Kedves Olvasó! Tartalom. 2010/1. szám Bevezetés 2. Tanulmányok 3. Gyakorlat mûhelyében 13. Portré 20. Kitekintô 22. Hírek, beszámolók 24

Átírás

1 Tartalom 2010/1. szám Bevezetés 2 Tanulmányok 3 Égési sérült dupla combamputált kisfiú protetizálásának kihívásai The challenges of a little boy s prothetisation burnt and having both legs amputated Szabó Borbála, Hámori Zita 6 Elülsô keresztszalag sérültek poszturális kontrollja Postural control after ACL injury Mayer Ágnes 10 Szívtranszplantáltak fizioterápiája során szerzett tapasztalatok Physiotherapy in heart transplant recipients Szentiványi Rita Gyakorlat mûhelyében 13 Életvitelt segítô eszközök egyénre szabott átalakítása, esetbemutatás Individual adaptation of the daily living equipment Ilosvai Georgina Ilona, Dr. Besze Tibor, Engel Ágnes 16 A terhelést megalapozó szakasz az asthmás gyermekek gyógyúszó programjában The preparing phase for physical endurance in swimming programme for children with asthma Dr. Jády György, Badinszky Tamás 18 A stroke rehabilitáció segédeszközei The daily living equipment of stroke rehabilitation Dr. Mezô Róbert Portré 20 Embernek lenni és maradni Józsa Katalin gyógytornásszal Tar Éva beszélget Kitekintô 22 A Duchenne-féle izomdisztrófiával kapcsolatos átfogó tanulmány Fordította: Dr Saslics Ivett Hírek, beszámolók 24 Homeopátiás terápiás csomagok traumás helyzetekben és a rehabilitációban Pucsok Bernadette 30 Michelangelo: Ádám teremtése-részlet A Sixtus-kápolna mennyezet-freskója, Vatikán. Kedves Olvasó! A borítón látható festményrészlet sokunknak ismerôs. Michelangelo egyik legismertebb freskójának részlete, az Ádám teremtése már félévezrede ( ) ékesíti a vatikáni Sixtus-kápolna mennyezetét Rómában. Az éppen megteremtetett tökéletes testû Ádám és a Teremtô kapcsolatának ábrázolása mindig az új kezdetet, a megújulást jelenti. A változást szeretnénk ugyanis hangsúlyozni a jelenlegi Fizioterápia újszerû megjelenésében. Ez a változás reményeink szerint nem csak a külsôségeket jelenti majd. A tervezett tartalmi változás mellett bízunk abban, hogy a Magyar Gyórgytornászok Társasága tagjaival történô kommunikáció is változik, felpezsdül ezt követôen a várhatóan megújuló web segítségével, és a jelenleg kidolgozás alatt álló új továbbképzési rendszerbe történô bekapcsolódással az E-learning-en keresztül. Ezekrôl a változásokról bôvebb információkat a megújult lap következô számában olvashattok. Hasznos idôtöltést kíván a Szerkesztôbizottság 1

2 BEVEZETÔ Az érem harmadik oldala Gondolatok Csûrös Éva szerkesztôbizottsági elnöknek az elôzô számban írt, Az érem két oldala címû bevezetôje kapcsán Szokatlan, kellemesen meglepô módon már Karácsony elôtt megérkezett a Fizioterápia újságunk, amelyet még a Moz gásterápia elsô megjelenése óta minden alkalommal bizsergô érdeklôdéssel, nem szûnô várakozással, kényelmesen elhelyezkedve, egy kávé mellett lapozok fel. Hû olvasóhoz híven sohasem hagyok ki egy betût sem, ezért szokásom szerint rögtön a lap bevezetôjével kezdtem az olvasást. A varázslat az elsô oldal aljánál szertefoszlott. Szeretem az emberi sokféleséget, türelemmel, megértéssel igyek szem mások felé fordulni, de ezúttal nem rólam, hanem Rólunk, a Szakmáról van szó. A bevezetô írás mondanivalójával, hangnemével nem tudok azonosulni, és bízvást remélem, a Szakma sem szeretne. Eltelt 20 év a Magyar Gyógytornászok Társasága megalakulása óta, nem is akármilyen 2 évtized volt ez tele változással, fejlôdéssel, önmagunk megfogalmazásával, a nemzetközi szakmai szervezetekhez való csatlakozással. Vannak gyökereink, van múltunk, igenis van jelenünk, de a felnövekvô új szakmai generációknak példát mutatva rajtunk áll, hogy jövônk is legyen. Ugyanígy tôlünk mindannyiunktól, akik a gyakorlatban dolgozunk, oktatunk, a szakmánkat képviseljük függ, hogy mi is látszik a mi munkánkból kifelé, mit mutatnak a hétköznapok a kórtermekben. Egyetlen szakmai lapunk a Fizioterápia a köztünk zajló belsô kommunikáción kívül a magyar gyógytornászok egységes hangja is egyben, más szakmák, szakmai szervezetek, és egyúttal az ország-világ felé is bemutat bennünket. A benne megjelenô publikációk hangneme, szakmai színvonala formálja a rólunk kialakult véleményt. Vallom, hogy a múltunk által kötelezve, göröngyös utunkon a szak mánkba vetett hit, és az optimizmus segítségével, a tenni akarás, a humánum, a másik ember és a társszakmák tisztelete ré vén, csak igényes munkával a hátunk mögött pihenhetünk meg egy pillanatra, de azt is csak azért, hogy új lendületet vehessünk. A hétköznapi munka forgatagában mindig örömet jelentett számomra, ha egy társszakma a munkámmal kapcsolatos kérdést intézett hozzám, megnyílt egy képzeletbeli ajtó, az orvos kolléga választ várt nekem pedig adódott egy lehetôség a szakmai munkám bemutatására. Megtisztelônek éreztem figyelmét, készségesen igyekeztem a lehetô legvilágosabban és legtömörebben bemutatni a tevékenységem lényegét. Az élet más helyzeteihez hasonlóan, a sértettség a képzeletbeli kapu bezáródását, elszigetelôdést, indulatokat eredményez. Innen már csak egy lépés a másokra (takarító, nôvér, orvos) való mutogatás A mobilizálás nemzetközi és hazai szakmai definíciója szerint igen tág fogalom, amely elsôsorban lehet aktív-, vagy passzív mo bilizálás, beszélhetünk lágyrész-, izületi-, szegmentum-, vagy testrész mobilizálásról, de beleértjük a helyzet-, és helyváltoztatás gyakoroltatását is. Mindenképpen a gyógytornász alapvetô tevékenységének része. Nem igazán értem mit kell tûrnünk, hiszen a beteg mozgásfunkciójának javítása a dolgunk. Az ápoló a mobilizálásban a gyógytornász iránymutatása alapján, a helyzet-, és helyváltoztatás gyakoroltatásában mûködik közre. Mi mindannyian ide értve a teljes egészségügyi szakszemélyzetet a kiszolgáltatott, segítséget váró, elesett, ránk szoruló betegek ellátásáért vagyunk. Itt nincs helye egymásra mutogatásnak, van helye viszont a türelmes és megértô kommunikációnak, team munkának. Nagyon bízom benne, és hiszem, hogy az esetenként felmerülô problémák ellenére a gyógytornász kollégáim többsége egyetért velem abban, hogy képzett szakemberként végzettségünkhöz méltó és értékes munkát végzünk. Zaletnyik Zita országos szakfelügyelô gyógytornász 2

3 TANULMÁNY ÖSSZEFOGLALÁS Égési sérült dupla combamputált kisfiú protetizálásának kihívásai Cikkünkben egy 5 éves kisfiú útját szeretnénk bemutatni, amely az intenzív osztályról indult, kórtermeken és orvosi ren de lôkön át vezetett az elsô lépésig. Egy gyermek, akit súlyos trauma ért 28 hónapos korában: egy háztartási bal eset során súlyos égési sérülést szenvedett, melynek szövôd ményeként mind két alsó végtagját elveszítette. Mára a reha bilitációs team összes tagjának hosszú, közös munkája, a család és a kisfiú kitartása és erôfeszítései révén újra két lábon mehet az óvodába. Kulcsszavak: égési sérülés, amputáció, protetizálás, járástanítás ANAMNÉZIS A cikkben bemutatott kisfiút 28 hónapos korában forrázásos háztartási baleset érte, melynek során testfelületének 80%-a súlyosan megégett. Másod- és harmadfokú égési sérülései törzsére, alsó végtagjaira és jobb kezére lokalizálódtak. Egy külsô intézetben kapott elsôdleges ellátást, majd a baleset után három nappal a Bethesda Gyermekkórházba szállították, itt folytatódott a kezelése. Alsó végtagjaiban súlyos, térd fölé terjedô Compartman-syndroma alakult ki, mely necrosis veszélyével fe nyegette, ezért vitális okokból végtagjait comb magasságban amputálni kellett. ÉGÉSI SÉRÜLÉS KEZELÉSE Az égés hatására a bôr súlyosan károsodik, a szövetekben oedema alakul ki, a szervezet a folyadékveszteség hatására sokkos álla pot ba kerülhet. A kisfiú életkilátásai a hatalmas égési trauma ha tására sokáig kétségesek voltak, 3 hónapig intenzív osztályon ápolták, melynek elsô hónapjában folyamatos altatása alatt gép lélegeztette. A Bet hesda Gyermekkórházban állapotát stabilizálták, sebeit a szakmai protokollnak megfe lelôen kezelték: naponta kötözték, az elhalt szöveteket necrectomiával eltávolították, az oedema szövetroncsoló ha tásának megelô zésére be met szet ték az érintett bôr felüle teket. A sebek fel tisztulás Szabó Borbála gyógytornász, Fôvárosi Önkormányzat Dél-pesti Jahn Ferenc Kórház Központi Rehabilitációs osztály (Csepel) Hámori Zita gyógytornász, Bethesda Gyermekkórház után bôrátültetéseket és plasztikai mûtéteket végeztek, kezén syndactilia mûtétet hajtottak vég re. FIZIOTERÁPIÁS FELADATOK AZ ÉGÉSI SÉRÜLÉST KÖVETÔEN Pulmonális szövôdmények elkerü lése: mellkasi fizio terápia, légzôtorna Ödémacsökkentés: pozicio ná lás Keringésjavítás: pozicionálás, passzív átmozgatás Mobilizálás megkezdése: passzív, vezetett aktív, aktív torna Decubitus profilaxis: pozicionálás, fluidizációs ágy Kontraktúra megelôzés: pozicionálás, passzív, vezetett aktív, aktív torna, stretching, hegmasszázs, sínezés Izomerô megtartása: vezetett aktív, aktív torna Teljes mozgásterjedelem megôrzése, ill. elérése: passzív, vezetett aktív, aktív torna Égés által sérült területek csökkent rugalmasságának nö velése: hegmasszázs, kompressziós ruha Tartáskorrekció: törzsizom erôsítés, egyensúly gyakorlatok Kiemelnénk a kontraktúra megelôzés fontosságát. A hegképzôdés aktív ideje alatt, mely a sérülést követô egy-másfél éves idôszak, bármikor kialakulhat dermogén kontraktúra, melynek következményeként az izmok és a kötôszövetek is zsugorodnak. A kontraktúra oldása igen fájdalmas és hosszadalmas fo lyamat. A cikkünkben bemutatott gyermek esetében is folyama tos profilaxis történt, mely a protetizálásnak is egyik alapf eltétele volt. Fontos volt továbbá a bôr megfelelô, fiziológiáshoz közelítô álla potának elérése is. Régebben az égési sérülések hegesen gyó gyultak, a bôrfelület érdes, durva lett, szinte páncélként

4 TANULMÁNY borította a testet. A kompressziós ruha alkalmazása óta sokkal jobb eredményeket láthatunk. Ezt a spe ciális ruhát akkor kezdik viselni a sérültek, amikor már a sebek behámosodtak. Egyén re szabottan, méretvétel alapján készül, bármely test részre adható. A komp ressziós ruha a kiboltosuló hegszövetet viszsza nyomja a normál síkba, segít el tüntetni a collagén csomókat, hatására a regenerálódó szövetek rost jai párhuzamos lefutásúak lesznek, a gyógyult bôrfelszín puhább. A kisfiú egész tör zsét, végtagjait és csonkjait fedô ruhát kapott, melyet 1 évig, a hegképzôdés aktív ideje alatt folyamatosan viselnie kellett. A PROTETIZÁLÁS ELÔKÉSZÍTÉSE A protetizálásnak elengedhetetlen feltétele a csonk megfelelô mérete, formája és szöveti viszonyai, teherviselésre alkalmas bôrfelület. A gyermek még növekedésben van és combcsontja gyorsabban nôtt, mintsem azt a sérült, rugalmatlan szövetek követni tudták volna. Nagy veszélyt jelentett, hogy a növekedésben lévô femur kiszúrja a csonkvéget, így súlyos fájdalmat okoz és a csonkot károsítva ellehetetleníti a protetizálást. Ennek meg akadályozására csonkvég-plasztikát végeztek: a femur hegyes végét eltávolították, majd a csont distális végébôl lefûrészeltek egy darabot, amit keresztbe fordítva visszacsavaroztak. A kiszélesített felületû csontvég így már képes magával húzni a szöveteket a növekedése során. FIZIOTERÁPIÁS FELADATOK A PROTETIZÁLÁS ELÔKÉSZÍTÉSE ALATT Az elsô feladat a csonk formázása, pozicionálása, hogy alakja a protézis viselésére alkalmas legyen. A csonk izmainak erôsítése elengedhetetlen. Az izomerô szükséges a protézis mozgatásához, emellett az izomtónus fenntartja a mûvégtag viselése alatt a csonk és a tok közötti vákuumot. A csípôflexorok és csípôabductorok kontraktúrája jelentôsen meg nehezíti, nagyfokú mozgásbeszûkülés esetén akár lehetetlenné is teszi a protézissel történô járást, ezért megelôzésük és ol dásuk fontos fizioterápiás feladat. További feladat a törzs izmai nak erôsítése, melyek segítik a pro tézis mozgatását, valamint a test mozgáskoordinációját. A rehabilitáció ezen szakasza részben a Bethesda Gyermekkórházban, részben a kisfiú otthonában, valamint Szegeden, gyóg y tornászok segítségével valósult meg. PROTETIZÁLÁS A Fôvárosi Önkormányzat Dél-pesti Jahn Ferenc Kórház Központi Rehabilitációs osztályára 2009 januárjában, több mint 2 évvel a baleset után vettük fel a gyermeket mûvégtaggal való ellátás és járástanítás céljából. A kisfiú femurcsonkjai ekkorra kerültek olyan állapotba, hogy megpróbálkozhattunk a protézisviseléssel. A PROTÉZIS Az elsô ideiglenes protézist 2009 januárjában kapta meg a gyer mek. A gipszmintavétel korábban, ambulánsan történt. A mû szerészek gipszbôl próbatokot készítettek, amit terhelés alatt próbáltak vissza. A tok igazodott a csonk formájához és méretéhez: kúpos formájú, laterálisan a nagytompornál hos z szabban felvezetett, hogy teljesen magába foglalja a csonkot. A kisfiú favázas, laminált tokos, merev térdes combprotéziseket kapott (L-350), melyeket egyegy, körben felvezetett bôrpánt rögzített a derekához. A protézist folyamatosan kontrolláltuk a járástanulás során. Mindkét csípôízületben abductiós kontraktúra alakult ki, ami miatt a kisfiú nem volt képes összezárni combjait, így kezdetben csak a széles alapú, terpesztett járás tûnt lehetségesnek. A tok beállítása igazodott a kontraktúrákhoz, mediál felé dôlt. A mû végtag beállításán a kontraktúra oldódásával párhuzamosan többször igazítottak. A mûvégtag a gyermek test arányaihoz képest alacsonyabb volt. Ennek oka, hogy hosszan tartó ülô életmód után hirtelen magasra kerülni szédítô érzést okoz hat, emellett a rövidebb teherkar megkönnyíti a járásta nulást. A PROTETIZÁLÁS NEHÉZSÉGEI Az alsó végtagokat magasan kellett amputálni, hogy a necrosis továbbterjedését megakadályozzák, ezért méretük kicsi, formájuk hegyes. A protézis használatához a csonknak teherviselésre alkalmasnak kell lennie. Az égett bôrfelület további nehézséget jelentett. A kor szerû kezelésnek köszönhetôen, amiben a gyermek a Bethesda Gyermekkórházban részesült, a bôrfelszín a sérülés sú lyos ságá hoz képest jó állapotban volt, a subcutan szövetek is megfelelô rugalmasságot mutattak, még így is kérdéses volt azonban, hogy a károsodott szövetek teherviselésre alkalmasak lesznek-e? Azért, hogy megelôzzük a károsodást, szilikon csonkharisnyával próbálkoztunk. Ez egy speciális, szilikonnal bélelt csonk harisnya, mely eloszlatja a terhelést a csonk felszínén, és pu hább réteget képezve csökkenti a bôrre ható nyíróerôket, kí méli a bôrfelszínt. A gyermek kényelmetlennek érezte a ha risnyát, nem szívesen vette fel, ezért helyette vastagabb pamutharisnyát próbáltunk ki. Azt tapasztaltuk, hogy ez a meg oldás megfelelô: a kisfiú szívesebben viselte, valamint a csonk védelmére is elégségesnek bizonyult. Nehézséget jelentett a gyermek életkora az amputációkor: a baleset idején alig múlt el 2 éves, a szülôk elmondása szerint nem sokkal korábban kezdett járni. Ebbôl kifolyólag nem volt még kialakult járásképe, aminek emlékét felhasználhattuk volna a járástanulás során. További nehézség volt, hogy ilyen kicsi gyermekeknek nem gyártanak testtávoli segédeszközöket.

5 TANULMÁNY tornához, a mozgás idônként fájdalmas, és járni sem mindig öröm. Fontos, hogy a terapeuta megtalálja az egyensúlyt a következetesség és a kompromisszumkészség között. A legkisebb méretû gye rek bot is magas volt számára. Ortopéd mûszerészeink és a szülôk segítségével átalakítottunk egy gurulós járókeretet, és le fûrészeltünk két járóbotot, hogy a gyermek használni tudja. FIZIOTERÁPIÁS FELADATOK A PROTETIZÁLÁS ALATT A járástanítást a csepeli rehabilitációs osztályon végeztük. Tovább folytattuk a korábban megkezdett fizioterápiás te vékeny ségeket: A csonk- és törzsizmok erôsítését folytattuk. A kis fiú merev tér des comb pro té ziseket kapott. A járás során a végtag rövidítését csak kompenzációs mozgással, a medence elevációjával érheti el, amelyet a m. quadratus lumborum kontrakciója eredményez. Fokozott figyelmet fordítottunk ezen izom edzé sére. A kisfiú csípôjében osztá lyunkra kerülésekor 30 -os flexiós és hasonló mértékû abductiós kontraktúrát ta pasz taltunk, ezek oldása a fizio terápia fontos része volt. A mozgáskoordináció fejlesztésére koordinációs- és egyensúly gyakorlatokat végeztettünk, melyekhez eszközként használtuk a Bobath-labdát és a stability trainert. A protézis felvételét megtanítottuk a szülôknek. A járástanítást azzal kezdtük, hogy a járás mozzanatait elôször mûvégtag nélkül, szônyegen gyakoroltattuk, ezután protézissel és gurulós járókerettel, majd két bottal folytattuk. GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGOK A fizioterapeutának a terápia alatt figyelembe kell vennie a páciens életkorát, és ahhoz alkalmazkodva kell felépítenie a kezelést. A gyermekek esetében hangsúlyos a bizalom: egy kisgyerek, aki kórházakban tölti fél életét, fájdalmas kezeléseken esett át, félelmekkel van teli, bizalmatlanul néz az ismeretlen fehér köpenyesekre. A legfontosabb feladat: bizalmának el nyerése. Ha ez sikerül, a gyermek bármit megtesz a terapeutának, vi szont ha elveszíti, az a rehabilitáció kudarcát okozhatja. A játéknak nagy szerepe van a gyermekek életében, beiktatása a gyógytorna kezelésbe elengedhetetlen feltétele az eredményes terápiának. A gyermek fantáziájához alkalmazodva a terapeuta úgy irányíthatja a tornaórát, hogy közben a gyermek élvezi a közös munkát. A kisfiú családja példaértékûen viselkedett, a gyermeket motiválták és segítették, együtt gyakoroltak vele, a rehabilitációs team mel együttmûködve segítették a kisfiú felépülését. A szülôk támogatása nélkül a kisfiú nem juthatott volna el idáig. Fejlôdésben lévô szervezetet kezelünk, akinek fizikai és pszichés állapota változó. A gyermeknek nem mindig van kedve a EREDMÉNYEK A több éves csapatmunka eredményeként a kisfiú mára már két bottal, önállóan jár. Útja azonban még nem ért véget. Je len leg óvodás egy konduktív óvodában, ahol mozgásterapeuták segítik a további fejlôdését. Protézisén magasítottak, tokcsere történt, tervben van a mûvégtagok cseréje: a jobb oldalit lengôtérdesre, a bal oldalit térdzárasra, így egyedül le tud majd ülni, és könnyebben közlekedhet. Fokozott figyelemmel kell nyomon követnünk további sorsát. A protézist a gyermek növekedésével párhuzamosan magasítani, cserélni kell. Az égett bôrfelszín érzékeny, sérülékeny. Eddig alkalmasnak bizonyult a teherviselésre, de bármikor kisebesedhet, kifekélyesedhet, ami nehezen gyógyul, és meggátolja a pro tézis viselését. Folyamatos kontrollra van szüksége, hogy mindezt megelôzzük. Hatalmas eredmény, hogy ez a kisfiú megtanult mûvégtagokkal járni. A rehabilitáció azonban akkor lesz igazán sikeres, ha a gyermek a társadalom értékes tagjaként teljes életet tud élni. EGY ÚJ LÉPÉS A kisfiú február 15-én új protéziseket kapott, melyekkel újabb fokot haladhat fölfelé a rehabilitáció lépcsôjén. A mûvégtagok térdízülettel rendelkeznek, vákuum biztosítja a csonk és a tok közötti totál kontaktot. A bal oldali térdzáras, a jobb oldali, mely a hosszabb csonk ra illeszkedik, szabad térdízület. Csonkja mozgatásával a gyer mek képes a jobb térdet haj lítani, nyújtani, ezáltal járása könnyebb, önállóan tud leülni és felállni. Jelenleg Csepelen, osztályunkon fekszik, ahol az új pro tézisek használatára tanítjuk. Elvárásainkat felülmúló ügyesség gel és gyorsasággal sajátítja el a mûvégtag használatát, járó kerettel stabilan, segítség nélkül közlekedik. A kisfiú eddig egy integrált óvodában, sérült gyermekek csoportjába járt, mivel mozgáskorlátozottsága miatt kiemelt figyelmet és törôdést igényelt, amit a normál csoportban nem tudtak számára biztosítani. Most, hogy könnyebben tud mozogni, egye dül leülni, felállni, átkerülhet ép társai közé. A rehabilitáció tovább folytatódik: a következô lépés az, hogy mindkét protézis szabad térdízülettel rendelkezzen, ezáltal még nagyobb mozgásszabadságot biztosítson, esélyt teremtve egy szabadabb, önállóbb életre. SUMMARY In our article we would like to introduce the story of a 5- year-old boy, which started in the intensive care unit, and led through several hospital rooms and surgeries to the first step. A child hit by a serious trauma at the age of 28 months got burnt (80% of his body) in a home accident, and as complications he lost both of his lower limbs. Today he is able to walk to the kindergarden again using his both artificial legs, which is the result of the family s, the boy s effort and persistence and of course all rehabilitation team members long and successful work. Key words: burning injuries, amputation, prothetisation, teaching how to walk 5

6 TANULMÁNY Elülsô keresztszalag sérültek poszturális kontrollja Mayer Ágnes Fejér Megyei Szent György Kórház, Központi Fizikoterápia, Mozgásszervi Sebészeti Centrum, Sportsebészeti Részleg Centrumvezetô: Dr. Bucsi László ÖSSZEFOGLALÁS Az elülsô keresztszalagban nagyszámú receptor található, mely magyarázza, hogy sérülésének következtében a végtag propriocepciójának csökkenésével kell számolnunk. A meg felelô propriocepció a poszturális kontrollhoz, a koor di ná cióhoz így a speciális sportági mozdulatok sikeres vég rehajtásához ele n gedhetetlen. Célunk az LCA sérülés hatásának bemutatása a poszturális kontrollra. Anyag és módszer Vizsgált személyek: 10 LCA sérült, mûtét elôtt álló személy (ME); 10 LCA sérült, mûtéten átesett személy a posztoperatív 5. napon (5N); 10 LCA sérült, a posztope ratív 3. héten (3H); 10 LCA sérült, a posztoperatív 12. héten (12H); 10 LCA sérült, a posztoperatív 24. héten (24H); 10 LCA újrasérült, revíziós mûtét elôtt álló személy (RME); 10 LCA újrasérült, revíziós mûtéten átesett személy a poszt operatív 12. héten (R12H); 10 egészséges sportoló egészséges kontroll csoportként (EK); Módszer: Flamingo Balance Test Eredmények Csukott szemmel az ME, az 5N, a3h és a 12H csoport hasonlóan teljesített, rosszabbul, mint a 24H és a SE csoportok. Ugyanakkor a RME, az R12H és az EK eredményei nem különböztek. Megbeszélés A Flamingo Balance Test alkalmas arra, hogy kimutassa a csökkent poszturális kontrollt, és arra, hogy egy szerûen nyomon kövessük a páciens fejlôdését. Eredményeink azt mutatják, hogy az elsô alkalommal sérültek számára mûtétet követôen tovább tart a normálishoz hasonló poszturális kontroll visszanyerése, mint az újrasé rültek számára. A revíziós csoport az elsô mûtétet követôen részt vett rehabilitáción, majd kezdett sportolni. A sérülést követôen, a mûtét elôtt a posz turális kontrolljuk hasonló volt az egészségesekéhez, valószínû, hogy az érintett végtagjuk proprioceptív rendszere, elsôsorban az egyéb térd ízületi és ízület körüli sruktúrák, alkalmazkodtak a LCA propriocepcióban betöltött hiányához. Kulcsszavak: Elülsô keresztszalag sérülés; propriocepció; poszturális kontroll; Flamingo Balance Test BEVEZETÉS Az egyensúlyi helyzet fenntartása érdekében a neuro-muszkuláris rendszer akaratunktól független mozgást szabályoz, mely során az izmok mûködése és az izületek helyzete folya matosan alkalmazkodik, ez a poszturális kontroll (Lane, 1967). Bármely testhelyzet csak látszólagosan mozdulatlan, apró ide-oda helyzetingadozások, álló helyzetben kisebb eltérések a függôleges 6 helyzettôl figyelhetôk meg (testlengés). Az ingadozások az addig tónusban levô izomcsoportok kisebb ellazulásával kezdôdnek, melyet a tónus ú j- bóli növekedése kompenzál. (Fonyó, 2003). Az aktuális testtartás biztosításához szükséges informá ciók: a vizuális, a vesztibuláris és a szomatoszenzoros információk. A központi idegrendszer az aktuális helyzetnek és az egyén adottságainak megfelelôen alkalmazza a különbözô információkat. Ha bármelyik alrendszerbôl a központi idegrendszerbe érkezô információ hiányos, e hiányt egy másik alrendszer próbálja kompenzálni (Dozza, 2007; Fridrich, 2008). A POSZTURÁLIS KONTROLLT BEFOLYÁ- SOLÓ ÁLLAPOTOK A poszturális kontrollt befolyásolhatja a fáradtság, az életkor, a testmagasság, a várandósság, és a fizikai aktivitás (Dickin, 2008; Gajdosik, 2006; Nagy, 2002; Pálfi, 2007). Különbözô moz gásszervi és neurológiai problémák esetén is zavart szenvedhet. Stroke-on átesett betegek testlengése nagyobb, mint az egészséges embereké (Mizrahi, 1989, 1989, Wade, 1992; Horváth, 2005; Bonan, 2006), mind anteroposterior, mind mediolateralis irányban, párhuzamos lábtartásnál és harántállásban (Dickstein, 2000, Horváth, 2005). Az okok között szerepel az izomerô csökkenése, a csökkent ízületi moz gás-

7 TANULMÁNY terjedelem és a megváltozott izomtónus. Parkinsonizmusban szenvedô be te gek nél is meg figyelték a testlengés növekedését (Mitchell, 1995; Rocchi, 2002, 2006), mely centrális eredetû (Waterstone, 1993) és az izomtónus és az izomaktiváció szabályozásának zavara okozza (Horak, 2005). Cerebelláris ataxia esetén a térd flexorok csökkent aktivációja és a túlzott medencemozgás növeli a testlengést (Bakker, 2006). Megfigyelték, hogy a gerinc problémái is befolyásolják a poszturális kontrollt. Az izomzat károsodásával magyarázzák, hogy idiophatiás scoliosisban szenvedô lányoknak nô a testlengése az egészségesekhez képest különösen anterior-posterior irányban (Silferi, 2004). Az alsó háti szakasz fájdalmában szenvedô betegek egyensúly kontrollja is eltér a fiziológiástól, mert nem képesek a csípôstratégia elindítására, ellenôrzésére és a vizuális függés is nagyobb az egészségesekhez képest (Mok, 2004). Nyaki gerinc sérülését követôen a nyaki proprioceptorok hiányos mûködésével magyarázzák a poszturális kontroll csökkenését (Kogler, 2000). Bokatörést követôen a plantár- és dorzálflexorok csökkent ereje az egyensúlytartás csökkenéséhez vezet. A nagyon gyen ge izmokkal rendelkezô bokatöröttek az egy lábon állást nem is tudják végrehajtani (Nilsson, 2006). Ugyanakkor csípô osteoarthritisben szenvedô férfiaknál sem két, sem egy lábon nem mutatták ki statikus egyensúlytartás csökkenését (Arokoski, 2006). Amputációt követôen, a szomatoszenzoros deficitnek köszönhetôen csökken a poszturális kontroll (Mayer, 2008). A szomatoszenzoros információk egy része a protézis beültetésekor elvész. A proprioceptív deficitnek tulajdonítják, hogy bár a klinikai eredmények megfelelôek, sok esetben mégsem párosulnak annak megfelelô funkcionális eredménnyel (Skinner, 1984; Viton, 2002; Nallegowda, 2003). Ízületi instabilitás következtében is megfigyelhetô a csökkent poszturális stabilitás (Tropp, 1988; Lysholm, 1998). Bokasérült és egészséges embereket összehasonlítva különbséget találtak az egyensúly megtartására szolgáló stratégiákban. A sérült csoport poszturális kontrollja akkor javult, amikor a csípô végezte a korrekciót (Tropp, 1988). TÉRDÍZÜLETI PROPRIOCEPCIÓ A térdízület az egyik legtöbb neurális struktúrát tartalmazó ízület. A receptorok a synoviális hártya alsó rétegében és az elülsô keresztszalagban (LCA) (1-2,5%-a a szalagnak), ezen belül a tibiális és a femorális tapadásához körüli területeken, valamint a periligamentáris szövetekben (3-6%) találhatók (Zimmy, 1986; Schutte, 1987; Sparmann, 1996; Amir, 1995). Három típusuk fordul elô: Ruffini-, Pacini- testek és Golgi-receptorok, továbbá találhatók szabad idegvégzôdések, mint nociceptorok (Zimmy, 1986; Halata, 1989). A mechanoreceptorok elsôsorban a térd nyújtásakor jönnek ingerületbe (Hogervorst, 1988). A hátsó keresztszalagban (PCL) a Golgi-receptorok kivételével az LCA-ban elôforduló receptorokat kimutatták, továbbá találtak Krause-testeket. A PCL propriocepcióban játszott szerepe fôként a térdprotézis mûtétek kapcsán merül fel (Del Valle, 1998). Jól ismert, hogy LCA szakadást követôen zavar támad a poszturális kontrollban egy lábon álláskor, ill. az ízületi helyzetérzékelésben (Hung-Maan, 2009). A látás valamelyest képes kompenzálni a propriocepció hiányát, azaz nyitott szemmel nincs különbség a sérült és az egészséges végtagon állás testlengésének mértéke között, de vizuális kontroll hiányában jelentôs az eltérés (Okuda, 2005). Az LCA szakadását követôen megmaradt szalagcsonkban található receptorok száma pozitív korrelációt mutat az ízületi helyzetérzékeléssel (Adachi, 2002). Kapcsolatot találtak az egy lábon állva történô egyensúlyozás és a funkcionális mozgások végrehajtása között. (Shiraishi, 1996). Az LCA-ban lévô receptorok hiányában megváltozik az izmok bekapcsolódási üteme a különbözô mozgások során, pl. késik a hamstring kontrakciós reflex (Beard, 1994). Ez vezethet az egyensúlytartás zavarához. Salmon és mtsai. (2005) elemzése azt mutatja, hogy a LCA plasztikán átesett személyek 12%-a 5 éven belül újrasérül, ezek 6%-a az elôzôleg sérült oldalon, másik 6%-a az ellenoldalon. A leggyakoribb rizikófaktorok az irányváltoztatással, forgásokkal, ugrásokkal járó ill. a kontaktsportok. Célunk volt megvizsgálni, hogy az LCA szakadása hogyan hat a poszturális kontrollra mûtét elôtt, és hogyan változik mûtét után. Kérdés, hogy visszanyerhetô-e a mûtét elôtti poszturális kontroll. Továbbá megvizsgáltuk, hogyan alakul az újrasérült páciensek poszturális kontrollja. VIZSGÁLT SZEMÉLYEK Keresztmetszeti vizsgálatunkban résztvevô személyek LCA szakadást szenvedtek. Mûtéti kezelésük a Fejér Megyei Szent György Kórház, Mozgásszervi Sebészeti Centrum, Sportsebészeti Részlegén történt. A személyek egyik csoportja elsô alkalommal sérült (N=50), másik csoportja újrasérült (N=10). Az egészséges kontroll csoportot az Alba Regia KSE kézilabdázói alkották (N=10). Részletezve: 10 LCA sérült, mûtét elôtt álló személy (ME) 10 LCA sérült, mûtéten átesett személy a posztoperatív 5. napon (5N) 10 LCA sérült, a posztoperatív 3. héten (3H) 10 LCA sérült, a posztoperatív 12. héten (12H) 10 LCA sérült, a posztoperatív 24. héten (24H) 10 LCA újrasérült, revíziós mûtét elôtt álló személy (RME) 10 LCA újrasérült, revíziós mûtéten átesett személy a posztoperatív 12. héten (R12H) 10 egészséges sportoló egészséges kontroll csoportként (EK) A mûtéten átesett személyek konvencionális gyógytornán vettek részt. A mûtét BTB grafttal történt, revíziós mûtétnél az ellenoldali végtagból vett grafttal. Ez a mûtéttípus az elsô alkalommal mûtötteknél terhelhetô, míg a revíziós mûtét 3 hét tehermentesítést igényel, ezért az újrasérült betegeket az 5. napon és a 3 héten nem tudtuk felmérni. Az újrasérült sportolók elôzô mûtétet követô, sportba való visszatérése rehabilitáció után, orvosi engedéllyel történt. MÓDSZER A Flamingo Balance Test (FBT) az egyensúly megtartásának vizsgálatára szolgál. Az Eurofit Testing Battery része ( Célja az egyensúly megtartása egy lábon. Biztonsági megfontolásokból az eredeti tesztet módosítottuk, sima talajon végeztettük a betegeinkkel, 30 mp-ig. 7

8 TANULMÁNY A feladat során a következô testhelyzetet kell felvenni: álló helyzetben az egyik lábat nyújtott csípô mellett be kell hajlítani és a bokát az azonos oldali kézzel megfogni. Abban az esetben, amikor a beteg mozgásterjedelme nem tette lehetôvé ezt a tartást, arra kértük, hogy hajlítsa be a térdét és az azonos oldali kezét tegye csípôre. A szabad kézzel e tartás felvételéig meg lehet kapaszkodni a bordásfalban. A feladat: kapaszkodás nélkül megtartani az egyensúlyt 30 mp-ig. Ha a vizsgált személy úgy érzi, hogy elvesztené az egyensúlyát, megkapaszkodik a bordásfalban, majd ha visszanyerte egyensúlyát, folytatja a tesztet. A teszt eredménye az a szám, ahány szor meg kellett kapaszkodni. Fel kell hívni a páciens figyelmét, hogy a támaszkodó lábat nem szabad mozdítani. A kontroll csoport a tesztet preferált lábán végezte, a sérültek mindkét lábukon, továbbá végrehajtották nyitott és csukott szemmel. Az 5. posztoperatív napon és a 12. posztoperatív héten a revíziós csoport nem hajtotta végre a tesztet, mert az operált végtag terhelése csak ez utóbbi idôpontban kezdhetô. Az 5. napon csukott szemmel végzendô tesztet az elsô alkalommal mûtött sérültek sem hajtották végre, biztonsági megfontolások miatt. A biztonságos teljesítés érdekében a vizsgált személy mellett egy segítô személy állt. Az idô mérése stopperórával történt. Mindenkinek lehetôsége volt a teszt elôzetes kipróbálására. Eredményeink elemzése Statistica X. version (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA) programmal történt. Az egyes változók átlagai közötti eltérés kimutatására Friedman ANOVA-t, post hoc tesztként Wilcoxon pair matched test-t alkalmaztunk. A csoportok közötti eltérés kimutatására Kruskall-Wallis ANOVA-t, post hoc tesztként Mann-Whitney U-tesztet alkalmaztunk. Szignifikáns különbséget p<0,05 esetén fogadtunk el. EREDMÉNYEK A tervezett teszteket a vizsgált személyek egy teszt kivételével képesek voltak végrehajtani az 5. posztoperatív napon, a sérült végtagon, vizuális kontrollal végzendô tesztet 6 személy tudta teljesíteni. A vizuális kontroll nélkül végzett teszt eredménye minden csoportban gyengébb volt, mint a vizuális kontrollal végzett teszté. Az ép végtagon, nyitott és csukott szemmel végzett teszt eredménye az ME, 3H, 12H, 24H, RME, R12H és az EK csoportban nem különbözött (1. ábra). Az 5N csoport teljesítménye nyitott szemmel szignifikánsan rosszabb volt a többi csoporténál (1. ábra). A sérült végtag tekintetében, nyitott szemmel a 24H és az EK csoport hasonlóan teljesített, a ME, az 5N a 3H, és a 12H csoport eredménye szignifikánsan rosszabb volt. A leggyengébb az 5N csoport eredménye volt. Csukott szemmel a 24H és az EK csoport hasonlóan teljesített, az ME, a 3H, és a 12H eredménye volt hasonló (2. ábra). 2. ábra Az FBT eredményei az Egészséges Kontroll csoportban (EK) és az LCA sérültek csoportjaiban (LCA) a sérült végtagon Az elsô alkalommal sérülteket, az újrasérülteket és a kontroll csoportot összehasonlítva azt láthatjuk, hogy az ME csoport teljesítménye szignifikánsan rosszabb volt az RME és az EK csoporténál, mind nyitott, mind csukott szemmel (3. ábra). Továbbá hasonlóképpen a 12H csoport teljesítménye szignifikánsan rosszabb volt az R12H és az EK csoporthoz képest, nyitott és csukott szemmel (4. ábra). Ugyanakkor az RME, az R12H és az EK hasonlóan teljesített, vizuális kontrollal és anélkül is (3., 4. ábra). 3. ábra Az FBT eredményei az Egészséges Kontroll csoportban (EK) valamint LCA plasztika (LCA) és replasztika (RLCA) elôtt 1. ábra Az FBT eredményei az Egészséges Kontroll csoportban (EK) és az LCA sérültek csoportjaiban (LCA) az ép végtagon 8 4. ábra Az FBT eredményei az Egészséges Kontroll csoportban (EK) és az LCA plasztikát (LCA) és replasztikát (RCLA) követô 12. hét végén

9 TANULMÁNY MEGBESZÉLÉS Vizsgálatunk fô eredménye: (i) LCA sérülést követôen az FBTvel is kimutatható a poszturális kontroll romlása; (ii) A pótlást követôen lehetséges a normálishoz hasonló poszturális kontroll visszanyerése; (iii) A poszturális kontroll visszanyerése újrasérülést követô revíziós mûtét után gyorsabb, mint az elsô sérülést követô pótlás után. A FBT során kis alátámasztási felület felett kell megtartani a test tömegközéppontját (TTK). Amikor a TTK elhagyja az alátámasztási felületet, következik be a kilépési stratégia (Nashner, 1985), ekkor hibázik a vizsgált személy. Mivel a mindennapi gyakorlatban még nincs jelen a stabilometriás vizsgálat, a FBT alkalmasnak tûnik a poszturális kontroll egyszerû vizsgálatára és rutinszerû alkalmazására. Ageberg (2002) írja, hogy LCA sérülést követôen nemcsak a sérült oldalon, hanem az ellenoldalon is csökken a poszturális kontroll. Vizsgálatunkban ezt a különbséget nem tudtuk kimutatni vélhetôen az FBT nem elég érzékeny ennek kimutatására kivételt képez a posztoperatív 5. napon vizsgált csoport. Valószínûleg a mûtéti megterhelés okozta a roszszabb teljesítményt, mely nemcsak vizuális kontroll nélkül, hanem vizuális kontrollal is megfigyelhetô volt. Betegeink az elsô két hétben testsúlyterhelés mellett mankóval közlekednek. A 3. hét re a normálishoz válik hasonlóvá az ép végtag teljesítménye. A sérült végtag vizsgálata más képet mutat. A revíziós csoport a mûtét elôtt és a 12. héten is hasonlóan teljesített a kontrollcsoporthoz. Ezzel szemben az elsô alkalommal sérültek a mûtét elôtt és még az azt követô 12 héten is többet hibáztak az FBT-ben, mint a kontroll csoport. Az egészségeshez hasonló eredményt késôbb, a 24. héten mértünk. A revíziós csoport az elsô mûtétet követôen részt vett rehabilitáción, majd kezdett sportolni. A sérülést követôen, a mûtét elôtt a poszturális kontrolljuk hasonló volt az egészségesekéhez, valószínû, hogy az érintett végtagjuk proprioceptív rendszere, elsôsorban az egyéb térdízületi és ízület körüli sruktúrák, alkalmazkodtak a LCA propriocepcióban betöltött hiányához. Állatkísérletek azt mutatták, hogy a belsô oldalszalag képes elkülöníteni a tibia transzlációs mozgását a térdízületi flexiósextenziós mozgástól (Bonsfills, 2007). Az LCA hiánya a központi idegrendszerben is változást okoz, mely megváltozott izommûködést hoz létre (Courtney, 2005). Ez a tapasztalatunk felhívja a figyelmet arra, hogy az elsô alkalommal sérült sportolók számára is, amennyi ben halasztott a mûtét, lényeges lenne a preoperatív gyógytorna, mert gyorsabb rehabilitációt várhatunk tôle. Eredményeink a statikus egyensúly visszanyerésérôl szolgáltatnak adatokat. A sportági mozdulatok során a dinamikus egyensúly megtartására van szükség. Tsang (2010) vizsgálatai arra mutatnak, hogy a dinamikus egyensúlytartó képesség szintjére a statikus egyensúlyt vizsgáló feladatokból következtethetünk. A sportba való visszatérés szomatikus feltételei a megfelelô izom erô, mozgásterjedelem, kardiovaszkuláris fittség, és moz gáskoor di ná ció, melynek része a poszturális kontroll, hiszen ez utóbbi elengedhetetlen a sportági mozdulatok korrekt végrehajtásához. Ezért indokolt ennek a képességnek a mérése. A FBT alkalmas a rehabilitáció alatti fejlôdés egyszerû nyomon követésére, de komolyabb differenciálásra mûszeres vizsgálatok szükségesek. A sikeres mûtéten átesett sportolók nagy része a rehabilitációt követôen visszatér az eredeti aktivitási szintjére, ennek elle né re mind a propriocepcióban, mind a térd funkcióban nagy ré szük gyengébben teljesít, mint az egész ségesek (Anders, 2007). A sportolókra, különösen az élvonalbeli sportolókra nagy el vá rá sok nehezednek, melyek a sé rülések kockázatát növelik. A sé rülések, újrasérülések megelôzésében kulcsfontosságú a meg felelô mozgáskoordináció fejlesztés, melynek egyik módszere a proprioceptív tréning, hatékonysága nem vitatott (Silvers, 2007). Az általunk vizsgált személyek konvencionális gyógytornakezelésben részesültek. Valószínû, hogy speciális proprioceptív tréning alkalmazásával rövidíthetô a normálishoz hasonló poszturális kontroll helyreállításának ideje. SUMMARY In the ACL numerous receptor can be found, which one explain that we have to reckon with the decrease of the perception of the limb as a result of his injury. The suitable proprioception is essential to the postural control, and the coordination like this to the successful execution of the special sport movements. Our aim was to examine the effect of ACL injury to the postural control. Subjects 10 ACL injured athletes before the surgery (BS); 10 ACL injured athletes in postoperative 5. day (5D); 10 ACL injured athletes, in postoperative 3. week (3W); 10 ACL injured athletes, in postoperative 12. week (12W); 10 ACL injured athletes, in postoperative 24. week (24W); 10 ACL reinjured athletes, before revision (RBR); 10 ACL reinjured athlets, after revision in postoperative 12. week (R12W); 10 healthy athletes, as a control group (HK); Method Flamingo Balance Test Results The results of the BS, 5D, 3W and 12W groups were similar, and worse, than in the 24W and the HK groups. At the same time the results of the revision groups (RME, R12H) and the control group did not differ. Discussion The Flamingo Balance Test can demonstrate the decreased postural control, and the improvement of the abilities of the patient. Our results show that for first time injured athletes the recovery of the postural control similar to normal needs more time than this one for the reinjured athletes. The revision groups took part in rehabilitation, and start to sport after it. Their postural control was similar to the normal after the injury, and before the surgery. It is probable that the proprioception of the limb, in the first place the periarticular structures of the knee of the affected limb adapt to the lack of the ACL in the proprioception. Key words: ACL injury; proprioception; postural control; Flamingo Balance Test Felhasznált irodalom a Szerkesztôségben. 9

10 TANULMÁNY Szívtranszplantáltak fizioterápiája során szerzett tapasztalatok Szentiványi Rita Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Budapest ÖSSZEFOGLALÁS A szívtranszplantáció az elmúlt három évtized során a vég stá diu mú, maximális gyógyszeres és eszközös kezeléssel sem befolyásolható krónikus szívelégtelenség elfogadott gyógymódjává vált. Magyarországon az elsô, 1992-ben vég zett szív átültetést követôen szintén egyre több betegnél n yílik lehetôség ilyen, már hosszú távon is jó életkilátásokat és életminôséget nyújtó beavatkozás végzésére. A szívátültetés egy igazi multidiszciplináris összefogást igény lô szakterület, melynek sikeréhez az orvosok és a külön bözô egészségügyi szakemberek összehangolt együttmûködése szükséges. A gyógytornász feladatai a leendô recipiens preope ratív elôkészítésével kezdôdnek, de speciális szempontokat vet fel a perioperatív ellátás és a hosszú távú utógondozás is. Mind ezek miatt a szívtranszplantált betegek megfelelô fiziote rápiája speciálisan képzett gyógytornász komplex munkáját igényli. Kulcsszavak: szívátültetés (HTX), intenzív terápia, szívelégtelenség, fizioterápia BEVEZETÉS Hazánkban a szívelégtelenség kezelési lehetôségei fokozatosan bôvülnek, elsôsorban a gyógyszeres és a reszinkronizációs pacemaker terápia terén. Ez a javuló túlélés és életminôség mellett azt is eredményezi, hogy egyre több beteg jut el a szívelégtelenség végállapotába, a jelenlegi beosztás szerinti D stádiumba (1. ábra), amikor a szívizomzat végsô kimerülése miatt további kezelésre már nincs lehetôség. Ilyenkor egyetlen lehetséges definitív terápia a szívátültetés (HTX). A donorhiány és a költségek miatt korlátozottan hozzáférhetô gyógymódot azok számára kell fenntartani, akik az eljárásból mind az életkilátások, mind az életminôség terén a legtöbbet nyernek (1. táblázat). PREOPERATÍV FIZIOTERÁPIA AZ INTENZÍV TERÁPIÁS RÉSZLEGEN A Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben augusztus és május között 25 potenciális szívtranszplantáció recipiens, végstádiumú szívelégtelen beteg szorult intenzív terápiás kezelésre. A betegek átlagosan 30 napot töltöttek az intenzív osztályon, mialatt megkapták a hazánkban elérhetô maximális gyógyszeres és eszközös ellátást. Intraaortikus ballonpumpa (IABP) támogatást 22 betegnél alkalmaztak, ábra A szívelégtelenség stádiumbeosztása és a New York Heart Association (NYHA) funkcionális osztályozása

11 TANULMÁNY A szívtranszplantáció prioritási kategóriái, az UNOS (United Network for Organ Sharing) beosztása szerint Kategória 1A 1B Defínició Keringési elégtelenség miatt kórházi kezelést igénylô beteg, akinél eszközös keringéstámogatásra van szükség, vagy gépi lélegeztetésre szorul, vagy nagy dózisú inotróp kezelést igényel várható élettartam kevesebb, mint 7 nap Az 1A kritériumoknak meg nem felelô beteg, aki pozitív inotróp infúziós kezelést igényel. 1 Az 1A és 1B kategóriába nem tartozó betegek. szívelégtelenségben szenvedô, de ambuláns betegek, akik aktív listán vannak. 7 A szívtranszplantációra idôlegesen nem alkalmas betegek. 1. táblázat átlagosan 23 napig. A terápia ellenére a keringési elégte lenség progressziójának következményeképpen a betegcsoportból 7 fô esett át szívtranszplantáción. 10 beteg a kivizsgálási periódusban progresszió, vagy a súlyos keringési állapotban kezelhetet len, kontraindikációt képezô társbetegség miatt, 5 beteg a transz plantációs listán, 1 beteg pedig a korai postoperatív szakban jobb kamra elégtelenségben hunyt el. 2 beteg jelenleg kivizsgálás alatt áll. A potenciális szívtranszplantáció recipiens végstádiumú szívelégtelen betegek ITR-en történô fizioterápiája összetett feladat a gyógytornász számára. A szívelégtelenség mellett az IABP kezelés, a respirator terápia, a kényszer testhelyzetek, a hosszú immobilizáció miatti esetleges szövôdmények, a gyógyszeres kezelések mellékhatásai, valamint a pszichés állapot gyakori ingadozása is nehezítô tényezôként jelentkezik a gyógytornász munkájában. Kiemelném az IABP kezelést, melynek a keringés támogatása mellett kedvezôtlen hatásai is lehetnek: kényszertartás, a mobilizálhatóság teljes hiánya, az igénybe vett alsó végtag keringésének romlása, kompressziós neuropathiák kialakulása. A mozgásterápia fokozatai az intenzív osztályon: passzív átmozgatás, masszázs (svéd, szegment, fasciatechnikák), bronchialis higiéné biztosítása, mellkasi fizioterápia, mellkasmobilizáció (gyógyszeres inhalálás, manuális technikák, pozíciós terápia), Terhelésre adott válasz szívtranszplantáció után légzôtorna, vezetett aktív torna, gazdaságos légzéstechnikák tanítása, tüdô ventilláció javítása légzésterápiás eszközzel is (pl. Spiro-ball), keringésjavító tornaként, perifériáról indított, alacsony intenzitású aktív tornagyakorlatok, mobilizálás megkezdése, mozgástartomány (range of motion ROM) megôrzése, kont raktúrák kialakulásának megelôzése (passzív stretching). Szervriadót követô szívátültetés a Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikán történik, ahonnan betegeink már stabil állapotban kerülnek vissza a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetbe. MOZGÁSTERÁPIA A POSZTOPERATÍV IDÔSZAKBAN A szívtranszplantált betegek fizioterápiája során a gyógytornásznak ismernie kell a szívátültetés utáni állapot különleges vonásait. Transzplantációt követôen ugyanis a keringési rendszer mûködése már nyugalmi helyzetben is különbözik az egészségestôl. A szívmûködést, azonos nyugalmi perctérfogat mellett, magasabb szívfrekvencia és alacsonyabb verôtér fogat, valamint a csökkent kamrai tágulékonyság (compliance) miatt magasabb töltônyomások jellemzik. Dinamikus terhelésre adott válaszreakció során, míg a szívfrekvencia növekedését egészségesekben elsôsorban a szimpatikus beidegzés tónusfokozódása szabályozza, addig denervált szívben erre csupán a keringô katekolaminok vérszintjének emelkedése és a fokozódó pitvari falfeszülés következményeképp fellépô 2. táblázat TERHELÉSRE ADOTT VÁLASZ HTX EGÉSZSÉGES Szívfrekvencia lassan emelkedik, lassan csökken gyorsan emelkedik, gyorsan csökken Ejekciós frakció alacsonyabb normál Tüdô diffúziós kapacitása csökken nô Laktát szint magasabb nyugalomban és terhelésre normál Töltô nyomás emelkedik nem emelkedik Perctérfogat nem emelkedik emelkedik Vérnyomás emelkedés elmarad az egészségesekétôl emelkedik 11

12 TANULMÁNY pacemaker stretch funkció ad lehetôséget. Szívtranszplantált betegekben így terhelés során a szívfrekvencia a terhelés megkezdése után késve emelkedik, a terhelés alatt lassan növekszik, a terhelés után pedig lassabban csökken, az ejekciós frakció a normálishoz képest alacsonyabb (a szív kitágul), a tüdô diffúziós kapacitása csökken, és nagyobb mértékben emelkedik a szérum laktát szint (2. táblázat). Izometrikus terhelés során a terhelés alatt álló izmokban vasodilatatio, a nem használtakban pedig vasoconstrictio alakul ki. Emellett egészségesekben emelkedik a perctérfogat is, HTX után viszont nem. Ezért a terhelés alatt a vérnyomás emelkedése elmarad a normálistól. A SZÍVTRANSZPLANTÁLTAK MÛTÉT UTÁNI MOZGÁS TERÁPIÁJA HÁROM FOKOZATBAN VÉGEZHETÔ I. FOKOZAT Célja a transzplantáció elôtti, hosszan tartó immobilizáció során, esetlegesen kialakult mozgásszervi szövôdmények mielôbbi szanálása (3. táblázat). Keringésjavító tornaként, perifériáról indított, közepes intenzitású aktív tornagyakorlatok végzése, gazdaságos légzéstechnikák tanítása, mobilizálás megkezdése, ill. folytatása, kórtermi önellátás elérése. 3. táblázat Mozgásszervi szövôdmények kialakulása a augusztus május között sikeres szívtranszplantáción átesett 20 betegnél. (Gottsegen György Országos kardiológiai Intézet) Szövôdmény Beteg n. peroneus paresis 4 osteoporosis 3 lumbalis gangrena mindkét alsó végtag amputációja 1 myopathia 1 II. FOKOZAT Ebben a fázisban a betegek izomerôsítô és eszközös (erôsítô szalag, soft ball, fit-ball) tornagyakorlatokat végeznek. Szóba jön a proprioceptív neuromuscularis facilitáció (PNF), manuálterápia, McKenzie-terápia alkalmazása. A fokozat végére a betegek önálló, célzott sétákat tesznek az intézet folyosóin. III. FOKOZAT A mobilitás teljes visszanyerését követôen a fizioterápia célja a terhelési tolerancia fokozatos növelése, a kardio-pulmonalis állóképesség javítása aerob gyakorlatokkal, és az izomerôsítés rezisztencia tréninggel. A betegek lassan elhagyják a kórházat; a gyógytornász tanácsokat ad az otthoni mozgásformákra, életvitelre nézve is. Fokozódó fáradékonyság, keringési elégtelenség tünetei esetén a tornaprogram nem folytatható, az akut kilökôdés lehetôségének kivizsgálása szükséges. A TRÉNING KEDVEZÔ HATÁSA A mozgásterápia a cardiopulmonalis állóképesség növelése mellett kedvezôen befolyásolja a metabolikus funkciókat is. A javuló fizikai teljesítôképesség, majd késôbb a rendszeres otthoni testmozgás segít ellensúlyozni az immunszuppresszív kezelés mellékhatásait is (magas vérnyomás, cukorbetegség, ma gas vérzsírszint, izomgyengeség, csontritkulás, stb.). A krónikus szívelégtelenség kényszerû passzivitása után az aktív életmód visszanyerése érzelmileg is sokat jelent a betegeknek, ez az egyébként gyakori hangulati problémák, a depresszió elkerülésének leghatékonyabb módja. ÖSSZEGZÉS A szívátültetés célja nemcsak a károsodott cardialis funkció helyreállítása, hanem végsô soron az egyén teljes egységének (biológiai, pszichés, szociális funkciók) helyreállítása. A megfelelô mozgásterápia a mûtét elôtt késlelteti ezen funkciók leépülését, a transzplantáció után pedig segít a teljes élet mielôbbi visszanyerésében. Mindezek miatt a gyógytornász a transzplantációs munkacsoport nélkülözhetetlen tagja. Irodalomjegyzék 1. Loma Linda International Heart Institute: Aduit Heart Transplantation Protocol. Loma Linda University Medical Center, Edwards NM et al Cardiac Transplantation. Humana Press Karlócai K. Szívtranszplantació-jelöltek kiválasztása, pre- és posztoperatív kezelése Kardiológiai Szakmai Kollégium Kavanagh T. Exercise training in patients after heart transplantation Herz 1991,j6: Andréka P. A súlyosan szívelégtelen betegek elôkészítése szívtranszplantációra Kardiológus évf. 4. sz. 6. Andréka P. Szívelégtelenség, szívtranszplantáció Magyar Belorvosi Archivum. Supplementum évf. 3. sz. SUMMARY In the past three decades, heart transplantation became an established treatment modality for chronic heart failure refractory to maximal pharmacologic and device therapy. Following the first heart transplant in Hungary, performed in 1992, the number of patients receiving this treatment is steadily increasing. Heart transplant recipients now have excellent long term survival and generally enjoy a good quality of life. Successful heart transplantation requires multidisciplinary, highly organized teamwork of physicians and paramedical experts in several fields. The responsibility of the physical therapist spans from the preoperative care to the long-term follow-up, with special considerations required in the perioperative and early postoperative course of the patient. Proper rehabilitation of the heart transplant recipient therefore requires complex work of a physical therapist with special expertise. Key words: heart transplantation, intensive care, heart failure, physiotherapy 12

13 GYAKORLAT MÛHELYÉBEN Életvitelt segítô eszközök egyénre szabott átalakítása esetbemutatás Ilosvai Georgina Ilona, Dr. Besze Tibor, Engel Ágnes Mozgássérült Emberek Rehabilitációs Központja ÖSSZEFOGLALÁS: A cikk egy eseten keresztül mutatja be, hogy milyen hatással van egy mozgássérült személy életminôségére az életvitelt segítô eszközének egyénre szabott átalakítása. Ezen kívül az eset bemutatásával körvonalazza a Guruló Mûhely munkáját, a Funkcióképesség, fogyatékosság, egészség nemzetközi osztályozásának (FNO) gyakorlati alkalmazását a TÁMOP / projektben. Kulcsszavak: életvitelt segítô eszközök, kerekes szék, egyénre szabott átalakítás, FNO, megváltozott munkaképesség, foglalkoztatás, Guruló Mûhely BEVEZETÉS A Mozgássérült Emberek Rehabilitációs Központja, a TÁMOP / projektjében azt vállalta, hogy országosan hoz létre 7 olyan mûhelyt, ahol életvitelt segítô eszközöket adaptálnak egyénre szabottan. A mûhelyek feladatai közé tartozik: szakmai teamek felállítása országszerte életvitelt segítô eszközök egyéni adaptációja életvitelt segítô eszközök szervizelése tanácsadás megváltozott munkaképességû emberek foglalkoztatása A Guruló Mûhely megváltozott munkaképességû embereket fog lalkoztat, így elengedhetetlen, hogy a kliensei számára végzett átalakításon kívül a mûhelyben dolgozó emberek speciális eszközigényeire is megoldást keressen. A cikk egy mû sze részként dolgozó, megváltozott munkaképességû nô esetét mutatja be. Az El-Go moped utcai közlekedésre alkalmas, hátránya, hogy csak akadálymentes környezetben használható, maximum 10 km erejéig. Hátránya még nagy helyigénye, és hogy tárgyak elérése a mopedbôl nehézkes. Adományként kapott egy mechanikus, aktív kerekesszéket, mivel az ô mozgásállapotában nem írható fel ez az eszköz. Az aktív kerekesszék könnyû, gyors, fordulékony, kis helyen is hasz nálható, tehát nagy mobilitást enged. Bár használata sokkal könnyebb, mint a hagyományos tolószékeké, felhasználója csak sík terepen képes önállóan hajtani, felsô végtagi izomerô gyengeségébôl adódóan. Munkahelyén munkatársai segítségével jut fel rámpákon, illetve ér el magasabban lévô tárgyakat. A kerekesszéket megvizsgálva, a nem megfelelô háttámla magasság miatt a kerekesszékben való ülése instabil, mely hosszú távon gerincdeformitáshoz vezet, a kerekesszék hajtása egy ilyen instabil ülôhelyzetben nehezebb, és nem utolsósorban balesetveszélyes. Nagy a kiesés veszélye. Térbeli mozgások ebben a kerekesszékben korlátozottak, a karfára ülve vesz le magasabban lévô tárgyakat, ami szintén balesetveszélyes és nagy energiabefektetéssel jár. Sok esetben nem jut már elég energiája a további munkára, vagy akár a kerekesszékben való ülésre. ANYAG ÉS MÓDSZER A vizsgált személy, 39 éves 9 éve sclerosis multiplexes tünetekkel élô nô, aki jelenleg a Guruló Mûhelyben mûszerészként, adminisztrátorként dolgozik. Mozgásállapotát tekintve nagyobb megterhelést követôen jellemzô nála a kóros fáradtság. Izomzata testszerte gyengült, alsóvégtagi túlsúllyal. Tünetei shub szerûen, évente 2x erôsödnek, ilyenkor a kéz és a láb kisízületeinek gyulladása, és a kisizmok gyengülése jellemzô. Rendszeresen sportol: úszik, handbike-ozik, kosárlabdázik, tollas labdázik. Négykörsínes medencekosaras ortézise lakáson belül önálló közlekedést biztosít számára, térbeli mozgást (magasabban le vô tárgyak), illetve valamelyest aktív alsóvégtagi mozgást en ged. Hátránya, hogy használata fárasztó, többször le kell ülnie pihenni és kevesebb energiája marad az elvégzendô fel adatra. 13

14 GYAKORLAT MÛHELYÉBEN 14 A vizsgált személy kerekesszékét a törzs fordításával, a karok lendítésével hajtja, ami az ízületek túlterhelôdéséhez vezet. Csukló, váll fájdalmakról panaszkodik. MÓDSZER A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása egy nemzetközi osztályozási rendszer, mely a fogya tékos személy funkcióit, cselekvési képességét írja le a saját környezetében, segédlettel és segédlet nélkül is. Ezt a mód szert alkalmazza a Guruló Mûhely az életvitelt segítô eszközök átalakítása során. Ezzel láthatóvá válik, hogy mi az, amire az adott személy képes a saját környezetében, milyen segítséget, segédletet vesz igénybe a mindennapjaiban, mire lenne képes, ha az ôt körülvevô környezet támogatóbb lenne, milyen egyéb támogatás lenne szükséges számára. Szemlélete, a WHO szemléletét tükrözve a következô: Az embert sokszor nem az állapota, hanem a környezete teszi fo gyatékossá. Azt vallja, hogy az egészségi állapot, a megmaradt cselekvési képesség a meghatározó, mert az egészségkárosodás korlátozza az egyén aktivitását, s ez kihat a társadalmi részvételére. Ehhez a környezeti (társadalmi) és személyi (egyéni) háttértényezôk kapcsolódnak. A FNO egy olyan rendszer, mely az élet minden területét összefoglalva osztályozza a vizsgált személy képességét, funkcióit, így kaphatunk teljes képet akadályozottságáról, és annak okáról. Az életvitelt segítô eszközök egyéni átalakításakor a Guruló Mûhelyben, a mûhelyvezetô és a mûszerészek mellett, mozgásterapeuta és mozgásszervi orvos is dolgozik. E két utóbbi szakember feladata, az érkezô kliensek vizsgálata, mely nem csak fizikális vizsgálaton alapul, hanem a környezet, a különbözô segédeszközök, igények, szükségletek felmérésével is jár. Az elsô felmérés eredménye speciális, az igényelt életvitelt segítô eszköz felmérésére leginkább alkalmas adatlapon kerül felvezetésre, mely FNO kódokat is tartalmaz. Attól függôen, hogy milyen eszközözön történik az átalakítás, más-más adatlapot használnak a vizsgáló szakemberek. Nem mindegy, hogy például a kerekesszék könnyebb hajtása a fô cél, vagy a 3 kerekû bicikli stabilabb hajtása. A felmérést követôen a klienssel és a mûszerésszel egyeztetve a team javaslatot tesz az átalakításra és annak menetére. Az eszköz elkészítését követôen többszöri próba után következik a betanítás. Minden felmérést 6 hónap múlva felülvizsgálat követ. Ekkor az FNO kódok újra felvezetésre kerülnek a kliens adatlapjára. A mûhelyben, és majdani a mûhelyekben dolgozó szakemberek, az FNO alkalmazását ismertetô 5 napos képzést követôen, egy olyan definiáló sablont követve osztályoznak, mely segítséget nyújt a vizsgálatok FNO minôsítôkbe történô beillesztéséhez. A Mûhelyben dolgozó mozgásterapeuta segít az eszköz kialakításában, használatának betanításában, és nyomon követi a kliens állapotát. Az FNO-val az igénylô funkcióit osztályozza, az adaptáció hatására kialakult változásokat számszerûen kódokban rögzíti, és az esetlegesen felmerülô újabb problémákra fényt derít. Esetünkben az átalakítás célja, egy olyan segédeszköz kialakítása volt, mely segíti a vizsgált személyt a munkahelyen belüli önálló közlekedésben, megelôzi, csökkenti a kerekes székes életmód káros hatásait, és biztonságos munkavégzést biztosít számára. EREDMÉNY A vizsgált személy számára egy olyan kerekesszék készült el, mely hajtásrásegítôvel ellátott, és állító funkciója is van. A hajtásrásegítôvel képes önállóan rámpán is közlekedni, könnyedén hajtja a kerekesszéket, így ízületei nem terhelôdnek túl. Kis gyakorlás után kisebb padkákon, küszöbökön való áthaladás is lehetséges számára. Az állítófunkció, az állás jótékony hatásai mellett, segít abban, hogy a magasabban lévô tárgyakat is könnyedén elérje, ezáltal több energiája marad a munkájára és a nap további részére is. A háttámla magassága a törzs izomerôgyengeségének mértékét követve, a lapocka aljáig ér, felhasználóját nem akadályozva a hajtásban. Oldaltámasszal láttuk el, mely stabilabb törzshelyzettel biztosítja a hatékonyabb hajtást, a biztonságos ülést és csökkenti a gerincdeformitás veszélyét. Emellett méreteit a kliens egyéni szükségleteihez adaptáltuk.

15 GYAKORLAT MÛHELYÉBEN 1. táblázat Kerekesszék hajtáshoz kapcsolódó funkciók Átalakítás elôtt Kerekesszék ellátás és átalakítás után Ülô helyzet megtartása d4153 3a3b 23b Mechanikus kerekes szék e Kéz, karhasználat d445 3b 2 Mechanikus kerekes szék e Helyvált. segédeszközzel d465 3b4 24 Mechanikus kerekes szék e Kollégák e Középület tervezése e Az elkészült egyéni átalakítás hatására a 6 hónapos felülvizsgálat eredményei minôségbeli változást hoztak az élet fôbb területein: önellátás, szabadidôs tevékenységek, mozgásállapot. A pozitív változások az FNO minôsítôk változásában is kimutat hatóak. Az alábbi táblázatban jól láthatók ezen változások. A d kódok jelentik az adott tevékenység kódját, az e kódok a tevékenységkor alkalmazott segédletet. Az utolsó két táblázat jelöli a kód minôsítését, az átalakítás elôtt, majd után. Azoknál a kódoknál, ahol egy cellán belül több minôsítô jelenik meg, ott az elsô jelöli azt, hogy a mindennapi életben, hogyan kivitelezi a vizsgált személy az adott funkciót, a második pedig, hogy mindenféle segédlet, segítség nélkül, hogyan kivitelezné ezt. A jelen táblázat az adatlap közel 50 kódjából 3-at közöl az egy szerûbb érthetôség kedvéért. (1. táblázat) A kerekesszék jó kiválasztása és átalakítása után a vizsgált személy képes önállóan közlekedni a munkahelyén, képes a munkaidejének megfelelô idôszakot munkával tölteni, és marad energiája az otthoni teendôkre is. Ízületi fájdalmai enyhültek. Mindezen változtatások az életminôség javulását eredményezik. KÖVETKEZTETÉS Az eset bemutatja, hogy mozgássérültségtôl függôen más és más igények merülnek fel az akadálymentesítés terén. Nem elég a közterületeket, közintézményeket, otthont akadálymentesíteni, nagyon nagy jelentôsége van a megfelelô méretre beállított segédeszköznek és a rajta tett, egyénre szabott átalakításoknak. Úgy vélem, elengedhetetlen, a hasonló mûhelyek megnyitása országszerte. Fontos, hogy a mozgássérült emberrel foglalkozó gyógytornászok tisztában legyenek a segédeszközök, jelen eset ben kerekes székek, fajtáival, mûködésével, felépítésével, a felírás lehetséges módjával, vagy ha nincsen megfelelô felírható eszköz, akkor az egyénre szabott átalakí tá si lehetôségekrôl. Nagyon sokszor egyet len párna elegendô a komfortosabb, biztonságosabb kerekesszék hajtáshoz, ezért fontos, hogy legyen szemük a szakembereknek arra, hogy azt a felhasználója, milyen módon tudja a legoptimálisabban használni. Felhasznált irodalom: 1. Egészségügyi Világszervezet. A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása. Budapest, OEP-ESzCsM, Huszár Ilona, Kullmann Lajos, Tringer László (szerk.) A rehabilitáció gyakorlata (Medicina Könyvkiadó) 3. Dr. Besze Tibor (2008): A funkcióképesség,fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása. Rehabilitáció 18. évf. 1. sz. 4. Ilosvai Georgina Ilona: [2008] A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozásának (FNO) gyakorlati alkalmazása. Rehabilitáció 18. évf. 1. sz Ilosvai Georgina Ilona: [2008] Segéd- és sporteszköz adaptáció az FNO módszerének alkalmazásával. Rehabilitáció 18. évf. 1. sz TÁMOP / , Kliens útja protokoll SUMMARY The case study shows the effects of the individual adaptation of daily living, sport and special equipment. Also represents the work of Gurulo Mûhely (workshop) and the clinical practice of ICF (International Classification of Function). Key words: daily living equipment, wheelchair, individual adaptation, ICF, reduced working capacity, employment 15

16 GYAKORLAT MÛHELYÉBEN A terhelést megalapozó szakasz az asthmás gyermekek gyógyúszó programjában ÖSSZEFOGLALÁS ÚSZÁSTERÁPIÁS RENDSZERÜNK SZAKASZAI A Gyermekszív 2000 Alapítvány óta szervezi asthmás gyermekek úszásterápiás programját. Hét évig tartó programunkat alapvetôen három szakaszra osztjuk. 1. Oktatási alapszakasz Fô célok: alap úszástechnika (hátúszás, gyorsúszás) oktatása, játékosság, kedvcsinálás, pozitív motiváció kialakítása a fizikai aktivitáshoz. A résztvevôk ideális életkora 5-7 év. Idôtartama 1.5 év. Az alapszakasz felépítését, tartalmát már korábban ismertettük Terhelést megalapozó szakasz Fô célok: a terhelhetôség feltételeinek kialakítása, motiváció a fizikai aktivitás igényének felkeltése érdekében. Idôtartama 1.5 év. 3. Terheléses szakasz Célok: az egyén lehetôségeihez képest jelentôs fizikai terhelés megvalósítása. Belsô igénnyé váljon, az önálló, aktív, tudatos, szabadidôs sporttevékenység. Idôtartam: 4 év. TERHELÉST MEGALAPOZÓ SZAKASZ Fô cél a terhelhetôség megalapozása, a terhelés feltételeinek kialakítása. Feladatok: Differenciált, személyre szabott terhelési forma meghatározása A szükséges úszótechnika kialakítása, megszilárdítása A hát- és gyorsúszás technikájának megszilárdítása A mellúszás elsajátítása harmadik úszásnemként A sportolás, mint belsô igény motivációjának kialakítása Edzésszervezési kérdések 16 Dr. Jády György, Badinszky Tamás Gyermekszív 2000 Alapítvány A Gyermekszív 2000 Alapítvány óta szervez hosszú távú úszás terápiás programot asthmás gyermekek számára. A program három szakaszból áll. Jelen dolgozat a terhelést megalapozó szakasz fôbb feladatait mutatja be, kitér a terhelési forma és az úszástechnika kialakítására, motiváció növelésére és edzésszervezési kérdésekre. Kulcsszavak: asthma, úszás, gyermekek A TERHELÉS FELTÉ- TELEINEK KIALAKÍTÁSA 1. Differenciált, személyre szabott terhelési forma meghatározása A betegség jellege meghatározza a terhelhetôséget. Fontos té nyezô az asthma súlyossága. Másként kell terhelni egy enyhe fokban asthmás gyermeket, mint középsúlyos társát. Tudni kell, hogy az asthmás beteg befullad-e allergénekre, ha igen, melyekre, milyen idôszakokban jelentkeznek a tünetek számára. Alapvetôen figyelembe kell venni a pollennaptárt a foglalkozások tervezésénél. Az asztmás megbetegedésbôl faka dó speciális gyógyúszó-edzôk követelményeirôl 2 illetve a pollennaptár és az éves edzésterv egyeztetésének kérdéskörében 3 már jelentek meg publikációink. Számos asztmás gyermekre kyphotikus tartáshiba vagy gerincferdülés jellemzô, amit a személyre szabott terhelés megtervezésekor szintén figyelembe kell venni. 2. Úszótechnika fejlesztése, megszilárdítása A terhelés terjedelmének és intenzitásának növeléséhez szükséges a megfelelô úszótechnika (hát- és gyorsúszás) kialakítása, megszilárdítása. Az oktatási alapszakaszt követôen a meleg vizû tanmedence után a gyógyúszó foglalkozások színtere a hûvösebb, mélyebb vizû nagy úszómedence lesz. Itt már más óraszervezésû modellt kell megvalósítanunk. A célzott fizikai terhelés mind inkább hangsúlyosabb szerepet kap, mint az úszásoktatás. A terhelést megalapozó szakasz végére folyamatosan legalább 1 km leúszására legyenek képesek tanítványaink. Azok a nagy gyerekek, akik már 8 10 évesek az úszástanulást is a nagymedencében kezdik. Programunk ezen szakaszában kezdjük el a harmadik úszásnem, a mellúszás oktatását. A mellúszás elsajátítása differenciáltabb edzések kialakítását teszi lehetôvé. A harmadik úszásnem megtanulásával nô a gyerekek ügyessége, változatosabbak lesznek foglalkozásaink. Rendkívül lényeges továbbá, hogy tanítványaink szabadidejükben, pl. nyaraláskor otthonosan és magabiztosan mozoghassanak a természetes vizekben is (természetesen a szükséges elôvigyázatosság maximális betartásával). Ezáltal a gyermekek élményszerû szabadidôs sporttevékenységet folytathatnak. Tapasztalataink szerint a mellúszás elsajátítása a gyermekek

17 GYAKORLAT MÛHELYÉBEN iskolai beilleszkedésében is fontos szerepet játszik. Ugyanis a kötelezô iskolai úszásoktatás során büszkén bemutathatják társaiknak úszástudásukat, s ezáltal megbecsülést vívhatnak ki, az addig a testnevelés órákon bizonyos terhelési formák alól felmentett asthmás tanulók. A terhelésre vonatkozó méterszám szerinti ajánlásainkat már korábban közzétettük Motiváció és aktivitásra nevelés Az egyéni teljesítmények emeléséhez megfelelô motiváció szükséges az élet minden színterén, a tanítványok együttmûködése nélkül nem tudunk eredményt elérni. Olyan fiatalokkal foglalkozunk, akik nem feltétlenül saját örömükre sportolnak, hanem terápiás célból vesznek részt programunkban, az orvosok küldik, és a szülôk hozzák ôket. Meg kell nyernünk ôket, hogy elkötelezettek legyenek tünetmentes idôszakban a fizikai aktivitás iránt. Közismert tény, hogy általában a krónikus betegségben szenvedô emberek de kiváltképp az asthmások életminôsége lénye gesen rosszabb, korlátozottabb, mint amely a betegségbôl kifolyólag indokolt lenne. A gyógyszeres kezelés mellett szükséges a betegek aktivitásának fokozása. A sport személyiségfejlesztô hatása kiváló eszközzé válhat az aktivitás növelésére. Célunk olyan személyiségjegyeket, beállítottságokat megerôsíteni, amelyek transzferhatással a betegek életvitelében más területen is hasznosíthatóak. Olyan szabadidôs sportmintákat kívánunk biztosítani számukra, amely életvitelükbe beágyazva természetes igényükké válhat. 5 Rendszeres felmérésekkel, okleveles teljesítményértékelésekkel, féléves értékelések által kívánjuk tanítványaink motivációs szint jét magasan tartani, illetve emelni. A féléves értékelések tartalmazzák az úszóstílus tanulásában való elômenetelt, a terheléssel kapcsolatos észrevételeket, illetve a fiatalok hoz záállásának, magatartásának jellemzését. A fizikai teljesítmények ellenôrzésére bevezetjük és rendszeresítjük az úszó Coopertesztet, amely egyben jelentôs motivációs tényezô is. A félévenkénti Cooper-tesztek eredményeit az iskolákban használt teljesítmény-felmérés adattáblázataival is összehasonlítjuk. Tanítványaink rendszeresen korosztályuknak megfelelô, illetve a régebben és rendszeresebben járó gyerekek átlag feletti, vagy jelentôsen átlag feletti eredményeket érnek el. 4. Edzésszervezési kérdések Teendôk a nagyvizes medencében történô kezdeti munka so rán Az oktatási szakaszt követô nagymedencés foglalkozások megváltozott körülményeire már korábban utaltunk. A nagyobb vízmélység, az alacsonyabb hôfok, a medence nagyobb mérete miatt tanítványaink könnyen elbátortalanodhatnak. Ennél fogva az átmeneti idôszakkal kiemelten kell foglalkoznunk, sok játékos, bátorságot növelô feladatot kell alkalmaznunk, s csak ezt követôen kezdhetünk hozzá a fizikai terhelés arányának növeléséhez. Differenciált munka, inhomogén csoportban különbözô életkori és tudás szintû gyermekek foglalkoztatása egy csoportban Ellentétben a sportegyesületi- illetve az iskolai úszásoktatással, a gyógyúszó csoportokba a jelentkezôk egészségi állapota, úszástudása és életkora között rendkívül nagy a szóródás. Minden beutalt beteget egyéni sajátosságaiknak megfelelôen el kell látnunk. Munkánk hatékonyágának növelése érdekében alakítottuk ki sajátos, inhomogén csoportbeli modellünket. A terhelést megalapozó szakaszban, a nagyvizes munkánk során létrejövô inhomogén csoportot az alábbi alcsoportokba tartozó gyermekek alkotják: 1. Az oktatási alapszakaszból érkezô, 6 9 éves tanítványok, akik háton és gyorson tudnak úszni. A gyorsúszás stílusát még rögzíteni kell a nagymedencében. Elsôsorban leúszandó távot, másodlagosan az úszás intenzitását kell növelni. Ezen kívül a mellúszást kell megtanulniuk. 2. Nyolc évesnél idôsebb gyermekek, akik késôbb csatlakoztak programunkhoz, valamelyes úszó elôképzettséggel rendelkeznek, egy úszásnemben tudnak valamennyire úszni 3. Úszni nem tudó, nagyobb gyermekek (10 éves vagy idôsebbek), haladásuk üteme az úszástanulásban életkoruk miatt nagyságrenddel gyorsabb. Fô cél: a terhelést megalapozó szakasz végére folyamatosan legalább 1 km leúszására legyen képes, illetve tudjon három úszásnemben, megfelelô stílusban úszni. Egy csoporton belül az alcsoportok számára célzott feladatokat adunk ki. Míg a másik két alcsoport különleges felügyeletet nem igénylô feladatokat old meg, a harmadikkal a nagy odafigyelést igénylô technikai feladatokat gyakoroltatjuk. Az átfogó, hatékony munka megvalósítása érdekében minden egyes úszócsoportot 2 oktató felügyel (vezetô oktató és segédoktató), akik szorosan együttmûködnek. Irodalom: 1. Dr. Jády György - Badinszky Tamás: - Izsák András: Asztmás gyermekek úszásoktatásának követelményrendszere kezdetektõl a gyorsúszás elsajátításáig Módszertani Lapok Testnevelés Dr. Jády György - Dr. Szánthó András: Speciális egészségvédelmi és nevelési feladatok az asztmás gyermekek úszásterápiás programjában Módszertani Lapok Testnevelés Dr. Jády György: Az éves edzésciklust meghatározó tényezôk az asztmás gyermekek gyógyúszó programjában Mozgásterápia Dr. Jády György Badinszky Tamás Hanczár Gábor Fejlesztés és a technikai oktatás hosszú távú terve az asztmás gyermekek úszásterápiás programjában Egészségnevelés Dr. Jády György: Az asztmás gyermekek gyógyúszó programjának pedagógiai kérdései Fejlesztõ Pedagógia Dr. Jády György - Badinszky Tamás - Laki Judit - Izsák András - Hanczár Gábor: Kísérlet az asztmás gyermekek aktivitásának és közösségi szellemének fejlesztésére a nyári úszásterápiás tábor keretén belül Egészségnevelés SUMMARY The Gyermeksziv 2000 Foundation has been providing long term swimming therapy programme for children with asthma since The programme contains 3 phases. This article reflects the main task of that phase which prepares the asthmatic children s endurance. The article rewiews some basic questions: endurance, swimming instruction, motivation and organization of swimming lessons. Key words: asthma, swimming, children 17

18 GYAKORLAT MÛHELYÉBEN 18 A stroke rehabilitáció segédeszközei A stroke, az agy vérellátásának hirtelen kialakuló károsodása a harmadik leggyakoribb halálok a világban, így Magyarországon is. Amerikai adatok szerint az acut strokon átesett betegek egyharmada az elsô hónapban meghal. A szélütés után egy hónapon túl életben maradtak nagy része rehabilitálható. Az esetek 10%-a spontán, szinte nyom nélkül gyógyul, 10% pedig minden erôfeszítés ellenére sem rehabilitálható, ápolásra sz o- rul. A többség, 80% a rehabilitáció eszközeivel legalább a korlátozottan önellátó szintig eljuttatható. Ha egy stroke-on átesett beteg rehabilitációs ellátásban részesül, életesélyei kb. 30%-kal meghaladják azokét, akik nem kerülnek rehabilitációra. Annak a rehabilitáción átesett páciensnek, aki túlélte az elsô 18 hónapot, 50% esélye van az 5 éves túlélésre. Valószínûleg hazánkban ennél rosszabb adatokra számíthatunk. Egyértelmû statisztika sajnos nem áll rendel kezésünkre. A rehabilitációs szükséglet felmérése, a rehabilitációs terv ki alakítása során a mozgásszervi tünetek felmérése alapvetôen meghatározó. Legtöbbször a beteg a hemiparesis tüneteit mutatja. Kezdetben, az elsô néhány napban a reflexek kiesése miatt az izmok petyhüdtek, a késôbbi tónuseloszlási zavar nem mutatható ki. Az agyi károsodást követôen 3-30 nap között tér vissza az izmok tónusa. Az esetek nagy részében spasticus tónusfokozó dás alakul ki. A korán megkezdett rehabilitáció jobb eredményekkel járhat, azonban a betegek többsége az agyi inzultust követôen több mint két-négy héttel kerül csak rehabilitációra, vagyis akkor, amikor már a tónuseloszlási zavar miatt létrejött kontraktúrák is megjelentek. Érthetô módon az acut ellátást nyújtó neurológiai és belgyógyászati osztályok nincsenek megfelelôen felkészülve a stroke-os beteg mozgásterápiájára, a kontraktúra megelôzésre, pedig már a tónuszavar elsô tünetének megjelenésekor meg kellene azt kezdeni. Az esetek többségében átmozgatással, megfelelô fektetéssel már célt érhetünk, de kb. a harmaduknál már az elsô héten indokolt lenne a bénult felsô végtag ortézis ellátása. A korai ortetizálásban nagy segítség lehet az alacsony hômérsékleten lágyuló mûanyagokból az ágy mellett is kialakítható pozícionáló eszköz. Az acut ellátó osztályokon dolgozó gyógytornászok kompetencia körébe tartozik a szükséglet felmérése, de magát a ke zelést az orvos írja elô. Az alsó végtag tónuseloszlási zavarára leggyakrabban az extensiós tónusfokozódás a jellemzô: a csípô adductióban és extensió ban, a térd extensióban, a láb equinusban és inversióban. Flexiós tónusfokozódás csak az esetek kicsiny százalékában alakul ki, de a láb az Achilles húzóereje miatt ekkor is extensioba kerül. Ha a láb equinus tartását a korai szakban a megfelelô fektetéssel, esetleg kontraktúra megelôzô sínnel nem tudjuk kezelni, Dr. Mezô Róbert osztályvezetô fôorvos a Semmelweiss Egyetem mesteroktatója Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház Központi Rehabilitációs Osztály igen gyorsan, néhány hét alatt rögzült kontraktúra alakulhat ki, amely a rehabilitáció esélyeit jelentôsen rontja. A felállás során az extensióban rögzült láb csak az elôlábon terhel, amelynek következményeként a beteg járása instabillá válik, önálló já rásra való megtanítása csaknem lehetetlen. A rögzült equinus tartás melletti járáskor a térd gyakran hyperextensióba kerül, amely a térd ká ro so dásához vezethet. Az equinus tartás a térd hyperextensióját okoz hatja. Ebben az esetben a hyperextensió gátlás eredmény te len. Megoldás: a sarkat addig kell emelni mind két olda lon, amíg a lábszár tengelye a talajra merôlegessé válik. A láb extensiós kontraktúrájakor kialakuló térd hyperextensiót hyperextensió gátlóval megfogni nem lehet, mivel akkora erôk mûködnek, amelyek kompenzálása lehetetlen. A láb maximális korrekciójának pozíciójában készített bokarögzítôvel és a lábszárat a sarok megemelésével talajra merôleges helyzetbe hozva megkísérelhetô a beteg ellátása. A sarokemelést mindkét oldalon el kell végezni. Ha a bénulás következtében a lábtô mozgását meghatározó ti bialisok és peroneusok közötti egyensúly felborul, a láb extensiós tartása mellett eversiós-inversios kontraktúra is kialakulhat. Az izomegyensúly felborulásának legegyszerûbb esete, amikor a peroneus brevis kiesik, spasticitás nincs, azaz ilyenkor a peroneus izomereje nem elegendô a láb plantigrad helyzetének megtartására. A láb fô dorsalflexora, a tibialis anterior mûködik, tehát a láb mediális oldalának emelése lehetséges, azonban a rövid szárkapcsi izom gyengesége miatt a láb beállítása elmarad, a láb lóg, járáskor elakad. Erre az esetre jól alkalmaz ható a hagyományos peroneus emelô, mert ekkor csak az izomerô hiányt kell pótolni. Azonban, ha mindkét fô dorsalflexor pareticus, akkor a peroneus emelô ereje már nem elegendô a láb megtartására, nagyobb erô kifejtésére alkalmas bokarögzítôt kell alkalmazni. Ha a calcaneus tengelye kitér a lábszár tengelyébôl, az Achilles húzóereje az alsóugróízület subluxatioját fokozza

19 GYAKORLAT MÛHELYÉBEN Ha a tibialisok és peroneusok között spasticus tónusfokozódás miatt alakul ki a muscularis disbalance, a hagyományos peroneus emelô hatástalan. A peroneus emelô a láb dorsalflexiójának kiesésekor a csak plantigrad helyzet megtartására képes, oldalirányú, azaz eversiós-inversiós korrekciót nem tud létrehozni. A tibialis oldal spasticitása esetén mediál felé, a peroneusok spasticitásakor lateral felé tér ki a lábtô, subluxalódik az alsóugró ízület. A helyzetet az Achilles ín húzása szintén negatívan befolyásolja, a deformitás romlásának irányába hat. Az alsó ugróízület subluxatiójának következtében az elôlábra ható izmok egyensúlya is felborul, mediális túlsúly esetén dongatartás, lateralis túlsúly esetén valgus tartású elôláb alakul ki. Stroke beteg mediális túlsúlyú spasticus tónusfokozódása, donga tartása. AFO-val ellátva a beteg járásstabilitása jelentôsen nôtt Ha a fent leírt izomegyensúly zavar megjelenik, az idô múlá sával törvényszerûen a járást lehetetlenné tevô rögzült lábtartási rendellenesség alakul ki. Ha a korai szakban, a spasticus tónuszavar megjelenésekor azonnal olyan bokarögzítôt alkalmazunk, amely a sarok helyzetét korrigálja, nem engedi az alsó ug róízület oldalirányú subluxatióját, megelôzhetô a lábdeformitás kialakulása, a járás ké pesség tartósan meg ôrizhetô. Toe off szénszálas mû anyagból kevlár erôsítéssel készülô dinamikus ortézis. Mozgó alkatrészt nem tartalmaz. Lépéskor anya gá ban deformálódik, az átgördülés kor a tárolt erô visszapótlódik A világon természetesen kitaláltak már olyan eszközt, amely a sarokfogást is megengedô, dinamikus rögzítést biztosít. Ezek az eszközök elsôsorban szénszál-kevlár erôsítésû, a járás során anyagukban deformálódó rendszerek, amelyek a megfelelô tartás biztosítása mellett a sarokfogást kevésbé károsítják. Ilyen az általunk is használt Toe off ortézis. A járást dinamikusabbá, kényel mesebbé teszi. Hátránya, hogy a betegnek jelentôs kiadást okoz, mert a Társadalombiztosítás csak külön engedély alapján co-payment mellett támogatja, holott ára lényegesen nem drágább, mint a támogatott J-spd+Jt 33 bokarögzítôé. Természetesen ez az eszköz is csak jól elkészítve, megfelelôen beállítva mû ködhet helyesen, ami nem is olyan egyszerû, mint az az elsô ránézésre tûnik, megfelelô szakértelmet igényel! Az idôben, a kontraktúrák kialakulása elôtt megkezdett ortézis kezelés jó effektussal megelôzi a bénult láb rokkanttá válását. Stroke-os betegeknél érdemes gondolni hasz ná latukra. Spasticus AFO. A sarokgumót két oldalról befoglalva állítja be a sarokcsont tengelyét a lábszár vonalába A nemzetközi szakirodalomban ízületes AFO-ként (Ankle-Foot Orthosis) szereplô eszköz lényegében a sarokgumó két oldalát erôsen megfogva állítja be a lábszárhoz képest az alsó ugróízület helyzetét, megengedve a láb átgördülését. Eddigi tapasztalatunk alapján az OEP lista szerint kiírt J-spd rögzítôt Jt-33 biztosított belsô szandállal, ha megfelelôen készítik el, a betegek elfogadják, szívesen viselik annak ellenére, hogy az eszköz a felépítésébôl adódóan a sarok talajfogását korlátozza, mi vel a lábat a lábszárhoz képest nem engedi plantárflexiós helyzetbe. 19

20 PORTRÉ Embernek lenni és maradni Józsa Katalin gyógytornásszal Tar Éva beszélget Én nem kívánom senkitôl, hogy csodás dolgot tegyen, de joggal elvárom mindenkitôl, hogy mindig ember legyen. Ady Endre idézetével nyitja a telefon- beszélgetést Józsa Katalin. Van valami csendes határozottság a hangjában, amely egyszerre sugall erôt és gyöngéd- séget. Nem látom az arcát, sajnos csak elképzelni tudom vonásait, de abban, amit mond, és ahogy mondja, érezni lehet, hogy a hang mögött erô van, tartás, alázat, emberség és megrendíthetetlen bizonyosság arról, amit úgy hívnak: az Élet. J. K.: Ez az Ady idézet nekem azért fontos, mert megfogalmazza a magam és a mások felé irányuló elvárásaimat. Az embertársainkkal való kapcsolat a szereteten alapszik, és ennek így kell lennie. Nap mint nap meg is tapasztalom ezt, hiszen jelenleg egy osztály élén dolgozom, ahol idáig kb. 50 emberünk volt. Én csak azt várom el a beosztottjaimtól, hogy becsületes munkát végezzenek, emberségesen, és nem a számonkérés miatt, nem félelembôl, hanem azért mert a bensônkbôl jön. Otthonról hozza ezeket az elveket? Igen, nagyon szép családban nôttem fel, szeretetben és egyetértésben. Hárman voltunk testvérek, édesanyám orvos, édesapám jogász és mûszaki ember volt, sajnos már nem él. Gondolom, az egészségügyhöz való vonzódását akkor édesanyjától örökölte? Igen, tulajdonképpen én is orvos szerettem volna lenni, de nem sikerült. Persze ezt már egyáltalán nem bánom, sôt már a 20 második felvételire is úgy mentem el, hogy igazából jobban szeretnék gyógytornász lenni. Ugyanis addigra már szerencsére belekóstolhattam ebbe a szakmába egy kicsit, és éreztem, hogy nekem ezen a pályán a helyem. Mondhatni azt is, hogy a véletlen sodort a gyógytorna felé, ugyanis a sikertelen felvételi után szerettem volna hasznosan tölteni az idômet, és elmentem szakképzetlenül gyógytornásznak. Olyan fônököm, tanárom volt, mint Tringer Lászlóné Kati, akit nagyon tisztelek és pótanyámként szeretek. A másik meghatározó ember Okos Gizella fôorvos asszony volt, akitôl megtanultam, hogyan is kell a betegekkel bánni. Ôk voltak tanáraim emberségbôl, szeretetbôl és a mai napig meghatározza munkámat mindaz, amit tôlük tanultam. Ön Budapesten született, itt végezte az iskoláit, itt is kezdett el dolgozni. Hogyan került végül Szombathelyre? A férjem szombathelyi és elcsalt ide. Igen hamar meg is szerettem a vidéki életet, és most már szombathelyinek is tartom magam. Egyébként a föld gömbölyû, mert a dédapám is itt volt