Pályázat szociálisan rászoruló személyek egészségügyi állapottal összefüggő lakhatási körülményei javításának támogatására (2018/IV/1.

Átírás

1 Az Alapítvány tölti ki! Pályázó neve: Beérkezés dátuma: Iktatószám: Pályázat sorszáma: 2018/IV/1. Pályázat szociálisan rászoruló személyek egészségügyi állapottal összefüggő lakhatási körülményei javításának támogatására (2018/IV/1.) Pályázati adatlap Tisztelt Pályázó! A pályázati adatlap kitöltése előtt olvassa el kitöltési útmutatónkat! Jelen adatlap a Humanitás Szociális Alapítvány által meghirdetett szociálisan rászoruló személyek egészségügyi állapottal összefüggő lakhatási körülményei javításának támogatására kiírt pályázat (pályázati kódszám: 2018/IV/1.) benyújtására szolgál. Az adatlap megfelelő kitöltéséhez figyelmesen tanulmányozza át az Alapítvány honlapján közzétett pályázati kiírást, mert az Alapítvány Kuratóriuma csak a kiírásban foglaltaknak maradéktalanul megfelelő pályázatokat tudja érdemben elbírálni. Adatlapot kézírással vagy géppel jól olvashatóan és értelemszerűen töltse ki, mert a nem megfelelően kitöltött, hiányos vagy olvashatatlan pályázatok hiánypótlásra történő felhívás nélkül elutasításra kerülnek! Az 1. pont alatt az egészségügyi problémával küzdő beteg Pályázó/Kedvezményezett személy adatait kérjük megadni, akinek a kezelőorvosok előírták a steril, csíraszegény, higiénikus, akadálymentes környezet kialakítását. Itt kérjük megadni a Pályázó személyazonosító okmányaiban foglaltakkal egyező adatait, a bankszámlaszámot, illetve ennek hiányában a postai utalási címet, ahová az Alapítvány a megítélt támogatás/segély összegét utalni tudja. Amennyiben a beteg kiskorú gyermek, itt a gyermek adatait, a 2. pontban pedig a szülő adatait kérjük megadni. A 2. pontban a korlátozottan cselekvőképes pályázó (pl.: kiskorú gyermek, betegségből adódóan cselekvőképtelen személy stb.) esetén a törvényes képviselő/szülő/gondnok/gyám adatait kérjük megadni. A 3. pontban a Pályázó és a Pályázóval közös háztartásban élő személyek (házastárs, élettárs, nagyszülő, gyermekek stb.), jövedelmi adatai között valamennyi jövedelmet kérünk megjelölni: főállás, mellékállás, egyéni vállalkozásból, mezőgazdasági tevékenységből származó rendszeres jövedelem, nyugdíj, gyes, családi pótlék, nevelő szülői díj, segély, támogatás stb. kérjük feltüntetni, és az azt igazoló dokumentumot (jövedelemigazolás, a juttatást megállapító határozat, nyugdíjszelvény másolata) kérjük csatolni. Amennyiben a háztartásban valamely gyermek önálló jövedelemmel bír, azt is itt kérjük feltüntetni. A jövedelmeket nettó összegben kérjük megadni. Az egy háztartásban élőkről önkormányzat által kiállított hatósági igazolás szükséges, ld. a pályázati kiírást! A 4. pontban a 3. pontokban foglaltakat összesítve a család összes jövedelmét kérjük feltüntetni. Az 5. pontban a Pályázó életkörülményeinek, szociális és egészségügyi helyzetének részletes bemutatását kérjük, mely lehetővé teszi a döntéshozó Kuratórium számára a pályázó élethelyzetének lehető legalaposabb megismerését. A 6. pontban a beruházással, korszerűsítéssel érintett ingatlanra vonatkozó alapadatokat kérjük megadni. A 7. pontban a családi költségvetést terhelő rendszeres kiadásokat kérjük felsorolni (bérleti díj, rezsi, gyógyszer, tandíj, kollégiumi díj, hiteltörlesztés stb.), a kiadások tényét és összegét hiteles bizonylatok másolatával kérjük igazolni. 1

2 A 8. pontban kérjük megjelölni azon forrásokat, amelyet a pályázatban megjelölt munkák megvalósítására tud fordítani (pályázat, önkormányzati/munkáltatói támogatás, lakás-előtakarékosság stb.) A 9. pont alatt max. 5 oldalban fejtse ki részletesen, hogy milyen orvosilag indokolt beruházást szeretne megvalósítani az érintett ingatlanon, a vállalt munkálatok, beruházások megvalósításának tervezett időpontját/időtartamát, ütemezése az esetlegesen szükséges engedélyeztetés és egyéb határidők figyelembevételével, a beruházás részletes anyag- és eszközigényét, a beruházás várható költségeit (mellékeljen részletes árajánlatot is) stb. A 10. pontban a 9. pontban foglaltakat mérlegelve adja meg az igényelt támogatás összegét. A 11. pontban a pályázathoz csatolt dokumentumok megnevezését folytatólagos sorszámozással kérjük megadni, és a sorszámot a mellékelt dokumentum jobb felső sarkában is feltüntetni. A pontokban szereplő nyilatkozatok megtétele a pályázat befogadásához és elbírálásához nélkülözhetetlenek. Felhívjuk figyelmét, hogy az Alapítvány a pályázati dokumentációt a honlapról letölthető Adatvédelmi Tájékoztató, valamint Adatkezelési Szabályzatban foglaltak szerint kezeli, ezért kérjük, hogy a pályázati Adatlap kitöltése előtt a dokumentumokat honlapunkról letölteni és figyelmesen elolvasni szíveskedjen! Felhívjuk figyelmét, hogy a pályázat kapcsán beküldött pályázati anyagot és a hozzá kapcsolódó mellékleteket nem áll módunkban visszaküldeni. A pályázati adatlap a Pályázó személy aláírása nélkül érvénytelen! A pályázati adatlapon két tanú aláírásával kell igazolni, hogy a pályázati adatlapot a Pályázó személy előttük írta alá. 2

3 1. A Pályázó/Kedvezményezett személyes adatai 1.1. Név: 1.2. Születési név: 1.3. Születési hely: 1.4. Születési idő: év hó nap 1.5. Állandó lakcím: 1.6. Tartózkodási hely: 1.7. Levelezési cím: 1.8. Telefonszám/mobil: cím (amennyiben van): Adóazonosító jel: Bankszámlaszám: Postai utalási cím: Pályázó betegségének pontos megnevezése: Bank neve: Számlaszám: Számlatulajdonos neve: 2. Korlátozottan cselekvőképes pályázó esetén a törvényes képviselő/szülő/gondnok/gyám adatai 2.1. Név: 2.2. Képviselet jogcíme: 2.3. Születési név: 2.4. Születési hely: 2.5. Születési idő: év hó nap 2.6. Lakóhely: 2.7. Tartózkodási hely: 2.8. Levelezési cím: 2.9. Telefonszám: cím:. 3

4 3. A Pályázó és a vele közös háztartásban élő személyek (házastárs, élettárs, nagyszülő, gyermekek stb.) adatai. (Valamennyi rendszeres jövedelmet kérünk megjelölni, és jövedelemigazolással, határozattal igazolni, gyermekek születési anyagkönyvi kivonat másolatát csatolni.) 3.1. Név: (Pályázó) 3.2. Név: 3.3. Név: 3.3. Név: 3.4. Név: 3.5. Név: megjelölésével (nyugdíj, gyes, családi pótlék, nevelő szülői díj, segély, támogatás stb.) Rokoni kapcsolat a Pályázóval megjelölésével (nyugdíj, gyes, családi pótlék, nevelő szülői díj, segély, támogatás stb.) Rokoni kapcsolat a Pályázóval megjelölésével Rokoni kapcsolat a Pályázóval megjelölésével Rokoni kapcsolat a Pályázóval megjelölésével Rokoni kapcsolat a Pályázóval megjelölésével 4. A család összes jövedelme (3. pont összesítése): Nettó összeg:.. Ft/hó * Valamennyi jövedelmet kérünk megjelölni: főállás, mellékállás, egyéni vállalkozásból, mezőgazdasági tevékenységből származó rendszeres jövedelem stb. 4

5 5. A Pályázó életkörülményeinek, szociális és egészségügyi helyzetének részletes bemutatása Kérjük itt adja meg az esetlegesen a csatolt pótlapok számát: db 5

6 6. A lakásra vonatkozó adatok 6.1. Az ingatlan címe: 6.2. Az ingatlan helyrajzi száma: 6.3. Az ingatlan minősítése (családi ház, társasház, lakásszövetkezeti lakás stb.) 6.4. Az ottlakás jogcíme: (tulajdon, bérlet, albérlet,.stb.) 6.5. Az ingatlan mérete, szobák száma:.. m 2 ; szoba 6.6. Az ingatlan építési éve: 2018/IV/1. 7. A jövedelmet havonta terhelő lakásfenntartással kapcsolatos költségek (bérleti díj, rezsi) és egyéb kiadások (gyógyszer, tandíj, kollégiumi díj, hiteltörlesztés stb.) megnevezése, összege 8. Egyéb források, amit a pályázati munkák megvalósítására tud fordítani (pályázat, önkormányzati/munkáltatói támogatás, lakás-előtakarékosság stb.) 9. Annak bemutatása, hogy milyen orvosilag indokolt beruházást szeretne megvalósítani az érintett ingatlanon, a vállalt munkálatok, beruházások megvalósításának tervezett időpontját/időtartamát, ütemezése az esetlegesen szükséges engedélyeztetés és egyéb határidők figyelembevételével, a beruházás részletes anyag- és eszközigényét, a beruházás várható költségeit (mellékeljen részletes árajánlatot is) stb 6

7 Kérjük itt adja meg az esetlegesen a csatolt pótlapok számát: db 7

8 10. Az igényelt támogatás összege:... Ft 11. A pályázat kötelező mellékletét képző a pályázati kiírásban megjelölt, illetve a pályázat valóságtartalmát alátámasztó dokumentumok listája

9 12. Pályázói nyilatkozatok 2018/IV/1. Én, Pályázó büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázati adatlapon és a pályázatban feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek teljes felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázati adatlap kitöltését megelőzően az Alapítvány honlapjáról ( az Adatvédelmi Tájékoztató, valamint Adatkezelési Szabályzat című dokumentumokat letöltöttem, azok tartalmát megismertem és megértettem. Ezáltal a személyes adataim kezelését illetően különös tekintettel az adatkezelés céljára, jogcímére, az adatkezelő személyére, az adattárolás módjára, idejére, érintetti jogaimra és jogorvoslati lehetőségeimre teljes körű tájékoztatást kaptam hozzájárulok, hogy az Alapítvány a pályázatomban foglaltak valóságtartalmát ellenőrizze, és kizárólag a kérelem elbírálása céljából rám, illetőleg életkörülményeimre vonatkozó személyes adatokat szerezzen be az arra illetékes hatóságoktól, egyéb személyektől, illetve a pályázatomban foglaltak megvalósulását ellenőrizze tudomásul veszem, hogy a kapott támogatást csak a jelen pályáztomban megjelölt célra fordíthatom, és vállalom, hogy erről az Alapítvány felé megfelelő bizonylatok, számlák másolatának csatolásával elszámolok ellenkező esetben az Alapítvány erre vonatkozó felhívása alapján a részemre folyósított támogatást köteles vagyok egyösszegben visszafizetni kötelezettséget vállalok arra, hogy a pályázatban megjelölt cél megvalósítását követően 30 napon belül, de legkésőbb augusztus 31-ig beszámolok a pályázatomban hivatkozott életkörülményeim változásáról, a pályázati program megvalósításának eredményeiről hozzájárulok ahhoz, hogy az Alapítvány a nevem feltüntetésével a részemre megítélt támogatás összegét, az általam benyújtott pályázatot, illetve annak részeit, valamint a támogatás eredményeként az életkörülményeimben bekövetkező eredményeket saját tevékenysége körében, honlapján vagy egyéb módon közzétegye, illetve ezen információkat programjaiban felhasználja az Adatvédelmi Tájékoztatóban, valamint Adatkezelési Szabályzatban foglaltak szerint. Igen 1 Nem Kelt:.., év hó.nap Előttünk, mint tanúk előtt: Pályázó aláírása 1. Aláírás: 2. Aláírás:.. Olvasható név: Lakcím:. Olvasható név:. Lakcím:.. 1 Választását aláhúzással kérjük megjelölni! 9

10 13. Pályázóval egy háztartásban élő személy nyilatkozatai 2 Én, 3, 4 a Pályázóval egy háztartásban élő személy (születési hely, idő.., anyja neve: ) büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázati adatlapon és a pályázatban feltüntetett, rám vonatkozó adatok a valóságnak megfelelnek teljes felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázati adatlap kitöltését megelőzően az Alapítvány honlapjáról ( az Adatvédelmi Tájékoztató, valamint Adatkezelési Szabályzat című dokumentumokat letöltöttem, azok tartalmát megismertem és megértettem. Ezáltal a személyes adataim kezelését illetően különös tekintettel az adatkezelés céljára, jogcímére, az adatkezelő személyére, az adattárolás módjára, idejére, érintetti jogaimra és jogorvoslati lehetőségeimre teljes körű tájékoztatást kaptam hozzájárulok ahhoz, hogy az Alapítvány a pályázatban megadott személyes adataimat a pályázati kérelem elbírálása céljából az Adatvédelmi Tájékoztatóban, valamint az Adatkezelési Szabályzatban foglaltaknak megfelelően kezelje. Igen 5 Nem Kelt:.., év hó.nap. Pályázóval egy háztartásban élő személy aláírása Előttünk, mint tanúk előtt: 1. Aláírás:.. Olvasható név:.. Lakcím:. 2. Aláírás:.. Olvasható név:.. Lakcím:. 2 A 9. PONTBAN FOGLALT NYILATKOZATOT A PÁLYÁZÓVAL EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ VALAMENNYI SZEMÉLY KÜLÖN-KÜLÖN KÖTELES MEGTENNI ÉS ALÁÍRNI! 3 hozzátartó neve 4 pályázó neve 5 Választását aláhúzással kérjük megjelölni! 10