Replantációk finanszírozási aspektusból *

Átírás

1 A Baranya Megyei Egészségbiztosítási Pénztár 1, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2 és a Pécsi Tudományegyetem, Orvos és Egészségtudományi Centrum, Traumatológiai Központ, Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 3 közleménye Replantációk finanszírozási aspektusból * DR. SEBESTYÉN ANDOR 1, DR. BONCZ IMRE 2, DÓZSA CSABA 2, DR. TÓTH FERENC 3, DR. VÁMHIDY LÁSZLÓ 3 Érkezett: szeptember 29. ÖSSZEFOGLALÁS A tanulmány országos szinten vizsgálja a év felső végtag replantációit az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) adatai alapján. Az értékelés a progresszív ellátási szintek, korcsoportok, traumás amputáció magassága tekintetében elemzi a replantációk előfordulását, továbbá az első definitív kórházi ellátást követő két éves utánkövetési időszak OEP kiadásait, valamint a törésgyógyulással összefüggő szövődmények ellátásának alakulását az első hónapban, különös tekintettel a szekunder amputációra. A legnagyobb mértékben a éves (25,68%) és éves (27,03%) korosztály érintett, leggyakrabban a hüvelykujj (36,49%) és az egyéb ujjak (52,7%) replantációjával. Az esetek 54,05%-ban a megyei kórházakban, 20,27%-ban a városi kórházakban, 13,52%-ban az egyetemi centrumokban, 9,46%-ban a fővárosi intézetekben, 2,7%-ban az országos intézetben kerültek ellátásra. A posztoperatív első hónapban az esetek 16,2%-ában történt szekunder amputáció, 10,8%-ban sebrevízió és/vagy necrectomia. A szekunder amputáció leggyakrabban a gyermekkorban, a serdülő- és fiatal felnőttkorban (25 35%) fordul elő, amely átlagosan a városi kórházak eseteiben 20%, az egyetemi intézetek eseteiben 10%, a fővárosi intézetekben 14,3%, a megyei kórházakban 12,5%. A biztosítói járóbeteg-ellátás és fekvőbeteg-ellátás átlagos költsége egyéb ujjak esetén Ft, a hüvelykujj esetén Ft volt. A replantációs és a későbbi rekonstrukciós ellátások, a szövődmény elhárítás eszközei leghatékonyabban a kézsebészeti centrumokban optimalizálhatók. Kulcsszavak: Replantáció Költségek; Felső végtag Műtéti kezelés; Költséghatékonyság; Kórházi ellátás Költségek; Egészségbiztosítás Statisztikai adatok; A. Sebestyén, I. Boncz, Cs. Dózsa, F. Tóth, L. Vámhidy: Replantations from financial aspects Our study analyses the upper limb replantation at national level based on the data of the National Health Insurance Fund Administration. We analyzed the frequency of replantations according to progressivity level, age groups, level of traumatic replantations; the expenditures of the National Health Insurance Fund Administration on a 2 years follow up from the primary hospital treatment; and the treatment of within one month complications related to fracture healing with special respect to the secondary amputations. The frequency of replantation is the highest in the age group (25,68%) and (27,03%), mainly with the replantation of the thumb (36,49%) and other fingers (52,7%). The distribution of patients among progressivity levels is as follows: 54,05% county hospitals, 20,27% city hospitals, 13,52% universities, 9,46% city hospitals of Budapest, 2,7% national medical institutes. Within the first postoperative month we found 16,2% secondary amputations and 10,8% wound revision and/or necrectomy. The secondary amputation is very common in children and young adults (25 35%). The rate of secondary amputations is 20% in city hospitals, 10% at universities, 14,3% in the city hospitals of Budapest, 12,5% in county hospitals. The health insurance cost of out- and inpatient care of replantations of the thumb is Ft/case and Ft/case of other fingers. The replantations and further reconstructions, lower complication rate can be optimized in hand surgery centers. Keywords: Replantations Economics; Upper extremity Surgery; Cost-benefit analysis; Hospital costs; Insurance, health Statistics and numerical data; * Nyárády József professzor úr tiszteletére, 60. születésnapjára Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 BEVEZETÉS A mikrosebészet adta lehetőségeket a hazai szakemberek szép eredményekről beszámolva (4, 7, 11, 12, 13) évtizedek óta sikeresen alkalmazzák a kézsebészet mind szélesebb területén. A mikrosebészet forradalmi kialakulásával és fejlődésével lehetővé vált csonkolt ujjak, végtagok visszaültetése, sőt az emberi test távoli részéről ujjak átültetése. Az első eredményes amputált hüvelykujj visszavarrását emberen 1965-ben Komatsu és Tamai hajtotta végre (6). Az első klinikai lábujj átültetését kézre 1968-ban végezte Cobbet, öregujjal pótolva a hiányzó hüvelykujjat (3). Hazánkban az első sikeres ujj replantáció és felsővégtag-replantáció Nyárády és munkatársai (10, 14), a sikeres II. lábujj mikrosebészeti átültetés Simonka és munkatársai (19) nevéhez fűződik. A szakterület fontosságát hangsúlyozva a mikroszkópos sebészet fejlesztése a 70-es évek második felében a tárcaszintű kutatási témák között szerepelt (17). A hüvelykujj és a többi ujjak együttes értéke, a kéz fogóképességének a hétköznapi életben betöltött sokoldalú funkciója mindenki számára közismert, különös tekintettel az aktív, teljes értékű munkavégzésre, melynek nemzetgazdasági jelentősége keresőképtelenség, táppénz, munkaképesség-csökkenés, biztosítási kárigény szempontjából felbecsülhetetlen. Magyarországon 1993-ban került bevezetésre az aktív fekvőbeteg szakellátás finanszírozásában a Homogén Betegségcsoportok (HBCs) rendszere. Ennek keretében a kórházak havonta tételes és részletes jelentést küldenek az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak az általuk ellátott esetekről. Az így létrejött adatbázis a maga esetleges korlátjaival együtt jelentős hátteret nyújt különböző elemzések végzéséhez. A tanulmány célja országos szinten megvizsgálni egy év felső végtag replantációit az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatai alapján. Az értékelés a progresszív ellátási szintek, korcsoportok, traumás amputáció magassága tekintetében elemzi a felső végtagi replantációk előfordulását, továbbá az első definitív kórházi ellátást követő két éves utánkövetési időszak OEP kiadásait, valamint a törésgyógyulással összefüggő szövődmények ellátásának alakulását az első hónapban, különös tekintettel a szekunder amputációra. ANYAG ÉS MÓDSZER Az adatok az OEP adatbázisaiból származnak (16). A retrospektív vizsgálatban a évben elszenvedett felső végtagi traumás amputációt követően replantáción átesett azonosítható betegek (TAJ szám szerint) vesznek részt, amelyek a Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO) X. verziója alapján a 08P 3800 Felső- és alsó végtagi replantációk, kivéve kéz-, lábujjak, illetve a 08P 3810 Replantációs műtétek kis amputatum (kéz-, lábujjak) HBCSba tartoznak. A pontos célirányos gyűjtést a felső végtag traumás amputációjával összefüggő BNO kódok S48 Felkar traumás amputációja, az S58 Könyök traumás amputációja, az S68 Csukló, kéz és ujjak traumás amputációja-, valamint a replantációval kapcsolatos műtéti kódok Replantációs műtét kis amputatum, Replantációs műtét nagy amputatum egyidejű teljesülése biztosítja. A tanulmány a primer ellátások tükrében a posztoperatív egy hónap további műtéti beavatkozásainak szekunder amputáció, sebrevízió, necrectomia értékelésre fókuszál a replantációs ellátás szintje, az amputáció magassága, a korcsoport, és a primer műtéttől eltelt idő vonatkozásában. Utánkövetési idő a primer műtéttől eltelt két év. A progresszív ellátási szint értékei a primer definitív ellátás helyszíne alapján kerültek meghatározásra. A monitorizált költségek részét képezi az aktív fekvőbeteg- és járóbeteg-ellátások (primer és a további szekunder, valamint szövődményes esetek) kiadásainak együttes követése. Az utánkövetési időszak eseményeinek finanszírozási szempontból azonos súlyú megítélése 48 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 céljából az egyes HBCS-k súlyszám/ft változásaiból eredő torzulások csökkentése miatt a súlyszámok forint értékeinek három éves (2001, 2002, 2003) súlyozott átlagával számoltunk. A HBCS 4.0, 4.1 és 4.3 verzió változásai miatt az átlagos esetenkénti súlyszámot vettük figyelembe. A többszöri ellátásban részesült betegek eseteiben a replantáció elvégzését követő két évben a sérüléssel összefüggő fekvőbeteg események kerültek értékelésre. Nem képezi jelen dolgozat tárgyát a kéz funkciójának komplex értékelése (8), a funkcióképességgel és funkcionális értékekkel kapcsolatos eredmények bemutatása. Az elemzéshez használt adatok minőségéről meg kell említenünk, hogy az egészségügyi szolgáltatók által az OEP felé jelentett adatok validitása minden ezeken alapuló elemzés validitását kérdésessé teszi (1), azonban ennél jobb, rendszerezett, országos lefedettséget tükröző adatbázis nem áll rendelkezésre az ilyen jellegű elemzések elvégzéséhez. EREDMÉNYEK Replantációs műtétek megoszlása A feltételeknek 74 beteg (átlagéletkor 37,1 év, 6 73 év) felelt meg. Replantációs ellátás a részleges vagy teljes traumás amputáció magassága szerint a BNO kódok alapján a felkar szintjében 2,7%-ban (2 esetben), a könyök szintjében 2,7%-ban (2 esetben), a csukló és kéz szintjében 5,41%-ban (4 esetben), a hüvelykujj érintettségével 36,49%-ban (27 esetben), egyéb kézujjak egyszeres vagy többszörös érintettségével 52,7%-ban (39 esetben) történt. Egy svéd tanulmány éves szinten (15) 110 súlyos amputációs esetről számol be 8 milliós populációból, amelynek 70%-át becsüli replantációra alkalmasnak, és csak 10%-ban történik replantációs kísérlet. Egy dán tanulmány (5) 445 kézujj amputációt említ megfelelőnek tartva a replantációs rendszert. A replantációra kerülő esetek korcsoportok (1. ábra) szerinti érintettsége: 4,05% (3 eset) 10 év alatt, 5,41% (4 eset) év között, 22,97% (17 eset) 21 30év között, 25,68% (19 eset) 31 40év között, 27,03% (20 eset) év között, 10,81% (8 eset) év között, 1,35% (1 eset) év között, 2,7% (2 eset) 70 év felett. A primer replantációs ellátás a progresszív ellátási szintek alapján (2. ábra) a vizsgált adatok szerint 2,7%-ban országos szinten, 13,52%-ban egyetemi intézményekben, 9,46%-ban fővárosi intézményekben, 54,05%-ban megyei kórházakban, és 20,27%-ban városi kórházakban történik. A hüvelykujj replantációk legnagyobb arányban az egyetemi intézetekben, leggyakrabban a megyei intézményekben kerülnek ellátásra. Egyéb hosszú ujjak replantációi 1. ábra Replantált esetek megoszlása korcsoportonként és a traumás amputáció magassága szerint 2. ábra A replantált esetek megoszlása a progresszív ellátás szintje és a traumás amputáció magassága alapján Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 legnagyobb arányban és a legtöbb betegnél a megyei kórházak osztályain kerülnek elvégzésre. Korai szövődmények ellátása: szekunder amputációk, sebrevíziók és necrectomiák A replantációs ellátást követően a beteg és kézsebész operatőr szempontjából is az egyik legkellemetlenebb szövődmény a szekunder amputáció elvégzése. Adatainkban a műtéti beavatkozások kódjai alapján a replantációt követő szekunder amputáció az utánkövetési időszak első négy hetében az összes eset 16,2%-ban, a sebrevízió és/vagy necrectomia 10,8%- ban fordult elő. A szekunder amputációt elszenvedett esetekben az esetlegesen korábban bekövetkező sebrevízió és/vagy a necrectomia nem kerül külön kiértékelésre, míg a szekunder amputációtól független esetekben történő többszöri előfordulása esetén az első észleléskori paraméterek kerülnek rögzítésre. A szekunder amputációk időbeni megoszlása (3. ábra) alapján a posztoperatív 24 órán belül az esetek 2,7%-ában, a 2 4. nap között az esetek 2,7%-ában, az 5 7. nap között az esetek 5,4%-ában, a nap között 4,1%-ban, a napon 1,4%-ban került sor szekunder amputációra. A sebrevízió és necrectomia a posztoperatív első napon az esetek 1,4 %-ában, a 2-4.napon 5,4 %-ban, 5-7.napon 2,7 %-ban, a 8-10.napon nem volt, a napon 1,4 %-ban fordult elő. A korcsoportonkénti százalékos megoszlás (4. ábra) alapján a szekunder amputációk aránya gyermek-, serdülő- és a fiatal felnőtt korban a legnagyobb arányú 25 35%, míg a középkorúak irányában 10%-ra csökken, majd 50 év felett nem is fordul elő. A sebrevízió és necrectomia esetei 30 év alatt nem, év között 10,5 %-ban, év között 15%-ban, év között 37,5%-ban fordultak elő. A progresszív ellátási szintek megoszlásai (5. ábra) alapján az egy napon túli szekunder amputációk aránya az egyetemi intézetekben 10 %, a fővárosi intézményekben 14,3%, a megyei kórházak szintjén 12,5%, míg a városi kórházak eseteiben 20%. A sebrevízió és necrectomia az egyetemek szintjén 30%, a megyei primer ellátásokat követően 10%, a városi ellátásokat követően 6,7%. A replantáció lokalizációja (I. táblázat) alapján szekunder amputáció a hüvelykujj replantációit követően 11,1%-ban, egyéb ujjak replantációit követően 23,1%-ban történt. Sebrevízió vagy necrectomia a hüvelykujj és egyéb ujjak replantációit követően hasonló mértékben 7,4%-ban és 7,7%-ban fordult elő. A nagy replantációk vonatkozásában sebrevízió mindkét felkar (100%) replantációját követően, míg a két könyök replantációt illetően csak az egyik (50%) esetben történt. %-os megosztás %-os megosztás 3. ábra A korai szekunder amputációk és sebrevíziók vagy necrectomiák százalékos megoszlásai a primer ellátást követő napokban 4. ábra Szekunder amputációk és sebrevíziók vagy necrectomiák korcsoportonkénti százalékos megoszlása 50 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 Költségek A járóbeteg-ellátás és a fekvőbetegellátás OEP-kiadásai az ellátást indokoló fődiagnózissal és a vele összefüggésben kialakult egyéb állapotokkal kapcsolatos további ellátások, beavatkozások finanszírozott tételeit tartalmazza. A járóbetegellátás OEP-kiadásainak a traumatológiai ellátásokon túl a gyógytorna, a rehabilitáció, és a fizikoterápia beavatkozásainak finanszírozott összege is a részét képezi. A betegenkénti átlagos OEP-kiadások a járóbeteg-ellátásban Ft, a fekvőbeteg-ellátásban Ft, együttesen Ft értéket képviselnek. A járóbeteg-ellátás biztosítói kiadásai a progresszivitás irányában felére csökkennek Ft-ról (város) Ft-ra (országos), míg a fekvőbeteg kiadások éppen fordítva, ebben az irányban 10%-kon belül növekedést mutatnak Ft. A járó- és fekvőbeteg-ellátás átlagos összes OEP-kiadások Ft között alakultak (18). A progresszivitás irányában a járóbeteg-ellátás (csökkenő) és a fekvőbeteg-ellátás (növekvő) kiadásainak trendvonal változásai az összesítést követően kiegyenlítődési tendenciát mutatnak (6. ábra). A replantáció magassága szerint a kiadások (7. ábra), az előzőekben burkoltan jelenlevő differenciákat felfedve lényeges különbségeket prezentálnak a primer és későbbi helyreállító műtétek számától és súlyszámaitól függően. A hüvelykujj, és az egyéb ujjak, szintjében történő replantációk átlagos biztosítói kiadása Ft és Ft között található, a csukló és kéz szintjében Ft, a könyök magasságában Ft és a felkar magasságában Ft értéket mutat. Egyes nemzetközi irodalmi adatok (9) szerint az USA-ban, 1987-ben az ujjankénti replantáció átlagos összes sebészi, műtői, kórházi ellátás és egyéb terápiás költség egy év alatt $, más források (2) közel 10 évvel később egyetemi kórházaknál $, nem egyetemi kórházaknál $ átlagos költségekről számolnak be. 6. ábra Fekvőés járóbeteg-ellátás OEP-kiadásainak betegenkénti átlagos megoszlása progresszív ellátási szintenként a vizsgált két év alatt %-os megosztás 5. ábra Az egy napon túli szekunder amputációk és sebrevíziók vagy necrectomiák százalékos megoszlása a primer ellátás progresszív ellátási szintje szerint Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 7. ábra Fekvő- és járóbeteg-ellátás OEP kiadásainak betegenkénti átlagos megoszlása a replantáció magassága szerint a vizsgált két év alatt. I. táblázat A korai szövődmények replantáció szintje szerinti megoszlása MEGBESZÉLÉS Vizsgálataink az OEP adatbázisából származó intézményi teljesítményjelentések adataira támaszkodnak, annak mindennemű előnyével és hátrányával. A kis esetszámok csak mérsékelt iránymutató következtetések levonására adnak lehetőséget. A tanulmány értékét limitálja, hogy a vizsgált időszak teljesítmény-elszámolásában használatos kódok nem tesznek különbséget a replantáció és revascularisatio között, a teljes és részleges traumás csonkolás között, valamint a kéz ujjait sem differenciálja el a diagnosztika és terápia szempontjából egyaránt fontos amputációk és replantációk vonatkozásában. A traumás amputációkat követő replantációk és szekunder amputációk globális értékelésénél a részletes sérüléseket, a szakmai irányvonalaknak történő megfelelés aspektusait és a következményes funkcionális értékeket is célszerű monitorozni. Így a végtag, a kéz helyreállított funkciójáról legpontosabb információkkal ezen adatokon túlmenően egy betegelégedettségi és egy objektív fizikális felülvizsgálat szolgálhat. A replantáció szempontjából a leginkább érintettebb a év közötti aktív munkaképes korosztály. A replantált esetek közül a év közötti korosztályban leggyakrabban 52 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 a (82%) a hosszú újjak, év között 37%-ban a hosszú ujjak és 53%-ban a hüvelyk, míg a év között 50%-ban a hosszú ujjak és 35%-ban a hüvelykujjak szenvednek el replantációra alkalmas sérülést. A replantációs műtétek legnagyobb arányban (54%) a megyei centrumokban, 20,3%-ban a városi intézetekben és csak 13,5%-ban kerülnek az egyetemi kézsebészeti centrumokban ellátásra. A fővárosi intézményekben és az országos intézetben ez az arány együttesen 12,2%. A replantáció szempontjából legsúlyosabb szövődmény szekunder amputáció leggyakrabban a 30 év alattiakban fordul elő, 23,1%-ban a hosszú ujjak, 11,1%-ban a hüvelykujj replantációit követően. Időbeni előfordulásuk csúcsa posztoperatív 3 héten belül leggyakrabban az első hét végére kulminálódik. Hátterében a jó gyógyhajlamból és a fiatal, aktív munkaképes korosztályból adódó nagyobb arányú replantációs lehetőség és kötelezettség ellátásából származó nagyobb mértékű nem kívánt szövődmény húzódhat meg. A progresszív ellátási szintek alapján a legnagyobb szekunder amputációs ráta (20%) a városi intézetekben történő replantációk eseteit követően tapasztalható. A sebrevíziók és vagy necrectomiák előfordulása laza, fordított arányú összefüggést mutat a szekunder amputációkkal. Egyetemi szinten az alacsonyabb szekunder amputációs arány (10%) mellett magasabb (30%) arányú sebrevízió és necrectomia található, míg városi szinten a 20% szekunder amputáció mellett 6,7% a sebrevízió és a necrectomia aránya. Az OEP átlagos összesített fekvő és járóbeteg-ellátás kiadásai ( Ft) a progresszív ellátások tekintetében szignifikáns eltérést nem mutatnak. A progresszív ellátások irányában a fekvőbeteg-ellátás költségeinek emelkedését a többszintű rekonstrukciós műtétek eredményezik, melyhez a szekunder amputációk csökkenése társul. A kiadások differenciáltsága a traumás amputáció magassága szerint a legszámottevőbb. Két év alatt az összes költség a kéz ujjainak replantációjához képest a kéz és csukló szintjén 1,5-szeresre, a könyök szintjén 3,5-szeresre, a felkar szintjén 4,5-szeresre emelkedik. A tanulmányban a feltételeknek megfelelő esetek száma Magyarországon egy év alatt 74 fő volt, mely nagyságát tekintve többek között felveti az első orvos-beteg találkozáskor történő ellátás szakszerűségét, a replantálható esetek szakintézménybe kerülésének teljességét, a kézsebészeti centrumok arányos elhelyezkedését, az indikáció pontosságát, valamint a teljesítmények kódolásának helyességét is. A feltárt adatok hátterét több oldalról megközelítve jogosan merül fel néhány kérdés, egyrészt, hogy minden ellátó hely megfelelő szinten tudja-e biztosítani a replantáció teljes feltételrendszerét, másrészt a magyarországi településszerkezet, közlekedési adottságok, egyéni lehetőségek és az egészségügyi ellátó hálózat (betegszállítás, sürgősségi ellátás, készenléti rendszer stb.) az ország minden részén esélyegyelőséget jelent-e a lakosok részére a hasonló hozzáférés szempontjából. A mai magyar helyzetkép egyes komponenseinek értékelésénél természetesen a páciensek a replantáció végső sikere szempontjából kulcsfontosságú együttműködő szándékát és képességét sem szabad figyelmen kívül hagyni, hiszen a posztoperatív több hónapos rehabilitációs időszak komoly elkötelezettséget, koncentráló képességet kíván az ellátó kézsebész szakorvoson, és gyógytornászon kívül a replantáción átesett betegtől is. A nemzetgazdaság számára is sikeres replantációt az egyéb szakmai feltételek egyidejű teljesülése esetén az indikáció pillanatában az intézmények részéről a megfelelő finanszírozási ösztönzők biztosíthatják. A replantációs készenléti ügyelet személyi és tárgyi feltételei, valamint a szövődmény elhárítás eszközei leghatékonyabban a megyei és a regionális egyetemi centrumokban optimalizálhatók. Az OEP számára az időben helyreállított fogóképesség, azaz a beteg eredeti 54 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 munkakörében visszanyert munkaképesség, a beteg számára a jó minőségi életévek jelenthetik a várható legjobb eredményt. A dolgozatban megfogalmazottak nem jelentik az Országos Egészségbiztosítási Pénztár hivatalos álláspontját. IRODALOM 1. Belicza É., Boján F.: Teljesítménymutatók a hazai fekvőbeteg gyógyintézetekben az július június 30. között elbocsátott betegek adatai alapján. Debrecen, EMIKK p. (EMIKK füzetek, 6.) 2. Chung K. C., Kowalski C. P., Walters M. R.: Finger replantation in the United States: rates and resource use from the 1996 Healthcare Cost and Utilization Project. J. Hand Surg A: Cobbet J.: Free digital transfer. Report of case of transfer of a great toe to replace an amputed thumb. J. Bone Joint Surg B: Gulyás G., Takács L., Kartik I.: Hüvelykujj visszavarrása mikrosebészeti technikával végzett ér- és idegvarattal. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb : Kiil J.: The epidemiology of replantations cases. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg Suppl Komatsu S., Tamai S.: Succesful replantation of a completely cut-off thumb: case report. Plast. Reconstr. Surg : Kubatov M., Nyárády J.: Ujjpótlások lehetőségei a kézen. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb Kubatov M., Nyárády J.: A kéz funkciójának komplex értékelése. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb : Lukash F. N., Greenberg B. M., Gallico G. G. 3 rd, Panda M., May J. W. Jr.: A socioeconomic analysis of digital replantations resulting from home use of power tools. J. Hand Surg A: Nyárády J., Vilmos Zs., Kovácsy Á.: Felsővégtag replantáció. Orvosi Hetilap, : Nyárády J., Kubatov M., Péley I., Gazsó I.: Ujj replantációk. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb : Nyárády J., Kubatov M., Péley I.: Hüvelykujj-pótlás második lábujj átültetésével. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb : Nyárády J.: Invaginációs mikroéranasztomózis és alkalmazása mikrosebészeti műtétekben. Kandidátusi értekezés. Pécs Nyárády J.: Sikeres öregujj replantáció ínvaginációs mikroéranasztomózis alkalmazásával. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb : Nylander G., Vilkki S., Östrup L.: The need for replantation surgery after traumatic amputations of the upper extremity an estimate based upon the epidemiology of Sweden. J. Hand Surg B: Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatbázisa. 17. Renner A.: A mikroszkópos sebészet. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb : Sebestyén A., Boncz I., Tóth F., Dózsa Cs., Nyárády J.: Analysis of replantations from professional and healtheconomics point of view. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, Suppl. 2: Simonka J. A., Endrődi J., Kiss Gy., Dóczi T., Fráter L.: Hüvelykujjpótlás lábujj szabad átültetésével. Orvosi Hetilap, : Dr. Sebestyén Andor 7624 Pécs, Nagy Lajos Király u sebestyen.andor@dravanet.hu Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet