A kognitív-viselkedésterápia módszerei és jellegzetességeigyermekkorban

Átírás

1 A kognitív-viselkedésterápia módszerei és jellegzetességeigyermekkorban Dr. Vetró Ágnes SZTE ÁOKGyermekés Ifjúságpszichiátriai Osztály 1

2 A pszichiátriai kórképek kialakulásánakelméleti modelljei 2

3 Pszichodinamikus megközelítés Betegség oka Klinikai modell Diagnózis módszere Terápia Kritika Orvosi modell.a betegségetamélyben rejl (organikuséslelki) patológiás folyamatokváltják ki,sezekokozzáka felszíni tüneteket.ok nincsmegszüntetve=tünetváltás A diagnóziscéljaaz okozópszichológiai konfliktus felderítése Álom játékanalízis Projectivtesztek (Rorschach, Szondi,családrajz, stb.) A felderített konfliktus belátása,ésterápiás kapcsolatbanvaló megoldása Sok megfigyelhetetlentény,megalapozatlan. Kísérletes igazolására kevésesély.orvosimodellmiatt betegségorientált, nem azegészségszemszögéból vizsgáljaalelkifejl dést 3

4 Viselkedésközpontú(behaviorista)megközelítés Betegség oka Klinikai modell Diagnózis módszere Terápia Kritika Nem betegség, hanemhibástanulás,mely a normálistanulás szabályaitköveti. Aviselkedés felmérés célja amaladaptív viselkedéstkiváltó és fenntartótényez kkiderítése Magatartásmegfigyelés Ahibástanulás helyére(felejtés) a jókörnyezeti alkalmazkodást el segít magatartásmódok felépíthet k. Csaktünet orientált,nem szüntetimeg azokokat. Beavatkozik azemberiszabadságba, ellen rzi a viselkedést 4

5 Akognitív (gondolkodásközpontú) megközelítés Betegség oka Klinikai modell Diagnózis módszere Terápia Kritika Aviselkedésels lépcs jea környezet kognitív reprezentációjának kiépítése.eza külvilági ingerekmin ségét lésa bels környezett l (idegrendszerérettsége)is függ. Stimulus(inger) kognitív feldolgozás viselkedés (válasz) Intellektuálisésemócionálisérésbe foglalttanulás Kognitívtesztek (IQ, GYD, PTSD klnikai becsl skálák) Kognitív folyamatoktérképezése Kognitív folyamatok befolyásolása, kognitív ügyesség fejlesztése, altenatívákkidolgozása, kognitív terápiák A bels folyamatok megfigyelhetetlensége 5

6 Neurobiológiai irányzat Betegség oka Klinikai modell Diagnózis módszere Terápia Azegyénifejl désbels potenciál,képesség, melyöröklött. Genetikaimeghatározottság. Szerzett organikus idegrendszeri eltérések Agenetikai, agyi morfológiai,funkcionálisés biokémiai változások okozzák abetegséget EEG, CT, MRI, PET, molekulárisgenetika, sz r vizsgálatok (PKU, MPS, stb.) Gyógyszeres kezelés, génsebészet, stb. Kritika Nem veszi figyelembe a küls környezet hatásait 6

7 Rendszerszemlélet megközelítés Betegség oka Klinikai modell Diagnózis módszere Terápia Nem azegyénben (gyermekben)keresiazokot,hanem acsaládi (társadalmi,iskolai)rendszerben, mert agyermek ennek csak része. Arendszert kellmegváltoztatni,különben hiába változik azegyén, arendszer erejevisszahúzza. Család-diagnosztika Családterápia Kritika Számos jólkörülírható diagnosztikai csoport van,mely egyedül a rendszerszemlélet alapján nem magyarázható és nem oldhatómeg 7

8 Fejl dési pszichopatológiai megközelítés Betegség oka Klinikai modell Diagnózis módszere Terápia Kapcsolatotkeres azegészséges fejl dés és annak maladaptív kisiklásaiközött Apszichopatológiaitörténéseketabiológiai,kognitív, érzelmi és pszichoszociális aspektusokbólszemléli. Miveldrámaiváltozások a gyermekkorrajellemz k, ilyenkorlegintenzívebbafejl dés, a gyermekpszichiáterek számáraigen fontos azismerete Makroparadigma,melyösszehangolja akorábbiteóriákat (mikroparadigmákat),nagyhangsúlyt helyez a fejl désre. Komplex, mely a biológiai és tanulásbeli korrekciót,akognitív folyamatokat azegyén és a rendszerszempontjábólegyaránt felöleli. 8

9 Az életkor ésakognitív fejl désiszint szerepe 1. Minélid sebb a gyermek, minélmagasabbaz intellektuális kor, minél jobb averbalitás kognitív beavatkozás Fiatal gyermek, alacsonyintellektuális kor, rosszabb verbalitás viselkedésre irányuló korrekció Nincsolyan fejl dési szempontokatfigyelembe vev modell, melyakülönböz életkori szinteken amaladaptív kogníciók kialakulását ésfennmaradásátmagyaráznitudná A kognitív behaviorterápia erny je alatt számosterápiás technika burjánzottel(els sorbanviselkedés orientált) Ma még nem tudni, mely specifikus kognitív terápiás beavatkozás, melyproblémákesetén, milyen életkorban hatékonyigazán 9

10 Az életkor ésakognitív fejl désiszint szerepe 2. Életkorifejl dési szint figyelembevétele :a gyermekpszichiátriai betegségek vagyjelentkezési idejükben,vagyintenzitásukban különböznekaz egészségesekt l Akezeléscélja ésafejl dési szint összefüggése (Pl. öninstrukcióstréning verbalitásiszint A gyermek probléma belátásának szintje 10

11 Aterapeuta motiváló szerepe Gyermeknéla gyógyuláshoz szükséges motivációtis meg kellteremteni Betegségbelátás csekély Aterapeuta szociális meger sít ként szolgálhat 11

12 Agyermekkori kognitív behaviorterápia integratív modellje Feln ttkorban specifikus betegségekben amaladaptív kogníciók külön vizsgálata, éskorrekciója Gyermekkor -integratívabb Internalizációsbetegségek Túlkontrollált, szorongó, depressziós Diszfunkcionális gondolatok(irracionális hiedelmek, negatívautomatikus gondolatok, stb.) Externalizációs betegségek Alulkontrollált,agresszív,antiszociális Kognitív deficitmodell 12

13 Akognitív ésviselkedési struktúrafelderítésének nehézségei gyermekkorban Afeltérképezés lehet ségei Gyermekkel végzettinterjúk, kérd ívek Szül vel végzettinterjúk,kérd ívek Tanár interjúk, kérd ívek Terapeuta sajátmegfigyelése Nehézségek Az informátorok közti különböz ségek Különböz életkorbanazonosbecsl skálák Különböz életkorbankülönböz becsl skálák Atesztekeredményeicsak a gyermekéletkori függvényébenhatározhatók meg!! 13

14 Aszül k szerepeésjelent ségeaterápiasorán Fontos informátor a tünetekmegfigyelése szempontjából Fontos a kognitívésviselkedésbenitünetek kialakulása szempontjából Fontos lehetmintco-terapeuta(coaching) Szül iedukáció Fontos szociális meger sít tényez A pozitív szül szerepállandó meger sítése Szül -gyermek köt dés vagyleválás er sítése Terapeuta-szül rivalizációjának elkerülése 14

15 Agyermekkori kognitív behaviorterápia beavatkozásiterületei1. Felkutató, proaktívjelleg Közösségi modell Beavatkozás helye a problémás viselkedés jelentkezésének legels színtere Nemegyénre, hanemaközösségre centrál Mobilizálja a paraprofesszionálisszolgáltatásokat(tanár, szociális munkás, véd n,családvédelemi szakemberek) Megel zés(els dleges prevenció) Korai intervenció magasrizikójú csoportokban Korai másodlagos prevenció 15

16 Agyermekkori kognitív behaviorterápia beavatkozásiterületei2. Környezetimegközelítés Tradicionális modell Egyénre (gyermekre) centrál Bio-pszicho-szociális modell követése Társadalom Család Iskola Kortársak 16

17 Aviselkedés kialakulásánakmódjai1. Klasszikuskondícionálás Gyermek Fájdalmasinger Elkerül viselkedés Nemfájdalmas inger társítása 17

18 Aviselkedés kialakulásánakmódjai2. Operáns kondícionálás Gyermeki Viselkedés Meger sítés Büntetés elmaradás Büntetés Meger sít elmaradás 18

19 Aviselkedés kialakulásánakmódjai Modelltanulás Amodell magatartását figyelve átveszi annakviselkedését Er s modell: Korbanközel áll hozzá Érzelmileg közeláll hozzá Viselkedése adaptívrepertoárjába tartozik 19

20 AviselkedéstérképezésBASIC modellje Lazarus( 1976) EL Küls indirekt Küls direkt ZMÉNYEK PROBLÉMA Behaviour Affect KÖVETKEZMÉ- NYEK Rövidtávúküls Rövidtávúbels Bels indirekt Bels direkt Somatisatio Immaginatio Cognitio Hosszútávúküls Hosszútávúbels 20

21 Küls és bels el zmények Gyermekt lfüggetlenküls tényez k, vagy gyermekben rejl pszichológiai vagy biológiai okok Küls el zmények (közvetlen,közvetett) Szül elvesztése,lakókörnyezet,rossz élmény, stb. Bels el zmények Közvetlen: aktuális betegség, drog hatás, stb. Közvetett: biológiai (genetikai, perinatális, stb) deviáció atanulástörténetben(hiány,disztorzió) 21

22 Aktuálisproblémára fókuszálás Hangulat Érzelem Gondolkodás Viselkedés Szomatikus történések 22

23 Aktuálisproblémára fókuszálás2. Behaviour :aktuális probléma (nemmegyiskolába) Affectusok: szorongás, düh, öröm Szomatikustörténések:vegetatívtünetek, egyéb panaszok Immagináció:elképzelések Kognitiok: kognitív deficitek, disztorziók 23

24 Azaktuálisprobléma elemzésének módszerei Indirekt módszerek Kérd ívek, becsl skálák,tünetlisták Szemistruktúrált, struktúrátinterjúk Direkt módszerek Magatartás megfigyelés Nemkívánatos magatartás számolása Önmonitorizálás 24

25 Küls és bels következmények Mi történikaz inger (el zmény)utáni válasz(aktuális probléma) fellépése után Küls következmények Rövid távú:(kellemes is lehet,pl. vigasztalás) Hosszú távú (kellemetlen, denincsbelátása rá pl. iskolából kimaradás) Bels következmények Rövid távú:szorongás csökkentés Hosszú távú (kellemetlen, denemképesbelátni) 25

26 Akognitív ésviselkedésterápia módszerei Azegészségesviselkedés kialakulásának törvényei szerint m ködnek Desensitisatio Inger elárasztás Stimulus kontroll Viselkedés felépítés Klasszikus kondicionálás Klasszikus kondicionálás Operáns kondicionálás Operáns kondicionálás Modelltanulás Kognitív kiterjesztések Önkontrolltechnikák Szerz dések 26

27 Klasszikusviselkedésterápiákindikációi Motiváció hiánya Körülírtviselkedészavar Sürg s aterápia Ha alternatívviselkedéstakarunk kiépíteni Igényaterápia el reláthatóságára Alacsonyéletkor vagy intelligencia Küls környezeti meger sít tényez knagy száma 27

28 Terápiásprogramkidolgozása 1.Szisztémás anamnézis felvétel ésmegfigyelés(basic) Respondens szervezetfügg (veg.idegrendszer) Operans környezetfügg Kívánságlista, adaptívrepertoárkiismerése 2.Kontingenciákés konzekvenciákváltoztatása 3.Maladaptív ésvele inkompetens adaptív viselkedés gyakoriságánakmérése azonosid pontban 4.Operans programlépcs zetes kidolgozása 5.Ha az adaptív viselkedés kiépült, meger södött, otthoniiskolai környezetbe helyezése 28

29 Meger sít k Jutalmak Azonnal követik az adaptív viselkedést Pozitív meger sít (Jutalom) Azonnal kéznél legyen Változatos Szociálismeger sít k Ételek Játék Zseton rendszer Negatív meger sít (Büntetés elmaradása) Szociális izoláció oldása Averzívstimulus elmaradása Intermittáló meger sítés Csak bizonyos számú pozitív esemény után kap meger sítést 29

30 Büntetések effektívhasználata El zze meg,vagy azonnal kövesse a maladaptív viselkedést Büntetés (averzívstimulus) Elkülönítés (time out) Kioltás (meger sít elmaradása) Pozitív meger sít kelvonása Túltel dés Büntetés : A maladaptív viselkedést csak rövid ideig nyomja el!!!! 30

31 Egyéb viselkedésmodifikáló technikák Stimulus kontroll A viselkedés el zményeinek ellen rzése Inger elárasztás Elárasztás afélelmet kelt ingerrel, ésamenekülés gátlása Viselkedésfelépítés Akomplexviselkedésláncolat végét jutalmazzuk Modelltanulás Szociális készségtréning 31

32 Önkontroll technikák Tanulás gyakorlás alkalmazás Maladaptívénkoncepció felismerése A problémához vezet folyamatmegértése Atestb l származóingerekfokozottészlelése Önkontrollfejlesztése (önmonitorozás, önmeger sítés, probléma megoldás, immagináció, stb.) Probléma megsz nése, generalizáció Alvászavarok,ürítési funkciókzavarai, iskolai magatartászavarok, enyhébb ADHD, stb. 32

33 Szül i edukáció Terápiás szerz dések Nebontsuk fel könnyen 33

34 Sikertelenség leggyakoribb okai Meger sít körülmények fennmaradtak Motiváció (jutalom)nemmegfelel Túlkövetelés Helytelentechnika alkalmazása 34

35 Köszönömafigyelmüket 35