Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A nyelőcső daganatok ellátásáról

Átírás

1 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A nyelőcső daganatok ellátásáról Készítette: A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, a témában érintett Gasztroenterológiai, Nucleáris Medicina, Radiológiai, Sebészeti, Szakmai Kollégiumok jóváhagyásával I. Alapvető megfontolások 1.1. A protokoll alkalmazási/érvényességi területe A protokoll vonatkozó ajánlásait alkalmazni/érvényesíteni szükséges a hazai progresszív egészségügyi ellátó rendszer valamennyi (kistérségi-megyei-regionális-országos) szintjén, az alapellátás és a járó/fekvőbeteg szakellátás feladatait - ÁNTSZ engedéllyel - végző állami, önkormányzati és magán intézményben; a címben foglalt daganatok korai felfedezése, kivizsgálása, gyógykezelése és követéses gondozása során, a közreműködő (a betegség vagy az általa megtámadott szerv/szervrendszer vagy az orvosi beavatkozás jellege szerint specializált, diagnosztikai és klinikai) társszakmák működési engedéllyel rendelkező szolgáltató egységei munkájában - a daganat gyanúja vagy annak diagnózisa miatt nyújtott komplex ellátói tevékenység valamennyi részfeladatát képező orvosi beavatkozás és egyéb ténykedés összessége tekintetében A protokoll témájának pontos meghatározása, a témaválasztás indoklása A protokoll témája a címben foglalt daganatok előfordulásáról, természetéről és leküzdhetőségéről szóló tudományos ismeretek összefoglalása, valamint a betegek teljeskörű, komprehenzív i ellátásába tartozó és a sokszakmás együttműködés (multidiszciplínáris team ld. alább) révén egymásba kapcsolódó teendők (transítional treatment and care) célirányosan tervezett folyamatának (algoritmusának) leírása. A témaválasztást a daganatok társadalmi veszélyességén (a népesség halálozása szempontjából a második legveszélyesebb betegség-csoport) és a tudományos ismeretszerzés felgyorsulásán túlmenően indokolja az össztársadalmi rákellenes küzdelemben (ld.: Nemzeti RákEllenes Program) kiemelt jelentőségű egészségügyi ellátás igen nagyfokú egyenetlensége mind az új tudományos módszerek ismerete és alkalmazása, mind a nyújtott szolgáltatások minőségi színvonala, a minőségi ellátás hozzáférhetősége, a rendelkezésre álló szellemi és anyagi erőforrások eloszlása és hatékony felhasználása, együttesen az elvárható gyógyítási eredmények elérése tekintetében A protokoll célja Közvetlen cél a betegek ellátásában jelenleg tapasztalható egyenetlenség és szervezetlenség felszámolása, a komprehenzív szemléletű komplex ellátás folyamatosságának (transitional treatment and care) biztosítása minden egyes beteg részére. Az ellátás biztonságát és egyenletesen magasabb színvonalra emelését olyan egységes módszerek alkalmazása/elterjesztése szolgálja, amelyek a gyógyítás eredményessége és költséghatékonysága szempontjából egyaránt megfelelnek a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine=ebm) követelményeinek, vagy ahol ilyen evidenciák még nem ismeretesek, ott a szakma szabályainak megfelelő és a lehető legszélesebb nemzetközi/hazai szakmai körben konszenzussal elfogadott szakértői álláspont (expert opinion) talaján állnak. Másodlagos cél a jelen ajánlások további alkalmazása más (országos és helyi) eljárásrendek, kapcsolódó folyamat-szabályozások (pl.: finanszírozás, belső minőségirányítás, stb.) kidolgozásában. A protokollba foglalt ajánlások céljával ellentétes azonban minden olyan további alkalmazás, amely a kötelező egészség-biztosítás alapján igénybe vehető szolgáltatások országos vagy helyi menedzselésének és finanszírozásának szabályozása által a beteg érdekét szolgáló orvosi ellátás hivatásszerű gyakorlását korlátozza. Az ajánlások hosszabb távú célja a hazai felzárkóztatása, csatlakoztatása az EU-ban (is) kezdeményezett (Organisation of European Cancer Institutes=OECI) harmonizációs törekvésekhez, amelyek az i ellátás és kutatások szervezésében Európa-szerte tapasztalható nagy különbségek kiegyenlítését célozzák a Komprehenzív Onkológiai Centrumok (Comprehenzive Cancer Centres) kialakításával (kritériumai: a rák-probléma és a rák-betegek szükségleteinek globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelőzés, kezelés és követéses gondozás), valamint a diagnosztikai és kezelési stratégiák irányelveinek fejlesztésére irányuló kollaborációval (AGREE). E törekvéseket indokolja, hogy az i ellátás szervezése, fejlesztése jelenleg nélkülözi az európai rák-centrumok közötti harmonizációt (ami a rákcentrumok minősítése révén lehet elérhető), valamint, hogy Európa népei számára biztosítani kell a jó minőségű ellátás hozzáférhetőségét, azaz a források koncentrálását és a kutatások integrálását a magas minőség és a források költséghatékony felhasználása érdekében. i útmutató október

2 A protokoll célcsoportjai (ellátottak és a protokollt alkalmazó ellátók köre, ellátási szint) Ellátottak: az alábbiakban részletezett ajánlások célcsoportjai a címben foglalt daganatok korai felfedezését elősegítő általános vagy szűrő jellegű (ld.: 51/1997. NM rendelet) orvosi vizsgálatokon résztvevő panasz/tünet nélküli személyek; a daganat konkrét gyanúját tisztázó, vagy a diagnózist pontosító speciális vizsgálatokban (diagnosztikai célú beavatkozásokban), valamint a daganat diagnózisa alapján kuratív vagy palliatív célú, aktív vagy krónikus jellegű gyógykezelésben (az ehhez szükséges vizsgálatokban, beavatkozásokban), továbbá a daganatos állapot kontrollálásában, követéses gondozásában részesülő betegek. Ellátók: a fenti ellátásokat nyújtó valamennyi egészségügyi szolgáltató az 1. pont alatt meghatározott ellátási szinteken és ellátók körében különös tekintettel a rosszindulatú daganatos betegek ellátására szervezett centrumok rendszerében együttműködő intézményekre és szolgáltató egységekre. A rosszindulatú daganatok veszélyessége miatt, illetve minél koraibb ellátása (early detection and treatment) érdekében biztosítani szükséges, hogy az ellátó rendszer bármely pontján felfedezett betegség (vagy megalapozott gyanúja) esetén a beteg útja haladéktalanul a multidiszciplínáris team-munka elvén működő Onkológiai Centrumba vezessen, ahol a daganat lokalizációja szerint kompetens társzakmák szakembereiből álló Onkológiai Team konszenzussal és a beteggel egyetértésben alakítja ki (tervezi meg) a további beteg-utakat - alkalmazva a jelen ajánlásokat a daganattal kapcsolatos teendők sorozatában (algoritmusában), gondoskodva a terápiás terv végig vezetéséről és követéséről. A betegek folyamatos i ellenőrzését a meghatározó terápiás beavatkozást végző osztályokon célszerű végezni: - sebészeti osztály, - gasztroenterológiai osztály - sugárterápiás osztály, - kemoterápiás osztály Definíció Az utóbbi években a rosszindulatú nyelőcsődaganatok gyakrabban fordulnak elő. Jelenleg Magyarországon évi új nyelőcsődaganatot diagnosztizálunk. A férfi-nő aránya 10:1, a rosszindulatú - jóindulatú daganatok aránya 99:1. A protokollban a nyelőcsődaganatok döntő többségét kitevő laphám és mirigyhám eredetű carcinomákkal foglalkozunk (felsorolásra kerülnek a ritka, egyéb szövettani szerkezetű daganatok is). A betegség prognózisa kedvezőtlen. Sikeres resectio után az 1 éves túlélésre 70%-ban, 2 éves túlélésre 25-30%-ban, 5 éves túlélésre 15-18%-ban számíthatunk. Adjuváns kezelés a prognózist néhány százalékkal javíthatja (túlélést). A nyelőcső rosszindulatú daganatainak többsége laphámrák (carcinoma planocellulare), de egyre nagyobb gyakorisággal fordul elő adenocarcinoma is, sarcomák igen ritkák. Sebészeti szempontból fontos, hogy korai carcinomáról akkor beszélhetünk, ha az a mucosára és a submucosára korlátozódik,és nyirokcsomó áttétet nem ad Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők A tünetek kezdetben a teljesen jellegtelen retrosternalis dyscomfort érzés képében jelentkezhetnek. A legjellemzőbb és leggyakoribb tünet, a betegek több mint 80 %-ában a dysphagia. A tumor növekedésével az időnként jelentkező dysphagia állandósul és progrediál, amihez nyelési fájdalom társul. A hátba sugárzó fájdalom már arra utalhat, hogy a daganat a nyelőcső falát áttörve, a környezetével összekapaszkodott. A testsúlycsökkenés ugyancsak a gyakori tünetek közé tartozik. A légzőszervi tüneteket a daganatos elváltozás okozta aspiráció magyarázhatja. A folyadékfogyasztással összefüggő köhögés a daganatos áttörés következtében kialakult oesophago-trachealis/bronchialis sipolyra utalhat. A haematemesis ritka tünet, de a lassú vérvesztés a tumoros szövetből gyakori jelenség. Mindezek hatására a nyelőcsődaganatos betegek jelentős része - még fiatalkorban is - leromlott fizikai állapotban, rossz pulmonalis funkciókkal, igen sokszor alkoholizmusukból eredő májkárosodással kerülnek kezelésre A betegség leírása A nyelőcső rosszindulatú daganataira jellemző az intramuralis terjedés és a multifocalis megjelenés. Gyakran terjed tovább a nyirokutakon is. A nyelőcső felső szakaszán kialakuló carcinomák áttétet adhatnak az art. coeliaca környékére és az alsó szakaszon megjelenő rákok a nyaki nyirokcsomókba is. A daganat, áttörve a nyelőcső falát, hamar infiltrálja környezetét, a trachea (broncusok) pars membranaceáját, a praevertebrális fasciát. Az adenocarcinoma arányát megállapítani nehéz, mert sok közlemény nem tesz különbséget a nyelőcsőben kialakuló adenocarcinoma és a gyomorból ide terjedő folyamat között. Siewert javaslatára a cardiatájékon előforduló carcinomákat három csoportba lehet osztani. Az I. csoport a nyelőcső alsó részén - többnyire Barrett i útmutató október

3 metaplasia talaján kialakuló elváltozás, a II. csoport a gastro-oesophageális iunctioban jelenik meg, és a III. csoport valójában (a cardiára-nyelőcsőre is ráterjedő) gyomor daganat. A rosszindulatú nyelőcsődaganatok gyakorisága az utóbbi években nőtt. Ez valószínűleg a jobb diagnosztikai módszereknek is tulajdonítható. Az összes carcinómák 2 %-át és a tápcsatorna daganatainak 4 %-át adják. 30 éves kor alatt ritka, többségében a 6-7. dekádban fordul elő. Kiindulási hely A nyelőcsődaganatok lokalizáció szerinti besorolása (VICC 19$7). Nyaki nyelőcsőszakasz. A cricoid porctól a mellüregbe való belépésig, a felső metszőfogaktól számított 18 cm-ig Mellkasi, intrathoracalis nyelőcsőszakasz. - felső harmad: a mellkasba lépéstől a trachea bifurcatióig terjed (fogsortól cm távolság), - középső harmad: a trachea bifurcatio területén levő szakasz (fogsortól cm távolság), - alsó harmad: hosszúsága kb. 8 cm, oesophago-gastricus átmenetig (fogsortól kb. 40 cm) terjed. Az előfordulás gyakoriságának sorrendje: mellkasi középső - mellkasi alsó - mellkasi felső szakasz. TNM-klasszifikáció T-primer tumor TX Primer tumor nem ítélhető meg. TO Nincs kimutatható primer tumor. Tis In situ carcinoma. T1 A tumor infiltrálja a lamina propriát/submucosát. T2 A tumor infiltrálja a muscularis propriaet. T3 A tumor infiltárlja az adventitiát. T4 A tumor infiltrálja a környező struktúrákat N-regionalis nyirokcsomók (A nyaki, supraclavicularis, mediastinalis és perigastricus nyirokcsomók tartoznak ide. A tr. coeliacus már nem regionális). NX Regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg. NO Nincs regionális nyirokcsomó-metastasis. N1 Regionális nyirokcsomóáttét van. M-távoli metastasis MX I Távoli áttét nem ítélhető meg. M1 Igazolt távoli áttét. A nyelőcsődaganatok stádium-beosztása: Stadiumok T N M St. I. T1 N0 M0. St II/A T2 N0 M0 T3 N0 M0 St. II/B T1 N1 M0 T2 N1 M0 St. III. T3 N1 M0 T4 N1 M0 St. IV/A T1-4 N1 M1a St. IV/B T1-4 N1 M1b M1a A felső nyelőcsőszakasz daganatainak nyakon megjelenő nyirokcsomó metastasisai Az alsó nyelőcsőszakasz daganatainak áttétei a tr.coeliacus környéki nyirokcsomókhoz M1b i útmutató október

4 A felső nyelőcsőszakaszról induló áttétek más, nem regionális, távoli nyirokcsomókba A középső nyelőcsőszakaszról induló metastasisok nem regionális, távoli nyirokcsomók felé Az alsó nyelőcsőszakasz daganataiból induló más, nem regionális, távolabbi nyirokcsomók felé Kiváltó tényezők A pontos kóroki tényezőket nem ismerjük. A táplálkozási faktorok közül az erős, rendszeres alkoholfogyasztás, különféle hiányállapotok (fehérje, vitamin, mikroelemek retinol, alpha-betacarotin, alpha-tocopherol) és a nitrózaminok érdemelnek említést. Több szerző szerint a dohányosok körében relatíve nagyobb számban fordul elő nyelőcsőrák, és az alkohol fokozza a dohányzás ilyen irányú káros hatását Kockázati tényezők Bizonyítottnak tekinthető, hogy több, a nyelőcsőben kialakult elváltozás hajlamosító tényezőként szerepel. Úgy tűnik, hogy a hosszú ideig fennálló achalasia, műtét után is, prediszponáló tényező lehet a nyelőcsődaganat kialakulásában. A gastro-oesophageális reflux egymagában nem jelent praecancerosus állapotot, azonban súlyos oesophagitisnél az emelkedett sejt turnover folytán fokozottan érvényesülhetnek mutagén hatások és nagyobb az esély neoplasticus sejt-clonok keletkezésére. A Barrett-oesophagus-t ma egyértelműen praecancerózus állapotnak tartják. Régi megfigyelés, hogy korrozív nyelőcsősérülés után évtizedekkel carcinoma alakulhat ki. A rák kialakulásához a mérsékelt, de sokszor ismétlődő károsító hatás (a sokszor ismételt tágító kezelés, a szük nyelőcsőben lenyelt étel okozta helyi irritatio, a nyelőcső hosszirányú rövidülése következtében kialakuló gastrooesophagealis reflux irritatív hatása) vezethet. Human papilloma vírus fertőzöttek körében is gyakoribb a nyelőcsődaganat. II. Diagnózis 2.1. Anamnézis (lásd: I./2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők) 2.2. Fizikális vizsgálatok A fizikális vizsgálat elsősorban a metastasisok észlelése, a pulmonális szövődmények felismerése, az esetleges társbetegségek felfedezése, a műtéti teherbírás megítélése miatt nélkülözhetetlen Kötelező diagnosztikai vizsgálatok Az oesophagoscopos vizsgálat kötelező minden betegnél, akinél a nyelőcsőrák lehetősége, gyanúja felmerül. Az endoscopiára nemcsak szövettani mintavétel céljából van szükség. Meg kell határozni a tumor terjedésének felső határát, felfedni (vagy kizárni) a daganat multicentricitásának lehetőségét, az intramurális metastázisok meglétét. Az endoscopos vizsgálat hatásfokát határozottan javítja a vitális festés (Toluidine Blue vagy Lugol oldat) alkalmazása. A bronchoszkópos vizsgálat a felső-középső nyelőcsőszakaszra terjedő daganatoknál a trachea és főbronchusok érintettségének megítélésére ad lehetőséget Képalkotó vizsgálatok Röntgenvizsgálat.. Dysphagia esetén első vizsgálat a nyelésvizsgálat, amihez hozzátartozik a mellkas-átvilágítás és felvétel. A gyomorröntgen feltétlenül része a nyelőcsőrákos beteg kivizsgálásának. Felfedi a tumor helyzetét, tájékoztat annak kiterjedéséről, a daganat okozta szövődményekről (pl. fistula, aspirációs pneumónia), a környező szervek érintettségéről, állapotáról. Az endoscopos ultrasonographia (EUS) a jelenleg használatos metodikák közül a legjobb hatásfokú képalkotó módszer a daganat rétegterjedésének megítélésére. Jó hatásfokkal mutatja a szomszédos szervek (aorta, pericardium, trachea, stb.) daganatos infiltrációját. Segítségével lehetőség nyílik az elváltozás környezetében és az attól kissé távolabb eső nyirokcsomók megítélésére. Előfordulhat, hogy a(z előrehaladottabb állapotban lévő) szűkítő daganatok nehezítik, vagy lehetetlenné teszik az elváltozás teljes vizsgálatát és csak az orális végén lévő státus megítélésére van lehetőség. Jól felszerelt laboratóriumokban vékony, un. szonda-eszköz alkalmazásával az endoscopos ultrasonographia hatásfoka jelentősen javítható. A computertomografia (CT) a T4-es stádiumú daganatok pontosabb megítélését teszi lehetővé. Segítségével az előrehaladottabb állapotban lévő elváltozások kiterjedése, a környezetükhöz való kapcsolata vizsgálható. Jelentős i útmutató október

5 szerepe lehet a regionális nyirokcsomók megítélésében és a távoli metastasisok felderítésében. Ez a metodika nem alkalmas a T1 - T3 stádiumú tumorok elkülönítésére. A nyelési röntgenvizsgálat a a tumor helyének kimutatására, a szűkület funkcionális felmérésére, a tumor kiterjedésére ad információt. A nyelőcső carcinoma fali infiltrációjának meghatározására a CT és az MR 60-70%, az endoszonográfia (EUS) 90% pontossággal szolgál. Az operábilitást meghatározó, tracheobronchialis-, aorta és pericardium invázió kimutatására a CT és az MR szenzitivitása 88-94%, specifitása 80-90%, pontossága 80-90%. Regionális nyirokcsomó metasztázis kimutatására a CT pontossága pusztán 60%, EUS pontossága kb. 80%. CT és EUS együttes alkalmazásakor a TNM általános pontossága 84%. A mediasztinalis nyirokcsomó áttétek mellett gyomor környéki és supraclavicularis nyirokcsomó metasztázisok és szervi áttétek is előfordulnak. A tüdő megítélésére a hagyományos röntgenvizsgálat az alapvizsgálat, de mellkasi tumor terjedés klinikai gyanújakor elsődlegesen CT vizsgálat szükséges. A supraclavicularis valamint a nyaki nyirok régiókat az UH pontosan megítéli, kiegészítésként CT és/vagy MR-re szükség lehet. Csontmetasztázis klinikai gyanújakor izotóp vizsgálat, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgen felvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendő céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyről: MR/CT végzendő. A velőűrben növekvő, de lényeges osteolysist még nem okozó áttétek igazolására MR a legérzékenyebb módszer. Az FDG-PET ( 18 F)-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose PET) és CT (PET/CT) pontossága nodális és távoli áttétek meghatározásában, heg-residuális vagy recidív tumor kimutatásában, valamint a terápia követésében nagyobb, mint a konvencionális vizsgálatoké. Abban az esetben, ha a hagyományos kivizsgálás (UH, EUH, CT, MR) áttéteket jelez, akkor a PET/CT vizsgálat nem indokolt. Amennyiben a hagyományos képalkotók távoli metasztázist nem mutatnak, de a PET/CT eredménye pozitív, e lelet felvetheti mégis a metesztatizáció lehetőségét. Az angiográfia diagnosztikus jelentőséggel nem bír sem a primér daganat, sem az áttétek kivizsgálásában Szövettani vizsgálat: A kezelés megkezdése előtt a daganat igazolására, általában endoscopos mintából történik. Citológiai vizsgálatok Endoszkópia (oesophago- vagy bronchoszkópia). A szövettani biopsia mindig kiegészítendő kefével vagy punctióval történő cytologiai mintavétellel. Ha nyaki nyirokcsomó-metastasis gyanúja merül fel, abból aspirációs citológiai vizsgálatot kell végezni. A nyelőcső daganatok szövettani típusai A hám dysplasiái és in situ carcinomája (intraepithelialis neoplasiák) A nyelőcsőrák kialakulásának legjelentősebb praecursora, előfordulása általában egy évtizeddel előzi meg a carcinomát. A praecursor szerepet jelzi, hogy gyakran láthatók dysplasiás területek carcinomák szomszédságában. A dysplasiák osztályozása a hám érintettségének mértékén alapul. A dysplasiák egy része (elsősorban az enyhe és közepes súlyosságúak) spontán regrediálhat. A súlyos dysplasiák mintegy 30%-ából invazív rák alakul ki. Invazív laphámrák A nyelőcső felszíni hámjának malignus daganata, előfordulása a 6. és 7. évtizedben a leggyakoribb, a férfi:nő arány 4-10:1. A geográfiai megoszlás (Kazaksztan-Türkmenisztán-Irán Kaszpi tengeri vidékein szor gyakoribb, mint az Amerikai Egyesült Államokban, Kína Lin-hsien tartományban az összhalálozás 20 %-a nyelőcsőrák miatt következett be, Japánban, Skandináviában gyakoribb, mint Európa többi részén vagy az USAban) környezeti faktorok, táplálkozási szokások etiológiai szerepére utal. A laphámrák főleg a nyelőcső középső és alsó részét érinti. Makroszkópos megjelenés szerint 3 típusa különíthető el: - exophyticus, gombaszerűen növekedő, - ulceratív, - infiltratív. A nyelőcső falát elérve növekedésére jellemző a lateralis, intramuralis terjedés. Mikroszkóposan a más lokalizációban megfigyelhető a laphámrákokkal egyező képet ad. A daganatok többsége jól, vagy közepesen i útmutató október

6 differenciált. A dedifferenciált carcinomák ritkán bőséges lymphoid stromával rendelkeznek, lymphoepitheliomaszerű megjelenést adva. Superficialisan terjedő, korai nyelőcsőrák A szöveti differenciáltsági foktól független kategória a superficialisan terjedő, korai nyelőcsőrák (Early Esophageal Cancer-EEC), amely általában szűrés kapcsán kerül felismerésre és jellemzője, hogy a nyelőcső submucosáján nem terjed túl. A korai nyelőcsőrák TNM stádiuma I. vagy II.b., tehát (ritkán) az EEC is képezhet nyirokcsomóáttétet. Incidenciája az endoszkópos vizsgálatok térhódításával emelkedik, az invazív rákok10-20%-a makroszkópos megjelenése alapján lehet: - polypoid, - plateau-szerű, - sík, - erozív, - ulceratív, - kevert. Prognózisa a mélyebben infiltráló rákokénál sokkal jobb, az 5 éves túlélés 90% körüli. Polypoid orsósejtes laphámcarcinoma (pseudosarcomatosus laphámrák) Kormegoszlása, kialakulási helye a szokványos laphámrákkal egyező. Jellegzetes polypoid növekedésű daganat, amely csak rövid, vaskos pedunculussal kapcsolódik a nyelőcső falához. Mivel késői stádiumban infiltrálja a nyelőcsőfal mélyebb rétegeit, prognózisa a szokványos laphámrákokénál valamivel jobb. Basaloid laphámrák Agresszív, kifejezett inváziós hajlamú, gyorsan növekedő laphámrák forma. A növekedés mintázata hasonló a nyálmirigy adenoid cysticus carcinomájához, de a magok atípiája és az osztódási aktivitás sokkal kifejezettebb és gyakori a necrosis is. Kormegoszlása, lokalizációja egyaránt egyező a szokványos laphámrákéval. Verrucosus carcinoma A nyelőcsőben csak szórványosan kialakuló laphámrák variáns, ami a felső harmadot is érintheti. Alacsony malignitású exophyticus, daganat, típusosan csak felszínesen penetrál a kötőszövetbe. Igen jól differenciált laphámsejtekből álló papillaris szövetszaporulat. Differenciáldiagnózis: papilloma (superficialis biopsia nem elég a diagnózishoz!). Adenocarcinoma A nyelőcső mirigyrákja a nyelőcsőrákok kb. 20%-át adja. Az esetek túlnyomó többsége Barrett-metaplasia talaján alakul ki. Barrett-metaplasiában a nyelőcsőben a laphám helyén intestinalis (vagy gastricus, illetve iunctionalis) típusú nyálkahártya látható. Jellemzőek a nyáktermelő columnaris sejtek, illetve kehely sejtek jelenléte. Túlnyomórészt gastro-oesophagealis reflux hatására jelennek meg.. Az intestinalis típusú hámban Barrettmetaplasiában mintegy 40%-os gyakorisággal dysplasia alakul ki. Az enyhe fokú dysplasiákban antireflux kezelés és kontroll javasolt, míg a súlyos fokú dysplasiákban - egyértelmű rákmegelőző szerepük miatt - sebészi beavatkozás mérlegelendő. A nyelőcső-adenocarcinomák kialakulása emelkedő tendenciát mutat. Adenosquamosus carcinoma A nyelőcső ritka agresszív daganata amelyben egymással keveredve laphámrák- és mirigyrák- területek mutatkoznak. Elkülönítendő a submucosus mirigyek jobb prognózisú mucoepidermoid carcinomájától. Barrett-metaplasiától független adenocarcinoma Ide sorolhatók a heterotop gyomornyálkahártyából és a submucosa kis nyálmirigyeiből kiinduló carcinomák. Mindkét csoport ritka, utóbbiban a relatív gyakoriságot az adenoid cysticus carcinoma vezeti. Mesenchymalis tumorok A lágyrészek tumorai a nyelőcsőben extrém ritkák, előfordulásuk- néhány kivétellel - irodalmi ritkaság. Relatíve gyakoribbak a jóindulatú leiomyomák. A gastrointestinalis stromalis tumorok (GIST) kevesebb mint 5%-a található nyelőcsőben. A sarcomák ebben a lokalizációban irodalmi ritkaságnak számítanak Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok PET (neoadjuváns kezelés hatásosságának lemérésére), stagingre egy lépésben Staging kiegészítésére, az esetleges carcinosis peritonei kimutatására laparoscopia i útmutató október

7 2.5. Differenciál diagnosztika Achalasia, corrosiv és pepticus strictura 2.6. Diagnosztikai algoritmusok Minden 14 napnál tovább tartó dysphagias panasz esetén. az életkortól függetlenül részletes kivizsgálás javasolt. Daganat esetén a dysphagia klinikailag későn, akkor manifesztálódik, amikor már a nyelőcső lumen körfogatának 2/3 része elzáródott, vagy tumorosan infiltrált. PET-CT III. Kezelés 3.1. Sebészi kezelés i útmutató október

8 Műtéti indikáció A nyelőcsőresectio a legjobb kezelési forma a nyelőcsőrák gyógyításában, de csak akkor, ha a műtétet biztonságosan és kellő hatásfokkal végzik. A kiválasztott kezelési program hatásossága függ a daganatos elváltozás biológiai tulajdonságától, kiterjedésétől, a beteg általános állapotától, az alkalmazott kezelési formával szerzett gyakorlattól Műtéti előkészítés A beteg állapotának, műtéti teherbíró képességének megítélése. Radikális nyelőcsőműtéteknél, anaesthesiologiai szempontból is, az általános kockázati tényezők (idősebb kor, alultápláltság, a malignus betegség és az esetleges kezelésével kapcsolatos aktuális állapot, a műtét várható időtartama, a nagyobb műtéttel járó szöveti trauma, vérzés és adott esetben több testüreg megnyitásával járó fokozott terhelés) kiemelkedő kockázatot jelentenek. Különös figyelmet kell fordítani a légzőszervi kisérőbetegségek kezelésére. A kis dózisú heparinnal végzett thrombosisprophylaxis számottevően csökkenti a tüdőszövődmények számát és súlyosságát. Nyelőcsősebészetnél alkalmazott antibioticus prophylaxis: a műtét előtti 1-2 napon 2x 2 tbl. Klion + Neomycin / Normix, parenterálisan: Műtéti érzéstelenítés Általános anaesthesia Műtét A tumor eltávolítható, nincs metastasis kuratív resectio (R0) A tumor, nyirokcsomó áttét nagyrészt eltávolítható palliatív resectio (R1, R2) A tumor nem távolítható el és súlyos dysphagia van: Endoprothesis Műtéti (pull through) Endoscopos (push through) Ismételt tágítás Endoscopos lézerkezelés Percutan cervicalis pharyngostomia Gastrostomia Mikor mit? Mellkasi nyelőcsőszakasz daganata Nyaki nyelőcsőszakasz daganata jó állapotú betegnél: Kuratív v. palliatív resectio: Subtotalis oesophagectomia, lymphadenectomia Gyenge állapotú beteg, előrehaladott betegség: Resectio(?) Endoprothesis Oesophago-tracheo(bronchialis) fistula: Jó állapotú betegnél: bypass Rossz állapotú betegnél: Endoprothesis Gastrostoma jó állapoú betegnél: Pharyngo-laryngo-oesophagectomia (pótlás gyomorral v. vastagbéllel) Resectio oesoph. cervicalis (pótlás szabad jejunalis interpositummal) rossz állapotú beteg, előrehaladott betegség: Percutan cervicalis pharyngostomia Gastrostomia i útmutató október

9 Szövettani feldolgozás A műtét alatti szövettani vizsgálat (sebészi reszekciós síkok-szélek és a nyirokcsomók megítélésére). A műtéti specimen részletes szövettani vizsgálata, amely a végleges staging és a postoperatív utókezelés felállításában, valamint a prognózis megítélésében alapvető. A műtéti reszekátum szövettani leletében meg kell adni - a daganat szövettani típusát, az Egészségügyi Világszervezet (WHO) beosztása szerint. - a szövettani differenciáltság fokát, az AJCC/UICC beosztás szerint tüntetjük fel: Ezen kívül nyilatkozni kell a daganaton kívüli nyálkahártya állapotáról, feltüntetve a laphám dysplasia jelenlétét, a Barrett-metaplasiát, a Barrett-metaplasián belüli dysplasiát és egyéb eltéréseket. A sebészi szélek állapotáról is nyilatkozni kell a mikroszkópos vizsgálat során. A nyirokcsomók esetében le kell írni az összes nyirokcsomó és az áttétet tartalmazó nyirokcsomók arányát is Postoperatív teendők Az életfontosságú functiok monitorozása és támogatása Fájdalomcsillapítás, epidural kanül alkalmazása A szokásos mellkasi és sz.e. hasi drainek mellett belső tehermentesítő és jejunalis tápláló drainek figyelemmelkísérése Parenteralis és enteralis (jejunalis) táplálás Thromboemboliás prophylaxis Resectiot követő napos peroralis carentia Varratelégtelenségek legnagyobb arányban a nyaki anastomosisban fordulnak elő. i útmutató október

10 3.2. Sugaras Kezelés Sugárkezelés A sugárkezelés indikáció szerint preoperativ, postoperatív és palliatív/definitív lehet. Tekintettel a rossz prognózisra és az adjuváns kezelésekkel elért szerény eredményekre a neoadjuváns kezelés alkalmazásának gyakorisága növekszik Preoeprativ sugárkezelés Egyedüli preoperatív sugárkezelés jelenleg már nem javasolt, tekintettel arra, hogy a neoadjuváns egyedüli kemoterápiás kezelés hatékonysága is jobb, mint az egyedüli sugárkezelésé. Ennek megfelelően akár elméletileg rezekabilissá tehető nyelőcső tumorok esetén, akár primeren rezekabilis, de nagy kockázatú esetekben neoadjuváns kemo-radiáció adható. A sugárkezelés dózisa 45-50,4 Gy, napi 1,8 Gy dózissal, nagyenergiájú fotonsugárzással, három-dimenziós besugárzástervezés alapján. A beteg párhuzamosan 5FU-cisplatin kezelést kap. A sugárkezelés dózisa semmiképpen ne haladja meg az 54 Gy-t, mert a lokális kontroll nem, de a mellékhatások gyakorisága jelentősen növekszik. Tekintettel az agresszív kezelésre kiemelkedően fontos a megfelelő betegkiválasztás, a terápia megkezdése előtt a beteg táplálásának biztosítása, és kezelés közben a beteg szoros követése. A műtét a kemo-radiáció befejezése után 6-8 héttel javasolt Posztoperatív sugárkezelés A posztoperativ sugárkezelés indikációja a szövettani típustól, a rezekció teljességétől és a stádiumtól függ. Laphámrák esetén, amennyiben R0 rezekció történik, a posztoperativ sugárkezelés még nyirokcsomó pozitív esetben sem javítja a lokál kontrollt, illetve a túlélést, ezért alkalmazása rutinszerűen nem javasolt. R1, illetve R2 rezekció esetén szövettani típustól függetlenül, amennyiben a beteg állapota megengedi kemoradiáció javasolt. A sugárkezelés dózisa 45-50,4 Gy, a preoperatív kezelésnél leírtakhoz hasonló technikával. A beteg párhuzamosan 5FU-platina kezelést kap. A disztális szakaszon jelentkező adenocarcinomak esetén R0 rezekció után T1, T2 N0 stádium esetén postoperativ kezelés nem javasolt. T3 N0, illetve nyirokcsomó pozitív esetekben adjuváns kemo-radiáció mérlegelhető, 45-50,4 Gy dózissal, a fent leírt technikával. A párhuzamos kemoterápiás kezelés 5FU, vagy 5FU-platina kombináció Palliativ/definitív sugárkezelés A kezelés intenzitását a beteg általános állapota szabja meg. Jó általános állapotú betegnél definitív célú kemoradiáció végezhető, a korábban leírt módon, vagy amennyiben a beteg kemoterápiás kezelésre nem alkalmas, egyedüli sugárkezelés. A külső besugárzást követően intraluminális HDR brachyterápiás boost adható, 3x6 Gy/10 mm dózissal. A brachyterápiával párhuzamosan kemoterápiás kezelést adni nem javasolt. Rossz általános állapotú betegek esetében megavoltos sugárforrással az állapot függvényében rövid hypofrakcionált külső besugárzás végezhető. Brachyterápiás kezelés a nyelési képesség fenntartása érdekében egyedül is alkalmazható palliatív indikációval, 4-5x6 Gy/10 mm dózissal Definitiv kemoradiáció posztoperatív kemoradiáció R21-2 esetén: Evidencia szintje I Preoperatív sugárkezelés / kemoradiació: evidencia szintje nem meghatározható ellentmondásos Palliatív brachyterápia: Evidencia szintje II. erős evidencia i útmutató október

11 3.3. Kemoterápia Adjuvans kemotherápia sugárkezeléssel kiegészítve Cél: daganatkiújulás megelőzése, mikrometasztázisok eradikációja. Indikáció: postoperatív N+ és/vagy T3 adenocc., T2 adenocc. vagy Nx esetében egyéni mérlegelés szükséges Palliativ kemotherápia v. salvage kezelés (sugárkezeléssel vagy anélkül) Cél: a progresszió lassitása. Indikáció: irreszekábilis daganat v. metasztázis, inoperábilis beteg, műtétet elutasító beteg Neoadjuvans célú / preoperativ / indukciós kemo+/-radiotherápia Cél és indikáció: lokálisan előrehaladott daganat esetén annak megkisebbítése, műtéti beavatkozás lehetőség szerinti mérséklése. Megjegyzés: Pro: - optimális esetben downstaiging - sebészi reszekció elősegítése, megkönnyítése - megnövekedett lokális kontroll - micrometastasisok eradikaciója Kontra:- drugrezisztens klónok potenciális szelekciója - definitiv kezelés halasztása- további szórás rizikójának emelkedése Definitiv kemoirradiatio Cél: daganatmentesség ( pcr ) elérés Indikáció: reszekciós műtét alternatívája lehet II, III, válogatott IV/A stádiumú, belgyógyászati szempontból inoperábilis betegek esetében, ill. carina körüli v. az alatti laphámrák esetében Kemoterápia fajtái Jelenleg standard kemotherápiás kezelés nyelőcsőrákban: / planocellularis és adenocarcinóma / 1. nap 100 mg/m2 ciszplatin (-5) nap 1000 mg/m2 folyamatos 5FU infúzió Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Party 2002). Cisplatin +5FU+ Radiotherápia (Cooper JS et al. 1999). Egyéb leggyakoribb kombinációk 5-FU 600 mg/m napig ADM 30 mg/m 2 1. és 2. nap i útmutató október

12 DDP 75 mg/m napig 28 naponként ismételve BLM 10 mg/mz heti 2 x 5-FU 500 mg/mz 1-5 napig VBL 6 mg/mz 1 nap 28 naponként ismételve Kemotherápia alkalmazásának evidenciaszintjei 1. Lokalizált nyelőcsődaganatban csak az 5FU-DDP kombináció alkalmazását vizsgálták önmagában vagy radiotherápiával kombinációban. Az alább részletezett egyéb kombinációs kezeléseket phasis II vizsgálatokban alkalmazták, nem bizonyitott, hogy az 5 FU-DDP kombinációnál hatékonyabbak volnának 2. Áttétes nyelőcsőrák kezelésében fázis III vizsgálat nem történt az elmúlt 15 évben. 3. Postoperativ kemotherápia irradiáció nélkül fázis III vizsgálatra nem került. Preoperativ kemotherápia: 5FU/DDP ( 1. kategória ) Taxan alapú kemotherápia ( 3. kategória) Preoperativ v. definitiv kemoirradiáció: 5FU/DDP ( 1. kategória ) Taxan alapú kemotherápia ( 3. kategória) Irinotecan alapú kemotherápia ( 3. kategória) Postoperativ kemoirradiáció: 5FU/DDP ( 1. categória ) 5FU alapú ( 3. kategória ) Postoperativ kemotherápia: Taxan alapú kemotherápia ( 3 kategória) Áttétes betegség: 5 FU alapú kemotherápia ( 1. kategória) DDP alapú kemotherápia( 1. categória ) Oxaliplatin alapú kemotherápia ( 3. kategória) Irinotecan alapú kemotherápia ( 3. kategória) Taxan alapú kemotherápia ( 3 kategória) Primer kezelés TIS-T1-T2-T3-T4 NO-1 MO - operábilis: Műtéti ellátás - inoperábilis v. műtétet visszautasitó beteg: definitv i útmutató október

13 kemoirradiáció Bármely T NX M1 Palliatív sebészi ellátás Palliatív sugárkezelés Palliatív kemoterápia 3.4. A relapsus kezelése A primer daganat recidívája leggyakrabban a pótlásra felhasznált szervben, az anastomosis tájékán alakul ki. Resectióra ritkán van lehetőség. Kis terjedelmű recidíva laseres vagy - ha korábban nem volt - intraluminalis sugárkezeléssel kezelhető. Szűkület esetén az intubatio (endoprothesis) megkísérelhető. Ha sugárkezelés történt, palliatív kemoterápia megkísérelhető. Mediastinalis, abdominalis nyaki nyirokcsomóáttét vagy más távoli áttét (máj, tüdő, csont) kemoterápiája - kevés effektussal - megkísérelhető Nyelőcsőrák multidiszciplináris kezelési menete R0 Nyirokcsomó negatív observátio Adenocc distalis oesoph..ge junkció CT/RT Műtét Nyirokcsomó pozitív (T 1 - nem cervikális R1 esetben különösen) adenocc. RT+CT (kemoterápia) proximalis v.kp. harmadi oesoph.v. R2 planocellularis obszerváció Operábilis reszekábilis T 1 -T 3 RT+CT (kemoterápia-salvage) RT, 50-50, 4 GY+ Konkurens Kemoterápia Inoperabilis T4 v. műtétet visszautasító Inoperabilis és kemoterápiára nem alkalmas RT, 50-50, 4 Gy + konkurens kemoterápia v BSC BSC IV. Rehabilitáció A nyelőcsőrákos betegek daganatellenes gyógykezelése során megkezdendő és azt követően végzendő rehabilitációs teendőket külön irányelvek foglalják össze. V. Gondozás 5.1. Rendszeres ellenőrzés Képalkotó vizsgálatok: Nyelési röntgenvizsgálat: 12 havonta. Endosonographia: fekély vagy recidíva gyanújakor. Mellkas-röntgenvizsgálat: évente. Hasi UH: a mellkasröntgen vizsgálattal megegyező ütemben. Szövettani vizsgálat: a recidíva kizárására, ill. igazolására Lehetséges szövődmények Pulmonalis (ARDS, pneumonis, ptx, htx, chylothorax) i útmutató október

14 Cardialis Anastomosis elégtelenség (5-10%) Anastomosis szűkület (Pulmonalis szövődmények gyakorisága a carentia alatt végzett enteralis táplálással csökkenthetők) 5.3. A relapsus kezelése A primer daganat recidívája leggyakrabban a pótlásra felhasznált szervben, az anastomosis tájékán alakul ki. Resectióra ritkán van lehetőség. Kis terjedelmű recidíva laseres vagy - ha korábban nem volt - intraluminalis sugárkezeléssel kezelhető. Szűkület esetén az intubatio (endoprothesis) megkísérelhető. Ha sugárkezelés történt, palliatív kemoterápia megkísérelhető. Mediastinalis, abdominalis nyaki nyirokcsomóáttét vagy más távoli áttét (máj, tüdő, csont) kemoterápiája - kevés effektussal - megkísérelhető. 5.4.Kezelés várható időtartama Ha neoadjuvans kezelést választunk: 4 hét, utána 4-5 hét szünet, majd műtét. A postoperatív tartózkodás nap Prognózis: stádiumfüggő Korai rákok 5 éves túlélése 80-95% R0 resectio után az 5 éves túlélés 25-35% Palliativ (R1, R2) beavatkozások után a túlélés ritkán hosszabb 1 évnél IV. rehabilitáció V. Gondozás Az ellátás megfelelőségének indikátorai 1. Outcome indikátorok: operabilitás, resecabilitás 5 éves túlélés, R0 resectiok aránya 2. Minőségi indikátorok: eltávolított nyirokcsomók száma kórházi tartozkodás ideje intenzív osztályon töltött idő tracheostoma szükségessége gépi lélegeztetés szükségessége és hossza egyéb szövődmények kórházi mortalitás A protokoll bevezetésének feltételei Tárgyi feltételek; Személyi feltételek; Szakmai/képzési feltételek; Egyéb feltételek Az ellátás tárgyi, személyi, szakmai/képzési és egyéb feltételei szempontjából a címben foglalt daganatok ellátásában kompetens szakterületek intézményi egységeinél az Egészségügyi Minisztérium és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat mindenkor hatályos rendelkezéseibe foglalt szakmai (tárgyi és személyi) minimumkövetelményeknek, beutalási elveknek és az orvos-, szakorvos-képzés, valamint a kötelező i útmutató október

15 továbbképzések (kreditáció) követelmény rendszerének történő megfelelés határozza meg a protokoll bevezethetőségét, alkalmazhatóságát. A helyi eljárásrendek tartalmát a jelen ajánlások felhasználásával - az adott intézmény készültsége alapján kell kialakítani a progressziv ellátórendszerben elfoglalt helyének megfelelő intézményi kapcsolatok (együttműködési megállapodások, szerződések) figyelembe vételével. A komprehenzív i ellátást szolgáló protokoll bevezetésének különleges feltétele a címben szereplő daganat ellátásában résztvevő, orvosi szakterületek (diagnosztikai és terápiás) képviselőiből álló a diagnózis pontosítása (staging) alapján az adott beteg terápiás tervét elkészítő és ezt a betegről szóló orvosi dokumentációban rögzítő - multidiszciplínáris i team szervezeti feltételeinek és folyamatos működtetésének biztosítása. A további ellátás feltétele a beteg tájékozott beleegyezése (informed consent), melynek elősegítéséhez többféle alternatíva vagy az onkoteamen belüli nézetkülönbség esetén - biztosítani kell a második szakértői vélemény (second opinion) kérésének lehetőségét is. A protokoll bevezethetőségének alapvető feltétele a benne foglalt gyógyászati eszközök, gyógyszerek, diagnosztikai és terápiás modalitások, valamint a hozzátett szellemi érték méltányos és a sokszakmás tevékenység részeire nézve is arányos finanszírozása. VI. Irodalomjegyzék 1. Szakirodalom 1. Kiss János: A nyelőcső sebészete. In: Gastroenterologiai Sebészet. Szerk.: Kiss János, Medicina Zwischenberger, JB: Esophagus. In: Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 17th Edition. Ed. by.:towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM. ELSEVIER SAUNDERS Giuli R, Collard JM: Cancer of the esophagus In: Gastroenterology and Hepatology Ed. by : Porro GB. McGraw-Hill International (UK) Ltd Kiss J.: A nyelőcső daganatai. In: Sebészeti Onkológia Szerk.: Besznyák I. Medicina Peracchia A, Bonavina L: Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction. Current Concepts and Management. EDRA Cooper JS. Guo MD Herskovic A. et. Al. Chemoradotherapy of locally advanced esophagel cancer. Long-term follow up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01) JAMA 1999;281: Herscovic A, Al- Sarral M Combination of 5-Flurourical and Radation Esopt Semin Radiat Oncol =(4) , Medical Research Council Oesophageal Cancer Worging Paty, Surgical resection With or Without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer: randomised in the treatment controlled trial Lancet 359 (2002) : Ajani JA. Contribution of chemotherapy in he treatment of carcinoma of the oesophagus: Results and commentary Semin Oncol 1994: 21: Blot WJ, Li JY, Taylor PR et al: Nutrition intervention trials in Linxian, China: supplementation with specific vitamin/mineral combinations, cancer incidence, and disease-specific mortality in the general population. J Natl Cancer Inst Sep 15;85(18): Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O.Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma.n Engl J Med Mar 18;340(11): Boeing H, Dietrich T. Hoffmann K. et al.: Intake of fruits and vegetables and risk of cancer of the upper aero-digestive tract: the prospective EPIC-study. 12. Corley DA, Kerlikowske K Verma R. et al: Protective association of aspirin/nsaids and esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. 13. Munoz N, Wahrendorf J, BangNo effect of riboflavine, retinol, and zinc on prevalence of precancerous lesions of oesophagus. Randomised double-blind intervention study in high-risk population of China.Lancet Jul 20;2(8447): Herskovic A et al. N Engl J Med 1992;326: , Wong R, Malthaner R.: Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD Burmeister BH et al. Lancet Oncol Sep;6(9): Bosset JF et al. N Engl J Med Jul 17;337(3):161-7., 17. Walsh TN et al. N Engl J Med Aug 15;335(7):462-7, 18. Urschel JD et al. Am J Surg Jun;185(6): Fiorica F et al Gut Jul;53(7):925-30, 19. Malthaner RA et al. BMC Med Sep 24;2(1): Homs ME et al. Lancet Oct 23-29;364(9444): Kapcsolódó internetes oldalak i útmutató október

16 Cancer Institute (NCI) A szakmai protokoll érvényessége: december 31. VII. Melléklet A protokollfejlesztés módszerei A szakmai protokoll kéziratát (draft) a kiadásért felelős és a témában érintett társszakmák Szakmai Kollégiumai részéről felkért, prominens szakemberekből álló multidiszciplínáris munkacsoport - a továbbiakban: Szakértői Panel - állította össze. A Szakértői Panel munkáját az Országos Onkológiai Intézet által felkért szakértő koordinálta Az irodalomkeresés és kiválasztás módszerei 1.2. A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálásának módszerei Az irodalomkeresés és kiválasztás, valamint a nemzetközi szakirodalomban közzétett irányelvek adaptálása a Szakértői Panel (multidiszciplínáris munkacsoport) tagjainak egyetértésével (konszenzusával) történt - az adott témában publikált nemzeti/nemzetközi szakmai irányelvek (guideline-ok), metaanlaysisek és egyéb szakértői álláspontok (expert opinion) szakirodalmi vizsgálata-feldolgozása és összegző eljárása során, a feldolgozott forrásművek közlésével és szövegközi jelölésével Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus A Szakértői Panel munkájában való közreműködésre irányuló felkérés elsődleges szempontja értelemszerűen a protokoll témája szerint érintett társszakmák álláspontjainak kölcsönös kifejtése, képviselete és a protokoll kiadásához szükséges konszenzus létrehozása volt. Az így összeállított és az érintett társzakmák Szakmai Kollégiumai által konszenzussal jóváhagyott dokumentum az Egészségügyi Minisztérium honlapján kapott széleskörű szakmai nyilvánosságot, majd az ennek során érkező észrevételek feldolgozását is a Szakértői Panel végezte el A bizonyíték és ajánlás szintek meghatározása, magyarázata: Az ajánlások feltűntetik azon orvosi eljárások hasznosságára vonatkozó bizonyítékok (evidenciák) erősségének besorolását (szintjét/kategóriáját), amelyeknél ennek explicit megjelölése az EBM követelményinek megfelelő, multicentrikus, prospectív, randomizált trial/ek, illetve metaanalitukus tanulmányok eredményeivel jellemezhető. I szintű / A kategóriájú ajánlás Olyan alapelvek, amelyeknek a beteg számára hasznos voltáról egyértelmű adatok állnak rendelkezésre, ezért alkalmazásuk ajánlása nem képezi vita tárgyát. II szintű / B kategóriájú ajánlás Olyan irányelvek, amelyeknek hatékonyságáról meggyőző irodalmi adatok állnak rendelkezésre ahhoz, hogy egyetértés legyen az alkalmazásuk fontosságának hangsúlyozásában, de egyes részletkérdéseik nem kellően tisztázottak vagy bizonyítottak. III szintű / C kategóriájú ajánlás Olyan szakirodalomban közölt ajánlások, amelyek alkalmazását nem minden tekintetben bizonyító erejű orvosi kutatások eredményei alapján javasolják, így megítélésükben nincs teljes körű egyetértés a magasabb szintű evidenciaként való besoroláshoz. IV szintű / D kategóriájú ajánlás A rosszindulatú daganatos betegek komplex ellátásában a tudomány mindenkori állásának megfelelő gyakorlat kötelezettsége alapján - alkalmazandó eljárások sokaságát tekintve távolról sem teljes körű a multicentrikus, prospectív, randomizált trial/ek, illetve metaanalitukus tanulmányok kivitelezése. Az evidenciák explicit megjelölhetőségét így nélkülöző ajánlások a szakma szabályait is képező, az orvos-, szakorvos-képzés és kötelező továbbképzés tananyagait alkotó, valamint a hazai és nemzetközi szakirodalomban fellelhető azon ismeretekre és szakértői álláspontokra (expert opinion) épülnek, amelyek megegyeznek a protokoll fejlesztésében közreműködő Szakértői Panel és Szakmai Kollégiumok álláspontjával. 2. Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók A Magyar Rákellenes Liga támogatásával és a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium egyetértésével megjelentetett SpringMed Betegtájékoztató füzetek ONKOLÓGIA sorozat Diétás tanácsok rákbetegeknek, Vérszegénység és fáradékonyság a daganatos betegségekben, Amit a daganatos betegek fájdalomcsillapításáról tudni kell, i útmutató október

17 A rákról röviden veszélyeztető tényezők korai felismerés 3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek, szponzorok A szakmai protokoll kifejlesztése az Országos Onkológiai Intézet részéről felkért szakértők által 1994-ben kidolgozott és 2001-ben megújított irányelvek - a társ-kollégiumok képviselőivel együttesen 2007-ben elvégzett - átdolgozásával történt, az Egészségügyi Minisztérium 23/2006 (V.18.) EüM számú rendelete alapján meghatározott szerkezeti formában. A dokumentum elkészítésének technikai feltételeit a Szakértői Panel tagjainak munkahelyei biztosították. Az anyagok összeállításának módszertani támogatását és facilitálását, valamint a társ-kollégiumok közti egyeztetést az Országos Onkológiai Intézet, a kézirat értékelő véleményezését az Egészségügyi Minisztérium által e feladatra felkért TUDOR Munkacsoportja végezte. A szakmai protokoll sponzoráló anyagi hozzájárulás nélkül készült. 4. Egyéb megjegyzések A szakmai protokoll érvényessége: a megjelentetéstől számított 3 év, illetve ezen belül a jelen ajánlásoktól lényeges kérdésben eltérő új tudományos eredmény megjelenése. A 3 évenkénti rendszeres és a soron kívüli frissítésekre a fentiekben leírt fejlesztési módszerek az irányadók. A frissítések előterjesztéséről az Országos Onkológiai Intézet, megjelentetéséről Egészségügyi Minisztérium gondoskodik. A szakmai protokoll Egészségügyi Minisztérium által -i kiadása, ílymódon a szakma szabályai közé történő beépítése és az erre vonatkozó kiadmányozói jog nem korlátozza a dokumentum tartalmi elemeinek kidolgozásában közreműködő szakértők szellemi produktumához fűződő szerzői jogát, azaz nem zárja ki e tartalmi elemek más formátumú tudományos publikációként való megjelentetését. i útmutató október