Ízületi sérülések kezelési lehetőségei 67

Átírás

1 Egészségtudományi Közlemények, 1. füzet, 1. szám (2011), ÍZÜLETI SÉRÜLÉSEK KEZELÉSI LEHETŐSÉGEI DOJCSÁKNÉ KISS-TÓTH ÉVA 1, JUHÁSZNÉ SZALAI ADRIENN 1, KOSKA PÉTER 1, DR. FODOR BERTALAN 1 Összefoglalás: Az utóbbi évtizedekben megnövekedett az igény a térd-ízületi porcsérülések kezelésére. A porcszövet gyenge regenerációs képességéből adódóan a helyi porchiányok pótlására különféle műtéti technikák állnak rendelkezésre úgy, mint az abrasio, mikrofraktúra, csontvelő stimulációs eljárások, mozaikplasztika, autológ garft technika és a sejt transzplantációs eljárások változatai. Bár a korszerű eljárások utókövetése jó eredményeket hozott, mégis fennáll a szövet túlnövés és elfajulás lehetősége. Kevésbé invazív és nagyobb hatásfokú megoldást jelenthet a jövőben az olyan regeneratív módszerek bevezetése, mint az őssejt terápia és a génterápia alkalmazása. Kulcsszavak: porcsérülések, csontvelő stimuláció, sejt transzplantáció, graft, őssejt terápia Bevezetés A korabeli ortopédiai műtétek jelentős részét az időskori csípő- és arthrózisos megbetegedek tették indokolttá. A sérült ízületi területek teljes eltávolítása után ízületi protézis beültetése jelentette a gyógyulás módját. A térd- és csípő- ízületi pótlások sokáig az egyetlen műtéti eljárás lehetőségét jelentették a betegek számára. A mai modern ízületi protézisek élettartama akár a 20 évet is elérheti (beültetések 90%-ában), bár ezt befolyásolja az aktivitás típusa és mértéke egyaránt. Később a csípő protézis műtétek száma lecsökkent a csecsemőkori eltérések felismerésének és korai kezelésének köszönhetően [1]. Napjainkban a széleskörű sportolási lehetőségeket gyakorló és az idős korban is aktív életvitelt folytató emberek megnövekedett igénye miatt túlsúlyba kerültek a térd-ízületi műtéti eljárások. A térd ízületének sérülése gyakori jelenség az élsportolók körében, de számos más tényező is előidézheti az ízületi felszín károsodását. A végtagok találkozásánál elhelyezkedő sima porcfelszín felpuhulásában, kopásában jelentős szerepet játszhat a végtag tengely eltérése, egy korábbi elhanyagolt sérülés, túlterhelés, illetve a kor és a túlsúly egyaránt. Leggyakrabban a nagy terhelésnek kitett porcfelszínen jelenhetnek meg felrepedések, töredezések, mely után a porcszövet elvékonyodik, súlyosabb esetben lemaródhat. Ugyancsak gyakori jelenség a hirtelen mozdulat (például guggolás) következtében keletkező fájdalom, amelynek hátterében a meniscus porcból leváló porcdarab, úgynevezett szabad test, lepattanása és elmozdulása áll. Az ízületben vándorolva ezek a testek beékelődhetnek, elakadhatnak, heves térdfájdalmat előidézve. Ezeknek a törmelékeknek az eltávolítására az arthroszkópiás eljárás vált elterjedtté, 1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar, Nanobiotechnológiai és Regeneratív Medicina Tanszék, Miskolc

2 66 Dojcsákné Kiss-Tóth Juhászné Szalai Koska Fodor viszont a hiányzó sérült porcfelszín regenerálására, pótlására ez nem jelent megoldást. Napjainkban már széleskörű, kevésbé invazív beavatkozások is kidolgozásra kerültek. Jelen dolgozat célja ezeknek a porcpótlásra irányuló korszerű eljárásoknak a bemutatása és tudományos szempontból történő értékelése. A porcszövet biológiája Az ízületek felszínét borító hyalin porc az emberi szervezet különleges szövetfélesége. Átlátszó alapállománya miatt üvegporcnak is nevezik. A szövet %- át kollagén (többnyire II típusú kollagén) rostok töltik ki, struktúrát és szakítószilárdságot biztosítva a szövetnek. Másik fontosabb építő makromolekulái a porcsejtek által termelt proteoglikánok (10-20%), melyek a nyomóerőnek való ellenállást biztosítják a szövetben. Maguk a porcsejtek a szövet kis hányadát, mindösszesen 1-5%-át teszik ki. 2-4 porcsejt (chondrocyta) porctokba ágyazódva alkotja a porc mikroszkópos szöveti egységét a chondront. Szerepük a porcot felépítő mátrix termelése, és a szövet metabolikus aktivitásának szabályozása. A porc szövettanilag négy zónára osztható fel. A legfelső, vékony superficialis zónában magas kollagén és alacsony proteoglikán tartalom mellett ellaposodott ellipszoid alakú sejteket találunk. A kollagén szálak a felszínnel párhuzamosan helyezkednek el, biztosítva a szövet szakítószilárdságát és a nyíróerők hatása elleni védelmet. Az átmeneti vagy tranzícionális zónában szabálytalanul rendeződött, nagy átmérőjű kollagén rostok mellett gömb alakú chondrocyták helyezkednek el. A mély vagy radiális zónában található a legkevesebb sejtes elem. Nagy mennyiségű proteoglikán mellett a felszínre merőleges iránybaelhelyezkedő kollagén rostokat találunk, melyek biztosítják a nyomóerővel szembeni ellenállást. A mészlerakódásos zónában sejt alig található, emellett jellemzően X típusú kollagén jelenik meg, ami segíti a szövet csontszöveti kihorgonyzásában [2]. A porc anyagcseréjét tekintve alacsony turn-over-ű szövet. Mivel nem tartalmaz ereket, a tápanyagok, az oxigén és a salakanyagok csak diffúzió útján jutnak el a sejtekig. Az anyagok ki- és beáramlása az ízületi folyadékon át történhet. A differenciálódott, érett porcszövet idegvégződésektől és nyirokerektől szintén mentes. Emiatt az immunrendszer számára a szövet elérhetetlen, ami azt jelenti, hogy a szövet rostrendszere és a kemény porctok megakadályozza a fehérvérsejtek és az antigének szövetbe jutását és a porcban található antigének felismerését. Ennek a sajátosságnak köszönhetően az átültetett porcszövet nem vagy csak nagyon ritkán lökődik ki. A fent említett tulajdonságokból adódik azonban a szövet gyenge regenerációs képessége is. Egy esetleges sérülés esetében az erek hiányából adódóan, nem tudnak őssejtek a sérülés helyére áramlani, illetve a szövetben található sejtek sem tudnak a sérülés helyére vándorolni az őket határoló tok miatt.

3 Ízületi sérülések kezelési lehetőségei 67 Operatív beavatkozástól mentes terápiás lehetőségek Az ízületi porc kopása az esetek túlnyomó többségében lassú, progresszív folyamat, melyet az érintett beteg csak a fájdalom jelentkezése után ismer fel. Egyes esetekben összefüggésben állhat más betegségekkel, de gyakran a túlerőltetés, észszerűtlen mozgástartományokban végzett munka is kiváltó oka lehet a kopások kialakulásának. A kezelés kevésbé súlyos esetekben legtöbbször csak tüneti. Elsőként a fájdalom és a gyulladás csökkentését célzó gyógyszeres kezelést ajánlják a betegnek. A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NASID) jó hatásfokkal bírnak. Emellett javasolt a porc erősítését támogató, glükózamin és kodroitin-szulfát tartalmú táplálékkiegészítők alkalmazása. Enyhíthet a panaszokon a jegelés, a pihentetés, a polcolás, a gyógyfürdőkezelés, illetve a gyógytorna is. Mindezek mellett léteznek ízületbe adható injekció formájú terápiás szerek (intraartikuláris) is, ám ezekkel csak ideiglenes tüneti kezelést érhetnek el. Ezen terápiás szerek lehetnek szteroid alapú gyulladás gátlók, amelyek alkalmasak az ízületben jelenlévő gyulladási faktorokgyors hatástalanítására, de mellékhatásuk miatt alkalmazásuk csak nagy körültekintéssel lehetséges. Injekciós eljárással juttathatnak az ízületbe hialuron savat is, mely növeli a porcfelszínek csúszó képességét, megkönnyítve az ízületek egymáson történő elmozdulását. Mivel ezeknek a készítményeknek a hatása csak rövid ideig érvényesül, többszöri beadást tesz szükségessé, nem beszélve a beadás körülményességéről, hiszen szem előtt kell tartani a szakszerű és steril befecskendezés követelményeit. Ízületi sérülések operatív eljárásainak fejlődése Már az 1800-as években megfigyelték, hogy a károsodott illetve elkopott porc nem képes regenerációra [3] ben Magnuson alkalmazta elsőként az ízületi törmelék eltávolításnak technikáját osteoarthritises betegen [4]. A későbbiekben az általa leírt módszert alapul véve Johnson munkássága révén elterjedt az arthroscopos abrasios arthroplastica korai formája. Az eljárás során egy kis nyíláson keresztül éles késsel eltávolítják a térdízületben keletkezett törmeléket, kiegyenlítik az egyenetlen porcfelszínt. Johnson egyidejűleg eltávolította a csont felszínét borító subchondrális hártyát is, így a csontvelői őssejtek a lézió helyére vándorolva hozzájárultak a szövet regenerálódásához [5]. Később ezt a technikát egészítették ki egy eljárással, ami során éles gömbmaró segítségével pontszerű vérzéseket előidéző mélyedéseket vájtak a csontfelszínbe [6]. Az abrasio során gyakran alkalmazzák az úgynevezett ízületi öblítés vagy lavage eljárást is, melynek jótékony, gyógyulást segítő hatása van. A technikáról többen is jó eredményeket közöltek, de nagy kiterjedésű obstrukciók esetében nem alkalmazható[7, 8]. Az abrasio részleges sikerét követően a figyelem a velőűr és az ízületi felszín közötti összeköttetés kialakítására irányult.1990-es években Steadmann írta le a

4 68 Dojcsákné Kiss-Tóth Juhászné Szalai Koska Fodor mikrofraktúra módszerét. A subchodralis réteg áttörésére fúró helyett ék alakú véggel rendelkező árakat használt, így elkerülte a fúrással járó hőhatásra bekövetkező sejtpusztulást. A sérült felszínen sűrűn létrehozott mikro törések segítségével stimulálta a mesenchymalis őssejtek velőűrből történő kiáramlását. A folyamatot csontvelő stimulációs eljárásnak is nevezik, hiszen a subchondrális csontvégen történő penetráció vérzést okoz, ami miatt a defektus helyén egy fibrin alvadék képződik. Ebbe a fibrin alvadékba vándorolnak ki az őssejtek és indítják el egy rostos porc hegszövet képződését [2]. A keletkező hegszövet többnyire I típusú kollagént tartalmaz, amely kisebb teherbírással jellemezhető az eredeti szövetben túlsúlyban lévő II. típusú kollagénnel szemben. Ráadásul fennáll a veszélye egy későbbi degeneratív ízületi betegség kialakulásának. Előrelépést jelentett azonban a módszer az újdon képződött szövet kiterjedését és összefüggését illetően. Az eljárást csak kis felületet érintő defektusok kezelésére alkalmazzák kevésbé aktív életmódot folytató betegekben. Szintén az 1990-es években terjedtek el az összefoglaló néven Osteochondrális Graft technikák. A mozaikplasztika [9] és az osteochondrális autograft transzplantáció (OAT) a normál felépítésű porcszövet teljes visszaépítését célozza meg. Az eljárás során a beteg terhet nem viselő saját porcfelszínéből vesznek ki a defektus kiterjedésével azonos méretű porc dugókat és áthelyezik a sérült porc területére. Az eljárás előnye, hogy a hiányzó porcrészt teljes vastagságában és kiterjedésében pótolni tudják kis és közepes defektusok (1-4 cm 2 ) esetében. Az alkalmazását behatárolja a sérült porc kiterjedésének a mértéke, az épp porcfelszín nagysága és a porc vastagság eltérése a donor és a hiányos porc területén. A korábbi pozitív eredmények ellenére a páciensek MRI és hisztológiai követése rámutatott, hogy sok esetben a donor és recipiens porc közötti összekapcsolódás nem alakul ki, vagy rostos porc tölti ki a kettő közötti rést, ami később degeneratív elváltozásokhoz vezethet [2]. Korszerű operatív eljárások: porcsejt beültetés A mozaikplasztika térhódításával egyidejűleg kísérletek történtek a sejtszintű terápia alkalmazására is ben Brittberg alkalmazta elsőként az Autolog Chonrdocyta Implantáció (ACI) kétlépéses eljárását. Az első műtét alkalmával arthroscopos biopszia mintát vesznek ( mg) a beteg terhet nem viselő, egészséges porcából, majd laboratóriumba szállítva sejteket izolálnak a porcmintából. A kinyert sejteket ezt követően in vitro körülmények között egyrétegű kultúrában (monolayer) tenyésztik és 3-4 hét alatt felszaporítják. A visszaültetéshez szükséges milliós sejtszám elérését követően a tenyészetből sejt szuszpenziót hoznak létre majd a kórházba visszajuttatva egy második műtét során visszaültetésre kerülnek a beteg saját, felszaporított sejtjei. A beültetés során a defektus helyét megtisztítják a törmelékektől, kialakítva egy sima porcvéget. A defektus helyén lévő csonthártyát (periosteumot) kiveszik és a

5 Ízületi sérülések kezelési lehetőségei 69 porc széleihez varrják, mintegy fedett üreget képezve a defektus helyén. Ebbe az üregbe juttatják vissza injektálással a felszaporított porcsejteket [2, 5]. A második generációs ACI eljárás egy speciális kétrétegű kollagén (kollagén I- III) membránt használ a csonthártya helyett a megtisztított sérülés lefedésére. A membrán felső rétege megakadályozza a sejtek a pórusból való kivándorlását, míg a belső réteg felszínt biztosít a beinjektált sejtek kitapadására és növekedésére.az eljárás előnye, hogy viszonylag nagy sérülések (2-10 cm 2 ) esetében is alkalmazható. A regeneráció során a nagyobb teherbírású hyalin porc keletkezik, és a betegek 7.5 éves után követésben is 84%-ban jó eredményekről számoltak be [10]. A bíztató eredmények ellenére a procedúra csak fiatal (15-50 év), jó fizikális állapotban lévő paciensekben alkalmazható, hiszen a két műtéti eljárás megterhelő a beteg számára. További kutatási eredmények hívják fel a figyelmet arra, hogy a sejt expanzió során figyelemmel kell lenni a kultúrához adott növekedés faktorok típusára illetőleg a tenyésztés körülményeire. A monolayer kultúrában tartott és borjú szérummal (FBS) kiegészített táptalajban a porcsejtek gyakorta tértek vissza olyan fejlődéstörténetileg korábbi, osztódó képes állapotba melyből fibroblaszt irányba kezdtek el differenciálódni, I típusú kollagént termelve. Végül egy rostos porcot hoztak létre. Goldberg és munkatársai igazolták, hogy a borjú szérum TGF-b növekedési faktorral történő helyettesítése és szuszpenzióba történő tenyésztés olyan osztódó képes porcsejtet produkált, mely a hyalin porcban található sejtekhez hasonlóan termelte a porc vázszerkezetét alkotó mátrixot, glükóz aminoglikánokat és a II típusú kollagént [11]. Ez felismerve megjelentek olyan sejttenyésztési sémák, melyek lehetővé tették a sejtek három dimenzióban történő tenyésztését mesterségesen előállított hordozókat (későbbiekben scaffold) alkalmazva. A scaffold által biztosított térszerkezet a sejtek számára egy vázat biztosít a növekedéshez és kitapadáshoz, hasonlóan természetes környezetükhöz. A különféle biodegradábilis scaffoldok fejlesztésére jelenleg nagyon aktív kutatási terület. Már több fejlesztő vállalat is kínál tenyésztéshez, majd klinikai felhasználásra is alkalmas scaffoldokat, melyek anyagukat tekintve lehetnek hyalin (Hyalograft-C),kollagén-kondoitin-szulfát (Novocart 3D), fibrin-polylaktát (Seed-C) alapú mátrixok [5]. A térben történő sejttenyésztési eljárást felhasználva fejlődött kis az autológ porcsejt implantáció harmadik generációja, a mátrix- alapú ACI (MACI). A tenyésztés- hasonlóan az alapvető ACI eljáráshoz- egy porc biopsziából izolált monolayer kultúrával indul. A millió sejtszám elérése után a sejtetek szuszpenziós kultúraként tenyésztik tovább egy bioreaktorban, amely tartalmazza a háromdimenziós scaffoldot. Egyszerűbb esetben a sejt szuszpenzióval átitatják a scaffoldot és tovább tenyésztik. A második műtéti eljárás során a sejtek a pontosan méretre és alakra vágott hordozóval együtt kerülnek implantálásra a porcsérülés helyén. A hordozó később felszívódik, a sejtek által termelt rostok és mátrix anyagok ekkorra már képesek ellátni a hordozó szerepét és kialakítani a végeleges szö-

6 70 Dojcsákné Kiss-Tóth Juhászné Szalai Koska Fodor vetet [5]. A betegek utókövetéséből kiderült, hogy az esetek nagy többségében (67-86%) jó eredményeket hozott ez a műtéti eljárás [12, 13].Cherubino és Kasemkijwattana is beszámolt esettanulmányaiban a MACI betegeken történt alkalmazásáról [14, 15]. Az eljárás nagy kiterjedésű sérült porcfelszín esetében is könnyen alkalmazható volt és a műtétet követően nem tapasztaltak komplikációt. A visszanőtt szövet hyalin-jellegű porc volt. Egy másik tanulmányban elvégzett molekuláris biológiai analízis kimutatta, hogy a MACI eljárás után keletkezett porcban azok a gének expresszálódtak felül, melyeknek központi szerepe van a porcsejtek érésében (IGF-1, TGF-b, BMP-1, FGFR2, SOX9) és a porc alkotóelemeinek termelődésében (COL2a1, Aggrecan, FN1). Az eredmények alátámasztották a szövet hyalin porc jellegét [16]. Az eljárás mégsem hozott áttörést az ízületi sérülések műtéti kezelésében, hiszen az esettanulmányok szinte kivétel nélkül beszámolnak a műtét utáni szövet hipertrófiáról és a rostos elfajulásról [17] ben Behrens írt le egy újabb műtéti technikát, az Autolog Mátrix Indukált Porcképzést (AMIC), amely ötvözi a már korábban említett csontvelő stimulációs eljárást a háromdimenziós scaffold technikával. A sérülés felszínén mikrofraktúrával áttöréseket hoznak létre a csontvelő üreg irányába, majd egy kollagén alapú scaffolddal fedik be a defektus helyét. A kollagén réteg felfogja a véralvadékot és a csontvelőből kiáramló mesenchymalis őssejteket és felületet biztosít számukra a kitapadáshoz és a térbeli elrendeződéshez [18, 19]. A kedvező eredmények ellenére az csontvelő stimulációval együtt járó problémák továbbra is fennállnak, nevezetesen a rostos porc hegszövetének képződése és az ezzel együtt járó korai degradáció illetve a gyenge teherbíró képesség. Egy lépéses ACI, őssejt terápia és génterápia az ízületi sérülések kezelésében; mit hoz a közeljövő? A fent ismertetett korszerű műtéti eljárások részletes vizsgálataiból kiderül, hogy egyik sem hatékonyabb a másiknál illetve egyik sem mentes a komplikációktól (rostos elfajulás, hipertrófia és gyulladások). Néhány százalékban szükségessé válhat az újraoperálás is. Emellett a kétszer történő beavatkozás megterhelő a beteg számára, gazdasági szempontból pedig a beteg rehabilitációja kétszeres költséget jelent az egészségbiztosítás számára. Ezeknek a problémáknak a megoldására irányulnak az egy műtétes autológ implantációk. Jelenleg kifejlesztés alatt áll az úgynevezett porc autograft implantációs rendszer (CAIS), mellyel a műtét során vett biopsziát a helyszínen kisméretű, morzsa formává lehet darabolni. A gép a morzsákat azonnal egy scaffoldra viszi fel, amit ugyanazon műtét során vissza is lehet ültetni a beteg területre. Ezzel lecsökkenthető a beavatkozások száma, de nincs arra biztosíték, hogy elkerülhetőek általa a korábbi komplikációk [2].

7 Ízületi sérülések kezelési lehetőségei 71 Ígéretes új módszer lehet az őssejt terápia felhasználása az ízületi porcpótlások megvalósításában. A porc pótlására leginkább alkalmas vonal a mesodermális eredetű mesenchymális őssejtek, melyek a szervezet különféle szöveteiből (csontvelő, zsírszövet, periosteum) könnyen kinyerhetőek, éppen ezért korlátlan számban hozzáférhetőek. Korlátlan szaporodási és differenciálódási képességükből adódóan számos sejttípus kialakulhat belőlük, közöttük porcsejtek is. A jelenlegi kutatások azt igazolták, hogy az őssejtek in vitro porcsejtté való differenciálódásához elengedhetetlenül szükségesek növekedési faktorok (TGF-b) illetve háromdimenziós tenyésztő környezet, mivel a sejt sűrűség, sejtek közötti kapcsolatrendszer és a térbeli elhelyezkedésük egyaránt hatással van a differenciálódásuk irányvonalára [20]. Új fejezetet nyithat a porcpótlások történetében a génterápia. A különféle viráis és nem virális génszállító rendszerek alkalmasak lehetnek arra, hogy a porc regenerációért felelős géneket bejuttassák a nyugvó porcsejtekbe és ezzel átmenetileg megnöveljék azok aktivitását. A törekvések többnyire még elméleti illetve in vitro kísérleti fázisban állnak csak rendelkezésre [21]. A szerteágazó szakirodalmi és gyakorlati leírásokból láthatjuk, hogy számos eljárás áll jelenleg is rendelkezésre a sérült ízületi felszínek kezelésére, azonban a legtöbb nehezítő tényezőkkelrendelkezik. Az újabb elgondolások mind közelebb viszik az ortopédiai gyakorlatot a megoldáshoz, de az őssejt alapú terápiák illetve a génterápia biztonságos és hatékony alkalmazásáig még több évtizednek el kell telnie, hogy elterjedhessen a humán gyógyászatban. Köszönetnyilvánítás Jelen munka a TÁMOP B-10/2/KONV jelű projekt részeként - az Új Magyarország Fejlesztési Terv keretében - az Európai Unió résztámogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósult meg. Irodalomjegyzék [1] Glanz, J., Dobos, L.: A csípő- és térdprotézis- műtétekről. InforMed 2007, 43, 33. [2] Strauss, EJ., Fonseca, LE., Shah MR. és mtsai.: Management of Focal Cartilage Defects in the Knee Is ACI the Answer? Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases, 2011, 69 (1), [3] Paget, J.: Healing of injuries in various tissues. Lext. Sug. Pathol., 1853, 1, [4] Magnuson, PB.: Joint debridement. Surgical treatment of degenerative arthritis. Surg. Gynecol. Obstet., 1941, 73, 1-9. [5] Jacobi, M., Villa, V., Magnussen, RA., és mtsa.: MACI- a new era? Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology, 2011, 3,10. [6] Szerb, I. Arthroscopos műtéti eljárások a térd arthrosis kezelésében. Osteológiai közlemények. 2004, 3, [7] Friedman, MD., Beras, CC., Fox, JM. és mtsai.: Preliminary resulty with abrapion arthroplasty in the osteoarthritis knee. Clin. Orthop. Rel. Res., 1984, 182,

8 72 Dojcsákné Kiss-Tóth Juhászné Szalai Koska Fodor [8] Johnson, LL.: Arthroscopic abrasion arthroplasty: Historicaland pathological perspectives present status. Arthroscopy, 1986, 21, [9] Hangody, L., Karpati, Z.: New possibilities in the management of severe circumscribed cartilage damage in the knee. Magy. Traumatol. Ortop. Kezseb. Plasztikai. Seb., 1994, 37, [10] Peterson, L., Brittberg, M., Kiviranta, I., és mtsai.: Autologous chondrocyte transplantation. Biomechanics and long-term durability. Am. J. Sports. Med., 2002, 30, [11] Goldberg, AJ., Lee, DA., Bader, DL., és mtsa.: Autologous chondrocyte implantation. J. Bone. Joint. Surg., 2005, 87-B, [12] Visna, P., Pasa, L., Cizmar, I., és mtsai.:treatment of deep cartilage defects of the knee using autologous chondrocyte transplantation and by abrasive techniques: a randomized controlled study. Acta. Chir. Belg., 2004,104, [13] Bartlett, W., Skinner, JA., Gooding, CR., és mtsai.: Autologous chondrocyte implantation versus matrix-induced autologous chondrocyte implantation for osteochondral defects of the knee: a prospective, randomised study. J. Bone. Joint. Surg. Br., 2005, 87, [14] P Cherubino, FA Grassi, P Bulgheroni, M Ronga. Autologous chondrocyte implantation using a bilayer collagen membrane: A preliminary report. Journal of Orthopaedic Surgery 2003: 11(1): [15] Kasemkijwattana, C., Kesprayura, S., Chanlalit, KCC., és mtsa.: Autologous Chondrocytes Implantation with Three-Dimensional Collagen Scaffold. J. Med. Assoc. Thai., 2009, 92 (10), [16] Dehne, T., Karlsson, C., Ringe, J., és mtsai.: Chondrogenic differentiation potential of osteoarthritic chondrocytes and their possible use in matrix-associated autologous chondrocyte transplantation. Arth. Res. & Ther., 2009, 11, 133. [17] Magnussen, RA.,, Dunn, WR., Carey, LJ., és mtsai.:treatment of Focal Articular Cartilage Defects in the Knee. A Systematic Review. Clin. Orthop. Relat. Res., 2008, 466, [18] BehrensP.: Matrixgekoppelte Mikrofrakturierung. Arthroskopie 2005, 18, [19] Behrens, P., Bitter, T., Kurz, B. és mtsa:: Matrix-associated autologous chondrocyte transplantation/ implantation (MACT/MACI) 5-year follow-up. Knee, 2006, 13, [20] Khan, WS., Johnson, DS., Hardingham, TE.: The potential of stem cells in the treatment of knee cartilage defects. The Knee, 2010, 17, [21] Kessler, MW., Ackerman, G., Dines, JS. és mtsa.:emerging technologies and fourth generation issues in cartilage repair. Sports Med Arthrosc., 2008, 16(4),