Subaxialis cervicalis sek. PTE KK Idegsebészeti szeti Klinika

Átírás

1 Subaxialis cervicalis gerincsérülések sek PTE KK Idegsebészeti szeti Klinika

2 C.Argenson

3 A. Compressios sérülések sek (33%) Domináló erıbehatás az axialis compressio Döntıen csont sérülést okoznak - ossealis instabilitás Osztályozásuk a csont és idegképletek sérülésének súlyossága szerint

4 A I. Ék k alakú törések /wedge/ fracture/ / 3% compressio+ nyaki flexio sokkal ritkább mint a thoracolumbalis szakaszon a csigolyatest hátsó fala és hátsó szalagrendszer ép gyakran társul súlyosabb sérülésekhez az izolált ék alakú törés stabil kezelése konzervatív

5 A II. Darabos törés t s / burst fracture/ / 7% tiszta axialis compressio leggyakrabban a C.VII. csigolya sérül jellegzetes radiologiai elváltozások gerincvelı sérülés az esetek 50 %-ban stabilitás-instabilitás: nem minısíthetı automaticusan instabilnak a középsı és hátsó oszlop sérülésének mértékétıl függ

6 A burst törések kezelése Konzervativ kezelés: axialis tractio, merev cervicothoracalis orthosis nincs neurologiai deficit a gerincvelıt comprimáló fragmentum ligamentotaxissal reponálható Mőtéti kezelés: decompressio /corpectomia/ ventrális fixatio gerincvelı sérülés a retropulsált fragmentum nem reponálható súlyos instabilitás / középsı-, hátsó oszlop/ a csigolyatest magasságának csökkenése meghaladja a 40%-ot

7 A III. Könnycsepp K törés t s /teardrop/ fracture/ / 23% Flektált helyzetben axialis compressio Jellegzetességei: különálló háromszög alakú fragment a csigolyatest elülsı-alsó peremén sagittalis törés a csigolyatestben /CT/ porckorong,pll laesio csigolyatest retrolisthesis 4.3mm. hátsó szalagrendszer sérülés Gerincvelı sérülés gyakorisága 80% Stabilitás: a discoligamenter sérülés mértékétıl függ.

8 Könnycsepp törés t s kezelése Konzervatív: nincs gerincvelı sérülés nincs súlyosabb discoligamenter sérülés Mőtéti kezelés: Opciók: konzervatív repositio +mőtéti -ventrálsi vagy dorsalis- rögzítés ventrális mőtéti decompressio+ventralis két segmentes fixatio

9 B. Flexios-extensios extensios distractios sérülések sek /28%/ I. Ostorcsapás (whiplash) II. Súlyos szalagsérülés III. Kétoldali dislocatios törés döntıen discoligamenter sérülések - rossz gyógyhajlam - gyakori a késıi discoligamenter instabilitás flexios-distractios sérülés:ventralis compressio - dorsalis distractio extensios-distractios sérülés: ventralis distractio - dorsalis compressio a két mozgás gyakran egymást követi. a fiziologiás mozgást a sagittalis síkban az anulus fibrosus és a PLL controllálja Mc Lain R.F. Sub-axial cervical dissociation. Anatomic and biomechanical principles of stabilisation Spine 1994 Argenson C. Lesions traumatiques experimentales du rachis chez le singe Rev.Chir Orthop.1977 Brightman: MRI of PLL Spine 1992

10 B.1. Enyhe szalagsérülések sek /whiplash/ whiplash/ gyakori PLL intact - nincs discoligamenter instabilitas pathomorphologia: porckorong mikrosérülések, hátsó szalagrendszer mikroszkópos szakadásai klinikai kép: fej, nyakfájdalom, felsıvégtagi paresthesia, látás-, hallászavar, mellkasi fájdalmak, derékfájdalmak, koncentráció zavar kezelés: tüneti /50%-ban hat héten belül gyógyul/

11 Ostorcsapás s sérülés s s gerincvelı sérüléssel ssel /5%/ hyperextensios sérülés fiatal korban neuropraxia primer gerinccsatorna stenosis idıs korban: cenrtális gerincvelı laesio /Schneider/ pathomechanismus /Pening/ discoligamenter instabilitás, traumás porckorongsérv kizárása /MRI, functionalis rtg./ kezelése: általában konzervatív.permanens degeneratív eredető compressio esetén decompressio+fixatio

12 A cervicalis spondyloticus myelopathia sebészi szi kezelésének algoritmusa effectív lordosis kiegyenesedett effectív kyphosis gerinc dors.compr. ventr.v. ventr. laminect.+ fusio + dors.compr. segm. 4 segm. 3 laminectomia v. laminoplastica ventr.decompr. és graft+impl.

13 B.II. Súlyos S szalagsérülés s /subluxatio/ subluxatio/ / 14% sérül a PLL - discoligamenter instabilitás flexios distractios sérülés: a PLL sérülésére subluxatiora utaló radiologiai jelek buktatók: gyakran csak több nap után mutathatók ki gyakran más flexios sérüléshez társul 1. Az interspinosus kiszélesedése/ fanning/ 2. Az izfelszínek közötti párhuzamosság csökken 3. Az izületi felszínek közötti kontaktus < 50 % 4. Sagittalis elmozdulás > 3.5 mm 5. Angulatio > 11

14 B.II.Súlyos extensios distractios szalagsérülés ritka gyakrabban okoz gerinvelı sérülést jelei: a ventralis porckorongrés felnyilása prevertebrális lágyrészárnyék kiszélesedése revers könnycsepp törés /avulsios/

15 B.II. Extensios instabilitás

16 B.II. Kezelés Mőtéti Flexios sérülés neurologia deficit nélkül: repositio - dorsalis vagy ventralis monosegmentalis fixatio Flexios sérülés neuorologia deficittel: /MRI/ ventralis decompressio - repositio - monosegmentalis fixatio Extensios sérülés: ventralis monosegmentalis fixatio

17 B.II. mőtéti m ti kezelés

18 B.III. Kétoldali K izületi dislocatios törések /9%/ mechanismusa megegyezik a B.II.-vel súlyos discoligamenter sérüléssel jár instabil gyakran okoz gerincvelı sérülést /50%/

19 B.III. Flexios kétoldali disclocatios törések radiologiai jelei /RTG, CT, MRI/ a csigolyatest elmozdulása meghaladja a sagittalis átmérı 1/3-át, az izületek luxalodnak az izületi nyúlvány csúcsa gyakran törik /CT/ gyakori a traumás porckorongsérv /55%- Rizzolo/

20 Extensios bilateralis dislocatios törés s /2%/ ventralisan: prevertebralis lágyrészárnyék kiszélesedés LLA, porckorong avulsio dorsalisan: dislocalt vagy tört izületek, ívek, tövisnyúlványok

21 B.III. Flexios diclocatios törések kezelése MRI indicatioja éber betegnél zárt repositio során paresthesia jelentkezik, neurologiai statusa romlik a zárt repositio eredménytelen mőtéti reductio anaesthesiaban

22 B.III. Flexios dislocatios törések kezelése Gerincvelı sérülés nélkül: zárt repositio - HALO? zárt repositio - ventralis vagy dorsalis mőtéti rögzítés eredménytelen zárt repositio - MRI - mőtéti repositio- rögzítés Gerincvelı sérüléssel társuló esetek: acut! zárt repositio - ventralis mőtéti monosegmentális rögzítés eredménytelen zárt repositio: ventralis decompressio - dorsalis mőtéti repositio, fixatio, - ventralis fixatio acut ventralis decompressio- ventralis repositio- fixatio

23

24 B.III. Extensios dislocatios törések kezelése Mőtéti Dorsalis mőtéti repositio /gyakran az impactalt massa lateralis eltávolításával/ Bilateralis dorsalis fixatio + ventralis fixatio

25 C. Rotatios sérülések sek /39%/ I. Egyoldali izületi II. Massa lat. törés törés a dominans erıbehatás a rotatio III. Egyoldali izületi luxatio a dominans erıbehatáshoz flexio vagy extensio társulhat asszimetricus sérülés gyakran okoz gyöki sérülést stabilitás-instabilitás: a hátulsó oszlop és a porckorong sérülés mértékétıl függ

26 C.I. Féloldali F izületi törés t s /20%/ flexio-rotatio sérülés a rotatioval ellentétes oldalon gyakran társul más sérüléshez /40%/ az átlagos anterolishesis 3mm, a kyphoticus angulatio 8 az esetek 2/3-ban a proc. art. sup. törik ideggyök compressio 64% /gyakran átmeneti/ stabilitás-insabilitás? a porckorong sérülés mértékétıl függ/ anterolisthesis mértéke/ a törés kimutatásában a CT, reconstructios kép segít kezelése: zárt repositio- külsı merev orthosis gyakori a redislocatio zárt repositio ventralis vagy dorsalis mőtéti rögzítés

27

28 C.II. Massa lateralis separatios törése /10%/ hyperextensio - rotatio az izület sérülés a rotatioval azonos oldali jellemzi a kettıs törés - CT gyöki érintettség 40% instabil kezelése: zárt repositio - mőtéti ventralis fixatio dorsalis mőtéti repositio - kétsegmentes kétoldai rögzítés

29 C.III. Féloldali F izületi dislocatio /9%/ flexios-distractios-rotatios az izületi dislocatio a rotatioval ellentétes oldalon a csigolyatest elmozdulása nem haladja meg a sagittalis átmérı 1/3-át gyakran okoz idegképlet sérülést /gerincvelı > gyök/

30 C.III. Féloldali izületi dislocatio diagnostica: RTG, CT, MRI

31 C.III. Féloldali F izületi dislocatio kezelése zárt repositio /gerincvelı sérülésnél acut!/ + mőtéti stabilisatio /ventralis, dorsalis/ ált. anasthesiában, relaxatioban zárt repositioazonnali discectomia - ventralis monosegmentalis rögzítés /Galiber technika/ sikertelen zárt repositio /MRI/ dorsalis mőtéti repositio- fixatio post op. MRI mőtéti ventralis decompressio /discectomia/ dorsalis mőtéti repositio, fixatio - ventralis monosegmentalis fixatio

32 Free cord in a stable spine

33 Esetismertetés T.J.66é.. ffi. Kutya támadta meg. Hátrált, megbotlott, hanyatt esett. /extensios sérülés/ Kezei elzsibbadtak, kb 15 percig alsóvégtagjait nem tudta mozdítani, ezt követıen járása bizonytalan volt. Neurológiai vizsgálat: részleges gerincvelı laesio, centralis gerincvelıi syndroma.

34 T.J.66é.. ffi. Esetismertetés T.J.66 CT, MRI

35 Esetismertetés T.J.66é.. ffi. Konzervativ kezelés- átmeneti javulást követıen kiskézizmainak ereje csökkent, alsóvégtagi paraspasticitása fokozódott.

36 Esetismertetés T.J.66é.. ffi. Egy éves kontrol: Kezei ügyetlenebbek, alsóvégtagjai enyhén spasticusak. Paresis nincs. Mko. pyramis jelek.mri

37 Esetismertetés E.R. 18é.. ffi én gépkocsi vezetıjeként közlekedési balesetet szenvedett. Útról lesodródva fának ütközött. Intubálva, szedált állapotban szállítják a Trauma Klinikára. Vizsgálat: Mind a négy végtagját mozgatja, szemét nyitja. Kopnya CT: diffus agyoedema Mellkas CT: súlyos kétoldali tüdı contusio Hasi CT: negativ Agyoedemája miatt az Idegsebészeti Klinikára szállíttatják.

38 Esetismertetés E.R. 18é.. ffi. Nyaki gerinc CT: negativ

39 Esetismertetés E.R. 18é.. ffi. Nyaki gerinc CT: negativ

40 Esetismertetés E.R. 18é.. ffi.

42 Esetismertetés E.R. 18é.. ffi. Súlyos légzési zavara miatt intenziv osztályra kerül. Gépi lélegeztetés, septicus állapot, traumás pancreatitis, én mellkas becsövezés, tracheostomia, decanülálás. Traumás pancreas cysta mőtéti kezelése.

46 Esetismertetés J.M.23é.. ffi. Felvételét megelızı napon az esti órákban quad utasaként balesetet szenvedett. Hanyatt esett, fejét, nyakát, hátát ütötte meg. B. felsı végtagjában zsibbadást érzett. Végtagjai nem váltak gyengébbé. Felvétel: nyaki fájdalmakról, b. karjának zsibbadásáról számol be. Neurológiai vizsgálat: Bo. A C.7 dermatomának megfelelıen paraesthesiát jelez. GCS:15

47 Esetismertetés J.M.23é.. ffi.

48 Esetismertetés J.M.23 CT J.M.23é.. ffi.

49 J.M.23é.. ffi. Esetismertetés J.M.23 MRI

50 Esetismertetés J.M.23é.. ffi. Tractios repsitio eredménytelen - intubalt, relaxált állapotban, képerısítı contr. mellett reposistio- ventrális fixatio, dorsalis massa lateralis fixatio

51 Esetismertetés J.M.23 CT J.M.23é.. ffi.

52 Esetismertetés K.Gy 25é.ffi. Motorkerékpár vezetıjeként személygépkocsival ütközött. Eszméletét nem vesztette el, végtagjai nem váltak gyengébbé, érzéketlenné. Mellkasi, hasi, b. válltáji fájdalmai voltak. Organicus neurologiai kórjele nincs. GCS:15 Koponya, mellkasi CT: negativ Hasi CT:lépruptura

53 Esetismertetés K.Gy 25é.ffi.

54 Esetismertetés K.Gy 25é.ffi. Gerinc CT: a cervicalis gerinc vizsgálatát 2 mm-es szeletvastagsággal vizsgáltuk.. A cervicalis IV csigolya csaknem fél testszélességnyivel elıre felé csúszott és lebillent. A kisizületekben teljes mértékő luxatio következett be.a C.IV csigolya alsó izületi nyúlványai az V.csigolya izületi nyúlványai elé kerültek.

55 Esetismertetés K.Gy 25é.ffi. Acut splenectomia, vegetativ statusának stabilisálódása után a beteget gerincsérülésének ellátására a klinikára küldik.

56 Esetismertetés K.Gy 25é.ffi.

57 Esetismertetés B.R. 16é.ffi. Felvétele elötti napon fejest ugrott a Balatonba. Heves nyaki fájdalmai jelentkeztek. Felsıvégtagjai elzsibbadtak. Eszméletét nem vesztette el. Saját lábán ment ki a partra. Több intézetet érintve kerül a klinikára. Vizsgálat: a nyaki gerinc nyomásérzékeny, a paravertebralis izomzat spasticus. Organicus neurológiai kórjele nincs.a C.7 dermatomáknak megfelelıen zsibbadást jelez.

58 Esetismertetés B.R. 16é.ffi.

61 Esetismertetés B.R. 16é.ffi. Tractios repositio eredménytelen. Ventrális-dorsalis-ventralis mőtét.

63 Mőtéti ti repositio

64

65 Esetismertetés F.M. 63é.. nı. n Felvétele napján, a hajnali órákban sétahajón elesett?, leesett? Eszméletét pár percre elvesztette, Magához térve b. felsıvégtagját és alsóvégtagjait nem tudta mozgatni. Vizsgálat: occipitalisan kis subcután haematoma, paradox légzés. C.IV magasságtól részleges gerincvelı laesio. Frankel C Vegetativ statusa stabil.

66 Esetismertetés F.M. 63é.. nı. n

69 Esetismertetés F.M. 63é.. nı. n Hogyan kezelné? Tractios repositio, külsı rögzítés? Tractios repositio,mőtéti fixatio? Azonnali mőtét?

71 Esetismertetés U.J. 56é.. ffi. Három méter magasból leesett. Eszméletét vesztette, a történtekre amnesiás. Sérülését követıen nem tudott felállni, b. felsıvégtagja zsibbadt, gyengébbnek érezte, nyaka fájt. Neurologiai vizsgálat: részleges gerincvelı laesio. Bo. triceps paresis /4/5/, Kéz szorítóerı csökkenés /3/5/, Bo.-i hangsúlyozottságú paraparesis / 3/5/ GCS:15 Koponya, mellkas, hasi CT negativ

72 Esetismertetés U.J. 56é.. ffi.

73 Esetismertetés U.J. 56é.. ffi. Ellátás: Skeletális repositio,ventrális fixatio, fusio. CT

74 Esetismertetés U.J. 56é.. ffi. Három hónapos ellenörzı vizsgálat: B. felsıvégtagi gyöki tünetei megszüntek, paraparesise csökkent /4/5/

75 Esetismertetés T.N.22é.ffi..ffi. Felvétele elıtti nap délután alacsony vízbe fejest ugrott, fejét beütötte. Eszméletét bizonytalan idıre elvesztette.végtagjai elzsibbadtak,ez felvétele idejére teljesen megszőnt. Neurológiai vizsgálata: Organicus neurológiai kórjele nincs.

76 Esetismertetés T.N.22é.ffi..ffi.

78 Esetismertetés T.N.22é.ffi..ffi. Ellátás: skeletális tractios repositio- eredménytelen. Ventrális feltárás, discectomia- dorsalis repositio,fixatio- ventrális fixatio, fusio. Postoperativ szak: Mőtéti morbiditás nem volt, neurologiai statusa változatlan.

80 Esetismertetés K.B. 29é.. ffi. Felvétele elıtti nap gépkocsi utasaként balesetet szenvedett. Sérülése pillanatában alsóvégtagjai megbénultak. Felületes narkózisban szállítják a klinikára. Neurológiai vizsgálat: C.7. segmentumtól distalisan teljes harántlaesio. Mellkas CT: kétoldali tüdı contusio Cervicalis gerinc CT,MRI.

81 Esetismertetés K.B. 29é.. ffi.

85 Esetismertetés O.J. 47é.. ffi. Két nappal felvételét megelızıen kerékpárral árokba borult. A baleset után végtagjaiban nem volt annyi erı, hogy kimásszon az árokból. Két nap után találtak rá. Vizsgálat: részleges gerincvelı laesio, centrális gerincvelı syndroma. Jo. könyök extensorai és a kiskézizmok plegiásak. B. felsıvégtabnam a könyök extensorai és a kiskézizmok igen súlyosan pareticusak /G.2 / Alsóvégtagokban gravitatiot legyözı / G.3/ paresis. Th.8 dermatomától distalisan minden érzésféleségre kiterjedı érzéscsökkenés. Spontán vizel.

86 Esetismertetés O.J. 47é.. ffi.

87 Esetismertetés O.J. 47é.. ffi. Kezelés: megadózisú steroid infusio- enyhe javulás után állapota stagnált- mőtét, C.III-IV dorsalis decompressio. Távozásakor járókerettel jár, kezek motoros teljesítménye az önálló öltözést, evést nem teszi lehetıvé.

88 Esetismertetés O.J. 47é.. ffi. Hat hetes ellenırzés. Támbottal jár, b. kezével önállóan eszik. MRI

89 ASIA score Flexio a könyökben C 5 Flexio a csípıben L2 Extensio a csuklóban C 6 Extensio a térdben L 3 Extensio a könyökben C 7 Dorsal flexio a lábfejben L 4 Flexio az ujjakban C 8 Extensio az öregujjban L 5 Abductio a kisujjban Th l Plantar flexio S l

90 Izomerı skála Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 nincs functio tapintható mozgás/contractio a gravitáció kiiktatásával mozgás mozgás gravitációval szemben mozgás enyhe resistentiaval szemben mozgás resistentiaval szemben

91 Gerincvelı sérülés neurologiai és functionalis klasszifikáci ciója /módos dosított Frankel skála/ A B C D E teljes neurológiai sérülés, a sérülés szintje alatt nincs sensoros és motoros functio /az S4-S5 segmentumban sem/ részleges neurológiai sérülés, csak sensoros functio a sérülés szintje alatt /gyakran csak az S4-S5 segmentumban/ részleges neurológiai sérülés, bizonyos motoros functio a sérülés szintje alatt, az izomerı a 3. score alatt részleges neurológiai sérülés, a sérülés szintje alatt izomerı 3 score felett a motoros és sensoros functiok normálisak

92 Spinalis shock A gerincvelı sérülést követı somaticus motoros, sensoros és sympticus autonom mőködések hiánya A spinalis shock súlyossága és tartama a gerincvelı érintettségének mértékétıl és magasságától függ. Klinikum: motoros componens: flaccid plegia, areflexia sensoros componens: anaesthesis minden modalitásra autonom componens: systhemás hypotensio, bradycardia hyperaemiás meleg bır Pathomechanismus: ismeretlen / elektrolyt, neurotransmitter vált./ Idıtartam : 24 órán belül megszőnik. Megszőnésének elsı jele: bulbocavernosus reflex megjelenése. A shock megszőnte után lehet a prognosis felöl nyilatkozni.

93 Incomplet acut gerincvelı syndromák Acut centralis gerincvelı syndroma Elülsı gerincvelı syndroma Hátsó gerincvelı syndroma Brown-Séquard syndroma Conus medullaris syndroma

94 Acut gerincvelı sérült functioinak kezelése Hypoxia: a hasizmok bénulása miatt köhögési képtelenség az intercostalis izomzat bénulása miatt az alveolaris ventilatio csökken. a C.4 szint alatti laesioknál a respiratios functiok gyakran csak több nap után jelentkeznek nem szabad várni a hypoventilatio vagy hypoxia jeleire!intubatio! Ischaemia: a sérült gerincvelı vérellátásának biztosítása vérveszteség: /scalp, haemotorax/ vérpótlás neurogen shock-vasoparalisis Dopamin Bradycardia, asystolia: parasympathicus túlsúly Atropin Hıregulatio károsodás- polikilotherm - melegítés.

95 Gerincvelı sérülés s neurológiai klasszifikáci ciója ASIA score Motorium: 10 izom vizsgálata mko; 0-5 között; max.:100 Sensorium: 28 dermatoma mko; 0-nincs érzés, 1-hypo-paraesthesis, 2 normál

96 Spinalis shock Gerincvelı sérülést követı motoros-sensoros-sympathicus mőködés hiánya Motoros: flaccid plegia, areflexia Sensoros:anaesthesia Autonom: systemas hypotensio bradycardia hyperaemias bır 24 órán belül megszőnik elsı jele a bulbocavernosus reflex megjelenése prognózisról a shock megszőnte után lehet nyilatkozni neurogen shock

97 Gerincvelıi syndromak

98 Gyógyszeres kezelés NASCIS II.: 30 mg/tskg tskg/15 perc, 23 órán át t 5,4 mg/tskg motoros funkciók k szignifikáns ns javulása ha 8 órán n belül l a kezelés s elkezdıdik dik NASCIS III.: fenti dózis d 24;48 óráig tirilazad mesylate 2,5 mg/tskg 6 óránként nt 48 óráig kezelés s 3 órán n belül l elkezdıdik dik 24 órás s periódus kezelés s 3-83 órán n belül l kezdıdik dik el - 48 órás s periódus

99 Nyaki gerincsérülések sek sebészi szi kezelése Célja: deformitás s megszüntet ntetése idegelemek decompressioja stabilitás s helyreáll llítása

100 Anatómiai klasszifikáci ció Holdworth (1963,1970) két t oszlop White és Panjabi (1990) két t oszlop Denis (1984) három oszlop középsk psı oszlop!!! Louis (1983) három oszlop

101 A mőtéti m ti feltárást meghatároz rozó tényezık A gerinccsatorna geometriája a. coronalis sík b. sagittalis sík A gerinc mobilitása

102 HALO alkalmazása A primeren ligamenter sérüléseknél l spontán csontos fusio a z izületekben vagy a csigolytestek között nem alakul ki- redislocatio. A Halo vest nem biztosít t elég g ellenáll llást az axialis compressios erıkkkel szemben.

103 A skeletalis tractios repositio idıtartama Neurológiai károsodással nem járó esetekben az idıfaktor másodlagos. Általában órás tractiot javasonak. Eredménytelen repositio esetén MRI-mőtéti repositio. Neurológiai károsodással járó esetekben az idıfaktor lényeges. Állatkisérletek egyértelmően igazolták a korai decompressio hatékonyságát. / Delemarter RB,Sherman J. Carr J. / Hatvannyolc dislocatios törés rapid zárt reductiojánál az esetek 78%-ban észleltek javulást. /Hadley MN,Fitzpatrick BC, Sonntag VK./

104 Mőtéti ti repositio

105 Atlanto-axialis axialis transarticularis arthrodesis

106 Skeletalis tractios repositio

107

108

109 Sebészi stabilizálás s indikáci ciója ha a tractios repositio eredménytelen ha a külsı rögzítés nem eredményez stabilitást szalagsérülés