A svéd egészségügy működése magyar szemmel

Átírás

1 Férőhelyhiány, túlterhelt személyzet, hosszú várakozási idő, forráshiány. Jól ismert kifejezések, amelyek jellemzőek napjaink magyarországi egészségügyi rendszerére is. Ezeket mind az abban dolgozók, mind a betegek és hozzátartozóik érzékelik. Csakhogy a megállapítások a svéd orvosszövetség lapjából származnak (1). Az utóbbi években az egészségügyi dolgozók elvándorlása is kezd nehézséget okozni a magyar ellátórendszer működtetésében. Magyarország EU-s tagsága megkönnyíti az unión belüli munkavégzést. Az optimálisnál kevesebb egészségügyi dolgozói létszám a közeljövőben még súlyosabbá válhat az országban, hiszen az Európa Bizottság prognózisa szerint a közösségen belüli ellátórendszerből 2020-ban egymillió szakember fog hiányozni (2). A magyar orvosok és ápolók legnépszerűbb úti célja Anglia és Németország, de sokan választják Ausztriát, Svédországot és Írországot is (2). A szerzők változó hosszúságú magyarországi munkavégzést követően jelenleg Svédországban dolgoznak. Ez lehetőséget biztosít arra, hogy az első évek benyomásai vagy hosszabb tartózkodás alapján bemutassuk a Magyar Radiológia olvasói számára, hogyan működik egy másik állam egészségügyi rendszere. Közigazgatási rendszer A svéd egészségügy bemutatását célszerű Magyarország és Svédország közigazgatási rendszereivel kezdeni, amelyek hasonlóak. Mindkét ország megyékre tagolódik, ezek kisebb részei a járások (svédül: kommun). A megyék száma Magyarországon 19, Svédországban 21. A két ország méretei között jelentős különbség van, hasonló lakosságszám mellett. A megyéket irányító testület, önkormányzat vagy tanács az adott területen élők egészségügyi ellátásáért felelős, jelenleg Magyarországon a kórházfenntartó egy országos hatáskörű szerv, a GYEMSZI. A városok környezetében lévő járások vezetőségének feladatai közé az oktatás, idősellátás, ápolás és gondozás tartozik (3). Bár ez a dolgozat az általánosságokat kívánja leírni, egy konkrét példát érdemes bemutatni. A norvég határ mellett fekszik Värmland megye, amelynek területe megközelítően km2, valamelyest nagyobb, mint Dél-Dunántúl megyéinek mérete (14000 km2), a népsűrűség viszont csaknem egynegyede (312 ezer versus 952 ezer) (4, 5). E svéd megyében 17 járás/kommun van, fekvőbeteg- és akut ellátás három kórházban történik, valamint szakrendelések itt érhetők el (a megyeszékhelyen, Karlstadban valamint Arvikában és Torsbyban). E helyeken természetesen radiológiai osztályok is működnek, amelyek a nap 24 órájában elérhetők. A járások székhelyein rendelőintézetek vannak az alapellátás számára. Ebben a megyében két további városban érhető el radiológia korábban bezárt kórházak bázisán, azaz az egészségügy átszervezései Svédországban is előfordulnak. A szerzők országos hatáskörű intézmények, egyetemi klinikák munkájáról nem rendelkeznek személyes tapasztalatokkal. Egy adott megye egészségügyét irányító vezető alá tartoznak az orvosi szakmacsoportok vezetői, pl. műtétes szakmák, diagnosztika. Az utóbbi a képalkotó diagnosztikán kívül magában foglalja a laboratóriumi medicinát, patológiát is. A radiológia megyei vezetője nem feltétlenül orvos, hanem más szakképzettségű diplomás lehet. (Miért is kellene szervezési ügyekkel foglalkoznia egy orvosi végzettségű személynek?) A radiológiai ellátórendszerben a következő szint az adott osztályok vezetői, akik a magyar gyakorlattól eltérően nem szükségképpen orvosok, gyakori, hogy szakirányú képzésen átesett diplomás szakdolgozók. Előfordulhat, hogy több kisebb helynek ugyanaz a személy a főnöke. Nagyobb kórházakban mindig van nevesített orvos vezető, kisebb helyeken is van egy megbízott doktor, elsősorban adminisztratív feladatkörrel, nem valódi vezetőként (pl. munkáltató jogot nem gyakorol). Városi kórházban dolgozó radiológusnak lehet, hogy közvetlen munkahelyi vezetője nem orvosi végzettségű, de adott megye kórházvezető orvosa értelemszerűen a szakmai vezetőnek tekinthető. A szervezeti felépítésben tehát van különbség. A hierarchia kevésbé szoros, az alá-fölé rendeltség kevésbé hangsúlyozott. A szakdolgozók kompetenciája helyenként talán több, mint a magyar szakdolgozóké, önállóbban végezhetik a dolgukat, nincs szigorú poroszos kapcsolat az orvosok és a szakdolgozók között (6). A működés általános leírása, a digitális radiológia elterjedt alkalmazása A svéd radiológiai osztályoktól függetlenül működnek az emlődiagnosztikai és mammográfiás osztályok. A diagnosztikához Oldal 1/17

2 tartozik még egy magyar szemmel speciális szakma, a klinikai élettan. Az ilyen osztályokon számos különböző vizsgálatot végeznek el: EKG, EEK, EMG, Holter-vizsgálat, spirometria mellett izotópdiagnosztikai vizsgálatok valamint érrendszeri UH-vizsgálatok (pl. carotis-doppler-vizsgálat), hasi aortaaneurysma szűrése (további részletek a szakképzésnél jönnek még elő). A radiológia napi működése úgy jellemezhető, hogy digitális és papírmentes. A beutalástól kezdve, a vizsgálati időpont nyilvántartásán át a lelet rögzítéséig minden számítógépes rendszer segítségével zajlik. A számítógépes rendszer egy adott megyében egységes és nemcsak a kórházakban működik hasonló rendszer, hanem az elsődleges ellátók is részei annak. A magyar gyakorlatban megszokott, vizsgálatot indikáló szakrendelés, betegellátó osztály telefonos időpontkérése a svédeknél nem gyakorlat, mert a vizsgálatkérések elektronikusan futnak be a radiológiai osztályra, és egy lista részévé válnak. A vizsgálatok sürgőssége szerint kétféle lista létezik: az egyik az akut, a másik a nem akut vizsgálatok kéréséhez, és az akut kérések egy részét átsorolják az elektív listába. Ezek kezelése részben adminisztrátori, szakdolgozói, részben orvosi tevékenyég. A vizsgálatok sorrendbe állítása, proritálása (prioritering) sajátos orvosi feladat. Az akut vizsgálatkéréseknél három időzítést szokás használni: mai nap, 24 órán belül, nem akut vizsgálat. Hasi vizsgálatok esetén a radiológus hozhat olyan döntést, hogy a beutaló által kért hasi UH helyett CT-vizsgálatot végezzenek vagy fordítva. A nem akut vizsgálatokat különböző sorrendbe kell állítani, aszerint hogy 1, 2 vagy 3 héten belül kell(ene) azokat elvégezni (prio 1-3). Az első csoportba tipikusan az osztályon fekvő betegek vizsgálatai vagy sürgősen tisztázandó esetek tartoznak. A legtöbb friss onkológiai eset a 2. és 3. csoportba sorolódik, aszerint, hogy van-e alarmírozó tünet, pl. sárgaság, haematuria. A következő csoportba (prio 4) azok a kérések tartoznak, amelyek jellegükből adódóan sürgősséget nem igényelnek, azaz több hetes várólista végére kerül a beteg, pl. demencia gyanújakor végzett koponya-ct-vizsgálat, nem operálandó orrmelléküreg vizsgálata, feltételezett infiltratív tüdőbetegségek (HRCT), nem kizárt hasfali sérvek vizsgálata stb. További lehetőség a beutaló orvos kívánságának megfelelő időpontba sorolás (prio 5), erre egyik jellemző példa a kezelt onkológiai betegek kontrollvizsgálata, amikor néhány hónap vagy akár fél, egy évvel későbbi időpontot kérnek. Ugyancsak ebbe a csoportba tartoznak a viszonylag rövid időn belül kért vizsgálatok (1-2-3 héten belül), pl. ureterkő esetén a kő helyzetének követése, kiürülés igazolása. Nem könnyű feladat időnként a rendelkezésre álló beutalóból kihámozni, hogy a beteg állapota milyen várakozási időt enged meg. Természetesen a radiológus kétség esetén konzultálhat a beutaló orvossal. Az utolsó kategóriába azok a vizsgálatok tartoznak, amikor a radiológiai osztály visszaküldi azt a beutalóhoz, pl. beutalási jog hiánya miatt. Svédországban a primer ellátóknak lehetőségük van CT-vizsgálatok kérésére, de MR-vizsgálatra nem küldhetnek beteget, csak szakrendelők szakorvosai és természetesen fekvőosztályok orvosai. A radiológiai osztályok egymás között továbbküldhetik a beutalókat, pl. megyei kórház szakrendelésén kért vizsgálatot a beteg lakhelyéhez közelebbi osztályhoz. CT-vizsgálatok esetén a radiológusnak egy metodikai listából kell kiválasztania az előre definiált vizsgálat típusokat vagy akár más típusú vizsgálatot rendelhet el (leginkább hasi kórképek esetén UH- és CT-vizsgálat felcserélése ). Minden, a vizsgálatok szervezésével kapcsolatos eseményt, megjegyzést a rendszer feljegyzés formájában, munkatárs nevével és a bejegyzés időpontjával együtt rögzít. Az orvos ezen prioritálási feladata után a tényleges időpontkiadást az adott munkahely szakdolgozói végzik, akut esetben a vizsgálatot kérő osztályokkal veszik fel a kapcsolatot, egyébként a beteggel telefonon egyeztetnek vagy írásbeli értesítőt küldenek a betegnek. (A prioritás elvei területenként, munkahelyenként némileg eltérőek lehetnek.) Elektronikus rendszerek Ugyan országosan nem egységes elektronikus rendszereket használnak az egészségügyi ellátók, különböző régiók rendszerei nem kommunikálnak egymással, de egy adott megyén belül egységes rendszerek működnek. Egy adott példánál maradva Värmland megye a klinikusok egy Cosmic nevű rendszerrel dolgoznak, a radiológiai osztályok Sectra nevű RIS-t és azzal integrált PACS-ot használnak. (A radiológus szerzők más csoportja Melior nevű rendszert használ.) A két rendszer a beutalók, illetve leletek továbbítása érdekében áll kapcsolatban. A Cosmic rendszert a radiológusok nem használják rutinszerűen, leginkább a betegek laboratóriumi adatainak lekérdezésére (kreatininérték, intervenció előtt INR). Van példa arra, hogy egy adott megyében készült radiológiai vizsgálatok képi anyaga kb évre visszamenőleg elérhető, a radiológiai leletek valamivel régebbi időkből. Nagyobb régiókban, különösen ahol egyetemi klinikák is működnek, az összes kórházban nem érhető el alaphelyzetben mindegyik, a megyében vizsgált beteg képi anyaga. Az itt használt RIS komplex, a Magyarországon Oldal 2/17

3 használt kórházi információs rendszereknél összetettebb funkciókkal rendelkezik, rendelkezhet. Az alábbi funkciók nevezhetők megszokottnak: vizsgálatok végzésével kapcsolatos adatok (résztvevők, anyagfelhasználás) rögzítése, nőknél a terhesség hiányának rögzítése, leletezés, archiválás, a beteg vizsgálata, ellátása során szükségessé váló, bejelentkezett felhasználó (szakdolgozó, orvos) által írt bejegyzéseinek tárolása stb. Emellett e rendszer fogadja az elektronikusan érkező beutalókat; azok fent említett osztályozásának, prioritásának végezése; ezek alapján adminisztrátorok, szakdolgozók egyeztetnek időpontot és az előjegyzési időpontot rögzíti a rendszer (elektronikus előjegyzési rendszer); a különböző szakmák számára tartandó képdemonstrációk (röntgenrond) listájának kezelése, végleges aláírásra váró leletek listába sorolása stb. Ennek a rendszernek számos egyéb funkciója van, ami még ismeretlen a svéd számítógépes program használatába még viszonylag újonnan bekapcsolódott magyar radiológus szerzők előtt. A svéd egészségügyben is szigorú titoktartási szabályok vannak, talán ennek is szerepe lehet abban, hogy a klinikus és a radiológus két eltérő, egymástól függetlenül működő rendszert használ. A radiológiai oldalon megjelenik a beutaló, a klinikus oldalán a lelet mindez tisztán elektronikusan. Ha egy beteg másik megyében kerül orvoshoz, pl. rosszullét, baleset kapcsán, akkor kérésre korábbi leleteit faxon rövid idő alatt a kérő fél rendelkezésére bocsátják. Magyarországon természetes, hogy minden orvos-beteg találkozás után írott dokumentumot kap a beteg (ambuláns lap, zárójelentés), itt ilyet automatikusan nem adnak. Kérésre viszont térítésmentesen hozzájuthat a beteg. A családorvos vagy korábban Magyarországon is használt kifejezéssel élve: a körzeti orvos a betegről készült bejegyzéseket elektronikusan eléri. A kezelőorvos és a beteg telefonon érintkezik egymással és így kaphat a beteg felvilágosításért leleteiről. Területenként és számítástechnikai rendszerenként változik, hogy egy adott beteg valamennyi radiológiai leletét elolvashatja-e minden orvos vagy csak a beutaló. Mivel a betegek többségét az adott megyén belül látják el, és az egységes PACS révén a megye másik részén készült radiológiai vizsgálatok elérhetők, nincs szükség rutinszerűen CD-k készítésére és kiadására, erre valószínűleg nincsen központi rendelkezés. Lehetőség van arra, hogy magasabb szintű ellátás igénye esetén a helyben végzett vizsgálatok képi anyagát át lehet elektronikusan küldeni nagyobb egyetemi centrumokba (pl. a szóban forgó Värmland megye esetében Örebro, Göteborg, Uppsala, Stockholm egyetemeinek rendszerébe) vagy a szomszéd megye rendszerébe. A leletezést nagy teljesítményű számítógépes munkaállomáson végzik a radiológusok, minimum két nagy méretű, diagnosztikai igényű monitor mellett legalább egy további képernyő áll rendelkezésre, utóbbin a kórházi számítógépes rendszer fut a leletíró felülettel. Nincs szükség az ablakok rendszeres lecsukogatására, tálcára tételére, illetve onnan felhozatalára. A teleradiológia az elmúlt években Magyarországon is kezd elterjedtté válni. Több telephelyen működő intézményben lehetséges másik helyen végzett vizsgálat leletezése, akár munkaidőn kívül is. A teleradiológia elterjedését a kényszer is elősegítheti, adott radiológiai osztály nem optimális létszáma vagy más esetben a minőség javítása miatt, nem helyben dolgozó, hanem az ország más részében elérhető szakember leletezésbe történő bevonásával. Svédországban bevett gyakorlat az ügyeleti idő egy részében (22.00 órától) más szolgáltató bevonása, vagy adott munkahelyen a rendelkezésre álló szakorvosi kapacitást meghaladó vizsgálatok egy részének átadása, azaz a terhelés csökkentése. A Telemedicine Clinic nevű céget három svéd személy alapította abból a célból, hogy segítse azokat a kórházakat, ahol nincs elegendő saját radiológus vagy olyan vizsgálatok leletezését végzik, ahol helyben nem rendelkeznek megfelelő speciális képzettséggel, kompetenciával. A cég központja Barcelonában van, jelenleg a skandináv térség mellett (Svédország, Dánia) Nagy-Britannia és Spanyolország számára nyújtja a fenti lehetőséget a cég óta tevékenységüket ISO 9001:2008 szabványnak megfelelően végzik től áll rendelkezésre a svéd kórházak számára az ügyeleti időn belüli teleradiológiai szolgáltatás oly módon, hogy svéd radiológusok a leletezést Sydney-ből végzik, ahol a Greenwich-i középidőhöz képest 10 óra eltérés van, az időeltolódás miatt Ausztráliában nappal van, amikor Európában éjjel. Az angol kórházak teleradiológiai ellátását Londoni székhellyel végzik (7). A nem akut vizsgálatok leleteinek értékét növeli, hogy a vizsgálatok többségét két radiológus szignálja. Számos magyar radiológus előtt ismert, hogy a cég musculoskeletalis részlegének élén Hetényi Szabolcs áll. Leletezés A leletezés kicsit eltérő a magyartól, mert kétféle lelet létezik, egy előzetes (preliminär) és végleges (definitiv). Az akut vizsgálatoknál kötelező a lehető leghamarabb előzetesen jóváhagyott leletet kiadni, ami alapján megkezdhető a beteg ellátása. Oldal 3/17

4 Egyszerűbb leleteknél azonnal kiadhat a radiológus végleges leletet is. Amennyiben valaki korrigálja a leletet, a rendszer a lelet ismételt megnyitásakor rákérdez arra, hogy csak nyelvtani hibát javít-e ki, ellenkező esetben automatikusan megjelenik egy figyelmeztető felirat, hogy ez a lelet egy előzetesen kiadott lelet módosítása. Egy akut koponya-ct-vizsgálatnál elvileg kiadható az a standard lelet: nincs vérzés, nincs friss infarktus, és később kiegészíthető pl. krónikus ischaemiára utaló, kamra körüli fehérállomány-károsodás megemlítésével, leírásával. Egy jól működő lehetőség az, hogy a soron következő napokon (esetleg néhány napon belül) megtartott radiológiai demonstráció után hagyja jóvá a radiológus pl. az ügyeleti időben készült vizsgálat addig csak előzetesen aláírt leletét, hiszen a megbeszélésen mindkét oldalról elhangozhat többletinformáció, ami a lelet pontosításához vezethet. Szakorvosjelölt vagy külföldről frissen érkezett orvos próbaideje alatt a lelet tapasztalt szakorvos jóváhagyása után válik véglegessé. Kettős leletezés nem általános, ez munkahelyenként változhat. Kettős leletezésen esnek át a mammográfiás vizsgálatok, egyes helyeken valamennyi összetettebb CT-vizsgálat, pl. onkológiai vizsgálatok, van ahol csak a CT-colonographiás vizsgálatok. Fennáll az igény arra, hogy minél több vizsgálatot két szakorvos lásson, de ez a létszám korlátozott volta miatt teljes mértékben nem valósulhat meg. Ebben a kérdésben is segíthet a távleletezés, egy másik szolgáltató. Gyakori, hogy a röntgendemonstráción a leletek egy részét két szakorvos is látja, ami a diagnosztikus biztonságot növelheti, hiszen az egyik szakorvos által előzetesen aláírt leletet egy másik szakorvos szignálja definitíven, esetleg megjegyzéssel, kiegészítéssel ellátva. Az egyszerűbb röntgenvizsgálatokat, UH és átvilágítás során végzett vizsgálatokat csak egy orvos szokta szignálni. A leletírás módja, hasonlóan a magyar gyakorlathoz, háromféle lehet: diktafon használata, beszédfelismerő rendszer alkalmazása, illetve az orvos maga írhatja a leletet. A lediktált leleteket adminisztrátorok írják, a röntgenasszisztensnek ez nem feladata, még ügyeleti időben sem, mert akkor az orvos saját kezűleg írja a leletet (esetleg beszédfelismerő rendszerrel). A Magyar Radiológia 2013/1. számában megjelent egy írás a főszerkesztő tollából a mellékleletnek tekinthető incidentalomákról, és érkezett rá reflexió is (8, 9). Ennek megfelelően röviden érdemes utalni arra, hogy milyen stílusban is íródnak a svéd leletek. Fogalmazhatunk úgy is, hogy azok tömörebbek, igyekeznek minél egyszerűbben és rövidebben fogalmazni. A leletezésnél szempont az is, hogy ki kérte a vizsgálatot, körzeti orvos vagy ortopéd szakorvos. Előbbi esetben ugyanazt a degeneratív ízületi elváltozást egyszerűbben írják le. A svéd kollégák különösen preferálják a rövid leleteket, amelyek más rendszerben szocializálódott szakorvos számára néha meredeknek is tűnnek. Adott intézetekben elérhetők leletsémák, arról a szerzőknek nincsen tudomásuk, hogy egységes, országos ajánlások lennének. A svéd nyelvet még tanuló külföldi orvos számára nem is baj, ha egyszerűbb formában kell leírnia a látottakat. Fejtörést okoz a mellkas-ct-vizsgálat során a modern, többszeletes berendezésekkel nap mint nap észlelhető, 1-2 mm-es, fokális/noduláris tüdőparenchyma-elváltozások esete. Egy onkológiai betegnél, előzmény hiányában meghatározhatatlan eredetűek ezek a képletek. Azzal együtt, hogy malignus alapbetegségben áttét nem zárható ki, de 100%-os biztonsággal nem is állítható, a svéd gyakorlatban ezt a helyzetet úgy oldjuk meg, hogy aspecifikus elváltozásként írjuk le azokat. Amennyiben egy vagy több kontrollvizsgálat történik, kiderül, hogy a képletek progrediálnak-e avagy változatlanok maradnak. Egy akut vizsgálat során észlelt mellékleletek leírása vagy elhallgatása a radiológustól, követése és kivizsgálása a kezelőorvos szemléletétől, megfontolásától függ. Összességében tehát elmondható, hogy a leletezés stílusában a Magyarországon szocializálódott radiológus egyértelmű egyszerűsítő tendenciát fedezhet fel. A svéd kórházak sajátosságai: helyettesítő orvosok és nagyszámú nem svéd szakember jelenléte A svéd betegellátó rendszer egyik sajátsága a helyettesítő vagy bérorvosok (vikarier) alkalmazása. Mivel a svéd (és norvég) intézmények nem rendelkeznek elegendő orvossal, az intézményfenntartók megoldást kerestek. Az egyébként tisztességes alkalmazotti bér többszöröséért foglalkoztatott orvosok egy része már nem rendelkezik állandó munkahellyel, és gyakran egy közvetítő cég révén lépnek velük kapcsolatba a kórházak. A svéd rendszerben alkalmazottként dolgozók is elláthatnak időnként ilyen feladatot más kórházakban, a szabadidejük terhére. Ilyen beosztásban nemcsak a napi munkaidőben kell dolgozni, hanem ügyeletet, készenlétet is el kell látni. Ez hasznos de nem olcsó eszköz a kórházfenntartók kezében, pl. nyári szabadságok ideje alatt vagy tartósan betöltetlen állások lefedésére. Ezeknek az orvosoknak a felkészültsége változó, helyenként kicsit lezser módon végzik a munkájukat, hiszen előfordulhat, hogy soha többé nem térnek vissza az adott munkahelyre néhány heti munka után. Azonban ezeknek az orvosoknak a többsége is tisztességesen látja el a munkáját. A Oldal 4/17

5 helyettesítő orvosok rendszere a radiológiai munkában különösebb gondot nem okoz. A közvetlen betegellátó osztályokon folyó munka az alábbi vonatkozásban eltér a Magyarországon megszokottól: ott a betegeket gyakran ugyanaz az orvos követi a kontrollvizsgálatokon, pl. baleset kapcsán, műtét után, krónikus belgyógyászati vagy onkológiai beteg esetén, míg Svédországban minden egyes orvos-beteg találkozást külön feladatnak tekintenek, ezért egy adott betegség ellátása során akár minden esetben más orvos látja el a beteget, beleértve akár helyettesítő orvost is. A Magyarországon megszokott beteg-kezelőorvos kapcsolat tehát sok esetben nem valósulhat meg. Az itteni betegek kénytelenek elfogadni ezt a gyakorlatot, amit időnként kritizálnak is. Annak, hogy egy hosszabb anamnézissel rendelkező beteg ellátása során számos orvossal találkozik, olyan következményei lehetnek, ami kihathat a radiológiai osztályok működésére, mert a beteg teljes kórtörténetét nem ismerő doktor felesleges vizsgálatokat indikálhat. Ebben a rendszerben előfordulhat, hogy pl. a műtéti indikációt nem az az orvos állítja fel, jegyzi elő műtétre, mint aki aztán a műtét napján találkozik vele. Előállhat az a helyzet, hogy az aktuális sebész számára nem egyértelmű, miért is kell a beteget megoperálnia, és műtét utáni kontroll vizsgálatnál pedig majd egy harmadik orvossal találkozik. Megszokott gyakorlat az, hogy operált beteg szövődménye esetén más sebész operálja meg a beteget, aki elvileg nem ismeri a műtét utáni helyzetet, de személyében nem is érintett. A svéd egészségügyi intézmények dolgozói elég vegyes nemzetiségi összetételt mutatnak, mint ahogy számos angol gyógyító intézmény munkatársai is. (Arról nem szabad elfeledkezni, hogy Anglia egy hajdani világbirodalom központi állama, amely ma is országok tucatjait egyesítő nemzetközösség része, így érthető, hogy számos nemzet állampolgárai számára magától értetődő választás az angol egészségügy.) A skandináv népeket történelmi okokból számos szál köti össze az azonos eredetű nyelv mellett, így nem meglepő, ha Svédországban norvég, dán vagy izlandi orvosok is dolgoznak. Mivel Norvégiában a svédországinál is magasabbak a bérek, így számos svéd orvos helyezkedik el inkább ott. Az EU adta lehetőségek miatt számos, unión belüli ország diplomás szakemberei dolgoznak Svédországban, pl. a környező régiókból (Balti országok, Lengyelország), Közép-Európából, a korábbi Szovjetunió államaiból. Az utóbbi évek gazdasági válsága miatt a mediterrán régió egyes államaiban tartósan kétszámjegyű munkanélküliség az egészségügyi dolgozókat sem kímélte, így Görög-, Spanyolországból is érkeztek szakemberek. De nem szabad elfeledkezni arról, hogy ezt a nemzeti sokszínűséget növeli még egy belső tényező is. Svédország az elmúlt évtizedekben számos, konfliktus által sújtott régióból is befogadott menekülteket, közöttük akár orvosokat is, illetve a már Svédországban született második, harmadik generáció tagjai integrálódva a helyi társadalomba, svéd vagy külföldi egyetemeken szerezhettek orvosi képesítést és álltak munkába. (Néhány esemény, régió, ahonnan az elmúlt időszakban érkeztek bevándorlók, menekültek: II. világháború időszaka, az 1990-es években délszláv válság, Irak, Afganisztán, Szomália, napjainkban Szíria). Konkrét példánál maradva, az első szerző munkahelyén a radiológusok orosz, magyar és svéd nemzetiségűek, a szakdolgozók között a svéd mellett számos norvég és egy pakisztáni kolléga dolgozik. Norvégiában röntgenasszisztensekből van túlképzés, ezért a határ menti régióban megszokott, hogy norvég röntgenasszisztensek dolgoznak svéd munkahelyeken, de az ország déli részeiben ez nem jellemző. A magyartól eltérő gyakorlat A magyar és a svéd radiológiai gyakorlatban számos kisebb eltérés van. Egyes röntgenvizsgálatok más sugárirányokban (is) készülnek. A boka-röntgenvizsgálatot számos indikációban helyből négy irányban végzik. Csípővizsgálat esetén az AP felvétel mellett axiális vizsgálat készül, Lauenstein-felvétel nem, csak speciális indikációban (gyermekkorban, pl. epiphyseolysis, Perthes-kór gyanújakor). Az axiális felvételt vagy a beteg speciális fektetésével érik el, vagy kiegészítő eszközt használnak az ellenoldali végtag megemelésére (1. ábra). Oldal 5/17

6 a b 1. ábra. a) Axiális combnyakfelvétel készítéséhez szükséges segédeszköz, amely megtámasztja, megemeli az ellenoldali végtagokat. b) Axiális combnyakfelvétel Vállvizsgálatnál a transthoracalis vizsgálatot nem használják, ami ficam esetén fontos információt hordozhat, de az Y felvételt szinte mindig. A magyar gyakorlatban gyakran kért natív hasröntgenvizsgálat helyett alacsony sugárdózisú, natív hasi CT készül, mint ahogy vese-, húgyúti kövesség vizsgálatakor is. Natív röntgenvizsgálat elsősorban csak szonda/katéter helyzetének elemzéséhez készül (vagy CT-üzemzavar, karbantartás idején perforáció, ileus gyanújakor). A korszerű CT- és MRI-berendezések jelenléte ellenére is szép számmal készülnek gyomor-bél rendszeri kontrasztanyagos vizsgálatok (vastagbélröntgen), urográfia, kórházanként eltérő gyakorisággal. Az urográfiát azonban a szakdolgozók készítik el kontrasztanyag adását is beleértve. Gyomor-bél passzázs vizsgálatakor a beteg orális kontrasztanyagos itatása után az orvos által meghatározott időben készítenek a szakdolgozók felvételeket. A felső tápcsatorna vizsgálatánál megkülönböztetik a hypopharynx és a nyelőcső vizsgálatát (előbbinél PA és oldalirányú kép készül, utóbbinál nyílirányú, két félferde, szükség esetén oldalirányú, eltérő képrögzítési frekvenciával). A colonographia során ballonos bevezető cső áll rendelkezésre (2. ábra). Oldal 6/17

7 2. ábra. Vastagbél-röntgenvizsgálat során a végbélbe vezetendő csőhöz egy pumpa csatlakoztatható a levegő beadásához, egy kisebb párnaszerű pumpával pedig felfújható a cső elején lévő ballon Ezt a vizsgálatot egyes területeken nem is végzik el, hanem CT-colonographiát készítenek. Svédországban lényegesen kevesebb esetben végeznek natív CT-vizsgálatokat a magyarországi gyakorlattal összehasonlítva. Kontrasztanyagos koponya-ct-vizsgálatkor natív és kontrasztanyagos mérések történnek, mint ahogy májgócok, mellékvese-terimék karakterizálásakor, aortaruptura gyanújakor. De a napi vizsgálatok jelentős részét kitevő onkológiai vizsgálatoknál, multitrauma, tüdőembólia-protokoll szerinti vizsgálatok esetén nincsenek natív mérések, csak posztkontrasztosak. Ez a gyakorlat csak bizonyos esetekben okoz gondot (pl. addig nem ismert, kisméretű mellékvese-terime jellemzése). Az akut koponya-ct-vizsgálatoknak létezik egy olyan speciális esete, amikor ismert a tünetek kialakulásának ideje, azaz szóba jön thrombolysis a károsodott agyi terület megmentésére (a vizsgálat neve: rädda hjärnan, azaz kb. az agy mentése). Ilyenkor a vizsgálatot a lehető legrövidebb időn belül el kell végezni, természetesen az akut ambulanciáról telefonos értesítést kap a radiológiai osztály, és a vizsgálat befejezése után 20 percen belül kell elkészülnie a leletnek, gyakran a CT-vezérlőpult mellett adjuk az elsődleges véleményt. A multitrauma-protokoll a következő (Värmland megyében): natív koponya (3 sík, csontos rekonstrukció); nyaki gerinc (csontos rekonstrukció 3 sík + két, forameneken átmenő síkú rekonstrukció); mellkas, has és kismedence (csak kontrasztanyag beadása után, 3 sík, tüdőablakos rekonstrukció axiális síkban); csigolyatörés, medencesérülés esetén csontos rekonstrukció (opció). Mivel elég sok bevándorló érkezik elmaradottabb egészségüggyel rendelkező országokból, előfordul, hogy szűrővizsgálatkor, tuberkulózis gyanúja kapcsán kért vizsgálat tipikus lokalizációjú beszűrődést, friss fertőzést igazol, vagy éppen maláriás beteget kell kezelni (3. ábra). Az ország északi elhelyezkedése miatt a skandinávok szeretnek meleg klímájú egzotikus tájakra utazni és onnan esetenként Európában szokatlan fertőzésekkel térnek vissza, ami differenciáldiagnosztikai problémákat okozhat. a Oldal 7/17

8 b 3. a)-b) ábra. Hasi UH-vizsgálat, lép vizsgálata. 17 éves afrikai menekült férfi beteg kontrollvizsgálata. Igazolt maláriafertőzés, a beteg gyógyszeres kezelés alatt állt, mérsékelt lépmegnagyobbodás. A malária a magyarországi gyakorlatban ritkán fordul elő splenomegalia okaként Hazánkban nem alkalmazott vizsgálat: herniográfia Svédország egyes részeiben olyan speciális röntgenvizsgálatot is végeznek, amely Magyarországon nem ismert, azaz a Skandináviában munkát vállaló magyar radiológus számára ez elsajátítandó feladat. Ez a vizsgálat a herniográfia. (Míg a Värmland megyei szerzők munkahelyein ez rutinszerűen végzett vizsgálat, addig a további radiológus szerzők nem végeznek ilyet.) Érzékeny és szemléletes módszer az inguinalis régió sérveinek kimutatásában, bár a beteg számára invazív jellege miatt kellemetlen eljárás. Még az 1960-as években kanadai szerzők írták le a módszert, de svéd radiológusok is publikáltak róla, többek között a gyomor-bél rendszeri radiológiában szaktekintélynek számító, malmöi Olle Ekberg is munkatársaival, akiknek közleményeit többen is idézik (10 12). A vizsgálat kivitelezése egyszerű: a distalis hasfal megszúrását követően, átvilágítás kontrollja mellett 80 ml, vízoldékony kontrasztanyagot kell beadni a hasüregbe, majd meghatározott hason fekvő és álló testhelyzetben, préselés során készült felvételeken jól láthatóak a hashártya redői (fossa supravesicalis, fossa inguinalis medialis és lateralis), és kóros esetben telődési többletként ábrázolódik a sérv (4. ábra). a Oldal 8/17

9 b 4. ábra. Herniográfia. a) Herniográfia során a hasüregbe juttatott kontrasztanyag egy része a kismedence középső részén gyűlik össze, helyenként bélkacsokat rajzolva körül. Két oldalról telődési többletként ábrázolódik az inguinalis sérv. b) Félferde helyzetben készült felvétel, bal oldalon telődő sérvvel (két különböző vizsgálat) A vizsgálatot természetesen nem a nyilvánvaló sérv esetén, hanem a kétséges esetekben végzik el. A sebészek viszonya hasonló lehet ehhez a vizsgálathoz, mint az idősebb urológusok viszonya az urográfiához, amelyet megszoktak, ismerik a várható információkat. Természetesen hasi UH-vizsgálat vagy hason fekvő testhelyzetben készült hasi CT (CT-herniográfia) is készíthető, amelyek nem invazívak (12, 13). Munkakörülmények A munkaidő hossza megegyezik más (nem sugaras) osztályokon dolgozókéval, napi 8 óra vagyis heti 40 óra. A radiológia munkatársainak nem kell folyamatosan dozimétert viselniük, csak esetenként végeznek ilyen vizsgálatokat. A dolgozók bizonyos határokon belül maguk is dönthetnek a munkaidő ledolgozásának módjáról, tehát elképzelhető, hogy radiológusok a hét közepén tovább dolgoznak, ezért cserében pénteken korábban hagyják abba a munkát, hiszen a heti munkaidőt teljesítették és ügyeletes(ek) biztosítják az akut betegellátást. A svéd munkaügyi szabályok olyanok, hogy a heti 40 órás 100%-os munkavégzés mellett más munkarendben is dolgozhatnak, ami családanyák esetén fontos lehet, vagy másik állás betöltésekor, nemcsak a teljes munkaidő 50% vagy 75%-ában dolgozhatnak, hanem bármilyen más arányban is, természetesen a munkabér arányos csökkentésével. Az valószínűleg senkit nem lep meg, hogy a svéd kórházak, rendelőintézetek korszerűen felszereltek, és a működtetéshez szükséges eszközök, segédeszközök rendelkezésre állnak. Néhány példa: hasznos segítség egy ultrahangos intervenció elvégzésekor a falra szerelt második monitor alkalmazása (tehát nem kell elfordított fejjel nézni a készülék monitorát beavatkozás közben, hanem lehetséges kényelmesen előre tekinteni.) Átvilágítás során a hölgyek (radiológus, szakdolgozó) számára két részből álló ólom védőfelszerelés is rendelkezésre áll, nemcsak a hagyományos egyrészes köpeny. A betegek mozgatását megkönnyítik a merev, változó formájú műanyag lapok, amelyeket a beteg alá lehet csúsztatni és ezeken keresztül az ágy és a vizsgálóberendezés asztala között a beteg könnyen áttolható, húzható (5. ábra). Szükség esetén daruszerű emelőszerkezetekkel váltják ki a betegek átemelését. Az osztályon belüli betegmozgatás egyébként az osztály dolgozóinak a feladata. Igaz, a betegek könnyen mozgatható kerekes ágyakban fekszenek és a folyosók, ajtók tágak. Beteghordók elsősorban az osztályok között szállítják a betegeket. Oldal 9/17

10 5. ábra. Segédeszköz fekvő beteg vizsgálóasztalra (röntgen, CT) történő áthelyezéséhez. A beteg enyhe elfordításával a háta mögé lehet helyezni néhány ilyen segédeszközt és ezen viszonylag könnyen átcsúsztatható a vizsgálóasztalra és utána vissza A sugárvédelem egy kicsit lazábbnak tűnik a magyar gyakorlattal összehasonlítva, ritkábban használnak betegek számára védőeszközöket. Ennek oka valószínűleg a korszerűbb géppark lehet, amely alacsonyabb sugárdózissal dolgozik, valamint az eltérő szemlélet, iskola. Férfiak esetén egyes helyeken a teljes herezacskót körülvevő védőeszköz használatos. Az ellátás minősége A radiológiai vizsgálatok, különösen az intervenciós beavatkozások között vannak olyanok, amelyek eggyel magasabb ellátási szinten valósulnak meg. Itt is van egy piramisszerű hierarchia az intézetek között, az alsó szinten a városi-járási kórházak állnak, a középső szinten a megyei kórházak és felettük az egyetemi klinikák. Bizonyos egyszerűbb intervenciós beavatkozásokat a legkisebb városi-járási kórházakban is elvárnak a radiológiai osztálytól, mint pl. mellkasi és hasi folyadékpunkciót és pigtail katéter bevezetését. Ennél nehezebb beavatkozás a nephrostoma képzése, amelyet az urológus indikál, de nem ő végez el. Nagyobb kórházakban természetesen lehetőség van specializációra, ilyen jellegű beavatkozásokat tehát nem feltétlenül kell mindenkinek elvégeznie. A nagyobb kórházak fekvőhely-kihasználásának optimalizálását szolgálja a beteghotelek intézménye. A kórház részeként egy inkább szállodához, semmint megszokott kórházi kórteremhez hasonló szobában tölthet el egy éjszakát a beteg, kiskorú esetén a szülő társaságában, pl. másnap reggelre tervezett műtét előtti nap, vagy beavatkozás, műtét, szülés után. A beteghotel dolgozói egészségügyi dolgozók, és a szoba számos pontján vannak riasztócsengők. Amíg a magyar egészségügyi törvény előírja, hogy a betegnek minden invazív vizsgálat, beavatkozás előtt részletes felvilágosítást követően írásbeli beleegyező nyilatkozatot kell aláírnia, a radiológiai munka kapcsán itt ilyenre nincsen szükség (kontrasztanyagos CT, UH-vezérelt intervenciók). A legtöbb műtét előtt sem szükséges ilyen, a svéd jog abból indul ki, hogy amennyiben a beteg megjelenik egy ilyen beavatkozásra, akkor annak alá kívánja vetni magát. (Kevés kivétel, amikor a betegnek aláírását kell adnia: terhességmegszakítás, sterilizáció, szervtranszplantáció). A magyar radiológiai osztályokon használt részletes beleegyező nyilatkozatok tehát hiányoznak. Magyarországon rövid ideig kellett egyes beavatkozások alkalmával vizitdíjat fizetni, ezt egy népszavazást követően eltörölték. A vizitdíj intézménye létezik Svédországban, korona közötti összeghatáron belül, attól függően, hogy a beteg szakdolgozóval találkozott-e vagy orvossal, szakorvossal, valamint lakhelyén kívüli megye ellátását vette-e igénybe. A korábbi magyar gyakorlattal összehasonlítva mentesség nem vonatkozik az akut ellátásra. Egy bizonyos összeg elérése után egy éven belül már nem szükséges további összeg fizetése. Egyes helyeken a fenti összeget nem az ellátás idején, pl. a recepción történő jelentkezéskor, főképp nem a radiológiai vizsgálat végzésekor kell megfizetni, hanem az intézményfenntartó adminisztratív apparátusa postai úton kiszámlázza azt. Más megyékben a helyszínen (pl. recepción jelentkezéskor) az Oldal 10/17

11 országban mindenhol elterjedten használt bankkártyás módon lehet fizetni. A betegek nem papír alapú receptet kapnak, hanem elektronikusat. Azt ráadásul az ország teljes területén kiválthatják, attól függetlenül, hogy hol írták fel. Sok gyógyszert igénylő krónikus betegnek lépcsőzetesen változó módon csökken a kifizetendő összeg. Jelenleg 2200 korona az az összeg, amit figyelembe vesznek, ezen összeg felétől indul el az árcsökkentő mechanizmus, e fölött már legfeljebb az ár 25%-át kell kifizetni. A svéd egészségügyi intézmények működését a magyar gyakorlathoz hasonlóan nemcsak törvények szabályozzák, hanem szakmai előírások, intézményi szabályozás. A szabályok nem elsősorban írásban érhetők el, hanem intranetes rendszerben. Szabályozott írásbeli dokumentáció írja le az osztályok, rendelések működését (minőségirányítási rendszer). Värmland megyében ISO alapú minőségirányítási rendszert használnak, amelyet külső cég auditált. Szakdolgozói kompetencia A svéd munkahelyeken nem a Magyarországon megszokott poroszos hierarchia áll fenn, nem olyan szorosak a fölé- és alárendeltségi viszonyok. Az egészségügyi szakdolgozók (ápolók, röntgenasszisztensek) nagyobb kompetenciával rendelkeznek, többet tehetnek meg, önálló(bb)an dolgozhatnak. A legtöbb szakdolgozó az adott munkahely szinte valamennyi munkahelyén dolgozik (röntgen, UH, CT, akár az MR-ben és angióban), emiatt időnként szükséges a ritkábban használt vizsgálatok leírásnak tanulmányozása. A műveleti leírások kinyomtatva vagy számítógépes formában (intranet) elérhetők. Az alapintervenciók (punkciók, nephrostomia) végrehajtásában is segíteniük kell a szakdolgozóknak. Magyarországról érkezve az önállóság helyenként talán túlzottnak is tűnhet. Az alapellátásban és helyenként a fekvőbeteg-ellátásában is szakdolgozó áll a beteg és az orvos között, ami egyfelől jó, bizonyos munkát levesz a doktor válláról, de esetenként késleltetheti a korai orvos-beteg találkozót (6). A skandináv szakdolgozói képzés magas színvonalú, a régió országai egymás képzését elismerik. Emiatt van az, hogy norvégiai röntgenasszisztensi túlképzés miatt Norvégiából érkezhetnek szakdolgozók Svédországba, akik könnyen munkát találhatnak és a nyelv sem okoz gondot. Ezzel szemben Európa más részéről érkezett szakdolgozó kompetenciáját hónapokig vizsgál(hat)ja a szakhatóság (Socialstyrelsen), amely a magyar orvosi, szakorvosi végzettséget, kompetenciát hamar elfogadja, nem gördít akadályt a szakképzésnek megfelelő munkavégzés elé. Svédországban magától értetődődő, hogy a CT-vizsgálatok elengedhetetlen részét képező vénázás elvégzése a szakdolgozók feladata. Az itteni szakdolgozók a megszokott radiológiai vizsgálatok (röntgen, CT) mellett nemcsak a kisebb intervenciók előkészítését végzik és abban segédkeznek, hanem bonyolultabb beavatkozásokban is részt vesznek (vesepunkció, nephrostomia, angiográfia, katéteres intervenciók), amelyeket Magyarországon nem a röntgenasszisztensek végeznek, hanem a röntgenműtősnők. Orvos- és szakorvosképzés Svédországban hét egyetemen lehet elvégezni az öt és fél éves orvosi képzést az alábbi városokban: Göteborgban, Stockholmban (Karolinska Intézet), Linköpingben, Lundban, Umeåban ( å a magyar ó -nak felel meg), Uppsalában és Örebróban. Az egyetemi képzés vizsgával végződik, Magyarországon államvizsga, Svédországban läkarexamen (a szó jelentése orvosi vizsga). A szakképzés alapjaiban hasonló a magyarhoz, két része van, a végzés utáni években általános orvosi tevékenységet kell végezniük (Magyarországon: rezidensi időszak), majd az adott kiválasztott szakma elsajátítása következik. Svédországban a frissen végzett orvosok hónapos általános orvosi tevékenységet (Allmäntjänstgöring) végeznek mint orvos gyakornokok (a fenti kifejezésből ered az általánosan használt kifejezés AT-läkare, általános orvos gyakornok). A svéd rendszer sajátsága, hogy előfordulhat, hogy valaki úgy végzi orvos gyakornoki munkáját, hogy az még nem számít bele a Oldal 11/17

12 képzési idejébe. Az előírt gyakorlati idő letöltése után írásbeli vizsga következik (esetleg szóbeli is), majd a szakmai hatóság (már említett Socialstyrelsen) kiadja az orvosi működési engedélyt (läkarlegitimation). Ez kiváltható külföldi gyakorlattal is. Ezt követően nyílik meg az út a szűkebben vett szakképzés előtt (Specialiseringstjänstgöring, ebből a szóból ered az ebben a programban részt vevő orvos általánosan használt neve, ST-läkare). A képzés minimum öt évig tart. Az általános orvosi gyakorlatát már befejező orvos a svéd rendszerben alorvosként szerepel (underläkare). Míg a fogorvosoknak kötelező a szakorvosképzési program végén vizsgát tenni, addig a többi orvosi szakmában ez nem kötelező, a magyar gyakorlattól eltérően nincsen formális szakvizsga, bár önkéntesen tehető. Néhány év munka után kap a szakorvos főorvosi kinevezést ( överläkare). Közleményekben, orvosi folyóiratokban gyakran látható, hogy az itteni egyetemeken dolgozó orvosok titulusai kicsit eltérőek lehetnek, egyetemi címek mellett szerepel a főorvos is, pl. XY professzor, főorvos vagy XY docens, főorvos (14, 15). A radiológus szakképzésről: A magyar rendszerhez hasonlóan Svédországban is öt évig tart, amíg valaki megkaphatja a radiológus szakorvosi bizonyítványát. Az egyetem után, 1,5 éves általános kórházi gyakorlat következik, a már említett AT-allmäntjänst, ezért a szakorvosképzés már nem tartalmaz általános orvosi gyakorlatot, hanem kizárólag a szakterületre szorítkozik. A szakorvosképzés tematikáját együtt dolgozta ki a Svéd Radiológiai Társaság, a Svéd Nukleáris Medicina Társaság, a Svéd Neuroradiológai Társaság és a Svéd Klinikai Fiziológiai Társaság. Ennek a négy szakterületnek megegyezik az első három évi képzése, ami az alapképzést jelenti, majd szétválik, és a hátralévő két év folyamán specializálódik. Minden szakorvosjelölt szerződést köt a kórházzal/klinikával, amelyben leírják a képzés tervét, a legfontosabb mérföldköveket és amennyire lehet, meghatározzák a klinikai gyakorlatok, kurzusok idejét, legalább adott évre vonatkoztatva. Az összes kurzus vagy gyakorlat költségét a kórház állja, beleértve az utazást, szállást és egyéb költségeket. Adott esetben, ha a tanfolyam tovább tart, mint a munkaidő tartana, elszámolható túlóraként. Mindenkinek van egy mentora, akivel évente minimum kétszer egyeztet, összeveti a kitűzött célokat a realitással és módosít a terven, határidőkön, amennyiben szükséges. A szakorvosjelöltek értékelése az 5 év során folyamatosan zajlik, a mentorával illetve az osztály, klinika oktatási felelősével, az úgynevezett formatív értékelési formát követve így nincs is az 5. év végén szakvizsga. A szakorvosi bizonyítványt az összes részcél és szükséges kurzusok igazolásának benyújtása után kapja meg a szakorvosjelölt. A szakorvosi képzés során 21 részcélt kell teljesíteni, ebből 12 a szigorúan vett orvos szakmai, míg 9 cél az orvosi munkához kapcsolódó készségek elsajátítását jelenti, mint pl. a jogi szabályozás, kommunikáció, vezetői képességek, kutatói munkával kapcsolatos ismeretek. A szakorvosi bizonyítványhoz szükség van még tudományos munkára és egy, az adott kórházat, klinikát illetve egy területet érintő fejlesztési terv elkészítésére. Minderre 10 hét a kiszabott idő. A letöltendő időt nagyon szigorúan veszik, a részmunkaidő nem számolható el teljes napnak, ugyanígy nem fogadják el a pár napnál tovább tartó betegszabadságot és a GYES-t sem. A szabadságot viszont beszámítják. Az egyes modalitásokra szánt idő képzési helyenként eltérő lehet, általában az a szemlélet uralkodik, hogy az első 2 évben az MR kivételével forgó rendszerben minden modalitást meg kell ismerni. Ezzel az a cél, hogy az akut ellátásban leggyakrabban előforduló betegségeket biztonsággal lehessen diagnosztizálni, a minél korábbi ügyeleti készség elsajátításának érdekében. A svéd anyanyelvű szakorvosjelöltek általában 6 hónap után ügyelnek, az idegen ajkúaknál ez széles határok között változik a nyelvismeret függvényében, körülbelül 8-14 hónap. Példaként az 1. táblázatban látható egy jellemző beosztás az 5 évre vetítve, az tartalmazza a kötelező szubspecialitásokra vonatkozó gyakorlati időt is. Oldal 12/17

13 1. táblázat. Radiológusképzési munkaterv Az alábbi témájú továbbképzéseken kell részt vennie a svéd radiológus szakorvosjelölteknek: mozgásszervi megbetegedések diagnosztikája; urogenitalis szervrendszerek diagnosztikája; mellkasi szervek megbetegedései, diagnosztikája; az akut ellátás radiológiai diagnosztikája; a hasi szervek diagnosztikája; az idegrendszer megbetegedéseinek diagnosztikája; alapvető anatómiai, élettani és kórélettani ismeretek; sugárvédelem; a különböző modalitások elvei, előnyei, kockázatuk; alap- és magasabb szintű MR-továbbképzések. A fenti tervben szerepel egy Magyarországon ismeretlen orvosi szakma, a klinikai fiziológia. Ez Észak-Európában van jelen, Svédország, Finnország és Dánia sajátossága, csak itt meglévő külön szubspecialitás, mert máshol ezek a vizsgálati eljárások egyéb szakterületek részét képezik (pl. belgyógyászat, ezen belül kardiológia, nefrológia). Jellemzője, hogy funkcionális és képalkotó módszerekkel a betegek élettani és kórélettani folyamatait mérik és elemzik. Ide azok a vizsgálati eljárások tartoznak, amelyek az egyes szervek elsősorban szív, érrendszer, tüdő és vese élettani funkcióit vizsgálják (pl. terheléses EKG, spirometria, carotis-doppler-vizsgálat). A felhasznált képalkotó módszerek UH, MR, CT, izotópdiagnosztikai módszerek (szcintigráfia vagy PET). Svédország legnagyobb kórházaiban kb. 30 ilyen egység működik (16). Akik a Pécsi Orvostudományi Egyetemen végeztek, emlékezhetnek arra, hogy annak idején a Kórélettani Intézetben egy jól felszerelt spirometriai labor működött, ahol rendszeresen vizsgáltak tüdőbetegeket. A PTE ÁOK Kórélettani és Gerontológiai Intézetében ma is működik a légzésfiziológiai laboratórium, ahol rutin diagnosztikai tevékenység folyik. Szubjektív záró megjegyzések A Magyar Tudomány című lap évi 3. számának vezető témája volt a migráció kérdése a mai Magyarországon. Ebben megjelent egy közlemény a Semmelweis Egyetem munkatársainak tollából az egészségügyet érintő migrációról (2). A szerzők orvostanhallgatókat és szakorvosjelölteket vizsgáltak a külföldi munkavállalás lehetőségéről, napjaink magyar egészségügyének egyre jelentősebb problémájáról. A külföldre település, külföldi munka legfontosabb okainak, azaz motivációs tényezőinek az alábbiakat találták: fizetés, életminőség, a magyar egészségügy kilátásai, munkakörülmények, társadalmi megbecsültség, szakmai lehetőségek. Ezek közül minden egyes külföldön dolgozó illetve ezen gondolkodó, ilyen szándékot előkészítő egészségügyi dolgozó esetén (akár orvos, akár szakdolgozó) a fentiek változó mértékben játszanak közre egy adott család életében drámainak tekinthető döntés meghozatalában. Egy fiatal pályakezdő vagy nyomasztó adóssággal rendelkező személy esetén a fizetés lehet a legfontosabb tényező. Ugyanakkor éves magyarországi munkaviszony során kialakult fásultság, frusztráltság fennállásakor a remélt nyugodtabb munka- es életkörülmények is vonzóak lehetnek, de természetesen ilyenkor is fontos a jobban jövedelmező munka (felnövő gyerekek, nyugdíj-előtakarékoskodás). A fenti elemzésben szereplő időszakban ( között) Anglia es Németország voltak a külföldön elhelyezkedni kívánó magyar orvosok legnépszerűbb célországai, és ezeket követte Ausztria, Ír- és Svédország (2). Az Egészségügyi Engedélyezési Közigazgatási hivatal friss adatait a 2. táblázat mutatja be (17). Oldal 13/17

14 2. táblázat. Külföldi munkavállaláshoz szükséges bizonyítványt kérelmező orvosok adatai célország és szakképzettség szerint az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal adatai alapján (17). Megjegyzés: A táblázat nem tartalmazza a fogorvosok adatait. A célországok felsorolásában a legnépszerűbbek szerepelnek, valamint a skandináv régió két országa. Az igazolást kérő orvosok első négy leggyakoribb szakképzettsége után kissé lemaradva következik a radiológia Az egyik legfontosabb tényező tehát a bér, a jövedelem. A megfelelő, törvényesen előírt nyelvismeret megszerzését követően, a helyi viszonyok megismerése után változó hosszúságú próbaidő után szakorvosi majd főorvosi kinevezést kap a Magyarországról érkezett radiológus szakorvos. A kinevezés ideje, a próbaidő hossza között munkáltatónként, azaz a megyei tanácsok gyakorlata között különbség lehet, mint ahogy a svéd nyelvtudás megszerzésében is. Az itt dolgozók jelentős része munkaközvetítő cégek révén jut ki, és azok szerveznek még a kiköltözés előtt nyelvtanfolyamot. A másik mód az egyéni szervezés. Az mindenki előtt ismert, de legalábbis sejtett, hogy Nyugat-, Észak-Európában az orvosoknak jelentősen magasabb a bérük a magyarországihoz képest, de nemcsak országonként, hanem régiónként változó lehet. Svédországban a szakmák között jelentős bérkülönbség nincsen, a leginkább keresett hiányszakmákat művelő orvosok bére magasabb lehet. Valamennyi különbség lehet egyes megyék között, és a jogegyenlőségről híres Svédországban is előfordul(hat) különbség ugyanolyan képzettségű férfi és nő keresete között. A bér természetesen a szolgálati idővel arányosan is növekszik. A jövedelmi viszonyok megítélésekor figyelembe kell venni azt, hogy a megélhetés költségei magasabbak, és a Magyarországon is közismert svéd adórendszer progresszív, a magasabb jövedelműeknél magasabb adókulcsot érvényesít. De azt is tudni kell, hogy az adóba mindenféle levonás beleértendő, azaz társadalombiztosítási járulékok is. Mindezekkel együtt a nyugat- vagy észak-európai magasabb bérből viszonylag magasabb elvonás mellett a családok tisztességes megélhetése biztosítható. Az állami szférában dolgozó orvosok fizetése nem egyéni alku tárgya, azokat évente áttekinti a svéd orvosszövetség (nagyjából a magyar orvosi kamarának megfelelő intézmény) és ha az eltér a várható, a képzettségnek és szolgálati időnek megfelelő bértől, akkor a munkáltató rendszerint módosítja azt (jogi eljárást elkerülendő). A szakdolgozók jövedelme is magasabb a hazaihoz képest, és a viszonylagosan kisebb munkaterhelés miatt a betegek, hozzátartozóik nyugodtabb, türelmesebb dolgozókkal találkoznak, ezért általánosságban véve a betegeknek jobb a véleménye a betegellátó intézményekről. A hosszú várólisták, az állandó kezelőorvos hiánya miatt azonban bírálatok is érik a rendszert. Természetesen hibák, felelőtlen munkavállalók mindenhol vannak, így a svéd sajtó, a TV-adások gyakran kritikus hangon számolnak be az egészségügyi intézményekről. Meg kell jegyezni, hogy a betegek biztonságáról szóló törvény előírja, hogy a beteget ellátó köteles egy, a szociális minisztérium alá rendelt hivatalos szervnek bejelenteni, ha egy beteg ellátása során sérül vagy ki volt téve sérülés vagy betegség veszélyének. Egy 1936-ban Stockholmban a Maria Kórházban bekövetkezett, négy beteg halálához vezető incidens után Lex Maria-nak hívják ezt a rendelkezést. Az eljárás célja nem feltétlenül a felelősök pellengérre állítása, hanem a hiba okainak felderítése (18). Ami a szakmai körülményeket illeti, a magasabb nemzeti jövedelemből gazdálkodó svéd állam jól felszerelt egészségügyi rendszert üzemeltet, a magyar viszonyok között szocializálódott szakemberek szemével nézve helyenként talán furcsán, a saját korábbi tapasztalatoktól eltérő módon. És mivel igyekeznek az adott betegre elegendő időt biztosítani, a túlterheltség kevéssé jellemzi az itteni intézményeket, kivéve az akut ambulanciákat. Természetesen a nagyobb kórházban több beteget kell ellátni és a nyári, év végi szabadságok idején a dolgozókra viszonylag nagyobb teher hárulhat. Várólisták itt is vannak, ezek hossza esetleg szervezéssel, a munkaidő még intenzívebb kihasználásával elvileg rövidíthető. Ennek kiharcolásában a nagyobb Oldal 14/17

15 leterheltséggel járó magyar ellátórendszerből érkezett magyar orvosok nem különösebben érdekeltek. A napi nyolcórás munkaidőbe néhány pihenő (délelőtti kávészünet, reggeli-, illetve ebédszünet) rendszerszerűen beépített, ami Magyarországon nem mindig, nem minden helyen vehető igénybe. Időközönkénti munkahelyi megbeszélések ideje alatt nem akut vizsgálatokat nem jegyeznek elő. Az alapvetően munkaidőben megtartott munkahelyi továbbképzések mellett meghatározott számban szakmai képzéseket is szervez, illetve finanszíroz a munkáltató az orvosok számára (1-2/év), beleértve a külföldi továbbképzéseket. Természetesen az erre fordítható összeg véges, hiszen a gazdasági recesszió Svédországot sem kerülte el. Nyelv Végezetül a nyelvről, ami nem kerülhető meg tartós külföldi tartózkodással kapcsolatban, illetve az eltérő kulturális környezet kérdése. A magyar orvosok nagyobbik része az EU-n belül angol vagy német nyelvterületen igyekszik elhelyezkedni, és az ehhez szükséges nyelvismeret már Magyarországon is megszerezhető. Ezzel szemben a skandináv országokban szerencsét próbálni szándékozók számára egy addig nem beszélt nyelv elsajátítása is szükséges. És ami a külföldön töltött szabadság, rövidebb szakmai tanulmányút kapcsán nem okoz gondot, külföldi munkavégzés kapcsán előjön egy más kulturális közegbe történő beilleszkedés szükségessége, kényszere, ami bármely anyaországon kívüli ország esetén szükségszerűen jelentkezik. A Magyar Orvosi Kamara lapjában megjelent beszélgetésben egy Svédországban dolgozó pszichiáter szemléletesen úgy írta le az újonnan elsajátított idegen nyelven történő kommunikáció nehézségét, hogy kb. öt évre volt szüksége, hogy együtt nevessen a vicceken a svéd kollégákkal (6). Egy más országba költözés kapcsán az először jelentkező pozitív érzéseket, élményeket részben felváltja a bizonytalanság, zavarodottság érzése, a feldolgozhatatlanul soknak tűnő információ, a megszokott tárgyak és közösség hiánya, a kommunikáció nehézsége, esetenként technikai-technológiai különbség. A jelenség kulturális sokk vagy kultúrsokk néven ismert (19, 20) Ezen érzések tartóssága, erőssége függ a motivációtól, a személyiségtől. Csak akkor küzdhetők le ezek a problémák, ha az egyén elfogadja az új környezetet, beilleszkedik abba. Ennek hiányában hosszas külföldi tartózkodás problémák nélkül nem lehetséges. A leírtak fordítottja is lejátszódhat, ha valaki felvéve egy új ország szokásait, eredeti országába saját elhatározásból visszaköltözik vagy kénytelen oda visszatérni és ott problémák sokaságával találja szembe magát. A külföldi munkavállalás szakmai kihívásnak is tekinthető, mérlegre kerül az otthon szerzett tudás, tapasztalat. Tartós külföldi lét esetén még a modern számítástechnikai eszközök adta lehetőségeket, pl. t, Skype-ot is figyelembe véve szükségszerűen az otthoni kapcsolati háló (család, barátok) lazulását hozza magával, jobb szakmai körülmények mellett szerencsés esetben kisebb munkahelyi terheléssel kedvezőbb élethelyzet, optimálisabb jövedelmi viszonyokkal, másodállás vállalásának kényszere nélkül. Ilyenkor akár viszonylag hosszabb szakmai gyakorlat esetén is legalábbis átmenetileg ismét be kell állni a sor végére, a próbaidő eltelte után természetesen lehetővé válik az önálló munka végzése. Mindezekhez egy új nyelvet kell elsajátítani, ami kezdetben nehézséget jelent, ugyanakkor addig nem ismert élményeket is eredményezhet. Ennek az írásnak a célja az volt, hogy megpróbálja megmutatni, hogyan működik egy másik ország egészségügyi rendszere, elsősorban a radiológiai tevékenység. Az elmúlt években egyértelműen problémává váló orvoselvándorlás okai nagyjából ismertek, a megoldást a szerzők nem adhatják meg. De a döntéshozóknak is be kell látniuk, hogy a jelenség nem egyszerűsíthető le csak és kizárólag anyagi okokra, azaz önmagában a fizetésemelés nem oldja meg a problémát. Amennyiben egy diplomás személy vagy egy jól képzett egészségügyi szakdolgozó tartósan berendezkedik külföldön, megszokik egy más munkakörnyezetet és -stí lust, akkor egyre kisebb lesz az esély arra, hogy visszatérjen a magyarországi ellátórendszerbe. Köszönetnyilvánítás: A szerzők köszönetüket fejezik ki a kézirat elkészítésében, pontosításában nyújtott segítségért Tímár Ágnes röntgenasszisztensnek (Unilabs AB, Södra Älvborgs Kórház, Mammográfia, Borås, Svédország). Oldal 15/17

16 Irodalom 1. Roos K, Hultin H, Bengtsson J, Johanson H, Stenström O, Brogren P-O. Recept mot sjukvårdkrisen. Läkartidingen 2014;111: Girasek E, Csernus R, Ragány K, Eke E. Migráció az egészségügyben. Magyar Tudomány 2013;174: Krasznai É. A svédeknél sincs kolbászból a kerítés. Orvosok Lapja 2012;11: Palkó A. A főszerkesztő dilemmája: Miképpen véleményezzük az incidentalomákat? Magyar Radiológia 2013;87(1): Forrai G. Csak az nem követ el hibát, aki nem dolgozik! Magyar Radiológia 2013;87(1): Ng TT, Hamlin JA, Kahn AM. Herniography: analysis of its role and limitations. Hernia 2009;13: Jones RL. Wingate JP. Pictorial Review: Herniography in the Investigation of Groin Pain in Adults. Clinical Radiology 1998;53: Robinson P, Hensor E, Lansdown MJ, Ambrose NS, Chapman AH. Inguinofemoral Hernia: Accuracy of sonography in Patients with Indeterminate Clinical Features. AJR 2006;187: Markos V, Brown EF. CT herniography in the diagnosis off occult groin hernias. Clinical Radiology 2005;60: Oldal 16/17

17 Absztrakt: Férőhelyhiány, túlterhelt személyzet, hosszú várakozási idő, forráshiány. Ezek a problémák ismertek mind Magyarországon, mind Svédországban. Magyarország EU-csatlakozása után egyszerűvé vált az orvosok és egészségügyi szakdolgozók külföldi munkavégzése. Az emigráció a magyar egészségügyben is fontos problémává vált. A Svédországban dolgozó szerzők a közleményben bemutatják a svéd egészségügy fontosabb vonatkozásait. A radiológia digitális és papírmentes. Használnak olyan radiológiai módszereket is, amelyeket Magyarországon nem, ilyen például a herniográfia. Ismertetik a svéd radiológus szakorvosképzés alapelveit is. Végül az emigráció lehetséges okairól is írnak. Kulcsszavak: digitális radiológia, teleradiológia, herniográfia, klinikai élettan Article Title: The Swedish healthcare system through Hungarian eyes Abstract: Shortage of hospital beds, overburdened personnel, long waiting lists, resource deficit. These problems are well known both in Hungary and Sweden. Working abroad became simple for Hungarian medical doctors and health personnel after Hungary joined the EU, therefore emigration became an important problem for the Hungarian health system as well. Authors, working in Sweden, introduce some important aspects of the Swedish healthcare system in this publication. The radiology is digital and paper free. They review the differences and radiologic methods which are not used in Hungary, e.g. herniography. The principles of Swedish radiologist specialty training are also described. Finally they discuss the possible causes of emigration. Keywords: digital radiology, teleradiology, herniography, interventional radiology, clinical physiology Szerző munkahelye: dr. Weninger Csaba1, dr. Fehér Marianna1, dr. Rádler Andrea2, dr. Lendvai Zoltán3, dr. Ferencz Judit3, dr. Hajnal Péter4, dr. Miklán Dóra5, Nevelős Emőke6 Värmland Megyei Önkormányzat/Värmland County Counsil Arvikai Kórház, 1Radiológiai és 4Sebészeti Osztály, Arvika, Svédország/Hospital in Arvika, Departement of Radiology and Surgery, Arvika, Sweden Központi Kórház, 5Kardiológiai és Sürgősségi Osztály, Karlstad, Svédország/Central Hospital, Department of Cardiology and Emergency, Karlstad, Sweden 2 Södra Älvsborgs Kórház, Radiológiai Osztály, Borås, Svédország / South Älvsborgs Hospital, Department of Radiology, Borås, Sweden 3 Norra Älvsborgs Megyei Kórház, Radiológiai Osztály, Trollhättan, Svédország/North Älvsborgs County Hospital, Department of Radiology, Trollhättan, Sweden 6 Lundi Egyetem, Orvostudományi Kar, Lund, Svédország/University of Lund, Faculty of Medicine, Lund, Sverige Szerző címe: Csaba.Weninger@liv.se Szerző levelezési címe: dr. Weninger Csaba, Sjukhuset i Arvika, Röntgenavdelning/Hospital in Arvika, Department of Radiology, Rackstavägen 2, 67180, Arvika, Sverige/Sweden Oldal 17/17