Szív- és keringési rendszer. Szív- és keringési rendszer. Immobilitási szindróma Decubitus. Jelent s ápolási probléma. Az egész szervezetet érinti!

Átírás

1 Jelent s ápolási probléma Immobilitási szindróma Decubitus Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar Ápolástudományi, Alapozó Egészségtudományi és Véd i Intézet Dr. Oláh András 1, Fullér Noémi 2, Szebeni-Kovács Gyula 3, Germán Zsuzsanna 3, Szunomár Szilvia 3 1 egyetemi docens, dékánhelyettes, intézetigazgató 2 tanársegéd, intézetigazgató-helyettes 3 szakoktató 1 Az egész szervezetet érinti! Szív- és keringési rendszer Légz szervrendszer Támasztó- és mozgató szervrendszer Emészt szervrendszer, anyagcsere eltérések Vizeletkiválasztó szervrendszer Idegrendszer Kültakaró Pszichés és szociális eltérések 2 Szív- és keringési rendszer a vénás visszaáramlás csökken a szív teljesítménye fokozódik emelkedik a szívfrekvencia csökken a terhelhet ség Szív- és keringési rendszer Pulzusmérés és (frekvencia, pulzus kvalitások megítélése) Vérnyomás-mérés (ül, majd álló) Fokozatos mobilizálás izál ás Ödémák megjelenés elenés - ellátása látása Végtagok h mérsékletének mérése gyakori az orthostaticus hypotonia Kapilláris újratel dési id megfigyelése 3 4

2 Szív- és keringési rendszer Szív- és keringési rendszer Profilaxis Mechanikus eljárások ások Thrombosis profilaxis: Általános láno módszerek: Intermittáló ttál pneumotikus kompresszió Virchow-triász: Rizikófaktorok Korai mobilizálás izál ás csökkentése Trendelenburg elen enbu rg helyzetben fektetés Lokális érfalsérülés Végtag pozícionálása Korai posztoperatív A vér fokozott Massage mobilizáció alvadékonysága (fokozott ozot ott Kompressziós kezelések (rugalmas, rugalmatlan, an, folyamatos, atos os, vérviszkozitás) itás Gyógytornász bevonása intermittáló) Passzív mozgatás Vénás stasis Dehydratio kerülése Aktív torna Testsúlycsökkentés enté tés Hidroterápia rápia Zsírszegény étrend A mechanikai módszerek a stasis megszüntetése, e, vagy csökkentése kent Artériás, vagy vénás Regionális, epidurális valamint a vénás áramlási sebesség növelése révén fejtik ki trombózis? profilaktikus hatásukat. anaesthesia aest sia preferálása 5 6 Szív- és keringési rendszer Profilaxis Gyógyszeres terápia (nem ezen el adás keretében tárgyalandó): UFH (nem frakcionált heparin) LMWH Orális antikoagulánsok Trombin inhibitorok Légz szervrendszer a légzésszám és a mellkas kitérése is csökken a terhelhet ség csökken. a tüd térfogata és oxigenizációja csökken a légutakban, alveolusokban felgyülemlett váladék ürülése is csökken, pangás alakul ki a tüd statikus és dinamikus paraméterei is csökkennek 7 8

3 Légz szervrendszer Légz szervrendszer Légzés vizsgálata Légzésszám megfigyelése Köhögés? Köpetürítés? Légzési hangok A váladék mobilizálását segít módszerek Aerosol terápia Vibrációs terápia Flutter (KS-köhögést segít pipa) Posturalis drainage Autogen drainage A váladék eltávolítását segít módszerek: Irányított köhögés Forszírozott expirációs/kilégzési technika (FET) Huffing Expectorációs technika Mellkasi fizioterápia 9 10 Légz szervrendszer Mellkas mobilizálás, légz izmok edzése Légz torna Mellkas manuális mobilizációja Kilégzés ajakfékkel Pöfögve kilégzés Rugalmas ellenállás Cs befújás vagy száj csutora Peakflowmeter Szippantgatva belégzés technika Elektroterápia Támasztó- és mozgató szervrendszer az izmok atrófiája csökken az izomtónus az ízületek kontraktúrája ankylosis csontok kálcium tartalma csökken 11 12

4 Támasztó- és mozgató szervrendszer Antropometriás mérések Izomer mérés Ízületek mozgásterjedelme Contractura profilaxis Emészt szervrendszer és anyagcsere eltérések a gyomor-bél rendszer m ködése lassul az étvágy csökken megváltozott fehérje anyagcsere 13 a bélperisztaltika csökken 14 Emészt szervrendszer és anyagcsere eltérések Testmagasság, testsúly Tápláltsági állapot megítélése Folyadék- és táplálék bevitel Ürítési szokások diaphragmális légzés alsó végtag és a törzs aktív gyakorlatai klasszikus svéd massage 15 Vizeletkiválasztó rendszer a vesék vérátáramlása fokozódik csontokból kiáramló kálcium egy része a sz rletbe kerül vizeletpangás és retenció Ápolói teend k: Folyadékbevitel Folyadékegyenleg A beteg hidráltsága Ürítés módja, eltérések 16

5 Idegrendszer: a perifériás idegeket folyamatos negatív ingerek érik Kezdetben a betegek a folyamatos ágyban fekvés miatt fájdalmat érezhetnek, de az idegkárosodással párhuzamosan ez megsz nik Pszichés és szociális eltérések az inaktivitás következtében Kooperáció csökken Motiváció ió csökken Hospitalizáció Elszigetel dés Családi- és társas kapcsolatok romlása mozgás- és egyensúly zavarok 17 Szerepteljesítési zavar 18 Kültakaró Decubitus terápia Immobilizáció mobi hatására a szövetek lokális oxigénhiányos állapota lapo decubitálódása- alakul ki, fokozott a csontos os alapok apok felett ett meghatározó tényez k: a beteg testsúlya, tápláltsági állapota (megfelel fehérje fogyasztás), s), hidráltsága, jelen en van-e inkontinencia, nenc ncia ia, vagy van-e bármi olyan tényez, ami a r integritásának ának megszakadását segítheti-, ti-, idézheti el (ágyban felejtett ett eszközök, gy dött ágynem ) a megel zés elemei rendszeres mobilizálás jelentése felfekvés, a latin decumbere igéb l származik, melynek jelentése feküdjön le" nem csupán fekvéskor jöhet létre, hanem pl. a hosszan tartó ülés is okozhatja. közös tényez a hosszan tartó nyomás, így helyesebb a nyomási fekély kifejezést használni A decubitus a b r, illetve a b r alatti szövet folytonosságának megszakadása, amelyet els sorban a nyomás, nyíróer, r súrlódás, illetve ezek kombinációja okoz 20 nyomáscsökkent - és tehermentesít eszközök 19 20

6 Decubitus terápia A tartós nyomás megakadályozza a szöveteket abban, hogy oxigént és tápanyagokat tudjanak felvenni, valamint a kóros anyagcseretermékek kiáramlását, ezáltal szöveti ischaemia jön létre. A károsodás mértéke függ a nyomás er sségét l és id tartamától, valamint a szövetek t képességét l necrosis alakulhat ki a nyomási fekély, ahol a b r közel helyezkedik el a csontos alapokhoz 21 Decubitus terápia Nyíróer : a b rre nehezed olyan nyomás, amely akkor jön létre, amikor a beteg mozgatását, helyzetváltoztatását húzással végzik. Feldörzsölés: olyan sérülés, amely akkor keletkezik, ha a két felszín egymáshoz súrlódik. Nedvesség: csökken a b r ellenállása a nyomással szemben. Rossz tápláltság: izomatrófia, a b r alatti köt szövetek elvékonyodása 22 Decubitus stádium-meghatározás 1. fokozat: nem kifehéred erythema érintetlen tlen b rfelületen. eten en. A b r elszínez dése, ez dé se, melegedése, ödémája, megkeményedése ményedése szintén jelzésként foghatók fel különösen sötétebb b egyének esetén. Decubitus stádium-meghatározás 3. fokozat: ozat teljes es hámhiány hián ány a subcutan szövetek sérülésével vagy elhalásával, ával al, amely tarthat a fasciáig, ig, de nem terjed rá. 2. fokozat: részleges hámhiány a b r felületén, leté a b r alatt att vagy mindkett ben. A fekély felületi és klinikai ikai szempontból horzsolásnak vagy hólyagnak tekinthet. 4. fokozat: ozat nagykiterjedés edés roncsolás, s, szövet elhalás, vagy izom-, vagy csont-, vagy vázsérülés és teljes vagy részleges hámhiánnyal

7 felmérés Ápolási anamnézis Felvételt követ 6-24 órán belül rizikófelmérés Fájdalom Kellemetlen szag Pszichés tényez k Izolálódás felmérés Rizikóskálák: (kisebb pontszám = nagyobb rizikó) Norton skála (általános állapot, tudat, aktivitás, itás mobilitás, inkontinencia) ntin inen vített Norton skála (el ek+ ek+ életkor, b r állapota, kísér betegségek, gek, kooperáció) Gosnell skála Braden skála (aktivitás, itás mobilitás, táplálkozás, lkoz ás, fájdalom, súrlódás-húzódás, ás, nedvesség) Andersen skála Waterlow skála

8 29 30 felmérés Skála Elérhet pontszám Közepes rizikó Magas rizikó Norton B.Norton Braden felmérés Alacsony kockázat Közepes kockázat Magas kockázat Prevenció nem 4 naponta Naponta szükséges újrafelmérés + prevenció újrafelmérés + prevenció 31 A prevenció önálló ápolói kompetencia!!! enci 32

9 - felmérés Bels tényez k: csökkent mobilitás érzészavar észa zava bénulással sal járó neurológiai kórképek zavartság,eszméletlenség arts szmé tlenség életkor érbetegség egsé malnutritio, io, kiszáradás Shock Sejtek rossz oxigenizáltsága izál ága (anaemia, perifériás iás keringési elégtelenség) Küls tényez k: nyomás nyíróer dörzsölés nedvesség jelenléte 1. B rápolás 2. A súrlódás és nyíróer k csökkentése 3. Nyomás minimalizálása 4. Nedvesség kezelése 5. Táplálás Egyéb tényez k: gyógyszerek (érzéstelenít k, altatók, nyugtatók) b r károsodása, ellenálló képességének csökkenése hosszú ideig tartó sebészeti beavatkozások anesztéziában B rápolás: Naponta el kell végezni a b r állapotának felmérését A folyamatos kontroll tényez i: A b r nedvességtartalma essé ségt A b r h mérséklete éklete elszínez dések, sek, mint sápadt, vörös vagy lilás árnyalatok atok nem kifehéred erythema megléte Ödéma, sebek, hólyagok, b rkiütés A súrlódás és nyíróer r csökkentése: szakmailag korrekt emelési, forgatási és szállítási technikákat alkalmazása az ágy fejrészét maximum 30 fok, vagy az alatti magasságban tartsuk a beteg állapotától függ en a beteg mozgatását az ágyban ne csúsztatással/vontatással, húzással végezzük, alkalmazzunk segít eszközöket a hipoallergén krémek és testápolók használata filmkötszerek alkalmazása 36

10 3. Nyomás minimalizálása immobilis betegeket legalább minden második, járásképtelen személyeket minden órában segíteni kell a helyzetváltoztatásban! legelterjedtebb a 2 óránkénti újrapozícionálás a nyomás újraelosztására alkalmas felületek alkalmazása együtt a forgatási id közökkel hosszabb id közönkénti mobilizáció 3. Nyomás minimalizálása többször, kisebb helyzetváltoztatásokat kell végezni párnát vagy ékeket kell használni nyomás újraelosztására alkalmas matrac / felületek alkalmazása minden közepes kockázatú betegnél a mozgatásról / testhelyzet változtatásról ásról dokumentációt kell vezetni (id, irány, forgatást végz ) Nedvesség kezelése az inkontinentiát minden esetben jelezze a dokumentációban állapítsa meg annak formáját a b r ph-ának változása vizeletinkontinencia széklet-inkontinencia nagyobb kockázati tényez Táplálás malnutritio (alultápláltság) tápláltsági állapotának felmérése a beteg el tudja-e fogyasztani a fenti tápanyagokat tartalmazó ételt, vagy kiegészít táplálásra szorul tápszerek formájában? szérum-albuminszint alakulása 40

11 A specifikus ikus decubitus megel eszközök zök két f formáját különíthetjük tjük el: Statikus eszközök: melyek ek állandó érték ék alacsonyabb nyomást biztosítanak ak (magas specifikációjú habból készült matracok, géllel töltött tött tt matrac,rostanyaggal al töltött tött matrac,leveg vel töltött matrac,folyadékkal al töltött matrac) Dinamikus eszközök: ök: melyek változó nyomást biztosítanak (váltakozó nyomású eszközök beépített nyomásérzékel vel, l, leveg befúvásos eszközök ök pulzáló váltakozó nyomással, alacsony légvesztéses eszközök, kinetikus ágyak) 41 Nyomást átrendez ez eszközök: a nyomás átrendezése ezése a nyíróer k csökkentése kentése a gy dés elkerülése lése Nyomást újraelosztó eszköz: kedvez en befolyásolja lja a szövetek deformálódását dását csökkenti a nyíróer ket, a gy -képességet get Nem min sülnek antidecubitor eszközöknek: ökne k: vízzel zel töltött párnák ák leveg vel eg ve vel töltött nem speciális kiképzés párnák egy darabból kiöntött polyurethan hab matrac, ac, párna polyurethan fánk alakú ül párnák, gy k (sarok, könyök) ök) bárányb rök vagy m anyag utánzatok 42 Korszer terápiás eszközök matracok, alátétek Korszer terápiás eszközök matracok, alátétek Motoros oros os antidecubitor matrac: Automatával táva vezérelt, leveg áramlás elvén alapuló apul váltakozó nyomású speciális berendezés. A készülék ék érzékel k segítségével a beteg testsúlyához állítja be az optimális nyomásviszonyokat. yoka A betegre gyakorolt lokális nyomást 18 Hgmm-rel m-re csökkenti. A betegemel egem emel rendszerek, rek, mely helyváltoztatáshoz ltoz tatásh használhatóak, els dlegesen eges esen betegemelésre, egemelésre, másodsorban orban fürdetésre, zuhanyozásra, WC-használat segítségére ére 43 Ripple ple (hullám)-matrac: lám) Egymás mellett lett elhelyezked elyezked hengeres cellákból áll, l, amelyek váltakozva felfúvódnak és leengednek. edne nek. A felszín hullámmozgást ír le, a nyomás behatási ideje így limitálódik lódi a felfekvési pontokon. Air Wave (léghullám) llám Pegasusrendszer: er: Kétréteg éteg hengeres cellák sora alkotja (20cm vastag), ag), a felfekvési fekv nyomás periodikusan 0Hgmm-re m-re csökken azzal, hogy folyamatosan atosan minden harmadik cella 7,5 percenként enként 2 perc id tartamra leenged. Számtalan nyílásokon keresztül folyamatosan leveg áramlás is van, ami a rt szárazon tartja. 44

12 Korszer terápiás eszközök speciális ágyak Korszer terápiás eszközök speciális ágyak L.A.L (low air loss= alacsony mérték leveg vesztés): A szegmenseket túlnyomásos, os, temperált leveg áramlás tartja felfújva, illetve a szegmensek ense sek folyamatosan veszítenek ek is leveg t a textília nyílásain át. Igen alacsony nyomást biztosít. Dry flotation (száraz lebegtetés): Finom porszemnagyságú üveggolyókkal kal megtöltött tött tt tankból áll. Alulról felfelé áramló túlnyomásos leveg hatására az üvegpor folyékony médium tulajdonságait ait veszi fel. Igen jó nyomásmentesség érhet el vele. 45 Guttman-ágy: tman A hason fekv helyzetb l hanyatt fekvésbe és egyik oldalról a másikra fordítja a beteget. t. A kinetikus terápia folyamatosan atosan hárompercenként rcen enként forgatja a beteget különböz öz testhelyzetbe. thelyzetbe. Air fluidized d (leveg áramoltatás révén létrehozott ott folyadék sajátosságokat sság ágokat mutató ágy): A kerámiagyöngyökön yökö kön átáramló melegített rített leveg a leped t megemeli és az a folyadékmédium tulajdonságait veszi fel. A capillaris zárónyomás alatti nyomást biztosít. veszi fel. Igen jó nyomásmentesség érhet el vele Decubitus - Kezelés 1. a seb -és sebkörnyék megtisztítása 2. a sebüregbe folyamatosan steril öblít folyadék fecskendezése ezés 3. sebüreg steril gézzel való felitatása 4. speciális kötszer alkalmazása, lmaz azása, mely el segíti a sebüreg feltisztulását, át, regenerációját át 5. fed kötés rögzítés öntapadó kötésrögzít vel ögzí vagy hypoallergén ragasztóval Decubitus Kezelés modern kötszerek Habkötszer: Küls sebvédelem: Bels sebvédelem Sebkörnyéki b r védelme A kötszerre nehezed súly minden irányban szétoszlik, a gél kipárnázza és védi a sebet 47 48

13 Decubitus Kezelés modern kötszerek Abszorbens hidrokolloid szigetkötszer: Közepesen esen en és er sen váladékozó sebek ek kezelésére elés Segíti a nedves sebkörnyezet megteremtését emtését A vízzáró és baktériumgát Vékony, flexibilis, lis, és jól idomul a legkülönfélébb helyeken eken en található tó sebekhez. Hidrokolloid: Az enyhén váladékozótól a mérsékelten en váladékozó sebek kezelésére alkalmas Okkluzív, nedves sebkörnyezetet teremt autolitikus debridáció el segítése Decubitus Kezelés modern kötszerek Alginátok: A mérsékeltt l az er sen váladékozó, valamint az enyhén vérz sebek els dleges kötszereként használható a kötszer száraz szövetes állagúból puha, nedves géllé alakul Segíti a véralvadást Aktív szén: B zös, váladékozó sebek kezelésére 51 52

14 Decubitus Kezelés modern kötszerek Hydrofiber kötszer: A mérsékeltt l az er sen váladékozó sebek ek els dleges eges es kötözésére alkalmas lmas nagyobb nedvszívó és folyadékmegtartó artó képességgel bír, eközben egybefügg gélszer lappá pá alakul át. GranuGel: A száraz, z, nekrotikus kus és a lepedékes sebek kezelésére javallott allo lott Optimális, is, nedves es sebkörnyezetet tart fenn, el segíti az autolízist Sebtisztító folyadék: Seb tisztítására és mosására használatos Izotóniás oldat, a szövet sejtjeit nem sérti 53 Sebváladék jellemz i bakteriális felülfert dés lfer ert fokozza a váladékozást a sebváladékhoz leukocyták csatlakoznak a sebváladék megfigyelése gyelése fontos ápolói feladat a krónikus sebek ek gondozása ozás során Szín A normális sebváladék tiszta, ta, enyhén sárgás szín. Áttetsz sége megsz nik és zavarossá, aros sötétebb sárgává és zölddé válik, ha baktériumokkal kkal fert zött. Színe az erythrocyták rocy mennyiségének ének változásakor válik vörössé. Állag A sebváladék állaga a fehérjetartalmától függ. S bbé válik, ha a sebben gyulladás alakul ki. Szag Felülfert zés esetén szaga igen kellemetlen emet etlen Mennyiség Gyulladás fokozza a váladékképz dést, dést, kiszáradás, alacsony folyadékbevitel csökkenti. 54 Sebváladék jellemz i Sebváladék-mintavétel Sebváladék színe állaga sebfert zés alapján: apjá Pyogen (gennyes, nyes, purulens) A genny ny s sége, sége, színe és szaga némileg jellemz a kórokozóra kozó ra S, sárga: Staphylococcus Hígabb sárgászöld: Streptococcus, occu cus, Pneumococcus occu cus Zöldessárga édeskés és szag: Pseudomonas onas Barnás szín, székletb z: z: E. coli Putrid (eves) Genny ny szövettörmelékeket ket tartalmaz, b s szagú, gázbuborékokat okat tartalamaz: tala Proteus, Streptococcus occus faecalis, alis, E. coli Anaerob Sebváladék szövettörmelékeket tartalmaz, híg exsudatum, gázbuborékokat tartalmaz, édeskés szagú: Clostrídium perfringens 55 Minden váladékot fert anyagként kell kezelni A mintát steril mintavételi eszközökkel kell venni Sebváladék mintavétele esetén alapszabály, hogy a száraz seb felszínér l száraz tamponnal nem szabad venni váladékot! Nedvesítésre steril, fiziológiás sóoldat használható Nagyobb kiterjedés sebb l több helyr l, fekélyek széli részéb l, kell mintát venni perfringens 55 56

15 Sebváladék - sebkezelés aszeptikus felszín kialakítása fert tlenítésre tlen enít re povidon on jód (Betadine) ezüst tartalmú talmú kötszerek alginát kötszerek ek széntartalmú kötszerek A Mercurochrom oldat használata nem javasolt a szöveteket eket ér toxikus hatás és az alacsony hatékonyságú antimikróbás ikróbás hatás miatt! hidrogén-peroxid a kutatások szerint nem befolyásolja olja negatívan a sebgyógyulást, de a baktériumok számának csökkentésében kentésében hatástalan 57 Sebváladék - sebkezelés hosszú id n keresztül a sebek kezelésekor száraz kötszereket használtak ma már a nedves sebkörnyezet fenntartása alapvet fontosságú nedves sebkezelés folyamán olyan kötszerrel zárjuk le a sebet, mely nem engedi azt kiszáradni, ezáltal el segíti az angiogenezist és támogatja a fibroblastok m ködését zártsága védelmet jelent a felületfert zés ellen is 58