PÁLYÁZATI ADATLAP 3. A PÁLYÁZOTT ÖSSZEG:

Átírás

1 PÁLYÁZATI ADATLAP 1. A PÁLYÁZÓ SEGÍTŐ SZAKEMBER ADATAI 1.1. Név: 1.2. Munkahely: Intézmény neve: Postacíme: 1.3. Munkahelyi beosztás: 1.4. Legmagasabb iskolai végzettség, szakképzettség: 1.5. Telefonszám: cím*: (*Kérjük, olyan e -mail c ímet adjon meg, amit a pályázat megval ósítása során is használni fog! A pályázat eredményéről is erre a címre küldünk értesítést!) 2. PÁLYÁZÓ ÜGYFÉL ADATAI 2.1. Név: 2.2. Születési hely, idő: 2.3. Lakcím (ha van): tényleges tartózkodási helye: 2.4. Postacíme: 2.5. Elérhetőségek*: cím: telefonszám: 2.6. Legmagasabb iskolai végzettség, szakképzettség: 2.7. Hajléktalanná válásának időpontja: 2.8. Legutolsó nettó havi bevétele (ha végez alkalmi munkát, ezzel együtt): (*Ha nincs a pályázó ügyfélnek telefonszáma vagy e -mail címe, ezek nélkül is benyújtható a pályázat.) 3. A PÁLYÁZOTT ÖSSZEG: 4. A PÁLYÁZOTT TÁMOGATÁS CÉLJA: 5. A PÁLYÁZATI PROGRAM: 5.1. A pályázati program rövid ismertetése (2-3 mondat) (Táblázat formátum, sorok tetszés szerint beszúrhatók) 1

2 5.2. A program megvalósításának tervezett lépései időrendben, vázlatosan. 1.hó 2.hó 3.hó 4.hó 5.hó 6.hó (Ha képzésre vonatkozik a pályázat, annak ideje lehet rövidebb a program teljes hosszánál. Hosszabb kizárólag abban az esetben, ha a projektből finanszírozott modulok / képzés-részek elvégzése belefér a projekt 6 hónapjába.) Az adatlaphoz részletes eset-és programleírás, valamint költségvetési terv (jelen adatlap végén) csatolandó! Dátum:. pályázó aláírása. szociális munkás aláírása A pályázott projekt megvalósítását támogatom: intézményvezető aláírása 2

3 KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ A KÖLTSÉGVETÉSI TERV TÁBLÁIHOZ 1. tábla: Projekt megvalósítása során várható bevételek és kiadások - A projekt költségvetésének megtervezését segíti az 1. számú, várható bevételeket és kiadásokat összegző tábla. A sorok és oszlopok tetszés szerint bővíthetők, átnevezhetők vagy törölhetők. Az 1. számú tábla kitöltése nem kötelező, de a pályázatban ebben az esetben is be kell mutatni a pályázó anyagi helyzetét a projekt megvalósítása alatt. Ha nem a megadott táblázatot használják, a bevételek és kiadások bemutatását a következők szerint kell bemutatni: jól áttekinthető és értelmezhető módon tartalmazza a pályázó ügyfél aktuális anyagi helyzetét és a projekt hatásait, tartalmazza a jelenlegi és várható bevételeket jövedelem kategóriánként (ld. a tábla sorait), tartalmazza a jelenlegi és várható kiadásokat kiadási típus kategóriánként (ld. a tábla sorait), havi bontású legyen, kérjük, hogy nettó bevételekkel számoljanak, vagyis a ténylegesen rendelkezésre álló anyagi forrásokat tüntessék fel. Ha a pályázó ügyfél (közösen gazdálkodó) családban él, akkor a család összes bevételét és kiadásait tüntessék fel. Kérjük, hogy a jövőbeni bevételeket a piaci viszonyok figyelembe vételével tervezzék! (pl. a képzéssel megszerzett munkakörben jelenleg mennyi a kezdő fizetés) 2. tábla: Kért támogatás részletes bemutatása A táblázat célja a pályázott támogatás pontos céljainak bemutatása. A sorok és oszlopok tetszés szerint bővíthetők, átnevezhetők vagy törölhetők. A 2. számú tábla kitöltése kötelező! Önerő tervezése nem kötelező, ugyanakkor, ha pl. egy képzés többe kerül, mint az alapítvány által nyújtott támogatás, és a pályázó vállalja ennek kifizetését, ezt fontos a táblában feltüntetni, hiszen csak így érthető a kuratórium számára, hogy hogyan finanszírozható a teljes program. 3

4 1. Tábla: Projekt megvalósítása során várható bevételek és kiadások: KITÖLTÉSE NEM KÖTELEZŐ, de a pályázatban ebben az esetben is be kell mutatni a pályázó anyagi helyzetét a projekt megvalósítása alatt Költségnem december január február március április május június július augusztus 1 Jelenlegi és várható bevételek 1.1. Munkajövedelem (nem bejelentett és alkalmi is!) 1.3. Rendszeres szociális juttatások 1.4. Nem rendszeres szociális juttatások 1.5. Egyéb bevételek (pl. a projektből remélt támogatás) Bevételek összesen 2. Jelenlegi és várható kiadások 2.1. Lakhatási költségek (szállódíj stb.) 2.2. Előtakarékosság 2.3. Élelmiszer 2.4. Oktatással kapcsolatos költségek gyerekek 2.5. Oktatással kapcsolatos költségek felnőttek 2.6. Utazási költségek 2.6. Megélhetési költségek (ruházkodás, élelmiszer, tisztálkodás, egészségügyi kiadások) 2.7. Tartozások, hitelek törlesztése 2.8. Egyéb kiadások (pl. telefon, banki költségek, extra egészségügyi kiadások, projekt miatt keletkező plusz kiadások stb.) Kiadások összesen Bevételek és kiadások egyenlege 4

5 2. Tábla: Kért támogatás részletes bemutatása: (a tábla egy példát tartalmaz): KITÖLTÉSE KÖTELEZŐ Költségvetés Kért támogatás Önerő, vagy más forrásból finanszírozott költség Összes költség Költségnem mennyiségi egységár mennyiségi (= kért egységár mennyiség összesen mennyiség összesen egység (pl. (ár/db) egység (pl. támogatás + (ár/db) (hány db?) (hány db?) hó, nap, db) hó, nap, db) önerő) 1. Képzés költségei (pl. tanfolyam díja, tankönyvek, oktatási segédanyagok stb.) 1.1. pl. tandíj hó hó 0 0 1,2. stb Munkaerőpiaci beruházás költségei (pl. munkaeszköz, engedélyek, tagságik stb.) önálló lakhatást segítő program költségei utazási költségek egyéb költségek PÁLYÁZAT KÖLTSÉGVETÉSE ÖSSZESEN ÖSSZESEN