AZ EGÉSZSÉGÜGYI FELELÕSSÉG

Átírás

1 ANGIOLÓGIA AZ EGÉSZSÉGÜGYI FELELÕSSÉG A Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság Az angiológiában csakúgy, mint az orvostudomány egyéb ágaiban, egyre gyakrabban merül fel az orvos felelõssége, annak értelmezése, szankcionálása. Természetesen a vaskos joganyag nem ismertethetõ teljes terjedelmében, de még vázlatosan sem. A közreadott tények, eljárások az angiológiai szakértõi gyakorlatból kiemelt, leggyakrabban elõforduló kérdéseket tartalmazzák. Három területen nyilvánul ez meg: etikai felelõsség; büntetõjogi felelõsség; polgárjogi kártérítés. Definíciók, fogalmak, rendelkezések RENDTARTÁS [30/2007. (VI. 22.) EÜM-RENDELET] Általános, valamint egyes egészségügyi dolgozókra vonatkozó szabályokat tartalmaz. A rendtartás alapján az orvosokra vonatkozó etikai szabályokat az alábbiakban foglaljuk össze. Kapcsolat a betegekkel Tiszteletben kell tartani a jogszabályok szerint lehetséges szabad orvosválasztást. Az ellátás megtagadása kizárólag valós, nyomós okon alapulhat, nem valósíthat meg diszkriminációt. Hasonló egészségi állapotban levõ személyek ugyanolyan minõségû ellátásra jogosultak. A szakmailag lehetséges mértékben figyelembe kell venni a beteg sajátos vallási, világnézeti, erkölcsi hozzáállását. Egészségi állapotuknál fogva veszélyt jelentõ betegek esetén megfelelõ óvintézkedések alkalmazandók, ilyen állapot nem lehet a kezelés elutasításának indoka. Erkölcsi, lelkiismereti, vallási okból történõ ellátás megtagadása esetén errõl tájékoztatást kell adni, és más orvoshoz kell irányítani a beteget. Nem lehet olyan tudás látszatát kelteni, amellyel nem rendelkezik az orvos. A második véleményt adó orvos nem törekedhet arra, hogy a beteg kezelését átvegye. A terápiás kapcsolattal az orvos nem élhet vissza üzleti kapcsolat létesítése érdekében. A tájékoztatáson alapuló beleegyezés Csak megfelelõ képzettséggel és tapasztalatokkal rendelkezõ orvos adhat tájékoztatást, és fogadhatja el a beleegyezést. Az érintetteket tájékoztatni kell a szóba jövõ kockázatokról, mellékhatásokról, a bekövetkezett tévedésekrõl és elkövetett hibákról. Ha a beteg az orvos igyekezete ellenére nem érti meg a tájékoztatást, kérni kell a beteg hozzájárulását más személy tájékoztatásához. Az intim vizsgálatok szükségességét el kell magyarázni. Fel kell ajánlani, hogy a beteg által megjelölt kísérõ is jelen lehet a vizsgálaton. Különös gondot kell fordítani az érzékeny betegcsoportok tájékoztatására. Az orvosok kapcsolata egymással és más egészségügyi dolgozókkal Súlyosan etikátlan a beteg kezelésében részt vevõk véleménye, javaslatai kinyilvánításának akadályozása, a különvéleményt képviselõvel szembeni retorzió. A szakmai vitákban kizárólag tárgyszerû érvelésnek van helye, súlyosan etikátlan a kioktató, megalázó, személyeskedõ hangnem SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

2 AZ EGÉSZSÉGÜGYI FELELÕSSÉG A konzílium alapján alkalmazott kezelés kimenetelérõl a kezelõorvosnak értesítenie kell a konziliáriust. Ha az orvostól egy másik orvosról referenciát kérnek, a tájékoztatásnak tárgyilagosnak kell lennie, és kizárólag a másik orvos szaktudásával kapcsolatos információkra kell szorítkoznia. Ha az orvos egy másik orvos tevékenységében szakmai hibát észlel, köteles erre az érintett orvos figyelmét felhívni. Ha a véleményeltérést egymás között nem tudják tisztázni, ki kell kérni a szakmai felettes vagy konziliárius véleményét, ennek eredménytelensége, akadályozottsága esetén az egészségügyi hatóságnak is jelenteni kell. Más orvos szaktudásának, tevékenységének, képességeinek, magatartásának konkrét esettõl független, általános bírálata súlyosan etikátlan. Súlyosan etikátlan a beteg állapotáról és kezelésérõl szóló vitát a beteg vagy kívülálló jelenlétében folytatni. Kapcsolat a természetgyógyászattal Az orvosnak nem konvencionális gyógyító eljárás alkalmazása során is be kell tartania a rendtartás szabályait. Az orvos betegsége, alkalmatlansága Az orvos nem végezhet egészségügyi tevékenységet, amennyiben pillanatnyi állapota miatt a beteg számára nagyobb kockázatot jelentene a tevékenysége, mint annak elmaradása. Alkohol vagy drog hatása alatt álló orvos nem vehet részt a betegek ellátásában. Ha az orvos észleli, hogy munkatársa betegellátásra alkalmatlan állapotban van, meg kell adnia a szükséges segítséget, és intézkednie kell, hogy a munkatárs ne láthasson el betegeket. Az emberen végzett orvostudományi kutatások etikai szabályai Súlyosan etikátlan a beteg hatékony kezelésének felfüggesztése a kísérleti kezeléstõl ésszerûen várható egészségnyereség hiányában. Súlyosan etikátlan a terminális állapotú betegen ésszerûen remélhetõ pozitív hatás nélkül alkalmazott új eljárásban való közremûködés. Ha a beteg visszautasítja a kutatásban való részvételt, ez nem járhat semmilyen hátrányos megkülönböztetéssel a további kezelés során. A tudományos közlések etikai szabályai Az orvosnak a tömegtájékoztatást megelõzõen szakmai lapokban kell közzétennie új tudományos eredményeit, következtetéseit. Szerzõ nevét nem lehet mellõzni a szerzõk felsorolásából, továbbá szerzõnek nem tekinthetõ személy nevét szerzõként nem lehet feltüntetni. Az orvos megjelenése a tömegtájékoztatásban Az orvosnak tájékoztatnia kell a nyilvánosságot a jelenlegi és jövõbeli egészségproblémákról, fel kell hívnia a figyelmet az egészségügyi ellátás minõségének és az orvosok szakmai függetlenségeinek hiányosságaira. A nyilvánosság tájékoztatásának világosnak, tényszerûnek és elfogulatlannak kell lennie. Súlyosan etikátlan más orvos vagy egészségügyi szolgáltató szakmai vagy személyes jó hírnevének alaptalan rontására alkalmas bármilyen közlés. Az orvos és a társadalom Ha az orvosnak anyagi vagy személyes érdekeltsége van olyan egészségügyi szolgáltatóban, nem konvencionális ellátóban, gyógyszertárban vagy más szervezetben, ahová betegeket utal, köteles érdekeltségérõl tájékoztatni a beteget. ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

3 ANGIOLÓGIA Az orvos nem fogadhat el, nem ajánlhat vagy adhat közvetítési díjat vagy bármilyen más elõnyt konzultációra vagy kezelésre utalásért. Az orvos nem létesíthet a betegével olyan közvetlen vagy közvetett kereskedelmi kapcsolatot, amely a beteget kiszolgáltatott helyzetbe hozza, illetve az orvos szakmai elfogulatlanságát befolyásolhatja. BÜNTETÕJOG A büntetõ törvénykönyv (1978. évi IV. tv.) számos olyan magatartást büntetni rendel, amelyek az egészségügyi ténykedés során elõfordulhatnak. Foglalkozáskörében elkövetett veszélyeztetést valósít meg, aki foglalkozása szabályainak megszegésével más, vagy mások életét, testi épségét vagy egészségét, gondatlanságból, vagy tudatosan veszélynek teszi ki. Gondatlanságot követ el, aki elõre látja magatartásának lehetséges következményeit, de könnyelmûen bízik azok elmaradásában; úgyszintén az is, aki e következmények lehetõségeit azért nem látja elõre, mert a tõle elvárható figyelmet vagy körültekintést elmulasztja (Btk ). POLGÁRJOG Aki másnak jogellenesen kárt okoz, köteles azt megtéríteni. Mentesül a felelõsség alól, ha bizonyítja, hogy úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben elvárható volt (Ptk ). A mûhiba nem jogi fogalom. Nem definiált a magyar jogban. Értelmezése vagy foglalkozáskörében elkövetett veszélyeztetés, vagy kártérítési ügy. EGÉSZSÉGÜGYRÕL SZÓLÓ TÖRVÉNYEK Eütv.: évi CLIV.; évi LXXXIV. az egészségügyi tevékenység végzésének kérdéseirõl; évi CXV. törvény az egészségügyet érintõ törvények módosításáról (Az egészségügyi jog nagy kézikönyve. Complex Kiadó, Budapest, 2008). Az Eütv ának (3) bekezdése alapján minden beteget az ellátás igénybevételének jogcímére tekintet nélkül az ellátásban részt vevõktõl elvárható gondossággal, valamint a szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek betartásával kell ellátni. Ugyanezen gondolat bõvebb megfogalmazásban a évi LXXXIV. törvény 5. -ának (1) bekezdése adja. ( ) Az egészségügyi dolgozó az egészségügyi tevékenységet, az adott helyzetben általában elvárható gondossággal, a szakmai követelmények keretei között, etikai szabályok megtartásával, legjobb tudása és lelkiismerete szerint a rendelkezésre álló tárgyi és személyi feltételek által meghatározott szinten, szakmai kompetenciájának megfelelõen nyújtja. A téves diagnózis, illetve a vitás mûtét kategória az etikai és igazságügyi eljárások tárgyköre. Vitatott a nem kívánt esemény esetén, hogy mi a szövõdmény, és mi a kezelési hiba. Az értelmezõ szótár szerint a szövõdmény: a betegség folyamán fellépõ, a gyógyítást késleltetõ (meghiúsító) más betegség, vagy a szervezetnek ilyen irányú mûködési zavara. Az igazságügyi gyakorlat ezt a definíciót nem kodifikálja, helyette a kockázat kategóriát használja. Az 5 20%-os gyakorisággal a mûtéti kockázat körében fellépõ szövõdmény olyan, a mûtéttel általában együtt járó következménynek tekinthetõ, amelyrõl a beteget tájékoztatni kell, mert különben nem kerül olyan információk birtokába, amelyek alapján megalapozottan eldönthetné, hogy hozzájárul a mûtéthez. (Legfelsõbb Bíróság Pfv. VI /1994. BH ) SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

4 AZ EGÉSZSÉGÜGYI FELELÕSSÉG NEM KÍVÁNT KIMENETEL MEGÍTÉLÉSI ETALONJA EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS SORÁN Klinikai diagnózis (etalon szerint)! Helyes Nincs Téves Szubjektív okokból Objektív okokból Felróható Nem felróható Luxuria Gondatlanság Mûtéti halálozás, illetve szövõdmény Vitás mûtét (dokumentáció!) Eredménytelen mûtét Mûtéti hiba Mûtéti kockázat (elõzetes tájékoztatás!) Szubjektív okokból Objektív okokból Felróható Fel nem róható Negligentia Luxuria ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

5 ANGIOLÓGIA Az egészségügyi törvény a betegjogok között részletesen foglalkozik a tájékoztatás elõírásaival. A két kulcsjelzõ: egyéniesített formában és teljeskörûen [Eütv. 13. (8) bekezdés]. Az Ér- és Szívsebészeti Klinika anyagában 2002-ben 3251 rekonstruktív verõérmûtét kapcsán 47 mûtétet igénylõ vérzés, 36 korai újra elzáródás, 8 bénulás, 41 mûtéti halálozás fordult elõ. Az angiológiában, de különösen azon belül az érsebészetben a következõ posztoperatív szövõdményekre kell számítani: vérzés; korai vagy heveny elzáródás; fertõzés (inkluzíve graftgennyedés); hasi szövõdmény (bélelzáródás, sérvkizáródás, tályog, perforáció, varratelégtelenség), belgyógyászati szövõdmény (tüdõgyulladás, trombózis, szívelégtelenség, anyagcsere-egyensúly felborulása, anuria, májelégtelenség); érsebészeti specifikus szövõdmény (stroke, gerincbénulás, idegsérülés, bélelhalás, uréterleszorítás, sérülés, nyirokfolyás, érvarrat-elégtelenség, arteriovenosus fisztula, compartment szindróma, aortoduodenalis fisztula). A nem kívánt posztoperatív esemény (kockázati tényezõ) következménye lehet: halál; újra elvégzett mûtét (ráutaló magatartás a hiba elhárítására); teljes gyógyulás; gyógyulás átmeneti funkciókieséssel (pl. compartment szindróma); gyógyulás különbözõ fokú definitív károsodással (paresis, plegia, részleges vagy teljes végtagcsonkolás, szervvesztés). Összefoglalva: a betegtájékoztatás törvény által elõírt orvosi tevékenység, amely a szövõdmények (kockázati tényezõk), nem kívánt kezelési következmények helyes értékelésében segít az orvosi felelõsség megállapításában. A szóban történt teljes körû felvilágosítást dokumentálni kell, ami tartalmazza - a mûtét típusát; - a mûtét esetleges, beavatkozás alatti kiterjesztésének lehetõségét; - az alternatív kezelés eredményét; - a mûtét (beavatkozás) elmaradásának következményét; - a gyakoribb szövõdmények (kockázati tényezõk) körét és mértékét; - a beteg aláírását a tájékoztatás megtörténtérõl vagy nyilatkozatáról, arról, hogy lemond a felvilágosításról; - a beavatkozást végzõ orvos aláírását. Elvileg felvilágosítást csak a beteg kaphat. A dokumentum a kórlap tartozéka. Zárómondat, hogy a beteg a beavatkozást elfogadja. Szövõdmény és per esetén annak hiánya szankciókkal járhat. Nem tartozik a szövõdmények körébe, de valós kockázati tényezõ minden mûtéti beavatkozásnál az idegen test véletlen visszahagyása a sebben (arra alkalmas anyagból készült mûanyag, fémeszközöket gyógyítási célból ültetünk be a szervezetbe, ezek nem tartoznak e körbe, a törlõk, mûszerek, tûk, izoláló kendõk stb. felesleges visszahagyása a perek tárgya). Eütv. 7. (1) (2) bekezdése szerint: ( ) Megfelelõ az ellátás, ha az az adott egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek megtartásával történik. Törlõ visszahagyása nyilván nem megfelelõ ellátás. A Sebészeti Szakmai Kollégium, illetve az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja szerint: ( ) A törlõk visszahagyásának megelõzésére célszerû egységcsomag textíliákat alkalmazni, a felhasznált textíliákat a mûtõben gyûjteni, majd a mûtét végén, sebzárás elõtt a felbontott és felhasznált törlõk számát egyeztetni. Az idegentest-visszahagyást szankcionáló jogi eljárás eredménye (nagysága) attól függ, hogy mindent megtett-e az orvos az elhárításra; SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

6 AZ EGÉSZSÉGÜGYI FELELÕSSÉG bekövetkezte után annak megszüntetésére törekedett-e (panasz esetén diagnosztikai eljárások, mûtét); a feleslegesen visszahagyott idegen test milyen következménnyel jár; a következmény biztosan ok-okozati összefüggésben van-e a hibás cselekménnyel; volt-e nehezítõ körülmény (pl. óriási vérzés stb.). A bírósági gyakorlatban rendszerint elmarasztaló az ítélet. Fent felsoroltak csak az enyhítõ körülmények kategóriájában szerepelnek. A Sebészeti Szakmai Kollégium országos felmérést végzett sebészeti osztályokon. A kérdezettek megjelölték a visszahagyást megelõzendõ módszereket vagy azok hiányát. A védekezõk és a semmilyen módszert nem alkalmazóknál nem volt különbség a szerencsétlenül visszahagyott tárgyak számában. A mûhibaperek szaporodásának okai A dokumentáció hiányossága. A beteg felvilágosítás teljes vagy részleges hiánya. Az egészségügyi dolgozók felesleges, felelõtlen fecsegése (szóártalom). A lehetõ legoptimálisabb ellátáshoz szükséges személyi és anyagi feltételek hiánya. A betegjogok kodifikálása nyomán a nyugati mintára kialakult, specializálódott, egyre aktívabb ügyvédi gyakorlat. Az orvostársadalom általános presztízsvesztése és az emiatt kialakult gyanakvás. Az ismertetettek alapján az angiológiai és érsebészeti gyakorlat számára kialakítható konklúziók Az angiológia érdeklõdési körében a megbetegedett emberek általános állapota nagyon rossz. Az igazolható szövõdmények száma relatíve magas, bár a javuló diagnosztikus lehetõségek és növekvõ mûtéti szám mellett a kockázati tényezõk mértéke csökken. A szövõdményszám csökkentésében kiemelten fontos tényezõ a gondosság gyakorlása és az ún. idõfaktor figyelembevétele. Az angiológia progresszív betegségeket kezel, ezért a gondos és idõben történõ beavatkozások ellenére a nem kívánt események teljesen nem kiküszöbölhetõek. Az infekció központi szerepet játszik a szövõdmények kialakulásában. A véralvadás kórosan alacsony szintje (vérzés) és kórosan magas értéke is (trombózis, embólia), gyakran okozója a sikertelen beavatkozásoknak. Minden sikertelenség mûhibaper tárgya lehet. Személyre szabott, lehetõleg teljes körû tájékoztatás és annak megfelelõ dokumentációja elengedhetetlen elõírás. Az irányelvekrõl további információk kérhetõk: dr. Nemes Attila Semmelweis Egyetem Érsebészeti Klinika Tel.: drna@erseb.sote.hu ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER