1. ELMÉLETI ISMERETEK: A klinikai EEG és EP vizsgálatok története Fejlődésük főbb állomásai, a legfontosabb kutatók neve, tevékenységük

Átírás

1 A KLINIKAI NEUROFIZIOLÓGIA KÉPZÉS RÉSZLETES TEMATIKÁJA 2008 NOVEMBER A KNF szakképesítés követelményrendszerét a grémiumok elnökei és a Magyar Klinikai Neurofiziológiai Társaság vezetősége közösen alakította ki. 1. ELMÉLETI ISMERETEK: A klinikai EEG és EP vizsgálatok története Fejlődésük főbb állomásai, a legfontosabb kutatók neve, tevékenységük Elemi neuronális folyamatok A neuron felépítése. Neuron és glia szerepe az EEG és EP-k keletkezésében. Nyugalmi membránpotenciál, szinaptikus potenciálok, és az akciós potencial mechnaizmusa. A depolarizáció és hiperpolarizáció mechanizmusai (ligand és feszültségfüggő ioncsatornák aktiválása) Neurotranszmisszió és neuromoduláció Elektromos mezőpotenciál A skalp- EEG megjelenésének feltételei. Nyitott és zárt elektromos mezők. Dipolok összegződése. Az EP-k regisztrálásának feltételei. Átlagolás. Az elektromos szignál terjedésének módja: neuronális, volume conduction, epikortikális, neuronális Fiziológiás neuronális interakciók és összetett működések Szinkronizáció és deszinkronizáció. Rekurrens excitáció. Feed forward és feed back gátlás. Ritmikus működés, mint a sejt belső tulajdonságainak szinaptikus kapcsolatainak interakciója (thalamokortikális oszcillációk) Alvás és ébrenlét, arousal neuronális mechanizmusai. Az EEG kialakításában szerepet játszó agyi rendszerek neurofiziológiája. A fő analizátorok (látórendszer, hallórendszer, szomatoszenzoros rendszer) anatómiája, élettana és elektrofiziológiája. A központi idegrendszer érzékelő (szenzoros) és végrehajtó (motoros) működése: anatómiája, élettana, elektrofiziológiája A vizuális, akusztikus és szomatoszenzoros pályák funkcinális anatómiája. A kognitív EP-k élettana, elektrofiziológiája EEG grafoelemek Morfológiai jellemzésük, előfordulásuk. Ritmusok és összetett aktivitások A fiziológiás EEG Az EEG mint genetikusan meghatározott jelenség. A fiziológiás EEG jellemzése és típusai. Élettani változók (hőmérséklet, napszak, hormonális állapot, stb.) hatása az EEG- re. Az EEG ontogenezise, az ébrenléti EEG az egyes életkorokban. A poligráfiás alvásregisztrálás technikája. Az alvás és az elalvás- ébredés EEG - poligráfiás képe az egyes életszakaszokban. A kóros EEG aktivitások (elektromorfológia és interpretáció)

2 Az aktivitás körülírt vagy generalizált hiánya. Körülírt és diffúz (generalizált) lassú és gyors aktivitások. Bilaterális ritmusos aktivitások (IRDA). Periodikus minták. Epileptiform minták. EEG az epilepsziákban Interiktális, iktális, posztiktális, periiktális EEG. Háttértevékenység, interiktális és iktális minták, általában és a gyakoribb epilepsziás szindrómákban. Epileptiform jelek nem epilepsziás személyekben. Antiepileptikumok hatása az EEG-re. EEG eltérések különféle betegségcsoportokban, kivéve epilepsziák (gyulladásos agyi kórképek, agyi fejlődési zavarok, cerebrovasculáris kórképek, encephalopáthiák, agydaganatok, traumák, metabolikus zavarok, neurodegeneratív betegségek, pszichiátriai kórképek). EEG eltérések tudatzavarokban (toxikus állapotok, hypnoid és nem-hypnoid tudatzavarok, elektromos csend) Gyógyszerek hatása az EEG- re EEG provokációs eljárások Élettani alapok, javallat-ellenjavallat, gyakorlati kivitel, az egészséges és kóros EEG válaszok, azok életkori függősége, interpretáció. Műtermékek Biológiai és nem biológiai műtermékek. Hatásuk az EEG / EP tevékenységre. Felismerésük és kiküszöbölésük. Speciális EEG módszerek Poligráfia, EOG, EMG, EKG, légzés regisztrálási technikák. Járóbeteg EEG monitorozás. Video- EEG monitorozás. Telemetria. Intrakraniális EEG. EEG monitorozás intenzív osztályon. Modern feldolgozó és forráslokalizációs elektrofiziológiai módszerek (principális komponens elemzés, független komponens elemzés, nemlineáris-lineáris komplexitás, LORETA) Digitális és kvantitatív EEG Alapszintű számítógépes ismeretek. Mintavétel, időbeni feloldóképesség, feszültségszintek. Paraméterek szabályozása. Filekezelés. A frekvenciaelemzés Elméleti ismeretek. A Gyors Fourier Transzformáció (FFT) elve. Információnyerés és vesztés a frekvenciaelemzés során. Amplitúdóspektrum és power spektrum. EEG szegmentek válogatása frekvenciaelemzésre. A válogatás problémái. A frekvenciaelemzés során keletkező műtermékek és kiküszöbölésük. A frekvenciaelemzés eredményeinek megjelenítése. A frekvenciaelemzéssel kapcsolatos statisztikai problémák. A valószínűségi mapping (Z- score). Csoportok összehasonlítása, parametrikus és nonparametrikus próbák. A frekvenciaelemzés eredményének interpretációja. A különböző EEG frekvencia-sávok kognitív teljesítményekkel összefüggő változásai.

3 Az amplitudómapping Az amplitudómapping célja, indikációi. A vizsgálandó elemek kiválasztása. A potenciálmező értékelése. EEG generátorok lokalizálása Potenciálmező és generátor. Az EEG direkt és inverz problémája. A generátor lokalizálását célzó eljárások lényege Az agytörzsi akusztikus válasz (BAEP) Keletkezése, morfológiája, normál értékei, a kóros eltérések lehetőségei. Az eltérések értelmezése. Kóros körülmények között bekövetkező változások. Klinikai indikációk. Az akusztikus válasz közepes latenciájú komponensei (MAEP) Keletkezésük, morfológiájuk, klinikai indikációk. A késői akusztikus válasz Keletkezése, morfológiája, a kóros eltérések lehetőségei. A késői, ún. kognitív komponensek jelentősége. Klinikai indikációk. A vizuális kiváltott potenciál (VEP) Flash-VEP és pattern-shift VEP. Genezisük, morfológiájuk. Az inger erősségének, lokalizációjának szerepe, valamint a kiváltott potenciál egyes komponenseivel való összefüggése. A kiváltott válasz skalp-eloszlása. A VEP különböző kórfolyamatokban. Klinikai indikációk. SEP - Alapfogalmak Az analizátor élettani, funkcionális anatómiai ismerete. Az egyes hullámformák lehetséges generátorainak ismerete. A szubkortikális válasz genezise, morfológiája és kóros körülmények közötti változásai. Near field és far field potenciálok, a volume conduction fogalma. A kortikális potenciálok eredete, formai jellemzői, kóros eltérései. A válasz lokalizációs jelentősége, perifériás ideg, gerincvelő és az agy megbetegedéseiben. A SEP indikációi neurológiai, neurotraumatológiai, ortopédiai, idegsebészeti kórképekben A várható eltérések ismertetése. Kognitív kiváltott potenciálok Élettani alapjaik. Fő típusai (P3, eltérési negativitás, CNV, N400). Ezen komponensek kiváltására alkalmas helyzetek. Elméleti-klinikai értelmezés. Általános klinikai problémák és a kiváltott válaszok Tudatzavar és kiváltott válaszok. Demyelinizációs kórképek. Gyógyszerhatás és a kiváltott potenciálok. Intenzívterápiás és műtéti monitorozás kiváltott potenciálok segítségével. Kvantitatív és sokcsatornás kiváltott potenciál elemzések. Az izomvizsgálatok történeti áttekintése A módszer fejlődésének főbb állomásai, a legfontosabb kutatók neve, tevékenységük EMG - Alapfogalmak

4 Az izom élettana és fontosabb biokémiai tulajdonságai. Az izommembrán elektromos tevékenysége, regisztrálhatósága, ennek feltételei a klinikai gyakorlatban. Fontosabb ioncsatornák szerepe fiziológiás és patológiás körülmények között. A motoros egység. Az EMG során regisztrált fiziológiás jelenségek leírása, a regisztrálás során bekövetkező változások. Az akciós potenciál keletkezése, jellemző paraméterei, meghatározásuk lehetséges módszerei. A leggyakrabban vizsgált izmok lényegesebb funkcionális anatómiai paramétereinek ismerete A vizsgálati indikációk ismerete. A fiziológiás EMG jellemzői A spontán aktivitás fajtái Interferencia minta és értékelésének lehetőségei. Neurogén léziók Az EMG kép és változása a betegség lefolyása során (a motoneuron lézió klinikai és elektrofiziológiai jellegzetességei; a motoneuron betegségek, spinális izomatrófiák, ALS, polyneuropátiák, mononeuropátiák klinikai és EMG sajátságai). Plexus és gyöki károsodások. Myogén léziók Myopathiák, myotóniák, myositisek EMG képe. Speciális EMG vizsgálati módszerek Single fiber EMG: a módszerek ismertetése, a vizsgált paraméterek változása különböző kórfolyamatokban. Makro EMG: a módszer ismertetése, a vizsgált paraméterek változása különböző kórfolyamatokban. Automatikus EMG módszerek EMG vizsgálati módszerek dystoniák verifikálásában EMG vizsgálatok jelentősége a rehabilitációs gyakorlatban ENG - Alapfogalmak A neuron működésének élettani és biokémiai jellegzetességei. Synapsisok. Neuronláncok. Reflex működések és jellegzetességeik. A központi idegrendszeri (KIR) pályák és a perifériás ideg jellegzetességei. Az ingerületvezetés sajátosságai. Az ioncsatornák szerepe. A neuromuscularis synapsis anatómiája, fiziológiája, változás myasthenia gravisban, Eaton- Lambert tünetcsoportban, Botulinum toxin hatására. Az ENG különböző fajtái Motoros vezetés, szenzoros vezetés, A-reflex, M-válasz, késői válaszok (H-reflex, F- válasz, Blink reflex), ütköztetéses vizsgálatok, repetitív ingerlés. Az egyes ENG típusokban regisztrált fiziológiás változások leírása, a regisztráció típusától függően bekövetkező változások. Biológiai és fizikai tényezők hatása a neurographiás paraméterekre.

5 A klinikai gyakorlatban használt idegek funkcionális anatómiai sajátosságainak ismertetése az ENG szemszögéből Ideg-anastomosisok. A vizsgálati indikációk ismertetése. Idegsérülések típusai, klinikai és elektrofiziológiai jellemzői A polyneuropátiák és elektrofiziológiai klasszifikációjuk A különböző mononeuropátiák ENG vizsgálata, alagút szindrómák A neuromuscularis transmissio vizsgálata A vegetativ idegrendszer működésének vizsgálata Mágneses motoros ingerlés, alapfogalmak A motoros idegrendszer szerveződése, funkcionális anatómiai alapfogalmak. A mágneses tér hatásai az ingerlékeny szövetre. A mágneses ingerlés során regisztrált fiziológiás jelenségek leírása (aktiváció és inhibíció), a regisztráció során bekövetkező változások. Kortikális és foraminális ingerlés. Mágneses motoros ingerlés, a leletek értelmezése A leggyakrabban vizsgált pályák, perifériás idegek és izmok lényegesebb funkcionális anatómiai jellemzőinek ismerete. A vizsgálat indikációi és kontraindikációi. Az észlelt változások különböző, a felső és alsó motoneuront, esetleg motoros gyököt érintő kórképekben. A vizsgálat jelentősége radikuláris és/ vagy plexust érintő léziókban. Az egyes alvásfázisok neurofiziológiai jellemzői Légzés, izomtónus változása alvás közben. REM és NREM alvás jellemzői. Alvás jellemző változásai az egyes életkorokban A homeosztatikus, az ultradián és a cirkadián alvásszabályozás. A cirkadián ritmus zavarai. A poliszomnográfia paramétereinek ismertetése és értelmezése Alvásanalízis paraméterei. Kardiorespiratorikus funkciók és mozgásparaméterek monitorizálása. Video-monitorizálás jelentősége. A poliszomnográfiás felvételek értékelésének kivitelezése. Az alvás szerkezetére vonatkozó alapvető paraméterek definíciói. Stádiumbeosztás. Alvás alatti kóros légzési és mozgási események ismertetése és definíciói. Az OSAS kivizsgálásának algoritmusa, a kardiorespiratorikus poligráfia és a poliszomnográfia helye A CPAP és BIPAP titrálás kivitelezése és szabályai A készülékek felírásának aktuális szabályai. Az alvásfüggő légzészavarok formái és kivizsgálásuk protokollja

6 Az alvásfüggő mozgászavarok formái és kivizsgálásuk protokollja A napközbeni kóros aluszékonyság okai és kivizsgálási protokollja Poliszomnográfia szerepe a mozgásbetegségek kivizsgálásában

7 2. GYAKORLATI ISMERETEK A 24 hó klinikai neurofiziológiai laboratóriumban eltöltött időszak alatt az alábbi gyakorlati ismeretek kell elsajátítani: A standard EEG és EP (AEP, VEP, kognitív EP) regisztrálás technikai alapjai, felvétel készítése Az EEG / EP laboratórium és berendezése. Elektródok elhelyezése EEG / EP vizsgálatokhoz. Montázsok. A rendszer. Skalp EEG és EP elektródok, fajtáik. Speciális elektródok. Elektródpotenciál. Erősítés. Szűrés. A jel kiírásának (megjelenítésének) technikái Biztonsági tudnivalók Elektromos biztonság, érintésvédelem. Fertőző beteggel kapcsolatos tudnivalók. EEG leletezés EEG grafoelemek, aktivitások megfelelő leírása. Minősítésük a normalitásabnormalitás skálán. Klinikai interpretáció (EEG és klinikai adatok egyeztetése). Az EEG lelet. A kiváltott válasz vizsgálatok gyakorlati kivitelezése A laboratórium felépítése, elektródák, erősítők, adatfeldolgozás, munkavédelmi előírások ismerete, különös tekintettel az érintésvédelemre, a fertőzések elkerülésére. Műtermékek és elhárításuk ismerete. Az EMG vizsgálat gyakorlati kivitelezése Az EMG/ENG készülékek jellemzői. A laboratórium felépítése, elektródák, erősítők, adatfeldolgozás, munkavédelmi előírások ismerete, különös tekintettel az érintésvédelemre, a fertőzések elkerülésére. Műtermékek és elhárításuk ismerete. Az ENG vizsgálat gyakorlati kivitelezése A laboratórium felépítése, elektródák, erősítők, adatfeldolgozás, munkavédelmi előírások ismerete, különös tekintettel az érintésvédelemre, a fertőzések elkerülésére. Műtermékek és elhárításuk ismerete. Mágneses motoros ingerlés, a vizsgálat gyakorlati kivitelezése A laboratórium felépítése, elektródák, erősítők, adatfeldolgozás, munkavédelmi előírások ismerete, különös tekintettel az érintésvédelemre, a fertőzések elkerülésére. Műtermékek és elhárításuk ismerete. Protokollok ismerete Polyneuropátia igazolása Plexopátia, radikulopátia, mononeuropátia lehetséges differenciáldiagnosztikája, plexus, radikuláris traumás sérülések elektrodiagnózisa Elektrodiagnosztika sclerosis multiplexben és egyéb demyelinizációs betegségekben Elektrodiagnosztika Parkinson betegségben Stroke betegek elektrodiagnosztikai követése rehabilitációs programhoz. A paraszomniák kivizsgálási protokollja

8 Az alvásfüggő légzészavarok kivizsgálásának protokollja Az alvásfüggő mozgászavarok kivizsgálásának protokollja A napközbeni kóros aluszékonyság kivizsgálásának protokollja A kardiorespiratórikus poligráfia gyakorlati kivitelezésének szabályai A poliszomnográfia gyakorlati kivitelezésének szabályai Az MSLT é az MWT teszt kivitelezése, szabályai és indikációi A FIT és SDIT teszt kivitelezése és indikációi Az aktigráfia kivitelezése és indikációi

9 JAVASOLT FORRÁSOK: 1. Aminoff MJ. Electrodiagnosis in clinical neurology. Elsevier Churchill Livingstone, Avidan VV, Zee PC. Handbook of sleep medicine. Elsevier, Binnie CD, Cooper R, Mauguiere F, Osselton JW, Prior PP, Tedman BM. (eds) Clinical Neurophysiology, Vol.2. EEG, Paediatric Neurophysiology, Special Techniques and Applications. Elsevier, Bowman T.J.: Review of Sleep Medicine. Butterworth et Heinemann, Boston, Chiappa K.H.: Evoked potentials in clinical medicine. Raven Press, NY, Chokroverty S, Thomas RJ, Bhatt M. Atlas of sleep medicine. Elsevier, Chokroverty S. Magnetic stimulation in clinical neurophysiology. Buttersworth, London, Clemens B, Hollody K. Az epilepszia szindrómák EEG atlasza Cracco RQ: Evoked potentials, Wiley-Liss 1996, Crespel A, Gélisse P, Bureau M, Genton P. Atlas for Electroencephalography Vol 1,2. John Libbey, Ebersole J.S. (Ed.) Ambulatory EEG monitoring. Raven Press, New York, EEG és EP standardok (IFCN bizottságok munkáinak fordítása) magyar nyelven: Ideggyógyászati Szemle 1996, 49: o. 13. Gibbs F.A., Gibbs E.L.: Electroencephalographie. Hrsg.: G. Fischer, Stuttgart, Gilmore R.L. (Ed.): American Electroencephalographic Society guidlines in electroencephalography, evoked potentials and polysomnography. J. Clin. Neurophysiology 11: 1-147, Kimura J.: Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice. Ed.2. F.A.Davis Co. Philadelphia, 1989, 1993, Kómár J.- Kiss J.: A modern klinikai elektromyographia és elektroneurográfia alapjai. Interagent Kft, Budapest, Köves Péter: Poligráfia, poliszomnográfia. Ideggy. Szemle, 53, 9-10, , Kryger M.H., Roth T., Dement W.C.: Principles and Practice of Sleep Medicine. W.B. Saunders Company, Philadelphia, Ludin H.P.: Electromyography in practice. 20. Niedermeyer E., F.H. Lopes da Silva: Electroencephalography. Basic principles, clinical applications and related fields. Urban & Schwarzenberg 2002, Fourth Edition, Nuwer M., D. Lehmann, F. Lopes da Silva, S. Matsuoka, W. Sutherling, Jean- Francois Vibert: IFCN guidelines for topographic and frequency analysis of EEGs. and EPs. Report of an IFCN committee. Electroenceph.Clin. Neurophysiol. 91:1, Osselton JW (Ed): Clinical Neurophysiology Picton TW, ed. Hand-book of electroencephalography and clinical neurophysiology. Revised Series, Elsevier. 24. Picton TW. (Ed): Handbook of Electroencephalography and Clinical Neurophysiology Pressman M.R.: Primer of Polysomnogram Interpretation. Butterworth et Heinemann, Boston, 2003.

10 26. Recommendations for the Practice of Clinical Neurophysiology: Guidelines of the International federation of Clinical Neurophysiology. Suppl. 52 Electroenceph Clin Neuropysiol Ed. by G. Deuschl and A. Eisen, Elsevier, Amsterdam, Santamaria J., Chiappa K.H.: The EEG of drowsiness. Domos Publications, New York, Shin JOH. Clinical electromyography: nerve conduction studies. Lippincott, Wiliams Wilkins, Stam CJ. Nonlinear Brain Dynamics. Nova Science Publishers, New York,