A magántébolydától az egyetemi klinikáig A magyar pszichiátria történetének vázlata európai kontextusban, Lafferton Emese

Átírás

1 Forrás: A magántébolydától az egyetemi klinikáig A magyar pszichiátria történetének vázlata európai kontextusban, Lafferton Emese Ezt megelőzőleg elmekórtani tudomány itt nem is létezhetett Pedig Európa nyugati országaiban az elmekórtan daczára annak, hogy oly hosszú ideig mostoha gyermeke volt az orvosi tudománynak, e század közepén már egy erősen kifejlődött terebélyes fa volt, a mely sűrű lombozatával távol tartotta az árnyékában üdülő elmebetegektől azon támadásokat és szenvedéseket, amelyeket előítélet, babona, tudatlanság és rosszakarat az elmúlt századokban reájuk mért. 1 Tanulmányom a magyar történetírás eleddig elhanyagolt területével foglalkozik: a magyar pszichiátria 19. századi kiépülésének folyamatával. E témában még nem született átfogó feldolgozás sem társadalomtörténeti, sem intézménytörténeti, sem eszmetörténeti szemszögből. A terjedelmi korlátok miatt tanulmányom csupán a legjellemzőbb trendeket kívánja megrajzolni; a magyar pszichiátria átfogó történetét a doktori disszertációmon alapuló, most készülő könyvemben fogom bővebben bemutatni. Vázlatos európai pszichiátriatörténeti áttekintésem után röviden összefoglalom a 19. századi magyar pszichiátriatörténet jelentősebb állomásait, majd a tanulmány második részében a magántébolyda és az egyetemi klinika eseteit elemzem. Munkám nem puszta intézménytörténet; azt vizsgálom, az elmebetegség milyen felfogása testesül meg az adott intézményben, milyen természetű tevékenység folyik a falakon belül, és mi jellemzi az orvos és a beteg kapcsolatát, küzdelmét a mindennapos munka során. AZ EURÓPAI PSZICHIÁTRIA TÖRTÉNETÉNEK FONTOSABB ÁLLOMÁSAI A világ pszichiátria nélkül A keresztény Európában a görögöktől kezdve egészen a 18. század végéig elsősorban a család, illetve az egyházközösség volt köteles az elmebetegekről gondoskodni. Az őrültek intézményes elkülönítése, ha csak szórványosan is főként a vallásos könyörületesség ihlette egyházi kezdeményezés formájában már a középkorban megkezdődött. Erre példa a 14. század végétől a londoni St. Mary of Bethlehem, egy flamand faluban, Gheelben felállított gyógyítóközpont, vagy a 15. századtól Spanyolországban megépült korai tébolydák (Valenciában, Zaragozában, Sevillában és Toledóban).2 Ezek az intézmények azonban nem eredményezték az őrültek nagy számban való elkülönítését és kezelését, nem volt jellemző rájuk sem az elmebetegek tömeges ellátása, sem az orvosi hatékonyság. Összefoglaló pszichiátriatörténeti munkájában Edward Shorter igen sötét képet fest a pszichiátria nélküli világról. Rámutat a pre- és kora modern társadalmakat jellemző attitűdre: az őrültekkel szembeni általános ellenségességre, a megértés hiányára, és a velük

2 szemben széltében alkalmazott fizikai brutalitásra. A pszichiátria nélküli világban nemhogy gondoskodtak volna az elmebetegekről vagy tolerálták volna őket, egyenesen durván és érzelemmentesen bántak velük. A terápiás azílium megjelenése előtt nem létezett»arany korszak«, nem volt idilli menedékhely a kapitalizmus értékrendszere szerint deviánsnak minősített emberek számára. Másként feltételezni puszta képzelődés. 3 Shorter kritikája részben Michel Foucault elméletére adott válasz. Histoire de la folie (1961) címmel megjelent nagy hatású könyvében Foucault a pszichiátria történeti gyökereit vizsgálva erőteljes elméletet bocsát közre. A nagy elkülönítés vagy elzárás ( le grand renfermement ) című fejezetben a 17. századtól Európában gomba módra szaporodó, hatalmas elkülönítő, kirekesztő intézmények kerülnek az elemzés középpontjába: a Hôpital Général osztályai, börtöncellák, dologházak (Zuchthäusern), ahol szegényeket, elítélteket, csavargókat, őrülteket és munkakerülőket különítettek el a társadalomtól.4 Az elkülönítés ideológiája mögött meghúzódó okfejtés a polgári értékek köré rendeződött, a munka kötelességének hangsúlyozása és a haszontalanság elutasítása jellemezte. Foucault értelmezésében az elkülönítés/kirekesztés felügyeleti technika volt; a munkát szükségként értelmezve az elkülönítés egyszerre volt erkölcsi szükség és gazdasági taktika.5 Az elkülönítés eredeti célja (összegyűjteni a deviáns elemeket) hamar kiegészült az elzártak dolgoztatásának új funkciójával, s ez lehetővé tette, hogy az elkülönítettek a társadalom számára hasznossá váljanak. Ezen új intézmények azonban nem egyszerűen menedékként vagy kényszer munkatáborként működtek mondja Foucault, hanem egyfajta erkölcsi státusuk volt, morális intézményként a büntetés és erkölcsi nevelés funkcióit töltötték be.6 Ez az értelmezés a monarchia és a polgárság közötti összeesküvéselméletre épül. Foucault, akinek könyve az 1960-as évek elején megerősödő antipszichiátriai irányzat egyik markáns megnyilvánulása,7 az elkülönítést a monarchiabeli és a polgári rend megszervezésének részeként láttatja. Az antipszichiátriai mozgalom valósággal feltüzelte a szakterületet, és gazdag pszichiátriatörténeti irodalmat hívott életre. Ám azon kritikai szándéka, hogy felfedje a pszichiátriai intézményesülés mögött rejlő ördögi szándékokat és konspirációs erőket, egyértelműen utal a mozgalom ideológiai és politikai tartalmára.8 Noha az 1970-es években számos szociológiai és társadalomtörténeti munka követte a foucault-i illetve antipszichiátriai nyomvonalat,9 idővel egyre több kutató megkérdőjelezte a foucault-i modellt, amely a pszichiátria történelmi gyökereit Európa-szerte a bolondok, csavargók, kisstílű bűnözők és prostituáltak központból irányított elkülönítésében látta, s az abszolutista állam felügyeleti technikájának megnyilvánulásaként értelmezte.10 A pszichiátria 1980-as évektől egyre gazdagodó történetírásának, ezen belül a különböző nemzeti modellek felvázolásának köszönhetően11 mára elfogadott, hogy Foucault elmélete legfeljebb csak a francia esetre alkalmazható (vagy, bizonyos szerzők szerint, még arra sem). Annak ellenére, hogy a társadalom veszélyes és nehezen kezelhető tagjai ellenében alkalmazott felügyeletnek elnyomásként való pesszimista értelmezése mindenképpen realisztikusabbnak hat, mint azon optimista történeti magyarázatok, melyek a felvilágosodás korát az elmebetegek felszabadításának példáján szemléltetik, számos kérdés felmerül Foucault elméletével kapcsolatban. Sokan problémásnak látják a Foucault által feltételezett elkülönítés méreteit, mely aligha lehetett hatalmas ( grand ) Európa bármely országában a Foucault által vizsgált időszakban. Továbbá, a 18. században Európa nagy részén nem szervezték meg központilag de még csak helyileg sem a nincstelen elmebetegek bezárását. Az állam által szisztematikusan kiépített intézményrendszer jóval később jelent meg: a nagy elkülönítés/kirekesztés csak a 19. században ment végbe.12 Ugyanakkor, különösképpen Angliában, de Európa bizonyos városiasodott részein is, a tébolyda megjelenése elsősorban a kommercializálódó társadalom hajtásaként eleinte

3 teljesen mentes volt a gyógykezelés szándékától.13 A 18. századi Angliában az őrültség profitorientált szabadpiacán megjelenő intenzív őrültségkereskedést (Parry-Jones szavaival: trade in lunacy ) számtalan magánőrülde megjelenése tette lehetővé, melyeket gyakran bármiféle orvosi szakértelmet nélkülöző laikus felügyelők vezettek.14 Ezek a vállalkozói szellem által inspirált intézmények elsősorban megőrző vagy felügyelő ( custodial ), és nem terápiás funkciót töltöttek be. Foucault paradigmatikus példái, a nagy párizsi Bicętre és Salpętričre kórházak szintén nem terápiás céllal létrehozott intézmények voltak, hanem a társadalom szegény, öreg és deviáns tagjai számára felállított raktárépületek, melyekben a pszichiátriai betegek száma elenyésző volt. Munkájában Shorter hangsúlyozza, hogy kevés adatot ismerünk, melyek alapján rekonstruálhatnánk a dologházak és elfekvők lakóinak pontos összetételét, noha a koldusok, öregek és organikus betegek magasnak tűnő száma határozottan nem pszichiátriai jelleget kölcsönöz ezeknek az intézményeknek.15 Végül pedig, szemben Foucault értelmezésével, miszerint a meghatározó polgári munkaethosznak megfelelően a bolondokat az erkölcsi kötelesség nevében fogták munkára, több pszichiátriatörténész ma azt tartja, hogy a tébolydai életet magát a haszontalanság jellemezte, és ha alkalmazták a munkát, azt terápiás céllal, nem pedig a büntetés nevében tették.16 Mindezek fényében összefoglalhatjuk, hogy a korai megőrző vagy felügyelő intézmények kiépülése nem öltött nagy méreteket, és nem is volt rá jellemző a terápiás szándék. Ezek az intézmények nem segítették elő az elmebetegek és más szegény bentlakók közti választóvonal meghúzását, és falaik között nem alkalmaztak olyan módszereket, amelyek a későbbi pszichiátriai intézményekre jellemzők. Terápiás tébolyda és erkölcsi kezelés Jelentős változás az elmebetegekről való gondoskodásban akkor következett be, amikor előtérbe kerültek olyan új elképzelések, amelyek szerint előnyös az elmebetegek olyan intézményekben való izolálása, ahol a test hagyományos orvosi kezelése helyett lehetővé válik a betegek átgondolt, terápiás igazgatása. Az az elképzelés, miszerint a tébolyda elzárt világa jótékony hatással van a betegre, kiegészült a gyógyíthatóság felvilágosult elképzelésével, azzal az új terápiás optimizmussal, amely az orvosi világot a 18. század második felében áthatotta. Az új, terápiás azíliumokban a korai tébolydákra és megőrző vagy elzáró intézményekre jellemző durva, hanyag, sokszor erőszakos bánásmódot nagyrészt felváltotta a humánusabb, sokszor kifejezetten gyengéd, szeretetteljes kezelés. Ennek megfelelően megszabadultak az elmebetegek megfékezésére korábban alkalmazott mechanikus eszközöktől (a láncoktól, bilincsektől, ostortól), egyedül a kényszerzubbony maradt meg mint legitim eszköz. A 19. századra ezt az új, terápiás tébolydát mint progresszív intézményt ünnepelték. Azt az egyedüli intézményformát látták benne, amely hatékony kezelést biztosított az elmebetegek számára. A terápiás tébolyda köré szerveződő mozgalom nemzetközi volt, kialakulását olyan nevek fémjelezték, mint a firenzei orvos Vincenzio Chiarugi ( ), a párizsi Bicętreben és Salpętričre-ben dolgozó Philippe Pinel ( ), és az angol Tuke-dinasztia tagjai (eredetileg kvéker teakereskedők, akik generációkon keresztül vezették a York Retreatet, az 1796-ban megnyitott magántébolydát). A Bicętre-ben és a Salpętričre-ben szerzett tapasztalataira alapozva Pinel kiadta Traité médico-philosophique sur l aliénation mentale (Paris, 1801) című munkáját, amely az elkövetkező évtizedekben az elmebeteg-gyógyítás reformjának manifesztuma lett. Pinel számára a tébolyodottság elsősorban elmeállapot volt; kialakulásában Pinel a lélektani

4 tényezőket hangsúlyozta, és a lélektani kezelésért szállt síkra: az úgynevezett erkölcsi vagy morális kezelés ( le traitement moral ) szinte kizárólagos alkalmazásáért és a hagyományos orvosi kezelés elhagyásáért.17 A morális terápia gyengédségből és az orvos szemtől szembeni hatalmának és karizmatikus erejének kiaknázásából állt. A felvilágosodás kori gondolkodásnak megfelelően az elmebetegre már nem állatként tekintettek, hanem emberi lényként, akinek a zavart gondolatait korrigálni lehetett a racionalitás és a beteg életében újonnan bevezetett rendszeresség erejével.18 A rendszeres életmód, a munka és a szisztematikus tevékenység így a terápia lényeges eszközeivé váltak, és kiegészültek a betegek megnyugtatására használt meleg fürdők alkalmazásával. Pinel tanítványa, Jean-Etienne-Dominique Esquirol ( ) ültette át gyakorlatba Pinel terápiásközösség-elképzelését, és egyben a morálterápia legfontosabb követőjévé vált az elkövetkező évtizedekben. Az angliai York Retreatben betegek és személyzet zárt közösséget alkottak, együtt éltek, dolgoztak és étkeztek. A tébolyda igazgatását, életvezetését és rendjét magát terápiásnak tekintették, amelyet a betegek újranevelését és az önkontroll újjáépítését célzó dicséretek és büntetések rendszere támogatott.19 Az önkontroll, illetve a munka, idő és rend polgári értékeinek bensővé tételére nagy hangsúlyt fektettek, amely a (Norbert Elias által is vázolt20) civilizációs folyamat részének tekinthető. A York Retreat terápiás sikerének köszönhetően az erkölcsi terápia széles körben elterjedt Angliában, és számos tébolydában alkalmazták a 19. század első felében. Az erkölcsi kezelés meghatározóvá vált a nyugat-európai felvilágosult terápiás tébolydavezetésben; létjogosultságát az emberségesség és a hatékonyság érveivel igazolták. A tébolydaigazgatók és doktorok megpróbálták minimalizálni a testi korlátozást, és a durvaságot kedves és emberséges kezeléssel helyettesíteni. Az erkölcsi kezelés logikája alapján az őrültséget mint betegséget definiálták, és a tébolydákban és kórházakban való ápolásra fektettek hangsúlyt a börtönökben és dologházakban való fogva tartás helyett. Annak ellenére, hogy a közegészségügyi ellátás megszervezésének történetileg különböző nemzeti hagyományai alakultak ki, a tébolydák gomba módra szaporodtak a 19. századi Nyugat-Európában. A legtöbb országban azonban a vérmes reményekkel megalapított terápiás tébolydák kudarcot vallottak a 19. század utolsó évtizedeire. Az európai pszichiátria historiográfiájában általánosan elfogadott tény, hogy a pszichiátriai intézményekben kezelt betegek száma drasztikus növekedésen ment át a 19. század során.21 A terápiás tébolyda hanyatlását a számok nyomása eredményezte, azaz az intézményekbe folyamatosan özönlő elmebetegek nagy száma ítélte kudarcra ezeket az intézményeket. Nem tudtak ugyanis megfelelni az eredeti terápiás elképzeléseknek: tömve voltak reménytelen esetekkel (paralitikus, alkoholista és nincstelen paranoiás betegekkel), kiábrándítóan magas halálozási arányt produkáltak, és az orvos által az egyes betegre fordítható idő igen rövidnek bizonyult. A pszichiátriai szakma képviselői így más, alternatív pszichiátriai gyakorlatokba és intézményekbe invesztáltak, nevezetesen: az egyetemi kutatásba, a laboratóriumba, és az őrültség biológiai-organikus értelmezésébe, ami az elmebetegségek másfajta értelmezését hozta magával. Egyetemi kutatás és biológiai pszichiátria A korábbi hagyományokkal szemben a 19. századi tudományos tevékenységre általában jellemző, hogy bevonult az egyetemekre és kutatóközpontokba, és többnyire erős állami támogatásban részesült. Az orvostudományon belül nagy fellendülést hozott a század elején megjelenő új megfigyelési módszer: először francia kórházakban alakult ki a tudományos

5 megfigyelésen alapuló klinikai orvoslás, s azután elterjedt egész Európában. A test vizsgálata során már nem a szubjektív szimptómákat, hanem a betegség objektív jeleit igyekeztek beazonosítani, ami a betegség újfajta fogalmához és a betegségek új rendszerezéséhez vezetett. Az élő beteg tüzetes vizsgálata kiegészült a betegség okozta szervi elváltozások utáni kutakodással az elhunyt beteg testében. A testi vizsgálat során használt újfajta műszerek, mint például a sztetoszkóp, lehetővé tették, hogy az orvos betekintsen az élő beteg testébe és megjósolja a belső szervekben folyó patologikus elváltozásokat.22 Az új francia orvoslás egész Nyugat-Európára hatással volt, ennek köszönhetően a kórházakban felhalmozódó gazdag klinikai anyag 23 ösztönzően hatott az orvosi vizsgálatokra és kutatásokra, miközben az orvosi oktatás is bevonult a kórházba. A klinikai orvoslás mellett az 1850-es évektől megjelent egy újfajta rivális intézmény és gyakorlat: a laboratórium és vele a kísérleti kutatás. Az orvostudományban és a kapcsolódó területeken, különösen a fiziológiában és a kémiában meghatározóvá vált a szisztematikusan kontrollált kísérletezés. Ez elsősorban az új kutatóközpontokban és iskolákban virágzott, jórészt a mikroszkóp technológiai fejlesztésén alapult, szemléletét pedig a tudományos materializmus hatotta át. Ezen a területen nagyon hamar a német egyetemek tettek szert vezető szerepre: a különböző német tartományokban erős hagyománnyal rendelkező és gazdagon támogatott egyetemek tökéletes intézményi hátteret nyújtottak a kísérleti és laboratóriumi kutatásnak.24 A francia orvostudomány elvesztette korábbi jelentőségét, mivel ott nem indult energikus laboratóriumépítés, és így képtelen volt olyan erős, tudományosan megalapozott kísérleti orvosi kultúrát kialakítani, mint a német. A 19. század közepén Angliában az orvostudományt még mindig javarészt magánorvosok művelték, míg az egyetemi kutatásra az igen szegényes támogatás volt jellemző. Az újjáéledő bécsi orvosi egyetem pedig, miután kilábalt a 19. század első harmadát meghatározó orvosi konzervativizmusából, a század közepére ismét Európa egyik vezető orvostudományi központjává vált.25 A tudományos, vagy más néven biológiai pszichiátria terén a 19. század második felében megszerzett német dominancia tehát az államilag támogatott, modern egyetemi és elmegyógyintézeti laboratóriumi kutatásoknak és oktatásnak köszönhető. Noha az egyetemi pszichiátriai tanszékek (és a kapcsolódó klinikák) megalapítása létfontosságú volt a professzionalizálódás szempontjából (körülhatárolni a szakterületet, bevezetni a pszichiátriát az egyetemi oktatásba, karriermintákat kialakítani stb.), a német tudományos pszichiátria legelőremutatóbb hatása kutatásra irányultságában rejlett. A pszichiátriai tanszék ideálját az eminens Wilhelm Griesinger ( ) valósította meg a gyakorlatban, 1865-ben, Berlinben. Itt a tanszéki előadás kiegészült a tanszékhez kapcsolódó klinikán vagy kórházban tartott gyakorlati betegdemonstrációval, illetve laboratóriumi kísérleti kutatással. A század végére ez a modell vált uralkodóvá a német nyelvterületen.26 Griesinger híres kinyilatkoztatása, miszerint az elmebetegség az agy betegsége, és az elmebaj így mindössze a betegség szimptómája, a pszichiátriai betegségek alapvető anatómiai okainak energikus kutatásához vezetett. Ennek az irányzatnak a legjelesebb képviselői a német ajkú területeken: Griesinger berlini tanszéki utódja, Carl Westphal ( ), a drezdai születésű neuropatológus, Theodor Meynert, aki az 1860-as évek végétől Bécsben megalapozta a neuroanatómiai kutatásokat, és Carl Wernicke ( ).27 Míg a laboratóriumi vizsgálódások fellendítették a biológiai kutatásokat az orvostudományon belül, a terapeutika jelentősen lemaradt ezekhez képest. Az agy szövettanára, anatómiai felépítésére, illetve a pszichiátriai rendellenességek patofiziológiai mechanizmusaira irányuló egyoldalú kutatások eleinte nagy reményeket keltettek az 1870-es években, de zsákutcának bizonyultak a század végére, mivel nem vonták maguk után a terapeutika fejlődését. Ezek az új kutatások megerősítették egyes elmebetegségek szervi eredetét (mint például a nagyon

6 elterjedt paralízis progresszíva neuroszifilitikus okát) és nyilvánvalóvá tették, hogy a legtöbb esetben a patologikus folyamatok visszafordíthatatlanok. Mindezt maga a valóság illusztrálta: a túlzsúfolt elmegyógyintézetekben és kórházi pszichiátriai osztályokon sokszor katasztrofális körülmények uralkodtak, és nagyon magas volt a halálozás. Mindezek együttesen eredményezték azt az általános terápiás pesszimizmust vagy nihilizmust, ami a pszichiátriát a századfordulóra áthatotta.28 Az elmegyógyintézetek és a kórházi pszichiátriai osztályok népessége szoros kapcsolatot mutatott bizonyos pszichiátriai betegségek és egyes társadalmi problémák között. A paralitikus, alkoholista és neuraszténiás betegek növekvő száma a társadalmi tényezőket minden korábbinál hangsúlyosabbá tette a pszichiátriai gondolkodásban, és számos olyan pszichiátriai munkát hívott életre, melyek kemény társadalmi kritikát mondtak az alkoholizmus, a prostitúció, a pauperizmus, a kapitalizmus és a különféle ártalmas civilizációs hatások felett. A társadalmi tényezők ezen bírálata összekapcsolódott a korabeli organikus biológiai elméletekkel, és a degeneráció egész kultúrát és gondolkodást átható elméletében kristályosodott ki.29 A MAGYAR MODELL [N]áluk oly időben, amikor a művelt külföldön már az elmebetegek szabad kezelését készítették elő, az elmebetegek még teljesen magukra voltak hagyva, egyrészt kitéve gúnynak, nyomornak és elpusztulásnak, másrészt veszélyeztetve a társadalom biztonságát, amely csak úgy volt némileg megoldható, hogy a legveszélyesebb elmebetegeket börtönbe zárták, ahol rabok között sínylődtek, míg a könyörületes halál őket szenvedéseiktől meg nem váltotta. Csak kevés betegnek jutott hely egy-egy kórház félreeső czellájában és valószínűleg protekcziós egyének voltak azok, akiknek a bécsi tébolydába való felvételét az udvari kancellária engedélyezte. 30 A magyar pszichiátria története olyan egyedi jellegzetességeket mutat, amelyek megkülönböztetik más európai nemzeti pszichiátriáktól. A pszichiátria intézményesülése szempontjából ezek az eltérések leírhatók az időzítés, a periodizáció, a mérték, és a szellemi tradíciók különbözőségével. A pszichiátria előtörténetét jellemző elkülönítő illetve kirekesztő intézményformák Magyarországon a 19. század közepéig csak igen kis számban jelentek meg, és a nyugati országokra jellemző korai, megőrző funkciót betöltő tébolydák egyáltalán nem léteztek a Magyar Királyságban. Az első életképes tébolydát Schwartzer Ferencz alapította 1850-ben (ezt csak a szellemkórtanász Pólya Jenő életképtelen hiszen csak pár évig működő kezdeményezése előzte meg egy évtizeddel), akkor, amikor a korai, megőrző tébolydák reformja már régen megvalósult, és a terápiás tébolyda is majdnem fél évszázados múltra tekintett vissza Itáliában, Franciaországban, Angliában, és a német nyelvű területeken. Ez nem egyszerű megkésettség volt, hanem a pszichiátriai intézményesülés általános nyugateurópai tendenciáihoz képest egy fázis teljes hiánya. Olyan országban, amelyet a gyógyítóintézmények és az orvosok (nemcsak más országokhoz viszonyított) alacsony száma jellemez egészen a 19. század közepéig (sőt még azon is túl), az elmebetegekről való gondoskodás az egész időszak alatt elsősorban a családra és a helyi faluvagy egyházközösségre hárult. Az őrültek jelentős része feltehetően szabadon kóborolt, sokukat otthon tartották gyakran valószínűleg méltatlan körülmények között, sokan börtönökben sínylődtek vagy kórházak osztályain tengődtek, megfelelő orvosi ellátás nélkül. A hagyományos magyar vidéki társadalom minden bizonnyal a saját eszközeivel és a

7 rendelkezésre álló személyek segítségével próbált megbirkózni az elmebajjal. A népi orvoslásnak erős tradíciója volt Magyarországon, Gortvay György szavaival élve, az emberek végtelen bizalommal viseltettek a házi szerek és a gyógyítás régi, hagyományos formái iránt (füstölés, gőz, különféle kenőcsök, teák, szeszek és fűszerek használata). Még a 18. század végén is igen elterjedt volt a házi orvoslás: a legtöbb család és falusi lelkész tartott otthon egy herbáriumot és kis házi orvosi patikát.31 A háborodott elméjűek és családjaik különféle személyekhez fordulhattak bajukban. Egy szent bolond vagy egy boszorkány elűzhetett egy rontást. A lelkileg meggyötört szerencsétlenek kérhették a pap segítségét, aki sokszor nem csupán a lélek, hanem a megbetegedett test gyógyításából is kivette részét. A falusi közösség tagjai rendszeresen igénybe vehették különféle gyógyító személyek szolgálatait: a kuruzslók (agyrtae), vándorgyógyítók (histriones, Marktschreyer, circumforanei, circulatores), titkos szerekkel házalók, tenyérjósok (chiromantia),32 borbélyok és bábák segítségét. Az országos közegészségügy rendezésének feladatával is megbízott helytartótanács az 1770-ben kiadott Generale Normativum in re Sanitatisban (általános egészségügyi szabályok) ugyan betiltotta a kuruzslást,33 de a sarlatánok és egyéb gyógyítók tevékenységét nem lehetett törvényileg beszüntetni, mivel ezeknek nem volt valós alternatívája még a 19. század első felében sem. A Magyar Királyság területén a társadalom nagy része számára egyszerűen nem állt rendelkezésre képzett orvos, és csupán pár gyógyító intézmény létezett.34 A jelentős orvoshiánynak, illetve a népi gyógyászat és házi orvoslás erős tradícióinak köszönhetően tehát elsősorban nem a hagyományos doktor volt hivatott enyhíteni az őrültek baján, hanem a nem ortodox gyógyítók, és nem utolsósorban a papság, amely általában ellátta a lélek és a test gondozását. A gazdagabbaknak, illetve a városi lakosoknak nagyobb esélyük volt, hogy hivatásos orvossal konzultáljanak, aki, feltehetően szervi bajként diagnosztizálva a problémát, hagyományos testi kezelést ajánlott: különféle gyógyszerkészítményeket, diétát, véreresztést és purgálást, melyek ősi orvosi bölcsességen alapultak, és igen csekély gyógyhatással bírtak. Igaz, a források szerint több közkórház is vett fel elmebetegeket az 1820-as évektől, a terápiás kilátások ezekben az intézményekben azonban igen kiábrándítóak lehettek, gondoljunk csak a képzett elmegyógyászok teljes hiányára és a gyógyítás gyakorta igen mostoha körülményeire ebben az időszakban. Néhány kórházban kis cellákat különítettek el az őrültek számára. A pesti Szent Rókus Kórházban például az elmebetegeket ketrecekben tartották: a kórház udvarán felállított hat sötét zárkában. Ha ott már nem volt hely, a frissen felvett, zavarodott elméjűeket a többi beteg között szállásolták el, és ha egy hónapon belül nem mutattak gyógyulást, egyszerűen szélnek eresztették őket.35 A pápai és gyulai közkórházak től rendszeresen vettek fel elmebetegeket. Ezek az elmeosztályok azonban csak kisszámú betegre voltak berendezkedve. A pápai kórházban például mindössze 62 elmebeteget kezeltek 1837 és 1843 között.36 Az országban 1869-ben bejegyzett 19 megyei és városi közkórházból 17-ben volt elkülönítve szoba elmebetegeknek, ezek közül a legtöbb azonban mindössze 2 8 betegre volt berendezve.37 Magyarországon nem beszélhetünk arról, hogy az elmebetegek gondoskodását az egyház kisajátította vagy monopolizálta volna. Noha a 18. század második felétől néhány katolikus gyógyító rend által működtetett kórház is biztosított ellátást bolondok részére, az as évekig az ezekben a kórházakban kezelt elmebetegek száma nagyon alacsony volt.38 Ugyanakkor az egyház égisze alatt fenntartott kórházak folyamatos működése és tevékenységük jellege a vizsgált időszakban két dologra enged következtetni. Egyrészről, az egyház megtartotta történeti szerepét a legelesettebbekről, a szegényekről és gyógyíthatatlan elmebetegekről való gondoskodásban. Másrészről pedig ezek az egyházi felügyelet alatt működő kórházak kivették részüket a század végére a különféle pszichiátriai intézmények

8 között kialakult egyfajta munkamegosztásból azzal, hogy enyhítendő a nagy elmegyógyintézetek és közkórházi pszichiátriai osztályok túltömöttségét, átvették a legkilátástalanabb betegek egy részét. A 19. század végére az egri Irgalmas Kórház a legreménytelenebb helyzetű elmebetegek hatalmas lerakatává nőtte ki magát az országban. A pszichiátria megtalálta a módját, miként működjön együtt a vallásos rendekkel: egyrészről a pszichiátriai szakértelem behatolt az egyházi kórházakba is a kitűnő neurológus, Jendrassik Ernő például évekig a Budai Irgalmas Kórház elmeosztályának orvosa39 volt, másrészről az egyházi rend is bizonyos értelemben bevonult az állami intézetbe: Niedermann Gyula, a Lipótmezei Nemzeti Királyi Tébolyda igazgatója 1893-ban irgalmas nővéreket szerződtetett azzal a nem titkolt céllal, hogy javítsa az ápolói személyzet minőségét. Míg Nyugat-Európa több országában, különösképpen Angliában, a 18. század második felétől fellendült az őrültségkereskedés, Magyarországon az elmebetegekről való gondoskodásra az ilyen típusú magánkezdeményezés aligha jellemző egészen a 19. század végéig (sőt még azon túl is). Mindez igaz annak ellenére, hogy az első életképes magyar tébolyda magánvállalkozásként működött, és ez, mint alább látni fogjuk, az ország pszichiátriájának fejlődésére erősen rányomta bélyegét. Az 1900 körül gomba módra szaporodó idegszanatóriumok, melyek már csak az idegesség korára (a századfordulóra oly jellemző neurózisokra) adott vállalkozói válaszként értelmezhetők, rendszerint kizárták az elmebetegeket falaik közül, és elsősorban a közép- és felsőbbosztálybeli klientúra igényeit elégítették ki. (A helyzet pontosabb megrajzolásához, különösen a nagyvárosokban működő pszichiáterek magánpraxisának feltérképezéséhez további kutatások szükségesek.) Az elmebetegek megőrzését, illetve ellátását célzó állami kezdeményezés szorosan kapcsolódva a szegénypolitikához már a 18. század második felétől megmutatkozik az általános közegészségi és kórházi ellátásban. Ezek a kezdeményezések azonban vajmi keveset értek el a 19. század második feléig.40 A kölcsönös egészségügyi és kórházi ellátás alapjait először birodalmi keretek között rakták le az abszolutista korszakban (amely a következetesen keresztülvitt, a kölcsönösségen és látszólagos egyenlőségen alapuló koordináció és standardizáció birodalmi politikájának köszönhető). A kiegyezést követően a szisztematikusan megszervezett közegészségügyben különös figyelmet fordítottak a szegénybeteg-ellátásra.41 Mindez azonban egyetlen elmegyógyintézet felállítását sem eredményezte egészen 1863-ig. A nemzetépítés és modernizáció tág keretein belül az 1860-as évektől megerősödő állami invesztíció a gyógyítás terén energikus intézményesülést vont maga után, ennek köszönhetően nagy állami tébolydák és kórházi pszichiátriai osztályok épültek az elmebetegek kezelésére. Közel egy évszázados lobbizás után 1868-ban végül megépült a Lipótmezei Királyi Nemzeti Tébolyda. Noha az emberek képzeletében azóta is a Lipótmező az ország nemzeti pszichiátriai intézménye, valójában ez a második ilyen intézmény volt a királyság területén. Pár évvel megelőzte a Nagyszebeni Nemzeti Királyi Tébolyda, amely már 1863-ban megnyitotta kapuit 200 ággyal. Ez az intézmény azonban sohasem tett szert olyan jelentőségre, mint a Lipótmező, feltehetően erdélyi helyzete miatt, és mert elsősorban a helyi népesség igényeinek kielégítésére épült.42 S mivel a lipótmezei és nagyszebeni tébolydákat hamar elárasztották a gyógyíthatatlan és közveszélyes elmebetegek, ami lehetetlenné tette a gyógyító munkát, 1884-re az állam felállított egy harmadik, kifejezetten ezen legkilátástalanabb sorsú betegek számára tervezett állami elmegyógyintézetet Angyalföldön 254 ággyal.43 Pár éven belül azonban az angyalföldi intézet is túlzsúfolttá vált, így az állam 1896-ban 300 ágyas tébolydává alakíttatta át a régi megyei városházát a szabolcsi Nagykállón. Ezt az intézményt a kezdetektől éles kritikák érték, mert ablakai a belváros forgalmas utcájára néztek, nem vette körül nagy kert, és így minden olyan alapvető körülményt és adottságot nélkülözött, ami szükséges lett volna a betegek nyugalmának biztosítása céljából.44

9 Az 1880-as évektől tehát az állami köztébolydák tömve voltak reménytelen esetekkel. Noha a szakma képviselői továbbra is lobbiztak újabb tébolydák építéséért, az állam élesen bírált, ám jóval olcsóbb megoldáshoz folyamodott: úgynevezett adnextébolydákat (kórházakban kialakított pszichiátriai osztályok) hozott létre. Az országban ilyen osztályok létesültek Kaposváron (1880), Szekszárdon (1885), Gyöngyösön (1896), Nyitrán (1898) és Gyulán (1898).45 Ezt a megoldást a legtöbb pszichiáter elfogadhatatlannak tartotta, mert a két nagy állami tébolyda (Lipótmező és Nagyszeben) úgy szabadult meg gyógyíthatatlan betegeitől, hogy ezen rosszul felszerelt intézményekbe utalták őket. Itt nem volt megfelelő szakmai személyzet (a vidéki pszichiátriai osztályokon dolgozók egyszerűen nem rendelkeztek elmekórtani képzettséggel), és a betegfelvétel is ellenőrizetlen módon folyt. Emellett az adnextébolydák általában forgalmas városi környezetben, a gyógyuláshoz és megnyugváshoz elengedhetetlen nagy kertek nélkül fogadták a betegeket.46 A terápiás nihilizmus arra késztette a pszichiátereket, hogy más alternatív intézmények és pszichiátriai gyakorlatok után nézzenek. Egyesek a tüdőbajos-klinikák mintájára kis, specializált intézmények létrehozását látták indokoltnak: külön az epileptikus elmebetegek, az imbecillis betegek, az idióta gyerekek és a bűnözők számára.47 Érdekes módon ezek az intézmények 1900 körül a magánszektorban jöttek létre, mint például Blum oligophrenic gyermekek számára alapított intézete Pelsőcön 1898-ban, Wosinsky epilepsziáskolóniája Balfon 1903-ban, Niedermann szanatóriuma Rákospalotán 1903-ban, Ringer szanatóriuma Kelenföldön 1906-ban, és Frimm hülyegyerekek számára létesített intézete Budapesten 1908-ban. A kivétel a Letartóztatottak és Elítéltek Országos Megfigyelő és Elmegyógyító Intézete, melyet 140 ággyal az Igazságügyi Minisztérium alapított 1894-ben, s amely először átmenetileg az egyik fővárosi börtön mellett működött, majd 1896-tól a nagy gyűjtőfogház részeként. Az intézet célja az volt, hogy megszabadítsa a nagy állami elmegyógyintézeteket a törvényszéki elmebetegektől, és hogy a börtönökből összegyűjtse azon elítélteket, akiknek az elmeállapota megfigyelést vagy kezelést igényelt.48 Ez a fajta intézményi fragmentálódás, amely együtt járt a specializációval, a betegek, és általában a szakma szempontjából előnyösnek bizonyult. Egyre többször hangoztatták az elmebetegek családi ápolásának hasznos voltát, és olyan alternatív intézmények támogatását sürgették, mint az elmebeteg-kolóniák. Ezek általában vidéken, nagy területen felállított tágas elmegyógyintézetek, amelyek szemben a nagy, zárt, blokk jellegű elmegyógyintézetekkel sok kis épületből álltak, általában önellátó gazdasági egységet képeztek, és a munkaterápiaként is szolgáló valamely mezőgazdasági vagy más tevékenység köré szerveződtek.49 Az országban az első, dicsőszentmártoni kolónia a Lipótmezei Állami Elmegyógyintézet közelében létesült 1905-ben, és ötvözte a kolónia és a családi ápolás jellegzetességeit. A Lipótmezőn dolgozó ápolók és a személyzet családjainak egy része a kolónián élt és ellátta a Lipótmezőről ideköltöztetett, gyógyíthatatlan elmebetegeket. Ezt követte a Nagyszebeni Állami Elmegyógyintézet mellett felállított nagydisznódi kolónia 1906-ban.50 Az 1860-as évektől fellendülő energikus intézményesülés ellenére az elmebetegek állami intézeti ellátása Magyarországon az egész vizsgált időszakban csak igen kis mértékben valósult meg más nyugat-európai országokhoz viszonyítva. Az 1895-ös országos felmérés során összesen elmebeteget számoltak össze Magyarországon (21736-ot vidéken, 1852-t városokban, és 1483-at állami elmegyógyintézetekben).51 Ez európai viszonylatban nagyon alacsonynak minősült re újabb felmérések a számadatokat re módosították (ez már egy elmebeteget jelentett minden 390 emberre, ami megközelítette a nyugati arányt, ahol 1 elmebeteg jutott 300 emberre).52 Ez az adat azonban önmagában keveset árul el, érdemes összehasonlítani a pszichiátriai intézményekben ápolt betegek számával. A lipótmezei tébolyda 1868-as megnyitását megelőzően összesen körülbelül 500

10 600 ágy állt az elmebetegek rendelkezésére az egész ország területén.53 A szám 1903-ra 6000 lett, tehát az ágyak száma szeresére nőtt,54 ám ez még mindig csak azt jelenti, hogy körülbelül minden hetedik elmebeteg jutott intézeti ápoláshoz. A nyugati országokkal való összehasonlítás sokat elárul. Angliában 1800-ban a megközelítőleg 10 milliós népességből körülbelül 5000 elmebeteget ápoltak tébolydában.55 Pontosan egy évszázaddal később a megközelítőleg 17 milliós Magyarországon 6000 ágy áll ilyen betegek rendelkezésére! Angliában ekkor (1896-ban) elmebeteget ápoltak közpénzen, és körülbelül beteg jutott ellátáshoz magánintézményekben (összesen kb beteg).56 Németországban 1900-ban 168 állami intézményben elmebeteget ápoltak; Olaszországban 1898-ban 128 intézetben elmebeteget.57 Ezen adatok tükrében Magyarországon még a századfordulón sem beszélhetünk az elmebetegek tömeges intézményi ellátásáról. Ez a kétségtelen tény azonban önmagában nem minősíti egyértelműen az elmebetegek 19. századi magyarországi helyzetét. Mint láttuk, az elmegyógyintézeti ellátás a század utolsó évtizedeire Európában mindenhol túlzsúfoltságot, elviselhetetlen körülményeket, sokszor az intézetben terjedő betegségek miatt is magas halálozási arányt jelentett; intézetbe kerülni tehát nem feltétlenül volt előnyös. További kutatásoknak kell feltérképezniük, mi történt az intézetekbe nem kerülő elmebetegekkel, milyen életkörülmények és kilátások jellemezték az ő helyzetüket. Az első magyar őrülde és az elmebetegségek első átfogó elmélete Az 1900 körül élt pszichiáterek beszámolóiban általános toposz, hogy a magyar pszichiátria atyja Schwartzer Ferencz ( ), az első modern magántébolyda igazgatója és tulajdonosa, intézete pedig bölcsője a magyar elmekórtani tudományoknak.58 Schwartzer tanítványai, azok az orvosok, akik első tapasztalataikat Schwartzer magántébolydájában szerezték, később kulcsfontosságú pozíciókat töltöttek be a magyar orvosi és pszichiátriai élet területén (beleértve a későbbiekben megépülő állami tébolydák igazgatóit és első orvosi gárdáját, az orvosi karon meghirdetett pszichiátriai szemináriumok első előadóit és a kórházi pszichiátriai osztályok igazgatóit). A német származású, katolikus Schwartzer család kiváló felmenőkkel büszkélkedhetett a tudományok terén és a kereskedők között: sikeres kádármesterek és borkereskedők voltak, két fiú pedig a filantrópia terén jeleskedett, és a gyermekek számára felállított váci süketnémaintézetben voltak gyógypedagógusok.59 A vállalkozói szellem és az elmebajok iránti érdeklődés tehát amolyan családi hagyomány volt. Schwartzer Ferencz a bécsi orvosi karon szerezte diplomáját, majd egy ideig az Allgemeines Krankenhaus elmeosztályán dolgozott. Ezután 1848 áprilisa és júliusa között a magyar állam anyagi támogatásával beutazta Európát, különböző cseh, német, angol, belga és francia elmegyógyintézeteket látogatott meg azzal a szándékkal, hogy tapasztalatait a Budán felépítendő első nemzeti köztébolyda megalapításánál kamatoztassa.60 Noha több orvos kollégájával együtt folyamatosan lobbizott az országos elmegyógyintézet felállításának érdekében, annak megnyitásáig még majdnem két évtizednek kellett eltelnie. A sikertelenséget megelégelvén, 1850-ben Schwartzer megalapította saját magántébolydáját Vácott, amit két év múlva átköltöztetett Budára. A Schwartzer magán-elmegyógyintézet ig működött családi kézben a Kékgolyó utcában (a mai Onkológiai Intézet helyén). Az eredetileg 60 főre tervezett tébolydát 1863-ra 120 ágyasra bővítették ben Schwartzer lett az első magántanár, aki elmegyógyászatot tanított a pesti orvosi karon.61 A Schwartzer család a korszak legbefolyásosabb magyar pszichiáterdinasztiájának bizonyult: Schwartzer Ferencz és fia, Babarczi Schwartzer Ottó munkássága az 1840-es évektől 1910-ig terjedt.

11 Schwartzer Ferencz 1855-től a Helytartótanács Közegészségügyi Bizottságának, 1868-tól az Országos Közegészségügyi Tanácsnak a tagja, től királyi tanácsos, ben pedig nemesi cím és a babarczi név adományozásával honorálják az elmebetegügy terén elért eredményeit.64 Fia, Babarczi Schwartzer Ottó ( ) az elmebetegek jogi helyzetének és védelmének egyik magyarországi kidolgozója, eminens törvényszéki pszichiáter.65 A modern ápolóképzés megteremtője volt, és fontos szerepet vállalt a Vöröskereszt újjászervezésében.66 Munkássága elismeréseként 1909-ben bárói címmel jutalmazták. Az es években neve szerepel a legnagyobb adófizetők budapesti listáján: ügyvédek, bárók, és grófok között Babarczi Schwartzer a tizenharmadik.67 Az elmebetegek kezelésével saját intézetében eltöltött nyolcéves munka tapasztalatát felhasználva Schwartzer Ferencz 1858-ban kiadta A lelki betegségek általános kór- és gyógytana című könyvét. A munka úttörő jellegét azonnal értékelték: Itt van nemzeti nyelvünk egélyi oltárán egy új testamentom járatlan oazon egy szíves kalauz puszta sivatagon egy üde forrás, melyet a hideg nem képes szótlan faggyá mereszteni. 68 A kiadást követő fél évszázad során a könyvet az első magyar nyelven íródott átfogó elmekórtani munkaként ünnepelték.69 Schwartzer a címben bevezetett lelki betegségeket a könyvben az elmekórral szinonimaként használja, és úgy definiálja, mint a lelkierők megzavarodásának beteges, láz nélküli, lassú lefolyása, mely az embert megfosztja azon képességétől, hogy saját jólétét, fönntartását és felelősségét illetőleg szabadon gondolkozzék és működjön.70 Schwartzer könyve egy régi, átfogó orvosi elmélet meglepően kései példája. Az elmebetegségekről vallott felfogásából a beteg holisztikus képe bontakozik ki, amely a test és a lélek elválaszthatatlan egységét hirdeti, és az elmebetegségeket komplexitásukban láttatja. Noha Schwartzer nem nevezi meg nyíltan, az elmebetegségekről kialakított nézeteit összetartó erő a humorálpatológia magyarázó potenciálja: az az erőteljes elmélet, amely az univerzumban integrált emberről kialakított összetett képével meghatározta az európai orvosi gondolkodást az ókortól egészen a késő 18. századig (és még tovább is). Schwartzer az individuum belső világát a testi folyamatok, erők, nedvek és hők kifinomultan bonyolult gazdaságaként írja le, amelyre a külvilág kifejti hatását. A betegség akkor támadja meg a testet, amikor ezen belső gazdaság működésében zavar keletkezik, amikor a belső egyensúlyok felborulnak, vagy amikor a külső erők felerősítenek bizonyos testen belüli patologikus folyamatokat. A gyógyítás részét képező testi terápia ennek a felfogásnak megfelelően a belső erők és folyamatok egyensúlyának helyreállítását célozza, amely gyógyulást eredményez. Egy metaforával élve, Schwartzer könyvében az ember, mint egyfajta laboratórium jelenik meg, ahol belső folyamatokat figyelnek, ahol a test és a lélek megnyilvánulásai minőségi és mennyiségi tényezőkként értelmezhetők, ahol a beálló változások meghatározzák a vizsgált tárgy állapotát, és ahol a felborult egyensúlyt a belső folyamatokra való minőségi és mennyiségi behatásokkal állítják helyre. Az elmebetegségek aetiológiáját több mint száz oldalon keresztül tárgyalva, Schwartzer végigveszi a testi és lelki előkészítő és kiváltó okokat, majd felkínálja a testi és lelki kezelés sokrétű módozatait. Az egészség helyreállítását célzó testi terápiák között javasolja a lehetséges szervi okok megszüntetését, a véreresztést, a hideg és meleg fürdők széles választékát, a purgálást, üdítő italok fogyasztását, szedáló szerek alkalmazását, és a testnek az éhség, szomjúság és fájdalom által való manipulálását. A lelki kezelés vagy ahogyan Pinel és Esquirol nyomán Schwartzer egyértelműen megnevezi: a morális terápia már bonyolultabb formában jelenik meg, és egyértelműen a tébolyda gondolatában gyökerezik. A morális kezelés elméletében csakúgy, mint a terápiás tébolyda korabeli gyakorlatában, a tébolyda maga válik a legfontosabb terápiás eszközzé, Roy Porter szavaival élve olyan terápiás gépezetté, amely képes helyreállítani az elmebeteg egészségét.71

12 A tébolyda feladata az volt, hogy az egyénnek rendszeres újranevelésén 72 keresztül visszaadja a beteget családjának és a társadalomnak.73 A tébolydán belül első tehát a beteget lehetőleg rendhez szoktatni, mulasztásokat meg nem engedni, mert különben sok étlenül, vagy a szennytől hal meg. Azért azon kell lenni, hogy a beteg mindennap megmosdjék, rendesen öltse föl ruháját, annak idejében keljen föl és feküdjék le, magára a testi mozgásra is nógatni kell őt.74 Schwartzer magánintézete a falakon belül olyan életmódot, a betegek nemét és társadalmi helyzetét figyelembe vevő olyan differenciált foglalkoztatást és társas tevékenységeket kínált, illetve olyan értékrendet diktált, amelyek a külső polgári világot meghatározó normákat tükrözik. A szorgalomra, munkára, szigorú napirendre és önkontrollra fektetett különös hangsúly tulajdonképpen a külső polgári világ munka-, idő- és értékrendjének leképezése a tébolyda falain belül. A munka és szórakozás központi foglalatosságként a kezelés részét képezték. A betegek többségének magasabb társadalmi státusa75 megmagyarázza, miért fektettek hangsúlyt az intellektuális képességek fejlesztésére, illetve gyakorlatoztatására (ideértve a történelem és a természettudományok stúdiumait, rejtvényfejtést) csakúgy, mint a kifinomult szórakozási formákra (mint például a sakk, kártyajátékok, dominó, zenehallgatás, utazás és színház). A nők zenét hallgattak, hangszereken játszottak és sakkoztak. A munkaelfoglaltságok között a varrást, kötést, szabást, tolltépést, gombolyítást és a bútorok, szobák és ruhák tisztítását találjuk. Állítása szerint Schwartzer amellett, hogy szabad választást hagyott a különböző elfoglaltságok megválasztásában, nagy fontosságot tulajdonított a szorgalomnak, és gondoskodott róla, hogy társadalmi státusától függetlenül az összes beteg, még az előkelőbbek is, részt vegyen a kerti munkákban.76 A morális terápia nem mesterfogásokból állt, hanem mindenki számára kötelező racionális renden alapult, ami a szellem megnyugtatását célozta, és így erőteljesen befolyásolta a felfogás tisztaságát. Szigorú fenyíték alatt állnak, rendes életet követni és étrendet tartani kénytelenek, mi őket helyzetük felett gondolkozni készteti. A tébolyda és a többi beteg jelenléte tehát elgondolkodtatja az ily módon észhez térített beteget saját helyzete felett: ez őt maga felett elmélkedni ösztönzi A nélkülözésből ered vágya a szabadságra, és látni rokonait. A beteg racionalitására fektetett hangsúllyal a morális kezelés növelte a beteg valós erkölcsi szabadságát és önuralmát.77 A Schwartzer által megvalósított terápiás tébolyda az elmebetegségről és a doktor-beteg kapcsolatról kialakított azon jellegzetes elképzelésen alapult, amely a morális terápiát már 1800 óta jellemezte. Az elmebeteget gyermeknek tekintették: ez az állapot a gyermekkorra emlékeztet, de a gyermekkor kora túlzási állapotára. [ ] emiatt az elmekóros törvény előtt kérdőre nem vonhatván a kis kornak osztályába szokták sorozni.78 A természet ezen zavart gyermekei által formált család középpontjában a doktor állt, aki lelke az intézetének. Egyfajta omnipotent pater familias, ő uralkodott a ház népe felett, ki az intézetben mindent kormányoz, kinek minden tudomására jön. Schwartzer leírásában mint autoriter, karizmatikus alak jelenik meg, aki jelentős hatalommal és befolyással bír a betegei felett. Az orvos egyben szerető családfő is: Az orvos büntetéseket szabjon, de jutalmakat is osztogasson. A beteg jó akaró védője kell, hogy legyen, mint vigasztaló jelenjék meg a beteg előtt [ ] beszéde barátságos, de komoly, s jó szívű bánással kísért legyen, hogy tiszteletet és bizalmat gerjesszen a betegben, ami nélkül a gyógyítás lehetetlen.79 A tébolydai izoláció jelentősen kiszolgáltatta a beteget orvosának, aki annál nagyobb engedelmességet várt el betegétől. Az orvos művészete abból állt, hogy hatalmában tartotta a beteg elméjét és mesterien manipulálta a félelmet a betegben anélkül, hogy fizikai erőszakhoz folyamodott volna. A dühöngők figyelmüket nem bírják rögzíteni, hogy az értelmes előterjesztéseket meghallgathatnák s követhetnék. A szellemi gyógyítás abban áll, hogy figyelmüket hatalmunkba kerítsük, értelmüket kormányozzuk, s bizalmukat megnyerjük. A

13 félelem [ ] hajlandókká teszi őket az adott tanács meghallgatására s követésére. Az orvos és beteg kapcsolatában e betegek, noha vakmerők, bátrak, mégis megszelídíthetők, s éberségünk oly hatalmat gyakorolhat fölöttük, hogy megfélemlenek, reszketnek, s alávetik magukat azoknak, kik elég ügyesek előttük hatalmat mutatni.80 Az orvos karizmája helyettesítette tehát a testi erőszakot; vagy még inkább: a fizikai erőszakot felváltotta egyfajta lelki erőszak. Schwartzert sokan dicsőítették a no-restraint rendszer bevezetéséért, amely elképzelést szinte mindegyik másodorvosa magáévá tette és magával vitte, amikor a nagy állami tébolydák igazgatói és főorvosai lettek.81 Schwartzer kijelentette, hogy intézete tartózkodik minden olyan megoldástól, ami akár a legnyugtalanabb betegekben is növelné a fájdalom vagy félelem érzését, és a kényszerzubbony használatát is csak a legszükségesebb esetekben engedélyezte.82 Az Orvosi Hetilapban 1858-ban megjelent cikkében Schwartzer másodorvosa, Lyachovics János közölte S. E. 19 éves izraelita kereskedősegéd esetét, aki mániában szenvedett, és aki tíz napon keresztül éjjel-nappal ordítozott, mialatt természetesen kényszerköntösben (Zwangsjacke), az ágyhoz erősítve tartották. Lyachovics hitetlenkedve méltatta az angolokat, akik a teljes no-restraint rendszert alkalmazták még az őrjöngő, mindent törő-zúzó betegek esetében is.83 Schwartzer másik alorvosa, Bolyó Károly egy nőbeteg esetéről számolt be a Gyógyászat hasábjain. A beteg nyugodt volt a felvételének és első vizsgálatának idején. Azonban miután az orvos elment, a beteg őrjöngeni kezdett és megtámadta az ápolót, letépte annak ruháit, és jócskán ellátta baját, egészen addig, amíg a többi ápoló képes nem volt ráerőltetni egy kényszerzubbonyt. A mániával diagnosztizált beteget ezek után az ágyához kötözték, elkülönítve tartották, és erőszakkal táplálták bele az ételt különféle eszközökkel ami a legkellemetlenebb, de szükségszerű procedúra, ismerte el Bolyó.84 A testi erőszak illetve korlátozás használata tehát időnként elkerülhetetlennek bizonyult. A Schwartzer-őrülde alapítását követő évtizedekben több állami köztébolyda nyílt az országban, ám a nyugat-európai országokhoz hasonlóan egy-két évtizeden belül ezek az intézmények is a terápiás tébolyda hiányosságait, illetve csődjét mutatták. Noha Schwartzer hangsúlyozta az individuális ( a beteg teljes mentális személyiségét figyelembe vevő) kezelés jelentőségét, a század utolsó harmadában felállított köztébolydák nem tudtak megbirkózni a paralitikus és alkoholos betegek áradatával, aminek következtében a személyre szabott terápia megvalósítása ellehetetlenült. Részben a tébolyda csődje bátorította a pszichiátria képviselőit arra, hogy alternatív intézményeket és gyakorlatokat keressenek. Új reményeket fűztek hát az egyetemi klinikához és a tudományos kutatáshoz. Egyetemi oktatás és tudományos kutatás: a pszichiátriai tanszék és klinika Az egyetemi oktatás kérdése már a 19. század közepétől napirenden volt, és az elkövetkező évtizedekben az intézményesülés hatására egyre nagyobb jelentőségre tett szert. Annak érdekében, hogy lehetővé tegyék a pszichiáterek következő generációinak utánpótlását, hogy alternatív karrierlehetőségeket biztosítsanak, és hogy erősítsék az azonos mesterséghez tartozás érzését, az új szakma képviselőinek legitimitást kellett szerezniük az orvosi karon belül, és ki kellett dolgozniuk egy tantervet, amely kijelölte a pszichiátria szakterületét. Schwartzer már az 1850-es években felismerte a pszichiátriai tudás és gyakorlat fontosságát az általános orvosok számára, hiszen, mint érvelt, nekik kellett legalábbis felismerniük az elmebetegség első jeleit, és ők voltak abban a helyzetben, hogy ezeket a betegeket valamilyen gyógyító intézménybe küldjék. A szakterületen való alapismeretek elsajátítása azért is fontos volt, mert annak feltételeként, hogy valakit elmebetegnek minősítsenek a bíróságon, az állam kikérte két általános orvosi diplomával rendelkező doktor szakvéleményét. Így az 1858-as

14 könyvében Schwartzer (csakúgy, mint más korabeli általános törvényszéki munkák) az általános orvosok elmekórtanban való gyakorlati oktatása mellett érvelt.85 Az 1870-es évek elejétől a kiváló pszichiáter, Laufenauer Károly ( ) többször is elismételte ezeket az érveket, ám ő hangsúlyozott egy másik, tisztán tudományos indokot is: a pszichiátria, mint egzakt tudomány jelentős lemaradásban volt a többi orvosi tudományághoz képest, mivel nem volt bevezetve az egyetemi oktatásba, és mivel nem volt mód a tudományos kutatásokra.86 A pszichiátria kapcsolatát az orvostudománnyal problémák terhelték már a kezdetektől fogva, ami akadályt jelentett a pszichiátria önálló orvosi tudományágként való megalapozásában, elismertetésében. Ezek a problémák az objektivitás és a tudományosság kérdései körül csúcsosodtak ki. Míg az elmekórtant sokszor azon az alapon söpörték félre, hogy szubjektív és nélkülözi a tudományos alapokat,87 Laufenauer úgy látta, ha összekapcsolnák az elmekórtant a neuropatológiai és agyanatómiai kutatásokkal, a pszichiátria tudományos státusa megalapozható volna. A korszak pszichiátriájának történetére reflektálva a jeles klinikus és számos elmekórtani tankönyv és törvényszéki pszichiátriai munka szerzője, Moravcsik Ernő ( ) elismerte a korábbi tébolydák szerepét a tudományág történetében. Mindezek ellenére kijelentette, hogy ebben az időszakban a pszichiátria tudományos megalapozása és további fejlődése az egyetemi klinika létrehozásához köthetők, aminek a felszerelése, eszközei és nagyobb orvosi gárdája lehetővé tennék a tudományos kutatásokat.88 Magyarországon elsősorban Laufenauer alapozta meg az agyszövettani és neuropatológiai kutatásokat a pszichiátrián belül, és neki köszönhető az elmekórtan szisztematikus tanításának bevezetése is az orvosi oktatási rendbe. Laufenauer a budapesti orvosi karon szerezte diplomáját 1873-ban. Ezt követően három évig dolgozott a Schwartzer-tébolydában másodorvosként, majd egy évet a neuropatológia és -fiziológia híres német nyelvű központjaiban töltött: Bécsben Meynert mellett és Berlinben Westphal mellett. Hazatérése után három évig a lipótmezei állami tébolydában, majd 1881-től a Szent Rókus Kórház pszichiátriai megfigyelőosztályán dolgozott. A közel egy évtizede folytatott lobbizása eredményeként végül 1882-ben vezetése alatt megalakult az Elmegyógy- és Kórtani Tanszék a budapesti orvosi karon.89 A modell Magyarországon is a Griesinger által megálmodott, középes méretű, tanszékhez kapcsolódó, és más egyetemi klinikák közelében felépített klinika volt, amely elsősorban akut esetek gyűjtőhelyéül szolgált egyetemi betegbemutatások számára, és amelynek falain belül lehetővé vált a tudományos kutatás.90 Mivel Griesinger önállóklinika-elképzelése anyagi okokból megvalósíthatatlannak bizonyult egészen 1908-ig, 1882-ben a Szent Rókus Kórház pszichiátriai megfigyelőosztályát csatolták a tanszékhez. Két évvel később az osztályt egy kis idegklinikával bővítették ki, amely egyetlen, 12 idegbeteg számára fenntartott ággyal ellátott szobából és egy kis laboratóriumból állt ben Schaffer Károly tanársegédként, között pedig másodorvosként dolgozott a klinikán Laufenauer mellett. A klinika többféle funkciót töltött be. Az osztályra folyamatosan áramlottak a betegek, és a tébolydáktól eltérően a klinika (főleg idegproblémákkal küszködő) járó betegeket is ellátott. Az osztályon 1885-ben készített statisztikák alapján látható, hogy az egész év során kezelt 813 betegből 327 (azaz körülbelül 40%) más intézménybe lett átutalva, ami jól mutatja, hogy a klinika részben az elmebetegek újraosztásának (redisztribúció) központjaként szolgált.92 A betegek magas éves számából és az ágyak alacsony számából arra következtethetünk, hogy az idő, amit a betegek az osztályon töltöttek, jóval rövidebb volt a tébolydákban eltöltött átlagos időszaknál. Mindezek nyilvánvalóak, ha figyelembe vesszük a körülményt, hogy a klinikáról a krónikus betegeket gyorsan más intézményekbe küldték, és többnyire csak az akut pszichiátriai és törvényszéki eseteket tartották a klinikán, felhasználva ezeket kísérleti és

15 oktatási célokra. Az egyetemi klinika legfőbb szerepe azonban az volt, hogy lehetővé tette a tudományos kutatás kibontakozását az agy és az idegrendszer anatómiájának, kémiájának és fiziológiájának területén, és ily módon segítette a neurológiai tudományok pszichiátria által való meghódítását. Magyarországon, csakúgy, mint külföldön, az agy- és idegkutatás a belgyógyászat területén kezdődött, és még a 20. század fordulóján is több pszichiátriai klinikai gyakorlatot is folytató eminens neurológus elsősorban belgyógyászként határozta meg önmagát (lásd Jendrassik Ernő93). Az 1870-es évektől az idegkutatás iránti érdeklődés eredményeként az elmekórtani klinikák Moravcsik szavaival élve a központi idegrendszer anatómiai és szövettani laboratóriumaivá alakultak át.94 Laufenauer és fiatal asszisztense, Schaffer Károly tekinthetők a magyar neurológia megalapozóinak. A fiatal Laufenauer a Meynertnél és Westphalnál eltöltött külföldi tanulmányútjáról hozta haza érdeklődését, és hároméves lipótmezei munkája során számos, az intézetben elhunyt beteg agyát boncolta fel és végzett rajtuk szövettani vizsgálatokat. Az elsők között publikált a paralízisről az Orvosi Hetilapban, 1878-ban.95 Az egyetemi klinikán végzett munkájukban Laufenauer és Schaffer ötvözték a patoanatómiai, neurofiziológiai laboratóriumi kutatást és az ideges betegek klinikai ellátását. Míg több intézményben szerzett, sokrétű tapasztalataival Laufenauer a pszichiáterek idősebb generációjához tartozott, Schaffer tökéletesen megtestesítette az új típusú kutatót, akinek legfőbb elfoglaltsága a fokuszált vizsgálódás volt: a klinika laboratóriumában végzett agyszövettani kutatásai során sok ezer finom metszetet készített és vizsgált a mikroszkóp alatt. Schaffer agymetszetekben és szövettani vizsgálódásokban való elmélyedése jól illusztrálja az élő és egész beteg megfigyelése iránti érdeklődés hanyatlását. Ezek az újfajta kutatások bizonyos értelemben puszta aggyá, idegekké és központi idegrendszerré redukálták a beteget. A neurofiziológiai érdeklődés több orvost is arra késztetett, hogy olyan területeken is kísérleteket végezzenek, mint például a hipnózis, ahol figyelmüket sokszor elsősorban a fiziológiai (és egyéb kísérleti) aspektusok kötötték le, és a terápiás szándék csak másodlagos cél volt. Az 1880-as évek közepétől kezdődően, mikor Európában megerősödött a hipnózis iránti orvosi érdeklődés, Magyarországon Laufenauer és Jendrassik Ernő elöl járt a hipnózis és hisztéria kutatásában.96 Jelen tanulmány keretei között céljaimnak leginkább azon beteg esetének bemutatása felel meg, aki mindkét orvos praxisában megfordult, és akit méltán tarthatunk az 1880-as évek magyar hipnóziskutatása egyik legmeghatározóbb betegének. Ez a beteg a hisztérikusnak diagnosztizált Ilma, akit 1885-ben Laufenauer kezelt hisztériával, és akin 1887-ben Jendrassik hónapokon keresztül végzett hipnóziskísérleteket. (Jendrassik ben fél évet töltött a korabeli hipnóziskutatás legnevesebb európai képviselőjének, Charcotnak az osztályán a párizsi Salpetričre-ben. Ott, ahol ugyanebben az évben a fiatal Freud is megfordult.) Ezek rövid elemzése is rávilágít arra, miként formálódott a hisztériabetegség képe az orvosi gyakorlat és narráció során, és betekintést nyújt mind az effajta kísérletek természetébe, mind pedig az azokat jellemző orvos-beteg kapcsolatba.97 A hisztériabetegség megkonstruálása Ilma Lippán született 1860-ban, 16 gyermekes családban. Hároméves korától kezdve 16 évig zárdában élt, majd megszökött, és önálló életet teremtett magának egy olyan világban, ahol a nők lehetőségei igen szűk keretek közé voltak szorítva. Ilma férfiruhát öltött, okmányokat hamisított, hogy munkát vállalhasson, később kisstílű tolvajként és csalóként tartotta fenn magát Pesten, és nyíltan kimutatta vonzódását a nők iránt tól többször is meggyűlt a

16 baja a rendőrséggel, míg végül fennakadt a pszichiátria hálóján: mivel letartóztatásai során a nő furcsán viselkedett, a rendőrség egyenesen Laufenauer pszichiátriai megfigyelőosztályára vitte elmeállapota megfigyeltetése céljából.98 Törvényszéki esetként került Laufenauerhez 1885-ben is, amikor a doktor Ilma elmeállapotáról adott szakvéleményében kijelentette, hogy Ilma hisztériában szenved, és így jogilag nem felelős tetteiért. Ilma esete a deviáns női viselkedés számtalan elemét tartalmazta, és egyben az egyik legelső részletes hisztériaeset volt, amit Laufenauer a 80-as években publikált a heti orvosi folyóiratokban. Az eset meggyőző példáját adja annak, hogyan alakította az orvos a hisztérikus beteg és a betegség képét. A 19. században a hisztéria orvosi fogalma és társadalmi jelentései szövevényesen összefonódtak. A hisztéria orvosi-pszichiátriai fogalmát áthatotta a nők természetéről, a női testről és deviáns viselkedésről kialakított hétköznapi gondolkodás. Az elmebetegségről kiadott korabeli tankönyvek nem győzték hangsúlyozni a női testi folyamatoknak a női elmére és erkölcsökre kifejtett mérhetetlen hatását. Ugyanakkor a társadalom által deviánsnak minősített viselkedésformák alkották a hisztéria orvosi leírásának központi elemét. Így Ilma férfiruhába öltözése és vonzódása a nőkhöz betegségének elválaszthatatlanná részévé, mintegy szimptómájává vált. Laufenauer Ilma állapotáról és betegsége lefolyásáról készített orvosi leírása a hisztéria szokásos testi és neurológiai szimptómáit (melyek közt megtaláljuk a gyakori rohamokat, ájulásokat, fejfájást, rángatózást, reflex- és érzékelési zavarokat) vegyíti a nő deviáns viselkedését illusztráló példákkal.99 A pszichiátriai leírásban Ilma nem a kezelésre szoruló, szerencsétlen betegként jelenik meg, hanem mint nyughatatlan, álmatlan, hazug nő, egy leszbikus, aki állandóan azt lesi, miként lépjen tiltott területre. Laufenauer megkonstruálja az ideges és kontrollálhatatlan nő képét. Orvosi gondolkodása és leírása társadalmi jelentésekkel és értékrenddel átitatott, és regisztrálja mindazon társadalmi félelmeket, melyek a női homoszexualitást és a másik nem ruházatának viselését övezték. Pszichiátriai véleményében Laufenauer feltárja a hisztéria és a deviáns viselkedés közti ok-okozati összefüggést: Az ítélő tehetsége teljesen hamis alapra van felépítve, [ ] nála a józan észt és eszméletet nem a belátás és meggondolás világítja meg, hanem az állati ösztön, mely a ferde irányú életfenntartás és a pervers nemi ösztön felé irányul. Felfogása lopás és sikkasztás ténye iránt egyszerűen a hazugság köpönyege alá van burkolva; hazudik, mert neki ösztönszerűen hazudnia kell. 100 Ilma kalandos élete a medikalizált deviancia pszichiátriai regényévé válik. Mai szociológiai-szociálpszichológiai szemszögből tekintve azt mondanánk: éppen deviáns életmódja tette lehetővé IIma számára, hogy önálló életet és anyagi függetlenséget vívjon ki magának. Ezt a deviáns viselkedést medikalizálja az orvosi diskurzus: a pszichiáter szocioorvosi érvelést használ; s nem pusztán azért, hogy erkölcsileg és jogilag felmentse betegét, hanem azért is, hogy orvosi pszichiátriai szemszögből mint megfigyelésre méltó és leírandó problémát ragadhassa meg, azaz problematizálja az esetet. A pszichiátria ekkor tehát normatív funkciót tölt be: a deviáns viselkedés medikalizálása során szakértőként kijelöli, majd megerősíti azokat a társadalmi határokat, amelyek a normálist az abnormálistól, az elfogadhatót az elfogadhatatlantól, és az egészségest a patologikustól elválasztják. A lefejezett béka, avagy a hipnotizált test Jendrassik beszámolójában, melyet az Ilmával végzett hipnóziskísérleteiről készített, a hipnotizált hisztérika teste egyszerre bizonyult becsapottnak és csalókának.101 Egyrészről mint írja az érzékszervek teljesen félrevezetik és becsapják a hipnotizált

17 személy testét, minek következtében az olyan jelenségeket tapasztal, amelyek valójában nem léteznek. A teljes érzéstelenség szuggerálása után Ilma nem érzi a karjába csontig hatoló tű okozta fájdalmat. Amikor süketnek szuggerálják, nem hallja a füle mellett megszólaltatott dob durva hangját, amikor vaknak, nem lát semmit maga körül, csak sötétséget. Másrészről a szuggeszciók hatására úgy tűnik, Ilma olyan meleget érez, amit más senki, úgy látszik, hogy olyan dolgokat lát és olyan hangokat hall, amiket más nem. Az érzékszervek ily módon való megcsalatása következtében a beteg teste elveszíti képességét, hogy a körülötte lévő világot normálisan érzékelje, hogy megvédje magát, és végeredményében önpusztítóvá válik. Mikor azt a parancsot kapja, hogy ne lélegezzen többet, a mellkas és a gyomor mozdulatlanná válik, Ilma arca elfehéredik, teste remegni kezd, míg végül, a fulladás határán, kevéske levegőt vesz.102 Mikor Ilma azt a sugallatot kapja, hogy hányjon, a hipnotizált test önkéntelenül kiüríti a gyomor tartalmát. S amikor a nő bőrét az orvos megérinti egy egyszerű tárggyal, amely forró fémként van szuggerálva, a test komoly égési sebeket produkál, amelyek még hetekkel később is fájdalmasak és gyógyulatlanok. A hipnotizált beteg teste nélkülözi a külvilággal való normális kapcsolatot: a megzavart érzékszervekkel ellehetetlenül a világ test általi objektív percepciója. Hipnotizált és hisztérikus betegek közt gyakori volt a hyperexcitabilité neuro-musculaire jelensége, azaz a felfokozott reflexérzékenység, melyhez ingerlés hatására gyakori, önkéntelen izomösszehúzódások párosultak. Miközben tehát az érzékszervek felmondják a szolgálatot és képtelenek közvetíteni az én és a külvilág között, aközben a test önkéntelenül, s az én által kontrollálhatatlanul reagál az orvos által adott stimulációkra. Az organikus (vagy biológiai) pszichiátriát megtestesítő Jendrassik a hipnotikus állapot kulcsát az agy szerkezetében és működésében kereste. Értelmezése szerint a hipnotikus állapotot az agy funkcionális működésképtelensége jellemzi, aminek következtében a személy képtelen ítélni, összehasonlítani és asszociálni. Nem nehéz észrevenni, hogy Jendrassik elméletében éppen azon aktív és produktív elmeképességek hiányoznak a hipnotizáltak esetében, amelyekkel hagyományosan a férfiak gondolkodását volt szokás jellemezni. Ismeretes, hogy a hisztériát hagyományosan a női természet felerősödésével magyarázták; ugyanez mondható el a hipnotizált betegről is, aki kontrollálhatatlan és csalóka testté válik, az elme erejének teljes hiányában. Az elme, lélek és test egészséges emberben feltételezett egysége a hipnotizált beteg esetében megszűnik létezni. S noha Jendrassik bírálta a neves francia pszichiátert, Hyppolyte Bernheimet, amiért az fejetlen, felboncolt békához hasonlította a letargikus fázisban lévő hipnotizált beteget, a hipnotikus állapotról megfogalmazott elméletének konnotációival és magukkal a kísérletekkel Jendrassik tulajdonképpen maga is reprodukálta ezt a párhuzamot. A szociomedikalizációs folyamat állomásai röviden így foglalhatók össze: a hipnotizált személy kísérleti környezetben való megkonstruálása függetlenül a beteg tényleges nemétől hagyományosan nőinek tekintett attribútumok megfigyelését eredményezi, olyan attribútumokét, melyek mentesek a férfi (vagyis: a voltaképpen emberinek tekintett) tulajdonságoktól. Ez a kísérleti eredmény kerül aztán feldolgozásra illetve értelmezésre, hogy a pszichiátriai tudás részévé válhasson. A konkrét eset ismertetése megjelenik az orvosi hetilapokban, az elméleti következtetések pedig beépülnek az általános tankönyvekbe. Tudatosan vagy öntudatlanul, Jendrassik társadalmi értékeket és meggyőződéseket fordított le a tudomány nyelvére, hogy megmagyarázzon egy összetett jelenséget, miközben sikeresen megerősítette ugyanezen értékeket és meggyőződéseket. Laufenauer és Jendrassik példái éppen ezért betekintést nyújtanak az orvosi elméletalkotás és a betegség megkonstruálásának folyamataiba. Azt is bemutatják, hogy ezeket a folyamatokat a társadalmi értékek mennyire áthatják, s milyen kölcsönhatások és kölcsönös függőségek léteznek az orvosi és egyéb

18 társadalmi diskurzusok között. A Jendrassik leírásában megjelenő beteg képét (a lefejezett békát) nem is lehetne jobban eltávolítani a schwartzeri egész beteg ideáljától. Schwartzernél a holisztikus látásmód mindenekelőtt a gyógyítás célját volt hivatott szolgálni, míg Jendrassik (és iskolája) a beteg személyének és testének feldarabolásától, fragmentálásától elsősorban azt várta, hogy új információkat szolgáltasson az agy és az idegrendszer belső folyamatairól. Szertefoszlott nagy remények? Az 1890-es évekre meglehetős kiábrándultság lett úrrá a pszichiátriai szakmában az agy- és idegkutatások terén, különösen gyakorlati, terápiás szempontok tekintetében. Míg az 1880-as években publikált elmekórtani tankönyvek rendszerint beiktatták az adott betegségformákhoz kapcsolódó neurológiai és szövettani leletek tárgyalását, 1890-ben kiadott, átfogó elmekórtani tankönyvében Salgó Jakab, a lipótmezei intézet orvosa, lemond az ilyen fejezetekről, mert megítélése szerint mindazon nagy remények, melyek egy évtizeddel ezelőtt még a patológiai és anatómiai kutatásokat övezték, hiábavalóak voltak. Úgy értékelte, hogy az elmebetegségek anatómiai alapja még ma is feltáratlan terület, és kérdéses, hogy a jövőben valaha is sikerül majd feltérképezni. 103 Elismerte, hogy az anatómiai és szövettani kutatások jelentős tudást eredményeztek a központi idegrendszer funkcióit illetően, de úgy látta, hogy mindez nem vonta magával az elmekórtan fejlődését, és a gyakorló orvosokat semmivel sem segítette közelebb a sikeres terápiához.104 Salgó, aki az elmegyógyintézeti klinikus orvosok nevében beszélt, fontosnak tartotta, hogy a szakma figyelme az agyról és az idegekről ismét az élő beteg és a betegség megnyilvánulásai felé forduljon. Az a vita, amely az 1900-as Országos Elmeorvosi Kongresszuson Salgó és Laufenauer közt zajlott, megvilágítja az elmegyógyintézet és az egyetemi klinika, illetve laboratórium közti rivalizálás szakmai oldalát. Az arról folyó vitában, hogy a diákoknak milyen típusú pszichiátriai tudást és gyakorlatot kellene elsajátítaniuk egyetemi tanulmányaik során, Salgó az elmegyógyintézet szerepét hangsúlyozta a szakmai felkészítésben. Véleménye szerint a pusztán egyetemi klinikán töltött pszichiátriai gyakorlat elégtelen, hiszen nem valósulhat meg a betegek hosszú távú megfigyelése, minthogy a legtöbb beteg csak rövid ideig és szinte sohasem az elmebetegség teljes időszakára tartózkodhat ott. Az elmebetegség azonban a legtöbb esetben hosszú lefolyású, és különböző szakaszokkal jellemezhető, nem vizsgálható teljességében olyan helyen, ahol jóformán csak akut betegek vannak. Emellett Salgó szerint a pszichiáter munkájának adminisztratív és törvényszéki aspektusai is csak az elmegyógyintézetben tanulmányozhatóak mélységükben.105 Laufenauer elutasította ezeket az érveket. Ő úgy látta, hogy a 19. század utolsó éveire kétségtelenül látható kudarcok részben aláásták mind a hagyományos elmegyógyintézet, mind pedig a szövettani és anatómiai laboratóriumok legitimitását. Sem a túltömött elmegyógyintézetek, sem a túlságosan is specializált laboratóriumi kutatások (amelyek a megelőző évtizedekben szinte kizárólagos tudományos státust vindikáltak maguknak a klinikai vizsgálódás kárára) nem vezettek sikerre a betegek terápiás kezelése terén.106 Laufenauer elképzelése szerint a megoldást a különféle pszichiátriai megközelítések integrálása jelentette. Szorgalmazta ezért az elme- és idegbetegségek klinikán való kombinált oktatását. Azt hangsúlyozta, hogy mivel a két tudomány egymástól elválaszthatatlan, az idegbetegségek és a neurológia terén szerzett biztos tudás nélkül az elmebetegségek sem érthetők meg.107 Laufenauer szerepe meghatározó volt a magyar pszichiátria történetének ezen időszakában. Kiterjedt tudása és a különböző típusú intézményekben szerzett tapasztalata nyitottá tették az

19 új megközelítések iránt. Nem sokkal halála előtt, 1899-ben támogatta Ranschburg Pált ( ), a magyar kísérleti pszichológia egyik első képviselőjét, egy wundti laboratórium felállításában az egyetemi klinikán.108 Laboratóriumában azután Ranschburg Laufenauer megközelítéséhez hasonló módon vegyítette a kísérleti pszichológiát a kísérleti és klinikai neurológiai kutatással. Végezetül, Laufenauer törekvései, melyekkel a klinikai betegellátást és a kutatást integrálni próbálta, hét évvel a halála után, 1908-ban valósulhattak meg, amikor megnyílt a modern, nagy és önálló Egyetemi Elme- és Idegkórtani Klinika a Balassa utcában.109 A modern, pavilonrendszerben épült klinika jelentősen nagyobb volt a korábbinál, s ez végre lehetővé tette az elme- és idegbetegek nagyszámú és hosszú távú megfigyelését és kezelését. A klinika 160 beteget tudott fogadni, és szemeszterenként diák szerezte szakmai tapasztalatát az intézményben, ami a régi pszichiátriai klinika helyzetéhez képest nagy előrelépést jelentett. Továbbá, az új intézményt a neurológiai kutatásokhoz szükséges modern laboratóriummal is felszerelték.110 Az új klinika igazgatói posztját Laufenauer korábbi tanítványa és kollegája, Moravcsik Ernő töltötte be. Ő volt Emil Kraepelin legprominensebb magyarországi követője. Emil Kraepelin az 1890-es évek közepére forradalmasította az európai pszichiátriát. Heidelbergi professzorként Kraepelin éveken át szisztematikusan gyűjtötte a betegeiről készített részletes, hosszú esettörténeteket és betegleírásokat. Ezeket felhasználva, a nagyszámú esetek szisztematikus vizsgálata során igyekezett elkülöníteni a pszichiátriai betegségek legalapvetőbb típusait. Kraepelin elutasította az anatómiai megközelítést és vonzódott a pszichológiához, melyet Wundt mellett tanult. Felfogása szerint a pszichiátriai betegségek teljes lefolyásának vizsgálata nyújtja a legmegbízhatóbb képet a betegség természetéről, nem pedig azok a szimptómák, amelyek egy adott pillanatban megfigyelhetők a beteg viselkedésében, állapotában. Az organikus-biologikus megközelítés helyett, amely az adott pillanatban megfigyelhető szimptómákat próbálta neurológiai leletekkel összekapcsolni illetve posztmortem boncolás során az agyban lokalizálni, az új megközelítés a beteg egész élettörténetének kontextusában kívánta megérteni a betegség lényegét. A betegségek osztályozásánál nem az okokra, hanem a prognózisra helyezte a hangsúlyt, és a betegség kimenetelét próbálta meghatározni. Shorter értelmezésében Kraepelin forradalma törte meg a századfordulóra a biológiai pszichiátria dominanciáját. Míg az agyanatómiai és neuropatológiai vizsgálódások a háttérbe szorultak, a pszichiátriai betegségek Kraepelin-féle, longitudinális (hosszú távú) megfigyelésmódja lett domináns Európa számos pszichiátriai intézményében.111 A Kraepelin nyomdokain járó Moravcsik holisztikus látásmódjával a klinikai trend, melyet képviselt, rehabilitálta a beteget. Moravcsik megreformálta a betegvizsgálatot, és terjedelmes, sokszor oldalas kórleírást készített a beteg felvételekor, majd további 60 oldalas beszámolót a betegség lefolyásáról, melybe belefoglalta a beteg álmainak részletes leírását, a doktor és betege közt folytatott beszélgetéseket, valamint az asszociációs és reakcióidős kísérletek eredményeit is.112 A klinikán Moravcsik alkalmazta a kísérleti pszichológia módszereit,113 és támogatta a pszichoanalízis első magyar képviselőit egy olyan időszakban, amikor meghatározó pszichiátriai körökben elutasítás övezte az új mozgalmat.114 Az 1908-ban létesített új egyetemi pszichiátriai klinika tehát fontos integráló funkciót is betöltött egy olyan periódusban, amelyben a pszichiátria szembesült a modernitás kihívásaival, s amelyben új intézmények, megközelítési módok és gyakorlatok egyszerre gazdagították és fragmentálták a szakmát.

20 JEGYZETEK 1 Epstein László (1897): Magyarország elmebetegügye. Gyógyászat, 38: Az őrültség értelmezéseinek és az őrültséghez való viszonyulásnak az európai történetéről született átfogó munkák közül lásd Edward Shorter (1997): A History of Psychiatry. From the Era of the Asylum to the Age of Prozac. New York Toronto: John Wiley and Sons, Inc; Henri Ellenberger (1970): The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of Dynamic Psychiatry. New York: Basic Books; és Roy Porter (2002b): Madness. A Brief History. Oxford: Oxford University Press, ez utóbbinak a magyar fordítását lásd: Roy Porter (2002a): A téboly a boszorkányperektől a pszichoterápiáig. Budapest: Magyar Világ Kiadó (a továbbiakban az e könyvre való hivatkozásokban általában a magyar fordítás oldalszámát adom meg, noha a magyar fordítással sok helyen nem értek egyet). Gheel és Bethlehem történetéhez lásd William Parry-Jones (1981): The Model of the Geel Lunatic Colony and Its Influence on the Nineteenth-Century Asylum System in Britain. In: Andrew Scull (szerk.): Madhouses, Mad-Doctors, and Madmen. The Social History of Psychiatry in the Victorian Era. London: The Athlone Press, , és Jonathan Andrews Asa Briggs Roy Porter Penny Tucker Keir Waddington (1997): The History of Bethlem. London: Routledge. 3 Shorter 1997, Michel Foucault (1961): Histoire de la folie a l age classique. Párizs, Uo. 6 Uo. 7 Az antipszichiátriai irodalom korai alapmunkái közt lásd: Thomas Szász (1961): The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct. New York: Dell; Ronald David Laing (1960): The Divided Self: a Study of Sanity and Madness. London: Tavistock és Erving Goffman (1961): Asylums. New York: Anchor Books. 8 Az antipszichiátriai irodalom részben intellektuális válasz volt az es évek internalista és progresszivista Whig historiográfiájára, részben politikai és ideológiai támadás a hatalom intézményi struktúrája ellen a modern nyugati társadalmakban, részben pedig radikális mozgalom a kortárs pszichiátriai intézmények ellen, mindez az 1960-as évek ellenkulturális forradalmának idején. 9 Ezek a munkák már az európai pszichiátriatörténet különféle nemzeti modelljeinek részletesebb felvázolására is vállalkoztak, lásd Klaus Doerner (1969): Bürger und Irre. Europäische Verlagsanstalt; Robert Castel (1976): L Ordre psychiatrique: L Age d or de l aliénisme. Paris: Minuit; Françoise Castel Robert Castel Anne Lovell (1981): The Psychiatric Society. New York: Columbia University Press; Andrew Scull (1979): Museums of Madness: The Social Organization of Insanity in Nineteenth-Century England. London: Allen Lane. 10 Foucault nagy hatású munkájának fogadtatásához lásd Arthur Still Irving Velody (szerk.) (1992): Rewriting the History of Madness. Studies in Foucault s Histoire de la Folie. London New York: Routledge. 11 A gazdag irodalomból a francia modellhez lásd: Ian Dowbiggin (1991): Inheriting Madness: Professionalization and Psychiatric Knowledge in Nineteenth-Century France. Berkeley: University of California Press és Jan Goldstein (1987): Console and Classify: the French Psychiatric Profession in the Nineteenth Century. Cambridge: Cambridge University Press; a német pszichiátriához: Eric Engstrom (1997): The Birth of Clinical Psychiatry: Power, Knowledge, and Professionalization in Germany, PhD. dissertation,