azonban egy idő múlva feladja, a holttá tettetési reflexnek megfelelően passzívvá válik. Amennyiben az állat többször éli át ezt az élményt, már a veszélyhelyzet előjeleire is tehetetlenséggel, passzivitással reagál. Az ember esetében hasonló szerepe lehet egy tartósan rossz, megoldhatatlanak érzett kapcsolatnak, fenyegető munkanélküliségnek, munkahelyi rossz légkörnek. A tartós, hosszan tartó kontrollvesztés élménye nehezen elkerülhető érzelmileg negatív helyzetekben. A reménytelenség, magárahagyottság érzése a későbbi helyzetekre is áttevődik, és kimutatható élettani változásokkal, elsősorban tanulási deficittel jár. A depressziós tünetegyüttes legfontosabb jellemzői, hogy az egyén minden érdeklődését elveszti környezete iránt, több órával korábban ébred, mint szokott, vagy éppen többet alszik, és kínzó gondolatok foglalkoztatják, úgy érzi, a jövő reménytelen és ez nem fog változni; hogy túlságosan fáradt ahhoz, hogy bármit csináljon fizikai betegség nélkül is; állandóan hibáztatja magát, hogy mindennel elégedetlen vagy közömbös. A depressziós tünetegyüttes lakossági szűrésére legalkalmasabb a Beck-féle depressziós skálát alkalmazó rövidített kérdőíves felmérés, amely lehetőséget ad arra, hogy pontszámokkal jellemezzük akár egy adott egyén, akár egy kisebbnagyobb közösség lelki egészségi állapotát (VII-5. táblázat) táblázat - VII-5. táblázat A Beck-féle depressziós skála pontértékeinek megítélése Pontszám Megítélés 0 9 Nem depressziós állapot Enyhe depressziós tünetegyüttes Közepesen súlyos depressziós tünetegyüttes > 25 Súlyos depressziós állapot A magyar népesség körében közel minden harmadik ember szenved ilyen lelkiállapottól, de ez önmagában még nem betegség, bár sok szenvedést okoz. A már kezelést igénylő depressziós tünetegyüttes gyakorisága rendkívüli mértékben változott az elmúlt évtizedekben. Ez az állapot (19 pont feletti depressziós pontszám) 1988-ban a 18 évnél idősebb felnőtt magyar népességben 7,5% volt, 1995-ben és 2002-ben 13,4%, 2006-ra 16,8%-ra emelkedett. (VII-5. ábra). 390

407 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai VII-5. ábra. Kezelésre szoruló depressziós tünetegyüttes előfordulásának gyakorisága Magyarországon Valamennyi betegség közül az emberek a depressziós állapotot tartják saját maguk, családjuk, környezetük számára a legmegterhelőbbek. E tekintetben legszembetűnőbbek a társadalmi különbségek: a nyolc osztálynál kevesebbet végzettek közel 40%-a, a nyolc osztályt végzettek 22%-a, az érettségizetteknek 6%-a, míg a diplomásoknak csak 4%-a szenved depressziós tünetektől. Tehát nem vonható le az a következtetés, hogy a magyarok általában depressziósabbak, mint más országok népei, viszont a leszakadó rétegekben, az állandó krónikus stressz, bizonytalanság állapotában élők között rendkívül gyakori a negatív hangulati állapot. A negatív (változó mértékű depressziós) lelkiállapot a korai halálozás igen fontos előrejelzője; a férfiak esetében nagyobb mértékben, mint a nőknél. Ebben szerepet játszik az, hogy a férfiak sokkal inkább próbálják alkohollal, dohányzással oldani a rossz lelkiállapotot, míg a nők hamarabb keresnek segítséget, beszélik meg lelki gondjaikat barátaikkal, orvossal (a magyar társadalomban ezt gyakran nem tekintik férfias magatartásnak). A férfiaknál a depresszió igen gyakran agresszivitásban, ellenséges magatartásban nyilvánul meg, és ilyenkor ők maguk is kevésbé gondolnak arra, hogy ez az agresszivitás a depressziós lelkiállapot megnyilvánulása. Önrontó kör kialakulását feltételezhetjük a viszonylag rosszabb szociális-gazdasági helyzet és a depressziós tünetegyüttes között, amelyek együttesen jelentős oki szerepet játszanak a morbiditási és halálozási arányok alakulásában. A VII-6. ábra a depressziós tünetegyüttes megyei pontszámait és a éves férfiak halálozási arányait mutatja be, a kettő közötti igen szoros átfedést feltárva. Igen érdekes, hogy egyeseknél nagyon könnyen alakul ki a tanult tehetetlenség állapota, míg másoknál alig váltható ki. A veszélyeztetettséget fokozza a kora gyermekkori szeparáció az anyától, a korai szülővesztés, a negatív családi légkör, a gyermekkori bántalmazás. A depresszió ún. szociális stresszmodellje szerint a korai anya gyermek kapcsolat zavara három fázison keresztül vezet fokozott depressziós hajlamhoz: a tiltakozás, a reménytelenség, majd a kötődési zavar kialakulásán keresztül. Ez a sérülékenység valamennyi gerincesnél idegpályához kötötten kimutatható az agyban. A kötődéselmélet ezen a modellen keresztül bizonyítja a biológiai és pszichológiai tényezők igen szoros összefüggéseit. 391

408 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai VII-6. ábra. (A) A éves férfiak (1000 főre vonatkoztatott) standardizált halálozási arányszámának és (B) a depressziós tünetegyüttes pontszámátlagainak megyénkénti eloszlása a Hungarostudy 2002 adatai alapján A tanult tehetetlenség ellentétje az ún. tanult sikeresség, eredményesség vált a mai, pozitív pszichológia egyik központi fogalmává. Ennek a készségnek az elsajátítása szintén a nevelés, az önnevelés eredménye, de az orvos hatékonyságának egyik legfontosabb mutatója lehet, ha betegeiben a krónikus betegséggel kapcsolatos tanult sikerességet alakítja ki. Mivel az önértékelés attól függ, hogy az ember milyen célokat tűz maga elé, mikor érzi magát sikeresnek, az énideál, a célok, értékek szerepe a depresszió megelőzése szempontjából alapvető Az értékrend, az elvárások szerepe, az anómia és az értékvesztés jelentősége A Hungarostudy 2002-es és 2006-os országos reprezentatív vizsgálat keretében az anómia és az egészségi állapot összefüggésének vizsgálatára is sor került. Az anómia azt a meggyőződést jelenti, hogy egy adott társadalomban csak a szabályok és törvények megszegésével lehet eredményeket elérni; a céltalanság és irányvesztés érzése jellemzi. Olyan helyzetekre utal, amikor a társadalmi normák elvesztik befolyásukat az emberek viselkedésére. Az anómiát, illetve az anómia elterjedtségét az alábbi állításokkal való azonosulás mértéke szerint vizsgálták: Minden olyan gyorsan változik, hogy az ember azt sem tudja már, miben higgyen, Az ember egyik napról a másikra él, nincs értelme előre terveket szőni, Manapság alig tudok eligazodni az élet dolgaiban. 392

409 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai A felmérés eredményei szerint az anómia megyei átlagértékei igen szoros kapcsolatot mutatnak mind a középkorú férfiak halálozásának, mind a depresszió mértékének megyei átlagértékeivel. A legmagasabb anómia értékek Nógrád, Békés és Somogy, a legalacsonyabb értékeket Győr-Moson-Sopron, Vas megyékben és Budapesten voltak. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a kistérségek között sok esetben jelentős különbségek vannak, a legnegatívabb lelkiállapotú megyékben is vannak viszonylag egészségesebb és a legegészségesebb megyékben is viszonylag betegebb kistérségek. Felvethető, hogy a negatívabb lelki és egészségi állapot szoros kapcsolatban áll a rosszabb gazdasági helyzettel. Ez valóban így van, de ez a jelenség önrontó körként működik: ahol rosszabb az emberek lelkiállapota, nagyobb fokú az értékvesztés, ott kevésbé jellemző a gazdasági fellendülés, s a rosszabb anyagi helyzet szintén a negatív lelkiállapotot erősítheti. A 2000-es European Social Survey szerint Európában a balti államok lakossága után a magyarok ítélik meg legkedvezőtlenebbül egészségi állapotukat. Mondhatnánk, hogy a magyarok talán hajlamosabbak a panaszkodásra egyébként ez is súlyos lelki torzulást jelezne, de a középkorú népesség halálozási viszonyai az önmegítélés helyességét támasztják alá. A középkorú, aktív, alkotó népesség idő előtti halálozása egy ország rossz lelkiállapotának legsúlyosabb tükre. 45 és 64 év között a krónikus stressz szerepe meghatározó mind az önkárosító magatartásformák, mind a tanult tehetetlenség, kontrollvesztés miatt kialakuló civilizációs megbetegedésekkel összefüggésben. Az ember és környezete közötti egyensúly megteremtésében, a nehézségekkel való megbirkózás szempontjából az értékrend alapvető, hiszen minden élethelyzet megoldását céljainkhoz viszonyítjuk. Ha a társadalom széles rétegei számára az anyagi előrejutás alapvető céllá, értékké válik, az ezzel kapcsolatos frusztrációt kudarcként élik át A koherencia, az élet értelmébe vetett hit jelentősége a lelki egészség szempontjából Antonovskynak az egészség keletkezésére vonatkozó salutogenezis modellje (1993) szerint a koherencia annak átélése, hogy az embernek van helye és szerepe a világban és a társadalomban, hogy a velünk történő események kihívások, amelyeknek megoldására képesek vagyunk. A koherencia a személynek sajátmagával és a világgal szemben tanúsított és átélt beállítódása, annak a biztonsága, hogy az őt körülvevő és a benne megnyilvánuló világ kiszámítható, és az események nagy valószínűséggel befolyásolhatóak. Ebben a modellben a krízisek, nehézségek arra szolgálnak, hogy az egyén a személyiségfejlődés magasabb szintjére jusson megoldásukkal. Ez a lelkiállapot ellentéte a tanult tehetetlenségnek, a tanult forrásgazdagság állapota, ami az ún. pozitív pszichológia alapfogalmává vált. A Hungarostudy keretében használt kérdőívet megalkotója, Richard Rahe az élet értelme kérdőívnek nevezi, amely a koherenciához igen hasonló koncepciót vizsgál, de magában foglal az élet transzcendens értelmére vonatkozó kérdéseket is ( Úgy érzem, életem egy nagyobb terv része, Az értékeim és hitem vezérelnek mindennapjaimban ). A élet értelme élmény magában foglalja a sikeres megküzdés, megbirkózás képességét, azonban ennél többet jelent. Azt a képességet és biztonságot jelenti, hogy a személy bízik benne, hogy változó körülmények között mindig képes lesz megfelelő erőforrásokat mobilizálni, adott esetben nem csupán saját erőforrásaiban, hanem külső segítségben, a kölcsönösségben bízhat, így erős társadalmi tőkével is rendelkezik. Érdekes módon az egyes magyarországi régiók nem térnek el jelentősen a koherencia mértékében; magas koherenciaérték jellemzi a magyar társadalom egyharmadát, a nők 32%-át, a férfiak 28%-át. Az élet értelmébe vetett hit életkortól, nemtől és iskolázottságtól szinte független lelki és testi egészségi védőfaktor. A társadalmi átalakulás negatív hatásai társadalmi helyzetüktől függetlenül sokkal kevésbé érintik azokat, akik úgy érzik, életüknek van értelme. A magyar társadalom átalakulása során, miközben új gazdasági és politikai feltételekkel kell megbirkózni, a Hungarostudy 2002 eredményei szerint rendkívül szoros összefüggés mutatható ki az élet értelme érzés és az egészségi mutatók között. Az átlag feletti koherenciával rendelkezők tízszer nagyobb valószínűséggel minősítették jónak egészségi állapotukat, nyolcszor nagyobb valószínűséggel állították, hogy nincs munkaképesség-csökkenésük, és hétszer ritkább volt közöttük a súlyos depressziós tünetegyüttes. Az élet értelmébe vetett bizalom ugyanakkor több további egészségi kockázatot csökkentő tényezővel is szoros kapcsolatot mutat, a személyiség fejlettségének, önazonosságának, kompetenciájának, sikeres megbirkózásának, a környezetével kialakított harmóniájának igen jó mérőeszköze. Pozitív kapcsolatot mutat a közösségi hatékonysággal, azaz a szomszédsági kapcsolatok erősségével, a vallásgyakorlással, a vallás fontosságával, a civil szervezeti tagsággal, amelyek számos vizsgálat tanúsága szerint jelentős egészségvédő faktorok. Az élet 393

410 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai értelmébe vetett hittel negatív kapcsolatban áll több fontos egészségi kockázatot jelentő mutató, mint a bizalmatlanság, a rivalizálás, az anómia. Az élet értelmébe vetett hit és a vallásosság közötti kapcsolat szoros, de a két fogalom nem azonos. Vannak vallásos emberek, akik nem hisznek az élet értelmében, és koherens személyiségek, akik nem vallják vallásosnak magukat A pozitív érzelmi állapot fontossága A pozitív érzelmi állapot nyitottságot, kezdeményező készséget, pozitív életcélokat, az élet értelmébe vetett hitet, mások megértésének és elfogadásának igényét jelenti. Alexis de Tocqueville az amerikai demokráciáról írott meghatározó könyvében a pozitív érzelmi állapot társadalomformáló erejét mutatja be. Amerika egyedülálló helyzetét sok tekintetben magyarázhatja, hogy ide eleve a vállalkozó kedvű, a jövő érdekében komoly áldozatot és bizonytalanságot vállaló kivándorlók érkeztek. Míg a negatív érzelmek rombolnak, a pozitív érzelmekre építeni lehet; új emberi kapcsolatokat, ideákat; ezek javítják az ember személyes forrásgazdagságát. Barbara Friedrickson vizsgálatai szerint a negatív érzelmekre is szükség van, de legalább 3:1 arányban több pozitív érzelmet kell átélnünk ahhoz, hogy életminőségünk pozitív legyen. Az EVSZ életminőség skálája szerint a 18 évnél idősebb magyar népesség 22%-át jellemzi teljes jóllét, pozitív életminőség; minden második ember lelkileg egészségesnek mondta magát, további 23%-ot jellemez csökkent lelki jóllét, és csupán 5% minősítette életminőségét teljesen negatívnak. A megyék közül Vas és Győr-Moson- Sopron megye lakói minősítik életminőségüket a legpozitívabbnak. A lelki egészséget jellemző mutatók igen jó előrejelzői a jobb életminőségnek, a jobb testi egészségi állapotnak is. Az ép testben ép lélek mondást megfordíthatjuk olyan értelemben, hogy az ép lélek az ép test legfontosabb alakítója. 7. A dohányzás hatása az egészségre A dohányzás kórélettani hatásai jól ismeretek, a dohányfüstben lévő nikotin, amellett, hogy az erek falát károsítja és idő előtti érelmeszesedést, szívinfarktust okozhat, függőséget kialakító droghatással is rendelkezik. A kátrány, illetve kémiai összetevői jelentős szerepet játszanak a tüdőrák, a gégerák s a hólyagrák kialakulásában. A szén-monoxid, mivel kölcsönhatásba lép az oxigént szállító hemoglobinnal, csökkenti a vér oxigénszállító kapacitását, s ez gátolja a szervezet oxigénellátását, a magzati fejlődést. Az EVSZ szerint szerte a világon több mint 1,1 milliárd ember dohányzik A Világbank becslése szerint a dohányzás okozta gazdasági terhek 1993-ban 200 milliárd dollárt tettek ki. Magyarországon a tizenöt évesnél idősebbek 38%-a dohányzik. A jelenlegi felnőtt magyar dohányosok átlagosan 12,7 éves korukban szoktak rá szenvedélyükre, közülük sokan tízéves koruk előtt. Hazánk lakossága a kereskedelmi forgalmi adatok szerint összesen 22 milliárd szál cigarettát szív el, azaz az egy felnőttre jutó cigarettafogyasztás évi 3000 szál körül van. Magyarországon évente körülbelül 35 ezer ember a dohányzás következtében hal meg. A dohányzás következtében elhunyt emberek jelentős része alkotóereje teljében pusztul el, mert a dohányzás átlagosan tíz évvel rövidíti meg az életet. Az elmúlt negyven évben a dohányzás okozta halálozás a világon csaknem négyszeresére nőtt. A dohányzás összetett probléma, következményei a társadalmi-gazdasági élet különböző szféráiban jelentkeznek: A dohányzás, mint népegészségügyi probléma: a levegőszennyezés mérséklése, a munkavédelem és a nem dohányzók védelmének kérdése a népegészségügy számára állandó kihívást jelentenek. A népegészségügy feladata azon egészségpolitikai és gazdaságpolitikai intézkedések szakmai támogatása, melyek törvényi és rendeleti szinten, de az adópolitika és a reklámkorlátozás területén is a dohányzás elleni küzdelmet össztársadalmi szintre emelik. 394

411 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai Az egészségfejlesztési tevékenység, az elsődleges, másodlagos és harmadlagos megelőzés a népegészségügyi szakemberek, a szakmai és civil szervezetek együttműködésében valósulhat meg. A dohányzás, mint egészségügyi ellátási probléma különböző szakterületeket érint. Jelentős terhet ró a dohányzás a koraszülött ellátásra, hiszen nagyon sok gyermek azért jön idő előtt a világra, mert szülei dohányoznak. A dohányzás egészségkárosító hatásával kapcsolatban egyértelmű bizonyítékokat szolgáltatott az a vizsgálat, melyet közel dohányzó (átlagosan napi 15 szál cigarettát elszívó) brit férfi orvos bevonásával Doll és Peto 1951-ben indítottak, s több részjelentést követően a vizsgálat 50 esztendeje alatt tett megfigyelésekről a záróriportot 2004-ben közölték. A dohányzás kóroki, illetve súlyosbító szerepét igazolták különböző daganatos (tüdő-, oesophagus-, szájüregi-, gyomor-, húgyhólyag-, vese- és hasnyálmirigyrák, valamint leukémia), szív- és érrendszeri (atherosclerosis, aorta aneurysma, szívizom degeneráció, koronária betegség), légzőrendszeri (COPD, pneumonia, asztma) megbetegedések, valamint emésztőrendszeri (gyomorfekély), anyagcsere (osteoporosis), idegrendszeri (muliplex sclerosis, impotencia), mozgásszervi (osteoarthritis, rheumatoid arthritis), szem (cataracta, maculadegeneráció) és bőr (psoriasis) betegségek kapcsán. Ezen betegségek, illetve betegek ellátása, gondozása nagyon jelentős társadalmi és gazdasági terhet is jelent. A dohányzás védelmében gazdasági érveket szoktak felhozni, hiszen az áru termelése sok munkahelyet, az áru fogyasztása a rájuk rótt adók miatt jelentős költségvetési bevételeket jelent. Ezek a rövid távú előnyök nem ellensúlyozzák a dohányzás hosszú távú következményeként elvesztett aktív életéveket, s a dohányzás miatt létrejött megbetegedések kapcsán felmerülő egészségügyi ellátás súlyos költségterheit. Az Európai Unió 1995-ben az Európai Dohányzáselleni Kódex hat pontját az alábbiak szerint határozta meg: 1.A dohányfüstmentes friss levegő igénylése az egészséges, környezetszennyeződéstől mentes emberi környezethez való jog gyakorlása. 2.Minden gyereknek és serdülőnek joga van arra, hogy védjék a dohányzás káros hatásaitól, és hogy megkapjon minden lehetséges tájékoztatást és segítséget ahhoz, hogy ellen tudjon állni a dohányzás kísértésének. 3.Minden állampolgárnak joga van a dohányfüstmentes levegőhöz, bármilyen zárt közösségi helyiségben, illetve közlekedési eszközön. 4.Minden dolgozónak joga van arra, hogy dohányfüst nélküli levegőt lélegezzen be munkahelyén. 5.Minden dohányosnak joga van arra, hogy megkapjon minden lehetséges segítséget, hogy abba tudja hagyni káros szenvedélyét. 6.Minden állampolgárnak joga van arra, hogy kellő információt kapjon a dohányzás egészségkárosító kockázatáról. Az Európai Dohányzáselleni Kódexet követi a hivatalos magyar egészségpolitika is, de a fenti hat pont közül közel teljes mértékben csak a harmadik méltányolt és intézkedésekkel megerősített ma Magyarországon, a másik öt megvalósítására nemzeti akció program került meghirdetésre. A nemzeti akció program öt feladatcsoport megoldását tűzi ki célul. 1. A nemdohányzók védelme. A nem dohányzók védelmére a Magyar Országgyűlés 1999-ben törvényt fogadott el, és ennek végrehajtása sikeresnek tekinthető. A nem dohányzók védelme érdekében minden közösségi és munkahelyen ki kellett jelölni elkülönített dohányzó helyet áprilisa óta tilos a dohányzás minden zárt közösségi helyszínen, és bejáratától 5 m-es távolságban. 2.A következő feladatcsoport a rászokás megelőzését célozza. Ismert, hogy serdülők veszélyeztetettsége igen nagy a kortársak negatív pressziója, a visszautasítás kommunikációs eszköztárának hiánya, a korra jellemző kíváncsiság és negatív példaképek követése miatt. A serdülőkkel kapcsolatban a szülők és tanárok felelőssége a dohányzás terén a negatív példaadástól, a cinikus összekacsintáson keresztül a felelőtlen tudomásul vételig terjed. A rászokás megelőzésére iskolai és közösségi, valamint média kampányokat szerveznek, de igen jelentős a kortárs-segítés szerepe is, melynek kapcsán az arra vállalkozó fiatalok megfelelő képzés után sokszor sikeres kísérletet tudnak tenni a negatív kortárs nyomás visszaszorítására. 395

412 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai 3.A leszokni kívánók segítése ugyancsak jelentős feladat, hiszen leszokni egy függőségről támogatás nélkül, nagyon nehéz. Ezen a téren az egészségügyben az alapellátás tud sokat segíteni azzal, hogy odafigyel a dohányzókra, fölajánlja nekik a leszoktató programokat. Az alapellátás tevékenységén túl nagyon fontosak a szervezett, leszoktató kampányok; így az európai országokban kétévente megrendezett: Hagyd abba és nyersz című akció, melynek Magyarország rendszeres résztvevője. Ez a program a leszokás első szakaszában próbál segíteni, a leszokást különböző felajánlott díjakkal végrehajthatóvá tenni. A segítség szerepe az első hónapban meghatározó lehet, hisz ha a leszokni kívánó az első kritikus hónapon már túl van, akkor könnyebb megmaradni a nem dohányzó magatartás mellett. Számos civil szervezet célkitűzése a dohányzás visszaszorítása, a leszokás segítése. Magyarországon az Országos Dohányfüstmentes Egyesület már közel tizenöt éve szervez programokat a leszokni vágyóknak, de a Magyar Rákellenes Ligától a Magyar Védőnők Egyesületéig számos civil szervezet célkitűzései között szerepel a leszokni kívánók segítése. A dohányzás ellenes civil szervezeteket hazánkban a Szövetség a Dohányzás Visszaszorításáért fogja össze. A leszokás segítését szolgálják a nikotinéhséget csökkentő nikotin tartalmú rágógumik, tapaszok, melyek alkalmazását orvos írja elő, és orvosi felügyelettel szabad csak alkalmazni. E segédeszközök nem olcsók, de nem drágábbak a cigaretták áránál. A leszoktatási programban résztvevők pszichés támogatása speciális szakmai felkészültséget igénylő egészségpszichológiai feladat, melynek gyakorlata hazánkban nem alakult ki. A leszokni kívánók szándékának erősítését, segítheti a várható egészségi állapot- és rizikóstátusz-változások előrejelzése, mely szerint, ahogy letette valaki az utolsó cigarettát, szervezete szinte azon nyomban nekilát helyrehozni a dohányzás okozta károkat, s ezek a változások rövid és hosszú távon egyaránt meghatározhatók (VII-6. táblázat) 9.6. táblázat - VII-6. táblázat A dohányzás abbahagyása után észlelhető kedvező változások A leszokás óta eltelt idő Előnyös változások 20 perc Visszatérnek a vérnyomás és pulzus normál értékei. 8 óra A vér nikotin- és szénmonoxid-szintje a felére csökken, az oxigénszint visszatér a normál értékre. 24 óra A szervezetből kiürül a szén-monoxid; a tüdő kezd megtisztulni a dohányzás okozta lerakódásoktól. 48 óra A szervezetből teljesen kiürül a nikotin. Jelentősen javul az íz- és szagérzékelés. 72 óra A légzés könnyebbé válik, a hörgők ellazulnak hét Javul a vérkeringés. 3 9 hónap Enyhülnek a légzési problémák, a köhögés, a fulladás. A légzési funkció akár tíz százalékkal is javul. 5 év A szívinfarktus kialakulásának veszélye felére csökken a dohányosok veszélyeztetettségéhez viszonyítva. 10 év A tüdőrák kialakulásának kockázata a dohányosokéhoz képest a felére csökken. A szívinfarktus kialakulásának veszélye akkorára csökken, mint a hasonló korú és nemű nemdohányzók esetében észlelt. A fentiek alapján egyértelmű, hogy a gazdaság egyéb szektorai mellett az orvosoknak is fontos teendői vannak a súlyos népegészségügyi problémát okozó dohányzás visszaszorítása terén. Mit várhatunk el az orvosoktól? 396

413 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai Adjanak mindenkinek helyes információt a dohányzás káros hatásairól, a rászokás megelőzéséről, a leszokás lehetőségeiről és hasznáról. Segítsenek mindenkit, aki le akar szokni a dohányzásról. Ne ítéljék el, ne bélyegezzék meg azt, aki a dohányzásszenvedély betege. Működjenek együtt a dohányzás visszaszorításában érintett civil szervezetekkel. Tartassák be a dohányzás tilalmát ott, ahol az tilos. Mutassanak jó példát, ne dohányozzanak. 8. Az alkohologyasztás és az alkoholizmus hatása az egészségre Az etilalkoholt tartalmazó italok fogyasztása az ókori civilizációktól végig kíséri az emberiség történetét; élénkítő, bódító hatásukért mindig is fogyasztottak ilyen italokat az emberek. Népegészségügyi problémaként a XIX. század eleje óta kezelik az alkohol fogyasztás kérdését, ugyanis e század előtt csak az erjesztett alkoholos italok fogyasztását tette lehetővé a technika, de a XIX. század elejétől a desztillált italok tömegtermelése új, a szervezetet jelentősen terhelő hatásokkal szembesíti a társadalmat és az egészségügyet. A XX. században a túlzott alkoholfogyasztás népegészségügyi hatásai világszerte olyan mértékű gondot okoztak, hogy 1971-ben az Egészségügyi Világszervezet egy szakértői értékelést tett közzé, mely szerint a függetlenné vált, volt gyarmati országok új vezető rétegét a túlzott alkoholfogyasztás olyan mértékben károsítja, hogy az hátráltatja ezen országok felzárkózását a fejlett országok közé. Ha az alkoholfogyasztás népegészségügyi vonatkozásait elemezzük, akkor azt a termelés, a forgalmazás, a fogyasztás és a következmények figyelembevételével kell, hogy végezzük. Az alkoholos italok termelését a tradicionális szőlő- és sörárpa-feldolgozás mellett a XVIII. század végétől az egyéb gabonaalapú erjesztett és desztillált italok egészítették ki; de a desztillált italok körében az erjesztett gyümölcs alapú cefre nyersanyagból készülő gyümölcspálinkák is jelentős mennyiségben kerülnek ez idő óta előállításra. Egyes földrajzi területeken inkább a bor, más területeken a sör az alapvető, az étkezések mellé elfogyasztott alkoholos ital, míg a desztillált alkoholos italok különösen az északi, hosszú, sötét telek országaiban (pl.: Skócia, Oroszország) uralják az alkoholtermelést. A megtermelt alkoholtartalmú italok forgalmazásából és jövedéki adójából származó bevételek is jelentős tételt jelentenek az állami költségvetésben. De éppen az adózás miatt meglehetősen nagy az illegálisan forgalmazott, ellenőrizhetetlen eredetű és összetételű alkoholtartalmú italok mennyisége is. Igen sok országban életkori korlátozásként 18 éven alulit nem szolgálnak ki alkoholos italokkal sem árusító, sem vendéglátóhelyen, s vannak országok, ahol desztillált alkoholos italokat csak külön üzlethálózatban lehet megvásárolni, melynek nyitvatartási ideje korlátozott. Ismeretes, hogy a XX. század elején az Amerikai Egyesült Államokban teljes alkoholkorlátozási tilalmat rendeltek el, valamint az 1980-as évek elején a Szovjetunióban is igen erélyes alkoholforgalmazási korlátozások voltak érvényben. Ez utóbbi két országban a teljes vagy az igen erélyes alkoholkorlátozás nem érte el eredeti célkitűzését, az emberek csempészett, illetve otthon erjesztett és desztillált italokat fogyasztottak, ezek az illegális tevékenységek a bűnözés erősítése mellett a kétes eredetű és minőségű szeszes italok elterjedéséhez vezettek. Az alkoholfogyasztás kérdése a népegészségügy területét már közvetlenül érinti. Hazánkban az elfogyasztott alkoholos italok mennyisége abszolút alkoholtartalomra átszámítva évente 10 és 11 liter közötti értéket mutat lakosonként. Ez azt jelenti, hogy az alkoholfogyasztó országok sorrendjében Magyarország az első tíz közé sorolható. Az OLEF felmérések (2000 és 2003) szerint a felnőtt lakosság 10 15%-a absztinens, tehát egyáltalán nem fogyaszt alkoholos italt, 60 70%-a szociális ivó, tehát társadalmi események kapcsán, (születésnap, névnap, esküvő, halotti tor, illetve baráti összejövetelek során) meg-megiszik egy-két pohár italt, a lakosság 15 18%-a erősen alkoholizál, 8 9%-a alkoholfüggő (alkoholbeteg vagy alkoholista). Az erősen alkoholizáló és az alkoholfüggő betegcsoportok tagjai esetében észlelhetők az alkoholfogyasztás egészségügyi, szociális és kriminális következményei. 397

414 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai Az egészségügyi következmények az alkohol okozta egészségkárosodások, illetve az ellátásukra visszavezethető gazdasági terhek. Az az ember, aki 0,4 gramm/testtömegkg abszolút alkoholnál több alkoholos italt fogyaszt naponta, potenciálisan kiteszi magát az alkohol egészségkárosító hatásának, ami májzsugorodás, primer májrák, pancreatitis, gastritis, gyomorrák, szájüregi rák, gégerák, gyomorfekély, perifériás neuropáthia, alkoholfüggő szenvedély betegség, alkoholos epilepszia, alkoholos agresszivitás, alkoholos elbutulás, ill. ezek kombinált előfordulásaként manifesztálódhat. A krónikus egészségkárosodások mellett természetesen heveny alkoholos egészségkárosodások is előfordulnak, ilyen a részegség, a veszélyérzékelő képesség csökkenése, a verekedési hajlam és súlyos esetben az alkoholos kóma. A fent felsorolt idült és heveny alkoholkárosodások következtében egészségügyi ellátási gondokkal is számolnunk kell. A hazai kórházi felvételeknek a baleseti sebészeti osztályokon 25 30%, a belgyógyászaton 15 20%, az általános sebészeten 7 10%-a, az ideggyógyászaton 7 10%, az elmegyógyászaton 20 25% az alkoholfogyasztás következtében fellépő egészségkárosodásra vezethető vissza. Az alkoholizmus szociális és kriminális következményei tovább erősítik azt a véleményt, hogy a mértéktelen alkoholfogyasztás nem pusztán közvetlen, de közvetett hatásai révén is súlyosan rontják a lakosság egészségi állapot és gazdasági mutatóit. A népegészségügyi program a túlzott alkoholfogyasztás visszaszorítását és az alkohol betegek gyógyítását tűzi ki célul, és az alábbi feladatokat jelöli meg: A prevenció célkitűzése nem a teljes absztinencia, hanem a józan mértékletesség elfogadása, ami azt jelenti, hogy 18 éves kor alatt senki ne fogyasszon alkoholos italt, 18 éves kor felett pedig csak alkalomszerűen, a mennyiségi és minőségi szempontok respektálásával tegye. A primer prevenció feladatai e téren elsősorban a fiatalság kellő informálása arról a veszélyről, amit számukra az alkohol tartalmú italok fogyasztása jelent. Fontos annak megtanítása is, hogy merjenek a fiatalok nemet mondani negatív kortárs nyomás esetén. Ezt az információt lehetőleg képzett kortársak adják át a korosztálynak megfelelő kommunikációs eszközökkel és szinten. Primer prevenciós tevékenység a példamutatás is, amit a szülőktől és pedagógusoktól egyaránt el kell várni. Szekunder prevenciós tevékenység, hogy az alapellátásban dolgozó orvosok gondoljanak az alkohol problémára, és azonosítsák betegeik között az alkohol problémákkal küzdőket. Tercier prevenciós tevékenységnek tekinthető a leszokás elősegítése, illetve a már függő vagy alkoholbetegek kezelése. A leszokás segítésében igen jelentős szerepe van a civil szerveződéseknek. A Névtelen alkoholista mozgalom keretei között a leszokni kívánót, egy már leszokott vezető segítő támogatja, mindennapos tanácsokkal. A már kialakult alkoholbetegségben szenvedők 65 0%-a a leszoktatási programban meg tud szabadulni káros szenvedélyétől. Az alkohol okozta problémák csökkentése terén a felelősség megoszlik a család, az iskola, a munkahelyek, a közösségek és a társadalom, beleértve ebbe a döntéshozókat is, között. Az egészségügyben dolgozók mindegyikének kitüntetett szerepe van az alkohol okozta egészségi ártalmak csökkentésében, elsősorban a jó példamutatással, a megfelelő primer prevenciós tevékenység szervezésével, az alkohol problémák időbeli felismerésével, és az alkohol betegek betegként való elfogadásával és leszoktatásával kapcsolatban. 9. A drogaddikció népegészségügyi vonatkozásai A kábítószer a XX. század második felétől vált súlyos veszélyeztető tényezőjévé az emberiségnek. A kábítószer-probléma az 1980-as évek vége óta hazánkban is létezik, s az 1990-es években vészesen terjedt ban az egészségügyi intézményekben kezelt kábítószer fogyasztók száma megközelítette a et (VII- 7. táblázat). Az 1980-as évek közepe óta az ENSZ több olyan határozatot hozott, melyben világméretű összefogásra szólít fel kábítószerek emberiséget veszélyeztető hatásai ellen ben a magyar Országgyűlés konszenzussal fogadta el a Nemzeti Drogstratégia programját, melyet vélhetően nyomatékosított az EU új, a ig terjedő periódusra kidolgozott drogstratégiája. Az új EU-drogstratégia megvalósításában az európai drog- és drogszenvedély európai megfigyelő szerve, az EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction) meghatározó szerepet játszik. A stratégia két súlypontját az EU-integrált kezdeményezések megerősítése, valamint a kereslet és a kínálat csökkentése jelenti. 398

415 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai VII-7. táblázat Kezelt drogfogyasztók megoszlása legális/illegális szerek alapján között (fő) Az Egészségügyi Világszervezet általánosan elfogadott definíciója szerint kábítószernek minősül minden olyan anyag, legyen annak fogyasztása tiltott vagy nem tiltott, mely az egyén testi és/vagy szellemi funkcióit kis mennyiségben is erőteljesen (jellemzően azok ingerlésével) befolyásolja, használata veszélyesnek és deviánsnak minősül, hozzászokást eredményez. A köznyelv drog kifejezéssel szinte csak az illegális szereket illeti, míg az addiktológia az illegális szerek mellett a központi idegrendszerre ható, hangulati és gondolkodásbeli változásokat okozó ún. legális anyagokat (alkohol, koffein, nikotin) is ide sorolja. Legális drogoknak minősülnek mindazok a kábítószerek, melyek gyártását és forgalmazását az állam nem tiltja, használatuk csak ritkán kötött engedélyhez (bizonyos gyógyszerek esetében). Illegális drogok mindazok, melyek gyártása, forgalmazása államilag tiltott, azaz legálisan nem hozzáférhetők. Az Európai vizsgálat a középiskolások alkohol- és egyéb kábítószer-fogyasztásáról, valamint dohányzásáról című kutatás (ESPAD 99) eredményei szerint Magyarországon között a 16 éves középiskolások körében a tiltott szerek legalább egyszeri használata 11,6%-ról 28,8%-ra nőtt. Minden vizsgált évben a marihuána volt a leggyakrabban használt tiltott szer, de jelentős emelkedés volt tapasztalható az LSD, az amfetaminok és az Extasy elterjedtségében is. Mértékadó irodalmi források szerint 100 kábítószert kipróbáló közül 80 a drogtapasztalatot veszélyesnek minősíti és elutasítja; 10 pedig rövid ideig, ritkán és csak csoportban él a drogokkal. Kilenc számára a drogokkal való visszaélés kockázatossá válik, mert esetükben az érzelmi egyensúly kialakítását a rendszeres drogfogyasztás elősegíti, egy pedig menthetetlen toxikománná válik, s inkább vállalja a drog okozta szenvedéseket, mintsem hogy elviselje drámainak ítélt személyes problémáit. Kábítószerfüggőnek tekintjük azt az egyént, aki kábító hatású anyag rendszeres fogyasztása nélkül nem képes élni, ezért először csak fizet, majd kriminális cselekményektől sem riad vissza annak érdekében, hogy a droghoz hozzájusson. A drogos először csak él és használja az anyagot, majd azért él, hogy használhassa az anyagot, később azért használja az anyagot, hogy éljen, és végül oly mértékben használja az anyagot, hogy belehal. A társadalomnak és ezen belül az egészségügynek minél előbb be kell avatkozni ebbe a fent jelzett szomorú végkimenetelű drogkarrier -be. Az illegális forgalomban lévő kábítószerek csoportosítása több szempont szerint is szokásos, legelterjedtebb a hatásuk alapján elvégzett kategorizálás: 399

416 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai 1. eufóriát okozó szerek: a természetes és szintetikus úton előállított kábító hatású fájdalomcsillapítók, jellemzően az ópium és származékai (morfin, kodein, heroin, fentanil, methadon stb.), valamint a kokain, a marihuana és a kawa-kawa (kábító bors). 2. a nagyagykéreg tevékenységét befolyásoló izgató szerek, hallucinogének: hasisfélék, meszkalin, pszilocibin, valamint szintetikus hallucinogének: LSD (Lysergic Acid Diethylamide), DOM (dimetoxi-metil-amfetamin), DMT (dimetil-triptamin), STP (scientifically treated petroleum). Sajátos alcsoportot képviselnek az ún. designer drogok, melyeket különböző illegális kábítószerek hatásának imitálására állítanak elő, de hatásuk sokszor erősebb, mint azoké a kábítószereké, melyeket imitálni akarnak (pl. Ectasy). 3. izgató szerek: természetes (pl. bétel) és szintetikus (pl. amfetamin-származékok, kokain) úton előállítottak. Rendszeres kábítószer-fogyasztásra utaló tünetek: pszichés tünetek: érzelmi labilitás (feldobottság, depresszió, ingerlékenység, közöny, ok nélküli örömkitörések, túlérzékenység, figyelmetlenség, a koncentrációs és teljesítőképesség ingadozása, feledékenység, gyors kimerülés, alvászavarok, idő- és térbeli dezorientáció, az ítélő- és döntésképesség zavara illetve elvesztése, félelemérzés, hallucinációk, gyakran összefüggéstelen beszéd) magatartásbeli változások: a korábbi érdeklődés csökkenése, a tanulmányi eredmény hirtelen romlása, túlzott költekezés és kölcsönkérés, illatszerek túlzott használata (a használt drog szagának elnyomására), iskola illetve munkakerülés stb. testi tünetek: a bőr elszíneződése (jellemzően beesett, hamuszürke arc), szűkebb (morfin, heroin, metadon stb.) vagy tágabb (marihuána, amfetaminok stb.) pupillák, szájszárazság, orrfolyás, étvágytalanság (de fokozott igény édes-savanyú üdítőitalokra), fogyás, túlzott érzékenység fény- és zajingerekre, esetenként tűszúrás nyomok, véraláfutások stb. A kábítószer-használók környezetében jellemzően megtalálhatók gyanút keltő tárgyak, mint alumínium fólia darabkák (ebbe csomagolják a kábítószer adagokat), injekciós felszerelés, levélmérleg, orvosi vények, stb; gyakori körükben a napszemüveg felesleges viselése (a szűk illetve tág pupilla elrejtésére). Ebben a helyzetben azonnali segítő beavatkozás szükséges, elsősorban a család részéről. A család szerepe és lehetőségei mind a megelőzésben, mind a korai felismerésben, a leszoktatásban és a rehabilitációban egyaránt jelentősek, de ártani is tud a család, amennyiben nem tud biztos védelmet felmutatni, kialakítani, illetve ha nem fogadja el, hogy ilyen probléma az ő körükben egyáltalán előfordulhat. Segíteni tudnak a pedagógusok oly módon, hogy gondolnak rá, figyelnek és észlelnek, de tovább is adják elsősorban a szülőknek, másodsorban a segíteni tudóknak a gyanújukat, és segíteni tud az egészségügy a drogfüggés elsődleges megelőzésének szakmai vezetésével, a felismert drogfogyasztók számára életvezetési tanácsokkal, intézeti elvonással és utógondozással, de ez utóbbiakra csak akkor tud sort keríteni, ha a probléma tudomására jut és az érintett el is jut az egészségügyi ellátás erre specializálódott intézményeibe. Az elsődleges megelőzés kiemelt fontosságú, melynek programja elsősorban megfelelő információk átadása a veszélyről és az elkerülés lehetőségeiről, az ésszerű nemet mondás motiválása, valamint azoknak a helyeknek a fokozottabb ellenőrzése, ahol a kábítószer terjesztők kapcsolatba tudnak lépni a fogyasztókkal. Meg kell találni a hiteles ismeretközlőt és a hatékony segítőt. Igen fontos tudomásul venni, hogy az önálló életüket alakítani kezdő serdülő szemében a felnőtt, ha valamiről le akarja őket beszélni, akkor ritkán lehet hiteles, de mindig gyanús lesz. Ezért az elsődleges megelőzésben a kiképzett kortárssegítők sokkal eredményesebbek, mivel ismereteik és motivációik alapján eredményesek lehetnek a negatív kortársnyomás hatásának csökkentésében, ezért ne féljünk kiképezni és bevonni őket a drogprevenciós munkába, de ne is hagyjuk őket kiképzés után támogatás nélkül. A másodlagos megelőzés az időbeni felismerés mellett a segíteni tudó effektív hálózat létét is feltételezi. Jelenleg ennek kiépítése folyamatban van, és a hivatalos egészségügyön kívül különböző civil szervezetek hatásos segítő szerepe már észlelhető. A kábítószer-fogyasztás legveszélyesebb formája az injekciós droghasználat. A kábítószer-fogyasztás e módszere hatványozottan veszélyes, mert a parenterálisan szervezetbe juttatott kábítószer mellett a nem kellően steril injekciós tű és fecskendő, amit a drogfogyasztók közösen is használhatnak, számos fertőző betegség átvitelének forrása is lehet. Irodalmi adatok szerint az injekciós drogfogyasztók 30 40%-a fertőződött 400

417 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai hepatitis C és/vagy B vírussal is. Azokban az országokban, ahol a HIV-pozitivitás nagy számban fordul elő, az érintettek jelentős hányada injekciós drogfogyasztás kapcsán fertőződött a halálos kimenetelű kór vírusával. A fentiek ismeretében fontos másodlagos megelőzési módszer a tűcsereprogram, melynek során főleg civil szervezetek az injekciós droghasználóknak, ha használt tűjüket, fecskendőjüket leadják, cserébe steril, egyszer használatos tűt és fecskendőt adnak. Jelenleg sokan, főleg a pszichiáterek, ellenzik a tűcsereprogramot, mondván, hogy ezzel kvázi legálissá, elismertté tesszük az injekciós droghasználatot. Szakmai szempontból érvelésük csak részben fogadható el, ugyanis a már fent említett fertőző megbetegedések terjedésének visszaszorítása igen fontos megelőzési feladat, és a már injekciós droghasználók, valamint partnereik védelmére a bizonytalan sikerű leszoktatáson kívül egyelőre hatékonyabb módszer nem ismeretes. A kábítószerfüggők leszoktatása egyértelműen intézményi feladat, de erről a megfelelő szaktantárgyakban kapnak részletes ismereteket, a megelőző orvostan és népegészségügy feladata e téren annak elismerése és elismertetése, hogy ilyen profilú, aktív és hosszú ápolást biztosító intézményekre nagyobb mértékben van szükség, mint ahogy az jelenleg hazánkban biztosított. Az egészségügy fekvőbeteg-ellátó, illetve rehabilitációt biztosító kapacitását a terjedő kábítószer probléma kezelésére már a közeljövőben biztosítani kell, ugyanis a növekvő számú függőségben szenvedők hatékony segítése a megfelelő intézményi háttér hiányában nem oldható meg. A kábítószer-fogyasztás hatásainak mérséklése azon területei közé tartozik az egészségügynek, ahol a megelőzés mindhárom szakaszának feladatait sokkal nagyobb mértékben kell a jövőben végrehajtani, mint ahogy arra manapság lehetőség adódik, ha mérsékelni kívánjuk azt a veszélyt, amit az országban már jelenlévő kábítószerek, illetve az azok terjesztésében érdekelt, semmilyen eszköz bevetésétől vissza nem riadó, antihumánus üzletemberek jelentenek, akikkel szemben a törvényi eljárást még következetesebbé kell tenni. 10. Az egészségfejlesztés alapjai Az egészségfejlesztés (health promotion) mint szakkifejezés mintegy három évtizede jelent meg az egészséggel foglalkozó szakirodalomban. Megjelenése egybeesett azzal a mozgalommal, amelyre az angol nyelvű szakirodalom a new public health (magyarul új közegészségügy vagy népegészségügy) kifejezést alkalmazta. Ezt a mozgalommá vált újfajta gondolkodásmódot az a felismerés táplálta, hogy az egészségi állapot meghatározásában, a betegségek kialakulásában nemcsak egyéni genetikai, biológiai és külső természeti tényezők (pl. fertőző mikroorganizmusok) játszanak szerepet, hanem közösségi, társadalmi tényezők is, amelyeknek a biológiai és genetikai tényezőkkel összemérhető vagy még nagyobb szerepük van az egészségi állapot alakításában. Az új népegészségtan kialakulásának előzményei között említendő az epidemiológiaiátmenetnek (epidemiological transition) nevezett, a II. világháborút követően felismert jelenség, melynek lényege, hogy a legfejlettebb országokban a korábban vezető helyen szereplő fertőző betegségek okozta halálozások helyébe a krónikus nem fertőző, elsősorban szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozások léptek. E haláloki változások hátterének feltárására intenzív kutatások indultak, amelyeknek nagy lendületet adott Ancel Keys amerikai kutató 1952-ben közölt hipotézise. Eszerint a táplálékkal a szervezetbe jutó zsírok a plazma koleszterinszintjének emelése révén atherosclerosist okozhatnak, így azon betegségek gyakorisága, amelyeknek az atherosclerosis rizikófaktora, a táplálkozás megváltoztatásával csökkenthető. Az elméletet a következő évtizedek kutatásai sokszorosan igazolták; elegendő itt csak a legismertebbé vált Framingham-tanulmányt említeni. Hasonló jelentőségű volt Richard Doll és Richard Peto angol kutatók vizsgálata a dohányzás és a tüdőrák közt fennálló oki kapcsolat bizonyítására. Más kutatások az iskolai végzettségnek, az anyagi helyzetnek és egyéb, nem biológiai tényezőknek a krónikus nem fertőző betegségekkel kapcsolatos kockázati szerepét mutatták ki. McKeown angol orvos-szociológus a XIX XX. században Angliában és Walesben megfigyelt népességszámnövekedés hátterét elemezve azt mutatta ki, hogy annak oka elsősorban a fertőző betegségek okozta halálozás nagymértékű csökkenése volt, amely még azelőtt következett be, hogy a fertőző betegségek hatékony orvosi kezelésének módszerei rendelkezésre álltak volna. A halálozás csökkenésének és így a népességszám növekedésének legvalószínűbb okaként McKeown a táplálkozás, az ivóvízellátás, illetve a higiénés körülmények javulását feltételezte. A fenti kutatási eredmények mellett kiemelkedő jelentőségű volt az akkori kanadai egészségügyi miniszter, Marc Lalonde 1974-ben közzétett jelentése a kanadaiak egészségi állapotáról, amely többek közt azt állította, hogy az idő előtti halálozások nagy része megelőzhető, de elsősorban nem az egészségügy és az egészségügyi 401

418 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai szolgáltatások bővítése révén (mert nem ezek a legfontosabb meghatározói a népesség egészségi állapotának), hanem az életmód és egyéb környezeti tényezők előnyös befolyásolásával. E tudományos kutatási eredmények és az egészség új megközelítése eredményezte az egészségfejlesztés kibontakozását, amelynek első nemzetközi konferenciáját 1986-ban rendezték a kanadai Ottawában. Ennek záródokumentuma, az Ottawai Karta a mai napig érvényes módon, alapdokumentumként rögzíti az egészségfejlesztés definícióját és alapvető tevékenységeit Az Ottawai Karta A Karta megfogalmazása szerint az egészségnek vannak bizonyos alapfeltételei, úgymint béke, lakás, oktatás, élelem, jövedelem, stabil ökológiai rendszer, fenntartható erőforrások, társadalmi igazságosság és egyenlőség, amelyeket az egészség javításához biztosítani kell. E lista áttekintése önmagában is sugallja, hogy az egészség érdekében végzett tevékenység nem korlátozódhat az egészségügyre, miután e feltételek egyikének megteremtése sem tartozik az egészségügy kompetenciájába. A Karta az egészségfejlesztést olyan folyamatként határozta meg, amely módot ad az embereknek egészségük fokozott karbantartására és tökéletesítésére, és ennek elérése érdekében az alábbiakban felsorolt öt fő tevékenységi területet jelölte meg: az egészséget támogató politikai döntések, az egészséget előmozdító környezet, közösségi tevékenységek, egyéni képességek fejlesztése egészségnevelés, az egészségügyi ellátás átszervezése. Összefoglalásképpen tehát az egészségfejlesztés nemcsak az emberi egészséget meghatározó egyéni (genetikai, biológiai, életmódbeli), valamint a közeli és távoli társas kapcsolatokkal összefüggő közösségi tényezőket kívánja befolyásolni, hanem ezen túlmenően azokat a tágabb strukturális (társadalmi, gazdasági, kulturális, közösségi, politikai) tényezőket is, amelyek sokszor láthatatlan vagy nem nyilvánvaló módon, de gyakran az egyéni tényezőknél is nagyobb mértékben hatnak az egyének és a közösségek egészségi állapotára. Az alábbiakban néhány gyakorlati példa és esettanulmány következik az egészségfejlesztési tevékenységek illusztrálására Egészséget támogató politikai döntések és környezet Az országos és helyi hatáskörű törvények, rendeletek, határozatok, szerződések, egyezmények, megállapodások, kinevezések, megbízások stb. összessége, vagyis a politikai döntések alapvetően befolyásolják a népesség egészségét. Politikai döntések nyomán alakulnak az élelmiszerárak, az uszoda- és kerékpárút-építések, a gyógyszerek és dohánytermékek árai, a közintézmények kialakítására vonatkozó építési előírások, a közoktatásban elsajátítandó ismeretanyag, az egészségtantanárok és orvosok létszáma, a túlórák szabályozása, és a sort még hosszan lehetne folytatni. E példákból is kitűnik azonban, hogy a politikai döntések alapvető befolyással vannak a mindennapi élet kereteire, és ezen keresztül mindannyiunk egészségi állapotára. Az Ottawai Karta, ezt felismerve, az egészségfejlesztés tevékenységei közé sorolta a politikai döntések befolyásolását olyan módon, hogy a meghozandó döntések az egészség megőrzését és fejlesztését szolgálják. A politikát alakítókban tudatosítani kell, hogy döntéseik legtöbbjének következményei vannak az egészségre nézve, az egészségügyet érintő döntéseken kívül is, és el kell fogadniuk, hogy emiatt felelősséget viselnek a népesség egészségéért. A különféle ágazatpolitikai döntések egészségre gyakorolt hatásának fontosságát, illetve az ezzel kapcsolatos dilemmákat illusztrálják a következő példák Caries megelőzése az ivóvíz fluorozásával 402

419 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai Az 1940-es évek elejére számos bizonyíték gyűlt össze arra vonatkozóan, hogy az ivóvízben lévő fluor koncentrációja és a caries prevalenciája közt összefüggés van. Az Amerikai Egyesült Államokban a bizonyítékok áttekintése után a szövetségi egészségügyi minisztérium 1945-ben döntött arról, hogy nyolc városban közösségi intervenciós vizsgálat induljon az ivóvíz-fluorozás és a caries gyakorisága közti összefüggés feltárására. A kísérlet sikeresnek bizonyult, a 15 éves követés során a fluorozott vízzel ellátott városokban lakó gyermekek körében 50 70%-kal csökkent a caries gyakorisága ben az USA-ban hivatalosan közzétett ajánlás az ivóvíz fluorkoncentrációját 0,7 1,5 mg/l közt határozta meg. Manapság az USA lakosságának mintegy fele fogyaszt fluorozott ivóvizet. Az ivóvíz fluorozása azonban technikai szempontból bonyolult, mert a fluornak rendkívül szűk a terápiás tartománya: 2 mg/l fölötti koncentráció már a fluorosis gyakoriságának növekedéséhez vezet. Emiatt Európa legtöbb országában nem vezették be az ivóvíz fluorozását (így hazánkban sem) ban az USA-ban piacra került az első fluorozott fogkrém, amelynek jelentőségét az akkori reklámok a penicillinéhez hasonlították. A szakirodalom döntően a fluorozott fogkrémek használatának tulajdonítja, hogy az 1970-es évek óta a caries prevalenciája nemcsak az Amerikai Egyesült Államokban, hanem a fluorozott fogkrémek forgalmazását szintén bevezető Európában is lényegesen csökkent Biztonsági öv használata a sérüléssel járó közlekedési balesetek számának csökkentésére A közlekedési balesetek jelentőségét az adja, hogy a 25 éven aluli férfiak körében külső okokból (köztük baleseti sérülésekből) ered a legtöbb halálozás; a éves férfi korosztályban pedig a külső okok szerepelnek a negyedik leggyakoribb halálokként. Az ütközések alkalmával elszenvedett sérülések jelentős részének kivédésére alkalmas a bekötött biztonsági öv, amelynek modern, hárompontos változatát Niels Bohlin svéd mérnök találta fel 1958-ban. Ezt követően egyre több autógyár épített be biztonsági övet új modelljeibe, azonban csak néhány ország, mint például Japán, Új-Zéland és Svédország tette kötelezővé, hogy a forgalomba kerülő személygépkocsik mindegyike biztonsági övvel legyen felszerelve. Az Európai Unióban július 1- jén lépett érvénybe az az irányelv, amely minden, kereskedelmi forgalomba kerülő járműtípusra (autóbuszokra és tehergépkocsikra is) kötelezővé teszi a biztonsági öv beszerelését. Ettől független, külön politikai döntést és jogi szabályozást igényel, hogy a biztonsági öv használata ne csak ajánlott, hanem kötelező legyen, vagyis elmulasztása esetén jogi szankciókat lehessen alkalmazni. E szabályozás nagy változatosságot mutat a különböző országokban. Magyarországon 1976 óta az első, 1993 óta a hátsó üléseken is kötelező a biztonsági öv használata azon személyautókban, ahol az fel van szerelve; az Európai Unióban 1993 óta kötelező a felszerelt biztonsági övek használata. Az Amerikai Egyesült Államokban azonban jelenleg sincs olyan jogszabály, amely a beszerelt biztonsági öv kötelező használatát írná elő Munkavédelmi szabályozások A politikai döntések és az egészség szoros kapcsolatát jól példázzák a munkakörülményekre vonatkozó szabályok. Angliában 1833-ban született az első törvény (Factory Act), amely textilüzemekben megtiltotta a 9 éven aluli gyermekek alkalmazását, a 9 13 év közötti munkások számára pedig napi 9 órában vagy heti 48 órában maximálta a munkaidőt. Egyes fejlődő országokban a XXI. században is probléma maradt a kiskorúak foglalkoztatása, amelynek körülményeit megfelelő jogi szabályozás híján az üzem vagy gyár tulajdonosa határozza meg. A munkaidő és a munkakörülmények törvényi szabályozása manapság is fontos eszköze a dolgozók egészségvédelmének; gondoljunk például a sugárzásveszélyes munkakörökben dolgozók munkaidőkedvezményére, a meleg munkahelyeken dolgozók kötelező védőital-ellátására, vagy az újabbak közül a folyamatosan számítógéppel dolgozók számára előírt óránként 10 perces pihenőidőre. Jogi szabályozás (politikai döntés) híján a dolgozók kiszolgáltatottá válnak a tulajdonos vagy az üzemeltető profitmaximalizálást célzó, az emberi egészség megőrzését általában nem szolgáló elvárásainak. A politikai döntések befolyásolásának egyik legfontosabb módja az egészséghatás-tanulmányok készítése és közzététele, amelyek célja bizonyos politikai döntések, illetve döntési alternatívák egészségre előre láthatóan gyakorolt hatásainak elemzése, és a várható kimenetek felvázolásával a döntéshozók segítése az optimális megoldás kiválasztásában. Az alábbi esettanulmány jól illusztrálja az egészséghatás-elemzések jelentőségét Egészséghatás-vizsgálat az Európai Unió közös agrárpolitikájáról 403

420 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai Svédországnak az Európai Unióhoz 1995-ben történt csatlakozását követően a svéd Nemzeti Népegészségügyi Intézet 1996-ban egészséghatás-elemzést készített az Egészségügyi és Szociális Minisztérium felkérésére az Európai Unió közös agrárpolitikájáról (KAP). A tanulmány a KAP négy elemét: a zöldségek és gyümölcsök, a tejtermékek, a dohánytermékek és az alkohol előállítására vonatkozó szabályrendszer hatását vizsgálta meg az egészségre. Az elemzés a zöldség- és gyümölcstermesztés szabályozására vonatkozó előírások megvizsgálásával arra a következtetésre jutott, hogy az Európai Unió közös agrárpolitikájának szabályrendszere akadályozza a zöldség- és gyümölcsfogyasztás növelését, mert az akkori szabályok értelmében a zöldség- és gyümölcstermesztésre fordított 1,5 milliárd euró mintegy felét az előállított termékek megsemmisítésére költötték csak azért, hogy a fogyasztói árak magasak maradjanak. Az elemzés megállapításai szerint a szabályozás a magas árak fenntartásával különösen hátrányos volt az alacsony jövedelmű fogyasztókra, így jelentősen akadályozta a méltányosság érvényesülését, és szükségtelen egészségügyi kiadásokat generált. Az elemzés szerint a zöldség- és gyümölcstermelés és -forgalmazás szabályozásának akkori rendszere lényegében a szegényebb mediterrán országoknak nyújtott szociális támogatást szolgálta. Az elemzés közzététele után az Unióban megindult a KAP rendszerének felülvizsgálata, amelynek eredményeként 2000-ben, 2003-ban és ben is lényegi változtatásokra került sor A közösségek tevékenységének erősítése Mintegy 2300 évvel ezelőtt Arisztotelész írta le először Politika című munkájában, hogy az ember társas lény, aki saját hasznát, biztonságát keresve más emberekkel társul, és közösségeket hoz létre. A közösség védelmet nyújt az egyének számára, akik ezért az előnyért cserébe tudatosan hajlandóak bizonyos korlátozásokat elfogadni, és a közösség fennmaradása érdekében tartózkodni olyan dolgoktól, amelyek annak felbomlásához vezetnének. A közösség azonban nem tudatosuló módon is alakítja tagjainak véleményét és cselekedeteit. E jelenségre Paul D. MacLean amerikai neuroanatómus alkalmazta először 1975-ben az isopraxis megnevezést (megkülönböztetendő az imitációtól, amely tudatos, tanult utánzást jelent). A közösségnek ez a nem tudatos befolyásoló hatása áll a legkülönfélébb divathullámok, a tömeges kivándorlások vagy a tömeges tetszésnyilvánítás hátterében. Hatása az egészség kérdéskörében is igen erős, amit mindenki megtapasztalhat, aki speciális diétát próbál tartani jó étvágyú családban, vagy a dohányzásról akar leszokni olyan munkahelyen, ahol a kollégák jelentős része dohányzik. E hatás felismerésének eredményeként kaptak hangsúlyt a közösségi tevékenységek az egészségfejlesztő munkában. A közösség lehet egy iskolai osztály, egy munkahely dolgozóinak összessége vagy azon belül egy bizonyos részleg kollektívája, egy falu, de akár egy országrész lakossága is, tehát emberek egy csoportja, akik valamilyen szempontból közös jellemzőkkel bírnak. A folyamat magvát a közösség hatalommal való felruházása (empowerment) képezi, amelynek során annak tagjai a saját törekvéseik irányítóivá, egészségük ellenőreivé válnak. A folyamat során az egészségfejlesztő szerepe abban áll, hogy megkeresse és motiválja a közösség azon tagjait, akik hajlandóak és képesek cselekvésre, a továbbiakban pedig elsősorban háttérinformációkkal és módszertani tanácsokkal segítsen a közösségnek az önszervezésben. A közösségfejlesztés előnye, hogy segíti a helyi erőforrások kiépítését, megerősíti a közösség cselekvőképességét, és ezáltal csökkenti a függést a külső támogatástól. A közösségi megközelítés nagyon kiszolgáltatott és hátrányos helyzetű emberi csoportokban is sikeresen működhet. A közösség fejlesztésének első lépése a meglévő emberi és anyagi erőforrások feltérképezése, amelyet követően történik a célok meghatározása és az azok elérésére alkalmas tevékenységek megtervezése és kivitelezése. A közösségfejlesztés módszertanának kiterjedt irodalma van. Az orvosnak, ha többnyire egyénekkel dolgozik is, nem szabad felednie, hogy páciensei nemcsak individuumok, hanem kisebb-nagyobb közösségek (például család, munkahely) tagjai is. A betegek életmódját, az orvossal való együttműködését ezek a közösségek döntően befolyásolják; nem egy esetben sikeresebb lehet az orvos, ha nemcsak a betegre, hanem a beteget befogadó közösségekre is megpróbál hatást gyakorolni. Erre különösen sok lehetősége van az alapellátásban dolgozóknak Az Észak-Karélia Program A nemzetközi hírű Észak-Karélia Program Finnország keleti tartományában zajlott 1972 és 1992 közt a szív- és érrendszeri betegségek megelőzése érdekében. Előzménye az volt, hogy ebben a régióban igen magas volt a középkorú férfiak körében a szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozás, és a 70-es évek elejére már számos tudományos bizonyíték gyűlt össze arra vonatkozóan, hogy e halálok szoros összefüggést mutat a táplálkozással, különösen a magas zsírtartalmú ételek fogyasztásával. A tartomány lakosságának képviselői a 404

421 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai rendkívül magas szív- és érrendszeri halálozásról tudomást szerezve petíciót intéztek a kormányhoz, intézkedést követelve. A Finn Szívtársaság koordinálásával szakemberek és a lakosság képviselőinek bevonásával kiterjedt megbeszélések indultak a követendő stratégia felvázolására, amelynek elkészülte után felállt a program koordinációjára hivatott szervezet, és 1972-ben elindult a megvalósítása, amelyet különböző, a tartományban működő munkacsoportok hajtottak végre. A program példaértéke részben az elért eredményekben, részben pedig abban rejlik, hogy igen összetett feladatokat valósítottak meg. Így például, mivel Észak-Karéliában hagyományosan az állattartás dominált a mezőgazdaságban, amelynek következtében a tartomány lakói körében igen jelentős volt a hús- és tejtermékek (hús- és tejeredetű zsiradék) fogyasztása, szükség volt a mezőgazdaság átszervezésére. Ennek eredményeként a hagyományosan állattenyésztést folytató régióban meghonosították a bogyós gyümölcsök termesztését, amelynek következtében csökkent az előállított (és elfogyasztott) hús- és tejtermékek mennyisége, és nőtt a lakosság számára elérhető zöldség- és gyümölcsmennyiség. Jelentős változások történtek az élelmiszeriparban: ekkoriban került sor a vajnál alacsonyabb zsírtartalmú, de ahhoz hasonló termékek, a margarinok tömeges előállítására és bevezetésére, valamint csökkentett só- és zsírtartalmú felvágottak forgalmazására. Ezzel párhuzamosan országos kampány indult a dohányzás visszaszorítására és a táplálkozási szokások megváltoztatására; koleszterinszint-csökkentő versenyeket szervezteka szomszédos falvak között. Változásokat hajtottak végre az alapellátásban; a családorvosok és körzeti ápolónők egészségi állapotfelmérésre invitálták a lakosságot, amelyet követően a rászorulókat kezelésbe vették, a kockázati tényezőkkel bírókat életmódtanácsokkal látták el, és rendszeres ellenőrzésre hívták vissza őket. Az eredmények követésére 5 évenként felmérések történtek. Az 1972 és 1992 közt zajlott program eredményeként a éves férfiak körében 57%-kal csökkent a halálozás az életmódban bekövetkezett jelentős változásoknak köszönhetően. A zöldség- és gyümölcsfogyasztás az 1972-es fejenkénti 20 kg-ról re 50 kg-ra nőtt, a dohányzás a férfiak körében jelentősen csökkent. Az Észak-Karélia Programot a mai napig világszerte a közösségi programok mintapéldájának tekintik. Életmódváltás Bősárkányban Az előzőnél jóval kisebb volumenű, de a háziorvosi gyakorlatban dolgozók számára követhetőnek tekinthető az a hazai kezdeményezés, amely Győr-Moson-Sopron megye Bősárkány nevű településén indult el. A falu egyik lakosa, egy negyedik gyermeke születése után jelentős súlyfelesleget felhalmozó családanya kezdeményezésére indult el egy csoportos súlyfigyelő, kéthetes fogyókúrás program a település háziorvosának és védőnőinek közreműködésével. A program résztvevőit a családanya toborozta hasonló korú és hasonló problémákkal küzdő sorstársai közül, akik előadásokat hallgattak a háziorvostól az elhízás következményeiről, diétás tanácsadást kaptak a védőnőktől, maguk pedig közös együttléteken cseréltek recepteket, tartottak ételkóstolót, szerveztek testmozgást igénylő kirándulásokat, és figyelték, biztatták egymást a diéta megtartására. A program végeztével a résztvevők nemcsak a cél, a súlycsökkenés megvalósulását, hanem az együttlét, a közösség összetartó erejének megtapasztalását is nagy sikernek értékelték, és a kéthetes programot a későbbiekben többször megismételték Az egyéni képességek fejlesztése egészségnevelés A magyar szaknyelvben különösen nagy a zűrzavar az egészségfejlesztés (health promotion) és az egészségnevelés (health education) közötti különbséget illetően. Az egészségnevelés az egészségfejlesztés egyik legfontosabb módszere, amely alatt olyan tudatosan létrehozott tanulási lehetőségeket értünk, amelyeknek célja az egészséggel kapcsolatos ismeretek, tudás és készségek bővítése és elmélyítése vagyis az egyéni képességek javítása annak érdekében, hogy az egyének és a közösségek egészsége javuljon, pozitív irányban változzon. Az egészségnevelés tehát, mint eddig, továbbra is rendkívül fontos, alapvető jelentőségű eszköze az egészségfejlesztésnek; ez utóbbi azonban az előbbin kívül más technikákat, tevékenységeket is alkalmaz, és mint azt korábban említettük, az egészségfejlesztés nemcsak az emberi egészséget meghatározó egyéni, magatartásbeli tényezőket kívánja befolyásolni, hanem ezen túlmenően azokat a strukturális és közösségi tényezőket is, amelyek gyakran az egyéni tényezőknél is nagyobb mértékben hatnak egyének és közösségek egészségi állapotára. Az egészségnevelés által alkalmazott tanulási lehetőségek az írott és szóbeli kommunikáció legváltozatosabb módjait foglalják magukba, az interneten elhelyezett, szabadon elérhető anyagoktól kezdve a lakosságnak személyesen tartott vagy tömegközlési eszközökön keresztül közvetített (korábban gyakran felvilágosító -nak nevezett) előadásokon vagy egyéni tanácsadásokon keresztül az országos médiakampányokig, amint azt az alábbi néhány példa illusztrálja: 405

422 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai Internetes portál egyéni kockázatbecsléssel (angol nyelven): Előadás: How I repaired my own heart (Hogyan javítottam meg a szívemet) Írott dokumentum: Csontsűrűségmérés, ismeretterjesztő portálon (pl. Tv-reklám: Reklámspot-ok, változatos, az egészséggel kapcsolatos témákban: Plakát: Dohányzásellenes plakátok a honalapon (Top 45 creative anti-smoking advertisements). Kommunikációs kampány: kampány a méhnyakrákszűrésen való részvétel fokozására. Az Egészségügyi Minisztérium 2005 októbere és 2006 februárja között szervezett komplex kampányt tömegközlési eszközök bevonásával annak érdekében, hogy ösztönözzék a nők részvételét méhnyakrákszűrésen. A méhnyakrák populációs alapú, államilag finanszírozott szűrését 2003-ban vezették be hazánkban a 25 és 65 év közötti nők körében, melynek keretében egyszeri negatív eredményű szűrővizsgálatot követően háromévenként történik a szűrés ismétlése. A program indítását követő évben azonban az érintett korosztályba tartozó nők részvétele a szűrésben nem volt kielégítő. A kampány célja a behívott nők részvételi arányának ötven százalékra történő emelése volt. Ennek érdekében a Liliom elnevezésű program keretében a szűrővizsgálatról szóló behívólevéllel együtt egy nyereményszelvényt is kaptak az érintettek; a vizsgálaton megjelentek között egy személygépkocsit és tárgynyereményeket sorsoltak ki. A kampány keretében a szűrésen való részvételre ösztönző televíziós és rádiós felhívásokat vetítettek, valamint sajtóhirdetésekben és óriásplakátokon is felhívták a figyelmet a megelőzés fontosságára. Az országos kampányt a megyékben helyi programok egészítették ki. A szűrésre a legtöbb nőt mozgósító orvos kétmillió forint értékű műszervásárlási utalványt nyert rendelője korszerűsítésére Az egészségnevelés módszertana A tanulási lehetőségek megtervezésénél figyelembe kell venni a tárgyalni kívánt témát, és azt is, hogy kiknek szól majd, vagyis kik alkotják a célközönséget. Ezek függvényében kell kiválasztani a kommunikációs csatornát; tehát hogy előadás, szórólap, tv-reklám vagy közösségi fórum szolgálja-e leghatékonyabban célkitűzésünk megvalósulását. Belátható, hogy egy, a parlagfűirtás fontosságát hangsúlyozó üzenet más csatornát kíván, mint a fogamzásgátlás módszertanát tárgyaló és az arra szolgáló eszközök bemutatását is tervező tanulási lehetőség. Ez utóbbinál az sem mindegy, hogy szakiskolai tanulók vagy egyetemisták jelentik majd a célközösséget, hiszen a témával kapcsolatos háttérismereteik valószínűleg jelentősen eltérnek. E helyen nincsen mód az egészségnevelés módszertanának részletes tárgyalására, amellyel kapcsolatban számos forrás áll rendelkezésre magyar nyelven is. Két szempontra azonban érdemes felhívni a figyelmet, mert azok minden, a betegek tájékoztatásában részt vevő egészségügyi dolgozó számára fontosak. Az egyik az a tény, hogy az információátadás hatékonysága alapvetően függ attól, hogy a befogadó fél az információ forrását mennyire tartja megbízhatónak és szavahihetőnek. A nagyközönség az információforrás hitelességéről kialakított véleményét rendszerint az alábbi négy tényezőre alapítja: 1.empátia és törődés, 2.szakértelem és hatáskör, 3.becsületesség és nyíltság, 4.elkötelezettség. E szempontok részletes kifejtése az egészségkommunikációval foglalkozó szakirodalomban megtalálható. Különösen fontos, hogy a hitelesség érdekében mindig felkészülten, a kompetenciahatárok figyelembevételével és csak olyan témában vállaljon mindenki egészségnevelést, amelyben elkötelezettsége nem kérdőjelezhető meg (ami nem áll fenn például egy, a dohányzásról való leszokást célzó program vezetésére vállalkozó láncdohányos esetében). A másik alapvető szempont az információközlés érthetősége a célközönség számára. A szövegértésre vonatkozó OECD-felmérés eredményét a VII-7. ábra foglalja össze. 406

423 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai Forrás: OSAP 1627, illetve EüM (ESzCsM) sz. jelentés A Nemzetközi Felnőtt Írás-Olvasás Vizsgálat (International Adult Literacy Survey, IALS) azokat az ismereteket és készségeket mérte fel, amelyek a különböző formában megjelenő információk (hivatalos nyomtatványok, menetrendek, táblázatok, használati utasítások) értelmezéséhez szükségesek. Az ábra a felnőttek megoszlását mutatja országonként az írni-olvasni tudás négy fő szintjének megfelelően, az alacsonytól (IALS 1. szint) a magasig (IALS 4/5. szint). A harmadik szinten vagy annál magasabban (IALS 3-4/5. szint) teljesítő felnőtteket lehet úgy tekinteni, mint akik birtokában vannak a modern társadalomban szükséges írás-olvasási/szövegértési készségeknek. Amint azt az ábrán alulról a 3. sor mutatja, a 90-es évek második felében Magyarországon a népesség mintegy 2/3-a nem volt birtokában ilyen szintű szövegértési készségnek. Ezt az egészségnevelési programok tervezésénél és a mindennapi orvos beteg kommunikációban is érdemes a szakembernek szem előtt tartania, egyszerűen, röviden, szakkifejezések nélkül megfogalmazva mondandóját, lehetőség szerint ábrákat és képeket használva Az egészségügyi ellátás áthangolása Ellentmondásosnak tűnik, de tény, hogy az egészségügyi ellátás fontos színtere az egészségfejlesztésnek. Az ellentmondás abban gyökerezik, hogy a fejlett országok egészségügyi ellátórendszere valójában betegellátást végez, és döntően nem az egészséges emberek állnak érdeklődésének homlokterében. Ugyanakkor az egészségügyi dolgozók, minden más szektor alkalmazottaitól eltérően, a népesség jelentős részével mint páciens vagy mint hozzátartozó kapcsolatba kerülnek, mégpedig bizalmi helyzetben, ami az információátadás (egészségnevelés) tekintetében kitüntetett pozíciót biztosít számukra. Ezek a találkozási alkalmak lehetőséget nyújtanak a populáció egészséggel és betegséggel kapcsolatos tudásának növelésére, magatartásának befolyásolására, amelynek feltétele az egészségügyi dolgozók folyamatos és célzott továbbképzése, kompetenciáik bővítése a kliensekkel végzett prevenciós tevékenység irányába. 407

424 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai Az egészségügyi ellátás mint az egészségfejlesztés színtere azért is fontos, mert az a fejlett országokban a legnagyobb munkáltatók egyike. Magyarországon 2003-ban a foglalkoztatottak mintegy 1,8%-a dolgozott az egészségügyben. Az intézményeknek mint munkáltatóknak ezért úgy kell átalakítaniuk működésüket az egészségfejlesztés alapelveivel összhangban, hogy más munkáltatók számára az egészséges munkahely példaképéül szolgáljanak. Az egészségügyi intézményekben a tevékenység sajátosságai miatt például a pszichoszociális stressz (munkával való túlterhelés és határidőkényszer, a mindennapi munkateher fölött gyakorolt befolyás hiánya, a munkavégzéshez szükséges képzettség vagy előkészülés hiánya, túl sok vagy túl kevés felelősség, az elismerés hiánya, megkülönböztetés vagy zaklatás, nem megfelelő kommunikáció, a törvényi és biztonsági előírások elhanyagolása, a munkahely és családi élet közötti egyensúly tiszteletben tartásának hiánya) az átlagosnál magasabb; ennek csökkentésében az ágazatnak élen kell(ene) járnia. Az egészségügyi intézményeknek mint a közétkeztetés helyszíneinek is példát kell mutatniuk a korszerű táplálkozás alapelveinek megvalósításában, hogy a betegeknek és a munkavállalóknak egyaránt lehetőségük legyen korszerű étkezésre, illetve különböző diétákhoz való hozzájutásra. Dohányzásról való leszoktatás az egészségügyi ellátásban. A dohányzás komplex egészségkárosító hatása miatt a dohányzásról leszokás a legfontosabb lépés, amit egy dohányos az egészsége érdekében tehet. Ennek elősegítésére bizonyítottan hatékony a 3 5 perc időtartamú ún. minimális intervenció, amelynek lényege, hogy orvos vagy képzett nővér a betegvizsgálat keretében feltérképezi a beteg dohányzási státusát, majd röviden és célzottan bíztatja a pácienst a dohányzás abbahagyására, ahhoz konkrét segítséget is nyújt. A minimális intervenció lépései: 1.Minden egyes megjelenés alkalmával minden beteget meg kell kérdezni, hogy dohányzik-e. Ezt a beteg dokumentációjában rögzíteni kell. 2.Ha igen, akkor a betegnek röviden és egyértelmű megfogalmazásban el kell magyarázni, hogy e szokása hogyan járul hozzá aktuális panaszának, betegségének fenntartásához, és tanácsolni kell a dohányzás abbahagyását. 3.Ezt követően meg kell kérdezni, akarja-e a beteg azonnal abbahagyni a dohányzást. 4.Ha igen, további tanácsokkal, illetve gyógyszerrel kell ellátni. A leszokást vállaló beteget lehetőleg egy héten belül vissza kell rendelni, vagy esetleg telefonos konzultációt megbeszélni, mert a követés bizonyítottan segíti a pácienst elhatározása megtartásában. 5.A dohányzásról leszokni nem akarókat a későbbi találkozások keretében ismét meg kell kérdezni, hogy dohányoznak-e, és meg kell ismételni a leszokásra vonatkozó tanácsot. A dohányzásról való leszoktatás az egészségügy keretei közt nemcsak az alapellátásban, hanem a szakellátásban is történhet. Hazánkban a tüdőgondozói hálózatban dolgozó tüdőgyógyászok egy része végez leszoktató terápiát, amely nem feltétlenül azonos a minimális intervencióval (része lehet szubstituúciós kezelés [kiváltás] és célzott pszichoterápia is). A betegek döntő többsége számára azonban lényegesen egyszerűbb, ha az az orvos segíti a dohányzásról való leszokásban, aki egyébként is kezeli, és akivel rendszeresen találkozik. Ennek széles körben való elterjedését remélhetőleg elősegíti, hogy a dohányzásról való leszokás támogatásának módszertanára az Egészségügyi Minisztérium az Egészségügyi Közlöny évi 21. számában szakmai irányelveket tett közzé. A szakdolgozók, elsősorban szakképzett és diplomás ápolók oktatása a minimális intervenció végzésére mint például Kanadában jelentős lépés lehet nemcsak a minimális intervenció gyakoribb alkalmazása, hanem az orvosok tehermentesítése szempontjából is. Krónikus betegek gondozása ápolók irányításával. A tartós gondozást kívánó betegségekben szenvedők követésére elsőként Finnországban, az Észak-Karélia Program keretében hoztak létre szakképzett ápolók által irányított hypertoniaambulanciákat. Ennek oka az volt, hogy már a tervezés során nyilvánvalóvá vált: a hypertoniás betegek követését lehetetlen volna csak orvosi munkával megoldani. A hypertóniaambulanciákat ezért egészségügyi központokban alakították ki. Ha valakinek a vérnyomása a szűréskor magasnak bizonyult, akkor az illetőt felkérték arra, hogy keresse fel az ápoló által irányított hypertoniaambulanciát ismételt mérés céljából. Az itt történt (rendszerint három) találkozás alkalmával az ápoló megkérdezte a beteget korábbi betegségeiről, dohányzási, étkezési és testmozgási szokásairól, só- és gyógyszerfogyasztásáról stb. Ha a vérnyomás a harmadik alkalommal is emelkedett volt, az ápoló az orvos felkeresését javasolta, aki ellenőrizte a kórtörténetet, fizikális vizsgálatot végzett, laboratóriumi, illetve szükség szerint egyéb célzott műszeres vizsgálatokat javasolt. Az orvos döntött a szükséges kezelésről és a követést biztosító vizsgálatok 408

425 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai gyakoriságáról; ennek során a magas vérnyomásos betegek általában évente kétszer keresték fel az orvost, és két vagy három alkalommal az ápolót. A program első öt éve során a halálos kimenetelű cardiovascularis események csökkenésének közel 50%-áért ez a program volt felelős, amely modellként szolgált a későbbi hasonló, ápolói irányítású gondozóprogramok (nurse-led clinics) létrehozásához. Nagy-Britanniában manapság egyes praxisokban szakképzett ápolók látják el a diabeteses, hypertoniás, hyperlipidaemiás betegek gondozását. Tevékenységük keretében 4 6 hetenként ellenőrzik a gyógyszerszedést, vérnyomást mérnek, követik a megfelelő paraméterek (vércukor, szérumlipid) alakulását és a beteg életmódját, így például a diétát, a beteg fizikai aktivitását, illetve szándékát ezek változtatására. A lipidszint- és vérnyomáscsökkentő gyógyszerek dózisát meghatározott protokoll szerint változtatják a célvérnyomás (vagy céllipidérték) eléréséig. Az eddigi vizsgálatok szerint az ápolók által gondozott betegek állapota és halálozása az orvosok által gondozottakhoz képest nem kedvezőtlenebb, sőt esetenként jobb Egészségfejlesztési módszerek alkalmazása a dohányzás gyakoriságának csökkentésére Az alábbiakban a dohányzással kapcsolatban mutatjuk be az egészségfejlesztés által alkalmazott komplex megközelítés lehetőségeit a népegészségügyi problémák kezelésére. A dohánynövény évszázadok óta ismert és használatos volt különböző kultúrákban, de tömeges elterjedése és élvezeti szerként való alkalmazása csak a XIX. században bontakozott ki. A XX. század második felére számos kutatás igazolta, hogy a dohányzásnak jelentős egészségkárosító hatása van. Ezt különösen aggasztóvá teszi egyrészt az, hogy a dohánynövény hatóanyaga, a nikotin, az ismert legerősebben addiktív anyagok egyike; másrészt, hogy az EVSZ Dohányatlasza (The Tobacco Atlas) szerint globálisan a férfiak több mint harmada, a nők csaknem egytizede dohányzik. Mindezekre tekintettel a dohányzás elleni küzdelem alapvető jelentőségű az emberiség jövőbeni egészsége szempontjából. Az egészségfejlesztés tevékenységi területeinek mindegyike számos lehetőséget nyújt a dohányzás csökkentésére, amint azt az alábbi példák szemléltetik. Egészséget támogató politikai döntések és környezet. Egészség-gazdaságtani elemzések szerint a dohányzás korlátozása köztereken, a dohányreklámok tiltása vagy a dohánytermékek árának emelése nagyobb hatással van a dohányzás prevalenciájára, mint a dohányzás káros hatásairól szóló puszta ismeretátadás. A dohányzást populációs szinten jelentősen befolyásoló politikai döntésekre két nemzetközi példa is adódik. Az Amerikai Egyesült Államok szövetségi államainak jogi képviselői által a nagy dohánycégek ellen indított, a dohányzás következményeiből adódó kártérítési perek lezárásaként 1998-ban megszületett Multistate Master Settlement Agreement (MMSA) egyebek között jelentősen korlátozta a dohánytermékek hirdetéseit; a dohánytermékekből származó bevételek egy részét pedig az államoknak juttatja. Az Egészségügyi Világszervezet által 2003 májusában elfogadott nemzetközi Dohányzásellenes Keretegyezmény (Framework Convention on Tobacco Control, FCTC) részletekbe menően rendelkezik a dohányáruk iránti igény, valamint a dohányáruk termelésének csökkentését célzó az aláíró ország által kötelezően vállalt módozatokról. A keretegyezményt aláíró országok (köztük hazánk) vállalták, hogy az egyezmény előírásait saját jogrendszerükkel összhangba hozzák. Ezen előírások például olyan adó- és árpolitikát (vagyis áremelést) javasolnak, amelyek csökkentik a keresletet; javasolják a dohányzás törény erejű tiltását zárt munkahelyeken, tömegközlekedési eszközökön, nyilvános helyeken; a dohányáru összetételének feltüntetését; a dohányáruk eladásának tiltását fiatalkorúak részére. A szabályozás kiterjed egyebek mellett a termelés csökkentésére, a hirdetések és szponzorálások tiltására, az illegális kereskedelem megszüntetésére is. Európában elsőként Írország tiltotta meg törvényileg a munkahelyi dohányzást 2004-ben, példáját több ország is követte. Amagyar jogalkotás a javasolt korlátozások közül már többet megvalósított, a munkahelyi dohányzási tilalom a zárt terekben történő dohányzás megtiltásával januárjától lépett életbe. 409

426 VII. A társadalmi-gazdasági helyzet és az életmód hatása az egészségi állapotra, az egészségfejlesztés alapjai Egyéni képességek fejlesztése. Az egészségnevelés tág teret nyújt a dohányzással kapcsolatos információk átadására, bár ez önmagában nem biztosítéka a leszokásnak vagy a rá nem szokásnak. Egy közelmúltbeli vizsgálat szerint 25 évvel az orvosi diploma megszerzése után a műtétes szakmákban dolgozó magyar férfi orvosok 12%-a még dohányos volt, 40%-uk pedig már leszokott, míg a nem műtétes szakmákban dolgozók között aktív dohányos már nem volt, de 57%-uk korábban dohányzott. Meglepő módon a női orvosok közt magasabb volt az aktív dohányosok aránya a férfiakhoz képest, ugyancsak a manuális szakmákban dolgozók javára. A dohányzással kapcsolatos programok közül a legtöbb információ az iskolákban megvalósított programokról áll rendelkezésre. Legeredményesebbek azok az integrált, hosszú távú programok, amelyek a dohányzás mellett általában tárgyalják az élvezeti szerek (alkohol és kábítószerek) témakörét, és nemcsak ismeretátadásra, hanem készségek fejlesztésére is irányulnak. A képességfejlesztés, illetve a szerhasználat visszautasításával kapcsolatos attitűd kialakítása már óvodáskorban kezdődhet, amint azt a hazai óvodai dohányzásmegelőzési program bizonyítja. Ebben több mint 16 ezer gyermek vesz részt, amely elsősorban a gyermekek egészségtudatosságát, a passzív dohányzással szembeni ellenállásukat segíti kialakítani korosztályuknak megfelelő módszerekkel Az egészségügyi ellátás áthangolása. A dohányzásról való leszokás bármely életkorban jótékony hatású; s erre különösen fogékonyak lehetnek azok, akiknek már a dohányzás okozta szövődményekkel kell szembenézniük, és emiatt megjelennek az alapellátásban. Ezért az egészségügyi alapellátás mint helyszín kiemelt jelentőségű. Az orvosok és ápolók által alkalmazott rövid beavatkozások (mint a fentebb már tárgyalt minimális intervenció) hatása fokozható a nikotinpótló terápias alkalmazásával, amelynek költséghatékonysága is kiváló. A fent tárgyalt módszerek komplex, egymásra épülő alkalmazása sokkal eredményesebb, mint egy-egy megközelítés izolált alkalmazása. A módszerek egymással való szoros összefüggésére példa, hogy a nikotinpótlásra alkalmas termékek árának szabályozása, mint politikai döntés, befolyásolja az azt alkalmazók számát, ami viszont nyilvánvalóan kihat a leszokottak számára. Az árszabályozás (áremelés) hatékonyságát csökkenti, ha nem társul hozzá intézkedési terv az illegális forgalmazás megakadályozására. A minimális intervenció alkalmazása nem várható el attól az alapellátási dolgozótól, akit erre nem képeztek ki, vagy ha kiképezték is, saját megítélésére van bízva, hogy alkalmazza-e vagy sem. S a dohányzásellenes harcot szolgáló legszigorúbb jogi szabályozás hitelességét is aláássa, ha maguk a törvényhozók, véleményformálók és közszereplők nem állnak az ügy mellé, és magatartásukkal nem azt közvetítik, aminek követésére az általuk alkotott törvény az állampolgárt sarkallja. 410

427 10. fejezet - VIII. Táplálkozás- és élelmezés-egészségtan 1. Táplálkozás, élelmezés, élelmiszerek Az életmódnak, mint alapvető egészségdeterminánsnak, meghatározó eleme a táplálkozás. Az ember a rendelkezésre álló választék és az anyagi lehetőségek korlátai között maga választja meg, hogy mit, mennyit és mikor eszik. A táplálkozási szokásokat a gazdasági/szociális tényezők mellett a hagyományok, a vallás, az ember ismeretei és környezete alakítja. Mindennapi életünk egyik örömforrása a táplálkozás. A betegségek kialakulásában, és így a betegségek megelőzésében is kiemelkedő szerepe van a táplálkozási szokásoknak. A táplálkozás- és élelmezés-egészségtan a lakosság táplálkozásának, élelmezésének és az egészségnek az összefüggését vizsgálja. Célja az egészséges táplálkozás elősegítése és ezáltal az egészségi állapot javítása. A táplálkozás-egészségügy feladata a lakosság táplálkozási helyzetére, tápláltsági állapotára, a táplálkozás és az egészségi állapot közötti összefüggésekre vonatkozó egyes vizsgálatok elvégzése, ezek alapján táplálkozási ajánlások kidolgozása. A lakosságot felvilágosítás, nevelés, oktatás útján kell megismertetni az egészséges táplálkozás, a biztonságos ételkészítés és kezelés módjaival, a táplálkozással összefüggő egészségi ártalmakkal és ezek elkerülési módjaival. A közétkeztetésben az élettani szükségleteknek megfelelő minőségű és tápértékű étkezést kell biztosítania. Az élelmezés-egészségügy feladata az élelmiszer előállításához és forgalomba hozatalához szükséges egészségügyi követelmények meghatározása és ellenőrzése; az élelmiszer előállításában és forgalomba hozatalában közreműködő személyekre vonatkozó egészségügyi alkalmassági és higiénés követelmények meghatározása ill. rendszeres ellenőrzése; valamint az élelmiszer-eredetű megbetegedések előfordulásának megelőzése, ill. esetleges előfordulásuk esetén kivizsgálása, az ismétlődés megakadályozása. Az élelmiszerek közforgalomba kerülő növényi, állati vagy ásványi eredetű élelmi anyagok, ételek, italok. Az élelmiszer-biztonság fizikai, kémiai és biológiai szempontból értékelendő. Fizikai szempontból biztonságosnak tartjuk az élelmiszert, ha annak fogyasztása a halmazállapotát és radioaktív izotóptartalmát tekintve nem jelent veszélyt (pl. üvegdarabok, tüskék nincsenek benne). A kémiai biztonság azt jelenti, hogy vegyi anyag, különösképpen természetidegen vegyi anyag nincs az egészségre veszélyes mennyiségben jelen az élelmiszerben. A biológiai biztonságot a kórokozó- mentesség jelenti, azaz kórokozó baktérium, vírus-, prion-, gomba-, féreg- és toxinmentes. Az élelmiszer-biztonság egy új és egyre jelentősebb eleme az allergének alacsony szintje (hipoallergén élelmiszerek). Az élelmiszerek minőségének három meghatározója van: 1.az élettani érték, ami az élelmiszer tápanyag-összetételétől függ, de szerepet játszanak benne az élelmiszer nem tápanyag összetevői is (pl. egyes élelmi rostok, probiotikumok), 2.az élvezeti érték amelyet az élelmiszer íze, illata, aromája, színe és állománya szab meg, 3.az alkalmassági érték, ami a fogyaszthatóságra vonatkozik, s az élelmiszer-készítmény feldolgozottságától, eltarthatóságától, az elkészítés munkaigényétől, a csomagolástól és a csomagoláson feltüntetett útmutatástól függ (VIII-1. ábra). 411

428 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan Forrás: OECD Magyarországon az 1940-es évekig az emberek életkilátásait alapvetően a fertőző betegségek, a humán reprodukció veszteségei és a táplálkozási hiánybetegségek határozták meg. Ezen a helyzeten az 1960-as években sikerült jelentősen javítani. Az 1960-as évek közepétől azonban a nem fertőző cardiovascularis betegségek, a rosszindulatú daganatok és a diabetesmorbiditás és az ebből származó halálozás jelentősen megnőtt, és ma már biztosan állíthatjuk, hogy ebben jelentős szerepe van a helytelen táplálkozásnak Tápláltsági állapot A táplálék mennyisége és minősége alapvetően befolyásolja testünk tömegét, összetételét, szervezetünk működését (ezáltal a növekedést és fejlődést) és egészségünket. A tápláltsági állapot jelentősen meghatározza az egészségi állapotot. A javuló tápanyagellátással magyarázzák, hogy a XX. században a gazdaságilag fejlett országokban az egymást követő generációk egyre gyorsabb ütemben növekedtek és fejlődtek, jellemzően magasabbra nőttek, mint az előzők (akceleráció). A tápláltsági állapot vizsgálatakor az egyes személyek, ill. populációk adatait referenciaértékekkel hasonlítják össze, és ennek alapján értékelik. A korszerű referenciaértékek az egyes országok etnikai, genetikai és szociális összetételét reprezentáló közösségek kor- és nemspecifikus átlagértékei. A tápláltsági állapot vizsgálatának egyszerű, jól reprodukálható, értékes módszere az antropometria (szomatometria), a testméretek és a testtömeg vizsgálata. Csecsemők és gyermekek esetében a tápláltságot jól tükrözi a növekedés. A gyermekek növekedése azonban időben nem egyenletes; gyakran előfordul, hogy néhány hónapig a jól táplált gyermek sem növekszik, ezért a növekedés üteméből csak hosszabb időszak alapján lehet következtetéseket levonni. Hiányos tápanyagellátás esetén azonban a gyermekek növekedése tartósan megtorpan, illetve leáll. A gyermekek testi fejlettségét percentilis táblázatok segítségével ítéljük meg. A percentilis táblázat megadja, hogy a gyermek korcsoportjában azonos nemű társainak hány százaléka rendelkezik nála alacsonyabb testmérettel illetve testtömeggel. Ha egy gyermek testi fejlettsége a nemének és korának megfelelő referencia populációban igen alacsony percentilisnek felel meg, akkor meg kell vizsgálni, 412

429 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan hogy ennek nem hiányos táplálkozás-e az oka. Hasonlóképpen, ha egy gyermekpopulációban az országos referenciatáblázat 10 percentilis értéke alatti gyermekek aránya nem 10%, hanem annál sokkal magasabb (pl %), akkor valószínű, hogy a gyermekek táplálkozása elégtelen. Felnőttek körében a szomatometriás vizsgálatoknak elsősorban a kövérség, ill. soványság megállapításában van jelentősége. A kövérség és a betegség, ill. a kövérség és a rövidebb életkilátások közötti kapcsolatra az USA életbiztosító társaságai figyeltek fel a XX. század elején. Az általuk biztosított személyek élettartamát a testmagasság és a testtömeg függvényében elemezték, és azt tapasztalták, hogy a kövérek sokkal rövidebb ideig éltek; ezért a biztosítási tarifák megállapításánál figyelembe vették a testtömeg és testmagasság adatokat. Felnőttek tápláltsági állapotának jellemzésére táblázatokat és indexeket használunk. A táblázatokban nemenként külön, a testmagassághoz rendelve tüntetik fel a kívánatos testtömeget. A korábban használt Broca-index az ideális testtömeget a testmagasság (cm) 100 alapján adta meg. A szakirodalom ezt ma már nem használja, de az egészségnevelésben közérthetősége miatt jól alkalmazható: minden felnőtt legfeljebb annyi kg legyen, ahány cm-rel magasabb, mint 100 cm. A nemzetközi szakirodalomban legelterjedtebb a testtömegindex, amit angol neve után (body mass index) BMI-vel jelölünk. Kiszámításához a kg-ban mért testtömeget kell osztani a m-ben mért testmagasság négyzetével: Ha megvizsgáljuk a különböző testtömegindexű emberekben az idő előtti (korai) halálozás kockázatát, azt találjuk, hogy a BMI-tartományban a legalacsonyabb a kockázat. A 20 alatti értékeknél az iparilag fejlett országokban szintén nő a kockázat. Valószínű, hogy a 20 alatti BMI nem oki szerepet játszik a magasabb halálozásban, hanem ebben a csoportban nagyobb azok aránya, akik valamilyen betegség következtében lefogytak. Ázsiai populációkban jellemzően alacsonyabb átlag BMI-t találunk, és ott a 18,5 20,0 közötti BMI nem jelent kockázatnövekedést. A 25 fölötti BMI-vel jellemezhető populációban a testtömegindex növekedésével nő az idő előtti halálozás kockázata. A közötti tartományban (túlsúlyosság) a kockázatnövekedés még mérsékelt (kb %-kal magasabb), a 30-as érték felett (elhízás) már jelentős (60%-tól akár a kockázat négyszeres növekedéséig) (VIII- 2. ábra). A magas testtömegindexűek idő előtti halálozását elsősorban szív- és érrendszeri, daganatos és anyagcsere betegségek okozzák. A testtömegindex említett határai felnőttekre vonatkoznak, az Egészségügyi Világszervezet állásfoglalásában szereplő kategóriákat és megítélésüket az VIII-1. táblázat tartalmazza. Gyermekek esetében BMI percentilis táblázatok segítségével ítélhetjük meg a tápláltsági állapotot, 85% feletti értékek túlsúlyra, 95% feletti értékek egyértelműen elhízásra utalnak. 413

430 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan Forrás: MTA Élelmiszertudományi Komplex Bizottság Táplálkozástudományi Munkabizottsága, táblázat - VIII-1. táblázat. Az egyes testtömegindex (BMI) kategóriák osztályozása az Egészségügyi Világszervezet szerint Osztályozás BMI (kg/m 2 ) Alultápláltság < 18,50 enyhe 17,00 18,49 közepes ,99 súlyos < 16,00 Normál tartomány 18,50 24,99 Túlsúlyosság > 25,00 Elhízás > 30,00 1. fokú 30,00 34,99 II. fokú 35,00 39,99 III. fokú > 40,00 A BMI jó korrelációt mutat a direkt módszerrel meghatározott testzsírtartalommal (VIII-2. táblázat). A BMI jól használható a lakosság tápláltsági állapotának monitorozására, azonban egyénileg a testösszetételt, a csontrendszer és az izomzat tömegét érdemes figyelembe venni. Pl. egy testépítő vagy súlyemelő testtömegindexe meghaladhatja a normál tartomány felső határát, ami nem jelenti azt, hogy szervezetének 414

431 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan zsírtartalma a kívánatosnál magasabb. Idősebbeknél az izomtömeg csökkenése miatt a BMI normál tartományban maradhat a zsírszövet felszaporodása ellenére táblázat - VIII-2. táblázat A test átlagos zsírtartalma (%) életkor, nem és BMIértékek szerint csoportosítva Nem és BMI év év év Nők % BMI < 18, BMI > BMI > Férfiak BMI < 18, BMI > BMI > Forrás: Am J Clin Nutr 72: , 2000 A test zsírtartalmának vizsgálatára használatos a bőrredőmérés. Bőrredőméréskor standardizált módszerrel a bőr alatti zsírszövet vastagságát vizsgáljuk, a különböző testtájakon mért bőrredő vastagságból tapasztalati képletek segítségével állapítják meg a test zsírtartalmát. A test zsírtartalmának vizsgálatára modern műszeres eljárásokat is kidolgoztak. Ilyen eljárás a test elektromos vezetőképességének vizsgálata (bioelektromos impedancia analízis), ami azon alapul, hogy a zsírszövet rossz vezető, szemben az izomszövettel. Modern képalkotó eljárással (kettős energiájú röntgen-foton abszorpciometria) nagy pontossággal lehet meghatározni a test zsírtartalmát, de ez költséges vizsgálat, sugárterheléssel jár, ezért a tápláltsági állapot mindennapi megítélésére nem javasolják. A zsírszövet testtájak szerinti eloszlásának prognosztikai jelentősége van. A zsírfelszaporodásnak két alapvető formáját különítjük el: az alma típusú elhízásnál a zsírfelhalmozódás elsősorban a hasra lokalizálódik (abdominalis vagy centrális elhízás) a körte típusú elhízáskor a zsírszövet túlnyomóan a csípőtájon halmozódik fel (alsó testfélre lokalizálódó elhízás). Epidemiológiai vizsgálatok szerint a centrális típusú elhízás, amely jellemzően visceralis zsírhalmozódás a hasüregi szervek környékén, sokkal veszélyesebb, mint a körte típusú; jelentősen növeli a 2. típusú cukorbetegség, a magas vérnyomás, a szívroham, a vascularis agyi katasztrófa és az epekőbetegség kockázatát. Az alma és a körte típusú elhízás differenciálására a derék- és a csípőkörfogat hányadost használjuk. Centrális elhízáskor a hányados értéke nőkben meghaladja a 0,8-at, férfiakban a 0,9-et. A derékkörfogat meghatározása ennél egyszerűbb és pontosabb, nőknél cm, férfiaknál cm feletti értékek fokozott, ill. lényegesen megnőtt kockázatot jelentenek a fent említett betegségekre. A tápláltsági állapot vizsgálatának klasszikus módszerei közé tartoznak az alapvető klinikai vizsgáló módszerek, az anamnézis, a megtekintés és a fizikális vizsgálat. A táplálkozási hiánybetegségek klasszikus tüneteit (pl. jódhiányos golyvát, A-vitamin-hiányos bőrelváltozásokat, rachitises csontelváltozásokat) minden orvosnak fel kell ismerni. 415

432 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan A táplálkozási hiánybetegségekre funkcionális vizsgálatok is felhívhatják a figyelmet (pl. a sötét adaptáció romlása A-vitamin-hiányra, a gyenge ízérzés cinkhiányra utalhat). A terheléses vizsgálatokkal mérhető munkavégző képesség csökkenés és az immunfunkció károsodása is gyakran táplálkozási hiánybetegséget tükröz. A tápláltsági állapot, a tápanyag-ellátottság megítélhető biokémiai markerek vizsgálatával, a makro és mikronutriensek szintje vizsgálható vérben, szérumban, vizeletben, a vér alakos elemeiben, zsírszövetben, ill. hajban és körömben A tápanyagszükségleti referenciaértékek, a táplálkozás vizsgálata A XX. század elejéig egyéni szinten a táplálkozás, közösségi szinten az élelmezés tervezése a tápanyagszükséglet tényleges ismerete nélkül történt. A XX. század közepére vált ismertté, hogy a különböző tápanyagokból naponta milyen mennyiségre van szükség, és ennek alapján dolgozták ki a tápanyag-szükségleti referencia értékeket, amelyeket különböző módosításokkal jelenleg is használunk. A tápanyagszükséglet az egyes emberekre vonatkozó érték; az esszenciális tápanyagoknak az a mennyisége, amit a kielégítő mértékű növekedéshez, fejlődéshez, a szervezet zavartalan működéséhez, a reprodukciós képesség megtartásához, a munkavégzéshez és az egészség megőrzéséhez nélkülözhetetlen. A szükséglet függ a nemtől, az életkortól, fiziológiás állapotoktól (pl. terhesség, szoptatás) és a fizikai aktivitástól. A tápanyag-beviteli referenciaértékek megállapítása két lépésben történik. Első lépésben megállapítják, hogy az adott esszenciális tápanyag elégséges bevitelének mi a kritériuma. Így pl. ha a C-vitamin-szükségletet úgy határoznák meg, hogy védelmet nyújtson skorbut ellen, akkor napi 5 10 mg is elegendő lenne, de ha a kritériumok között szerepeltetik az immunrendszer optimális működésének biztosítását is, akkor mg a napi szükséglet, s ha a vasfelszívódást is a maximális szinten biztosítani akarják, akkor napi 200 mg körüli mennyiség felvételére van szükség. Ha a szükséglet kritériumairól döntés született, akkor egy, az adott csoportot reprezentáló mintában meghatározzák az egyéni szükségleteket, melyekből megbecsülhető az átlagos szükséglet és ehhez kell hozzáadni a szükségletek szórásértékének kétszeresét. Az így kapott érték (x + 2 SD) az ajánlott tápanyagbeviteli érték, mely az egyéni szükségletek Gauss-eloszlása miatt a populáció 97,5%-ának a szükségletét fedezi. Bizonyos tápanyagok esetében biztonsági tartalékkal megnövelt tápanyagbeviteli értéket adnak meg referenciaértéknek, mely az adott populáció 100%-ának szükségletét fedezi, de a többlet bevitele nem okoz káros hatást. Az energiaszükséglet az a táplálékkal bevitt energiamennyiség, amely az egészség megőrzéséhez, a növekedéshez és a megfelelő szintű fizikai aktivitás fenntartásához szükséges. Az energiaszükségleti referenciaérték, eltérően a tápanyagbeviteli referenciaértéktől, az adott csoport átlagos szükségletét jelenti, és az energiafelhasználás meghatározásából számítható ki, amely függ a nemtől, életkortól, testtömegtől és a fizikai aktivitástól. A tápanyagszükségleti referenciaértékek felhasználhatók egyéni tanácsadásra, csoportos étkeztetés és élelmiszer-ellátás tervezésére és élelmiszeripari fejlesztésekhez is. A lakosság élelmiszer, tápanyag- és energiafogyasztásának vizsgálatára különböző módszereket használnak. A táplálékfogyasztás becslését teszi lehetővé az élelmiszer-felhasználás vizsgálata (élelmiszer mérleg táblázatok). Az ország által megtermelt és importált élelmiszerek mennyiségéből kivonják az exportált és a nem emberi fogyasztásra felhasznált élelmiszerek mennyiségét, és ebből kiszámítják az egy lakosra eső élelmiszer- és tápanyag-felhasználást. Ez azonban nem tükrözi a ténylegesen elfogyasztott élelmiszerek ill. tápanyagok mennyiségét, csak a rendelkezésre álló készleteket adja meg. A népesség különböző csoportjainak táplálkozásában levő különbségek sem mutathatók ki. Az élelmiszer mérleg táblázatok pontossága is változó, az adott ország statisztikai adatbázisának megbízhatóságától függ. A nem élelmiszer-felhasználások (vetőmag, takarmányozás) és a keletkezett hulladék mennyisége sokszor csak becsülhető. Mindezek ellenére az élelmiszer mérleg táblázat alkalmas az országra jellemző táplálkozási szokások bemutatására, a változások időbeli követésére. Segítségével megítélhető, hogy az adott országban rendelkezésére álló élelmiszerkészletek kielégítik-e a táplálkozási szükségleteket, továbbá felhasználható az ország mezőgazdasági és gazdasági helyzetének jellemzésére ( egy főre jutó készletek ). A lakosság élelmiszer- és tápanyagfogyasztásának, valamint élelmiszer-kiadásainak követésére háztartási felméréseket végeznek. Részletesen feljegyzik a háztartásba kerülő élelmiszereket (vásárolt, termesztett, 416

433 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan ajándék) és azok pontos mennyiségét egy meghatározott időn keresztül, a nem otthon fogyasztott élelmiszerek mennyiségét megbecsülik. A felmérés egy előre szerkesztett kérdőív alapján is történhet. Bár nincs információ a háztartásban élőkre jellemző fogyasztási szokásokról, azonban sok háztartás fogyasztásának átlaga megadja az adott populációra jellemző átlagos egyéni fogyasztást. Egyéni táplálkozási felméréseket lakossági egészségfelmérések és epidemiológiai vizsgálatok céljából végeznek. Segítségével megítélhető egyes populációk, csoportok táplálkozása, élelmiszerfogyasztása ill. tápanyagbevitele; vizsgálható a táplálkozás és egészség ill. betegségek kialakulása közötti kapcsolat; értékelhető a táplálkozási intervenciós programok hatása. A 24 órás visszaemlékezés során a felmérésben résztvevőket részletesen kikérdezik táplálkozásukról a vizsgálatot megelőző napra vonatkozóan. Az egyes étkezésekre elfogyasztott élelmiszerek mennyiségének ismeretében tápanyagtáblázatok alapján, számítógépes programok segítségével kiszámítható a tápanyagfogyasztás és az energiabevitel. A felmérésnél figyelemmel kell lenni arra, hogy a hétköznapi és a hétvégi, ill. ünnepi táplálkozás jelentősen különbözik, valamint a táplálék összetétele szezonális eltéréseket mutat. Pontosabb, de fáradságosabb a táplálkozási napló felvétele, amikor a vizsgált személyek folyamatosan feljegyzik, hogy mit és mennyit fogyasztottak. Az élelmiszer-fogyasztási gyakorisági kérdőívek az elmúlt hónapok, évek táplálkozási szokásairól adnak képet, leggyakrabban kohorszvizsgálatokban használják. A kérdőívek különböző élelmiszerek fogyasztási gyakoriságát és mennyiségét becslik, a kérdések száma változó, függ a vizsgálni kívánt tápanyagoktól. Például az osteoporosis vizsgálatára elegendő lehet 9 kérdés is, amely a kalciumbevitelt becsli, de a szív- és érrendszeri vagy a daganatos betegségek kockázatának és a táplálkozásnak a vizsgálatához akár 190 kérdésre is szükséges lehet ahhoz, hogy különböző tápanyagok, ill. az energia bevitelét pontosan meghatározhassuk. A kérdőíves felmérés előnye, hogy könnyen és egységes formában kivitelezhető, postázható, feldolgozása egyszerű, azonban a kérdőív kifejlesztése és a validálása fáradtságos munka. Sokszor nehézséget jelent a szokásos élelmiszerfogyasztás, az adagok becslése, ebben képes kártyák vagy számítógépes programok segítenek. 2. Malnutríció A különböző betegségek és kóros állapotok kialakulásához vezető tápanya- és energiahiányt malnutríciónak nevezzük. Az emberiség történetében a legtöbb betegséget és halálesetet a malnutríció és a fertőző betegségek okozták, és bár a Föld népeinek táplálkozása alapvető változáson megy keresztül az emberiség legáltalánosabb és legnagyobb táplálkozással kapcsolatos gondja még mindig a malnutríció. Az éhező emberek száma nem csökken, 2010-re elérte a kritikus 1 milliárdot, minden 7. ember a Földön éhezik. A táplálkozási hiánybetegségben szenvedők túlnyomó része a gazdaságilag kevéssé fejlett országokban él. Különösen veszélyeztetettek a fejlődő világ falusi és városi szegényei, az ismétlődő aszályok, árvizek, polgárháborúk által sújtott területeken élők, közöttük is kiemelten a nők, a gyerekek, az időskorúak és a menekültek. Malnutríció azonban nemcsak a fejlődő országokban fordul elő. A társadalom peremén élő szegények, és különösen a hajléktalanok körében az alultápláltság és a fertőző betegségek kockázata nagy a gazdaságilag fejlett országokban is. Magyarországon is jelentős az a szociálisan hátrányos helyzetű réteg, amelynek nincs rendes megélhetése, lakása, amely kimarad a rendszeres egészségügyi ellátásból, és nem megfelelő a táplálkozása sem. A malnutríció nem mindig okoz klinikai tüneteket, de latens formában is kimutatható biokémiai és funkcionális vizsgálatokkal. Alultápláltság huzamos ideig fennálló elégtelen táplálékfogyasztás, éhezés következményeként fejlődik ki. Egyes esszenciális tápanyagok izolált hiánya az adott tápanyagra jellemző hiánybetegség formájában jelentkezik. A Földön a legelterjedtebb hiányállapotok a vashiány, a jódhiány, az A-vitamin-hiány és a D- vitamin-hiány. A gazdaságilag fejlett országokban is figyelmet érdemel a folsavhiány és a vegetáriánusok között gyakori B 12-vitamin-hiány Éhezés és alultápláltság Az éhezéses malnutríció hatására súlyos funkcionális, majd morfológiai károsodások alakulnak ki. Az éhező ember fáradékonnyá válik, munkavégző képessége csökken, hipotermiás lesz, a hideggel szemben érzékeny, étvágytalan. Nőknél a menstruáció is megszűnhet. A fertőzésekkel szembeni ellenállás csökken. Nemcsak a zsírszövet fogy el, hanem az izomzat és a parenchymás szervek is atrofizálnak, a test elsorvad (cachexia). A gyermekkori alultápláltság még mindig a listavezető a Földön a halálozást és a rokkantságot okozó tényezők között, évente több mint 2 millió 5 éven aluli gyermek halálát okozza. A hiányos táplálkozás miatt a fejlődő országokban a gyermekek több mint 1/3-a alacsonyabb mint az életkorának megfelelő érték, az 5 évesnél fiatalabbak között a kis súlyúak számát 150 millióra becsülik. Felnőttek esetében az alultápláltság legjellemzőbb indikátora az alacsony (< 18,5) testtömegindex. A tünetek a krónikus éhezés tüneteihez hasonlóak. Hosszan 417

434 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan fennálló súlyos alultápláltság esetén a visszatáplálás-gyógyítás is nehéz feladatot jelent. Az elégtelen táplálékellátás különösen súlyosan érinti a gyermekeket. Gyermekekben a krónikus alultáplálás hatására kialakuló kórképeket protein-energia malnutríció néven foglalja össze az irodalom, bár a tápanyag-energia hiány elnevezés kevésbé lenne félrevezető. A gyermekek növekedése, fejlődése lelassul, testmagasságuk, ill. testsúlyuk elmarad az adott életkorban elvárt értékektől. A protein-energia malnutríció körébe tartozik két klinikai kórkép, a kwashiorkor-betegség és a táplálkozási marasmus, ill. a két szindróma közötti átmeneti kórképek. Kialakulásukban nemcsak a fogyasztott táplálék jellemzően alacsony energia- és fehérjetartalma játszik szerepet, hanem egyéb esszenciális tápanyagok hiánya is. A szegénység, nélkülözés mellett fontos oki tényezők a tudatlanság, a táplálkozási ismeretek hiánya és a rossz higiénés körülmények és zsúfoltság miatt gyakori enterális és légúti fertőző betegségek. A táplálkozási marasmusban szenvedő gyermek testtömege kevesebb mint 60%-a az életkornak megfelelő referenciaértéknek, növekedése teljesen leáll. Rendkívül sovány, atrófiás, zsírpárnái eltűntek, izomzata sorvadt, bőre laza, lógó, hasa erősen előredomborodik, haja hiányzik. Hipotermiás, hidegre és fertőzésekre igen érzékeny. A kwashiorkor-betegség hirtelen alakul ki az alultáplált gyermekeken, a klinikai tünetek többnyire fertőző betegség lezajlása után manifesztálódnak. A kórkép feltűnő jellemzője a testszerte megjelenő ödéma, a megnagyobbodott zsírmáj és a bőr és haj elváltozások. Kezdetben proteinhiányra vezették vissza a kórkép kialakulását, később az aflatoxin-expozíció oki szerepe is felmerült. Újabb kutatások szerint a kórkép kialakulásában a megnövekedett oxidatív stressz játszik szerepet, ami a szabadgyökök eliminálásában fontos szerepet játszó enzim kofaktorok hiányára és a fertőző betegség lezajlására vezethető vissza. A kwashiorkor az elsőszülött gyermeken gyakran akkor alakul ki, amikor a második gyermek megszületik, és az anya abbahagyja az elsőszülött gyerek szoptatását, ugyanakkor nem biztosít számára megfelelő minőségű táplálékot. A kwashiorkor súlyos betegség, döntő a korai felismerése. Az interkurrens fertőzések halálos veszélyt jelentenek, a visszatáplálás orvosi-gyógyintézeti feladat. Magyarországon a protein-energia malnutríció súlyos foka szerencsére nagyon ritka, inkább csak szekunder módon, különböző betegségek következtében fordul elő, nem a hiányos tápanyagbevitel következménye. Enyhe fokú, látens protein-energia malnutríció előfordulásával azonban számolnunk kell. Kialakulásában gazdasági, szociális problémák és biológiai tényezők szerepelnek. Ez utóbbiak között a fehérjeintolerancia, fehérjeallergia, laktóz intolerancia, tehéntej-érzékenység és más allergiás betegségek játszanak szerepet Gyakori vitaminhány-betegségek A-vitamin-hiány Az A-vitamin nélkülözhetetlen a látáshoz, a cornea, a bőr és a nyálkahártyák épségéhez, a normális reprodukcióhoz és a növekedéshez. Hiányában farkasvakság, xerophthalmia, keratomalácia, teljes vakság, továbbá bőr- és nyálkahártya-léziók alakulnak ki. Károsodik az immunrendszer, gyakoriak és súlyos kimenetelűek a fertőzések, lassul a növekedés. Az A-vitamin-hiány-betegség főleg a fejlődő országokat sújtja, kisgyermekek és terhes nők körében a leggyakoribb. Az A-vitamin-hiányban szenvedő iskoláskor előtti gyermekek számát a Földön jelenleg mintegy 190 millióra becsülik, közülük több mint 5 millió szenved farkasvakságban és xerophtalmiában, amely végleges vaksághoz vezet. A világtalanná váló gyermekek több mint fele néhány hónap alatt különböző fertőzésekben meghal. A WHO becslése szerint az összhalálozás 1,4%-a (évente 0,8 millió haláleset) A-vitamin-hiány következménye. Az A-vitamin (retinol) az állati eredetű élelmiszerekben (máj, tőkehalmáj, tej, tejtermékek), provitaminjai a karotinok (legjelentősebb a β-karotin) az aranysárga és az élénkzöld növényi élelmiszerekben (sárgarépa, sütőtök, dinnye, paradicsom, spenót) találhatók meg. Az élelmiszerek teljes A-vitamin-értékét retinolekvivalensben (RE) adják meg oly módon, hogy a provitaminok mennyiségét is átszámítják a belőlük képződő A-vitamin-mennyiségre. (1 RE = 1 µg retinol = 6 µg β-karotin = 12 µg más A-provitamin karotin.) Felnőtt férfiak javasolt napi A-vitamin-bevitele 600, nőké 500, terheseké 800, szoptató anyáké 850 μg RE, míg gyermekeknek az életkortól függően μg RE a napi szükséglete. Az A-vitamin-készítmények krónikus túladagolása májkárosodáshoz vezet, csontkárosító hatású, hajhullást, kettős látást, hányást, fejfájást okoz. A napi bevitel nem lehet több mint 7500 μg nők ill μg férfiak esetében. Kisgyermekek napi rutin adagja életkoruktól függően nem haladhatja meg a μg-ot. Ugyanakkor a szervezet félévenként egyszeri nagy dózist jól tolerál. A retinol teratogén hatású, több mint 3000 μg napi bevitele a fejlődési rendellenességek kockázatának növekedésével jár. A máj retinol-tartalma állatfajtától függően 4 10 mg/100g, ezért fogyasztása 418

435 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan óvatosságból nem ajánlott terhesség esetén ill. gyermeket épp vállalni akaró nőknek. A β-karotin tartalmú élelmiszerek túlzott bevitele a bőr ártalmatlan sárgás elszíneződését okozhatja, de más veszélyt nem jelent. Az A-vitamin-hiány jelenleg több mint 120 fejlődő országban jelentős népegészségügyi probléma. Az elégtelen A-vitamin-ellátás (szérum retinol < 0,70 μmol/l) már a klinikai tünetek megjelenése előtt az immunrendszer csökkent működését okozza, növeli a gyermekkori morbiditást és mortalitást. Az A-vitamin-hiányos betegségek kontroll programjának részeként, a gyermekkori védőoltási programhoz csatolva A-vitamin-olaj kapszulákat osztanak szét a fejlődő országokban (évente kétszer 30 mg csecsemőknek ill. 60 mg gyermekeknek és szoptató anyáknak). A nemzetközi kontroll program kiemelkedően sikeres, a rászoruló gyermekek mintegy 70%-ához jut el. Igen költséghatékony, a kapszula ára csak pár dollár, hatására a kanyaró miatti halálozás 50%-al, a diarrhea miatti halálozás 33%-al, az összhalálozás 23%-al csökkent. Magyarországon a súlyos A-vitamin-hiány nem volt soha jellemző, de a két világháború között a mérsékelt A- vitamin-hiány igen gyakori volt, pl. Szabolcs-Szatmár megyében a szegények 70-80%-a, a Dunántúlon 50%-a szenvedett farkasvakságban D-vitamin-hiány A D-vitamin (egyaránt jelöli a D 3-kolekalciferolt és a D 2-ergokalciferolt) elsősorban a kalcium- és foszforanyagcsere biztosításához, az enterális kalcium- és foszfátfelszívódás elősegítéséhez, a csontosodáshoz, a csontok növekedéséhez és átépüléséhez és a testfolyadékok kalciumszintjének szabályozásához nélkülözhetetlen. Az elmúlt években kiderült, hogy a legtöbb sejt, szövet tartalmaz D-vitamin- receptort, és a vérben keringő 25-hidroxi-D-vitamint (25-OH-D) képes aktív 1,25-dihidroxi-D-vitaminná (1,25-(OH) 2-D) alakítani. A D-vitamin fontos szerepet tölt be a sejtproliferáció, a neuromuszkuláris és immunfolyamatok szabályozásában is. A D-vitamin csak akkor esszenciális tápanyag, ha a bőrben a nap ultraibolya sugarainak hatására 7-dehidrokoleszterinből nem keletkezik elegendő D 3-vitamin. Nagyon kevés élelmiszer gazdag D-vitaminban (tőkehalmáj, zsíros hal, tojássárgája), jelentősebb forrást a lakosság számára a D-vitaminnal dúsított termékek jelentik (margarin, tej). A D-vitamin-hiánybetegség a XIX. század elején Angliában nagyon gyakori kórkép volt a szegény sorsú nagyvárosi csecsemők és gyerekek között, akiknek a bőrét nem érte napsugár, és D-vitamintartalmú élelmiszert is alig fogyasztottak. Tartós D-vitamin-hiány esetén gyermekekben rachitis alakul ki. D- vitamin-hiányban a rossz kalcium- és foszfátfelszívódás miatt a szervezetben kalcium- és foszfáthiány alakul ki. A csontok ásványi anyag tartalma elégtelen, csontdeformitások alakulnak ki, gyakoriak a törések. Károsodik a csontok folyamatos átépülését biztosító mechanizmus, a csontreszorpció elégtelen, az osteoid és az újonnan képződő porc nem meszesedik, és a csontok hossznövekedése is sérül. Felnőttekben a D-vitamin-hiány osteomalaciát okoz. Az elégtelen D-vitamin-ellátottság a kalcium-felszívódást csökkentő hatása miatt hozzájárul az osteoporosis kialakulásához is. A gazdaságilag fejlett országok urbanizációs viszonyai között a D-vitamin-hiány szempontjából a csecsemők, a nagyon fiatal kisgyermekek és a mozgásukban korlátozott időskorúak veszélyeztettek. Többnyire napi perc a szabadban normál öltözékben elegendő, hogy a ruhával nem fedett bőrben UV-sugárzás hatására elegendő D-vitamin képződjön. A D-vitamin bőrben történő szintézisét számos tényező befolyásolja: a földrajzi elhelyezkedés, az évszak, a bőr pigmentációja, a ruházat, fényvédő használata. Idősebbekben csökken a bőr D- vitamint szintetizáló képessége is. Csecsemőknek és 3 éven aluli kisgyermekeknek D-vitamin-kiegészítést javasolnak, mert ilyenkor a csontfejlődés és -növekedés nagyon intenzív korszaka zajlik, és az anyatej sem tartalmazza a szükségleteket kielégítő D-vitamin mennyiséget. Csecsemőkorban naponta, 1 éves kortól csak a téli hónapokban ajánlott a D- vitamin-kiegészítés (napi 10 µg, azaz 400 egység D-vitamin) éves korban, továbbá a terhesség és a szoptatás alatt is napi 10 µg, felnőtteknek napi 5 µg a D-vitamin-szükségletük. A városokban lakó, mozgásszervi betegségekkel küszködő idős emberek jelentős hányada azonban ritkán megy ki a szabadba, és táplálkozásuk sem megfelelő. A D-hipovitaminózis és az elégtelen kalciumbevitel elősegíti az osteomalacia, ill. az osteoporosis kialakulását, progresszióját. A következményes törések és korlátozottság circulus vitiosushoz vezetnek. Az idősek aránya Európa-szerte nő, így az időskorúak D-vitamin-hiánya egyre súlyosabb probléma. Lehetőség szerint idős korban is a szabadban töltött idő növelésével és kiegyensúlyozott táplálkozással kell elérni a D-vitamin-szükséglet fedezését. Felmérések szerint azonban időseknek, különösen az intézményben élőknek alacsony a szérum D-vitamin szintje (50 nmol/l alatti szérum 25-OH-D elégtelen D- vitamin-ellátottságra utal), ezért 65 éves kor felett mindenkinek napi 10 µg D-vitamin-kiegészítés ajánlott. A D- 419

436 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan vitamin-szükségleti referenciaérték huzamos túllépése káros, napi 50 µg bevitele már hypercalcaemiához vezet, s vesekőképződés léphet fel Folsavhiány A folsav szintetikus formáját (pteroil glutaminsav) és a természetben előforduló folát mono- és poliglutamátokat közös néven folátoknak nevezzük. A folsav általános metildonor, enzimkofaktorként részt vesz a nukleinsavak és az aminosavak szintézisében. Hiányában súlyos zavarok lépnek fel a homocisztein-metionin-anyagcserében, és károsodik a sejtosztódás. A folsavhiány megaloblastos anémiát okoz. A biológiailag aktív tetrahidrofolsav kialakulása B 12-vitamin-függő folyamat. A folsavszükségletet jelentősen megnövelik mindazok a fiziológiás állapotok, amelyek a sejtosztódás fokozódásával járnak (növekedés, terhesség, laktáció). A terhesség alatti folsavhiány a velőcsőzáródási rendellenességek (pl. spina bifida) emelkedett kockázatával jár, valamint a magzat növekedési retardációját idézi elő, ami alacsony születési súlyhoz vezet. Népegészségügyi szempontból nagy jelentőségű megfigyelés, hogy a folsav-szupplementáció csökkenti a velőcsőzáródási rendellenességek gyakoriságát. Perikoncepcionális folsavadagolással szignifikáns védőhatást lehet elérni. Felnőttkorban csökkentheti a cardiovasculáris betegségek előfordulási gyakoriságát lényegesen megnövelő hyperhomocysteinaemia mértéket is. A folátokat mikroorganizmusok és növények képesek szintetizálni, az emlősök nem tudják előállítani. Élelmiszereink közül folátban leggazdagabbak a máj, a zöld leveles zöldségek, hüvelyesek, élesztőkivonat. A természetben előforduló folát könnyen lebomlik, így jelentős lehet a veszteség a tárolás, feldolgozás során. A lakosság folsav- ellátottsága jelentős mértékben javítható folsavval dúsított élelmiszerekkel. Egyes gabonakészítményekhez, extrudált termékekhez és néhány kenyérféléhez szintetikus folsavat adnak, mely a természetes folátokkal ellentétben stabil vegyület. A folátszükségleti referenciaértékeket újabban folátekvivalensben (FE) adják meg, amely figyelembe veszi az élelmiszerekben természetesen előforduló folátok és a szintetikus folsav felszívódása közötti különbségeket. (1FE = 1 µg folát = 0,6 µg folsav). Csecsemőknek napi µg, gyermekeknek életkortól függően µg, felnőtteknek 400 µg a napi folát szükséglete. Fogamzóképes korban lévő nőknek 600 µg/nap folátbevitel javasolt, ez a mennyiség terhesség esetén is elegendő. A laktáció alatt napi 500 µg fogyasztása javasolt. A hyperhomocysteinaemia nemkívánatos következményeinek megelőzésére a teljes lakosságnak javasolják a folsavval dúsított élelmiszerek fogyasztását. A velőcsőzáródási rendellenességek csökkentése érdekében az elmúlt években már 60 országban tették kötelezővé a kenyérliszt folsav dúsítását, figyelembe véve azt a tényt, hogy a terhességek közel fele nem előre tervezett és így a folsav szupplementáció későn kezdődik el. Hazai felmérések szerint a terhes nők jelentős része szed folsavkészítményt, azonban kevesebb mint 10%-uk teszi ezt a terhességet megelőzően is. A megaloblastos anémia egyaránt kifejlődhet folsavhiányban és B 12-vitamin-hiányban. Nagy mennyiségű folsav adása (1000 µg) a B 12-vitamin hiányában kialakuló anémiát is megszünteti, de a súlyos neuropathiát nem védi ki. Ezért folsavhiány gyanúja esetén mérlegelni kell a B 12-vitamin-hiány fennállásának lehetőségét is, és szükség esetén a folsavhiány mellett a B 12-vitamin hiányát is korrigálni kell B12-vitamin-hiány A B 12-vitaminnak (kobalamin) a vitaminban lévő kobaltion béta-ligandja alapján 4 formáját különböztetjük meg: metil-, deoxiadenozil-, hidroxi- és cianokobalamint. Az első három forma fordul elő az élelmiszerekben, de gyógyszerkészítményekben a cianokobalamint használják, mert ez a legstabilabb forma. A B 12-vitamin két enzim, a metilmalonil-coa-mutáz és a metionin-szintáz esszenciális kofaktora. Hiányában megaloblastos anaemia és súlyos neuropathia alakul ki, és megnő az atheromatosus artériakárosodás, a thromboemboliás vénabetegségek, a zsírmáj és a velőcsőzáródási zavar kockázata. B 12-vitamint csak a mikroorganizmusok képesek szintetizálni. Az emberben a kobalamin bonyolult transzportmechanizmuson keresztül, a gyomor által kiválasztott intrinsic faktor segítségével az ileum alsó szakaszán szívódik fel receptorokhoz kötődve. Idősebb korban gyakori az atrophiás gastritis, ami a gyomorsavszekréció csökkenése miatt okozhat B 12-vitamin-hiányt. Gyakorlatilag minden állati eredetű élelmiszer (máj, hús, hal, tojás tej és a tejtermékek) tartalmaz B 12-vitamint. 420

437 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan Felnőttek szervezetében 3 5 mg kobalamin található, ennek mintegy 80%-a a májban. Szervezetünk B 12- vitamin-készletének naponta csak mintegy 0,1%-át veszíti el, ezért hiánybetegség csak a bevitel huzamos hiánya vagy a felszívódási mechanizmus tartós károsodása esetén alakul ki. A növényi élelmiszerek nem tartalmaznak B 12-vitamint, ezért a vegetáriánus táplálkozás, különösen a kizárólag növényi élelmiszerek fogyasztása (vegán táplálkozás) fokozott kockázatot jelent a B 12-vitamin-hiányra. A hosszú éveken át szigorú vegetáriánus étrendet követők számára fontos ajánlás, hogy étrendjükbe iktassanak be B 12-vitaminnal dúsított élelmiszert, vagy fogyasszanak B 12-vitamint is tartalmazó vitamintablettákat. A B 12-vitamin szükségleti referenciaérték gyermekeknek az életkortól függően napi 0,4 1,8 µg, felnőtteknek 2,4 µg, terheseknek 2,6 µg, a laktáció alatt 2,8 µg A mikroelemellátás zavarai Vashiány A vas központi szerepet játszik az oxigéntranszport-folyamatokban, az oxidatív anyagcserében és a sejtnövekedésben is. Ugyanakkor az ionos vas részt vesz azokban a folyamatokban, amelyek a toxikus szabad gyökök képződéséhez vezetnek. A felnőtt ember szervezete 3 4 g vasat tartalmaz, ennek mintegy 75%-a metabolikusan aktív vegyületekben van jelen, 25%-a képezi a vasraktárakat. A funkcionális vas legnagyobb része (mintegy 2 g) hemoglobinhoz kötött, egy kisebb rész van a mioglobinban (mintegy 0,2 g), és további 0,15 0,2 g található egyéb hemenzimekben és nem hem enzimekben. A szervezet vasegyensúlyának fenntartásában három mechanizmus játszik fontos szerepet. Az egyik a vörösvértestekben található vas újrahasznosítása, az elpusztult vörösvértesteket a retikuloendoteliális rendszer makrofágjai degradálják. A vasat egy szérumprotein, a transzferrin szállítja a különböző szövetekhez, melyek a transzferrinreceptorok számával szabályozzák a vas felvételét. A második mechanizmus a specifikus tárolófehérje, a ferritin hozzáférhetőségének befolyásolása. A harmadik pedig a vas bélből történő felszívódásának szabályozása; ha csökken a szervezet vasraktára, akkor nő a vas felszívódása, ill., ha a vasraktárak telítettek, akkor csökken a vas felszívódása. Ez az egyensúlyi állapot csak bizonyos határokon belül tartható fenn, ha a vasveszteség egy kritikus pont alá süllyed, a vashiány tünetei jelentkeznek. Káros a túl sok vas bevitele is, különösen a hemochromatosisban szenvedőknél nagy a kockázat. Ez az autoszóm recesszív módon öröklődő betegség 1:250 gyakorisággal fordul elő az európai népcsoportban. A betegekben a vas felszívódása a bélből a szervezet vasraktárainak telítettsége ellenére sem csökken, és a vas hemosziderin formájában lerakódik különböző szövetekben, ezzel májcirrhosist, cardiomyopathiát, diabetest, arthropathiát, hypogonadizmust és hyperpigmentációt okozva. A vasanyagcsere szabályozásában úgy tűnik, központi szerepet tölt be egy, a májsejtek által termelt peptidhormon, a hepcidin. A hepcidin a ferroportin vascsatornához kötődve gátolja a makrofágok vasleadását és a bélhámsejteken keresztül történő vas felszívódását, így következményes vashiányt okoz. Ferroportin-csatorna található a májsejteken is, melyen keresztül a szervezet vasstátuszát monitorozzák, és a szükségleteknek megfelelően szintetizálnak hepcidint. Régi megfigyelés, hogy a krónikus fertőző betegségek, daganatos kórképek, trauma és más gyulladásos betegségek gyakori kísérője a vashiányos anaemia. Gyulladás hatására a makrofágok egy interleukint (IL-6) választanak ki, melynek hatására a májsejtek hepcidint termelnek, ami vashiányhoz vezet. Fertőző betegségek esetén az alacsony vasszint kedvező hatású, mert fokozza a gazdaszervezet védekező képességét a szaporodásukhoz vasat igénylő extracelluláris kórokozók ellen. Daganatos betegségek esetén az alacsony vasszint csökkenti az oxidatív stressz mértékét, mely lassíthatja a progressziót. Ismert a vastúlterhelés és egyes humán daganatok előfordulási gyakorisága közötti pozitív összefüggés is. Anaemia, hypoxia, ill. hemochromatosis a hepcidinszintézis csökkenéséhez vezet. Az utóbbi esetben a csökkent hepcidinszint magyarázatul szolgál az ismert jelenségre, a vasraktárak telítettsége esetén is tovább folyó vasfelszívódásra. Az európai étkezési szokások mellett a táplálék MJ-onként kb. 1,5 mg vasat tartalmaz. Ennek mintegy 10%-a hemkötésű vas, ami az elfogyasztott húsban lévő hemoglobinban és mioglobinban található. A hemvas felszívódása rendkívül jó hatásfokú, a szervezet vastelítettségétől függően 10 40%-a, átlagosan mintegy 25%-a szívódik fel. A szervetlen, nem-hem vas felszívódása lényegesen rosszabb, 2 10%, azt számos táplálkozási tényező befolyásolja. A nem-hemas felszívódását gátolják a növényi élelmiszerekben található fitátok (teljes kiőrlésű gabonafélék, fényezetlen rizs, hüvelyesek), polifenolok (tea, kávé, kakaó, vörösbor), oxalátok (sóska, spenót, rebarbara) és egyes növényi fehérjék (szója). A magas kalciumbevitel is gátolja a vas felszívódását. A fitátok gátló hatása csökkenthető előáztatással, főzéssel, valamint csíráztatással. C-vitamin, hús és hal fogyasztása, valamint fermentált élelmiszerek (savanyú káposzta, szójaszósz) elősegítik a vas felszívódását. A 421

438 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan C-vitamin szerepe a vasfelszívódásban annyira jelentős, hogy a C-vitamin egyik fiziológiás szerepének is tekinthető. Minden étkezésnek minimum 25 mg C-vitamint kell tartalmaznia, ha sok vasfelszívódást gátló anyag van jelen, akkor még többet. A hemvas felszívódásában csekély különbségek vannak, de a nem-hemvas felszívódásában hússzoros különbségeket is észleltek. Vegyes táplálkozás mellett az összes vas felszívódása 10%-ra tehető. A vashiányt és a vashiányos anémiát gyakran, de tévesen szinonimaként használják. A vashiány a szervezet vasraktárainak megfogyatkozását, kiürülését jelenti, a vashiányos anémiát a szérum hemoglobinkoncentrációjának kritikus érték alá esése alapján definiálják. A vashiány, a vashiányos anaemia fokozatosan alakul ki. Először csak a raktározott vas mennyisége csökken, amelyet a szérum ferritinszintjének csökkenése jelez (< 15 µg/l). Ha a vashiány fokozódik, csökkenni kezd a szérum vasszintje és a szérum transzferrin szaturációja, nő a vörösvértestek protoporfirin-koncentrációja. Ha ilyenkor nagyobb vérveszteség éri a szervezetet (baleset, műtét, véradás), akkor a vérképzés igen lassú. Egy feltöltött vasraktárakkal rendelkező személy napi 40 mg vasat tud mobilizálni a vörösvértestképzéshez, míg az üres vasraktárral rendelkező csak a napi vasfelszívódásból származó néhány mg-ot tudja erre a célra fordítani. A vashiány további progressziója esetén fejlődik ki a hypochrom mikrociter anémia. A vashiány számos egyéb tünettel is jár, nyálkahártya- és bőrelváltozások lépnek fel (angularis stomatitis, nyelvgyulladás, fájdalmas nyelés, atrófiás gastritis, körömelváltozások). Romlanak az immunfunkciók, a fertőző betegségekkel szembeni ellenállás csökken. Gyakoriak a bőr- és nyálkahártya-candidiasisok, az enteritisek és a hűléses betegségek. A vashiány veszélyezteti a fizikai és szellemi fejlődést, a teljesítőképességet. A felnőttkori vashiány súlyosan érintheti a munkavégző képességet. A teljesítménycsökkenés az anémiával még nem járó esetekben is megfigyelhető. A vashiány jelentősen befolyásolja a gyermekek koncentrálóképességét, csökken a figyelem, a memória, a tanulási képesség, romlik a teljesítmény. A vashiány rendkívül gyakori táplálkozási hiánybetegség; az emberiség mintegy egyharmada szenved enyhébb vagy súlyosabb vashiányban. Különösen a nők és a gyermekek között gyakori. A fejlődő országokban a vashiány a lakosság különböző rétegeit egyaránt érinti, férfiak és nők, gyermekek és idősek 40 50%-a anémiás. A fejlett országokban legveszélyeztetettebbek a terhes nők és a kisgyermekek, körükben az anémia prevalenciája 20 30%-ra tehető. Hazánkban a felmérések szerint minden 5. reproduktív korban levő nő és minden 3. kisgyermek szenved vashiányos anémiában. Vashiány kialakulása szempontjából a gyors növekedésben lévők, a vérveszteséget elszenvedők és a húsféléket nem fogyasztók (vegetáriánusok) a veszélyeztetettek. 1 éves korra a csecsemő vaskészleteit felhasználja, ezért a kisgyermekek táplálékának vastartalmára különösen oda kell figyelni. A vashiány a fogamzóképes kórú nőkben mindvégig gyakori, különösen veszélyeztetettek a vérzészavarban szenvedők. A terhesség alatt rendkívül nagy a vasszükséglet a placenta és a magzat gyors növekedése miatt, terhesekben a vashiányos anémia is gyakori. A helyzetet súlyosbítja, hogy a nők jelentős hányada kedvezőtlen vasstátusszal kezdi a terhességet, s ezért a táplálékkal elfogyasztott vas általában nem fedezi a terhes nők vasszükségletét; a terhesség második-harmadik trimeszterében napi 30 mg vas bevitele javasolt. Reproduktív korban levő nőknek 15 mg, férfiaknak 12 mg vas bevitele ajánlott, ha a 10%-os vasfelszívódási aránnyal számolunk. Népegészségügyi szempontból a vashiány megelőzése és a vastúladagolás elkerülése egyaránt fontos feladat. A vashiányos állapot megelőzésében legfontosabb a helyes táplálkozás, a változatos és kiegyensúlyozott étrend. Főétkezések során törekedni kell vasfelszívódást elősegítő ételek (pl. magas C-vitamin tartalmú gyümölcs, gyümölcslé) fogyasztására és a vasfelszívódást gátlók (pl. tej, tejtermékek, tea) kerülésére, ill. kontrollált fogyasztása. A fizikailag kevéssé aktív, és így mérsékelt energiaigényű emberek esetében nehéz biztosítani a táplálékból a szükségletnek megfelelő vas felvételét. Az élelmiszerek vassal történő dúsítása (liszt, cukor) még nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket, a vassal dúsított készítmények a szegényebb, vidéki, legjobban sújtott lakosságcsoportokhoz nem jutnak el, a vashiány globális prevalenciája nem csökken. A krónikus vastúladagolás elkerülése érdekében kerülni kell az indokolatlan szupplementációt. Vastabletták véletlen lenyelése a hatéven aluli gyermekek között előforduló mérgezések gyakori oka. Mérgezés tünetei 20 mg/ttkg felett észlelhetők, 60 mg/ttkg dózis súlyos mérgezést okoz, ami akár halálos kimenetelű lehet a nekrotizáló bélgyulladás, máj- és szívizom-károsodások, metabolikus acidózis és a kialakuló sokk következtében Jódhiány A jód a pajzsmirigyhormonok, a tiroxin (T4) és a trijód-tironin (T3) nélkülözhetetlen alkotórésze. Hiányában növekedési és fejlődési zavar lép fel, siketség, idegrendszeri károsodások, a szellemi tevékenység lelassulása, apátia, jellegzetes bőr- és szőrzetváltozások alakulnak ki. A terhesség és a kora gyermekkor alatt érvényesülő súlyos jódhiány fejlődési rendellenességeket és súlyos pszichomotoros fejlődési zavart okoz. A kreténekre 422

439 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan súlyos mentális károsodás jellemző. A terhesség alatti jódhiány növeli az abortusz, a halvaszületés, a veleszületett rendellenességek és az újszülöttkori halálozás gyakoriságát. A jódhiány következtében a pajzsmirigy megnagyobbodik, golyva (struma) fejlődik ki, melyet pajzsmirigyalulműködés jellemez. A golyva előfordulása a serdülők körében a leggyakoribb. A jódhiányt népegészségügyi jelentőségűnek tekintik, ha 6 12 éves gyermekek körében a golyva prevalenciája 5%-nál nagyobb. A golyvának tapintással a következő stádiumait különítik el: 0 stádium: nincs tapintható vagy látható golyva; I. stádium: tapintható, de a nyak normál helyzetében nem látható golyva; II. stádium: a golyva jól látható a nyak normál helyzetében, és összhangban van a tapintható megnagyobbodással. Magyarországon ben végzett iskolaorvosi vizsgálatok szerint iskolás gyermekek körében átlagosan 11% (4 23%) volt a golyva prevalenciája. A jódellátottság vizsgálatára a megtekintésen és tapintáson alapuló golyvavizsgálat mellett alkalmazzák az ultrahangos pajzsmirigytérfogat-vizsgálatot. Ultrahangkészülékkel végzett szűrővizsgálat adatai alapján a magyar iskolás gyermekek pajzsmirigye átlagosan %-a a normális jódellátottságú országokban mért értékeknek, a 97-s percentilisnél a fiúk 25%-ának, ill. a lányok 17%-ának volt nagyobb a pajzsmirigye egy 2003-as felmérés szerint. Populációs vizsgálatokban a lakosság jódellátottságának jó indikátora a vizelettel ürített jód mennyisége. Megfelelő jódellátottságra utal, ha a vizelet literenként µg jódot tartalmaz, enyhe jódhiány áll fenn µg/l, mérsékelt jódhiány µg/l és súlyos jódhiány 20 µg/l alatti jódürítés esetén. 200 µg/l feletti vizeletjód értékek a jód indukálta hyperthyreosis kockázatát jelzik. Magyarország az iskolások átlagos vizeletjód értékei alapján enyhén jódhiányos területnek tekinthető. A jódhiány minden életkorban csökkenti a fizikai és szellemi teljesítőképességet. Enyhe jódhiányban szomatikus tünetek nem észlelhetők, de a szellemi teljesítmény kismértékű csökkenését leírták. A hosszan tartó mérsékelt és súlyos jódhiány különösen gyermekkorban befolyásolja nagymértékben a szellemi fejlődést, teljesítményt. A gyermekek intelligenciája csökkent, a lemaradás IQ-ban kifejezve átlagosan 12 13,5 pont a megfelelő jódellátottságú társaikhoz képest. Az emberiség történetében a jódhiány súlyos és gyakori hiánybetegségeként ismert. Élelmiszereink közül az egyedüli jó jódforrást a tengeri moszatok és halak jelentik, ezért tengerparti területeken ritkán fordult elő jódhiány, de a hegyvidékeken mindig gyakori volt. A legnevezetesebb jódhiányos terület Afrikában a Kilimandzsáró vidéke, Ázsiában a Himalája, Dél-Amerikában a Cordillerák, Európában a Pireneusok, az Alpok, a Kárpátok és a Kaukázus falvai. Hazánkban az 1930-as évektől kezdődően vannak adatok a golyva előfordulásával kapcsolatban, az 1950-es évekig Észak-Magyarországon és a Dunántúlon gyakori volt. Sok településen az iskolás gyermekek fele golyvás volt. A jódhiány kialakulása az ivóvíz és a táplálék elégtelen jódtartalmával magyarázható, amit súlyosbíthat a táplálékban a goitrogenek jelenléte. Újabban a szelénhiány kóroki szerepét is felvetik. Régebben, amíg a lakosság élelmiszer- és vízfogyasztása jellemzően helyi élelmiszerforrásokra és víznyerő helyekre épült, a jódhiány szempontjából veszélyes területeket a kutak vizének jódtartalma alapján azonosították. Ahol a talajvíz bázisú kút vizében kevés volt a jód, ott az emberek az ivóvízzel kevés jódot fogyasztottak, és várhatóan a helyben termelt élelmiszerek jódtartalma is alacsony volt, hiszen a talaj is jódszegény volt. Ezeken a területeken volt elsősorban szükség jódszupplementációra. Ez az alapelv ma már csak részben érvényes: egyrészt azért, mert az ivóvíz nem a helyi talajvízre épült kutakból származik, másrészt pedig azért, mert az élelmiszer-ellátás globalizálódott. A jódhiány megelőzésére kidolgozott első eredményes intervenció Svájcban indult az 1920-as években, itt alkalmazták először a jódozott konyhasót. Ez a módszer azóta világszerte elterjedt, Magyarországon is. Ennek segítségével sikerült a XX. század második felében felszámolni a hazai golyvaendémiás gócokat. A jódszükségleti referenciaérték serdülők és felnőttek számára napi 150 µg, a terhesség és a laktáció időszakában napi 220, ill. 290 µg. A só jódozásánál a nátrium-klorid-fogyasztást kell alapul venni, Európában l kg sóhoz mg-ot adnak. A jódhiány jelenleg a Földön mintegy 2 milliárd embert veszélyeztet. A fejlődő országokat is érintő Univerzális Sójódozási program csak 1990-ben indult el, célja, hogy a Földön a háztartások több mint 90%-a jódozott sót fogyasszon. A program következtében a jódhiányos országok száma mára a felére csökkent, azonban a világ iskoláskorú gyermekeinek és felnőtt populációjának egyharmada még mindig elégtelen jódellátottságú (VIII-3. táblázat). Az elmúlt évtizedek erőfeszítéseinek ellenére a jódhiány továbbra is jelentős népegészségügyi probléma maradt Európában, bár a súlyos mentális károsodást okozó jódhiány nagyon ritka. Európában a jód a lakosság számára többnyire csak asztali só formájában érhető el, ellentétben a fejlődő országokkal, ahol az élelmiszeripar és a mezőgazdaság is jódozott sót használ. Miután az átlagosan jellemző napi sóbevitel 8 10 g és ennek 90%-a feldolgozott élelmiszerekből kerül a szervezetbe, a mintegy 1g jódozott asztali só nem biztosítja a megfelelő szükségleteket. A jódellátottságot tovább rontja, hogy a háztartásoknak csak kevesebb mint fele használ jódozott sót Európában. Feltehetően tovább csökken a lakosság sóbevitele a cardiovascularis betegségek megelőzése érdekében megfogalmazott nemzetközi ajánlások és programok következtében is. Természetesen a jódozott só használatának ajánlása nem szabad, hogy a sófogyasztás 423

440 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan növelésére buzdítson. Európában a kevesebb, de jódozott só élelmiszeripari használata hozhat előrelépést mindkét területen, addig is fontos a lakosság figyelmének felhívása, hogy a háztartások jódozott sót használjanak táblázat - VIII-3. táblázat Elégtelen jódellátottság előfordulása az átlagpopulációban és a jódozott sót használó háztartások aránya WHO-régiók szerint WHO-régió Elégtelen jódellátottság Jódozott sót használó háztartások (%) millió fő (%) Afrika 41,5 312,9 66,6 Amerika 11,0 98,6 86,8 Délkelet-Ázsia 30,0 503,6 61,0 Európa 52,0 459,7 49,2 Földközi-tenger térsége Csendes-óceán térsége keleti nyugati 47,2 259,3 47,3 21,2 374,7 89,5 Összesen 30,6 1900,9 70,0 Forrás: WHO, UN, UNICEF, 2006 Túl sok jód hyperthyreosist indukálhat; különösen a régóta jódhiányos területeken észlelték, hogy a jódszupplementáció megkezdésekor főleg 40 év fölött ha ritkán is thyreotoxicosis (ún. jódbasedowbetegség) lépett fel. Az európai ajánlás szerint a jódbevitel életkortól függően nem haladhatja meg gyermekek esetében a µg-ot, felnőtteknél a 600 µg-ot Szelénhiány és szeléntoxikózis Az emberi szervezetben szinte csak nyomokban fordul elő, de létfontosságú szerepet játszik a növekedésben, a spermatogenezisben, az izomműködés, az immunrendszer, a máj, a pajzsmirigy és az idegrendszer funkcionális integritásának fenntartásában. A szelén egyedülálló módon egy aminosav, a szelén-cisztein formájában található meg a szelénproteinekben. Ezek egyik csoportja a glutation-peroxidáz és tioredoxin-reduktáz enzimek, amelyek szerepet játszanak a szabadgyökök eltávolításában. A szelénproteinek másik csoportjába tartozó jódtironindejodinázok a pajzsmirigyhormonok aktiválásában vesznek részt. A plazmában található szelénprotein P igen gazdag szelénben, különböző szövetek szelénellátásában játszik szerepet, és antioxidáns aktivitása is van. Egyes populációk szelénbevitele nagyon különbözik, függ az adott földrajzi területen termesztett gabonafélék szelénkoncentrációjától. Kínában írták le az endémiás cardiomyopathiát, a Keshan-betegséget, ami napi átlagban 12 µg-nál kevesebb szelén bevitelekor alakul ki. Magas szeléntartalma van a tenger gyümölcseinek (kagyló, rákok, csigák, halfélék), a húsféléknek és a tejtermékeknek. Jelentős lehet azonban a gyümölcsök és zöldségfélék szelénkoncentrációja is, amennyiben termőtalajuk gazdag szelénben. Különösen sok szelént tartalmaz a brazil paradió. Felmerült az alacsony szelénbevitel és a szív- és érrendszeri, ill. egyes daganatos betegségek kockázata közötti kapcsolat. A táplálékból származó szelén és szelénszupplementáció (200µg) protektív hatását írták le prosztatadaganatok esetén, azonban a szív- és érrendszeri betegségek kapcsán ezt a hatás nem bizonyított. 424

441 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan A nyomelemek közül a szelén feltűnően keskeny terápiás dózistartománnyal rendelkezik. A szelén ajánlott napi adagja felnőtteknek µg. A maximális napi dózist 400 µg-ban állapították meg. Túl sok szelén bevitele émelygést, fokhagymaszagú leheletet, fehérfoltos körmöket, hajhullást, gyengeséget, idegességet okoz. A különböző táplálékok szeléntartalma alapján nagy biztonsággal kijelenthető, hogy a napi táplálkozással felvett szelén mennyisége nem toxikus, óvatosságot a különböző táplálék-kiegészítők használata igényel. Klinikai kísérletek adatai szerint szeléntartalmú táplálék-kiegészítők tartós szedése, különösen normál szelénstátuszú egyének esetén, növeli a 2-es típusú diabetes kockázatát, emeli a trigliceridszintet és a vérnyomást. 3. Túlsúlyosság és elhízás A túlsúly és az elhízás az energiabevitel és az energiafelhasználás közötti egyensúly tartós megbomlásának következménye azért jön létre, mert az energiabevitel növekedését nem kíséri az energialeadás fokozódása (fokozott munkavégzés, fizikai aktivitás), vagy pedig azért, mert változatlan energiabevitel mellett csökken az egyén energialeadása, inaktívabbá válik. Ritkán valamilyen örökletes betegség vagy endokrin zavar áll az elhízás hátterében. A túlsúlyosság mértéke az életkor előrehaladtával jellemzően növekszik, és gyakran átmegy elhízásba. Az Egészségügyi Világszervezet adatai szerint a túlsúlyosság és az elhízás a dohányzás után a második legfontosabb megelőzhető kockázati tényező. Oki szerepet játszik a magasvérnyomás-betegség kialakulásában, a szív- és érbetegségek létrejöttében, az agyi vascularis katasztrófák (stroke) kialakulásában, a 2-es típusú diabetes kifejlődésében, és kockázati tényező számos daganat kialakulása szempontjából is. Az elhízásra különösen hajlamos emberek egy ún. takarékos genotípusba tartoznak, azaz nagyon jó hatásfokkal hasznosítják a táplálékkal felvett energiát. Ezen sajátosságuk szelekciós előnyt jelentett a történelem során az éhezésre kényszerített közösségekben a túlélés szempontjából. Manapság, amikor az élelmiszer-kínálat bőséges, a takarékos genotípus már nem jelent túlélési előnyt, sőt ellenkezőleg, elősegíti az elhízást és az elhízással kapcsolatos betegségek kialakulását. Az elhízást elősegítő körülmények között fontos szerepe van a vásárlóerő növekedésének, ami összefügg a nők munkavállalásával is. Ezáltal a családok anyagi helyzete javult, az otthoni ételkészítés gyakorisága csökkent, és a hozzáadott zsírban, cukorban gazdag, finomított élelmiszerkészítmények fogyasztása megnőtt. Csökkent az emberek fizikai aktivitása, ami már kisgyermekkortól kezdve észlelhető. A TV, a videó, a számítógép elterjedésével a fizikai aktivitást igénylő játékok visszaszorultak. A munkafolyamatokat gépesítették, így a felnőttek munkavégzése és a háztartási munka is sokkal kevesebb fizikai erőfeszítést igényel, és ezzel egyidejűleg kialakult egy, az elhízást elősegítő (obesogen) élelmezési környezet. Az Amerikai Egyesült Államokban pl. mintegy gyorsétterem és üdítőital-automata csábítja az amerikaiakat. Ennek következtében csak az étkezések 38%-a jelenti otthon készült étel fogyasztását, az elfogyasztott ételek túlnyomó része gyorséttermi készítmény. Az Egyesült Királyságban a felnőttek 3/4 része és a gyermekek 91%-a legalább egy snackételt fogyaszt naponta. A gyorséttermi láncok, az étel- és italárusító automaták, magas zsír- és cukortartalmú, élelmi rostban szegény ételeket, aromásított, hízlaló édes italokat kínálnak. Gyermekkorban a cukrozott üdítőitaloknak igen jelentős szerepe van az elhízás kialakulásában, mert a folyadék formájában bevitt energia jóllakottság érzést nem ad, ezért szinte korlátlan energiabevitelhez vezethet. A túlsúlyosság és az elhízás világméretű probléma, a gazdaságilag legfejlettebb országokban egyre súlyosabb gondot jelent. Az 1980-as évekhez képest megduplázódott az elhízottak száma ban a Földön 1,5 milliárd túlsúlyos (BMI 25) felnőtt élt, közülük 200 millió férfi és 300 millió nő elhízott volt (BMI 30). Közel 43 millió volt az 5 éven aluli gyermekek között a túlsúlyosak száma. Az Amerikai Egyesült Államokban közel minden harmadik, Európában minden ötödik felnőtt elhízott. A fejlődő országokban az alultápláltság mellett megjelent a városi lakosság körében az elhízás is. Magyarországon a 18 éven felüli lakosság körében a túlsúlyosság és az elhízás együttes prevalenciája meghaladja az 50%-ot. Az életkor előrehaladtával nő a túlsúlyosság és az obesitás incidenciája (VIII-3. ábra). Nyugtalanító, hogy már a fiatal felnőttek körében is a férfiak 40%-a, ill. a nők 24%-a túlsúlyos vagy kövér. Az idősebb korosztályok 2/3-a túlsúlyos, 20 25% körükben az elhízottak aránya. 425

442 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan VIII-3. ábra Testtömegindex-csoportok előfordulási gyakorisága Magyarországon életkor és nem szerint Az elhízás egyre nagyobb problémát jelent már gyermekkorban is; minden 5. amerikai, ill. minden 7. európai gyermek túlsúlyos vagy kövér. Hazánkban a 11 éves lányok 13%-a, a fiúk 21%-a bizonyult túlsúlyosnak egy 2005/06-os reprezentatív felmérés szerint. Az elhízás kockázatát növelő legfontosabb tényezők a mozgásszegény ülő életmód, az energiadús ételek nagymértékű fogyasztása, a gyorséttermi menük és a cukrozott üdítőitalok túlzott fogyasztása. A rendszeres testmozgás, az egészséges táplálkozást támogató otthoni és iskolai környezet segít az optimális testsúly megőrzésében (VIII-4. táblázat). Az elhízás megelőzését csecsemőkorban kell elkezdeni. A preventív stratégia része az anyatejes csecsemőtáplálás elősegítése, a gyermekek túlzott etetésének elkerülése, az aktív életmód kialakítása. Fontos a TV-nézés és a fizikai inaktivitásra kényszerítő számítógép-használatra épülő játékok korlátok közé szorítása, a bőséges zöldség és gyümölcsfogyasztás, az energiagazdag és mikronutriensekben szegény élelmiszerek és a cukorral édesített üdítőitalok fogyasztásának mérséklése. Engedjük a gyermekeket minél többet játszani a szabad levegőn a társaival. Felnőttek esetében fontos az életmódnak megfelelő energiatartalmú táplálék fogyasztása az egészséges táplálkozás szabályainak megfelelően és a fizikai aktivitás növelése. Az elhízás megelőzése érdekében alapvető a napi energiabevitel megfelelő szinten tartása. Kerülni kell a nagy energiatartalmú ételeket, amelyeket magas zsírtartalom és/vagy cukortartalom jellemez. Ezekből az ételekből csak ritkán és lehetőség szerint keveset ajánlott fogyasztani (pl. szalonna, tepertő, zsíros tej, tejszín, zsírban sült burgonya, cukorka, csokoládé, torta, fagylalt, csomagolt édességek). Zöldségekből, salátafélékből, gyümölcsökből, főzelékfélékből viszont a hazai szokásoknál nagyobb mennyiségek fogyasztása ajánlott. Válasszunk sovány tejet, joghurtot, túrót és cukor hozzáadása nélkül készült üdítőitalokat. Az élelmiszeripar jelentős szerepet tölthet be az egészséges táplálkozás elősegítésében, ha csökkenti termékeinek zsír, cukor és sótartalmát. Nagy jelentőséggel bír a közétkeztetés kínálatának megváltoztatása, az egészséges iskolai és munkahelyi menük biztosítása. A lakosság egészséges választását elősegíti a táplálkozásra vonatkozó ismereteinek bővítése, az élelmiszerek és menük energia és tápanyagtartalmának feltüntetése, ill. a felelősebb marketing politika. A rendszeres fizikai aktivitás mindenkinek ajánlott, legalább napi 1 óra mérsékelt aktivitású mozgás, mint pl. gyors gyaloglás. Fontos az ezt támogató környezet, biztonságos kerékpárút és gyalogút biztosítása, valamint a bel- és kültéri sportolási lehetőségek bővítése. 426

443 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan táblázat - VIII-4. táblázat Az elhízás kockázatát befolyásoló tényezők a bizonyítékok rangsorolása szerint Bizonyíték Csökkenti a kockázatot Növeli a kockázatot Meggyőző Rendszeres testmozgás Nem keményítő (szénhidrátok, élelmi rostok] fogyasztása Ülő életmód Energiadús, mikronutriens szegény ételek nagymértékű fogyasztása Valószínű Az egészséges táplálkozást Az energiadús ételek és támogató otthoni és iskolai gyorséttermek környezet Szoptatás erőteljes reklámozása Cukrozott üdítőitalok és gyümölcslevek nagymértékű fogyasztása Hátrányos helyzet társadalmi-gazdasági Lehetséges Alacsony glikémiás indexű ételek Nagy adagok Nem elegendő Alacsony glikémiás indexű ételek Alkohol (fejlett országokban, főleg nők esetében) Ha az ételek nagy részét nem otthon készítik (fejlett országokban) Szigorú megszorítást / időnként feloldást váltakoztató étkezési szokás Forrás: Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. WHO Techn. Rep. Series 916, Geneva, 2003 A túlsúly és az obesitas szekunder prevencióját jelenti a fogyókúra. A fogyókúrákhoz különböző módszereket ajánlanak, de alapelv az, hogy fogyás csak akkor várható, ha az energiabevitelt tartósan csökkentjük. 1 kg zsírszövet leadásához mintegy 6000 kalória elvonása szükséges. Minden túlsúlyos egyén számára ajánlható biztonságos módszer a szokásos napi energiabevitel kb. 500 kilokalóriával való csökkentése, ami a zsírbevitel és az édességfogyasztás csökkentésével általában könnyen megoldható. A testsúly kontrollálásában hatásosabb, ha nem kisebb adagokat eszünk, hanem alacsonyabb energiatartalmú ételekből kielégítő méretű, jóllakottság érzését biztosító adagokat. A fogyókúrázók általános problémája, hogy a fogyókúra befejezése után visszahízzák a leadott zsírtöbbletet. Ezért fontos, hogy az életmódunkat megváltoztassuk, együnk több zöldséget és gyümölcsöt, és mozogjunk többet a mindennapi élet részeként A nyugati típusú étrend, az arányaiban helytelen táplálkozás Az Amerikai Egyesült Államokban és Nyugat-Európában kialakult ún. nyugati típusú táplálkozás Magyarországon is terjed, és keveredik a hagyományos, nehéz magyar konyhával. A nyugati étrendet a gyorsétteremláncok kínálata (hamburger, sült burgonya), a fehér kenyér, húsok, tejtermékek, édes üdítőitalok és a szegényes zöldség- és gyümölcsfogyasztás jellemzi. A készítmények általában magas zsír- és cukortartalmúak, ugyanakkor komplex szénhidrátokban, élelmi rostban szegények, kalóriatartalmuk magas, mikronutriens tartalmuk alacsony. A nyugati étrend további elemei az automatákból is árusított csomagolt édességek, üdítőitalok. 427

444 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan A nyugati étrend alapvető problémája nem pusztán a magas zsírtartalom, de a kedvezőtlen zsírösszetétel. A zsiradéktöbblet nagy része telített zsírsavakból, növényi olajokból és magas transz-zsírsavtartalmú főzőmargarinokból származik, az olívaolaj használata, ill. a halakból származó n-3 zsírsavak fogyasztása igen kismérvű. A telített zsírok túlzott fogyasztása növeli az atherosclerosis, a thrombosis, az ischaemiás szívbetegség, a heveny agyi vascularis katasztrófák, az emlőrák, a vastag és végbélbélrák kialakulásának kockázatát. A magas cukorhányad egyrészt gyorsan felszívódó szénhidrátterhelést okoz, igénybe veszi a reguláló rendszert, másrészt nagy mennyiségű üres kalóriát jelent. Ha valaki kalóriaszükségletének 30%-át répacukorból fedezi, akkor várhatóan 30%-kal kevesebbet fogyaszt olyan élelmiszerekből, amelyekben az energiát szolgáltató tápanyagok mellett az esszenciális mikronutriensek és egyéb tápanyag-összetevők is jelen vannak. Várhatóan vitaminhiány és mikroelemhiány alakul ki, és nem fogyasztja el azokat a biológiailag aktív anyagokat sem, amelyek az egészségmegőrzés szempontjából rendkívül fontosak a szervezet számára. Az élelmi rostok szegényes fogyasztása befolyásolja a felszívódást: a szénhidrátok gyorsabban szívódnak fel, és nagyobb mérvű lesz a zsírfelszívódás is. A vastagbél passzázsideje megnyúlik, obstipáció alakul ki, a bélben keletkező toxikus anyagok hosszabb ideig időznek a vastagbélben, toxikus hatásuk kifejtésére, ill. felszívódásra több idő áll rendelkezésre. A nyugati étrend további jellemzője a magas konyhasótartalom, ami szorosan összefügg a magas zsírtartalommal. A túlzott sóbevitel a magas vérnyomás fontos kockázati tényezője és szerepet játszik a gyomorrák kialakulásában is A túlzott energiabevitel és az arányaiban helytelen táplálkozás szerepe a nem fertőző betegségek kialakulásában es típusú diabetes mellitus A 2-es típusú diabetes genetikai és környezeti tényezők interakciójának hatására fejlődik ki. A jellegzetes diabetogén étrend nagy energia denzitású, magas telített zsírsav tartalmú és élelmi rostokban szegény. Epidemiológiai vizsgálatokban szoros összefüggést találtak a testtömegindex növekedése, különösképpen a centrális elhízás és a 2-es típusú diabetes kialakulásának kockázata között. Globálisan a cukorbetegségkockázat 44%-a tulajdonítható a túlsúlyosságnak és elhízásnak. Ha a kövérek lefogynak, csökken a diabetes kockázatuk is. A mindennapos intenzív fizikai munka vagy sporttevékenység növeli az inzulinérzékenységet, ezáltal csökkenti a diabetes kockázatát. A takarékos genotípus elmélet szerint a régmúlt éhezés és bőség időszakai alatt előnyt jelentő takarékos gén ma hátrányt jelent a modern társadalmi körülmények között élőkre, és prediszponál az elhízásra és diabetes kialakulására. A közelmúltban egy másik elmélet, a takarékos fenotípus került előtérbe, amely szerint a magzati és gyermekkori malnutríció meghatározó tényezője a felnőttkorban kialakuló olyan krónikus betegségeknek, mint a magas vérnyomás, szív- és érrendszeri betegségek és 2-es típusú diabetes. Az elmélet szerint az elégtelen intrauterin tápláltság az anyagcsere-folyamatok programozása révén hajlamosít a felnőttkori inzulinrezisztencia kialakulására. Ez az elmélet megmagyarázza a 2-es típusú diabetes Ázsiában észlelhető robbanásszerű növekedését, ahol az elmúlt évek intenzív gazdasági fejlődése következtében ma a populáció egyre nagyobb százaléka folytat nyugati típusú életmódot, viszont magas az alacsony születési súlyú újszülöttek aránya. A magas telített zsírsav fogyasztás gyakran jár együtt magasabb éhomi glükóz- (IFG) és inzulinszinttel és csökkent glükóztoleranciával (IGT). Humán intervenciós vizsgálatokban a telített zsírsavak telítetlenekkel történő helyettesítése javította a glükóztoleranciát és növelte az inzulinérzékenységet. Az élelmi rostok, ill. a nem keményítő komplex szénhidrátok bőséges fogyasztása 2-es típusú diabetesben csökkenti a vér glükóz- és inzulinszintjét, hasonló előnyös hatások várhatók alacsonyabb glikémiás indexű élelmiszerek (bab, borsó, lencse, zöldségfélék, teljes kiőrlésű élelmiszerek, olajos magvak stb.) rendszeres fogyasztásától. A 2-es típusú diabetes minden populációban előfordul, hatásos megelőző és kontroll programok nélkül a prevalenciája az elkövetkező 10 évben globálisan 50%-al fog emelkedni. A Földön jelenleg 250 millió ember cukorbeteg, 2025-re 380 millió fölé nőhet a számuk. A cukorbetegség nem megfelelő kontrollja, az emelkedett vérnyomás és kóros vérlipidértékek miatt a cukorbetegek stroke-kockázata négyszer, szívinfarktus-kockázata háromszor nagyobb. Minden 3. cukorbeteg szívkoszorúér-betegségben szenved. Magyarországon naponta 2 cukorbeteg ember veszíti el a látását, 7 diabéteszes betegnél végeznek alsó végtagi amputációt. A dializált betegek 1/3-a cukorbetegek közül kerül ki. 428

445 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan A 2-es típusú diabetes kialakulásának megelőzésére és korai kezelésére a Nemzetközi Diabetes Szövetség (IDF) a magas kockázatúakat és az egész populációt megcélzó stratégiát fejlesztett ki. A magas kockázatúak azonosítására első lépésben egyszerű, nem-invazív és olcsó módszert, a kockázati tényezők prevalenciáját becslő kérdőíves felmérést ajánl. Ezzel mérsékelhető a szükséges laboratóriumi glükóztolerancia-vizsgálatok száma. Egy ilyen kérdőívet mutat be a VIII-4. ábra. Második lépés a vér glükóz- és lipid- értékeinek laboratóriumi vizsgálata, ill. egyéb cardiovascularis kockázat megállapítása. Harmadik lépés az intervenció, az életmódbeli változtatások ajánlása esetleges gyógyszeres kezeléssel kiegészítve. A populációs stratégia az egész lakosság egészségi állapotában hozhat kedvező változásokat az egészséges életmódnak a diabetes kockázatát csökkentő hatása révén. E megközelítés szerint mindenkinek ajánlott legalább napi 30 perc mérsékelt intenzitású fizikai aktivitás (pl. gyors séta), az optimális testsúly megőrzése (európaiak BMI < 25, ázsiaiak BMI < 23) és/vagy 5 10%-os testsúlycsökkenés, valamint a gyermekkori túlsúly-, ill. elhízás elkerülése. A táplálkozási ajánlások a telített zsírok bevitelének korlátozására, és az élelmi rostok bevitelének növelésére fókuszálnak. Együnk több teljes kiőrlésű gabonafélét, babféléket, zöldséget és gyümölcsöt és fogyasszunk kevesebb állati eredetű élelmiszert, főleg vörös húsokat és zsíros tejtermékeket. 429

446 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan VIII-4. ábra A diabetes kockázatát felmérő kérdőív A táplálkozási ajánlásoknak a 2-es típusú diabetes megelőzésében és kezelésében egyaránt nagy jelentősége van. Klinikai vizsgálatok bizonyítják, hogy prediabéteszes szakaszban (IFG és/vagy IGT) az életmód változtatásával, megfelelő táplálkozással és mozgással nemcsak megelőzhető a 2-es típusú diabetes kialakulása, hanem akár normális vércukorszint is elérhető. Naponta 30 perc mozgással és 5 10%-os súlycsökkentéssel az új diabéteszes esetek száma több mint felére csökkenthető. A szűrés és aorai diagnózis kiemelt fontosságú a súlyos szövődmények és a korai halálozás csökkentése szempontjából. 430

447 Szív- és érrendszeri betegségek VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan A cardiovascularis betegségek a gazdaságilag fejlett és közepesen fejlett országokban hazánkban is a halálozásoknak mintegy 50%-áért felelősek. A cardiovascularis betegségek közül az atherosclerosis, a hypertonia, az akut myocardiális infarctus, az ischaemiás szívbetegség, valamint a stroke a legjelentősebbek. Kialakulásukban három életmódbeli kockázati tényező játszik fontos szerepet: (1) a helytelen táplálkozás, (2) a fizikai aktivitás hiánya és (3) a dohányzás. A biológiai kockázati tényezők részben szintén az életmódbeli kockázati tényezők következményei: túlsúly, centrális obesitas, magas vérnyomás, dyslipidaemia és a cardiorespiratoricus fittség hiánya. A legjelentősebb táplálkozási kockázati tényezők a túlzott energiabevitel, a nagymérvű telített zsírsav és transz-zsírsavfogyasztás, alacsony rostbevitel, kevés zöldség- és gyümölcsfogyasztás és nagy sóbevitel. Epidemiológiai vizsgálatok meggyőzően bizonyították, hogy a cardiovascularis betegségek kockázata csökkenthető bőséges zöldség- és gyümölcsfogyasztással, halfogyasztással (eikozapentaénsav és dokozahexaénsav), linolénsavban és káliumban gazdag növényi élelmiszerek bőséges fogyasztásával. (VIII-5. táblázat) táblázat - VIII-5. táblázat A szív- és érrendszeri betegségek kockázatát befolyásoló táplálkozási és azzal kapcsolatos tényezők a bizonyítékok rangsorolása szerint Bizonyíték Csökkenti a kockázatot Növeli a kockázatot Meggyőző Rendszeres testmozgás Telített zsírsavak (mirisztin és palmitinsav) Linolsav Hal, halolaj Zöldségek, gyümölcsök Transz-zsírsavak Túlzott sóbevitel Elhízás Kálium Túlzott alkoholfogyasztás (stroke) Mérsékelt alkoholfogyasztás (koszorúérszívbetegségek] Valószínű Alfa-linolénsav Olajsav Nem keményítő szénhidrátok (élelmi rostok] Teljes kiőrlésű gabonafélék Olajos magvak (sótlan] Fitoszterinek/sztanolok Folsav Koleszterin Nem szűrt kávé (török kávé) Lehetséges Flavonoidok Szója termékek Laurinsav Magzati malnutríció Nem elegendő Kalcium Magnézium C vitamin Vas Szénhidrátok Forrás: Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. WHO Techn. Rep. Series 916, Geneva,

448 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan A túlzott energiabevitel a szív- és érrendszeri betegségek régóta ismert kockázati tényezője. Az elhízás szempontjából másodrendű, hogy az energiafelesleg túlzott zsír-, túlzott szénhidrát-, túlzott fehérje- vagy túlzott alkoholfogyasztásból származik. A telített zsírsavak túlzott fogyasztása megemeli a plazma össz- és LDL-koleszterin-szintjét. Az egyes telített zsírsavak koleszterinszint emelő-hatása eltérő, legjelentősebb a mirisztinsav (C14) és a palmitinsav (C16) dyslipidaemiás hatása. A sztearinsav (C18) nem befolyásolja a vér koleszterinszintjét, felszívódása után gyorsan olajsavvá alakul. A transz-zsírsavak a cisz-telítetlen zsírsavak izomerjei, amelyek a többszörösen telítetlen növényi zsírsavak részleges hidrogénezése során keletkeznek. A transz-zsírsavak nemcsak az LDL-koleszterinszintet emelik, de a HDL-koleszterinszintet is csökkentik. Kohorszvizsgálatok bizonyítják, hogy a transz-zsírsavak fogyasztása növeli az ischaemiás szívbetegség kockázatát, napi 5 g bevitele 25%-kal emeli a kockázatot. A transz-zsírsavak fő forrásai a hidrogenizált növényi zsiradékok (főző-sütő zsiradékok, olcsó margarinok) és az ezekben sült, illetve ezekkel készült termékek. A lakosság transz-zsírsav bevitelének jelentős része a gyorséttermi láncok kínálatából származik. A korszerű, jó minőségű margarinok transz-zsírsavtartalmát speciális eljárásokkal csökkentik, egyes termékekben nulla közeli értéket sikerült elérni. Az 1 g/nap bevitelt tartják kis kockázatúnak. Évtizedeken át úgy gondolták, hogy a táplálékkal elfogyasztott koleszterin a legfontosabb étrendi atherogen tényező. Mára ez a felfogás megváltozott. Humán megfigyelések bizonyítják, hogy a táplálék koleszterin tartalma nem emeli a cardiovascularis kockázatot. A táplálékkal bevitt koleszterin a vér LDL-koleszterin-szintjét nem vagy alig befolyásolja. Sőt, a tojássárgájában levő koleszterin kedvezően befolyásolja a vér lipidértékeit, emeli a HDL-koleszterin-szintet. Cukorbetegségben szenvedőknek azonban óvatosság ajánlott, mert az esetükben napi egynél több tojás fogyasztása esetén a cardiovascularis kockázat emelkedését észlelték. Az élelmi rostok közé különböző poliszacharidok és a lignin tartoznak, amelyeket a gerincesek emésztőenzimjei nem tudnak lebontani. Az élelmi rostok csökkentik a plazma össz- és LDL-koleszterin-szintjét. Számos kohorszvizsgálat bizonyította, hogy a magas rosttartalmú étrend, illetve a teljes kiőrlésű gabonát tartalmazó étrend csökkenti az ischaemiás szívbetegség kockázatát. A túlzott nátriumfogyasztás a magas vérnyomás kockázati tényezője. Ha túlzó Na-bevitel esetén a Nafogyasztást napi 3 g-al csökkentik akkor a szisztolés vérnyomás átlag 5 Hgmm-el, ha 6 g-al, akkor mintegy 10 Hgmm-rel csökken. A diasztolés vérnyomás az esetek mintegy 50%-ában hasonló mértékben csökken. A Nabevitel megszorításának jótékony hatása legkifejezettebb a túlsúlyos férfiak esetében. A DASH-diéta (Dietary Approaches to Stop Hypertenson) zöldségek és gyümölcsök bőséges fogyasztását, teljes kiőrlésű gabonatermékek és heti kétszer hal fogyasztását, ill. napi 4 g alatti sóbevitelt javasol. Az egyszeresen és többszörösen telítetlen zsírsavak védő hatásúak a cardiovascularis betegségekkel szemben. Az egyszeresen telítetlen zsírsavak és a többszörösen telítetlen zsírsavak, ha az étrendben ezekkel helyettesítjük a telített zsírsavakat, csökkentik a plazma össz- és LDL-koleszterin-szintjét. Megfigyelték, hogy a többszörösen telítetlen zsírsavak kissé hatékonyabbak, mint az egyszeresen telítetlenek. A legfontosabb egyszeresen telítetlen zsírsav az olajsav (18:1n9), amely elsősorban az olívaolajban és a dió- és mogyorófélékben fordul elő. A legjelentősebb n-6 többszörösen telítetlen zsírsav a linolsav (18:2n6), amely különösen nagy mennyiségben fordul elő a napraforgóolajban és a szójában. Az n-3 többszörösen telítetlen zsírsavak az eikozapentaénsav (20:5n3) és a dokozahexaénsav (22:6n3) zsíros halakban találhatók, ill. az alfa-linolénsav (18:2n3), ami a növényi olajokban fordul elő. Az n-3 zsírsavak biológiai hatásai sokfélék, kedvezően befolyásolják a lipid- és lipoproteinszintet, a vérnyomást, a szívműködést, az endothelműködést, a véralvadást, gyulladásellenes hatásuk van. Az n-3 többszörösen telítetlen zsírsavak védőhatására vonatkozó bizonyítékok elsősorban olyan intervenciós vizsgálatokból származnak, ahol a résztvevőkkel haldiétát fogyasztattak. Ezen többéves vizsgálatok szerint a rendszeres halfogyasztás jelentősen csökkenti a cardiovascularis mortalitást. A folátbevitel kérdése a folát és a homocisztein-anyagcsere összefüggése miatt került előtérbe. A hyperhomocysteinaemia független rizikófaktor az ischaemiás szívbetegség és a heveny agyi vascularis katasztrófa kialakulásában. Szoros kapcsolatot találtak az alacsony plazmafolátszint és az emelkedett plazmahomocisztein-szint között, s megállapították, hogy folátadagolással csökkenteni lehet a magas homociszteinkoncentrációt. Humán megfigyelések szerint a magas folátbevitel (0,8 mg folát/nap) csökkenti az ischaemiás szívbetegség és a heveny agyi vascularis katasztrófa kockázatát. Meggyőző bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy kis mennyiségű alkohol rendszeres fogyasztása csökkenti az ischaemiás szívbetegség kockázatát, függetlenül attól, hogy az alkoholt sör, bor vagy 432

449 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan égetett szesz formájában fogyasztották, de más egészségkockázatok növekedése miatt természetesen nem ajánlható a lakosságnak az alkoholfogyasztás az ischaemiás szívbetegség prevenciójaként. Atherogen hatású a szűretlen (zaccos) babkávéfőzet, mert emeli az össz- és az LDL-koleszterin-szintet. A kávébabban egy terpenoid lipid (kafesztol) található, amelynek mennyisége a török módra főzött kávéban nagyon magas, a filterezett kávékban közel nulla. A növényekben a koleszterin helyett növényi szterolok találhatók. Ezek közül különösen a szitosztanol és a rezveratrol csökkentik a szérumkoleszterin-szintet. A növényi flavonoidok hasonló hatását szintén megfigyelték. A rendszeres fizikai aktivitás bizonyítottan kardioprotektív hatású, csökkenti az új cardiovascularis megbetegedések kialakulását és a mortalitást, különösen a koszorúér-betegségekből eredő halálozást. Legalább 30 perc mérsékelt intenzitású testmozgás ajánlott a hét minden napján. Heti kétszeri nagyobb energiaigényű fizikai aktivitás (torna, futás, úszás, labdajátékok stb.) javítja a cardiovascularis fittnest és további kockázatcsökkenést eredményez. Az elmúlt évtizedekben a táplálkozás- és cardiovascularis betegségek összefüggésének elemzésében a telített zsírok kockázatnövelő hatása került kiemelésre, erre fókuszáltak az ischaemiás szívbetegségek megelőzésére vonatkozó nemzetközi táplálkozási ajánlások is. Az elmúlt évek prospektív vizsgálatai azonban nem tudtak szignifikáns összefüggést kimutatni a telített zsírsavak bevitele és az ischaemiás szívbetegségek kockázata között. Ennek számos oka lehet. A telített zsírsavak fogyasztása mellett más táplálkozási és életmódbeli tényezők is jelentősen befolyásolják a cardiovasculáris kockázatot. A táplálékban található telített zsírok szénhidrátokra, különösen finomított gabonafélékből készült élelmiszerekre történő cseréje (magas glikémiás indexű élelmiszerek) egyenesen kockázatnövelő hatásúnak bizonyult. Ugyanakkor a telített zsírok telítetlenre történő cseréje csökkentette a kockázatot, amely hatáshoz valószínű hozzájárult a növényi élelmiszerek nagyobb mértékű fogyasztása következtében megnőtt élelmi rost és egyéb mikronutriens bevitel. Egyértelmű, hogy sem a magas telített zsírsavtartalmú, sem a magas finomított szénhidráttartalmú táplálkozás nem alkalmas a cardiovascularis betegségek megelőzésére. Sőt, a finomított szénhidrátok valószínűleg nagyobb metabolikus károsodást okoznak, mint a telített zsírsavak a fizikailag inaktív és túlsúlyos populációkban. Ebből az okból kifolyólag, valamint figyelembe véve az elhízás és diabétes járványszerű terjedését, a finomított szénhidrátok bevitelének korlátozása népegészségügyi prioritás kell, hogy legyen. A szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére vonatkozó táplálkozási ajánlásokban nagyobb hangsúlyt kell fektetni a teljes kiőrlésű gabonafélék, zöldségek, gyümölcsök, hüvelyesek fogyasztásának és a sóbevitel korlátozásának. A telített zsírok bevitelének csökkentésekor pedig hangsúlyozni kell, hogy telítetlen zsírsavakkal, ill. alacsony glikémiás indexű komplex szénhidrátokkal kell fedezni a táplálékkal bevitt energia azonos (lecserélt) százalékát Daganatos betegségek Az élelmiszerek, ill. az élelmiszerekkel a szervezetbe jutó idegen anyagok többféle mechanizmus révén befolyásolják a rosszindulatú daganatok kifejlődését. A daganatok kialakulását serkentő (permisszív) és gátló (protektív) táplálkozási komponensekkel egyaránt számolnunk kell. Az élelmiszerekkel szervezetünkbe juthatnak karcinogén, ill. prekarcinogén, továbbá olyan anyagok, amelyek indukálják a prekarcinogéneket karcinogén vegyületté alakító enzimeket, illetve a karcinogéneket metabolizáló és kiürülésüket elősegítő enzimeket. Emellett a táplálék számos, az immunrendszer működését, ill. a programozott sejthalált, továbbá a sejtosztódást befolyásoló anyagot is tartalmaz. A daganatok kialakulásában különösen nagy szerepe van a túlsúlynak, az elhízásnak és a csökkent fizikai aktivitásnak. Az elhízás fokozza a vastag és végbélbélrák, az endometriumrák, a menopauza utáni emlőrák, a hasnyálmirigyrák, a veserák és a nyelőcsőrák kockázatát. A rendszeres testmozgás bizonyítottan protektív hatású a colorectalis daganatokkal szemben, a fizikai aktivitás intenzitása és gyakorisága dózisfüggő módon csökkenti a kockázatot. Számos mechanizmus hozzájárul ehhez a hatáshoz: a fizikai aktivitás következtében csökkenő inzulinrezisztencia, a testzsír csökkenése, a szteroid hormonok metabolizmusra kifejtett hatása, valamint a táplálék csökkent tranzitideje is. A fizikai aktivitás csökkenti a menopauza utáni emlőrák és az endometriumrák kockázatát is. A rákkockázatot növelő további tényezők a túlzott alkoholfogyasztás, a vörös húsok, a tartósított húskészítmények, az aflatoxinok és a sózott és fermentált halkészítmények fogyasztása, nagyon forró ételek és italok fogyasztása. A túlzott alkoholfogyasztás bizonyítottan növeli a szájüreg-, a garat-, a gége-, a nyelőcső-, a máj-, a vastag és végbél, valamint az emlődaganatok kockázatát. Az alkohol daganatkeltő hatását többféle mechanizmus szerint 433

450 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan fejti ki. Metabolitjai (pl. az acetaldehid) karcinogén hatásúak, fokozzák a szabadgyökök képződését. Az alkohol oldószerként hatva elősegíti más karcinogén anyagok sejtbe történő bejutását. Befolyásolja az ösztrogénprodukciót, a prostaglandinszintézist, a lipidperoxidációt. A dohányzás hatását szinergikus módon erősíti. Végül az alkoholt nagy mennyiségben fogyasztókra jellemző táplálkozás sokféle mikronutriensben lehet deficiens, ami megkönnyíti a daganatok kialakulását. A túlzott vöröshúsfogyasztás (marha-, birka-, sertéshús) és tartósított húskészítmények (sonka, szalámi, kolbász) túlzott fogyasztása bizonyítottan növeli a vastagbél- és végbélrák kockázatát. A fehér húsok (csirke, pulyka) és a hal fogyasztásával kapcsolatban a daganatos kockázat növekedését nem mutatták ki. Sózással tartósított és sós élelmiszerek gyakori fogyasztása a gyomorrák kockázatának növekedésével mutat összefüggést. Az USA-ban és Japánban elvégzett epidemiológiai vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a gyomorrák-incidencia és -mortalitás elmúlt évtizedekben észlelt jelentős csökkenése azzal függ össze, hogy a hagyományos tartósító eljárások alkalmazását a hűtés/fagyasztás erősen visszaszorította a fejlett országokban. A mikrobiológiai eredetű szennyezők közül erősen rákkeltő hatásúak az aflatoxinok, növelik a májrák kockázatát. Aflatoxinszennyeződés elsősorban földimogyoróban, kukoricában, néha pisztáciában fordulhat elő. A hazai élelmiszerek esetében aflatoxinszennyezettséggel nem kell számolni, de import élelmiszerek kapcsán már előfordult határértéket meghaladó szennyezettség. A bőséges zöldség-, főzelék- és gyümölcsfogyasztás csökkenti a szájüreg-, a garat-, a gége, a nyelőcső-, a tüdő-, a gyomor-, valamint a vastag és végbéldaganatok kockázatát. A keresztesvirágúakban (káposztafélék, retek, torma) gazdag táplálkozás valószínűleg véd a vastag-és végbél- és a pajzsmirigyrák ellen. A hagymafélék és a paradicsom (jelentős flavonoid- és likopintartalom) és a citrusfélék gyomorrákellenes védőhatása bizonyított. A zöldségekben és gyümölcsfélékben található karotinoidok valószínűleg csökkentik a tüdőrák kockázatát, flavonoid tartalmuk daganatellenes hatását is számos kutatás igazolta. A teljes kiőrlésű gabonafélékből készült sütőipari termékek bőséges fogyasztása magas rosttartalmuknak köszönhetően csökkenti a vastag- és végbéldaganatok kockázatát. Tej gyakori fogyasztása protektív hatású a colorectális daganatok kialakulásával szemben. A hatásért a tej magas kalciumtartalma tehető felelőssé, amely az endogén rákkeltő epesavakat megköti, ill. a colon epitheliális sejtek proliferációját és apoptózisát direkt módon befolyásolja. Másrészről a magas kalciumbevitel, melyet elsősorban táplálék kiegészítők szedése esetén észleltek, növeli a prosztatarák kialakulásának kockázatát. Ezen hatás mögött a csökkent D-vitamin-képződés állhat, mely a prosztatában a sejtproliferáció fokozódásához vezet. Az élelmiszerekből származó likopin, valamint a szelén bevitelét protektív hatásúnak találták a prosztatadaganatok képződésével szemben. A daganatos betegségek kockázatát növelő táplálkozási és azzal kapcsolatos tényezők (fizikai inaktivitás, elhízás) nagy része jelen van a magyar lakosság táplálkozásában, és az egészséges táplálkozásban rejlő védőhatásokat nem használjuk ki eléggé. Ezért is szükséges a hazai táplálkozási szokások megváltoztatása. A daganatos betegségek megelőzése érdekében megfogalmazott legújabb nemzetközi táplálkozási ajánlás tíz célterületet jelöl ki (VIII-6. táblázat). Az elhízás megelőzése, a fizikai aktivitás fokozása központi jelentőségű a daganatos betegségek megelőzése területén. A szoptatás elősegítése kedvező hatású az anyára nézve, mert csökkenti az emlőrák kockázatát és kedvező a babára nézve is, mert csökkenti a felnőttkori elhízás és ezáltal számos daganatos betegség kialakulásának kockázatát. A bőséges zöldség és gyümölcsfogyasztás kedvező hatását magas élelmi rost, vitamin, ásványianyag- és egyéb fitokemikália- tartalmának tulajdonítható. Energiaszegény volta segít az optimális testsúly megőrzésében is. Lényeges az alkoholfogyasztás mérséklése, a vörös húsok és tartósított húskészítmények és sós ételek fogyasztásának korlátozása. Táplálék-kiegészítők szedése nem ajánlott megelőzés céljából, mert nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek ezek hatásosságát igazolnák. Sőt béta-karotin-kapszulákkal történt klinikai vizsgálatok során a tüdődaganatok kockázatának emelkedését észlelték az intervenciós csoportokban. Valószínűleg egy-egy tápanyag nagy dózisban való szedése nem jár olyan előnyökkel, mint élelmiszerek formájában történő elfogyasztása, amikor a hatáshoz más nutriensek is hozzájárulnak. A táplálék-kiegészítők szedése nem helyettesíti a kiegyensúlyozott, változatos táplálkozást. A daganatos betegségek túlélőinek sem tanácsolják különböző táplálék-kiegészítők, vitaminok szedését, mert a kedvező hatás náluk sem bizonyított, s a magas dózisú bevitel egyenesen káros lehet.; esetükben is a daganatos betegségek megelőzésére vonatkozó táplálkozási ajánlások az érvényesek táblázat - VIII-6. táblázat A daganatos betegségek megelőzésére vonatkozó táplálkozási ajánlások 434

451 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan Optimális testtömeg fenntartása a BMI normál tartományában Fizikai aktivitás növelése, rendszeres testmozgás a mindennapi élet részeként Hízást elősegítő energiadús ételek és italok fogyasztásának korlátozása Friss gyümölcsök, zöldségek, teljeskiőrlésű gabonafélék bőséges fogyasztása Vörös húsok és tartósított húskészítmények fogyasztásának korlátozása Alkoholfogyasztás mérséklése Sós ételek és penészes gabonafélék, hüvelyesek fogyasztásának kerülése Táplálék kiegészítők szedése nem ajánlott Szoptatás ajánlott az anyáknak és a babáknak Daganatos betegségek túlélői a megelőzésre vonatkozó ajánlásokat kövessék Forrás: World Cancer Research Fund/ American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. Washigton DC, AICR, Osteoporosis Az osteoporosist a csonttömeg csökkenése, mikroarchitekturájának károsodása, és ennek következtében a csontok fokozott fragilitása jellemzi. Az 50 év fölötti nők és a 60 év fölötti férfiak gyakori betegsége. Az osteoporosisos törések azon túl, hogy sok szenvedést okoznak az érintetteknek, nagyon jelentős egészségügyi és gazdasági terhet jelentenek. Az osteoporosis táplálkozási kockázati tényezői közül a D-vitamin-hiány és az elégtelen Ca-fogyasztás hatását régóta feltételezik. Jelenleg már meggyőző bizonyítékok vannak arra, hogy az alacsony Ca-bevitel ( mg Ca/nap alatt), illetve a szegényes D-vitamin-ellátás növelik az osteoporosisos törések gyakoriságát a fejlett országok idősebb populációiban. A longitudinális csontnövekedés befejeződése után a csonttömeg sűrűsége éves korig nő. Ha az elérhető maximális csontsűrűségnél kevesebb alakul ki, akkor idősebb korban könnyebben jön létre az osteoporosis állapota. Az optimális csontszerkezet kialakulását életmódbeli tényezők is befolyásolják, a fizikai aktivitás, a dohányzás és az alkoholfogyasztás. Legújabban eltérő Ca-szükségleti értékeket ajánlanak a magas és az alacsonyabb törési incidenciájú országoknak. Magyarországon a Ca-szükségleti referencia érték gyermekeknek mg/nap, serdülőknek a gyors csontnövekedés időszakában 1000 mg/nap, felnőtt férfiaknak 800 mg/nap, nőknek 1000 mg/nap. 60 év feletti férfiaknak is 1000 mg/nap ajánlott. A terhesség és szoptatás időszakában 1200 mg/nap Ca-fogyasztása javasolt. (A D-vitamin-szükségletet lásd a D-vitamin fejezetben.) A csontképződés és a csontok tömegének, ásványi anyag tartalmának megtartása szempontjából figyelembe kell venni a táplálkozás egyéb tényezőit is. Ismert az A-vitamin, a C-vitamin, a K-vitamin és a különböző B- vitaminok szerepe a csontanyagcserében. A mikroelemek közül a réz, a cink, a bór és a mangán szerepét hangsúlyozzák. A csonttömeg megtartását elősegítheti egyes növényi élelmiszerek fogyasztása is, ismert pl. a szójakészítményekben található fitoösztrogének védőhatása. A Ca- és D-vitamin-szükségletet tejtermékek fogyasztásával biztosíthatjuk legjobban. Laktóz intolerancia esetén laktózmentes készítmények is rendelkezésre állnak. A növényi élelmiszerek Ca-tartalma általában alacsony, de viszonylag magas a brokkoli, bab, lencse és a szója Ca-tartalma. Az egyoldalú Ca-kiegészítés tabletták formájában veszélyes lehet, mert gátolja más, esszenciális mikroelemek felszívódását (réz, cink, vas). Nemkívánatos a túlzott állati fehérje fogyasztása sem. Tény, hogy a csípőtörések gyakorisága jelentősen nagyobb a gazdaságilag fejlett, mint a fejlődő országokban, bár a fejlett országokban sokkal magasabb a Cafogyasztás. Ez az ún. Ca-paradoxon, melynek oka, hogy a magas fehérjefogyasztás növeli a renális Ca- 435

452 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan veszteséget. Kapcsolat van a vizelettel ürülő nátrium és kalcium között is, ha a táplálék kevesebb nátriumot tartalmaz, akkor kevesebb kalcium ürül a szervezetből Fogbetegségek A fogbetegségek közül a táplálkozás a fogszuvasodás és a dentális erózió kialakulását befolyásolja jelentős mértékben. A fogakon képződő plakkokban szaporodó baktériumok a táplálékkal bejutó cukrokból szerves savakat képeznek. A szerves savak megnövelik a hidroxiapatit oldékonyságát, és demineralizálják a fogzománcot és a dentint. A semleges vegyhatású (ph 7) nyál szuperszaturált kalciumra és foszfátra nézve, ami kedvez a fogak remineralizációjának. Erre a hatásra azonban csak akkor számíthatunk, ha a nyál vegyhatása ph 7 körüli. Ha a bakteriális savtermelés intenzív, és a szájban savas ph dominál, akkor a demineralizáció progrediál, és kialakul a caries. A fogszuvasodás kialakulása tehát alapvetően a szájüreg bakteriális flórájától, a cukorfogyasztás mértékétől függ, de a fogak minősége, valamint a nyál mennyisége és minősége is befolyásolja. Dentális eróziónak nevezzük a fogfelszín nem bakteriális pusztulását, ami rendszerint savas vegyhatású élelmiszerek rendszeres fogyasztása során alakul ki. A caries következtében kialakuló fogpusztulás sok szenvedést és táplálkozási nehézséget okoz a betegeknek, rontja a megjelenést, a beszédet, az önértékelést. A caries által okozott károsodások mértékének jellemzésére nemzetközileg elfogadott a DMF-index (decayed, missing, filled szuvas, hiányzó, tömött fogak). 5 7 éves gyermekekben a DMF-index a fejlett nyugati országokban 2 alatti, Magyarországon 4,5. A 12 éves gyermekek DMF-indexe Nyugat-Európában csökkenő (Angliában pl ban 3,1, 1997-re 1,1 volt), míg számos fejlődő országban növekvő tendenciát mutat éves felnőttekben a DMF-indexet 14 fölött tartják magasnak. Az idősek körében gyakori a teljes foghiány, Magyarországon a évesek 27%-ának egyetlen saját foga sincs. A fogak minőségét a csecsemőkori és korai gyermekkori táplálkozás is befolyásolja. A preeruptív stádiumban fennálló malnutríció zománchypoplasiát és nyálmirigy-atrófiát okoz, ami csökkenti a fogak későbbi ellenálló képességét. A fogszuvasodás kialakulását befolyásoló táplálkozási tényezők: a cukorfogyasztás (mono- és diszacharidok) mennyisége és gyakorisága, a fluorbevitel és a nyálelválasztást befolyásoló élelmiszerek. Számos megfigyelés bizonyítja, hogy a túlzó cukorfogyasztás cariogen: napi 50 g cukornál kevesebbet fogyasztó 12 éves gyermekek DMF-indexe alacsony (< 3), s nagyobb cukorfogyasztás esetén a DMF-index is magasabb. A cukorfogyasztás és a cariesprevalencia összefüggése különösen szembetűnő, ha a fluoridbevitel alacsony, de fluoridszupplementáció mellett is kimutatható. Nemcsak az elfogyasztott cukor mennyisége, hanem az édességek és cukros üdítőitalok fogyasztásának gyakorisága is pozitív korrelációt mutat a caries gyakoriságával. A keményítőben gazdag élelmiszerek és a gyümölcs fogyasztása sokkal kevésbé cariogen, mint a cukorfogyasztás. A fogszuvasodás elleni leghatékonyabb preventív szer a fluorid, gyermekek esetében a fluoridszupplementáció 20-40%-kal csökkenti a caries előfordulását. Az optimális védőhatást 1 mg/l fluoridtartalmú ivóvíz fogyasztásával lehet elérni. Ilyenkor a vízzel és az élelmiszerekkel elfogyasztott fluorid hatékonyan gátolja a cariesképződést, de nem jelent fluorid-túladagolási kockázatot. Magyarországon az ivóvizek túlnyomó többsége fluorban szegény, de vannak olyan települések is, ahol a víz fluortartalma 1 mg/l közelében van, vagy ennél is magasabb. Az elmúlt évtizedekben hazánkban a fluorszupplementációt egységesen kívánták megoldani minden olyan településen, ahol az ivóvíz fluoridtartalma alacsony, s a gyermekeknek fluorid tabletta adagolását javasolták. Ez az eljárás csak részben járt sikerrel a lakossági együttműködés hiánya miatt. Ugyanakkor 1990 óta jelentősen megnövekedett a fluoridban gazdag élelmiszerek és használati cikkek választéka: magas fluoridtartalmú ásványvizek, fluoridtartalmú rágógumi, fluoridtartalmú fogkrémek széles választéka kapható. A fogászati ellátásban fluoridos ecsetelőt is használnak. Nemzetközileg elfogadott további lehetőség a fluoriddal dúsított konyhasó és a tej ajánlása, illetve fogyasztása. A gyermekorvosnak, ill. az iskolaorvosnak ismernie kell a település ivóvizének fluoridtartalmát, és ennek ismeretében kell javaslatot tennie a fluoridkiegészítés mértékére és módjára. A cariesprevenció szempontjából optimális fluoridbevitel meghaladhatja a tápanyagszükségleti referencia táblázatban javasolt értéket, de a fluoridkiegészítéssel vigyázni kell, mert a túlzott fluoridbevitel toxikus hatású. Ha a fluoridbevitel tartósan meghaladja a napi 0,03 µg/ttkg értéket, toxikus tünetek jelentkezhetnek. A preeruptív periódusban történő fluor-túladagolás következménye a foltos fogzománc. A fogszuvasodás ellen védőhatású a sajtfogyasztás is. Tehéntejfogyasztás után a tehéntej jelentős laktóztartalma ellenére alig csökken a plakkok ph-ja. Védőhatásúak a teljes kiőrlésű gabonából készült sütőipari termékek, 436

453 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan valószínűleg azért, mert több rágást igényelnek, és így erősen stimulálják a nyálelválasztást. Szintén a nyálelválasztás serkentése révén hatékony a földimogyoró és a rágógumi. A nyers növényi élelmiszerek védőhatása foszfáttartalmukkal függhet össze. A feketetea-kivonatok növelik a plakkok fluoridkoncentrációját, és ezáltal csökkentik a cukrok cariogen hatását. A dentális eróziót a gyümölcsökben, gyümölcslevekben, üdítőitalokban és az ecetben található savak (citromsav, aszkorbinsav, szénsav, malonsav és más szerves savak) okozzák. Súlyos esetben az erózió teljes fogpusztuláshoz vezethet. A caries megelőzése érdekében a fluoridvédelem mellett fontos a cukorfogyasztás korlátozása. A cariesfrekvencia alacsony azokban az országokban, ahol a cukorfogyasztás (mono- és diszacharidok) nem haladja meg az évi kg-ot fejenként, ami napi g cukor/fő fogyasztásnak, az energiabevitel 6 10%- ának felel meg. Általában arra kell törekedni, hogy a cukorbevitel ne legyen több, mint az energiabevitel 10%-a. Tekintettel arra, hogy nemcsak az elfogyasztott cukor mennyisége, hanem a cukortartalmú élelmiszerek fogyasztási gyakorisága is befolyásolja a caries kialakulását, az édességek és cukortartalmú üdítőitalok fogyasztását maximum napi 4 alkalomra javasolt korlátozni. Bár nem táplálkozás-egészségügyi vonatkozású, de itt is hangsúlyozni kell a szájhigiéné fontosságát a fogazat épségének védelme szempontjából is. 4. Az egészséges táplálkozás, táplálkozási ajánlások a lakosság számára A táplálkozási ajánlások kutatási eredmények alapján az egészségmegőrzés és egészségfejlesztés szempontjából legelőnyösebb táplálkozás főbb jellemzőit foglalják össze azzal a céllal, hogy a táplálkozással összefüggő megbetegedések gyakorisága csökkenjen. Az egészséges táplálkozás alapelvei a következők: Minden esszenciális tápanyagból biztosítsuk a szükségleteknek megfelelő bevitelt, de azt ne lépjük túl. A táplálék energiatartalma legyen az egyén fizikai aktivitásával arányos, és biztosítsa a kívánatos testsúlyt, azaz a testtömegindex 18,5 25,0 közötti értékét. Az energiát szolgáltató tápanyagok megfelelő arányban jussanak a szervezetbe. Minden főétkezés legyen komplett, azaz tartalmazza a különböző esszenciális és energiát szolgáltató tápanyagokat. A táplálék legyen fizikai, kémiai és biológiai szempontból biztonságos. Hosszú ideig úgy gondolták, hogy nincs különösebb jelentősége annak, hogy energiaszükségletünket milyen arányban fedezzük fehérjékből, zsírokból, szénhidrátokból. Az utóbbi évtizedek epidemiológiai vizsgálatai egyértelműen igazolták nemcsak a táplálék-összetevők, de azok helyes arányának fontosságát. A WHO ajánlása szerint az energiabevitel 15 30%-a származzon zsírfogyasztásból (VIII-7. táblázat). Az összzsír fogyasztáson belül a telített zsírsavak maximális mennyisége ne haladja meg az összes energiabevitel 10%-át. A többszörösen telítetlen zsírsavak az energiabevitel 6 10%-át fedezzék, ebből 5 8% legyen az n-6 sorozatba tartozó és 1 2% az n-3 sorozatba tartozó telítetlen zsírsavak. A zsírfogyasztás fennmaradó része egyszeresen telítetlen zsírsavakból származzon. A transz-zsírsavfogyasztásból származó energia ne haladja meg az 1 energiaszázalékot táblázat - VIII-7. táblázat Ajánlott tápanyag beviteli értékek a táplálkozástól függő krónikus betegségek megelőzésére Tápanyag Cél (az össz.energia %- a ill. az adott egység szerint) Össz. zsír 15-30% 437

454 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan Telített zsírsavak < 10% Telítetlen zsírsavak 6-10% n-6 telítetlen zsírsavak 5-8% n-3 telítetlen zsírsavak 1-2% Transz-zsírsavak < 1% Egyszeresen telítetlen zsírsavak a különbség Össz. szénhidrát 55-75% Szabad cukor (mono- és diszacharidok) < 10% Fehérje 10-15% Koleszterin Nátrium-klorid (nátrium) Zöldség, gyümölcs Össz. étkezési rost < 300 mg/ < 5 g/nap (< 2g/nap) 00 g/nap > 25 g/nap (élelmiszerből) Forrás: Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. WHO Techn. Rep. Series 916, Geneva, 2003 A telített zsírsavak főleg állati eredetű élelmiszerekben, sertészsírban, szalonnában, töpörtyűben, a zsíros sertésés marhahúsban, a tejben és a tejtermékekben találhatók nagy mennyiségben. Az n-6 sorozatba tartozó esszenciális zsírsavak legjobb forrása a napraforgóból vagy gabonából sajtolt étolaj, az n-3 sorozatban gazdag zsírok főleg a halakban találhatók. Egyszeresen telítetlen zsírsavakban különösen gazdag az olívaolaj, de gazdag a repceolaj is. Transz-zsírsavak növényi olajok hidrogénezése során képződnek, olajban sült termékekben, kekszekben, olcsó margarinokban fordul elő. A magyar néptáplálkozásban a zsírfogyasztásból származó energiafelvétel aránya jóval meghaladja a 30%-ot. A kívánatos fogyasztás eléréséhez csökkenteni kell a zsírfogyasztást, alacsonyabb zsírtartalmú tej és tejtermékek, sovány húsok és húsipari készítmények fogyasztásának ajánlásával. Főző- és sütőzsiradékként, salátaolajként napraforgóolajat, kukoricaolajat, olívaolajat, repceolajat kell használni. Szénhidrátok fedezzék az energiabevitel 55 70%-át, és ebből csak kevesebb mint 10% legyen tisztított cukor (mono- és diszacharid), a többi keményítő jellegű szénhidrátból és gyümölcsből származzon. A javasolt egészséges táplálkozás fő energiaforrása tehát a szénhidrát. A hozzáadott cukor (répacukor stb.) bőséges fogyasztása azért nem kívánatos, mert oly módon emeli az étrend energiatartalmát, hogy esszenciális tápanyagok bevitelét nem biztosítja. A cukrozott üdítőitalok nemcsak jelentősen növelik az energiabevitelt, de csökkentik az étvágykontrollt is. Ha a cukrot üdítőital formájában fogyasztjuk el, kevésbé érezzük jóllakottnak magunkat, mintha étel formájában fogyasztunk el ugyanannyi energiát. A szénhidrátbevitelt teljes kiőrlésű lisztből készült termékekkel (kenyér, péksütemény, száraztészta, müzli), burgonya, hüvelyesek és gyümölcsök fogyasztásával célszerű biztosítani. Ajánlott az alacsony glikémiás indexű élelmiszerek (hüvelyesek, rizs, barna kenyér) fogyasztása, melyek szénhidráttartalmukhoz képest kevéssé emelik a vércukorszintet. A fehérjefogyasztásra az energiabevitel 10 15%-a marad. Felnőttek fehérjeszükségletét napi 0,75 g/ttkg protein biztonsággal fedezi. Az intenzív fejlődés és növekedés időszakában, terhesség, szoptatás esetén, ill. idősebbeknek több fehérjebevitelre van szüksége. Az élelmi rostok és az egyéb, energiát nem szolgáltató, de az egészségmegőrzés szempontjából fontos élelmiszerkomponensek megfelelő bevitelének biztosítására a teljes kiőrlésű gabonakészítmények fogyasztása 438

455 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan mellett szükséges legalább 400 g zöldség és gyümölcs elfogyasztása is. Ez a fogyasztás biztosítja, hogy naponta legalább 25 g élelmi rost jusson a szervezetünkbe. A magyar néptáplálkozás egyik alapvető hibája a túlzott sózás. A nátrium-klorid napi bevitelét 5 g/nap érték alatt kellene tartani, de ennek jelenleg többszörösét fogyasztjuk. Az egészséges étrend összetevőinek bemutatására szolgál a táplálkozási piramis, amely az elmúlt években sok változáson ment keresztül. A legújabb nemzetközi ajánlást mutatja a VIII-5. ábra. Az én piramisom grafikájában a különböző élelmiszercsoportok helyes arányait színek jelölik. A legtöbbet gabonafélékből (narancssárga), zöldségekből (zöld), gyümölcsökből (piros) ajánlott fogyasztani. Tej, tejtermékeket a kék, húsokat és húsalternatívákat (hüvelyesek) a lila, ill. az olajokat, zsírokat a sárga csík jelöli. A grafika hangsúlyozza a változatos és kiegyensúlyozott táplálkozást, amely az egészséges táplálkozás fő jellemzője. A lépcsők és a felfelé mászó figura azt szimbolizálja, hogy a fizikai aktivitásnak a mindennapi egészséges életmód részévé kell válnia. VIII-5. ábra Az új táplálkozási piramis és üzenetei 5. Alternatív táplálkozási formák: vegetarianizmus A vegetarianizmus gyűjtőfogalom, azokat a táplálkozási irányzatokat foglalja össze, amelyeknek közös jellemzője, hogy az energia forrását gabonafélék, magvak, zöldségek, gyökerek, diófélék és gyümölcsök jelentik. A vegetarianizmus és a vegyes táplálkozás közötti átmenet folyamatos: a legszigorúbb vegetáriánus táplálkozási formában (vegán) minden állati eredetű élelmiszer fogyasztása még a mézé is tilos. A laktovegetáriánus étrendben állati eredetű élelmiszer csak a tej és a tejtermék. Az ún. ovo-lakto-vegetáriánusok tojást és tejterméket is fogyasztanak, míg az ún. szemivegetáriánusok ha ritkán is baromfihúst és halat is esznek. A vegetarianizmus legenyhébb formája az ún. Pesco-vegetarianizmus; ebben az étrendben a növényi élelmiszerek mellett jelen van a tej, a tejtermékek, tojás és a hal. A Pesco-vegetáriánus étrend minden szükséges tápanyagot megfelelő mennyiségben tartalmazhat. A vegetarianizmus Ázsiában több évszázados hagyományokra tekint vissza; a hinduk és a buddhisták vallási okokból vegetáriánusok. Európában is régóta szokás a vegetáriánus táplálkozás, egyik első hirdetője Pitagorasz volt. A hetednapos adventistáknál és a hinduista vallás követőinél a vegetarianizmus az ölni tilos erkölcsi elv leképeződése a táplálkozásban, és a gondolkodás tisztaságának megőrzéséhez is szükségesnek vélik. A makrobiotikusok a Zen buddhizmus filozófiai tanításaira építik fel táplálkozásukat. Különösen gyakori a vegetarianizmus a fiatal nők körében. 439

456 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan A laktoovovegetáriánus és a laktovegetáriánus étrend vezethet túlzott energiafelvételhez, sőt hasonló kockázatokat is jelenthet, mint a vegyes táplálkozás, ha a magas zsírtartalmú tej és tejtermékek dominálnak az étrendben. A vegán étrend D-vitaminban és B 12-vitaminban hiányos, a vas- és cinkellátást szűkösebben biztosítja, mint a vegyes táplálkozás. A növényi fehérjék nagy része nem teljes értékű, aminosav-összetételük nem felel meg az ember esszenciális aminosav-szükségletének. Ezért különleges gondot kell fordítani a fehérjebevitel komplettálásra. Viszonylag kedvező (az állati eredetű fehérjékhez hasonló) összetételű a szója, a bab, a borsó és a lencse fehérjéje, bár egyik sem teljes értékű. Megfelelő ételkombinációval el kell érni, hogy a különböző nem teljes értékű fehérjeforrások együtt fogyasztva komplettálják egymást (pl. a kukorica és a bab kombinációjával jó aminosav-ellátás biztosítható). Vegán étrend esetén viszonylag nagy volumenű táplálékfelvétellel fedezhető csak az energiaszükséglet. Ajánlott a vitamin- és ásványianyag-szupplementáció is. A vegán diétát nem ajánlják növekedésben lévő gyermekeknek, terheseknek és lábadozó betegeknek. A szélsőséges vegetáriánus irányzatok közé tartozik a fruitáriánus és a makrobiotikus étrend. A fruitáriánusok csak gyümölcsöt, dióféléket és különböző bogyókat fogyasztanak. A makrobiotikus étrendhez 10 lépcsőn át vezet az út; az étrendet követő azáltal lép egyre magasabb fokozatba, hogy lépcsőről lépcsőre sorra kihagyja étrendjéből előbb az állati eredetű élelmiszereket, majd a gyümölcsöket és a zöldségeket, és végső diétája barna rizsre korlátozódik. A szélsőséges vegetáriánus étrendek egyértelműen károsak az egészségre; követőiket lehetőség szerint rá kell bírni étrendjük bővítésére. A vegetariánizmust általában egészséges táplálkozásnak tekintik a szélsőséges formákat leszámítva. A gyümölcs, a zöldség, a hüvelyesek, a teljes kiőrlésű gabonafélék, a diófélék és növényi olajok fogyasztása védőhatású a cardiovascularis és a daganatos betegségekkel szemben. A vegetáriánus étrend az esetek többségében az életmód része, és a vegetáriánusok számos egyéb előnyös életmódi sajátosságokat is mutatnak: környezettudatosak, ügyelnek fizikai aktivitásuk rendszerességére, meditálnak, jógáznak, nem dohányoznak, nem fogyasztanak alkoholt. Így a vegetáriánusok egészségi állapotára és életkilátásaira vonatkozó epidemiológiai felmérési adatok nem pusztán a vegetarianizmus hatását, hanem egy komplett életmód hatását mutatják. A vegetarianizmus világszerte terjedőben van. Népegészségügyi szempontból lényeges, hogy a vegetáriánus irányzatok közül a jó egészséggel összeegyeztethető formák terjedjenek el. 6. Élelmiszer-biztonság Az élelmiszer-biztonság a Codex Alimentarius meghatározása szerint annak a biztosítása, hogy az élelmiszer nem okoz egészségi ártalmat a fogyasztónál, ha azt a tervezett módon készítik és fogyasztják el. Az élelmiszerbiztonságért nemcsak az élelmiszeriparban résztvevők a felelősek. Az élelmiszerek minőségét és biztonságát az élelmiszerláncban szereplő minden egyes résztvevő (termelő, feldolgozó, szállító, élelmiszer-előállító, fogyasztó) befolyásolja. Különböző szabályozásokhoz és eljárásokhoz igazodnak az élelmiszerelőállítók/feldolgozók, de a fogyasztók is ugyanúgy felelősek azért, hogy az élelmiszer-biztonságot otthon garantálják. Az élelmiszer-biztonság gyakorlásához nélkülözhetetlen, hogy az élelmiszerekről, az azokkal kapcsolatos kémiai (természetes és környezeti szennyezők) és mikrobiológiai veszélyekről a lakosság kellőképpen jól informált legyen. A szántóföldtől az asztalig tartó közös felelősségvállalás az alapfeltétele a biztonságosan fogyasztható, egészségre nem ártalmas élelmiszereknek. A kórokozómentes állati és növényi élelmiszer-nyersanyagok biztosítása a mezőgazdaság feladata. Ehhez meg kell szüntetni a haszonállatok fertőzöttségét: a Salmonella- és Campylobacter-mentes állatállomány biztosítása azonban még nem megoldott. A zöldségek és gyümölcsök mikrobiológiai szennyezettségének megelőzésére a szennyvízzel való öntözést meg kell tiltani. Az élelmiszeripari üzemekben, vágóhidakon megfelelő technológiai rendszert kell kiépíteni. Szakszerű, ellenőrzött gyártási technológiára, biztonságos csomagolásra és tárolásra van szükség, és gondoskodni kell arról, hogy az ott dolgozók egészségesek és jól képzettek legyenek. A biztonságos szállítás és tárolás rendkívül fontos eleme a folyamatos hűtőlánc. Ha a készítmények hűtése vagy mélyhűtése abbamarad, a felmelegedő élelmiszerben a baktériumok elszaporodnak (visszahűtés vagy visszafagyasztás tilos). Az élelmiszer-biztonságot a HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Point, Veszélyelemzés és kritikus kontrollpontok) rendszerrel biztosítják. Ennek lényege, hogy a gyártási folyamat elemzése során meghatározzák azokat a lépéseket, amelyek a mikrobákkal történő szennyezés, ill. a mikrobák elszaporodása szempontjából veszélyesek. Ezekre a lépésekre dolgoznak ki figyelőrendszert, és ha az ellenőrzési pontoknál eltérés mutatkozik, haladéktalanul beavatkoznak. Tehát nem elsősorban, ill. nem kizárólag a végtermék minőségét 440

457 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan vizsgálják, hanem az ellenőrzés a veszélyt jelentő részfolyamatoknál történik. A HACCP célja a megelőzés, csökkenti a végtermék vizsgálatától és tesztelésétől való függést, alkalmazása növeli a felelősséget, az ellenőrzés mértékét az élelmiszeriparban. A HACCP rendszerek az erőforrások hatásosabb használatát jelentik; megtakarítást biztosítanak az élelmiszeriparban; az élelmiszerbiztonsági problémákra történő reagálást gyorsabbá teszik; segítik a hatósági élelmiszerellenőrzést végző szervek munkáját és a vásárlók bizalmának fokozása által támogatják a nemzetközi kereskedelmet. A fogyasztó otthon is követhet HACCP szemléletű gyakorlatot, amikor az élelmiszerek tárolására, kezelésére, főzésére és a takarításra vonatkozó helyes eljárásokat követi. Az élelmiszerboltban a hús vagy baromfi megvásárlásától az elkészítésén át az étel tálalásáig számos olyan kritikus lépés van, amikor az élelmiszer-biztonságra ügyelni kell. Például a hús megfelelő hűtése a felhasználásig, a nyers hús és baromfi elkülönítése a készételektől, alapos sütés/főzés, a maradék hűtése. Az élelmiszer-eredetű megbetegedések nagy részéért csak néhány faktor a felelős: ha az ételeket a fogyasztás előtt jóval előbb elkészítik; ha az elkészített ételeket túl sokáig olyan hőmérsékleten hagyják, ahol a baktériumok szaporodni tudnak; ha nem megfelelő a hőkezelés; ha a megfőzött és nyers ételek között keresztkontamináció jön létre; és ha nem megfelelő a személyi higiéné az ételek kezelésekor. Az élelmiszerbiztonság szempontjából a legnagyobb kockázatot az étkezdék, éttermek és a háztartások jelentik. Ha a mikrobiológiai szempontból tiszta, már fogyasztásra kész élelmiszereket együtt tárolják vagy együtt készítik elő a potenciálisan kórokozókat tartalmazó élelmiszerekkel (pl. a tejet, felvágottat, készételt együtt tárolják a tojással, nyers húsáruval, földes árukkal), akkor a tiszta élelmiszerek kontaminálódnak, és bennük a kórokozók elszaporodnak. Az ételeket főzés után frissen kell elfogyasztani. Ha ez nem történik meg, akkor a fogyasztásig forró állapotban (70 o C körüli hőmérsékleten) kell tartani, vagy pedig gyorsan le kell hűteni, hűtve tárolni és fogyasztás előtt újra felforralni. A közétkeztetésben a főzőedények és az étkezési eszközök számára elkülönített fertőtlenítő mosogatást kell biztosítani. A biztonságos étkeztetés szempontjából igen fontos a konyhai dolgozók egészségi állapota. A munkaalkalmassági vizsgálat kapcsán tisztázni kell, hogy az élelmezési dolgozó nem üríte olyan kórokozót, ami ételmérgezést vagy ételfertőzést okozhat. Az alkalmassági vizsgálat eredményét az egészségügyi könyvben rögzíteni kell. Az élelmiszer-eredetű megbetegedések heterogén, multikauzális csoportot képeznek. Ételmérgezéseknek nevezik az élelmiszer természetes toxintartalma, mikroorganizmusok által termelt toxin vagy az élelmiszert szennyező vegyi anyag következtében kialakuló megbetegedést. Az ételfertőzést az élelmiszer baktérium-, vírus- vagy parazitaszennyeződése okozza, epidemiológiai jellegzetességeikkel kapcsolatban utalunk a Fertőző betegségek epidemiológiája fejezetre. Élelmiszer-eredetű megbetegedések előfordulásakor a teendők ellátása az észlelő orvos és az élelmiszerlánc hatósági felügyeletét ellátó szerv (Mezőgazdasági Szakigazgatási Hivatal, MGSZH), valamint az egészségügyi államigazgatási szerv (Népegészségügyi Szakigazgatási Szerv, NSZSZ) feladata. Az észlelő orvos teendője a diagnózis gyors megállapítása a jellemző tünetek, az inkubációs idő és az élelmiszer-fogyasztás ismeretében, az orvosi elsősegélynyújtás, szükség esetén a kórházba szállítás megszervezése. Az ételmérgezést, ételfertőzést be kell jelenteni az MGSZH vagy NSZSZ városi/kerületi hivatalába telefonon, táviratban vagy faxon és minden esetben bejelentőlapon. A további mérgezési esetek, ill. fertőzések megelőzése érdekében meg kell tiltani a gyanúsított élelmiszer vagy készétel további kiszolgálását, fogyasztását. Laboratóriumi vizsgálatra biztosítani kell, ill. meg kell őrizni az ételmintákat. A meglévő készételeket, nyersanyagokat, munkaeszközöket változatlan állapotban meg kell őrizni a járványügyi vizsgálatig. A betegektől hányadék, gyomormosó-folyadék, székletminta vétele és megőrzése szükséges laboratóriumi vizsgálatra. Az MGSZH és NSZSZ munkatársai a bejelentés alapján tájékozódnak az eseményről; intézkednek az orvos által vett, ill. biztosított minták laboratóriumba szállításáról; helyszíni vizsgálatot végeznek, amely kiterjed a környezetre, a nyersanyagokra, a készételekre, azok tárolására, előkészítésére, a technológiára stb.; vizsgálják a személyzet egészségi állapotát, személyi tisztaságát, széklet- és orr-torok váladékból mikrobiológiai laboratóriumi vizsgálatot végeztetnek; felderítik az ételmérgezés okát, megállapítják a személyi felelősséget; intézkednek a fertőtlenítő nagytakarítás elvégzéséről, és előírásokat tesznek a szolgáltató számára az eset ismétlődésének megakadályozására Az élelmiszer-biztonsági intézményrendszer az Európai Unióban és Magyarországon Az utóbbi évtizedekben az élelmiszer előállítás és kereskedelem globalizálódott. A világ bármely részében előállított élelmiszer nagy mennyiségben és gyorsan eljut különböző országokba. Ha az élelmiszer nem megfelelő összetételű vagy egészségkárosító hatású, akkor ugyanaz a készítmény számos ország nagyszámú lakóját betegítheti meg. Ezért az utóbbi években az élelmiszer-biztonság nemzeti és nemzetközi szinten is előtérbe került. Az Európai Unióban 1997-ben alakult meg az Uniós Élelmiszer és Állategészségügyi Hivatal, amely központi szerepet játszik az Uniós szintű élelmiszer-ellenőrzésekben ben jelent meg az Unió ún. élelmiszertörvénye, a 178/2002 EK-rendelet, és ekkor alakult meg az Európai Élelmiszer-biztonsági Hivatal. 441

458 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan A Hivatal legfontosabb feladata magas színvonalú szakmai, tudományos tanácsadás az Unió döntéshozói részére élelmiszer-biztonsági és táplálkozási témakörökben. Az EU-tagországokban működő, az élelmiszerekre és a takarmányokra vonatkozó gyorsvészjelző rendszer (Rapid Alert System for Food and Feed, RASFF) létrehozását is ezen rendelet írta elő. Amennyiben a hálózat valamelyik tagja élelmiszerekből és takarmányokból eredő, az emberi egészséget veszélyeztető, súlyos, közvetlen vagy közvetett kockázatról szerez tudomást, ezt az információt a sürgősségi riasztórendszer keretében haladéktalanul jelenti a Bizottságnak, az pedig a hálózat többi tagjának. A riasztások egy internetes adatbázison keresztül a lakosság számára is hozzáférhetőek. Magyarországon az Uniós intézményrendszerrel összhangban kormányrendelet intézkedett a Magyar Élelmiszer-biztonsági Hivatal (MÉBIH) létrehozásáról. A Hivatal irányítását a Földművelési és Vidékfejlesztési Minisztérium az Egészségügyi Minisztérium egyetértésével látja el. A Közegészségügyi, a Fogyasztóvédelmi, és az Élelmiszer- és Takarmányellenőrző hatóságok a Hivatallal együttműködve végzik feladataikat. Az élelmiszer-biztonság növelése érdekében elengedhetetlen az élelmiszerek okozta megbetegedések surveillance-rendszerének erősítése és kiterjesztése, a kockázat-becslés és kockázatkommunikáció fejlesztése, az infrastrukturális és személyi kapacitás kiépítésének erősítése és a nemzetközi és nemzeti együttműködés javítása Algatoxinok által okozott ételmérgezések Az algamérgezések a világ számos részén, jellemzően a tengerparti mediterrán és trópusi országokban gyakoriak. Az algákat fogyasztó halak és kagylók közvetítésével okoznak humán megbetegedéseket. Az algatoxin a tengeri táplálékláncban a nagyragadozó halakban feldúsul. A ciguatera halmérgezés gastrointestinalis és neurológiai tüneteket okoz. Már egy órával a trópusi halféleségek fogyasztása után jelentkeznek a tünetek (hasmenés, hányás, hasi fájdalom), majd perifériás paresztéziák és gyengeségérzés lép fel, ami hónapokig eltarthat. A mérgezettek bizarr érzészavarról számolnak be (a fagylaltot forrónak érzik és a forró kávét hidegnek). Kóma és légzésmegállás is kialakulhat. A paralitikus kagylómérgezést a kagylókban felhalmozódó speciális algafélék toxinja, a szaxitoxin okozza. A kagyló elfogyasztása után akár néhány perccel, jellemzően néhány órán belül paresztéziák és gastrointestinalis tünetek jelentkeznek. Súlyos esetekben teljes izomparalízis és légzésbénulás lép fel. Az enyhébb esetek néhány nap alatt gyógyulnak. A neurotoxikus kagylómérgezést az elszaporodó Gymnodinium breve toxinja, az ún. breve-toxin okozza. A toxin nemcsak emberre, hanem a tengeri madarakra és a tengeri emlősökre is mérgező. A toxikus algát tartalmazó kagyló fogyasztása után száj körüli paresztéziák, végtag-paresztáziák, zavartság és ataxia, izomfájdalom és gastrointestinalis tünetek lépnek fel. A toxikus tünetek egy nap múlva enyhülni szoktak. Ismeretes diarét okozó kagylómérgezés, továbbá amnéziát okozókagylómérgezés is. Az algatoxinok által okozott mérgezések megelőzésére a tengerparti országok figyelőhálózatokat működtetnek. Nyomon követik a toxikus algák virágzását, ill. a toxin szintjét a kagylókban és halakban; ha az veszélyes értéket ér el az állatokban, megtiltják a halászatot A penészeredetű toxikus élelmiszer-szennyezők, mikotoxinok Mintegy 300 penészeredetű toxikus anyag ismeretes, amely szennyezheti az élelmiszereket. A penészgombák kis csíraszámban nagyon gyakori szennyezői az élelmiszereknek, és ha a körülmények kedveznek, akkor elszaporodnak, és toxint termelnek az élelmiszerben, ill. az élelmiszernövényben. A mikotoxinok közül a legrégebben ismertek az aflatoxinok, amelyek szubsztituált kumarinszármazékok. Az Aspergillus flavus és az Aspergillus parasiticus gombák termelik ban Angliában több mint pulyka hullott el aflatoxin-mérgezés következtében. Ezeket az állatokat földimogyoró-takarmánnyal etették, amelynek mikrobiológiai és vegyi vizsgálata tette lehetővé az aflatoxin felfedezését. Az aflatoxinok teratogén, mutagén és karcinogén hatású vegyületek. Afrikában a májrák legfontosabb etiológiai tényezői közé tartoznak. Nagy mennyiségben a szervezetbe jutva heveny májelégtelenséget idézhetnek elő. Gabonaféléken, olajos magvakon, babféléken, aszalt gyümölcsön telepedhetnek meg aflatoxint termelő penészgombák, leggyakoribb a földimogyoró aflatoxin szennyezettsége, ezért a földimogyoró-szállítmányok csak aflatoxin-ellenőrzés után kerülhetnek forgalomba. 442

459 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan A patulint Penicillium és Aspergillus törzsek termelik. Az alma jellemző mikotoxinja. Citotoxikus, antibiotikus és fungicid hatása van. Ödémát, vérzéseket, okoz. Mutagén vagy rákkeltő hatása nem bizonyított. Elsősorban penészes gyümölcsökben és az ezekből készült gyümölcslevekben kell számolni jelenlétével. Mennyisége folyamatosan nő a tárolás során. A zearalenon(f2) toxin a Fusarium nemzetségbe tartozó gombák terméke. Mérsékelt égövi viszonyok mellett is gyakran kimutatható, ösztrogén hatású élelmiszer-szennyező anyag. Szintén a fusariumfélék temelik a trichotecének közé tartozó (T2) toxint és deoxinivalenolt (DON), melyek immunszupresszív hatásúk.hazánkban elsősorban állategészségügyi problémát okoz a fusariumos kukorica etetése. Az ochratoxint gabonaféléken, hüvelyeseken, kávébabon, szőlőn elszaporodó Penicillium és Aspergillus termeli. Immunszupresszív és vesekárosító hatású. Állatkísérletek során teratogén és karcinogén hatását figyelték meg. A mikotoxin-expozíció minimális szintre csökkentése érdekében gondoskodni kell róla, hogy az élelmiszernyersanyagok ne legyenek penészesek, és az élelmiszerek gyártása és különösen tárolása során is biztosítani kell a penészmentességet Természetes eredetű, ill. természetes tartalomként előforduló egészségkárosító vegyületek az élelmiszerekben Magyarországon a legnagyobb problémát a gombaszedők által tévedésből összegyűjtött, ehető gombák közé keveredő mérges gombák okozzák. Hazánkban több száz vadon termő gombafaj fordul elő, és ezek közül mintegy 35 mérgező. Évente mintegy 500 gombamérgezés okozta megbetegedést jelentenek, és közülük kerül ki a halálos kimenetelű bejelentett ételmérgezések túlnyomó része. A hazai mérges gombák közül a legveszélyesebbek a galócafélék: a gyilkos galóca (Amanita phalloides), a fehér galóca (Amanita verna), a légyölő galóca (Amanita muscaria) és a párduc galóca (Amanita pantherina). A gombatoxinok jelentős része hőstabil, főzés után is mérgező marad. Gombamérgezés gyanúja esetén a gomba elfogyasztása után minél hamarabb az elsősegélynyújtás lényegi eleme a hánytatás, ill. a gyomormosás. A gombamérgezésre gyanús egyéneket enyhe tünetek esetén is indokolt megfigyelésre kórházba szállítani, mert nem kizárt, hogy a gombákat nem ismerő ember többféle gombát is szedett, köztük rövid latenciaidejű (azaz korai tüneteket okozó) enyhén mérgező gombákat, és a hosszabb latenciaidejű gyilkos galócát. Így az első korai tünetek felhívhatják a figyelmet egy súlyos mérgezés veszélyére. A gyilkos galóca mérgezés első tünetei (heves hányás, hasmenés) csak 6 24 óra lappangás után jelentkeznek, amikor a méreganyag már nagyrészt felszívódott. 4 6 órás lappangási idő jellemző a papsapka gomba (monometil-hidrazin-) mérgezésre is. A súlyos veseelégtelenséget okozó pókhálós gomba mérgezésnek 1 7 napos a lappangási ideje. A többi mérgezéstípusra a rövid lappangási idő jellemző, néhány perc másfél óra. Súlyos mérgezés ezek között is előfordul, így pl. a susulyka típusú (muszkarin) mérgezés. Ehető gomba fogyasztása is kiválthat tüneteket. Gombamérgezés gyanúja esetén a gombás étel további fogyasztását meg kell tiltani, az étel maradékát, a konyhai tisztítási hulladékot, továbbá a hányadék, ill. a gyomormosó folyadék egy részét laboratóriumi vizsgálatra félre kell tenni. A mérgezést okozó gombák laboratóriumi azonosítása rendszerint a gombarészek mikroszkópos morfológiai vizsgálatával történik. A vadon termő gombák fogyasztásából származó mérgezések megelőzése szempontjából a legfontosabb feladat, hogy az összegyűjtött gombát az emberek felhasználás előtt mutassák be a piacon működő gombaszakértőnek. Az élelmiszernövények közé mérgező gyomnövények keveredhetnek. Magyarországon az 1980-as években lencséhez keveredett mérgező gyommagvak okoztak tömeges megbetegedést. Az élelmiszerek nitráttartalma számos tényező függvénye. Befolyásolja a fajta, a talaj nitrogénműtrágya ellátottsága és a tenyészidő hossza is. Sárgarépában, karalábéban, spenótban olyan magas nitráttartalom is előfordulhat, amely csecsemőkben methaemoglobinaemiát idéz elő. A lóbab (Vicia faba) Dél-Európában, Irakban és Egyiptomban nagyon népszerű élelmiszer, de nálunk is fogyasztják. A favismus kialakulásában játszik szerepet. A favismus enzymopathiával, anaemiával, súlyos esetben sárgasággal, haematuriával, lép- és májduzzanattal járó betegség. A glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz enzim öröklődő defektusában szenvedő emberekben alakul ki a lóbab két glikozidja, a vicin és a konvicin hatására Antinutritív vegyületek az élelmiszerekben 443

460 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan Élelmiszereinkben számos antinutritív fehérjevegyület található. Ide tartoznak a proteáz inhibitorok különböző típusai, amelyek a gabonafélékben, a zöldségekben és a hüvelyesekben mutathatók ki. Proteáz inhibitorokban különösen gazdag a szójabab, mely tripszin és kimotripszin inhibitorokat tartalmaz. A proteáz inhibitorok hőérzékeny fehérjék, de a nyers növényi élelmiszerek fogyasztásánál számolnunk kell hatásukkal. Proteáz inhibitorokban gazdag táplálék rendszeres fogyasztása esetén megnövekszik a hasnyálmirigy tömege. A hüvelyes magvak antinutritív vegyületei közé tartoznak a lektinek. A lektinek glikoproteinek, ezeket az emésztőrendszer enzimei nem tudják lebontani. Közülük néhány toxikus hatású, akadályozzák a tápanyagok felszívódását és a fehérjeszintézist. Hasi panaszokat, görcsöket okozhatnak, felszívódva a vérben a vörösvérsejteket agglutinálhatják. A vegyületek hőlabilisak, főzés, sütés hatására inaktiválódnak. A fitinsav és a fitátok a növényekben mint foszfátraktározó vegyületek jelentősek. A tápcsatornában megkötik a kalciumot, a vasat és a cinket, és ezzel a felszívódást előnytelenül befolyásolják. A fitát hőstabil, de kelesztés hatására és egyes konyhatechnikai eljárások következtében lebomlik. A tanninok komplex polifenol vegyületek, amelyek a táplálék fehérje- és szénhidrát- vegyületeivel oldhatatlan komplexeket képeznek, és ezáltal gátolják a fehérjeemésztést. Gátolják a vasfelszívódást is. A glukóz-inolátok kéntartalmú glikozidok; a káposztafélék jellegzetes ízét, valamint a mustár és a torma csípősségét okozzák. A bomlásukkor felszabaduló nitrilek antinutritív hatásúak, más bomlástermékeik azonban antikarcinogén vegyületek. Egyes csonthéjas gyümölcsök magjából, továbbá a keserűmandulából cianid szabadul fel. Datura (maszlag) fajokból készült mézben atropin található Kémiai szennyező anyagok az élelmiszerekben Élelmiszereink vegyi anyagokkal történő szennyeződésének három fő forrása van: az állattartásban és a növényvédelemben alkalmazott vegyi anyagok; a gyártási, feldolgozási folyamat során és a környezetszennyezésből az élelmiszerbe jutó vegyi anyagok. A kémiai szennyező anyagok ritkán nagy mennyiségben is bekerülhetnek az élelmiszerekbe pl. természeti katasztrófa, ipari baleset vagy kriminális cselekmény következtében. Ezek a ritka esetek rendkívül súlyos akut és krónikus következményekkel járhatnak. A növényi kártevők ellen használt növényvédő szerek maradékai az élelmezés-egészségügyi várakozási idő letelte után már csak igen alacsony koncentrációban, a megengedett szint alatt lehetnek jelen az élelmiszerekben. A növényvédelem következtében mintegy 250 hatóanyag maradékaival kell számolni. Magyarországon a rendszeres élelmiszer-ellenőrzési vizsgálatok tapasztalatai szerint az élelmiszermintáknak néhány százaléka tartalmaz határértéket meghaladó növényvédőszer-maradékot, ami általában annak a következménye, hogy a termelők nem tartatják be az alkalmazási előírásokat. Az előírások betartásának ellenőrzése elsősorban a kistermelők esetében nehéz feladat. Az állattartásban betegségmegelőzésre, járványok leküzdésére, hozamnövelésre és a haszonállatok gyógyítására több mint 200 féle hatóanyag (gyógyszerek és hozamnövelő szerek) használata engedélyezett. Ezek közül különösen az állattartásban alkalmazott antibiotikumok érdemelnek figyelmet. A tejtermelésben a gépi fejés miatt gyakoriak a tőgygyulladások, és ez teszi szükségessé a tehenek antibiotikum-kezelését. Az antibiotikumok kiválasztódnak a tejjel, és ha az antibiotikum ürülése alatti tejet felhasználják, ez élelmezés-egészségügyi problémákat is okozhat. A tejjel elfogyasztott antibiotikum okozhat allergiát. A nagyobb problémát az jelenti, hogy az állatgyógyászat során alkalmazott antibiotikumok hatására az emberre patogén kórokozók már a gazdaállatban antibiotikum-rezisztenssé válnak. Az antibiotikumok és a szulfonamidok a tejen kívül a tojásban és a húsban, valamint a belsőségekben is megjelenhetnek. Az anabolikus szteroidok használata hozamnövelési céllal Magyarországon nem engedélyezett. A gyártási technológia során szennyező anyagok juthatnak az élelmiszerekbe az élelmiszeripari gépekből, eszközökből, tartályokból, csomagolóanyagokból, ill. a technológiai folyamatok során. A fémek kioldódhatnak, ill. kopás útján juthatnak az élelmiszerbe. A gyártási folyamathoz felhasznált oldószer maradékai bekerülhetnek a végtermékbe, pl. zsíroldószerrel (hexán) kivont étolajban az oldószer maradékai megtalálhatók. Gyakori, hogy a tisztító- és fertőtlenítőszerek maradékai jutnak be az élelmiszerbe, ha a tisztítási fázis végén előírt bő vizes öblítést nem jól hajtják végre. A csomagolóanyagokból, gumicsövekből, műanyagokból is vegyi anyagok oldódhatnak ki. 444

461 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan A technológiai eredetű szennyezések előidézésében nagyon fontos szerepe lehet a tárolóedényeknek. Ha a mázas cserepeket nem megfelelően magas hőmérsékleten égetik ki, akkor a rajtuk lévő ólommáz oldható marad; az ilyen edényekben tárolt savas vegyhatású vagy komplexképző élelmiszerbe (szilvalekvár, tea) olyan nagy mennyiségű ólom oldódhat ki, ami mérgezést okoz. Ólommérgezést okozhat ólomfestékkel bevont régi fémhordóban tárolt must vagy cefre, hiszen rendkívül nagy mennyiségű ólom kioldására képesek. Étkezési célokra vagy élelmiszer tárolására használt edényekben tilos ólomsók használata. Az ipari és a mezőgazdasági tevékenység, különösen a közlekedés, a bányák üzemeltetése, az atomerőművek és a hulladékkezelés nagy mennyiségű és sokféle szennyező anyagot juttat a környezetbe. Ezek a szennyező anyagok a levegő, a víz és a talaj közvetítésével élelmiszereinkbe is bejutnak, és a tápláléklánc útján a csúcsragadozókban nagymértékben feldúsulhatnak. A megelőzés egyetlen hatékony módja a környezetszennyezés megakadályozása. A környezeti szennyező anyagok legveszélyesebb csoportjai a toxikus nehézfémek, a radioaktív szennyeződések, a poliaromás szénhidrogének és a különféle poliklórozott vegyületek. A toxikus nehézfémek közül legelterjedtebb az ólomszennyezés. Ólomszennyezéssel elsősorban a gabonaneműekben, különösképpen a korpában, az állati eredetű élelmiszerekben és a nagy felületű leveles növényi élelmiszerekben kell számolni. Az utóbbi években az ólomszennyezés csökkenő tendenciát mutat az ólommentes benzin használatának köszönhetően. A másik nehézfém szennyező a kadmium. Főleg az állati eredetű élelmiszerek és ezek közül is a belsőségek és kiemelten a kagylók, rákok a legszennyezettebbek. A táplálék (rizs és víz) nagymértékű kadmiumszennyeződése Japánban okozott súlyos krónikus tömeges mérgezést, ami itai-itai betegség néven vált ismertté. A betegeken erős csontfájdalmak, járási nehézségek, osteomalaciára emlékeztető csontelváltozások és vesekárosodások léptek fel. A kadmium elsősorban a vesékben halmozódott fel. A higany főleg a vízi táplálékban feldúsuló szennyező anyag. A halakban szinte teljes egészében metil-higany formájában raktározódik. A krónikus szerveshigany- (metil-higany-) mérgezés Minamata-betegségként szintén Japánból vált ismertté. A Minamata-öbölben a tenger vizét egy parti üzem higannyal szennyezte. A higany szerves higannyá alakult, és bejutott a kagylók, rákok, halak szervezetébe. Az öböl partján élők ezeket a tengeri állatokat fogyasztották, ami súlyos bénulásokat, ataxiával, tremorral, látótér-beszűküléssel, nagyothallással és fejfájással jelentkező mérgezést okozott. A radioaktív izotópok atomrobbantások, atomerőmű-balesetek következtében jutnak a légtérbe, majd az élelmiszerekbe. A levegőből kiülepedő izotópok a leveles növényzetre jutnak, ill. a talajba mosódnak, és a talajból szívódnak fel a növényekbe. Atomerőmű-balesetet követően a zöldségek és gyümölcsök radioaktivitása és a tej izotópjód-aktivitása emelkedik leghamarabb. A táplálékban felhalmozódó radiojóddal szemben védőhatású, ha a szervezet a radiojód-expozíciót megelőzően jól el volt látva jóddal. Nukleáris balesetek következménye lehet a stroncium és a céziumizotópok megnövekedő szintje az élelmiszerben, főleg az állati eredetű élelmiszerekben. A policiklusos aromás szénhidrogének (PAH) csoportjába közel 200 féle anyag tartozik. A PAH elsősorban ülepedéssel kerül a növényekre, de egyes növények a talajból is képesek felvenni. A policiklusos aromás szénhidrogének legfontosabb képviselője a benzpirén, ami erősen rákkeltő. Az élelmiszerek PAH-szennyezése nem csak a környezetszennyezésből származik, technológiai eredetű is lehet: füstöléskor, hevítéskor is képződnek PAH-ok, ezek mennyisége azonban megfelelő technológia alkalmazásával igen alacsony szinten tartható. A poliklórozott vegyületek több száz szennyező anyagot jelentenek. Rendkívül stabilak, a táplálékláncon át feldúsulnak az állati szervezetekben; a növényi élelmiszerekben csak rendkívül kis mennyiségben fordulnak elő. Ide tartoznak a klórozott szénhidrogének, köztük a DDT növényvédőszer, amit már több mint 40 éve betiltottak Magyarországon is, de metabolitja, a DDE még most is kimutatható az emberi szövetekből és az anyatejből. Ebbe a csoportba tartoznak a poliklórozott bifenilek (PCB) is, melyeket transzformátorokban dielektrikumként használtak, továbbá oldószerként és fékfolyadékként is kiterjedten alkalmaztak. Használatát már szintén betiltották, de a környezetben még mindenhol kimutatható. A PCB-vel legszennyezettebb élelmiszerek a halak ben Japánban, 1979-ben Tajvanon súlyos, tömeges mérgezést okozott a PCB-vel és más poliklórozott vegyületekkel szennyezett étkezési olaj (Yusho-betegség, ill. Yu-cheng-betegség). A dioxinok és dibenzofuránok különböző szerves anyagok szintézisekor szennyező anyagként keletkeznek, ill. klórtartalmú szerves anyagok égetésekor képződnek. Ezek az anyagok genotoxikus, karcinogén, teratogén, májkárosító hatásúak. Főleg a zsírban gazdag állati eredetű élelmiszerekkel és a halakkal jutnak az emberi 445

462 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan szervezetbe. Az anyatejben is kimutathatók. Egészségkárosító hatásuk rendkívül kis koncentráció esetén is jelentkezik. 7. Élelmiszer-adalékanyagok Az élelmiszer-adalékanyagokat az élelmiszerek érzékszervi tulajdonságainak javítására, eltarthatóságuk növelésére és feldolgozhatóságuk megkönnyítése érdekében használja az élelmiszeripar. Felhasználásukat szigorú nemzetközi előírások szabályozzák. Ezek lényege, hogy az élelmiszerekhez csak engedélyezett anyagokat szabad hozzáadni, limitált mennyiségben. Csak olyan élelmiszer-adalékanyagokat engedélyeznek, amelyeket toxikológiai vizsgálatok során ártalmatlannak találtak. Az állatkísérletekben ártalmatlannak talált testtömeg-kilogrammra vonatkoztatott dózist általában százszoros biztonsági faktorral számolják át emberre; ebből határozzák meg a megengedhető napi bevitelt, és ennek alapján az élelmiszerben megengedhető maximális koncentrációt. A jogszabályok szerint az adalékanyag felhasználása csak indokolt esetben engedélyezett, akkor, ha védi az élelmiszer tápértékét, különleges étrendhez szükséges alkotórészt tartalmaz, tartósít, javítja az élelmiszer érzékszervi tulajdonságait, segíti az élelmiszer gyártását, csomagolását, tárolását. Az élelmiszer-adalékanyagokkal szemben magas minőségi követelményeket támasztanak, állandó összetételűek és nagy tisztaságúak kell legyenek. Az élelmiszereken kötelező feltüntetni a címkén, hogy milyen adalékot tartalmaznak. Az adalékanyagokat csoportnévvel és az adalékanyag E-számának megadásával vagy csoportnévvel és az adalékanyag megnevezésével lehet feltüntetni. Az élelmiszer-színezékeket részben színes vegyületekben gazdag zöldségekből, gyümölcsökből vagy magvakból vonják ki: ezek a természetes színezékek. A természetes színezékekkel kémiailag azonos vegyületeket szintetikus úton, esetleg biotechnológiai eljárással is előállítanak. Természetes eredetű színezék az aktív szén és a karamell is. A mesterséges színezékek az élelmiszerektől idegen szerkezetű szintetikus anyagok. A tartósítószerek óvják az élelmiszerek minőségét és növelik eltarthatóságukat azáltal, hogy megvédik a mikroorganizmusok okozta romlástól. Az antioxidánsok megakadályozzák vagy késleltetik az oxidációs folyamatokat az élelmiszerekben, gátolják az avasodást. Az állományjavító és -módosító anyagok (pl. az agaragar, az alginsav, a módosított keményítő, a gumiarábikum), az emulgeáló szerek, a sűrítő, a stabilizáló anyagok, a térfogatnövelő szerek viszonylag nagy mennyiségben kerülnek az élelmiszerekbe. A természetes aromaanyagokat növényi vagy állati termékekből állítják elő fizikai módszerekkel vagy fermentációs eljárással, ill. pörköléssel. A mesterséges aromaanyagok szintetikus vegyi anyagok, amelyek természetes tartalomként nem fordulnak elő. Sok kémiailag szintetizált, de a természetben előforduló aromaanyagokkal azonos adalékanyagot is használ az élelmiszeripar. Az élelmiszer-adalékanyagok kiemelkedően fontos csoportját képezik a mesterséges édesítőszerek. Ezek sokkal édesebbek a répacukornál, és az aszpartámot leszámítva energiamentesek. Toxikológiai szempontból a legrészletesebben kivizsgált és legellentmondásosabb adalékanyagok. A négy legjelentősebb mesterséges édesítőszer a szacharin, a ciklamát, az aszpartám és az aceszulfám-k. A szacharin mintegy 400-szor, a ciklamát nátriumsója mintegy 35-ször édesebb, mint a szacharóz. A szacharinnak azonban fémes, keserű utóíze van, főleg, ha erősen édes ízt akarnak vele elérni. A szacharint és a ciklamátot az 1970-es években állatkísérletes toxikológiai vizsgálatoknak vetették alá, és ekkor felmerült a gyanú, hogy húgyhólyagrákot okoznak. Az emberi rákkeltő hatást nem lehetett kimutatni, mindkét szer továbbra is engedélyezett édesítőszer. Az aszpartám aminosavszármazék, amit a 80-as évek óta használnak édesítőszerként. Hőkezelés hatására elveszíti édes ízét, ezért csak a kész, ill. további hőkezelést nem igénylő élelmiszer ízesítésére használható. Az aszpartám metabolizálódik a szervezetben, 1 g aszpartám kalóriaértéke 15 kj. Metabolizációja során fenil-alanin keletkezik, ezért fogyasztása tilos a phenylketonuriában szenvedők számára. Az aceszulfám-k édesítő ereje az aszpartáméhoz hasonló, a főzést és sütést is jól bírja, nincs mellékíze. A laikusok között sokan úgy gondolják, hogy az élelmiszer-adalékanyagok a felelősek a modern ember élelmezéssel-táplálkozással kapcsolatos betegségei nagy részéért, de ez tévedés. Az engedélyezett élelmiszeradalékanyagok szabályszerű felhasználása toxikológiailag biztonságos. Egészségkárosító hatás az adalékanyagok miatt mai tudásunk szerint csak élelmiszer-hiperszenzitivás következtében léphet fel Élelmiszer-hiperszenzitivás A lakosság néhány százaléka bizonyos élelmiszerek, ill. élelmiszer-komponensek a populáció többsége által jól tolerált mennyiségének fogyasztására heveny rosszulléttel, kóros tünetekkel reagál. Minden élelmiszerrel 446

463 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan kapcsolatos, nem pszichés eredetű és reprodukálható kóros reakciót élelmiszer-hiperszenzitivásnak nevezünk. Az élelmiszer-hiperszenzitivási esetek két fő csoportba sorolhatók. 1.Élelmiszer-allergiáról beszélünk, ha a hiperszenzitivási reakció immunmechanizmus révén jön létre. Az élelmiszerallergiás reakciók egy része IgE-mediált (I. típusú hiperszenzitivási reakció), a tünetek a fogyasztás után azonnal jelentkeznek. A másik része nem IgE-mediált, hanem késleltetett, sejtközvetített (IV. típusú hiperszenzitivási reakció), ami órákkal vagy napokkal az expozíció után okoz tüneteket. 2.A nem allergiás eredetű élelmiszer-hiperszenzitivási csoportba tartoznak a metabolikus eredetű intoleranciák és a ma még ismeretlen mechanizmusú, nem allergiás jellegű túlérzékenységek. Az intoleranciák közül a leggyakoribb a laktóz-intolerancia. A pszichológiai eredetű élelmiszer-averzió, ami nem tartozik a hiperszenzitivás fogalmába, nehezen különíthető el a valódi hiperszenzitivástól. Kettős vak vizsgálatban a konzekvens válaszreakció hiánya jellemzi Élelmiszer-allergia Az élelmiszer-allergia a lakosság egy viszonylag szűk rétege számára súlyos, életveszélyt jelentő probléma, egy jóval nagyobb népességcsoportban pedig az életminőséget rontó tényező. Az élelmiszer-allergia következtében kialakuló kórképek, ill. tünetek a következő négy csoportba oszthatók: Legsúlyosabb következmény az anafilaxia. Emésztőszervi tünetek: az ajak és a száj viszketése, dagadása; görcsös hasi fájdalom, görcs, hányinger, hányás, hasmenés. Légzőszervi panaszok: rhinitis, asthma, gégeoedema. Bőrtünetek: viszketés, kiütés, urticaria, angioödéma, ekcéma, kötőhártya-gyulladás. A régebben élelmiszer-allergiás típusú betegségnek tekintett coeliakiát (glutén szenzitív enteropathia, gluténérzélenység, lisztérzékenység) ma autoimmun betegségként tartják számon. A betegek 95%-a specifikus HLA II allélt hordoz, ez a genotípus gyakran más betegségekkel is társul, mint pl. 1. típusú diabetes, autoimmun pajzsmirigybetegség, rheumatoid arthritis, SLE, autoimmun hepatitis, Sjögren-syndroma, vitiliogo, alopecia arreata. A szövettanilag kimutatható boholyatrófiás eseteket nevezik coeliakiának. Gyakorisága 0,5 1%. Ismert coeliakia nélküli gluténszenzitivitás is, mely jóval gyakoribb, 15% körüli. A coeliakiás betegek a búzában, árpában, zabban és a rozsban lévő gluténra érzékenyek; a glutén gliadinkomponense ellen termelnek ellenanyagokat. Az ellenanyagok sejt közvetítette immunreakciót okoznak, ami a vékonybélboholy atrófiájához vezet. A betegség malabszorpciót, krónikus hasmenést, fejlődésbeli visszamaradást, anémiát okoz. Gluténmentes étrenden a felszívódási zavar megszűnik, a betegek panasz- és tünetmentesek lesznek. A valódi élelmiszer-allergia prevalenciája a felnőtt lakosság körében 2% körüli, gyermekek között gyakoribb, mintegy 8%. A leggyakrabban élelmiszer-allergiát okozó élelmiszerek Európában a gyermekek körében a tehéntej, a tojás, a szója, a földimogyoró, a dió- és mogyorófélék, a hal- és rákfélék; felnőttek között a földimogyoró, a dió- és mogyorófélék, a rákok, a hal és a tojás, de a legkülönbözőbb élelmiszerekre vonatkozóan leírtak már allergiás érzékenységet. Az élelmiszerek allergén hatását a hőkezelés az esetek többségében mérsékli, de egyes esetekben fokozhatja is az allergizáló hatásukat. A tejfehérjék hidrolízise jelentősen csökkenti az allergizáló hatást, de teljesen nem szünteti meg. Néhány élelmiszert, ami gyakran okoz allergiát (búza, földimogyoró), széles körben használ az élelmiszeripar a különböző élelmiszer-készítmények előállításához. Ezek a szenzitizált fogyasztóban váratlan anafilaxiát vagy egyéb allergiás reakciókat okozhatnak. Hasonló veszélyforrás az élelmiszergyártás vagy a főzés során a termék vagy az étel kontaminációja az allergénnel. Az élelmiszer-adalékanyagok közül IgE típusú allergiát okozhatnak a növényekből vagy az állatokból származó fehérjék, ill. enzimek, pl. a papain vagy az alfa-amiláz. Allergiás hatást válhatnak ki a szulfitok is. Más adalékanyagok önálló élelmiszer-allergiát okozó hatása nem bizonyított, de néhány egyéb adalékanyag ronthatja a már fennálló allergiás állapotot. Az allergiás reakciók kiváltásához szükséges küszöbdózis a szenzitizált emberekben igen változó nagyságú. Tojásallergiásokban mg ovoalbumin elfogyasztása után észlelnek súlyos tüneteket, a tehéntej-allergiás 447

464 VIII. Táplálkozás- és élelmezésegészségtan tüneteket kiváltó dózis 1 µg és 6 g fehérje között változik. Földimogyoróból az allergiás reakciót provokáló dózis 100 µg és 50 mg között van. Csecsemőkorban a hosszú ideig tartó kizárólagos anyatejes táplálás védőhatású a tehéntej-allergia kialakulása ellen. A tehéntej-allergia annál gyakoribb, minél korábbi életkorban kezdik a tehéntej-táplálást. Az élelmiszer-allergiában szenvedőknek kerülniük kell a tüneteket, rohamot kiváltó élelmiszerek fogyasztását. Ez viszonylag könnyű a nem feldolgozott, természetes élelmiszerek esetében, de rendkívül nagy nehézséget jelent az allergénkomponens elkerülése élelmiszer-készítmények és éttermi ételkészítmények esetén, mivel ugyanaz a készítmény különböző receptúra szerint készülhet, ill. a hozzá felhasznált nyersanyagok összetétele különböző lehet (pl. egy pizzán a kolbász készülhet szója felhasználásával vagy anélkül). Az élelmiszerallergiában szenvedők számára biztonságos élelmiszer-ellátás nagyrészt az élelmiszer-előállítók jó gyártási technológiájának a függvénye. Az élelmiszer-készítmény csak akkor lesz megbízhatóan allergénmentes, ha a gyártáshoz felhasznált összes komponens mentes az allergéntől, és a gyártás az allergiát okozó termékektől izoláltan történik (ha a gyártósoron nem gyártanak felváltva földimogyorós csokoládét és mogyoró nélkülit). A fogyasztó választásának elősegítésére a gyakran allergiát okozó komponenseket mindig fel kell tüntetni az élelmiszerek összetételében. Magyarországon az élelmiszer-allergiában szenvedők számára a Magyar Táplálékallergia és Táplálékintolerancia Adatbank nyújt felvilágosítást a fogyasztható élelmiszerekről Nem allergiás élelmiszer-hiperszenzitivitás Az élelmiszer-hiperszenzitivitási esetek jelentős részében nem, vagy csak részben ismerjük a jelenség mechanizmusát, de ismert, hogy kiváltásukban immunológiai mechanizmus nem játszik szerepet. A laktóz-intoleranciában szenvedő egyének nem tudják megemészteni a laktózt, ami a tehéntej fő szénhidrátkomponense. Az anyagcserezavar oka a laktáz enzim csökkent működése vagy hiánya. A laktázt normális körülmények között a vékonybél kefeszegélye termeli, és az enzim glukózra és galaktózra bontja a laktózt. A glukóz és a galaktóz felszívódik a véráramba. Ha az enzimes bontás elmarad, a laktóz nem szívódik fel, továbbhalad a vékonybélben, bakteriális bomlásnak esik áldozatul, gázok és rövid láncú zsírsavak képződnek. Ezek ozmotikus hatására nagy mennyiségű folyadék áramlik a bélbe, és hányinger, hasi görcsök, puffadás, hasmenés, felszívódási zavar lép fel. A laktóz-intolerancia öröklődő sajátság, prevalenciája országonként nagy különbségeket mutat. Előfordulása kaukázási népeknél 10-15%, mediterrán népeknél 50%, afro-amerikaiak között 75%, ázsiai népeknél 95%. Magyarországon a fiatalok körében a laktóz intolerancia prevalenciája mintegy 6,5%, a évesek körében eléri a 14%-ot, az 50 éven felüliek körében még gyakoribb. A laktáz enzim működésének csökkenése természetes jelenség. A laktóz intolerancia az életkorral nő, az emlősöknél általában így az embernél is az anyatejes táplálás abbahagyása után csökken a laktáz produkció. Csak néhány etnikai csoport, főleg az észak-európaiak esetében észlelhető gyakorlatilag változatlan intenzitású laktáz termelés az életkor előrehaladtával is ( laktáz perzisztensek ), mely tulajdonság domináns módon öröklődik. A különböző gyulladásos, fertőzéses bélbetegségeket szekunder laktóz intolerancia kísérheti, ami az alapbetegség gyógyulása után rövidebb-hosszabb idővel általában elmúlik. Súlyos laktóz-intolerancia esetén teljesen laktózmentes étrendet kell biztosítani. A fermentált tejtermékekben csak a laktóz egy része bomlik el, tehát nem laktózmentesek. A kereskedelemben hozzáférhetők laktózmentes tejtermékek is. A laktóz-intolerancia a lakosság jelentős hányadában csak részleges, ezért egyéni mérlegelést és diéta beállítást igényel, hogy ki mennyi tejcukortartalmú tejterméket fogyaszthat panaszmentesen. Táplálkozásélettani szempontból a tej alapvető élelmiszer, ezért a tejes ételeket az étrendből lehetőség szerint nem szabad teljesen kizárni. Az élelmiszer-adalékanyagok közül a tartrazin, egyéb azofestékek és a benzoesav a hízósejtekből hisztamin és más mediátoranyagok felszabadulását váltják ki nem allergiás mechanizmus révén. A kén-dioxid az ételekben és az italokban légúti irritánsként hathat, és így asztmás rohamot provokálhat olyan személyekben, akik asztmás alapbetegségük miatt hiperreaktívak. 448

465 11. fejezet - IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere 1. Az egészségpolitika alapelvei A politika meghatározása nem egységes, talán a legáltalánosabb megfogalmazást Max Weber adta, amely szerint a politika egy állam vezetése vagy vezetésének befolyásolása konkrétabban: törekvés a hatalomból való részesedésre vagy a hatalomeloszlás befolyásolására. Az Egészségügyi Világszervezet 1946-ban elfogadott Alkotmányában rögzítette, hogy A kormányok felelősök népeik egészségéért, amelyet csak megfelelő egészségügyi és szociális intézkedésekkel tudnak elősegíteni. Eszerint az egészségpolitika az állam vezetésének az a törekvése, hogy politikai eszközökkel biztosítsa lakosainak egészségét. A XX. század második felében a legtöbb országban az egészségpolitika a kormányzati politika részévé, sőt a jóléti államokban egyre inkább annak központi kérdésévé vált. Ez annak tulajdonítható, hogy egy bizonyos életszínvonal felett az emberek értékrendjében az egészség, a betegségek megelőzése és sikeres gyógyítása, a betegségektől mentes élettartam meghosszabbítása a legfontosabbak közé tartozik. Ennek köszönhetően a politikai tevékenység megítélésében is kiemelt helyet foglal el az egészségpolitika. A fentiek mellett azonban az új népegészségügy az egészségpolitikát abban az értelemben használja, hogy az általános politika által meghatározott célokat milyen módon valósítja meg. (Az angol nyelvben erre a policy és nem a politics kifejezést használják.) Mivel a magyar nyelvben erre a két fogalomra csupán egy kifejezés, a politika létezik, ebben a fejezetben az egészségpolitika kifejezést általában a policy értelemben használjuk. Ennek fényében a világ országainak döntő többségében az egészségpolitika az alábbi, egymással összefüggő és egymást kölcsönösen feltételező négy fő tevékenységi területre koncentrál: az egészségorientált döntéshozás támogatása minden állami szektorban, az egészségügyi ellátáshoz való egyenlő hozzáférés biztosítása mindenki számára, az egészség védelme és fejlesztése, speciális egészségi problémák megelőzése, feltárása és kezelése. Az egészségpolitika (policy) és a nagy politika (politics) szoros kapcsolatára jellemző, hogy a humán fejlesztések az életminőség javítását jelentik a magasabb életszínvonal, a pénz vásárlóerejének növelése, az alapvető javakhoz és szolgáltatásokhoz való jobb hozzáférés által. Mindezek már a kormányzati politika kompetenciáját képezik. Az egészségpolitika különösen az alábbi területekre terjed ki: az egészségügyi intézményrendszer szervezete és működtetése, az egészségügyi szolgáltatások szabályozása és minőségbiztosítása, a népegészségügyi rendszer közvetlen működtetése, a megelőző és gyógyító (preventív és kuratív) rendszerek finanszírozásának szabályozása, az egészségre ható környezeti tényezők ellenőrzése és szabályozása, gyógyszerek és biológiailag aktív anyagok forgalmának szabályozása, az egészségügyben dolgozók (humán erőforrás) képzésének, továbbképzésének szabályozása, az egészségügyben alkalmazott anyagi-tárgyi eszközök beszerzésének, alkalmazásának szabályozása, a nemzetközi kapcsolatokból (pl. az Európai Uniós tagságából) fakadó kötelezettségek teljesítése A gazdaságpolitika és egészségpolitika összefüggése 449

466 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere A II. világháború után az orvosi kutatások intézményesülése és eredményeinek gyors alkalmazása a mindennapi orvosi praxisban, a gyógyszeripar és az orvosi műszer ipar gyors fejlődése, az egyre kevesebbről egyre többet tudni elv dominanciája a tudományban megindította a szakosodást az orvostudományban, és a jól felszerelt specializált fekvőbeteg- intézmények elterjedését az egészségügyi ellátásban. Hozzájárult ehhez az egyre javuló szociális helyzet és a környezeti infrastruktúra gyors fejlődése, amely a megbetegedési struktúrát úgy változtatta, hogy a fertőző betegségek előfordulásának jelentős csökkenése mellett a társadalmi alkalmazkodás zavarával is összefüggő krónikus nem-fertőző betegségek előfordulása rohamosan emelkedett. A diagnosztikus eszközök bonyolult sokfélesége, a terápiás lehetőségek sokszínűsége és a nagymértékű specializálódás az alapellátást végző általános orvost a kapuőr szerepébe helyezte. Közben azonban az egészségügyi ellátás költségeinek exponenciális növekedése az adott országok nemzeti jövedelmének sokkal lassúbb növekedési üteme mellett, még a leggazdagabb ipari országokat is egészségügyi ellátórendszerük felülvizsgálatára kényszerítette. A kórházi technológia fejlődése és a diagnosztika/ellátás költségeinek rohamos növekedése további szabályozásokra késztették a gazdasági és politikai döntéshozókat. Egyre nyilvánvalóbbá vált, hogy a gyógyítás társadalmi költségei sokkal jelentősebben emelkednek, mint amilyen ütemű a lakosság egészségi állapotának javulása. Képletesen úgy is mondhatjuk, hogy az egységnyi egészség egyre drágább lett. Az orvostudomány ragyogó bravúrjai mellett nőtt az állandó kezelésre szoruló krónikus betegek száma. Természetesen minél szegényebb egy ország, minél alacsonyabb a nemzeti jövedelme, annál kevesebbet tud egészségügyre költeni, és annál kevésbé tudja az orvosilag lehetséges és a gazdaságilag megengedhető közötti szakadékot áthidalni. A gazdag és szegény országok egészségpolitikájának középpontjába egyaránt az egészségügyi kiadások visszafogása került, miközben a humán és anyagi erőforrások terén súlyos gondokkal kell megküzdeniük. A korszerű egészségügyi ellátórendszerek a hozzáférhetőség, esélyegyenlőség és minőség stratégiai jelentőségű paramétereivel jellemezhetők. A hozzáférhetőség térben és időben a beteg (fogyasztó) egészségi állapotának megfelelő ellátás fizikai elérhetőségét jelenti. Az esélyegyenlőség a mindenki számára egyenlő színvonalú és minőségű ellátáshoz való hozzájutás lehetősége, amelynek egyik feltétele a hozzáférhetőség. A kettő abban különbözik, hogy a hozzáférhetőséget (a földrajzi, szakmai és jogi értelemben vett elérhetőséget) az egészségügyi ellátás keretében kell biztosítani, míg az esélyegyenlőség a fogyasztó, a szolgáltató és a finanszírozó szándékain és lehetőségein, valamint a gazdasági, politikai és kulturális tényezőkön múlik, azaz multiszektorális jellegű. Minőség alatt az egészségügyi ellátás nemzetközileg elfogadott technológiai színvonalát értjük. A mindenki számára egyenlő esélyekkel hozzáférhető, a nemzetközi technikai színvonalnak megfelelő minőség biztosítása a gyakorlatban ritkán valósítható meg. A valóban minőségi szolgáltatások csak egyes társadalmi csoportok vagy egyes betegcsoportok részére biztosíthatók. Az egészségügyi szolgáltatások technikai és technológiai kínálatai messze meghaladják a gazdasági lehetőségeket. A hozzáférhetőség, az esélyegyenlőség és a minőség biztosítása együttesen még a leggazdagabb országokban is csak tiszteletreméltó gazdaságpolitikai célkitűzés, hiszen mindhárom követelmény teljesülése meghaladná a leggazdagabb országok egészségügyre fordítható költségvetési kereteit. Minél szegényebb egy ország, annál kevésbé tudja megvalósítani a fenti hármas követelményt. Az egészségpolitika játékterén csupán az dől el, hogy az ellátást jellemző három paraméterből melyiknek ad magasabb prioritást, illetve melyik elérésére vagy megközelítésére szán nagyobb összeget. A szociális elosztást az vagy újraelosztást preferáló politikai rendszerek a hozzáférhetőségre, a demokratikus elveket előnyben részesítők az esélyegyenlőségre, az elsősorban piacorientált rendszerek a minőség biztosítására áldoznak nagyobb hányadot az egészségügyi költségvetési keretből, mely a GDP (lásd 657. oldal) meghatározott részét jelenti. Kevés lehetőség van arra, hogy adott GDP mellett az egészségügyi kiadások volumenét emeljék, a politika mozgástere behatárolt, lehetőségei az arányok megváltoztatására korlátozódnak. Természetesen az arányok változtatása nem csupán politikai akarat kérdése, amely elsősorban az adott ország gazdasági helyzetétől függ. Egy gazdag (magasabb GDP-vel rendelkező) országban könnyebb az egyes tényezők közötti arányokat változtatni, mint egy szegényebb országban, amelyben a változtatás hatására az egyik tényező vészesen közelíthet az elégtelenhez. Az arányok extrém eltolódására csupán két végletet említünk: a korábbi szocialista egészségügyi modellt, amelyben a hozzáférhetőség és esélyegyenlőség mellett a minőség alacsony szintre süllyedt, és ennek ellentétét, az USA ellátási rendszerét, amelyben az igen magas minőségi színvonal mellett a hozzáférhetőség és az esélyegyenlőség korántsem biztosított. A viszonylag 450

467 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere kiegyenlített rendszerekre jó példák az Egyesült Királyság vagy Kanada egészségügyi ellátórendszerei, amelyek a leggazdagabb ipari országok egészségügyi kiadásaihoz képest mérsékelt egészségügyi költségek mellett nyújtják a magas minőségű ellátást és az egész lakosságra kiterjedő hozzáférhetőséget, valamint biztosítják a viszonylagos esélyegyenlőséget Az egészségügyi ellátórendszer szerkezete és működése Az emberi közösségek szükségleteik kielégítésére szervezeteket hoznak létre, amelyek missziója (küldetése) adott szükséglet vagy igény kielégítése. Az igény vagy szükséglet kódolt formában mint input kerül a szervezetbe, ahol a humán és anyagi erőforrások segítségével a szervezet egy eredményt (output) produkál, amely kielégíti az adott igényt vagy szükségletet. A szervezet addig működik kielégítően, ameddig az adott szükséglet vagy igény fennáll. Ha az igény módosul, akkor a szervezet struktúrájának is változnia kell, hogy a funkció módosulásával az újabb igényt kielégítő eredményt produkáljon. Mindezt egyszerűsített sémán a IX-1. ábra szemlélteti. Forrás: Dietary Guidelines for Americans, Ha feltételezzük, hogy egy településnek háziorvosi ellátásra van szüksége, akkor megfelelő források birtokában létrehoznak egy háziorvosi praxist (ez a szervezet), amelynek missziója a közösség alapellátásának biztosítása. A szervezet bemenete a beteg ember, és a szervezet keretei között történik a prevenció, diagnosztika és terápia a szervezet humán és tárgyi (anyagi) erőforrásainak segítségével, az eredmény pedig a gyógyult ember. Ha a szükségletek módosulnak, például igény van fogorvosi ellátásra is, akkor a szervezet struktúrája módosul (pl. praxisközösség), vagy újabb szervezet jön létre. A különböző szükségleteket különböző helyeken és szakmai szinteken kielégítő szervezetek egymással összefüggő rendezett hálózatot, ún. rendszert alkotnak. Így például az egymásra épülő alapellátás, járó- és fekvőbeteg-szakellátás, a szakellátás városi, megyei és országos szintjei alkotják az egészségügyi ellátás kuratív rendszerét, amelyhez szervesen kapcsolódnak a szükségletek kielégítését célzó preventív és egészségügyi igazgatási rendszerek. A mindennapi szükségletet kielégítő szervezeti modell kétszereplős: a fogyasztó, akinek szüksége van a szolgáltatásra és a szolgáltató, vagyis az a szervezet, amelyik az igényt kielégíti. Természetesen a szolgáltatás ellenértékét (árát) a fogyasztó fedezi. Azon különleges szolgáltatásoknál, amelyek váratlanul jelentkeznek, kielégítésük sürgős és/vagy különösen nagy költségráfordítást igényelnek, szükségessé válhat, hogy egy harmadik szereplő (biztosító) fedezze a költségeket. Ilyen szolgáltatás az egészségügyi ellátással összefüggő szolgáltatások nagy része, amelyeket részben vagy egészben az állam szabályoz (lásd Finanszírozás fejezet). Ezáltal az egyszerű kétszereplős fogyasztói modell az egészségügyi szolgáltatásokban négyszereplősre bővül, amelynek sémáját a IX-2. ábra mutatja. 451

468 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere IX-1. ábra A szervezeti modell A négyszereplős modell résztvevői: a fogyasztó vagy beteg, aki az egészségügyi ellátást, szolgáltatást igényli, a szolgáltató vagy az egészségügyi ellátást nyújtó, aki szolgáltatásáért ellenértéket (pénzt) kap, a finanszírozó, aki a fogyasztó számára a szolgáltatónál megvásárolja az egészségügyi ellátást, a politika (állam vagy helyi önkormányzat), amely felelős az ellátás zavartalan és folyamatos működtetéséért, és részben, de nem feltétlenül tulajdonosa az ellátást nyújtó intézményeknek (pl. önkormányzati vagy állami kórházak, egyetemi klinikák, országos intézetek) A szereplők érdekviszonyai A konszenzuson alapuló egészségpolitika kialakítását erősen nehezíti, hogy az egészségügyi ellátásban szereplők érdekei korántsem azonosak, sőt jellemzően ellentétesek (IX-1. táblázat) táblázat - IX-1. táblázat. Az egészségügyi ellátás szereplőinek érdekviszonyai Szereplők Fogyasztó Szolgáltató Finanszírozó Állam Egészségbizt. Alap Érdekek Hozzáférés Egyenlőség + + Minőség Járulék Önrész Járadék

469 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere Szolgáltatás köre Az érdekeinek megfelelő változási irány: nő csökken ++ erősen érdekelt, + mérsékelten érdekelt, nem érdekelt A fogyasztó kevesebb járulékért több és jobb ellátást szeretne kapni. A szolgáltató érdekelt a technológiai színvonal növelésében (minőség), mivel a magasabb minőségű ellátás magasabb finanszírozást jelent és csökkenti a hibalehetőséget, ezen kívül nagyobb szakmai sikerélményt és elismerést biztosít. A társadalombiztosítás-alapú finanszírozás a befolyt kötelező járulékok újraelosztása. A társadalombiztosítási intézmény elsősorban a deficitmentes gazdálkodásban, a költségvetés betartásában érdekelt, és csak mérsékelten érdeke a prevenció, az esélyegyenlőség, a hozzáférhetőség és a minőségben biztosítása. Az állam az alkotmány és az egészségügyi törvény alapján felelős a lakosság egészségi állapotának javításáért. A költségvetési deficit csökkentését célzó gazdaságpolitika miatt igyekszik a szociális és egészségügyi kiadásokat csökkenteni, az önrész vállalást és a privát tőke bevonását növelni, ugyanakkor az egészségügyi ellátást a politikai, társadalmi elégedettség szolgálatába állítani A fogyasztó Az egészségügyi szolgáltatás szempontjából az adott ország teljes populációja potenciális fogyasztó a rendszerben. A rendszer akkor működik jól, ha a fogyasztók igénye (és nem csak a szükséglete) összhangban van a szolgáltató kapacitásával. Ha az igények meghaladják a kapacitást, akkor vagy nem mindenki jut hozzá a megfelelő ellátáshoz, tehát sérül az egyenlő hozzáférés esélye, vagy várólisták alakulnak ki. Következésképp, az egészségpolitika egyik fontos feladata a reális igények felmérése és kielégítése. A populáció egészségi állapotát jellemző epidemiológiai elemzések általában viszonyszámokon alapulnak, amelyek valójában a betegségi és nem az egészségi állapotot mérik. Ilyen értelemben egy adott populáció rossz egészségi állapota azt jelenti, hogy alacsony az adott korban még várható átlagos élettartam, magas a korai halálozás és a betegség incidenciája/prevalenciája. Tekintettel arra, hogy egyre több olyan krónikus, nem fertőző betegség van, amely nem jár korai halállal, viszont jelentős terhet ró az egészségügyi ellátórendszerre, kidolgozták a betegségteher-mérőszámot (burden of diseases), amely a korai halálozás és a betegségben vagy rokkantságban eltöltött évek számán alapul. Természetesen minél öregebb egy adott társadalom, annál nagyobb a betegségek terhe. A bruttó hazai össztermék (GDP) 1 és a születéskor várható átlagos élettartam közötti kapcsolat (IX-3. ábra) az egészség és gazdagság szoros összefüggését mutatja. Az ábrán jól látható, hogy azon országok többségében, amelyekben a GDP US$/fő/év felet van, a születéskor várható átlagos élettartam mindkét nemben 80 év felett van, míg a szegényebb országok zömében jóval ez alatt. A kivételek bizonyítják, hogy a GDP-n kívül más tényezők is befolyásolják a születéskor várható átlagos élettartamot. 1 GNP (Gross National Product): Az ország otthon és külföldön lévő vállalatai által egy év alatt előállított összes végső jószág és szolgáltatás értéke végső piaci áron. GNP = C + I + G, ahol: C = fogyasztás, I = beruházás, G = kormányzati kiadások javakra és szolgáltatásra. 453

470 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere GDP (Gross Domestic Product): Az ország területén egy év alatt előállított összes végső jószág és szolgáltatás értéke végső piaci áron. A gazdasági fejlettséggel szoros kapcsolatban áll a lakosság iskolázottsági szintje is, amely viszont jelentősen befolyásolja az egészségi állapotot; minél alacsonyabb az iskolázottsági szint, annál nagyobb a betegségteher. Szomorú tény, hogy minél szegényebb és alacsonyabban iskolázott egy társadalom, annál betegebbek a tagjai, és annál kevesebb pénz jut az egészségügyi ellátásra. Úgy látszik tehát, hogy az Egészségügyi Világszervezet 1946-ban megalkotott és azóta gyakorlatilag a világ minden országa által elfogadott alkotmányának az a tétele, hogy a legmagasabb egészségi standardok elérése alapvető emberi jog, faji, vallási, politikai hovatartozásra, gazdasági és társadalmi feltételekre való tekintet nélkül, gazdasági korlátok miatt még nem elérhető. Természetesen a társadalombiztosítási rendszerekben a fogyasztó általában nem az igényeinek, hanem szükségletének megfelelő ellátást kap. Azt viszont, hogy az igények közül mi minősül szükségletnek, a biztosító szabja meg A szolgáltató Az egészségügyi szolgáltató rendszer struktúrája Az egészségügyi szolgáltatást megelőző (preventív) és gyógyító (kuratív) rendszerekre szoktuk felosztani, noha a két rendszer feladataiban kölcsönösen feltételezi egymást. A megelőző szolgáltatás, különösen a környezeti expozíciók kontrollálása, a járványmegelőzés, az egészségügyi jogszabályok betartatása hazánkban az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) feladata, amely állami költségvetésből működik. A gyógyító ellátás területileg (helyi, városi, megyei, regionális, országos) és szakmailag (alapellátás, járó- és fekvőbeteg-szakellátás) progresszív felépítésű, a politikai szándék szerint mindenki számára biztosítva az indokolt, orvosilag legmegfelelőbb ellátást. Az alapellátás keretében működő háziorvosi szolgálat az egész országot átszövi. Hasonló módon működik a városokban a házi gyermekorvosi szolgálat is (IX-2. táblázat) táblázat - IX-2. táblázat Háziorvosi és házi gyermekorvosi ellátottság Magyarországon 454

471 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere Megnevezés Háziorvosok száma Ebből: Budapesten a többi városban a községekben Egy háziorvosra jutó bejelentkezett lakosok száma Egy háziorvosra jutó 60 éves és idősebb lakos Ebből: Budapesten a többi városban a községekben Házi gyermekorvos ok száma Ebből: Budapesten a többi városban a községekben Egy házi gyermekorvos ra jutó bejelentkezett lakosok száma KSH. Egészségügyi Statisztikai Évkönyv 2010 A gondozóintézeti hálózat a krónikus betegségek szűrővizsgálatát (korai diagnózisát), valamint a krónikus betegségben szenvedők tartós gondozását (az állapotrosszabbodás megelőzését, az állapot lehetőség szerinti javítását) végzi. Ide sorolhatók a teljesség igénye nélkül a tüdőgondozók, a bőr- és nemibeteg-gondozók, a 455

472 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere pszichiátriai gondozók, a gyermek- és ifjúságpszichiátriai gondozók, az addiktológiai gondozók, az onkológiai gondozók stb. A gondozóintézetet a beteg saját kezdeményezésére, vagy a háziorvos, illetve a szakrendelő javaslatára veheti igénybe. Ha a beteg állapota indokolja, a háziorvos szakorvosi ellátást igényelhet számára. Ez lehet járóbeteg-szakellátás (ún. szakrendelő) vagy kórházi ellátás. Egyes szakellátások a beteg közvetlen kezdeményezésére (beutaló nélkül) is igénybe vehetők. Magyarországon a szakellátást biztosító intézmények túlnyomó többsége az állam tulajdonát képezik. Néhány kiemelt szakosított intézmény és országos intézet, az egyetemek klinikái az az állam tulajdonában vannak. A városi kórházak körüli ágylétszámmal működnek és az alapszakmákat (belgyógyászat, sebészet, csecsemő- és gyermekgyógyászat, szülészet- és nőgyógyászat), valamint még egy-két egyéb szakmát (pl. szemészet vagy fül-orr-gégészet) működtetnek. A megyei kórházak (amelyek közül néhány regionális feladatokat is ellát) ággyal számos szakterületet felölelnek. A városi és megyei kórházak speciális szakambulanciákat is működtetnek járó betegek részére. Az egyetemi klinikák a felsőfokú képzés, továbbképzés mellett részben a területi betegellátásban vesznek részt, részben speciális ellátás keretében országos vagy regionális feladatokat látnak el. Az országos intézetek, amelyek önálló gyógyító vagy megelőző intézmények (pl. Országos Onkológiai Intézet) egy speciális szakmai területen látnak el országos szintű feladatokat és végeznek szakmai irányítást Az egészségügyi ellátórendszer működése Az egészségügyi ellátás, illetve ezen belül az egészségügyi szolgáltatások különböző szinteken valósulnak meg (IX-3. táblázat) táblázat - IX-3. táblázat A fontosabb egészségügyi szolgáltatások Alapvető ellátások Egészségvédelem, betegségmegelőzés Szűrővizsgálatok Járványügyi ellátások Családtervezés és családvédelem Terhesgondozás, tanácsadás Gondozás Speciális ellátások Sürgősségi ellátások Foglalkozásegészségügyi ellátások Iskolaegészségügyi ellátások Sportegészségügyi ellátások Ápolás, otthonápolás Védőnői szolgálat Mentés Katasztrófa-ellátás Vérellátás Háziorvosi alapellátás (felnőtt, gyermek) Szakellátás Járóbeteg-szakellátás Fekvőbeteg-szakellátás Fogászati ellátás Rehabilitáció Egészségügyi szociális ellátások Egyéb gyógyító ellátások Gyógyszerek és gyógyszeripari termékek Gyógyászati segédeszközök Betegszállítás Szakértői szolgáltatás Alapellátás 456

473 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere Az alapellátás döntő részét a felnőtt és gyermek háziorvosi ellátás képezi. Ide soroljuk még a védőnői ellátást, az otthoni házi ápolást, az iskolai, a sport- és foglalkozás-egészségügyi és részben a fogászati ellátást. A korábbi körzeti orvosi ellátás reformját 1993-ban vezették be. A újonnan létesített háziorvosi szolgálat legjellegzetesebb sajátosságai a szabad orvosválasztás, a bejelentkezett lakosok utáni per capita (ún. fejpénz) finanszírozási rendszer és a magánvállalkozásban működtethető praxisok. Tekintettel arra, hogy a per capita alapú finanszírozási rendszer sem a rendszeres megelőzést, sem a definitív ellátást külön nem dotálja, ez a tevékenység nem fejlődött jelentős mértékben a reform következtében. Egy háziorvos aki rendszerint önálló vállalkozó lakos ellátását vállalja, és ezért az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól szerződésben rögzített, ún. kártyapénzt kap. A háziorvosi praxisok döntő többsége ún. területi ellátási kötelezettséget is vállal. Ha az átlagos háziorvosi rendelési időt tekintjük, amely kb óra évente, akkor az átlagos adatokból kitűnik, hogy 8 10 beteget látnak el a rendelőben óránként, vagyis 6-7 perc jut egy betegre. Ugyancsak évi 250 munkanappal számolva, a napi látogatások száma átlagosan 2 3 vizit. Egy háziorvos a rendelésen és lakáson ellátott betegeknek mintegy 10%-át utalja szakrendelésre és 0,8 0,9%-át kórházba. A jelenleg érvényben lévő finanszírozási rendszerben az alapellátás orvosa nem igazán érdekelt az ún. kapuőri (gate keeper) funkció, azaz az alapellátás szintjén történő definitív ellátás biztosításában. Így nem meglepő, hogy az elmúlt években jelentősen megnőtt a szakrendelésre és kórházba utalások száma. Magyarországon 5000 háziorvosi és 1500 gyermek háziorvosi praxis működik, amelyek 9 98%-a vállalkozási formában végzi tevékenységét és csaknem mindegyiknek van ellátási kötelezettsége. A házi gyermekorvosi praxisok számát és betegforgalmát nem befolyásolta, hogy az alacsony születésszám miatt 1990 óta csökkent a gyermekorvosi kompetenciába tartozóknak, de különösen a csecsemőknek és újszülötteknek a száma. Itt kell megjegyezni, hogy a kisebb településeken a gyermekek egészségügyi ellátását a felnőtt háziorvos, illetve a mozgó gyermek-egészségügyi szolgálat vagy szakrendelés végzi. A IX-2. táblázat jól mutatja a praxisok dinamikáját és földrajzi megoszlását 1990 és 2008 között. Otthonápolás. Az alapellátásnak egy speciális formája az otthonápolás, amelyet az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral szerződött önálló vállalkozók látnak el a háziorvos javaslatára. Évente beteg mintegy 1,2 millió látogatását végzik, amely átlagban egy beteg évi 24 látogatását jelenti. A szolgálat a szociális szolgálat és krónikus fekvőbeteg-ellátás tehermentesítésében is jelentős szerepet játszik Járóbeteg-szakellátás A kilencvenes évek elején az egészségügyi reformelképzelések a szakrendelői hálózat teljes átalakítását célozták úgy, hogy annak egy része a háziorvosi csoportpraxis konziliáriusi teendőit, míg a fekvőbeteg-intézmények szakambulanciái a speciális eseteket látják el. Később ez a koncepció nem realizálódott, és előtérbe került a kórházi ágyszámcsökkentés kompenzálására a járóbeteg-szakellátás differenciált fejlesztése. Továbbra is fennmaradt az önálló többszakmás rendelőintézet, amely városi (kerületi) szinten működik, és jelentőségükben megnőttek a fekvőbeteg-gyógyintézetek mellett működő speciális szakambulanciák. Ez utóbbiak ugyan korlátozzák a háziorvosok kapuőri funkcióját, de jelentősen csökkenthetik a fekvőbeteg-ellátásban az ápolási napok számát. A járóbeteg-szakellátásban az orvosi munkaórák száma kerekítve 19 millió, az ellátott megjelenési esetek száma 72 millió évente, amelynek fele valamilyen klinikai orvosi beavatkozás, az egy kezelésre jutó átlagos idő 5 6 perc! A felnőtt fogászati kezelések jelentős részénél 1995-ben megszűnt az egészségbiztosítási támogatás, viszont a gyermekfogászati ellátás továbbra is térítésmentes maradt, ennek kövezkeztében radikálisan csökkent a felnőtés kisebb mértékben nőtt a gyermekfogászati megjelenések száma Szakgondozó-hálózat A járóbeteg-szakellátásnak egy speciális területe a szakgondozó hálózat, amely a népegészségügyi szempontból legjelentősebb, krónikus betegségek speciális irányú szűrését, az aktívan felkutatott és kiszűrt veszélyeztettek vagy betegek gondozását végzi. Az intézményhálózat tehát átmenetet képez a népegészségügyi megelőzés és az alap--, illetve járóbeteg-szakellátásban végzett gondozás között. A gondozók többlete a szakambulanciákhoz képest, hogy kiemelten foglalkoznak a betegek életvezetésével, társadalmi rehabilitációjával, be-, illetve visszailleszkedésével, családterápiával. A népegészségügyi megelőzés keretébe tartozik a család- és nővédelmi, az ifjúság-egészségügyi és sportegészségügyi gondozás. A gondozást bárki, saját kezdeményezésére, orvosi, esetleg szociális gondozói javaslatra is igénybe veheti, bizonyos esetekben a szűrés-gondozás igénybevételét a veszélyeztetett személy számára kötelezővé lehet tenni. 457

474 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere A szakgondozók a másodlagos megelőzés (szűrés) és tanácsadás mellett krónikus ellátást (gondozást) és rehabilitációt is végeznek, ezek között a legrégibb, az egész országban 153 intézetben működő tüdőgondozó hálózat, amely eredetileg a népbetegség számba menő tuberkulózis (morbus hungaricus) felderítésére, szűrésére és gondozására alakult. Miután a tbc incidenciája a javuló gazdasági viszonyok hatására jelentősen csökkent, a prevencióhoz tartozó ernyőfénykép szűréshez kapcsolódva több intézetben már ún. komplex szűrést is végeznek (hypertonia, a diabetes, vesebetegségek stb.). A preventív szolgáltatás a tüdőgondozok teljes tevékenységnek csupán 2-3%-a és itt történik pulmonológiai megbetegedésben szenvedők krónikus kezelése is, amely a teljes betegforgalom 95%-a. Ugyancsak országosan kiépített hálózata országosan 125 intézet van a bőr- és nemibeteg-gondozásnak, amelynekelsődleges feladata a szexuális úton terjedő betegségek (STD) korai felismerése, a fertőző források és terjesztők felkutatása és gondozásba vétele, a megbetegedettek gyógyítása és felvilágosítása. A gondozók a bőrgyógyászati járóbeteg-ellátást is végzik, amely betegforgalmuknak mintegy 90%-át képezi. A pszichiátriai gondozók (140 intézet)országos hálózatának jelentős szerepe van a pszichiátria fekvőbeteg ellátás tehermentesítésében, a pszichiátriai betegek életvezetésében és krónikus gyógyszerelésének ellátásában. A gyermek- és ifjúsági pszichiátriai gondozók a 18 éven aluliak gondozását végzik. Az addiktológiai gondozó hálózat az alkohológiai gondozókból alakult át, és jórészt még ma is alkoholistákkal foglalkozik, noha gondozottak száma jelentősen alacsonyabb az alkoholbetegek becsült számánál. A drogambulanciák a drogfüggők orvosi, pszichológiai és szociális gondozását, rehabilitációját látják el. Hangsúlyozni kell, hogy az általános beteggondozás, különös tekintettel a hypertoniás és cukorbetegekre, a háziorvosi szolgálatban történik. Gondozási (és szűrési) feladatokat a kórházak, klinikák és országos intézetek speciális szakambulanciái is ellátnak Fekvőbeteg-szakellátás A fekvőbeteg-ellátást a kilencvenes évek elején a tulajdonosváltás (települési önkormányzat), a finanszírozás módjának alapvető változása és a kórházi menedzsment nagy részének kicserélődése jellemezte. Ehhez társult az es években a kórházi ágyak számának felülvizsgálata, az ún. kapacitástörvény (1997) következményeként a fekvőbeteg-ellátás szerkezetének átalakítása. Az aktív ágyak száma 1990 és 2000 között mintegy 20%-kal, a krónikus ágyaké 14%-kal csökkent. Újabb ágyszámcsökkentés ben történt ben ágy működött, amelyből volt az ún. aktív betegellátó osztályokon, és ágyon tartós ápolási feladatokat láttak el. Ez utóbbi ellentétes az európai trenddel, ahol az aktív ágyszámcsökkentés a krónikus ágyszám emelkedésével párosult. Az ágyszámcsökkentés célja a kórházi költségek csökkentése volt. Az éves betegforgalom az akut ellátásban 2010-ben 2,2 millió, míg a teljes fekvőbeteg ellátásban 2,5 millió elbocsátott beteg volt, mintegy kevesebb, mint 2006-ben. Az átlagos ápolási napok száma az akut fekvőbeteg-ellátásban 5,3 napra (30%-kal) csökkent, az aktív osztályok ágykihasználása 71,6% volt, az előző évekhez viszonyítva 5%-kal csökkent. Az ápolási napok csökkenése és az ágykihasználás együttesen kompenzálni tudja az ágyszámcsökkentés hatását. Az összes halálozások 37,2%-ában történt boncolás, ezeknek 90%-a fekvőbeteg-ellátásban történt elhalálozás miatt. Az aktív betegosztályokon kezelt betegek 3,2 halt meg. A fekvőbeteg-ellátás az egészségügyi szolgáltatás legdrágább eleme, ezért világszerte tendencia az alapellátás és járóbeteg-szakellátás erősítése mellett a kórházi ágyak és az ápolási napok számának csökkentése. Jól bizonyítja ezt az ún. egynapos sebészet gyors terjedése Speciális ellátások Különleges fontossága miatt említést kell még tenni három speciális ellátásról: a vérellátásról, a mentőszolgálatról és a rehabilitációs hálózatról. A vérellátás célja a gyógyításhoz szükséges vér és vérkészítmények biztosítása, amelynek finanszírozása állami feladat. A vérellátással kapcsolatos feladatokat az Országos Vérellátó Szolgálat látja el. Magyarországon a véradás önkéntes és térítésmentes. Humán vér vagy vérkészítmények kereskedelmi forgalomba nem kerülhetnek. A konzervvér és vérkészítmények szerológiai vizsgálata (ezen belül szűrése HIV-re) kötelező. A véradások szervezésében jelentős szerepe van a Magyar Vöröskeresztnek. A mentés az azonnali ellátásra szoruló beteg helyszíni sürgősségi ellátása és szükség esetén a beteg állapotának megfelelő egészségügyi intézménybe szállítása és szállítás közbeni ellátása. A mentés feltételrendszerének 458

475 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere biztosítása állami feladat, és az ország területén biztosítási jogviszonyra való tekintet nélkül minden rászorulót megillet. A mentési feladatokat az Országos Mentőszolgálat (OMSZ) amely budapesti központtal, megyei és helyi állomásokkal rendelkezik és részben más erre feljogosított szervezetek látják el. A rehabilitációnak orvosi, foglalkozási és társadalmi vonatkozásait különböztetjük meg. Az orvosi rehabilitáció az Országos Rehabilitációs Intézet szakmai irányítása mellett történik, és elsősorban a mozgásszervi és neurológiai betegségben szenvedőkre terjed ki. Bizonyos tekintetben a gondozás is rehabilitáció, és a gondozóhálózat tevékenységének egy része is ennek járóbeteg-ellátási formájaként fogható fel Gyógyszerellátás Az egészségügyi ellátásnak több szempontból is speciális része a gyógyszerellátás, amelynek célja a gyógyszerek hivatalos jegyzékében szereplő, megfelelő minőségű, biztonságos, hatásos és költséghatékonyan alkalmazható gyógyszerek biztosítása. Magyarországon a gyógyszergyárak és gyógyszertárak privatizációja 1997-re gyakorlatilag befejeződött. Az országban több mint 2500 közforgalmú gyógyszertár működik. A hazai gyógyszeripar többségi tulajdona külföldi gyógyszergyártók tulajdonába került. Az egészségügyi kiadások legerőteljesebben növekvő tétele a gyógyszerkiadás Az egészségügyi ellátás forrásai Az egészségügyi szolgálat terhelésére jellemző, hogy a IX-3. táblázatban felsorolt egészségügyi szolgáltatásokból kiemelve a háziorvosi praxisban évente mintegy 53 millió orvos beteg találkozásra kerül sor, a járóbeteg-szakellátásban évente 180 millió esetet (nem beteget) látnak el, a fekvőbeteg-ellátásban ágyon mintegy 2,5 millió beteget kezelnek. Egy szolgáltató rendszer így az egészségügy is akkor működik optimálisan, ha a kereslet, amely az ellátandó szükséglet (igény), arányban van a rendszer kapacitásával, amely a humán és anyagi erőforrásokkal jellemezhető Humán erőforrás Az egészségügyi ellátás kifejezetten humán munkaerő-igényes szolgáltatás, mintegy 40 60%-os bérjellegű költséghányaddal. Magyarországon a dolgozó orvosok száma (fogorvosokkal együtt) re tehető, akiknek közel 40%-a a fővárosban tevékenykedik, és csaknem 90%-a szakorvos. A háziorvosi szolgálatban 6800, a járóbeteg-szakellátásban 6000, az akut fekvőbeteg-ellátásban orvosi állás van. A tulajdonviszonyokra jellemző, hogy míg a háziorvosi szolgálatban 85%, a járóbeteg ellátásban a szakorvosok 48%-a, a fogorvosok 66%-a vállalkozó, addig az aktív fekvőbeteg ellátásban dolgozó orvosoknak csupán 9%-a. A szakdolgozói állások száma , beleértve a főiskolai és szakiskolai végzettségűeket is. Az egészségügyi szolgálat gazdaságos működtetése szempontjából döntő a humán munkaerő száma és szakmai összetétele, különösen az orvosok/szakdolgozók aránya. Az akut fekvőbeteg-ellátásban egy orvosi állásra öt, míg a járóbeteg-szakellátásban csupán három szakdolgozó jut. A IX-4. és IX-5. táblázatok az Európai Unió régi és új tagjainak humán erőforrás adatait mutatják a GDP-vel összehasonlítva. Feltűnő, hogy míg az Európai Unió korábbi országaiban a GDP és az ezzel szorosan összefüggő egészségügyi kiadások nagyságrenddel magasabbak, mint az újonnan felvettekben, de az orvosok száma alig különbözik. Közgazdaságilag nehezen indokolható, hogy az új tagállamok lényegesen alacsonyabb GDP-je és ezzel összefüggésben egészségügyi kiadásai hogyan viselik el a magas orvosi létszámot, amely csak a bérek rovására valósulhat meg. Említésre méltó, hogy a fogorvosok és főleg a gyógyszerészek száma már jobban alkalmazkodik a GDP mértékéhez, mivel ez a két szolgáltatás főleg a magánszektorban működik, és a magasabb GDP nagyobb vásárlóerőt is jelent táblázat - IX-4. táblázat Az Európai Unió régi (2004 előtt felvett) tagállamainak GDP és humánerőforrás adatai az egészségügyi ellátás területén Ország Százezer lakosra Százezer lakosra Százezer lakosra GDP/fő/év US$ 459

476 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere jutó orvosok száma jutó száma fogorvosok jutó gyógyszerészek száma Ausztria 374,9 54,0 59, Belgium 292,5 83,5 116, Dánia 317,0 78,5 68, Egyesült Királyság 212,6 43, Finnország 331,0 85,3 155, Franciaország 341,6 68,0 115, Görögország 534,6 127, Hollandia 393,2 49,5 17, Írország 302,9 58,5 96, Luxemburg 285,1 77,2 82, Németország 348,4 76,3 59, Olaszország 365,4 62,8 74, Portugália 342,6 58,3 97, Spanyolország 375,7 56,2 92, Svédország 357,9 83,1 72, KSH. Egészségügyi Statisztikai Évkönyv 2008, WHO. HFA táblázat - IX-5. táblázat Az Európai Unió új (2004-ben és 2006-ban felvett) tagállamainak (kivéve a balti államokat) GDP és humánerőforrás adatai az egészségügyi ellátás területén Ország Százezer lakosra Százezer lakosra Százezer lakosra GDP/fő/év jutó orvosok jutó fogorvosok jutó gyógyszerészek USS száma száma száma Bulgária 364,4 84,0 12, Ciprus 252,9 92,8 20, Csehország 356,6 67,3 56, Lengyelország 203,2 32,0 58,

477 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere Magyarország 309,3 50,5 57, Málta 331,7 42,8 154, Románia 192,1 20,2 4, Szlovákia 313,3 45,3 49, Szlovénia 237,3 59,9 47, KSH. Egészségügyi Statisztikai Évkönyv 2008, WHO. HFA Természetesen az egészségügyi ellátásban még számos más egyetemi, főiskolai végzettségű, szakképzett és szakképzetlen dolgozó vesz részt, közel álláshellyel, amely a hazai munkahelyek 6%-át teszi ki, tehát a munkaerő-politika szempontjából is jelentős szektor az egészségügy Anyagi források Az egészségügyre fordítható pénzmennyiség (függetlenül annak bevételi forrásaitól) a bruttó hazai össztermék (GDP) függvénye. A IX-4. ábrán jól látható, hogy hazánk egészségügyi kiadása mintegy 40%-a az Európai Unió 15 régi tagországa egészségügyi kiadásai átlagának. Ugyancsak feltűnő, hogy Európában az egészségügyre legtöbbet és legkevesebbet költő országok között több mint harmincszoros különbség van, erősen megkérdőjelezve az európai esélyegyenlőség belátható időn belüli elérését. IX-4. ábra Az európai országok egy főre jutó egészségügyi kiadásai a dollár vásárlóerejére korrigált GDP alapján (2008) A IX-5. ábra a GDP és az állami egészségügyi kiadások összefüggését mutatja az európai országokban, amely jól bizonyítja a két érték közötti szoros összefüggést. Ez azzal magyarázható, hogy az európai országokban a 461

478 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere szolidaritásalapú egészségbiztosítás bevételét a GDP-vel arányos társadalombiztosítási (egészségbiztosítási) bevételek adják. Forrás: WHO/Európa, HFA adatbázis Finanszírozó A modern orvostudomány egyre több lehetőséget ismer az egészségkárosodások helyreállítására, vagy legalábbis azok csökkentésére. Ezt a rendkívül fejlett informatikával kombinált diagnosztikus és terápiás eszközökkel lehet elérni, amelyek költségei igen magasak és gyorsabban nőnek, mint az egyes országok nemzeti jövedelme. Még a gazdag országokban is nagyon kevés ember meri kockáztatni, hogy betegsége költségeit kizárólag maga viselje, különösen, mivel nem tudható előre, hogy az egészségkárosodás orvoslására mikor és milyen költségkihatás mellett lesz szükség. Tehát a kockázat legalább kettős: az egészségkárosodás bekövetkezésének kockázata és betegség esetén felmerülő költségek viselésének kockázata. A két kockázat kényszerítő ereje hozta létre az egészség- vagy betegbiztosítást, amelynek valamilyen formája ma már a világ legtöbb országában létezik. A biztosítás közgazdasági értelemben a kockázat megosztása révén csökkenti az egyéni kockázatot A társadalmi szolidaritás A biztosítás lényegét jól magyarázza Samuelson Nobel-díjas amerikai közgazdász, aki szerint a biztosítás segít csökkenteni és megosztani a kockázatokat. A társadalombiztosítás lényege, hogy azon területeken, amelyeken a káresetre nem, vagy csak igen magas járulékkal köthető magánbiztosítás, mert a feltételek nem állnak fenn (kiválasztás, várható káresetek előre számítása), szóba jön a társadalombiztosítás, amelyben a kormányzat kibővítheti a biztosított alanyok körét (pl. állampolgári jogon vagy mindenkire nézve kötelezően), és ezzel elkerülhetik a biztosítók kiválasztási elfogultságát. Ehhez szükséges az állam pénzügyi segítsége. A társadalombiztosításnak különleges szerepe van a betegbiztosításban, a munkanélküliségi biztosításban és bizonyos mértékben az életjáradék (nyugdíj) biztosítás területén. A társadalmi szolidaritáson alapuló egészségbiztosítás abból indul ki, hogy a társadalom vagy veszélyközösség tagjai kölcsönösen segítik egymást, ha a közösség valamelyik tagját baj éri. A tagok jövedelmük arányában osztják fel a várható költségeket, és ezen a kárt szenvedett társuk számára szükségletei szerint vásárolják meg a megfelelő ellátást. Ezt a mindenki képességei szerint fizeti a járulékot, mindenki szükségletei szerint részesül a járadékban alapú betegbiztosítást Bismarck herceg ( ) a német vaskancellár vezette be Németországban. A rendszer viszonylag kis létszámú homogén közösségekben ma is működőképes, ahol a veszélyközösség tagjainak jövedelme nem tér el egymástól lényegesen, és így az általuk fizetett járulék 462

479 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere nagyságrendje is hasonló, valamint az egészségügyi ellátás iránti szükségleteik sem különböznek túlságosan. A XIX. század végén, a XX. század elején ez a biztosítási forma azért is elfogadott volt, mivel az orvostudomány akkori állásának megfelelően viszonylag szűkös és nem túl drága lehetőségeket kínált. A szolidaritásalapú betegbiztosítás krízise a XX. század utolsó negyedében vált egyre kifejezettebbé, mivel az orvosi technológia hirtelen és rendkívül gyors fejlődése radikális költségrobbanást okozott, a társadalmon belüli jövedelemkülönbségek kiszélesedtek, amely a járulékok közötti különbségek jelentős növekedésével társult, az életkor meghosszabbodása miatt az időskorúak arányának megnövekedett, új és egyre drágábban kezelhető betegségek jelentek meg, a lakosság egészségügyi ellátás iránti igényei fokozódtak. A szolidaritáson alapuló biztosításhoz hasonló megoldás az állampolgári jogon járó egészségügyi ellátás, amelynek modern formáját Beveridge koncepciója alapján 1948-ban az Egyesült Királyságban vezették be. Lord Beveridge ( ) angol közgazdász és politikus még a II. világháború alatt dolgozta ki a brit jóléti állam szociálpolitikáját. Azóta az európai országok nagy része átvette az angol nemzeti egészségügyi szolgálat (National Health Service, NHS) rendszerét, amelynek kiadásait az állami költségvetésből, az adókból fedezik. Ez a rendszer még napjainkban is a legdemokratikusabb és leginkább költségkímélő modellnek számít, és az Európai Unió legtöbb országában alkalmazzák, habár hasonlóan a szolidaritásalapú biztosításhoz, egyre súlyosabb anyagi gondokkal, problémákkal küzd. A két rendszer közötti alapvető különbség, hogy a bismarcki rendszerben csak a járulékfizetők jogosultak ellátásra, míg a beveridge-i koncepció alapján az egészségügyi ellátás állampolgári jog, és mindenkinek jár. A szolidaritásalapú és az állampolgári jogon járó biztosítási rendszerek legnagyobb problémája, hogy az egészségügyi ellátás költségei gyorsabb ütemben nőnek, mint a nemzeti jövedelem, illetve a járulékfizetés, valamint az adók alapját képező bérek, illetve személyi jövedelmek A kockázaton alapuló biztosítás Az egészségbiztosítás másik elterjedt módja az egyéni kockázaton alapuló biztosítás, amelyben a járulék az egyén veszélykockázatával és a vállalt szolgáltatással arányos. 2 A szolidaritásalapú és kockázatalapú egészségbiztosítás között alapvető különbség, hogy a szolidaritásalapú biztosításnál a járulék mértéke független az egyén kockázatától (a biztosított korától, egészség-magatartásától, esetleg meglévő betegségeitől), csupán a jövedelmétől függ, valamint a járadék (ellátás) független a járulék mértékétől és csupán a biztosított szükségletétől függ. Ezzel szemben a kockázaton alapuló biztosítási díj annál magasabb, minél nagyobb kockázatot vállal a biztosító, tehát minél betegebb valaki, annál magasabb járulékot kell fizetnie, és a járadék (a szerződésben rögzített szolgáltatás mértéke) a járulékkal függ össze. Mindkét biztosítási típus előnyökkel és hátrányokkal jár. A szolidaritásalapú biztosításnál az egyén nem érdekelt egészsége megőrzésében, hiszen biztosítási díját ez nem befolyásolja, mivel minden biztosított szükségleteinek megfelelő ellátást kap. A kockázatalapú biztosítás érdekeltté teszi a biztosítottat egészsége megőrzésében, és lehetőséget ad arra, hogy a kár (betegség) bekövetkezése esetén a biztosító ne csak a biztosított szükségletei szerinti ellátást nyújtsa, hanem a biztosított igénye szerinti szolgáltatásokat is (pl. ha kórházi ellátásra van szüksége, akkor megválaszthassa orvosát, luxusszobában helyezzék el). Nyilvánvaló, hogy a kockázatalapú biztosítás az esélyegyenlőtlenség és a magasabb minőség irányában hat. Minél szegényebb valaki, annál inkább érdeke a szolidaritásalapú biztosítás, mert betegsége esetén legalábbis elvben ugyanolyan természetbeni és pénzbeli ellátásban részesül, mint a gazdag. Ezzel szemben a gazdag a kockázatalapú biztosítással jár jobban, mert ha magasabb biztosítási díjat fizet, betegsége esetén igényei szerinti szolgáltatást kap. Ha viszont olyan gazdag, hogy bármilyen magas díjat el tud viselni, akár váratlan megbetegedés esetén is, akkor nincs szüksége biztosításra, mert a felmerülő költségeket maga tudja fizetni. A IX-6. táblázat a szolidaritás- és kockázatalapú biztosítás előnyeit-hátrányait mutatja be. 2 A magyar biztosítási törvény így fogalmazza meg a biztosítás fogalmát: A biztosítási tevékenység biztosítási szerződésen, jogszabályon vagy tagsági jogviszonyon alapuló kötelezettségvállalás, mely során a biztosító megszervezi az azonos vagy hasonló kockázatnak kitett személyek közösségét (veszélyközösség), matematikai és statisztikai eszközökkel felméri a biztosítható kockázatokat, megállapítja a kockázatvállalás ellenértékét (díját), meghatározott tartalékokat képez, a létrejött jogviszony alapján a kockázatot átvállalja és teljesíti a szolgáltatásokat 463

480 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere táblázat - X-6. táblázat A szolidaritás és a kockázat alapú biztosítások összehasonlítása Szolidaritás alapú, kötelező biztosítás Egyenlő esélyek Egyenlő hozzáférés Egyenlő, de alacsony minôség Nem kockázat-orientált Nem prevenció-orientált Járulék a jövedelem arányában Járadék szükség szerint Fejlesztésben nem érdekelt Merev rendszer Nem profit-orientált Kockázat alapú magánbiztosítás Esély-egyenlőtlenség Hozzáférés eltérő Magas, de nem egyenlő minőségi szolgáltatás Kockázat-orientált Prevencióban érdekelt Járulék a kockázat és szolgáltatás szerint Járadéki szolgáltatás a szerződés szerint Fejlesztésben érdekelt (üzletpolitika) Flexibilis rendszer Profit-orientált A biztosítótársaságok az egyén nagymértékű kockázatát megosztják a biztosítottak nagy száma között. A nagy számok törvénye alapján az események bekövetkezése nagy biztonsággal előre megjósolható, csak azt nem tudjuk, hogy ez kinél és pontosan mikor fog bekövetkezni. Az egyént tehát a veszélyközösség, a biztosítottak összessége kárpótolja. Persze számos olyan előre nem látható esemény lehetséges, amely nem felel meg a kockázatalapú biztosítás feltételeinek, és így vagy nem köthető rá biztosítás, vagy annak díját túl magasra emelnék a veszélyközösségben lévő, igen nagyfokú veszélynek kitett (magas rizikójú) biztosítottak. Így például, ha egy betegbiztosításra alakult veszélyközösségben túl sok idős, beteg ember van, akkor abban a fiatalok és egészségesek biztosítási díja is irreálisan magas lesz. Az egyéni kockázat alapú magánbiztosítónak joga van a biztosítási ajánlatot elutasítani a biztosított megromlott vagy nagy valószínűséggel a jövőben várhatóan megromló egészségi állapota miatt. Könnyen belátható, hogy egy civilizált társadalom ezeket az önhibájukból vagy önhibájukon kívül megbetegedett embereket sem hagyhatja egészségügyi ellátás nélkül. Ekkor kap ismét szerepet a szolidaritásalapú egészségbiztosítás. Samuelson szerint: Ilyen körülmények között közbeléphet a kormányzat, és kibővítheti a biztosított alanyok körét. A kormányzat nagy pénzügyi tartalékai, plusz az a képessége, hogy a biztosított alanyok körének általánossá bővítése révén el tudja kerülni a kiválasztási elfogultságot, jólétfokozó eszközzé teheti a kormányzati biztosítást. Itt tehát már nélkülözhetetlen az egészségügyi ellátás negyedik partnere, az állam. A három alapvető egészségbiztosítási forma jellemzőit a IX-7. táblázat mutatja táblázat - IX-7. táblázat Az egészségügy szereplői a biztosítás típusa szerint Típus Fogyasztó Szolgáltató Finanszírozó Állam Bismarck-i Jövedelem utáni járulék Szektorsemleges Társadalombiztosítás Jogi szabályozás és ellenőrzés Beveridge-i Adók Főleg állami Állam Költségeket viseli Kockázat alapú Biztosítási díj Főleg privát Magán biztosító társaságok, pénztárak Felügyeleti gyakorol jogot 1.8. Az állam 464

481 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere Az állam egészségügyi politikáját az alábbi eszközökkel szabályozhatja: jogi eszközökkel: törvényekkel és rendeletekkel, pénzügyi eszközökkel az állami költségvetés keretében, az állami és önkormányzati intézményrendszeren keresztül A jogi szabályozás Az egészségügy szereplőinek jogait és kötelességeit átfogó módon az egészségügyi törvény szabályozza. A hazai egészség ügyének első általános szabályozása királyi rendelet formájában a Generale Normativum in Re Sanitatis 1770-ben jelent meg latin nyelven. Az első mai értelemben vett egészségügyi törvény 1876-ban jelent meg a közegészségügy rendezéséről, a második átfogó törvény pedig mintegy száz évvel később, ben (1972. évi II. tv.) az egészségügyről. Az 1997-ben elfogadott (1997. évi CLIV. tv.) és július 1-jétől érvényben lévő, azóta többször módosított törvény az egészségügyről jól demonstrálja az állam feladatait és kötelezettségeit, amely az alábbiakban foglalható össze: törvény megalkotásával elő kell segítenie a lakosság egészségi állapotának javítását, hozzá kell járulnia, hogy az egyének az egészségügyi ellátásokat társadalmi, gazdasági helyzetüktől függetlenül egyenlő eséllyel és azonos szakmai tartalommal vehessék igénybe, biztosítania kell a betegek általános emberi és állampolgári jogainak, valamint speciális betegjogainak érvényre jutását az egészségügyi ellátás során, biztosítania kell jogaik és kötelezettségeik jogi meghatározásával az egészségügyi dolgozók és ellátóintézmények védelmét, az egészségügyi rehabilitáció feltételeinek biztosításával, valamint az egészségügyi és szociális ellátórendszer összekapcsolásával elő kell segítenie az átmenetileg vagy tartósan megváltozott egészségi állapotúak, rokkantak társadalmi beilleszkedését (szociális rehabilitáció), lehetővé kell tennie az egészségügy területén az egyéni és közösségi érdekek harmonikus érvényesülését, és biztosítania kell az egészségtudományok fejlődését. A törvény európai viszonylatban is korszerűen határozza meg az egészségügy résztvevőinek jogait és kötelességeit az alábbi alapelvek szerint: meghatározó jellegű és alapvetően új a korábbi jogi szabályozáshoz viszonyítva a betegek jogainak és méltóságának védelme, az egészségügyi ellátásban kiemelten kezeli a hozzáférhetőséget, esélyegyenlőséget és méltányosságot, az egészségügyi ellátás meghatározó eleme a megelőzés, a preventív szemlélet érvényesítése, az egészségügyi ellátórendszer struktúrájában kiemelkedő fontosságú a progresszivitás, az egészségügyi szolgáltatók szektorsemlegesek. Az egészségügyi törvény, mint alaptörvény határozza meg az egészségügyi igazgatást, ellátást és finanszírozást szabályozó törvényeket, kormány szintű és miniszteri rendeleteket Az egészségbiztosítás jogi szabályozása A jogi szabályozásnak egyik gazdaságilag kiemelkedő és politikailag jelentős része az egészségbiztosítás szabályozása. Az Országgyűlés az Alkotmányban foglalt elvekből kiindulva, az esélyegyenlőség érdekében az állampolgárok számára egészségük megőrzéséhez, helyreállításához és egészségi állapotuk javításához szükséges egészségügyi ellátásra, továbbá a foglalkoztatottak betegség miatt kieső jövedelmük részleges 465

482 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere pótlására a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól, valamint azok igénybevételének szabályairól az évi LXXXIII. törvényt alkotta, amely az alábbi öt alapelvet alkalmazza az egészségbiztosítás szabályozására: az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi szolgáltatások a törvény keretei között az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe (a járadék független a járulék nagyságától), az egészségbiztosítási ellátások közül a pénzbeli ellátások az egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehetők igénybe (pl. a táppénz járulékfüggő), az egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosult személyeket (esélyegyenlőség), az állam a törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor is biztosítja az állami költségvetés keretéből, ha az ahhoz szükséges kiadások az Egészségbiztosítási Alapból nem fedezhetők (állami kötelezettségvállalás), az egészségbiztosítási feladatokat ellátó igazgatási szerv tájékoztatja a biztosítottat jogairól és kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez (tájékoztatáshoz való jog) Pénzügyi szabályozás A társadalombiztosítás bevételeit a jövedelemmel rendelkezők kötelező járulékaiból, állami bevételekből, illetve az adókból fedezik. A szolidaritásalapú biztosítási rendszerekben a biztosítottak járadékait a kockázatközösség által meghatározott szükségleteik szerint az Egészségbiztosítási Alap bevételeiből pénzbeli vagy természetbeni juttatás formájában biztosítják. A természetbeni juttatás lényege, hogy a biztosított igényeiből azokat, amelyeket a társadalombiztosító indokolt szükségletnek ismer el, megvásárolja a szolgáltatótól. Ez esetben tehát a szolgáltató kínálata a társadalombiztosító (és nem a de facto fogyasztó) keresletével találkozik egy olyan piacon, amelyen a kereslet és kínálat szabályait is az állam határozza meg. Ezen a piacon az egészségügyi szolgáltató számára az egészségbiztosító [Egészségbiztosítási Alap (EA), illetve ennek hivatala, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP)] képezi a keresleti oldalt. A szolgáltató és az egészségbiztosító közötti pénzügyi kapcsolatot az állam teljesítményarányos finanszírozás formájában szabályozza. A magyarországi egészségügyi reform legdöntőbb lépése volt a teljesítményen alapuló finanszírozás bevezetése. Az ellátás különböző szintjeinek finanszírozására más-más országban alkalmazott módszert vettek át. A különböző kifizetési módszereket a IX-8. táblázatban foglaljuk össze táblázat - IX-8. táblázat Az egyes finanszírozási rendszerek előnyei és hátrányai Fizetési mód Előny Hátrány Eseti díjazás Jól összefügg a végzett munkával. Könnyen számítható a teljesítmény. Költségnövelő hatása serkent a túlkezelésre. Esetalapú (Pontrendszer és HBCS) Mérsékelten teljesítményarányos Érdekelt a kezelések egyszerűsítésében A listák összeállítása nagyon bonyolult, sokszor nem költségarányos. A drágább diagnózis irányába hat. Fejpénz Egyszerű adminisztráció, serkent a takarékosságra. Előre tervezhető bevétel. Az egészségesebbeket szívesebben veszi listára. Az orvosnak nem érdeke, hogy kezelje a beteget. Fix fizetés Megkönnyíti a bevételtervezést. A beteg elveszíti a befolyását, az orvos nem érdekelt az ellátásban. A háziorvosi ellátás finanszírozása az Egyesült Királyságban az általános orvosi ellátás finanszírozására alkalmazott per capita elv szerint történik. A praxis finanszírozásában döntő súllyal a listára vett lakosok száma 466

483 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere szerepel, amelyet módosít a korösszetétel, a praxis területi elhelyezkedése, a háziorvos szakképzettsége stb. A lakosságszám meghatározásában a degresszió elve érvényesül, azaz bizonyos praxislétszám fölött nem érdekelt a háziorvos az ellátottak körének növelésében. A finanszírozás a teljes praxis üzemeltetésére, és nem csak az orvos munkabérére vonatkozik. Hátránya, hogy a háziorvost kevésbé teszi érdekeltté a prevencióban és a definitív ellátásban. A járóbeteg-szakellátásban az ún. német pontrendszert alkalmazzák, amelyben a különböző vizsgálatok, eljárások különböző pontszámot érnek. Ennek hátránya, hogy felesleges vizsgálatok végzésére, pontok gyűjtésére serkenti az intézményt. A fekvőbeteg-ellátás finanszírozása az Egyesült Államokban elsőként alkalmazott DRG (diagnoses related groups) rendszeren alapuló HBCS (homogén betegségcsoportok) szerint történik. A módszer lényege, hogy megállapítanak egy átlagos beteg kórházi ellátására fordítható díjat (pl Ft), amelyhez az egyes homogén betegségcsoportok költségigénye alapján egynél nagyobb vagy kisebb szorzókat rendelnek. Az így kialakított térítési díjak képezik a kórházi finanszírozás (ún. case-mix index) alapját, amelyhez egyéb finanszírozási mutatók is társulnak (pl. a bázisfinanszírozás). Ennek a módszernek legnagyobb hátránya, hogy nem minden homogén csoport támogatási összege fedezi a valós költségeket, az utólagos költségtérítés a kórházat érdekeltté teszi a bonyolultabb, magasabb térítésű diagnózisok felállításában és a betegek ellátásán való spórolásban. A finanszírozó (Egészségbiztosítási Alap) különböző fékeket illeszt a rendszerbe a szolgáltató túlszámlázásának megakadályozására (pl. egy bizonyos esetszám felett csak a HBCS törtrészét fizeti ki). Ez a finanszírozási rendszer nincs összhangban a kórházak túlnyomó többségében meglévő közalkalmazotti bérezéssel. Egyes nagy költségű speciális ellátásokra külön finanszírozást állapítanak meg. A krónikus fekvőbeteg-ellátás finanszírozása az ápolási napok és nem a betegség (diagnózis) alapján történik. Az alábbiakban az Egészségbiztosítási Alap (továbbiakban EA) évi költségvetésén keresztül (IX-9. és IX- 10. táblázatok) mutatjuk be az állam konkrét pénzbeli szabályozását, megjegyezve, hogy a számok évenként változhatnak táblázat - X-9. táblázat A gyógyító-megelőző ellátás 2012-re tervezett kiadásainak főbb tételei (millió Ft) Háziorvosi ellátás ,9 Védőnői szolgáltatás ,2 Fogászati ellátás ,1 Művesekezelés ,1 Mentés ,7 Összevont szakellátás ,6 Gyógyszertámogatás ,0 Spec. gyógyszertámogatás ,0 Gyógy. segédeszköz , táblázat - IX-10. táblázat A évi költségvetés tervezett fontosabb bevételi források százalékos megoszlása Bevételi forrás % 467

484 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere Munkáltatói járulék 8,96 Biztosítottak járuléka 32,74 Egészségügyi hozzájárulás 5,84 Központi költségvetés 34,0 Gyógyszergyártók 0,3 A kiadások az egészségbiztosítás pénzbeli és természetbeni ellátásának költségeit fedezik. A költségvetési kiadások kétharmadát kitevő természetbeni ellátásból az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) megvásárolja az egészségügyi szolgáltatóktól az általa szükségesnek tartott szolgáltatásokat a biztosítottak (fogyasztók) részére. Hangsúlyozni kell az aránytalanul magas gyógyszer, gyógyászati segédeszköz kiadások arányát, amely a természetbeni kiadásoknak közel egyharmada. Az aránytalanság abból adódik, hogy nálunk a gyógyszer árak a nyugat-európai átlagnak felelnek meg, míg a természetbeni ellátás költségeinek mintegy 60%-t felemésztő humán erőforrás bér- és bérjellegű kiadások a hazai szintű bérviszonyokat tükrözik. A pénzbeli ellátások kiadásain mintegy százalékban osztoznak a táppénzszerű kiadások és a gyermekgondozási díj (GYED), míg maradékot a terhességi-gyermekágyi segély teszi ki. Ezeket a tételeket a központi költségvetésből járulék címen átvett pénzek bőven fedezik. Kérdéses, hogy ezek az alapvetően szociális célokat szolgáló tételek mennyiben tartoznak a gyógyító-megelőző ellátásokhoz. A Emberi Erőforrás Minisztériumra Egészségügyi Államtitkársága (2010. április előtt: Egészségügyi Minisztérium) költségvetése az állam egészségüggyel kapcsolatos kiadásait tartalmazza, amely az EA kiadásainak csupán 8%-a. Ebben a fejezetben találjuk az ÁNTSZ, az országos intézetek, a szak- és továbbképző intézmények, az állami szociális intézmények működtetésére, fejlesztésére, egyes kiemelt egészség- és szociálpolitikai feladatokra, az alapvető és sürgősségi betegellátásra, a katasztrófa-elhárítás fejlesztésére, a gépés műszerbeszerzési programokra és még számos más kiemelt célra vonatkozó előirányzatokat Az egészségügyi reform A betegellátás finanszírozása az egész világon válságjeleket mutat. Természetesen a válság súlyossága fordítottan arányos az egészségügyre fordítható költségvetési kerettel. Az USA-ban, Németországban, az Európai Unióban, de különösen a 2004-ben felvett országokban az egészségügyi ellátás súlyos problémákkal küzd, amelyek megoldását a bevezetendő reformoktól remélik. Az egészségügyi ellátásnak van ugyanis egy politikai döntésektől viszonylag független dilemmája, nevezetesen, hogy minél alacsonyabb egy ország nemzeti jövedelme, annál betegebb a lakossága, és annál kevesebbet tud (a GDP százalékában és abszolút összegben is) egészségügyre fordítani. Ebben a dilemmában a valódi politikai (politics) feladat megmagyarázni (kommunikálni), hogy miért jut kevesebb az egészségügyre a szegény országban, mint a gazdagban. A másik és nehezebb egészségpolitikai (policy) feladat, hogyan lehet ebből az alacsonyabb összegből is még elfogadható, a kor tudományos és technológiai színvonalának megfelelő egészségügyi ellátást nyújtani. A tervezett egészségügyi reformok célja világszerte a kiadások csökkentése, de legalábbis növekedési ütemének lassítása, valamint az államháztartás részleges mentesítése az egészségügyi kiadások alól. Az európai egészségügyi reformtörekvéseket alapvetően az indokolja, hogy az egészségügyi kiadások növekedési üteme meghaladja a GDP növekedésének ütemét. A költségrobbanás indokai között az orvosi technológia gyors fejlődése mellett szerepel az időskorú népesség arányának megnövekedése, a krónikus betegségek elhúzódó és a technológia rohamos fejlődése miatt is egyre költségesebb kezelése, az egészségügy működésének alacsony hatékonysága, a túlfogyasztást serkentő magatartás, a gyógyszeripar nyomása és a társadalmi igények növekedése. Az egészségügyi kiadásokat csökkentő törekvésekhez hozzájárul az állam újraelosztó szerepének visszaszorítása és a szociális kiadások csökkentése. Mindezek a problémák jóval súlyosabban érintik a korábbi szocialista országokat, amelyekben a gazdasági és politikai rendszerváltozás úgy hatott a gazdaságra, hogy a GDP jelentősen csökkent, amely természetesen az egészségügyi költségvetés reálértékének csökkenését is maga után vonta. 468

485 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere Az európai reformelképzelések miként a hazaiak is három pilléren alapulnak, amelyek célja az államháztartás tehermentesítése: társadalmi szolidaritás vagy állampolgári jogon járó egészségügyi ellátás dominanciája, egyéni kockázatvállalás kiterjesztése (co-payment), tőkepiaci eszközök bevezetése (privatizáció, public-private partnership stb.). A forráshiányok korrigálására az alábbi négy lehetőség merül fel, de mindegyik bevezetése politikai kockázattal járhat, ezért a kormányok nehezen határozzák el bevezetését (IX-11. táblázat): a bevételi források növelése az adók vagy járulékok emelésével, vagyis fizessen többet az állampolgár, a kiadások csökkentése a járadék (szolgáltatások) szűkítésével, azaz kapjon kevesebb ellátást a beteg, a szolgáltatások árának csökkentése, kapjon kevesebbet a szolgáltató (áralku), egyéb források, gyakorlatilag a magántőke bevonása, kiegészítő magánbiztosítás, zsebből fizetés (co-payment) táblázat - IX-11. táblázat Az egészségbiztosítási kiadások csökkentésének egészségpolitikai lehetôségei 1. Források növelése: járulékok emelése, adók emelése 2. Kiadások csökkentése: 2.1.A fogyasztó felé a költségek egy részének átterhelése; a kötelezô társadalombiztosításból való kizárás, vagy kilépés lehetôsége; a magánbiztosítás igénybevételének elôsegítése; az igénybevétel elkerülésének jutalmazása; 2.2.A szolgáltató felé a szolgáltatások korlátozása, csökkentése; orvosok, kórházi ágyak számának csökkentése; gyógyszer rendelés és finanszírozás korlátozása; a csúcstechnológia alkalmazásának korlátozása; a drágább technológiák helyettesíthetôsége olcsóbbakkal; bizonyítékokon alapuló orvoslás bevezetése. 3. Hatékonyság fokozása: versenyhelyzet kialakítása; valódi teljesítményen alapuló finanszírozás; érdekeltség fokozása; 469

486 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere minôségbiztosítás. 4. Privatizáció a szolgáltató vagy a finanszírozó vonatkozásában Kétségtelen, hogy minél alacsonyabb egy ország egészségügyi költségvetése és szegényebbek állampolgárai, a reform bevezetése annál érzékenyebben érinti az ellátottak körét, és annál nagyobb ellenállásba ütközik. Természetesen a reformnak vannak visszafogottabb, bár kétségtelenül kevésbé hatásos lehetőségei, mint a finanszírozás különböző módjainak (bázis, fejpénz, pontérték, HBCS stb.) alkalmazása; vagy a biztosító és szolgáltató közötti elszámolás (előre, utólag) variálása A magántőke bevonása az egészségügybe Az egészségügyi költségek okozta társadalmi teher csökkentésének fő irányát azok a kezdeményezések képezik, amelyek a szolidaritáson (bismarcki) vagy állami költségvetésen (beveridge-i) alapuló egészségügyi ellátás részleges vagy teljes helyettesítésére magánerős finanszírozás bevezetésére készülnek. A közhiedelemmel ellentétben a magántőke bevonása az egészségügyben nem azonos a privatizációval, csupán annak egyik lehetősége. Az egészségügy privatizációja az egészségügyi reformok egyik politikailag is legneuralgikusabb tényezője. A privatizáció definíciója: az addig köztulajdonban lévő vagyontárgyaknak, vagyis az egészségügyi rendszer infrastruktúráját jelentő épületeknek, eszközöknek és velük együtt a forrásoknak és a funkciók feletti felügyeletnek a magánkézbe adása. Ebből következik, hogy privatizáció csak ott lehetséges, ahol a javak korábban állami vagy önkormányzati tulajdonban voltak. A privatizációhoz az a hiedelem kapcsolódik, hogy az állami szektor bürokráciája merev és nem hatékony, ezzel szemben a piaci mechanizmusok biztosítják a költséghatékonyságot, a jó minőséget és a rugalmas szolgáltatásokat. Ez sok esetben igaz, de nem törvényszerű. A mindennapi szóhasználatban tévesen privatizációnak vagy funkcionális privatizációnak nevezik, amikor a magánkézbe adás csupán az irányításra, működtetésre vonatkozik, az érintett ellátók továbbra is köztulajdonban maradnak, a vagyontárgyak nem kerülnek át magántulajdonba. Az európai államok hagyományaiknak megfelelően igyekeztek azt az alapelvet megtartani, amelynek értelmében minden állampolgárnak egyéni fizetőképességére való tekintet nélkül rendelkezésére áll az állam vagy a társadalombiztosítás által finanszírozott egészségügyi ellátás. A finanszírozó privatizációjának nincs domináns szerepe az európai régió egészségügyi rendszereiben. A magánbiztosítás leginkább kiegészítő biztosítás formában jelenik meg. Fedezheti azokat a szolgáltatásokat, amelyeket a kötelező biztosítás nem, vagy csak részben finanszíroz, illetve biztosíthatja az ellátáshoz való gyorsabb hozzáférést és a beteg nagyobb választási lehetőségét. A fogyasztó magánkifizetései a kötelező biztosításon kívül a következők lehetnek: a magán (önkéntes) egészségbiztosítás, a szolgáltatás igénybevételekor a betegek által fizetett teljes vagy részleges ellenszolgáltatás, közvetlen kifizetések, önrész vállalása, nem hivatalosan kifizetett pénzösszegek (paraszolvencia). A szolgáltató privatizálása érintheti az ellátás színhelyéül szolgáló épületek/helyiségek magántulajdonát; az ellátás privát jellegét; a munkaerő alkalmazásának a privatizációját (munkaszerződések a magánszektorban), valamint a hotel- és más szolgáltatások bérbeadását. A magánszektornak az ellátásban játszott szerepét vizsgálva megkülönböztetnünk not-for-profit magánszektort, amelyik magában foglalja a meghatározott küldetéssel rendelkező nem kormányzati szervezeteket, a vallási és a jótékonysági intézményeket, és for-profit magánszektort, amelyikbe a kisebb vállalkozások (pl. gyógyszertárak, fogászati praxisok) és a nagy részvénytársaságok egyaránt beletartoznak. 470

487 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere A magántőke bevonásnak egyik lehetősége a public-private partnership (PPP). A koncepcióban a public, az állami részvétel azt jelenti, hogy az állam kezességet vállal a magántőke visszafizetéséért, vagy hozzájárul a beruházáshoz; a private a tőkéjét megfelelő állami garanciák és profit reményében közszolgálati feladatok ellátásába fektető tőkés; a partnership arra utal, hogy az állam és a tőkés egyaránt előnyös üzletet köthet. A PPP-t több formában alkalmazzák, ilyenek: a köztulajdonban lévő kórházak vezetésének magánkézbe, koncesszióba adása, az Egyesült Királyságban alkalmazzák a Private Finance Initiative -t, amelynek lényege, hogy a köztulajdonú kórházak a magánszektortól kölcsönöznek pénzt az infrastruktúra fejlesztése céljából, a tervezés, beruházás és teljes körű működtetés magántőkéből történik, csupán a tervezés, beruházás és a nem orvosszakmai működtetés képezi a magántulajdont Az állami szabályozás intézményrendszere Nemzeti Erőforrás Minisztérium Egészségügyért Felelős Államtitkársága A Minisztérium (Államtitkárság)) hatásköréből itt csak az egészségpolitika szempontjából releváns feladatokat emeljük ki. Meghatározza: a népegészségügyi feladatokat, beleértve a környezet védelmét, a fertőző és nem fertőző betegségek megelőzésével és kezelésével kapcsolatos feladatokat, a gyógyszerforgalom szabályozását, az egészségügyi ellátás szakmai szabályait (ebben tanácsadó testületei a szakmai kollégiumok), az egészségügyi ellátás személyi, tárgyi működési feltételeit, a szakirányítás, a szakfelügyelet és a szakmai ellenőrzés rendszerét. Kidolgozza: az egészségügyi ellátás rendszerének koncepcióját, az egészségügyi ellátás feladatait, a nonprofit és a profitorientált vállalkozások által az ellátásban betölthető szerepeket, a munkakörülmények és a foglalkozás-egészségügyi szolgáltatás feltételeit, az egészségvédelem, a kábítószer, dohányzás és alkohol elleni küzdelem szakmai javaslatait, az egészségügy területén fizetendő térítési díjakat. Irányítja: az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatot (ÁNTSZ), az egészségügyi ellátás országos hatáskörű szerveit és országos intézeteit, az egyetemeken (orvosi, fogorvosi karokon) folyó betegellátó tevékenységet, szakmailag az egészségügyi felsőoktatást, kötelező továbbképzést, szakoktatást, az egészségügyi kutatásokat (az Egészségügyi Tudományos Tanács segítségével). Koordinálja: 471

488 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere Az Egészségügyi Világszervezettel (World Health Organization), illetve annak Európai Regionális Irodájával, valamint az Európai Unióval kapcsolatos egészségügyi tevékenységet. Az Európai Unió országaiban az egészségügyi ellátórendszerek egységesítése a 90-es évek elejétől folyik az Unió négy alapelvének (a tőke, az áruk, a szolgáltatások és az állampolgárok szabad áramlása) megfelelően, azaz biztosított az Unión belüli szabad beteg- és egészségügyi szakembervándorlás, az Unió polgárai számára a hozzáférhetőség és az esélyegyenlőség, valamint a megfelelően magas minőségű ellátás. Nyilvánvaló, hogy ennek az elvárásnak a különböző gazdasági helyzetű, eltérő struktúrájú egészségügyi ellátó szolgálattal rendelkező, különböző finanszírozási alapokon működő rendszerek nehezen tudnak eleget tenni, illetve a problémák áthidalása igen költségigényes. Még több nehézséget jelent az újonnan csatlakozott országok egészségügyi rendszerének felzárkóztatása az európai uniós normák szintjére. Az Egészségügyért Felelős Államtitkárság tevékenységét a közvetlen irányítása alá tartozó országos intézetek, a szakmai kollégiumok, az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat, a különböző szakmai és testületek és civil szervezetek közreműködésével fejti ki. Az ellátás szempontjából fontos partnerei a települési önkormányzatok megfelelő testületei, amelyek felelősek területük egészségügyi ellátásának biztosításáért. A miniszter által kinevezett országos tisztifőorvos vezetése alatt működő Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat végzi a népegészségügyi feladatok közvetlen irányítását és végrehajtását Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) Az Országgyűlés az évi XI. törvénnyel létesítette az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatot (ÁNTSZ), amely állami költségvetésből működő országos hatáskörű államigazgatási szervezet.az ÁNTSZ alapvető küldetése (missziója) a lakosság egészségi állapotát veszélyeztető beleértve a munkakörnyezeti tényezők hatásának csökkentése, a lakosság egészségi állapotának javítása a források optimális felhasználásával, továbbá a lakosság egészségromlását okozó gazdasági, társadalmi, életmódbeli, környezeti ártalmak hatásának csökkentése Az egészségpolitika dilemmája Az Egészségpolitika fejezetben az Egészségügyi Világszervezet és az Európai Unió egészségügyre vonatkozó küldetése szemléletéből kiindulva már körvonalazódtak a problémák, amelyek abból adódnak, hogy az orvostudomány technológiai lehetőségei és az ebből adódó költségek, illetve igények gyorsabban nőttek, mint a gazdasági lehetőségek. Az egészségpolitika fő dilemmái tehát: Minél alacsonyabb egy ország, térség vagy társadalmi réteg gazdasági teljesítménye (GDP), annál rosszabb a populáció egészségi állapota. Minél alacsonyabb a GDP, annál kevesebbet tudnak egészségügyre fordítani. A GDP lassabban emelkedik, mint az egészségügyi kiadások iránti igény. Az egészségügyi ellátásnak lépést kell tartania a medicina nemzetközi fejlődésével és technológiai lehetőségeivel, de az államháztartási kiadás visszafogásának egyik lehetséges eszköze az egészségügyi kiadások csökkentése. Hogyan biztosítsa az állampolgárai egészségéért felelős állam, a fokozódó társadalmi nyomás és a korlátozott gazdasági források ellenére, az orvosilag maximálisan lehetséges színvonalat. Milyen területekre terjeszthető ki a szolidaritásalapú ellátás korlátozása, illetve az egyéni költségvállalás? Ki döntse el ezeket: a politikusok, a gazdasági szakemberek vagy az orvosok? 2. Prioritások meghatározása az egészségügyben A szükségletek és igények szakmai szempontból indokolt kielégítése a rendelkezésre álló, rendszerint korlátozott források miatt gyakran nem lehetséges teljes mértékben. Ez azt is jelenti, hogy a piacon egészségügyi ellátás iránti kereslet formájában jelentkező szükségletek és igények különféle egészségpolitikai döntések érvényesülése mellett (különösen az állami beavatkozás és a piaci mechanizmusok közötti arány meghatározásán keresztül) találkoznak az egészségügyi szolgáltatók kapacitásaival. A méltányosság követelményének továbbra is megfelelő hozzáférést ily módon befolyásoló (gyakran korlátozó) választás a 472

489 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere prioritások meghatározásának egyik formája az egészségügyben. Bár az epidemiológiai vizsgálatok eredményei és az ezekre épülő elemzések alapján az egészségügyi szükségletek egzakt módon meghatározhatók (egészségpolitikai döntéshozás), az adott gazdasági feltételek és a finanszírozási rendszer teljesítőképessége az, amely a különböző egészségpolitikai döntések következményeinek elemzése során valójában kijelöli az egészségpolitikusok és döntéshozók számára a prioritásokat. Végső soron az egészségügyi ellátások igénybevételében érdekelt lakosság szükségletei és az azok biztosítása iránt felelősséggel tartozó politikusok, egészségpolitikusok, egészségügyi menedzserek és a szakma képviselői közti egyetértés elérése, azaz a rendelkezésre álló források leghatékonyabb (legnagyobb egészségnyereséget biztosító) felhasználása a döntéshozatal célja Hozzáférés az egészségügyi ellátásokhoz a nemzeti egészségügyi rendszerben Egyes egészségügyi gazdasági szakemberek véleménye szerint az egészség(ügy) iránt viselt állami (kormányzati) felelősség helyett előtérbe kellene helyezni az egyéni felelősségvállalást (pl. egy alap és egy kiegészítő szolgáltatási csomag meghatározásával). Mások ezzel szemben úgy vélik, többletforrások bevonásával az egészségügybe, vagy a források hatékonyabb felhasználásával szükségtelenné válna a kapacitások igénybevétele közötti mérlegelés és választás. Szakmai szempontból egyrészt a mortalitás és morbiditás, ill. ezek eloszlásának feltárása révén az epidemiológia, másrészt az egészségügyi gazdaságtan a különböző eljárások költséghatékonyságának vizsgálatával járul hozzá a döntéshozatalhoz. A politikai tudományok képviselői viszont kifogásolják a prioritások meghatározásának szakmai szempontok szerinti leegyszerűsítését, mondván, hogy a döntéshozatal középpontjában olyan értékek állnak, mint az élet és az egészség, valamint az egyéni és közösségi felelősség. Más megközelítésben a prioritások meghatározása az egészségügyben különböző szintekre osztható. Első szinten döntő a makrogazdasági források elosztása és az egészségügyi rendszer részesülése ezekből, majd a további elosztás során az egészségügyi rendszerben felhasználható források földrajzi területek vagy egészségügyi ellátási csoportok (különböző szolgáltatások) közötti megoszlása a kérdés. További mérlegelési szempont, ha egy adott ellátásban egyszerre csak a betegek egy bizonyos köre részesülhet, vagy az is, hogy egy adott beteg esetében kell dönteni új, hatásos, de ugyanakkor költséges eljárás alkalmazásáról. A források felosztásának alacsonyabb szintjein hozandó döntés nem jelent kevésbé fontos döntést (elosztásának inkább az egyéni és a közösségi érdekek ütközését láthatjuk). Míg a makroszinten hozott döntések elsősorban a politikusok, egészségpolitikusok számára jelentenek kihívást, az egyéni ellátással összefüggésben mérlegelendő prioritások az egészségügyi menedzserek, végül pedig a betegágy mellett dolgozó orvosok helyzetét nehezítik. A prioritások meghatározásának vizsgálatában hasznos különválasztani az alábbi tényezőket és hatásokat: a kormány és az egyes minisztériumok, az egészségügyi szolgáltatók, a lakosság és a betegek, valamint az egészségügyi ellátásra vonatkozó szükségletek és igények, továbbá költségek és a hatékonyság (IX-6. ábra). 473

490 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere IX-6. ábra Prioritások meghatározása az egészségügyben A kormány elsősorban az adóalapú finanszírozási technikával és állami tulajdonban lévő intézményekkel jellemezhető egészségügyi rendszerekben játszik meghatározó szerepet. Az egészségügyi szolgáltatások biztosításának szabályozásában megnyilvánuló központi kormányzati feladat az Egészségügyi Minisztériumhoz (vagy az egészségügyért felelős kormányzati szereplőhöz) kapcsolódik. Ez nem zárja ki ugyanakkor, hogy a kormányzati struktúrától függően más tárcák is szabályozzanak és felügyeljenek az egészségügyhöz kötődő területeket, ám ezek leginkább bizonyos ágazati szakfeladatokként jelentkeznek, mint például a gyermek- és idősgondozás, a munkahelyi egészség és biztonság, az élelmiszer-biztonság, a növény- és állategészségügy, de ilyen lehet például és egészségügyi alapképzés, a közlekedésbiztonság, a környezetvédelem és környezetegészségügy. A népegészségügy, valamint bizonyos esetekben a népegészségügyi programok tölthetnek be olyan interszektorális integráló szerepet, amely révén az egyes szaktárcák képesek lehetnek a lakossági egészségügyi prioritások meghatározásban hatékonyan együttműködni. Az egészségügyi ellátások biztosításában közreműködő szolgáltatók, szakmai szervezetek és csoportok, valamint a gyógyszer-, orvosi eszköz és műszer- és gyógyászati segédeszköz iparban érdekelt vállalatok, valamint a betegbiztosítók (közkeletű elnevezéssel az egészségipar szereplői) fontos szerepet töltenek be a prioritások, ezen keresztül az egészségpolitika meghatározásában. A lakosság döntéshozatali folyamatokba történő bevonása a képviseleti demokrácián, az érdekcsoportokon vagy az egyéneken keresztül lehetséges. A parlament egészségügyi bizottsága mind az egészségügyet érintő döntések előkészítésében, mind azok végrehajtásának ellenőrzésében részt vesz. A helyi önkormányzatok mellett szintén működnek hasonló feladatkörű bizottságok. A fogyasztói szervezetek és érdekképviseletek jelentősége egyre nő a biztosítandó egészségügyi ellátások meghatározásában. Előbbiekkel szemben a döntéshozatali folyamatokban kevésbé támaszkodnak az egyének önállóan képviselt véleményére. Összességében a lakosság bevonása a döntéshozatali folyamatokba nem csupán egy más nézőpontot jelent a döntéshozók számára, de legitimálhatja az általuk meghozott döntéseket. A prioritások meghatározásában egyre növekvő jelentőségű a bizonyítékokon alapuló egészségügy és orvoslás, amelyek a kutatások, publikációk és egyéb módon hozzáférhető, összegyűjtött és rendszerezett információk révén a döntéshozók elé tárják az adott egészségügyi technológiák mellett és ellen szóló érveket. Az igazolt epidemiológiai és egészségügyi gazdaságtani ismeretek nagymértékben segítik az egészségpolitika alakítását. Az egészségügyi ellátások iránti szükségletek és igények, valamint az ellátások költsége és hatékonysága különféle eljárásokban becsülhető meg. Az epidemiológiai és egészségügyi gazdaságtani módszereket a betegségteher vizsgálatával együtt alkalmazva lehetővé válik az adott lakosság körében az egyes betegségekkel összefüggésben jelentkező morbiditási és mortalitási adatok összevetése a költségekkel és hatásokkal. Az együttesen alkalmazásra kerülő eljárások eredményeként meghatározhatók az adott betegség, ill. az általa okozott halálozás miatt potenciálisan elveszített életévek, vagy az ún. életminőséggel súlyozott életév (QALY) 474

491 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere nyereség. Utóbbi további finomítása vezetett az egészségkárosodással súlyozott életév (DALY) nyereség meghatározásához. 3. Egészségpolitika az Európai Unióban A tagállamok egészségügyi minisztereiből álló Miniszterek Tanácsa még a kilencvenes évek elején rögzítette közös álláspontját a Közösség alapvető egészségpolitikáját illetően. A miniszterek kifejezték egyetértésüket, hogy a tagállamok feladata egészségügyi rendszereik kialakítása és működtetése, valamint az egészségpolitika kidolgozása, de szükségesnek ítélték a tagállamok közötti együttműködést is. Megerősítették, hogy a tagállamok működjenek közre a közös problémák meghatározásában, és ha lehetséges, alakítsanak ki együttes álláspontot megoldásukra, valamint a tagállamok készüljenek fel a belső piac egészségügyre gyakorolt hatásainak kezelésére (Noordwijk Konferencia, 1991). A Maastrichti Szerződés 129. cikkében (Amszterdami Szerződés 152. cikk) foglalt felhatalmazással vált lehetővé a közösségi népegészségügyi programok kidolgozása és a tagállamok rendszereinek közelítése. A tagállamok egészségpolitikájának közös elemei és az azokra épülő nemzetközi együttműködés viszont még nem egyenértékű a közös egészségpolitikával. A 152. cikket a Lisszaboni Szerződés az emberi egészség védelmét és javítását ösztönző intézkedésekre, valamint a tagállamok közti együttműködésekre tekintettel módosította, illetve kiegészítette. A népegészségügy már a kilencvenes években kitüntetett szerepet kapott a tagállamok együttműködésében. A közösségi akcióprogramok egymást követő időszakokban kiemelt területeken fogalmaznak meg közös fellépést és támogatási lehetőségeket. Ilyenek voltak a előtti időszakban például az egészségvédelem; képzés és továbbképzés; monitoring; daganatos betegségek; AIDS és más fertőző betegségek, környezetszennyeződéssel kapcsolatos megbetegedések, ritka betegségek és balesetek megelőzése. A következő, közötti szakasz prioritásai az egészséggel kapcsolatos információk; a gyors reagálás az egészséget veszélyeztető rendkívüli körülmények között; valamint az egészséget meghatározó tényezők figyelemmel kísérése (monitoring). A jelenlegi, közötti program célkitűzései a következők: a lakosság egészségügyi biztonságának javítása; az egészség elősegítése, beleértve az egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentését; az egészséggel kapcsolatos információk és ismeretek gyűjtése és terjesztése. A tagállamokban a kihívásokra adott válaszok eltérőek lehetnek, vagy akár hasonló megoldások a nemzeti rendszerek sajátosságaitól függően másmás eredményre vezethetnek. A különböző típusú egészségügyi rendszerek közelednek: a Bismarck típusú társadalombiztosítási rendszerek költségvetési korlátokat és pénzügyi ösztönzőket vezetnek be, míg az adóalapú Beveridge-rendszer befogadta a piaci eljárásokat. Az egészségügyi technológiaértékelést, a legjobb gyakorlatot (best practice) és a bizonyítékokon alapuló egészségügy módszereit az utóbbi években egyre szélesebb körben alkalmazzák az Európai Unió tagállamaiban. Számos nemzetközi szervezet, intézmény és módszertani központ létezik, amelyek információcserével, kutatási együttműködésekkel, képzési programokkal segítik az egészségügyi rendszerek korszerűsítésében közreműködő egészségpolitikusokat és menedzsereket. A lakosság egészségi állapota és a hozzáférhető egészségügyi szolgáltatások vizsgálata és javításuk lehetőségeinek keresése mellett nem kevésbé fontos a munkahelyi biztonság és egészségvédelem kérdésköre, melyekre vonatkozóan az Európai Bizottság 1978 óta akcióterveket dolgoz ki. Ezek különösen a foglalkozási megbetegedések megelőzése, a kockázatok csökkentése és a balesetek elkerülése érdekében biztosítanak szakmai és pénzügyi keretet az egységes eljárások kidolgozására. Az akcióprogramok egyaránt tekintetbe veszik a képzés és továbbképzés, az informatika, a statisztika, a kutatási és egyéb együttműködések lehetőségét a cselekvési tervek összeállításakor. Az Európai Unió különböző egészségügyi rendszerei előtt hasonló kihívások állnak. Az európai lakosság korösszetétele átalakul, azaz a születéskor várható élettartam növekedésével és a csökkenő születésszámmal az idősebb korosztályok aránya megnövekszik. Ezen felül egyes megbetegedések arányának csökkenése, míg mások gyakoriságának megnövekedése, vagy új veszélyek megjelenése, továbbá a korszerű technológiák alkalmazása a költségek rohamos emelkedésétidézi elő. A következő tényezőket tekinthetjük még az egészségpolitika fő mozgatóinak: költségérzékenység a közszférában, a piac megjelenése az egészségügyben; a civil társadalom magas minőségi elvárásai az egészségügyi szolgáltatókkal szemben; az orvosok csökkenő szerepe az egészségügyi rendszer és a forráselosztás döntéshozatalaiban; az egészségügy szerepe a nemzetgazdaságban, az egészségügyre fordított kiadások alakulása; valamint az egészségügy szerepe a munkaerő-piaci folyamatokban. A közötti európai egészségügyi stratégia az alábbi célokat tűzi ki: egyrészt javítani szándékozik az idősödő európai lakosság egészségi állapotát, másrészt igyekszik megvédeni a polgárokat az új fenyegetésektől, 475

492 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere harmadrészt támogatja az egészségügyi rendszerek fenntartható fejlődését és az új technológiák alkalmazását, utóbbiakat elsősorban az e-egészségügy terén. A Közösség a közös politikákon keresztül nagy hatást gyakorol az egészségi állapotra, illetve az egészségügyi rendszerekre. A személyek szabad mozgása az egészségügyben lehetővé teszi az orvosok, ápolók szabad áramlását a tagállamok között, a munkahelyi egészség és biztonság kitüntetett szerepének a belső piac munkavállalói részére van hatása, az áruk szabad mozgása a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök piacát szélesíti ki a Közösség területére. A hozzáférés a nemzetközi tapasztalatokhoz és eredményekhez segíti a csatlakozó országok egészségpolitikájának formálását is. A fenntartható fejlődés koncepciója, különösen a társadalmi-környezeti-gazdasági dimenziók egymásra hatásai az utóbbi két évtized során egyre meghatározóbb jelentőségűvé váltak az ágazati problémák elemzésében és a fejlesztési stratégiák kidolgozásában. A fenntartható fejlődés kérdéseivel foglalkozó kutatások eredményei és a megfogalmazott javaslatok mind szélesebb körben épültek/épülnek be az államok intézkedéseibe, és az igazságosság, fenntarthatóság, szolidaritás és az interszektorális együttműködés alapelvei mentén meghatározzák az egészségügyi rendszer fejlesztésének lehetséges irányait. Magyarország, egyrészt mint szuverén állam, másrészt mint az Európai Unió tagállama és a Közösség közös politikáinak részese, lakosságáért és társadalmi-környezeti-gazadasági rendszereiért egyrészt önálló, másrészt tagállami felelősséggel tartozik. Ez a kettősség érvényesül az előbbieket érintő fenntartható fejlődés állami és közösségi kutatási programjaiban, illetve az azok által megfogalmazott célok és irányok, valamint stratégiák alkalmazásában. Mint a fenntartható fejlődés stratégiájának felülvizsgálatáról szóló közösségi cselekvési program fogalmaz, az egészségügy globális kérdés. Ahhoz tehát, hogy eredményesen lehessen fellépni a fenntartható fejlődés útjában álló akadályok lebontása és az egészségvédelem és egészségfejlesztés érdekében, az alábbi kulcsterületeken indokolt az összehangolt fellépés: Az éghajlatváltozás elleni küzdelem keretében az egészségre is hatást gyakorló környezeti következmények mérséklése; A népegészségügyi program keretében a népesség egészségi állapotát közvetlenül érintő betegségek megelőzése, valamint a környezeti és egészségügyi hatások közötti kapcsolatok összehangolt kutatása; A szegénység és a társadalmi kirekesztés elleni küzdelem, az egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentése, valamint az elöregedő európai lakosság egészségszükségleteinek kielégítése, valamint a demográfiai tendenciákat, illetve a foglalkoztatottak és eltartottak arányának változását kísérő kihívások a fenntartható gazdaság számára. A fenntartható fejlődéssel kapcsolatos hosszú távú célkitűzések, valamint a tervezési és egyeztetési feladatok meghatározásánál tekintettel kell lenni a nemzetközi együttműködésből adódó kötelezettségekre, különösen az Európai Unió vonatkozó stratégiáira így többek között az EU Fenntartható Fejlődési Stratégiájára és a Lisszaboni Stratégiára valamint az ENSZ égisze alatt elfogadott fenntartható fejlődési és nemzetközi fejlesztési együttműködési programokra. 4. Minőségbiztosítás és minőségfejlesztés az egészségügyi ellátás területén 4.1. A minőség jelentősége A minőség fogalma, megnyilvánulási formája folyamatosan fejlődik és egyre meghatározóbb szerepe van, sőt az elmúlt század utolsó évtizedeiben stratégiai kategóriává, az egyik legfontosabb versenytényezővé vált. A minőségszemlélet, a minőségfejlesztés jelentősége világszerte egyre meghatározóbb a mindennapi egészségügyi ellátásban és a népegészségügyi tevékenységek tervezése, gyakorlati megvalósítása és fejlesztése területén is Az egészségügyi minőségbiztosítás és minőségfejlesztés szükségessége Az egészségügy a XX. század utolsó évtizedeiben jelentős változáson és fejlődésen ment át. Megváltoztak a megbetegedési és halálozási viszonyok, fejlődtek az ellátás során alkalmazott diagnosztikus és terápiás technológiák, módszerek. Megváltozott a lakosság gazdasági, szociális helyzete és igénye az egészségügyi 476

493 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere ellátással szemben. A megváltozott körülmények új kihívások elé állították az egészségügyi ellátórendszert. A megváltozott igények, követelmények és lehetőségek ellenére az egészségügyi ellátórendszer szerkezete, a szolgáltatások összetétele, az ellátási szintek igénybevétele nem követte sem az orvostudomány és az orvostechnika fejlődését, sem a megváltozott szükségleteket, igényeket, és nem felelt meg Magyarország lakosságának rossz egészségügyi helyzete miatt szükségessé váló népegészségügyi program hatékony és eredményes működtetésének sem. Magyarországon az egészségügyi közkiadások GDP arányos csökkenése és az egészségi állapot romlása következett be. Az OECD 2007-re vonatkozó adatai szerint Magyarország egészségügyi kiadása 7,4%, míg az OECD országoknál ez az arány átlagosan 8,9 % volt. Hasonlóan alacsonyabb hazánkban az egészségügyi közkiadások aránya is, mely 2007-ben Magyarországon 70,6% volt, szemben az OECD országok 73%-os arányával. A egészségügyi kiadások arányának elmaradása az OECD országok átlagától a magyarországi népegészségügy kedvezőtlen mutatóival párosul. Az egészségi állapot helyzetét jelzi, hogy 2008-ban Magyarországon a születéskor várható élettartam 74,23 év volt, szemben az EU átlagával, mely 79,31 év volt (World Health Statistics, 2010). Mivel az egészségügyi közkiadások az elkövetkező években várhatóan nem növelhetők, különösen fontos kérdés, hogy az orvosi gyakorlatban hogyan lehet kezelni azt a kihívást, hogy a romló egészségügyi finanszírozás mellett a betegségek megelőzése, a páciensek ellátása, kezelése hatékony és eredményes legyen, illetve Magyarország lakosságának egészségi állapotában ne következzen be romlás. A korlátozott finanszírozási lehetőségek miatt különösen fontos feladat: a bizonyítékokon alapuló egészségügyi technológiák folyamatos fejlesztése, a rendelkezésre álló pénzügyi, technikai és humán erőforrás hatékony felhasználása, a pazarlás megszüntetése, a felesleges vagy nem kellően eredményes, hatékony, rossz minőségű egészségügyi szolgáltatások visszaszorítása, la megelőzhető halálozás további csökkentése, a megelőző tevékenységek fejlesztésével a népegészségügyi helyzet javítása. Bár a hagyományos orvosi tudás is biztosíthatja a betegségek megelőzését, a betegek gyógyulását, egészségi állapotuk javulását, de ennek optimális megvalósulásának és a további fejlődésnek gátat szab, ha a mindennapi orvosi gyakorlatban nem a korszerű egészségügyi technológiák kerülnek alkalmazásra, és használatuk során hiányzik a minőségszemlélet. A minőségbiztosítás, a minőségfejlesztés világszerte egyre meghatározóbbá vált a mindennapi egészségügyi ellátás során. A minőség az egészségügyi ellátás lényegi és nélkülözhetetlen összetevője, és a mennyiségi és költségmutatók mellett minden egészségügyi ellátó tevékenység normális jellemzője. [Miniszteri Bizottság R (97) 17 számú ajánlása]. A Nagy-Britanniában működő General Medical Council (GMC) által kiadott Jó Orvosi Gyakorlat (Good Medical Practice) 14. paragrafusa szerint minden orvosnak szükséges az egészségügyi ellátás minőségének biztosítása és fejlesztése, a betegbiztonság növelése érdekében tevékenykedni, és ezért többek között megfelelő dokumentációt kell vezetniük, tevékenységüknek meg kell felelnie a szakmai ajánlásoknak, részt kell venniük a minőségirányítási rendszer működésében, az auditokban, továbbá az eredményességi kutatásokban és a gyógyszer-mellékhatás-jelentésben (General Medical Council 2006). Ugyanakkor hazánkban gyakran csak formálisan, a gyakorlati egészségügyi munkától elkülönülve, a minőségirányítási rendszerek működtetésére korlátozódnak a minőségügyi tevékenységek, és a minőségszemlélet és annak szerves részét képező preventív (proaktív) szemlélet sem vált még a mindennapi munka szerves részévé A minőség fogalma és dimenziói az egészségügyben 477

494 IX. Egészségpolitika, az egészségügyi ellátás rendszere Az egészségügyi ellátás minőségének definíciója napjainkban még nem egységes. Az Egészségügyi Világszervezet Minőségügyi Munkacsoportja (WHO Working Group on Quality) szerint a minőség-összetevők a következők: teljesítmény (technikai minőség), erőforrás-felhasználás (gazdasági hatékonyság), kockázatmenedzsment (a nyújtott szolgáltatással előidézhető sérülés, sérelem vagy betegség meghatározása és elkerülése), a páciens (vevő) elégedettsége. Magyarországon 1995-ben fogalmazódott meg az egészségügyi ellátás minőségének első és a mai napig egyetlen hivatalos definíciója. Eszerint Az egészségügyi szolgáltatás minősége olyan értékítélet, amely az egészség megőrzésében, helyreállításában és fenntartásában résztvevők által kinyilvánított és elvárható igények megvalósításának mértékét fejezi ki. A megvalósulás mértéke minden egyes komponens tekintetében az arra jellemző mutatóval írható le. Donabedian klasszikussá vált munkája alapján az egészségügyi ellátás minősége három dimenzióra: struktúrára (structure), folyamatra (process) és eredményre (outcome) osztható (IX-7.ábra). IX-7. ábra Az egészségügyi ellátás minőségének dimenziói Donabedian szerint, illetve a dimenziók közötti kapcsolatot módosító tényezők A struktúra az egészségügyi rendszer tárgyi, emberi és szellemi erőforrásainak gyűjtőneve, amely magában foglalja a gazdasági feltételeket, menedzsmentet, a megfelelő épületeket, eszközöket, műszereket, az információs rendszert, a megfelelően képzett szakembereket és kisegítő személyzetet, azok képzettségét és tapasztalatát. A strukturális erőforrások közé soroljuk a tevékenységek végzésére vonatkozó előírásokat is, beleértve a minőség javítása érdekében létrehozott minőségügyi rendszereket is. A folyamat a különböző egészségügyi technológiák (preventív, diagnosztikus, terápiás, ápolási és rehabilitációs eljárások) használatát jelenti. A folyamatok megválasztása során minőségi szempont, hogy az megfelelő, hatásos, hatékony, etikus, elfogadható és kivitelezhető legyen. A folyamat része a beteg tájékoztatása is, amely befolyásolja az ellátás eredményességét is. Az eredmény a minőség harmadik, az egészségügyi ellátás szempontjából legfontosabb dimenziója. 478