ISO-tól a klinikai auditig

Átírás

1 ISO-tól a klinikai auditig Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok II. A konferencia előadásainak összefoglalója Debrecen, június

2 2

3 Tartalomjegyzék Tartalomjegyzék...3 Előszó...6 ISO AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN...8 Dr. Tar József, Tarr Judit (ISO 9000 Fórum, Dunaújváros): Érvek ellenérvek az ISO 9000 szabvány alkalmazásával kapcsolatban: az ISO 9000 Fórum február 27-i vitafórumának rezüméje...9 Balázs György (SGS Hungária Kft. Budapest): ISO 9000: 2000 szabványok jelentősége az egészségügy minőségfejlesztésében a tanúsító szemszögéből...21 Gergely István (TÜV Rheinland Euroqua, Budapest) Hol van az auditor/ tanúsító auditor helye az egészségügyben?...26 Dr. Palkonyay Gábor (Szent Lázár Megyei Kórház, Salgótarján) Nehézségek a magyar kórházakban minőségbiztosítási kérdéskörében. Észrevételek a perifériáról...30 Becskeházi András (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Nyerhet-e a gyógyszerellátás az ISO 9000 alkalmazásával?...33 Dr. Gődény Sándor (DE OEC Népegészségügy Iskola) Klinikai audit az ISO 9000:2000 minőségügyi rendszerben...39 Minőségügyi rendszerépítés-tapasztalatok...48 Dr. Hámori Zsolt, Kercsmaricsné Kövendi Ibolya, Keszler Terézia Zsuzsanna (Nagykanizsa Megyei Jogú Város Önkormányzata Egészségügyi Alapellátási Intézménye): ISO 9001:2000 minőségirányítási rendszer bevezetésének és működtetésének tapasztalatai a Nagykanizsa városi alapellátási intézményben...49 Dr. Havacs Ildikó, Dr. Vadász Mária (Szatmár-Beregi Kórház, Fehérgyarmat): A vezetőségi átvizsgálás, mint a stratégiaformálás eszköze a Szatmár-Beregi Kórházban.53 Szalai Károly (TÜV Ausztria-Magyarország Vizsgáló és Tanúsító Kft): Lehetséges segítségnyújtási utak a tanúsítóhely részéről a minőségügyi rendszer tanúsítását közvetlenül megelőző időszakban az egészségügyi intézmények részére. Tapasztalatok...59 Dr. Hargitai Ferenc (Szent Borbála Kórház, Tatabánya): A minőségügyi rendszer működéséből adódó tanulságos helyzetek a bevezetést követően a Tatabányai Szent György Kórház járóbeteg ellátásában Dr. Szabó László (Fejér Megyei Szent György Kórház, Székesfehérvár): A legfontosabb megoldandó feladatok a MIR rendszer bevezetését követően a Székesfehérvári Szent György Kórház fekvőbeteg ellátásában a minőségmenedzsment rendszer működésének tükrében Sürgősségi betegellátás minőségbiztosítása, betegutak...83 Bizonyítékon alapuló egészségpolitika, orvoslás, ápolás. Klinikai audit...90 Dr. Decsi Tamás (Pécsi Tudományegyetem, Gyermekgyógyászati Klinika, Pécs): EBM és a klinikai döntéshozatal...91 Dr. Tihanyi Mariann (Zala Megyei Kórház): Klinikai audit, mint a minőségfejlesztés egyik módszere...95 Dr. Kovács Katalin, Dr. Kósa István, Dr. Rudas László, Dr. Zöllei Éva (SZTE ÁOK Minőségügyi Osztály, SZTE ÁOK Belgyógyászat, Szeged): Klinikai audittal nyert tapasztalatok egyetemi klinikákon I.Alapelvek és projektterv...97 Dr. Kovács Katalin, Dr. Kósa István, Dr. Rudas László, Dr. Zöllei Éva (SZTE ÁOK Minőségügyi Osztály, SZTE ÁOK Belgyógyászat, Szeged): Klinikai audittal nyert tapasztalatok egyetemi klinikákon 2. Eredmények, tapasztalatok

4 Betlehem József (PTE Egészségügyi Főiskolai Kar Klinikai és Ápolástudományi Intézet, Pécs): Bizonyítékokon alapuló ápolás oktatása Balogh Zoltán (Magyar Ápolási Egyesület): Szakmai irányelvfejlesztés a stroke betegek ápolásában Jakabné Harcsa Erzsébet (Nagykálló Pszichiátriai Szakkórház): Bizonyítékokon alapuló ápolás, ápolási standardok az ISO alapú minőségirányítási rendszerben Alkalmazott minőségfejlesztő módszerek Katonai Zsolt (QUALIMED Kft.Debrecen): QFD Minőségfunkció fejlesztés az egészségügyben A legnagyobb értékű lesz a legfontosabb Dr Berényi Tamás Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház Budapest (Szent Imre Kórház, Budapest): Benchmarking folyamat, mint módszer az egészségügyi ellátás új területének kiépítésében Dr. Tóth Zoltán (Baranya Megyei Kórház, Pécs): Időhatékony, elektronikus kérdőívre alapozott munkatársi elégedettség értékelő rendszer a Baranya Megyei Kórházban: I. Az elektronikus kérdőíves módszer és felmérés, valamint az értékelés és korrekciós rendszer ismertetése Dr. Borosné Nagyváradi Zsuzsanna (Baranya Megyei Kórház, Pécs): Időhatékony, elektronikus kérdőívre alapozott munkatársi elégedettség értékelő rendszer a Baranya Megyei Kórházban : II. Az értékelés eredményei Sződi Sándor (Minőségfejlesztési Központ IMFA, Budapest): Pályázati lehetőségek a IIASA-Shiba Díjon. Tájékoztató a Nemzeti Minőségi Díjról és az Európai Minőség Díjról ÁNTSZ szerepe a minőségbiztosításban Csurik Magda (ÁNTSZ OKK ÁNTSZ OTH): Ápolási szakmai felügyeleti osztály tevékenysége a minőségfejlesztés tükrében Orvos Nagy Józsefné (Kátai Gábor Kórház, Karcag): Az ápolási tervek gyakorlati alkalmazása a Népegészségügyi program célkitűzéseinek megvalósítása érdekében Dr. Homor Zsuzsa Lengyelné Koczka Szilvia (ÁNTSZ Pest Megyei Intézete -Országos Tisztiorvosi Hivatal, Budapest): Közigazgatási minőségbiztosítási audit Dr. Legoza József (ÁNTSZ Hajdú-Bihar Megyei Intézete, Debrecen): Minőségfejlesztés a tisztiorvosi szolgálatban Kovács Márta (Fodor József Országos Közegészségügyi Központ, Budapest): Az ÁNTSZ vizsgáló laboratóriumokkal kapcsolatos minőségügyi kérdések Kardiovaszkuláris betegségek minőségbiztosítása Dr. Juhász Attila (DE OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen): Hypertonia kezelésének irányelve Dr. Paprika Dóra Dr. Zöllei Éva, Dr. Vincze Dóra, Dr. Kovács Katalin*, Dr. Rudas László (SzTE, II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Belgyógyászati Intenzív Osztály és Minőségügyi Osztály*, Szeged): Akut coronaria szindrómák ellátása a SZTE Belgyógyászati Intenzív osztályán Papp Anita (SZTE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Intenzív Osztály, Szeged): Az akut coronaria szindrómák a betegek szemével

5 Salamonné Baranyai Éva (Zala Megyei Kórház, Kardiológiai Osztály, Zalaegerszeg): Ápolási algoritmus hatékonyságának vizsgálata akut myocardialis infarctus esetén Minőségügyi tervek, standardokon alapuló minőségbiztosítás Szy Ildikó (Egészségügyi Minisztérium, Budapest): Az Egészségügyi Minisztérium minőségügyi programjai a évben Dr. Topár József (Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem, Budapest ): A Kórház Ellátási Standardok kapcsolata más minőségmenedzsment rendszerekkel és filozófiákkal Dr. Molnár Zsuzsanna (Tolna Megyei Önkormányzat, Balassa János Kórháza, Szekszárd): Tapasztalataink a kórház ellátási standardok alkalmazásával Keszler Terézia (Városi Önkormányzat Kórház-Rendelőintézet, Marcali Kórházi): Ellátási standardok felülvizsgálata auditori szemszögből Dr. Gombos János (BAZ Megyei Kórház, Miskolc): ISO 9001: 2000 minőségügyi rendszerre épülő szakmai standardok alkalmazása MINŐSÉGFEJLESZTÉSI RENDSZER Környezeti Politika Minőségügyi és Környezetirányítási Eljárások (ME) Egységszintű folyamat leírások Beteg szakmai kezelési és ápolási terve

6 Előszó A Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum Népegészségügyi Iskolája (NI), az Európai Minőségügyi Szervezet (European Organization for Quality) Magyar Nemzeti Bizottságával (EOQ MNB) közösen június 7-8-án rendezte meg első egészségügyi minőségügyi konferenciáját a Debreceni Akadémiai Bizottság székházában Elmélettől a gyakorlatig az egészségügyi minőségbiztosításban és - fejlesztésben címmel. A konferencia szervesen kapcsolódott a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Iskola (DENI) 2001-ben akkreditált Egészségügyi minőségbiztosítási és minőségfejlesztési szakának stratégiai tervéhez, amely szerint az oktatás és továbbképzés meghatározó tényező a magyarországi egészségügyi ellátás minőségének javításában. A Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok (DEMIN) konferenciasorozattal fórumot kívántunk teremteni az egészségügyi minőségbiztosítás és minőségfejlesztés koncepcionális és gyakorlati elképzeléseinek, továbbá az elért eredmények megismertetésére. Terveink szerint a Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napokat (DEMIN) évente rendezzük meg, és W. Edwards Deming folyamatos minőségfejlesztés elvét követve, a rendezvény színvonalát, kisugárzását, és az egészségügyre gyakorolt hatását évről-évre szeretnék fejleszteni. Az akkori tervből mára már valóság lett, és elérkeztünk a Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok második konferenciájához. A konferencia témáinak kiválasztásánál most is figyelembe vettük a magyarországi egészségügyi minőségbiztosítás aktuális problémáit és speciális igényeit. 6

7 Ennek érdekében az egészségügyi minőségmenedzsment aktuális kérdésein kívül olyan egészségügyi témákat vettünk be a konferencia főtémái közé, amelyeknek közvetlen gyakorlati jelentőségük van a gyógyító-megelőző és a gondozási szolgáltatások szakmai színvonalának, a magyarországi mortalitási, morbiditási és az életminőséggel kapcsolatos eredmények fejlesztésében, javításában. ISO az egészségügyben Minőségirányítási rendszerépítés tapasztalatok Sűrgősségi betegellátás minőségbiztosítása, betegutak Bizonyítékon alapuló egészségpolitika, orvolás, ápolás, klinikai audit Alkalmazott minőségfejlesztő módszerek Az ÁNTSZ szerepe a minőségbiztosításban A kardiovaszkuláris betegségek minőségbiztosítása Minőségügyi tervek, standardon alapuló minőségbiztosítás Bízunk abban, hogy a minőségmenedzsmenttel foglalkozó, illetve az egészségügy különböző területein dolgozó szakemberek közös meghívásával sikerül elérni, hogy a minőségkultúra az egészségügyi ellátás szerves részévé váljon. Reméljük, hogy a beküldött előadások alapján készült írásos kiadványunk is hozzájárul az egészségügy minőségének fejlődéséhez. Megfelelő érdeklődés esetén lehetőséget teremtünk arra is, hogy a konferencián elhangzott előadások a DENI továbbképző tanfolyamjain részletesebb ismertetésre, megbeszélésre kerüljenek. Debrecen, május 9. Dr. Gődény Sándor 7

8 ISO AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN 8

9 Dr. Tar József, Tarr Judit (ISO 9000 Fórum, Dunaújváros): Érvek ellenérvek az ISO 9000 szabvány alkalmazásával kapcsolatban: az ISO 9000 Fórum február 27-i vitafórumának rezüméje 1. A szabványos minőségirányítási modell elterjedése Magyarországon 1987-ig visszatekintve megfigyelhető, hogy hazánkban az 1990-ig terjedő 4 éves időszakban mindössze 2 szervezet vezetett be és tanúsíttatott szabványos minőségbiztosítási rendszert. Újabb 4 év alatt közel 160-ra nőtt a tanúsított szervezetek száma végére már több mint 6500 tanúsított szervezetet regisztrált a Magyar Minőség Társaság a tanúsító szervezetek közreműködésével. (1. ábra) ábra: Regisztrált szervezetek számának alakulása Az ISO 9000 Fórum 1995-ben végzett kérdőíves felmérése azt igazolta, hogy a tanúsítás jó befektetés, mivel a szervezeten belül megnövekedett a rend és a szervezetek többsége piaci pozíciójának javulását jelezte, míg másoknál legfeljebb stagnálást lehetett megállapítani, romlást nem. A hazai fejlődés trendje jól egybevágott az ISO 9000 szabvány szerinti tanúsítások világ-összes trendjének alakulásával. 9

10 A 90-es évek második felére összegyűlt hatalmas tapasztalat arra is rámutatott, hogy számos hiányossága van a modellnek, amit a rossz gyakorlat még nyilvánvalóbbá tett. Mind a jó gyakorlat, mind a rossz gyakorlat tapasztalatai hozzájárultak a modell továbbfejlesztésének megalapozásához, és 2000 végén megszületett egy olyan szabvány, amely a fejlődés újabb távlatait nyitotta meg (ISO 900X:2000). A tanúsítások elterjedésével együtt vannak a tanúsítványok értékének devalválódására utaló tünetek. Számos tanúsított szervezet tűnik el a piacról, főként azért, mert a tanúsítványt ugyan megszerezte, de eközben nem sikerült megragadnia azokat a lehetőségeket, amelyeket a minőségmenedzsment felkínál a szervezetek vezetői és munkatársai részére. A negatív jelenségekre számos szerző hívja fel a figyelmet, többek között John Seddon a Tíz ellenvetés az ISO 9000 szabványsorozattal szemben című cikkében, amely a Magyar Minőség 2001/12. számában jelent meg. Hajlamosak vagyunk arra, hogy mind a jó híreket, mind a rossz híreket túlértékeljük vagy aláértékeljük. Ezért az ISO 9000 Fórum kísérletet tett arra, hogy február 27-én az alkalmazók, tanácsadók és tanúsítók szakembereinek bevonásával áttekintse a rossz híreket és azokat a realitás fényével világítsa meg. 2. Melyek John Seddon ellenvetései? John Seddon az ISO 9000 szabványok régi ellenzője. Két könyve is jelent meg ebben a témában. 10 fő érvét sorolja fel az idézett cikkben, az új ISO 9000:2000 szabványok figyelembevételével. Bevezetésben a szerző többek között arról ír, hogy a BS 5750 és a belőle készült ISO 9000 szabvány a legnagyobb beugratás volt, amit a brit iparral szemben valaha is elkövettek. Tanúi voltunk, hogy a vállalatok egész seregét tanúsították, de az ígért eredményt vevők elégedettségének, a hatékonyság és más teljesítmény-mérőszámok javulását nem érték el. Lehetségesnek látszik, hogy az ISO 9000 a szervezetek százezreinek versenyhelyzetét előreláthatóan rontotta. 10

11 1. ELLENVETÉS: Az ISO 9000 olyan tevékenységekre ösztönzi a szervezeteket, amelyek rosszabbá teszi őket a vevők szemszögéből. A szerző arra hoz fel példákat, hogy a szerződés átvizsgálása szabályozás miatt sok szervezet elveszítette vevőinek egy részét. A bürokrácia megakadályozza az értéket adó munkás és a vevő közötti kapcsolatot. A dokumentáció megkövetelése képviseli a szabvány lényegét a dokumentációs rendszer válik a szervezet szabályozásának eszközévé. 2. ELLENVETÉS: A vizsgálat útján létrehozott minőség nem minőség. A vizsgálat gyakoribbá teszi a hibákat, költségnövelő és demoralizáló hatása van. A vizsgálatot végző személy és a feladatot végző a vizsgálat filozófiájának foglya, mert mindkét fél feltételezi a másik fél felelősségét. Ez a hibák növelésének receptje. A minőséget Tom Peters szerint az eljárás-kereskedők vették kézbe, jóllehet az eljárások a munka szabályozásának rettenetes módszerei. 3. ELLENVETÉS: Az ISO 9000 abból a hibás feltételezésből indul ki, hogy a munkát az eljárások előírásával és ellenőrzésével lehet legjobban szabályozni. A dolgozóknak két munkát kell végezniük: a munkát elvégezni, és utána még írni is róla. Ez akadályozza a dolgozók hasznos tevékenységét. Az innovációt teljesen elnyomták, mert az eljárás vált a megvalósítás egyetlen útjává. Az eljárások uralkodóvá váltak a célok felett. A szembetűnő költségek mint az auditorok és tanácsadók bére jelentősek, de a tényleges költségek sokkal nagyobbak. A gyenge szolgáltatás, a rossz hatásfok költsége, az alacsony morál költségei pedig ki sem számíthatók. Számos nagyobb ipari vállalat bevallotta, hogy az ISO 9000-et csak propaganda okok miatt vezették be. 4. ELLENVETÉS: A bevezetés jellegzetes módszere a teljesítményszint szuboptimalizálásával jár. 11

12 Nincs bizonyítva, de elméletileg sem helytálló az a feltételezés, hogy a helyesen értelmezett követelményeknek jótékony hatásuk van a teljesítményre. Az auditorok képzése nagyrészt arra irányul, hogy rajtakapja az embereket, hogy rosszul végzik a dolgukat. Egészen biztosan demotíváló, ha valakivel azt közlik, hogy harmadik fél fogja bírálni a teljesítményét. 5. ELLENVETÉS:A szabvány túlságosan számít az emberek és különösen az auditorok minőségértelmezésére. Az ISO 9000 a minőséget az előírásoknak való megfelelőség biztosítása révén sok olyan ember kezébe teszi le, akiknek lehet, hogy kevés vagy semmilyen gyakorlati tapasztalata sincs. Még rontja a helyzetet, hogy az auditornak hatalma van olyan dolgokról rendelkezik, amelyeket nem neki kell elvégezni. Nem láttunk még független auditorokat, akiket azzal a céllal küldtek egy szervezethez, hogy értékeljék az auditok megbízhatóságát ha kutatnánk, nagy egyenetlenségeket találnánk az auditorok között. A szervezetek csak akkor tudnak tanulni, javulni, és motivált munkakörnyezetet nyújtani dolgozóiknak, ha a munkatársak önmagukat szabályozzák, és nem válnak kívülről szabályozottá. 6. ELLENVETÉS: Ha a dolgozókat külső ellenőrzésnek vetik alá, hajlamosak, hogy csak arra figyeljenek, amit az ellenőrzés érint. Az emberek azt csinálják, amit számon kérnek, nem szükségképpen azt, ami számít. Az auditorok hatalma jelentős ezért sok vezető úgy érzi, hogy auditorának kell megfelelnie, hogy megtartsa tanúsítványát, és így képes legyen a versenyben helytállni. Nem a dolgozókat munkásokat vagy vezetőket kell ellenőrizni. A minőség arra tanít minket, hogy a folyamatos javulás a munka szabályozásán alapszik. 12

13 7. ELLENVETÉS: Az ISO 9000 elvette a vezetők kedvét, hogy rendszerelméletet és ingadozáselméletet tanuljanak. Az ISO 9000 fejezeteibe beágyazott elmélet nem ösztönzi a rendszerben gondolkodást és az ingadozás megértését, alkalmazását a teljesítmény javítására. Ehelyett az ISO 9000 azt a hitet ülteti a vezetőkbe, hogy az eljárásokhoz való ragaszkodás csökkenti az ingadozást. Valójában azonban az eljárások betartása növelheti az ingadozást. 8. ELLENVETÉS: Az ISO 9000 nem segíti elő a jó vevő-szállító kapcsolatokat. Az ISO 9000 a vevő-szállító kapcsolatok szerződéses nézőpontját helyezi előtérbe. Kötelezi a szállítókat, hogy tanúsíttassák magukat, vagy más dolgokat végezzenek, amelyek a vevő-szállító kapcsolatokat az optimálisnál rosszabbá teszik. Megfelelsz az előírásoknak, vagy nem veszünk tőled. Ez nem az a megközelítés, amely elősegíti a kölcsönösséget, bizalmat és tanulást, a jó vevő-szállító kapcsolatok megalapozását. 9. ELLENVETÉS: A kényszer nem segíti elő a tanulást. A vezetők nem tanulnak. A szabványok uralma megakadályozza a tanulást. A szerző szerint az ISO 9000 következménye, hogy egy nem vezetőkből álló csoport diktálja a vezetőknek, hogy mit kívánnak a jó vezetéstől. Az ellenőrzés a szabványalkotók és az auditorok kezében van és nem a vezetőkében. A versenyképességre való törekvés az oka, hogy a vezetők készek előre gyártott kézikönyvekért, valamint nem tisztességes auditokért fizetni. 10. ELLENVETÉS: Az ISO 9000, mint beavatkozás, nem bátorítja a vezetőket, hogy különbözőképpen gondolkodjanak. Egyes vezetők és valószínűleg az auditorok többsége is azt hiszi, hogy egy szervezet az ISO 9000 szerinti tanúsítással megcsinálta a minőséget, holott semmi sincs messzebb az igazságtól. Az ISO 9000 tovább erősíti azt az elképzelést, hogy a munka 13

14 vezetői és dolgozói szerepkörre tagolódik. A 20. századi vezetésnek ez volt az alapvető tévedése. A szabvány folytatja azt a hagyományt, hogy a vezetők döntenek és a munkások végrehajtják a döntést. A jobbik út egy teljesen más irányítási filozófiát feltételez. 3. Mi történt február 27-én? Egy valóban széleskörű érdeklődésre számottartó témában ültek asztalhoz az alkalmazók (Báder László, Rózsa András, Dr. Rubecz István), tanácsadók (Gyetvai Gábor, Palotay Kata, Pintér Csaba, Tarján Gábor) és tanúsítók (Gergely István, Petik Ferenc) szakértői, hogy 3 óra tartamú egymással és a szakmai közönséggel folytatott megbeszélésen megvitassák milyen érvek szólnak az ISO 9000 szabványsorozat alkalmazása mellett, és milyen ellenvetések bírnak valóságtartalommal. A kerekasztal beszélgetés célja a tisztázás és nem ellenérvek lesöprése az asztalról, a minőségirányítási rendszerek valódi értékeinek felmutatása és nem annak eltitkolása, hogy az alkalmazó tanácsadó tanúsító Bermuda-háromszög el is nyelheti ezeket az értékeket. A kitűzött célt nem tévesztette szem elől sem a szakértői panel, sem a szakmai közönség, noha az egyik felszólaló találóan jellemezte a vitacikket drasztikusnak, aminek hatására egy kisvállalat vezetője még a tanácsadót is elküldené, nemhogy az ISO 9000 szerinti rendszert bevezesse. A kerekasztalt Tarr Judit moderálta és valamennyi tézis terítékre került. A mostani beszámolóan csupán néhány fontos megállapítás, gondolat kiemelésére szorítkozunk. (1) Vevő szállító kapcsolat A versenyszférában létezik néhány markáns motiváció, ami valóban pozitívan ösztönzi a szervezeteket a tanúsítvány megszerzésére. Ilyenek: Piacvezető voltam eddig, továbbra is az akarok maradni. A vevő megköveteli. A külföldi tulajdonos egyszerűen előírja, hogy kell. Vannak kevésbé pozitív motívumok, amikor csak a tanúsítványra, mint papírra van szűkség, pl.: közbeszerzési pályázatokhoz. Ha az ilyen eszmei háttérrel kiépített 14

15 rendszer nem felel meg a szabvány szellemének és elveinek az nem a szabvány hibája, sokkal inkább a Bermuda-háromszög szereplőié. Az ISO 9000-es szabványsorozat úgy fogható fel, mint egy keret, amit minden konkrét esetben tartalommal kell feltölteni. A szabványra hivatkozás, hogy valamit nem csináltunk meg, amit egyébként meg kellene csinálni már csak a józanész világánál fogva is nem újdonság. Az már szervezeti kultúra kérdése, hogy a nem cselekvésre bármiféle papírt takarónak használunk vagy sem. Az új szabvány a bemutatható kompetenciára helyezi a hangsúlyt, a részletes szabályozás helyett. A szabvány megfogalmazza a követelményeket, a hogyanra, a módszerekre nem ad választ. A válasz megadásához az alkalmazóknak nagy szabadságuk van, Kérdés, hogy élnek-e ezzel a szabadsággal vagy sem. Legyen példa a szabadságra egy nyomda esete, akinek egyik megrendelője az elvárásait csak telefonon közölte, de leírni egyetlen betűt sem volt hajlandó. A nyomda nem szerette volna elveszíteni az ügyfelét, ezért telefonon elfogadta a megrendelést, amit aztán írásban visszaigazolt. Miután válasz ekkor sem érkezett, rendszerét sajátos módon fogalmazta meg: A vevői követelményeket dokumentálom, azt megküldöm a vevőnek. Ha a vevő nem válaszol, akkor azt jóváhagyottnak tekintem. (2) Vizsgálat és minőség A minőségirányítás szabályrendszere fontos vezetői eszköz, amely bizonyos szervezeti kultúra módosításra is alkalmas. Olyan dolgok is megvalósíthatók céltudatos, ésszerű alkalmazásukkal, ami nélkül a szervezet számára fontos célokat egyébként nem tudnánk megvalósítani. Az ellenőrzés / vizsgálat és minőség összefüggését vizsgálva nagyon pozitív tapasztalatok vannak. Herenden például munkafázisonként vizsgálják a minőséget, dokumentálják és visszacsatolják az eredményt az előző fázisokba. Ezek az információk nélkülözhetetlenek a hiba okainak megállapításához. A vizsgálat természetesen csak akkor járul hozzá a termék minőségéhez, ha nem öncélú. Ha a vevő számára fontos paramétereket mérjük, akkor nem nekünk szól az a mondás, hogy nem belevizsgálni, hanem belegyártani kell a minőséget a terméke. 15

16 Igen ám, de az csak akkor tehető meg, ha objektív adatokat gyűjtünk a gyártás folyamatának szabályozásához. A minőség megvalósulása valójában már a gyártás előtt kezdődik, nevezetesen a termék gondolatának szintjén. Mi kell ehhez? Azt kell tudnunk, hogy mire van szüksége a vevőnek. Ekkor van csak igazán szükség vizsgálatokra. Pontosan meg kell ismerni a felhasználási körülményeket, hogy a felhasználásra alkalmas terméket hozhassunk létre. Ez természetesen nehezebb feladat, mint a gyártási folyamat ellenőrzése, viszont mindkettő nélkülözhetetlen a cél, a vevői elégedettség eléréséhez. (3) Szabályozás és teljesítmény A szabályozás a gondolati szférától a reális szféráig több szűrőn keresztül jut el. Talán megkönnyíti a szabályozás értékelését és minősítését, ha áttekintjük ezeket a szűrőket. 1. szűrő: A szabványalkotók szándéka, ami egyrészt a tapasztalatokból táplálkozik, másrészt társadalmilag elfogadható elveken és célokon alapul. 2. szűrő: A szabványalkotás mechanizmusa, amely sok ország érdekeinek figyelembevételével működik. Így amit végül sikerül a szabványban rögzíteni, bizonyos értelemben a szándékok szűkített változatát jelenti. 3. szűrő: Az alkalmazói értelmezés, beleértve a tanácsadók és tanúsítók értelmezését is. A Bermuda-háromszög szereplőinek értelmezésétől függ, hogy mit tekintenek a szabványból a gyakorlat számára elfogadhatónak. 4. szűrő: A gyakorlati megvalósítás, vagyis a korábbi három szűrőn átjutott szabályozásból mi valósul meg az adott feltételek mellett, az adott szervezeti kultúrában. Egy példával megvilágítható a feltételek és a szervezeti kultúra hatása a szabályozásra. A példában szereplő folyamat: át kell kelni a folyó túlsó partjára. A hagyományos katonai alakulat a szabályzatok szigorú betartásával egy hát alatt hajtja végre a feladatot. A különleges alakulat parancsnoka így szól: Fiúk 10 perc múlva találkozunk a túlsó parton. 16

17 Míg a példa első esetében az erőteljes formalitás és szabályozottság jellemző, addig a másodikánál a kompetencia és tudatosság. Veszélyes olyan következtetésre jutni, hogy ne is csináljunk tanúsítást, amennyiben a szabályzás hátráltatja a munkát, csökkenti a teljesítményt. Ez nem más, mint a tünet elleni hadakozás, mint amikor az orvos nem a beteggel, hanem csak a tünetekkel foglalkozik. A túlszabályozás tünetei ISO tanúsítás nélkül is felmerülhetnek. A hadseregen a szolgálat részletesen szabályozva van. A vasúti szabályzat, a pilóta kézikönyvek szintén nagyon részletes szabályzatok. A probléma akkor keletkezik, ha a végcélt szem elől tévesztjük, és csak a részetekre ügyelünk. Tehát mindig szem előtt kell tartani, hogy miért kell szabályozni, kinek csináljuk a szabályzatot. A szabályzat részletessége képzettség és kultúrafüggő. Egy számítástechnikai cégnél, pl. nem kell részletesen leírni, hogyan lépünk be a rendszerbe, egyszerűen csak le kell írni a jelszót. A tanácsadó és alkalmazó felelősségére mutat rá az a példa, amikor egy tanácsadó eljáráskereső olyan cégre sózta rá a targoncakezelési szabályzatot, ahol egyetlen targoncát sem alkalmaztak. A túlszabályozásokkal, felesleges szabályozásokkal valóban találkozunk a gyakorlatban. Ezek mind a teljesítmény aluloptimalizálását vonják maguk után. Ezek nem kívánatos tünetek, viszont nem róhatók fel a szabvány hibájául. (5) Auditálás Az egyik tanúsító cég szakértője rávilágított hozzászólásában arra, hogy a piacon széles határok között mozgó auditori teljesítményekkel lehet találkozni. Egy meghatározott színvonal elérése minden auditornál és tanúsító szervezetnél kívánatos, ami közös fellépést igényel a hosszú távú célok megtartása és elérése érdekében. Erre már van példa. Négy tanúsító szervezet (DNV, ÉMI-TÜV Bayern, TÜV Euroqua) nemrégiben létrehozta a Tanúsítók Szakmai Klubját (TASK). Olyan követelményeket fogalmaznak meg önmagukra, amelyek teljesítése biztosítja a kívánt színvonalat. Céljuk a szabványkövetelmények egységes értelmezése, egymás érveinek 17

18 megismerése és közös állásfoglalások kidolgozása. Céljuk továbbá közösen fáradozni a szakmai színvonal emelésén, és fellépni minden kedvezőtlen tendencia ellen. A tanúsító helyeknek gondoskodni kell az auditorok megfelelő képzettségéről és gyakorlatáról. Az auditori kinevezéshez minimum 20 napos tanfolyam és 4 éves szakmai gyakorlat szükséges azon a tanúsító helyen, amelyet a felszólaló képviselt. Ezen túlmenően felügyelik és minősítik az auditorokat monitoring auditok keretében. Az új szabvány kapcsán valamennyi auditornak szigorú vizsgán kellett átmenni. A nem kellően képzett auditorok kiszűrésre kerülnek. Sajnálatos, hogy a kiszűrt auditorok rövid időn belül más tanúsító hely színeiben megjelennek a piacon. Az auditoroknak kellő alázattal kell viszonyulni a szerepükhöz. A tapasztalat az, hogy egyes auditorok mégis hatalmi pozícióba kerülnek tevékenységük során. Ha valaki ezzel a hatalommal visszaél, nagyon nagy kárt tud okozni az alkalmazónak és szakma tekintélyének. Ez ellen igenis fel kell lépni. Felmérések szerint erősödő igény az alkalmazók körében, hogy az auditálás többletértéket nyújtson a szervezetnek. Nem az eltérések felfedezése a főcél ma már, hanem a potenciális fejlesztési lehetőségek feltárása, bemutatása. Nem kipipálni kell a feladatot, hanem értéket kell adni a szervezetnek! (6) Vezetés Az új szabvány magáról mondja ki, hogy egy dokumentált menedzsment rendszer, és nem egy dokumentum menedzsment rendszer. A kettő közötti különbség megértése és megvalósítása alapvető fontosságú. Mi is a vezetők szerepe a minőségirányítási rendszerben? Ezt a szerepet a szabvány alapelvei és követelményei elég világosan leírják. A résztvevők véleménye arról már megoszlott, hogy a vezetőknek is ott kell ülni a konferenciákon? Elegendő-e a megbízottak kiküldése? Az egyik nagy alkalmazó képviselője elmondta, hogy a vezérigazgató minden auditon, minden felkészítő tréningen részt vett. Ezáltal biztosítva volt a kellő tájékozottság és elkötelezettség. Egy másik felszólaló is meggyőzően ecsetelte, hogy az elsőszámú vezető rendíthetetlen elkötelezettsége nélkülözhetetlen a minőségirányítási rendszer eredményes működéséhez. 18

19 (7) Egészségügyi és közoktatási vonatkozások Az egészségügyi ágazatban már 1993-an megkezdődött a kórházi minőségirányítási rendszerek kiépítése. Az ISO 9000-es modell jó eszköznek bizonyult a rendszerszemlélet fejlődéséhez, a folyamatok szabályozásához, talán még azt is mondhatjuk a rendcsináláshoz, hiszen a követelmények megfogalmazása és teljesítése rendcsinálást jelent. További tapasztalat, hogy az ISO alapon is lehet jó szakmai követelményrendszer kidolgozni. Ezt igazolja a Zala Megyei Kórház példája, ahol ISO alapon történt a tanúsítás éveken keresztül és ezt követően a standard alapú minősítés (JCI) is sikeres volt. Az egészségügyen az ISO-t valószínűleg elfújja a szél, mivel a NAT Egészségügyi Akkreditációs Bizottságának állásfoglalása szerint december 31-ig lehet egymással párhuzamosan tanúsítani ISO alapon és Nemzeti Egészségügyi Standardok alapján. Ezt követően egy integrált modell válik kötelezővé. Az ISO rendszer elfújhatja a szél, annak alapelveit nem tudja elfújni, mert a folyamatszabályozásokat továbbra is kell alkalmazni, ha minőségirányítási rendszer akarnak csinálni. A vitában az a vélemény alakult ki, hogy szerencsésebb lenne a piac szereplőire bízni, hogy milyen modell alapján fejlesztik a minőséget. A közoktatási ágazatban (óvodák, általános iskolák, középiskolák) a 2000-ben induló Comenius 2000 minőségfejlesztési program hozott nagy változást. A partnerközpontúság eszméje több száz intézménynél ma már a gyakorlatban realizált valóság. A dokumentálással szemben kezdeti időben nagy volt az ellenállás, de a tapasztalat rámutatott annak hasznos oldalára. A PDCD logika, a szabályozottság, a megismert módszerek bevonultak a pedagógus munkájába. Az ISO modellből táplálkozó Comenius modell gyakorlat eredményesnek bizonyult a minőségszemlélet fejlesztésében. 4. Milyen súlyuk van a tanúsított cégeknek a népgazdaságban? 19

20 2002 tavaszán készült felmérés szerint a tanúsított cégek száma a versenyszféra vállalatainak számához képest mindössze 2%-os sokaságot képez. A gazdasági mutatók elemzéséből kitűnik, hogy mind az árbevétel, mind a nyereség és export tekintetében több mint egy nagyságrendet meghaladóan nagyobb súlyt képvisel ez a sokaság, mint a számaránya. Úgy véljük, hogy már csak a tanúsított cégek nagy gazdasági súlya miatt is kellő okunk van arra, hogy tisztázzuk a haladási irány helyes vagy helytelen voltát. Az első nyilvános vita azt az eredményt hozta, hogy pillanatnyilag nem tudunk jobb modellt megnevezni, és nem zsákutcáról van szó, hanem folyamatos modellfejlesztési feladatról és a Bermuda-háromszög szereplőinek modellértelmezési képességeinek javításáról. A vita természetesen nem zárult le, hiszen e nélkül nincs folyamatos fejlesztés. 20

21 Balázs György (SGS Hungária Kft. Budapest): ISO 9000: 2000 szabványok jelentősége az egészségügy minőségfejlesztésében a tanúsító szemszögéből. Az egészségügyi intézményekben régóta hangoztatott nézet: " az ISO 9000-es szabványokat könnyű alkalmazni az iparban, hisz számukra találták ki, de a gyógyítási tevékenységet nem lehet ilyen módon szabályozni". Igazuk alátámasztására az 1994-es kiadásból nyomban idézték a termék létrehozására, a műszaki tervezésre, a nem megfelelő termék elkülönítésére vonatkozó "értelmezhetetlen" követelményeket. Az auditor megítélése szerint - a gazdasági élet teljes egészét figyelembe véve - valójában igen szűk az a réteg aki elmondhatja: teljesen a mi tevékenységünkre gondoltak, a mikor kidolgozták az ISO 9000 minőségügyi szabványokat. A szabvány népszerűsége azonban egyértelműen bizonyította, hogy a benne foglaltak - a végzett tevékenységtől függetlenül - minden szervezet számára jól használható keretet biztosítanak. A gyógyító tevékenységet végzők részéről időnként tapasztalt elutasítás -meg kell valljuk - valahol abban az orvosi megítélésben rejlik, mely szerint az emberek egészségéről, életéről hozott döntések annyira egyediek, hogy bármilyen szabályozás csak ronthatja a hatékonyságot. Nem akarok belemenni annak elemzésébe, hol van az orvosi szabadság határa azonban fel szeretném hívni a figyelmet egy nagyon tipikus hangsúlyeltolódásra. A tanúsítás alapvetően nem a gyógyítás minőségére hanem a betegekkel való foglalkozás, az ellátás minőségére vonatkozik. Ennek a szemelőtt tartásával vizsgáljuk meg változott-e a helyzet a szabvány alkalmazhatósága terén a 2000-es kiadás megjelenésével? Nyújt-e 21

22 konkrét előnyöket az egészségügyi tevékenységet végző szervezetek számára az új verzió. Nincs külön szabvány a "tervezést végzők" számára Bár a minőségügyi szakemberek nem tekintették "értékesebbnek" az ISO 9001:1994-es rendszert az ISO 9002-nél, a nem teljesen hozzáértő piac különbséget tett közöttük. Az SGS Hungária Kft. - a beteg gyógyítását "projektszerű" tevékenységnek tekintve - elfogadta az orvosi munka "tervezés" jellegét (a szabvány magyar fordítása egészíti ki a "műszaki" jelzővel). Ezért ha a szervezet vállalta a tervezéssel járó dokumentációs többletkövetelmények teljesítését, megkaphatta az ISO 9001:1994-es tanúsítványt. Ugyanakkor nem vitatom, hogy mindez sokszor öncélú dokumentumok elkészítését igényelte. Ezen a területen végre tiszta helyzetet teremtett a 2000-es kiadás. A dokumentációs rendszer felépítését az egészségügyre vonatkozó általános elvek és a konkrét intézményi gyakorlat határozza meg. Nagyon nehéz az egészségügyi intézményekben jó dokumentációs rendszert "felépíteni". A nehézség forrása kettős: A kórház (és rendelőintézet) rendkívül összetett "üzem". A sokféle, szerteágazó tevékenységet egységes rendszerbe foglalni nagy és aprólékos munkát követel. A kórházak általában régóta működnek. A helyi és központi dokumentálási szabályok sokszor teljesen összekuszálódtak, de kétségtelenül működik valamilyen hallgatólagos rend amelyet bizonyos nagyvonalúsággal igyekeznek betartani. Az 1994-es szabvány 20 pontos struktúrája - bár nem kötelezően - olyan keretet adott amelyet nem lehetett tökéletes fedésbe hozni a már meglévő 22

23 rendszerrel, mivel az intézmények nem vállalták a teljes rendszer átvizsgálását, újragondolását, a meglévő rendszerre "rátelepítették" a 20 pontos "Minőségügyi Rendszert" amely csak a korábban nem szabályozott területeknek volt jó, egyéb helyeken sok öncélú, vagy formális követelményt tartalmazott. A 2000-es kiadás gyökeresen új szemléletet hozott. A dokumentációs rendszer felépítésekor nem a szabványból, hanem a szabályozott tevékenységből kell kiindulni, és a meglévő szabályozásokat kell kiegészíteni, egységbe rendezni. Itt azonban nem lehet megspórolni a rendszer újragondolását, ezért ez jelentős többletmunkát igényel. Sajnos tapasztalatunk szerint ezen a területen nem történt igazi áttörés. Az tagadhatatlan, hogy a 2000-es verzió szerinti rendszerekben bátrabban hagyatkoznak a meglévő bevált megoldásokra, azonban hiányzik az egységes rendszerbe szervezés. Sokszor egy-egy osztály elszigetelt csonka minőségügyi rendszert működtet. A folyamatok meghatározása nagy lehetőséget rejt a minőségjavításban A jó dokumentációs rendszer elkészítéséhez tisztán kell látni vagy meghatározni az egészségügyi intézmény folyamatait és a folyamatok közötti kapcsolatokat. Azonban ahogy a valóságban is nagyon szövevényes és egyedi "utakon" mozognak a betegek, a rendszert leírni akaró minőségügyi szakember, felkészítő, auditor is átláthatatlan szövedékkel találja szembe magát. Az egészségügyi intézmények vezetésének - az érintett területek bevonásával - meg kell határoznia, ki kell alakítania intézménye betegútjait, és ezeket a gyakorlatban is be kell tartatnia. Az egészségügyi intézmények szolgáltatásait igénybevevőkkel: a betegekkel, hozzátartozóikkal világosan láttatni kell hova kell mennie, mit kell csinálnia, mennyit kell várnia és éreznie kell, hogy az ő elégedettsége lényeges az intézmény minden alkalmazottja számára. Ha ez 23

24 hiányzik, a betegek számára semmitmondó az intézmény falára kifüggesztett tanúsítvány. Tudjuk, hogy ezen a ponton mutatkozik meg, az intézményi vezetés elkötelezettsége a szolgáltatás minősége iránt. Itt derül ki, rendelkezik-e kellő hatáskörrel a minőségügyi vezető. A tapasztalatok azt mutatják, hogy csak a szűkebb szakmai területen tevékenykedő intézményeknek sikerül ezt a követelményt teljesíteni. A már tanúsított intézményeknek is sok csiszolnivalójuk van folyamataikon. A minőségügyi rendszertől várt eredményt meg kell határozni Az 1994-es kiadás alkalmazásakor gyakran előfordult, hogy sok dolgozó -néha még a vezetőség is - csak általánosságokat és marketing eredményeket tudott a minőségügyi rendszer előnyeként felsorakoztatni. Az egyes intézkedések, eljárások mögött pedig pusztán a szabványpontok teljesítési kényszere állt, a valódi haszon csak másodlagosan vagy utólag vált nyilvánvalóvá. Az egész minőségügyi rendszert az auditor annak alapján értékeli, hogy a meghatározott célokat hogyan teljesítik a szervezet különböző szintjein. Ehhez természetesen konkrét (mérhető) és az intézmény keretein belül teljesíthető célok szükségesek. A minőségcélokkal kapcsolatban többféle tévedés fordul elő: Általánosságokat határoznak meg (pl.: a betegek elégedettebbek legyenek, a gyógyítás magas színvonalú legyen stb.) Célként az eléréséhez szükséges eszközt határozzák meg (pl.: a belgyógyászati osztály új helyre költözik, veszünk 3 infúziós pumpát stb.) A célként meghatározott beruházás ráadásul külső feltételektől, anyagi forrásoktól függ. A gazdasági célok és minőségcélok keverednek. 24

25 A célokat az intézményi vezetés szintjén kell meghatározni. Az érintett területek vezetését bevonva a felső vezetésnek mindenki számára világossá kell tenni, hogy a rendszernek milyen minőségi hozadéka van és ennek érdekében mit kell tennie. Továbbá a gazdasági döntések megtérülés vizsgálatához hasonlóan elemezni kell javult-e a célzott szolgáltatás minősége. (Pl.: minőségcél lehet a betegek várakozási idejének csökkentése és ennek eszköze lehet előjegyzési rendszer bevezetése, hatása lemérhető a várótermekben, folyosókon ülők számával és fluktuációjával.) A 2000-es kiadás nyújtotta távlatok Régi, de még ma is aktuális kérdés: milyen jövője van az ISO 9000-es szabványnak az egészségügy területén, hiszen léteznek kifejezetten az egészségügy számára kidolgozott követelményrendszerek. Sőt nemrég jelent meg a hazai egészségügyi viszonyokra alkalmazott követelményrendszer is. Ha a szakmai csatározásokat felületesebben szemléljük tényleg azt hihetjük, hogy a különböző minőségügyi rendszermodellek versengéséről van szó, és a szakma specifikus követelményrendszerek háttérbe szoríthatják szakterülettől független ISO 9000-es szabványt. Azonban, ha mélységében vizsgáljuk a kérdést rá kell jönnünk, hogy az egészségügyi sajátosságokra alapuló rendszerek ráépülnek az ISO 9000-ben lefektetett elvekre, és pont ott nyújtanak többet, ahol a széleskörben alkalmazható szabvány nem lehet részletesebb. Az SGS Hungária kifejezetten örült a "kórházi ellátási standardok" megjelenésének, mert a széleskörű elfogadásra alkalmas eljárások jó támpontok a szabvány alkalmazóknak. Ezért az SGS Hungária beleépíti auditálási eljárásaiba a standardokat és a tanúsítását is vállalja. Az ISO 9000: 2000 ismeretét és alkalmazását azonban nem kerülhetik meg a kórházak, rendelőintézetek. A kérdés mindössze az, hogy mindezt akarják-e tanúsíttatni. 25

26 Gergely István (TÜV Rheinland Euroqua, Budapest) Hol van az auditor/ tanúsító auditor helye az egészségügyben? A szervezet működésére alkalmazható modell az ISO 9000-es rendszerekben Az ISO 9000: 2000 szabványcsalád általános követelményeket fogalmaz meg a szervezetekre, mely követelmények a szervezetek nagyságától, termékei, szolgáltatási folyamatai bonyolultságától függetlenül alkalmazható a szervezetekre. A szabványt azzal a céllal alkották meg, illetve a revízió során azt tartották szem előtt, hogy a XX. század szervezet irányítási ismereteit és követelményeit egy olyan általános modellben írják le, mely modell alkalmazása segítheti a szervezeteket céljaik elérésében. Ahhoz, hogy az ISO 9000:2000 szabványok egészségügyben történő alkalmazását meg lehessen ítélni meg kell vizsgálni, hogy a minőségirányítás alapelvei, a minőségirányítás folyamatszemléletű megközelítése általánosan alkalmazhatóak vagy találunk olyan ágazatokat, mely ágazatokban ezek az elvek nem érvényesülnek, nem érvényesíthetők. A nélkül, hogy az elemzés részleteibe bele mennénk, bátran kijelenthető, hogy a társadalmi fejlődés jelen szintjén ezek az elvek alkalmazhatóak az egészségügyben is. Az ISO 9000:2000 szabványcsalád jelentősége messze túl mutat a benne megfogalmazott elveken és követelményeken. Ez a szabvány lett az alapja számtalan ágazati szabványnak (pl.: autóipar, távközlés, űrkutatás stb.), mely ágazati szabványok az ISO 9000 szabványban megfogalmazott alapelvekre építve megfogalmazták saját speciális követelményeiket, ezáltal kiterjesztették alkalmazhatóságukat. Ez a kiterjesztés megtehető az egyes alkalmazások szintjén egyedileg is és megtehető szakmai közösségek által is. 26

27 A rendszer felülvizsgálatok értelmezése Valamennyi szervezet külső és belső környezete által meghatározott feltétel rendszerben tevékenykedik. Ez a feltételrendszer adja azt a keretet melyben szervezeti céljait el kívánja érni. A célok összessége egy célrendszert alkot, mely rendszerben az egyedi célok elérésére programokra, erőfeszítésekre (erőforrásokra), módszerekre van szükség. A szervezet működésének milyensége (minősége) alapvetően meghatározza a kitűzött célok elérését. Valamennyi szervezet vezetésének információkra van szüksége szervezete működéséről abból a célból, hogy azokat az intézkedéseket melyek a változó körülményekhez, a tervezettől eltérő helyzetek, tendenciák kezeléséhez szükségesek megalapozott ismeretek, tények, tény feltárások alapján meg tudja tenni. Ezek a tényfeltárások a tulajdonképpen a helyzetfelmérések, felülvizsgálatok, auditok. Egy rendszer, egy minőségmenedzsment rendszer eredményességét több tényező együttes értékelése alapján tehetjük meg. Az értékelést segíthetik a felkészült és elkötelezett felülvizsgálók által szolgáltatott eredmények. A felülvizsgálatok segítik a szervezet vezetését a gyengeségek, követelménytől való eltérések megismerésében, az erőforrások hatékony felhasználásában, a fejlesztési lehetőségek meghatározásában. Az egészségügyi intézmények (szervezetek) mindig is szabályozott és ellenőrzött körülmények között végezték tevékenységüket, alapvető feladataikat. A szabályozás és a követelmények meghatározása valamint ezek ellenőrzése ugyanakkor nem mindenesetben vált el egymástól. Aki felállította a szabály rendszert gyakran ugyanaz látta el a szabályok betartása feletti kontrollt is. Az auditok, felülvizsgálatok más elven szerveződnek. A különböző felek által végzett felülvizsgálatok alapelve a független felülvizsgálat. A felülvizsgálat 27

28 eredménye pedig, ha kellő szakértelemmel és gyakorlattal végzik objektív bizonyíték a rendszer működéséről. Minden szervezetnek, így az egészségügyi intézményeknek is különböző érdekelt felek elvárásainak (betegek, alkalmazottak, intézmény fenntartó, biztosító pénztárak stb.) kell megfelelni. Az érdekelt felek nem mindegyike van abban a helyzetben, hogy meg tudja ítélni az adott szervezet eredményességét, hatékonyságát, ugyanakkor elégedettségük fontos eleme a szervezetről alkotott képnek, a szervezet sikerének, fejlődésének. Az érdekelt felek elégedettségét el kell nyerni, bizalmukat növelni kell. Ez utóbbiban a bizalom keltésben fontos szerepet játszhatnak azok a független tanúsító szervezetek, akik egy egy rendszer eredményességét, követelmény teljesítő képességét meg tudják ítélni, ezt igazolni képesek. Kell-e auditor az egészségügyben? Az érdekelt felek napjainkban egyre tájékozottabbak, kritikusabbak. Rendelkeznek azokkal az információkkal, melynek alapján elvárásaikat meg tudják fogalmazni, elvárásaik teljesülésének mértékét meg tudják ítélni. Egyre kritikusabbak, mert választási lehetőségük van, elégedetlenségüknek hangot tudnak adni. Az a szervezet, amelyik nem ismeri fel a külső és belső felülvizsgálatokban rejlő lehetőségeket, az a szervezet amelyik nem tulajdonít kellő jelentőséget a külső és belső felülvizsgálatok eredményének saját magát fosztja meg attól a lehetőségtől, hogy bizalmat keltsen tevékenysége iránt, tevékenységét objektíven meg tudja ítélni, tevékenységének, folyamatainak gyenge pontjait feltudja tárni, megfelelő helyesbítő intézkedéseket tudjon kezdeményezni azért, hogy működését javítsa, szervezeti céljait elérje. Ebben segíthet az auditálás, az auditor. 28

29 29

30 Dr. Palkonyay Gábor (Szent Lázár Megyei Kórház, Salgótarján) Nehézségek a magyar kórházakban minőségbiztosítási kérdéskörében. Észrevételek a perifériáról. Szerző egy nagy vidéki (megyei) kórházban dolgozó orvosként figyeli és éli meg munkatársaival együtt a mai magyar egészségügyben tapasztalt állapotokat, társadalmi és munkahelyi környezetbe ágyazottan. Évek óta valamennyien fokozott érdeklődéssel figyeljük azokat a tiszteletreméltó erőfeszítéseket, amelyek a magyarországi gyógyító munka minőségi mutatóit igyekeznek feltárni, újakat kidolgozni, csatlakozva ezzel a világ nálunknál gazdagabb országaiban már évtizedek óta elindult hasonló folyamatokhoz. Miközben a minőség fogalmi meghatározásának többféle megfogalmazásával találkoztunk magunk is azonosulva az alapvető törekvésekkel számos vonatkozásban azonban divatosnak, egyben nem minden rossz ízt nélkülöző pressziós elméleteket magában hordozónak érezzük az úgynevezett kórházi minőségbiztosítás rendszereinek erőltetését. Előadásomban a kórházi minőségbiztosítási törekvések megvalósíthatóságának kérdéseit, elsősorban a rendszerben dolgozó orvosok és gyógyító középkáderek mai viszonyok közötti munkahelyi közérzeti, a minőségi folyamatok irányában animálhatóság kérdéseinek taglalása oldaláról igyekszem megfogni. Néhány gondolat erejéig kitérek a mindenkori kórházvezetés divatos szóval management jelenleg elsősorban rajtuk kívülálló gazdasági okokra visszavezethető, ám mindennapi munkájukat alapvetően befolyásoló Skylláira és Karybdiszeire is. 30

31 A munkatársaimmal az elmúlt évek során közösen megfogalmazott gondolatsor minden bizonnyal és általunk nem is tagadottan számos szubjektív elemet tartalmaz. Alapvetően azonban a gyógyító ember relatív súlyát igyekszik hangsúlyozni a gyógyítás folyamatában, és azt sugallja, hogy jó minőségi munkát, a munkafolyamatok minőségének állandó jobbítását szem előtt tartó munkahelyi magatartást az egészségügyben is csak társadalmilag és egyéni egzisztenciájukban, a munkájuk rangjával azonos mértékben elismert dolgozóktól lehet elvárni. Mindaddig, amíg a tárgyalt kérdések a hazai társadalomban, az egészségügy egésze tekintetében nem nyernek méltó elintézést, addig deklarálható, de a valóság igazából csak komoly korlátokkal megvalósítható úgynevezett minőségbiztosítást tudunk felmutatni a magyar betegek gyógyításában. 31

32 Dr. Hársfalvi Jolán (DE OEC KBMPI) Minőségirányítás orvos-diagnosztikai laboratóriumban. 32

33 Becskeházi András (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Nyerhet-e a gyógyszerellátás az ISO 9000 alkalmazásával? Az egészségügynek kevés olyan részletesen szabályozott területe van, mint a gyógyszerellátás. A gyógyszerellátás tevékenységében a szabványok alkalmazása az egyes résztevékenységeken belül, a különböző eljárások, módszerek, anyagok, eszközök vonatkozásában kevésbé érvényesülnek. A gyógyszerellátás személyi és tárgyi feltételeit, a gyógyszerellátás feladatait jogszabályok, a gyógyszerformákra vonatkozó előállítási, vizsgálati, ellenőrzési feladatok standardokban rögzítettek, míg egyes készítményekre részletes előírások vonatkoznak. Nagyon fontos kiemelni, hogy a gyógyszerellátás nem állami, hanem a gyógyszerellátásban részt vevő forgalmazók feladata. 1) Jogszabályok mint a szabályozás eszköze A gyógyszerellátás szabályozása jogszabályi és a szakmai szabályok alkalmazása által történik. A jogszabályok keretet adnak a törvényes működésnek, biztosítják az egységes minimális feltételeket mind személyi, mind tárgyi feltételek, mind az egységes működési elvek vonatkozásában. A jogszabályok határozzák meg, hogy kik, és milyen feltételekkel lehetnek a gyógyszerellátás szereplői. A jogszabályokkal részletesen nem szabályozott területeken a szakmai minőségi követelmények meghatározását, megvalósítását, mérését a gyakorlat (valamint az irányító és ellenőrző hatóság) a szakemberekre bízza. A gyógyszerellátás vezető szakmapolitikusainak véleménye szerint e területen megfelelő szolgáltatás biztosítható pusztán a jogszabályok és szakmai szabályok betartásával is. 33

34 2) A gyógyszerellátás jellemző folyamatainak szabályozása, minőségirányítási rendszerek előfordulása. A gyógyszerellátással kapcsolatos fogalmak definiálása a gyógyszertörvényben történt. A gyógyszer-előállítás tevékenységét a Magyar Gyógyszerkönyvben mely tulajdonképpen az általános előírások, eljárások és standardok gyűjteménye, valamint a Szabványos Vényminták gyűjteményében szabályozzák, a gyártás irányelveiben a GMP (Szabályos gyógyszergyártás irányelvei) használatos. A gyógyszerellátási lánc működését a gyártástól a felhasználásig meghatározó főbb jogszabályok a gyógyszertörvény, gyógyszernagykereskedelmi rendelet, árrés-rendelet, patikatörvény, profilrendelet stb. Személyi és tárgyi feltételek biztosítása, előírása a gyógyszertári törvényben, gyógyszertörvényben, és a gyógyszertárak működéséről és szolgálati rendjét előíró rendeletben került szabályozásra. A gyógyszertári-gyógyszerellátási folyamatok közül szabályozottak a következőek: A beszerzett áru minősítése. Alapanyagok esetében a gyógyszerkönyv, törzskönyvezett gyári készítmények esetében műbizonylat alapján történik. Gyógyszerek tárolására vonatkozó előírásokat tartalmaz a gyógyszerkönyv. Gyógyszerek orvos által történő rendelése és a gyógyszerek expedíciója különböző - gyakran változó- rendeletek alapján történik. Gyógyszerek laboratóriumi és klinikai kipróbálása a GLP és GCP irányelveinek alkalmazásával történik. A gyógyszerköltségek elszámolása társadalombiztosítási és finanszírozási rendeletek és szabályok alapján történik. A gyógyszerellátásban részt vevő szervezetek tevékenységtől függően különböző minőségbiztosítási, minőségirányítási rendszereket alkalmaznak. A 34

35 gyógyszergyártás és nagykereskedelmi forgalmazók működésénél a GMP alkalmazása a követelmény, míg a gyógyszertárak működése során szabványos minőségirányítási rendszereket nem alkalmaznak. 3) A szakmai szabályok jelentősége a gyógyszerellátásban a gyógyszertárban azért nem szükséges elkülönített minőségbiztosítás, mert minden szakmai tevékenység csak diplomás gyógyszerész által, vagy megbízásból és közvetlen felügyelete mellett történik. (Dr. Paál Tamás: Szakértői Vélemény. Gyógyszerészi Hírlap XIII. évf. 3. szám; március) A szakma szabályai érvényesülnek például a gyógyszerkészítés manuális tevékenységekor, a gyógyszerek kiszerelésekor, a gyógyszerek tároló edényeinek feltöltésekor, a belső ellenőrzések végrehajtásakor, a patikai bútorzat és berendezések kialakítása és feltöltése esetén, ezekre vonatkozó hivatalos szabályozás nincs. A gyógyszerésznek tehát naprakészen minden olyan ismerettel kell rendelkeznie, ami a jogszabályok és szakmai szabályok alkalmazásához szükségesek, ez feltétele az önálló munkavégzésnek. A gyógyszerellátás minőségbiztosításának megvalósulását az ÁNTSZ ellenőrzi, melynek ellenőrzési szempontjai egyrészt a jogszabályokban foglaltak, másrészt a szakma szabályainak megvalósulásának ellenőrzéséből áll. A gyógyszertári gyakorlatban a harmadik fél általi tanúsítás nem jellemző. Mindezekből az látszik, hogy a gyógyszerellátás, gyógyszertári gyakorlat résztevékenységei jól működnek ISO 9000 nélkül is. 35

36 4) Nyerhet-e a gyógyszerellátás az ISO 9000 minőségirányítási rendszer alkalmazásával? A gyógyszerellátási tevékenység klasszikus megközelítése viszont csupán a gyógyszernek, mint minőségi kategóriának az elérésével foglalkozik, nem foglalkozik a vevő (tágabb értelemben a társadalom) jogos elvárásaival a gyógyszerellátási szolgáltatás minőségét illetően. Ha a folyamatszemléletű minőségirányítási rendszer modelljébe helyezzük a gyógyszerellátás szokványos minőségirányítását, a következőket láthatjuk: A vevői követelmények meghatározottak, a termék-előállítás feltételei és a végtermék minősége szintén. A vezetőség felelőssége jogszabályokban előírt. Nem foglalkozik viszont az erőforrásokkal való gazdálkodással, az eredmények elemzésével, fejlesztéssel. Legfőképpen nem foglalkozik a vevő megelégedettségével. A gyógyszerellátással kapcsolatba kerülő vevőben a következő kérdések fogalmazódnak meg: Megbízhatom-e a gyógyszertárban? Megkapom-e a nekem felírt gyógyszereket a patikában? Ha most nincs az a gyógyszer, mikorra érkezik meg? Ha a gyógyszert meg kell rendelniük, miért kérik el biztosítékként a vényt tőlem, talán attól félnek, hogy mégsem itt váltom ki a gyógyszert? Biztosítanak-e nekem megfelelő intimitást, hogy kérdéseimre választ kapjak? A gyógyszerellátásban dolgozó szakemberben a következő kérdések fogalmazódnak meg: Minden részfolyamatom megfelelő kimenetet eredményez-e? Ha minden részfolyamat megfelelő kimenetet eredményez jelenti-e azt is, hogy a vevő végül jó minőségű szolgáltatást kap a gyógyszerellátástól? 36

37 Jobb lesz-e a munkám eredménye, ha a folyamataimat szabályozom? Tudják-e partnereim, hogy felkészült vagyok és értek ahhoz, amit csinálok? Hol találunk szempontokat a kiindulási és végállapot minőségi jellemzőire? Hol találunk szempontokat arra, hogy mik az ellenőrzési feladatok, azokat ki és mi alapján végezze? Hogyan határozhatjuk meg az ellenőrzés szempontjait, és hogyan tudjuk az ellenőrzési rendszert kiterjeszteni a gyógyszerellátás azon részeire is, ami nem közvetlen gyógyszerészi irányítás alatt áll? Az ÁNTSZ és egyéb hatóságok ellenőrző szerepe kiterjed-e minden olyan folyamatra, melyek a megfelelő színvonalú szolgáltatás szempontjából kulcsfontosságúak? A gyógyszerellátással foglalkozó vezetőben a következő kérdések fogalmazódnak meg: Nyújtanak-e elegendő támpontot a gyógyszerellátásban dolgozó szakember, vagy a menedzsment számára a teljes gyógyszerellátási rendszer átláthatóságára vonatkozóan a jogszabályi előírások? Kellően hatékony-e az új szabályok megismertetése a többi szakemberrel, és egyformán értelmezik-e ezeket? Jelenti-e a minőségügyi rendszer alkalmazása a gazdasági hatékonyság növelését, vagy a szakmai és jogszabályi megfelelőség egyenlő a gazdaságossággal? Csupán a jogszabályi előírásoknak való megfelelés biztosít-e megfelelő személyi és tárgyi feltételeket a biztonságos gyógyszerellátáshoz? Ha kevés a forrásunk a leghatékonyabb felhasználáshoz nyújt-e segítséget a minőségirányítás? Mi alapján döntsem el, hogy milyen irányban képezzem tovább a szakembereimet? 37

38 Szervezett lesz-e a szolgáltatás, ha csak a jogszabályokat tartjuk be, vagy előnyösebb, ha minőségirányítási is rendszert alkalmazunk? Elegendő-e a jogszabályok által előírt feladat, felelősség és hatáskör a gyógyszerellátásban dolgozó minden szakember (gyógyszerész, szakasszisztens, asszisztens) számára? Végezetül feltehetjük a kérdést - Nyerhet-e a gyógyszerellátás ISO 9000 alkalmazásával? 38

39 Dr. Gődény Sándor (DE OEC Népegészségügy Iskola) Klinikai audit az ISO 9000:2000 minőségügyi rendszerben Az Egészségügyi Minisztérium 1999 decemberében a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Iskolájának is megbízást adott Nemzeti Egészségügyi Minőségügyi Rendszer kidolgozására. A Debreceni Egyetem Népegészségügyi Iskolájának, a minőségügyi rendszer kialakításával foglalkozó munkacsoportja 1 - értékelve a magyarországi egészségügyi szolgáltatók minőségbiztosításának helyzetét és a nemzetközi tendenciákat - egy olyan ISO alapú menedzsmenti rendszer kialakítására tett javaslatot, amely egyrészt rugalmas keretet ad a helyi viszonyok figyelembe vételére, másrészt integrálja mindazon kritériumokat, melyek kielégítik az egészségügyi szolgáltatások speciális követelményeit. Érvek az ISO alapú minőségügyi rendszer mellett Az ISO alapú rendszer mellett szólt, hogy Magyarországon az ISO-szerinti minőségbiztosításnak van a legnagyobb hagyománya az egészségügyben és ezért ezzel a rendszerrel van a legtöbb tapasztalat. Erre építve hamarabb lehet érdemi fejlődést elérni az egészségügyi szolgáltatók minőségbiztosítási rendszerének kialakítása, illetve továbbfejlesztése érdekében. További előny, hogy a rendszer az igényeknek megfelelő módosítások és kiegészítések után - az egészségügyi ellátás minden területén alkalmazható. Ez alapján közös elv és a mindenkori követelményeknek megfelelő kritériumok köthetik össze a háziorvosi praxisokat, a járó és fekvőbeteg intézeteket, illetve az egészségügyi hatóság és finanszírozó ISO alapú 1 Baranyi Péter, Bernáth Lajos, Dr Gődény Sándor, Dr Kiszely Péter, Katonai Zsolt, Dr Rácz Klára, Dr Topár József 39

40 minőségügyi rendszereit. Egészségügyi szempontok az ISO alapú minőségügyi rendszerben Bár az ISO 9000: 2000 minőségirányítási rendszer, a korábbi ISO 9000: 1994 rendszerhez viszonyítva, nagyobb hangsúlyt fektet a folyamatos fejlesztésre és jobban alkalmazható a különböző szolgáltatásoknál, önmagában szintén nem alkalmas az egészségügyi ellátás minőségének biztosítására és fejlesztésére. Munkacsoportunk által összeállított anyag ezért - azon kívül, hogy az ISO 9000: 2000 szabványt értelmezi egészségügyi körülmények között - ki van egészítve azokkal a JCI alapú kritériumokkal, továbbá a klinikai audit alapelveivel, amelyeket az egészségügyi ellátás szakmai színvonalának fejlesztése érdekében feltétlenül szükséges megvalósítani, illetve alkalmazni az egészségügyi szolgáltatóknak. Melyek azok a szempontok, amelyeket az ISO alapú minőségügyi rendszer fejlesztésénél az egészségügyben figyelembe kell venni? A minőségügyi rendszer kialakításánál, megvalósításánál és fejlesztésénél nem lehet figyelmen kívül hagyni a lakosság egészségi állapotának jellemzőit, hiszen az egészségügyi ellátó rendszerek és ezen belül az egészségügyi minőségügyi rendszer működésének nem lehet más végső célja, mint a lakosság egészségi állapotának javítása, illetve a rendelkezésre álló erőforrásokhoz viszonyítva a lehető legjobb egészségi állapot megvalósítása, függetlenül az e cél érdekében tevékenykedő intézmény/szolgáltató finanszírozási formájától. A lakosság egészségi állapota Magyarország népessége 1981 óta csökken. A népesség fogyásában jelentős szerepet játszik a magas halandóság. Mind a férfiaknál, mind a nőknél lényegesen alatta marad az Európai Unió tagországaiban számított 40

41 adatoknak. A leggyakoribb halálokok a szív- és keringési betegségek, a rosszindulatú daganatok, a májzsugorodás és a balesetek. Nem megoldott a magatehetetlen, ápolásra szoruló, tartósan beteg idős emberek kórházon kívüli ellátása. Ugyancsak súlyos probléma a gyógyíthatatlan mentális zavarban, illetve pszichiátriai betegségben szenvedő betegek kórházon kívüli intézményes ellátása. A halandóság és az egészségi állapot romlásában elsődleges szerepet játszik a kockázati tényezők terjedése és súlyosbodása. Ezek elsősorban az életmóddal hozhatók kapcsolatba: a nem megfelelő táplálkozás, a mozgáshiány, a túlmunka, a rendszeresen előforduló stresszhelyzetek, a dohányzás, az alkoholizmus, a kábítószer-fogyasztás és számos további tényező. Egyes vélemények és becslések szerint az egészségügyi szolgálat felelőssége is fennáll a halálozás, illetve az egészségi állapot alakulásában. Eszerint kimutathatók összefüggések az egészségügyi ellátó rendszer nem megfelelő működése, egyes egészségügyi szolgáltatások gyenge minősége, továbbá kivételes esetekben az orvosok és az ápoló személyzet hanyagsága és a halál bekövetkezése között.' Nem lehet nem figyelembe venni a WHO 2000-ben megjelent jelentését sem (World Health Report 2000 Assesses the World's Health Systems) ami 5 fő szempont alapján értékeli az egészségügyi rendszereket. Az 1997-es adatok összesítése alapján Magyarország a 62. helyen van az ENSZ tagállamok között és a volt szocialista országok közül megelőzi Szlovénia (38) Horvátország (43) Cseh Köztársaság (48), Lengyelország (50), Albánia (55). 41

42 Legrosszabb a helyzet az egészségügyi hozzáférés igazságosságát értékelve, amely szerint Magyarország a helyet foglalja el (Cseh Köztársaság: Románia: 79-81, Szlovénia: 82-83, Szlovákia: 96). A minőség egészségügyi értelmezése alapján a helyes megoldások és az eredmények gyakorlati kiteljesedéséhez lehetetlen a fenti problémákat hatékonyan működő minőségügyi rendszeren kívül kezelni. Szervezeti szempontból ezért lényeges, hogy a minőségmenedzsment integrálódjon az egészségügyi ellátás folyamataiba. Az így kialakult Egészségügyi Minőségügyi Rendszer működését az fogja meghatározni, hogy a rendszer mennyire alkalmas: a szervezet folyamatosan hatékony működésének biztosítására, a vevők és felhasználók azonosítására, igényeik folyamatos nyomon követésére és lehetőség szerint maximális kielégítésére az emberi erőforrások fokozottabb bevonására tevékenysége mennyire gazdaságos és eredményes milyen arányban alkalmaz bizonyítékokat működése során A jó klinikai gyakorlat Szakmai szempontból az egészségügyi minőségügyi rendszerben kiemelt jelentőségű bizonyítékokon alapuló jó klinikai gyakorlat (good clinical practice) megvalósítása. Figyelembe véve a magyarországi egészségügyi állapotot, ez az intézmények között is - az alap célkitűzések hatékony teljesítése érdekében - a különböző szakmák és szervezetek összehangolt, színvonalas, a hibák folyamatos csökkentését eredményező munkájának biztosításával valósítható meg, mely a szűkös erőforrások hatékonyabb kihasználásával jelentős fejlődést eredményez az egészségügyi szolgáltatásoknál. Az integrált munkában elkerülhetetlen a bizonyítékon alapuló prevenció és a lakosság megfelelő tájékoztatásának megvalósítása is. 42

43 A klinikai audit A klinikai hatékonyság fejlesztésének érdekében ezért az ISO alapú minőségügyi rendszerben kiemelten fontos szerepet kap a klinikai audit rendszer bevezetése és működtetése, mely a 8.2. fejezetbe (Figyelemmel kísérés és mérés) van beillesztve. A klinikai audit lépései nagyon hasonlóak az ISO minőségügyi rendszer egyik alapelvének tekinthető PDAC-körhöz. (1. sz. ábra) Klinikai audit és az ISO 9000: 2000 alapelve Evidencián alapuló klinikai audit-kör 1. A tém a k iválasztása EBM 6. Re -audit: A bevezetett változtatás vizsgálata 2. Kritérium ok, standardok, irányelvek k ialak ítása V E A felső vezetés felelőssége Erőforrás menedzselés Folyamatmenedzselés V E 5. A változások be ve ze tése a gyakorlatba 3. A gyak orlat mérése a k ritérium ok alapján a standarddal összevetve Text Bemenet F olya mat Kimenet Text V A P V 4. A változtatást igénylő te rületek azonosítása Ő Mérés, elemzés és fejlesztés C D Ő Az egészségügyben előforduló minőségfejlesztő tevékenységek között, minőségügyi rendszerektől függetlenül, kiemelt szerepe van a gyakorlati gyógyító- és megelőző tevékenység alapját képző szakmai irányelveknek. Számos irodalmi adat szolgál amellett, hogy ezek képesek az egészségügyi ellátás fejlesztésére és végeredményként az egészségügyi ellátórendszer hatásosságának és hatékonyságának növelésére. A klinikai audit módszere alkalmas egyedül arra, hogy a szolgáltatások szakmaiságát, a bizonyítékok alapuló irányelvek, standardok gyakorlati 43

44 alkalmazását rendszeresen felülvizsgáljuk és ezzel az ISO alapú minőségügyi rendszerben arra támaszkodva - a szakmai ellátás színvonalát intézményi szinten, regionálisan és az egész országra kiterjedően folyamatosan növeljük (2. sz. ábra) ISO: A folyamatos fejlődés - klinikai audit 6. Re-audit: A bevezetett változtatás vizsgálata 5. A változások bevezetése a gyakorlatba 1. A téma kiválasztása 2. Kritériumok, standardok, irányelvek kialakítása 3. A gyakorlat mérése a kritériumok alapján a standarddal összevetve V A felső vezetés felelőssége V E T ext V Erőforrás m enedzselés Foly a m atm ene dzse lés Folyamat Bem ene t K im e ne t E Text V 4. A változtatást igénylő területek azonosítása Ő Mérés, elem zés és fejlesztés A P C D Ő EBM Az audit a minőségügyi rendszerek felülvizsgálatának elterjedt módszere, amely egy rendszerezett és független vizsgálat annak megállapítására, hogy a minőséggel kapcsolatos intézkedések és azok eredményei megfelelnek-e az előzetesen felállított standardoknak, és hogy az intézkedéseket hatékonyan megvalósították-e, illetve azok alkalmasak-e az alapvető minőségügyi célok elérésére. A szakmai audit az egészségügy szakmaspecifikus struktúrájára, folyamataira és eredményeire koncentrál. A szakmai auditon belül orvosi és klinikai auditot szokás megkülönböztetni. Az orvosi auditálás (medical audit) az orvosok által nyújtott ellátás (klinikai 44

45 döntések, kezelés, az alkalmazott eszközrendszer felhasználása, a beteg számára elért eredmények) felülvizsgálatát jelenti. A klinikai auditálás (clinical audit) tágabb fogalom és az orvosi auditon kívül a "paramedikális" szakemberek (például ápolók, gyógyszerész, dietetikus, gyógytornász) tevékenységét is magában foglaló egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozik. Ilyen értelemben a klinikai audit az egészségügyben dolgozók által végzett minőségbiztosítási tevékenységnek tekinthető. A két forma között gyakran nincs éles határ, hiszen a gyakorlatban az auditált egészségügyi szolgáltatások legtöbbjében orvosok és nem orvosi képzettségű szakemberek egyaránt közreműködnek. A klinikai audit jelentőségét az összes érintett fél aktív bevonásával történő lebonyolítás és értékelés jelenti, amely segít abban, hogy a minőségi gondolkozás jobban beépüljön a mindennapi gyakorlatba. A klinikai audit tehát nem egyszerű mérés vagy figyelemmel kísérés, hiszen a szakemberek saját területükön végzik az auditot, és mint a betegellátás menedzserei nem csak azt akarják tudni, hogy mi van?, hanem a betegek érdekében arra is válasz keresnek, hogy miért van így?, és hogyan lehetne változtatni, javítani a jelenlegi helyzeten?. A szakmai és a menedzseri elvek egyazon személyen vagy csoporton belül egyetlen cél megvalósítása érdekében keresik a választ a fejlődés lehetőségeire: a beteg érdekében a betegellátás minőségének javítása érdekében. A klinikai audit elve tehát nem csak és kizárólag a legkiválóbb paramétereket tartalmazza, hanem figyelembe veszi a folyamatban résztvevők tárgyi feltételeit, adottságait és szakmai képességeit, és konszenzusra törekedve határozza meg az adott körülmények közötti elvárható legjobb klinikai gyakorlatot. A klinikai audit elvei gyakorlatban az audit-kör lépéseivel valósul meg. Ennek 45

46 lényege a gyakorlati tevékenység mérése az evidenciákon alapuló nemzeti vagy helyi kritériumok, standardok alapján. A megfelelő technikával és kellő számú mintavétel után mely a szerzett adatok validitását biztosítja az adott terület megítéléséhez, az érintett szakemberek bevonásával megbeszélés történik az előírt standardok és a gyakorlatban észlelt eltérések értékelése érdekében a gyakorlati munka fejlesztése érdekében. Így az adatok kvantitatív vizsgálata a standardizált egészségügyi ellátás megvalósulását kívánja megvalósítani. (3. sz. ábra) Bizonyítékon alapuló klinikai audit-kör 1. A téma kiválasztása EBM 6. Re-audit: A bevezetett változtatás vizsgálata 2. Kritériumok, standardok, irányelvek kialakítása 5. A változások bevezetése a gyakorlatba 3. A gyakorlat mérése a kritériumok alapján a standarddal összevetve 4. A változtatást igénylő területek azonosítása Klinikai audit tervezésénél a következő kérdések tisztázása szükséges: A tervezett audit egy ismert betegellátási minőségi problémára vonatkozik? Az audit alkalmazása lényeges-e az adott terület gyakorlata szempontjából? A kiválasztott minőségi probléma magas kockázati vagy nagy létszámú betegcsoportra vonatkozik? Az audit alkalmazásával megvalósítható-e az ellátás minőségének javulása? 46

47 A klinikai audit eredménye alapján kialakítható-e közös vélemény és döntés? Az audit ellenőriz, alkalmaz vagy létrehoz klinikai standardokat? Van-e az auditnak támogatottsága a dolgozók részéről? Szakmán belüli vagy szakmák közötti területeket érint-e az audit? A klinikai audit rendszere és metodikája nemcsak egyes szolgáltatásokon belül alkalmazható, hanem jó keretrendszert képez az ÁNTSZ orvosszakmai felügyeleti rendszerének reformjához is. A klinikai audit alkalmas a finanszírozó (OEP) által végzett auditok szakmaiságának erősítésére. Lehetőséget teremt arra is, hogy az ÁNTSZ és az OEP hasonló tevékenysége azonos alapelvek alapján összekapcsolódjon, és kölcsönösen támogassák egymás és az egészségügyi szolgáltatók munkáját. Fontos hangsúlyozni, hogy a bizonyítékra támaszkodó szakmai irányelvek és az ezek alapján meghatározható kritériumok és standardok fejlesztése és terjesztése, illetve a klinikai audit adminisztratív bevezetése önmagában még nem elegendő ahhoz, hogy a klinikai gyakorlat is megváltozzon. Ehhez egy olyan környezet és kultúra kialakítása is szükséges, melyben a változások okait megértik, elfogadják, és ahol a minőség folyamatos javítása az elsődleges cél. 47

48 MINŐSÉGÜGYI RENDSZERÉPÍTÉS-TAPASZTALATOK 48

49 Dr. Hámori Zsolt, Kercsmaricsné Kövendi Ibolya, Keszler Terézia Zsuzsanna (Nagykanizsa Megyei Jogú Város Önkormányzata Egészségügyi Alapellátási Intézménye): ISO 9001:2000 minőségirányítási rendszer bevezetésének és működtetésének tapasztalatai a Nagykanizsa városi alapellátási intézményben. A Nagykanizsa Megyei Jogú Város Önkormányzata Egészségügyi Alapellátási Intézménye február 1-től működik 16 telephelyen. Működési területe Nagykanizsa város és hozzárendelt társközségek. Az ellátási terület felnőtt és gyermek lakosai részére 21 felnőtt-, 11 gyermek háziorvosi szolgálat, hozzákapcsolt ügyeletek, 9 fogorvosi szolgálat röntgen diagnosztikai lehetőséggel, ifjúságorvosi szolgálat és 30 főből álló védőnői szolgálat nyújt gyógyító, illetve preventív ellátást. Az alapellátási intézmény szervezetében működik az anyatejgyűjtő állomás. Egészségügyi szolgáltatást nyújtó egységek nagyrésze funkcionális privatizációs formában működik évben részben a praxisvezető orvosok, másrészt az alapellátási intézmény vezetőjének határozott igénye alapján született döntés a minőségirányítási rendszer kiépítéséről, bevezetéséről és működtetéséről. Elsődleges célként az egészségügyi alapellátási szolgáltatások minőségének javítását, optimalizálását, az egészségügyi ellátásban részesülő személyek elégedettségének javítását kívántuk elérni. Az MSZ EN ISO 9001:2001 modellszabvány szerinti tanúsítást novemberében szereztük meg. 49

50 A minőségirányítási rendszer kiépítésére a Nagykanizsa Megyei Jogú Város Önkormányzata Egészségügyi Alapellátási Intézménye minőségirányítási rendszerének bevezetése című projektben kerültek meghatározásra az elvégzendő feladatok, a felelősségek és határidők. A rendszerkiépítés első lépéseként a minőségügyi szervezet létrehozása vált szükségessé. Megbízást kapott a minőségügyi vezető, létrehoztuk az egyes szakterületek munkatársaiból álló minőségfejlesztő csoportot. Az alábbiakban a minőségirányítási rendszer tervezésének, bevezetésének, működési sajátosságai, tapasztalatai kerülnek bemutatásra; Az érdekelt felek elvárásainak megismerését prioritásként kezeltük. Kiemelt szerepet kapott a lakosság igényének és elégedettségének felmérése, a munkatársak elvárásainak, elégedettségének megismerése. Kérdőíves módszerrel a lakosság körében végzett Vevői igény és elégedettségi felmérés eredményeit a kérdőívet kitöltő 6500 fő adta. A lakosság elvárásait (valamint az elégedettségre vonatkozó mutatók szükséges korrekcióit) figyelembevevő minőségpolitikai nyilatkozatot valamennyi munkatárssal megismertettük, hangsúlyozva a szolgáltatást igénybevevők igényeinek való megfelelés fontosságát. A minőségcélokat az alapellátási intézmény egészére a szakmai prioritások figyelembevételével határoztuk meg, melyhez a szervezeti egységek (praxisok és szolgálatok) vezetői szakmaspecifikus célokkal kapcsolódtak. 50

51 A minőségirányítási rendszer működéséhez szükséges erőforrásokat-, a képzésés továbbképzést részben az alapellátási intézmény vezetője, másrészt a funkcionális privatizációban tevékenykedő praxisvezető orvosok biztosították. A rendszer hatékony működéséhez szükséges ismeretek átadását, a minőségirányítási oktatásokat folyamatosan végeztük. A minőségirányítási rendszer folyamatait és azok kölcsönhatásait bemutató folyamatmodellünkben főfolyamatként az egészségügyi alapellátási szolgáltatás nyújtását, ezen belül; prevenciót, a gyógyítást és gondozást jelenítettük meg. A szolgáltatási folyamatok megtervezésénél az alapellátási intézmény szervezeti-, szolgáltatási körét, tagoltságát vettük figyelembe. A felnőtt háziorvosi, gyermek háziorvosi, ifjúságorvosi, fogszakorvosi ellátás, védőnői szolgálat folyamatát, mint főfolyamatot eljárásutasításban szabályozták az egyes szakterületek e tevékenység végzésére felkért szakemberei, meghatározott tartalmi (kiemelten szakmai kritériumok megjelenítése, jogszabályi előírások figyelembevétele) és formai előírás alapján. Valamennyi szakterület munkatársának a folyamatszabályozás véleményezésére, módosító javaslat megtételére lehetőséget biztosítottunk. Eljárási rendek szabályozzák a fő folyamathoz kapcsolódó tevékenységeket, mint az ügyeleti szolgálat, fogászati röntgen, körzeti ápolók gondozási tevékenysége, valamint a támogató folyamatokat. A folyamatokon belüli egyes tevékenységeket műveletutasításokban rögzítettük. Felülvizsgáltuk, szükség szerint kiegészítettük, illetve kidolgoztuk a jogszabálynak megfelelő invazív beavatkozások előtti tájékoztató és beleegyező nyilatkozatokat. Egységesítettük és azonosítottuk a formanyomtatványokat. A folyamatok működtetésének bevezetése előtt valamennyi munkatárs oktatásban részesült. 51

52 Mivel az alapellátási intézmény szervezeti struktúrája és tulajdoni formája nem szokványos, kezdetben kiemelten kellett foglalkozni a folyamatok irányítása-, a folyamatképesség fenntarthatósága-, a hozzá kapcsolódó humán erőforrás-, tárgyi feltételek biztosításának felelősségével. A kezdeti nehézségek, melyet a munkatársak modellszabvány iránti ellenérzete is jelentett, a felülvizsgálati időszakra megváltozott, a rendszert a szakmai munka részeként a tevékenységüket segítő eszközként kezelték. A folyamatok figyelemmel kísérését, mérését és elemzését részben a praxisvezetők, másrészt az alapellátási intézményvezető és a minőségügyi vezető végzi meghatározott módszerekkel. A belső auditok tervezettek és az ütemterv szerint valósulnak meg. A szükséges korrekciók megtételével, a folyamatok felül- átvizsgálásával, szükség szerint megelőző tevékenységek kidolgozásával, a minőségcélok módosításával, kiegészítésével a folyamatos fejlesztést tudjuk biztosítani az intézmény valamennyi szervezeti egységében. Összegezve a minőségirányítási rendszer tapasztalatait a nagykanizsai alapellátási intézményben megállapíthatjuk; megismertük a szolgáltatást igénybevevők igényeit és elégedettségét, a minőségcéljainkat az elvárások figyelembevételével alakítottuk ki, ezáltal a páciensek elégedettségét elősegítettük. Kialakult az egységes gondolkodásmód, mely segíti a folyamatközpontú szemlélet érvényesülését. Folyamatos elemzéssel, a PDCA módszer alkalmazásával a minőségirányítási rendszer folyamatos fejlesztését meg tudjuk valósítani. 52

53 Dr. Havacs Ildikó, Dr. Vadász Mária (Szatmár-Beregi Kórház, Fehérgyarmat): A vezetőségi átvizsgálás, mint a stratégiaformálás eszköze a Szatmár- Beregi Kórházban A Szatmár-Beregi Kórház bemutatása: A kórház székhelye: Fehérgyarmat, Damjanich u. 1. Ágyszám: 392 telephelye: Vásárosnamény, Ady E. u.5. Alkalmazottak száma: 644 fő Éves ellátottak száma: fő A Szatmár-Beregi Kórház minőségirányítási rendszerének rövid ismertetése: 1999 évben kezdtük el az ISO 9001 szabvány szerinti rendszer kiépítését. A kiépítés során figyelemmel követtük a szabvány 1996 éves kiadását követő, szabványtervezetekben megjelent változtatások követelményrendszerét és kiemelt hangsúlyt fektettünk arra, hogy a szabályozások a működés eredményességet meghatározó újszerű minőségirányítási alapelvekre és követelményekre épüljenek. Felismertük azt, hogy ez az új szemlélet túlmutat a minőségbiztosítás korlátain és a folyamatos fejlődés, a hatékony intézményvezetés, illetve a sikeresség záloga. A minőségirányítási rendszer kiépítése és bevezetése egy nagy léptékű, több fázisban zajló beruházással párhuzamosan történt, amely mindamellett, hogy az építkezési időszakban sok szervezési és optimalizálási feladattal terhelte az intézményünk munkatársait, megteremtette a biztonságos működés modern infrastrukturális feltételeit. 53

54 A rendszerépítés és a folyamatszabályozás munkatársaink széles körének bevonásával történt. Különös figyelmet fordítottunk arra, hogy a Donabedian által megfogalmazott egészségügyi minőség-dimenziók összhangba kerüljenek az ISO 9001:2000 szabvány követelményeivel (lásd 1. sz. ábra). Alkalmazott rendszermodell e l v á r á s o k Gazdálkodás az erőforrásokkal Erőforrások A szolgáltatás előállítása Minőségirányítási rendszer Célok ISO 9001:2000 Folyamatok A vezetőség felelősségi köre Eredmények Mérés, elemzés és továbbfejlesztés Szolgáltatás e l é g e d e t t s é g 54

55 Az ÉMI-TÜV Bayern Kft. által végzett tanúsításra év decemberében került sor az ISO 9001 szabvány szerint évben a felügyeleti audit alkalmával a tanúsító szervezet szakemberei a kórházi standardoknak való megfelelést is vizsgálták. Az audit eredménye megerősítette intézményünk vezetését abban a hitben, hogy egy jól kiépített minőségirányítási rendszer, amely megfelelő szabályozottsági szinten kezeli a kockázatokat, garanciát jelent a kórházi standardok szem előtt tartására. A vezetőségi átvizsgálás Az ISO 9001:2000 szabvány 5.6. fejezete megfogalmazza a Vezetőségi átvizsgálással szembeni követelményeket. A vezetőségi átvizsgálás a célokra épülő stratégiai vezetés kiváló visszacsatolási és fejlesztési eszköze. Az átvizsgálás bemenő adatai a teljesítmények értékelése az auditok eredményei, betegek visszajelzései beleértve a betegek panaszait, adatok a folyamatok működéséről és a szolgáltatások megfelelőségéről, adatok a szállítók, illetve alvállalkozók teljesítményéről, a megelőző és a helyesbítő tevékenységek helyzete, a korábbi vezetőségi átvizsgálásokból következő tevékenységek, a minőségirányítási rendszert befolyásoló változtatások, a fejlesztésre irányuló ajánlások. Az átvizsgálás kimenő adatai a minőségpolitika, missziós nyilatkozat, jövőkép, rövid- és hosszútávú célok aktualizálása jóváhagyott audit tervek és képzési tervek 55

56 a szállítók, illetve alvállalkozók minősítése intézkedési tervek: - a minőségirányítási rendszer és folyamatai eredményességének fejlesztéséről, a szállítók, illetve alvállalkozók minősítése, - a fejlesztendő szolgáltatások körének azonosítása - az erőforrás-szükségletek meghatározása. A vezetőségi átvizsgálásnál alkalmazott módszer A vezetés az átvizsgálás objektivitásának biztosítása és a működést támogató célok meghatározása érdekében arra törekszik, hogy a munkavállalók széles körének tapasztalatait, ötleteit, javaslatait beépítse stratégiájába, azaz optimálisan kihasználja a rendelkezésre álló szellemi képességeket és a munkatársak kreativitását. A folyamatok sikerkritériumait a folyamatgazdák azonosították. A fejlesztendő területeink azonosítása érdekében a korábbi évek bázisadataihoz - illetve amennyiben rendelkezésre álltak országos adatokhoz - viszonyítottuk elért eredményeinket. A statisztikai kimutatások formájában dokumentált eredményeink viszonyítási és értékelési alapot képeznek az intézményvezetés stratégiájának, azaz rövid és hosszútávú célrendszerének megítéléséhez, a megfelelő korrekciós igények időben történő felismeréséhez, azaz a biztos siker determinálásához. 56

57 A vezetőségi átvizsgálás algoritmusa Bemenet Folyamatok Kimenet Célok Intézkedési és egyéb tervek Vezetőségi átvizsgálás 3 4 Középvezetői vélemények Minőségirányítási Tanács Eredmények Stratégiai területek 1 vezetőinek beszámolója 2 Javaslatok Szervezet Az átvizsgálás lépései: 1. A MIR vezető felkérte minden stratégiai terület vezetőjét egy beszámoló elkészítésére, aminek tartalmaznia kellett az előző évben a szakterületen elért eredményeket - különös tekintettel a számszerűsíthető sikerkritériumokra -, az esetleges problémákat, nehézségeket és a jövő évre vonatkozó javaslatokat. 2. A beérkezett beszámolókat a felső vezetés értékelte és kigyűjtötte, illetve rendszerezte a javaslatokat. 3. A rendszerezett javaslatokat a főorvosi értekezleten a legfelső vezetés bemutatta és fogadta az osztályvezetők észrevételeit. 57

58 4. Az osztályvezetői észrevételeik alapján a felső vezetés (Minőségirányítási Tanács) kiegészítette a javaslati listát és a javaslatokat súlyozva meghatározta a kórház 2002 évre szóló célrendszerét. Az átvizsgálás eredményei A munkatársi javaslatok beépülése az intézményi célrendszerbe. A szakmai kompetenciákkal bíró személyek bevonása a döntés-előkészítésbe. A munkatársak sajátjuknak érzik a vezetés által jóváhagyott célokat. A célokkal való azonosulás erősíti az elkötelezettséget. 58

59 Szalai Károly (TÜV Ausztria-Magyarország Vizsgáló és Tanúsító Kft): Lehetséges segítségnyújtási utak a tanúsítóhely részéről a minőségügyi rendszer tanúsítását közvetlenül megelőző időszakban az egészségügyi intézmények részére. Tapasztalatok. I./ A minőségirányítási rendszer a kórházak területén Röviden a Minőségirányítási rendszerről A minőségirányítás, ahogy azt az ISO 9000 szabványsorozat értelmezi, központi elemként az ügyfelet, a beteget és annak szükségleteit kezeli. Eszerint a kórházban a betegnek kell állnia a középpontban. Egy ebből levezetett minőségirányítási rendszer abból indul ki, hogy valamennyi érintett dolgozó átfogóan ebben az irányban tevékenykedik. Nincs fontos, vagy kevésbé fontos dolgozó az ISO 9000 szemszögéből. Ebből következik a felső vezetés intenzív részvételének szükségessége. A minőségpolitikát meg kell határozni, hozzáférhetővé kell tenni azzal a kiegészítéssel, hogy az ehhez szükséges eszközöket, így a személyi feltételeket is biztosítani kell. Az egészségügyben ez konkrétan azt jelenti, hogy már minisztériumi és közgazdasági szinten zöld utat kell e célból biztosítani. Az elérendő célok: Áttekinthető és hatékony szolgáltató és szervezeti struktúra létrehozása a szakterületek sajátosságai szerint differenciáltan, szervezeti sémák, felelősök meghatározása. Hatékony költséggazdálkodás (minőségi költségek követése). Céltudatos és motivált vezetési folyamatok. Felelősség, minőségpolitika. Optimális orvosi ellátás, a páciensekhez alkalmazkodó kezelési folyamattervezéssel, MEU-Tartalomjegyzék. 59

60 Modern ápolásszervezés, a páciensek személyre szóló gondozásával. Ápolási utasítások. Áttekinthető eljárások a páciensek szükségleteinek figyelembevétele mellett. A gyenge pontok felderítése és kiértékelése. Magyar biztonsági normák betartása a legmesszemenőkig, az orvosi és műszaki szolgáltatásban. A legjobbakhoz való irányultság (kompetens kórházak). Minőség az alkalmazottak számára. Minőség a tulajdonosok számára. Minőség az üzleti partnerek számára. A Minőségirányítás hogyan jutunk el oda? 1. lépés: A minőségpolitikához szerkezet és meggyőződés szükséges Elengedhetetlen a felelős helyek jóváhagyása minisztériumok, kórházfenntartó szervek, Országos Egészségbiztosítási Pénztár, stb. a minőségpolitikához és az ehhez megkívánt szerkezeti változásokhoz. Amíg ezekre nem kerül sor, a minőségirányítási rendszer bevezetésének kísérlete a kórházban eleve kudarcra van ítélve. Az egészségügy felelős helyein tisztában kell lenni azzal, hogy egy minőségirányítási rendszer bevezetése beruházással egyenértékű. Mindenekelőtt pénzbe kerül. A beruházás jótékony hatása, mint minden közép- és hosszú távú beruházás esetében, kis időeltolódással következik be. 2. lépés: Tényhelyzet felmérése Következő lépés a tényhelyzet felmérése. Ez abból áll, hogy a meglevő struktúrákat és az eddigi folyamatokat behatóan elemzik. Szervezeti Működési Szabályzat, Házirend, Működési rendek, Ápolási terület munkakörei stb. 60

61 3. lépés: A koncepció felállítása A vezetőség arra vonatkozó elkötelezettsége, hogy a kórház folyamatszervezésébe integrálják a minőségmenedzsmentet, valamint a vezetőség kötelezi magát, hogy a megnevezett célkitűzések megvalósításán fáradozik. A tényhelyzet felméréséből ki kell fejleszteni a megvalósítani kívánt koncepciót és ezt a legfelső vezetéssel jóvá kell hagyatni. Egy intézkedési terv részletesen leírja a további eljárási módot. Ebben mind a módját, mind a terjedelmét és időigényét le kell írni a teljesítendő feladatoknak. Az egyes feladatok végrehajtásáért felelősöket is meg kell nevezni. Ők kezdettől fogva részesei projekt végrehajtásának. Nevesített szervezeti séma. 4. lépés: A koncepció átültetése a gyakorlatba, egy minőségirányítási rendszer bevezetése Az intézkedési tervben szereplő egyes feladatok megvalósítása. Ebben minőséget nyújtó körzetek, munkacsoportok felállítása, külső tanácsadók bevonása értékes és el nem hagyható segédeszköz lehet. Az ISO 9000 szabványsorozatból az ISO rész (Szolgáltatások) jó segítséget nyújthat. A minőségirányítási rendszer bevezetését hozzá kell igazítanunk minden klinika egyéni adottságaihoz. Csak ebben az esetben fogadják el és élik meg a kollégák a minőségirányítási rendszert. Ha nem így járunk el, haladéktalanul oda jutunk, hogy minőségirányítási rendszer helyett tartalmatlan, hatástalan és irreális dokumentációnk van, amellyel csak dolog van és semmi eredményt sem produkál. 5. lépés: A minőségirányítási rendszer tanúsítása További lépésként a tanúsíttatást kell előirányozni: ezt már nem kötelező kényszerítő erővel. A semleges kívülálló által elvégzett tanúsítás előnye kézenfekvő: 61

62 Eredményeink dokumentálását kifelé semleges ellenőrző szervezet viszi Lökést ad a belső motiváltságnak A semleges kívülálló ösztönöz a minőségirányítási rendszer továbbfejlesztésére 6. lépés: A minőségirányítási rendszer továbbfejlesztése Ha sikerrel végigvettük sorra az eddigi lépéseket, nem kerülhető el a minőségirányítási rendszer továbbfejlesztése sem, sőt, igen kedvező körülmények mellett öngerjesztő módon is fejlődhet. A dolgozók látják a közvetlen hasznát a minőségirányítási rendszernek, és intenzíven dolgoznak rajta. A működő rendszer biztosítja, hogy a beteg a kórházban szerzett pozitív vagy negatív tapasztalatait tárgyilagosan közölheti. Ehhez nyújtanak segítséget a pácienskérdőívek, amennyiben kiértékelésre és a tapasztalatok a gyakorlatban bevezetésre kerülnek. Tudomásulvéve, hogy a MINŐSÉG MÉRCÉJE A KÓRHÁZBAN A BETEG. II./ Az EN ISO 9001:2000 szabvány alkalmazása az egészségügyi szolgáltatásokra. 1. Milyen jellegű egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki az alkalmazás? A nemzetközi tapasztalatok az egészségügy területén néhány jellegzetes tevékenységhez kötődnek: Klinikai szolgáltatások (járó beteg szakorvosi ellátás, kórházi fekvő beteg ellátás) Laboratóriumok, diagnosztika Speciális vizsgálatok és beavatkozások (pl. röntgen, asszisztált reprodukció stb.) 62

63 Kórházi adminisztráció Gyógyüdültetés és rehabilitáció Gyógyszergyártás Gyógyszer nagykereskedelem 2. Milyen szabványok, előírások vonatkoznak az egészségügyi szolgáltatásokra? A követelmények három rétege jelenik meg az egészségügyben: 1. EN ISO 9001:2000: Minőségirányítási rendszerek követelményei 2. ISO : Szolgáltatói irányelvek A minőségbiztosítási rendszer kialakítása során alkalmazni kell az ISO szabványt, amely meghatározza az alapkövetelményeket a szolgáltatást nyújtó szervezetekre. Törvények, rendeletek 42/1994 (III.25) Kormányrendelet a nemzeti szabványazonosításról, valamint a laboratóriumok, tanúsító, ellenőrző szervezetek akkreditálási rendjének szabályozásáról A nemzeti Szabvány alkalmazása a rendelet hatálybalépésétől önkéntes, kivéve, ha a jogszabály kötelezően alkalmazandónak nyilvánítja A népjóléti miniszter 21/1994 (XI.23) NM rendelete a nemzetközi szabványok kötelező alkalmazásáról A szociális és egészségügyi miniszter 14/1999 (IV.17) SZEM rendelete a kórház és orvostechnikai termékek alkalmassági vizsgálatáról és minősítéséről Elsődleges minősítés Ismételt minősítés A minősített termék jegyzéke 63

64 A népjóléti miniszter 19/1996 (VII.26) NM Rendelete az egészségügyi szolgáltatást nyújtó egyes intézmények működésének minimum feltételeiről 3. Hogyan történik a már bevezetett, működő minőségügyi rendszer értékelése? Az értékelés három lényeges fázisból áll: 1. fázis: A dokumentáció vizsgálata (Quality System Dokumentation Review). Megállapítja, hogy a minőségügyi kézikönyv és a további minőségügyi dokumentáció kielégíti-e az EN ISO 9000 követelményeit. 2. fázis: Helyszíni felülvizsgálat. Megállapítja a minőségügyi rendszer bevetésének mértékét és hatékonyságát. A tanúsítóval szembeni elvárások (előaudit-tanúsító audit): független auditálásra képzett egészségügyi szolgáltatói ismeretekkel rendelkező. 3. fázis: Elemzés és jelentés (Analysis and Report). Az előző két fázis megállalpításainak értékelése, hogy kimutassák : az adott egészségügyi intézmény megfelel-e az EN ISO 9000 követelményeknek. Milyen az időszakos felülvizsgálat? A már tanúsított rendszert legalább 3 évenként újólag értékelni kell. Ennek során a tanúsító testületnek az intézmény minden egységét egyenként felül kell vizsgálnia és ezt a tanúsítványban meg kell említeni. Megengedhető, hogy minden időszakos felügyeletei audit során a rendszernek csak egy elemét 64

65 értékeljék, ha egy 3 éves ciklus során egy teljes értékelésre sor kerül. Ezen kívül minden egységben legalább 6/12 hónaponként felügyeleti auditot kell végezni. Kell egyáltalán tanúsíttatni az EN ISO 9000-es rendszert? A rendszertanúsítvány annak külső és független igazolása, hogy az intézmény a nemzetközi elvárásoknak megfelel és képes a paciensek, ügyfelek bizalmát megszolgálni. 4. Kik adhatnak ki EN ISO 9000-es tanúsítványt? Az EN ISO 9000 kapcsán számos nemzetközi tanúsító szervezet rendelkezik felhatalmazással az ilyen auditok elvégzésére. Ezek a szervezetek működtetnek magyarországi irodákat is. A tanácsadó szervezetek tudnak ilyen tanúsító szervezetek adataival szolgálni. III./ Példa egy kórház alaptevékenységére: a Fekvő-, Járóbeteg gyógyintézeti ellátás, egyéb humán egészségügyi ellátás, diagnosztikus vizsgálatok, ápolási tevékenységek, gondozási tevékenységek, betegellátással kapcsolatos oktatás, és azokhoz kapcsolódó műszaki-gazdasági és pénzügyi folyamatok, valamint az említett folyamatokat támogató és a rendszert irányító tevékenységek területén egy Minőségmenedzsment rendszert vezetett be és működtet. 65

66 IV A Kórház folyamatközpontúságának biztosítása 1. ábra Az EN ISO 9001 bevezetése előtt Az EN ISO 9001 bevezetése után Kórház Kórház Kórház Kórház A Kórház a vevő (beteg elvárásainak megfelelő folyamataira irányul 66

67 2. ábra: A minőségirányítási folyamatmodellje a kórházban, felülvizsgálati javaslat alapján 1. Kórház management-folyamat 4. Értékelés és javítás 2.d. A vezetés folyamata 2.c. A pénzügyi készenlét folyamata 2.b. A vevőkkel való kapcsolat folyamata 2.a. A szolgáltatás realizálásának folyamata Betegellátás, Ápolás, Gondozás Gyógyszerellátás Műszaki-, Gazdasági-, Pénzügyi folyamatok 3. Mérés és vizsgálati eszközök Betegek Munkatársak Partnereink Megelégedettsége 2.b. Kapcsolat a vevőkkel Betegek Biztosító Társaság Önkormányzat Állam 67

68 3. ábra: A FOLYAMATOK FAJTÁI Irányítási folyamatok Minőségirányítási rendszer tervezés Minőségpolitika Ellenőrzés, vezetőségi átvizsgálás főfolyamat Betegfelvétel 2. főfolyamat Diagnosztika 3. főfolyamat Higiénia Infekció control 4. főfolyamat Gyógyszerellátás Alapfolyamatok Fekvő- és járóbeteg ellátás, ápolás, gondozás, megelőzés és képzés 6. főfolyamat Azonosítás, nyomonkövethetőség 5. főfolyamat Orvostechnikai berende-zések felügyelete 7. főfolyamat Egyéb folyamatok Támogató folyamatok Műszaki osztály Informatikai osztály - Betegdokumentálás 68

69 4. ábra: A Kórház folyamatközpontúságának biztosítása Személyzeti tervezés Megállapodás a célról Pénzügyi tervezés Fejlesztés Beszerzés Vevőszolgálat Fekvő- és járóbeteg ellátás, ápolás Szakrendelés Értékesítés Beteg-kódolás Munkaelőkészítés Minőségbiztosítás Karbantartás Információkirányítása 69

70 5. ábraa bevezetés fázisai Orvos igazgató Ápolási igazgató Gazdasági igazgató Minőségügyi tanács Felvétel / Elbocsátás Fekvő- és járóbeteg ellátás, Szakrendelések Funkciók szerinti területek Gyógyszertár Igazgatás / Számlázás / Személyügy Felvétel Diagnózis Terápia Elbocsátás Ház- / orvosi technika / EDV Konyha Bevásárlás / Ellátás Minőségirányítás 70

71 V./ Egy kórház QM rendszere az ISO 9001:2000 szabvány előírása szerint MIR-Kézikönyv A minőségirányítási kézikönyv fő célja, hogy a kórház felső vezetőinek elkötelezettségét mutassa be, minőségügyi célokat tűzzön ki, stratégiát állítson fel, felelősöket nevezzen meg, és ellenőrizze, hogy a kitűzött céloknak megfelelő stratégia, a kinevezett felelősökkel be lett-e tartva. Ennek érdekében, évente belső auditokat tart, és egy évben egyszer - a vezetőségi átvizsgálás keretében - a menedzsment rendszerét értékeli. A kórház kulcsfolyamata, a betegek ellátása, gondozása, orvosképzés, orvosasszisztens képzés, és ápolónővér képzés. 4. fejezet A minőségügyi kézikönyvének ebben a fejezetben meghatározza a kórház, hogy milyen minőségügyi dokumentumokat ad ki, milyen formában, milyen, a betegekkel kapcsolatos dokumentációkat vezet, és milyen formában. 5. fejezet A fejezetben meghatározza a felső vezetés felelősségét a menedzsment-rendszer irányításában, a vevőközpontúság, folyamatközpontúságot illetően. 6. fejezet A fejezetben szabályozza a kórház vezetése, hogy a minőségügyi célok megvalósítása érdekében, milyen erőforrásokra van szükség, és ezeket hogyan tudja biztosítani. Itt konkrétan, a műszaki osztály műszergazdálkodását, a kórház működéséhez szükséges épületek, berendezések karbantartásának feladatát szabja meg, valamint a kórház által megbízott alvállalkozókkal való kapcsolattartást szabályozza. 7. fejezet A kézikönyvnek ebben a fejezetében, lényegében a kórház betegellátásával kapcsolatos pontjaira tér ki. 71

72 A 7.1. pontban megállapítja, hogy hogyan tervez meg betegszolgáltatást, és azt hogyan bonyolítja le. A 7.2. fejezetben leírja, hogy a termékkel kapcsolatos követelményeknek a felülvizsgálatát hogyan végzi el. A termék nála, a beteg gyógyítása, gondozása, orvosok, ápolónők, orvosi asszisztensek képzése. A 7.3. fejezetben arról ír, hogy ha új gyógyítási technológiát vezet be, annak fejlesztésében hogyan vesz részt, vagy ha új gyógyszerkezelés kerül bevezetésre, azt hogyan oldja meg. A 7.4. fejezete leszabályozza azt, hogy a termékkel (azaz a jelen esetben a betegellátás, ami lehet fekvő-, vagy járó beteg is), kapcsolatos összes beszerzést miként oldja meg, hogyan ellenőrzi a megrendelés helyességét, hogyan védi le magát a kórház a felelősségvállalások oldaláról. A 7.5. fejezetben a betegellátás (járó- és fekvőbeteg) ápolás, gondozás, diagnosztikai tevékenységek folyamatát írja le osztályos működési rend formájában. 8 fejezet Ebben a fejezetben tehát az adatok elemzése, a nem megfelelő termékek kezelése, helyesbítő intézkedések megtétele, és a megelőző intézkedések dokumentálása szerepel. VI./ A tanúsító szervezet segítségnyújtási lehetőségei a kórház részére Előauditot tart, amelyen az EN ISO 9001:2000 szabvány értelmezését segíti. Segíti, hogy az egyes osztályok működési rendjei jobban igazodjanak a kórház által kiadott QM kézikönyvhöz, eljárásutasításokhoz, általában a Minőségmenedzsment rendszerhez. Felhívja a figyelmet a stratégiák, a minőségi célok kitűzésének, a felelősök meghatározásának fontosságára. Az eltéréseket és az arra hozott javító intézkedéseket a kórházzal egyezteti. 72

73 Dr. Hargitai Ferenc (Szent Borbála Kórház, Tatabánya): A minőségügyi rendszer működéséből adódó tanulságos helyzetek a bevezetést követően a Tatabányai Szent György Kórház járóbeteg ellátásában. Intézményünk, a tatabányai Szent Borbála Kórház, Komárom Esztergom megye legnagyobb egészségügyi intézménye. Sokszakmás, megyei feladatokat is ellátó intézmény, melyhez 72 járóbeteg szakrendelői egység csatlakozik. Az elmúlt 5 év során a kórház 1216 ágyról -- struktúramódosítás, összevonás, telephely megszűntetés révén ágyas intézménnyé alakult, ugyanakkor a betegforgalom évente beteggel emelkedett. A minőségügyi rendszer kialakítását l999 ben indítottuk el. A kórház gazdasági helyzetének veszélyes romlása miatt 1 milliárd forint adósság alakult ki, mely a bevétel 33% - át jelentette 2000 nyarán, -- Önkormányzati biztos kezdte meg működését intézményünkben. A kialakult helyzet miatt az önkormányzati biztos átszervezte a szakmai és pénzügyi gazdálkodást. A felső vezetés lemondása, az átmeneti időszakra, öt hónapra, megbízott vezetés után február 1-ével a tulajdonos önkormányzat Móroczné Dr. Tóth Ildikót nevezte ki az intézmény első számú vezetőjévé, de a menedzsment teljes átalakítását és a középvezetők személyének a változását is jelentette, -- ez új helyzetet teremtett. A gazdasági helyzet miatt életbe léptetett szigorú keretgazdálkodás, az ezzel együtt járó adminisztratív terhek jelentős többletmunkát jelentettek kórházunk szinte minden dolgozójának, de főképpen azoknak a vezetőknek, akik a minőségbiztosítási rendszer kidolgozásában is részt vettek. 73

74 Átmeneti megtorpanás után folytatódott a minőségügyi rendszer kialakítása Október 1 ével független minőségbiztosítási igazgató kezdte meg munkáját, mely lehetővé tette a minőségügy hatékonyabb menedzselését, így felállt egy olyan team, melynek kizárólagos feladata volt a minőségüggyel való foglalkozás. Az elvégzendő munka mennyisége ezt kívánta meg. Elgondolkodásra késztető, megfontolás tárgya volt, annak az eldönteése, hogy a December 15. ével életbelépő új szabvány szerint, vagy az ISO 9002: 1996 szabvány szerint folytassuk a munkát. A vezetői döntés az új szabvány szerinti rendszerépítés mellett szólt. Az alapdokumentációk módosítása, elkészítése, jóváhagyása, kiadása mellett párhuzamosan zajlott az oktatás, ismertetés az intézményben külső - belső előadók igénybevételével. Belső auditorok képzése megtörtént, elindulhatott munkájuk, mely újszerű volt, érthető módon, minden osztály számára. Az egész intézmény tanult. A minőségügy olyan napi témává vált, mely szerepelt minden fórumon, megbeszélésen, értekezleten, mellyel részletesen foglalkoztunk a saját készítésű, havonta megjelenő újságunkban, de éltünk a dolgozóinkhoz szóló felhívások, körlevelek nyújtotta lehetőséggel is. A menedzsment támogató hozzáállása mindvégig segítséget jelentett. Személyes megbeszéléseken, osztályértekezleteken a teljes menedzsment részvételével beszéltünk a munka fontosságáról és meggyőztük a kollégákat a minőségbiztosítás bevezetésének szükségességéről. Sokat segítettek a közvetlen személyes beszélgetések, ahol már érezhető volt a dolgozók hozzáállásának pozitív irányú megváltozása. Az elhangzottakat megalapozta és segítette: 74

75 -a biztosi intézkedési terv fogadtatása -az intézményi struktúra módosítás szükségességének egyértelműsége -az adósság-állomány rendeződésének elindulása -a működés stabilizálódása -a rend teremtés igényének erősödése minden területen. Az elmúlt évek során nem kezeltük helyén és értékén a járóbeteg ellátást. Fontossága ellenére kevesebb figyelmet és gondoskodást kapott, mostohagyerekként élt Hamupipőke módra. Az intézmény gazdasági helyzetelemzése, teljesítményértékelés, országos adatok elemzése során irányult a figyelem élénken a járóbeteg ellátás felé a benne rejlő tartalékok miatt. Ez a figyelem összpontosítás az önkormányzati biztos, a menedzsment, a szakrendelésekért felelős osztályvezetők és feladatellátók részéről fokozatosan eredményre vezetett. ( addigi havi milliós pontszám jelenleg milliót eléri!) A minőségirányítási rendszerünk építése során szembesültünk valójában azzal, hogy a szükséges rossznak vélt járóbeteg rendelések rendezetlen struktúrája egyrészt bizonytalan kötődést, nézetek, elvek bizonytalan érvényesüléséhez vezetett szabadosság eredményével, -- másrészt a tisztázatlan helyzet a hullámzó forgalom mellett ellátási hiányosságot, elmaradt bevételt eredményezett. A menedzsment következetes határozottsággal és céltudatossággal rendezte és egyértelműsítette a struktúrát, következményként tiszta helyzet kialakítása a fejekben is rendet teremtett, aktív segítségre, helyenként presszió gyakorlásra is szükség volt, 75

76 rendezni kellett az intézményi szabályozást, az osztályokhoz tartozó szakrendelések szerves megjelenítése, beillesztése az Osztályos Működési Rendekbe indokolt lett. a hatáskörök egyértelműsítését, a felelősségek tisztázását, az információ ellátás javítását, a dokumentáció rendezését ugyancsak meg kellett oldani. Természetesen a helyzetrendezés az eddigi megélt függetlenség csorbulását, megszűnését jelentette, mely esetenként-ellenállást, passzivitást, megfutamodást, megértő hozzáállást váltott ki. A fenntartott helyzetelemzés fényt derített hiányosságokra, de feltárultak jó oldalak is, melyek erősítése támogatást indokolt. A helytelen dolgok felismerése az azonosítást, a beavatkozás szükségességét, A rendezetlen dolgok felmérése a megoldás szándékának megjelenését, A rendezetlen állapot elemzése a struktúra rendezését, A helyzetértékelés a felelősségek kérdésének a helyére kerülését eredményezte. Biztosítani kellett a gyors, egységesen értelmezhető információ ellátást. Intézkedések, utasítások szignálással igazolt tudomásul vétele sokat javított a helyzeten. Elmondhatjuk, az eredmény nem maradt el: nőtt a forgalom, javult a teljesítmény, csökkentek a panaszos esetek, rendezetté vált a munka, 76

77 elégedettebbek a dolgozók ( érzik munkájuk eredményét, hasznát ), belső érdekeltségi rendszer bevezetése óta anyagilag is érdekeltek. Az elhangzottak mellett miért tartjuk helyzetünket sajátosnak, szokatlannak? mert : a nagyfokú adósságállomány ellenére elindítottuk a minőségügyi rendszerépítést, az önkormányzati biztos ténykedésével nem állt le a minőségügyi munka, mert a nehéz helyzetben az EN ISO 9001: 2000 es szabvány szerinti minőségirányítási rendszer mellett történt a döntés, a biztosi rendteremtés és rendezett állapotokat igénylő minőségügyi munka egymást segítette, a napi munka eredményessége tükröződött a helyzet stabilizálódásában, a menedzsment példamutató támogatása meggyőzte a bizonytalankodókat, mert eredményeinket jelentős anyagi motiváció nélkül értük el. Tény, hogy minőségirányítási rendszerünk bevezetésének és működésének nagy segítője volt a gazdasági helyzetünk alakulása, valamennyiünk örömére naprakész fizetővé és adósságmentessé vált intézményünk 2002.Február 28-ra. Úgy gondolom, érthető,hogy ezért is, hogy milyen további erő merítést jelentett számunkra, hogy 2002.Március 21. én megkaptuk, átvehette intézményünk a TÜV Cert tanúsítványát az ISO 9001: 2000 szabvány szerinti minőségirányítási rendszeréről. E helyről is szeretném megköszönni a felkészítő, tanácsadó Qualiprod munkatársainak segítségét, -- valamint köszönetünket kifejezni a TÜV Ausztria 77

78 Magyarország Vizsgáló és Tanúsító Kft nek, Szalai igazgató úrnak fáradtságos munkájukért, hasznos tanácsaikért. Tudjuk, hogy eddig eljutni talán könnyebb volt, mint az elért szintről tovább lépni, megfelelni a fejlesztés követelményeinek, amit elvár tőlünk a szabvány is, pedig higgyék el kemény napokat éltünk át, amíg eljutottunk a mai napig. 78

79 Dr. Szabó László (Fejér Megyei Szent György Kórház, Székesfehérvár): A legfontosabb megoldandó feladatok a MIR rendszer bevezetését követően a Székesfehérvári Szent György Kórház fekvőbeteg ellátásában a minőségmenedzsment rendszer működésének tükrében. Kórházunk két éve kezdte meg minőségmenedzsment rendszerének a véglegesen elfogadott koncepció szerinti kialakítását. A koncepció leglényegesebb elemei a következők: A rendszer egy minden elemi adatot egységesen kezelni képes relációs adatbázisban leképezhető, ill. egyéb célra kialakított adatbázisokhoz kapcsolható. A rendszerben tárolt információhalmaz logikailag strukturált módon, számítógépes hálózaton keresztül, a Web technológia alkalmazásával kerül közvetítésre az alkalmazó felé. A rendszer minden eleme az elemzések alapján azonosított folyamatok köré épül. Az eljárás-utasításként kidolgozott folyamatleírások a folyamatok standardjaként értelmezendők: Egyértelműen meghatározott céljuk és érvényességi területük Tételesen meghivatkoztuk azokat a dokumentumokat, melyek az adott folyamat külső, vagy belső jogi, szervezeti, minőségügyi kereteit képezik. Meghatároztuk a folyamat eredményessége érdekében végzendő feladatokat és ezek felelőseit Egyértelműen definiált a vezetendő dokumentumok körét. E dokumentumok az adott folyamat egyes lépéseihez kötődnek, azok megtörténtét igazolják, ill. bemeneti adatai a mérési, elemző, értékelő tevékenységnek, továbbá egyéb célokat szolgálnak (pl. jogi védelem) Részletesen leírtuk a folyamat végrehajtásának módját. 79

80 Az irányítási folyamatokat a tanúsító szabványnak megfelelő szempontok szerint határoztuk meg A szakmai protokollokat a harmadik szabályozási szinten a rendszer részévé tettük. Ezeket az egységes szerkezetben való, ugyanakkor moduláris kezelhetőség érdekében két csoportra osztottuk. Az egyik típus konkrét tevékenységek elvégzésének módját írja le, míg a másik algoritmus-szerűen ezek sorrendjét határozza meg a megoldandó probléma függvényében. A szakmai protokollok a szükséges feltételrendszer egyértelmű meghatározásával biztosítanak kapcsolatot adatbázisokhoz. A feltételrendszer meghatározása dokumentált szakmai evidenciákon alapul. Minden utasítás egy széleskörű kontrollt biztosító szakbizottsági értékelést, majd az intézmény felelős vezetőjének jóváhagyását követően kerül a rendszerbe. A rendszer eseménytől függetlenül előírt kötelező, rendszeres felülvizsgálaton esik át. A rendszer sikeres tanúsítását követően a tovább lépés irányait a következőkben foglaltuk össze: A háttéradatbázis elemi adatokkal való teljes feltöltése: szervezeti struktúra, dolgozói állomány, tárgyi eszközök, cikktörzs, elszámolási egységek, dokumentumok, szabályozók stb. A Kórházi Ellátási Standardok rendszerbe illesztése a szabályozott fő- és támogató folyamatok mentén. A minőségügyi, klinikai, gyógyszertári, gazdasági-pénzügyi, munkaügyi dokumentációs rendszerek integrálása. 80

81 81

82 82

83 SÜRGŐSSÉGI BETEGELLÁTÁS MINŐSÉGBIZTOSÍTÁSA, BETEGUTAK 83

84 Dr. Lázár László (Jósa András Kórház, Nyíregyháza): Sürgősségi betegellátás minőségbiztosítása betegutak optimalizálása az idegsebész szemszögéből. 84

85 Dr. Dicső Ferenc (Jósa András Kórház, Nyíregyháza): A koraszülött ellátás minőségi kontrollja. 85

86 Dr. Göbl Gábor - Dr. Válint Andrea (Országos Mentőszolgálat): Minőségellenőrzés a prehospitalis sürgősségi ellátásban. 86

87 Dr. Molnár Andrea (Jósa András Kórház, Nyíregyháza): Az intrahospitalis minőségi sürgősségi kontroll. 87

88 Dr. Pikó Károly (Magyar Sürgősségi Orvostani Társaság, Jósa András Kórház, Nyíregyháza): A sürgősségi betegellátó lánc minőségügyi kontrollja 88

89 : Minya Tünde (Jósa András Kórház, Nyíregyháza): Az ápolás minőségügyi kontrollja a Sürgősségi Betegellátó Osztályon 89

90 BIZONYÍTÉKON ALAPULÓ EGÉSZSÉGPOLITIKA, ORVOSLÁS, ÁPOLÁS. KLINIKAI AUDIT 90

91 Dr. Decsi Tamás (Pécsi Tudományegyetem, Gyermekgyógyászati Klinika, Pécs): EBM és a klinikai döntéshozatal A szorosabb értelemben vett, klasszikus klinikai döntési helyzet egy adott beteg már létező problémájával kapcsolatos, például el kell dönteni, hogy egy magas láz miatt a klinikára hozott fiatal csecsemő esetében milyen diagnosztikus vizsgálatok történjenek. Az ilyen egyedi döntés természetesen elsősorban a beteget közvetlenül észlelő orvos ott és akkor kialakított véleményén alapszik, a döntéshozatalban azonban az orvos általános szakmai ismeretei és korábbi személyes tapasztalatai mellett fontos szerepe van az adott intézet betegellátási gyakorlatának is. A korszerű medicina egyre bővülő eszköztárának köszönhetően, egy adott klinikai helyzetben egyre több választási lehetőséget kell mérlegelni a további teendők meghatározásakor. A példaként említett lázas csecsemő esetleges bakteriális fertőzésének diagnosztizálásához a klinikus igénybe vehet 1. egyszerű, olcsó, de bizonytalanabb diagnosztikus érétkű módszereket (pl. a vörösvértest süllyedés és a fehérvérsejt szám meghatározása), 2. választhat viszonylag bonyolultabb és drágább, de már jóval specifikusabb eredményt hozó eljárásokat (pl. a C-reaktív protein vagy a prokalcitonin plazmakoncentrációjának mérése), 3. vagy dönthet akár extrémen drága, ám perdöntő információt adó vizsgálat mellet is (pl. egy adott baktérium a jelenlétének azonnali kimutatása molekuláris genetikai módszerekkel). A meghozott döntés azonban nemcsak az adott beteg sorsára lesz kihatással, hanem jelentősen befolyásolja a klinika számára rendelkezésre álló anyagi és szellemi kapacitások felhasználását is, azaz áttételesen hatással lesz a többi beteg ellátására is. A tágabb értelemben vett klinikai döntési helyzet már nem csupán az egy adott beteg esetében felmerülő diagnosztikus vagy terápiás eljárás megválasztását 91

92 jelenti, hanem annak eldöntését, hogy az adott intézetben mi legyen a bizonyos panaszokkal és tünetekkel érkező betegek esetében a szokásosan alkalmazott eljárás. A bizonyítékokon alapuló orvoslás, mint módszertan alkalmazása komoly gyakorlati segítséget nyújthat ahhoz, hogy a klinikai döntéshozatal a szokásjog szintjéről egy tudományosan jobban megalapozott szintre kerüljön. A bizonyítékokon alapuló orvoslás voltaképpen nem más, mint a rendelkezésre álló legjobb adatok, ismeretek tudatos felhasználása a betegellátásban. (A betegellátás fogalmát természetesen annak a legszélesebb értelmében, az egészségmegőrzés kérdéskörét is magában foglalóan értelmezve.) A felhasznált ismeretek igen sokfélék lehetnek, a bizonyítékokon alapuló orvoslással összefüggésben legtöbbször említett terápiás vizsgálatok (randomised controlled trial, RCT) mellett ide sorolandóak epidemiológiai és pathofozológiai megfigyelések éppúgy, mint az egészségügy a működéssel kapcsolatos szervezéstani sajátosságaira vonatkozó ismeretek. Az említett lázas csecsemő esetében például alapvető fontosságú annak az epidemiológiai adatnak az ismerete, hogy a 3 hónaposnál fiatalabb, rossz általános állapotú csecsemők lázának hátterében az estek kb. 10%-ában bakteraemia, az esetek 4%-ában pedig egyenesen gennyes agyhártyagyulladás áll. Ez az epidemiológiai adat ugyanakkor azon a pathofziológiai sajátosságon alapszik, hogy egészen fiatal csecsemőkben (kb. 2-3 hónapos korig) a bakteriális infekció könnyebben generalizálódik, mint a későbbi életkorokban. A lázas csecsemők ellátásnak megtervezéséhez azonban nemcsak a betegről és a betegségről, hanem az egészségügyi ellátó rendszerről is tényeken, bizonyítékokon alapuló egészségügyi szervezési információkkal kell rendelkeznünk. A lázas csecsemő ellátásának megtervezésében fontos információ lehet például az az ismeret, hogy kapnak-e az adott helyen a csecsemők Haemphilus influenzae elleni védőoltást. A bakteriális fertőzés laboratóriumi diagnózisának fentebb említett legalább három szintű lehetőségeit csak olyan mértékben építhetjük be a lázas csecsemők szokásos orvosi 92

93 ellátásának tervébe, amilyen mértékben a vizsgálatok technikailag biztosíthatóak, azaz tényszerűen ismernünk kell bizonyos analitikai módszertani sajátosságokat. Ahhoz, hogy a tervbe vett ellátás a gyakorlatban hosszú távon is működőképes és fenntartható legyen, természetesen ismerni kell bizonyos gazdasági törvényszerűségeket is. A bizonyítékokon alapuló orvoslás módszertana egy adott kérdés megválaszolásában történő alkalmazásának az a lényege, hogy a fentebb összefoglalt szerteágazó ismereteket nem a véletlenszerűen a látókörbe kerülő forrásokból kell megszerezni, hanem törekedni kell minden létező releváns információ szisztematikus összegyűjtésére. Az elektronikus adattároló és adatkezelő rendszerek a gyakorlat számára is lehetővé teszik a fenti cél reális megközelítését. Példánknál maradva, a csecsemőkori bakteriális infekció diagnosztikájával foglalkozó, szigorú értelemben vett klinikai adatokat április 20-án megkíséreltem áttekinteni a PubMed adatbázisának a segítségével. A diagnosis of bacterial infection, 0-23 months keresés ugyan nem kevesebb, mint forrásmegjelölést eredményezett, azonban a keresést a randomised controlled trial kategóriára szűkítve már csupán 300, a meta-analysis kategóriában pedig 20 közleményre bukkantam. A 300, de különösen a 20 közlemény már reálisabban áttekintő a döntéshozatal előkészítése során. A PubMed adatbázisában történő keresés eredményeképpen természetesen nem kapunk közvetlenül választ a hogyan lássuk el a klinikánkra kerülő lázas csecsemőket kérdésre, de szisztematikusan összegyűjthetjük a kérdéssel kapcsolatban rendelkezésre álló információkat. Hangsúlyozandó ugyanakkor, hogy a PubMed adatbázis jellegéből adódóan nem fogja tartalmaznia sem a sajátosan magyarországi jelentőségű információk forrásait (pl. hazai epidemiológiai helyzet), sem pedig a betegellátás megtervezéséhez szükséges egészségügyi szervezési és gazdasági adatokat. A bizonyítékokon alapuló orvoslás módszerének a klinikai döntéshozatalba történő bevezetése számos előnyt kínál. A statisztikai alapokon 93

94 nyugvó döntés jelentősen javíthatja a gyógyító munka eredményességét. A statisztikai jellegű megközelítésnek köszönhetően, lehetővé válik a döntés ritka betegségekben is, illetve olyan klinikai helyzetekben, amikor az eredményesség csak igen hosszú idő után ítélhető meg (pl. az újszülöttkori lélegeztetés hatása az iskolai tanulmányi előmenetelre). Fontos gyakorlati előny, hogy a bizonyítékokon alapuló orvoslás módszertanát követő klinikai döntés reprodukálható, maga a döntési folyamat is auditálható. Nem hallgatathatóak el azonban a pusztán a bizonyítékokon alapuló orvoslás módszerein alapuló klinikai döntéshozatal potenciális veszélyei sem. A statisztikai módszereken alapuló döntés a beteg egyéni szempontjai mérlegelésének a háttérbe szorulásához és a beteg-orvos kapcsolat meglazulásához vezethet. A kezelés eredményességére összpontosító megközelítés mellett veszíthetnek jelentőségükből a hatásmechanizmus kórélettani jellegű kérdései, megkophatnak az orvos elméleti ismeretei, és ezzel megnehezedhet az esteleges nem kívánt hatások felismerése. Mindez a betegágy melletti megfigyelések fontosságának a látszólagos csökkenését eredményezheti, tovább fokozva az orvosi ellátás szinte gépies személytelenségét. Az előnyök megőrzésének és a potenciális hátrányok elkerülésének útja voltaképpen igen egyszerű. Soha nem szabad megfeledkezni arról, hogy a mégoly tudományos igénnyel összeállított betegellátási protokollnak is mindig először az egyes beteg gyógyítását kell jól szolgálnia, ahhoz hogy minden egyes beteg eredményesebb gyógyítását szolgálhassa. 94

95 Dr. Tihanyi Mariann (Zala Megyei Kórház): Klinikai audit, mint a minőségfejlesztés egyik módszere A klinikai audit a kórházi osztályok, diagnosztikai egységek minőségfejlesztésének egyik eszköze. Szerző előadásában az egészségügyi szolgáltatások minőségének három dimenziója közül a szakmai tevékenység minőségét és annak mérési lehetőségeit elemzi. A mérési lehetőség egyik fajtája a klinikai audit, melyet orvosok, asszisztensek, ápolók és egyéb egészségügyi ellátásban résztvevők együtt végeznek. Az előadásban a genetikai amniocentézis (GAC) folyamatának auditálása kerül bemutatásra. Az audit tervezésén kívül az audit végzői meghatározták a mérés, adatgyűjtés, adatelemzés módját. A GAC algoritmus ábrája alapján kijelölték az értékelés szempontjait (beküldési diagnózis, terhességi kor, érvényes beleegyező nyilatkozat, antid immunglobulin adása, amniocentézis kivitelezése, citogenetikai eredményadás ideje, sikeressége, a terhesség kimenetele, 35 évnél idősebb terhesek megjelenési aránya). Két időszak január 1. június 30, illetve január 1. június 30. került elemzésre. Az első periódusban 50 esetet vizsgáltak. Az adatok alapján nyilvánvalóvá vált a megoldandó problémák köre: a terhesek körében végzett felvilágosítás arányának növelése, a vizsgálatok időpontjának pontos behatárolása, a beavatkozás terhességi kor szerinti optimalizálása, szövődmények arányának csökkentése, beleegyező nyilatkozatokon az orvosi aláírások pontosítása és eredményadás időtartamának rövidítése. A problémák megoldására javaslat készült: védőnői továbbképzés, a GAC időpontjának rögzítése (nap, óra), irányított betegbehívás, a vizsgálatot végző 95

96 orvos tehermentesítése egyéb kötelezettsége alól a GAC idejére, orvosok, asszisztensek továbbképzése. A második audit célja az első audit alkalmával meghozott intézkedések eredményeinek leellenőrzése volt. 87 esetet vizsgáltak. Megállapították, hogy a kitűzött célok teljesültek, azonban az észrevételek alapján újabb kritikus pontok kerültek felismerésre. A klinikai audit tehát alkalmas a szakmai irányelveknek, eljárásoknak való megfelelés ellenőrzésére. Segít feltárni a tudásban, vagy gyakorlati készségben meglévő hiányosságokat, segíti a változtatások végrehajtását. 96

97 Dr. Kovács Katalin, Dr. Kósa István, Dr. Rudas László, Dr. Zöllei Éva (SZTE ÁOK Minőségügyi Osztály, SZTE ÁOK Belgyógyászat, Szeged): Klinikai audittal nyert tapasztalatok egyetemi klinikákon I.Alapelvek és projektterv Mind az AMI ellátásnak, mind az instabil angina klinikai menedzsmentjének hatalmas szakirodalma van. A program megtervezéséhez és az ellátás helyi körülményeire adaptált klinikai útmutató készítéséhez felhasználtuk az Royal College évi, az Amerikai Kardiológiai Kollégium, az Európai Kardiológiai Társaság és a Magyar Kardiológiai Társaság évi ajánlásait és ezek upgradejeit. Az evidenciák érvényesülésére, pontosabban az indikátorok összehasonlító elemzéséhez nem találtunk hazai szakirodalmi adatokat. Ezért a nemzetközi szakirodalom gazdag tárházából merítettünk elsősorban amerikai, angol, svéd, illetve nemzetközi tanulmányokból példákat. A multidiszciplináris projektet kihívásnak próbatételnek tekintettük, A betegek ellátásában együttműködő klinikák, illetve osztályok mellett orvosok, nővérek és adminisztrátorok, mentősök és háziorvosok, sőt maguk a betegek működtek közre abban, hogy az eredményeket most Önök elé tárhatjuk. A TÉMAVÁLASZTÁS INDOKLÁSA Modell értékű program Népegészségügyi jelentőségű megbetegedés Tudományos evidenciák rendelkezésre állnak Multidiszciplináris feladat Jó helyi adottságok 97

98 A PÁLYÁZAT TÁRGYA Az akut coronária syndroma (ACS) ellátásával közvetlen összefüggő olyan szakmai indikátorok kidolgozása, amelyeken keresztül a kórházi ellátás eredményessége és hatékonysága mérhető és értékelhető. Angina pectoris és AMI fődiagnózissal ápolt esetek GYÓGYINFOK adatbázis, Ápolási ese tek neme nként angina pectoris acut my ocardiális infarctus férfi nő férfi nő Évente 8-10 ezer férfit és 6-7 ezer nőt ápolnak AMI fődiagnózissal kórházban. A gyakoriság 1996 óta csökken. A témaválasztás indoklásához bemutatok néhány adatot, amit a projekt tervezésekor a szekszárdi Gyógyinfok segítségével elemeztünk. Az évi közel 2,5 millió ápolási eset mellett talán eltörpül, hogy évente 8-10 ezer férfit és 6-7 ezer nőt ápolnak AMI-val. Az instabil angina miatti kórházi ápolás 1996 óta közel 4 ezer eset évente. (Ekkor lépett életbe a BNO10 és valószínűleg pontosabb lett a kódolás, ezért csökkent le látszólag az angina miatti hospitalizáció.) Ugyanakkor 1996-ban lakos halt meg AMI-ban, ebből kórházban. 98

99 A meghaltak 73 %-a nem jutott el a kórházig! Angina pectoris és AMI miatti kórházi halálozás nemenkénti különbségei (ezrelék) GYÓGYINFOK adatbázis ,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0 300,0 angina pectoris férfi acut myocardialis infarctus férfi angina pectoris nő acut myocardialis infarctus nő A hazai kórházi halálozás kétszerese a Ny-európai átlagnak és 4-5-szöröse az amerikai ún. top-kórházaknak. Az AMI miatti kórházi halálozás különbségei Egyetemek, 1997, 1998 Belicza Éva elemzése, AMI* miatti nyers halálozási arány (% ) az egyetemeken 1997, ** halálozási arány (%) *HBCs: 121A-122C **betegszám intéz ményi át lag, 1997 intézményi átlag,

100 Nemenként vizsgálva a halálozást szembetűnő, hogy a nők mortalitása szignifikánsan magasabb. A külföldi szakirodalomban (USA) is nemrég felhívták a jelenségre a figyelmet. A magyarországi egyetemek között végzett felmérésnél feltűnő, hogy a SZOTE évi értéke mutat egyedül romló tendenciát és kiugróan magas. Systems need strengthening to maximise benefit and minimise harm /Muir Gray: 21st Century Medicine and Healthcare TUDOR Workshop november 4. Budapest, Eü. M./ A 21. századi orvoslásnak és egészségügynek arra kell törekedni, hogy maximalizálja az elérhető előnyöket és minimálisra csökkentse a veszélyeket. Az audit fogalma és célja: Az orvosi audit az orvosi ellátás rövid, rendszerezett áttekintése annak érdekében, hogy beazonosítsa a fejlesztés lehetőségét és eszközt adjon a megvalósításhoz. Az orvosi és a klinikai audit összehasonlítása Orvosi audit : Orvosi kompetencia Szűkebb (orvos szakmai munka) Cél: az elérhető maximális egészségnyereség Klinikai audit Menedzserikompetencia Tágabb(nővéri,paramedikálissz.) Utilizációsvizsg. Cél:költség-hatékonyság 100

101 Az audit és a hagyományos értékelési módok*: Szisztematikusabb Számszerűsített Szabályszerűbb Közös cél: jobb betegellátás + továbbképzés *(referálás, osztályos megbeszélés, értekezlet, eset-bemutatás) Hét alapelv az orvosi audithoz (Charles Shaw) 1. alapelv: Az egészségügyi önkormányzatoknak és az orvosi személyzetnek pontosan meg kellene határozni a felelősségük mértékét a betegellátás minőségében. 2. alapelv: Az orvosi személyzetnek fel kell készülnie arra, hogy teljesítsék az audittal kapcsolatos kötelezettségüket a klinikai ellátás fejlesztése érdekében. 3. alapelv: Minden kórház és szakma egyezzen meg egy olyan általános audit programban, amelyben minden beosztású orvos részt vesz. 4. alapelv: Az audit folyamata legyen releváns, objektív, számszerűsített, ismételhető és legyen képes megfelelő hatást gyakorolni az adott szervezeten belül a szervezettségre és a klinikai gyakorlatra. 5. alapelv: A klinikusok részére biztosítani kell az orvosi audit feltételeit. 6. alapelv: Az orvosi audit folyamatát és eredményét dokumentálni kell. 7. alapelv: Az orvosi audit az értékelés tárgya kell, hogy legyen. 101

102 MEGFIGYELÉSI EGYSÉG - AMI Az adatgyűjtés az akut myokardiális infarktussal ápolt betegekre terjed ki. Az ambuláns ellátáskor kiegészül azokkal az akut mellkasi fájdalommal kórházi felvé-telre kerülő betegekkel, akiknél az AMI nem zárható ki. Tehát nem terjed ki az angina pectorisos betegekre, akiket járó- vagy fekvőbetegként vizsgálnak, ellátnak, hazaengednek. MEGFIGYELÉSI EGYSÉG - IA Az adatgyűjtés az instabil angina miatt ápolt betegekre terjed ki. Tehát nem egészült ki az akut mellkasi fájdalommal ambuláns vagy kórházi felvételre került betegekkel, akiknél az instabil angina vagy myokardiális infarktus diagnózisát kizárták. Az infarktusos beteg sorsát döntően meghatározza, hogy felismeri-e a veszélyt és megfelelő időben, megfelelő segítséget kér-e. Olykor napokkal később jelentkeznek betegek! A reinfarktus veszélye ugyancsak sokban múlik azon, hogy a beteg kooperál-e, életmód váltás elérhető-e? Ezért a betegek útját próbáljuk követni. BETEGUTAT KÖVETŐ MODELL 1. Praehospitális szak 2. Kórházi ellátás 3. Kórházi elbocsátás utáni szakasz 1. PRAEHOSPITÁLIS SZAK Kérdőíves interjú a betegek ismereteiről, elégedettségéről Retrospektív vizsgálat egy évre visszamenőleg a háziorvosok segítségével Mellkasi fájdalom ellenőrző-listája, thrombolysis szűrés 102

103 2. HOSPITÁLIS SZAK Ambuláns adatlap Mellkasi fájdalom ellenőrző-listája, thrombolysis szűrés Osztályos adatlap 103

104 Dr. Kovács Katalin, Dr. Kósa István, Dr. Rudas László, Dr. Zöllei Éva (SZTE ÁOK Minőségügyi Osztály, SZTE ÁOK Belgyógyászat, Szeged): Klinikai audittal nyert tapasztalatok egyetemi klinikákon 2. Eredmények, tapasztalatok Közismert, hogy az acut myocardialis infarctus ellátásában az elzáródott koszorúér megnyitása, a reperfusió, illetve a reperfusióig eltelt idő kritikus tényező. Szintén bizonyított, hogy bizonyos gyógyszeres kezelések javítják a túlélést. A mindennapi gyakorlatot tükröző regiszterek adatai szerint azonban a betegeknek csak egy hányada részesül a legnagyobb haszonnal járó kezelésekben. A betegoktatás célunk, de nem eszközünk a projektben. Az eredmények alapján betegoktatási programot szeretnénk tervezni. Beteginterjú természetesen csak túlélő beteggel, kibocsátás előtt készül. A háziorvosokkal véleményeztettük egy nyílt fórumon a programot. Fontos volt számukra az anonimitás. A konszenzus konferenciával motiváljuk őket: pontszerző lesz. A Családorvosi Intézet és a Megyei ÁNTSZ is partnerek. A mentősök hozzáállása példamutató volt. Az amerikai check-litát a javaslataik szerint dolgoztuk át. A saját minőségfejlesztő programjuk részének tekintik. Az adatok feldolgozásában segítünk nekik. Az A5-ös méretű lapokat indigóval töltik. Az eredetit a beteggel átadják. Sajnos a betegek érthetetlenül kis %-ban kerülnek mentővel beszállításra. Van példa, hogy helyes orvosi iránydiagnózissal saját lábukon, saját kocsijukon vagy tömegközlekedési eszközzel jutnak kórházba. A szállítás módja gyakran szakszerűtlen. 104

105 Minőség indikátorok 1. reperfusio 2. aspirin 3. béta blokkerek 4. ACE inhibitorok 5. cholesterin csökkentők AMI SZTE Bel Intenzív Demographia betegek 119 (69 férfi - 50 nő) életkor 65 ± 13 é (32-89) ápolási idő 4,7 ± 4,1 nap (1-32) SAPS II 4,67 (0,38-100) 14% halálozás 119/25, 21 % NRMI 2 (National Registry of Myocardial Infarction 2) a világ legnagyobb AMI adatbázisa prospectiv, observational study 1470 US kórház adata jún. 1-től folyamatosan 105

106 AZ NRMI 2 ADATBÁZIS A THROMBOLYSIS GYAKORLATÁRÓL /USA / 3% 25% 31% Thrombolysis jelölt 6 órán túliak Nem diagnosztikus induló EKG Kontraindikált 41% beteg adatai alapján A halálozás a két csoportban lényegesen különbözött. AZ NRMI 2 ADATBÁZIS A THROMBOLYSIS GYAKORLATÁRÓL /USA / 24% 0% Nem thrombolysis jelölt 8% Alkalmas volt, de nem kezelték 68% Alkalmas volt, kezelték beteg adatai alapján 106

107 AZ NRMI 2 ADATBÁZIS A THROMBOLYSIS GYAKORLATÁRÓL /USA / kórházi halálozás: 5,7 vs 14,8 AMI 2000 SZTE Bel Intenzív ADATBÁZIS 3 (3%) 33 (28%) Thrombolysis jelölt 12 órán túliak 70 (58%) Nem diagnosztikus induló EKG 13 (11%) Kontraindikált 107

108 AMI SZTE Bel Intenzív 66 (56%) 49 (41%) Nem thrombolysis jelölt Alkalmas volt, de nem kezelték 4 (3%) Alkalmas volt, kezelték AMI SZTE Bel Intenzív systemas thrombolysis 52 (73 % ) primer PTCA 14 (27 % ) rescue PTCA

109 Door to balloon idő és mortalitas 10 mortalitás (%) min min min összmortalitás min min >180 min AMI SZTE Bel Intenzív prehospitalis késlekedés 150 min (15-683) kórházi késlekedések door to needle 30 min (7-160) door to balloon 100 min (18-240) ITO késlekedés door to needle 17 min (7-105) door to balloon 75 min (18-200) 109

110 AMI SZTE Bel Intenzív Invazív beavatkozások coronarographia 48/119 (40 %) (primer/rescue PTCA) 19 panaszok miatt 29 ebből további 11 PTCA Az összes beteget vizsgálva reperfusió (%) 22,4 25,1 20,0 aspirin (%) 91,5 82,7 75,7 béta blokkoló (%) 63,8 47,6 43,5 mortalitás (%) 14,7 17,6 19,0 Chen J. et al. Do Americas best hospitals perform better for acute myocardial infarction? N Engl J Med 1999;340:

111 AMI SZTE Bel Intenzív Gyógyszeres kezelés ASA 113/ % béta blokkoló 99/ % ACEi 99/ % koleszterin 52/ % 111

112 112

113 Betlehem József (PTE Egészségügyi Főiskolai Kar Klinikai és Ápolástudományi Intézet, Pécs): Bizonyítékokon alapuló ápolás oktatása Az előadásban a Bizonyítékokon Alapuló Ápolás (BAÁ) felsőoktatásban történő oktatásnak a lehetőségére kívánom ráirányítani a figyelmet, felhasználva a szakirodalomi forrásokat, a TUDOR Projekt keretében a PTE ÁOK Gyermekfejlődéstani és Genetikai Intézete által kidolgozott jegyzet fejezetet, és a saját oktatási tapasztalatokat. Az ápolásban a bizonyítékok keresése csakugyan régmúltra tekint vissza, bár a szisztematikusnak nevezhető bizonyítékkeresés gyökerei csak az 1860-as évektől lelhetők fel. Az első kezdeményezés Florence Nightingale nevéhez fűződik, melynek fókuszpontjában a megfigyelésből levont és számszerűleg alátámasztott eredmények álltak. A paramedikális szakmákban, ezen belül az ápolásban is jelentős változások zajlottak le az elmúlt bő egy évtizedben. Az ápolás önálló tudományos igényű tudásbázisának megteremtése azért is előtérbe került, mert az egészségügyön belül, mint szolgáltatási piacon a költséghatékonyság kiemelten fontos szerepet kapott. Az ápolás számára is kihívásokat tartalmazott ez a tény, mivel a megtakarítások pl. az adott erőforrások mellett elérhető legalkalmasabb ápolási eszközök használata, vagy racionális anyagfelhasználás szervesen hozzájárul az egészségügyi szolgáltató hosszú-távú gazdaságos működtetéséhez. Szintén tanulmányok bizonyítják, hogy az ápolói szakértelem fejlesztése hosszabb távon jótékonyan befolyásolja egy szervezet működését, mert az ápoló tudja, hogy mikor mit és hogyan érdemes használni az ápolás során, hogy lehet a rendelkezésre álló erőforrásokat kihasználni, miként lehet a legjobbat választani a lehetőségek közül. Kihívást jelentett a kórházi szak és alapápolásnak az alapellátás szintjére való helyeződése, továbbá az esetek súlyosbodása és a populáció elöregedése. Ez megkövetelte, hogy az intuíciók szintjéről az ápolás is 113

114 a szakmailag igazolt tudásra támaszkodjon, ami a napi rutin megváltoztatásával jár. Ennek természetesen voltak és vannak ellenzői, akik valamilyen oknál fogva saját korlátainkon nem képesek túllépni. Az információs technika kiszélesedésével az ápolásban is egyre több forrás web alapra helyeződött digitális adatbázisok formájában. Egy kanadai tanulmány is bizonyítja, hogy az ápolók gyakorlati tudásának megszerzésében elsődleges szerepe van az alapképzésben szerzett tudásnak és elsajátított készségeknek. Ezek alapján a mai kor ápolás-szakmai kívánalmainak megfelelő gondolkodás elsajátítása, kritikus reflektív szemlélet megismertetése hangsúlyozottan kell, hogy megjelenjen a felsőfokú képzésben és át kell, hogy hassa a képzés teljes tartalmát. Jelenleg a főiskolai és egyetemi szintű ápolóképzésben ezen kívánalomnak megfelelő gondolkodási séma és ismerettartalmak átadása elsősorban az ápoláskutatás című tantárgyra alapozottan jelenik meg. Ezen megállapítás a PTE EFK diplomás ápoló és egyetemi okleveles ápolóképzés kurrikuluma alapján tehető meg. Az itt átadott ismeret némi általános kutatáselméleti kérdések tárgyalása után (Az ápoláskutatás története; Az ápoláskutatás tárgya, kutatási prioritások; A kutatás természete és az ápolási kutatás; Az emberi tudás forrása; A tudomány standard modellje) tér át a deduktív és induktív logika magyarázatára. Ezt követően kerülnek kifejtésre a kutatások főbb formái, majd a kutatási folyamat. A statisztikai fejezetben a főbb elemzési módszerek és megjelenítési lehetőségek kibontása történik meg különböző mélységben. A főiskolai képzés végén elvárható a hallgatótól a szakirodalomban való tájékozódás, a legjelentősebb szakirodalmi források megnevezésének képessége, tovább a szakdolgozathoz egy kisebb méretű kutatás megtervezése és elvégzése, vagy tudományos igényű elemző munka készítése. A súlyponti különbség a főiskolai és egyetemi képzés kutatásmódszertani tartalmában abban ragadható meg, hogy az egyetemi végzettségű ápolótól az összetettebb matematikai statisztika módszerek megértésén túl képesnek kell lenniük ezeket alkalmazni és más tanulmányokkal összevetni. Továbbá kritikusan szemlélni a kapott 114

115 eredményeket és szélesebb értelemben elhelyezni az ápolás elméleti és gyakorlati kontextusában. A jelenlegi struktúrában szükségesnek látszik egy olyan szintetizáló blokk kialakítása, mely szellemiségében közvetíti azokat a szempontokat, melyek alapján a BAÁ a későbbi ápoló számára jelentéssel bír. Ez a kurzus a már elsajátított kutatásmódszertanra alapozva megadja azokat az elveket, melyek alapján az ápolás számára legjobb megoldási séma kiválasztható. A bizonyítékokon alapuló ápolás DiCenso szerint: azon klinikai döntéshozatali folyamat, mely során az ápoló a rendelkezésre álló erőforrások figyelembevételével, a legfrissebb kutatási eredmények, klinikai tapasztalatok alapján a páciens számára legkedvezőbb döntést hozza. 2 Ennek az elvnek a szellemében megalkotható egy olyan tananyagtartalom, mely példák segítségével illusztrálja, hogy miként értelmezzük a gyakorlatban az elvet. Egy lehetséges kurzus tematika az alábbiakban kerül megadásra: Célja Célja a már korábban megszerzett kutatási és statisztikai ismertekre alapozott szakirodalomban való szisztematikus és kritikus tájékozódás képességének elsajátítása. A tájékozódás elsősorban a majdan gyakorlatban dolgozó szakember számára jelentős szempontokat tartalmaz. Az itt elsajátított ismeretek jól hasznosíthatók a szakdolgozat elkészítésénél, kutatások lefolytatásánál, meglévő publikációk értékelésénél, támpontot adnak publikációk megjelentetéséhez. Ugyancsak elősegítik már közölt publikációk, kutatási eredmények kritikus, reflektív értékelését és egy egészségügyi team tagjaként való konstruktív munkát is. A blokk feladata 2 DiCenso A., Cullum N., Ciliska D. (1998). Implementing evidence-based nursing: some misconceptions. Evidence-Based Nursing, 1,

116 1. elősegíteni a professzionális, individuális, magas színvonalú ápolás megvalósulását 2. alkalmazhatóvá tenni a megszerzett ismeret az egészségügyi szolgáltatások minden területén 3. képessé tenni a hallgatót a kutatási eredmények gyakorlati alkalmazására 4. megismertetni a problémamegoldó gondolkodást 5. előmozdítani a reflektív gyakorlati munka kialakítását 6. hangsúlyozni és megtapasztaltatni az interdiszciplinaritásban való gondolkodást 7. megalapozni az önálló folyamatos szakmai fejlődést Óraszám 10 elmélet, 20 szeminárium, 30 egyéni tanulmányi munkaóra = 2 kreditpont (ECTS) Előzetes ismeretanyag (szintetizálás) 60 óra elmélet, 15 óra szeminárium Ápoláskutatás alapismeretei blokk 40 óra elmélet, 20 óra szeminárium Részletes ápoláskutatási és biometriai ismeretek blokk Az 5. számú mellékletben megtalálhatók a részletes tematikák. Tananyagtartalom Bizonyíték fogalma az egészségügyben és ápolástudományban - A bizonyítékokon alapuló egészségügy történeti kialakulása - A bizonyítékokon alapuló egészségügy és ápolás fogalma, komponensei Bizonyítékok forrásai az ápolásban - Fontosabb adatbázisok és keresés bennük 116

117 Bizonyítékok elfogadhatósága, erőssége - Különböző kutatási típusok által előállt bizonyítékok jellemzői - A bizonyítékok erősségének megítélése Kritikus gondolkodás menete - Tudományos eredmények kritikus értékelése - Közlemények módszertani elemzése A bizonyítékok alkalmazása - Gyakorlati alkalmazhatóság lehetőségei és korlátai az ápolásban - A napi tevékenységek befolyásolása az alkalmazható eredmények által - Hogy válik hatékonnyá a saját praxisom? Követelmények, értékelés Írásbeli elemző munka készítése egy, a hallgató által választott szakterületen rangos folyóiratban megjelent cikkről. Az értékelés az elsajátított szempontrendszereknek az írásos munka során történő alkalmazásának minősítéséből származik: megfelelt, illetve nem felelt meg minősítéssel. 117

118 Irodalom, források DiCenso A., Cullum N., Ciliska D.(1998). Implementing evidence-based nursing: some misconceptions. Evidence-Based Nursing,1, Decsi Tamás Dr. és Kosztolányi György Dr. (szerk.) A bizonyítékokon alapuló orvoslás és ápolás. (kézirat) PTE ÁOK: Pécs, Gulácsi L. (2000). Tudományos tényeken/bizonyítékokon alapuló ápolás. Nővér,1, Zrinyi M.(2001). Bizonyítékokon alapuló ápolás: filozófia, módszertan, etika. Nővér, 1, Oktatási célból elemezhető tanulmányok, publikációk Szemléltetésként a piaci megközelítést és hatékonyság fenntartását támasztja alá az a tény is, hogy az egészségügyi rendszerek minőségbiztosítást vezettek be és olyan eljárások meghonosítását segítik elő, amik költséghatékonyak és a tudomány legújabb kutatási eredményeit realizálják. Az ápolásból is lehet erre egyre több példát találni: Példa: Speciálisan kialakított antidekubitor matrac, vagy antidekubitor alátét? Vizsgálat a dekubitusz gyakoriságáról 3 Célok: összehasonlítani az ápolási otthonba került páciensek körében az antidekubitor alátét és a speciálisan kialakított antidekubitor matrac alkalmazása során előforduló felfekvések gyakoriságát. Módszer: RCT.(Véletlenszerű Klinikai Vizsgálat) A kutatás helye: 250 ágyas oktató ápolási otthon Nebraskában, (USA). Minta: Az otthonba először felvett és megvizsgált 492 páciensből 40 főt választottak ki (átlagéletkor: 77 év, életkori megoszlás: év, 55% nő). A 3 Mahon SM, Casperson DM. Exploring the psychosocial meaning of recurrent cancer: a descriptive study. Cancer Nurs, 1997;20:

119 kiválasztásnál alkalmazott kritériumok: előreláthatólag több, mint 10 napot tölt bent a páciens az otthonban; nincs felfekvése; a Braden skála alapján a felfekvés kockázatának veszélye 18 pont alatt marad, melyből kevesebb, mint három pontot kapott a szenzoros érzékelésre (korlátozott fájdalom érzése vagy közlése), a helyzetváltoztatásra (csak oldalra fordulásra képes), vagy helyváltoztatásra (székhez kötött, vagy nem képes járni). Utánkövetést végeztek. Beavatkozás: A páciensek mindkét csoportja azonos ápolásban részesült. 20 pácienst az IRIS 3000 (Bio Clinic of Sunrise Medical Corporation, Ontario, Canada) antidekubitor alátéten helyeztek el. Az alátét 10 cm vastag szivacsszerű anyag, melyet egy hagyományos matracra lehet tenni annak érdekében, hogy csökkentse a kiálló csontok és a matrac közötti nyomást. A takaró felszínén apró gödröcskék találhatók. A cég hat hónapos használhatóságot szavatol egy beteg esetében. Egy alátét ára 38 USD. A másik 20 fős csoportot speciálisan kialakított antidekubitor matrac ágyon helyezték el (MAXIFLOAT, BG Industries, Northridge, CA, USA). A matrac négy speciálisan összeállított réteget tartalmazott. Öt év használatot garantál a gyártó cég. Az ára: 260 USD Mérőeszköz: Bergstrom-féle, a bőr állapotának felmérésére szolgáló eszközt használtak a dekubitusz előfordulásának megállapítására. Hetente 3 alkalommal végezték el a felmérést a nap között. Főbb eredmények: 12 páciensnél, akiket az antidekubitor alátéten helyeztek el, 16 fekély alakult ki, míg a speciálisan kialakított antidekubitor matrac esetén 5 páciensnél 5 fekélyt regisztráltak (60% vs. 25%, p=0,0025). A csoportok nem különböztek abban, hogy mennyi idő alatt alakult ki a felfekvés (6,5 nap a matractakaró esetében vs. 9,2 nap a speciálisan kiképzett matrac esetében, p=0,3). Konklúziók: Az otthonba bekerült új páciensek esetében, akiknél fennállt a felfekvés kialakulásának kockázata, kevesebbszer fordult elő a fekély, ha speciálisan kialakított antidekubitor matracon helyezték el őket, a hagyományos matracra helyezett antidekubitor alátéttel szemben. 119

120 Eredmény Spec. Antidekubitor RRR ARR NNT matrac használat alátét haszn. Dekubitusz 25% 60% 58% 35% 3 kialakulása (RRR: relatív kockázat csökkenés; ARR: abszolút kockázat csökkenés; NNT: kezeléshez szükséges esetszám) A kidolgozott kurzus bevezetése hasznos lehet egy új gondolkodás kialakításában és a team-munka megvalósításában, ahol a kliensért tevők egy nyelvet képesek beszélni a jobb szintű ellátás érdekében. 120

121 Balogh Zoltán (Magyar Ápolási Egyesület): Szakmai irányelvfejlesztés a stroke betegek ápolásában Bevezetés Nemzetközi tapasztalatok azt mutatják, hogy a bizonyítékokon alapuló egészségügy sikeres elterjesztéséhez elengedhetetlen, hogy az egészségügy valamennyi szereplőjét, a betegtől, az egészségügyi szakembereken át, a politikai döntéshozón keresztül, egészen a finanszírozóig bevonjuk, és gyakorlati példák segítségével ismertessük meg velük ezen új filozófia módszertanát és alkalmazási lehetőségeit. A Brit Department for International Development által támogatott TUDOR (TUDományos ORvoslás) humán erőforrás fejlesztési projekt célja olyan, a bizonyítékokon alapuló orvoslás és szakmapolitikai döntéshozatal gyakorlására képes szakemberek és munkacsoportok kialakítása, akik a bizonyítékokon alapuló egészségügy elveit és módszereit mindennapi munkájukban alkalmazva hozzájárulnak a magyar egészségügyi ellátás minőségének, hatékonyságának és eredményességének javulásához. A program hazai koordinálását a Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Klinikai Kémiai Intézet tanszékvezetője, Prof. Dr. Horváth Andrea vállalta fel. A TUDOR program két fő részből, egy oktatási, és egy implementációs elemből áll. A program kialakítói úgy gondolták, hogy a legjobb képzési módszer, ha a résztvevők az új ismereteket a gyakorlatban sajátítják el. Ezért a tudományos bizonyítékokon alapuló orvoslás elméleti és módszertani képzéséhez gyakorlati képzést nyújtó klinikai audit pilot projektek csatlakoztak. E programokban a résztvevők azt vizsgálták, hogyan lehet a bizonyítékokat a gyakorlatban alkalmazni. Ezáltal a részvevők bizonyos mértékig megtanulták a bizonyítékokon alapuló orvoslás módszertanát. A Magyar Ápolási Egyesület Mucha Márkné elnök és Balogh Zoltán alelnök vezetésével tagja az országos TUDOR hálózatnak ben és

122 ben az Egyesület egy-egy alkalommal, kizárólag ápolók számára szervezett bizonyítékokon alapuló ápolással kapcsolatos kurzust, és a továbbképzés eredményeképpen ötven ápolót képeztünk tovább a bizonyítékokon alapuló orvoslás és ápolás témakörében. Ezen túl, az irányelvfejlesztési alprojektben, egy a stroke betegek ápolásának és rehabilitációjának bizonyítékokon alapuló irányelvét sikerült kidolgoznunk. Az irányelv szükségességének indoklása Jelenleg nincs egységes ellátási gyakorlat az ápolás tekintetében. Az ellátás különböző színterein pedig nincs együttműködés, amely feltétele lenne egy jól működő gondozóhálózat kiépülésének. Nem megfelelően szervezett és sokszor kései a betegek otthoni ellátása és rehabilitációja. Sokszor nem megfelelő tudás birtokában kezelik a betegeket. Hiányoznak a speciális ápolási és rehabilitációs módszerek, technikák és irányelvek ismerete. A megfelelő képzettségű, és végzettségű szakembereknek viszont a nagyfokú leterheltség miatt nincs idejük és sokszor módjuk a legújabb ápolási eljárások felkutatására. Az ápolóképzés, különös tekintettel az érettségire épülő hároméves ápolóképzés nem fektet (korábban a középfokú, szakközépiskolai ápolóképzés sem fektetett) elég nagy hangsúlyt a téma oktatására. A stroke betegek ápolásában, ellátásában hiányoznak az iránymutató ápolási standardok, illetve egységes szakmai irányelvek. A stroke nemcsak a beteg számára, de tartós ápolási igény miatt a család és a társadalom számára is az egyik legnagyobb anyagi, fizikai és lelki teher. Az irányelv bevezetésével elérhető eredmények A hazai stroke betegek ápolásában nincsenek egységesen kifejlesztett és elfogadott irányelvek. Így ezen irányelv alkalmazása mind a betegek kórházi, mind pedig otthoni ellátása során csökkentheti az esetlegesen fellépő (elsősorban a nem megfelelő ápolásból eredő) szövődményeket, ezáltal 122

123 növelheti az ellátás és az ápolás hatékonyságát, javíthatják a betegek (másodlagosan a hozzátartozók) életminőségét. A jelenlegi gyakorlat megváltoztatása valószínűleg nem ütközne ellenállásba. Szinte valamennyi egészségügyi szakember azon fáradozik, hogy a legjobb ellátást nyújtsa betegeinek. A rendszeres továbbképzéseken való részvétel, az irányadó módszertani összejövetelek lehetőséget adnak ezen törekvések elérésére. A szisztematikus kutatás és a kritikus értékelés ismertével könnyebben, rövidebb idő alatt találja meg a számára fontos információkat az ápolás és az ellátás területéről. A jól képzett ápolók az orvosokra és az egészségügyi ellátás színvonalára gyakorolt hatásukon keresztül rendkívül sokat fognak tudni tenni azért, hogy a bizonyítékon alapuló orvoslás alkalmazásra kerüljön a gyakorlatban. Az elmúlt évtizedben elindult egészségügyi reform egyik fő eredménye, hogy hazánkban mind szélesebb körben jelentek meg és működnek otthoni szakápolási szolgálatok, melyek a kórházi kezelést kiváltó terápiás és rehabilitációs szakellátási feladatokat vállalták fel. Ezen szolgálatok ellátási körébe tartoznak a stroke betegek kórházi kezelést követő ápolása és rehabilitációja is. Feladataikat a korábban megtanult ismeretek, bizonyos szakmai irányelvek, szokásrend, empirikus tapasztalatok és hagyományok alapján végzik. Kevés kapcsolat van az intézményi rehabilitációban és az otthoni rehabilitációban dolgozó team-ek között. Nem használnak olyan közös, a rehabilitációs folyamat (Barthel index, FIM) és az életminőség változását mutató skálákat, dokumentációt (Norton, Braden skála), mely alapján megállapítható lenne az ápolás, ellátás hatékonysága. A területen, a stroke betegek ápolásában, rehabilitációjában tevékenykedő szolgálatok nem használnak egységes, tudományosan bizonyított és leírt szakmai irányelveket, protokollokat. A Magyar Ápolási Egyesület képzési és pilot programjának céljai Az ápolók kritikus gondolkodásának fejlesztése. 123

124 Az egészségügyi ellátás színvonalának fejlesztése az ápolás tudományos alapokra való helyezésével. Az evidenciákon alapuló ápolás elemeinek adaptálása és meghonosítása az otthoni szakápolás, rehabilitáció területén (pl.: Barthel index, FIM, Speciális Stroke skálák, Norton-, Braden skála, életminőséget mérő skálák). Az ellátás eredményességének mérhetővé tétele (folyamat és eredményindikátorok fejlesztése). A stroke betegek otthoni ellátásában dolgozó szakemberek tudásának bővítése, fejlesztése az evidenciákon alapuló ápolás területéről. Új ellátási módszerek, ápolási technikák megismertetése és adaptálása a gyakorlatba minőségi és gazdasági szempontok figyelembevételével. Az ápolók folyamatos szakmai fejlődésének elősegítése. Az egészségügyi team-tagok közötti kooperáció, együttműködés erősítése. A betegek és a hozzátartozók elégedettségének mérésére alkalmas mérőeszköz fejlesztése. A szakmai irányelvfejlesztés támogatói A klinikai irányelvfejlesztést a TUDOR programon kívül az Egészségügyi Minisztérium Egészségpolitikai Főosztálya is kezdeményezte. A kezdeményezés fő magyarázata, hogy az agyérbetegségek gyakorisága fokozatosan emelkedett az elmúlt évtizedekben. Ennek oka az életkörülmények, az életszínvonal változásával, illetve a kockázati tényezők halmozódásával magyarázható. Jellemző hazánkra, hogy egyre fiatalabb korosztályt érint a megbetegedés. A stroke hozza létre a legösszetettebb fogyatékosságot: változó súlyosságú féloldali gyengeséget, bénulást, beszédzavart, izomerő csökkenést, spaszticitást, érzékelési, észlelési zavarokat, látászavart, vizelet és széklet inkontinenciát, mentális regressziót. A betegség mindig az életminőség romlásával jár, sokszor folyamatos ápolást, gondozást igényel. Ezért a stroke megelőzése, a rizikófaktorok ellenőrzése és csökkentése, a már kialakult stroke heveny 124

125 szakának korszerű kezelése és szakszerű ápolása, az időben megkezdett rehabilitáció össztársadalmi feladat. Ez egybeesik az Egészségügyi Minisztérium által kiadott Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program törekvésével is. Ebben a rehabilitációs folyamatban az ápolásnak, illetve az ápolónak kulcsfontosságú szerep jut: a beteg állapotának és a betegség szakaszának megfelelő testhelyzet kialakítása, speciális fektetési- és helyzetváltoztatási szabályok alkalmazása tekintetében, valamint a vizelet inkontinencia megszüntetésére, a hólyag automatizmusok visszaállítására alkalmazható hólyagmenedzsment biztosításában. Az irányelv fejlesztésében neurológia, neurológiai rehabilitáció és az otthoni szakápolás szakmaterület képviselői vettek részt. A fejlesztő csoport tagjait a szakmai érdekképviseletet képviselő szakember mellett az ápolóképzést, az akut neurológiai ellátást, az idősellátást, a neurológiai rehabilitációt, az otthoni szakápolást képviselő szakápolókat és diplomás ápolókat alkották. Mellettük - a fejlesztő munkacsoport multidiszciplinaritását hansúlyozandó - bevontunk a stroke betegek ellátásában közreműködő szakorvos, illetve gyógytornász kollégát is. A fejlesztő és konzultációs csoport tagjai a neurológiai betegellátás és rehabilitáció, valamint az otthoni szakápolás, az ápolóképzés, valamint az ápolásirányítás és a szakmai érdekképviselet területén dolgoznak. Mi a bizonyítékokon alapuló ellátás? Egy olyan szakmai eszmerendszer, melynek révén az individuális betegellátással kapcsolatos döntéshozatal a jelenlegi rendelkezésre álló legjobb bizonyítékok tudatos, meghatározott elvek szerinti, mérlegelő és körültekintő használatán alapul. A bizonyítékokon alapuló egészségügyi ellátás gyakorlata integrálja a szakmai tudást és tapasztalatot a szisztematikus elemzések alapján rendelkezésre álló legerősebb bizonyítékokkal. A bizonyíték/ evidencia az ápolási / orvosi gyakorlat és döntéshozatal számára szükséges megbízható információ. Jellemzői a validitás (azaz, mennyire áll közel az igazsághoz) és alkalmazhatóság. 125

126 Valamennyi ápolási tevékenységnek valamilyen tudományos bizonyítékon kell alapulnia. A tudományos bizonyítékok közül mindig a legjobb minőségűt kell választani. Ezek a döntések mindig a legjobb klinikai hatékonyságot kell, hogy hozzák. Mit is jelent ez? A rendelkezésre álló erőforrások felhasználásával a lehető legnagyobb egészségnyereség biztosítása a legkisebb kockázattal és áron. Az irányelvfejlesztés folyamata 1. Multidiszciplináris (orvos, ápoló, gyógytornász) szakértői irányelvfejlesztő munkacsoport és konzultációs munkacsoport kialakítása, feladatok meghatározása, keresési stratégia meghatározása. 2. A kutatás, az irodalomkeresés során mind a stroke betegség és ellátás medikális, mind pedig ápolási vonatkozásait próbáltuk megtalálni. Kutatási stratégiánkban elsősorban az ápolást és az irányelv alapvető céljait magába foglaló releváns hazai és külföldi forrásokat igyekeztünk megtalálni. A szelekció kritériuma volt, hogy olyan forrásokat találjunk, melyek az ápolás oldaláról közelítik meg és foglalják össze az eredményeket. 3. A rendelkezésre álló hazai irodalom áttekintése: Elsősorban a NŐVÉR újságban, illetve a Rehabilitáció folyóiratban megjelent szakértői véleményeken, tapasztalatokon, esetleg kisebb kutatáson alapuló publikációk állnak rendelkezésre. 4. A rendelkezésre álló nemzetközi adatbázisok áttekintése: Elsősorban CINAHL és a Medline adatbázisokban megtalálható források képezték a kutatás alapját. 5. Az evidenciákon alapuló ellátás legrangosabb adatbázisának áttanulmányozása: Cochrane Library, Stroke Group: Topic list 6. Semmelweis Egyetem Egészségügyi Főiskolai Kar könyvtárában fellelhető egyéb írott irodalom (szakkönyv, tankönyv, főiskolai jegyzet) és más 126

127 multimédiás anyag (pl.: az Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet által kifejlesztett stroke betegellátás oktató CD) áttekintése. 7. Nemzetközi (skót), a Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 24. számú irányelv (Rehabilitation, Prevention and Management of Complication, and Discharge Planning) felhasználása, illetve részben adaptálása - a fejlesztő és konzultációs munkacsoport konszenzusán alapuló - hazai szakmai gyakorlatba. Azért ezt a nemzetközi irányelvet választottuk, mert az európai viszonylatban is a brit stroke betegek ellátását a szakirodalom mindig kiemelendő és követendő példaként említi, illetve a Magyar Ápolási Egyesület által szervezett Bizonyítékokon alapuló ápolás a gyakorlatban című továbbképzésen, Alison Tierney skót vendég professzorasszony ezen nemzeti klinikai irányelvvel ismertette meg az ápolási szakmai hazai képviselőit, köztük a fejlesztő és konzultációs munkacsoport több tagját. 8. A fejlesztő és konzultációs csoport tagjai folyamatos kapcsolatot tartottak fent, rendszeres konzultációkon, megbeszéléseken egyeztették az irányelvfejlesztéshez felhasználható források és anyagok eredményeit, illetve véleményezték a fejlesztőmunka különböző fázisaiban elkészített tervezeteket. A fejlesztés folyamán szintén szoros kapcsolatot tartottunk fent a más szakmacsoportok (orvos, gyógytornász, menedzsment) képviselőivel, rendszeresen meginvitáltuk őket megbeszéléseinkre, mint külső véleményformálókat. A munkacsoport tagjai a fejlesztő munka bizonyos feladatait önállóan végezték el, majd a megbeszélések és informális találkozások keretében előre meghatározott algoritmus alapján kerültek feldolgozásra, a csapat többi tagjának véleményének kikérése és hozzáfűzése alapján. 9. Ugyanezen munkacsoport tagjai fontos szerepet töltöttek be a kifejlesztett anyag terjesztésében és alkalmazásában is, hiszen rajtuk keresztül jutott el a fejlesztés alatt álló és már kifejlesztett irányelv a neurológiai ellátás 127

128 különböző területén dolgozó hazai szakemberekhez, akik szintén részt vettek a Magyar Ápolási Egyesület által szervezett Bizonyítékokon alapuló ápolás a gyakorlatban című továbbképzésen. 10. A tudományos eredmények és vélemények hierarchiája a SIGN ajánlása alapján készült el. A B C D Az ajánlások hierarchiája: Az eredmények meta-analízisből, rendezett irodalmi áttekintésből vagy legalább egy jól tervezett, jól kivitelezett randomizált, kontroll-csoportos vizsgálat ajánlata, ahol minimális az esélye a rendszerezett hibának (Ia és Ib). Kohorsz és eset kontroll vizsgálatok rendezett irodalmi áttekintésből származnak (IIa) és Ia vagy Ib eredmények extrapolálása. Legalább egy jól tervezett, jól kivitelezett, de nem randomizált, kontrollcsoportos vizsgálat ajánlata (IIb, IIc). Az eredmények jól tervezett, de nem kísérleti tanulmányokból származnak (III) vagy az ajánlat a szakmai kollégium, vagy kutatócsoport, vagy a szakterület vezető egyéniségeinek véleményén alapul. A vélemény jól dokumentált formában rendelkezésre áll, és bizonyítottan nem lelhető fel a szakirodalomban a kérdésekre vonatkozó jól tervezett és kivitelezett kutatási eredmény (IV). Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2000) Grading system for recommendations in Evidence - Based Clinical Guidelines. 128

129 Az ápolási és rehabilitációs irányelv legfontosabb megállapításai, ajánlásai A hólyag irányítási programok fő elemei): 1. A folyadékforgalom szabályozása: Az átlagos napi folyadékigény átlagos testsúlyú felnőtt esetén mintegy ml. Ezt a mennyiséget programozottan kell elfogyasztania, pl ml napközben (reggel 7-től délután 3-ig), ml késő délután és kora este (délután 3 és 7 között), valamint 200 ml éjszaka (este 7 és reggel 7 óra között). 2. A vizeletürítési menetrend kialakítása. Ez leggyakrabban abból áll, hogy ösztönzik a beteget, pontosan 2 óránként ürítse ki a hólyagját. Jóllehet ez egy rendkívül fontos ápolási rutintevékenység, akkor válhat csak igazán hatékonnyá, ha a fentebb említett folyadékforgalom szabályozással együtt hajtják végre. 3. A pozitív megerősítésen alapuló viselkedés megközelítés, magatartásterápia alkalmazása. Ez számos úton fejtheti ki jótékony hatását: a kívánatos viselkedésforma megerősítése útján segít egy új magatartásmintát kialakítani; ösztönöz a szociális elismerés elnyerésére, s vizuális visszacsatolást szolgáltat. (Ajánlási fokozat: C, tanulmányok minősége: 3 szint) Fektetési szabályok alkalmazása a stroke betegek ellátása során: Petyhüdt izomtónusú stroke beteget háton fekvő helyzetben érintett oldali karját, vállövét alátámasztva, nyújtott könyökkel-csuklóval, felfelé néző tenyérrel és szintén nyújtott ujjakkal, párnán elhelyezve kell fektetni. Az alsó végtagot fokos szögben behajlítva támasszuk alá, a medence és a boka neutrális helyzetben történő megtartása mellett. 129

130 Fokozott izomtónusú, spasztikus stroke beteget legelőnyösebb az egészséges oldalon fektetni: a bénult felső végtagot a törzs előtt nyújtott helyzetben párnára kell helyezni. A bénult alsó végtagot pedig az egészséges végtag előtt térben kissé behajlított állapotban párnán kell tartani úgy, hogy a törzs képzeletbeli középvonalán ne haladjon keresztül. A stroke beteg ellátásának rehabilitációs szakaszában aktív támasztási formát kell alkalmazni: a beteg saját izomerejének segítségével tartja meg az alsó és felső végtag helyzetét. Hanyattfekvő helyzetben a talpak enyhe terpeszben állnak, a térdek egymással összefekszenek, a kéz tenyérrel fölfele nézve a fej alatt van. (Ajánlási fokozat: C, tanulmányok minősége: 4 szint) Az ápoló a beteg és a család bevonására irányuló - tevékenységei a stroke betegek ellátása során A stroke betegség korai rehabilitációjához elengedhetetlenül szükséges a beteg és a hozzátartozók bevonása az ellátásba. Az ápolónak ebben a folyamatban a lelki vagy pszichés vezetésen kívül tájékoztató, oktató, tanácsadó és ellenőrző feladatai vannak a beteg életvitelével, étkezésével, mozgásával, otthoni rehabilitációjával kapcsolatban. (Ajánlási fokozat: C, tanulmányok minősége: 2-3 szint) A fejlesztő munkacsoport tagjainak egybehangzó véleménye alapján olyan ápolási témaköröket választottunk kidolgozásra, melyekkel a neurológiai ellátás- és rehabilitációban dolgozó ápolási és más szakemberek munkájának mind pontosabb és szakszerűbb végzéséhez járulhatunk hozzá. A továbbképzés és a pilot (próba) projekt eredményeképpen kifejlesztett és alkalmazott ápolási és ellátási irányelveket, evidenciákat egy képzési könyv formájában szeretnénk megjelentetni, mely alapja lehet az otthonápolásban dolgozó ápolási 130

131 szakemberek munkájának. Törekvéseinket az Egészségügyi Minisztérium is támogatta, így az általunk kifejlesztett irányelv a közeljövőben a Minisztérium hivatalos lapjában (Egészségügyi Közlöny) is meg fog jelenni. Összegzés A Magyar Ápolási Egyesület úttörő szerepet vállalt az evidenciákon alapuló ápolás hazai meghonosításában és elterjesztésében, illetve a mindennapos ápolási gyakorlatba való átültetésében. A project sikeres megvalósítása példa lehetne más ellátási, ápolási területnek e folyamat követésére. A program során nyert tapasztalatokat felhasználva fejleszthetővé és bevezethetővé válna más ápolási, ellátási területekre is. Így a projekt másik eredménye lehetne, hogy a Magyar Ápolási Egyesület országos hálózatát kihasználva egy kaszád továbbképzési hullámot indítanánk el az otthonápolásban, az alapellátásban, illetve intézményi keretek között dolgozó szakembereknek az evidenciákon alapuló ápolás elméletéről és gyakorlati alkalmazásáról. A klinikai irányelvfejlesztés több, a jövőben megoldandó feladatot vetett fel: A gyakorlatban bizonyítani kell az ápolás önálló, nem önálló vagy függő és független változóit tudományos randomizált vizsgálatokkal, vagy más a témában elfogadható legmagasabb szintű bizonyítékkal. Nagyon fontos a hatékonyság mérése és az időtartam követése. Ez filozófia követése segítheti, illetve új alapokra helyezi az ápolók önbecsülésének és munkájának társadalmi elismertetését, és ennek bizonyítását. Sürgős szükség van a kutatási témák koordinálására, korábbi vizsgálatok, tanulmányok eredményeinek megismerésére és felhasználására, illetve, hogy merjünk új területek, témák kutatásába kezdeni, akár közös orvosi ápolási feladatok párhuzamos feltárásával. Az ápolóképzésnek kulcsfontosságú a szerepe az ápolóvá válás folyamatának időszakában, mivel a folyamatos információszerzésre, azaz az élethosszig 131

132 tartó tanulásra való hajlam és hajlandóság kialakítása még a képző intézmény falai között kell megtörténni. 132

133 Jakabné Harcsa Erzsébet (Nagykálló Pszichiátriai Szakkórház): Bizonyítékokon alapuló ápolás, ápolási standardok az ISO alapú minőségirányítási rendszerben Előadásomban először szeretném bemutatni a minőség iránti elkötelezettségünk előzményeit. Ezen retrospektív vizsgálódás során a legfontosabb lépések ismertetésével a minőség-jelzővel illetett ápolásunk bizonyítékait mutatom be. Főbb lépéseink: I. Alapozás: - Ismerkedés, tapogatódzás. - A minőségbiztosítás szinkronizálása az ápolás nyelvére. - A minőségi ápolás kritériumainak meghatározása. - A dolgozók szemléletváltozása. II. Rendszerépítés: - Protokollok kidolgozása. - Folyamatok szabályozása. - Belső szabályzatok elkészítése, meglévők átdolgozása. - Auditorok képzése. - Oktatás. - Tanulás. III. Rendszer működésének figyelemmel kísérése: - Belső, külső auditok. - Tervezett ellenőrzések, felülvizsgálatok. - Elégedettségi vizsgálatok. - Infekciókontroll. 133

134 IV. Rendszer fejlesztése: - TQM munkák. - Protokollok átdolgozása. - Módosítások, javaslatok beépülése. - Kutatások eredményeinek felhasználása. - Dokumentáció aktualizálása. Mindezen lépések eredményeként a betegfelvételtől a betegellátáson keresztül a beteg elbocsátásáig biztosítjuk az azonosítás, a nyomon követhetőség, a feladatfelelősség irányelveinek teljesülését. 134

135 ALKALMAZOTT MINŐSÉGFEJLESZTŐ MÓDSZEREK 135

136 Dr. Takács Zoltán (Falck SOS Kft., Budapest): Minőségügyi rendszer, mint szervezetfejlesztő tényező 136

137 Katonai Zsolt (QUALIMED Kft.Debrecen): QFD Minőségfunkció fejlesztés az egészségügyben A módszer célja A QFD olyan eszköz, amelynek használatával a partnerek elvárásai a szolgáltatói nyelvre lefordítva jelenhetnek meg, a szolgáltatásfejlesztés és a szolgálatnyújtás minden fázisában. Célja az intézménynek, illetve a működésnek - a partneri megítélést döntően befolyásoló funkciók és paraméterek tükrében - a versenytársakkal történő összehasonlításán keresztül az aktuális állapotok feltárása, a fejlesztést megalapozó adatok rendszerezése, és a döntések megalapozása. A módszer alkalmazási lehetősége, területe A módszer alkalmazása minden olyan esetben célszerű, amikor az intézmény folyamatos működése mellett jelentős erőforrásokat igénylő, újabb akció veszi kezdetét. Hasznos a módszer alkalmazása akkor is, amikor az intézmény működése szempontjából jelentősebb változást kell előkészíteni, illetve befejeződik egy jelentősebb erőforrásokat, pl. munkaerőt, pénzt igénylő fejlesztés. A módszer lényege a piaci és a szolgáltatói szempontok együttes figyelembevétele, a partnernek megfelelőt - alacsony költséggel követelmény minél jobb kielégítése. Rákényszeríti a szolgáltatás-tervezőket és a gazdasági elemző szakembereket a szoros együttgondolkodásra. Alkalmazható: új intézményi szolgáltatás bevezetésekor (pl.: új szakmai képzés bevezetésekor) meglévő intézményi szolgáltatás továbbfejlesztésekor (pl.: osztályok számának bővítse) 137

138 Jól használható: nagyobb bonyolultságú szolgáltatások funkciói fejlesztésére Korlátozott eredményt ígér: amennyiben a jellemzőknek kötelező előírásokat (törvényeket, standardokat) kell kielégíteni A módszer leírása A módszer egy szemléletes, átlátható eszközt nyújt a partneri igények és ezek kielégítését szolgáló megoldások (technikai jellemzők) összerendelésére. Az elemzéssel az információ áramlását szolgáló láncolaton biztosítható a rések csökkentése és ez által a várt és a kapott szolgáltatás közötti minőségi különbség (lásd 1. sz. ábra). A szolgáltatásminőség modellje A várt szolgáltatás 5. rés A kapott szolgáltatás 3. rés A szolgáltatás teljesítése (beleértve előzetes és utólagos kapcsolatokat) 4. rés Külső kommunikáció a partnerek felé Egyéni igények Korábbi tapasztalatok 1. rés A szolgáltatás minőségének meghatározása az igények megértése után 2. rés Mások véleménye A partner A vezetőség megértette a partnerek igényeit A szolgáltató 1. sz. ábra 138

139 A rések csökkentése érdekében a 2. sz. ábra szerinti logikát javasolt követni: HOGYAN elégítjük ki az igényeket. A technikai jellemzők. 4., 6. lépés START MIT igényel a partner 1., 3. lépés MIT/HOGYAN A partnerek igényének és technikai jellemzők kapcsolatmátrixa 5. lépés MIÉRT kell fejleszteni Konkurencia elemzés 2. lépés MENNYIT nyújtunk a MIT és a HOGYAN-ból. A megoldások értékelése. A cél lépés STOP 2. sz. ábra Folyamata 1. lépés A szolgáltatással szemben támasztott partneri és szolgáltatói igények, valamint a hatósági követelmények meghatározása. (Az 1. sz. ábrán látható 1. rés nagyságára ügyelni kell, mert alaposan mellécélozhatunk.) 139

140 MIT 3. sz. ábra Elérhetőség Eredményesség Folyamatosság Biztonság 2. lépés Konkurenciaelemzés. Versenytársak hasonló szolgáltatásaira irányul, azok erős és gyenge oldalait hasonlítjuk a sajátunkéhoz. Rámutat(hat) kiaknázandó piaci résre. MIT Vevői versenytárs elemzés sz. ábra Elérhetőség Hatásosság Folyamatos ellátás Komfort - * - * + + * + - * + - Saját : * Versenytárs1 : + Versenytárs2 : - 140

141 3. lépés Az igények jelentőség szerinti súlyozása (=a partner számára mennyire jelentős). (Itt van lehetőség piaci szegmentumok figyelembe vételére.) MIT Elérhetőség Hatásosság Folyamatos ellátás Komfort Fontossági fok Vevői versenytárs elemzés * - * + + * + - * sz. ábra Saját : * Versenytárs1 : + Versenytárs2 : - 4. lépés A technikai (szakmai) tényezők, megoldások számbavétele. Minden igényre létezzen legalább egy szakmai megoldás. MIT Fontossági fok Antibiotikum alkalmazás Szakorvos létszám Váróterem Vevői versenytárs elemzés Elérhetőség Hatásosság Folyamatos ellátás Komfort * - * + + * + - * sz. ábra Saját : * Versenytárs1 : + Versenytárs2 : - 141

142 5. lépés Az igények (1. lépés) és a technikai (szakmai) jellemzők (4. lépés) megfeleltetése egymásnak. Az eljárás tulajdonképpeni lényege, azt kell bemutatni, hogy a technikai, illetve szakmai paraméterek és a követelmények milyen erősen befolyásolják egymást. MIT Fontossági fok Betegszállítás Antibiotikum alkalmazás Szakorvos létszám Váróterem Vevői versenytárs elemzés Elérhetőség Hatásosság Folyamatos ellátás Komfort * - * + + * + - * sz. ábra Erős korreláció : Közepes korreláció : Gyenge korreláció : Saját : * Versenytárs1 : + Versenytárs2 : - 6. lépés A technikai (szakmai) jellemzők egymásra hatásának vizsgálata. Fel kell ismerni, hogy valamely megoldás megvalósítása rontja, vagy erősíti egy másik megvalósíthatóságát. 142

143 X X Erős kölcsönhatás : X Enyhe kölcsönhatás : O MIT Fontossági fok Betegszállítás Antibiotikum alkalmazás Szakorvos létszám Váróterem Vevői versenytárs elemzés sz. ábra Elérhetőség Hatásosság Folyamatos ellátás Komfort Erős korreláció : Közepes korreláció : Gyenge korreláció : * - * + + * + - * + Saját : * Versenytárs1 : + Versenytárs2 : lépés A technikai jellemzők számszerűsítése, dimenziók megadása. Erős korreláció : Közepes korreláció : Gyenge korreláció : X X Erős kölcsönhatás : X Enyhe kölcsönhatás : O MIT Fontossági fok Betegszállítás Antibiotikum alkalmazás Szakorvos létszám Váróterem Vevői versenytárs elemzés sz. ábra Elérhetőség 3 Hatásosság 5 Folyamatos ellátás 5 Komfort 3 Megvalósítási nehézség Célértékek 30 min 20% 2 Fő 6x10 m - * - * + + * + + Saját : * Versenytárs1 : + Versenytárs2 : - - * - 143

144 8. lépés Szakmai konkurencia elemzés. A 2. lépésben értelmezett versenytársak hogyan képesek megvalósítani a 4. lépésben feltárt megoldásokat. Összehasonlító értékelés. X X Erős kölcsönhatás : X Enyhe kölcsönhatás : O MIT Elérhetőség Hatásosság Folyamatos ellátás Komfort Technikai versenytársi elemzés Fontossági fok 3 Megvalósítási nehézség Célértékek 30 min 2 Fő 6x10 m Betegszállítás * + - Antibiotikum alkalmazás 20% Szakorvos létszám * * Váróterem - * + Vevői versenytárs elemzés * - * + + * + + Saját : * Versenytárs1 : + Versenytárs2 : - - * Erős korreláció: Közepes korreláció: Gyenge korreláció : sz. ábra 9. lépés A megoldás, fejlesztés nehézsége szakmailag, időben. Pl. rangsorskálán pontozva adható meg. 10. lépés Az abszolút fontosság megadása. A technikai (szakmai) jellemzők súlyozása az igény megvalósítása szempontjából. (3. és 5. lépésben kitöltött táblázatok számszerűsített, összetartozó értékeinek szorzatát kell képezni, és az egyes műszaki jellemzőkre összegezni.) 144

145 A legnagyobb értékű lesz a legfontosabb. X X Erős kölcsönhatás : X Enyhe kölcsönhatás : O MIT Fontossági fok Betegszállítás Antibiotikum alkalmazás Szakorvos létszám Váróterem Vevői versenytárs elemzés Elérhetőség Hatásosság Folyamatos ellátás Komfort Megvalósítási nehézség Célértékek 30 min 2 Fő 6x10 m Technikai versenytársi elemzés Abszolút fontosság Relatív fontosság * % * * - * * - * + + * + + Erős korreláció (9) : Közepes korreláció (3) : Gyenge korreláció (1) : Saját : * Versenytárs1 : + Versenytárs2 : - - * sz. ábra 11. lépés A megoldás, fejlesztés, üzemeltetés költségessége. Vagy rangsorskálán, vagy részletes előtervekben adható meg. 12. lépés Tervezési célértékek kidolgozása. 145

146 Önértékelési módszerként történő alkalmazás (13. sz. ábra): Megoldások Indikátorok 13. sz. ábra Igények Kritériumok Az igények helyett az értékelési kritériumokat, míg a megoldások helyett az indikátorokat kell feltüntetni. X X Erős kölcsönhatás : X Enyhe kölcsönhatás : O MIT Fontossági fok A kórházat érintő tömegközl. kapacitás Hosszú ápolási idők aránya Szakorvosi munkaórák aránya Egy ágyra eső mellékhelyiségek Vevői versenytárs elemzés Elérhetőség Hatásosság Folyamatos ellátás Komfort Megvalósítási nehézség Célértékek 1500 Technikai versenytársi elemzés Abszolút fontosság Relatív fontosság * + - fő/nap 15% * * 85% 0,3 - * * - * + + * + + Erős korreláció (9) : Közepes korreláció (3) : Gyenge korreláció (1) : Saját : * Versenytárs1 : + Versenytárs2 : - - * - 146

147 Dr Berényi Tamás Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház Budapest (Szent Imre Kórház, Budapest): Benchmarking folyamat, mint módszer az egészségügyi ellátás új területének kiépítésében. A benchmarking folyamata alkalmas olyan minőségügyi rendszer kiépítéséhez, amelyben a befogadó rendszer azt célozza, hogy adott vonatkozásban olyan szervezetet, szervezeti egységet alakítson ki, mely versenyképes és alkalmas világszínvonalú teljesítmény befogadására. Alkalmas ez a folyamat továbbá folyamatfejlesztésre, a változás felgyorsítására és költségmegtakarításra is. A Szent Imre Kórház mátrix jellegű struktúrájának és ezzel párhuzamosan minőségügyi rendszerének kiépítése során egy, a hazai gyakorlatban újszerű medicina, a sürgősségi orvostan segítségét is igénybe kívánja venni. A kórház gyakorlatában mindenképpen új szakterület bevezetéshez a klasszikus minőségügyi folyamat, a PDCA rendszerére alapozta a benchmarkingot. A sürgősségi ellátás az akut jellegű progresszív betegellátás integratív része. Hatékony működése meghatározza minden kórházba kerülő beteg kimeneti lehetőségét. Valljuk, hogy ez az ellátási forma a kórház progresszív ellátási rendszerét hatékonyabbá teszi mind az ellátás, mind gazdaságosság és ezekből adódóan marketing vonatkozásában is. A rendszer kiépítéséhez az alábbi munkafolyamatokat jelöltük: 1. az aktuális, régi struktúra elemzése (munkafolyamatok, erősségekgyengeségek feltárása, a rendszer belépési igénye) 2. adott szakterület standardjainak és etelonjainak megismerése 3. a legjobb gyakorlat átvétele és adaptálása 4. best a legjobbá válás, mint cél és gyakorlat bevezetése és fenntartása Mind a régi struktúra elemzéséhez, mind a beindított adaptációs folyamat a gyakorlati bevezetés kontrolljához, a folyamatos fejlődés garanciájaként olyan minőség mutatókat követünk, melyek a hazai gyakorlatban szokatlanok, 147

148 egészségügyi vonatkozásban nem is ismertek. Ezek az indikátorok a szokványos, a betegség súlyossági fokát is jelölő, betegforgalmi és gazdasági mutatókon túl mérik a rendszer és a dolgozók terheltségét és egyéni teljesítményét, hatékonyságát, valamint a betegek, a környezet (kórházon kívüli és kórházi rendszer) és nem utolsó sorban a dolgozók elégedettségét. Jelzett indikátorok érdekes és a hazai gyakorlatban szokatlan következtetések levonására adnak alapot. Jelölik a nemzetközi megmérettetés lehetőségén túl a hazai egészségügyi struktúra változtatásának gyakorlati igényét, irányát ez egy benchmarking folyamat. 148

149 Dr. Tóth Zoltán (Baranya Megyei Kórház, Pécs): Időhatékony, elektronikus kérdőívre alapozott munkatársi elégedettség értékelő rendszer a Baranya Megyei Kórházban: I. Az elektronikus kérdőíves módszer és felmérés, valamint az értékelés és korrekciós rendszer ismertetése. A tervezett vizsgálat háttere: A köztudatban a sajtó értékelése, a szakmai berkekben a frontvonal mindennapos tapasztalata tudatja és érezteti, hogy az egészségügyi dolgozók helyzete kritikus, következés képen elégedettségük rossz, illetve folyamatosan romló. A probléma néhány kiemelt tünete: pályaelhagyás itthon, külföldi munkavállalások számának emelkedése, betegellátási reklamációk, munkavégzéssel kapcsolatos hiányosságok. Az egészségügyi intézményekre törvény által előírt minőségbiztosítási rendszer működtetése rendszer típustól függetlenül - a munkatársakkal való foglalkozást a minőségirányítás fókuszába helyezik. A vizsgálat (felmérés, elemzés) elvégzésének indoka A munkahellyel és a munkával való munkatársi elégedettség fontos humánus és előnyös gazdasági szempontból és a minőség kézbentartásának alapvető pillére. Másokkal megegyező tapasztalataink azt mutatják, hogy a munkatársi elégedettség feltételezett, vagy megalapozatlanul kinyilatkoztatott gyökérproblémájaként szinte kizárólagosan a bér-problémát említik. Tényszerű információ hiányában más elégedettségi összetevők az árnyékban maradnak, illetve a részletek objektív ismerete igényként fel sem merül. Márpedig valós információ hiányában költség-hatékony módon nem lehet ezen a területen eredményt elérni. 149

150 Egy tényekre alapozott jövőbeni intézményi akcióprogramhoz fontos, hogy: Legyenek reprezentatív és konkrét adatok az általános elégedettség és az elégedettség összetevőinek kielégítettsége viszonylatában. Legyenek statisztikai adatok arról, hogy az érintettek hogyan minősítik fontosság szempontjából az elégedettség fő összetevőit. Fontos továbbá a legjobb gyakorlatot folytató szervezeti egységek azonosítása, hasznosítható titkaik, legjobb gyakorlatuk közzététele. Nagyon fontos a megfelelő mennyiségű olyan szöveges információ, és annak korszerű információ menedzsmentje (kategorizálás, prioritások, preferenciák), ami az érintettek ötletei alapján nyújthatna támpontot az elégedettség javítását megcélzó akció-programhoz. Egy jobbító program megvalósításához fontos tisztán látni az elégedetlenséggel kapcsolatba hozható erősségeket és gyenge pontokat. Fontos, hogy támogatott csoportmunkában, idő- és információ hatékony módszerrel lehessen megszerezni egy részletes helyzetértékeléshez és helyzetjavító programhoz szükséges kulcsinformációkat. MINDEZT GYORSAN, MEGGYŐZŐEN ÉS OPTIMÁLIS KÖLTSÉGHATÉKONYSÁGGAL KELLENE MEGOLDANI! A javasolt vizsgálati módszer lényege, hogy a munkatárs minősítésével mérjük minden egyes vizsgálatba bevont elégedettségi tényező: fontosságát, kielégítettségének fokát. Elemezzük fenti kettő különbségét. Az adatokat könnyen érthető statisztikai riport formájában (eredmény adatok, táblák, dinamikusan elemezhető grafikonok) bocsátjuk az intézkedő menedzsment rendelkezésére. Kimutatjuk a jelentős eltéréseket. Az elégedettség fokozását megfogalmazó, és azt ötletekkel is elősegítő nagymennyiségű szöveges 150

151 információt kategorizálva közöljük. Igény esetén támogatott csoportmunkával, az érintettek és a vezetés képviseletének bevonásával közösen dolgozzuk ki egy akció program kulcsinformációit. Ezek a kulcsinformációk kiterjednek a javaslatok megvalósítás-realitásának elemzésére, rangsorolására, valamint a dokumentált akciótervre is. Alkalmas indikátorral a szervezeten belüli és szervezeten kívüli benchmarking, lehetőségeit alapozzuk meg, utat nyitva ezzel az egységek, illetve az intézmény pozicionálásának és a legjobb gyakorlatok hasznosításának. A felmérést és értékelést támogató információ technológia, valamint a kivitelezési munkamódszer garantált anonimitást biztosít. Ez ami az objektivitást is megalapozza. A kivitelezés módja: A vizsgálat és jobbítási akció sikeressége szempontjából kiemelten fontossággal bír a megfelelő tájékoztatás és projekt-jellegű előkészítés. A felmérést 2 egymást követő héten (a 3 műszak miatt) egy-egy teljes napon valósítottuk meg optimális helyre (helyekre) telepített, u.n. kioszk jelleggel kihelyezett PC-kkel. A felmérés elektronikus kérdőív alkalmazására alapozott adatbevitellel történt. (A kódolt felmérési adatok (a riport is) segítségével is továbbíthatók.) A felmérés célcsoportját kórházunk egy telephelyének 11 szervezeti egységéből azok a szakdolgozók alkották, akik az anonim válaszadásba önkéntesen vettek részt. (Egy azonos időben folytatott másik projektben egy teljes intézmény valamennyi munkaköri csoportjára terjedt ki a vizsgálat). A megvalósítás folyamatának fő lépései: Programtájékoztató a vezetésnek. Döntések: kérdőív, terítés, határidők, riport mélység, egyéb igények,..stb. 151

152 Programismertető a felmérésben érintetteknek. Kérdőív testre szabása. Kérdőívtesztelés kérdőívvel. Elektronikus kérdőívre alapozott felmérés. Válaszok feldolgozása, értékeléskészítés. Az összegző értékelő anyag kiküldésével visszajelzés az érintetteknek. Az eredményeket részleteiben ismertető munkaértekezlet az adatok interaktív megjelenítésével és a megjegyzések elektronikus rögzítésével. Az elégedettségi szint emelését tervező csoportmunka IT támogatása. A vizsgálat kimeneti termékei : A válaszolók felmért adatait és szöveges javaslatait rendezetten leíró nyomtatott és mágneses riport (kétoldalas előértékeléssel a vezetés számára + 92 oldal elemző riport anyag). Valamennyi választ elektronikusan rögzítő adatállomány exportált formában további feldolgozásokhoz, normatív adatok képzéséhez, benchmarking megalapozásához. A csoportos problémamegoldáshoz, beszámoló készítéshez alkalmazott IT asszisztálás kimeneti információi (kategorizált, rangsorolt információk, SWOT-analízis eredménye, optimális javaslat választás konszenzuson alapuló eredménye, akcióterv /közeljövőben kerül kidolgozásra/ ). A módszer kiemelt előnyei: időhatékonyság, ismételhetőség, standardizálhatóság (ezek egyben KÖLTSÉG-HATÉKONYSÁG-ot is eredményeznek), hitelesség, összehasonlíthatóság, integrálhatóság minőségfejlesztési folyamatokba. Konkrét előnyt jelent az IT támogatott rendszerterv kezelés, melynek főbb moduljai: 152

153 A megvalósítási akciók checklista-szerű kidolgozottsága strukturált formában. Jelenleg 91 szöveges kritériumot (kérdés, állítás) tartalmazó kritérium adatbázis Ebből is EK készült. A munkatársi képviselet, igény szerint, ebből (is) választhat kritériumokat saját kérdőív összeállításához. Világméretű tapasztalatokra alapozott standard EK. Intézmények közti összehasonlítás lehetősége elégedettségi indikátor és normatív kritérium-adatok alapján. Saját intézmény elégedettségi indikátorára alapozott időhorizonton történő progresszió-regresszió elemzése (a kritérium tartalom változtatásaira gyakorlatilag nem érzékeny). Már most hasznosítható válasz adatbázis benchmarking -hoz. Ennek az adatbázisnak a bővítése egyben minőségfejlesztést is jelent a normatív adatok pontosságának viszonylatában az összehasonlítási folyamatban. Mindezek hasznos információt és tervezési, valamint helyzetkezelési előnyt jelenthetnek jövőbeni privatizációs folyamatokban, az egészségügy közintézmények. Mindez hasznos információt és tervezési, valamint helyzetkezelési előnyt jelenthet a jövőbeni privatizációs folyamatokban, az egészségügyi közintézmények szakmai fejlesztési és minőségbiztosítási programjaiban, az egészségügyi közintézmények működési rendjének kidolgozásánál. A sikeres megoldást alátámasztó fontosabb referencia projektek: 2002 január-februárjában négy hét alatt sikeresen lebonyolított 2 intézményi vizsgálat (Pécsi Honvéd Kórház, Baranya Megyei Kórház TGYI) 153

154 2001 évben a Pécsi Pathodiagnostica Kft.-nél elvégzett munkatársi elégedettségi felmérés és értékelés áprilisában az Eü.Min. kezdeményezésére és szervezésével, hasonló módszerrel és 90%-os válaszadási részvétellel, 3 hét alatt lebonyolított kórházi minőségirányítási rendszer felmérés ( Remote Survey technikával). 154

155 Dr. Borosné Nagyváradi Zsuzsanna (Baranya Megyei Kórház, Pécs): Időhatékony, elektronikus kérdőívre alapozott munkatársi elégedettség értékelő rendszer a Baranya Megyei Kórházban : II. Az értékelés eredményei. Munkatársi elégedettségi vizsgálatot elektronikus kérdőíves rendszerre alapozva második alkalommal végeztünk a Baranya Megyei Kórházban az elmúlt év során. A második kórházi felmérésünkkel gyakorlatilag egyidőben egy teljes kórházra kiterjedő azonos projektet is futtatunk Pécsnek egy másik fekvőbeteg gyógyintézetében. Képernyő másolat az elektronikus kérdőívről (EK) A minősítési rendszer fontosabb szempontjai: Az elégedettség elemi kritériumainak minősítése: 5 fokozatú súlyozott skálán (max. 10, min.1) 155

156 Az elégedettségi szempont csoportok fontossági minősítése: 1-10-es skálán. Az intézmények, vagy egyes egységek egymáshoz való pozicionálására saját kidolgozású és tesztelt indikátort (EI) és grafikus megjelenítést alkalmaztunk. A felmérési folyamat főbb jellemző adatai Szervezést indító megbeszélés: Az elkészült riport átadása: Felmérés: KIOSZK rendszerben 2 helyiségben 2-2 PC. Két egymást követő héten egy-egy teljes nap. Csak a szakdolgozói kategóriára terjedt ki a MEV. A részvételi arány: 58% Alkalmazott EK: standard kérdőív. Értékelhető elektronikus kérdőívek sz.: 98%. Az EK-el felmért elégedettségi kritériumok száma 38, kritérium csoportok száma 7. A projekt időbeni lebonyolítása Indító megbeszélés, alapvető döntések meghozatala: Dr.Borosné Nagyváradi Zsuzsanna intézet vezető főnővér Első felmérési nap a Baranya Megyei Kórház kijelölt telephelyén Második felmérési nap az utolsó adatbevitel után riportot generálás kiegészítő elemzések a teljes riport kinyomtatása részletes kiértékelő munkamegbeszélés IT támogatással. A válaszadók teljesítménye és véleményeinek kiemelt szempontjai Egy EK átlagos megválaszolási ideje 15 perc. 156

157 A számítógéppel még soha nem dolgozó munkatárs is önállóan képes volt a válaszadásra. Alkalmazott módszerünk egyértelműen meggyőzte a válaszadókat a névtelenség garantáltságáról. A felmérés ilyen módjáról (EK) csaknem egyértelműen max. pozitív visszajelzést kaptunk. Eredményeink röviden összegezve A vizsgált telephelyen a vizsgálat időszakában ténylegesen dolgozó szakdolgozói létszám kb. 100 fő. Ebből 58 válaszadás történt, ami az önkéntes felmérések viszonylatában jó aránynak tekintendő. A számítógéppel még soha nem dolgozó munkatárs is önállóan képes volt a válaszadásra. Az 59 megjelent szakdolgozó közül egy munkatárs a kérdőív befejezése előtt nem zárta le a kérdőívet azzal az indoklással, hogy több kérdést nem tartott megfelelőnek. A legfontosabb megállapítások az adatfeldolgozás eredményeiből 1. Az általános jellemzést adó Elégedettségi Index értéke 0.46 (elérhető max. érték 1.00) *. 2. A megkérdezettek több mint fele a felméréstől változást vár, illetve remél. Ennek a pozitív véleménynek a gyors lélektani és gyakorlati kiaknázása jó lehetőség a vezetés számára. 3. A jövőbeni fluktuáció kalkulált becslése meglepően jól korrelált a 2001-es év tényleges adataival. Ez az információ azért is fontos a menedzsment szempontjából, mert ezen a telephelyen (több ismert ok miatt is) igen nagy és tartós a létszám hiány, aminek tünetei több megközelítésből is kimutathatók. * Más intézményben mért referencia érték

158 4. Nem a várt Bér- és egyéb juttatások problematikája mutatta a legneuralgikusabb területet, az csak a második legkritikusabb szempont volt. A fontosság és elégedettség közti eltérés ( gap ) alapján az Egészséges munkavégzés feltételei kerültek a kritikus rangsor első helyére és a harmadik kritikus terület a Szervezeti kultúra volt. 5. Általános vélemény a nem-megfelelő kommunikáció. Jelen projekt időhatékony lebonyolítása gyors és teljes tájékoztató visszajelzést tett lehetővé, szem előtt tartva azt a tapasztalatot, hogy időveszteség, hitelesség vesztést, ez pedig motiváció vesztést eredményez. A teljes nyomtatott anyag iránt jelzett érdeklődést a munkacsoport tagjai részére nyomtatott összegző megállapításokkal és a telephely Könyvtárában hozzáférhető teljes elemzési anyaggal biztosítottuk. 6. A válaszok logikai összefüggésének matematikai-statisztikai vizsgálatára alapozott u.n. validitás-elemzés arra utalt, hogy a válaszolók komolyan vették megkérdeztetésüket. Szóbeli indoklásukban különösen pozitívnak ítélték az egyes részletekre irányuló megkérdezést, a választott módszert és utoljára, de nem utolsó sorban a szöveges jobbítási javaslatok rögzítésének lehetőségét. A tapasztaltak összegzése Összességében a felmérés alkalmazott módszeréről gyakorlatilag mindenki pozitívan nyilatkozott. az átlagosan 15-perces kitöltési idő nem volt megterhelő. Az anonimitás biztosítása érdekében az esetleg igényelt technikai segítséget a KIOSZK-nál olyan munkatársak biztosították, akik nem ismerték a telephely dolgozót és kölcsönös bemutatkozásra sem került sor. A válaszok matematikaistatisztikai elemzése a válaszadók megfontoltságát igazolta. A kapott eredmények információs értékét a menedzsment számára a következőkben foglaljuk össze: 158

159 1. A korábbi szóbeli és szubjektív információk helyett megalapozott módszerrel gyűjtött - és az elégedettség összetevőiről is képet adó adatokhoz jutott a felsővezetés. 2. Olyan részinformációk is rögzítésre kerültek, amiket korábban senki sem mondott ki. 3. A probléma azonosítás mellett különös értéket jelentettek a szóbeli információk, mivel azok információ menedzsmentjére alapozva az elégedettséget fokozó megoldási javaslatok is azonosíthatók és ezek a frontvonalban lévő érintettektől származnak. 4. Az eddigi 3 projekt tapasztalat a jövőbeni teendőkre vonatkozóan igazolta, hogy: Az intézmény hatáskörét meghaladó bér-kérdésen kívül, kollektív bölcsességgel, számos más megvalósítható lehetőség is azonosítható. Az elégedettséget javító tényezők fontosságát különböző intézmények eltérően ítélik meg. Nincs tehát standard megoldás. A fontosságok és elégedettségi szintek eltérés-elemzése intézményenként segíthet olyan elégedettséget javító célkitűzések meghatározásában, amelyek meglévő forrásokkal és saját hatáskörön belül is megvalósíthatók. Az összehasonlító adatok alapján végzett pozicionálás is segít a célok kijelölésében. 159

160 Ábrák az elemzési riportból Általános elégedettségi szintre vonatkozó válasz-megoszlás (min. 1 és max. 10) Choices Az elégedettségi szempont csoportok fontosság/teljesülési szint ábrázolása grafikus formában (Eltérés megjelenítés) 160

161 161

162 Összehasonlító Benchmarking, illetve pozicionáló adatmegjelenítés. 162