Dr. Gergely Lajos DEOEC BI, III.sz.. Belgyógyászati Klinika

HTML
DOWNLOAD

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Dr. Gergely Lajos DEOEC BI, III.sz.. Belgyógyászati Klinika"

András Kocsis
9 évvel ezelőtt
Látták:

1 A diagnózis fogalma, célja, fajtái. Panaszok és tünetek. Az orvosi vizsgálat sorrendje körülményei. Kórlap, lázlap, ápolási napló, orvosi dokumentáció. Dr. Gergely Lajos DEOEC BI, III.sz.. Belgyógyászati Klinika

2 Joseph Bell The precise and intelligent recognition and appreciation of minor differences is the real essential factor in all successful medical diagnosis. -Joseph Bell (1890) The character of Sherlock Holmes was based on Dr. Bell, an English surgeon who taught Arthur Conan Doyle during medical school.

3 Fontos A pontos és precíz anamnézis az alapja a jó diagnózisnak: jó orvos lesz az ember, idıt, pénzt, energiát takarít meg. Akkor miért kell annyit tanulni, ha beszéddel minden kideríthetı? Jó anamnézist, csak nagyon alapos, precíz, naprakész tudással lehet készíteni.

Akkor miért kell annyit tanulni, ha beszéddel minden kideríthetı?

4 Orvos-beteg kapcsolat: a két hang Orvosok hangja, az orvostudomány hangja Anamnézist akar nyerni a betegtıl. Célzott kérdéseket tesz fel, tények tisztázása miatt. Differenciál diagnózist állít fel. Az információkat tudatja a beteggel Tervet ismertet a beteggel a további várható történésekrıl. A betegek hangja, a megtapasztalt dolgok hangja El akarja mondani a betegség történetét. Aggódik a betegség rá kifejettt hatásától. Kérdéskre válaszolva válaszol.

Az információkat tudatja a beteggel Tervet ismertet a beteggel a további várható történésekrıl.

5 Gyógyítási folyamat eredménye: Health outcome Alap: Pontos diagnózis és hatásos, megfelelı kezelés Fontos a beteg magatartása a kezelés során, mennyire tartja be a gyógyszerelési és életmódbeli elıírásokat Ennek alapja az orvossal való kommunikáció Problémák: 50% az orvosok leállították a betegek 24 másodpercen belül 54% a panaszoknak nem kapott kellı figyelmet 45% a beteg aggályaira nem kapott megnyugtató választ 50% lelki problémákkal nem foglalkoztak 50% a beteg és orvos nem értett egyet a lényeges panasz vonatkozásában

50% az orvosok leállították a betegek 24 másodpercen belül 54% a panaszoknak nem kapott kellı figyelmet 45% a beteg aggályaira nem

6 Orvos - beteg Kommunikációs csatorna felépítése Anamnézis felvétel (A beteg mondja.) Fizikális vizsgálat (Az orvos érzékel, tapasztal) Diagnosztikai tesztek (labor, radiológia, ) Diagnózis Kezelés - Követés Gyógyulás, tünetek csökkenése, panaszok csökkenése Tartós követés? A beteget meg kell gyızni, oktatni kell, felvilágosítani kell + Az orvosnak mindezekrıl feljegyzést kell készítenie + BELEEGYEZÉST KELL KÉRNI MINDEN INVAZÍV BEAVATKOZÁSHOZ

Kezelés - Követés Gyógyulás, tünetek csökkenése, panaszok csökkenése Tartós követés?

7 Betegút Felvétel Anamnézis, Fizikális vizsgálat, labor, radiológia,.. Diagnózis Kezelés KÓRLAP Elbocsátás ZÁRÓJELENTÉS Életmód, diéta, gyógyszerek, egyebek Követés, tünetekre felhívnia beteg figyelmét

8 Jogi viták, perek Szinte minden esetben nem elégséges orvos-beteg kommunikáción alapulnak!! Az információ idıziítése nem megfelelı Túl sok orvosi szakszó volt használva A beteg nem érti meg az orvost Nem kap a beteg elegendı információt a zárójelentéssel Az orvosi elıírások félreértése Beleegyezı nyilatkozat aláíratásakor nem kap a beteg kellı és megfelelı információt.!!!! (hiába írja alá)

meg az orvost Nem kap a beteg elegendı információt a zárójelentéssel Az orvosi elıírások

9 A beszélgetés elkezdése Minden esetben a beteg legyen a középpontban, a teljes figyelmet rá irányítsuk a vizsgálat kezdetekor Adjuk meg az alaphangot Üdvözöljük a beteget, mutatkozzunk be, ellenırizzük, hogy a beteg g kényelmes pozícióban van Használjuk a beteg nevét, ne legyen személytelen a beszélgetés!!! Tisztázzuk a problémát Eleinte nyitott végő kérdésekkel kérdezzünk és irányítsuk a beteget. Minden lényeges területet tisztázzunk, de nem szabad túl mélyen a részletekbe merülni. Tisztázzuk mik a fı panaszok Van-e e valami speciális igénye a betegnek? Tisztázzuk, hogy miért jött a beteg orvoshoz, mit vár az orvosi vizittıl, kezeléstıl. Teljességgel bogozzuk ki a beteg történetét Nyitott végő kérdésekkel tisztázzunk mindent és a nem említett szervrendszerekre s is kérdezzünk rá. Hallgassuk figyelmesen, legyünk megértıek,, segítsük viselkedésünkkel a válaszadást Idınként összegezzük a beteg számára, hogy mit értettünk meg, egyeztessük, hogy ez valóban így van. Készüljünk a váltásra, a vizsgálat folytatására Összegezzük a beteg számára az eddig elhangzottakat Tudassuk a beteggel, hogy most az anamnézisfelvétel orvosi szakkérdései fognak következni

!! Tisztázzuk a problémát Eleinte nyitott végő kérdésekkel kérdezzünk és irányítsuk a beteget. Minden lényeges területet tisztázzunk, de nem szabad túl mélyen a részletekbe merülni.

10 Anamnézis részei Fı panasz (elsıdleges) Jelen panaszok (másodlagos) Meglévı, de régi panaszok (Harmadlagos) Szervrendszerek tünetei Elızı betegségek Gyógyszertúlérzékenység Családi anamnézis Rizikófaktorok

11 Honnan származik az anamnézis? A betegtıl AUTOANAMNÉZIS Hozzátartozótól HETEROANAMNÉZIS Az anamnézis forrását egyértelmően fel kell tüntetni a dokumentációban. A szerzett inormációk megbízhatóságát is jelezni kell a dokumentációban.

Az anamnézis forrását egyértelmően fel kell tüntetni a

12 Fı panasz Minden esetben olyan kérdésekkel kell karakterizálni, melyekre konkráét választ tud adni a beteg (Hol, Mikor, Meddig, Mitıl ) A fı panasz alábbi kvalitásait kell vizsgálni: 1. Elhelyezkedés - Szervek, szervrendszereek 2. Kisugárzás 3. Jelleg 4. Intenzitás 5. Idıbeli lefolyás 6. Frekvencia 7. Mely faktorok rontják 8. Mi könnyíti 9. Van-e e társuló tünet 10. A paansz a beteg aktivitását mennyiben befolyásolja

Elhelyezkedés - Szervek, szervrendszereek 2. Kisugárzás 3. Jelleg 4. Intenzitás 5. Idıbeli lefolyás 6.

13 Jelen panaszok A Jelen panaszokban a Fı panasz részletezésre kerül, minden társuló tényezıvel. Itt már célzottan minden szervrendszerre kifejtett hatását kell vizsgálani a fı panasznak. Sok esetben a célzott kérdések fontos plussz információt szolgáltatnak. A fı panasszal ellentétben, itt már orvosi tudás és a válaszok interpretálása, csoportosítása szükséges. Például: Fejfájás Hányionger,, hányásra rá kell kérdezni. Látászavarra rá kell kérdezni. Összefüggést kell vizsgálni munkával, stresszel. Hallási zavarok Fülzúgás? Szédülés, bizonytalanságérzés?

Sok esetben a célzott kérdések fontos plussz információt szolgáltatnak.

14 Jelen panaszok és elızı betegségek összefüggései (harmadlagos) Mikor már ezt kérdezzük a betegtıl, már elég pontos képünk van róla, és van feltételezett betegség, betegségek, melyeket tovább vizsgálunk. Példák: Mellkasi paanszok Dohányzik? Mennyit? Mióta? A ygerek családjában dohányoznak-e e? Emlı probléma A családban volt emlırák? Hasi fájdalom Dohányzás? Alkoholfogyazstás? Volt-e e hasi mőtét? Appendectomia volt-e e? Mellkasi fájdalom Családban MI, milyen életkorban?

Példák: Mellkasi paanszok Dohányzik? Mennyit? Mióta? A ygerek családjában dohányoznak-e e?

15 Szervrendszerek vizsgálata Általános/Konstitucionális Bır/emlık Szem, fül, orr, szájüreg, garat Kardiovaszkuláris Légzırendszer Gastrointestinális Urogenitális Mozgászervek,, támasztórendszer, izomzat Neurológiai és Pszichiátriai tünetek Allergia / immunológia / Endokrin

Gastrointestinális Urogenitális Mozgászervek,, támasztórendszer,

16 Elızı betegségek Rendkívül fontos háttérinformáció a jelenlegio állapot pontos megértéséhez és a helyes diagnózis felállításához Az alábbi elemek rövid, tételes felsorolása szükséges feltétlenül: l: Allergiák, gyógyszerre adott kóros reakciók (Mi( történt?) Jelenlegi gyógyszerek (Az OTC gyógyszerek, Vitaminok is) Elızı betegségek (Diabétes( Diabétes, Hypertónia, Deepresszió, ) Mióta? Mőtétek, sérülések, kórházi kezelések (Appendectómia( Appendectómia,, Gépjármőbaleset,..) Védıoltások Rizikófaktorok: Alkohol, dohányzás Nıknél a menstruációs ciklus Utolsó vérzés Utolsó nıgyógyászati vizsgálat PAP festés Terhességek, szülések, fogamzásgátlás Ha ismert, a gyermekkori fejlıdés fıbb jellemzıi Családi állapot Foglalkozás

) Jelenlegi gyógyszerek (Az OTC gyógyszerek, Vitaminok is) Elızı betegségek (Diabétes( Diabétes, Hypertónia, Deepresszió, ) Mióta?

17 Mit kell tenni mindezzel az információval? Nagyon alapos tudás szükséges A kapott adatokból l csoportokat (clusterek( clusterek) kell képezni, k ezek segítenek a diagnózist megalkotni, kizárni, stb. Ha nincs tudás, akkor nincs cluster, nincs diagnózis, rossz anamnézis születik. Az adatokat logikusan kell rendszerezni, A redundanciát kerülni kell, Tisztázni zni,, ellenırizni informáci ciót, A legfontosabb informáci ciókat vissza kell ellenırizni.

segítenek a diagnózist megalkotni, kizárni, stb.

18 Dokumentálni kell amit eddig csináltunk! Kórlap!! (dokumentum(!!) Rögzíteni kell az anamnézsi felvétel helyét, idejét Az anamnézis minden elemét rögzíteni kell Le kell írni, hogy mit mondtunk a betegnek Az anamnézis rögzítése után már kell, hogy legyen fogalmunk a lehetséges diagnózis(ok)ról ról.. Ezt a decurzusban rögzíthetjük. Nagyon fontos, hogy az az orvos, aki elıször találkozik a beteggel és lehetısége van vele beszélni, mindent alaposan kérdezzen meg, mert késıbb ez rendkívüli jelentısséggel bírhat.

mondtunk a betegnek Az anamnézis rögzítése után már kell, hogy legyen fogalmunk a lehetséges diagnózis(ok)ról ról.

19 Kórlap, lázlap, ápolási dokumentáció Kórlap: Felvételi statusz,, anamnézis Decurzus (naponta!!) Vizsgálatok eredményei Minden egyéb Zárójelentés Lázlap nıvér-orvos kommunikáci ció írásos felülete lete Ápolási dokumentáci ció

!) Vizsgálatok eredményei Minden egyéb Zárójelentés

20 Negatív példa Anamnézis: Nagyon fullad Status: Tüdık felett nedves szörtyzörejek,, RR: 150/90 Hgmm. P:86/min. Vizsgálati leletek: mellékelve. Diagnózis: ISZB, card decomp. Epicrízis: : Az anamnézisben részletezett panaszok miatt vettük fel. Az alkalmazott kezelésre javult, otthonába bocsátjuk. A felírt gyógyszereket szedje.

Hasonló dokumentumok

Az ápolási folyamat. Gál Lászlóné - Perger Csaba diáinak felhasználásával

Az ápolási folyamat. Gál Lászlóné - Perger Csaba diáinak felhasználásával Az ápolási folyamat Gál Lászlóné - Perger Csaba diáinak felhasználásával Ápolási folyamat fogalma A humanisztikus ellátás olyan rendszeres módszere, mely költséghatékony módon összpontosít a kívánt eredmények